ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА

ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА. Содержание: ,',, Эмбриология и сравнительная анатомия .... 400 Анатомия и гистология.............401 Язва Д. к.....................407 Патогенез и этиология...........408 Симптоматология и клинич. формы . . . . 411 Осложнения.................414 Диференциальный диагноз.........415 Лечение....................416 Профилактика . .'..............420 Хирургическое лечение...........421 Паразиты Д. к..................428 Дуоденит.....................429 Опухоли Д. к...................4S1 Повреждения, свищи и проч. ааболевания Д. к. 435 Рентгенодиагностика заболеваний Д. к.....440 Двенадцатиперстная кишка (duodenum), начальная часть тонкой кишки, следующая непосредственно за желудком, названа так анатомом Герофилом (Herophi-lus)'благодаря длине, которая исчислялась древними равной 12 поперечным пальцам, т. е. 24 см, при чем концом Д. к. считалось место пересечения ее с корнем общей брыжейки тонких кишок. В наст, время концом Д. к. считается flexura duodeno-jejunalis, a длина принимается равной в среднем 27— 30 см. Т. к. петля Д. к. тесно связана с головкой поджелудочной железы, то Лущка (Luschka) предложил для Д. к. название in-testinum pancreaticum. Емкость кишки настолько значительна (150—250 см³), что дала повод франц. авторам назвать Д. к. «вторым», или «добавочным желудком». Эмбриология и сравнительная анатомия. Эмбриология. Д.к. обособляется очень рано. На 6-й неделе жел.-киш. тракт расположен по средней линии и соединен от начала до конца с задней стенкой живота дорсальной брыжейкой, а веретенообразно расширенный желудок и Д. к. кроме того и вентральной. На этом стадии Д. к. представляет собой сагитально расположенную петлю, обращенную слепым концом к передней брюшной стенке; ее нижняя ветвь, направленная к спине, резким перегибом (flex. duodeno-jejunalis) отделяется от последующего отдела (см. рисунок 1). Еще раньше энтодерма кишечника в области Д. к. дает начало выростам печени и поджелудочной железы, при чем печоночный вырост и вентральная часть поджелудочной железы располагаются в вентральной брыжейке, а дорсаль-

ный вырост поджелудочной железы—в дорсальной. Когда желудок поворачивается вокруг оси передней поверхностью вправо, за ним следует и петля Д. к., выпуклость которой также обращается вправо; при этом правая сторона дорсальной брыжейки прилегает к задней стенке брюшной полости и срастается с ней. Если срастание почему-либо не происходит, Д. к. на всю жизнь удерживает брыжейку (mesoduo-denum). Остаток вентральной брыжейки после развития в ней печени образует lig. hepato-duodenale.

Сравнительная анатомия. Верхний отдел средней кишки, в к-рый впадают пилориче-ские придатки (у рыб), печень и поджелудочная железа (у амфибий и рептилий), ничем не отличается от остального кишечника и не имеет особого названия. Д. к. обособляется только у птиц и млекопитающих, у к-рых развиваются Бруннеровы железы. Прикрепление Д. кишки к стенке полностью появляется только у приматов, у остальных брыжейка сохраняется на большем ИЛИ меньшем протяжении. в. Карпов. Анатомия и гистология. Форма. Благодаря эмбриологическим условиям петля Д. кишки во второй половине утробной жизни приобретает форму почти полного кольца (Braune), начало и конец которого подвешены: первое—при помощи lig. hepato-duodenale, а второй—при помощи m. suspenso-rius duodeni Трейца (Treitz). Последний берет начало из кольцевой мускулатуры кишки и прикрепляется у корня a. mesenter. sup., a. coeliacae и правых ножек диафрагмы. Кольцеобразная у младенца, Д. к. у взрослого редко сохраняет свою первоначальную Рисунок 1. Схема развития Д. к.: 1—шепудок; 2— поджелудочная железа; 3—flex, duod.-jejun.; 4— flex.coli sin., S—12-перст-пая кишка; 6 —■ печень. (По Corning'y.) (tf) (§) Рисунок 2. 1—4—тип U округлый; 5—7—тип U угловатый; S—10—тип V <по Jonnesco); 11— 14—тип замкнутого кольца (Braune); 15—16— тип С; 17—-Г«—неправильные формы. форму (около 6%). В громадном большинстве случаев, благодаря расхождению концов кишки, форма Д. к. приобретает сходство с латинской буквойи(60%),илиУ(11%), или С (3%), или имеет другие очертания (20%). Вариации формы Д. к. представлены на рис. 2 (В. Бобров). В числе причин, обу- словливающих форму Д. к., кроме особенностей утробного развития надо учесть тип строения грудной клетки и форму живота, возраст, пол, степень упитанности. При узкой или чрезмерно широкой апертуре грудн. клетки, в старости, у рожавших женщин, при отвислом животе и сильном похудании Д. к. имеет тенденцию принимать складчатую форму с перегибами и острыми углами.—Принято различать следующие 4 части Д. к.: 1. Pars horizontalis super. (см. рисунок 3); расположена непосредственно за привратником желудка, одета брюшиной почти на ³/₄ своей окружности, наиболее подвижная из всех частей, длиной 3—4 см; отделяется от след. части довольно резким изгибом (angulus superior), благодаря чему хорошо отграничена, а у живого, вследствие наполнения газами, имеет вид шара и может быть видима при рентгеноскопии. Поэтому она носит особые названия: bulbus duodeni, antrum duodenale, vestibule du duodenum. 2. Pars descendens, длиной 9—12 см, наиболее широкая часть, до 18 см по окружности или 47 мм в диаметре. Здесь, прободая заднюю стенку кишки и образуя на слизистой особое выпячивание (papilla Vateri; см. рисунок4), впадают выводные желчный и панкреатический протоки. Место впадения располагается чаще всего ниже середины этой части (44%) или на самой се-

Рисунок 3. (Серозная оболочка, укрепляющая кишку на месте, снята.) 1—нижняя полая вена; 2 — aorta aid.; 3—a. coeliaca; 4 — a. mesent. sup.; „, .                        5 — нижняя горизон-

редине (43%) и реже— тальная часть duod.; выше середины (13%; в, г и «-поперечные ■ —              ^v ' отростки III, IV и V поясничных позвонков; 9 и 10—нисходящая и верхняя горизонт. части duod.; 11 — XII ребро. (Из Зернова.) Суслов). На другом, едва заметном возвышении слизистой, имеющемся не всегда,—papilla minor, Santorini—за-канчиваетсядобавочный выводной проток поджелудочной железы. Оно располагается несколько выше Фатеро-ва соска. Вторая часть Д. к. переходит в следующую под yraoM(anguhis inferior).3. Pars horizontalis inferior сильно варьирует в длине: от 1 до 9 еж, смотря по форме Д. к. (см. рисунок 2). 4. Pars ascendens, 6—13 см длины, отделяется от тощей кишки резким изгибом—flexura duodeno-jejunalis. В зависимости от формы Д. к. перегибы ее выражены то более то менее. От этого меняется и просвет кишки—на ней появляются сужения, к-рые в определенных местах обусловливаются кроме того еще вдавлениями стенки кишки от проходящих сосудисто-нервных пучков. Так, нисходящая часть пересекается проходящими по передней поверхности косо-поперек vasa colica dextra, а нижняя горизонтальная часть—проходящими поперек ее vasa mesenterica superiora, образующими сужение (isthmus duodeni). В пат. случаях здесь может образоваться артерио-мезентериальная непроходимость. Топография Д. к. Почти вся Д. к. лежит на правой боковой и передней поверхности первых трех поясничных позвонков, но уровень ее варьирует в пределах отХП грудного до V поясничного позвонка (см. рисунок 3). Петля Д. к. окружает головку поджелудочной железы, К-рая срастается с Д. к., будучи соединена между прочим гладкими мышечными волокнами, но более всего—общими кровеносными сосудами и вы-

Рисунок 4. Duodenum и pancreas: 1—duct, cyst.; 2—duct, bepat.; 3—duct, choledoch.; 4—duct. pancreat. accessor.; 5—duct.pancreat.; 6—margo sup.; 7—margo inf.; S—incisura pancreat.; 9—a. et v. mesenter. sup.; 10—a. pancreatico-duoden. inf.; 11—flex, duod.-jejun.; 12—papilla Vateri; is—plica longitud. duod.; 14—papilla minor. (Из Rauber'a.)

водными протоками железы. Особенно интимна эта связь в нисходящей и нижней горизонтальной части Д. к., где железа охватывает почти половину окружности кишки. Д. к. вместе с головкой поджелудочной железы покрыта спереди и сзади особой фас-циозной пластинкой, чем связь этих органов еще более подкрепляется.—Стенки желудка отделены от большей части Д. к. при помощи mesocolon t2'ansversum.IlH-лорическая часть желудка при наполнении свисает вниз, отдавливает mesocolon trans-versum и прикрывает Д. к. спереди. В таких случаях Д. к. находится очень близко к желудку, но непосредственно с ним не соприкасается. Д. к. соединена с печенью связкой—lig. hepato-duodenale, а иногда и добавочной брюшинной связкой (lig. hepato-duodenale accessorium—21%).—Печень соприкасается своей нижней поверхностью с верхней горизонтальной частью Д. к., к-рая co-duodenale). Происхождение этих добавочных связок не всегда ясно; нек-рые авторы склонны считать их вторичными, образующимися после хрон. воспалений. Вопрос остается не решенным.—Восходящая ободочная кишка при короткой брыжейке часто соприкасается с правой боковой поверхностью второй части Д. к. и при наполнении отчасти смещает ее влево, поперечная же ободочная кишка всегда имеет близкое соприкосновение с Д. к. В некоторых случаях она соединена с Д. к. при помощи своей брыжейки, которая сращена с передней поверхностью нисходящей части Д. к. (66%), в других случаях стенка толстой кишки сращена с передней поверхностью Д. к. (см. рисунок 5) непосредственно на б. или м. широкой площади (33%). Полоса сращения mesocolon transversum делит переднюю дуоденальную область на два участка: верхний, соприкасающийся с печенью и желчным пузырем, переходящий непосредственно на переднюю поверхность желудка, и нижний, прикрытый нависающей colon transversum. Т. о. в практических целях, имея в виду распространение инфекции и эксудатов в брюшной полости, можно различать regio supramesocolica и regio subme-socolica. Этот перекрест брыжейки чаще бывает ниже середины partis descendentis duo-deni (Суслов, Бобров).

Рисунок 5. Отношение Д. к. к mesocolon transv. и mesenterium.

