ВСКРЫТИЕ

ВСКРЫТИЕ. Содержание: Историческое данные.............'.763 Значение В. трупа................765 Пат.-анатомическое В. трупа..........765 Методика..................,76 5 Протоколирование .............. 768 Судебно-медицинское В. трупа.........768 Правила порядка .............. 769 Техника...................770 Составление акта .............. 771 Бактериологическое исследование трупа . . . .774 Вскрытие трупа (секция, аутопсия, обдукция) есть всестороннее исследование тела умершего с целью выяснить характер имеющихся в нем изменений и установить 768 ВСКРЫТИЕ 764 причину смерти.* Принято различать В. пат.-анатомические и В. суд.-медицинские. Первые из них производятся над трупами лиц, умерших от различных б-ней в больничных учреждениях; производство таких патолого-анатомич. В. должно быть правилом для этих учреждений и касаться по возможности всех лиц, в них умерших. К патолого-анатом. В. можно также отнести и В. трупов лабораторных животных (см.). В. су д.-медицинские делаются по предписанию судебных органов в отношении трупов лиц, причину смерти которых можно предполагать в каких-либо насильственных или преступных деяниях. Исторические данные. Первые вскрытия трупов относятся к последним столетиям до хр. э.; известно, что в Египте по распоряжению царя Птоломея трупы преступников стали передавать врачам для научных изысканий. К этому времени относятся первые анат. исследования Герофила. Однако, в последующее время, в связи с развитием религиозных предрассудков, В.трупов прекратилось; лишь немногие (напр., Гален—II в.хр. э.) изредка вскрывали трупы животных. В начале средних веков на В. смотрели как на кощунственное действие, и лица, заподозренные во В., подвергались самым тяжелым репрессиям. В этот период лишь очень редко удавалось кому-нибудь произвести В. и опубликовать результаты его (Мундинусв XIII—XIVвв.). После специальной «энциклики» (циркуляра) папы Пия IV (XVI в.), не только разрешавшей, но и рекомендовавшей В. для выяснения причин смерти, В. стали постепенно входить в обиход врачей как научный метод (Везалий, 1514—64) и практиковаться для целей анатомии, патологии и судебной медицины. Нужно заметить, что даже в первой половине XIX века В. делались очень не часто, а существовавшие в то время кафедры анатомии крайне страдали от недостатка в трупах. Обычно вскрытию подвергались почти исключительно трупы лиц, не имевших родных. В дальнейшем количество вскрываемых в больничных учреждениях трупов стало возрастать, и в начале второй половины XIX в. Вирхов уже вскрывал 40—^5% всех умерших в берлинской б-це Charitl. Эта цифра медленно возрастает и в наст, время для многих леч. учреждений Германии равна 75—80%. Во Франции и Англии, особенно же в Америке, вследствие того, что там пат. анатомии придается меньшее значение и во многих б-цах даже отсутствуют прозекторы, эта цифра ниже (около 65%); в Швейцарии она равна 100% благодаря тому, что там около 25 лет назад проведен закон об обязательном В. лиц, умерших в больничных учреждениях. В России до революции, благодаря существовавшему правилу, что В. производятся не ранее как по истечении 24 часов после смерти, и вследствие некультурности населения, количество вскрывавшихся в б-цах трупов не превосходило * Препаровка трупа в целях изучения нормального анат. строения к установившемуся в наст, время понятию В. трупа не относится и здесь не рассматривается; см. Анатомия. 60—65%; исключением являлись лишь клиники Московского ун-та, в к-рых уже издавна было установлено правило (существующее и в наст, время) об обязат. вскрытии всех умергш-'Х в них. После революции можно определенно отметить, что в крупных центрах СССР % вскрываемых в б-цах трупов стал значительно выше прежнего. В Москве за последние годы он доходит, в среднем, до 85%, а в некоторых московских б-цах (напр., в б-це имени С. П. Боткина)—до 91—92%. Все это дает для Москвы около 8.000—9.000 В. ежегодно; другими словами, около ¹/з всех умерших в Москве вскрывается. Правила, к-рыми руководствуются администрация б-цы и прозектор в деле В., в различных республиках СССР неодинаковы. В Москве в настоящее время применяется следующая «Инструкция по секции трупов в лечебных учреждениях Московского отдела здравоохранения» от 12 сентября 1924 г. («Еженедельник Мосздравотдела», 1924), дополненная 28 января 1925 г.: «1. В связи с реорганизацией леч. делав б-цах Московского отдела здравоохранения и направления его в сторону профилактики требуется особенно углубленная постановка клин, и анат. исследования, а поэтому секции подвергаются, по возможности, все трупы умерших в коммунальных леч. учреждениях. Примечание: Для обеспечения преподавания на мед. факультетах желательно трупы безродных не подвергать секции.—2. В. производится с разрешения главного врача б-цы или леч. заведения. При разрешении В. главный врач б-цы или леч. заведения руководствуется а) требованиями научного контроля больничного дела; б) интересами изучения проф. заболеваний и редко встречающихся или сложных форм заболеваний; в) необходимостью определения начальных случаев эпид, болезней.—З.В. тела умершего в б-це или в леч. заведении может быть отменено по ходатайству родственников не далее второй степени; заявление о сем должно быть сделано глав, врачу или заместителю его.