ГАЗОВАЯ ФЛЕГМОНА

ГАЗОВАЯ ФЛЕГМОНА, ОТЕК, бронзовая рожа, Г. гангрена—различные проявления одной и той же газовой инфекции раны, обязанной своим развитием анаэробной Вас. perfringens (Veillon)=Bac. aerogenes ca-psnlatus (Welch) = Вас. phlegmonis emphy-sematosae (Frankel). Эта грозная инфекция характеризуется развитием в тканях газов и некрозом с наличием воспалительных изменений или без них. Впервые описана Вельпо (Velpeau), наблюдавшим ее в 1839 г.; Пирогов первый отметил различие Г. ф. и газовой гангрены. До войны 1914—18 гг. и после нее Г. ф. обычно наблюдалась в единичных случаях, но бывали иногда и небольшие госпитальные эпидемии; во время империалистской войны встречалась в большом количестве (до 300—450 случаев у отдельных авторов). Газовая флегмона носит свыше 70 названий [например, гангренозная септицемия, травматическая (или септическая) эмфизема, gangrene foudroyante, острый гангренозный отек, острая мефитиче-ская септицемия (Пирогов) и др.]. Вас. perfringens паразитирует в кишечнике человека и многих животных. Это—палочка без ресничек, неподвижная, схожая с сибиреязвенной, но с закругленными концами; она окружена как бы капсулой, образует очень устойчивые споры (выдерживают кипячение) овальной формы, красится по Граму. Вирулентность палочки Г. ф. связана со стадием развития: наиболее вирулентна вегетативная форма, наименее-—спорогенная. Заносится палочка в рану чаще всего неровными осколками артиллерийских снарядов, рикошетирующими пулями и другими инородными телами, захватывающими с собой частицы зараженной почвы, а также загрязненного палочкой платья, белья, эпидерма. По исследованиям Флемминга (F lemming), у солдат платье в 83% заражено Вас. perfringens. Инфекция чаще наблюдается при позиционной войне, когда почва особенно загрязнена испражнениями войск. Глинистая, плохо впитывающая почва больше способствует заражению, нежели песчаная. Палочку газовой гангрены можно найти в 80% огнестрельных ранений, но далеко не всегда имеются благоприятные условия для ее развития (Флемминг, Браи-ловский), начинающегося обычно около внедренных инородных тел. Инфекция по^ этому легче развивается при слепых ранениях. Чаще подвергаются инфекции Вас. perfringens раны нижних конечностей, при чем особенно благоприятными являются раны с обширным повреждением мускулатуры, пропитанной кровоизлияниями, лишенной притока свежей крови, доступа кислорода и представляющей излюбленную почву для развития палочки газовой гангрены. Чаще всего поражаются бедро в верхней трети, ягодицы, голень, стопа, плечо и т. д. (см. отд. табл., рис. 1—4). Вообще повреждение тканей, их обескровливание способствуют развитию газовой инфекции, наблюдающейся иногда даже после подкожного впрыскивания лекарств и вливания солевого раствора. Наблюдались и после операций вспышки до того лятентной инфекции, а также случаи, когда развитие палочек Г. ф. первоначально обнаруживалось вдали от раны, на месте, подвергавшемся длительному прижатию (напр., при транспорте, тугой повязке, сдавливании одеждой и т. п.) и тем самым относительному обескровливанию, что способствовало развитию в этом месте уже имеющихся в крови бацил. Слабое дыхание, сильное общее обескровливание являются благоприятными факторами для развития инфекции. Вас. perfringens при подходящих условиях может проникнуть в ткани и со стороны жел.-кишечного канала (например, через желчный пузырь). Необходимо указать, что до сих пор неизвестны случаи заражения Вас. perfringens хирургов при операциях и ухаживающего за больными персонала (На-berland), повидимому, благодаря тому, что бацилы, попадающие в хорошо питающиеся ткани и в кровь в небольшом количестве, живут не дольше 3*/г—4 часов. Этим, конечно, не исключается возможность передачи инфекции соседним больным в лечебном учреждении, почему рекомендуется изоляция больных, пораженных газовой инфекцией. Инкубационный период длится от 2—3 часов до 23 дней, в среднем—3—4 дня. Палочки газовой флегмоны, быстро размножаясь среди размятых, лишенных достаточного питания тканей, разлагают белки с образованием газов, быстрота развития и распространения которых может служить показателем тяжести инфекции. Бацилы, размножаясь, заполняют соединительнотканные межмышечные промежутки, лимфатические щели, внедряются между мышечными пучками, волокнами, волоконцами. Пораженные мышцы гибнут на всем