ГАНГРЕНА

ГАНГРЕНА (от греч. graino—грызу; старое название—антонов огонь), такое омертвение, при котором отмершая часть тела, соприкасаясь с внешним миром, принимает темно-бурый или черный цвет, в зависимости от изменения кровяного пигмента. Различают два вида гангрены. Сухая гангрена (gangrae-па sicca) наблюдается в тех случаях, когда омертвевшие ткани, расположенные на поверхности тела, вследствие отдачи тканевой влаги в окружающую атмосферу, уменьшаются в объеме, ссыхаются и делаются при этом плотными и твердыми. Имеющийся в сосудах кровяной пигмент диффундирует в ткани, разлагается и окрашивает мертвые ткани в темнобурый цвет. Отмечаемое при этом сползание эпителиального покрова облегчает испарение тканевой жидкости, само же подсыхание поверхности препятствует проникновению гнилостных бактерий в ткани. Измененные так. обр. мертвые участки напоминают собой ткани египетской мумии, почему такого рода исходы некротических процессов и обозначаются еще как мумификация. На границе с мумифицированной тканью в здоровой ткани развивается демаркационное воспаление, которое может повести к самопроизвольному отделению (мутиляции) омертвевших частей.—Влажная, или гнилостная Г. (gangraena humida) есть также омертвение ткани, но осложненное гнилостным распадом ее вследствие проникания в ткани различного рода гнилостных бактерий. Последние б. ч. попадают в ткани из внешнего мира, почему подобного рода Г. чаще всего встречается в легких и на открытых частях тела. При этой Г. пораженные части приобретают грязносерый или грязнозеленый, почти черный цвет благодаря пропитыванию мертвой ткани разложившимся кровяным пигментом. В дальнейшем мертвые ткани принимают вид мягкой маркой массы, в к-рой содержатся в обильных количествах продукты разложения: кристаллы лейцина, тирозина, фосфоро-аммиак-магнезии, кристаллы жирных кислот, а также аморфный и кри-сталлич. кровяной пигмент. Продукты распада б. ч. ядовиты и издают зловонный запах. Очень часто гнилостный процесс сопровождается накоплением в тканях газовых пузырьков, которые вспучивают гангренозную ткань и даже соседнюю живую ткань (газовая Г.). Такого рода гангренозный процесс обычно не склонен отграничиваться, а распространяется на окружающую здоровую ткань в виду того, что возникающие ядовитые продукты распада, кроме общего тяжелого действия, воздействуют и на окружающую ткань, в к-рой в дальнейшем развивается та же картина. Такого рода распространение влажной Г., напр., на конечностях, когда омертвение поднимается все выше и выше, называют среди населения «антоновым огнем». (Название это берет начало, повидимому, от древнего верования, что б-ные, страдавшие омертвением пальцев от маточных рожков, т. н. «корчью», получали исцеление у мощей св. Антония.) Относительно взгляда на п р о и с х о ж д е-ние влажной гангрены имеются указания в литературе (Zinserling), что влажная Г. имеет инфекционно-токсическое происхождение и вызывается специфическим возбудителем— Spirochaeta dentium или Spiro-chaeta buccalis в симбиозе с Вас. buccalis; существуют, впрочем, взгляды., что спиро-хетоз при Г. надо рассматривать как последовательное явление, а не как первичный момент. — Сухая Г. обычно наблюдается при омертвении конечностей, кончика носа у стариков (старческая гангрена) вследствие ослабления кровообращения в местах, наиболее удаленных от сердца, что зависит, с одной стороны, от болезненных изменений сосудов, а с другой—от ослабления деятельности сердца и общего упадка питания. Возникшее таким образом омертвение ведет в дальнейшем к.мумификации, при чем отмерший участок в силу демаркационного воспаления может самопроизвольно отделиться*. Сухая Г. конечностей наблюдается также при хрои. отравлении спорыньей вследствие сужения (спазма) кровеносных сосудов (ангионеврозы, см.). При проникании гнилостных бактерий в мертвую ткань сухая гангрена может последовательно перейти в влажную, что значительно ухудшает состояние больного. Кроме вышеуказанного, надо иметь в виду, что термином «гангренозный» обычно обозначают воспалит, и некротич. процессы в тканях и органах, содержащие в себе элемент некроза с гнилостным распадом,напр., гангренозная ангина, гангренозный стоматит, гангренозный апендицит и т. д. Те же гнилостные процессы, к-рые наблюдаются в серозных полостях и связаны с гнилостным распадом воспалительных эксудатов (напр., гнилостные плевриты как осложнение Г. легкого), обозначаются термином «ихорозный». (Г..отдельных органов, см. соответствующие органы.) Лит.: Zinserling W., Cber die fusospiro-chatose Gangran, Jena, 1928. В. Тапалаев. Госпитальная гангрена (син.: sphacelus, но-зокомиальная Г., травматический дифтерит, госпитальная нечистота—pourriture d 'hupi-tal, путридная, грязная или гангренозная язва и др.), болезнь раны, выражающаяся резкой болью и прогрессивным изъязвлением и некрозом тканей, покрытых фибринозным, часто грязносерым эксудатом, напоминающим дифтеритные пленки. Госпитальная гангрена наблюдалась издавна, чаще во время войн. Известна была Амбруазу Паре (1562),хорошо описана Путо(Рои1еанх,1783), Дельпешем (Delpech) и Пироговым. Госпитальная Г. появлялась и легко развивалась при больших скоплениях раненых в неприспособленных, тесных, холодных, сырых, плохо освещенных и недостаточно вентилируемых помещениях. При подобных условиях госпитальная гангрена развивалась и в некоторых плохо устроенных и грязных госпиталях, где иногда она бывала даже эндемическим заболеванием (напр., Hotel Dieu в Париже, Charite в Берлине и др.). Ослабление организма другими болезнями, особенно эпидемическими (тиф, дизентерия), скорбутом и т. п., окопной жизнью, тяготами войны, подавленное настроение способствовали усиленному распространению госпитальной Г. Она являлась иногда бичом для раненых и госпиталей, унося массу жизней. Так, Гютри (Gutrie, 1813) потерял от госпи-тальнойГ.