—4. В. тела умершего не подлежит отмене а) при необходимости определения начальных случаев эпид. заболевания; б) при специальных научных основаниях для подробного и точного изучения болезненного процесса, согласно пп. 1 и 2 инструкции. В. является обязательным и не подлежит отмене во всех случаях, когда смерть наступила после кратковременного пребывания б-ного, т. е. до истечения 24 часов с момента приема больного в леч, учреждение (1267—28/1—25). Примечание: отмена вскрытия суд.-медиц. случаев зависит от судебной власти.— 5. Пат .-анат. В. тела не может быть произведено ранее 2 часов со времени смерти. Примечание: в научных и научно-практических целях допустимо В. трупов клин, и больничными учреждениями до истечения 2 часов, но не ранее получаса после смерти, при чем прозектор оговаривает в протоколе причину необходимости раннего В.—6. При наличии у умерших телесных повреждений,признаков насилия или явлений, зависящих от иных преступных действий, обязательно извещается подлежащая административная власть, В. же приостанавливается для передачи этого случая суд.-мед. властям».—В дальнейшем инструкция преследует цели разграничения производства В. пато-лого-анатомами и суд.-мед. экспертами (п. 6). Важное значение имеет вопрос о повреждениях и отравлениях, наблюдаемых в порядке практической врачебной деятельности, особенно в связи с широким применением хирургич. методов лечения, сложных инструментальных исследований, рентгена, внутривенных вливаний различных лекарственных веществ и т. д. Во всех случаях смерти, связанной с указанного рода вмешательствами (например, наркоз, энцефалография, инъекция сальварсана и т. д.), если они были произведены в нормальной клин, или больничной обстановке и не носят следов явно небрежных или преступных действий, В. производится в общем порядке, т. е. пат.-анатомически. Особенно важно подчеркнуть необходимость соблюдения п. 6 инструкции в отношении к абортам: все случаи смерти после абортов, произведенных вне стен учреждений, к-рьга разрешены эти операции, подлежат безусловно суд.-мед. В. В отдельных случаях, когда решение вопроса о направлении трупа в ту или иную инстанцию не может быть дано с определенностью, необходимо совме- 7G6 стное участие во вскрытии как патологоанатома, так и судебно-медицинского эксперта; самое же вскрытие ведется с тщательным соблюдением соответствующих правил, гарантирующих общественно-правовую сторону дела. Патолого-анатомические вскрытия трупов в не-нлинических учреждениях производятся всегда по письменному распоряжению главного врача или директора учреждения. Значение вскрытия трупа весьма велико и разнообразно. Прежде всего можно подчеркнуть уже упомянутую роль вскрытия трупа в деле развития правильных материалистических взглядов на строение человеческого тела, его функции и сущность болезненных процессов. В. являются, кроме того, главной базой для разработки проблем т. н. танатологии, или учения о смерти. Далее, В. играют очень большую роль в преподавании. В. имеют и большое сан.-эпид. значение, так как нередко благодаря В. устанавливается появление тех или иных инфекционных заболеваний, могущих явиться началом эпидемии. В больничных учреждениях посредством В. осуществляется контроль над деятельностью их отделений в смысле правильности распознавания и лечения болезней. Огромное значение В. в этом отношении выявляется сравнительно-статистическими данными, получаемыми в порядке сопоставления клин. (resp. больничных) и анатомич. диагнозов. Во-первых, лишь в виде большого исключения наблюдается случай, когда В. не вносило бы чего-либо нового в прижизненный диагноз б-ни, а в 16—25% всех вскрытий (в зависимости от квалификации учреждений, перегруженности персонала и т. д.) имеется даже полное расхождение диагнозов, касающихся основного заболевания; еще в большем проценте случаев имеются нераспознанные или неправильно распознанные сопутствующие страдания. — Значение суд.-мед. В. заключается в том, что при них детально выясняется причина смерти субъекта, а также устанавливается или отвергается роль в смертельном исходе тех или иных насильственных воздействий; эти данные имеют весьма важное, часто решающее значение в судебном отношении. Патолого-анетомическое В. Методика вскрытия трупа развивалась и совершенствовалась постепенно; только в начале второй половины XIX в. Р. Вирхов первый указал определенный и наиболее рациональный порядок В. трупа. Этот Вирхов-ский метод по наст, время является наиболее распространенным и служит основой для всех других методов (Heller-Zenker, Chiari, Letulle), отличающихся от него лишь в де-* талях. Пат.-анатомич. В. производят в специально приспособленных учреждениях, существующих при б-цахи клиниках. На мед. факультетах таким учреждением являются патолого-анат. ин-ты, в к-рые поступают трупы умерших в ун-тетских клиниках. В больницах (см.) В. обычно производятся в специальных помещениях—анат. театрах или прозектурах, обслуживаемых специальными врачами—патолого-анатомами, именуемыми прозекторами (см.), и помощниками прозекторов. Суд.-мед. В. в городах, имеющих мед. факультеты и мед. ин-ты, делаются б. ч. при кафедрах суд. медицины профессором и преподавателями этого предмета; в других городах—специальными суд .-мед. экспертами в т. н. моргах (см.). На врачебных участках, отдаленных от городов, В. как пат.-анатомические, так иногда и суд.-медицинские приходится делать участковым врачам. В пат.