БЛИЗОРУКОСТЬ

БЛИЗОРУКОСТЬ, миопия (от греч. myo—щурю и ops—глаз; давно было замечено, что, щуря глаза, близорукие лучше видят), аномалия рефракции (см.), при к-рой несоразмерность длины глаза с преломляющей его силой выражается в преобладании первой над последней. Вследствие этого пучок параллельных лучей, исходящих от бесконечно далеких предметов, к к-рым установлен нормальный глаз, в близоруком соберется в фокус, находящийся не на сетчатке, а впереди ее, на расстоянии тем большем, чем больше близорукость. Лучи, продолжая свой путь из этого фокуса на сетчатку, дают на ней не точку, а круг светорассеяния. На сетчатке такого глаза могут собраться в точку лишь лучи, требующие большего преломления, чем параллельные, т. е. лучи расходящиеся, каковыми являются лучи, исходящие из предмета, расположенного близко к глазу. Точка перед глазом, из к-рой исходящие лучи имеют ту именно степень расхождения, какая необходима для того, чтобы эти лучи по преломлении в глазу собрались как раз на сетчатке, будет той точкой, к к-рой данный глаз установлен, т. е. дальнейшей точкой ясного зрения данного глаза. Все, что лежит дальше этой точки, близорукий глаз видит в кругах светорассеяния, т.е. не ясно. Эта точка определяет степень Б. Чем она ближе к глазу, тем сильнее Б. Для того, чтобы близорукий глаз увидел далекие предметы, испускающие параллельные лучи, надо эти лучи сделать расходящимися, т. е. поставить перед глазом рассеивающее стекло. Стекло, дающее такое расхождение параллельных лучей, какое соответствует расхождению лучей, исходящих из дальнейшей точки ясного зрения близорукого глаза, определит степень Б. данного глаза. Это будет рассеивающее стекло (concave) с фокусным расстоянием, равным отстоянию дальнейшей точки ясного зрения. Итак, степень Б. определяется положением дальнейшей точки ясного зрения, а последнее показывает фокусное расстояние, т. е. колич. диоптрий, на к-рое надо ослабить данный близорукий глаз, чтобы сделать его нормальным (эмметропом). Не отрицая существования чистой рефракционной 55в Б., т. е. такой, которая обусловлена слишком большой силой преломляющего аппарата глаза при средней нормальной его длине (22—23мм), можно безошибочно сказать,что в клинике, как правило, имеют дело с осевой Б., в которой, при средней б. или м. постоянной силе преломляющего аппарата, передне-задняя ось глаза длиннее нормальной. Можно даже без особой погрешности принять, что всякая диоптрия Б. соответствует удлинению оси глаза на ^x/s ^мм- Конечно, это не более, как схема, от к-рой нельзя в клинике требовать математической точности, и благодаря нек-рым индивидуальным колебаниям оптических постоянных рефракция глаза может колебаться при одной и той же длине глаза в пределах нескольких диоптрий. С точки зрения теории наследственного происхождения клинической рефракции этот факт объясняет, почему у потомков одних и тех же производителей встречаются рефракции, не повто ряющие точно рефракции ни отцовской, ни материнской линий: диоптрический аппарат с его составными частями и длина глаза могут представлять отдельные гены и, стало быть, отцовские диоптрические элементы, комбинируясь с материнской длиной, или, наоборот, дадут рефракции, которых в точности не имеется ни в отцовской, ни в материнской линии. С ростом длины глаза растет несоответствие между силой преломляющего аппарата и положением сетчатки в глазу. Это несоответствие может выражаться только усилением степени Б., т. е. усилением стекла, потребного для коррекции такой Б., без того, чтобы при этом страдал светочувствительный аппарат глаза и падала острота зрения. Это будет доброкачественная Б. Но рост Б. может сопровождаться целым рядом осложнений, то относительно невинных, то очень тяжелых (злокачественная Б.—myopia gra-vis), способных привести больного не только к потере работоспособности, но даже и к полной слепоте. Осложнения эти следующие: 1. Спазм аккомодации, благодаря к-рому Б. кажется больше, чем она есть в действительности. Его неправильно считали виновником Б. Правда, он обычно бывает у молодых миопов в период роста Б. и нередко у детей и школьников предшествует объективному развитию Б., причиняя различные неприятные астенопические явления.