FACIAUS NERVUS

FACIAUS NERVUS, лицевой нерв, VІI пара черепных нервов, выходит из заднего отдела Варолиева моста. Вместе с п. intermedius Wrisbergi и слуховым нервом он входит во внутреннее слуховое отверстие височной кости. Дальше лицевой нерв отделяется от слухового и вступает в канал лицевого нерва (canalis n. facialis), называемый Фаллопиевым, заложенный в пирамидке височной кости. Путь лицевого нерва в Фаллопиевом канале извилист. В начале его нерв идет горизонтально кпереди, затем, приняв участие в образовании gangl. geniculi, он поворачивает кзади и проходит по внутренней стенке барабанной полости. Миновав ее пределы, лицевой нерв направляется книзу и выходит кнаружи через шило-сосцевидное отверстие (foramen stylo-mastoideum). Еще в костном канале лицевой нерв отдает анастомозы к gangl. spheno-palatinum (крыло-нёбному узлу) и к gangl. oticum (ушному узлу sol Арнольда). Наибольшее значение из отделяющихся в канале ветвей имеет барабанная струна (chorda tympani). Отойдя от лицевого нерва, chorda tympani через особый костный каналец проникает в барабанную полость и выходит из нее через Глазерову щель. В дальнейшем, приняв в себя волокна язычной ветви тройничного нерва, chorda tympani разветвляется в подчелюстной и подъязычной железах и передних отделах языка. В канале же лицевой нерв отдает небольшую веточку (п. stapedi 11s) для иннервации одноименной мышцы. По выходе из канала лицевого нерва от него отделяется задняя ушная ветвь, иннервирующая мышцы ушной раковины, гаило-подъязычный нерв (п. stylo-hyoideus) для одноименной мышцы и двубрюшный (п. digastricus) для заднего брюшка m. biventer. Отдав эти ветви, F. п. проникает в околоушную железу (рис. 4), проходит через нее и образует впереди наружного слухового прохода большую гусиную лапку (pes anseri-nus major), из к-рой отходят ветви для мимической мускулатуры лица. Наиболее крупные ветви п. facialis на лице—височная, щечные, губные и нижнечелюстная (ram. marginalis mandibulae); для иннервации platysma myoi-des на ш-'Ю спускается подкожная ветвь лицевого нерва (ram. subcutaneus colli n. facialis).— Главную массу лицевого нерва составляют двигательные волокна. Секреторные и возможно вкусовые волокна идут гл. обр. в chorda tympani, куда они вступают из п. intermedius Wrisbergi и из п. petrosus. По Генту (Hunt), в лицевом нерве проходят и волокна общей чувствительности. У нек-рых животных, в том числе рыб, лицевой нерв является несомненно смешанным двигательно-чувствительньгм нервом. В стволе его у человека проходят многочисленные волокна вегетативной нервной системы. Ядро лицевого нерва (nucleus n. facialis) представлено в Варолиевом мосту клетками, расположенными в покрышке Варолиева моста по близости от ядра отводящего нерва (п. abdu-cens). Заканчивается ядро п. facialis в самой передней части продолговатого мозга. На высоте своего развития ядро состоит из трех групп клеток, по Нислевской структуре двигательного типа; Отщепившиеся от основного ядра клетки располагаются дорсально от него и объединяются под названием добавочного ядра (nucl. accessorius n. facialis). Ядро лицевого нерва в своем филогенетическом развитии проделывает перемещение (neurobiotaxis по Капперсу): у низших позвоночных оно лежит дорсально и по мере развития животного смещается вен-трально. Корковый центр лицевого нерва расположен в нижней четверти передней центральной извилины. Клеточные группы для лобных ветвей лежат выше, чем для ротовых. Аксоны клеток коркового центра п. facialis, спускаясь к мосту, располагаются во внутренней сумке несколько кпереди от волокон для конечностей. Частично несколько не доходя до ядер лицевого нерва в мосту, частично уже на их уровне корковоядерные волокна F. п. перекрещиваются во шве моста и подходят к клеткам ядра лицевого нерва противоположной стороны. Часть леперекрещенных волокон заканчивается в ядре своей стороны. Корешок лицевого нерва формируется из осевых отростков клеток ядра своей стороны, очень небольшая часть волокон входит в него из ядра противоположной стороны.