АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ

АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ, инструмент, заменяющий при родах недостающую или отсутствующую силу влечения (vis a tergo). В этом смысле они являются как бы продолжением рук акушера («железные руки» акушера). (История изобретения инструмента—см. Акушерские операции; устройство щипцов и различные их модели—см. Акушерский инструментарий.) При наложении щипцов нужно рассчитывать только на механический эффект. Т. н. динамическое действие щипцов (способность их при введении вызывать маточные сокращения), о котором говорили прежде, если и имеет нек-рое значение, то только побочное. Главное же действие сводится к чисто механическим моментам: а) сжатию головки, б) ее выпрямлению и в) извлечению. Из них первые два также имеют второстепенное значение, при чем сжатие головки, неизбежное при наложении щипцов, должно быть минимальным и во всяком случае не превышать того, которое получается при естественной нормальной I конфигурации головки. В противном случае неизбежно должны страдать кости, сосуды и нервы головки ребенка. Большинство акушеров в настоящее время считает, что щипцы для исправления различных неправильных предлежаний и вставлений головки (щипцы атипичные по функции) применяться не должны, так как они дают большой процент повреждений. Показания к операции. Прежде в показаниях господствовало личное усмотрение. В наст, время выработаны для щипцов б. или м. определенные показания. Накладывая щипцы без показаний, акушер несет определенную ответственность за сделанную проф. ошибку со всеми вытекающими из нее последствиями. Выработанные показания к щипцам сводятся к следующему: щипцы накладываются в таких случаях, когда требуется быстрое окончание родов в интересах матери, ребенка или обоих вместе. Конкретно это будет эклампсия, преждевременная отслойка плаценты, выпадение пуповины, начинающаяся асфиксия ребенка, все заболевания матери, осложняющие течение периода изгнания (пороки сердца,нефриты), высокая 1°роженицы и пр. Слабость родовой деятельности сама по себе не должна служить показанием к наложению щипцов. При ней в клинич. обстановке следует ждать показаний или со стороны матери, или со стороны ребенка (асфиксия). Практическому врачу, особенно в условиях участковой работы, все же приходится и слабость родовой деятельности считать в числе показаний к наложению щипцов. В данном случае акушерская практика выработала следующее правило: при слабости родовой деятельности можно накладывать щипцы в том случае, если период изгнания у первородящей продолжается больше 5—6 часов, а у многорожавшей—больше 2—3. Противопоказания вытекают из тех условий, при которых можно применять щипцы: 1. Для наложения щипцов необходимо, чтобы истинная конъюгата была не ниже 8—8,5 см. 2. Щипцы должны накладываться только при полном открытии маточного зева. Так наз. «внутриматочные щипцы» Нейвирта (при открытии на 2 — 3 пальца) следует определенно считать ошибкой против правил оперативного акушерства. 3. Щипцы следует, как правило, накладывать только при черепных предлежа- ниях, при чем головка не должна быть слишком большой (гидроцефалия) или слишком малой (на головку возрастом меньше 7 мес. щипцов накладывать нельзя). 4. Головка должна быть неподвижной. Щипцы на подвижную головку являются противопоказанными. 5. Плодный пузырь должен быть разорван и оболочки заправлены за наибольшую окружность головки. 6. Ребенок должен быть живым. 7. Щипцов нельзя накладывать при угрожающем и при происшедшем разрыве матки, а также при заднем виде лицевого предлежания (подбородок кзади) и при так называемом Лицма^ новском (Litzmann) вставлении головки. Общие принципы наложения щипцов. При наложении щипцов прежде всего необходимо отчетливо и точно знать механизм родового акта (см. таблицу) и всегда помнить следующие три основных правила: 1. Щипцы должны захватывать наибольшую периферию головки, т.е., другими словами, верхушки их ложек всегда должны заходить за теменные бугры. При несоблюдении этого правила, может произойти, благодаря ненадлежащей фиксации головки, соскальзывание щипцов. 2. Щипцы всегда должны накладываться так, чтобы верхушки их ложек смотрели в сторону проводной точки (см. таблицу); вогнутость тазовой кривизны инструмента всегда должна быть обращена к лону. 3. Щипцы должны замыкаться так, чтобы проводная точка всегда находилась в плоскости головной кривизны инструмента, т.е. расположив замковые части инструмента в одной плоскости, следует соединить рукоятки его таким образом, чтобы ложки захватывали надлежащую периферию головки. Щипцы можно замыкать горизонтально (рукоятки должны смотреть прямо на акушера), с поднятыми кверху рукоятками и с опущенными книзу рукоятками. Во всех этих случаях проводная точка должна непременно лежать в плоскости щипцов, в противном случае, если она будет находиться при замыкании вне плоскости головной кривизны инструмента, щипцы легко могут соскальзывать.— При наложении щипцов возникают след. возможности: при затылочных предле-жаниях щипцы можно накладывать а) типично и б) атипично. Типично щипцы накладываются на головку, к-рая полностью М е х а н и an родового акта (необходимые данные для щипцов). Проводная точка Размер, к-рым проходит головка через Бульварное кольцо Точка фиксации, resp. вращения (ги- помохлион) I. Затылочные предлежания: а) передний вид С)задние вид в) передне-темен, предлежание г) среднее и низкое (глубокое) стояние головки II. Лицевые предлежания: а) передний вид б) лобное предлежание в) среднее и низкое (глубокое) стояние личика Малый родничок Большой родничок Малый косой Средний косой Прямой Большой родн. При искусственном родоразрешении по типу переднего вида (см. I, а). Подзатыл. ямка Граница волосистой части лба Переносье следует проводить роды Подбородок Вертикальный Корень носа Средний между б. косым и прямым При искусственном родоразрешении следует проводить роды по типу переднего вида (см. II, а). Подъязычная обл. Верхняя челюсть проделала внутренний поворот (ротацию). Щипцы в таких случаях накладываются на поперечный (бипариетальный) размер головки и в поперечном размере таза (см. рисунок 1).

