АКУШЕРСКИЕ ОПЕРАЦИИ

АКУШЕРСКИЕ ОПЕРАЦИИ, операции, предпринимаемые во время беременности, родов, в последовом и в послеродовом периодах. Акушерские операции были известны еще в глубокой древности (так, у древних египтян делали кесарское сечение на мертвых, во времена Моисея известны были операции поворота, плододроблеппя и т. д.), но в течение многих столетий А. о. носили эмпирический характер, научного акушерства не было, не было и никакого представления о физиологии беременности, о чле-норасположении плода и о механизме родов. Объясняется :>то тем, что врачи не допускались к родам, и вся акушерская помощь была в руках акул/срок или просто, но выражению Астрюка (Astruc), «перевязывательниц» пуповины. Не могло Сыть и наблюдения, выработки акушерского миросозерцания, в силу чего и изобретаемые инструменты носили на себе те те следы эмпиризма. О показаниях к операциям, не только точных, по и приблизительных, также не могло быть речи, и, кроме того, отличительной чертой акушерского пособия являлось полное безразличие к судьбе ребенка. Этот первый, мрачный период акушерства вообще, н в частности А. о., тянулся с незапамятных времен в течение тысячелетий, продолжался и в средневековье, и только а XVI в. началась новая эра, второй период, характеризуемый новыми открытиями, переоценкой и возрождением имевшегося раньше, выработкой наблюдательности и связанной с ней установки показаний к вмешательству. Период этот, обнимающий три века, обязан своим процветанием Франции и связан с именем Ам-бруааа Паре (Атп broise Pare) и отчасти Жюля Клемана (Jules Clement)—первого врача, к-рый провел роды от начала до конца и получил от фаворитки короля Людовика. XIV, маркизы Лавальер, звание акушера (в 1663 г.). В эти столетия, на ряду с возрождением операции поворота, изобретены щипцы, возникла операция искусств, аборта, преждевременных родов; наконец, отмечены—первый достоверный случай цесарского сечения н симфизнотомпя. Одновременно с этим мы видим попытки рационализации акушерской помощи и более, обоснованный подход к оперативному вмешательству. Последующий, третий период, охватывающий XIX в., является веком развития и процветания акушерства. Способствовал этому рад крупных открытии —-введение в обиход иаркоза, теория* Зем-мельвенса (.Semmelweis), идеи Листера (Lister). Существенным моментом является и коренной перелом п мышлении акушера, который при производстве каждой операции начал r равной степени учитывать интересы не только матери, но п плода. Четвертый, переживаемый: памп, период может быть пока оцениваем с современной точки зрения как период дальнейшего научного развития, появления биологического направления и возникновения, так называемой, хирургической эры в акушерстве. Одним из лозунгов последнего могут считаться классические слова Пинара (Pinard), что перфорации головки живого плода не должно существовать. Все А. о. разделяются на подготовительные и родоразрешающие; первые стремятся к подготовке мягких родовых путей и костного таза (и к исправлению неправильных положений плода), вторые непосредственно способствуют окончанию родового акта искусственным путем. Надо еще различать операции per vias naturales и per abdomen (и операции, производимые на матери и на плоде). Деление операций на ручные и инструментальные нерационально,так как, в зависимости от взгляда, одна и та же операция при равных показаниях и условиях может быть выполнена тем или другим способом. А. о. во время беременности преследуют цель—прерывание ее во все сроки (до 28 недель—ранний и поздний аборт, по истечении семи месяцев—искусственные преждевременные роды) по поводу различного рода заболеваний, как бывших до беременности (пороки сердца, туберкулез и др.), так и возникших непосредственно на ее почве (неукротимая рвота, эклампсия, нефроз). Кроме того, при неправильном положении плода, для его исправления предпринимается операция поворота. Наиболее обширна группа операций во время родов. Они могут быть разбиты па четыре категории, стремящиеся: 1) к ускорению родового акта при ригидной шейке, к извлечению или выжиманию плода при родовой слабости, к подготовке промежности при ее неподатливости; 2) к исправлению неправильных положений плода и осложнений со стороны плодного яйца; 3) к уменьшению объема плода и 4) к родо-разрешению через брюшную стенку (при пороках развития половых органов, узком тазе и др. осложнениях). В последовом периоде все операции связаны с неправильным отделением, задержанием и приращением детского места и, кроме того, направлены на борьбу с последующими кровотечениями. Оперативные пособия послеродового периода стремятся к восстановлению повреждений, нанесенных во время родов, к зашиванию разрывов шейки матки, разрывов промежности и, наконец, при соответствующих показаниях, имеют целью удаление задержавшихся остатков детского места и оболочек (ручное или инструментальное вмешательство). Для производства А. о., как и всяких других хир. операций, необходимо точное соблюдение всех правил асептики и антисептики, знание анатомии и механизма родов при нормальном и узком тазе. Э п и з и о т о м и я (операция разреза промежности для предотвращения ее разрыва вовремя родов). Причиной ее возникновения послужила недостаточность способов сохранения промежности. Первым, предложившим разрез ее по raphe, был Михаэлис (Michaelis, 1810 г.); Ритген же (Ritgen) впоследствии (1836 г.) предлагал для увеличения половой щели, вместо разреза по raphe, делать несколько боковых насечек. В древности употребляли разрез промежности или даже разрывали ногтями при ее узости. Сканцоии (Scanzoni) впоследствии рекомендовал производить только две насечки сбоку. В России горячим сторонником эпизиотомии выступил Д. О. Отт, к-рый вновь воскресил идею Михаэлнса и считал, что для сохранения промежности срединный разрез (perinaeoto-raia) является наиболее подходящим. Кроме того, операцию эту надо производить в профилактическом смысле значительно чаще, так как разрез лучше разрыва, его легче зашивать и он лучше срастается. Теперь, обычно, эпизиотомия производится или в виде перинеотомии или в виде боковых насечек при высокой неподатливой промежности, у старых перворожениц, при большой головке, начинающемся надрыве, иногда же профилактически у каждой первородящей. Кроме того, эпизиотомия производится дополнительно при hysteromatomia vaginalis anterior (в виде влагалищно-промежностного разреза) и пубиотомии. Искусственный прокол и р а з-р ы в оболочек и л о д н о г о я и ц а (dimptio membranarum ovi), акушерское пособие, известное еще в древности. Первое упоминание (540—550 гг.)