ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. Содержание: Исторические данные.............171 Состав и структура желчных камнзй......172 Этиология и патогенез Ж. б. . .........175 Симптоматология и течение...........181 Желчная колика.................183 Последствия и ослояенения Ж. б........188 Закупорка желчных путей камнями .... 188 Холециститы..................193 Холангиты...................194 Разрыв желчных путей............196 Желчные свищи................197 Прогноз......................197 Профилактика..................198 Лечение......................199 Хирургическое лечение.............200 Желчнокаменная болезнь (cholelithiasis), заболевание, имеющее в основе присутствие гл. обр. в желчном пузыре и желчных протоках особых образований, получивших название желчных камней. Для понимания этой б-ни представляет интерес изучение структуры камней, способы их образования, но особенное значение имеет рассмотрение тех болезненных явлений, которые вызываются этими камнями. Нужно иметь в виду, что Ж. б-нь в огромном большинстве случаев протекает скрыто, желчные камни могут находиться в желчных путях и не давать никаких симптомов. По указанию Риделя (Riedel) в 95% случаев желчные камни клинически ничем не проявляются, и по германской статистике в 6,94% всех вскрытий находят желчные камни без всяких клинических на них указаний. Для появления клинич. картины нужны особые обстоятельства, к-рые в наст, время достаточно изучены и сводятся к трем моментам: 1) активное состояние камней, их миграция, или движение, 2) инфекция и 3) застой желчи. Так. обр. приходится говорить как о Ж. б., проявляющейся клинически, так и о той же болезни в широком смысле, т. е. принимать во внимание скрытые формы, и, изучая патогенез камнеобразования, указать на те моменты, которые определяют видимое клиническое начало этого сложного и многообразного страдания. Исторические данный. Констатированные вначале у млекопитающих, именно у рогатого скота, желчные камни наблюдались у человека (на трупе) еще Везалием. В 1554 г. Фернелиус (Fernelius) дал хорошее описание желчных камней и наблюдающихся при них симптомов. Наиболее ранние сведения относительно строения этих камней принадлежат Ветеру (Aug. Waeter; 1796), который описал их и дал рисунки, хранящиеся в богатой коллекции Берлинского музея. В XVIII в. Морганьи, Гофман, Бургав (Мог-gagni, Hofmann, Boerhaave) тщательно изу- чали вопрос о желчных камнях и обращали внимание на те расстройства, к-рые они вызывают; в этом же веке Пультье де ла Саль и Дюранд (Poulthier de laSalle, Dnrande) предприняли хим. анализ этих камней, однако решительный шаг в этом деле был сделан лишь в XIX в. Шеврелем (Chevreul), открывшим в желчных'камнях холестерин. Крю-велье, Фрерихс,Шарко (CruveiIhier,Frerichs, Charcot) оставили прекрасные описания клин, картины с анат. рисунками желчных камней. Изучение патогенеза этой б-ни началось в 1882 г. с работ Бушара (Bouchard), к-рый впервые указал на значение замедленного обмена и общего конституционального фактора; в 1892 г. Наунин (Naunyn) выдвинул инфекционную теорию происхождения камней; эта теория нашла поддержку в работах Жильбера, Доминичи (Gilbert, Dominici) и других. В новейшее время работы Ашофа, Бакмейстера, Шоффара (Aschoff, Bacmeister, Chauffard) и его учеников, исследования Григо, Шаде и Нейбауера (Grigaut, Schade, Neubauer) пролили новый свет на сложный патогенез Ж. б-ни и указали на значение при этом диатеза, холестеринемии, застоя желчи и инфекции; наконец эти работы обратили внимание на биохимические, коллоидальные отношения среды, вк-рой образуются камни. С тех пор как за последние 25 лет Ж. б. стала широко доступной ножу хирургов и вступила в пограничную область между внутренней медициной и хирургией, был получен целый ряд блестящих работ и исследований в этой области со стороны хирургов [братья Мейо и Дивер (Mayo, Deaver) в Америке, Кер и Кёрте (Kehr,K6hrte)B Германии, Гартман и Госсе (Hartmann, Gosset) во Франции, Ровсинг (Rovsing) в Дании и наконец в СССР Волынцев, Дохман, С. П. Федоров и А. В. Мартынов]. Наконец в последние годы прогрессу знаний в области Ж. б. способствовали два метода: дуоденальное