Рисунок 1. Типичные щипцы при затылочном предлежании (по Halban-Seitz).

Нек-рые называют такие щипцы выходными (головка обычно, но не всегда, находится в выходе таза), правильнее называть их типичными. Как показывает тот же рисунок, головка при типичных щипцах захватывается в скуло-теменной плоскости (щипцы лежат несколько впереди ушей). Это и есть т. н. «идеальный захват» Фарабефа (Fara-beuf), названный так потому, что при нем в идеальной форме выполнены все указанные выше три правила наложения щипцов. Строго говоря, щипцы собственно и приспособлены только для наложения их на головку, стоящую в прямом размере выхода таза (то-есть полностью проделавшую ротацию). Щипцы, к-рые приходится накладывать на головку, еще не проделавшую ротации, можно назвать атипичными. Обычно их называют полостными щипцами, так как головка при них действительно чаще находится в полости таза. Такие атипичные щипцы приходится накладывать 1) на головку, к-рая только отчасти не проделала внутреннего поворота (стреловидный шов находится в одном из косых размеров таза), 2) при так называемых среднем и низком, resp. глубоком, поперечных стоянииях головки и 3) при так назыв. высоких щипцах. При наложении атипичных щипцов (исключая высоких) следует руководствоваться одним, общим для всех, правилом:, атипичные щипцы необходимо накладывать в том косом размере таза, куда смотрит проводная точка (при затылочных предлежаниях,—малый родничок). При наложении атипичных щипцов на го- ловку, которая еще не проделала полной ротации (стреловидный шов стоит в правом косом размере),—проводная точка (малый родничок)находится слева, почему щипцы накладываются, согласно приведенному правилу, в левом косом размере: левая ложка лежит слева и сзади, правая— сверху, спереди. Щипцы захватывают головку в области ушей. При атипичных щипцах, т. о., имеются две возможности: а) справа проводная точка—в правом косом размере накладываются щипцы и правая ложка должна быть внизу; б) слева проводная точка— в левом косом размере накладываются щипцы, левая ложка будет лежать внизу.—При среднем и низком поперечном стоянии головки щипцы приходится накладывать еще более атипично. Чтобы наложить здесь щипцы правильно, в идеальном захвате Фарабефа, их пришлось бы накладывать на поперечный размер головки, но в прямом размере таза. Так накладывать обычные щипцы (с двумя кривизнами) нельзя, этому мешает тазовая кривизна. Для этого должны быть особые щипцы [Лазаревича, Киллянда (Kjel-land); обычные же щипцы приходится при среднем и низком поперечном положении накладывать, как и всякие атипичные щипцы, по общему правилу: в том косом размере, куда смотрит проводная точка]. Проводной точкой в данном случае надо считать малый родничок, т. к. только подведя его под лонное сочленение, получают правильную ротацию головки (передний вид). Щипцы захватывают с одной стороны теменной бугор, а с другой—скуло-теменную область. Захват этот нельзя назвать хорошим, но он для обычных щипцов будет единственно возможным при данных условиях. При лицевых предлежаниях щипцы накладываются по тем же правилам, что и при затылочных. Здесь также имеются а) типичные щипцы, которые накладываются в поперечном размере таза по обе стороны личика, проделавшего ротацию (лицевая линия стоит в прямом размере таза), и б) атипичные, которые накладываются по тому же правилу, что и атипичные щипцы при затылочных предлежаниях (в том косом размере, куда смотрит проводная точка, то-есть подбородок). В том и другом случае щипцы захватывают личико в области ушей. Техника операции при затылочном предлежании. Б-ная готовится к операции обычн. способом (клизма, обычный туалет наружных половых органов и пр.). Операция может делаться, за неимением операционного стола, на поперечной кровати. Наркоз дается, в интересах ребенка, только в тяжелых случуях. Необходимо на всякий случай, помимо щипцов, приготовить инструменты для остановки возможного кровотечения из разорванной шейки (зеркала, клеммы, иглодержатель, иглы, материал для швов), а также все необходимое для краниотомии. Перед наложением щипцов необходимо произвести самое тщательное внутреннее исследование и точно установить, где находится проводная точка, ориентироваться в положении стреловидного шва, степени открытия маточного зева и проч. В крайности необходимо произвести такое исследование даже войдя всей рукой во влагалище (под наркозом). Самая техника операции складывается из пяти моментов, которые в отношении типичных щипцов при затылочных предлежаниях будут следующие: первый момент операции—наложение ложек. Первой всегда накладывается

Рисунок 2. Введение правой ложки со стороны противоположного naxoBorocrn6a(noHaIban-Seitz).