—Через лицевой нерв реализуется боль- шинство рефлексов лица как со слизистых, так и с кожи—сосательный, мигательный, отчасти роговичный, конъюнктивальный, чихательный, носо-губный и др. Во внутриутробном развитии ротовые рефлексы являются наиболее ранними. Они вызываются уже у 2-месячного плода, когда остальные еще отсутствуют. Патология. Поражение лицевого нерва входит составной частью в огромный ряд синдромов корковой, подкорковой и стволовой локализации. Из самостоятельных заболеваний лицевого нерва наиболее частым является паралич его (син. prosoplegia* син. б-нь Белла). Среди параличей отдельных черепных нервов параличи лицевого нерва занимают второе место после глазодвигательных нервов. Среди этиологических факторов первое место занимает охлаждение, вызывающее т. н. ревматический паралич лицевого нерва. В основе ревматического паралича лежит острый инфекционный неврит. Существует семейное и индивидуальное предрасположение к ревматическому параличу лицевого нерва. Близость лицевого нерва в его внутрикостном пути к органу слуха иногда приводит к параличу его, как осложнению гнойного отита. Относительно редки параличи лицевого нерва при общих острых инфекциях; значительно бблыпую роль в происхождении его занимает сифилис. Воспалительные и новообразовательные процессы на основании мозга часто обусловливают односторонний, реже двусторонний паралич лицевого нерва. Параличи его входят также в синдромы как диффузных, так и избирательных ядерных поражений Варолиева моста при кровоизлияниях, бульварном параличе, полиоэнцефалите, амиотрофиче-ском боковом склерозе. Парез нижнего отдела лицевого нерва является обычным компонентом гемиплегии капсулярного происхождения. Травмы основания черепа, височной кости, околоушной железы и лица также нередко приводят к параличам лицевого нерва. В военном материале параличей черепных нервов лицевой нерв занимает первое место. Оперативное вмешательство на околоушной железе и височной кости, применяемое гл. обр. по поводу гнойных процессов, нередко влечет за собою паралич лицевого нерва. Врожденный паралич лицевого нерва обусловливается отсутствием или недоразвитием ядерных клеток или дефектом в строении Фаллопиева канала. Родовой паралич лицевого нерва чаще всего вызывается наложением щипцов, а иногда давлением на прорезывающееся лицо со стороны нормального или патологически измененного (экзостозы) лонного сочленения матери. Паралич лица встречается преимущественно в возрасте от 20 до 24 лет. Остро наступающий у детей паралич лицевого нерва с общими инфекционными явлениями и повышением t° служит проявлением мостового полиоэнцефалита, иногда вызываемого вирусом полиомиелита. Паралич лицевого нерва как правило однократное заболевание. Он рецидивирует, по Бернгардту (Bernhardt), в 7% всех случаев. Рецидивирующие параличи лицевого нерва несколько чаще локализуются на стороне первого поражения, чем на противоположной. Рецидив наступает обычно один раз, как исключение два и до четырех раз. Иногда рецидивирующий паралич лицевого нерва входит определяющей составной частью в сложный синдром (см. Рецидивирующий паралич) с явлениями мигретозного характера (Россолимо). Обыч- 593 FAC: но периферический паралич лицевого нерва развивается остро. Параличи травматического происхождения или развивающиеся на почве отита или эндогенной интоксикации (диабет, подагра) сразу открываются двигательными расстройствами. При ревматическом параличе лицевого нерва им в половине случаев предшествует чувствительное расстройство в форме болей в ухе и околоушной области. Не решено, зависят 'ли эти боли от одновременного заболевания чувствительных нервов головы (тройничного, затылочного) или они обусловлены поражением чувствительных волокон самого • лицевого нерва. Объективные изменения чувствительности при параличе лицевого нерва бывают, но Донату (Donath), в 11%. Параличу лицевого нерва ушного происхождения, равно как компресионному при опухолях мозга, иногда предшествуют за часы и даже дни легкие подергивания. Паралич лицевого нерва, вызванный грубой травмой, напр. перерезкой его, наступает сразу. Параличи иной этиологии, в том числе и ревматические, обычно нарастают в течение первых 24—48 часов.

