ГРЫЖИ

ГРЫЖИ. Содержание: Этиология....................237 Профилактика..................239 Диагностика...................240 Различные виды Г................241 Паховая Г....................241 Бедренная Г..................246 Пупочная Г...................247 Грыжа белой линии живота.........248 Боковая грыжа живота............250 Поясничная Г..................250 Запирательная Г................252 Седалищная Г.................253 Промежностная Г...............254 Диафрагмальная Г...............255 Осложнения...................256 Лечение Г.....................259 Грыжа мозга...................275 В строгом смысле слова грыжей, hernia (от латинского hira—кишка), следует называть только выхождение органов брюшной полости за ее пределы (на что указывает и латинский термин). Точный этимологический смысл обозначений Г. у западных народов (der Bruch—нем., rompure—франц., rupture—англ.) указывает на патогенез этого заболевания—наличие насильственного нарушения целости стенки полости. Если же говорят «Г. мозга»,«Г. легкого»,«мышечная Г.», то руководствуются скорее аналогией с Г. живота, пренебрегая при этом научной трактовкой.—Грыжей живота следует называть такое образование, в состав которого входят следующие три части: 1) грыжевые ворота, т. е. или расширенные есте- Род перевозимых продуктов Т° продукта Т° в вагоне Наибольшая продолжительность перевозки (в днях) Примечания » охлажденное...... Птица охлажденная..... » и дичь мороженая . . . Рыба свежая (во льду).... » малосольная ...... » соленая, копченая . . . Икра паюсная......... » зернистая........ Яйца (из холодильника) . . . +15 + 2 -   2 -   6 + 2 -   6 + 2 -   8 + 2 + 2 + 5 -   5 + 5 + 15 + 5 + 2 ■ + 2 _2 -2 +2 + 2 +4 — 2 + 2 + 2 + 2 + 2 + 2 + 2 +4 + 4 + 4 10 10 14 6 14 2—5 30—60 14 14—20 30—60 2—5 1 4—10 1 Подвесом—на крючках или 1 разногах до 4.914 кг ] В навалку штабелями, ту-> шами до 7.371 кз, четве-1 ринами до 9.828 кг Плотная загрузка ) В бочках, ящиках, корзи-j пах и кулях В дубовых боченках В банках, уложенных в ящиках со льдом Яйца несколько отеплены Масло замороженное Т" продуктов, выходящих из холодильника,около + 4% а для непосредственной погрузки около +15° В боченках ственные щели в брюшной стенке (паховый, бедренный, пупочный каналы и т. д.) или же искусственные щели, образовавшиеся на месте ранения или травмы; 2) грыжевой мешок, т. е. та часть пристеночной брюшины, к-рая выходит через дефект (грыжевые ворота) брюшной стенки; 3) та или иная внутренность живота, выходящая в грыжевой мешок. Из этих трех компонентов может иногда отсутствовать грыжевой мешок (если например выходят через грыжевые ворота внутренности, лежащие позади брюшины или только отчасти покрытые ею, как например мочеточник, мочевой пузырь, толстая кишка и т. д.). Также если при травме происходит разрыв брюшины и мышц и внутренность выпадает через этот разрыв, то клинически имеется Г., а патолого-анатомиче-ски—выпадение (prolapsus) внутренности.— Грыжевые мешки бывают разной формы и величины, чаще всего единичные, редко двойные; встречаются многокамерные мешки и мешки с дивертикулами. Во вполне развитом грыжевом мешке различают устье, шейку, тело и дно. Устьем называется то место, где мешок сообщается с брюшной полостью; форма, величина и направление устья различны в зависимости от вида и величины Г. Шейка соединяет устье мешка с его телом и является всегда суженным и менее уступчивым местом грыжевого мешка; поэтому в области шейки чаще всего происходит ущемление внутренности.—Микроскопически грыжевой мешок имеет строение брюшины, обычно со склеротич. или Рубцовыми изменениями;иногда отмечают инфильтраты. Содержимым Г. чаще всего бывает тонкая кишка, к-рая является более подвижным органом, одна или с сальником, но были находимы в Г. и все внутренности живота, лежащие как внутри брюшной полости, так и позади ее. Поджелудочная железа, кажется, единственный орган, который не был находим в Г. (и то кроме диафраг-мальной). Если, с одной стороны, в грыжевой мешок могут выпадать один только червеобразный отросток слепой кишки, Мекке-лев дивертикул, часть кишечной стенки, жи--ровые привески толстой кишки, то, с другой стороны, в грыжевом мешке находили иногда почти весь кишечник, а иногда еще и другие органы (селезенка, женские половые органы); такое состояние называют э в е н-тр ацией. Этиология. Грыжи живота встречаются приблизительно в 3—4% (Malgaigne, Wer-nher, Macready и др.). Большее или меньшее развитие промышленности отражается на проценте заболеваний Г.; в странах с развитой промышленностью % заболевании Г. больший. По данным Тихона в промышленных губерниях процент заболеваний Г. почти в 2 раза больше, чем в земледельческих губерниях. Наследственность имеет громадное значение. Работы Берже(Ве^ег) и других показали, что наследственность при грыжах отмечается приблизительно в 25% случаев. Относительно возраста можно отметить, что максимум заболеваний грыжей падает на маленьких детей и средний возраст. Мужчины заболевают чаще женщин, что следует поставить в связь с более тяжелыми физ. Швейники ....    2,8% Торг. слуш. . . .    2,3% Текстильщики . .    1,7% Легкие индустрии    1,5% работами. Поэтому профессия, связанная с физ. трудом, оказывает свое влияние. Голя-ницкий дал такую таблицу процента Г. в различных отраслях труда: Грузчики .... 18,8% Металлисты . . . 14,2% Каучук, произв. 8,2% Трамвай..... 7,0% Полиграф, произв. 2,9% Причины образования Г. принято разделять на 2 категории—общие и местные. Последние заключаются в особом анат. устройстве той области, где Г. появляется. О б-щ и е причины разделяются на предрасполагающие и на производящие. К предрасполагающим причинам относятся: национальность, наследственность, возраст, пол, телосложение, мускулатура, похудание тела, изменения внутренностей живота. Производящие причины могут быть разделены на 2 группы. К. первой относятся:, 1) расстройства дефекации (запоры), 2) кашель, 3) крик, 4) затруднения мочеиспускания (стриктуры уретры, фимоз), 5) тугое затягивание живота, 6) пение и игра на духовых инструментах, 7) трудные роды, 8) тяжелый физ. труд (поднятие тяжестей, носка грузов, работа в полусогнутом положении и т. д.), т. е. все моменты, повторно и длительно повышающие внутрибрюшное давление. Сочетание нескольких вредных условий усиливает вредное действие. Ко второй группе относятся: 1) беременность, особенно повторная, к-рая растягивает и истончает брюшную стенку; 2) старость и общие б-ни, вызывающие ослабление мускулатуры тела; 3) всевозможного рода травматические повреждения брюшной стенки—все факторы, понижающие тонус брюшной стенки ■. Если внутрибрюшное давление уравновешивается сопротивлением брюшной стенки, то Г. не образуется. Если же брюшная стенка не выдерживает, то Г. появляется в местах наиболее слабых и местах наибольшего давления (пах у мужчин, бедренное кольцо у женщин). Под именем врожденных Г. разумеют не только те Г., с к-рыми люди родятся, но вообще Г., к-рая может образоваться в любом возрасте человека, но для своего возникновения требует врожденных аномалий развития той области, где эта Г. появляется. Эта врожденная аномалия заключается не только в строении брюшной стенки данной области, в присутствии грыжевого мешка как дивертикула брюшины, но нередко и в различного рода анат. особенностях органа, к-рый выходит в Г.—Грыжа «слабости* в некоторых случаях очень трудно отделима от врожденной Г. При Г. «слабости» имеем дело с сочетанием пат. состояний органов полости живота и брюшной стенки исключительно приобретенного характера, что может напр. наблюдаться при ослаблении организма на почве продолжительного голода или после различного рода заболеваний.—Трав-матические Г. разделяются на 4 категории: 1) чисто травматические Г., 2) насильственные Г., 3) Г. рубцов, 4) искусственные Г. Чисто травматические Г. образуются на месте удара в живот каким-либо тупым предметом. Благодаря удару происходит подкожный разрыв подлежа- щих мышц и фасций, брюшина же остается нетронутой и под влиянием внутрибрюш-ного давления выпячивается в разрыв вместе с внутренностями, образуя грыжу. Настоящих травматических грыж, изученных при операции, известно немного, гораздо большее число наблюдалось только клинически. На 28 травматических Г., описанных разными авторами и подсчитанных Крымо-вым, приходится на мужчин 24 и на женщин "4. По местоположению эти 28 случаев разделяются так: 13 — в паховой области, 6—в поясничной, 4—по белой линии живота, 2—в бедренной области, 2—в правой подвздошной и 1—в средней части живота, у края прямой мышцы, гюпрос о насильственных грыжах является еще мало выясненным. Франц. авторы держатся того мнения, что насильственными можно назвать такиеГ.,к-рые образуются вдруг у здоровых людей с крепкой брюшной стенкой, под влиянием разного рода усилий. Нем. авторы полагают, что для признания такой Г. требуется только точная установка того факта, что Г. образовалась под влиянием того или другого усилия и что заболевший раньше не имел Г., при чем физ. состояние пострадавшего не имеет значения. По русскому закону от 2/VI 1903 г. «Г. подлежит вознаграждению лишь тогда, когда она является последствием несчастного случая, вызвавшего вдруг все объективные признаки Г. с явлениями ущемления ее, потребовавшего врачебной помощи». В наст, время Г. подведена под увечье, а под увечьем, полученным в связи с работой по найму, надлежит понимать внезапное повреждение здоровья, вызванное внешним событием (таково постановление НКТ УССР от 19/VI 1924 г.).—Г. р у б ц о в разделяются на 2 категории: к первой категории относятся те случаи, когда Г. развивается на месте какого-либо случайного ранения брюшной стенки, а ко второй— послеоперационные Г.— Искусстве н-н ы е Г. встречаются обыкновенно у лиц, призываемых к исполнению воинской повинности и желающих от нее освободиться. Они встречаются только в паху и чаще слева. Крымрв разделяет искусственные Г. на 4 категории: 1) Г., к-рые производятся через разрыв подкожного отверстия пахового канала; 2) Г., при к-рых разрыв брюшной стенки приходится выше подкожного отверстия пахового канала, т. ч. последнее остается целым; 3) искусственные Г., производимые через разрыв одной только поперечной фасции, при целости подкожного отверстия пахового канала; 4) искусственные грыжи, производимые путем постепенного растяжения тканей пахового канала. В последнем случае они ничем не отличаются от естественной прямой паховой грыжи, в остальных же случаях на месте травмы всегда образуются рубцы. Профилактика грыжи имеет большое значение. Выше уже отмечено, что грыжа в большинстве случаев появляется у маленьких детей и у людей среднего возраста. При описании косой паховой грыжи, как наиболее часто встречаемой, обнаруживается, что грыжевым мешком является остаток брюшинного отростка. Изучение заращения его показывает, что исчезновение отростка затягивается до 1 года и что причиной закрытия его является сдавление прилежащими мышцами. Нет сомнений, что этот инволюционный процесс не должен встречать помехи со стороны внутрибрюшного давления ребенка. Поэтому следует устранить из физ. ухода за младенцем все, что ведет к повышению внутрибрюшного давления: тугое пеленание (Baginski), раннее вертикальное положение ребенка, пестование и подбрасывание кверху новорожденных, что иногда проделывается матерями и няньками. Само собой понятно, что хорошее и правильное питание ребенка, благотворно действующее на весь организм, укрепляет также и мышечную систему. Факт, что Г. чаще появляются у слабых и атрофичных детей и как правило у недоношенных, хорошо и давно уже известен. Оуен (Owen) обратил внимание, что паховые Г. чаще встречаются у детей, растущих на искусственном питании. Какое значение надо приписать в деле возникновения пупочных Г. уходу за пупком, сказать довольно трудно, но факт более частого появления пупочных Г. у детей, имевших те или иные неправильности в процессе заживления пупка, отмечен многими педиатрами. Ясно, что все моменты, способствующие увеличению внутрибрюшного давления, должны быть у детей по возможности предотвращаемы. В этом отношении особенно имеют значение расстройства жел.-киш. канала, кашель, сильные крики и расстройства мочеиспускания (фимоз). Роль последнего в деле появления Г. давно уже установлена. Поэтому лечение фимоза у детей становится необходимым. В юношеском возрасте физкультура как способ укрепления мышц может иметь значение в предупреждении Г. На укрепление паховых областей хорошее влияние оказывают правильно применяемые велосипедная езда, коньки и лыжи. Бинтование живота, ношение бандажа во время беременности и массаж живота после родов вошли уже во всеобщее употребление. С ожирением, являющимся предрасполагающей причиной появления Г., также следует бороться. Тяжелый физ. труд, особенно при слабом организме, нередко вызывает развитие Г.; это заставляет добиваться правильного подбора рабочих для различных предприятий.— Профилактика послеоперационных Г. должна находиться в руках хирургов. В этом отношении заслузкивают внимания: 1) способ зашивания брюшной раны, 2) направление и место разреза, 3) различие в материале для шва, 4) качество материала, 5) послеоперационное течение (кашель, рвота) и уход (повязка, раннее вставание и т. д.), 6) характер заживания. Диагностика. Характерным признаком вправимой Г. является способность ее появляться снаружи живота самостоятельно или при напряжении и легко исчезать—■ как самостоятельно при определенных положениях тела, так и при давлении на нее. Если грыжевая опухоль появляется на обычных для Г. местах (паховая, бедренная, пупочная области), то Г. узнается легко. Появление такой опухоли на промежности, в седалищной области или в области запира- тельного отверстия прежде всего заставляет подумать о возможности и здесь Г. Вторым характерным признаком Г. является «каш-левой толчок». Если положить руку на опухоль и заставить б-ного кашлять, то рука ясно ощущает толчок. Постукивание, ощупывание грыжевой опухоли, а также пальцевое исследование грыжевых ворот устанавливают диагностику. Распознавание внутренностей, заключенных в Г., облегчается применением X-лучей.—Невправимые грыжи. Г., утерявшие способность вправляться в брюшную полость, называются невпра-вимыми. Невправимость может быть временной и постоянной, врожденной и приобретенной, Полной и частичной. В последнем случае часть Г. вправляется, а другая остается в грыжевом мешке. Причины невправи-мости Г. разделяются на предрасполагающие и на вызывающие. К первым относятся: возраст (пожилой), пол (у женщин чаще), род занятий (тяжелый фйз. труд), вид Г. (чаще бедренные), величина Г. (большие Г.). Причины, вызывающие невправимость, могут быть разделены на 3 группы: 1) причины, лежащие вне грыжевого мешка, 2) причины, лежащие в самом грыжевом мешке, 3) причины, лежащие внутри грыжевого мешка. В большинстве случаев причиной невправимости являются сращения внутренностей как между собой, так и с грыжевым мешком. Невправимые грыжи все же способны при свободных грыжевых воротах увеличиваться и достигать иногда очень больших размеров. Невправимые грыжи опаснее вправимых, т. к. более склонны к разного рода осложнениям. Различные виды Г. По способу образования Г. разделяются на врожденные и приобретенные. В зависимости от состояния выходящих внутренностей, различают грыжи 1) вправимые, 2) невправимые, 3) с явлениями копростаза, 4) с явлениями воспаления, 5) ущемленные. По месту выхода Г. различают: 1) паховые Г., 2) бедренные, 3) пупочные, 4) Г. белой линии и сухожильных перемычек прямых мышц живота, 5) поясничные, 6) запирательные, 7) седалищные, 8) промежностные, 9) диафрагмальные. Последняя называется внутренней Г. живота, а все остальные наружными. Паховая Г. (h. inguinalis). Образование пахового канала происходит у мальчиков при спускании яичек, а у девочек—при образовании круглой маточной связки. В норме у взрослых канала в сущности нет, а есть только щель, где помещается семенной канатик у мужчин и круглая маточная связка у женщин. Канал получается только тогда, когда остается открытым брюшинный отросток, образующийся у зародышей и зарастающий у новорожденных, или тогда, когда образуется Г. У мальчиков до 1 года (по исследованиям Кры-мова) брюшинный отросток остается открытым как весь, так и частично (только из полости живота) в 54%, при чем в 32% он открыт с обеих сторон, в 14%—справа и в 8%—слева; у девочек—также до 1 года— брюшинный отросток открыт в 42%, при чем в 23% он открыт С обеих сторон, в 11%— справа, в 7%—слева. У взрослых открытый брюшинный отросток как весь, так и частично (только из полости живота) наблюдается в 4—5 %. Паховый канал имеет 4 стенки и 2 отверстия—наружное (подкожное) и внутреннее (брюшное). Переднюю стенку пахового канала образует апоневроз наружной косой мышцы, заднюю—поперечная фасция, верхнюю—свободный край внутренней косой и поперечной мышц, а нижнюю—Пупартова связка. Длина пахового канала у мужчин равна 4—4,5 см, у женщин он несколько длиннее. Если посмотреть на переднюю брюшную стенку со стороны брюшной полости, то в нижней половине ее видны 5 складок, покрытых брюшиной. Одна из этих складок расположена по средней линии живота, а 4 других по бокам, по 2 с каждой стороны. Средняя из этих складок образуется приподнятием брюшины идущим под нею от пупка к верхушке мочевого пузыря заросшим мочевым ходом. Вбок от этой складки, симметрично с каждой стороны, идет вторая складка, которая также начинается от пупка, но, идя вниз, расходится со средней складкой и направляется к боковой поверхности мочевого пузыря; эта складка образуется проходящей под брюшиной заросшей a. umbilicalis, которая у зародышей идет от a. hypogastrica к пупку. Еще более кнаружи, также симметрично с каждой стороны, идет вторая складка, которая образуется проходящей под брюшиной a. epigastrica inferior. Между этими складками образуются с каждой стороны по 3 углубления, называемые паховыми впадинами. В этиологии паховых Г. важны и имеют значение только две впадины, т. к. углубление, к-рое находится между заросшим мочевым протоком и заросшей пупочной артерией, помещается позади прямой мышцы живота и при целости последней не может служить местом выхода Г. Паховые Г. выходят из полости живота только через две ямки: одну, лежащую между заросшей пупочной артерией и a. epigastrica inf.,—-и через другую, расположенную вбок от а. epigastrica inf. В этой последней помещается внутреннее отверстие пахового канала. Г., выходящая через эту ямку, носит название косой паховой Г., а выходящая через первую ямку называется прямой.—Различают несколько степеней развития косой паховой Г.: 1) начальная степень, когда опухоли на-глаз почти не заметно, но, при напряжении брюшного пресса б-ным, палец исследователя, введенный в паховый канал, ощущает у внутреннего отверстия канала напряженную опухоль (выпячивание брюшины), к-рая исчезает, когда б-ной прекращает напряжение пресса (hernia inguinalis obliqua incipiens); 2) канальная форма Г., когда дно грыжевого мешка не выходит из наружного отверстия канала (hernia obliqua canalis inguinalis); 3) когда Г., выйдя из наружного отверстия пахового канала, распределяется на различной высоте семенного канатика (hernia inguinalis obliqua fu-nicularis); 4) грыжа опускается в мошонку (hernia obliqua inguino-scrotalis), у женщин в большую губу (см. рисунок 1 и 2). Если остается открытым весь брюшинный отро-