— 2. Мышечная астенопия. Миоп, вынужденный держать предмет занятий близко к глазам, задает слишком большую работу внутренним прямым мышцам глаза. Утомление их может быть так велико, что они отказываются работать; тогда один глаз уходит кнаружи, и миоп переносит предмет занятий на сторону другого глаза, к-рым и продолжает работать уже без участия конвергенции, т. е. работы внутренних прямых мышц. Т. о., обычное явление у миопов— это недостаточность внутренних мышц, которым тяжело поворачивать большие близорукие глаза при большой потребности в конвергенции. На этой почве у миопов часто развивается косоглазие, которое в этих случаях бывает чаще всего расходящимся (strabismus divergens): вследствие полного разлада в импульсах к конвергенции и к аккомодации (чем сильнее Б., тем меньше нужна аккомодация и тем больше требуется конвергировать) миоп устанавливает один глаз по аккомодации, другой—по конвергенции, т. е. переходит от бинокулярной работы к монокулярной, а уже развившаяся недостаточность внутренних мышц направляет глаз к виску. Это истинное расходящееся косоглазие не надо смешивать с часто наблюдающимся у миопов, в особенности сильных степеней, кажущимся косоглазием сходящимся: вследствие плохой центрировки глаза ось, проходящая через центр зрачка, всегда образует известный угол (у) со зрительной линией, т. е. линией, соединяющей желтое пятно с точкой фиксации. В больших близоруких глазах эта линия обычно проходит кнаружи от центра зрачка. Т.о., при совершенно правильной бинокулярной фиксации обеими зрительными линиями, наблюдателю, судящему о положении глаз по расположению центров зрачков, кажется, что глаза косят к носу, в то время как в действительности никакого косоглазия, т. е. отсутствия перекрещивания зрительных линий на фиксируемой точке, не существует. Впрочем, у миопов, особенно сильных степеней, встречается и настоящее сходящееся косоглазие.—3. Летающие мушки (mouches volantes), плавающие во всяком стекловидном теле невидимые отжившие элементы, благодаря гиперэстезии сетчатки близоруких глаз и благодаря большему отстоянию от сетчатки в длинном глазу, бросают большие, неприятно ощущаемые тени при смотрении на светлые предметы и поверхности.-—4. Задний конус, задняя стафилема. В легких случаях дело идет о появлении белого серпа у одной стороны, обыкновенно височной, сосочка зрительного нерва. Здесь, в сущности, нет никаких атро-фических изменений в глубоких оболочках глаза. Этот конус является просто выражением разворачивания склерального канала зрительного нерва во время роста глаза. Стенка этого канала при офтальмоскопиро-вании выглядит белым серпом у соска. Такой конус не сопровождается никаким расстройством зрения. Он может быть и в неблизоруком глазу. В тяжелых случаях происходит около соска настоящий прогрессивный дегенеративно-воспалительный процесс в сосудистой и, отчасти, сетчатой оболочках с атрофией их, особенно первой, с истончением, размягчением и выпячиванием склеры [sclerotico-chorioiditis posterior, staphyloma posticum verum, см. таблицу (ст. 531 — 532), рис. 3]. Стафилема образуется то с одной стороны соска, то со всех сторон неравномерно. Б. ч. она сопровождается более тяжелым осложнением, а именно,—5. Choriore-tinitis centralis (maculitis) myopica [см. табл. (ст. 531 — 532), рис. 4], который представляет, приблизительно, такой же воспалительно - дегенеративно- атрофический процесс в желтом пятне, с повторными кровоизлияниями в сетчатку и стекловидное тело, помутнениями последнего, то неподвижными, то плавающими, и ведет в огромном большинстве случаев к разрушению желтого пятна, т. е. к потере центрального зрения. Б-нь начинается с жалобы на внезапно появившееся пятно перед глазом и метаморфопсшо, т. е. искажение предмета, шрифта и пр., и кончается потерей способности читать и