Рисунок I. Рисунок 2.

Рисунок I. Паралич левого лицевого нерва. Рисунок 2. Полный паралич лицевого нерва. Вид лица б-ного при закрывании глаз; справа—неполное замыкание век. щиеся лишь одной незначительной асимметрией без грубых двигательных выпадений, выделяются под названием гемимимии (hemimimia). Лобные складки на стороне паралича сглаживаются, носо-губная теряет свою глубину, глазная щель расширяется (lagophthalmus) вследствие паралича круговой мышцы глаза, угол рта опускается. На парализованной стороне из глаза вытекают слезы (epiphora), так как в силу паралича круговой мышцы глаза и мышцы Гор-нера (Homer) смещается отверстие слезного канала. При попытке закрыть'глаз на парализованной стороне глазное яблоко отходит кверху, иногда кнутри. Это явление названо Бернгардтом в честь впервые его описавшего автора феноменом Белла. По существу феномен Белла является нормальным содружественным движением, обнаруживающимся при параличе благодаря незамыкаишо глазной щели. На стороне парализованной исчезает возможность произвести отдельное закрывание NERVUS 504 одного глаза—симптом Revilliod. Кончик носа при параличе лицевого нерва перетягивается б здоровую сторону, ноздревое отверстие сужено на парализованной. В здоровую же сторону перетягивается даже в покое и угол рта, что особенно выражено при оскале зубов. Выпячивание губ хоботком вперед, поднятие и оттопы-ривание их на парализованной стороне невозможно. При оттопыривании обнаруживается и паралич обычно содружественно сокращающейся платизмы. Прием пищи затруднен, т. к. она не перемещается в силу выпадения или ослабления щечной мускулатуры; нередко пища застревает между зубами и щекой. К двигательным расстройствам иногда присоединяются секреторные и трофические вследствие поражения вегетативных волокон. Продукция слез и слюны изменяется в сторону повышения или понижения. Лицо на стороне паралича нередко одутловато. В далеко зашедших случаях на стороне паралича иногда наступает атрофия кожи и даже костей. При двустороннем параличе лицевого нерва вышеописанные симптомы наблюдаются с обеих сторон (см. Diplegia fa-ciulis). Периферический паралич лица по общему правилу носит вялый характер. Своеобразие мимической мускулатуры—малый размер отдельных мышц, расположение их в подкожной клетчатке—делает трудно уловимой нерезкую атрофию. Особенное значение как показатель вялого паралича лицевого нерва имеет изменение электровозбудимости. Многочисленные рефлексы лица при периферическом параличе лицевого нерва исчезают. Поражение отдельных ветвей лицевого нерва на лице, гл. обр. травматического происхождения, выражается параличом соответствующей мускулатуры. Участие в параличе лица п. stapedii сказывается повышением чувствительности к слуховым раздражениям, особенно к низким тонам, на парализованной стороне (hyperakusis).—Этажная диагностика паралича лицевого нерва строится на основании учета как особенностей самого паралича, так и симптомов со стороны других отделов нервной системы, resp. отдельных нервов. При надъядерных центральных параличах особенно, а иногда исключительно, поражается нижняя ветвь лицевого нерва. Электровозбудимость и рефлексы не изменяются, иногда появляются пат. рефлексы (Оппенгейма, Тулуза, Бехтерева, Фукса и др.). Для топической диагностики периферического паралича лицевого нерва использовываются закономерности, установленные Эрбом. При поражении между пунктами 1 и 2 (рис. 3) наступает паралич всей мускулатуры лица при сохранности вкуса, слуха и иннервации нёба. При локализации поражения между пунктами 2 и 3 к параличу лицевой мускулатуры присоединяется вследствие поражения chordae tympani нарушение вкуса на передних ^а/₃ языка и секреции слюны. Локализация заболевания менаду пунктами 3 и 4 иногда характеризуется присоединением к только что очерченному синдрому гиперакузии. Для поражения gangl. geniculi признается б. иди м. характерным сложный синдром Гента: сочетание болевого лицевого паралича с поражением слуха и с высыпанием herpes'a на ушной раковине, а иногда и парезом мягкого нёба. При заболевании лицевого нерва выше gangl. geniculi, т. е. на основании мозга, периферический паралич лицевого нерва носит исключительно двигательный характер. Он же сох- 5»5 раняется и при ядерной локализации паралича. Как отличие от корешковых параличей лицевого нерва ядерным больше свойственна известная диссоциация в пользу большей пора-женности нижнего отдела лица. — Истерический паралич лицевого нерва редок. Иногда