Рисунок 1. Правосторонняя пахо-мошоночная грыжа. Анестезия по Braun'y: 1, 2, 3 ж 4—точки укола иглой, стрелки указывают направление инъекции анестезирующего вещества. (По Bier-Braun-Kummell.)

сток и вышедшая в него внутренность лежит вместе с яичком, то Г; носит название яич-ковой косой паховой грыжи (hernia inguina-lis obliqua testicularis). Косая паховая 1\ лежит всегда в толще семенного канатика. Прямая паховая грыжа лежит к середине от семенного канатика, только прилегая к нему. Прямая паховая Г. чаще встречается у лиц пожилого возраста и у мужчин гораздо чаще, чем у женщин. Косая паховая грыжа имеет ряд разновидностей, которые хирургу необходимо знать, чтобы правильно ориентироваться при операции. Из всех паховых Г. наичаще наблюдается промежуточная (h. inter-stitialis), характеризующаяся тем, что грыжевой мешок помещается в сильно расширенном паховом канале, вдаваясь иногда между мышцами. Грыжевой мешок может быть в виде одной только полости, но может иметь различной длины и формы продолжение, к-рое может направляться то к пупку, то к верхней передней ости подвздошной кости, то в мошонку. Яичко в громадном большинстве случаев находится в паховом канале.— Пр ед брюшинная паховая грыжа (h. properitonealis) характеризуется тем, что грыжевой мешок в громадном большинстве случаев бывает двукамерным, при чем одна из камер лежит на обычном месте косой паховой Г., а другая в виде дивертикула в предбрюшинной клетчатке. В редких случаях налицо может быть только один последний. Предбрюшинный мешок может иметь различное направление, в зависимости от чего различают 1) h. properitonealis antevesicalis, 2) h. pro-perit. iliaca, 3) h. properit. ob-turatoria. Яичко в ²/₃ всех случаев находилось в состоянии эктопии. — П ахо-п о в е рх-н о с т н а я Г.(Ь. inguino-super-ficialis) характеризуется тем, что грыжевой мешок, выйдя из пахового канала через наружное его отверстие, не направляется, как обычно при косой Г., в мошонку, а выходит в подкожную клетчатку, где и распространяется. Грыжевой мешок т.о. является в виде двух половин—одна лежит в паховом канале, а другая в подкожной клетчатке. Последняя может направляться к пупку, к передней верхней ости подвздошной кости или же спускаться вниз на бедро, а также на промежность, располагаясь позади мо-

Рисунок 2. Грыжа labii ma-joris.

шонки. Яичко в большинстве случаев находилось в состоянии эктопии.—Грыжа Купера (Cooper), или Г. с двойным грыжевым мешком, характеризуется тем, что один мешок лежит в другом, при чем слияние этих мешков может происходить на различных местах пахового канала, начиная от внутреннего его отверстия до наружного, а иногда и ниже его. Яичко может лежать на дне наружного мешка или быть подвешено к дну внутреннего мешка или же иметь свою собственную полость, отдельно от мешков, к-рые лежат тогда выше этой полости. Внутренний мешок может сообщаться отверстием с наружным, между мешками может наблюдаться скопление серозной жидкости. Паховая Г. иногда встречается в сочетании с водянкой яичка как простой, так и сообщающейся с брюшной полостью, а также с кистой семенного канатика, что может осложнять как диагностику, так и операцию. Содержимым паховой Г. могут быть почти все органы брюшной полости, но чаще всего приходится встречать тонкую кишку и сальник.—Заслуживают внимания грыжи слепой кишки и S-Romani. Различают несколько типов: 1) вполне свободный грыжевой мешок, в к-ром свободно помещается толстая кишка; 2) грыжевой мешок сращен с брыжейкой толстой кишки на уровне своей шейки, а иногда это сращение спускается до дна мешка; 3) сращение грыжевого мешка с толстой кишкой может наблюдаться на большем или меньшем протяжении в верхней части кишки, тогда как в нижней грыжевой мешок может быть вполне свободным; 4) грыжевой мешок сращен с толстой кишкой на большом пространстве, и свободная его часть представляет собой или вид дивертикула брюшины, или же довольно объемистый мешок, в к-ром обычно лежат петли тонкой кишки, или сальник; 5) грыжевой мешок весь сращен с толстой кишкой, так что получается картина отсутствия мешка. Последние 4 типа представляют собой так называемые скользящие грыжи.—О тноше-ние мочевого пузыря к грыжевому мешку также заслуживает внимания. Принята следующая классификация Г. мочевого пузыря: 1) hernia vesicae urin. intra-peritonealis, 2) hernia vesicae urin. extraperi-tonealis, 3) h. vesicae urin. paraperitonealis. В первом случае мочевой пузырь лежит в грыжевом мешке, во втором случае через грыжевые ворота выпадает часть пузыря, не покрытая брюшиной, т. е. грыжевого мешка нет, а в третьем случае мочевой пузырь лежит возле грыжевого мешка. Эту последнюю форму надо признать наиболее частой. Описано восемь случаев присутствия беременной матки в паховой грыже. Этиология. Паховая Г. встречается у мужчин чаще, чем у женщин. Справа паховая Г. встречается у мужчин почти вдвое чаще, чем слева, у женщин эта разница не так резко выражена. Двусторонние паховые Г. чаще бывают у взрослых, чем у детей, у женщин они наблюдаются редко. Двусторонние Г. бывают как одного вида на обеих сторонах, так и разного. В деле образования паховой Г. анат. строение паховой области играет большую роль, присутствие ди- вертикула брюшины в виде оставшегося не-заращенным брюшинного отростка как готового уже грыжевого мешка также имеет немаловажное значение. Прямая Г. у детей также чаще образовывается при существовании здесь дивертикула брюшины. Известно, что в деле противодействия внутрибрюш-ному давлению мышцы брюшной стенки играют первенствующую роль. Поэтому если паховая область слабо защищена мышцами, то тем самым следует признать, что она является locus minoris resistentiae для вну-трибрюшного давления. Такое состояние брюшной стенки еще более ухудшается, если и соединительнотканные части стенки не отличаются эластичностью и крепостью. Причины выхождения в грыжевой мешок внутренностей могут быть разбиты на 2 группы: 1) врожденные и 2) приобретенные. Иногда внутренность срастается с яичком еще у зародыша и опускается в мошонку с яичком. Одним из главных условий выхождения внутренностей в Г. является известная степень подвижности их,к-рая может быть как врожденного, так и приобретенного характера. Второй причиной выхождения внутренностей в грыжу является ненормальное положение органа, что может быть как врожденного, так и приобретенного характера. Третьей причиной надо признать стягивание одного органа другим или же увеличивающимся грыжевым мешком как частью париетальной брюшины (скользящие Г., см. рисунок 12). Наконец четвертой причиной могут служить различные анат. изменения органов.—Р а с-познавание. Отличить косую паховую Г. от прямой сравнительно нетрудно: в начале развития их первая имеет косое направление, овальной формы, лежит в толще семенного канатика, а вторая имеет округлую форму, лежит к середине от семенного канатика, а при исследовании через наружное отверстие пахового канала прощупывается как бы провал за лобковой костью. A. epigastrica inferior при косой Г. лежит к середине от грызкевого мешка, а при прямой кнаружи. Отличить с достоверностью другие разновидности паховой Г. возможно только при операции. Простая водянка яичка отличается от Г. тем, что имеет резкие границы как снизу, так и сверху, дает тупой звук при постукивании и просвечивает. Водянка яичка, сообщающаяся с брюшной полостью, также дает феномен просвечивания. Расширение вен семенного канатика может также давать опухоль с кашлевым толчком, но тщательное исследование семенного канатика и видимые на-глаз расширенные вены решают диагностику. Новообразования мошонки, семенного канатика и пахового канала также могут дать повод к смешению с невправимой Г., но анамнез и тщательное исследование обычно помогают поставить правильный диагноз. Бедренная Г. (h. femoralis s. cruralis). Дивертикул брюшины встречается иногда в бедренном канале у новорожденных. Кры-мовым было исследовано 500 детских трупов (200 мальчиков и 300 девочек), и дивертикул брюшины встретился 1 раз (у мальчика трех недель) с правой стороны, в 31 случае было найдено углубление брюшины на месте внутреннего отверстия бедренного канала. Бедренный канал, так же как и паховой, существует только тогда, когда имеется Г. или в нем лежит дивертикул брюшины. При описании пахового канала отмечено, что надо понимать под этим названием. Не так легко это сделать относительно бедренного ла, т. к. мнения разных авторов на этот вопрос далеко еще не согласованы между собой. Большинство признает, что бедренный канал—это пространство, лежащее под Пупартовой связкой, к середине от проходящих здесь сосудов, между бедренной веной и краем Гимбернатовои связки, при чем внутренним отверстием его принято считать это пространство, а наружным—т. н. овальную ямку, образуемую листками широкой фасции бедра. Овальная ямка выполнена жировой клетчаткой, которая сообщается с предбрю-шинной клетчаткой. Пространство, находящееся между Пупартовой связкой и горизонтальной ветвью лобковой кости, разделено косвенно стоящей lig. ilio-pectin. на 2 части (лакуны): лятеральную—мышечную и медиальную—сосудистую. В первой заключаются мышцы (подвздошная, поясничная и между ними бедренный нерв), а во второй лежат сосуды (бедренная артерия и вена). Литеральный отдел (мышечная лакуна) вплотную выполнен мышцами, а в медиальном, к середине от бедренной вены, остается пространство—вышеописанное бедренное кольцо. Расстояние от бедренной вены до Гимбернатовои связки у мужчин в среднем равно 1,2 см, а у женщин 1,8 см. Крымовым была выработана классификация бедренных Г. в след. виде. I. Сосудисто-лакунарная бедренная Г.: 1) Г. занимает всю ширину сосудистой лакуны (hernia cruralis vasculo-la-cunaris totalis); 2) Г. занимает только часть сосудистой лакуны: а) срединную (h. cruralis vasculo-lacunaris medialis)—типичная бедренная грыжа, б) среднюю, или собственное влагалище сосудов (h. cruralis intravagina-lis vasculo-lacunaris), в) боковую (h. cruralis vasculo-lacunaris lateralis); 3) грыжи с многокамерными грыжевыми мешками или дивертикулами: й" * %, a) hernia cruralis properito- RL i Л nealis, 6) h. cruro-inguinalis; tVi^/| 4)h.cruralispectinea(Gloquet). И (УУ; Я II. Бедренная Г. Гимберна- f i|Q| f товой связки. III. Мышечно- 1 1||| I лакунарная бедренная Г. Не- 1 щК I давно Крымовым изучена при I <ж § операции Г., которая лежала             "' только над бедренной веной и Рис з. Дву-которая была названа Кры- ^СдреннГя гры-" мовым Г. влагалища бедрен-,        жа. ной вены. Типичной бедренной Г. является та, к-рая выходит через описанный бедренный канал (см. рисунок 3). Различают 3 типа бедренной Г.: полную, неполную, или интерстициальную, и начальную степень Г. — Полная бедренная Г. выходит через какое-нибудь отверстие в поверхностной фасции в подкожную клетчатку, а неполной называется Г.,к-рая находится все время вблизи сосудов и не выходит за пределы поверхностной фасции. При начальной степени Г. не выходит за пределы бедренного кольца. Самой onac-i ной надо признать бедренно-предбрюшин-ную Г.; она, так же как и паховая, имеет двукамерный грыжевой мешок. Грыжа С1о-quet 'а начинает выходить из полости живота как типичная бедренная Г., но затем непосредственно у лобковой кости подходит под fascia pectinea и ложится на мышцу того же названия. Hernia vasculo-lacvma-ris (или praevascularis) чаще всего, как показали исследования Нарата (Narath), бывает связана с врожденными заболеваниями тазобедренного сустава. Грыжа Гимберна-товой связки (Laugier'a) обыкновенно проходит через врожденную щель в связке. Грыжа мышечной лакуны (Hesselbach 'a) выходит на бедро через мышечную лакуну и располагается на бедре, между передне-верхней остью подвздошной кости и бедренными сосудами. Грыжевая опухоль имеет плоскую форму, т. к. ей приходится прокладывать путь под плотной фасцией.—Содержимым бедренной грыжи чаще всего бывает тонкая кишка и сальник. Как исключение Келлер (Keller) встретил желудок, а Ски (Skey)—желчный пузырь.—Э тиология. У женщин бедренная Г. встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин. Справа бедренная Г. встречается чаще, чем слева. У новорожденных и детей до 1 года бедренная Г. встречается крайне редко, у мужчин она начинает встречаться чаще после 25 лет, а у женщин— после 15. Анат. предрасположением к образованию бедренной Г. следует считать присутствие б. или м. выраженного дивертикула брюшины и увеличенные размеры и слабость устройства бедренного кольца.— Распознавание. По форме и направлению грыжевой опухоли можно различать 3 типа бедренной Г.: 1) когда она представляет собой круглую, шарообразную опухоль, 2) когда опухоль свисает вниз и 3) когда опухоль поднимается кверху на Пупар-тову связку и, покрывая последнюю, располагается по длине ее. При постановке диагноза бедренной Г. возникают два вопроса: Г. ли это, и бедренная ли она? Жировики, увеличенные лимф, железы, нарывы (натеч-ники), узловатое расширение вен диферен-• цируются при тщательном клин, исследовании, хотя следует отметить, что жировики, расположенные в бедренном канале, представляют затруднения при диагностике. Бедренную Г. у толстых людей можно смешать с паховой, но если удается прощупать наружное отверстие пахового канала, то диагностика становится легкой; если же нет (у женщин), то следует руководствоваться расположением Пупартовой связки по отношению к грыжевой опухоли: бедренная Г. целиком или большей своей частью лежит ниже связки. Пупочная Г. (h. umbilicalis). Грыжи пупка разделяются на 3 категории: 1) эмбриональные грыжи, 2) грыжи детского возраста, 3) грыжи взрослых. Эмбриональные Г. также разделяются на 3 категории: а) собственно эмбриональные грыжи, б) грыжи зародышей, в) смешанные грыжи. Собственно эмбриональные Г. представляют собой уродства, начало образования к-рых надо отнести к самому раннему периоду зародышевой жизни. Наружный покров эмбриональной Г. представляет собой тонкую, просвечивающую оболочку, которая однако состоит из 2 пластинок (наружной й внутренней), разделенных тонким слоем Варто-нова студня. Внутренняя оболочка представляет собой примитивную оболочку Ратке (Rathke), которая остановилась в своем развитии и не перешла в брюшину. Грыжа зародыша или Г. пупочного канатика образуется после трех месяцев утробной жизни, когда брюшная стенка уже в достаточной степени образова- лась и когдасформировалась брюшина, так что Г. зародыша имеет настоящий грыжевой мешок. В случаях смешанных Г. наблюдаются 2 грыжи, ИЗ Рисунок 4. Поперечный разрез Которых ОДНа С пупочной грыжи. Стрелки примитивной оболочкой, а другая с настоящим грыжевым мешком из брюшины.—П у п о ч н ы е Г. детского возраста чаще всего образуются до 6-месячного возраста, когда еще не наступило окончательно сформирование пупочного кольца. Они образуются под влиянием резкого повышения внутри-брюшного давления.—Пупочные Г. взрослых разделяются на 2 категории: Г. прямые и Г. косые (Г. пупочного канала). Содержимое Г. новорожденных Перрен (Рег-rin) представил в следующей таблице: я