производить мелкую работу. Но самым безотрадным является осложнение злокачеств. миопии отслойкой сетчатки. — 6. Отслойка сетчатки. По пек-рым статистикам, частота отслойки достигает 5% всех миопии свыше 10,0 D. Болезнь начинается почти всегда внезапным и как-будто беспричинным выпадением значительной части поля зрения или даже полной потерей зрения. Редко предшествует ощущение огненных блестков и зигзагов в течение нескольких дней. Объективно удается за нек-рое время до появления отслойки констатировать несвойственную данному глазу гипотонию, к-рая держится очень долго и после наступления отслойки. После некоторых колебаний улучшения и ухудшения, миопическая отслойка, за крайне редкими исключениями, кончается полной слепотой глаза, сопровождающейся целым рядом последовательных осложнений (катаракты, ириты и пр.). Два последних осложнения Б., особенно поражение желтого пятна, тем более ужасны, что они имеют большую наклонность рано или поздно стать двусторонними.—Таким образом, возникает вопрос,—является ли та миопия, которая представляет просто аномалию рефракции, требующую только коррекции стеклами, и та злокачественная миопия, к-рая занимает такое видное место среди причин слепоты (особенно наступающей в возрасте 40—50 и более лет),—просто разными степенями одного и того же пат. состояния или же это совершенно разные состояния, для которых общим является удлинение глаза. В настоящее время клиника близка к признанию правильности последней точки зрения. Правда, злокачественной бывает б. ч. высокая миопия, но тяжелые изменения сетчатки и сосудистой оболочки далеко не редко приходится видеть при средних и даже слабых степенях В., a myopia gravis на одном только глазу сплошь и рядом констатируется как очень раннее и даже врожденное состояние. Постепенного нарастания Б. и затем перехода ее в злокачественную форму в клинике почти не видят. Если Б. оказывается злокачественной уже в детстве или в молодые годы, то очень нередко одновременно констатируется у данного субъекта туберкулез или другие тяжелые поражения организма. В других случаях злокачественность обнаруживается в таком возрасте, когда climax, артериосклероз и пр. являются новыми факторами, поражающими до того здоровые оболочки глаза. Клиницисту очень часто трудно решить вопрос,—болен ли глаз Б. или он близорук потому, что болен. Происхождение Б. В основу существующих теорий кладут, прежде всего, давно установленные факты и наблюдения: 1) рождаются люди б. ч. дальнозоркими и, во всяком случае, не близорукими; 2) в начальной школе близоруких меньше, чем в средней и высшей; 3) с классом растет количество близоруких и степень Б.; 4) в различных производствах и предприятиях на- блюдается большое количество близоруких в тех цехах, где имеется длительная напряженная работа на близком расстоянии. Отсюда сделан вывод: работа на близком расстоянии производит Б. Так сложилось учение о школьной и рабочей Б.—гипотеза, крепко завладевшая умами глазных врачей, гигиенистов и педагогов. Но окончательно закрепиться этому мнению не дает и до сих пор, прежде всего, невозможность подыскать такой фактор, к-рый бы исчерпывающим образом объяснял, не наталкиваясь на уничтожающие противоречия, удлинение глаза под влиянием работы на близком расстоянии. После большей или меньшей критики и полемики постепенно отпали такие предположения, как повышение внутриглазного давления вообще, вызванное аккомодацией, конвергенцией, роль внутренних и наружных мышц и верхней косой. Еще менее убедительно влияние целого ряда ана-томич. факторов, как ширина черепа и большое расстояние между глазами, низкая глазница, короткий зрительный нерв и пр. Все это—моменты, имеющиеся у одного субъекта и совершенно отсутствующие у большинства других миопов. Не получила признания и более поздняя, как будто очень правдоподобная гипотеза Левинсона (Levinsohn) о вытягивающем действии силы тяжести глаз при наклоненном положении головы и гиперемии глазницы. Не убедила эта теория, несмотря даже на то, что мучительными опытами на растущих обезьянах удается иногда получить развитие миопии и даже образование изменений на дне глаза, напоминающих миопические. Каждая из выдвинутых теорий имеет свои специальные, веские, не-опровергнутые, возражения, но все вместе не объясняют одного простого факта: развития Б. только на одном из двух глаз. Собирание материала по миопии постепенно расшатало учение о рабочей миопии: 1. Немалое колич. детей рождается близорукими и даже в сильной степени (Henry), а тяжелая Б. на одном глазу сплошь и рядом бывает врожденной. 