из 1.614 раненых—512 (31,7%), во франц. госпиталях в Крыму (1855) смертность от нее была 40—60%, в Итальянскую войну (1859) в госпитале Франциска в Милане даже 80%, но уже во Франко-прусскую войну (1870—71) смертность от нее падает до 6—25%. С изучением причин заражения ран и распространением антисептики госпитальная Г. исчезает, оставшись неизученной бактериологически. В мировую войну 1914— 1918 гг. в Германии госпитальная Г. не наблюдалась, в России ее видели в отдельных случаях некоторые хирурги. В мирной обстановке изредка встречаются единичные случаи госпитальной гангрены у людей истощенных, гл. обр. на ранах мошонки, промежности и около заднего прохода. Можно предполагать, что возбудителем служит найденная Vincent'ом (1893) тонкая прямая или слегка изогнутая палочка, прививка которой собакам давала гангренозные язвы, но Рона и Матценауер (Rona, Matzenauer) находили эти палочки при номе и гангренозном шанкре, т. ч. специфичность их под сомнением. Необходимо отметить, что дифтерийных палочек Лефлера при госпитальной Г. не находили. Вопрос о возбудителе остается, так. обр., открытым. Давно известна несомненная заразительность госпитальной Г. Об этом говорит еще Путо (1783), сам заразившийся в H6tel Dieu в Лионе; Дельпеш рекомендовал в 1815 т. окуривать после работы платье, часто мыть руки и инструменты раствором НС1. Пирогов не сомневался в заразительности госпитальной Г., рекомендуя изоляцию больных, осторожность при перевязках. Он сам испытал госпитальную Г. на пальце руки, заразившись при операции у гангренозного б-ного; ранку удалось залечить с трудом через 5—6 педель. Госпитальную Г. наблюдали иногда и вне госпиталей, в частных домах, куда она была,повидимому, занесена хирургами. В до-антисептическое время она могла передаваться через грязные руки, нестерильные инструменты, бывшие в ходу губки, постельн. принадлежности и пр. Заражение легче всего наступало в больших ранах, особенно огнестрельных, ушибленных, с размятыми, недостаточно жизнеспособными тканями; гранулирующие раны при целости грануляций труднее поддавались заражению. Помимо открытых ран наблюдались поражения госпитальной Г. недавно заживших ран, к-рые вновь открывались уже с госпитальной гангреной. Период инкубации, по наблюдениям, от 8часов до 8 дней. Пирогов отмечает разнообразие в картинах госпитальной Г., но обычно выделяют 2 главных формы—язвенную и пульпозную. Обе начинаются с появления резкой болезненности в ране, инфильтрации и покраснения (до темнобагрового цвета) краев. Свежая рана делается сухой; если имеются грануляции, то они сереют, становятся отечными, появляются экхимо-зы, на поверхности образуется грязносерый, плохо снимающийся фибринозный эксудат. Из общих явлений отмечаются озноб, повышенная t°. При пульпозной форме налет пронизан кровоизлияниями, обращается быстро в маркую, густую, буроватую или черную, очень зловонную массу, под к-рой идет некроз и в глубину и в ширину, подрывая края раны, проникая прежде всего в соединительнотканные промежутки, обнажая и разрушая мышцы, фасции, надкостницу; сосуды, а особенно нервы, сохраняются дольше, чем объясняются сильные боли. Иногда при пульпозной форме госпитальной Г. небольшие кровоизлияния приподнимают покрывающий рану налет в виде пузырей, наполненных зловонной разлагающейся кровью, а глубже имеется язва, вновь покрывающаяся налетом, и т. д.—Менее тяжелая язвенная форма госпитальной Г. начинается с появления на поверхности раны язвочек с грязносерым или темнобагровым налетом. По мере увеличения, язвочки сливаются в большую зловонную язву с сукровичным отделяемым, полужидким распадом, изрытым дном. Края раны как бы вырезаны полукругом, инфильтрированы. Язва увеличивается в глубину и ширину, разрушение тканей такое же, как и при пульпозной форме , но несколько медленнее и с лучшим общим состоянием. Болезнь сопровождается б. или м. выраженными общими явлениями (септикопиемия, рожистые воспаления, лимфангоиты, часто поносы). Быстрота развития различна; иногда, особенно во время эпидемии госпитальной Г., уже через 48 час. наступает некроз всех тканей до кости. Наблюдали разрушения госпитальной гангреной брюшной, грудной стенки, с обнажением внутренностей. В других случаях течение медленное, организм иногда успевает справиться с инфекцией, наступает демаркация, заживление грануляциями. Болезнь склонна рецидивировать, повидимому, вследствие реинфекции.—П р о г н о з, как и при других инфекциях, связан, видимо, с силой инфекции, характером и местом раны, общим состоянием б-ного. Наклонность к самопроизвольному выздоровлению мала. Больные обычно погибали или от сепсиса или от кровотечений из некротизированных сосудов, тромбоз к-рых наблюдается не часто (Пирогов).— Профилактик а—обычные ныне сан.-гигиенич. и обеззараживающие мероприятия. Повидимому, инфекция менее стойка, чем другие, сохраняющиеся несмотря на антисептику и асептику. При лечении госпитальной Г. пользовались выжиганием раны каленым железом (аппарат Пакелена дает недостаточное, поверхностное прижигание), примачиванием раствором хлористого цинка или азотнокислого свинца до образования плотного твердого струпа, полуто-рахлористым железом, Liq. alum, acetici, йодной настойкой и пр. Позднее применяли с успехом йодоформ, горячую воду (50—55°) на рану (Reclus) и т. д. На конечностях, в самых крайних случаях, при большом разрушении ткани, производили ампутации в пределах здоровых тканей, тщательно оберегая новую рану от инфекции из старой. Лит.: Пирогов Н. И., Начала общей военно-полевой хирургии, ч. 2, Дрезден, 1866; Forgue E. et Reclus P., ttypc хирургич. терапии, т. I, СПЕ, 1902; Haberland Н., Die anaerobe Wund-infektion, Stuttgart, 1921; Reclus P., Pourriture d'hupital (Traite de cnirurgie, par S. Duplay et P. Reclus, v. I, P., 1897). ' H. Теребинскии. Gangraena eutis multiplex (множественное омертвение кожи), собирательное название для нескольких отдельных дерматозов, протекающих своеобразно и возникающих в результате различных этиологических моментов, но характеризующихся, гл. обр., множественным очаговым омертвением кожи.