—в книге Аэция Амидосского о применении при затянувшихся родах, при плотных оболочках. Прокол производился специальными щипцамп, или оболочки разрезались острым ножом (scolopomacherion). С теран. целью, для . остановки кровотечения при placenta praevia, впервые применен Истиной Зигемундин (Justine Siege-mundin, 1690 г.). Успешные результаты прокола вызвали значительное количество изобретаемых для отой цели инструментов, т. п. проводников (Siegemundin, Osiander л др.), построенных в виде троакара, ножниц или щипцов с заостренными концами. Злоупотребление проколом оболочек вызвало ряд возражении—Мо-рисо, Левре, Озиандер, Боделок (Mauriceau, Levret, Osiander, Baudelocque), следствием чего явилось уточнение показаний к применению его. Родоначальником прокола оболочек для вызывания искусственных преждевременных родов является датчанин Шеб (Sctieeb, 1799 г.). Гошшнс (Hopkins, 1826 г.), во избежание большого истечения вод, рекомендовал производить прокол не на уровне внутреннего зева, а выше, сбоку., i Прокол оболочек производится или указательным пальцем [Ибрг (Joerg) в случае неудачи предлагал вводить во влагалище два пальца, захватывать оболочки в складки, скрестить пальцы и производить легкие вращения] или соответствующим инструментом— тонким корнцангом. Показанием к проколу оболочек служат: 1) короткие или плотные оболочки при достаточном открытии, 2) многоводно, У) многоплодная беременность, 4) placenta praevia. Прокол оболочек производится и для вызывания искусственных преждевременных родов, при чем он может комбинироваться и с рядом других приемов (введение баллонов) или тераи. средств (препараты мозгового придатка при отсутствии противопоказаний, хинин и др.). Hysterotomia sub partu, кровавый, двусторонний разрез маточного зева во время родов, для безопасности производимый лучше под контролем зрения (обычно ножницами Сканцони). Разрезы или насечки шейки матки известны давно, указания на них встречаем у Ловержа (Lauverjat,. I78S г.). Впоследствии (1887 г.), как операцию с более точными показаниями, впервые эти насечки описал Дюрсен (Duhrssen). Он предложил, так называемые, глубокие насечки вплоть до сводов, к-рые, однако, особенного распространения не получили в виду довольно тяжелых последствий. С опубликованием тем же автором sectio caesarea, vaginalis, он сам, повидимому, отказался от применения насечек. В наст, время операция может находить себе применение как операция самостоятельная, гл. обр., при ригидности зева или как предварительная к операции наложения щипцов. Искусственный аборт. Указания об искусственном аборте мы находим еще у Гиппократа в его «De natura puerb. Так, в известной клятве Гиппократа ученики, вступавшие в практическую деятельность, давали присягу в том, что никогда не решатся на производство выкидыша. Только спустя много столетий врачами стал подниматься вопрос о том, что выкидыш возможно производить в случаях, угрожающих смертью. Средства для его вызывания на протяжении многих веков у всех народов были голый) внутренние — лекарственные, которыми стремились вызвать прямым или косвенным путем сокращения маткп. Упоминание о механических способах впервые встречается в каноне Авиценны (Ayicenna), например, о введении в цервикальнын канал скрученной бумаги, деревянных палочек. Научный подход к аборту надо считать с Сорануеа (Soranus), к-рый показал, что лучше и безопаснее сделать аборт, чем в доследующем производить омбриотомпю. Выработка более обоснованных мед. показаний относится к концу XVIII века (W. Cooper) и обусловлена была известными неудачами кесар-екого сечешга ц применением отой операции, гл. обр., при узком тазе. В течение XIX века, до изобретения расширителей Хегаром (Hegav) и до идеи ложки для. выскабливания (Буяльский), мы видим ряд дальнейших попыток к механическому производству аборта (тампонирование цервикальиого капала подоформен-uoii марлей, отделение оболочек зондом от стенки матки, введение бужей, впрыскивание воды пли глицерина в полость матки, вставление в цервикальнын капал палочек Tupelo, laminaria). Как операция хирургическая аборт был сделан в первый раз Шоешем (Puech, в 1895 г.) и заключался в расширении церви-кального канала с последующим выскабливанием полости матки. В настоящее время, по мед. или соц. показаниям, аборт в первые три месяца производится только таким путем, при чем различают два способа—одномоментный и двухмоментный.. Последний заключается в предварительном вставлении палочки ламинария. Последний способ не всеми признается рациональным и целесообразным (ламинарии трудно дезинфицируются). В СССР ламинарии применяются редко; в Германии ими пользуются довольно широко. Применение металлических расширителей с несколькими браншами или введение резиновых баллонов нецелесообразно и не всегда безопасно. Искусственные преждевременные роды (partus arte praematurus) впервые были предложены Денменом (Denman),практически же выполнены Маколеем (Macaulay, 1756 г.). Денмеи первый научно подошел к этой операции и в числе показаний для ее производства считал —■ узкий таз, привычную смерть внутриутробного плода! некоторые болезни беременной, особенно неукротимую