протяжении. Выделяемые бацилами токсины, повидимому, влияют на стенки сосудов, что влечет за собой значительный отек тканей. Более крупные сосуды дольше остаются непораженными. Наблюдается гемолиз; в сосудах—тромбы, стазы. Нарушение кровообращения и влияние токсинов ведут к некрозу и распаду инфицированного участка тканей; образующийся газ сдавливает ткани и уцелевшие сосуды, что еще больше ухудшает кровообращение. В самих сосудах также появляется газ. Развитию газов обычно предшествует появление в ткани размножающихся ба-цил, распространяющихся иногда с огромной быстротой [до 1 см в минуту! (Vincent и Stodel)]. В крови наблюдали чаще лейкоцитоз, но отмечали и лейкопению. При чистой инфекции Вас. perfringens (газовая гангрена) ткани не дают обычно местной воспалительной реакции (отрицательный хемотаксис). Если инфекция смешанная (Вас. perfringens и гноеродные микроорганизмы), то имеются в тканях и воспалительные явления, иногда с образованием гноя. Гноеродные аэробные микроорганизмы, с одной стороны, облегчают развитие Bacterium perfringens, вырабатывая восстанавливающие вещества, потребляя кислород тканей и тем создавая анаэробные условия; с другой стороны, воспалительная реакция, при наличии гноеродных микроорганизмов, оказывает некоторое влияние на палочку газовой гангрены или путем фагоцитоза или же благодаря тому, что клеточная инфильтрация, заполняя щели, механически не дает размножающейся палочке возможности проникнуть в них (Павловский), или, наконец, тем, что палочка газовой гангрены вымывается отчасти из щелей и раны имеющимся при воспалении раневым отделяемым. При более поверхностно расположенных очагах инфекции, в начале заболевания можно наблюдать на коже пятна бронзового цвета (разных оттенков), иногда с фликте-нами, пузырьками, сопровождающиеся болезненностью, отеком кожи и подкожной клетчатки, повышением V-—т. н. б р о н з о-в а я рожа. В подкожной клетчатке при этом находят тромбоз сосудов, кровянисто-серозный эксудат. В скором времени, иногда через несколько часов, на месте предоставленного самому себе бронзового пятна можно найти уже явления некроза с развитием газов, а по соседству—новые бронзо- вые пятна. При разрезе находят, что ткани отечны, пропитаны кровяш сто- или сероз-но-гнойными эксудатом и газами, с приторно-гнилостным, противным, острым запахом. Из раны идет грязносерое, то жидкое, то более густое гнойное выделение с пузырьками газа. Мышцы, прилежащие к ране, иногда далеко пропитаны пузырьками газа, дряблы, легко рвутся, находятся в различных степенях некроза и распада. Кожа в окружности очага отечна, напряжена, иногда гиперемирована, над очагом по ней имеются различной окраски (бронзовой, тем-нобурой и т. п.) пятни, иногда подэпидер-мальные пузыри с мутным, бурым, вонючим содержимым. Имеются явления тканевой эмфиземы. При бритье слышен своеобразный треск—резонанс от сбривающей волосы бритвы над пропитанным газами участком, так наз. симптом бритвы (symptome du ra-soir). При постукивании—тимпанит. Иногда образуются в тканях гнойники со зловонным газово-гнойным содержимым. Нервы сдавливаются,—отсюда боли, иногда подергивания; позже, при гибели нервов и анет-мии-—потеря чувствительности, чувство онемения, тяжести в пораженной области и похолодание ее. Общее состояние тяжелое, но сознание сохранено; температура до 39° и выше, ознобы, жажда, частый, вначале полный пульс, тяжесть в голове, беспокойство. С распространением процесса септические явления нарастают, пульс становится мягче, язык покрывается темным налетом; бред, желтушное окрашивание кожи, икота, рвота. Через 3—4 дня—смерть. При газовой гангрене (чистая инфекция Вас. perfringens), развивающейся обычно быстро после ранения, мышцы вздуты, мутнобурой окраски (или др>гих оттеьь ков от бледносерого, бледнокрасного до черного), вида разваренного мяса, не кровоточат при разрезе (см. отд. табл., рис. 2). Если преобладает развитие газа, то мышца суха, хрупка, ломка, легко раздавливается между пальцами с легким шуршанием (газ), легко отрывается большими кусками; при наличии отека—дрябла, расползается и рвется. Из раны при надавливании—очень скудное ихо-розное выделение с обильным количеством пузырьков вонючего газа. Рана—серая, грязная, сухая. Кожа—бронзово-белой, зеленовато-бурой, серо-фиолетовой или синевато-серой и переходных оттенков окраски, резко