— Gangraena cutis multiplex adul-t о r u m—название описанной Сеттоном (Sut-ton)F. кожи, возникающей иногда в результате интенсивных местных воспалительных процессов, инфекционных ран и тяжелых форм herpes zoster, а равно и после общих страданий: тифа, малярии, диабета и пр. Сеттон наблюдал случай такой Г., появившийся во время острого приступа нефрита.-—■ Gangraena cutis multiplex cachectic a—редкая б-нв, впервые описанная Симоном (Simon); наблюдается исключительно у худосочных детей 1—3 лет. Она начинается появлением на туловище, ягодицах и конечностях краен, пятен, на к-рых одновременно или последовательно возникают пузырьки с кровянистым содержимым. Вскоре пузырек лопается, превращается в черный струп, по отделении к-рого остается тор-пидно текущая язва, заживающая б. или м. глубоким рубцом. Чаще язвы бывают вели- чиной с булавочную головку или горошину, захватывая только собственно кожу, но иногда, сливаясь, образуют большой, доходящий до кости дефект. Омертвевшие участки окружены резкими краями. Б-нь сопровождают и ей предшествуют лихорадка с потрясающим ознобом, головные боли, рвота, общая слабость. Многие считают это заболевание тождественным с ecthyma cachectico-rum Неймана (Neumann), ecthyma terebrans infantum (Hallopeau), ecthyma gangraeno-sum (Kaposi). Причину gangraena cutis multiplex cachectica Симон видит в остро наступающем худосочии, другие—в бактериях, особенно в Bacillus pyocyaneus (Hitsch-mann, Kreibich).—Gangraena cutis multiplex neurotica. При этом хронич. заболевании, поражающем по преимуществу молодых, с невропатической конституцией, женщин, на определенных местах кожи появляются эритематозные пятна или волдыри, величиной с монету, ладонь, сопровождаемые чувством покалывания, жжения или зуда. Вскоре, иногда уже спустя ^х/₂—• 1 час, на этих местах высыпают группы кристаллических, блестящих, сливающихся пузырьков, наполненных светопреломляющей жидкостью. Очень скоро в цельных еще пузырьках образуется гангренозный фокус, просвечивающий в виде грязносерого центра. Пузырьки лопаются, переходя сначала во влажный, а затем в коричнево-черный, толстый, сухой струп. Вокруг струпа образуется демаркационная зона. По отпадении струпа язва нередко заживает келоид-ным рубцом. В случае Дутрлепона (Doutrele-pont) были поражены также и слизистые оболочки. Приступы подобных высыпаний однообразно повторяются неопределенно долгое время. Т. о., можно наблюдать сыпь в разных стадиях ее развития, что облегчает распознавание. Иногда продромальные стадии гангрены отсутствуют, и с самого начала образуется струп. Гистологически дело идет о пузырьках, сидящих внутри или под эпидермисом, наполненных эксудатом, перерожденными клетками эпителия и нитями фибрина и окруженных реактивным воспалительным инфильтратом, содержащим значительное число нейтрофильных лейкоцитов, и тромбозированными сосудами. Субъективные ощущения: жжение, зуд, болезненность язв, а иногда наличность лихорадки, рвоты и бессонницы. Б-нь, видимо, чисто невроген-ного происхождения. Внешняя травма облегчает появление процесса, так как кожа истеричных субъектов отличается большой ранимостью. В виду этого некоторые и теперь еще часть случаев невропатической (истерической) гангрены считают результатом симуляции (Towle). Распознавание различных форм gangraena cutis multiplex нетрудно. Предсказание, если лечение начато рано и удается устранить основную причину, в общем благоприятно, за исключением gangraena cutis multiplex neonatorum, при которой смертность в запущенных случаях доходит до 50%. Лечение — устранение основного страдания. Общеукрепляющие и тонические средства. Местно: антисептические, особенно T-ra jodi, Acidum carbolicum, дезинфицирующие жидкие" мази и пр.; иногда показано хирургическ. вмешательство. Лит.: Поспелов А. И., Руководство к изучению кожных болезней, М., 1905; Much a v., Ne-krosen, Gangran, Geschwiire (Handbuch der Haut- u. Geschlechtskrankheiten, hrsg. v. J. Jadassohn, B. VI, T. 2, Berlin, 1927). H. Эфрон. Гангрена самопроизвольная. Gangraena spontanea, gangraena senilis, gangraena arte-riosclerotica (Цеге-фон-Мантейфель), gangraena ex endarteriitide obliterante (Winiwarter), gangraena arteriotica suprarenalis (Оппель), б-нь Buerger 'а. Этими названиями обозначается омертвение, начинающееся обыкновенно с периферич. частей конечностей и возникающее без видимых для больного причин. Иногда б-ные указывают, что Г. пальца началась после удаления враставшего ногтя, после ношения узкой обуви, промачивания ног и т. д. Причина заболевания впервые была найдена в 1878 г. венским хирургом Винивартером; исследуя ампутированную по поводу Г. конечность, он нашел в ней закупорку сосудистых стволов. Открытие Вини-вартера выяснило патогенез самопроизвольной Г. Причиной ее, т. о., является заболевание сосудов, незаметно ведущее к закрытию просвета главных артериальных стволов. Питание конечностей вследствие этого настолько нарушается, что, после небольшой травмы и даже без всякой видимой причины, появляется омертвение периферических частей. Этиология этого заболевания до сих пор остается невыясненной; можно отметить только, что