-анат. ин-тах, прозектурах, моргах для В. имеются специальные секционные залы, или' комнаты с секционными столами. При отсутствии специально приспособленного помещения В. делают на простом столе, на каких-либо досках и т. д. Для В. служат специальные секционные инструменты. Вскрывающий надевает поверх платья халат и клеенчатый фартук, а руки защищает резиновыми перчатками; при отсутствии перчаток руки смазывают жиром, например, смесью вазелина с ланолином. В. необходимо производить при дневном свете, так как при искусственном освещении трудно сделать правильные заключения об изменениях в цвете покровов и органов трупа. Труп для В. кладут на спину, с головой, обращенной к окну, под труп помещают брусок (или полено); в ногах трупа ставят сосуд с водой. Вскрывающий в течение всего В. находится сбоку стола, у правой стороны трупа, и лишь при В. черепа и извлечении мозга становится в головах трупа. Для патолого-анатомического вскрытия трупа общий порядок таков. Собственно В. предшествует ознакомление вскрывающего и присутствующих с клин, течением болезни и прижизненным диагнозом путем чтения истории болезни или устного сообщения наблюдавшего ход болезни врача. После этого вскрывающий производит наружный осмотр трупа, отмечая данные о поле, возрасте, размерах тела, телосложении, конституциональном облике, питании, состоянии покровов (цвет, трупные пятна, сыпи, кровоизлияния, раны,' язвы, рубцы, пролежни, опухание и отек покровов и т. д.), трупном окоченении, трупном запахе. За наружным осмотром следуют разрез и отделение покровов и В. полостей тела; для этого делают основной разрез покровов, чаще всего идущий от подбородка до лобка; некоторые употребляют разрезы другого типа; вслед за разрезом отделяют покровы в стороны от средней линии, что открывает брюшную полость и обнажает грудную клетку. Последняя вскрывается путем рассечения хрящевых частей ребер близ места их перехода в костные части. После вскрытия полостей производят подробный осмотр их, выясняя особенности в положении и взаимоотношении органов, наличность скоплений, спаек и т. д., и затем начинают извлекать органы из трупа. Порядок извлечения органов из трупа и исследования их может быть различным в зависимости от особенностей случая; в общем, при каждом вскрытии ход В. принято индивидуализировать и на основании данных истории б-ни и результатов осмотра органов in situ делать отступление от основного метода. Что касается основного метода извлечения и исследования органов, то он в различных пат.-анат. учреждениях, в связи с традицией, особенностями школы или личной привычкой руководителя, является различным, представляя те или иные отклонения от Вирховской схемы. В некоторых патологич. институтах извлекают по одиночке разные органы, отрезая их от связи с другими, в других предпочитают извлекать комплексы органов; некоторые патолого-анатомы считают рациональным производить разрезы органов in situ, т. е. до извлечения их; в Московской школе, исходя из стремления .по возможности не разъединять органов и частей анат.-физиол. систем, обычно извлекают органы шеи и грудной клетки в виде общей массы, затем кишечник отдельно, печень, желудок и 12-перстную кишку вместе, почки, мочевые пути и половые органы вместе; в Ленинграде вскрывающие б. ч. пользуются методом полной эвисце-•рации, разработанным Шором и заключающимся в том, что органы шеи, грудной клетки, брюшной полости и малого таза извлекают в виде одного сплошного комплекса, при чем и в дальнейшем органы не отделяют друг от друга, а исследуют их во взаимной связи. Извлеченные из трупа тем или иным методом органы изучают в смысле их размеров, веса, формы, состояния поверхности, цвета, консистенции, после чего делают разрезы органа и рассматривают поверхность разреза и состояние полостей, если дело касается полостного органа. Для вскрытия черепа и исследования головного мозга делают разрез покровов головы от одного уха к другому через темя, отделяют покровы от разреза вперед и назад и производят круговой распил черепа и снятие черепной крышки; после отделения твердой мозговой оболочки вынимают мозг. Спинной мозг извлекают после разреза покровов вдоль линии остистых отростков и вскрытия позвоночного канала путем перепила задних дужек позвонков. Вскрытие черепа и позвоночного канала может предшествовать вскрытию полостей тела или следовать за ним, смотря по особенностям случая. Последними вскрывают конечности, если имеются для этого данные; в конечностях исследуют состояние мышц, костей и костного мозга, суставов, сосудов, нервов. При В. трупов новорожденных продольный распил нижнего эпифиза бедренной кости является обязательным; при помощи этого распила выясняют состояние линий энхондрального окостенения (граница между эпифизом и диафизом), что важно по отношению к врожденному сифилису, а также устанавливают наличность и размеры эпифизарного ядра окостенения (см. Бе-клара ядро окостенения). По окончании В. вскрывавший вкратце суммирует обнаруженные изменения и сообщает анат. диагноз. После этого он делает сопоставление обнаруженных находок с прижизненными проявлениями б-ни и объясняет, с точки зрения обнаруженных данных, все, что касается развития и проявления основной б-ни, ее осложнений и причин смерти. Исследование вскрытого трупа этим еще не заканчивается, т. к. из его органов и тканей берется материал для микроскопического изучения; кроме того, часто необходимо