рвоту. В первые лее годы появления идея эта (стремившаяся при осложнениях беременности спасти жизнь матери и плода) встретила различное к себе отношение. На ряду с горячими ее сторонниками в Германии (Siebold) и в Англии (Burns), имелись также и противники, преимущественно во Франции (Baudelocque). В течение XIX в. операция эта служила предметом самых горячих споров и,—несмотря на то, что в 1827 г. Парижская академия даже говорила об аморальности этой операции и против нее высказывались такие большие авторитеты, как Озиандер, Иёрг, Шпигельберг и др.,— все же она находила большое число приверженцев, которые продолжали и вырабатывать показания и предлагать новые способы. Крассовский писал (1885 г.), что операция эта принадлежит к числу самых благодетельных пособий в акушерстве; позднее (1907 г.) Феноменов говорил, что истинное понимание значения этой операции заставляет приветствовать ее появление. Способы вызывания искусств, преждевременных родов имеют также свою историю и являются отражением взглядов той или другой эпохи. Сначала мы видим разрыв оболочек, впоследствии—отслоение оболочек в нижнем сегменте (Hamilton, 1800 г.), на смену которым постепенно явились горячие (восходящие маточные) влагалищные души (Kiwisch, 1848 г.), влагалищная тампонада, впрыскивание жидкостей в полость матки (Cohen, 1846 г., Лазаревич), введение бужей (Leh-mann, Simpson, Krause, 1855 г.) и, наконец, массаж и электризация (Apostoli н др.). Недостаточность, неудовлетворительность и продолжительность всех этих методов послужили толчком к дальнейшим попыткам ускорить производство и окончание этой операции. Последующие предложения-—баллоны, кольпейрицтер, метрейринтер (Braun, Barnes, Tarmer, Champetier de Ribes), ручное расширение шейки (Harris, Bonnaire), металлические дилятаторы (Bossi, Mensing'a и других) для вызывания искусственных преждевременных родов—создали эру так наз. accouchement force, к-рое в последние годы заменено более быстрым, бережным и щадящим родоразрешением хир. путем (Hanp.,hysterotomia vag.anter.). В случаях, не требующих быстрого родоразрешения, в наст, время применяются—прокол оболочек с последующими периодическими впрыскиваниями питуитрина (при отсутствий противопоказаний), баллоны (extra- et intraovu-laris), введение той или другой жидкости в полость матки (очень немногие акушеры), металлические дилятаторы и вставление бужей. Поворот — А. о., производимая для изменения положеияя плода наружными пли наружно-внутренними (комбинированными) приемами. Поворот имеет целью исправление положения из поперечного (поворот на головку или на ножку) и замену одного продольного положения другими. Акушерство в древности не знало поворота, т. к. тазовые положения считались явлением патологическим, не знала его также и школа Гиппократа, к-рая советовала вправлять не только выпавшую ручку, но и ножку. Цельс первый указал на возможность поворота при мертвом плоде. Соран Эфеескии (Soranus Eptieseus, 97—155) производил поворот и на живом и, кроме того, рекомендовал делать его и при головном предлешании. После этих акушеров поворот был за-Оыт на несколько столетий, и вновь упоминания о нем мы встречаем только у Альберта Великого (А1-bertus Magnus), Ресслейна (Eucharius Rosslein) и Амб-руаза Паре(1550г.),при чем последнему принадлежит большая заслуга в восстановлении поворота на ножку. Ученики последнего—Гильсмо (Guillemeau, в 1599 г. произвел поворот у дочери своего учителя) и Пьер Фрапко (Pierre Franco) и последующие франц. акушеры и акушерки (Bourgeois, Mauriceau, Portal) способствовали тому, что поворот вскоре приобрел все права гражданства. Вскоре он выходит и за пределы Франции в подвергается всестороннему практическому и теоретическому обсуждению. Юстина Знгемупдин ввела поворот при помощи двойного приема, Левре учил о показаниях к повороту и стремился совершенствовать технику, Ибрг настоятельно указывал на то, что необходимо разграничивать поворот на ножки и извлечение, и, наконец, Озпапдер рекомендовал впервые профилактический поворот при узком тазе. Последнее осложнение, повидимому, интересовало многих акушеров, производство при нем поворота в значительной степени было разработано Ляшапелль, Симпсоном и др. В XIX в. интерес к повороту не ослабевает; дальнейшее развитие и разработка операции связаны с именами Виганда, Утрпона, Зибольда (Wiegand, Outrepont, Siebold) и.других и особенно Брекстон-Гпкса (Braxton Hicks, 1860 г.), создавшего определенную эру в терапии некоторых осложнения беременности н родового акта. Особенное внимание акушеров в последние десятилетия XIX в. приковывает вновь предложенное Шредером (Schroeder) производство профилактического поворота при узком тазе по соображениям, указанным еще Симпсоном (о том, что последующая головка легче проходит тазовый канал, чем головка предыдущая). Этот, повидимому, наиболее спорный пункт в показаниях к повороту в конце XIX в. и в начале XX в. был решен в сторону его противников, гл. обр., благодаря наступившей хирургической эре и более широкому в связи с этим применению больших операций (пубиотомия, кесар-ское сечение). В наше время операция эта занимает свое определенное, почетное место в акушерстве и имеет свои достаточно выработанные показания и условия для ее выполнения. В России первые упоминания о повороте мы встречаем у Амбодика (см.). Акушерские щипцы (forceps obstet-rica, прежнее русское название—«родовспомогательные клещи»), складной инструмент с двумя ветвями,—предназначены для извлечения плода (а не для исправления положения). Акушерские щипцы изобретены в 1569 г. Питером Чемберленом (Peter ChamberIen), первоначально были прямыми (см. рисунок 1), и нет оснований предполагать, чтобы в более ранний период был какой-либо зия аналогичный инструмент. Некоторые же полагают, что потребность в щипцах существовала и раньше; в виде доказательства

Рисунок 1. Щипцы Chamberleu'a.