здесь главную роль играют неблагоприятные условия жизни: так, Бюргер (Buerger) в 1908—10 гг. наблюдал эту болезнь почти исключительно у евреев, переехавших из России в Америку; русские врачи наблюдали значительное учащение этого заболевания в течение голодных годов. Сделаны были попытки выделить из общих условий жизни отдельные вредные факторы; так, Эрб (Erb) и другие нем. авторы хотят видеть главную причину заболевания в чрезмерном курении, но для большинства случаев теория никотинизма непри-ложима; равным образом в анамнезе нек-рых б-ных можно бывает отметить чрезмерное употребление алкоголя. С равным правом приходится отмечать в прошлом этих о'-ных повторные охлаждения ног (на фронте), тяжелые нервные переживания, хрон. инфекции, особенно сифилис (если даже реакция Вассермана дает отрицательный ответ), неправильности обмена (диабет). Три взгляда на происхождение самопроизвольной Г. вылились в интересные и важные для практического хирурга теории; это—теория арте-риосклеротического ревматизма (Цеге-фон-Мантейфель), теория надпочечникового ар-териоза (Оппель) и теория инфекционная (В uerger - Rabinowitz). Цеге - фон - Мантей-фель считает, что в основе заболевания ле-, жит обычный артериосклероз (см.), особенно резко проявляющийся в сосудах конечностей. Отсюда ясно, что те многочисленные факторы, к-рые считаются виновниками появления артериосклероза вообще, должны так же оцениваться и при самопроизвольной Г. На точке зрения артериосклероза стоят и невропатологи (Charcot, Erb), к-рые изучали особое клиническое проявление данно- го заболевания—перемежающуюся хромоту (см. Хромота перемежающаяся). Оппель (1921) считает, что первопричиной является заболевание надпочечников в смысле гиперфункции; адреналин, избыточно поступающий из них в кровь, вызывает спазм сосудов, в том числе и спазм vasa vasoxum; вследствие этого нарушается питание стенок крупных сосудов, появляются дегенеративные изменения в них, с последующим тромбозом и полной облитерацией, ведущей к гангрене. Представителем третьей теории является американский автор Рабинович (Rabinowitz). Ему удалось выделить из крови больных самопроизвольной гангреной микроорганизмы, которые у опытных животных вызывали сосудистые изменения; он, так. обр., полагал, что подтвердил предположения об инфекционном происхождении самопроизвольной Г., к-рые и до него были сделаны (например, японскими исследователями). Обозрение изложенных взглядов позволяет сделать один несомненный вывод: существуют, повидимому, различные причины и различные комбинации этих причин, к-рые с одинаковым успехом могут повести к пат. изменениям в сосудистых стволах и, в конце-концов, к Г. конечности. Пат. анатомия самопроизвольной Г. разрабатывается, гл. обр., хирургами, а материалом служат ампутированные конечности; материал этот представляется недостаточным для выяснения патогенеза во всех подробностях, потому что даже высокая ампутация делается часто ниже места закупорки артерии и, т. о., наиболее измененное место ее не попадает в руки исследователя. Кроме того, хирургу неизвестны и начальные изменения, к-рые можно было бы найти только при аутопсии в других частях организма. Вскрытий лиц, умерших от самопроизвольной Г., настолько мало, что пат .-анатомы еще не сделали своих выводов. При микро-скопич. исследовании (его удобно производить, разрезая замороженную конечность на куски в поперечном направлении) находят в ампутированных конечностях двоякого рода изменения: гнездные и разлитые.— Гнездные изменения чаще помещаются высоко—в бедренной, подкрыльцовой артериях; нижележащие участки артерий представляются или спавшимися (если выше облитерация полная) или сильно суженными (если облитерация неполная). Облитери-рующий очаг иногда представляется в виде атеросклеротических утолщений, в виде ате^ роматозной язвы с тромботическими наложениями, иногда в вице обтурирующего тромба, сидящего на сравнительно мало измененной стенке сосуда, едва к ней прикрепленного (см. рисунок 1).—Разлитые изменения очень разнообразны, начиная от плотных белых продольных полос на внутренней оболочке сосудов (артериосклероз) до полной облитерации сосудов по всей длине конечности, когда артерию с трудом можно узнать в соединительнотканном тяже, не имеющем нигде просвета; вены в этих случаях вовлекаются в процесс, повидимому, позже и обычно представляются закрытыми свежими красными тромбами, бросающимися в глаза на поперечных распилах (см. рисунок 2). Постоянным явлением в этих случаях бывают наряду с изменениями в сосудах также изменения в околососудистой клетчатке; их обычно называют периваску-литами; сосудисто-нервный пучок, окутанный в норме рыхлой соединительной тканью, оказывается при самопроизвольной Г. в плотных, как бы рубцовых спайках, к-рые приходится разделять ножом. С гистологической точки зрения изменения в сосудах Епри самопроизвольной Г. сводятся к трем главным формам. Винивар-тером и др. отмечен процесс, известный в патологии под именем endarteriitis obliterans и заключающийся в сильном разрастании интимы до полного иногда закрытия сосудистого просвета; Вини-вартер считал этот процесс самостоятельным и своеобразным. Другое толкование гистологич. картин дал Цеге-фон-Мантейфель и его уче-Рисунок 1. _ники (Шиндлер, Вейс). Они показали, что та облитерирующая масса, которую Винивартер принимал за разросшуюся интиму, есть организовавшийся тромб; причину же тромба школаЦеге-фон-Мантей-феля видит в обычных атероматозных изменениях сосудистой стенки и, т. о., весь процесс, как уже сказано, объясняет существованием артериосклероза. Типичные для артериосклероза изменения находят также при Г. у диабетиков. Наконец, третий взгляд был