показывают направление и глубину инъекции анестезирующего вещества.

Тонкая кишка ...    35 Тонк. и толст, кишка    10 Печень........    15 Печень и кишка ...    32 Меккелев дивертикул Желудок....... 2 Сердце ........ 1 Содержимым детских Г. и Г. взрослых чаще всего бывает тонкая кишка, у взрослых вместе с сальником или один сальник (см. рисунок 4). В виде исключения находили разные органы.—Э тиология. Пупочные Г. у женщины встречаются вдвое чаще, чем у мужчин. Относительно возраста можно сказать, что кривая заболевания пупочной Г. достигает наивысшей точки 2 раза— первый раз до 1 года (и эта точка наивысшая), а второй раз около 40 лет. Анат. предрасположением является дивертикул брюшины в пупочном кольце и несовершенство устройства пупка. — Распознавание. Пупочная Г. узнается легко, но определить Г. пупочного канала молено с достоверностью только при операции. Г. белой линии живота (h. lin. albae). Белая линия живота, располагаясь между мечевидным отростком и лобковым сочленением и имея посередине пупок, представляет перекрест апоневрозов широких брюшных мышц. Эта соединительнотканная полоска имеет не везде одинаковую ширину. Начало и конец ее имеют вид тоненького тяжа. Немного отступя книзу от мечевидного отростка, тяж начинает постепенно расширяться, приблизительно до 2 еж, а затем, спустившись на 3—4 см ниже пупка, сразу сужи- вается и идет так до конца. У женщин белая линия в среднем шире, чем у мужчин. Иногда при т. н. расхождении прямых мышц ширина белой линии достигает больших размеров. По строению своему белая линия разделяется на 2 типа: 1) п.потную пластинку, 2) продырявленную разной величины отверстиями.—Г. белой линии разделяются на 3 категории: 1) надпупочные, 2) околопупочные, 3) подпупочные. Последние встречаются очень редко. Г. белой линии редко достигают величины куриного яйца, обычно они бывают величиной в лесной орех. Самым частым содержимым является сальник, реже приходится встречать тот или другой отдел кишечника. В виде исключения наблюдались желудок, желчный пузырь и т. д.— Этиология. Мужчины заболевают чаще женщин. У детей эти Г., за исключением надпупочных, встречаются редко, чаще всего они наблюдаются в возрасте 30—40 лет. Травма в происхождении этих Г. может играть большую роль, сюда же может быть отнесен и тяжелый физ. труд, т. к. белая линия живота легко поддается разрыву. Голяницкий у астраханских грузчиков нашел в зависимости от величины проф. стажа от 6,5% до 19,5% б-ных грыжами белой линии, а Хесин у московских грузчиков—от 7,7% до 29,2%. Анат. предрасположением надо признать существование сквозных отверстий и щелей в белой линии, где иногда могут располагаться даже дивертикулы брюшины.—Раепознавание.С клин, стороны Г. белой линии могут быть разделены на 2 категории: 1) Г. без субъективных ощущений и 2) Г. с разного рода болезненными явлениями. Больные обыкновенно жалуются на коликообразные боли в области желудка. Нередко грыжи сочетаются с разными другими заболеваниями органов брюшной полости (язва желудка, желчно-каменная б-нь и т. д.). Нередко также вместо Г. наблюдаются предбрюшинные жировики, вышедшие через отверстие в белой линии в подкожную клетчатку (см. рисунок 5; на рисунке изобра- субперитонеаль-ная липома белой линии над пупком сзади; видна задняя поверхность передней брюшной стенки; над пупком брюшина отчасти отделена и откинута; таким образом становится видимой липома, к-рая через поперечную щель в linea alba идет кпереди на тонкой ножке). Жировики эти клинически трудно бывает отличить от Г., содержащей сальник. Предбрюшинные- жировики, как и Г., могут вправляться, но могут быть и невправимы, что также наблюдается нередко. На 50 случаев Г. белой линии, оперированных Крымовым за последние годы, грыжевой мешок найден был только в 16 случаях, что составляет 32%. Расхождение прямых мышц живота (mm. recti abdominis) наблюдается нередко вместе с опущением внутренностей живота.

///J» // /,/<// Ч

Рисунок 5.

Рисунок 6. Интерсти-циальная грыжа Спигелиевой линии.

Боковая Г. живота (h. lateralis abdo-minalis). На боковой брюшной стенке наблюдаются троякого рода Г.: 1) Г. влагалища прямой мышцы, 2) Г. Спигелиевой линии, 3) Г. в других местах боковой брюшной стенки. По происхождению Г. боковой брюшной стенки можно разделить на 1) травматические Г., образовавшиеся на месте случайной травмы, или послеоперационные, 2) Г., образовавшиеся вследствие остановки развития брюшной стенки. Г. влагалища прямой мышцы обычно развиваются вследствие разрыва мышцы под влиянием травмы, чаще всего в нижней трети мышцы, где заднего влагалища нет. Спигелиевой линией называется полулунная линия, которая образуется на месте перехода мышечной части поперечноймыш-цы в сухожильное растяжение, в верхних ²/₃ она лежит позади прямой мышцы, а в нижней трети— сбоку ее, где и образуется грыжа (см. рисунок 6). Грыжи Спигелиевой линии обычно возникают на месте тех щелей, к-рые имеются в сухожильном растяжении широких мышц живота и через к-рые проходят сосуды. Иногда эти Г. возникают после операции апендицита, когда брюшная стенка вскрывается по способу Леннанде-ра (Lennander). Грыжа Спигелиевой линии наблюдается чаще других. Она гораздо чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин. В числе этиологических моментов отмечается ожирение. Боковые Г.. живота разделяются на 3 категории: 1) простая, подкожная Г., 2) интерстициальная Г., 3) предперитонеаль-ная Г. Если Г. располагается под апоневрозом наружной косой мышцы, то она называется интерстициальной, и в этих случаях грыжевые ворота образованы сухожильными растяжениями поперечной и внутренней косой мышцы, если же Г. выходит под кожу, то грыжевые ворота проходят через сухожилия всех 3 мышц. Объем Г. бывает различный; грыжевые ворота то едва пропускают палец то имеют 7 — 8 см в диаметре. Обыкновенно они встречаются на одной стороне, но Берже наблюдал у одной б-ной двустороннюю Г. Как содержимое Г. чаще наблюдается тонкая кишка, реже—слепая или поперечно-ободочная.. Небольшие грыжи, особенно у тучных женщин, могут представлять большие затруднения при диагностике. Правосторонние грыжи Спигелиевой линии могут быть смешаны с апендицитом. Поясничная Г. (h. lumbalis). Местами выхода Г. в поясничной области считаются: 1) Петитов треугольник, 2) промежуток Гринфельта-Лесгафта и 3) апоне-вротич. щели.. Пальца на два кзади от середины расстояния между передне-верхней и задней остями подвздошной кости имеется небольшое треугольное пространство в брюшной стенке, не покрытое ни широкой мышцей спины ни наружной косой мышцей живота. Пространство это, описанное впервые Пети (Petit), имеет вид треугольника, основание которого обращено книзу и лежит на гребешке подвздошной кости, а вершина обращена кверху. Задняя сторона этого треугольника образована боковым краем широкой мышцы спины, а передняя— задним краем наружной косой мышцы. На этом месте, под поверхностной фасцией и тонким апоневрозом, лежит внутренняя косая мышца, под к-рой располагается тонкий слой поперечной мышцы, а иногда сразу, когда мышечных волокон нет, подлежит глубокая пластинка fasciae lumbo-dorsalis, позади к-рой располагаются поперечная фасция, предбрюшиниая клетчатка и брюшина. Петитов треугольник, по данным Лесгафта и Барача (Baracz), отсутствует в 20—30%. Размеры его различны: то он имеет вид щели то довольно широкое основание. — Промежуток Гринфельта-Лесгафта может иметь различную форму и находится между внутренней косой мышцей живота спереди и снизу, продольными мышцами позвоночника и квадратной поясничной мышцей снутри, нижней зубчатой мышцей и XII ребром сверху. Дном этого промежутка служит апоне-вротическая часть поперечной мышцы живота, а сверху он покрыт широкой мышцей спины. Нередко промежуток этот имеет вид треугольника, при чем основание его лежит то на XII ребре, то на нижнем крае нижней зубчатой мышцы, то обращено к квадратной мышце, при чем верхнее ребро в последнем случае было образовано краем зубчатой мышцы, а нижнее образовано краем внутренней косой мышцы. Лесгафт отметил, что промежуток этот имеет большие размеры и более постоянен, чем ниясний. По Барачу, промежуток Гринфельта отсутствует лишь в 6,5%.—Апоневротические щели разделяются на 2 группы: 1) одни из них служат местом прохождения сосудов и нервов, 2) другие являются пороком развития или последствием разрыва апоневроза. Через промежуток Гринфельта-Лесгафта Г. выходят чаще, чем через Петитов треугольник. Поясничные Г. по отношению к грыжевому мешку разделяются на 2 категории: 1) настоящие Г., с грыжевым мешком, 2) Г. без грыжевого мешка. Последние встречаются реже первых. Грыжевая опухоль, выходящая через нижний треугольник или через апоневротические щели, помещается обыкновенно под кожей. Проходя же через верхний промежуток, она располагается чаще всего под широкой мышцей спины и реже под наружной косой мышцей. Содержимым поясничных Г. чаще всего являются тонкая кишка и сальник; довольно часто находили восходящую или нисходящую ободочную, кишку. Жанель (Jeannel) приводит след. данные относительно частЪты находимых в поясничной Г. внутренностей: 1) тонкая кишка—8, 2) толстая—2, 3) сальник—4, 4) почка—1.—Э т и о л о г и я. У мужчин поясничная Г. наблюдалась чаще, чем у женщин; так, на 43 случая Жанеля 27 было мужчин и 16 женщин. По возрасту 27 случаев распределялись так: до 10 л.—5, от 20 л. до 40 л.—8, от 40 л. до 60 л.—5, от 60 л. до 75 л.—9. Слева поясничная Г. встречалась чаще, чем справа. Различают пояс- ничные Г. врожденные и приобретенные. Причинами приобретенной Г. бывают различного рода травмы и пат. процессы.Среди других этиологических моментов приводят многократные роды, атрофию мышц в поясничной области на почве нервных изменений, натечные нарывы, флегмоны.—Р а с п о з н а-в а н и е. В типичных случаях вправимой поясничной Г. распознавание ее не представляет особых затруднений. Исследование грыжевых ворот подкрепляет диагностику. Труднее отличить невправимые Г., но здесь выясняет дело анамнез. Максимум величины вправимой поясничной Г. получается тогда, когда больной ложится на больную сторону в среднее положение между боковым и спинным. Запирательная Г. (hernia obturatoria). Запирательный канал образован след.обра- зом: запирательная перепонка (внутренняя и наружная), закрывающая запирательное