делать бакт. исследование трупа (см. ниже), а иногда и серологические реакции с его кровью. Заключительным актом В. является уборка трупа, заключающаяся в помещении органов обратно в полости, в зашивании разрезов, омовении трупа и его одевании. Благодаря тому, что при В. на открытых частях его не делают никаких разрезов, на одетом трупе незаметно признаков произведенного вскрытия. Не следует производить частичных В., например, только полости живота или полости черепа и т. д., так как это может давать совер-шенно неправильные результаты. Протоколирование В. правильнее всего делать в течение В. под диктовку вскрывающего. При отсутствии соответствующего персонала, а также при необходимости во время вскрытия. подробно объяснять обнаруженные изменения протокол можно написать после В. напамять. Каждый протокол вскрытия состоит из описательной части, представляющей строго объективное и точное описание наблюдаемых картин, и заключительной части, или анат. диагноза, к-рый представляет определение сути обнаруженных изменений посредством кратких пат.-анат. терминов. Иногда вскрывающий, кроме того, добавляет к такому протоколу пояснительное заключение, оттеняющее сущность основного заболевания и осложнений его, роль предшествовавших данному заболеванию изменений и т. д.; здесь же могут быть приведены соображения о причине смерти. Ограничиваться при протоколировании В. лишь анат. диагнозом не следует, т. к. при этом отсутствует крайне важное описание измененных органов и не закрепляются сведения о состоянии тех органов, к-рые не представляли для невооруженного глаза определенных изменений. В конце протокола оставляют место для записи результатов микроскопического (и бактериологического) исследования. Шор рекомендует пат.-анат. диагноз разбивать на четыре рубрики: 1) конституциональные аномалии, 2) отдаленные б-ни и состояния, 3) близкие б-ни и состояния, 4) ближайшие б-ни и состояния. За таким диагнозом следует «танатологическое заключение», содержащее соображения о конституциональных аномалиях, признаках условной и безусловной инвалидности, изношенности органов и систем, наличии нарушений питания и отравлений и данные о характере смерти (постепенное угасание жизни, ускоренная смерть, скоропостижная смерть); заканчивается такое танатологическое заключение указанием «динамики смерти». Копии протоколов В. выдаются только по требованию милиции и судебных властей. Лит.: Абрикосов А. И., Техника патолого-анатомических вскрытий трупов, М., 19 25; Ш о р Г. В., О смерти человека, Введение в танатологию, Л., 1925; К, о s s 1 е It., Technik der Ohduktion (Handbucb. der biologischen Arbeitsmethoden, hrsg. von E. Abder-halden, Abt. 8, T. 1, В., 1927); Fisclef В., Sek-tionskurs, Munchen, 1922: Nauwerck C, Sektions-teclmik, Jena, 1921. А. Абрикосов, И. Давыдовский. Судебно-медицинское В. по технике мало отличается от пат.-анатомического, но по цели и ряду вопросов, предъявляемых следственными властями, оно существенно разнится. Кроме определения и выяснения причин смерти,оно должно: установить влияние других многочисленных условий на причину смерти, влияние совокупности и конкуренции их на терминальный исход, связь повреждений с болезненными процессами; распознать, произошла ли скоропостижная смерть от естественных или насильственных причин; установить, получились ли обнаруженные повреждения от несчастных случаев, от умышленного постороннего насилия или от руки самого потерпевшего; выяснить давность повреждений и время наступления смерти, последовательность и значение трупных изменений; содействовать в установлении тождества личности и разрешить много др. вопросов, важных для криминалистов и судебных властей. Вскрытие трупа суд.-мед. является часто главным, а иногда и единственным фактором в деле раскрытия преступления. Все это требует от суд.-мед. эксперта значительной опытности в постановке и решении всех вышеуказанных вопросов. Что касается истории, то можно отметить, что отдельные указания о судебно-мед. вскрытии трупа имеются уже в книгах Библии, в законодательстве индусов (600 лет до хр. э.), в древних историях Греции и Рима; в России начало суд.-мед. вскрытий надо считать со времен «воинского» устава Петра I (в 1716 г.). С учреждением первого русского ун-тета в Москве (1755) началось в нем преподавание суд. медицины, а с изданием в 1829 г. наставления к исследованию мертвых тел врачебная экспертиза была окончательно установлена законом. С введением в 1864 г. гласного судопроизводства В. трупа достигло наибольшего развития и вызвало необходимость более основательной подготовки и специализации суд. врачей. Но отсутствие средств и специально устроенных ин-тов суд. медицины долго тормозило у нас надлежащее развитие этой дисциплины, особенно по сравнению с Зап. Европой. В послереволюционном периоде дело суд.-мед. экспертизы двинулось значительно вперед. Правила, устанавливающие порядок суд.-мед. вскрытия трупа, издавались неоднократно, но общего руководства до сих пор не выработано. Суд.-мед. вскрытию подвергаются все лица, у к-рых имеются признаки насилия или подозрение на таковое, самоубийцы—-для исключения возможности симуляции самоубийства, отоавившиеся, скоропостижно умершие (см. Внезапная смерть) и те больные, относительно б-ни и смерти к-рых у лечившего врача или окружающих возникает подозрение в ее неестественности, и, наконец,трупы лиц неопознанных. Вскрытие обыкновенно производится квалифицированными суд.