левая ложка. Она вводится в левую половину таза под контролем двух пальцев правой руки, к-рые располагаются между головкой и стенкой влагалища. Верхушки ложек непременно должны зайти за теменные бугры, чтобы расположиться в скуло-темен-ной области. Таким же порядком вводится и вторая ложка. При введении ложек последние всегда должны заводиться со стороны противоположного пахового сгиба (см. рисунок 2), при чем ложка, вернее рукоятка, опускаясь книзу, должна описать дугу, до той горизонтальной плоскости, на к-рой она должна остановиться. При введении ложек могут встретиться некоторые затруднения. Иногда ложки после их наложения располагаются не в параллельных плоскостях. Это очень легко исправить, если положить большие пальцы на Бушевские крючки и, надавливая на них, выпрямить ложки. В некоторых случаях ложки бывают наложены таким образом, что одна из них глубже помещается в половом канале (оказывается длиннее), чем другая. В таких случаях следует только подтянуть ту ложку, к-рая окажется длиннее. Второй момент, замыкание ложек, по общему правилу, производится следующ. образом: проводная точка (малый родничок) должна находиться в плоскости щипцов, т. е., другими словами, при типичных затылочных щипцах надо замыкать щипцы таким образом, чтобы рукоятки их смотрели прямо на акушера (горизонт, замыкание). Третий момент—пробная трак-ция. Щипцы захватываются правой рукой, указательный палец левой руки приставляется к головке, при чем остальные пальцы этой руки непременно должны лежать на рукоятке щипцов (лишь при таком расположении рук можно не только видеть, но и чувствовать соскальзывание щипцов). Четвертый момент—самые тракции, которые по характеру должны походить на схватки. Направление их должно строго соответствовать положению головки: чем выше стоит головка, тем больше кзади должно быть направление тракций. При головке, стоящей в выходе таза, рукоятки щипцов во время тракций должны смотреть прямо на акушера. Никаких качательных, вращательных, маятникообразных и других движений при тракциях не должно быть. При безуспешности восьми—десяти тракций от дальнейшего наложения щипцов следует отказаться. Пятый момент—выведение головки. Головка выводится или в щипцах, или последние предварительно снимаются. Снимаются щипцы так же, как и накладывались, то-есть левая ложка описывает дугу и отводится к правому паховому сгибу, а правая—обратно. Некоторые рекомендуют, в интересах защиты промежности, снимать щипцы раньше выведения головки, в тот момент, когда под лонным сочленением покажется точка фиксации (при типичных затылочных щипцах — подзатылочная ямка). Чтобы головка не могла после снимания щипцов уйти обратно, предложены приемы Ольсгаузена и Ритгена (Olshausen, Ritgen; см. Акушерские ручные приемы), не всегда, впрочем, достигающие цели. Выведение туловища ребенка производится по общим правилам.—Таким же точно образом накладываются щипцы на головку, которая проделала ротацию, но проделала ее неправильно, спинкой и затылком кзади (щипцы при заднем виде затылочного предлежания и при передне-теменном предлежании). Понятно, здесь будет другая проводная точка (большой родничок) и другая точка фиксации (граница волосистой части лба при задних видах и переносье при передне-теменном предлежании). В остальном же

Рисунок 3. Щипцы при заднем виде затылочного предлежания (по Halban-Seitz).