оставляет углубление на печени—impressio duodenalis. Желчный пузырь также прикасается к передней поверхности начального участка Д. к. и нередко (в 40%) соединен с ней добавочными брюшинными связками (lig. cystico-duodeno-epiploicum, lig. cysti- Рисунок 6. Отношение Д. к. к правой почке. Из органов, лежащих позади Д. к. и непосредственно к ней прилегающих, надо особенно отметить vena cava inf., к-рая лежит позади нисходящей части Д. к. и angulus inferior, и аорту, к-рая чаще лежит позади восходящей части Д. к. и реже позади нижней горизонтальной (Бобров).— Желчный проток лежит позади Д. к., между ней и головкой поджелудочной железы, направляясь из lig. hepato-duodenale вниз под pars horiz. sup. и далее параллельно нисходящей части Д. к., которую прободает постепенно, и открывается вместе с панкреатическим протоком на Фатеровом соске то одним общим с ним устьем то отдельным (что имеет значение в случае закупорки желчными камнями).—Правая почка имеет близкое соприкосновение с нисходящей частью Д. к., будучи отделена от нее своей fascia praerenalis и слоем рыхлой забрюшин-ной клетчатки. Площадь соприкосновения обоих органов меняется в зависимости от многих причин: 1) от формы Д. к., от высоты ее положения на задней брюшной стенке и от степени ее наполнения; 2) от высоты стояния почки; 3) от степени наполнения восходящей ободочной кишки, к-рая может оттеснить Д. к. к средней линии и сама занять ее место впереди почки (см. рисунок 6). Чаще всего правая почка соприкасается своими воротами. Левая почка редко соприкасается с восходящей частью Д. к. — Корень брыжейки тонких кишок пересекает переднюю поверхность нижней горизонтальной части Д. к. ближе к месту ее перехода в восходящую часть Д. к. (см. рисунок 5) и обусловливает некоторое сужение просвета Д.к. (см. выше).— Описанные топографич. отношения Д.к. подвержены частым и значительным вариациям в зависимости от формы кишки и положения на позвоночнике как самой Д. к., так и соседних органов. Кроме того Д. к. меняет топографию по причине своей (относительно небольшой) смещаемо-сти. Наиболее подвержена смещению pars horizont. sup., т. к. она следует за привратником желудка, который смещается в разных направлениях на 7—-11 см. При этом меняет свое направление и pars horiz. sup. Восходящая часть сме-щается меньше (амплитуда = 8 см); еще меньше — нижняя го-„ „            ^ ризонтальная часть (6 р^Ра^еэ ⁷д. ?.7сп^Ррава^ЫЛ ом) ивсего менее-нис-налитыми кровеносны- ходящая часть (2—4 ми сосудами): Л—ели- _СДЛ —Кровоснаб-зистая оболочка; В— '            V           пбтттрр подслизистая; С—мы- ж е н и е д. к., оощее шечная. (По Лавдов- С ГОЛОВКОЙ ПОДЖвлу- скому.)             дочной железы, осу- ществляется из двух источников: 1) из a. coeliaca, от которой происходят две артерии: a. pancr.-duod. superior и a. pancr.-duod. poster., и 2) из а. mesent. superior, к-рая дает a. pancr.-duode-nalis infer. Обе системы анастомозируют между собой, образуя две дуги—переднюю и заднюю (Суслов). Та же схема относится и к венам, впадающим в vena porta.—Л и м ф. система Д. к. в своей топографии аналогична кровеносной и сопутствует ей. Между лимф, сосудами Д. к. и поджелудочной железы имеется тесная связь как непосредственная, так и окольная (Bartels). Лимфа из Д. к. отводится в лимф, железы впереди и позади головки поджелудочной железы и затем в lgl. coeliacae. Иннервация Д. к.: симпатич. система—из plexus coeliacus и plex. mesenter. super., парасимпатическая— из vagus dexter (rami coeliaci). в. Бобров. Гистология. Стенка Д. к., как и прочих кишок, состоит из трех слоев: слизистого (tunica mucosa), мышечного (tunica muscularis) и серозного (tunica serosa); последнего—только в частях, покрытых брюшиной (см. рисунок 7); слизистая оболочка разделяется прослойкой гладких мышц на 2 этажа—собственно слизистую и подслизи--стую (submucosa). Как и в прочих отделах, слизистая оболочка образует круговые незамкнутые складки Керкринга (pli- cae circulares Kerkringi), к-рые появляются только в нисходящей части и увеличиваются в числе и размерах в восходящей части; в нисходящей части желчный и подже^ лудочный протоки приподнимают слизистую оболочку в складку (plica longitudina-lis) длиной около 11 мм. Вся поверхность слизистой оболочки густо усажена кишечными ворсинками (22—-40 на 1 мм³); в Д. к. они ниже и шире, чем в тонких, напоминая листочки; между основаниями ворсинок в слизистой оболочке располоя-сены трубчатые Либеркюновы железы, или крипты; местами встречаются лимфатические узелки, т.н. солитарные фоликулы. Пейеровы бляшки встречаются сравнительно редко и в небольшом числе. Особенность двенадцатиперстной кишки составляют трубчато-аци-нозные Бруннеровы железы (см. ниже). Мышечная оболочка состоит из внутреннего кольцевого и наружного продольного слоев гладких мышц, немного толще, чем в прочем кишечнике (0,3—0,5 мм). Нервные сплетения: Мейснерово в под слизистой и Ауербахово в мышечной, как и в прочих отделах.                              в. карпов. Бруннеровы железы расположены в подслизистом слое начальной части Д. к. По своему строению и функции они сходны с железами привратника и состоят из ветвящихся извитых трубок, выстланных цилиндрическим эпителием. Ряд трубок образует дольки. Для изучения условий работы Бруннеровых желез и состава выделяемого ими сока в лаборатории И. П. Павлова была предложена операция изолирования «Бруннеровского отдела» Д. кишки. Отделение сока Бруннеровых желез происходит непрерывно, независимо от голодного или сытого состояния животного. Механическое раздражение, не вызывающее секреции желез дна желудка, усиливает отделение сока «Бруннеровского отдела». Усиление секреции Бруннеровых желез вызывают также след. вещества, введенные непосредственно в изолированный отрезок «Бруннеровского отдела»: 1) слабые растворы ЫС1, продукты переваривания фундальным соком фибрина, физиологический раствор и др. Непосредственное введение жировых веществ в изолированный участок «Бруннеровского отдела» дает лишь незначительное и непродолжительное усиление секреции. Гораздо более энергичным оказывается усиливающее влияние жировых веществ, если последние находятся в других отделах пищеварительного тракта.—Сок Бруннеровых желез представляет собой бесцветную жидкость слабощелочной реакции. Главным ферментом сока Бруннеровых желез является протеолитический фермент, обнаруживающий свое действие в кислой среде. Будучи подкислен 0,5%-ной НС1, сок Бруннеровых желез створаживает молоко. Кроме того он оказывает некоторое переваривающее действие на разные жиры и тростниковый сахар. Ферменты панкреатического сока, гл. обр. белковый, активируются соком Бруннеровых желез. Физиологическая роль «Бруннеровского отдела», аналогично пилорической части желудка, сводится повидимому к перевариванию соединитель- нотканной основы жировой ткани мяса, благодаря чему жир становится доступным для дальнейшей обработки его ферментами сока поджелудочной железы и кишечного СОКа.                                    Д. «Курсивов. Язва Д. к. История вопроса. Описание отдельных симптомов язвы Д. к..относится к началу XIX в. Однако полный клин. симптомокомплекс этого заболевания был впервые описан в 1887 г. франц. автором Бюкуа (Bucquoy). Это образцовое описание б-ни было забыто, и даже такие клиницисты, как Нотнагель и Дьелафуа (Nothnagel, Dieu-lafoy) считали язву Д. к. заболеванием, протекающим без симптомов и недоступным диагнозу. Только с 1900 г. появляется целый ряд работ английских и американских терапевтов и хирургов (Moynihan, Mayo, Mayo-Robson и др.) с подробным описанием клин, картины язвы Д. к. и указаниями на частоту этого заболевания и на возможность диагноза его при жизни. Эти указания американских и англ. авторов на большую частоту язвы Д. к. стояли в полном противоречии с тогдашними наблюдениями европейских терапевтов и хирургов и с пат.-анат. статистикой. Перри и Шоу (Perry, Shaw) на 17.652 секции и Круг (Krug) на 12.020 секций нашли всего 0,4% язвы Д. к.; Некрасов и Певзнер на 1.627 секций Ин-та патологической анатомии 1 МГУ (в течение 11 лет)— 0,64%. Это несоответствие нужно объяснить след. причинами: 1) недостаточно тщательным обследованием Д. к. и диференцирова-нием язвы желудка от язвы Д. к. только на вскрытии; 2) весьма нежными и незначительными рубцами после заживления язвы Д. к., констатируемыми в нек-рых случаях только микроскопическим исследованием. Более тщательное обследование Карла Гарта (Carl Hart) и его учеников при вскрытиях Д. к. дало уже на 3.058 секций—163 случая язвы ее, т. е. 5,3%. Факт несоответствия между громадным количеством оперированных случаев в Англии и Америке и сравнительно небольшим количеством оперированных случаев в европ. странах следует объяснить не тем, что в Англии и Америке чаще встречается это заболевание, а тем, что 1) несмотря на достаточно разработанную симптоматологию этого заболевания, часто при язве Д. к. ставится диагноз фнкц. страдания желудка, 2) при операции осложненной язвы Д. к. ставится диагноз язвы выхода желудка, 3) язва Д. к. очень часто бывает одновременно с язвой желудка и проходит под диагнозом язвы последнего (Мауо) и 4) в случае расположения язвы Д. к. в верхней части последней около самого привратника она принимается часто за язву выхода желудка, т.к. пилорическая вена, отделяющая желудок от Д. к., является ненадежным опознавательным пунктом.—Язва Д. к. чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Сводка статистики различных авторов, сделанная Мельхиором (Melchior) и обнимающая 1.560 оперированных случаев, дает отношение: 3—4 язвы у мужчин к 1 у женщин. Такое же приблизительно отношение получено и Вознесенским в его 42 случаях. Наибольшее количество случаев падает на возраст 20—40 лет. Однако язва Д. к. встречается и в более зре- лом возрасте (по Gruber'y, наибольшее число заболеваний падает даже на возраст 51— 70 лет), а также и у детей, начиная с первых дней рождения, чаще в первый год жизни. Патогенез и этиология. Для объяснения патогенеза язвы Д. к. (также как и язвы желудка) предложен целый ряд теорий, из к-рых наиболее приемлемыми нужно считать: 1. Сосудистую теорию, предложенную Вирховым еще в 1853 г.: нарушение кровоснабжения стенки Д. к. (желудка) является первопричиной некроза с последующим перевариванием этого места желудочным соком. Такое нарушение кровообращения может быть: а) на почве эмболии, к-рая может возникнуть при заболеваниях органов брюшной полости (ретроградные эмболии; Минц и др.), при эндокардите, при операциях на органах брюшной полости, особенно на сальнике; такие эмболии могут быть и инфекционного характера; б) на почве тромбоза, напр. при артериосклерозе (Опенховский, Hauser и др.); в) на почве изменения сосудистой стенки при разного рода заболеваниях крови и при интоксикациях и г) на почве спазма кровеносных сосудов или мышечной стенки (Talma, v. Bergmann, Ruhmann и др.). Противники этой теории указывают на основании эксперимента на животных на то, что нарушение кровообращения не всегда ведет к образованию язвы (Milller, Pavy и др.) и что язвы слизистой Д. к. могут образоваться без всякого предшествующего нарушения кровообращения в этом месте (Asehofi, Biich-ner).—2. Теория переваривания (пеп-тическая теория), выдвинутая Ригелем и Бу-вере (Riegel, Bouveret), указывающая на то, что кислотность желудочного сока и переваривающая способность его являются первопричиной образования язвы желудка и Д. к. Целый ряд выдающихся клиницистов поддержал эту теорию (Hayem, Mathieu, Ewald и др.), считая предрасполагающими моментами для переваривания слизистой нарушение правильной функции органа (двигательной и секреторной); Ашоф (Aschoff) и его ученики настаивают на том, что острое переваривание слизистой Д. к. (akute pepti-sche Schadigung) может наступить и без всяких изменений слизистой и без расстройства кровообращения Д. к.; этот «свежий пептический аффект» является причиной поверхностной эрозии, а все хрон. язвы образуются, по мнению Ашофа, из поверхностных поражений слизистой вследствие преимущественно механических причин. Для перехода в хрон. язву первичный пептический аффект должен быть так велик и расположен на таком месте [«чувствительные зоны» Ашофа, не специфические по их гист. строению, но доступные влиянию кислого желудочного сока,—область Бруннеровых желез, пилорическая часть, область малой кривизны (Magenstrasse) и кардиальная часть пищевода], чтобы защитительные силы слизистой явились недействительными против дальнейшего пептического влияния желудочного сока на это место. Немаловажную роль в образовании язвы Д. к. в этом смысле играет недостаточное выделение жел- чи и щелочного панкреатического сока в Д. к. или-недостаток антипептического фермента в крови (Weinland, Katzenstein). Противники этой теории указывают на то, что язвы Д. к. нередко встречаются при полной ахилии и что в случаях резкого увеличения кислотности при язве Д. к. это увеличение нужно считать последствием уже образовавшегося язвенного процесса, последствием, могущим мешать заживлению язвы (Федоров , Zweigидр.).—3. Теория протоплаз-матической слабости. К этой теории разные авторы подходят с различных точек зрения: одни считают падение резистентности слизистой и ослабление регенеративной способности тканей проявлением врожденной (конституциональной) слабости всего организма (status lymphaticus—Stoerk, asthenia universalis—Stiller), другие—проявлением хронич. инфекции или хрон. интоксикации [туб. токсемия или заболевания крови (хлороз, анемия) и др.]. К этой же группе можно отнести теорию, выдвинутую в последнее время Балинтом (Balint) и Зим-ницким, о недостаточном алкал ёзе ткани как причине возникновения язвы. Противники этой теории указывают на громадное количество случаев status lymphaticus,-asthenia universalis, хронических интоксикаций и инфекций без образования язвы.—4. Теория хронического воспаления слизистой. Воспаление слизистой оболочки и подслизистой ткани является по мнению многих авторов если не причиной, то во всяком случае весьма резким предрасполагающим моментом для образования язвы; язвенный дуоденит (duodenitis ulcerosa) является по мнению нек-рых первым стадием пепти-ческой язвы Д. к. (Dieulafoy). Эта теория получила особенное распространение в смыс-сле объяснения хрон. течения язв (особенно язв желудка). Одни считают развивающийся при воспалении слизистой лимфангоит причиной прогрессирующего развития язвы; другие предполагают, что очаговые изменения самой слизистой на почве воспаления (гиперплазия, метаплазия, атрофия) обусловливают развитие и хрон. течение язвы (венская школа во главе со Stoerk'ом, Коп-jetzny). Противники этой теории приводят случаи хрон. кислых катаров желудка без образования язв и случаи т. н. gastritis и duodenitis ulcerosa, по своему течению якобы не похожих на настоящую язву желудка или язву Д. к.