зондирование и холецистография (рентгенография желчных путей). [См. отд. таблицу (ст. 223—224), рис. 6]. Состав и структура желчных камней. Наиболее ценный материал для исследования дают камни, полученные при операции, т. к. они помимо своей большей мягкости и свежести всегда отвечают определенной клин. картине, тогда как камни, добытые из трупа, могли, как известно, не давать при жизни никаких клин, явлений. Были попытки получить камни экспериментальным путем in vitro и in vivo. Необходимым условием для получения камней in vivo является застой желчи, при чем последняя может быть и стерильна. При застое стерильной желчи получаются камни небольшие, но вполне напоминающие холестериновые камни с радиар-ным строением, описанные Ашофом и Бак-мейстером; это—камни, образовавшиеся без участия инфекции,—камни от стаза. Камни, полученные экспериментально на животных (Mignot—на морской свинке, Klinkert—на кроликах и Flandin—-на собаках) при участии вирулентных микробных культур, содержали мало холестерина и состояли преимущественно из пигмента. Иконников (из клиники Федорова) при перевязке пузырного протока у собак, кошек и кроликов полу- чал в срок от 3 недель до Зу₂ месяцев без участия инфекции не только радиарно-холесте-риновые, но и пигментно-известковые камни.—Желчные камни различаются между собой по величине, цвету, форме и внутреннему строению (см. отд. табл., ст. 175 — 176). Величина камней колеблется от песчинки до куриного яйца; большие камни весят от 25 до 30 г. Блекберн (Blackburn) описал камень, весивший 48 г. Число желчных камней колеблется от 1 до многих тысяч. Наибольшая цифра желчных камней, найденных при операции, равняется 14 тысячам. Наиболее объемистыми бывают одиночные, солитарные камни (монолиты), при чем они обыкновенно отражают форму того органа, в к-ром сидят; так, пузырные камни обыкновенно круглой, овоид-ной формы, камни ductus choledochi напоминают конец сигары, а камни внутрипечоноч-ных ходов могут быть ветвистыми. Ашоф называет внутрипечоночные камни обструкционными и считает, что в их образовании инфекция не принимает участия. Очень часто в желчном пузыре встречаются многочисленные, разнообразной формы фасети-рованные камни. Полагали, что образование фасеток зависит от давления камней друг на друга, когда они были молоды и еще мягки (Naunyn, Boysen); однако в последнее время главное значение придается тому обстоятельству, что наслоение новых солей происходит больше на свободных от соприкосновения частях камней, чем на частях соприкасающихся . В происхождении этих камней влияние инфекции считается несомненным. Далее, в известном проценте оперированных случаев (5,6%) встречаются черные пигментные камни; их чаще находят внутри печени в желчных путях, иногда и в желчном пузыре; они бывают твердые, колючие и ветвистой формы. Ровсинг полагает, что вследствие постоянного раздражения они вызывают в желчных путях и пузыре своеобразный асептический катар, способствующий образованию новых конкрементов. Наконец наряду с твердыми камнями в пузыре и протоках находят желтовато-белый песок и даже маркую кашицеобразную массу; последнюю обнаруживают особенно часто при наличии особо вирулентной инфекции. Можно наблюдать камни, развивающиеся в слизистой и даже подслизистой желчного пузыря. Тогда пузырь имеет своеобразный вид с грануляциями на слизистой и скоплением глыбок холестерина на его внутренней поверхности.— Цвет камней необыкновенно разнообразен—белый, серый, желтый, бурый и почти черный цвет. Консистенция камней может быть твердой и хрупкой или, реже, воскоподобной. При всем внешнем разнообразии камней в строении их можно заметить общие черты: при распиле камня мы наблюдаем ядро той или другой структуры и оболочку или тело—гомогенное или с исчерченностью, то радиарной то концентрической; иногда еще можно различить и корковый слой, в свою очередь или гомогенный или исчерченный (см. отд. табл., рис. 8). Т. о. у большинства желчных камней мы наблюдаем определенную организацию, и на их распиле, как говорит Шоф- фар, написана их история. В этом отношении желчные камни очень схожи с мочевыми и резко отличаются от конкрементов, встречающихся в поджелудочной и