щипцы накладываются в полном соответствии с только что описанными техническими моментами. Небольшая, но существенная, деталь будет заключаться в направлении тракций: последние должны вестись здесь таким образом, чтобы рукоятки щипцов всегда смотрели на акушера. При другом направлении тракций неизбежно происходит разгибание головки, что является нежелательным (см. рисунок 3). — Атипичные щипцы при затылочных предлежаниях должны накладываться, по общему правилу, в том косом размере, куда смотрит малый родничок (проводная точка). Особенности техники будут касаться только первого момента (введения ложек) и четвертого (тракций). При введении ложек первою, как и при типичных щипцах, вводится всегда левая ложка, вводится она от противоположного пахового сгиба и т. д. Что же касается второй ложки, то и она сначала вводится сзади, но потом вместе с пальцами контрольной руки поднимается (рукоятка щипцов в это время опускается) до теменного бугра (ложка блуждает). При первой позиции такое странствование проделывает правая ложка, а при второй—левая. В четвертом моменте операции тракций в смысле их характера, направления, силы и пр. определяются теми же правилами, что и при типичных щипцах. Вопрос в данном случае касается только того, каким образом вести тракций, чтобы головка закончила ротацию. Она обычно сама стремится повернуться в прямой размер таза. Акушер может постепенно, в течение ряда тракций, способствовать такому повороту (при первой позиции делать тракций, поворачивая головку слева направо, а при второй—наоборот) . — Атипичные щипцы при низком, resp. глубоком, поперечном положении головки являются трудной и ответственной операцией. Часто наблюдаются случаи соскальзывания щипцов, благодаря недостаточному и неудовлетворительному захвату головки. Щипцы обычного типа приходится здесь накладывать, как и всякие атипичные, в косом размере таза, сообразуясь с проводной точкой (малый родничок). Из особенностей техники в данном случае следует упомянуть о перекладывании щипцов. В тот момент, когда стреловидный шов, после нескольких тракций, из поперечного положения встанет в косое, щипцы приходится вынуть и наложить снова так, как накладываются атипичные щипцы на головку, не докончившую ротацию.—Т е х н и к а наложения щипцов при лицевых предлежаниях по существу ничем не отличается от техники при затылочных предлежаниях, но только здесь будет иной механизм родов, другая проводная точка (подбородок) и другая точка фиксации (подъязычная область) и т. д. Помимо того, при наложении щипцов имеется одна существенная особенность, к-рую нужно иметь в виду и к-рая касается момента замыкания щипцов: щипцы всегда должны замыкаться с поднятыми кверху рукоятками, т. к. при этих предлежаниях проводная точка (подбородок) всегда находится у лонного сочленения. Если же и наблюдаются случаи, когда подбородок помещается сзади (т. н. задний вид лицевого предлежания), то роды в таких случаях являются невозможными, а следовательно и щипцы—противопоказанными. Учитывая эту особенность техники наложения щипцов при лицевых предлежаниях, необходимо при накладывании щипцов позаботиться о том, чтобы введенная первою левая ложка держалась помощником с обращенной кверху рукояткой (см. рисунок 4). В остальном техника наложения щипцов при лицевых предлежаниях не представляет каких-либо особенностей.—В ы с о-кие щипцы. Одни акушеры называют так щипцы, которые накладываются на подвижную еще головку, т. е. тогда, когда она стоит выше плоскости, проходящей через терминальную линию. Согласно приведенным выше соображениям, накладывать щипцы на такую подвижную головку не следует. Другие высокими щипцами считают такие, которые приходится накладывать на головку, стоящую вО входе в таз так наз. малым сегментом (стреловидный шов—в поперечном размере, промонторий свободно

Рисунок 4. Щипцы при лицевом предлежании (по Halban-Seitz).

достигается, но плоскость, проходящая через безымянную линию, уже занята нек-рым сегментом головки). При таком положении головки щипцы также накладывать не рекомендуется, т. к. по существу она и здесь является еще подвижной. Большинство же акушеров называет высокими щипцами такие, к-рые накладываются на головку, стоящую во входе в таз большим сегментом (высокое поперечное стояние головки, при чем до мыса, не оттолкнувши головки, дойти уже: нельзя). Для наложения высоких щипцов применяются специальные инструменты — щипцы Тарнье, Брейса (Tarnier, Breus). Все эти инструменты, а равно и обычного типа щипцы, только с более длинными рукоятками, приходится накладывать в поперечном размере таза, как бы ни стояла головка (в косом или поперечном размерах). За-. хват головки при данных условиях будет неудовлетворительным, а самое главное небезопасным, особенно при поперечном положении стреловидного шва (в таких случаях одну ложку приходится накладывать на личико, а другую—на затылок (см. рисунок 5). В щипцах Тарнье и Брейса головке при тракциях дается возможность проделывать свой механизм более или менее правильно, благодаря тем приспособлениям, которые имеются в этих щипцах. Приблизительно этого же можно достичь и обыкновенными щипцами (с длинными рукоятками), если только воспользоваться приемом, впервые рекомендованным Озиандером (Osi-ander). При тракциях левую руку следует положить на замковую часть инструмента и,отдавливая ее энергично кзади, тем самым давать возможность головке свободно обойти имеющееся около симфиза препятствие. Когда головка прошла вход в таз и спустилась в полость, щипцы приходится перекладывать по общим правилам для атипичных щипцов. Более удобными для извлечения высоко стоящей головки являются русские щипцы Лазаревича (прямые, параллельные) и новые щипцы Киллянда. Их можно накладывать в прямом размере входа в таз и на поперечный размер головки, что, несомненно, является более правильным и выгодным для головки. Высокие щипцы в настоящее время являются предметом больших разногласий среди акушеров, и большинство последних отрицает их пользу.—

Рисунок 5. Щипцы Tarnier на высоко стоящую головку (по Halban-Seitz).