приводят совет Гиппократа извлекать головку обеими руками, указывают на щипцы Альбуказиса (Albucasis, 1500 г.) с острыми зубцами на внутренней поверхности и т. д., но едва ли это так—все эти ручные и инструментальные приемы служили, повидимому, только для извлечения мертвого плода. Первоначальное изобретение щипцов составляет одну из самых темных страниц в истории акушерства. ЧемОерлеп (Chamberlen) вместо того, чтобы обнародовать свое открытие, держал его в секрете в своей семье. Первоначальная попытка Hugh. Chamberlen'a в 1670 г. продать щгшцы в Париже за 10 тысяч талеров окончилась неудачей. В 1688 г. ЧемСерлен продал якобы свой секрет Рунгейзену (Roonlmysen) в Амстердаме, к-рый, в свою очередь, перепродал его Бахель-ману и Рейшу (Baclielmann, Ruyscti). Торговые сделки с щипцами продолжались и дальше, первые ЧемОер-леновские щипцы так и не были обнародованы, и только найденные в 1818 г. в потайной двери семейные вещи, письма и несколько моделей инструмента служат подтверждением тому, что, действительно, акушерские щипцы были известны семье Чемберленов. Годом же фактического изобретения акушерских щипцов считается 1723 г., в к-ром гентский хирург Иоганн Нальфин (Johaim Palfyn) представил Академии наук в Париже изобретенный им инструмент (1720 г.) для извлечения головки (ем. рис. 2); щипцы становятся как бы в центре внимания акушера; в ближайшем же времени появляются новые модификации, и совершенствование щипцов не прекращается до паст, времени. Общее число различных моделей в данный момент превышает 300. Научно разрабаты-

Рпе. 2. Щипцы Palfyn'a и два способа соединения их ложек.

ваться вопрос о щипцах начинает только с XVIII в. Два акушера—Левре (Levret) во Франции и Смелли (Smellie) в Англии—внесли значительные изменения в первона- чально предложенные модели и впервые остановились на показаниях к их применению. Можно сказать, что если они и не являются изобретателями щипцов, то с них начинается новая эра, и некоторые высказанные ими идеи легли в основу последующих усовершенствований и относятся к устройству большинства и современных щипцов.

Рисунок 3. Щщщы Tarnier.

В большую заслугу Левре надо поставить улучшение замка (вместо прежней оси—подвижной винт), введение тазовой кривизны (1751 г.) и удлинение всего инструмента для возможности применения его и в более высокой части таза. Наибольшего развития учение о щипцах достигает в XIX в.,—на ряду с более детальной выработкой показаний, мы видим и целый ряд моделей, стремящихся, преимущественно, больше обезвредить инструмент как для матери, так и для плода [особенно много работали над щипцами Naegele, Simpson, Tarnier (см. рисунок 3), Braun, Лазаревич (см. рисунок 4) и др.]. В XX веке несмотря на новые попытки модифицировать щипцы [особенно подверглись разработке щипцы Кьелапда (Kjelland), построенные

Рисунок 4. Щипцы Лазаревича.