-мед. экспертами, но за отсутствием таковых и всякий врач может быть следственными органами привлечен ко вскрытию, без права отказаться. Эксперт должен получить предписание о вскрытии от соответствующих следственных властей. Органами власти должно быть оказано эксперту всевозможное содействие в доставке трупа в помещение, удобное для вскрытия, в доставлении необходимых инструментов и материалов, в охране врача от постороннего вмешательства, в удалении лиц, не привлеченных к вскрытию, и т. д. Все сведения о последних моментах жизни покойного, месте и времени нахождения трупа, анамнеза и клин, явлениях, предшествовавших смерти, и другие наблюдения должны быть безоговорочно сообщены эксперту следственными властями; в случае же отказа или неимения таковых данных эксперт может отложить В., если не предвидится значительного ущерба для дела, или до получения необходимых данных воздержаться от заключения. В случаях прибытия врача на место происшествия на его обязанности лежит содействие органам дознания в выяснении преступления путем применения научных сведений, опыта, дачи указаний для сохранения следов преступления и предметов, могущих как вещественные доказательства изобличить преступника, а также указаний для правильного изъятия и упаковки внутренностей трупа, рвотных масс, подозрительных медикаментов или иных объектов для хим. анализа. При суд.-мед. В. трупа обязательно присутствие представителя власти, от к-рой исходит предложение об исследовании, и не менее двух правоспособных свидетелей, роль которых заключается не только в наблюдении, но и в праве задавать эксперту вопросы, касающиеся данного дела, требовать разъяснения наблюдаемых явлений;при этом, в случае несогласия с мнением врача, их возражения должны быть занесены в протокол вскрытия. Эксперт обязан при В. составлять протокол исследования, к-рый тут же должен быть прочитан всем участвующим при вскрытии, сверен с протоколом, записываемым отдельно следственными властями, и подписан всеми участвующими; мнение же, которое дается врачом или непосредственно после В. или по истечении 3 суток (в сложных делах по прошествии гораздо большего срока по заявлению врача), подписывается только вскрывавшим врачом. Надлежит всемерно стремиться к скорому В. трупа, не дожидаясь истечения 24ч. с момента смерти, особенно в теплое время, когда часто из-за гнилости трупа только и можно вывести одно заключение: «За гнилостью трупа причину смерти определить нельзя». Большим препятствием к более раннему В. трупа может являться невозможность быстро получить данные дознания следственными властями, без чего во многих случаях нельзя с успехом произвести В. (отравление алкалоидами, птомаинами, внезапная смерть и т. п.), особенно при отсутствии больничных сведений. Техника суд.-мед. В. трупа взрослых, как указано выше, мало чем отличается от техники пат.-анат. В. Так же, как и при пат.-анат., при суд.-мед. В. трупа совершенно недопустимо (хотя, к сожалению, это встречается) ограничивать В. трупа 1—2 полостями; обязательно должны быть вскрыты полости черепная, грудная с шеей, брюшная, как бы ясна ни казалась причина смерти при В. 1—2 полостей, и только спинномозговая полость может быть не вскрыта, когда по проведении разрезов мягких частей вдоль позвоночника никаких повреждений его не отмечается. Порядок В. во многом зависит от индивидуальности случая и опытности вскрывающего; при ясном указании на определенную причину смерти можно начать В. с той полости, где легко обнаружить главные изменения; при отсутствии такого указания лучше начинать с шейно-грудной полости, чтобы видеть in situ кровенаполнение сердца и легких, что очень важно при определении или выяснении нек-рых видов смерти (от холода, асфиксии, паралича сердца, при нек-рых отравлениях и т. п.). Составление акта В. (по возможности на месте исследования) значительно отличается от пат .-анатомического: системное описание органов не всегда удобно в суд.-мед. В.; часто при повреждениях лучше изложить направление и последовательность нанесения ран в разных полостях. Пользование печатными бланками с внесением замеченных при В. явлений недопустимо: трудно по трафаретной записи судить об опытности эксперта; описание нек-рых отделов не всегда можно уместить в отведенное место, оставление же свободного от писания промежутка в тексте может быть использовано для злостного изменения смысла изложения. При написании акта В. необходимо держаться определенного плана, чтобы не пропустить неотмеченными какие-нибудь органы или части трупа. Акт исследования трупа должен состоять из следующих отделов: 1) введение, где указывается, по чьему распоряжению, от какого числа, за каким номером вскрывается труп такого-то, если умерший опознан, или неизвестного; указать место, число и час В. (к-рое должно производиться при дневном свете, если нет крайней необходимости в немедленном В.); обозначить, в присутствии каких лиц вскрывается труп; 2) предварительные сведения, где вкратце заносятся главные данные об анамнезе, предшествовавших смерти явлениях, обстоятельствах и особенностях нахождения трупа; если предварительные сведения обширны и достаточно изложены в дознании, то можно сослаться на это дознание; 3) самым существенным отделом акта являются наружный и внутренний осмотры; само изложение должно быть написано простым, сжатым,точным языком, понятным для лиц, незнакомых с медициной; патолого-анатомический диагноз не должен делаться без надлежащего описания, по которому и другие эксперты и члены суда могли бы ясно представить излагаемые в акте изменения.