Щипцы Киллянда. До последнего времени не прекращаются попытки создать во всех отношениях безупречную модель А. щ. В наст, время имеется уже свыше 300 модификаций этого важного инструмента, и, несмотря на это, предлагаются все новые и новые модели. К числу новейших моделей и принадлежат щипцы норвежского акушера Киллянда, также уже модифицированные. Щипцы Киллянда были предложены им в качестве инструмента, которым можно с успехом воспользоваться при самых различных осложнениях родового акта. Щипцы эти построены по типу щипцов Лазаревича. Громадное преимущество щипцов Киллянда заключается в том, что их можно накладывать на поперечный размер (бипариеталь-ный) головки, как бы и где бы последняя ни стояла. Существенную особенность техники наложения щипцов Киллянда составляет наложение первой ложки, к-рая, типично по Киллянду, накладывается таким образом, что при введении в матку вогнутость ее обращена в сторону лона и только потом она делает поворот на 180°, прилаживаясь к соответственному теменному бугру. Вторая ложка накладывается так же, как и при обыкновенных щипцах. Щипцы Киллянда вызвали большую полемику в специальной литературе. Во всяком случае эти щипцы представляют известный шаг вперед в оперативном акушерстве. Наибольшая опасность применения щипцов Киллянда заключается в указанном выше повороте ложки, уже введенной в матку. Описано несколько случаев разрыва нижнего сегмента матки, а также повреждений мочевого пузыря. Во всяком случае для широкого применения эти щипцы пока рекомендовать нельзя. — Щипцы на по- следующую голоЕкув настоящее время мало кем применяются. Их рекомендуют накладывать в тех случаях, когда при извлечении плода за тазовый конец не удается вывести последующей головки. Щипцы в таких случаях приходится накладывать на поперечный размер головки и в поперечном размере таза, при чем они всегда накладываются из-под туловища ребенка (последнее должно быть поднято кверху). При таком извлечении головки имеется громадная опасность вызвать непоправимые повреждения, с одной стороны, в мягких и костных частях таза, а с другой,—в черепной коробке и ее содержимом у ребенка.—Щ и п ц ы при ягодичных предлежаниях. В акушерской практике уже давно пользовались А. щ. при этих предлежаниях. Здесь нередко встречаются осложнения, при которых каждый врач не один раз пожалеет о том, что в его распоряжении нет такого инструмента, каким являются щипцы для головки.Такие осложнения наблюдаются и при ручном пособии, которое приходится оказывать при ягодичных предлежаниях и при извлечении плода за тазовый конец. Особенно трудной представляется операция извлечения ягодиц в тех случаях, когда последние уже вколотились в таз. Рекомендуемые в данном случае различные способы извлечения—извлечение за паховый сгиб одновременно с выжиманием плода по Кристеллеру (Kristeller), извлечение тупым крючком, петлей и пр.—часто не дают никаких результатов даже в самых опытных руках. Были изобретены специальные ягодичные щипцы, но и они не достигают цели. В конце-концов были предложены для извлечения ягодиц обыкновенные А- Щ. При поперечном или поперечно-косом положении ягодиц щипцы накладываются так, чтобы окончатая часть ложек лежала через trochanter major на crista ilei той и другой стороны. При стоянии ягодиц в прямом размере таза рекомендуется (Gauss) накладывать одну ложку на крестец, а другую—на заднюю поверхность бедер. Удобнее все же при извлечении ягодиц пользоваться прямыми щипцами Лазаревича или Киллянда. Прогностика при щипцах. Выше указывалось, что щипцы являются далеко небезопасным инструментом для матери и для ребенка. Если подсчитать все повреждения, какие приходится наблюдать у матери в мягких частях родовых путей после щипцов (разрывы шейки, вагины, вульвы, промежности, более редкие случаи разрыва пузыря, уретры), а также повреждения в области симфиза, крестцово-под-вздошного сочленения, копчика, в области седалищного сплетения и пр., то получается цифра в 50% (Hans). Несомненно, не все эти повреждения следует относить за счет щипцов, но все же указанная цифра достаточно ясно говорит в пользу того, что на щипцы нельзя смотреть как на безопасную операцию. Заболеваемость рожениц после щипцов наблюдается, приблизительно, в 