высказан Бюргером, утверждающим, что в сосудистой стенке нет таких изменений, к-рыми можно было бы объяснить появление тромбов; он, подобно Винивартеру, рассматривает пат. процесс в этих случаях как нечто своеобразное, но, в противоположность Винивартеру, считает, что здесь происходит первичное образование тромбов в совершенно здоровых сосудах, и дает свое название означенной болезни—thromboangitis obliterans. Он предполагает, что первично наступают какие-то особые изменения крови, которая легче, чем здоровая, дает тромбы в различных местах сосудистой системы. При изучении клинич. проявлений болезни выясняются два основных факта: во-первых, данная болезнь относится к разряду хронических и, во-вторых, она является б-нью общей, а не местной. Затем, как видно из дальнейшего, болезнь течет прогрессивно, однако, с бблыними или меньшими остановками. Хронич. течение сказывается в том, что очень часто б-ные с точностью не могут указать начала заболевания и затем несколько месяцев, а иногда и лет, б-ные не обращаются к врачу и не придают значения более быстрой утомляемости или небольшим болям в ногах, к-рые у них появляются при ходьбе; когда же они, наконец, обращаются за мед. помощью, то врач уже может определить отсутствие пульсации (или значительное ее ослабление) в артериях больной.конечности. Это едва заметное начало б-ни объясняется тем, что, при медленно развивающейся закупорке даже крупного артериального ствола, колятерали вначале компенсируют сужение главного ствола. Т. о., в развитии б-ни первым периодом должно быть названо то время, когда больной ника- ких болезненных ощущений не отмечает и когда только случайно врачу удается заметить ослабление или отсутствие пульсации в той или др. артерии конечностей. Затем наступает второй период б-ни, когда появляются субъективные жалобы и большее количество объективных изменений; этот период, в свою очередь, распадается на два стадия болезни: первый—ишемический и второй— стадий омертвения. В ишемическом стадии, или, как его еще называют, «прегангреноз-ном», дело сводится к тому, что колятерали начинают «сдавать», потому ли, что сами вовлекаются в основной болезненный процесс, или потому, что облитерация основного ствола поднялась так высоко, что выравнять кровообращение становится невозможным. Недостаточный приток крови на периферию объясняет все субъективные явления в этом стадии: вначале б-вые отмечают, что ноги их стали более чувствительными к холоду, что временами они ощущают ползание мурашек и чувство отсиженности ноги, иногда щемящие боли; ощущения эти появляются сначала только при движениях, при работе конечности, когда имеется ббльшая нагрузка сосудистой системы; впоследствии б-ные ощущают описанные парестезии и боли даже в покое; боли тогда становятся постоянными, нередко усиливаются по ночам, не давая покоя и сна больным; боли имеют ноющий характер, но, будучи постоянными, доводят б-ных до отчаяния, и почти все б-ные в этом стадии б-ни прибегают систематически к наркотикам. Некоторые положения больной конечности облегчают боли: чаще всего больные держат конечность опущенной, вызывая небольшой венозный застой. Нередко больные сидят на кровати, обхватив руками колено больной ноги; реже они чувствуют облегчение от горизонтального или возвышенного положения конечности; в еще более редких случаях медленная ходьба успокаивает боли. Объективные изменения в это время объясняются изменениями кровообращения и расстройством питания; прежде всего отмечается разница в окраске кожи больной стопы (или кисти) по сравнению со здоровой; чаще—синюшная краснота, реже—бледность больной стопы; обычно—небольшая отечность; кожа суха, блестяща, шелушится и наощупь обычно холоднее здоровой; реже, при сильном застое, t° ее наощупь не понижена; после надавливания пальцем побледневшее место больной стопы чрезвычайно медленно возвращается к своей прежней окраске; ногти на больной стопе представляются нередко уродливыми: утолщенными, горбатыми, крошащимися. Пульсация в периферических артериях (при заболевании нижней конечности—в art. dorsa-lis pedis и art. tibialis posterioris, при заболевании верхней конечности—в art. radia-Hs) не прощупывается; в вышележащих артериях (подколенной, бедренной, плечевой) пульсация значительно ослаблена. Дальнейшее исследование больного открывает изменения и в других отделах сосудистой системы; нередко отмечается отсутствие пульсации в периферических артериях другой ноги (находящейся лишь в первом периоде компенсированного расстройства кровообращения); иногда находят, что не бьется та или другая из артерий на верхней конечности, или височная артерия или наружная челюстная; часто отмечаются пат. изменения сердца; обыкновенно даже у молодых б-ных отмечают глухие тоны, тахикардию, иногда расширение и шумы. Так. обр., внимательное освидетельствование б-ного даже при первом его осмотре обыкновенно показывает, что это—болезнь всей сосудистой системы и отнюдь не местная, ограниченная лишь больной конечностью. Дальнейшее наблюдение подтверждает это положение; через год-два вслед за одной ногой начинает болеть другая; нередко затем появляются боли (или Г.) верхних конечностей, и смерть наступает от заболевания сердца (нередко в форме грудной жабы). В нек-рых случаях удается заметить изменения и в венозной системе в форме поверхностных тромбофлебитов (подробнее см. ниже, болезнь Бюргера). По прошествии нескольких месяцев, а иногда и многих лет, кровообращение, наконец, нарушается до того, что после незначительной травмы, а иногда и без всякой видимой внешней причины, появляется омертвение; б-нь переходит в последний стадий, от к-рого и получилось ее название—стадий Г. Омертвение начинается