слюнной железах и представляющих простую, недиференцированную смесь материалов (слизи, известковых солей и пр.). Материалом для образования желчных камней служат органические и неорганические вещества. Главнейшими составными частями являются холестерин, пигмент (билирубин и его высшие ступени окисления) и соли извести. Все эти вещества могут комбинироваться в различных пропорциях, но кроме них из органических веществ в камнях содержится особое коллоидное вещество белковой природы, образующее остов камня, а из неорганических помимо солей извести (углекислой и фосфорнокислой), особенно ее соединений с билирубином, в желчных камнях (пигментных) находили железо, медь, магний, алюминий и серу. Для практических целей достаточно различать на основании хим. состава три вида камней: холестериновые, пигментные камни и смешанные. 1. Холестериновые, радиарные камни состоят почти исключительно (до 98 %) из холестерина; они белого, иногда желтоватого цвета, круглой или овальной формы, величиной от горошины до крупной вишни (см. отд. табл., рис. 2,3, 12) (соответствуют обструкционным камням Ашофа и Бакмейстера); впрочем иногда наблюдается на слизистой пузыря скопление глыбок холестерина, имеющее вид желтоватых грануляций. Холестериновые камни отличаются легкостью (плавают в воде) и горят ярким пламенем, чем отличаются от других сростков. Только-что вынутые при операции холестериновые камни имеют гладкую поверхность, но при высыхании они быстро становятся шероховатыми и даже зернистыми. На разрезе периферия камня имеет грубую радиарную исчерчеиность, холестерин здесь выкристаллизован в виде перекладин, расположенных радиарно. В центре камня перекладины расположены менее правильно, перекрещиваясь вокруг микроскопического комочка, состоящего из солей извести и пигмента. Холестериновые радиарные камни обыкновенно единичны и встречаются только в желчном пузыре.—2. Чистые пигментные кам-н и бывают двух видов: а) встречающиеся при Ж. б. и б) при гемолитической желтухе. Первого рода камни особенно часто встречаются у травоядных животных (коров), быть может в связи с их питанием. Особенностями последнего следует объяснить то ,что пигментные камни чаще наблюдаются у японцев, которые, как известно, мало питаются жиром и мясом, а больше растительной пищей. Эти чистые пигментные камни обыкновенно небольшой величины, от рисового зерна до горошины, вынутые на операции—черного цвета, на воздухе зеленеющие, излом их напоминает графит. Они тяжелее воды. Строение этих камней совершенно гомогенно, без исчерченности и слоистости. Химически они состоят преимущественно из желчных пигментов с некоторым количеством желчных солей, звести и холестерина. Эти камни обыкновенно множественны, встречаются в желчных ходах и в желчном пузыре (см. отдельную таблицу, рис. 4 и 11). Пигментные камни, свойственные гемолитической желтухе,—маленькие образования, черного цвета с металлическим блеском; они тонут в воде, содержат 60% билирубиновой извести и немного холестерина и желчных солей.— 3. Смешанные камни, холестеринно-пигментно-известковые, множественные, фа-сетированные (см. отдельную таблицу, рисунок 6) встречаются десятками, сотнями, даже тысячами. Это—самые обычные, самые распространенные камни. По одинаковой величине и окраске целого ряда таких камней видно, что они образуются целыми поколениями сразу, что служит доказательством общих для камней каждого поколения условий происхождения. Цвет их самый разнообразный: беловатый, сероватый, бурый, зеленый. Величина этих камней колеблется от горошины до лесного ореха. Форма фасе-тированных камней многоугольная или многогранная с плоскими или слегка вогнутыми поверхностями. Иногда встречаются камни, похожие на малину или вернее на тутовую ягоду. На разрезе можно ясно видеть слоистое строение с центральным ядром, представляющим собой мягкую черную субстанцию, состоящую из холестерина. В более старых камнях имеется центральная широкая полость звездообразной формы. Камни эти встречаются в пузыре, реже—в протоках, тогда, когда они переносятся туда из пузыря. В центре смешанных камней иногда находят обрывки эпителия, инородные тела (сгусток крови, засохшая аскарида и пр.), вокруг которых наслаиваются выпадающие из желчи осадки. Камни из углекислой извести встречаются чрезвычайно редко и рассматриваются школой Ашофа как продукт воспалительного процесса. Они очень мелки, форма их причудлива, б. ч. они снабжены шипообраз-ными отростками (Федоров). Различные комбинированные камни не требуют специального описания, представляя собой комбинацию описанных групп. Этиология и патогенез Ж. б. Этиология. Ж.