-г zygomattci фя-г. iuccalex-

Рисунок 3. Схема лицевого нерва. Линии 1, 2, 3

и т. д.—для топической диагностики заболевания лицевого нерва. при органическом параличе одной стороны истерический развивается на противоположной-—■ аутомиметический паралич Циена (Ziehen). Своеобразными феноменами в патологии лицевого нерва являются гипертонии и гиперкинез ы. Иногда они развиваются одновременно с парезом в одних и тех же мышцах, напр. при тетанусе головы. Иногда гипертония одних мышц идет вместе с парезом других (синдром Лазарева при заболеваниях основания мозга, Иозефовича при височных опухолях). Особенно часты гипертонии и гипер-кинезы в периоде восстановления паралича лицевого нерва, где они входят в состав понятия «вторичной контрактуры» лицевого нерва. В результате ее образуется своеобразная асимметрия на стороне поражения лицевого нерва, обратная той, к-рой характеризуется первый период паралича. На стороне паралича носо-губ-ная складка становится резче, глазная щель суживается. При иннервации мышц одного этажа содружественно тонически сокращается мускулатура другого. В покое на парализованной стороне нередки молниеносные клоничеекие подергивания в мышцах подбородка, в околоскуловой мускулатуре (pommette—-французов) и в круговой мышце глаза. Гипертонические феномены значительно реже при центральных параличах лица. В этих случаях они локализуются то на стороне паралича то на противоположной.—В области лицевой мускулатуры часты и первичные спазмы одно- и двусторонние (см. Тики). Иногда параличу лицевого нерва предшествует миокимия; иногда она наступает при тонических формах лицевых спазмов. При общей миокимии лицо обычно щадится.—П р о -филактика паралича лицевого нерва у субъектов, уже раз перенесших это заболевание, сводится к охране лица от охлаждения. Предсказание при параличе лицевого нерва основывается на учете основного заболевания, длительности и выраженности двигательных расстройств и степени изменений электровозбудимости. Тяжелые формы реакции перерождения на 3—6-м месяце паралича указывают на необратимость процесса.—Л е ч е н и е паралича лицевого нерва сводится раньше всего к терапии основного заболевания (отит, сифи- лис, новообразования и др.). В начале ревматического паралича уместны салицилаты и местные отвлекающие. В дальнейшем применяются электротерапия, массаж, диатермия, грязелечение (оперативное вмешательство на нерве и косметические операции на парализованных мышцах—см. ниже). м. Неидинг. Повреждения ^. п. и их оперативное лечение. При безуспешности терап. лечения параличей F. п. или при наличии больших дефектов нерва (напр. при удалении околоушной железы вместе с нервом), где нельзя ожидать регенерации, показано хир. вмешательство, распадающееся на три группы: 1) всевозможные пластики, направленные для достижения косметического результата, 2) методы оживления мускулатуры лица, 3) операции на симпатической нервной системе. К операциям первой группы принадлежат всевозможные подтягивания угла рта и нижнего века при помощи шелка—Буш (Busch), нитки, проволоки—Момбург (Momburg), фасции—Штейн (Stein). Разрезы при операциях для поднятия угла рта идут по носо-губной складке (plica naso-labialis), откуда выпрепаровывается круговая мышца рта (m. orbicularis oris). К последней подвешивается фасция, фиксируемая вторым концом к скуловой дуге, или обкручиванием или продергиванием ее через сделанное в кости отверстие. Бурк (Burk) рассекает фасцию на четыре конца, подшивая один к крылу носа, второй и третий вилообразно к углу рта, четвертый к треугольной мышце нижней губы. Во всех этих операциях в виду последующего опускания угла рта необходимо производить гиперкоррекцию на 1—2 см. К операциям второй группы прежде всего следует отнести восстановление F. п. при помощи шва. Короткость ствола F. п. делает показание для этого вмешательства очень редким. Поэтому сравнительно давно предложены прививки со стороны нервов—добавочного (п. accessorius) и подъязычного (п. hypoglossus). Сшивание периферического конца F. п. с центральным XІI пары делается чаще и дает лучшие результаты, чем та же операция с XІ парой. После пластики с последним очень часто наблюдается ряд содружественных движений: гримасы сопровождаются движением плечевого пояса. Лучшие результаты сшивания с XІI парой объясняются близостью центра этого нерва с центром лицевого нерва (см. Продолговатый мозг). Отрицательной стороной этого способа является нарушение речи, характеризующееся шепелявостью. Техника операции анастомоза с XІI парой — дугообразный разрез от сосцевидного отростка до подъязычной кости выпуклостью книзу. Пересекаются подкожная мышца шеи, вены наружная яремная и передняя лицевая. Ствол лицевого нерва виден после рассечения около ушно-жевательной фасции (fascia parotideo-masseterica) и резкого оттягивания вверх околоушной железы (рис. 4). По Тейлору (Taylor), удалением небольшой костной пластинки шире открывается шило-сосцевидное отверстие. Подъязычный нерв отыскивается и выделяется легко, т. к. он образует верхний край Пироговского треугольника (см. Шея), и становится видным при поднятии и резком оттягивании кверху подчелюстной железы. Для выделения подъязычного нерва кзади пересекается двубрюшная и шило-подъязычная мышца. Анастомоз может быть наложен или по типу бокового вшивания или центральная часть целиком пересеченного подъязычного нерва вшивается в периферическую лицевого. Результаты следует ожидать не ранее шести месяцев. Габерланд (Haberland) производит им-плянтацию тонких ветвей подъязычного нерва непосредственно в мимическую мускулатуру лица (невротизация). С этими методами конкурирует мышечная пластика. Лексер (Lexer) предложил исполь-