иногда в форме изъязвлений, чаще всего около ногтя (см. рисунок 3), в форме глубоких трещин (часто на пятке). Язвы бывают очень болезненны, имеют дно почти без грануляций, дают скудное зловонное отделяемое и не имеют никакой наклонности к заживлению; существуя месяцами, язвы иногда остаются в одном и том же виде, иногда же вовлекают в некротич. процесс глубже лежащие ткани, сухожилия и кости, и тогда появляется уже б. или м. выраженная реакция окружающих тканей (более обильное отделение гноя, отечность, лимфангоиты). Нередко омертвение начинается в форме сухой Г., мумификации концевых фаланг пальцев, к-рые представляются черными и сухими, без резкой демаркационной линии (см. рисунок 4). В менее благоприятных случаях омертвение носит характер влажной Г., более быстро захватывающей новые участки конечности (см. рисунок 5), вызывающей общие явления интоксикации. Боли в этом последнем стадии б-ни становятся невыносимыми, гангренозные изменения указывают, что надежды на спасение конечности нет, и присоединяющиеся общие тяжелые явления обычно требуют быстрой ликвидации местного гангренозного очага, т. е. ампутации. В зависимости от возраста б-ных принято довольно схематично различать старческую Г. (gangraena senilis) от гангрены более молодого возраста (gangraena praesenilis). Более детальное изучение клинической картины показывает, что гангрена может проявляться очень разнообразно, сказываясь то тем, то другим из указанных признаков; иногда б-нь течет быстро прогрессируя, иногда же задерживается в прегангренозном стадии на неопределенно долгий срок. Повидимому, этиологические факторы получают иногда преобладание один над другим, и разные организмы различно реагируют на развитие болезненного процесса в их сосудистой си- стеме. В ишемическом стадии описаны три разных формы проявления интересующей нас б-ни: 1) артериосклеротический ревматизм Цеге-фон-Маитейфеля, 2) перемежающаяся хромота Шарко и 3) б-нь Бюргера— thromboangitisobliterans. Артериоскле-ротич. ревматизм описан Цеге-фон-Мантейфелем у трех лиц; б-нь сказывается ревматич. болями и парестезиями, имеет доброкачественное течение, не доводя конечность до Г. Поражает чаще женщин пожилого возраста. Объективно находят склероз сосудов, атрофические изменения кожи, иногда узловатое расширение подкожных вен, к-рое автор считает явлением вторичным. Перемежающаяся хромота Шарко (claudicatio intermittens) является другим проявлением склероза сосудов конечностей (см. Хромота перемежающаяся). Бюргер в 1908 г. описал б-нь, поражающую, гл.обр., людей молодых, текущую довольно быстро и обычно приводящую к гангрене; она проявляется описанными уже болями и парестезиями как при покое, так и при ходьбе, при чем отличием ее являются тромбофлебиты поверхностных вен; они иногда задолго предшествуют заболеванию артерий, появляются то на той, то на другой конечности (thrombophlebitis migrans, см.), оставляя после себя уплотнения в виде жгутов по ходу вен. Тромбофлебиты эти являются, по автору, отражением того, что происходит в глубоких сосудах (артериях и венах), поэтому тромбозу, а не артериосклерозу он придает значение первичного пат. процесса. Гист. исследования Бюргера, а также японских и французских авторов, указывают на явно воспалительный процесс в сосудах; Рабинович, выделив даже особый микроб из крови б-ных, подтверждает положение Бюргера об инфекционном происхождении описываемого им заболевания. В стадии Г. находят в большинстве случаев б-ных, прошедших через ту или другую из указанных форм ишемического периода, но иногда встречается и первичная Г., появившаяся без предварительных признаков длительной ишемии: это будет, т. о., четвертая форма клин, проявления облитерации сосудов—«первично-гангренозная форма».—В диагностическом отношении важны осмотр и ощупывание; внимательное исследование всегда откроет те признаки расстройства кровообращения, к-рые описаны выше. Однако, с достоверностью диагноз может быть поставлен лишь после ощупывания артерий, когда будет определено или отсутствие пульса или значительное его ослабление. Ощупываются обычно на нижней конечности art. dors, pe-dis и art. tibialis post, позади лодыжки, art. poplitea и art. femoralis под Пупартовой» связкой; на верхней конечности: art. radial. и brachial. Исследование пульса производится пальцем, при чем всегда следует себя проверять, сличая пульс больной конечности с пульсом, заведомо хорошо ощутимым на верхней конечности или в височной артерии. Можно пользоваться и аппаратами—■ сфигмоманометрами, к-рые, кроме пульсации, определяют и давление. Для хирурга представляется также существенно необходимым установить и место облитерации арте-

Риг, 2. Иодкпдснинн аргсрич лпкупоргна спфшм_н optямшц»МИИИСП ГрСМбОН. СмшйА tpotttitt ПВДМММо! u-etiu. Pm. 3. ИпокПШ большого плдшл гтопм. 9ШСл ^ Сухи Miirpriu (ЮВДЛЫЛ frMMtIT шиьиъгн КЯСЗД РЯС* Й» ВЛПСПМ tAiiifi.n.i . пиы. ij JI п hivta-fl Г<К1Г1п\ иф. fc_iiiLiiiMi 1 МГУ*)