—5. Теория инфекционная, по к-рой причиной язвы является инфекция; общая инфекция, инфицированные инфаркты, инфицированные эмболы из разных органов и полостей (напр. рта) служат первопричиной язвенного процесса в Д. к. или желудке (Dieulafoy, Moutier, Neumann и др.). В последнее время эта теория поддерживается франц. школой во главе с Ру и Дювалем (J. Ch. Roux, Duval); последние однако высказываются в том смысле, что инфекция лишь способствует хрон. течению язвы, ее распространению, рецидивам; благодаря инфекции незначительные повреждения слизистой Д. к. или желудка переходят в настоящую хрон. язву. Противники этой теории указывают на то, что инфекция является моментом вторичным, а не первичным.— 6. Теории нервного происхождения я з в ы. К этой группе теорий нужно отнести теории образования язвы а) на почве поражения головного м о з-г a (Hart, Бурденко, Могильницкий и др.); б) на почве поражения спинного мозга (Hart нашел органическое поражение спинного мозга в 17% случаев ulcus duodeni); в) на почве пат. состояния вегетативной нервной системы. Последняя теория приобрела особенно много сторонников за последнее время. Многочисленные экспериментальные исследования показали, что перерезка п. vagi или п. splanchnici, или экстирпация plexus coeliaci, или впрыскивание адреналина могут вызвать у животных язвы Д. к. или желудка. По мнению большинства авторов в этих случаях наступает спазм мускулатуры желудка и спазм сосудов, с последующей ишемией и некрозом (Talma, Westphal, Ruh-mann и др.); т. к. поражение п. vagi, равно как и п. splanchnici, может вызвать одинаковые явления, то нек-рые (v. Bergmann и его школа) считают, что причиной образования язвы Д. к. (или желудка) является дисгармония в вегетативной нервной системе. Эта дисгармония чаще наблюдается у людей, конституционально предрасположенных к ба-зедовизму или спазмофилии или к другим эндокринным заболеваниям. Близки к этой теории и те авторы, к-рые считают, что причиной язвы у конституционально предрасположенных людей является рефлекс, идущий к Д. к. или желудку со стороны какого-нибудь другого заболевшего органа брюшной полости или брюшной стенки (грыжа белой линии, апендицит, холецистит) (Kalk, Roessle, Греков, Стражеско, Брейтман и др.); г) теория развития язвы Д. к. на почве трофоневроза или трофоневрита: поражение (анатомическое или функциональное) трофических нервов, питающих определенную часть стенки желудка или Д. к., ведет к образованию язвы (Губергриц). Все теории неврогенного происхождения язвы Д. к. однако также вызывают целый ряд возражений. Многие клиницисты указывают на то, что дисгармония вегетативной нервной системы и у конституционально предрасположенных людей развивается вторично на почве развившейся язвы Д. к. или желудка (Федоров, Оппель, Konjetzny). Кроме того, если принять большинство невро генных теорий, то язва образуется в конечном результате на почве нарушения функции сосудов; т.о. остаются в силе все возражения, высказанные против сосудистой теории.—Следует упомянуть еще о гипотезе Штубера (Stuber), согласно к-рой язва Д. к. является результатом триптического переваривания слизистой; но то обстоятельство, что в тонкой кишке, постоянно подвергающейся действию триптического фермента, образуется язва при непосредственном воздействии желудочного сока на слизистую тонкой кишки, заставляет большинство авторов высказываться в том смысле, что и при язве двенадцатиперстной кишки мы имеем дело с пептическим, а не триптическим воздействием. Резюмируя все вышесказанное о патогенезе язвы Д. к., необходимо констатировать, что многие из изложенных теорий являются вполне обоснованными и подтвержденными экспериментальными и клин, данными. Следует поэтому признать, что патогенез язвы Д. к. (и желудка) может быть различный (Hart, v. Bergmann и др.); мало того, во многих случаях язвы несомненно несколько патогенетических факторов действует совокупно; отдельные из этих факторов могут быть различны в каждом отдельном случае по силе своего действия, при чем каждый из факторов может действовать в разных случаях то первично то вторично, являясь или первым стимулом для образования язвы или только фактором, поддерживающим хрон. течение ее. Выяснение этиологии в каждом отдельном случае язвы Д. к. представляет большие затруднения. Клиника показывает, что язва Д. к. часто развивается: 1. При сильных травмах живота, при контузиях; эти травмы могут быть не резкими, но частыми и продолжительными; к этой группе можно отнести язвы Д. к. у сапожников, посадчиков (постоянное надавливание на стенку живота концом доски, на к-рую натягивается кожа) и др. рабочих. 2. При сильных и частых хим. или термических инсультах: язва у алкоголиков, у поваров, пробующих очень горячую пищу, у людей, употребляющих очень пикантные и острые блюда. Следует отметить, что у этой группы, страдающей обыкновенно в начальном стадии заболевания superaciditas или supersecretio, одним из предрасполагающих моментов служит неправильное распределение времени приема пищи (еда не во-время, продолжительное голодание). 3. При хрон. интоксикациях: отравление свинцом у печатников, маляров, гончарников, по последним исследованиям—у шоферов (большое количество свинца в воздухе в гаражах) и многих других, отравление никотином, отравление при уремии. 4. При tbc и сифилисе. Нередкое развитие язвы Д. к. у сифилитиков нужно считать последнее время доказанным (Oppenhei-mer, Гаусман, Певзнер). 5. После ампутации конечностей, после операции на сальнике, после апендектомии, при чем в последнем случае часто с сильными кровотечениями (ulcus duodeni sanguinolentum). 6. При хрон. воспалительных процессах в брюшной полости, особенно часто при хрон. апендиците; Дьелафуа поэтому называет настоящую язву Д. к. в отличие от поверхностной—язвой апендикулярной (ulcere duodenal appendi-culaire, ulcere consecutif a l'appendicite). 7. При септических процессах (острых и хронических)—erysipelas, pemphigus, септицемии и др. 8. При больших ожогах или больших отмораживаниях тела. 9. При заболеваниях сердца (эндокардитах) и сосудов, при застоях в воротной вене. 10. При поражениях головного и спинного мозга. 11. При заболеваниях крови (хлорозе, анемии). Симптоматология и клинические формы язвы Д. к. Язва Д. к. без всяких осложнений (см. ниже) может быть диагносцирована в тех случаях, когда она протекает с определенным клинич. симптомокомплексом. Большие затруднения для распознавания представляют: I. Так наз. латентные случаи, при к-рых язвенный процесс протекает скрыто, пока не появится осложнение в виде профузного кровотечения или перфорации; тщательный анамнез нередко дает и в этих случаях жалобы на общую слабость, потерю работоспособности, у детей плохое физ. развитие; иногда имеются указания на перио-. дически наступающие головокружения или полуобморочные состояния или же на боли в животе неопределенного характера, не частые, периодические; эти незначительные, иногда нерезко выраженные симптомы должны служить поводом к систематическому анализу кала на т. н. «скрытую» кровь, положительный результат к-рого подтверждает подозрение на язву Д. к.—II. Уже легче .могут быть распознаны случаи язвы Д. кишки, протекающие с так наз. дуоденальными кризами, т. е. с острыми припадками болей, наступающих внезапно среди полного здоровья, локализующихся в верхней части живота, чаще — справа; припадки эти продолжаются от нескольких часов до нескольких дней, сопровождаются кислым срыгиванием, изредка рвотой небольшими количествами кислой жидкости или пищи. Припадки исчезают так же внезапно, как и появились; больной сразу чувствует себя хорошо и может все есть и пить безнаказанно; такое благополучное состояние продолжается до нового припадка.— Дуоденальные кризы могут сопровождаться сильными кровотечениями per os или per anum. Промежутки между такими кризами бывают в несколько месяцев, иногда больше (год, два). В свободный от боли период иногда (далеко не всегда) удается констатировать наличие нек-рых объективных симптомов язвы Д. к.—-III. Не вызывают обычно затруднений для распознавания случаи с весьма характерным анамнезом и характерным клин, симптомокомплексом. а) Случаи с характерным анамнезом, субъективными си мпто мам и, но без объективных данных. Больные уже давно жалуются на временами наступающие периоды болей; боли эти появляются в верхней части живота, под ложечкой, в правом боку, изредка в левом подреберьи, нередко через несколько (5—6) часов после еды,—«поздние боли» немецких авторов; эти боли часто наступают также ночью, и б-ные во многих случаях не связывают их с приемом пищи. После жидкой пищи боли наступают раньше, после твердой и обильной — позже; промежуток между появлением болей и едой, при одной и той же пище, для данного больного является строго определенным. Чаще всего непосредственно после приема пищи боли совершенно исчезают на определенное количество часов (голодные боли—hunger pain—американских и англ. авторов); боли исчезают независимо от качества пищи, что является характерным для язвы Д. к. в отличие от язвы желудка. Перед наступлением болей иногда появляется слюнотечение, иногда неприятное ощущение под ложечкой или за нижним концом грудины, переходящее в резкую боль, если б-ной тотчас не примет пищи. При лежании на правом боку боли обыкновенно усиливаются. Периоды болей с вышеописанными симптомами продолжаются от не- скольких недель до нескольких месяцев и сменяются светлыми промежутками без болей, когда б-ной безнаказанно все ест и пьет и чувствует себя здоровым. В нек-рых случаях кроме этого весьма характерного анамнеза л этих субъективных симптомов никаких объективных признаков (даже при помощи рентгеновских снимков Д. к. сериями) не находят, б) Случаи, где имеются характерные объективные признаки: 1) Болезненная точка справа, на уровне пупка или немного выше по парастерналь-ной линии, определяемая глубоким надавливанием; болезненность выступает резче при исследовании в стоячем положении. Симптом Менделя—боль при постукивании молоточком по этому месту (получается чаще при местном раздражении брюшины). Напряжение гл. обр. правой прямой мышцы (defense musculaire) наблюдается во время самого приступа болей или в сравнительно далеко зашедших случаях. 2) Болезненная точка при надавливании сзади справа, на уровне X—XII грудного позвонка (Boas), чаще на уровне XII грудного и I поясничного (Певзнер). Болезненные точки спереди и сзади приобретают особенное диагностическое значение, когда они определяются в области Д. к. при рентгеноскопии. 3) Наличие «скрытой» крови в кале, т. е. повторный положительный результат хим. реакции на кровь в кале. Хим. или спектроскопическая реакция на кровь при язве Д. к. (и желудка) получается не всегда, а пови-димому только в периоды обострения язвенного процесса, поэтому отрицательный результат этих проб не дает права отвергать диагноз язвы Д. к. при наличии характерного анамнеза и других объективных симптомов. 4) Желудочная секреция: увеличенная кислотность (superaciditas) встречается только в 40—50% всех случаев язвы Д. к., в остальных—кислотность нормальная или пониженная, иногда имеется даже полная achylia (Moynihan, Singer). Все же наличие supersecretio continua или alimentaria, констатируемой повторно вместе с большой кислотностью желудочной секреции, является важным диагностическим признаком язвы Д. к. или язвы желудка. 5) Данные рентгенологического исследования—см. ниже (рентгенодиагностика болезней Д. кишки). Течение язвы Д. кишки б. ч. хроническое; но бывают несомненно и случаи, когда язва в силу весьма благоприятных условий очень быстро заживает, давая нежный рубец на слизистой. Периодическое проявление симптомов является самой характерной особенностью течения этого заболевания. В случаях лятентных, когда единственными симптомами являются общая слабость, потеря работоспособности, анемия, в случаях с дуоденальными кризами,'в случаях, когда налицо все характерные субъективные и объективные симптомы, всегда имеются б. или м. продолжительные промежутки (в несколько недель, месяцев, иногда и в несколько лет), в течение которых б-ной чувствует себя здоровым, совершенно безнаказанно все ест и пьет и является вполне работоспособным. Болезненные периоды наступают часто весной или осенью, иногда под влиянием чрезмерного физ. напряжения (Singer, Певзнер) или нервных инсультов. Отсутствие всех симптомов в этот свободный период можно объяснить или полным заживлением язвы с последующим рецидивом (Melchior), или образованием новой язвы (Hauser), или развитием грануляционной ткани, к-рая подвергается некрозу в период повышения переваривающей силы желудочного сока (Aska-nazy), или понижением чувствительности вегетативной нервной системы без заживления язвы (v. Bergmann). Осложнения язвы Д. к. 1. Профузное кровотечение. Количество случаев с профузным кровотечением достигает по статистике нек-рых авторов 40% (Fenwick, Moynihan, Kraus). Смертность при таких кровотечениях доходит до 11,6% (Miiller), а по нек-рым авторам—еще больше. Иногда смерть наступает так быстро, что не представляется возможным прибегнуть к оперативной помощи (по статистике Savariaud—в 18,5%). Смертельное кровотечение дают большей частью язвы задней стенки, проникающие в поджелудочную железу и сращенные с ней (близость крупных артерий). Чаще всего наблюдается melaena с громадным выделением через кишечник черноватого цвета крови со сгустками, нередко с примесью красной крови; одновременно наблюдается иногда кровавая рвота с выделением небольших количеств крови; очень редко кровь выделяется только со рвотой. К б-ному после прекращения кровотечения быстро возвращается аппетит, а иногда и работоспособность. Кровотечение однако часто повторяется, несмотря на хорошее самочувствие б-ного.—2. Прободение является более частым осложнением язвы Д. к., чем язвы желудка. По данным Гарта прободение при язве Д. к. наблюдается приблизительно в 10% всех случаев, чаще—при язвах передней стенки верхней части Д. к., при чем как в случаях, протекающих лятентно, так и в случаях с характерным клин, симптомокомплексом. Прободение наступает чаще после резкого физ. напряжения или после обильной еды. Среди полного здоровья без ясно видимых причин у б-ного появляется резкий приступ болей в правой половине живота (удар кинжала франц. авторов—coup de poignard)—стенки живота делаются твердыми, как доска, и болезненными при пальпации (особенно справа), появляется facies Hippocratica, холодный пот и частый пульс. Если б-ной выживает, то обычно развивается гнойный перитонит, при чем часто гной скопляется преимущественно в области слепой кишки или ля-терально от colon ascendens и т. о. симулирует апендицит; в более редких случаях гнойник образуется в забрюшинной клетчатке, под диафрагмой или под нижней поверхностью печени. — 3. Перидуоденит с б. или м. выраженными симптомами сужения Д. к., иногда с последующим расширением желудка и со всеми симптомами, напоминающими сужение привратника. Если сужение локализуется по ту сторону papillae Va-teri, то в желудке обнаруживается большое количество желчи и панкреатич. сока, и по- 111!