2. Очень часто Б. обнаруживается у детей-дошкольников. 3. У самых отдаленных наших предков была распространена Б. 4. Среди папуасов, каннибалов, не знающих не только грамоты, но и никакого ремесла, Вик (Wick) наблюдал большое колич. миопов и даже сильных степеней. Среди ту-земн. населения Египта колич. близоруких не меньше, чем в самых культурных странах Европы (Meyerhof). 5. Высокие степени Б. встречаются одинаково часто у шведов и финнов, несмотря на известное различие их культур (мнение Heinonen 'а, живущего среди них). У коптов в Египте огромное число близоруких (Druault-Toufesco), а живущие рядом в тех же условиях нубийцы и суданцы почти не знают Б. (Meyerhof). 6. Среди крестьян Московской губ. призывного возраста д-р Васмут встретил большое количество близоруких. Они были чистые земледельцы, неграмотные, не знающие никакого ремесла, не пошедшие в школу из-за плохого зрения еще до школы. Точно так же проф. Очаповский среди земледельческого населения Кубани нашел 1 % средних и высоких миопов. 7. Среди домашних животных как мелких, так и крупных (кролики, собаки, свиньи, овцы, лошади, коровы), а также среди диких, хищных зверей не мало близоруких, иногда с самого рождения (у домашних животных Б. встречается свыше 30%). 8. Образцовая гимназия в Гиссене, организованная и построенная по всем требованиям школьной гигиены и техники, все же дала 12,5% близорукости и усиление ее у 57,5% уже близоруких учеников. Степень нарастания Б. у школьников, работающих в идеальных условиях и в плохих, почти одинакова (Mortimer). Несмотря на колоссальный прогресс гигиенич. познаний и ежегодный рост требований, предъявляемых к учащимся, Б. среди студентов-медиков в 1902 г. составляла те же 60%, что и в 1866 г. (Cohn). 9. Прогрессиро-вание Б. в средней школе из года в год наблюдается, гл. обр., у тех школьников, у к-рых уже в младших классах констатирована Б. 10. Тяжелые формы Б. с пониженным зрением чаще всего встречаются не в профессиях, связанных с тонкой работой на близком расстоянии, а у торговцев, приказчиков и пр., которые идут с детства в эти профессии вследствие плохого зрения. 11. Дети одной и той же семьи, живущие и работающие в совершенно одинаковых условиях, одни становятся близорукими, другие остаются нормальными или дальнозоркими. 12. Цехи, дающие высокий процент Б. на одной фабрике или производстве, неожиданным образом обнаруживают диаметрально противоположные цифры в другом производстве и предприятии. 13. Глаза однояйцевых близнецов обнаруживают поразительное сходство не только рефракции, но даже радиусов роговицы и степени миопии (Иванова). Все приведенные факты с неоспоримой очевидностью показывают: I. Б. может возникать и развиваться независимо от работы на близком расстоянии. II. В основе Б. лежат врожденные факторы, проявляющие Б. уже при рождении, либо обнаруживающиеся позже. В этом отношении интересны след. факты: 1. При высокой Б. в 82 (Лютке-вич) и даже в 88% (Schmidt-Rimpler) случаев Б. существует у одного или обоих родителей. 2. Если производить тщательное обследование генеалогических (родословных) деревьев, то в редких случаях Б. не удается усмотреть доминантную или рецессивную наследственную передачу. 3. Тщательное обследование цехов, в к-рых найден высокий процент Б., показывает, что среди детей и кровных родственников рабочих этих цехов процент Б. значительно выше, чем среди детей родственников рабочих других цехов. 