по идее Лазаревича] и связанное с этим невольное расширение показаний, мы видим довольно широкое течение в пользу значительного ограничения их применения. Течение это возникло, с одной стороны, под влиянием т. н. «хирургической эры», с другой же—и на основании учета клин, данных, гласящих о том, что надо более строго взвешивать показания, так как вмешательство это по своим ближайшим и отдаленным последствиям не так безобидно, как об этом принято думать. В России в практику щипцы были введены Эразмусом, проф. Московского ун-та (9 июня 1765 г. щипцами Ле-вре была извлечена живая девочка). Развитию операции вначале много способствовали Рихтер-отец в Москве и Амбодик в Петербурге; впоследствии же русские акушеры приняли немалое участие в разработке инструмента (Боряковский, Гартман, Димант, Лазаревич, Полотебнов, Правосуд). Сначала, в первые десятилетия XIX века, в большом ходу были щипцы Зибольда, которыми снабжались все уездные врачи, теперь же наибольшее распространение имеет модификация Симеон-Брауна. А. о. извлечения уменьшенного в объеме плода (краниотомия, эмбриотомия, клейдотомия, стернотомия) были известны в самые древние времена, точно также известны были и инструменты для их производства. Есть указания и на то, что рекомендовалось применять их с большой осторожностью.—■ К р а н и о т о м и я, или перфорация головки плода,—древнейшая акушерская операция,—несомненно, должна была производиться широко в ту эру, когда не было поворота, щипцов и кесарского сечения на живой. Первобытные инструменты Гиппократовской школы для этой цели—gla-diolum и piestron (для нарушения целости черепа и для дробления его костей)—с веками все совершенствовались, и за истекшие тысячелетия насчитывают не одну сотню всевозможных моделей. Наиболее употребительным способом является перфорация головки ножницеобразным перфоратором или трепаном, с последующей краниоклазией. Предложенное же еще в 1842 г. Гюфелем (v. Huevel) распиливание головки при помощи щипцов с самого начала не находило большого числа приверженцев, в течение же последних десятилетий не производится совсем.—Э м б р и о т о м и я, операция уменьшения туловища плода, некоторыми считается самой древней операцией. Первые сведения о ней встречаются у Гиппократа в его сочинениях «De morbis mulierum» и «De exse-ctione foetus», где описываются и два инструмента для ее производства—machairion (нож) и elkyster (крючок). В дальнейшем подробно останавливаются на эмбриотомии Цельс и Аэций Амидосский. Операция эта существовала все время и была относительно широко распространена, но с введением в акушерскую практику поворота и щипцов производство ее значительно сократилось, и нек-рые акушеры, как Озиандер, даже требовали абсолютного исключения эмбриотомии из числа применяемых операций. И здесь число инструментов как для декани-тации, так и для вскрытия брюшной и грудной полости плода весьма велико. Все эти операции, будучи значительно распространенными в древние века и в средневековье, постепенно, с развитием научного акушерства, применяются все меньше и меньше, и в наст, время, в связи с рационализацией акушерской помощи и хир. достижениями, они являются крайней редкостью. П е л ь в и т о м и я, собирательное название операций, преследующих цель расшире- ния таза при его сужении. В наст, время существует четыре модификации пельвитомии : 1) симфизиотомия (operatio Sigaultiana), 2) пубиотомия (или гебостеотомия), 3) иши-опубиотомия и 4) резекция мыса крестцовой кости.—С и м ф и з и о т о м и я—разрез лонного соединения. Мысль о возможности физиологической подвижности сочленений та,за во время беременности и родов была известна еще Гиппократу, но более детально была подтверячдена только в 1519 г. Ж. д'Амб-руазом (Jacques й 'Ambroise) на лекции с демонстрацией трупа казненной через несколько дней после родов. Теоретически первый предложил разрезать лонное сочленение Северин Пино (Severin Pineau, 1575 г.); практически же впервые произвел эту операцию па мертвой Жан Клод де Курве (Jean Claude de Courvee, 1585 г.) в Варшаве, на живой же—Жан Репе Сиго (Jean Rene Sigault, 2 октября 1777 г.) при ассистенции Альфонса Леруа (Alphoiise Leroy). В первые же годы своего возникновения симфизиотомия встретила резкую оппозицию в лице Боделока, Ловержа, Ляшапелль и др., к-рые в значительной степени способствовали тому, что операция па долгое время была предана забвению и упоминания о ней не встречаются даже в классических учебниках последних десятилетий прошлого столетия. Несмотря на все нападки на операцию, производство ее вызвало сенсацию, значение ее обсуждалось в Парижской академии наук, к-рая постановила выбить золотую медаль в честь Сиго и Леруа. Возрождение симфизиотомии мы видим только в конце XIX в., благодаря трудам итальянского проф. Моризани (Мо-risani) и его школы и благодаря возникшим (под его влиянием) новым исследованиям и анат. изысканиям Пинара и Фарабефа (Fa-rabeuf). Успеху возрождения способствовало научное изучение симфизиотомии, предложение новых способов, постановка более точных показаний и учет отдаленных результатов, а также введение в практику акушерства X-лучей. После значительного увлечения симфпзиотомией по всей Европе наступила полоса охлаждения к ней, продолжаю-. щаяся и до наст, времени. Причиной этому является более широкое применение кесарского сечения и возникновение новой тазо-расширяющей операции — пубиотомии и, гл. обр., ряд довольно серьезн. осложнений. В России симфизиотомия также изучалась (Димант, Крассовский, Отт и др.), но особого распространения не получила даже и в первые годы; Крассовский писал (1889 г.), что трудно понять, как эта операция могла вызвать такой энтузиазм и ввести в заблуждение целый факультет, который был заведомо обманут Сиго. Не получило также практического применения и предложение Феноменова и Кочеткова выпиливать из симфиза кусок кости с обратным вставлением так, чтобы оперируемая область становилась шире.