Язва Д. к. и сра-шелчным пузырем. (Из Moynihan'a.)

является обильная рвота почти чистой желчью.—4. Иногда двигательная недостаточность желудка при язве Д. кишки является следствием рефлекторного спазма привратника, в этих случаях иногда имеется перио дическ. двигательная недостаточность с приступами болей и рвотой большими колич. кислой жидкости (сим-птомокомплекс Рейх-мана).—-5. Сращения Д. кишки с желчным пузырем (см. рисунок 8) как следствие пери-дуоденита могут дать клин, картину хрон. холецистита; в этих случаях наличие язвы Д. к. и воспаление желчного пузыря дают нередко сложную клиническую картину с периодическим превалированием то симптомов язвы то холецистита. Диференциальный диагноз. 1. Диференциальный диагноз между язвой Д. к. и язвой привратника, по нек-рым авторам, невозможен; поэтому они предлагают называть язву Д. к. и язву привратника язвами парапилорическими. Однако строгая периодичность, внезапное наступление и внезапное, независимо от лечения, исчезновение болезненного периода, полное купирование болей даже самой грубой, острой пищей, сравнительно редкое появление рвоты большими количествами кислой жидкости и наличие supersecretio, а также рентгенологические данные—дают полную возможность диференцировать типичную язву Д. к. от язвы привратника. Клин. картина затемняется, когда язва Д. к. распространилась и на выходную часть желудка или если помимо язвы Д. к. имеется язва и в самом желудке, что наблюдается сравнительно нередко. 2. Диференциальная диагностика между желчно-каменной боле з н ь ю и язвой Д. к. представляет часто затруднения. Наступление болезненных периодов чаще осенью и весной, купирование болей приемом всякой пищи, болезненная точка без отдачи боли кверху, отсутствие билирубина, уробилина и уробилиногена в моче и выраженное увеличение желчных пигментов в крови во время приступа, нормальное состояние печени и желчного пузыря при объективном исследовании и рентгенологические данные в большинстве случаев дают возможность распознавания язвы Д. к. Диагноз представляет большие затруднения при наличии кроме холецистита также и пе-ридуоденита, т. к. последний может давать типичный для язвы Д. к. симптомокомплекс. Диференциальный диагноз облегчается, если налицо имеются типичные для холецистита объективные данные (болезненные точки, соответствующие данные исследования дуоденального содержимого и др.), перетяжка (на рентгенологической картине) шшорической части желудка вправо и рез- кая зависимость болей от движений, тряски и перегибания тела назад. 3. Диференциальный диагноз между неврозом желудка и язвой Д. к. При неврозе 1) отдельные приступы или болезненные периоды редко походят один на другой, 2) боли не купируются приемом пищи, 3) нет объективных данных, характерных для язвы Д. к. (болезненные точки, скрытое кровотечение, рентгенологические данные). 4. Диференциальный диагноз между табетически-ми кризами и дуоденальными представляет большие затруднения. Появление именно во время приступа симптомов Ром-берга, Ферстера и неравномерности зрачков говорит все же за наличие tabes dorsalis; однако нередко и при tabes dorsalis развивается ulcus duodeni. 5. Диференциальный диагноз между апендицитом и язвой Д. и. иногда затруднителен, т. к. субъективные боли при апендиците иногда локализуются в epigastrium и т. к., с другой стороны, болезненность в Мак-Бернеевской точке совпадает с болезненной точкой опущенного bulbus duodeni. В первом случае подробный анамнез, а во втором тщательная рентгеноскопия помогают правильному диагнозу. Следует однако помнить, что язва Д. к. нередко развивается и на почве апендицита, и симптомы, оставшиеся после апендекто-мии, могут зависеть не от спаек и не от тифлита, а от развившейся язвы Д. кишки. Лечение. Лечение язвы Д. к. при неосложненной язве—консервативное, т. к. язва Д. к. при благоприятных условиях сравнительно легко заживает (пат.-анат. статистика показывает большой процент зарубцевавшихся язв). Цель терапии прежде всего дать возможный покой заболевшему органу, уменьшить раздражение слизистой Д. к., понизить возбудимость нервной системы и поднять силы организма; в случаях, где ясен непосредственный этиологический момент (хрон. интоксикации, хрон. воспаления и др.), он должен быть конечно по возможности устранен. По интенсивности можно различать 1) амбулатор -ное (Boas) или легкое лечение (v. Bergmann) без постельного содержания, 2) «половинное», «неполное» лечение—с постельным содержанием после ежедневной 8-часовой работы (без резких физич. напряжений; Пев-знер), 3) «типичное» противоязвенное лечение с постельным содержанием в течение 3—4 недель.—Т ипичное лечение я з-в ы Д. к. состоит из 1) лечебного питания, щадящего секреторную и моторную функцию желудка и Д. к., 2) постельного содержания, обыкновенно успокаивающего нервную систему и дающего бблыний покой заболевшему органу, 3) применения тепла, 4) медикаментозной терапии, 5) лечения минер, водами. Лечебное питание. В стремлении дать полный покой изъязвленной слизистой некоторые начинают лечение всякой язвы предписанием б-ному полного голодания г, течение нескольких дней. Последнее не дает однако полного покоя Д. к. и желудку (голодная перистальтика), а при язве Д. к. обыкновенно даже усиливает боли. Голодные дни могут назначаться только при осложнении язвы Д. к. профузным кровотечением, перфорацией, во время приступов резкой двигательной недостаточности желудка со рвотой. Наоборот, частое введение пищи (через 2— 3 часа)—небольшими порциями наиболее целесообразно . Пищевой режим, предложенный Лейбе (Leube), основателем типичного лечения язвы, теперь оставлен, т. к. содержит резко сокогонные питательные вещества (бульон, мясные экстракты, бифштекс) и дает недостаточное количество калорий.—Диета, предложенная Ленгар-ц о м (Lenhartz), с подвозом для сохранения сил больного большого количества пищи (на 7-й день после кровотечения сырое скобленое мясо, рисовая каша и 8 яиц), нашла мало сторонников, т. к. статистика показала увеличение смертности от кровотечений при этой диете—до 10,5% против прежних 3% (Bamberger).—-Д иета Яроцкого построена на идее введения в желудок пищи, вызывающей наименьшую секрецию и быстро оставляющей желудок: больному первые 10—12 дней дают только 8 сырых яичных белков и 160 г сливочного масла ежедневно, но в разное время; ограничивают по возможности число приемов пищи в течение дня (во избежание выделения аппетитного сока), ограничивают количество вводимой жидкости, чтобы уменьшить выделение желудочного сока; исключают из диеты молоко и сливки. Этот пищевой режим не переносится большинством б-ных, вызывая тошноту и рвоту и отвращение на долгое время к маслу и яйцам; у нек-рых он вызывает явления ацидоза; падающая при этом питании секреция желудка достигает прежних цифр, как только б-ной начинает получать обыкновенную (не раздражающую) пищу.—Д иета Сип-п и (Sippy) построена на идее введения достаточного количества пищи небольшими порциями с одновременной нейтрализацией кислого желудочного сока. Пища дается с 7 часов утра до 7 часов вечера каждый час, а через ^х/₂ часа после каждой еды дается щелочь (Magnes. usta+Natr. bicarbon. aa 0,65, или Bismut. subcarbonic. 0,65+Natr. bicarbon. 1,3—1,95); с 7 часов до 10 часов вечера щелочь дается каждые полчаса; в случаях, осложненных двигательной недостаточностью, каждые полчаса между приемами пищи дается 6,5 Natr. bicarbon. Количество щелочи может быть увеличено, если ежедневное исследование желудочного сока (два раза в течение дня, один раз вечером) показывает недостаточную нейтрализацию желудочного содержимого. Самый пищевой рацион Сиппи следующий: первые 2—3 дня 12 раз в день дают 85,0 молока пополам со сливками, потом прибавляют вареные яйца и мучные блюда; в результате на 10-й день б-ной помимо молока со сливками получает 3 яйца и около 270 г каши или супа из круп. На третьей неделе прибавляют сухари, картофельное пюре, супы-пюре; на четвертой неделе пища дается через каждые 3 часа. В течение года разрешается только «мягкая, нераздражающая пища» (пюре из зелени, фруктов, желе и т. п.) с приемами щелочей в течение нескольких месяцев. Метод Сиппи, широко распространенный в Англии и Америке, мало привился в Европе; главные воз- ражения против него сводятся к следующему: 1) раздражение слизистой желудка образующейся угольной к-той и последующим усилением секреции у людей с раздраженной слизистой при даче больших количеств щелочи (Kalk,Lange); 2) иногда развивающийся алкалез с симптомами интоксикации (головные боли, головокружение, тошнота, боли в мышцах и суставах); 3) трудность проведения лечения в течение целого года (как требует Сиппи), когда помимо завтрака, обеда и ужина б-ной должен еще 5—7 раз в течение дня пить молоко со сливками и много раз принимать щелочи.—Пищевой режим, имеющий в основе принципы Лейбе, но с разного рода изменениями согласно современным представлениям, следующий: б-ной получает в течение дня 5 раз пищу (через 3 часа), состоящую из 2—3 стаканов молока (жирного) или молока со сливками, 2—3 яиц, слизистого супа (из овсянки, ячневой крупы) с маслом или жидкого студня, киселя (не клюквенного) или крема (всего 1.600—1.800 калорий—при постельном содержании); через 2 недели прибавляется до 100 г мяса или рыбы в виде кнелей (2 раза по 50 г), протертые, сбитые каши на молоке; на 4-й неделе прибавляются сухари (100 г в день), картофельное пюре с маслом и сливками (в общем 2.000—2.500 кал. при постельном содержании); с 5-й недели прибавляется протертая зелень и овощи (кроме шпината, бобовых растений и антоновских яблок) и не свежий белый хлеб, паровые пудинги, лапша, макароны, яичные блюда (3.000—3.500 калорий без постельного содержания). Б-ным, к-рые переносят сахар, прибавляется к молоку или кашам 20—30 з сахара в день (помимо сахара в киселях); в случаях, где молоко плохо переносится, дается очень слабый чай со сливками, или миндальное молоко, или взамен молока лишний раз слизистый суп с маслом, или жидкий студень. Со 2-й недели лечения в виду преимущественно углеводистой пищи и недостаточного подвоза витаминов б-ному дается ежедневно или около 50 г морковного сока, или 20 г апельсинного сока с водой и сахаром, или 20 г свеже выжатого виноградного сока, или 5 г лимонного сока (на 7а стакана воды с сахаром), или одна чайная ложка сока сырого картофеля на тарелку слизистого супа (Певзнер). Перенесшие язву должны проводить специальный пищевой режим в течение очень продолжительного времени: принимать пищу через определенные промежутки времени, избегать резких погрешностей в диете (переедание, голодание, еда всухомятку, злоупотребление алкоголем, употребление острых, пикантных блюд); в течение первого года не разрешаются: сырая зелень (капуста, огурцы, салаты), сырые фрукты (кроме сладкого винограда или сладкого апельсинного сока), закуски, острая или очень соленая пища, крепкий кофе, крепкий чай. Постельное содержание является весьма важным элементом типичного лечения язвы и проводится в течение 3—4 недель, а в случаях осложненных (особенно кровотечением)—в течение 5—6 недель. Противоязвенное лечение без постельного содержания не во всех случаях избавляет б-ных от болей и других субъективных симптомов и дает меньше гарантий полного излечения (чаще язва переходит в скрытое состояние). Только типичное лечение с постельным содержанием дает ответ на вопрос—может ли помочь консервативное лечение (von Bergmann, Kalk). Именно в случаях с нерезко выраженными, но со строго определенными симптомами язвы показано типичное лечение с постельным содержанием, т. к. именно в случаях недалеко зашедших, незапущенных получается более стойкий результат лечения, предупреждающий образование калез-ной язвы (v. Bergmann). При невозможности (в силу социально-экономических условий) проводить лечение с постельным содержанием следует по крайней мере проводить «неполное», или «половинное» (Певзнер) типичное лечение: после окончания восьмичасового рабочего дня запрещаются резкие физ. напряжения; б-ной в 5—6 час. вечера ложится в постель до следующего дня (полный покой в течение 12—15 часов в сутки.) Амбулаторное лечение язвы (Boas) без всякого постельного содержания во многих случаях или не приносит пользы или помогает на короткое время, давая быстрые рецидивы. При «неполном» типичном лечении, когда б-ному разрешается работать, пищевой рацион с самого начала должен соответствовать 3-й неделе полного типичного лечения, т. е. обеспечивать подвоз не менее 2.500 калорий. Применение тепла является также необходимым при всяком лечении язвы Д.к. При типичном лечении необходимо применять не простое тепло (в виде грелки), а припарки (катаплазмы) из льняного семени или овса (Лейбе) не менее 6 часов в сутки (подряд не менее двух часов). Последние вызывают лейкоцитоз, понижают секрецию желудка (Берлин, Левин) и действуют как протеинотерапия (Kalk). Катаплазмы противопоказаны в первые три месяца после профузного кровотечения, но обыкновенное тепло (компресы, грелки) разрешается через 3—4 недели. Медикаментозная терапия. Щелочи при лечении язвы необходимы и способствуют купированию болей и других симптомов (тяжесть, изжога, отрыжка). Большие колич. щелочей, до 100,0 г в сутки (Сиппи), не всегда переносятся. Целесообразно назначение щелочей в умеренном количестве за полчаса до приема пищи и перед сном (Magist. bismut. 1,5+Magn. usta или Perhyd-rol 0,5 4 раза в День). При наличии supera-ciditas щелочи необходимо давать в течение продолжительного времени и после окончания типичного лечения. Атропин действует при язве противоспазматически, успокаивает парасимпатич. нервную систему, уменьшает тонус и перистальтику желудка (von Tabora, von Bergmann); назначается в начале лечения, пока налицо боли и симптомы спазма желудка (внутрь до 3 раз в день по 8 кап. раствора 1:1.000; под кожу от */а до 1 мг).—В случаях, когда типичное лечение не избавляет б-ного от болей, иногда помогает протеинотерапия (действующая болеутоляющим образом—v. Bergmann, Kalk) или р ентге н отер а пи я; эти способы лечения следует считать только подсобными при проведении типичного лечения. К таким же способам относится и грязелечение, которое действует и как тепловой фактор и как специфический, аналогично протеинотерапии (Берлин). С целью влияния на сопутствующий язве Катар слизистой назначается (лучше после окончания типичного лечения) раствор Arg. nitr. (Boas, Gerhardt) (Arg. nit-rici 0,1—0,15 :180,0 по одной столовой ложке 2 раза в день за полчаса до еды).—М и-неральные воды и соли. Воды глауберовых солей (особенно Karlsbad-Mtihl-brunnen) и воды горьких солей (Apenta, Ба-талинская) понижают секрецию желудка и действуют против катара слизистой (Scha-de); они назначаются в горячем виде натощак 100,0—200,0; взамен минеральных вод можно с успехом применять минеральные соли (Natrii sulfurici или Sal Carolin. no ¹/₁ чайной ложки на полстакана горячей воды). Применение минеральных вод, солей и медикаментозной терапии показано как при типичном, так и неполном лечении язвы. Лечение осложненной язвы Д. к. зависит от характера осложнения. При отсутствии противопоказаний проводится типичное противоязвенное лечение, и в случае отрицат. результата применяются другие мероприятия (оперативная помощь; см. ниже). При профузном кровотечении предписывается абсолютный покой (лучше полная изоляция); 1—3 дня абсолютного голодания, назначение кровоостанавливающих средств, вливание в вену 25—30%-ного раствора глюкозы (по 20 см³ 3 раза) (Kalk). На третий день—капельные клистиры (10%-ный раствор инвертированного сахара), замороженное молоко (по одной столовой ложке до 6—7 раз в день); в дальнейшем постепенно увеличивают количество молока, прибавляют слизистый суп из овсянки, 5%-ный раствор сахара, яйцо всмятку, доходя в течение недели, если профузное кровотечение прекратилось, до пищевого рациона типичного лечения неосложненнойязвы.(Показа-, ния к хир. помощи при профузном кровотечении см. ниже.) Отсутствие положительного результата при проведении типичного противоязвенного лечения говорит за осложнения, требующие оперативной помощи, или за ошибочный диагноз. При положительном результате лечения рекомендуется для предупреждения рецидивов помимо нижеуказанных профилактических мер повторять 2 раза в год (в течение 3 лет) двухнедельное противоязвенное лечение: одну неделю при абсолютном постельном содержании с лечебным питанием первой недели типичного лечения, вторую неделю—переходную к работе с диетой четвертой недели типичного лечения. Профилактика. При малокровии без выясненного этиологического момента, при плохом развитии детей без видимых причин, в случаях внезапного, периодически наступающего резкого падения работоспособности или обморочного состояния среди интенсивной работы у лиц, занимающихся профессиями, предрасполагающими к язве (профессии, связанные со свинцовым отравлением, а также сапожники, посадчики, токари, повара и др.), у лиц, страдающих резкой superaciditas и su-persecretio, должен с целью предупреждения развития язвы Д. к. проводиться определенный режим питания: прежде всего они должны вб-время и по возможности чаще (каждые 3—4 часа) получать пищу, т. к. очень большие промежутки между приемами пищи и прием ее в разное время являются одним из самых частых предрасполагающих моментов для образования язвы Д. к. Кроме того в этих случаях необходимо избегать 1) пищевых веществ, действующих как сильные слюногонные (мясные и рыбные навары, все соленые блюда, пищевые вещества, содержащие кофеин, алкогольные напитки и т. д.), 2) пищевых веществ, сильно раздражающих слизистую оболочку механически и химически, 3) очень горячей пищи и питья. В пищевой режим таких лиц должно входить достаточное количество молока, масла и др. пищевые вещества, богатые витаминами. Лица, занимающиеся такими профессиями, должны также периодически подвергаться тщательному медицинскому обследованию. Лица, занимающиеся тяжелым физ. трудом и страдающие язвой Д. к., должны быть переведены на продолжительное время на более легкую работу после проведения противоязвенного лечения, даже если у них вполне отсутствуют какие бы то ни было симптомы язвы. Перенесшие язву Д. кишки должны всю свою жизнь вести правильный образ жизни, правильно питаться, избегать частых и резких погрешностей в диете и очень резких физических напряжений, так как все это может послужить причиной рецидива или нового образования язвы, к которой они предрасположены.        .                       М. Певзнер. Хирургическое лечение язв Д. к. Операт. вмешательство при язвах Д. к. применяется или 1) как способ лечения хронических, не поддающихся внутр. терапии, или осложненных язв или 2) как неотложная операция при профузных кровотечениях и прободениях. I. Показания к оперативному вмешательству при хрон. язвах имеют в виду две цели: предупредить прободения и кровотечения, которые осложняют дуоденальную язву значительно чаще, чем язву желудка, и избавить б-ного от тяжелых проявлений самой язвы, т. е. гл. обр. от болей и прогрессирующего истощения. Терап. лечение может дать в ряде случаев полное излечение, в других оно устраняет или облегчает периоды обострений («криз»), но не всегда в состоянии предотвратить возвраты их, или требует длительного и даже постоянного соблюдения определенного режима в смысле питания, облегченных условий труда, что для многих б-ных невыполнимо по условиям бытовым. Оперативное лечение следует считать показанным при безуспешности настойчиво и правильно проведенной консервативной терапии, при частых возвратах или при невозможности для б-ного соблюдать необходимую норму питания и лечения, при прогрессирующей анемии вследствие хрон. кро-вопотерь и истощения от недостаточного питания. Кроме того всегда следует иметь в виду, что хрон. язвы Д. к. ведут часто к органическому ее сужению или язва принимает

калезную форму и утрачивает способность заживления; для таких случаев оперативное вмешательство рано или поздно делается необходимым. Мойниген, один из больших авторитетов по вопросу о дуоденальных язвах, указывал, что «лечение хронич. дуоденальных язв должно быть всегда хирургическим; вопрос только во времени—когда предложить б-ному операцию». В молодом возрасте консервативное лечение обещает больший успех, чем в возрасте среднем или пожилом. В клинике Мейо из всей массы направляемых в нее случаев операции подвергается большая половина (65%).

Способы оперативного лече-ч е н и я язв Д.-к. имеют много общего со способами, применяемыми при язвах желудка, и во многих случаях эти две области сливаются. Границей, разделяющей язвы желудка от ;язв двенадцатиперстной кишки, служит, по Мейо, пилорическая вена (см. рисунок 9), в большинстве случаев ясно различимая снаружи,но это только внешний опознаватель-Рисунок 9. Вена привратника- ный признак, дей- границей служит сфинктер привратника. Собственно дуоденальные язвы почти всегда (92—98%) находятся в верхней горизонтальной части кишки (см. рисунок 10) и притом, по Мейо, в расстоянии 1—V-j_t см от привратника; язвы вертикальной и нижней горизонтальной части встречаются не более как в 8%. Но при этом надо иметь в виду очень важный с хир. точки зрения факт, что в части случаев язва занимает одновременно и самый привратник, распространяясь иногда на желудок и дальше, затем в части случаев (5—10%) существуют одновременно язвы в желудке и в Д. к. и наконец в 16— 20% чистые дуоденальные язвы оказываются множественными. В зависимости от этого в отдельных случаях варьируются и способы операций, которые делятся на радикальные и. паллиативные. При небольших язвах передней стенки Д. к., при отсутствии обширных сращений может быть применен способ иссечения язвы (excisio ulceris) двумя полулунными разрезами, после чего дефект должен быть зашит в поперечном к оси кишки направлении. Иссечение язвы может быть сделано и в продольном (горизонтальном) направлении, но дефект и здесь должен быть, во избежание сужения кишки, закрыт поперечно. При язвах, распространяющихся на привратник, иссечение делается вместе с

^■#*7

Рисунок 10. Язва 12-перстной кишки. (Из Moynihan'a.) •14

Рисунок 11. Иссечение язвы Д. к. сцилиндрич. отрезком кишки. (Из Moynlhan'a.)

передней его половиной (Мейо, Finney). Язвы, сидящие на задней стенке Д. к., некоторыми хирургами иссекаются трансдуоде-нально со стороны слизистой оболочки (Judd) или выжигаются каутером (Rovsing). В других подобных же случаях или при язвах более обширных или множественных применяется круговая резекция Д. к. целиком в пределах самой кишки, при чем концы соеди-няются швами (конец в конец)(см.рис.11 и 12) или дистальный конец Д. к. зашивается наглухо, а проксимальный вшивается (конец в бок) в вертикальный отдел Д. к., при чем привратник остается неприкосновенным и продолжает функционировать (Мойниген). Такое иссечение технически проще закончить зашиванием обоих концов наглухо с последующей гастроэнте-ростомией (способ Биль-рота II). При язвах, распространяющихся на привратник и далее в сторону желудка,, и при множественных дуоденальных язвах радикальная операция может быть сделана только путем циркулярной резекции (по типу операции Бильрота I или II). Финстерер и при язвах Д. к. применяет свой способ расширенных иссечений, захватывающих бблыпую часть желудка (привратнико-вую часть и часть тела желудка), с целью удалить и самый источник образования кислот. Такое расширенное оперирование однако справедливо не находит последователей. Методы радикального оперирования большинством хирургов применяются только при н а ли чии известных благоприятных местных отношений, указанных выше; они требуют кроме того надлежащей мооилизации Д. к. Если язва располагается дальше от привратника или она обширна, прорастает в поджелудочную железу или имеет обширные сращения с окружающими органами—радикальн. операция становится трудной задачей и тяжелым вмешательством, часто невыполнимым. В таких случаях даже сторонники резекций ограничиваются паллиативными операциями. 1. Эксци-зии и резекции находят себе сторонников главным образом среди американских и части немецких хирургов (Финстерер, Haberer, Eiselsberg и др.), у которых число резекций доходит до ^а/₃ всех случаев, тогда как в клинике Мейо эксцизии и резекции даже за последние годы не превышают 15%. 2. Большинство современных хирургов при чистых дуоденальных язвах преимущественно или даже исключительно применяют паллиативную операцию—гастроэнтеростомию (Бир, Мейо, Мойниген, из русских—Оппель, Галь-перн, Савков, Шелков). Почти исключи-

Рисунок 12. Циркулярная резекция Д. к. с яавой. (Из Моу-nihan'a.)

тельное применение находит задняя гастро-энтеростомия по Петерсену, но в части случаев, в виду особенностей дуоденальных язв, применяются нек-рые добавочные приемы. Мойниген и Вильмс, имея в виду большую наклонность дуоденальных язв к прободениям, применяют обшивание язв (см. рисунок 13) или швами на стенки самой Д. к. или швами, соединяющими над дном язвы lig. hepa-to-duodenale и lig. gastro-colicum или большой сальник. Гастродуоденостомия, т. е. соустье между желудком и вертикальной частью duodeni, в обход язвы, resp. сужения, находит себе применение лишь в отдельных случаях (Мейо). Вполне рациональным приемом казалось дополнить гастроэнтеростомию при дуоденальных язвах выключением привратника по тому или другому способу, т. к. согласно твердо установленным наблюдениям соустье функционирует только в том случае, когда опорожнение пищевых масс через привратник невозможно или сильно затруднено; при проходимом привратнике пищевые массы минуют соустье. Лечебное значение гастроэн-теростомиипри дуоденальных язвах объясняется или тем, что Д. к. сужена (рубцеванием язвы или обшиванием ее при ойерации), или тем, что имеется налицо спазм привратника. Возможно поэтому предположить, что после заживления язвы и разрешения пилороспазма пищевые массы вновь начнут проходить через Д. кишку, и может быть в этом кроется причина рецидивов после гастроэнтеростомий. Мойниген поэтому, рекомендуя обшивание язв, имел в виду не только возможность прободения их, но неизбежное при ушивании сужение Д. к. Широко применявшееся вначале выключение привратника однако оказалось приемом опасным в другом отношении—оно способствует развитию вторичных пептических язв в тощей кишке или в самом соустьи. Осложнение это настолько грозно само по себе, что заставило почти всех отказаться от выключения, по крайней мере полного. Нек-рые хирурги позволяют себе только сузить привратник по одному из «ауто-пластических» способов, что делает выключение или неполным или временным, но в то же время не уничтожает нормального рефлекса на поджелудочную железу.