4. Имеются сотни семейных карточек, показывающих, что каждой семье, каждому роду свойственна своя основная рефракция, уклонения от к-рой происходят постольку, поскольку в семью вливаются новые элементы (Авербах).—Итак, Б. есть состояние не только врожденное, но и наследственное. Рабочей миопии, как таковой, не существует; работа на близком расстоянии, если и играет роль, то второстепенную, способствующую там, где есть врожденное расположение к Б. Число защитников чистой рабочей миопии с каждым годом уменьшается. Прав Гиппель (Hippel), утверждающий, что уже в момент встречи сперматозоида с яйцом решается вопрос о рефракции будущего человека. Чтб же передается при Б. по наследству,—это еще вопрос открытый; конечно,—целый ряд анат. и физ. свойств, быть может (Vogt), наклонность нормальной сетчатки к постэмбриональному росту, что влечет за собой увеличение глаза (осевая миопия). Одновременно с этим может передаваться по наследству врожденная пониженная способность элементов сетчатки и сосудистой оболочки (злокачественная близорукость). Если стать на такую точку зрения, то вопрос о профилактике Б. становится вопросом, прежде всего, евгеническим. Лица, страдающие злокачественной близорукостью, должны твердо помнить, что они имеют много шансов передать эту, иногда тяжелейшую, болезнь своим детям, и должны сделать из этого соответствующие выводы. От этого нисколько не умаляется значение наших сан .-гиг. мероприятий в школах и на производствах. Эти мероприятия имеют своей целью предупреждение Б. и ее про-грессирования; но действие этих мероприятий не прямое. Они необходимы постольку, поскольку они влияют на общее физ. и псих. развитие и состояние школьника и рабочего.—Совершенно особенное, первенствующее значение в деле профилактики Б. приобретают эти мероприятия в глазах тех гигиенистов и офтальмологов, к-рые работу на близком расстоянии считают основным фактором, производящим удлинение глаза по передне-задней оси. Все, что способствует длительному приближению глаз и головы к предмету занятий, должно заботливо устраняться и в школе и на фабрике. Вредно все, что требует длительной, неподвижной работы в замкнутых помещениях, особенно при наклонном положении головы и туловища. Отсюда'—забота об естественном и искусственном освещении, об устройстве парт и скамеек, о положении головы и туловища, о печати, учебниках и письменных принадлежностях, о количестве и качестве работы, о перерывах в работе для отдыха мышц и сосудов глаза и глазницы (школьная гигиена), об освещении, улучшении техники и орудий производства, о проф. отборе (проф. гигиена). Лечение. Здесь на первом месте стоит вопрос не о лечении существующей Б., а о ее коррекции стеклами. В условиях нормального питания и циркуляции находится только тот глаз, в к-ром нормально функционирует цилиарная мышца. Таким является эмметропический глаз; таким может стать миопический глаз, к к-рому приставлено стекло, вполне исправляющее его аметропию. Материал, накопившийся за последние 3—4 десятка лет, с несомненностью показывает, что полная коррекция миопии для постоянного ношения, если и не предупреждает развития Б., то, во всяком случае, при больших статистических цифрах, дает значительно меньшие подъемы ее, чем отсутствие коррекции или неполная коррекция. Результаты полной коррекции тем 5G1 лучше, и она тем-приятнее и приемлемее для больного, чем раньше она применяется. Не привыкшая к работе, за ненадобностью аккомодации, цилиарная мышца плохо развивается или атрофируется, и такой глаз, получив сразу полную коррекцию, требующую свободной игры аккомодации, не переносит этой коррекции и плохо себя чувствует. Не лишено при этом значения также и некоторое непривычное уменьшение и изменение предметов, вызываемое сильными стеклами concave. В таких случаях к полной коррекции надо подходить постепенно, делая большие или меньшие индивидуальные отступления, особенно для занятий. Коррекция при Б. сплошь и рядом повышает зрение в 10 и более раз, и к отказу от ношения стекол редко следует относиться серьезно. В огромном