—В наружном осмотре отмечается прежде всего тождество трупа: если труп опознан, то ограничиваются определением его пола, возраста, роста, телосложения и питания и описанием общего вида; если труп неизвестного лица, то эксперт обязан содействовать опознаванию умершего путем дачи словесного портрета, антропометрических измерений по Бертиль-ону (см. Бертилъонаж) и снятия дактилоскопических оттисков (см. Дактилоскопия); следующая часть наружного осмотра состоит в описании признаков действительной смерти, т. е. трупных изменений, к которым относятся трупные пятна, трупное окоченение, помутнение роговиц, признаки гниения. Общеизвестные признаки смерти, как-то: остановка дыхания, кровообращения, похолодание трупа, в акт не заносятся как излишние при наличии трупных явлений. Описание трупных пятен и их расположения может дать ценные указания о времени наступления смерти, о положении трупа после смерти (не был ли он привезен откуда-нибудь спустя несколько часов после смерти или кем-либо перевернут). Окраска и интенсивность пятен могут иногда указать род смерти или причину ее (некоторые отравления, асфиксия). Трупное окоченение, так же, как и трупные пятна, могут дать ценные данные для эксперта. Гниение трупа в виде зеленоватых пятен обычно начинается с подвздошных областей, вследствие соединения сероводорода из толстых кишок с НЬ в сульф-мет-НЪ, зеленеющий под влиянием кислорода, так что позеленение трупа идет снаружи внутрь. После описания трупных изменений эксперт точно и ясно характеризует вид, свойства, расположение, величину тех повреждений, к-рые заметны простым глазом на поверхности тела, при чем крайне важно отмечать самый главный признак отличия прижизненных повреждений от посмертных—присутствие экстравазатов из поврежденных при жизни капилляров, чего при посмертных разрывах мелких сосудов не бывает или наблюдается только в очень слабой степени в тех случаях, когда повреждения трупу нанесены в то время, .когда происходит трупное окоченение сердца и крупных кровеносных сосудов. Далее, эксперт должен тщательно осмотреть все естественные отверстия тела и отдельные части его и, при отсутствии на трупе знаков насилия и повреждений, отметить в акте, что никаких знаков насилия и ничего особенного при осмотре не обнаружено. После надлежащего наружного осмотра, подчас занимающего ббльшую часть акта, приступают к внутреннему осмотру трупа, без к-рого дача правильного заключения о причине смерти недопустима, как бы ни была, повидимому, ясна причина смерти. Это нужно помнить, т. к. именно в этом нередко грешат эксперты. Как уже упомянуто, внутренний осмотр трупа должен состоять из В. не менее трех полостей—черепной, грудной и брюшной—и органов шеи. Общий ход В. в общем тождественен с ходом В. пат.-анат. (см. выше); лишь в нек-рых частях при В. для суд^мед. целей приходится делать отступления, а также обращать внимание на особые данные. В частности, в области шеи из мягких частей ее тщательно отсепаровывается только кожа, чтобы не просмотреть даже мелких кровоподтеков, характерных для захватывания гортани посторонней рукой при попытках к задушению; попутно определяется целость рожков щитовидного хряща и подъязычной кости; надо помнить, что повреждение этих рожков при жизни, как и по смерти, иногда может не сопровождаться кровоизлиянием в месте перелома. Нужно тут же сделать разрез по передней поверхности трахеи, чтобы удостовериться в отсутствии инородного тела в ней. Сердце для судебно-медицинских целей вскрывают in situ—для осмотра и собирания его содержимого. Желудок извлекают особняком; перевязав его у входа И выхода, вскрывают по малой кривизне, держа над чистой тарелкой, чтобы осмотреть и собрать для исследования содержимое; последнее измеряется; описываются цвет, качество и свойство непереваренных частей пищи и запах; состояние слизистой желудка может дать веские указания на отравление или другую причину смерти. Полость черепа обычно вскрывают после грудной и брюшной, если нет указаний на причину смерти в голове; нужно иметь в виду, что при вскрытии черепа раньше грудной полости в случаях асфиксии, внезапной смерти, смерти от холода и т. п. кровенаполнение сердца и легких значительно изменяется вследствие истечения крови из перерезанных крупных сосудов черепа и тем теряется ценный признак для установления вида смерти. При В. черепа, после извлечения мозга, отделяют от основания черепа твердую оболочку, осматривают череп в целом и устанавливают его конфигурацию, асимметрию, толщину костей, их пористость или плотность, истончение по местам, гладкость или бугристость внутренней поверхности, сильное или слабое развитие гребешков и вдавлений (impressiones digitatae et juga cerebralia) на основании черепа, углубленность краев синусов, отпечатки в костях черепа кровеносных сосудов и, что особенно имеет значение при скоропостижной смерти и у самоубийц, особенно в молодом, юном, даже детском возрасте, это—преждевременное заращение черепных швов, чаще стреловидного, затем венечного и реже затылочного; зарастание обычно идет первоначально снутри, позже снаружи. Значение этого раннего зарастания выражается