Результаты оперативного лечения дуоденальных язв казалось бы должны быть лучше после радикальных операций, чем после операций паллиативных; однако большие статистики отдельных авторов, а равно и сводные показывают, что и после гастроэнтеростомий результаты не уступают таковым при резекциях; рецидивы наблюдаются в известном проценте Рисунок 13. Обшивание язвы Д. к. (Из Moynihan'a.) случаев, но они наблюдались и после радикальных операций. По данным Мойниге-на (на 164 случая) полное излечение после гастроэнтеростомий наступило в 79% и кроме того в 9,6%—улучшение, тогда как неуспех отмечен только в 1%. Последующие статистики дают близкие к этим цифры: у Мейо излечение наступило в 82% и улучшение в 9,5%; у Гохенега (Hochenegg)— выздоровление в 89,3%. Из русских сводок можно отметить данные Савкова—с 70% и Шелкова — с 85% выздоровления. Бальфур представил очень поучительные данные относительно отдаленных результатов операций при дуоденальных язвах у 100 врачей, оперированных в клинике Мейо: на 92 гастроэнтеростомий полное выздоровление, прослеженное до 8V2 ^лет> отмечено в 87%, значительное улучшение—в 5%. В , 6,7% наступил возврат симптомов, потребовавший или вторичного вмешательства или курса консервативной терапии. Что касается непосредственной смертности после гастроэнтеростомий, то она в руках отдельных хирургов колеблется в наст, время от 3—2% до 0. Смертность после радикальных операций в руках хирургов, имеющих исключительно большой опыт в этой области, дает более высокий процент (Финстерер на 389 случаев 2,8%, Габерер на 215 случаев 4%), но эти цифры отнюдь не должны служить выражением малой опасности резекций в руках всякого хирурга; в наст, время резекции дуоденальных язв не могут быть поставлены на одну линию с резекциями язв желудка, и обычным способом операции здесь остается гастроэнтеростомия. II.  Неотложное хир. вмешательство в нек-рых случаях показано при профузных кровотечениях, но воздействие на самый источник кровотечения—ветви a. pancreat.-duod.—представляет собой чрезвычайно трудную и в большинстве случаев неосуществимую задачу. Обкалывание кровоточащего сосуда на дне язвы обычно не удается из-за прорезывания лигатур; перевязка a. pancr.-duod. чрезвычайно трудна технически; наиболее радикальный прием—иссечение самой язвы, но т. к. кровотечения дают почти всегда язвы не передней стенки—на классическом месте их,—а язвы задней стенки, проросшие в поджелудочную железу, то резекция таких язв, очень трудная и при отсутствии острого кровотечения, становится операцией еще более трудной в период острого кровотечения. Однако нек-рые хирурги считают резекцию и здесь единственно рациональным приемом (Эйзельсберг, Габерер, Гессе). Обычно же в таких случаях ограничиваются простой гастроэнтеростомией или дополняют ее выключением привратника или делают трансдуоденально выжигание язвы. Большинство хирургов предпочитает вообще воздерживаться от вмешательства в период больших кровотечений, выжидая интервала и применяя все меры к остановке кровотечения, вплоть до переливания крови. III.  Прободение язв. Дуоденальные язвы обладают в большей степени наклонностью к прободению, чем язвы желудка: по хир. материалу почти ^J/i дуоденаль-

Рисунок 14. Перфорировавшаяся язва Д. к. (По Codman'y.)

ных язв оперируется по поводу прободений (Мельхиор), при чем в большинстве случаев речь идет о язвах передней стенки Д. к. на их классическом месте. Прободное отверстие, обычно круглой формы, размерами до горошины и редко больше, зияет вследствие индурации окруяшости (см. рисунок 14). Явлениям полного прободения иногда предшествует обострение симптомов язвы, особенно болей, но обычно прободение наступает неожиданно под влиянием небольшого напряжения или грубого нарушения диеты. В громадном большинстве случаев картина развивается чрезвычайно бурно: сразу появляются сильнейшие боли в животе, влекущие за собой шок: общая прострация, холодный пот на лице, широко открытые глаза, поверхностное дыхание; мышцы брюшной стенки напряжены, тверды, как доска; рвота в этом стадии наблюдается только в */₄ случаев. Лишь в исключительных случаях б-ные умирают уже в этом стадии от шока, обычно же быстро следует развитие общего перитонита, от к-рого б-ные и погибают,—в половине случаев в течение первых суток, и лишь в исключит, случаях дело затягивается до 4-го и даже 7-го дня. Диагностика острого прободного перитонита обыкновенно легко выясняется из картины развития б-ни и данных объективного исследования. Отличительное распознавание от прободных язв желудка может быть сделано по характерным анамнестическим данным, но практического значения здесь это не имеет. Значительно труднее исключить прободения желчного пузыря и червеобразного отростка; это последнее обстоятельство имеет большое практич. значение, т. к. им решается вопрос о выборе места для вскрытия брюшной полости. Между тем поводы для неправильной диагностики часто имеются налицо потому, что при прободениях язв Д. к. и желчного пузыря излившееся в брюшную полость содержимое направляется из-под печени вниз по наружной стороне восходящей ободочной кишки (canal, lateral, dextr.) в правую подвздошную яму и затем в полость таза; поэтому боли и все местные явления выражены преимущественно в правой половине живота и в области слепой кишки. Это обстоятельство нередко служит поводом к тому, что исходный пункт прободения остается нераспознанным и при операции. В сравнительно редких случаях прободение носит подострый характер вследствие наличия ряда благоприятных к тому условий: пустой желудок в момент прободения, наличие сращений в окружности или закладывание прободного отверстия сальником или соседним органом. В таких случаях перитонит может оставаться ограниченным; в дальнейшем это ведет к образованию гнойника, иногда уже с последовательным прободением его в свободную брюшную полость и разлитым перитонитом, или же развивается пиемия. Прободение с последующим образованием поддиафрагмальногоили подпечоноч-ного гнойников встречается в 1% (Мельхиор)—4% (Мейо) случаев. В редких случаях прободение язвы Д. к. происходит не в свободную брюшную полость, а в ретродуоде-нальную клетчатку; это почти всегда относится к язвам задней стенки вертикальной части и реже к язвам верхней горизонтальной части Д. к. Такие прободения дают ретродуоденальную и затем ретроперитоне-альную флегмону, по большей части с летальным исходом, но в благоприятных случаях образуется отграниченный абсцес, который в дальнейшем течении может спуститься вниз по типу натечного гнойника в поясничную или в подвздошную область и после вскрытия дает дуоденальный свищ. Лечение острых прободений всегда оперативное, без малейшего промедления и во всяком случае без выжидания окончания периода шока. Операция становится бесполезной в случаях запущенных, в стадиях, близких к агональному. Оперативные приемы при прободных язвах Д. к. включают следующие три момента: 1) закрытие тем или другим способом места перфорации; 2) очистка брюшной полости от желудочного содержимого и гноя, дренаж; 3) наложение гастроэнтероанастомоза. По каждому из этих вопросов существует различие во взглядах, касающееся выгод и преимуществ различных приемов. 1. Что касается зашивания прободения, то следует отметить как факт, благоприятный для хирургического вмешательства, что прободное отверстие почти всегда находится на передней стенке Д. к. и отыскивание места прободения и зашивание его обычно не представляют большого труда. Швы накладываются прямо на края прободного отверстия или предварительно края освежаются иссечением стенок кишки до пределов здоровых, другими словами—производится предварительно иссечение язвы. Швы, если возможно, накладываются в два яруса, и для подкрепления их притягивается сальник. В некоторых случаях однако наложение швов встречает почти непреодолимые трудности, и тогда рекомендуется или обшивание сальником или просто закрытие дефекта тампоном, выводимым наружу (Петров). Как очень важный практический прием рекомендуется перед операцией или уже на операционном столе опорожнить желудок введением зонда (Греков, Петрашевская). 2. После зашивания язвы следует очистка брюшной поло с т и, что производится или «сухим» способом (вытиранием марлевыми салфетками) или промыванием физиол. раствором. Тот и другой способы находят своих защитников и противников. По отношению к прободным язвам Д. кишки можно отметить второй благоприятный момент, заключающийся в том, что содержимое Д. кишки содержит мало вирулентн. инфекцию или даже оказывается стерильным благодаря высокой кислотности. Это дает возможность в свежих случаях ограничиваться (при отсутствии пищевых масс) протиранием и закрытием брюшной полости наглухо. Если имеется гнойный эксудат

Рисунок 15. Язвы Д. к.: 1— перфорировавшаяся язва; 2—пенетрярующая pancreas. (По Singer'y.)