Рисунок 7. Разновидности запирательной грынш:

а—интерстициальная; Ь—позадигребенчатая; с—впередигребенчатая; 1—лобковая кость; 2—седалищная кость. отверстие, образуемое лобковой и седалищной костями, не доходит до верхнего края запирательного отверстия, и между ними остается нек-рое пространство. Свободный край перепонки располагается как-раз под тем местом лобковой кости, где в ней имеется жолобок, известный в анатомии под именем запирательного жолобка. Запирательный канал имеет косое направление, одинаковое с паховым каналом. Верхнюю стенку его, а отчасти и боковые образует лобковая кость, а именно sulcus obturatorius ее, нижнюю же—та клетчатка, к-рая лежит между двумя запирательными перепонками. Канал этот, по Майдлю (Maydl), имеет около 3 см длины, а по Шмидту (Schmidt)—1,5 см. Ширина его не представляет постоянной величины, но в среднем равна 1 см. Т. о. запирательный канал представляется костно-пе-репончатым, мало податливым и является местом для ущемления Г. Покрывающая его брюшина представляет нередко небольшое углубление, а иногда здесь находили ясно выраженный, дивертикул брюшины. Переднее отверстие запирательного канала не имеет вида сплошного кольца, а представляет собой два отдельных полукольца—верхнее, образованное лобковой костью, и нижнее, образованное верхним краем наружной запирательной мышцы. Отверстие это закрыто глубокой фасцией бедра. В запирательном канале находятся запирательный нерв (п. obturator.), запирательные артерия и вена (а. et v. obturator.), окруженные натровой клетчаткой. С практической стороны при ока- зании оперативной помощи следует различать 3 формы запирательной Г.: 1) когда Г. остается в запирательном канале (h. obtura-toria interstitialis, см. рисунок 7,«), 2) когда Г., выйдя из запирательного канала, остается лежать под гребенчатой мышцей (h. obtura-toria recto-pectinea, см. рисунок 7, 6), 3) когда Г., пройдя между гребенчатой и длинной приводящей мышцей бедра, помещается либо под широкой фасцией бедра либо выходит в подкожную клетчатку (h. obturatoria antepectinea, см. рисунок 7, с). Как содержимое запирательной Г. чаще всего находили тонкую кишку, одну или с сальником, а при ущемлении чаще всего встречали часть кишечной стенки.— Этиология. Запира-тельная Г. гораздо чаще встречается у женщин и редко у мужчин. Она свойственна пожилому возрасту. Справа запирательная Г. встречается чаще, чем слева. Нередко она наблюдалась с обеих сторон. Частота наблюдения запирательной Г. у женщин объясняется 1) резче выраженным наклоном таза, 2) большей величиной таза и 3) большей величиной запирательного отверстия. В числе анат. причин предрасположения к запирательной Г. следует признать существование брюшинного дивертикула.—Д и а г-н о з запирательной Г. устанавливался далеко не часто: на 107 ущемленных Г. Эн-глиш (Englisch) насчитал только 25 верных диагнозов и 12 предположительных. Что касается неущемленных Г., то следует различать скрытые, невидимые и явные формы. Первые не дают никаких симптомов, ни субъективных, ни объективных, у вторых отсутствует опухоль. Характерным признаком запирательной Г. считается симптом Гаушип-Ромберга (Howship-Romberg), который состоит в появлении боли по тракту запирательного нерва вследствие давления на него Г. Боль эта может локализоваться только в верхней части бедра на срединной и передней его поверхности, но может также иррадиировать как вверх, распространяясь иногда по всему животу, так и вниз, доходя до пальцев ноги. Седалищная Г. (h. ischiadica). Подвздошная и седалищная кости при помощи связок (ligamentum sacro-tuberosum и ligamentum sacro-spinosum) образуют два отверстия—большое и малое седалищное. Большое седалищное отверстие проходящей в нем грушевидной мышцей разделяется на две части, т. е. на отверстие, лежащее выше мышцы, и отверстие, лежащее ниже. Через оба эти отверстия проходят сосуды и нервы. Через все эти три отверстие могут выходить Г. Поэтому различают 1% седалищную Г., выходящую над грушевидной мышцей, 2) седалищную Г., выходящую под грушевидной мышцей, 3) - седалищную Г., выходящую через малое седалищное отверстие. Чаще всего встречается первая разновидность седалищной Г. Кепль (Koppl) дал такие цифры: 10 раз встретилась первая форма, 7 раз—вторая и 1 раз—третья. Грыжевой мешок располагается обычно между поверхностным и глубоким слоями мышц ягодичной области (см. рисунок 8). Седалищная Г. чаще наблюдалась у женщин, чем у мужчин,

Рисунок S. Расположение седалищной грыжи: 1— задняя ость подвздошной кости; 2—ягодичная артерия; 3—седалищная выемиа; i — вскрытый грыжевой мешок; 5— грушевидная мышца; в—средняя ягодичная мышца; 7—верхний ягодичный нерв.

объяснение чему находят в большей ширине женского таза и в большей величине у женщин тех отверстий, через которые Г. выходит. Справа седалищная Г. наблюдалась чаще, чем слева. В общем эта Г. чаще наблюдалась у лиц среднего возраста, хотя некоторые наблюдали ее у новорожденных и маленьких детей. Анат. предрасположение к Г. сказывается в предсущест- « вовании грыжевого i мешка в виде дивер- ' тикула брюшины и в ненормально расширенных отверстиях. Трудность распознавания седалищных Г. зависит гл. обр. от величины и характера Г.: если Г. имеет б. или м. значительную величину и вправима, то диагностика ее не трудна. Г. обычно спускается вниз по бедру по ходу седалищного нерва ив окружающей его клетчатке. Описаны колоссальные седалищные Г., спускавшиеся до средины бедра и даже ниже подколенной впадины. Если грыжа настолько незначительна, что дая^е не прощупывается, или в случае не-вправимости ее—диагностика может быть очень трудной. Иногда у б-ных наблюдались боли в седалищной области, к-рые усиливались под влиянием ходьбы. Промежностная Г. (h. perinealis). Линия, проведенная от одного седалищного бугра к другому, разделяет промежность па 2 половины—переднюю и заднюю. Передний отдел называется мочеполовой областью, а задний—заднепроходной, т. к. через первый проходит мочеиспускательный канал у мужчин и уретра и влагалище у женщин, а через второй—задний проход. Мочеполовая перегородка у женщин шире, чем у муя-:-чин, т. к. шире самый таз; оба апоневроза выражены слабее. Брюшина опускается в малый таз в виде мешка, покрывая собой стенки таза и в большей или меньшей степени лежащие там органы. У мужчин брюшина, покрыв переднюю и боковую стороны прямой кишки, переходит на заднюю поверхность мочевого пузыря. Между этими органами образуется так наз. пузырно-пря-мокишечное углубление. У женщин мел-еду прямой кишкой и пузырем находится матка, поэтому брюшина, покрыв прямую кишку, переходит на матку, а с последней уже на пузырь; т. о. здесь образуются 2 углубления—прямокишечно-маточное и маточно-пу-зырное. Переднее углубление лежит всегда выше заднего. Глубина последнего подвержена большим колебаниям в зависимости как от индивидуальности субъекта, так и от возраста; иногда брюшина лежит так низко, что образуется как бы дивертикул ее. Различают 2 категории промежностных Г.: ^передние промеяшостные Г. и 2) задние. Грани- цей разделения их является linea toiischia-dica. В виду различного строения промежности у мужчин и у женщин, Г. у них также представляют различие. Передние Г. у мужчин встречаются только как травматические: необходимо внешнее насилие, чтобы ослабить переднюю перегородку; у женщин же, у к-рых мочеполовая перегородка слабее, наблюдаются как передние, так и задние Г.—Передняя промежностная грыжа у женщин начинается из пузырно-маточного углубления брюшины, проходит через щели между мышцами и выходит обыкновенно в большую губу, в центральной ее части. Задняя промежностная грыжа начинается у мужчин из пузырно-прямокишечного углубления брюшины, у женщин из маточно-прямо-кишечного, проходит кзади от межседалищной линии через щели в мышце, поднимающей задний проход, и выходит в интерсти-циальное пространство седалищно-прямоки-шечной впадины. Величина задних грыж гораздо большая, чем передних. Промеж-ностные грыжи разделяются еще на полные и неполные; последние не выходят в подкожную клетчатку. Содержимым передних Г. чаще всего бывает мочевой пузырь, нередко приходилось встречать женские половые органы. Промежностные Г. чаще наблюдаются у женщин, чем у мужчин. До 20 лет промежностная Г. наблюдается редко. Трудность в диагностике могут представлять невправимые промежностные Г.: описаны случаи, когда подобные опухоли принимали за нарыв, делали разрез, и только вскрытие выясняло истинное положение дела. Описан случай, где опухоль на ножке, лежавшая между большими губами, была принята за полип и удалена. Б-ная погибла, а на вскрытии обнаружилось, что резекции подверглись сальник и толстая кишка. Выпадение женских половых органов и прямой кишки также может быть тесно связано с промежностной грыжей. Диафрагмальная Г. (h. diaphragmatica). Различают два периода в развитии диафрагмы—эмбриональный период и окончательное формирование. В самом раннем периоде развития зародыша имеется одна только, так называемая первичная полость тела, которая при дальнейшем росте плода разделяется на полость сердечной сумки, грудную и брюшную. Эмбриональный период развития диафрагмы разделяется на 2 ча-сти:во время первой, более ранней, появляется передняя часть диафрагмы и во время второй, поздней, образуется ее задняя часть. Время слияния двух половин в точности не выяснено. Усков и Но (Nau) принимают, что оно происходит на 8-й неделе утробной жизни. Второй, окончательный период развития диафрагмы начинается обыкновенно на 3—4-м месяце утробной жизни и продолжается до конца беременности. Описаны случаи как полного отсутствия диафрагмы, так и случаи дефектов как мышечной, так и сухожильной части диафрагмы. Диафрагма состоит из 2 частей—центральной сухожильной и периферической мышечной. В ней имеется целый ряд отверстий как для прохождения органов (пищевод, аорта, ниж- няя полая вена), так и свободных: в грудин-ной части—меяоду мышечными пучками, в реберн. части—Морганьева дыра, в поясничной части—щель Богдалека. Диафрагмаль-ные Г. разделяются на: 1) врожденные, обязанные своим происхождением остановке развития диафрагмы; 2) приобретенные., проникающие через вышеперечислен. отверстия, и 3) травматические, обязанные ранению или р азрыву диафрагмы. Диафрагмальные Г. разделяются также на истинные, имеющие грыжевой мешок, и ложные — без грыжевого мешка (см. рисунок 9). Грыжевой мешок может состоять только из брюшины или брюшины, спаянной сподлежащим £«• ⁹_pe(P_H⁰₀^!°^p<HK,,eH~ листком плевры. В некоторых случаях грыжевым мешком может быть растянутая и истонченная часть диафрагмы, что называется тогда эвентрацией диафрагмы. Ложных диафрагмальных Г. описано гораздо больше истинных. Рошар (Rochard) на 330 случаев дал такую таблицу относительной частоты присутствия в диафрагмальной грыже брюшных органов: желудок.......187 Толстая кишка ... 177 Тонкая » ... 113

врожденно» hernia diaphragmatica vera sin.: 1—грыжевые ворота в толще диафрагмы; 2—грыжевой мешок.