напряжена, отечна (см. отд. табл., рис. 3,4). Где меньше газа, там ткани ближе к ране пропитаны кровянистым эксудатом, а дальше — серозным. Темп, до 38—39° (повышена не всегда). Пораженная область холодна и лишена всех видов чувствительности. Местное похолодание распространяется с развитием процесса. Имеется «симптом бритвы». Общая t° быстро снижается, пульс мал, част, появляются бледность, желтушная окраска кожи, холодный пот, беспокойство, эйфория, затем апатия, затрудненное дыхание, сухой язык, икота, сознание обычно сохранено; смерть—иногда в первые сутки и даже через несколько часов в более тяжелых случаях, когда можно следить по часам за распространением процесса. После смерти развитие газа не Pik* I. Поражение кожи левого Лглрн при газовой фдегмонс (го FiяслксГю \. рис. j< Прогресс пру*¹"*** пиоми фл-гчти npditofl го,клм с омердониси ыускудягурм < f iq К1гяЬпсг - NopdmaiuTy j. Г*кс. ft И 4. Пяювля фдвПГОМ! КнИНМ при йоЯракШЙММ ijwwaiofl офллст* kojuHHortt густдяи [по KWlintr-NftTrimutin'Tt. Ы п Ливмя ^nvww^ останавливается, благодаря чему трупы умерших от газовой инфекции раздуваются и быстро разлагаются. На вскрытии находят газовую инфильтрацию мышц, клетчатки, иногда газ во внутр. органах (напр., в печени)—т. н. «пенистые органы», жировое перерождение печени, сердца, почек; селезенка обычно не увеличена, но дрябла. Вены содержат гемолизировапную кровь, смешанную с пузырьками газа; находят газ и в сердце. Необходимо упомянуть, что иногда газ в венах находили и при жизни во время операций (Maisonneuve, Пирогов и др.), наблюдали даже смерть от газовой эмболии (Schmidt). Новицкий и Минаков видели (рентгеноскопия) присутствие газа в нижней полой вене и правом сердце за 16 часов до смерти; вскрытие (через 35 мин. после смерти) подтвердило наличие газа (Сысоев). Появление газа в крови обязано прониканию в кровь у ослабленных б-ных на высоте процесса Вас. perfringens в значительном количестве, что доказано было посевами крови (Павловский). Микроскопически в пораженных тканях и органах находят некроз и распад тканевых элементов с кариолизом и кариорексисом; среди мертвой ткани видны кругловатые пустоты (пузырьки газа), окруженные большим количеством характерных бацил. Лейкоцитарная инфильтрация в чистых случаях отсутствует. Раннее распознавание Г. инфекции не всегда легко. Облегчают его усиливающаяся или внезапная боль в ране, отечность, высокая t°, присоединяющийся запах. Может помочь диагнозу указанная Краузе (Krause) возможность определять газ в тканях рентгеновскими лучами. При возможности произвести бактериологическое исследование можно воспользоваться средой За-херля (с PyroninrMethylgnin), уже через три часа, при наличии Вас. perfringens, принимающей смарагдово-зеленую окраску. Может помочь проба Бете—кусочек больной мышцы не тонет в 4—6%-ном растворе NaCl. Клин, картину, сходную с Г. ф., может вызвать иногда и палочка злокачественного отека, кишечная палочка и др. Прогноз мало благоприятен. Смертность в до-антисептическом периоде была до 90—100%. В войну 1914—18 гг. смертность колебалась в пределах от 25 до 85% у разных авторов и при различных условиях (в среднем—около 50—55%). Обычно прогноз хуже при инфекции, развивающейся быстро после ранения. Быстрое желтовато-синевато-сероватое окрашивание лица указывает на злокачественность инфекции, а при внезапной желтухе (резкий гемолиз) прогноз абсолютно неблагоприятен. Поверхностные, надфасциальные формы сравнительно менее опасны, прогноз хуже при поражении богатых мускулатурой нижних конечностей, а особенно при переходе процесса на туловище. Газовые флегмоны дают несколько лучший прогноз. Процесс может рецидивировать, давать метастазы. Профилактика внедрения инфекции—чистота одежды, белья и тела—далеко не всегда выполнима, особенно в условиях боевых, когда заражения Вас. perfringens всего чаще. Необходимо обращать осо- бенное внимание на правильное ведение раненых с первых же этапов подачи помощи. Необходимо поставить рану в возможно более благоприятные условия борьбы с инфекцией. покой, устранение сдавления области раны и соседних частей (избегать тугих повязок, жгутов и т. п.), широкое раскрытие раны, dobridement с удалением мертвой мускулатуры, осколков кости, остановка кровотечения и дренаж, обеспечивающий доступ воздуха в рану. Где возможно—первичное иссечение раны. Если ранившее