уже в подвздошной впадине, то после зашивания верхней раны делается дренаж над лобком (Мойниген). 3. Вопрос о добавочной гастроэнтеростомии при прободных язвах большинством хирургов решается в положительном смысле по следующим основаниям: шов не всегда надежен, зашивание прободения может дать сужение Д. к., наличие же гастроэнтероанастомоза предохраняет швы от расхождения; кроме того при зашивании прободного отверстия можно не считаться с возможностью стеноза и наложить шов более прочно; следует также иметь в виду множественность язв (см. рисунок 15).—При необходимости закончить операцию возможно быстрее от гастроэнтероанастомоза приходит-сявоздержаться, но нек-рые хирурги вообще считают гастроэн-тероанастомоз излишним усложнением. Исходы оперативного лечения прободных язв за последние годы значительно улучшились; в то время как по статистикам до 1900 г. выздоровление отмечено только в 15—30% (Weir, Brunner), по позднейшим данным выздоровление наступало в 50% (Мельхиор), 60% (Fowler), 81% (Мейо), 94% (Deaver) и даже 100% (Mitchell). Успех хир. вмешательства гл. обр. зависит от срока: чем раньше приступают к операции, тем предсказание благоприятнее. Оперированные до истечения 12 часов с момента прободения выздоровели все (Citronblatt); из оперированных до истечения 24 часов выздоровела только половина; спустя сутки операция дает 80% смертности, а оперированные спустя 48 часов все умерли. Не обольщаясь хорошими результатами операций, произведенных вскоре после прободения, следует тем не менее считать неотложное вмешательство показанным не только при наступившем уже прободении, но и при язвах, грозящих прободением (ulcus perforaturus). При ретродуоденальных прободениях, если диагноз удается установить, производится вскрытие флегмоны поясничным правосторонним разрезом (Berg); если ретродуоде-нальное прободение установлено только при ляпаротомии, гнойник вскрывается спереди после мобилизации Д. к. и закладывания отгораживающих салфеток. При спустившихся вниз гнойниках вскрытие производится по месту их нахождения, в. Добротворскпй. Паразиты Д. к.—Д. к. является местом обитания различных животных паразитов— простейших и червей. Однако локализация их в Д. к. не является облигатной, и большинство этих паразитов может встречаться и в других отделах пищеварительного тракта, главн. обр. тонких кишок. Из простейших в Д. к. может паразитировать Giardia (Lamblia) intestinalis, распространенная во всех странах света. Описано нахождение в Д. к. Entamoeba histolytica. Паразитиче- ские черви бывают представлены в Д. к. рядом видов. Из трематод встречаются Fas-ciolopsis Buski (Южная и Вост. Азия), Watso-nius (Cladorchis) Watsoni (Южная Африка). Из цестод—находимые во всех странах крупные ленточные черви — Taenia solium, Тае-niarhynchus saginatus (Taenia saginata) и Diphyllobothrium latum (Bothriocephalus la-tus)—часто поселяются в Д. кишке. Из нематод здесь обнаруживаются: Strongyloides stercoralis, личиночная форма которого внедряется в толщу слизистой оболочки, Anky-lostoma duoderiale и Necator americanus. Эти три формы распространены во всех тропических странах, a Strongyloides stercoralis—и в некоторых районах с умеренным климатом; Ankylostoma и Necator встречаются во многих странах у горнорабочих подземного труда. В Д. к. попадаются кроме того Ascaris lumbricoides (повсеместно распространенный паразит) и различные виды рода Trichostrongylus, обнаруженные как на территории СССР, так и в ряде стран Африки и Азии. Наличие паразитов Д. кишки распознается прижизненно посредством дуоденального зондирования. В содержимом Д. к. находят простейших (вегетативные или инцистированныё формы) и яйца червей. Подробнее—см. статьи об отдельных Паразитах.                   Е. Павловский. Дуоденит (катар Д. к.). Заболевание впервые описано Бруссе (Broussais ills) в 1825 г., а из современных авторов наиболее полно Голтье (Gaultier). Выделение и признание дуоденита как самостоятельной нозологической единицы вызывает затруднения потому, что в большинстве случаев дуоденит наблюдается одновременно с другими болезнями (гастрит, ulcus duodeni, ангиохолит, энтерит). В форме изолированного заболевания дуоденит встречается повидимому редко. Этиология. 1. Инфекция. При нормальной секреторной функции желудка содержимое Д. к. стерильно, но при пониженной секреции и в особенности при ахилии желудка Д. к. содержит кишечную палочку, а иногда и другие (условно патогенные) бактерии, которые могут обусловить развитие дуоденита. Дуодениты описаны при самых различных острых и хрон. инфекционных болезнях. Из глистных инвазий могут быть причиной развития дуоденита анкилосто-миаз и аскаридоз, из Protozoa—Lamblia in-testinalis. 2. Пищевые раздражители, особенно при отсутствии соляной кислоты в желудке и при зиянии привратника, также могут вызвать дуоденит. 3. Способствует развитию дуоденита и задержка в Д. к. химуса и секретов вследствие сдавления ее опухолями соседних органов, перегибания на почве перивисцеритов, рубцов, послеоперационных спаек или аномалий развития и положения duodeni; возможно, что и чисто фнкц. нарушения двигательной функции duodeni могут способствовать застою и этим—развитию дуоденита. Застой в Д. к. способствует развитию дуоденита, отчасти создавая благоприятную почву для инфекции. 4. Внешним механическим моментам, нарушающим питание слизистой оболочки, как проф. травмам (особенно у портных, сапожников, столяров) или сдавлению узкой одеждой, также придают значение в происхождении дуоденита. 5. Хрон. гастрит с понижением секреторной функции, первичная язва duodeni, заболевания желчных путей, венозный застой на почве сердечной декомпенсации, заболевания печени и все процессы, затрудняющие кровообращение в области нижней полой и воротной вен, болезни крови и общие расстройства питания, при к-рых нарушается сопротивляемость слизистой к случайным инфекциям, также могут способствовать развитию дуоденита. Симптоматология различна в зависимости от формы заболевания: при простых катаральных дуоденитах все симптомы выражены менее резко, чем при язвенных дуоденитах, где клин, картина часто напоминает таковую при ulcus duod. (резкие боли, melaena). Субъективные симптомы. 1. Аппетит понижен только при хрон. колибацилярном дуодените или при сопутствующем гастрите. 2. Боли через 2—3 часа после еды (иногда через 4—5 час), коли-кообразного или ноющего характера, обычно над пупком или в правом подреберьи; при локализации в правом подреберьи боли могут симулировать желчную колику. 3. Распирание и тяжесть в подложечной области. 4. Срыгивание через несколько часов после еды, изредка—рвота желчью и слизью без примеси пищи. 5. Кишечные симптомы: распирание, задержка газов с последующим обильным их отхождением. 6. Тошнота, общее недомогание, подавленное настроение. Объективные симптомы. 1. Разлитая болезненностьвподложечнойобласти или по правой парастернальной линии, без резко выраженных болевых точек, как при ulcus duodeni. 2. Желтуха в различной степени, чаще—субиктеричность вследствие застойных явлений в области pap. Vateri (icterus duodenalis Хвостека) или сопутствующего ампулита (Loeper). При отсутствии видимой желтухи часто наблюдается все же повышенное содержание в крови билирубина. 3. Изменение дуоденального содержимого: увеличение слизи, лейкоцитов, кишечного эпителия, бактерий. В отличие от холецистита содержание лейкоцитов, бактерий и паразитов (лямблий) особенно велико в первых порциях дуоденального содержимого (в «желчи» А), в то время как пузырная желчь может почти не содержать таковых. 4. Копрологическая картина зависит от степени нарушения желчевыделения (гипо-холия, иглы жирных кислот) или панкреатической секреции (стеаторея, креаторея). 5. Рентгенологические изменения при не-осложненном дуодените обычно отсутствуют. При дуодените на почве спаек, сдавления или стаза иногда определяются рентгеноскопические признаки этих изменений. Течение и прогноз зависят от тяжести процесса и общего состояния организма. Гнойные и язвенные дуодениты протекают остро, бурно, часто с летальным исходом вследствие присоединяющегося перитонита. Катаральные дуодениты легко переходят в хрон. форму и может быть являются предрасполагающим моментом для образования ulcus duodeni.—При диференциаль-ной диагностике следует прежде всего исключить наличие язвы Д. к. по отсутствию типичных для последней признаков (характерных болевых явлений, типичных болевых точек, кровотечений, типичных рентгенологических изменений) и по отсутствию характерной для язвы Д. к. периодичности течения. При перидуодените характерны анамнез (язва или холецистит) и рентгенологическая картина. В противоположность гастриту желудочное содержимое при дуодените обычно нормально. При холецистите боли не связаны с приемами пищи, иррадируют в плечо и лопатку и обычно более интенсивны, чем при дуодените .■—Л е ч е н и е. При остром флегмонозном дуодените с быстро развивающимися явлениями перитонита показана хир. помощь. Лечение хрон. дуоденита должно по возможности быть этиологическим (хрон. интоксикации, гастрит, холецистит, колибацилез, аскариды, лямблии и т. п.). Для непосредственного воздействия на слизистую при хрон. дуодените применяются дуоденальные промывания (тюба-жи) минеральными водами, физиологическим или слегка гипертоническим раствором NaCl (0,7—1%), 5—10%-ными растворами MgS0₄, а также инстиляции 50—100 см³ 5%-ного хлористого кальция (Голтье). Хорошее действие оказывает промывание слабыми растворами ромашки и растворами Argent, nitr. 1:10.000 (Певзнер). При колибацилярном дуодените показаны тюбажи 15%-ным раствором MgS0₄ (20—30 см³) или Va—1%-ным раствором ятрена (200 см³; по Oliver). Диетотерапия дуоденита сводится к назначению дробного питания и исключению всех резких пищевых раздражителей. При наличии плотных спаек и рубцов, поддерживающих застой в Д. к., показано оперативное вмешательство (разделение спаек, гастроэнтеро-стомия, дуодено-еюностомия).          и. Лорие. Опухоли Д. к. Доброкачественные формы новообразований Д. к. встречаются очень редко и почти не представляют клин, интереса, т. к. иногда ничем себя не проявляют; диагностике они почти недоступны, и истинная натура заболевания выясняется лишь при ляпаротомии. Описаны единичные наблюдения оперативного вмешательства по поводу сужения Д. к. фибромиомой, врожденной кистой и наконец несколько случаев папилярных аденом; но т. к. истинная натура таких папилем не всегда была удостоверена микроскопически, то остается невыясненным, не имелось ли здесь дело с па-пилярными карциномами (см. ниже). Если не считать исключительных по редкости наблюдения сарком, то все остальные злокачественные новообразования Д. к. представляют различные формы раков. Все вместе взятые виды дуоденальных карцином по секционным данным встречаются в среднем в отношении1:3.000аутопсий; мужчины и женщины поражаются в равной степени, при чем иногда раки находили и в очень молодом возрасте (17—27 лет). Для диагностики и в особенности для оперативного лечения имеют большое значение своеобразные особенности дуоденальных раков, к-рые необходимо здесь отметить. Прежде всего локализация карцином в различных отделах Д. кишки весьма неравномерна: на вертикальную часть кишки приходится наибольшее количество, и значительно меньшее число—на верхнюю и нижнюю горизонт, части; по Гейзеру (Geiser) из 71 случая в 51 была поражена вертикальная часть, в 11—верхняя и в 9—нижняя горизонтальная часть. Такая неравномерность некоторыми авторами объясняется тем, что исходным пунктом развития карцином вертикальной части Д. к. служат островки поджелудочной железы, часто находимые у Фатерова сосочка, между тем как развитие рака из круглой язвы Д. к., чаще всего встречающейся в ее верхнем горизонтальном отделе, наблюдается сравнительно редко. Карциномы, развивающиеся в верхней горизонтальной части (парапило-рические), и, с другой стороны, карциномы нижней горизонтальной части (прееюналь-ные) чаще имеют вид инфильтрирующих образований, наклонных к циркулярному росту и потому ведущих к стенозам; реже они имеют пролиферирующую форму, вдаваясь в просвет кишки в виде опухоли величиной до мандарина. В вертикальной части карциномы также иногда имеют форму плоской раковой язвы, но чаще здесь дело идет или о ворсинчатом раке или об опухоли в форме гриба. Отмеченная нек-рыми авторами малая наклонность раков Д. к. к метастазам не всеми признается; редко наблюдаемые метастазы периампулярных карцином объясняются тем, что раки эти быстро ведут к летальному исходу вследствие холемии. Распространение по соседству в первую очередь идет в сторону поджелудочной железы, реже—на печень и еще реже—на поперечную ободочную кишку. Поражение регионарных желез прежде всего наблюдается у головки поджелудочной железы и само по себе может вызвать сдавление желчного протока, независимо от локализации первичной опухоли. Эти же железы, точно так же как метастазы в печени, могут дать прощупываемую снаружи опухоль. Лишь в единичных случаях на-'блюдались метастазы в надключичных железах. Гистологически раки Д. к. в большинстве случаев относятся к аденокарциномам; реже наблюдаются мелкоклеточные инфильтрирующие формы. По клин, проявлению все случаи дуоденального рака, в зависимости от локализации новообразования и от указанных только-что путей диссеминации, разделяются на три довольно резко разграничиваемые группы: раки супрапапилярные, инфрапапи-лярные и периампулярные.—При с у п р а-папилярных раках на первый план выступают симптомы со стороны желудка, аналогичные симптомам рака привратника; при наличии прощупываемой снаружи опухоли свойства ее те же, что и у опухолей привратника. Кровотечения при этих формах встречаются редко, но зато чаще наблюдаются метастазы в печень или распространение на lig. hepato-duodenale с последующим сдавленней печоночного протока и желтухой. В отличие от карцином привратника здесь иногда находят повышенную кислотность; но в общем диференц. диагностика между этими двумя формами трудна, что практически однако большого значения не имеет.— Инфрапапилярные карциномы дают симптомы «глубокого стеноза» Д. кишки: рвоты с обильным содержанием желчи и последовательным растяжением желудка и верхнего отдела Д. к.; если удается при этом прощупать опухоль, то она обыкновенно неподвижна или мало подвижна.—Карциномы, развивающиеся периампуляр-н о, дают довольно типичную картину; по сходству клин, проявления сюда же следует отнести и карциномы самого Фатерова сосочка, исходный пункт к-рых лежит или в стенках ампулы или в нижнем конце общего желчного протока; в этих случаях опухоль, закупорив желчный проток, в дальнейшем может выбухать в просвет Д. к. Клин, картина опухолей papillae duodeni такова: довольно быстро развивается желтуха, без припадков болей, вскоре доходящая до степени тяжелой холемии; вместе с тем желчный пузырь начинает прощупываться в виде большой эластической опухоли. Обычно не наблюдается колебаний в степени желтухи, но если опухоль сидит на ножке у самого устья протока, возможно кратковременное раскрытие протока и появление желчи в испражнениях. Панкреатический сок при этой форме беспрепятственно поступает в кишку благодаря наличию второго выводного протока (ductus Santorim); это последнее обстоятельство может служить для диферен-циальной дианостики с опухолями головки поджелудочной железы и хрон. панкреатитом.—Т е ч е н и е дуоденального рака вообще быстрое—от 3 до 18 мес, в среднем— 7 мес; периампулярные раки естественно дают наиболее быстрое течение, при чем смерть в этих случаях может наступить еще в том периоде, когда раковая опухоль настолько мала, что с трудом обнаруживается на вскрытии. Для диагностики имеет большое значение рентгенография, в особенности для случаев, осложненных сужением; иногда обнаруживается дефект наполнения. Оперативное лечение возможно в форме радикальной или паллиативной операции. Последняя находит применение в случаях,когда опухоль неудалима благодаря наличию метастазов, сращению с соседними органами или при тяжелой кахексии . Методом операции здесь является гастроэнтеросто-мия с целью выключить язву или обойти сужение кишки; при наличии сдавления желчных путей добавляется наружный свищ пузыря или соустье между желчным пузырем и кишкой. Для тех случаев, где желчный пузырь превратился в водяночный и желчи уже не содержит (при сдавлении печо-ночного протока), для наружного свища или соустья с кишкой можно взять duct, hepaticus или сделать гепатоэнтеростомию, без большой впрочем надежды на хороший результат. Радикальное удаление новообразования возможно при всякой локализации его, но формы оперативного вмешательства здесь

Рисунок 16. Резекция вертикальной части Д. к. Pancreato - duo-dehostomia (3), gastro-enterosto-mia (2) и chole-cysto - gastrosto-mia (l). (По Kehr'y.)

Рисунок 17. Резекция вертикальной части Д. к. Р ancreato-duo denosto-mia, duodeno-jejuno-stomia, cholecysto-jejunostomia и gas-tro-enterostomia. (По Kausch'y.)

различны: при супрапапилярных карциномах применима круговая резекция по второму способу Бильрота; при инфрапапилярной локализации—циркулярная резекция с круговым швом на отрезки (Syme) или с зашиванием обоих концов наглухо и добавочной дуоденоеюностоми-ей. При опухолях вертикальной части кишки дело осложняется вовлечением в процесс желчного и панкреатического протоков; циркулярная резекция этого отдела (Korte-Wilms) с циркулярным сшиванием отрезков возможна; в восстановленную т. о. кишку вшиваются выделенные предварительно желчный и панкреатический протоки. Если предварительно было сделано отведение желчи из пузыря в кишку, то duct, choledochus можно просто перевязать. Так как циркулярное сшивание отрезков представляет задачу трудно осуществимую, то лучше зашить оба конца наглухо, наложить гастро-энтероанастомоз и в периферический отрезок Д. кишки вшить протоки. Но и эта модификация слишком сложна. Кауш и Кер (Kausch, Kehr) и еще раньше Котт предложили новый принцип, суть которого сводится к тому, что вместе с Д. кишкой резецируется и головка поджелудочной железы и обрезанный конец ее вшивается целиком в просвет Д. к. Операция разбивается на два момента, при чем задачей пе.рвого момента является гл.обр. отведение жёлчи из пузыря через анастомоз с кишкой или желудком. В законченном виде операция видна на рис. 16 и 17. Способ Кауша был осуществлен с успехом в одном случае самим автором. Карциномы ам-пулярные, благодаря раннему проявлению симптомов и ранней диагностике, дают возможность оперировать их еще в том стадии, когда опухоль имеет ограниченные размеры и не выходит за пределы Д. к.; поэтому они могут быть удалены гораздо более простыми приемами. Для этого есть два пути: трансдуоденальный и ретродуоденальный. I. При трансдуоденальном способе кишка вскрывается продольным или поперечным разрезом спереди, края разреза растягиваются в стороны, и опухоль становится видной и доступной. Заведя палец позади мобилизованной предварительно Д. к. и выпячивая ее заднюю стенку в разрез передней стенки, можно выдвинуть опухоль почти совсем из полости кишки наружу. После этого опухоль очерчивается овальным по направлению протока разрезом через слизистую или через толщу слоев кишки и иссекается вместе с ампулой и концом протоков; затем концы протоков, вместе или порознь, если они перерезаны выше их слияния, вшиваются в край разреза кишки, а избыток последнего зашивается добавочными швами. В заключение зашивается разрез передней стенки Д. к. II. При ретродуоденальном способе Д. к. мобилизуется по Кохеру и отворачивается внутрь и вниз, при чем получают доступ к протокам, изолируют и иссекают их конец вместе с частью задней стенки кишки, а иногда с частью приросшей головки поджелудочной железы, после чего вшивают концы протоков в разрез или пересаживают их в другое место Д. к., там, где есть серозный покров (Мейо). В наст, время описано до 60 случаев радикального оперирования ам-пулярных карцином. Повреждения, свищи и прочие заболевания Д. к. Повреждения Д. к. огнестрельными снарядами или колотые обычно составляют лишь часть множественных повреждений и в изолированном виде встречаются чрезвычайно редко, тогда как подкожные повреждения от действия тупого насилия не составляют большой редкости; несмотря на глубокое положение, повреждению благоприятствует то обстоятельство, что Д. к. прилежит к позвоночнику. Описано до 100 случаев изолированного подкожного повреждения Д. к., гл. обр. у мужчин, вследствие проф. условий, т. к. обычно причиной повреждения служит удар копытом, сдавление буферами, колесами экипажа и т. п. Обычно повреждение находится в вертикальной или нижней горизонт, части кишки, носит характер размозжения или разрыва—частичного или полного поперечного (^х/₄ случаев), в большинстве случаев внутрибрюшинного, но иногда и ретродуоденального типа. Симптомы вначале состоят в явлениях шока, после к-рого иногда наступает нек-рое облегчение, больные могут сами дойти до дому, но затем быстро следует развитие картины прободного перитонита или кровотечения в брюшную полость. При забрюшинном разрыве может получиться забрюшинное скопление, прощупываемое снаружи в виде флюктуирующей опухоли. Рудофский (Rudofsky) собрал из литературы 35 случаев подобного рода. С полной уверенностью повреждение именно Д. к. не может быть установлено, но важно установить наличие тяжелого повреждения, требующего неотложного оперативного вмешательства, истинная же натура повреждения легко устанавливается при ляпаро-томии.—Для свободного доступа к Д. к. срединный разрез должен быть расширен поперечно вправо. На разорванную кишку накладывается шов, и в случае сужения кишки добавляется гастроэнтеростомия; при поперечном разрыве оба конца зашиваются наглухо, и операция заканчивается гастроэнте-ростомией; если имеется разрыв в нижнем отделе, то можно сделать дуоденоеюносто-мию—одну или в комбинации с гастроэнте-ростомией. Наружные свищи Д. к. получаются или в результате повреждения кишки при операциях на самой кишке, на желчных пу-. тях или при вскрытии наружу прободных дуоденальных язв или после травматических парадуоденальных абсцесов. По течению можно различить две формы свищей: одни имеют бурное начало, дают обильное истечение пищи и пищеварительных соков и быстро ведут к смерти от истощения; при другой форме обильные вначале истечения постепенно уменьшаются, и свищ выказывает наклонность к заживлению и действительно иногда закрывается произвольно. Диагностика не представляет большого труда в виду характерных выделений. Свищи первой группы, а также и незаживающие хрон. свищи требуют оперативного . вмешательства, к-рое должно заключаться в попытке подойти к самому-свищу с целью иссечения его краев и наложения швов, что конечно представляет сложную и трудную задачу, но тем не менее дает полное выздоровление; в других случаях ближайшей целью следует поставить себе наложение гастроэнтероана-стомоза и выключение привратника (Berg); на крайний случай следует применить еюно-стомию (Мейо). Если свищи образуются после резекции желудка по второму способу Бильрота, т. е. из культи Д. к. и следовательно при наличии гастроэнтероанастомо-за, следует подойти к культе двенадцатиперстной кишки, мобилизовать ее и наложить швы на свищ, подкрепив их сальником. Инородные тела в Д. к. (кроме желчных камней). В Д. к. наблюдается застревание проглоченных предметов, если они имеют или острый конец или значительную длину (напр. гвозди, карандаши, ложки). Застревание обычно наблюдается у нижнего угла, и инородное тело останавливается в вертикальной части. В половине описанных случаев именно в нижнем углу наблюдалось полное прободение; лишь в исключительных случаях инородные тела оставались в Д. к. целыми годами, но и после этого они давали или прободение или ретродуоденальн. флегмону. Если инородное тело открывается на рентгенограмме, то характерным для нахождения его в Д. к. является положение его на правой наружной стороне II или III поясничного позвонка и вертикальное направление. При операции удаления инородного тела, застрявшего в верхней горизонтальной части, можно применить дуодено- или га-стротомию; при положении в нижнем отделе может потребоваться мобилизация двенадцатиперстной кишки с целью освободить ее нижний угол. Иглы могут быть извлечены путем выкола изнутри. Операции дают высокую смертность, что объясняется тем, что они производятся почти всегда в осложненных случаях. По Мельхиору из 17 случаев выздоровление отмечено только в 11. Флегмонозный дуоденит вполне аналогичен такому же процессу в желудке, но встречается значительно реже. Мельхиор мог собрать из литературы 11 случаев. Причиной служило или застревание инородных тел (рыбьи кости) или наличие дивертикула Д. к. Гнойная инфильтрация, обычно диффузного, реже ограниченного характера, чаще находилась в области papilla Vateri и в нек-рых случаях переходила на ретро-дуоденальную клетчатку или на головку поджелудочной железы. Бактериологически обычно находили стрептококки. Клин, признаки этого заболевания мало характерны и почти недоступны точной диагностике. Заболевание чаще диагносцировалось как перитонит вследствие прободения язвы; в других случаях можно было заподозрить острый панкреатит или—при подостром течении—закупорку общего желчного протока. Показа- ния к операции диктуются указанными предположительными формами, но прогностика сомнительна. Операция должна состоять во вскрытии, после тампонады брюшной полости, ретро дуоденальной флегмоны и в наложении свища тощей кишки для питания б-ного.—Из язвенных процессов, развивающихся в Д. к., помимо круглых язв встречаются . и иного рода язвы, но часть их не представляет большого хир. интереса вследствие или чрезвычайной редкости или недоступности для оперативного вмешательства; другая часть случаев попадает в хир. клиники только в том стадии, когда дело дошло до сужения кишки или прободения, истинная натура к-рого остается иногда невыясненной и при ляпаротомии. К числу таких язв относятся язвы септического или эмболического происхождения, напр. после ожогов или после операций, язвы тифозные. Об оперативном вмешательстве здесь речь может итти только или при прободении их или при обильном кровотечении, но с весьма сомнительной надеждой на успех.— Актиномикоз и туберкулез могут дать наличие прощупываемой снаружи опухоли (Wheeler, Cohen) .принимаемой обыкновенно за рак или воспалительный процесс. В других случаях туберк. язвы или не давали определенных симптомов или протекали, как язвы круглые, с явлениями стеноза; иногда такие язвы давали прободение и оперировались из-за перитонита. Диагноз всех этих форм заболеваний, а равно и язв сифилитических возможен только в предположительной форме, но чаще совсем невозможен.-—Дивертикулы Д. к. повидимо-му всегда врожденного происхождения, но клинически проявляют себя обычно уже в возрасте за 40 лет и то лишь в случаях, когда они достигли б. или ж. значит, величины и вызвали сужение просвета кишки или дали другие осложнения. В большинстве случаев дивертикулы помещаются в вертикальной или нижней горизонтальной части и имеют величину от вишни до куриного яйца. Гербст собрал 101 случай, из которых 70 располагалось у papilla Vateri [см. рисунок 18 и отд. табл. (т. IX, ст. Желток)], вплотную у головки поджелудочной железы, иногда погружаясь в нее. Клин. проявление дивертикулов недостаточно определенно — ряд диспептических симптомов, рвоты, симптомы, напоминающие язву или сужение кишки; при сдав-легши желчных протоков.— ремитирующая желтуха. Иногда на почве дивертикула развивается флегмона или прободение кишки. Характерный признак для дивертикула, в отличие от язв,—уменьшение болей при надавливании или при сокращении мышц живота. Рентгенолог, признак дивертикула—резкая тень рядом с Д. к. Оперативное лечение при наличии стеноза—гастроэн-теростомия и при доступности—резекция. % г*