Рисунок 4. Операции на лицевой Части головы: 1—gl. parotis; 2—п. facialis; 2—processus masto-ideus; 4—mm. stylo-hyoideus и Biventer; 5— m. sterno-eleido-mastoideus; 6—n. accessorius; 7—a. carotis externa; S— a. maxillaris externa; 9—n. hypoglossus; 10—a. lingualis; 11—y. jugularis externa; 12—a. sterno-cleido-mastoidea; 13—v. facialis.

зовать жевательную мышцу (m. masseter) для замещения пораженной круговой мышцы рта и височную мышцу для замыкания век, т. к. эти мышцы получают иннервацию от тройничного нерва. Разрезы—по носо-губной складке (plica naso-labialis)l Va—2 см и по нижнему краю нижней челюсти. Из первого отпрепаровывается круговая мышца рта, из второго путем резкого

Рисунок 5. Мышечная пластика при параличе лицевого нерва.

оттягивания вверх выделяется передний край жевательной мышцы, от последней отделяется лоскут с верхней ножкой (рис. 5). По анат.-клин. исследованиям Г. Рихтера мышцу необходимо брать обязательно до кости, т. к. ветви тройничного нерва идут на большом протяжении по задней стороне мышцы у самой надкост- ницы, отдавая ветви в мышечную толщу. Оба кожных разреза соединяются тоннелем, через к-рый протягивается мышца и подшивается после предварительного расщепления к круговой мышце верхней и нижней губы. Ддя образования лоскута из височной мышцы разрез ведется по краю волосистой части, мышечный лоскут около 2 см шириной берется также до кости и обязательно с височной фасцией. Вторым разрезом, идущим от верхнего века к нижнему у наружного угла глаза, обнажается круговая мышца (m. orbicularis oculi). Надо обращать особое внимание, чтобы периферическая часть лоскута была укреплена как можно дальше к средней части нижнего века. Для мышечной пластики Жиану (Jianu) еще предлагал двубрюшную мышцу (m. digastricus) без благоприятного результата; Гомойу (Gomoiu) с этой же целью предложил грудино-ключично-сосковую мышцу (m. sterno-eleido-mastoideus), что было выполнено с благоприятным результатом Гильдебрандом (Hildebrand). Гершуни (Gersuny) предложил пересадку круговой мышцы рта (m. orbicularis oris) со здоровой стороны. Лериш для борьбы с лагофтальмом предложил перерезку ствола симпатикуса под верхним шейным ганглием. У Лериша результаты получились великолепные. Новиков при удалении опухоли околоушной железы вместе с F. п. для маскировки паралича резецировал с успехом верхний шейный ганглий. Альберт, Жиану и Буцойану (Albert, Jianu) удаляют верхний и средний узлы; Гейманович рекомендует резекцию пограничного ствола и т. д. Гессе помимо удаления двух нижних третей верхнего ганглия делает резекцию ветвей (ramicotomia Си—Су или Си—Cvi). Лериш и Фонтен (Leriche, Fontaine) считают в последнее время необходимым удалять весь симпатический ствол ниже среднего ганглия. Результаты, получаемые большинством авторов, являются