—Пубиотомия, рассечение лонной кости, была описана под именем пельвитомии еще в XVIII веке Айткеном (Aitken, 178C г.) из Эдинбурга, вторично предложена в начале XIX в. (1821 г.) Шам-пионом де Бар-ле Дюк и Штольцем (Champion de Bar-le Due, Stolz), выполнена же практически впервые Гальбиати (Galbiati, 1824г.)в Неаполе. Невидимому, возрождение ее совпадает с возрождением симфизиотомии и возникло благодаря итальянцу Джилльи (Gigli, 1894 г.). В первые нее годы пубиотомия получила значительное распространение в Италии и в Германии (возникли и новые названия—геботомия, гебостеотомия) и почти совершенно вытеснила симфизиотомию в виду того, что, по многим соображениям (разрез кости, а не сустава, более безопасное место в смысле возможности кровоизлияний. поранений пузыря и др.). представлялась операцией более выгодной, безопасной. Большое число сторонников приобрела и подкожная пубиотомия, предложенная в двух различных модификациях Бумом, Де дер лей-ном (Bumm, Doderlein). В России операция применена неоднократно (в первый раз—• Китнером в 1904 г.); на ряду с практическими данными имеются экспериментальные исследования (Прозоровский, Швогер-Лет-тенкий) и наблюдения, подтверждающие возможность последующих нормальных произвольных родов (Победннский, Холмогоров, Борткевич). Несмотря, однако, на относительную простоту и нетрудную технику, в последние годы операция эта почти совсем не производится нек-рыми школами как в СССР, так и за границей; ей не без основания предпочитается кесарское сечение в той или другой модификации.— Предложенная Фарабефом и ш и о п у б и о т о м и я (распил, кроме горизонтальной ветви лобковой кости, и восходящей части седалищной) окончательно осуждена всеми акушерами и имеет только исторический интерес. Точно также едва ли получит когда-либо широкое применение предложение Роттера резецировать promontorium для б. или м. стойкого расширения прямого размера входа в таз. Кесарское сечение (sectio caesa-геа) — операция искусственного родоразре-шения, производимая путем вскрытия брюшной полости и матки. Кесарское сечение ведет свое летосчисление со времен Нумы Помпилия (715—673 гг. до христианской эры), им издан закон «lex regia de inferendo mortuo». Вообще же кесарское сечение было известно еще в древности, в доисторические времена. Из мифологии мы знаем, что Дионис, Эскулап, Асклепий и другие были извлечены живыми из чрева погибших матерей. Мысль эта возникла из наблюдений при жертвоприношениях, что детеныш может переживать мать. В Индии, по Сусруту, мы встречаемся с положением о вскрытии живота умерших беременных. В Талмуде предписывается производить операцию далее в субботу. В последующие времена, с возникновением христианства, операция эта начинает носить еще более религиозный уклон; в Бельгии закон, в случае отсутствия врача, предписывал обязательное ее производство даже священникам. Закон Нумы Помпилия на протяжении веков неоднократно рассматривался законодателями, юристами и врачами и в конце-концов вошел во все законодательства, действующие и в наше время. Кесарское сечение на живой возникло значительно позднее. Впервые о нем упоми- нается в XII в. Абулказемом (Abulcasem) и в XV в. Н. Николюсом (Nicolaus Nicolus) па основании наблюдений о произвольном выхождении плода через брюшные стенки при внематочной беременности. До появления в 1581 I". классического сочинения Ф. Руссе (F. Rousset), кесарское сечение на живой отвергалось. Руссе способствовал развитию этой операции. Первый случай кесарского сечения на живой был произведен в Виттенбурге И. Траут-манном (Jerernia Trautmanu) 21/IV 1610 г. по поводу грыжи беременной матки (больная внезапно умерла иа 25-й день, ребенок прожил 9 лет). С этого времени оно начинает производиться чаще, но не получает должного распространения, отчасти в виду весьма плачевных результатов, отчасти благодаря резко отрицательному отношению со стороны видных авторитетов того времени—Амбруа-за Паре, Морисо. Последний даже приравнивал кес. сечение к смертоубийству. Начавшееся научное освещение акушерских вопросов вообще (возникшее учение об узком тазе) и ряд изобретений (щипцы) способствовали перемене взглядов па кес. сечение и послужили основанием для первоначальной выработки и показаний к нему (Левре, Бо-делок). Несмотря на это, противников кес. сечения было много, особенной же остроты борьба между различными направлениями достигла с предложением симфизиотомии (Сиго, 1777 г.). В последующие годы (1797 г.) образовалась даже специальная лига противников кес. сечения, представитель к-рой Сакомб (Sacombe) действовал не по научно-принципиальным соображениям, а из зависти к своим великим современникам (Боде-лок, Дюбуа, Ловержа). Не будучи врачем, он публично вызывал на состязание акушеров, говорил, что проведет роды ручным способом там, где парижские акушеры собираются делать кесарское сечение или симфизиотомию, и этим докажет, что они мошенники. Эта лига (L'ecole ariticesarienne) издавала журнал (Les douze mois de l'ecole), присуждала премии за лучшие сочинения против кесарского сечения: первая премия-специальная серебряная медаль, вторая — поцелуй или объятия m-me Sacombe. Эта мрачная страница в истории акушерства, хотя, несомненно, и отразилась на распространении кес. сечения, но все же не могла остановить дальнейшего научного развития вопроса о кес. сечении. И, действительно , в ближайшие же годы мы видим ряд новых предложений (Иёрг—1806 г., Ритгеи— 1821 г.,Физик—1822 г., Боделок младший),— надлобковое кес. сечение, внебргошинный метод, gastro-elytrotomia,—стремившихся уже улучшить методы и исходы операции. Не оставался в стороне вопрос и о технической стороне операции. Так, еще в 1363 г. Гюи де Шолиак (Guy de Chauliac) и позднее (1513 г.) Рёслейн рекомендовали делать продольный разрез по левой стороне живота, чтобы не поранить печени, младенца же извлекать пальцами. Были и предложения о боковом разрезе (Руссе, Левре), о поперечном (Ловержа) и о диагональном (Штейн). Принятый в настоящее