в измененной конфигурации черепа, повышенном внутричерепном давлении (см. Внезапная смерть, Самоубийство). В случае подозрения на отравление эксперт обязан взять внутренности для хим. исследования, а именно: 1) желудок с его содержимым, 2) части (не менее 1 м) тонких и толстых кишок с их содержимым, 3) треть печени с желчным пузырем, 4) почку и мочевой пузырь с мочой, 5) части остальных органов, и поместить их в чистые банки с притертыми пробками или обвязать банки пергаментом, бычачьим пузырем и т. п., опечатать и сдать органам власти для отправки по назначению. Для микроскопического исследования органов берутся кусочки в 0,5—1,0 куб. см и кладутся в 10%-ный формалин или крепкий спирт; для бакт. исследования материал берется с соблюдением технических правил бактериологии в стерильные сосуды. Для биол. исследования крови последняя засушивается на фильтровальной бумаге в количестве 2—3 куб. см и по возможности немедленно отсылается в лабораторию в стерилизованной посуде. На акте В. делаются подписи всеми лицами, привлеченными к В., после чего суд.-мед. эксперт пишет свое мнение. Вопросы, разрешаемые суд.-мед. экспертом на основании данных В. и предварит. следствия, могут быть самые разнообразные; кардинальными считаются: определение причины смерти, является ли смерть результатом одной или нескольких причин, какая из конкурирующих причин могла быть ближайшей; зависит ли смерть от обычных болезненных изменений организма или вызвана внешними неблагоприятными обстоятельствами; не есть ли смерть результат травм, полученных или случайно или с целью умышленного прекращения жизни или нарушения здоровья; причинено ли повреждение или смерть рукой покойного или посторонней; какие обнаруженные повреждения относятся к безусловно смертельным, какие к тяжким, угрожающим жизни, какие к менее тяжким или легким; принимало ли участие в нанесении повреждений одно или несколько лиц; имелись ли во время получения повреждений особые индивидуальные условия, ускорившие наступление смерти, и т. д. Все эти вопросы и им подобные, предлагаемые эксперту следственными властями, не всегда разрешимы, часто требуют долгого спокойного обсуждения, справок с авторитетными руководителями, и было бы лучше, если бы эксперт чаще пользовался предоставленным ему законом правом давать мнение по истечении трех суток, а в трудных случаях даже ходатайствовать о продлении этого срока. Под мнением подписываются только вскрывавший врач и приглашенные в помощь ему другие эксперты.—Особенности вскрытия новорожденных—см. Детоубийство. Лит.: Абрикосов А. И., Техника патолого-анатомических вскрытий трупов, Москва, 1925; К о-кель Р. и Зорин П., Судебно-медицинское исследование трупа и шггеп,М., 1925; L e t u 11 е M.,La pratique des autopsies, P., 1903; G i e r k e Ed., Grund-riss der Sektionstechnik, Freiburg, 1920. А. Крюков. Бактериологическое исследование трупа принципиально мало чем отличается от бакт. прижизненного исследования. Надо лишь иметь в виду след. особенности трупного материала. 1. Время агонии с частью предагонального периода б-ни создает много возможностей внедрения в кровь разнообразных микроорганизмов, особенно стрептококка; последний наблюдается в крови 25—30% трупов и до нек-рой степени независимо от основного страдания, но в общем тем чаще, чем больше имеется в данном организме входных ворот для инфекции (язвенный tbc легких, гангренозно-язвенные изменения зева при скарлатине, острых лейкемиях и т. п.). В части случаев такие находки стрептококков имеют, возможно, б. или м. определенное этиологич. значение и не носят характера случайной (вторичной) инфекции. 2. Кровь и желчь трупов с перитонитами, особенно перфоративными, очень часто инфицированы кишечной палочкой и разнообразными сапрофитами. 3. Свежесть трупа повышает ценность бакт. исследования; с другой стороны, стерильность крови, отмечаемая в первые часы после смерти приблизительно у 40—50% трупов, сохраняется и на протяжении ближайших 2— 3 суток, особенно при надлежащем сохранении трупа (от +2° до +3°). 4. Имеющиеся в крови и в тканевых соках трупа микроорганизмы могут сильно размножаться в нем, особенно, если не наступило полное охлаждение тела; поэтому при бактериоскопич. исследовании органов нередко удается видеть колонии микробов (напр., стрептококков, тифозных бацилл), при чем отсутствие вокруг таких колонии какой-либо реакции •25 и указывает на посмертный характер явления; наблюдаются обратные случаи, когда наступление смерти быстро влечет за собой и плазмолиз бактериальных тел, и последние с большим трудом окрашиваются и культивируются (напр., менингококки). Бакт. исследование трупа имеет очень важное, иногда решающее значение, особенно при диагнозе заболеваний тифозной группы, холеры, сибирской язвы, чумы, разных видов септицемии и т. п. Так как иногда и вскрытие и гист. исследование не дают ответа на вопрос о возбудителе данного заболевания,(напр., в случаях тифа и паратифа), то поэтому следует вообще признать необходимым производить бакт. исследование трупа при всех вскрытиях или,по крайнеймере, исследование крови и желчи, что и технически не представляет никаких затруднений. Общая техника бакт. исследования трупа. Кровь можно брать из вен локтевого сгиба и из сердца; в первом случае стерилизуют кожу спиртом или иодом и стерильным ножом рассекают кожу и вены, затем стерильной Пастеровской