17% наложения, а смертность—в 0,18—0,58% (Hans, Lesewitz). У ребенка также наблюдаются серьез, повреждения после щипцов в форме параличей лицевого нерва (4—5%), вдавлений черепа, кровоизлияний в полость черепной коробки и пр. Смертность детей после наложения щипцов указывается различными авторами в пределах от 7 до 27%. Лит.: S k ut s с h, Опер, акушерство, 1897; Ф е-номенов Н. Н., Опер, акушерство, П., 1916; Груздев В. С, Курс акушерства, т. II, ч. 2, Берлин, 1922; Белорусов В. В., Об исходе операции наложения щипцов, дисс, СПБ, 1894; Кривский Л. Я., К вопросу о щипцах Tarnier, «Журнал акуш. и жен. бол.», 1903, J* 4; Паль-м о в А. Ф., О высоких акушерских щипцах, дисс, СПБ, 1914; D б d е г 1 е i n A., Geburtshulfe, Орега-tionslehre, Mimchen, 1925; Hammers с h lag S., Operative Geburtshulfe, Lpz., 1924; Winter G., Die operative Geburtshulfe, Lpz., 1926. О щипцах Kjelland'a: В en thin, Monatsschr. i. Geburtsh. u. Gyn., B. L^v; D 6 d er 1 e in A., ibid., 1922, p. 283; Fink K., Zentralbl. f. Gyn., 1923, № 17, 1924, M 8, 39; F r a e n k e I M., Zentralbl. f. Gyn., 1919, p. 949; Hamm A., Mtmchener medizinische Wochenschrift, 1917, № 48. M. Малиновские. акушерской практике издавна применяется большое количество предложенных в разное время специально акушерских инструментов,—как для оперативного вмешательства при патологических родах, так и для исследования беременных. Ниже перечислены важнейшие акушерские инструменты и указаны их устройство и наиболее употребительные модели (рисунки—на трех табл.). Инструменты для исследования беременных'и рожениц. Акушерский стетоскоп—для выслушивания движений и сердцебиения плода. Отличается от обычного шириной конца, помещаемого на живот (см. рисунок 1).—Тазомер, для измерения наружных и внутренних размеров таза, плода и его головки. Имеет вид циркуля с изогнутыми браншами. Степень открытия циркуля отмечается на шкале, прикрепленной к одной из ножек циркуля. Наиболее употребительная, модель— тазомер Martin'а (см. рисунок 2).—Циркуль Breusky, очень удобная модель тазомера, специально для измерения наружных размеров выхода таза, построен из двух прямых перекрещивающихся браншей (см. рисунок 3).—Измеритель Би-лицкого - Гаусса (Bylicki-Gauss), для непосредственного измерения истинной конъ-югаты, состоит из ручки и двух браншей. Одна бранша наглухо прикреплена под прямым углом к ручке, другая—подвижная—скользит внутри первой бранши, при чем на конце, обращенном к акушеру, несет шкалу и кольцо. Дистальный конец неподвижной бранши загнут кверху и должен при измерении касаться внутренней стороны симфиза. Дистальный конец подвижной бранши делает колено и смотрит вперед и при измерении касается promontorium 'a. Степень раздвигания браншей отмечается на шкале (см. рисунок 4).—Измерительная сантиметровая лента предназначена для измерения окружности живота, высоты стояния дна матки и других размеров. Наиболее удобная модель—рулетка (см. рисунок 5). Инструменты для расширения шейки. — Расширители Хегара (Hegar) представляют собою металлические, последовательно увеличивающиеся в диаметре бужи. Последовательное введение их в шейку обусловливает ее постепенное раскрытие. Применяются, главн. обр., в первой половине беременности. Существуют две разновидности расширителей—цилиндрические и конические. Значительным преимуществом в смысле бережного раскрытия шейки отличаются наборы бужей, имеющих в диаметре разницу не в 1 мм, а в 0,5 мм (см. рисунок 6 и 7).-~Метрейринтер, резиновый баллон, предназначенный для раскрытия шейки. Введенный в сложенном виде (в виде сигары) за внутреннее отверстие шейки, баллон увеличивается при наполнении его жидкостью, к-рая вливается по резиновой трубке, наглухо прикрепленной к баллону. Метрейринтеры различаются по величине и форме. Наиболее употребительные формы— грушевидная, скрипкообразная и конусообразная (см. рисунок 8 и 9). Метрейринтер Шам-петье де Риб (Champetier de Ribes) представляет собою баллон конусообразного вида (см. рисунок 10).—Кольпейринтер баллон, предназначенный для введения во влагалище.