f&i

Рисунок 18. Дивертикул Д. к. (По Letulle.)

Рис 19 Д к в форж песочных часов. (Из МоупШаа'а.)

Нарушения проходимости Д. к. Затрудненная проходимость Д. к., иногда достигающая степени полной непроходимости, обусловливается помимо уже указанных выше целым рядом других причин. Одной из самых частых является сужение кишки на почве язвы. По пат.-анат. данным оно встречается в 5% (Gruber)—10% (Collin), по клин, материалу значительно чаще: от 13% (Мойниген) до 25% (Мельхиор). Несовпадение цифр находит себе объяснение в том, что клин, явления могут наблюдаться и при таких степенях сужения, к-рые патоло-го-анатомически не учитываются. Субстратом сужения являются не только рубцевание язвы, но и адгезивные перидуо-дениты, при чем в части случаев и сама язва оказываетсяеще незажившей. Соответственно излюбленной локализации язв, сужение обычно находится выше papilla Vateri; клиническое проявление таких стенозов тождественно с пилоростенозами, но рентгеноскопически можно иногда убедиться в наличии расширения начальной части двенадцатиперстной кишки. При множественных язвах стриктура может быть двойной, и Д. к. принимает форму песочных часов (см. рисунок 19). При инфрапапилярн. сужениях кроме обычных симптомов стеноза отмечается постоянное обильное затекание в желудок желчи и панкреатического сока; особенно характерно, если желудок натощак, после сделанного накануне промывания, содержит желчь в большом количестве. Если сужение кишки захватывает выводные протоки печени, картина осложняется нарастающей желтухой с одновременно наступающим растяжением желчного пузыря и иногда присоединяющимися явлениями холангита. Растяжение вышележащего отдела Д. к. иногда достигает степени настоящего megaduode-num. В диференциальной диагностике от других сходных процессов решающее значение остается за рентгеноскопией. Как основной метод оперативного лечения стриктур применяется гастроэнтеростомия, к-рая может или даже должна быть дополнена дуоде-ноеюностомией (при стриктурах инфрапапи-лярных). Пластическая операция—дуодено-пластика по типу пилоропластики—может быть применена лишь при особо благоприятных местных условиях. Точно так же при Д. к. в форме песочных часов в редких случаях возможна резекция (Мейо) с зашиванием «end to end» или по второму способу Бильрота. При рубцовом сужении, захватывающем papilla Vateri, должен быть обеспечен отток желчи путем наложения соустья желчного пузыря с желудком или тощей кишкой, или же общий желчный проток должен быть вшит в Д. к. на новом месте (choledocho-neostomia). Что касается пери-дуоденитов, то помимо язв они могут быть обусловлены и другими причинами¹; холециститами (по Ochsner'y ³/„ всех случаев), колитами печеночного отдела толстой кишки, иногда апендицитами, операциями на желчных путях (проведенными с тампонами), травмами, острыми или хроническими; в числе последних—проф. травма при работах, сопряженных с надавливанием на область эпи-гастрия. Как следствие указанных причин образуются или отдельные тяжи или диффузные сращения, сдавливающие Д. к. Такие сращения могут иногда давать ряд болевых местных ощущений, временами обостряющихся, часто неопределенных, но при наличии указанной выше этиологии получающих уже диагностическое значение. Иногда же развиваются все явления стриктуры кишки (хронический дуоденальный ileus), подтверждаемые и рентгеноскопически. Простое разделение сращений в таких случаях едва ли способно дать прочное излечение, поэтому рекомендуется дополнить операцию дуодено-лиза свободной пластикой сальником (Оп-пель). Причиной стенозов иногда служат сдавления кишки патологически увеличенными соседними органами (лимф, железами и др.) или опухолями (поджелудочной железы, печени, почки). Сюда же относятся и случаи сдавления duodeni или jejuni брыжейкой кишки. Оперативное лечение здесь, смотря По особенности случая, каузальное или паллиативное.—Что касается врожденных сужений или атрезий двенадцатиперстной кишки (причины—см. Кишечник), то проявление их зависит от степени проходимости кишки и от места расположения стриктуры. Стриктуры неполные могут обнаружить себя уже в зрелом возрасте, иногда лишь при случайном исследовании б-ного. При полной атрезий с первых же дней развивается картина дуоденального ileus'а. Характерным признаком их служит то, что живот остается не вздутым, и в прямой кишке находят белый меконий, если ат-резия. расположена инфрапапилярно. При неполных атрезиях ребенок может прожить и несколько месяцев. Всегда следует считать показанным оперативное вмешательство в форме гастроэнтеростомии или дуоде-ноеюностомии, но прогностика в случае полных атрезий весьма плоха вследствие истощения ребенка, т. к. к операции приступают поздно. Боллинг(Boiling) описал случай duo-deno-jejunostomia у 2-недельного ребенка, окончившийся выздоровлением. Из врожденных изменений другого рода, проявляющихся гл. обр. также несвободной проходимостью Д. к., заслуживают упоминания дуоденоптоз и duodenum mobile. На почве ненормальной смещаемости Д. к. наблюдались случаи (35 случ.) нахождения ее в грыжах (диафрагмальных) и даже паховых по типу т. н. «скользящих» грыж. В других случаях ненормальная подвижность кишки зависит от наличия хорошо выраженной брыжейки на всем протяжении верхней горизонтальной части; иногда брыжейка продолжается и дальше на верхнюю ¹/₃—% и даже на все протяжение вертикальной части; т. о. подвижность делается полной; эти последние формы имеют меньшее клин, значение, но при частичной подвижности и при наличии одновременного опущения желудка может образоваться перегиб, гл. обр. при вертикальном положении туловища (см. рисунок 20). Та-

Рисунок 20. Частичный дуоденоптоз (при одновременном опущении желудка, схематически по рентгеновской картине): 1—пупок; 2—flex. sup.; 3 — bulbus; 4—duodenum; 5— желудок; 6—flex. duod.-jejun. (Из Melchior'a.)

кие формы могут дать ряд характерных симптомов: боли в верхней половине живота, отдающие в спину, часто начинающиеся еще в молодые годы и носящие характер колик; ощущение тяжести в животе; все эти явления иногда исчезают после рвоты, но, что особенно характерно, — при. лежании. Кроме того благодаря перекручиванию желчного протока наблюдается желтуха в легкой степени или перемежающаяся. Банзе (Banzet) указывает, что и при полном смещении Д. к. может также получиться затруднение в опорожнении ее вследствие того, что дуоденоеюнальный угол вытягивается сильно кверху напряженным т. Treitzi, в то время как те-socolon поперечно сдавливает второй отдел Д. к. При этой форме оперативное вмешательство должно заключаться в перерезке lig. Treitzi, но если этого недостаточно, следует добавить дуоденоеюностомию. При частичной подвижности с образованием перегиба в вертикальном колене кишки или на границе вертикальной и верхней горизонтальной части можно ограничиться дуоде-нопексией (Perthes) или сделать прямое подшивание к париетальной брюшине. Как форма не вполне выясненная описываются случаи идиопатического расширения Д. к., где исключается всякий механический момент, в том числе и сдавление брыжеечной артерией. Симптомы таких megaduodenum состоят в приступах рвот пищей или желчью, приступах болей в правом подреберьи, выпячивании подреберной области, иногда в видимой перистальтике; обычно присоединяются запоры и общее истощение. Характерна перемежаемость картины. Оперативное вмешательство в таких случаях должно заключаться в наложении дуоденоеюностомии ниже meSOCOlOn.                                    в. Добротворсвий. Рентгенодиагностика заболеваний Д. к. Значительные успехи в рентгенологическом распознавании заболеваний Д. к. стали возможны лишь благодаря усовершенствованной технике последнего времени. Кроме хороших трубок и мощных аппаратов для этой цели необходимы еще моментальные снимки с выдержкой не более 0,1— 0,2", снимки «серией» (ряд последовательных рентгенограмм на одной и той же фильме) и приспособление для моментального перехода от просвечивания к снимку («селектор»). Наполнять кишку жидкой, равномерной и стойкой взвесью контрастного вещества можно обычным путем через рот или через дуоденальный зонд (David). Прибрам (Pfibram) предлагает кроме того раздувать луковицу Д. к. небольшим количеством воздуха, благодаря

Рисунок 21. Нормальная луковица Д. к.: 1— pylorus; 2 — recessus int.; 3 и 6—контур луковицы, соответствующий малой и большой кривизне; 4—вершина луковицы; б'—recessus ext.

■■ л ш ~1 -^

Рисунок 1. .Megabulbus. Рак большой кривизны желудка. Луковица 12-перстной кишки достигает объема яблока. Рисунок 2. Periduodenitis в области средней части duod. Больной с явлениями язвы желудка. Усиленная перистальтика большой кривизны желудка. Постоянная перетяжка в нисходящем отрезке duod. Выше— просвет duod. расширен, контуры сглажены. Рисунок 3. Periduodenitis buibi duod. Больной с неясными симптомами ulc. duod. На каждом из 4 снимков серии луковица имеет другую конфигурацию. Контуры ее неровны, как бы взлохмачены. Рисунок 4. Peri-duodenilis на почве холецистита. Больной с жалобами на приступы боли в правом подреберьи. Недостаточное расправление луковицы 12-перстной кишки с неровными краями. 4 камня в желчном пузыре. Рисунок 5. Ufcus buibi duodeni со стороны малой кривизны. Больной с отчетливым дуоденальным снмптомокомплексом. Асимметрично лежащий pylorus с узким каналом. У основания луковицы с внутренней стороны имеется дефект контура с постоянным пятнышком Ва, видимым на всех 4 снимках серии. Рисунок 6. Дивертикулы 12-перстной кишки в области buibi и в области papillae (проверено при операции).

К" ст. Доенидцатиперстная кишка.

11                                                                       12

Рисунок 7. Megaduodenum. Желудок без особых изменений. 12-перстная кишка весьма широка. Задержки Ва-смеси в ней однако не происходит. Рисунок 8. Periduodenitis в области flex, duod.-jejunal. Подозрение на стеноз выхода желудка* Желудок слегка расширен. Pylorus проходим. 12-перстная кишка выполнена большим количеством Ва-массы. Особенно широка нижняя часть duod. При просвечивании заметны антиперистальтические движения контуров. Первые петли jejuni обрисовываются лишь после пальпации 12-перстной кишки. Рисунок 9. Ulcus bulbi duod. При операции найден большой рубец на стенках луковицы. Усиленная перистальтика обоих контуров желудка (дуоденальный тип). Луковица имеет форму звездчатого пятна. Pars descend, сужена. Рисунок 10. Ulcus bulbi duod. Типичный дуоденальный анамнез. Желудок рентгенологически нормален. Асимметричная луковица с ретракцией наружной стенки. На внутренней стенке три выступа в форме трилистника. Те же изменения через 2 и через 4 часа. Рисунок 11. Дефект на внутренней стенке bulbi duod. вследствие сдавления опухолью прилежащей забрюшинной железы. Рисунок 12. Сдавление и оттеснение к периферии всей 12-перстной кишки большой опухолью поджелудочной железы. К ст. Двенадцатиперстная кишка. чему достигается отчетливая видимость складок слизистой («рельеф»). Для диагноза нужно одинаково пользоваться как просвечиванием, так и снимком. При просвечивании

Рисунок 22. Различные формы луковицы Д. к. (Из Schinz'a.)

наблюдается правильность расправления луковицы и остальных отделов Д. к. при наполнении их контрастной смесью. Контуры луковицы исследуются не только en lace, но и в профиль, для чего б-ной поворачивается в косое положение. Осторожное применение пальпации позволяет лучше видеть неправильности контура и рельефа слизистой Д. к., а также ее пассивную смещаемость. Нормальная луковица имеет форму «митры», сахарной головы, вертикального и горизонтального овала, реже шара (см. рисунок 21). Контуры ее должны быть всюду ровны и отчетливы, без дефектов или выступов. При повторном наполнении нормальная луковица сохраняет свою форму. При сокращении стенок вся луковица опорожняется сразу или

Рисунок 23. Различные формы прохождения нормальной Д. к. (Из Schinz'a.)

отдельными частями. Так, при сокращении верхней половины нижняя получает форму «молота». Различные формы нормальной луковицы Д. кишки видны на рисунке 22, а прохождение контрастной пищи по всей двенадцатиперстной кишке—на рисунке 23.