12-перстная кишка Слепая кишка . . . Полжелуд. железа. Почка левая . . . » правая . . . Сальники......107 Селезенка...... 78 Печень........ 60 Врожденная диафрагмальная Г. чаще встречается слева, нежели справа, а приобретенная почти всегда слева. Врожденные Г. одинаково часто встречаются у мальчиков и девочек, приобретенные же чаще встречаются у мужчин. По течению различают острые и хрон. случаи; первые очень часто сопровождаются ущемлением внутренностей. Клин. картина диафрагмальных Г. складывается как из субъективных жалоб б-ных, так и из данных объективного исследования. В наст. время диагностика значительно облегчилась применением рентгеновского исследования, благодаря к-рому можно видеть диафраг-мальную грыжу. Осложнения. К осложнениям Г. относятся копростаз, воспаление, ущемление, ушиб и новообразования Г.—К опростаз наблюдается у б-ных с вялым кишечником, которые страдают иногда подолгу запорами. Нередко такие б-ные, привыкнув вообще к неправильностям своего кишечника, не обращают вначале никакого внимания на начавшееся заболевание и упускают время лечения. Причиной копростаза, особенно у детей, может быть грубая, неудобоваримая пища (часто наблюдается в голодающих местностях). При существовавшей вялости кишечной стенки копростаз чаще наблюдается у женщин в пупочной грыже толстой кишки, а у мужчин-—когда та же кишка помещается в паховой грыже. Копростаз развивается медленно, постепенно, грыже- вая опухоль не особенно чувствительна, ка-шлевой толчок имеется налицо (отличие от ущемления), общее состояние мало нарушено.—Воспаление Г. может происходить с трех сторон: 1) со стороны кожных покровов (особенно при пупочной Г. у тучных женщин с неопрятным содержанием пупка), 2) из грыжевого мешка, 3) со стороны того органа, который находится в Г. (напр. грыжевой апендицит). Иногда наблюдается туб. воспаление грыжевого мешка. Туб. ба-цилы могут .заноситься в Г. тремя путями: 1)  через кровеносные и лимфатич. сосуды, 2)  через тот орган, к-рый находится в Г. и к-рый первично заболевает tbc, 3) путем непосредственного перехода tbc с брюшины на грыжевой мешок. Tbc Г. может наблюдаться в трех формах: 1) милиарная форма, 2) язвенная, или фиброзно-казеозная, 3) чисто фиброзная форма. Клинически наблюдаются след. формы: 1) скрытая форма (случайная находка при операции), 2) форма с болезненными явлениями, 3) форма с острыми или хрон. воспалительными явлениями.—■ Ущемление, самое опасное осложнение Г., всегда слагается из трех факторов: 1) нарушения кровообращения в ущемленном органе, 2) нарушения функции этого органа и 3) общих явлений, выражающихся в той или иной форме в зависимости главным образом от важности для организма ущемленного органа. На первое место следует поставить ущемление кишки. Принято различать 1) эластическое ущемление, 2) каловое ущемление и 3) то и другое вместе. Ущемляющим кольцом могут быть грыжевые ворота, различные места в грыжевом мешке, а также и другие органы, лежащие в грыжевом мешке (напр. сальник, приросший к грыжевому мешку). Необходимо отметить т. н. обратное ущемление кишки, которое выражается в том, что ущемлению подвергается не та кишечная петля, которая лежит в грыжевом мешке, а, напротив, та, к-рая осталась в брюшной полости (см. рисунок 10). На мысль об обратном ущемлении кишки должно навести оператора присутствие в грыжевом мешке двух петель кишки. Разнообразие наблюдающейся при ущемлении п а т.-а н а т. картины зависит гл. обр. от трех условий: 1) когда воспалительным процессом затронуто только содержимое грыжевого мешка, 2) когда затронуты содержимое, грыжевой мешок и покровы над грыжевой опухолью, 3) когда затронута брюшная полость. При ущемлении кишечной петли различают приводящий отрезок, ущемленную часть кишки, борозды от ущемления и отводящий конец (см. рисунок il). Обычно всего меньше страдает отводящий конец кишки, хотя и здесь иногда наблюдаются очень серьезные изменения. Пат.-анат. картина ущемленного органа в легких случаях ограничивается застойными явлениями, в случаях средней тяжести—кровоизлияниями и ъ тяжелых—омертвением. Омертвение кишки всегда начинается со слизистой. Чем уже

Рисунок 10. Обратное

ущемление тонкой кишки при грыже слепой кишки.

и менее растяжимо ущемляющее кольцо, тем сильнее нарушается кровообращение в ущемленном органе и тем быстрее наступает омертвение его. При очень узком кольце омертвение может наступить в течение первых 12 часов, и обычно протекает как сухое ущемление, т. е. в грыжевом мешке жидкости (грыжевой воды), как это обычно бывает, не наблюдается. Различают острую, под-острую, хрон. и скрытую формы ущемления. Последняя форма самая опасная, т. к., протекая при хорошем самочувствии б-ного, она вводит в заблуждение не только последнего, по и врача. Такую форму нередко дают случаи ущемления кишечной стенки (пристеночные грыжи). Хрон. форма ущемления наблюдается при громадных Г. с широкими грыжевыми воротами и при невправимыхГ., при чем ущемлению чаще всего подвергается толстая кишка.— Встречающиеся при ущемлении симптомы можно разделить на 3 группы: 1) общие _{Рис           Ущемлеиие}

явления (ООЛЬ, ПОВЫ- тонкой кишки: а—при- шение темп., расстрой- водящий отрезок; ь— СТВОЖел.-КИШ. Канала, отводящий; cdc-ущем-„ „„ „                   „' ленная петля; с, d—ме- расстройство мочево- ста перфорации кишки. го аппарата, прострация, коляпс); 2) местные явления (увеличение грыжевой опухоли, напряженность, болезненность, отсутствие кашлевого толчка); 3)осложнения (перитонит, каловая флегмона покровов грыжевой опухоли). Общее правило, которым должен руководствоваться врач, наблюдая больного с картиной ущемления внутренностей, сводится к трем основным положениям: 1) менее опасно в смысле предсказания для больного предположить ущемление там, где его нет (хуже проглядеть ущемление или принять его за какое-либо другое страдание, особенно если способ лечения будет иным); 2) если диагноз ущемления Г. остается под сомнением, то необходимо скорее склоняться к ущемлению, нежели против него; 3) необходимо каждый раз при ileus тщательно исследовать все обычные места появления грыж. В деле установки диагноза ущемления Г. большое значение имеют тщательно собранные анамнестич. данные. При распознавании ущемления могут встретиться два обстоятельства: 1) когда имеется ущемление органа, но признаки не вполне соответствуют острой форме ущемления, 2) когда имеются симптомы ущемления кишечника, но на самом деле этого нет. Первая группа может быть разбита на след. отделы. I. Случаи, где особенности симптомов находятся в зависимости или от самих внутренностей, подвергшихся ущемлению, или от изменений внутренностей, находящихся в грыжевом мешке. Сюда относятся: 1) частичное ущемление внутренностей: а) ущемление кишечной стенки, б) ущемление червеобразного отростка слепой кишки, в) ущемление Меккелева дивертикула, г) ущемление жировых привесков толстой кишки. 2) Ущемления внутри грыжевого мешка: а)ущемление перемычкой,сращениями и т.д., находящимися внутри грыжевого мешка, б) новообразования грыжи, в) перегиб, перекручивание кишки внутри грыжевого мешка. II. Случаи, в к-рых особенности зависят от грыжевого мешка: а) многокамерные грыжевые мешки, б) грыжевые мешки с дивертикулом. III. Случаи, особенности к-рых заключаются в множественных Г.: а) одна невправимая, другая ущемленная, б) одна Г. скрывает другую, в) паховая и бедренная Г. с одной и той же стороны, из к-рых одна ущемлена, а другая—нет. IV. Случаи, в к-рых особенности заключаются в том, что ущемлению подвергается кишка внутри живота (внутреннее ущемление кишечника), в то время как б-ной страдает наружной Г. V. Случаи, в к-рых особенности заключаются в том, что в одно и то же время происходит воспаление и ущемление органа: а) ущемление и воспаление червеобразного отростка слепой кишки, б) ущемление и воспаление придатков матки.—Вторая группа случаев может быть разбита на две подгруппы: I. Когда Г. не в нормальном состоянии: 1) ущемление сальника, 2) копростаз Г., 3) воспаление Г., 4) ущемление в Г. других внутренностей, помимо кишечника. II. Г. в нормальном состоянии: 1) воспаление лимф. желез (подбрюшинных) на местах Г., 2) воспаление яичка; придатка его и семенного канатика при паховой грыже, 3) воспаление брюшины, 4) рвота беременных, 5) флегмона около грыжевого мешка. Следует отметить, что при ущемлении сальника и женских половых органов могут быть налицо все симптомы ущемления кишечника, и только операция иногда выясняет дело. Повреждения Г. Повреждения Г. разделяются на 2 категории: на т. н. самопроизвольные разрывы и травматические повреждения. Повреждение Г. может происходить при след. условиях: 1) когда разрыв кишечника происходит при свободных грыжах под влиянием одного лишь резкого повышения внутрибюшного давления, 2) когда внутренность в Г. разрывается при ушибах брюшной стенки вдали от Г., 3) когда разрыв содержимого Г. происходит при прямой травме Г. Грыжевой мешок и наружные покровы Г. могут разрываться как бы произвольно под влиянием всевозможного рода пат. процессов в них, истончающих их и отнимающих у них нормальную упругость тканей. При ранении Г. могут быть двоякого рода осложнения: 1) воспаление брюшины, 2) кровотечение. Печальных последствий от того и другого можно избежать только ранней операцией. — Новообразования Г. Различают: 1) новообразования содержимого Г., 2) новообразования грыжевого мешка, 3) новообразования прилежащих к мешку тканей и органов. Новообразования могут быть как доброкачественные, так и злокачественные.                           д. крьшов. Лечение грыж. Ущемленные Г. При ущемлении грыжи необходимо немедленное вмешательство или бескровное или оперативное. В громадном большинстве случаев следует предпочесть оперативное вмешательство. Несколько шире можно применять вправление ущемленных Г. у детей, так как в юном возрасте, при большой эластичности тканей и большой их жизнедеятельности дело не так скоро доходит до омертвения содержимого Г. Одним из доводов в пользу попыток вправления у детей может служить также то обстоятельство, что существующее в раннем возрасте грыжевое выпячивание с ростом ребенка может исчезнуть вследствие изменений анат. отношений внутри брюшной полости и в строении пахового канала. Но и у детей отсрочивание оперативного вмешательства должно быть ограничено немногими часами, и ручные манипуляции при вправлении должны быть очень деликатными. Попытки вправления ущемленных грыж у взрослых допустимы при больших изменениях в сердечно-сосудистой системе и в легких, отягчающих предсказание для всякого рода оперативного вмешательства. Но и при таких условиях некровавое вправление допустимо лишь в первые часы после начала ущемления. Оперативное вмешательство становится все более необходимым по мере увеличения срока с момента ущемления, особенно после неудачных попыток вправления. Операция, произведенная в начальном стадии ущемления, имеет большие выгоды по сравнению с некровавым вправлением. Выгоды состоят в том, что после осмотра содержимого Г. и рассечения ущемляющего кольца вправление совершается с большей безопасностью, чем при некровавом вправлении втемную. Операция дает возможность помочь при тех изменениях, которые вызваны ущемлением в выпавших органах; и наконец операция может быть закончена пособием для радикального излечения грыжи. В поздних стадиях ущемления, когда выявляются симптомы начавшегося омертвения содержимого Г. и воспаления окружающих грыжевой мешок тканей с явлениями общей интоксикации, попытки к вправлению становятся недопустимыми, и оперативное вмешательство становится абсолютно необходимым. При некровавом вправлении должны быть соблюдены следующие условия: вправление не должно быть длительным, должно быть осторожным, без применения большой силы и немедленно же должно уступить место оперативному вмешательству в случае неудачи.. Для облегчения вправления грыж были предложены разнообразные вспомогательные средства, при помощи которых стараются ослабить напряжение мышц брюшной стенки и ущемляющего кольца. Прежде всего необходимо опорожнение мочевого пузыря и освобождение от содержимого кишечника при помощи клизм. Помогает вправлению помещение б-ного в теплую ванну; одновременно назначают подкожное впрыскивание морфия или атропина. Для уменьшения объема Г. и отчасти в целях возбуждения перистальтики применяют холод, чаще всего в виде смачивания эфиром. При этом на грыжевое выпячивание, защитив окружающие ткани вазелином, через каждые 10 мин. выливают по 10 см³ эфира. При ручном вправлении б-ному придают положение с возвышенным тазом и согнутыми к животу ногами (также в целях расслабления стенок живота). При таком положении создается не- которая тяга со стороны брюшной полости по отношению к выпавшим органам. У детей указанное положение заменяется тем, что ребенка опускают вниз головой, держа за ножки. Нередко у детей в этом положении Г. вправляется без всяких других манипуляций. Ручное вправление совершается таким образом: пальцы левой руки помещаются около грыжевого отверстия, чтобы предупредить смещение грыжевого содержимого в сторону; правой рукой производят равномерное давление на грыжевую опухоль по направлению грыжевого канала. Вправление удается легче, если бывает возможно начать вправление с отводящего отрезка выпавшей кишечной петли. В отводящей петле пат. изменения в стенке и сужение просвета бывают выражены менее резко, поэтому из этого участка легче удается удалить кишечное содержимое, что ведет к уменьшению напряжения и объема выпавшей кишки. В паховых Г. отводящий отрезок кишки чаще всего располагается сзади, и сами б-ные вправление начинают обычно сзади. К такому порядку вправления кишок они приходят' очевидно на основании опыта. Если вправление идет успешно, то грыжевая опухоль постепенно становится меньше, по мере того как отрезки кишки с характерным урчанием уходят в брюшную полость. Потягивание за опухоль вперед и в стороны, пальцевое расширение ущемляющего кольца (что делается иногда в целях вправления) следует считать опасным, т. к. при этом можно получить разрыв перенапряженной с измененными стенками кишки. После вправления необходимо • исследовать грыжевые ворота, и грыжевой мешок должен быть пуст и лежать впереди грыжевого отверстия, а это отверстие должно быть свободно проходимо. Общее состояние б-ного после удачного вправления должно быстро улучшаться. При вправлении ущемленных грыж всегда следует иметь в виду те грозные осложнения, к-рые могут при этом вправлении произойти. Прежде всего следует указать, что процесс омертвения ущемленных органов может наступить с различной быстротой, учесть к-рую очень трудно. Можно отметить, что различные участки кишки, в связи с различиями в кровоснабжении, омертвевают скорее или медленнее. Дольше сохраняется жизнедеятельность участка, ближайшего к брыжейке, скорее гибнет стенка кишки в месте, противоположном брыжейке. Поэтому в случаях пристеночного ущемления гангрена кишки наступает особенно быстро. Чем меньше Г., чем уже и неподатливее грыжевое кольцо, тем скорее наступает гангрена. Поэтому особенно опасны ущемления бедренных Г. Иногда, при больших Г., может наступить перекручивание ущемленной петли, и после вправления возможно развитие явлений заворота кишок. Следует иметь в виду, что манипуляции с ущемленными кишками могут повести к ушибам их стенки, на месте к-рых могут образоваться впоследствии некротические участки с последующей перфорацией и перитонитом. В кишечной стенке, соответственно кольцу ущемления, могут образоваться впослед- ствии рубцовые сужения, нередко требующие оперативного вмешательства. Помимо указанных осложнений следует помнить о возможности т. н. мнимого вправления. Под этим названием описаны отдельные случаи, когда при вправлении не только не устранялось ущемление грыжи, но присоединялись осложнения, отягчающие положение. При сложных грыжевых мешках (двуполостных с дивертикулами) возможно перемещение содержимого мешка из поверхностного отдела в более глубокий. Возможно перемещение всего грыжевого мешка в расслоенную пред-брюшинную клетчатку. Возможен разрыв грыжевого мешка и выхождение его содержимого в окружающие ткани. Если этот разрыв произойдет вблизи шейки мешка, то его содержимое может оказаться в предбрю-шинной клетчатке. Описаны отдельные случаи очень тяжелых повреждений, когда ущемляющее кольцо отрывалось от грыжевого мешка и даже одновременно от окружающих тканей и содержимое Г., попрежнему ущемленное, перемещалось в свободную брюшную полость. Указанные обстоятельства заставляют держать б-ного под наблюдением в течение ближайших часов после вправления. Если общее состояние и явления со стороны брюшной полости не будут улучшаться, необходимо бывает приступить к операции для устранения возможных, описанных выше, осложнений. Оперативное лечение ущемленных грыж состоит в том, что обнажают грыжевой мешок и по вскрытии осматривают его содержимое, после чего рассекают ущемляющее кольцо. Вскрывать грыжевой мешок следует не очень близко к шейке его, так как в этом месте при ущемлении кишечные петли бывают нередко тесно спаяны со стенкой. Рассечение ущемляющего кольца следует производить после осмотра содержимого грыжевого мешка, чтобы не упустить в. брюшную полость гангренозных петель кишок. Рассечение кольца можно производить или специальным ножом (герниотом) изнутри или снаружи по жолобоватому зонду. В дальнейшем операция планируется по разному в зависимости от состояния ущемленных органов. Если глубоких нарушений питания еще не наступило, то содержимое мешка вправляется в брюшную полость и производится радикальная операция Г. При наличии гангрены стенки кишки возможны различные методы оперативной помощи. При удовлетворительном общем состоянии б-ного следует делать резекцию пораженного участка кишки с последующей радикальной операцией Т. Но очень нередко общее состояние б-ного бывает настолько тяжелым, что оперативное вмешательство должно быть по возможности короче и проще. При долго существующем ущемлении окружающие грыжевой" мешок ткани могут быть воспалены, пропитаны гнойной, ихорозной жидкостью. Благодаря этому при типической операции бывает чрезвычайно трудно уберечь от инфекции свободную брюшную полость. Для таких Г. предложены различные методы оперативной помощи, и о преимуществах отдельных методов до сих пор идут споры. В случаях особенно тяжелых флегмонозных Г., *!) когда б-ной в коляпсе, сделано предложение (Бобров) ограничиваться простым разрезом грыжевой опухоли. В случаях выздоровления после такого вмешательства в ближайшие дни отходят гангренозные участки содержимого Г., и на месте ущемления образуется anus praeternaturalis, к-рый впоследствии закрывается соответств. мероприятиями. Не всегда такая операция создает условия хорошего опорожнения приводящей кишечной петли, поэтому в указанных случаях нек-рые хирурги предпочитают делать anus praeternaturalis вне области ущемления, через отдельный разрез в брюшной стенке. После того как б-ной поправится, освободившись от кишечной интоксикации, предпринимается операция для удаления ущемленной петли кишки. В дальнейшем—этапное оперативное закрытие сделанного вначале ani praetern. Сторонники первичной резекции подчеркивают невыгодные стороны указанных методов. Простой разрез флегмонозной Г. не устраняет ущемления; наложение ani praetern. обусловливает в дальнейшем ряд операций по ликвидации ущемления и ani praetern. Каждая из этих операций в свою очередь представляет опасность, повышая общий процент смертности. Статистические цифры говорят за выгоды первичной резекции. По статистике Шилов-цева, на 408 случаев резекций у русских авторов было 45 % смертности, и на 117 случаев ani praetern.—76% смерти., всего на 525 случаев—52% смертности. Следует думать, что указанные цифры говорят не столько о преимуществах первичной резекции, сколько о том, что тем или другим методом оперируются случаи различной тяжести. И конечно среди резекций больше легких случаев, a anus praetern. применяется чаще всего при очень тяжелом общем состоянии. Каждый оперативный метод имеет свои показания и, несмотря на склонность к тому или другому методу, каждому хирургу в отдельных случаях приходится применять и тот и другой план оперативного лечения. Для нек-рых ущемленных гангренозных грыж (пупочная, вентральная и паховая Г. у женщины) Греков рекомендует иссечение en bloc по типу иссечения злокачественных опухолей. Операция состоит в следующем. Отступя на 1—2 пальца от грыжевой опухоли, в пределах здоровых тканей, делается овальный разрез, очерчивающий грыжевую опухоль. Разрез проникает до апоневроза. Затем рассекается по окружности грыжевой ножки апоневроз, вскрывается брюшина и под руководством пальца продолжается разрез по всей окружности. Т. о. вся грыжевая опухоль, без вскрытия ее, отделяется от брюшной стенки и остается в связи с организмом только своей ножкой, заключающей кишку и часть сальника. Сальник и кишка резецируются, концы кишки соединяются, и разрез брюшной стенки, смотря по обстоятельствам, может быть закрыт наглухо. Свободные Г. Лечение свободных па-х о в ы х грыж может быть консервативным или оперативным. Консервативное лечение состоит в ношении хорошо прилаженного бандажа. Бандаж может способствовать излечению паховых грыж только у детей. Удерживая грыжу, бандаж оставляет пустым незаросший еще processus vaginalis и тем устраняет препятствие к его облитерации. Одновременно у детей нужно устранить все то, что повышает внутрибрюшное давление (фимоз, расстройства кишечника, кашель и т. п.). Назначать бандаж допустимо в том случае, когда родители ребенка не соглашаются на операцию. У взрослых бандаж не ведет к излечению, но отказаться от его применения нельзя в тех случаях, когда произвести операцию нельзя, напр. у очень истощенных диабетиков, тяжелых сердечных б-ных и т. п., или в случае, когда больные не соглашаются на операцию. В виду большой опасности, с к-рой были связаны оперативные вмешательства в до-антисептическое время, раньше предложены были способы закрытия грыжевого отверстия и облитерации грыжевого мешка путем искусственно вызванного раздражения тканей. В этих целях в окружность грыжевого отверстия и в грыжевой мешок впрыскивали йодную настойку, концентрированный раствор поваренной соли, 70%-ный спирт, парафин.—В наст, время для лечения паховых Г. предложено несколько десятков способов операции, и до наст, времени продолжают появляться сообщения о все новых и новых модификациях. Такое обилие способов говорит о том, что предложенные до сего времени способы не охватывают всех вариаций анат. особенностей паховой области грыже-носителей и не устраняют особенности патогенеза Г. В наст, время хир. лечение грыж ограничивается воздействием; на паховую область. Следует думать, что неудачи при лечении объясняются отчасти несовершенством применяемых методов укрепления стенок пахового канала, а отчасти невозможностью устранить те причины возникновения Г., к-рые лежат вне пахового канала и зависят от характера труда, быта, возрастных изменений в тканях организма и от конституциональных особенностей. Многочисл. способы оперативного лечения паховых Г. можно разделить на несколько групп. Прежде всего надо упомянуть предложенные в конце XIX в. и не распространившиеся способы ушивания внутр. отверстия пахового канала со стороны брюшной полости (Lawson Tait, Assaky). В наст. время наибольшим распространением пользуются способы Черни, Кохера, Ру, Жирара, Бассини (Czerny, Kocher, Roux, Girard, Bas-sini) и Боброва. Ход операции вначале почти при всех указанных способах одинаков. Разрезом, параллельным паховой связке, обнажается апоневроз наружной косой мышцы. В нижней части раны обнажается грыжевой мешок послойным рассечением его оболочек до тех пор, пока не покажется бессосудистая стенка самого мешка. Мешок изолируется от окружающих тканей и вскрывается. Если имеются сращения стенки мешка с сальником или кишкой, то они рассекаются. После этого содержимое мешка вправляется в брюшную полость, шейка мешка закрывается швом или перевязывается, и мешок отсекается. При выделении шейки с медиальной и задней стороны, особенно при прямых Г., следует быть осмотрительным, чтобы не пора- нить мочевого пузыря. При рассечении грыжевого мешка также нужно быть осторожным, так как с одной стороны при Г. от соскальзывания боковая стенка мешка может оказаться замещенной частью толстой кишки или ее брыжейкой (см. рисунок 12); при пузырных грыжах медиальная часть стенки м. б. занята стенкой мочевого пузыря. Эти особенности следует предполагать тогда, когда стенка мешка не везде одинаковой толщины. Рассечение мешка в таких случаях следует производить в стороне от этих утолщений. Обнаружив эти особенности, перевязку шейки лучше заменить прошиванием ее изнутри, чтобы т. о. избежать возможности захватить лигатурой или сосуды брыжейки или стенку мочевого пузыря. При выделении дистальной части мешка, особенно при больших старых Г., могут