К п /irnv/acwt. рии и состояние колятералей, чтобы в случае ампутации выбрать наиболее низкое место, где можно еще рассчитывать на хорошее заживление раны; на этот вопрос ощупывание артерий дает лишь приблизительный ответ: например, в случае пульсации art. poplitea и art. tibialis posterior при непульсирующей art. dorsalis pedis можно сказать только, что закупорена art. tibialis anterior, но где—точно сказать нельзя. За самое последнее время разрабатывается метод введения в артерию липоиодо-ля и брома с последующими рентген, снимками. Колятеральное кровообращение исследуется по Мошковичу (Moschkovitsch): поднимают конечность для того, чтобы она побледнела, затем быстро ее опускают и следят за появлением кожной гиперемии: обычно она доходит лишь до определенной границы, к-рая и укажет уровень кожного разреза для ампутации. Е^сли гиперемия'получилась неясная, то можно опустить конечность в горячую воду.—Общий прогноз при данном заболевании неблагоприятен: улучшение бывает обычно временным, и постепенно за одной конечностью вовлекается в процесс другая. Однако, прогноз в отношении жизни б-ных приходится ставить в большинстве случаев неплохой, особенно если имеется дело с пожилыми б-ными, с ясно выраженным артериосклерозом; хуже прогноз у лиц молодых с быстро текущей б-нью Бюргера, к-рая иногда в течение немногих лет уносит в могилу. В отношении восстановления работоспособности больной конечности прогноз чаще неблагоприятен: после временного улучшения как правило наступает рецидив, и дело кончается ампутацией; если же улучшение оказывается продолжительным, то все же конечность, живущая на счет колятералей, никогда не возвращается к норме: она остается несколько похудевшей и не имеет прежней силы; б-ные, т. о., всегда теряют известную долю трудоспособности, являются инвалидами.—Так как этиология остается невыясненной, то рациональной профилактики заболевания нет. Следует предохранять б-ных от всех вредных факторов, влекущих или ухудшающих артериосклероз; конечность, находящуюся в ишемическом периоде, следует предохранять от травм, охлаждений и утомлений. Для лечения самопроизвольной Г. предложено очень много мероприятий; однако, из них нет ни одного верного. В целях борьбы с образованием тромбов предложено лечение пиявками, к-рое приносит пользу в самых начальных стадиях тромбофлебитов; за недостатком клинич. наблюдений судить о нем преждевременно. Японские исследователи, обратившие внимание на значительное и почти постоянное повышение вязкости крови при Г., предложили вводить больным большие количества физиологич. раствора NaCl ежедневно или через день (по 500,0 под кожу или в вену). Лечение проводится повторными курсами по несколько недель каждый. Койано (Коуапо) приводит 92 случая, леченных таким способом, и все б-ные выписаны с улучшением; не было сделано ни одной ампутации. Вливания действительно понижают вязкость крови, успокаивают боли, иногда улучшают кровообращение конечности. В СССР пропагандирует этот способ Протопопов, давая свой рецепт жидкости для вливаний (минеральная сыворотка). Французские авторы вливают растворы лимоннокислого натрия, чтобы действовать не только на вязкость, но и на свертывание крови; введение жидкости возможно также в виде клизм или через дуоденальный зонд. Показано это лечение при высокой вязкости крови, а также во всех тех случаях, когда. состояние б-ного позволяет применить длительное лечение; смысл его, быть может, еще в том, что усиливается диурез и выводятся токсины.—Ряд мероприятий направлен на расширение колятералей; простейшими из них являются горячие ванны или ванны с переменной t°; успех от них наблюдается лишь в самом начале ишемического стадия болезни; более сильными оказываются ванны сероводородные (например, Мацестин-ские) и затем диатермия; эти два способа всегда дают успех в большей или меньшей степени, успокаивая боли и улучшая кровообращение настолько, что нередко язвы заживают. Показано это лечение не только в стадии ишемии, но и при наличии поверхностных очагов некроза, если позволяет время. С той же целью вводят растворы нитроглицерина, ацетил-холина. Расширение колятералей преследует операция В. И. Разумовского— впрыскивание 1,5—2 куб. ем 80°-ного спирта в седалищный нерв и большой подкожный нерв (п. saphenus) пораженной конечности; операция успокаивает боли, вызывает покраснение конечности. Когда в клинич. картине имеют преобладающее значение вазомоторные явления (что бывает чаще у молодых), то с успехом применяются операции на симпатич. нервной системе: операция Лери-ша (Leriche), операция Прокина (см. Ангио-неврозы—хир. лечение, а также Десимпати-зация артерий). Операции эти способствуют развитию колятералей, так как конечность тотчас после операции становится теплее; боли обыкновенно также исчезают; во многих случаях отмечено заживление язв; однако, в большинстве случаев успех операций оказывается лишь временным; через год-два обычно наблюдается рецидив, и только в небольшом числе случаев результат оказывался прочным. По сборной статистике Рубашева (1926), на 118 операций Ле-риша при Г. получился хороший результат: непосредственный—в 59 случаях, отдаленный—-лишь в 20 случаях. Непосредственно на сосудах производятся две операции: перевязка вены, одноименной или высшего порядка по отношению к закупоренной артерии (первая операция Оппеля), и артерио-венный анастомоз (операция San.-Martin'а и Santrustegui). Перевязка вены стремится привести в соответствие венозное русло с артериальным (создать редуцированное кровообращение); она показана в тех случаях, когда больному приносит облегчение опускание конечности, а это, как известно, бывает часто; эффект от операции в этих случаях получается всегда, но, к сожалению, он непрочен, и через несколько месяцев I снова возвращаются боли и объективные признаки ишемии. Артерио-венный анастомоз имеет целью пустить артериальную кровь по венозному руслу; он накладывается между артерией выше места закупорки и соименной веной; на животных Кар-рель (Carrel) показал полную возможность осуществления этой идеи; однако, в хирур-гич. практике она не привилась; анастомоз приходится накладывать на сосудах с измененной стенкой, венные клапаны представляют значительное препятствие для проникновения крови в обратном направлении, и обычно получается тромбоз на месте анастомоза; клин, эффект очень редко бывает хорошим. В 1921 году Оппель предложил свою вторую операцию при Г.