время разрез по linea alba, известный под именем Деяерн (Deleurye), был предложен еще в 1410 г. де ла Черлата (de'la Cerlata) для кес. сечения на мертвой. Несмотря на все эти нововведения и на попытки научно рационализировать операцию кес. сечения, всю первую половину XIX в. она производилась крайне редко, так как акушеров пугали неудачи и большая смертность. Два момента во второй половине XIX в. создали эпоху в истории кесарского сечения, произвели перелом во взглядах и, на ряду со значительно улучшившимися результатами, усовершенствованиями техники и детализацией показаний, способствовали его большему распространению. Это — операция, предложенная Порро (Рогго, 1876 г.), и введение Зенгером (Saenger, 1882 г.) маточного шва. 21 мая 1876 г. Порро (в Милане), исходя из соображений удаления источника кровотечения и инфекции и с целью предотвращения перитонита, произвел одновременно и надвлага-лищную ампутацию матки (amputatio ute-ro-ovarica caesarea). Идея Порро одновременно возникла и в России: Рейн экспериментально стремился доказать возможность и целесообразность замены кес. сечения полным вырезыванием матки. Еще и раньше указания на это встречаются у Кавалини (Cavallini, 1768 г.), Михаэлиса (1809 г.), в лекциях Блюнделя (Blundell, 1828 г.), и даже в 1869 г. в Бостоне Сторером (Storer) эта мысль была практически осуществлена в одном случае фибромиомы матки, но все же первая, методически произведенная и заранее обдуманная операция, связана с именем Порро. Следствием успешных исходов указанной операции первоначально было чрезмерное увлечение ею, расширение показаний, и только с началом предлозкения Зенгера начинается более критическое отношение к ней и более строгие и обоснованные показания. В настоящее время операция эта имеет крайне ограниченный круг применения, и большинство современных акушеров довольствуется более консервативными методами. Большее значение в истории кес. сечения имел, конечно, маточный шов, введение которого Зеигер основывал на том, что при применении антисептики и зашивании матки можно будет получать блестящие результаты (он стремился одновременно лишить операцию Порро ее превалирующего значения). И маточный шов не явился чем-то новым, и относительно его мы находим указания у Ловержа (1753 г.), который первый предлагал соединять разрезанные края матки швом, Леба же (Lebas, 1769 г.) впервые выполнил это на практике. Вопрос обсуждался и дальше, число сторонников необходимости наложения шва на матку увеличивалось, возникали новые предложения [напр., Озиандера—наложение двух швов с выведением в нижний угол раны, Пиллора (РШоге)—наложение общего шва на матку и брюшину, и др.], и попутно начал трактоваться вопрос и о характере самого шва и о материале. Для этой цели вначале был предложен шелк, серебряная проволока, конский волос и, наконец, в 1872 г. кэтгут (Hegar, Veit). Приблизительно к этому времени относится и наложение эластического жгута в виде резиновой трубки на матку и широкие связки (Клеберг, Одесса) для гемостаза. Целесообразность применения жгута впоследствии была опровергнута (1890 г.) экспериментальными исследованиями Столыпинского.—Конец XIX в. и первые два десятилетия XX в. представляют собой эпоху расцвета кесарского сечения, в которой, на ряду с блестящими успехами, мы видим неослабевающие попытки все более и более расширять показания, ряд новейших модификаций и, наконец,техническую разработку и выработку научно-клинических показаний и противопоказаний к операции. Все это вместе взятое, на ряду с другими большими оперативными пособиями, положило начало т. и. хирургической эре в акушерстве. Значительное уменьшение процента послеоперационной заболеваемости и сокращение процента смертных случаев невольно привели к расширению показаний к кес. сечению (меньшие степени сужения таза, эклампсия, placenta praevia; преждевременное отделение последа, неправильные положения плода и др.), к детализации техники и возрождению забытых предложений (Иёрг, Ритген, Боделок) о возможности оперирования в случаях сомнительных и даже инфицированных. С 1904 г., по почину Франка (Frank), появляется ряд модификаций—надлобковое, внебрюшинное кесарское сечение (Франк, Зальгейм, Лацко, Дедерлейн и др.), первоначально встреченный некоторыми с большим воодушевлением. Последующая же критическая оценка не оправдала возлагавшихся на эти видоизмененные методы надежд и показала, по справедливому замечанию Франца (Franz), что они хотя и дали возможность получать большее число живых детей, но не уменьшили процента смертности матерей, т. к. оперировать приходилось при предполагаемой или наличной инфекции. В отношении техники кесарского сечения вопрос обсуждается всесторонне: предложения касаются оперирования с выкатыванием матки (Мюллер)—во избежание попадания в брюшную полость околоплодной жидкости и крови,—разреза самой матки [в нижнем сегменте, донный — поперечный (Fritsch) и продольный, на задней стенке (Polano и др.)], выделения плода (способ Fournier с оболочками), перитоннза-ции маточного шва сальником, вообще его усовершенствования и др. Одновременно начинают учитываться отдаленные результаты в связи с теми или другими методами, возможностью разрывов матки при новой беременности и возможностью последующих произвольных родов после операции, произведенной по относительным показаниям. Начинают производить повторное кесарское сечение (до 6—7 раз на одной и той же женщине), появляется статистический материал, позволяющий непосредственно учитывать преимущества и недостатки того или другого способа.