— Расширитель Bossi, инструмент, состоящий из ряда металлических прутьев; в сложенном виде имеет вид конического бужа. С одного конца металлические ветви фиксированы к винту, при вращении которого дистальные их концы раздвигаются. Расширитель вводится в сложенном виде в шейку матки, которая при вращении винта расширителя раздвигается браншами в стороны. Вследствие крайне грубого раскрытия шейки инструмент теперь почти не употребляется (см. рисунок 11).—Акушерский буж (см. рисунок 12), эластический, длинный, диаметром в 0,5 см, предназначен для возбуждения преждевременных родов (теперь употребляется в практике крайне редко). Инструменты для извлечения неповрежденного плода. Щипцы, представляют собою инструмент для извлеч. головки (в более редких случаях—ягодиц). Щипцы состоят из трех частей: ложек, замка и рукояток. По характеру замка щипцы делятся на три типа: французские, немецкие и английские. Во франц. щипцах замок состоит из шпенька и винтового нареза. Соединение двух ветвей щипцов достигается тем, что на шпенек, находящийся на левой ветви, надевается отверстие правой ветви щипцов, при чем шпенек, постепенно ввинчиваясь, придавливает одну ветвь к другой (jun-ctura per axin). В щипцах нем. типа штифтик устроен неподвижно и несет на себе пуговку; на другой ветви (правой) имеется соответствующая вырезка, в к-рую при замыкании входит штифтик левой ветви (замок Вгцп-nighausen'а). В англ. щипцах замок представляет собою простое углубление на той и другой ветви, при чем, при смыкании инструмента, одно углубление входит в другое и тем фиксируются неподвижно ветви щипцов (junctura per contabulationem). Ложки щипцов имеют две кривизны—тазовую и головную. В нек-рых щипцах тазовой кривизны нет (прямые щипцы). Предлагались щипцы с тремя- кривизнами. Практическое значение имеют следующие модификации.— Щипцы Симпсона (Simpson), наиболее употребительная модель щипцов с английским . замком (см. рисунок 13).—Щипцы Негеле (Nae-gele), одна из распространенных моделей немецких щипцов (см. рис. 14).—Щипцы I Лазаревича; эти щипцы имеют след. две особенности: ветви щипцов не перекрещиваются (параллельные) и лишены тазовой кривизны. Смыкание происходит с помощью шпенька, находящегося на внутренней стороне правой рукоятки щипцов и свободно входящего в отверстие, имеющееся на левой рукоятке (см. рисунок 15).— Щипцы Киллянда (Kjelland), легкий изящный инструмент почти без тазовой кривизны. Замок состоит из маленькой четырехугольной пластинки, согнутой под прямым углом (скользящий замок, Байонетовский); обхватывая другую ложку, такой замок допускает сдвиг ложек в продольном направлении и исключает всякие другие сдвиги. Та часть ложки, к-рая находится между замком и окончатой частью—круглая. На рукоятке имеются две кнопочки, к-рые служат для указания направления вращения ложки после ее введения. Щипцы предназначены для наложения на высокостоящую в поперечном размере головку, при чем наложение ложек производится на головку в бипариетальном размере. С помощью этих щипцов головке может быть сообщено вращательное движение (см. рисунок 16).—Щипцы Тарнье (Tarnier), с осевыми тракциями. Главное их отличие от обыкн. щипцов состоит в том, что к заднему отделу ложек прикреплены подвижные бранши, в свою очередь подвижно соединенные рукояткой с поперечной перекладиной. Эти бранши вместе с такой рукояткой представляют собою приспособление, с помощью которого производится тракция. Кроме обычного франц. замка, для устойчивого замыкания щипцов имеется расположенный ближе к рукоятке специальный винтовой замок. Преимущество этих щипцов заключается в возможности с помощью влекущего приспособления вести головку во время тракции строго по оси таза. Другое преимущество состоит в том, что головка сохраняет при тракциях полную подвижность благодаря подвижному скреплению поперечной рукоятки с остальным влекущим приспособлением. Влекущий аппарат может сниматься, и в этом случае щипцы Тарнье становятся обыкновенными простыми щипцами (см. рисунок 17).