Рисунок 12. Правосторонняя скользящая грыжа.

ке, здесь его пересекать и брюшинный конец закрывать швом. Особенности различных способов грыжесечения состоят в дальнейшем ходе операции. Черни (Czerny) предлагал по отсечении грыжевого мешка накладывать три—четыре шва на наружи. отверстие пахового канала в целях его сужения. Ру рекомендовал по отсечении мешка суживать паховый канал проведением швов, к-рые захватывали бы не только апоневроз, но и мышцы. Таким образом все слои брюшной стенки подтягиваются к паховой связке.—Кохер, укрепляя стенку, пахового канала, так же как в способе Ру, указывал, что необходимо 1) сделать направление пахового канала косым и 2) уничтожить воронкообразное выпячивание брюшины в об-

^}'/%

Рисунок 13. Операция паховой грыжи по Кохеру.Подшивание выделенного грыжевого мешка.

Рисунок 14. Операция паховой грыжи по Gi-rard'y: / и 2—внутренний и наружный листки апоневроза наружной косой мышцы; 3— lunlc. spermat.; i—Пупартова связка; 5—m. obliq. abdom. int.

встретиться затруднения благодаря плотным сращениям мешка с окружающими тканями, в частности с элементами семенного канатика. Разделение этих спаек ведет к нарушению целости множества мелких сосудов и к травме семенного канатика, и после операции наблюдаются обширные кровоподтеки и инфильтраты в мошонке. Во избежание этого, считая выделение дистального участка мешка нецелесообразным, предлагают (Разумовский, Anschutz) грыжевой мешок не выделять, изолировать его только в шей- ласть внутреннего отверстия пахового канала. В этих целях Кохер предложил следующее: грыжевой мешок не отсекается; через апоневроз наружной косой мышцы и мышечную стенку кнаружи от внутреннего отверстия пахового канала проводится корнцанг по направлению к наружному отверстию пахового канала; корнцангом захватывается вершина изолированного грыжевого мешка, вытягивается в проделанн. отверстие в мышцах и апоневрозе и фиксируется швами; излишек мешка отсекается (см. рисунок 13).—Бобров предложил рассечением апоневроза наружной косой мышцы раскрывать паховый канал и очищать его от излишков жир. ткани. По отсечении грыжевого мешка как можно выше, паховый канал закрывается, при чем все слои брюшной стенки подшиваются к паховой связке. Жирар этот способ модифицировал в том отношении, что после подшивания внутреннего края пахового треугольника к паховой связке предложил удваивать апоневроз наружной косой мышцы, помещая листок апоневроза от паховой связки на тот, к-рый покрывает подшитые мышцы (см. рисунок 14).—В способе Бассини до момента отсечения грыжевого мешка операция ведется так же, как в способе Боброва. Дальше семенной канатик приподнимается и отводится в сторону. Мышцы (внутренняя косая и поперечная) подшиваются к паховой связке под семенным канатиком. Семенной канатик кладется на подшитые мышцы и поверх него сшивается рассеч. апоневроз (см. рисунок 15). К наст, времени в практике больших хир. отделений накопилось значительное количество наблюдений, к-рые указывают, что ни один из способов грыжесечений не гарантирует от рецидивов и количество рецидивов почти одинаково при любом из распространенных способов операции, равняясь приблизительно 10% при косых Г. (3,5—16%) и поднимаясь до 26% при прямых. Выше указывалось, что патогенез Г. очень сложен и характеризуется помимо особенностей в строении пахового канала конституциональ- ными особенностями организма, условиями труда и быта. Поэтому местным воздействием на паховый канал не всегда возможно добиться гарантии от рецидива. Все же количество рецидивов можно отчасти уменьшить, если оперировать не шаблонно, а анализируя особенности каждого отдельного случая. Трудно учесть все возможные варианты в строении пахового канала грыженосителей, но все же можно наметить нек-рые вехи при выборе того или иного метода операции различных Г. При Г. у детей первенствующее значение имеет незаращение processus vagi-nalis. Стенки пахового канала в периоде роста продолжают формироваться, равно как изменяются анат. особенности внутри брюшной полости и в строении брюшной стенки вообще. Поэтому при грыжесечении у детей можно ограничиться закрытием культи пере- сеченной шейки грыжевого мешка. Возможно к этому присоединить ушивание наружного отверстия пахового канала. Особенно не следует делать перемещения семенного канатика, т. к. в юном возрасте легко нанести ему повреждение, к-рое может вызвать нарушение питания яичка с последующей его атрофией. У взрослых при возникновении косых паховых Г. в большинстве случаев прежде всего констатируется слабость и разволокнение апоневроза наружной косой мышцы. Дефект в задней стенке пахового канала вначале незначительный, щелевид-ный. Лишь в дальнейшем периоде страдает задняя стенка пахового канала, и косая Г. становится похожей на прямую (Созон-Яро-шевич). Т. о. в начальных стадиях косых Г., при крепкой задней стенке пахового канала, оперативное вмешательство должно быть направлено на укрепление передней стенки. Для этой цели применимы способы Ру, Жирара. При прямой Г. в первую очередь теряется крепость задней стенки пахового канала. Одновременно отмечается дряблость

Рисунок 15. Операция паховой грыши по Bassini: 1 и 2—наружный и внутренний листки апоневроза наружной косой мышцы; 3—funiculus sperm.; 4—га. obliq. abdom. int.; 5—Пупартова связка.