—Новейшей модификацией, преследующей цель оперирования и в случаях сомнительных, загрязненных или даже заведомо инфекционных, является операция Портеса (Portes). Она заключается в выведении матки из брюшной полости, укреплении ее к брюшным стенкам и в последующем (через 4—5 недель) обратном погружении матки в брюшную полость. Другой же метод—Лек-тогуа (Lectoguoy) состоит в изолировании маточного шва и прикреплении его на всем протяжении к брюшной ране. В виду новизны и малочисленности наблюдений окончательного суждения об этих методах составить нельзя, но надо предполагать, что особого распространения они не получат. Русское акушерство в отношении кесар-ского сечения также имеет свою историю и нек-рые характерные черты. Первые казуистические случаи относятся к 1756 и 1796 гг., при чем первая операция произведена Зразмусом в Пернове, вторая—в Риге Зоммером (обе оперированные выздоровели). Первый же научный трактат о кесарском сечении был написан московским акушером Даниилом Самойловичем (1780 г.), в к-ром автор ставит кесарское сечение выше возникшей в те времена симфизиотомии. В первых русских учебниках по повивальному искусству Максимовича-Амбодика, Кора-блева, в записках по акушерству Коха мы встречаем также упоминания и о кесарском сечении, о показаниях к нему; из особенностей можно указать на отрицательное отношение Кораблева к предложению Михаэлиса вырезывать матку при кесарском сечении. В первой половине XIX в. отмечены единичные случаи (Рихтер-сын, Этлингер, Глищин-ский, Кох), начало развития операции мы видим только в конце 80-х гг., при чем, как указано было выше, русские акушеры принимают непосредственное участие в клин. изучении и экспериментальной разработке вопросов, связанных с кесарским сечением (Рейн, Клеберг, Столыпинский, Лебедев, Отт и др.). Отмечаемые успехи и в России неизбежно сказались на расширении показаний и применения кесарского сечения при эклампсии, placenta praevia, что мы видим из первых статистик кесарского сечения Побе-динского (1912 г.) и новейшей—Пономарева (1925 г.), охватывающей 1.010 случаев. Отличительной чертой русских акушеров в переживаемую хирургическую эру является то, что они оставались, за редкими исключениями, как бы в стороне от увлечения вновь предлагавшимися методами кесарского сечения в Западной Европе, особенно внебрю-шинными, и в лице представителей отдельных школ (Губарев, Побединский) предпочитали способ классический, считая брюшину не менее стойкой к инфекции, чем клетчатку, и полагая (Побединский), что в септических случаях никакой метод кесарского сечения не должен применяться. Влагалищное кесарское сечение (sectio caesarea vaginalis), предложенное в 1895 г. Дюрсеном и сыгравшее большую роль в акушерстве, является одним из самых больших завоеваний последнего времени, при чем оно во многом способствовало развитию хирургической эры в начале текущего века. Влагалищное кесарское сечение в значительной степени вытеснило все применявшиеся до его введения методы прерывания беременности—насильственное родо-разрешение, так наз. accouchement force. За истекшие 30 лет своего существования влагалищное кесарское сечение подверглось многим усовершенствованиям (Бумм, Кре- ниг, Дюрсен, Штрасман, Дюцман, Геисинс, Отт, Какушкин и др.). Первоначальные видоизменения касались, гл. обр., способов разреза шейки (Бумм, Крениг), при чем наибольшее распространение получила модификация Бумма,—разрез только передней стенки (hysterotomia vaginalis anterior). В числе дополнительных моментов рекомендовались предварительное расширение шейки матки Хегаровскимн бужами для лучшего оттока выделений (Рюль), влагалищно-промежно-стный разрез, чтобы избежать поранений мочевого пузыря, разрез по метрейринтеру (Metreurynterschnitt Дюрсена),—но все эти модификации не получили достаточного распространения. Последующие видоизменения относятся, преимущественно, к способам открытия доступа в полость матки, без рассечения шейки, по той причине, что иной раз получалось плохое или неполное ее заживление. Все эти способы (внутри- и вне-брюшинный) рассечения непосредственно тела матки в последнее время усиленно рекомендуются отдельными школами и фигурируют под названиями: sectio caesarea vaginalis vera (Какушкин), hysterotomia vaginalis extraperitonealis modo Hensius (Гентер) и др.—Sectio caes. vagin., как в первоначально предложенном "виде, так и с последующими видоизменениями, довольно широко производится современными акушерами, нек-рые же расширяют его применение и производят его даже по соц. показаниям, что едва ли является рациональным. Имеются и отдаленные результаты, показывающие, что в подавляющем большинстве случаев операция не отражается на менструальной функции женщины, не влечет за собой изменений положений матки. Кроме того, есть и довольно большая статистика нормально протекающих беременности и родов после произведенной операции. Лит.: К р а с с о в с к и й. Оперативное акушерство, СПБ, 1885; Феноменов, Оперативное акушерство, СПБ, 1907; Fasbender, Geschichte der Geburtshulfe, Jena, 1906. С. Селицкий.

Смотрите также:

АКУШЕРСКИЕ РУЧНЫЕ ПРИЕМЫ. К ним относятся: 1) прием Леопольда (Leopold) для определения положения плода в матке в конце беременности или в начале родов; 2) прием Мюллера и Гофмейера (МиПег, -Hofmeyer) для определения ...
АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ, инструмент, заменяющий при родах недостающую или отсутствующую силу влечения (vis a tergo). В этом смысле они являются как бы продолжением рук акушера («железные руки» акушера). (История изобретения инструмента—см. Акушерские ...
АКУШЕРСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ 1 АКУШЕРСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ II АКУШЕРСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ III Краниокласт Брауна (Braun) — наиболее удобная и распространенная модификация; состоит из двух браншей, взаимно перекрещивающихся и закрепляющихся в ...
АКУШЕРСКИЙ НАБОР, набор А. инструментов и всего необходимого для работы акушера в условиях внебольничной обстановки. А. н. во многом зависит от личных привычек врача, а еще больше—от той обстановки, в к-рой ...
АКУШЕРСКИЙ ПОВОРОТ, операция, при помощи к-рой можно изменить данное положение плода, почему-либо для течения родов невыгодное, на другое, более выгодное, притом, конечно, всегда только на продольное положение. (История А. п.—см. Акушерские ...