Из врожденных изменений Д. к. могут быть обнаружены аномалии положения, длины и ширины просвета. При mesen-terium ileo-colicum commune вся Д. к. лежит в правой половине живота (см. рисунок 24). При врожденном удлинении брыжейки, Д. к. образует лишние петли и легко смещается (duodenum mobile). Расширение луковицы или всей Д. к. дает формы megabulbus и те-gaduodenum (см. отд. табл., рис. 1 и7). Врожденные стенозы в этом отделе кишечника редки. Смещения вторичного происхождения наблюдаются при пилороптозе, опухолях соседних органов и при сращениях на почве воспалительных изменений. При перидуоде-нитах врожденного характера («эссенциаль-ных» по терминологии франц. авторов) рентгеновская картина различна в зависимости от места и распространенности пленок и спаек. Перидуоденйт в области луковицы характеризуется неправильным расправлением ее, изменчивостью и своеобразием контуров (см. отд. таблицу, рис. 2 и 3). Спайки в средней части двенадцатиперстной кишки вызывают расширение вышележащих отделов при узости дистальных, иногда усиленные пери- и антиперистальтические движения стенок желудка (см. отдельную таблицу, рисунок 8). Особенной ширины достигает Д. кишка при сращениях в области 3-й части. При этом наблюдается за- Рис_; ,„²_а⁴-„„^А™-держка контрастной массы в расширенной кишке. Отличить по рентгеновской картине перидуоденйт «эссен-циального» типа от воспалительных сращений не всегда возможно. Иногда здесь может помочь наполнение желчного пузыря тетраиодфе-нолфталеином, благодаря чему можно точно определить взаимное расположение этих органов (см. отд. таблицу, рис. 4). При стенозе в области нижнего отдела Д. кишки вследствие сдавления ее корнем брыжейки или проходящими в ней артериями (art. mesenter. sup. и art. colica med.) проксимальная часть Д. кишки расширена, переполнена контрастной смесью, усиленно пе-ристальтирует, дистальная же часть пуста и сужена. Линия раздела идет как-раз по средней линии, вдоль позвоночника. При коленно-локтевом положении б-ного или при приподымании тонких кишок рукой en masse кверху сдавление двенадцатиперстной кишки устраняется, и контрастная масса быстро переходит в тонкие кишки.

При язве Д. к. различают «прямые» признаки, т. е. непосредственные изменения конфигурации луковицы, вызываемые анат. или спастическими деформациями ее стенки, и «непрямые», или «косвенные» признаки, выражающиеся в рефлекторных изменениях конфигурации или фнкц. деятельности желудка. Наиболее доказательными являются «прямые» признаки язвы (см. отдельную таблицу, рис. 5). К ним относятся: 1. Ниша. Она обусловлена прониканием бария в кратер язвы и поэтому выражается или неболь- мальное расположение Д. к. Duodenum libe-rum. Вся Д. кишка расположена справа от позвоночника.

шим выступом на контуре луковицы (см. отдельную таблицу, рис. 10) или имеет вид маленького округлого пятнышка в плоскости bulbi при умеренном («дозированном» по Бергу) сдавлении ее (язва на передней или на задней стенке). В образовании ниши играют роль не только глубина дефекта, но и те складки слизистой вокруг кратера язвы, которые по Форселю (Forssell) активно возникают в результате раздражения muscularis propriae. Возможно одновременное появление нескольких ниш на передней и на задней или на боковых стенках. При перфорирующих ка-лезных язвах ниша имеет вид небольшого пятнышка, соединенного узким ходом екая деформация с луковицей. 2. Округлые,

«««? ?^{uodeni при} б. или м. глубокие втяже-язве: 1—ниша на                           ^J , ,            ^ малой кривизне; ^ния контура (дефекты Со-г — втяжение на 1е). По одним авторам, большой кривиз- они обусловлены рубцовым не; з—«карман» Привратник ш_И: сморщиванием или частич-роко открыт.асим- ным спазмом muscul. mu-™^5^Ч««- ^пу^нк" cos. (подобно втяжению на тиром обозначена ет            «. нормальная кон- большой кривизне желуд-Фигурация bulbi. ка при язве на малой), (По Akerlund'y.) по другим—выпячиванием внутрь просвета луковицы валиков слизистой. 3. Уплощение или сглаживание одного из контуров луковицы, чаще медиального, при чем канал pylori располагается асимметрично. Причина этого явления—сегментарное сокращение или руб-цовое сморщивание. 4. «Карманы», или ди-вертикулообразные выступы между втянутыми или сокращенными участками стенки. По Бергу, в их возникновении играет известную роль периодическое повышение Рисунок 2 5. Типиче-

Рисунок 26. Схема положения дивертикулов Д.к.: 1— дивертикул при впадении добавочного панкреатического протока (S); г—дивертику-лообразное расширение в области papillae Vateri; 3, /i 5—дивертикулы в области fl. inf. duodeni; в—дивертикул П. duod.-jejun.; W—duct, pancreat.; Z—duct, cyst.; ff—duct. nepat.; Ch—duct, choledoch.; F—vesica fellea. (Из Schinz'a.)

давления в полости bulbi. 5. Радиарное расположение складок слизистой при начинающемся или уже выраженном рубцевании (см. отдельную таблицу, рис. 9). Указанные изменения встречаются при язве в различных комбинациях, вследствие чего возникают характерные формы луковицы, напр. в виде «песочных часов», «трилистника» и др. (см. рисунок 25 и отдельную табл., рисунок 10).—Непрямые признаки язвы Д. к. заключаются в повышении тонуса, в гиперсекреции и в повышении моторной функции желудка в начальной фазе исследования с последующим замедлением. Однако доказано, что эти симптомы могут появиться и при заболевании других, часто весьма отдаленных органов. Поэтому в наст, время им придают значение лишь добавочного доказательства. С известной осторожностью нужно пользоваться и симптомом совпадения болезненного при давлении пункта с луковицей Д. к. Особенно доступны рентгеновскому исследованию язвы, протекающие по типу хрон. рецидивирующего процесса, с рубцами и со сморщиванием, и язвы, достаточно глубоко проникающие в слизистую и подслизистую ткани. Менее доказательные симптомы дают эрозии слизистой или плоские свежие язвы. Дивертикулы Д. к. встречаются в любом отделе ее, но наичаще в области papillae Vateri и вблизи изгибов (см. рисунок 26). Величина их—от горошины до лесного ореха. Форма различная, преимущественно шаровидная или овальная. Клермон и Шинц (Clairmont, Schinz) следующим образом характеризуют дивертикул Д. к.: 1) отчетливо контурированная тень округлой формы, 2) часть контрастной смеси проходит рядом или над этим образованием, 3) при опорожнении Д. кишки часть контрастной массы остается в дивертикуле и задерживается от нескольких часов до нескольких дней (см. отд. табл., рис.6).-—Первичные опухоли Д. к. очень редки. Описаны карциномы в области papillae, вызывавшие явления стеноза с расширением луковицы и недостаточностью pylori. Карман (Carman) приводит случай, где рентгенограмма обнаружила дефект тени в контуре bulbi; при операции оказалась полипозная ангиома. Опухоли, исходящие из соседних органов, вызывают различные деформации луковицы в зависимости от степени поражения и сдавления стенки (см, отд. табл., рис. 11 и 12).—Инородные тела иногда застревают в Д. к., при чем рентгеновскому диагнозу доступны лишь металлические предметы. Казуистика в этом отношении весьма богата. В Д. к. обнаружены рентгеном и оперативно извлечены самые разнообразные объекты, начиная от мелких гвоздиков и кончая термометром (случай Шинца).               А. Цейтлин. Лит.: Анатомия и физиология.—Б обров В., Топографо-анатомическое исследование 12-перстной кишки человека и забрюшинной клетчатки в ее окружности, Труды XX Съезда росс, хир., М., 1929; Вайн-штейн В., К вопросу о питании 12-перстиой кишки, Изв. Биол. ин-та при Пермском ун-те, т. II, в. 7, 1924; В а л ь к е р Ф., Хирургическая анатомия 12-перстиой кишки (Сборник в честь А. Нечаева, т. II, П., 1922); Кацнельсон Л., Нормальная и патологическая рефлекторная возбудимость слизистой оболочки 12-перстной кишки, СПБ, 1903; Суслов К., Материалы к хирургической анатомии желчных путей у человека, Рус. хир. арх., т. XXII, 1903; он же, Об артериальном и венозном кровоснабжении поджелудочной и 12-перстной области, Русский врач, 1907, Л"» 42; Ballowitz E., Bcmerkung iiber die Form und Lage des menschlichen Duodenum, Anat. Anzeiger, Band X, 1895; В artels P., Das feinere "Verhaltcn der lymphatisehen Verbindungen zwischen Pankreas und Duodenum, Arch, f. Anat. u. Physiol., Anat. Abt., 1906, p. 250; Braune W., Die Ringform des Duodenums, ibid., 1877, p. 468; о н ж e, tJber die Beweglichkeit des Pylorus und des Duodenums, Arcb.f.Hcilkunde, B.XV, 1874; DwigtT., 445                                                                      ДВИГАТЕЛЬНЫЕ ЦЕНТРЫ                                                                    446 Notes on the duodenum and the pylorus, Journ. of anatomy and physiology, v. XXXI, 1896—97; J о n-n e s с o, Sur l'anatomie topographique du duodenum, Progres medical, t. IX, 1889; Luschka H., Die Lage der Bauchorgane des Menschen, Carlsrulie, 1873; Scliiefferdecker P., Beitrage zur Topogra-phie des Darmes, Arch. 1. Anat. u. Physiol., Anat. AM., 1886, p. 335; ToldtC, Bau und Wachsthums-veranderungen der Gekrose des menschlichen Darm-kanales, Wien, 1879; Tschaussow M., Bcmer-kungen (iber die Lagerung der Bauchspeicheldrilse, Anat. Anzeiger, B. XI, 1895; Villemin F., Re-cherches d'anatomie comparee sur le duodenum de l'homme et des mammiferes, Arch, de morph. gen. et exper., 1922, № 3. Патология.Общие сочинения.—Га л ь пе р и н Я., Доброкачественные заболевания желудка, Тверь, 1910; Gaul tier R., Les maladies du duodenum, P., 1910; G u 1 e k e N., N i e d e n H. u. S m i d t H., Die Chirurgie des Magens u. des Zwolffingerdarmes (Die Chirurgie, hrsg. v. M. Kirschner u. 0. Nordmann, B. V, Berlin—Wien, 1927); Handbuch der spez. path. Anatomie und Histologie, hrsg. v. F. Henke und O. Lubarsch, B. IV, T. 1—Magen u. Darm, В., 1926 (лит.); Hausmann Th., Die syphilitisehen Tumo-ren des Magens u. sonstige syphilitische Tumoren der Oberbauchgegend, Erg. d. inner. Med., B. VII, 1911; 0  н Ht e, Die luetisch.cn Erkrankungen der Bauchorgane, Halle, 1913; Meichior E., Die Chirurgie des Duodenums (Neue deutsche Chirurgie, hrsg. v. H. Kiitt-ner, B. XXV, Stuttgart, 1917). Язва.—Анринез Э. и Д ю р а н д Г., Язва желудка и 12-перстной кишки, М.—Л., 1926; Б и х-м а ц Е., О круглой язве желудка и 12-перстной кишки в России, Совр. мед., 1921, .№ 1; Вознесенский В., Круглая язва 12-иерстной-кишки, дисс, М., 1913; Гальперин Я., 548 операций на желудке, Новый хирургический архив, т. III, 1923; Могильницкий В., К вопросу о патогенезе и этиологии неврогенных форм круглой язвы, Труды 1  Съезда патологов, Москва, 1926; Петрашев-ский Г., Прободные язвы желудка и 12-перстной кишки, Вест. хир. и погран. обл., т. XIV, кн. 42, 1928; П е т.р о в Н., К лечению прободных язв желудка и 12-перстной кишки, Нов. хир. арх., т. XII, кн. 1, 1927; С а в к о в Н., Гастро-энтеростомия как операция выбора при язве желудка и 12-перстной кишки, Ibid., т. II, кн. 4, 1922; Т а г е р Н., Язва 12-перстной кишки, Л., 1925; Ф и н к с л ь ш т е й н Б., К вопросу об оперативном лечении непрободающих язв 12-перстной кишки, Нов. хир. арх., т. II, кн. 3, 1922; Хесин Р., Язва 12-перстной кишки, дисс, П., 1914; Шел ко в Б. и Ильин С, Язва желудка и 12-перстной кишки и отдаленные результаты га-стро-энтеростомии при ней, Нов. хир. арх., т. XVII, кн. 3, 1927; Э н е л л ь Г.,Язва желудка,М.-Л., 1929; Яроцкий А., Диетическое лечение круглой язвы желудка и 12-перстной кишки, Л., 1928; A s с h о I f L., Uber die peptischen Schadigungen des Magendann-kanals, Med. Klin., 1928, №50; Balfour D., The results of operation for duodenal ulcer in physicians, Annals of surgery, v. LXXXVI, 1927; Duval P., Roux J. et В е с 1 ё г е II., Etudes medieo-radio-chirurgicales sur le duodenum, P., 1924; Finsterer H., Zur Tho-rapie des Kardiospasmus und der Kardiostenose, Wien. klin. Wochenschr., 1922, p. 471; G r u b e r G., Die pathologische Anatomie des Ulcus duodeni, Mit-teil. aus den Grenzgebieten der Med. u. Chir., Supple-mentheft 4, 1923; JewettH., Chronic duodenal ulcus, Journ. of the Amer. med.assoc.v. XCI.1928; Mayo J., End-results in ulcer of the stomach and duodenum, Surgery, gynecology and obstetrics, v. XXXVI, 1923; M о у n i h a n В., Duodenal ulcer, Philadelphia-London, 1910 (нем. издание—Dresden—Lpz., 1913); Sehrijver Г., Ulcus duodeni, В., 1914; Singer G., Ulcus duodeni (Spez. Pathologic und Thera-pie, hrsg. v. F. Kraus u. Th. Brugsch, B. VI, T. 2, 1922); Starlinger F., Ergebnisse 25-jahriger operativer Therapie der Geschwurskrankheit des Magens und Zwolffingerdarms, Archlv f. klin. Chirurgie, B. CXLVII, 1927. Дуоденит.—Оппель В., Periduodenitis adhaesiva chronica, Врач, газ., 1914, № 13; E inborn M.. The diagnosis of chronic duodenal catarrh, Archives of diagn., v. Ill, 1910; Ungermann E., Duodenitis phlegmonosa, Virchows Arch., B. CXCIII, 1908. Рак.—Д обротворский В., Carcinoma pa-pillare duodeni, Нов. хир. арх., т. I, 1921; D e a-ver J. and Ravdin I., Carcinoma of the duodenum, Amer. journ. of med. sciences, v. CLIX, 1920; Forgue E. et Chauvin E., Le cancer pri-mitif et intrinseque du duodenum, Revue de chirurgie, t. XLIX, 1929. Саркома.—T ерентьев А., Саркома 12-перстной кишки, Военный мед. журнал, т. CCXVII, 1906; S al i s H., Uber das Sarcom des Duodenums, Deutsche Zeitschrift f. Chirurgie, B. CLX, 1920. Смещение и расширение.—M и н ц С, О duodenum mobile, Вестн. хир.,т.XIII,кн. 39,1928; Barber W., Dilatation of the duodenum, Annals of surgery, v. LXII, 1915; GregoireR., Megaduodenum, Bull, et тйш. de la Societe de chirurgie de Paris, v. XLVII, 1921; Meichior E., Das Megaduodenum, Arch. f. klin. Chir., B. CXXVIII, 1924. Дивертикулы.—С 1 a i r m о n.t P. u. S с h i n z H., Zur Diagnose und Chirurgie der Duodenaldivertikel, Deutsche Zeitschr. f. Chir., B. CLIX, 1920; Ore-let J., Etude sur les diverticules du duodenum, P., 1921; Heitemeyer H., Uber Duodenaldiverti-kel, Appelhiiisen, 1918.

• ДВИГАТЕЛЬНАЯ ByPfl(Bewegungssturm), название, даваемое Кречмером одному из самых частых примитивных типов биологической защитной реакции, а именно—инстинктивному возникновению обильных беспорядочных движений вслед за всяким угрожающим или мешающим привычному течению жизни изменением условий ...
• ДВИГАТЕЛЬНЫЕ НЕРВЫ, передают раздражение от центральной нервной системы мышцам. Д. н. представляют собой аксоны двигательных мультиполярных клеток, составляя вместе с последними фнкц. единицу—двигательный неврон. Начальная часть аксона от ядра до места ...
• ДВИГАТЕЛЬНЫЕ ЦЕНТРЫ (и проводящие пути). Двигательные центры, или двигательную область коры головного мозга можно определить как область коры, поражение которой вызывает паралич половины тела, раздражение же этой области минимальным электрическим током вызывает ...
• ДВИЖЕНИЕ СОЧЕТАННОЕ ГЛАЗ, взгляд обоими глазами в стороны, вверх и вниз, осуществляется сочетанной работой соответствующих мышц и регулируется определенными центрами. Для взгляда в ту или иную сторону прежде всего необходима сочетан-ная работа ...
• ДВИЖЕНИЯ. Содержание: Геометрия Д....................452 Кинематика Д...................456 Динамика Д....................461 Двигательные механизмы............465 Методы изучения Д. человека.........471 Патология Д. человека ............. 474 Движения и подвижность человеч. организма и его частей настолько разнообразны ...