и недостаточность мышц при высоком пахо- I вом треугольнике. Следовательно в этих случаях усилия должны быть направлены на укрепление задней стенки. В этих целях еще недавно широко применялась операция Бассини, при к-рой, подшивая мышцы к паховой связке с перемещением канатика, надеялись создать крепкую заднюю стенку из мышц. Но наблюдения при повторных операциях и эксперименты на животных (See-lig и К. S. Chouke, Хесин) показали, что мышцы, подшитые к паховой связке, теряют свои сократительные свойстваи превращаются в рубцовую ткань. И чем выше паховый треугольник, чем больше расстояние между краем мышц и паховой связкой, тем скорее можно ждать перерождения мышцы в рубец и тем сильнее этот рубец будет растягиваться. Мобилизация мышц пахового треугольника разрезом передней стенки влагалища прямых мышц по Венгловскому не только не выводит из затруднений, но еще способствует разволокнению мышечных волокон. Бреннер (Brenner) предложил укреплять заднюю стенку сшиванием m. cremaster с т. obliquus int. и внизу с т. rectus. Шварц (Schwartz) рекомендовал брать лоскут из т. rectus с основанием внизу, Зауербрух (Sauer-bruch)—то же, с основанием вверху. Один край мышцы подшивается при этом к внутренней косой мышце, другой край—к паховой связке. В этих же целях пользовались также портняжной мышцей. В отдельных случаях (Trendelenburg, Kraske) пересаживали костно-надкостничный лоскут с лобковой кости. Вреден предлагает перемещать лоскут из переднего влагалища прямой мышцы, пришивая его к паховой связке. Все эти способы и их многочисленные модификации не получили распространения отчасти из-за сложности, отчасти из-за ненадежности, т. к. пересаженные мышцы скоро превращаются в рубец. Так. обр. проблема воссоздания задней стенки пахового канала при прямых Г. до сих пор еще остается нерешенной. Поэтому при операции прямых Г. приходится пользоваться теми же методами, что и при косых Г. Теоретически некоторое преимущество должно быть признано за способом Кохера, так как при нем имеется возможность сделать направление пахового канала более косым. Упомянутые выше эксперименты (Seelig'a и Chouke) показали, что прочные сращения получаются лишь между однородными тканями (фасциями и апоневрозами). Неоспоримым актом в лечении грыж остается только высокое усечение мешка и апоневротич. пластика (Мартынов). Поэтому Мартынов зашивает паховый канал таким образом, что медиальная (верхняя) пластинка рассеченного апоневроза наружной косой мышцы подшивается к паховой связке, а поверх этого укрепляется литеральная (нижняя) пластинка того же апоневроза. В качестве материала для швов одни, как Кохер, Дюпле (Duplay) и мн. др., стоят за шелк, другие—за кетгут. Нек-рые применяют аутопластические швы из апоневроза. Часть рецидивов следует отнести на счет нерационального режима в ближайшее после операции время. Ныне никто не рекомендует ношения в послеоперационном I периоде бандажа. Необходимо в ближайшие 2 мес. остерегаться больших напряжений брюшного пресса, т. к. это может повести к растяжению линии шва. С другой стороны долгий физ. покой может повести к ослаблению жизнедеятельности тканей от недеятельности. По этим соображениям в наст, время предлагается прогрессивная скала мышечных упражнений для раннего возобновления функций мышечно-апоневротической стенки (Гориневская). Не имея возможности воздействовать на конституциональные особенности в организме грыженосителей, в послеоперационном периоде помимо забот о заживлении раны следует в целях предупреждения рецидива устранить все то, что ведет к быстрому изнашиванию мышц и апоневрозов. Для этого необходимо, рационально дозируя физ. труд, устранить его чрезмерность. Одновременно необходимо избавить б-ного от хрон. интоксикаций, прежде всего от алкоголя, и улучшить питание. Бедренная Г. В тех случаях, когда нельзя произвести оперативное лечение бедренной грыжи, назначают бандаж, к-рый отличается от бандажа для паховых Г. более короткой, сильно изогнутой книзу шейкой и пелотом более округлой формы. Приспособить бандаж бывает труднее, чем при паховых Г., т. к. он легче смещается, особенно у ожирелых женщин, и благодаря близости крупных сосудов может вести к расстройству кровообращения в ноге. При операции по поводу ущемления следует помнить, что грыжевой мешок, окутанный жиром, обычно бывает окружен очень тонкими оболочками, и при его разрезе легче можно поранить содержимое мешка, чем при паховых Г. Далее, иногда a. obturatoria проходит не по боковому краю бедренного кольца, а по верхнему и внутреннему. В таком случае грыжевые ворота почти со всех сторон бывают окружены сосудами, и их рассечение изнутри при ущемлении Г. может быть осложнено обильным кровотечением. Для радикального оперативного лечения предложено очень много методов; несмотря на это, при больших Г. после операции наблюдаются часто рецидивы (до 15%, по Герцену). Непременным условием успеха операции является высокое выделение и перевязка шейки мешка, с тем чтобы не оставить выпячивание брюшины в области бедренного кольца. При выделении шейки следует помнить о близости стенки мочевого пузыря, к-рый нередко выпячивается в поле операции и может быть поврежден. После удаления мешка, для закрытия бедренного кольца пользуются различными методами. Самым простым является подшивание fasciae pectineae кпаховойсвязке(см.рис.16). Чтобы устранить натяжение в швах, рекомендуется надсечь fasc. pectinea низке линии швов (Мартынов). Кохер предложил проводить кожный разрез над паховой связкой. После выделения мешка, в апоневрозе наружной косой мышцы, около боковой его ножки, делается небольшой разрез, через к-рый позади паховой связки проводится корнцанг; грыжевой мешок захватывается за верхушку и протаскивается через отверстие в апоневрозе, где и фиксируется. Излишек мешка отсекается. Грыжевое отвер-

Рисунок 16. Радикальная операция правосторонней бедренной грыжи. После перевязки и усечения грыжевого мешка тупым крючком бедренная вена оттянута кнаружи и наложены шелковые нити на Пупартову связку и.Куперову с гребешковой фасцией.

стие закрывается швами,соединяющимиfasc. pectinea с паховой связкой. Во многих модификациях предложено пришивание паховой связки к Куперовой (resp.K надкостнице лобковой кости). К этому сводится гл. обр. операция Бассини, к-рая ведется таким образом: разрезом ниже и параллельно паховой связке с рассечением t'asc. cribrosae обнажается грыжевой мешок. После обычного удаления мешка паховая связка сшивается с Куперовой, а полулунный край овальной ямки—с апоневрозом гребенчатой мышцы. Отдельные хирурги отмечали, что паховая связка, пришитая к Куперовой, впоследствии отходит от нее, и на месте бедренного кольца образуется легко растяжимая рубцовая ткань. В последующих модификациях стремились или устранить натяжение со стороны паховой связки или же сделать спаяние с лобковой костью более прочным. Фабрициус (Fa-bricius) предложил отделять перед подшиванием паховую связку от лонного бугорка. Ру и Поше (Pauchet) предложили прибивать П-образными скобками паховую связку к лобковой кости. Герцен предложил просверливать горизонтальную часть лобковой кости и через эти отверстия подтягивать металлическими швами паховую связку к лобковой кости. В этих же целях Каваццани (Cavazzani) предложил проводить швы не через кость, а под ветвью лонной кости, у верхней границы запирательного отверстия. Ряд авторов пытался пластически закрывать бедренное кольцо различными тканями. Так, Трен-деленбург предложил пользоваться надкостнично-кост-ным лоскутом с лонной кости, Шапю (Chaput) пересаживал хрящ из ребра; закрывали бедренное кольцо также подшиванием портняжной мышцы к паховой связке, Полна (Polya) вшивал эту мышцу в самое бедренное кольцо. Гребенчатой мышцей в этих же целях пользовались Ланнелонг и Бреннер (Lannelongue, Brenner). Прокунинтакже разработал метод закрытия бедренного кольца гребенчатой мышцей, которую он проводил через бедренное кольцо и фиксировал к апоневрозу наружной косой мышцы над паховой связкой.

Рисунок 17. Операция пупочной грыжи по способу Мауо. Душшкатура апоневроза.

Обычно мышечная ткань при этих методах пластики вскоре перерождалась в рубец, и дело сводилось к образованию рубцового закрытия бедренного кольца большей или меньшей крепости. Множество способов говорит о неудовлетворительности отдельных модификаций для всех случаев. Очевидно при лечении приходится варьировать план оперативного вмешательства в зависимости от возраста б-ных, величины грыжевого отверстия, резистентности тканей. Следует учитывать, что необходимость тяжелого физ. труда с большим напряжением брюшного пресса в первое время после операции может вызвать рецидив. Поэтому следует рекомендовать длительный отдых (до 2 месяцев) после операции. Пупочные Г. Лечение пупочных Г. может быть или консервативным или радикальным. Консервативный метод сопровождается успехом только при детских пупочных грыжах и состоит в ношении повязки из липкого пластыря. Для этого, после вправления содержимого Г. в горизонтальном положении, накладывают на пупочное кольцо обернутую в вату монету или кусок картона и прикрепляют эту покрышку липким пластырем. Не следует пользоваться в качестве пелота полушаровидными пелотами, к-рые, вдавливаясь в пупочное кольцо, не только не способствуют его закрытию, но ведут к его расширению. Еще лучше, сделав 2 параллельные складки в вертикальном направлении около пупка, соединить их полоской липкого пластыря (лейкопласта), протянутого поперек через всю поверхность живота; затем наклеивается полоска пластыря в вертикальном направлении и наконец две полоски накрест. Т. о. получается звезда. Повязка меняется через 10 дней. Применение бандажей у взрослых бесцельно и затруднительно , так как бандаж очень трудно укрепить на дряблой стенке без большого сдавления живота.—Оперативное лечение состоит в обнажении и удалении грыжевого мешка и зашивании дефекта в брюшной стенке. В типических случаях операция ведется следующим образом (способ Мауо). Двумя полуовальными поперечными разрезами до апоневроза окружается грыжевое выпячивание . Апоневроз вокруг грыжевого мешка от-препаровывается на 4—5 см во все стороны. Грыжевой мешок вскрывается и, по устранении возможных спаек с органами живота, удаляется. Грыжевое отверстие расширяется в обе стороны до брюшины. Шов на брюшину. На апоневротические лоскуты накладываются П-образные швы т. о., чтобы нижний лоскут лег под верхний. Дополнительные швы на край верхнего лоскута (см. рисунок 17). При небольших Г. отверстие закрывается кисетным швом, поверх к-рого несколькими швами суживается белая линия (Lexer, см. рисунок 18). При больших Г. предлагается (Сга-ser) более сложный способ закрытия брюшной полости. После обработки грыжевого мешка рассекается поперек передний листок влагалища прямых мышц с обеих сторон; мышцы тупым путем отделяются от заднего листка. Потом в продольном направлении брюшина сшивается вместе с задним листком влагалища прямых мышц; так же

пу-

Рисунок 18. Операция почной грыжи по способу Lexer'a. По зашивании нруговым швом пупочного кольца шелковыми швами сближаются прямые мышцы выше и ниже пупка. продольно вторым слоем сшиваются прямые мышцы. Затем поперечно сшиваются передние листки влагалища прямых мышц. Большие пупочные Г., особенно у много-рожавших женщин, часто комбинируются с растяжением белой линии и общей дряблостью брюшной стенки. Обширные, часто многокамерные грыжевые мешки содержат помимо сальника кишечные петли, нередко плотно сросшиеся со стенкой мешка. Рецидивы после операций в таких случаях бывают очень часты (до 40 %, по Eiselsberg'y). Стремление поднять резистентность белой линии вызвало предложение мышечной пластики (Dauriac, Волкович, Салищев и др.). Предложения эти не приобрели сторонников. Популярнее методы апоневротической пластики (Са-пежко и др.). Мартынов применяет в этих целях следующую операцию. По иссечении избытка кожи обнажается апоневроз прямых мышц вправо и влево. На всем протяжении раны делается разрез, идущий приблизительно на 1—2 см к середине от края левой прямой мышцы и вскрывающий брюшную полость. Так. обр. получаются два неодинаковых брюшинно-апоневротич. лоскута. Края апоневроза справа и слева сильно оттягиваются в сторону, — тогда выступают края прямых мышц. На края мышц накладывают ряд швов, мышцы сближают до сопри-косрговения, но без вскрытия их влагалищ. Свободный край апоневроза правой прямой мышцы накладывается спереди и пришивается на всем протяжении передней поверхности апоневроза левой мышцы (см. рисунок 19).—Требует отдельного упоминания операция по поводу эмбриональных пупочных Г.* В тех случаях, когда эмбриональный дефект в брюшной стенке замещен полупрозрачной пластинкой с остатками амниона на наружной поверхности, оперативное вмешательство должно быть срочным тотчас после рождения, так как указанная пластинка быстро некротизируется. Операция состоит в удалении эмбриональной пластинки и закрытии дефекта послойным сшиванием стенки живота. При больших дефектах из-за невозможности стянуть мышцы приходится огра-

Рисунок 19. Видоизмененный способ Сапешко.