— Щипцы Брейса (Breus)—другая модель щипцов с подвижными ложками, предназначенная для извлечения высокостоящей головки. Их не совсем правильно причисляют к осевым щипцам. Влечение по оси таза в щипцах Брейса отступает на второй план, а главное заключается в подвижности ложек, благодаря чему облегчается движение головки по проводной оси таза. Инструмент представляет собой обычные Симпсоновские щипцы, только с особым добавлением, которое дает возможность самостоятельного движения окончатой части ложек. Устройство и смысл такого добавочного приспособления понятны сами собою из рисунка (см. рисунок 18). Тракции в щипцах Брейса производятся как pi в обыкновенных щипцах, т. е. за рукоятку. — Акушерский крючок для извлечения плода за паховой сгиб. Крючок Кюстнера (Kiistner), наиболее удобная модификация акуш. крючка (см. рисунок 19).*— Инструмент Бунге (Bunge) для проведения петли в паховый сгиб при извлечении плода за тазовый конец. Он состоит из изогнутого, полого зонда, который прикреплен к удлиненной, плотно фиксированной рукоятке. В этом зонде скользит прочная гуттаперчевая петля, к концу к-рой прикреплена прочная же шелковая нить. Полый зонд имеет продольный вырез такой величины, что гуттаперчевая петля может быть вложена и вынута из желоба при незначительном усилии. После заведения зонда за паховый сгиб, со стороны промежности плода улавливается шелковая нить, которая и удерживает дистальный конец гуттаперчевой петли. При поднятии полого зонда кверху гуттаперчевая петля выскальзывает из выреза желоба и остается одна лежать в паховом сгибе. По удалении желобоватого зонда в руках акушера остаются оба конца петли, за которую и производится тракция плода (см. рисунок 20). Инструменты для нарушения целости головки плода. Перфоратор—для прободения черепной крышки. Существуют три разновидности: ножницеобразные, копьевидные и трепановидиые. Преимущество ножницеобразных и копьевидных перфораторов — легкость и удобство производства перфорации. Преимущество трепа-новидных перфораторов—получение гладкого отверстия без выступов и осколков.— Ножницеобразный перфоратор Негеле (Nae-gele) представляет собою плоское острие, состоящее из двух половинок, раздвигающихся наподобие ножниц при сжимании рукоятки инструмента. Это острие при раздвигании в стороны и разрушает черепную коробку (см. рисунок 21).—Копьевидный перфоратор Бло (Blot) имеет вид копья, продольно расщепленного на две половины. При нажимании на рукоятку обе половины расходятся и своим движением разрушают черепные кости (см. рисунок 22).—Трепановид-ный перфоратор Мартина (Martin) представляет гильзу, через к-рую проходит стержень, с одной стороны кончающийся рукояткой, а с другой—зубчатой коронкой. Зубчатая коронка представляет собою режущую часть инструмента. При повороте рукоятки вправо зубчатая коронка выдвигается вперед и дальнейшим движением выпиливает округлое отверстие в черепной кости. При повороте рукоятки в обратную сторону режущая коронка прячется в гильзу. В центре коронки имеется штопорообраз-ное отверстие, предназначенное для прочной фиксации инструмента во время перфорации (см. рисунок 23).—Перфоратор Феноменова, наподобие бурава, очень удобная модель.— Катетер для разрушения и вымывания мозга перфорированной головки,—металлический широкий катетер, надевающийся на резиновую трубку ирригатора. Инструменты для извлечения перфорированной головки плода. Краниотриб Брейского (Breusky) представляет обычные, но более массивные, щипцы, с тем отличием, что на рукоятке их имеется винтовой замок, с помощью которого производится с большой силой сжимание ложек и тем самым—энергичное сплющивание головки (см. рисунок 24). Извлечение производится как обычными щипцами.

Смотрите также:

АКУШЕРСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ 1 АКУШЕРСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ II АКУШЕРСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ III Краниокласт Брауна (Braun) — наиболее удобная и распространенная модификация; состоит из двух браншей, взаимно перекрещивающихся и закрепляющихся в ...
АКУШЕРСКИЙ НАБОР, набор А. инструментов и всего необходимого для работы акушера в условиях внебольничной обстановки. А. н. во многом зависит от личных привычек врача, а еще больше—от той обстановки, в к-рой ...
АКУШЕРСКИЙ ПОВОРОТ, операция, при помощи к-рой можно изменить данное положение плода, почему-либо для течения родов невыгодное, на другое, более выгодное, притом, конечно, всегда только на продольное положение. (История А. п.—см. Акушерские ...
АКУШЕРСКИЙ ПУНКТ, см. Родовспоможение.
АКУШЕРСКИЙ ТЕХНИКУМАМ. Акушерство, также Акушерка.