большинстве случаев отказ основан на предрассудках. В виду того, что миопы б. ч. страдают недостаточностью внутренних прямых мышц, стекла лучше устанавливать так, чтобы центры их лежали кнаружи от центров зрачков: получающееся при этом призматическое действие стекла облегчает работу слабой мышцы. Лечение тяжелых осложнений Б. со стороны сосудистой и сетчатой оболочек пока не может претендовать на особенный успех. Дионин в виде капель (3—20%) или, лучше, подконъюнктивальн. впрыскиваний (i>—10%), препараты иода внутрь, местные кровоизвлечения дают то временное большое улучшение, то лишь субъективное, а то и никакого. Правильный стул, отсутствие приливов к голове, запрещение алкоголя, физических напряжений имеют свой смысл. Запрещение чтения и работы глазами вообще едва ли основано на объективных данных. Полный отказ от занятий не гарантирует остановки процесса или предупре^ ждения заболевания второго глаза, точно также, как и продолжение занятий едва ли является истинной причиной рецидивов и прогрессирования процесса. Дело такта врача в каждом отдельном случае решить этот вопрос по совокупности всех индивидуальных физич. и психич. моментов. Но, как всякому больному органу, и глазам с злокачественной миопией следует рекомендовать побольше покоя. Возникшее из идеи аббата Desmouceaux и пережившее период колоссального увлечения в конце прошлого и в начале нынешнего столетия, оперативное лечение высокой Б. в наст, время редко применяется. Накопившийся опыт показал (Люткевич), что оно не только не улучшает и не предупреждает тяжелых осложнений миопии, но даже, вероятно, способствует им. Лечение состоит в удалении хрусталика, чем уменьшается Б. на KK+Va миопии) диоптрий. Во всяком случае, мысль об операт. лечении может приходить врачу на ум при близорукости не менее 20 диоптрий. Лит.: Люткевич А. Г., Результаты оперативного лечения высокой близорукости по данным глазной клиники Московского университета, дисс, М., 1904; Авербах М. И., «Архив Офтальмологии», т. IV, № 3, 1928; Иванова Е. М., Глаза близнецов, «Архив Офтальмологии», т. III, № 2, 1927; Б е-резинская Д. И., Наследственность при миопии, «Русский Офтальмологический Журнал», т. IV, № 3, 1925; Donders F. С, DieAnomallen der Refraktion und Akkommodation d. Auges, Wien, 1866; M a u t h- ner L., Vorlesungen uber die optischen Fehler des Auges, Wien, 1872; H es s Carl, Die Refraktion und Akkommodation des menschliehen Auges und Ihre Anomalien (Graefe und Saemisch, Handbuch der ge-samten Augenheilkunde, Band VIII, Abteilung 2, Leipzig, 1910); Steiger A., Die Entstehung der spharischen Refraktionen des menschliehen Auges, Berlin, 1913.                                             M. Авербах.

• БЛОКАДА РЕТИКУЛО-ЭНДОТЕЛИАЛЬ-НОЙ СИСТЕМЫ, метод выключения функций последней при помощи загружения ее клеток различными, обычно откладывающимися в них веществами (различные взвеси, коллоидные металлы, коллоидные краски, белковые суспенсии и, в частности, гетерогенная кровяная сыворотка).—М ...
• БЛОКАДА СЕРДЦА (heart-block; неудачное название «блок» должно быть оставлено), перерыв возбуждения, пробегающего по сердцу от его синусового узла вплоть до конечных разветвлений атрио-вентрику-лярного пучка (см.) Гис - Тавара (His - Та-wara) так ...
• БЛОХ, Бруно (Bruno Bloch), выдающийся швейцарский дермато-сифилидолог, директор ун-тетской клиники в Цюрихе (род. в 1878 г.). Благодаря многочисленным. и чрезвычайно ценным исследовательским работам, пользуется всемирной известностью. Главные его труды: биохимия ...
• БЛОХ, Иван (Iwan Bloch, 1872—1922), знаменитый нем. врач-сексолог. Начав свою научно-исследовательскую работу с изучения истории сифилиса, Б. в 1901 г. выпустил свой первый крупный труд, в к-ром в результате тщательной ...
• БЛОХИ, Aphaniptera, ясно обособленный отряд паразитических насекомых, все виды к-рого во взрослом состоянии кровососущи. .Крылья отсутствуют. Тело сильно сплюще-.но с боков; голова широким основанием лрочно соединена с переднегрудыо и несет ...