ничиться сшиванием брюшины и кожи. Непосредственная после операции смертность у таких детей очень высока (36%, по Пер-рену). Г. белой линии оперируются теми же методами, что и пупочные Г. В виду обычно небольших размеров этих Г. для большинства случаев применима операция типа Мейо (см. выше). Что касается послеоперационного режима и предупреждения возвратов после операций, то относительно пупочных Г. и Г. белой линии следует иметь в виду все то, что было сказано относительно паховых грыж. Послеоперационные Г., грыжи Спигелиевой линии, влагалища прямых мышц и поясничные (в треугольнике Petit 'a или Лесгафта) требуют или ношения специальных бандажей или же оперативного вмешательства. Операция состоит в послойном сшивании отдельных слоев брюшной стенки. Г. послеоперационных рубцов, в виду многообразия их форм, в зависимости от положения и размеров, требуют в отдельных случаях нетипического плана операции. При обширных Г. по средней линии иногда бывает нужно применить апоневротическую пластршу для воссоздания белой линии по указанным выше методам. При обширных дефектах в мышечной стенке также бывает нужна мышечная пластика или трансплян-тация апоневроза (с fasc. lata). Практически важно не предпринимать радикальной операции вскоре после образования послеоперационных Г. Выгоднее выждать (лучше не меньше года), в расчете на то, что инфекция в рубце, к-рая обусловила возникновение Г., за это время будет изжита. При операциях в ранние сроки всегда есть опасность раскрыть лятентную инфекцию и, получив после операции нагноение в ране, не иметь гарантии от рецидива.—3 апирательная Г. В виду трудности распознавания и редкости этих Г. операции производились гл. обр. при ущемлении их. Обычный путь—per 1а-parotomiam. Этот путь рационален и потому, что не всегда перед операцией с уверенностью бывает возможно определить причины ileus'а. Освобождение кишечной петли из ущемляющего кольца должно производиться с большой осторожностью и на-глаз, т. к. при этих Г. благодаря узости и неподатливости ущемляющего кольца очень быстро наступает гангрена ущемленной петли. Рассечение membranae obturatoriae следует делать кнутри, т.к. кнаружи и книзу расположены сосуды и нервы. Закрытие грыжевых ворот совершается вшиванием в них лоскута m. pectinei.—Седалищная Г. В виду чрезвычайной редкости этих Г. их распознавание и оперативное лечение производилось гл. обр. при их ущемлении. Операция представляет большие трудности, т. к. до грыжевых ворот приходится итти через мощные слои мышц и жировой клетчатки. Кожный разрез по Вулынтейну (Wullstein) проводится между седалищным бугром и копчиком. Операцию в области грыжевых ворот следует вести осторожно, т. к. в этой области проходят крупные сосуды и нервы: при Г. над m. piriformis—art' et n. glut, super., при грыже под т. piriformis—art. glut, infer., art. pudenda commun. и n. ischiadicus. Для закрытия грыжевых ворот пользуются или пересадкой фасции (при Г. над m. pirif. по Wilms'y) или сшиванием т. piriform. с lig. sacro-tuberosum (при Г. ниже т. piriform. по Doberauer'y)- После операций часто наблюдаются рецидивы. — Промежност-н ы е Г. Операция при этих Г. состоит в ушивании мышц тазового дна после удаления грыжевого мешка. При больших дефектах иногда пользуются мышечной пластикой с m. glut. max.—Г. диафрагмы. При всех диафрагмальных Г. в виду возможности ущемления необходимо оперативное лечение. Отдельные хирурги указывают различный путь к диафрагме при Г. Зауербрух и Зей-дель считают рациональным итти со стороны грудной полости, проводя разрез по VII межреберному промежутку. Финстерер, Мар-ведель (Finsterer, Marwedel) и др. предлагают итти со стороны брюшной полости, для чего проводят разрез от мечевидного отростка до подмышечной линии по краю реберной дуги. Кожный разрез продолжается кверху на 6 еж, и из этого разреза пересекаются внеплеврально VI—IX ребра. При откидывании верхнего лоскута создается хороший доступ к диафрагме. Киршнер (Kirsch-ner) предлагает одним разрезом открывать и грудную и брюшную полость. Методика Киршнера создает большие удобства при операции по поводу ущемления грыжи. Для закрытия дефекта в диафрагме пользуются различными методами. Чаще всего применяется простое соединение швами краев дефекта после их освежения. Для облегчения наложения швов Зауербрух предлагает блокировать п. phrenicus на шее впрыскиванием новокаина. В нек-рых случаях в дефект вшивали, в целях закрытия его, прилежащие органы (печень, селезенку, легкое). Иногда пользовались пластическим закрытием мышцами (ilio-psoas при дефектах сзади, мышцы передней брюшной стенки при дефектах спереди) или свободной пересадкой пластинок фасции. Непосредственная смертность после операции остается высокой: 15% при свободных грыжах и 73% при ущемленных (Quenu). Лит.: Голяницкий И., Введение в социальную патологию хир. болезней, М., 1925; К р ы м о в А., Учение о грыжах, СПБ, 1911 (лит.; 2-е изд., Л., 1929); Мартынов А., О методах радикальной операции паховых и бедренных грыш, Клин, мед., 1926, J6 9—10; Радикальные операции паховых и бедренных грыш и их отдаленные результаты (XVIII Съезд росс, хирургов, М., 1927); Созон-Ярошевич А., Патогенез и лечение паховых грыж, Рус. клин., 1927, № 3; Т и х о в П., Брюшные грыжи, Изв. Томск, ун-та, кн. 60—61, 1915; Шолков Б., К вопросу об оперативных вмешательствах при ущемленных грыжах, Нов. хир. арх., т. III, 1926; В о г с h-grevlnk О., Die Hernien u. ihre Behandhmg, Jena, 1911; Eggers H., Die Lehre v. den ausseren Hernien (Chirurgie, hrsg. v. M. Kirschner u. 0. Nord-mann, B. V, B.—Wien, 1927); G r a s e r E., Die Hernien (Hndb. der prakt. Chirurgie, hrsg. v. C. Garre, H. Ktittner u. E. Lexer, B. Ill, Stuttgart, 1923, лит.); H о h 1 b a u m J., Aussere Hernien (Spezielle diagn. u. therap. Irrtiimer, hrsg. v. J. Schwalbe, Abt.—Chirurgie, Heft 8, Lpz., 1926); HutchinsonJ., Hernia a. its radical cure, L., 1923; Kirschner M., Die operative Behandlung der Briiche des Nabels, der Linea alba u. der postopcrativen seitl. Briiche bei Erwachse-nen, Erg. der Chir., B. I, 1909 (лит.); Meyer A., Die Sehenkelhernie, ibid., B. IX, 1916 (лит.); Р a t e 1 M., Hernies, P., 1924; S u d e с k P., Die Operationen bei Unterleibsbruchen (Chir. Operationslehre, hrsg. v. A. Bier, H. Braun u. H. Kiimmell, Band IV, Leipzig, 1923); S u 11 a n G., Atlas u. Grundriss der Unterleibs-briiche, Mtinchen, 1901.                               А. Прокин. Грыжа мозга (hernia cerebralis, cepha-locele)—врожденный недостаток развития, выражается в частичном выхождении мозга и его оболочек (покрытых колеей) через отверстие в черепе, сообщающееся с полостью черепа. По локализации Г. мозга делятся на передние (h. frontales), задние.(h. occipitales) и боковые (h. laterales). Передние выходят через горизонт, пластинку решетчатой кости (herniae sincipitales), задние—выше или ниже protuberantia occipitalis (herniae occipitales). Описываются три основных вида Г. мозга. По частоте встречающихся видов Г. на первом месте по русской статистике стоят передние, по западноевропейской—задние; самые редкие—боковые Г. По строению и содержимому различают три вида Г. мозга: 1) hydrocephalocele — водяночная мозговая грыжа—наиболее' частая форма; 2) hydro-encephalomeningocele—собственно мозговая грыжа, когда мешок в главной своей массе выполнен только мозговым веществом; 3) meningocele (син. hydromeningocele)—вид Г. мозга без элементов мозговой ткани и иногда без сообщения с полостью желудочков, при чем стенка грыжи содержит также твердую мозговую оболочку, Нек-рые авторы считают, что все описанные виды представляют собой генетически только различную степень одного и того же порока развития.— По вопросу об этиологии и патогенезе Г. мозга существует несколько теорий и гипотез. Нек-рые из них оставлены, другие недостаточно доказательны. Наиболее приемлемой и новой теорией надо признать объяснение происхождения Г. мозга как порока развития во время первоначальной закладки первичной мозговой пластинки и во время вторичного замыкания этой пластинки в мозговую трубку. Аномалией при первонач. закладке объясняются наиболее редкие формы частичного удвоения спинного мозга и т. н. Г. позвоночных тел (spina bifida anterior) и основания черепа (cephalocele basalis). Все остальные формы объясняются аномалиями при замыкании мозговой пластинки в трубку. Эта теория нашла себе подтверждение в фактах, экспериментально полученных FepTBHroM(Hertwig): у зародышей с парными закладками медуляр-ной пластинки, к-рые частично срастались, получались аномалии, аналогичные недостаткам у людей, известным под названием Г. мозга Hspi.na bifida. Эта теория дает возмояшость объяснить происхождение всех видов Г. мозга , в том числе и редких Г. основания черепа. Клин, картина Г. мозга ясная и характерная. Ребёнок имеет врожденную опухоль на определенном месте головы (корень носа, нижний отдел затылка и др.), к-рая обычно увеличивается с ростом ребенка. Величина опухоли различна. Консистенция зависит от вида Г. мозга: эластическая, упругая, дающая зыбление или более компактная, а иногда Г. бывает покрыта тонким слоем кожи, наполнена жидкостью, как бы готова лопнуть. Клиническое значение мозговых Г. не особенно велико, так как такие б-ные по большей части рано умирают. При простых meningocele мозг может остаться совершенно нормальным, часто однако же обнаруживаются комбинации с гидроцефа- лией и микроцефалией. При чистых menin-gocele и Г. в области лба и носа часто наблюдается нормальный интелект. При Г., содержащих мозговое вещество, те или другие задержки развития почти постоянны. Наблюдаются чаще всего атрофии зрительных нервов, косоглазие, тяжелые степени слабоумия и другие местные и общие явления. Иногда грыжи быстро увеличиваются; в этих случаях может наступить разрыв грыжевого мешка с непосредственным смертельным исходом или последующей инфекцией, в других случаях смерть наступает при явлениях мозгового давления. Диферен-циально - диагностически чистые meaingo-cele и encephalocystocele часто просвечивают, флюктуируют и могут вправляться, при чем иногда наступают явления сдавления мозга (замедление пульса, рвота, затемнение сознания, судороги). Чистые meningo-cele часто имеют ножку. Чистые encephalo-cystocele плотны и могут быть смешаны с новообразованием наружных покровов (липомы, фибромы). Способы лечения консервативные и так называемые полуконсервативные—в виде проколов, давящих повязок, перевязок ножки опухоли—нельзя признать удовлетворительными . Только оперативные способы целесообразны, при чем операция должна стремиться не только к устранению Г. мозга, но и к предотвращению рецидива. Последнее достигается применением костной пластики. Наиболее известны способы Лы-сенкова и Волковича, сущность к-рых заключается в закрытии дефекта в черепе костными пластинками, прикрепляющимися снаружи, и в перевязке ножки лигатурой. Новейший способ предложен Герценом и отличается от прежних тем, что 1) на ножку лигатура не накладывается во избежание повышения давления и 2) пластинка, взятая из лобной кости, прикладывается к дефекту не снаружи, т. е. не впереди дефекта, а снутри, т. е. между твердой мозговой оболочкой и костью лба. Непосредственный результат оперативного лечения-в случае выживания б-ных хороший, а отдаленные результаты мало утешительны, т. к. б-ные в случае длительного выживания остаются недоразвитыми, умственно отсталыми и часто приобретают водянку головного мозга. Следует оперировать плотные, склерозированные, небольшие опухоли, а также случаи, при которых имеется угроза разрыва опухоли. Твердо установленными абсолютными противопоказаниями являются exencephalia, hydroce-phalus internus, параличи и другие уродства, делающие ребенка нежизнеспособным. В остальных случаях при решении вопроса об операции приходится проводить строгую индивидуализацию. Лит.: Истомин Е., К вопросу о применении свободной аутопластики при мозговых грышах и анкилозах нижней челюсти, Хирургич. архив, т. XXX, 1914 (лит.); Козырев А., К клинике и лечению мозговых грыж, Нов. хир. арх., т. IX, кн. 1, 1925; Лысенков Н., Мозговые грыжи, дисс, М., 1896; Л я м п е р т Ф., О мозговых грышах, Сборник работ, поев. П. Герцену, М., 1924; Петров Н., Свободная пластика костей, Хир. арх.,т. XXVIII, стр. 773 и 883, 1912; Полисадов а К., К казуистике так наз. мозговых грыж, Нов. хир. арх., т. VI, кн. 2—3, 1924; Рудницкий И., 4 случая мозговой грыжи, Вестн. хир., т. X, кн. 28—29, 1927; Русанов А., О хи- рургическом лечении врожденных мозговых грыж, Нов. хир., т. II, № 2, 1926; Т о п р о в е р Г., К казуистике патогенеза и оперативного лечения мозговых грыж, Врач, дело, 1925, №8; BrockbankT., Physiologic herniations of brain, Arch, of neurology and psychiatry, v. XXII. 1928; Hi Idebrand 0., Zur operativen Behandlung der Hirn- u. Riicken-marksbruche, Deutsche Zeitschr. f. Chir., B. XXVIII, 1888; Kuttner H., Die Cephalocelen (Hndb. d. prakt. Chir., hrsg. v. C. (Jarre, H. Kuttner u. E. Lexer, B. I, Stuttgart, 1926); Safranek J., Uber die nasajen Formen der basalen Cephalocelen, Monatsschr. f. Ohrenheilkunde, B. LX, 1926.                В. Салшцев.

• ГРЫЗУНЫ (Rodentia), отряд млекопитающих, б. ч. мелких или средних размеров; растительноядны. Из зубов особенно сильно развиты резцы, к-рые при грызении пищи стираются, но обладают неограниченным ростом; клыков вовсе нет; коренные зубы ...
• ГРЭМ, Томас (Thomas Graham, 1805—69; часто неправильно пишется Грахам, Грэгем и пр.), крупный английский химик, основатель коллоидной химии. С 1837 года до 1855 г. Г.—профессор Лондонского ун-та, а затем (до ...
• ГРЮНФЕЛЬДА ИНСТРУМЕНТЫ (Griin-feld), набор для эндоуретральной диагностики и терапии. Первые попытки осветить мочеиспускательный канал с диагностич. и терап. целью при гонорее и др. заболеваниях канала относятся к началу XIX в. Однако только ...
• ГРЯЗЕЛЕЧЕБНИЦЫ, мед. учреждения для лечения грязями. В устройстве Г. различают два основных типа: с нагревом грязи искусственным путем, водой или паром, и с нагревом грязи естественным способом—солнцем. Грязелечебницы с искусственным ...
• ГРЯЗЕЛЕЧЕБНЫЕ РАЙОНЫ. Месторождения грязей в СССР- В СССР чрезвычайно обильно представлены иловые лечебные грязи, залегающие на дне озер, связанных с морями, гл. образом ...