—эпинефрек-томию. Она является логическим выводом из его теории, рассматривающей гангрену как следствие гиперфункции надпочечника; по мнению автора, эпинефректомия показана у лиц молодого возраста (не старше 40 лет); в ишемическом стадии она стремится остановить б-нь, а при наличии Г.—позволить сделать сравнительно низкую ампутацию. Мартынов считает операцию показанной в тех случаях, когда исследование крови на адреналин показало бы избыток его; однако, в его клинике ни одного такого б-ного обнаружено не было; повидимому, случаи эти не часты. Затем опубликовано несколько случаев удаления единственного надпочечника со смертельным исходом; отсюда ясно, что перед эпинефректомией необходимо убедиться в благополучном состоянии другого надпочечника, а это довольно трудно. При всех этих затруднениях в выборе подходящих больных все же эпинефректомия была произведена в довольно большом числе случаев как самим автором, так и другими русскими хирургами; за последние годы Лериш (Страсбург) также применил ее в 6 случаях. По русской сборной статистике Герц-берга, на 110 эпинефректомий смерть, в зависимости от операции, наблюдалась в 15% случаев; непосредственно положительный результат наблюдался в большинстве случаев—31 раз на 48 случаев; тотчас исчезали боли, в трех случаях быстро зажили язвы; пульсация появилась в 24,5% случаев; однако, успех этот оказался временным, и в 44,34% случаев гангрена через несколько месяцев появилась вновь, и пришлось прибегнуть к ампутации. Отдаленный результат от одного до трех лет известен в 54 случаях; из них десять больных могут считаться выздоровевшими (восстановилась трудоспособность), двое считаются в несколько улучшенном состоянии, у остальных появился рецидив. Исходя из того же предположения о гипер-адреналинемии при Г., Вакез (Vaquez) советует впрыскивание инсулина. Самой старой, но до сих пор самой частой операцией при Г. является ампутация; она показана в случаях неуспеха мер терапевтических и паллиативных операций, а также в тех случаях, когда омертвение быстро прогрессирует, вызывая общее отравление; особенностью ампутации в этих случаях является необходимость ампутировать очень высоко там, где уверены в хорошем кровообращении, где еще пульсируют артерии и удается ре- активная гиперемия Мошковича. Способ ампутации должен быть самый простой (например, круговой), так как пластические приемы обречены на неудачу. Лит.: Егоров М. А., Самопроизвольная гангрена, М., 1927; Оппель В. А., Самопроизвольная гангрена, Л., 1928; Лукомский П. Е., Наблюдения над больными облитерирующпм васкулозом в Маце-сте, «Клиническая медицина», 1927, № 8; Разумовский В. И., Алкоголизация нервных стволов как метод лечения ангиосклеротической гангрены, «Новый хир. архив», 1923, № 9; Соколова. С, К вопросу об операции Wieting'a, «Новое в медицине», 1913, № 9; Егоров М. А., О влиянии крови больных самопроизвольной гангреной на сосуды изолированного кроличьего уха, «Новый хир. архив», 1923, № 12; Герцберг Б. Г., Результаты эпинефрэк-томии при самопроизвольной гангрене, ibid., 1926, №39; von Winiwarter F„ Ober eine eigen-tiimliche Form von Endarteriitis und Endophlebitis mit Gangran des Fusses, Archiv f. tllnische Cblrur-gle, Band XXIII, 1878;Rabinowitz H., Experiments on the Infectious origin ot thrombo-angitis obliterans and the isolation of a specific organism from tbe blood stream, Surgery, gynaecology a. obstetrics, v. XXXVII, 1923; В u n g e, Zur Patholo-gie u. Therapie der durch Gefassverschluss beding-ten Formen der Extremitatengangran, Archiv I'.klinische Chirurgie, B. LXIII, 1901; Char cot I., Gangrene du pied et de la jambe gauches, Comptes rendus de la societe de biologie, 1855, № 2; Berberlch J. u. HirschS., Die rontgeuographische Darstellung der Arterien u. Venen am lebenden Menschen, Klinische Wochenschrift, 1923, № 48;Mouzon J., Le traite-ment des phlebites thrombosantes par les sangsues, Presse medicale, 1927, №43; T г о i s i e r J. et R a-v i n a A., Le citrate de soude en injections intra-veineuses dans la thrombo-arterite obliterante avec gangrene, Bulletins et memoires dps hfipitaux de Paris, v. XLVIII, 1924;Zoege von Manteuffel W., tlber Arteriosclerose u. Rheumatismus an den unteren Extremitaten, Archiv f. klinische Chirurgie, B. XLV, 1892; Buerger L., The veins in thrombo-angitis obliterans, Journ. of the Amer. med. assoc, 1909, p. 1319; Koyano K., Thrombo-angitis obliterans, Acta Scholae medicinalis TJniversitatis Imperialis in Kioto, t. IV, 1922; Carrel A. and Guthrie C, The reserval of the circulation in a limb, Annals of surgery, v. XLIII, 1906. M. Егоров. Гангрена декубитальная, см. Пролежни. Гангрена симметрическая, см. Рено болезнь.

Смотрите также:

ГАНЕМАН, Самуель (Samuel Hahnemann, 1755—1843), создатель гомеопатического метода лечения, род. в Саксонии, окончил медицинский факультет Лейпцигского ун-та и в Эрлангене получил в 1779 г. степень доктора медицины. Занявшись врачебной практикой, ...
ГАНЗЕМАН, Давид (David Hansemann, 1859—1920), один из крупных германских патологов. Будучи ближайшим учеником Вирхова, Ганземан в течение 9 лет работал в качестве ассистента последнего в Берлинском патол. ии-те, а в ...
ГАНЗЕНА ПАЛОЧКА, см. Проказа.
ГАНЗЕРА СИМПТОМ (Ganser), характеризуется, по определению самого Ганзера, тем, «что б-ные на самые простые вопросы не в состоянии ответить правильно, хотя по характеру их ответа видно,что они понимают смысл предлагаемых им вопросов; ...
ГАННУШНИН, Петр Борисович (род. в 1875 г.), проф. психиатрии 1 Московского гос. университета. Окончил медицинский факультет Московского ун-тета. Специальное образование получил в психиатрической клинике того же ун-тета, в ней же ...