хорошими, но только по отношению к глазу; улучшение в смыкании век получается за счет феномена, вызываемого удалением симпатикуса—Горнеровский синдром: 1) западение глазного яблока благодаря параличу гладких мышечных волокон в Теноновой капсуле, 2) сужение зрачка как результат паралича мышцы, расширяющей зрачок (гл. dilatator pupillae), 3) сужение глазной щели вследствие паралича т. н. Мюллеровских мышечных волокон века, 4) увеличение кровенаполнения соответствующей половины кожи головы и появление нек-рых секреторных явлений. Большинство врачей в наст, время производит вмешательство на симпатическом нерве, комбинируя его с мышечной и фасциальной пластикой остающихся дефектов, главным образом в области угла рта. г. Рихтер. Лит.: ВиллигерЭ., Периф. иннервация, М., 1932; Лещенко Г., О контрактуре периф. facialis'a, Сов. пеихо-невр., т. I, № 5—6, 192Й; Нейдинг и Бланк Л., Гипертония и гиперкинеаы лицевой мускулатуры, 1929, № 2—3; Соболь М., Нервная периф. контрактура лицевого нерва, ibid., т. IV, №3, 1927; Alexander G., Zur Klinik u. path. Anatomie des so-gen. rheumatischen Facialistahmung, Arch. f. Psvch. und Nervenkr., B. XXXV, 1902; Boar K., t)ber alternie-rende Facialislahmung, Neur. Zentralblatt, 1920, № 17; Donath J., Hie Sensibilitatstorungen bei periph. Ge-sichtslahmungen, ibid., 1906, №22; Hesse E., Die Chi-rurgie des vegetativen Nervensystems, Moskau—Leningrad, 1930 (лит.); Lehman W., Die Chirurgie der rcriph. Nervenverletzungen mit besonderer Beriicksiehtigung der Kriegs-Nervenverletzungen, В.—Wien, 1921 (лит.).

Смотрите также:

ФЕДОРОВ Сергей Петрович (1869—1936), один из виднейших русских хирургов. Окончил мед. факультет Московского университета в 1891 г., SO© после чего остался работать для дальнейшего усовершенствования в клинике проф. Боброва, где, как ...
ФЕДЫНСНИЙ СергейИгнатьевич(1876—1926), один из крупнейших русских педиатров. С 1912 г. начинается его педагогическая работа сначала в качестве ассистента кафедры детских б-ней Московских высших женских курсов, затем доцента и наконец профессора Высшей ...
ФЕЕР Эмиль (Emil Feer; род. 1864 г.), известный швейцарский педиатр; учился в Мюнхене, Гейдельберге, Вене и Базеле, где получил ученую степень в 1889 г. Работал в Базель-ской детской б-нице; в 1895 ...
ФЕЕРА БОЛЕЗНЬ (Feer) описывается под различными названиями: б-нь Selter-Swift-Feer'a, 'вегетативный невроз маленьких детей, трофо- I дерматоневроз, паралич вегетативной системы, дерматополиневрит, acrodynia infantilis, pink disease (красная б-нь), erythroedema (красный отек) и др. Этиология ...
ФЕЙТ Иоганн (Johann Veit; 1852—1917), крупный немецкий гинеколог новейшего времени. Получил мед. образование и специализировался в Берлине. Здесь же работал до 1896 г., когда получил кафедру в Лейдене, в 1903 г. ...