инородное тело трудно удалимо, лучше временно оставить его, ограничиваясь широким раскрытием раны. Избегать длительного транспорта, лучше оставлять подозрительных раненых в ближайших леч. учреждениях, установив тщательный надзор за общим состоянием и областью раны, запахом от нее. Рекомендованы различные антисептические вещества на рану—сулема, йодоформ, иод, перекись водорода, марганцовокислый калий, квасцы, хлористый цинк, анилиновые краски, жидкость Дакена, гипертонический раствор NaCl и т. п. Для повышения местного лейкоцитоза, получения воспалительной реакции в окружности очага применяли скипидар, и камфорный эфир со скипидаром. Для обезвреживания восстанавливающих веществ, вырабатываемых в гангренозном очаге, вдували в ткани кислород, впрыскивали перекись водорода и др., но без особого успеха (было несколько случаев эмболии). За границей широко применяли игнипунктуру больных тканей (до 600 уколов в отдельных случаях). Перечисленные меры применимы в начале заболевания, при процессе, ограниченном областью ранения, при условии предварительной хир. обработки раны (см. выше). При нарастании явлений могут помочь широкие разрезы, вскрывающие пораженные слои до границ здоровых тканей. При быстром распространении процесса, а также при намечающейся угрозе перехода его с конечности на туловище нельзя тратить время на часто бесплодные попытки остановить процесс консервативными мерами, и необходима своевременная ампутация (экз-артикуляция) в границах здоровых тканей, по возможности без жгута. Рана оставляется открытой. При всех способах лечения применяют общие меры для поддержания сердца и сил больного. Сывороточное лечение и вакцинация недостаточно разработаны. Лит.: Пирогов Н. И., Начала военно-полевой хирургии, Дрезден, 1865—66; Волкович Н., Рассуждение о газовой гангрене, «Русский врач», 1917, № И., и «Врачебно-сан. известия Красного Креста Юго-зап. фронта», 1917, № 11; Гирголав С.С, Латентная газовая инфекция, «Юбилейный сборник И. И. Грекова», П., 1921; К р ы м о в А. П., Некоторые данные о гавовой гангрене в связи с изучением ее, «Врачебно-сан. известия Красного Креста Юго-зап. фронта», 1916, №9; Павловский А., О злокачественном газовом заражении и его клинических формах, ibid., 1917, №12—13; Сысоев Ф., О гистологических изменениях в некоторых внутренних органах в связи с вопросом о причине смерти при газовой гангрене, «Врачебно-сан. известия Красного Креста Юго-зап. фронта», 1917, № 15, и «Юбилейный сборник И. И. Грекова», П., 1921; Семенов Г., Случай госпитальной эпидемии газовой гангрены, вызванной Bacillus perfringens, «Русская клиника», 1924, № 8; Стеблин-Каминский Г. Е.. Случай газового холецистита, «Новый хирургический архив», том X, 1926; Павловский А. Д., О газовой гангрене, газовой флегмоне и бронзовойро->ке[« XIV Съезд российских хирургов (1916)», М.,1927 ]; Каган Ц. С.иПетровН.'Н., К учению о газовой инфекции( ibid.); H a b e r I a n d H. F., Die anaerobeWundinfektion, Stuttgart, 1921; Thies A., tlber zwei Hauptformen der Gasinfektion. Beitrage z. klinischen Chfrurgie. B. CIX, 1918. H. Теребтк-imit.

• ГАЗОВАЯ ЦЕПЬ, аппарат для электрометрического измерения концентрации водородных ионов. Газовая цепь основана на предложенной Нернстом (Nernst) теории гальванического элемента и представляет частный случай т. н. «концентрационных цепей». — Принцип концентрационной цепи. ...
• ГАЗОВОЕ ПРОИЗВОДСТВО, заключается в получении светильного газа путем сухой перегонки углерод-содержащих веществ (каменный уголь, нефть, дерево). Англ. инженеру Мердоку (Murdoch) впервые удалось Рисунок 1. Разрез газовой печи с вертикальными ретортами: А—приемная ...
• ГАЗОВЫЕ ЧАСЫ,представляютсобойпри-бор, измеряющий объем проходящего через Вер- него газа. В исследованиях по газообмену (см.) употребляются для определения объема выдохнутого воздуха. Требования, предъявляемые к газовым часам, сводятся чаще всего к следующим: 1) ...
• ГАЗОВЫЙ АНАЛИЗ, являясь одним из отделов аналитич. химии, имеет задачей определение состава газовых смесей, напр., вдыхаемого и выдыхаемого воздуха (см. Дыхание), газов крови (см.), лимфы, кишечника и т. д. (обширное и ...
• ГАЗОГЕНЕРАТОРЫ, аппараты для превращения твердого топлива в газообразное или в т. н. генераторный газ. В отличие от простых топок сжигание топлива в Г. ведется при значительно более толстом слое горючего, ...