пипеткой собирают кровь; массаж предплечья усиливает ток крови. Из сердца кровь можно брать лишь в начале вскрытия, когда не вынут мозг и не поранены крупные сосуды шеи; грудину с ребрами отсекают (см. выше) осторожно, не раня крупных сосудов близ основания сердца; по рассечении сердечной сорочки захваченное в левую руку сердце, именно правый желудочек, прижигается раскаленным шпаделем или термокаутером, и через стерилизованный т. о. участок вкалывается пипетка; легким давлением левой руки ток крови усиливается; при крупных кровяных сгустках в полости сердца приходится менять глубину вкола пипетки или менять место взятия (правое предсердие, устье нижней полой вены). Исследованию крови из локтевых вен многие отдают предпочтение, т. к. кровь сердца легче инфицируется посмертно (напр., из кишечника или из близлежащих септических очагов по ходу системы полых вен); нередки случаи, когда бакт. исследование крови сердца оказывается положительным при стерильности крови периферической; впрочем, объяснения, даваемые этому явлению, различны (Canon, Sim-monds). Главное преимущество периферического метода в том, что он применим и по окончании вскрытия. Бакт. исследование желчи (из желчного пузыря) производится аналогично бакт. исследованию крови сердца. Те или иные жидкости в полостях и полостных органах берутся с соблюдением обычных в бактериологии предосторожностей. Взятие тканевых соков или частиц органов производят также после прижигания поверхности, оперируя раскаленным ножом или термокаутером. Конради рекомендует предварительно обрабатывать куски органов горячим (200°) сезамовым или прованским маслом; можно кусочки погрузить в спирт и затем обжечь. Эти методы целесообразны в тех случаях, когда В. уже произведено, но без соблюдения обычных правил асептики. Костный мозг добывают из трубчатых или, лучше, коротких губчатых костей (например, нижних поясничных по- звонков), выдавливая его из обеззараженного обжиганием распила. Бакт. исследование жидкости из полости черепа, спинномозговой жидкости делают до вскрытия, добывая жидкость по методу Квинке (Quin-cke) или по методу Leede (пункция через foramen occipit. magnum, между затылочной костью и атлантом, при сильном наклоне головы трупа вперед). Содержимое желудочков мозга (боковых) берется путем прокола через мозолистое тело по раздвигании полушарий мозга. Наложения на клапанах сердца при эндокардитах берутся путем предварительного стерильного надреза соответствующих клапанам участков невскрытого или (лучше) невынутого сердца. .Бак-териоскопическое исследование эксудатов и сока органов занимает видное место в общем бакт. исследовании трупа; особенно важно исследовать раневый сок при хир. операциях, если он мутноватый, сукровичный и обильно пропитывает стенки раны (обычно стрептококк). Бакт. исследование тех или иных частей трупа на tbc лучше всего производить по антиформиновому методу (см. Антиформин) путем предварительного измельчения кусочков ткани (напр., на замораживающем микротоме). Иногда встречается необходимость в производстве серологических реакций на трупе (реакции Вас-сермана, Видаля, Вейль-Феликса); важно указать, что эти реакции на трупе довольно точны и могут служить подспорьем к анат. и бакт. исследованиям трупа. Бакт. исследование трупов животных производится с соблюдением тех же правил (см. также Лабораторные животные). Лит.: А б ри it о с о в А. И., Техника патолого-анатомич. вскрытий трупов, М., 1925; Ac hard Cli. et Phulpln E., Contribution a l'etude de l'enva-hissement des organes par les microbes pendant l'agonie et apres la mort, Archives de medecine experimental et d'anatomie pathologique, t. VII, 1895; Canon P., Bakteriologie d.Blutes bei Infektionskrankheiten, Jena, 1905; Nauwerck C, Sektionsteciinik, Jena, 1921; Simmonds M., Uber bakteriologische Blutunter-suchungen an der Leiche, Virchows Archiv, B. CLXXV, 1904; его же, Uber das Vorkommen von Anafiro-biern im Leichenblut, Biologische Abteilung d. arztli-chen Vereins in Hamburg, Hamburg, 1909 (то же реферировано Munchener medizinischeWochenschrift, 1909, № 3 7); Strauch F., Uber bakteriologische Leiehen-blutuntersuchungen, Zeitschrift filr Hygiene, B. LXV, 1910; Frankel E., Virchows Archiv,, B. CXCTV, Beiheft, 1908; Fischer В., Der Sektionskurs, Mun-chen, 1922; Sternberg C, Obductlon d. Menschen fur bakteriologische Zwecke (Handbuch der mikrobiolo-gischen Technik, hrsg. v. R. Kraus u. P. TJhlenhuth, B. II, p. 1397, В.—Wien, 1923). И. Давыдовский.

Смотрите также:

ВТИРАНИЯ, один из методов введения лекарственных веществ в организм через кожу, при чем воздействие лекарства может быть общим (как, напр., при сифилисе) или только местным (например, при невралгии и т. ...
ВТОРИЧНОЕ НАТЯЖЕНИЕ, см. Раны.
ВТОРИЧНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ГЛАЗ, см. Зюбнив
ВТОРИЧНОЕ СЛАБОУМИЕ, dementia se-cundaria, название, дававшееся во время господства симптоматологич. направления состояниям последовательной психич. слабости, развивавшимся после острых психозов, если последние не оканчивались выздоровлением. С современной точки зрения эта сборная группа ...
ВТОРИЧНЫЕ ПОЛОВЫЕ ПРИЗНАКИ, термин, употребляемый в различных значениях и обозначающий: 1)все признаки,по которым один пол отличается от другого, за исключ. половых желез (последние являются первичными половыми признаками); 2) все половые признаки, кроме ...