б., как показывают ежедневные клинические наблюдения и факты, констатируемые на аутопсиях, является б-нью очень распространенной. Сводная германская статистика, резюмирующая наблюдения 12 различных авторов, указывает, что в 6,94% всех трупов находят желчные камни. Датская статистика Ин-та пат. анатомии в Копенгагене дает больший процент (до 8), при чем если из этих цифр исключить субъектов моложе 20 лет (на к-рых приходится только два случая Ж. б-ни), то процент поднимается до 11,2. Авторы, обращающие исключительное внимание на нахождение камней при BCKpbiTHHx(Scheel, Hansen), считают процент камней еще выше—до 15—25. По сводным данным прозектур Москвы за 1923—27 гг. Ж. б. как основное заболевание (и причина смерти) отмечена 76 раз на 21.383 трупах (в возрасте от 16 лет), т. е. в 0,35% вскрытий взрослых. Ж. б. встречается во всех широтах, однако холодный и влажный климат предрасполагает к этой б-ни, и она чаще наблюдается в умеренных областях, чем в жар- ких странах. Расы заболевают неодинаково, белая и черная повидимому равномерно, но желтая раса, особенно японцы, болеют реже европейцев. (Японская статистика Miyake указывает на 3,5% находок желчных камней при аутопсиях, т.е. приблизительно в 2 раза реже, чем в Европе). Из предрасполагающих причин весьма важное значение имеют возраст и пол. Сведения о влиянии возраста лишь приблизительны, так как начало Ж.б. часто не совпадает с ее первым проявлением (первым приступом колики). «Клинический возраст не есть возраст патогенетический», говорит Шоффар, и часто первый приступ наступает у субъектов, носящих камни в своих желчных путях уже много лет. В детском возрасте желчные камни встречаются редко, хотя бывают случаи и врожденного холелитиаза. Такой случай описал Вендель (Wendel) у новорожденного, умершего на 11-й день жизни; в желчном пузыре на вскрытии найдено 90 маленьких холестериновых камней. Болезнь чаще всего проявляется в возрасте от 30 до55лет.С каждым десятилетием жизни частота Ж. б-ни увеличивается, и как у женщин так и у мужчин 70-летнего возраста камни встречаются у каждого 3-го лица (Кер). Первый приступ б-ни у женщин наступает в среднем несколько раньше,чем у мужчин.Шоффар указывает на среднюю цифру—у женщин 37 лет, а у мужчин 42V₂ года.—Что касается пола, то статистики многих стран указывают на преимуществ, заболевание женщин (в 4—5 раз чаще мужчин). В клин, материале Федорова громадное большинство оперированных приходится на долю женщин (из семи б-ных—шесть женщин). Это преобладание женщин объясняется влиянием беременностей, т. к., по Керу, холелитиаз у девушек— редкое явление. 83% оперированных Кером женщин в прошлом имели беременность. По статистикеШоффчра из 114женщин, заболевших Ж. б., у 51,7% печоночные колики появились во время беременности, у 25%—после родов. Беременность несомненно различным образом увеличивает предрасположение к Ж. б.: механически затрудняет опорожнение желчных путей и способствует застою желчи, под влиянием беременности ослабляется фнкц. способность печоночной клетки, наконец Григо, Шоффар и др. указывают на гиперхолестеринемию, констатированную ими при беременности и влияющую на развитие Ж. болезни. Среди других предрасполагающих причин необходимо указать на наследственность, при чем можно различать унаследование предрасположения специально к Ж. б-ни и унаследование известного диатеза, предрасполагающего к определенной группе заболеваний, к к-рой принадлежит и Ж. б, Шоффар на своем материале (161 случай) в одной трети случаев нашел указания на. Ж. б. в семейном анамнезе своих больных, при чем чаще она передавалась по женской линии. Что касается передачи диатеза, то Ж. б. нередко наблюдается в одной и той же семье совместно с ожирением, подагрой, мочевым песком, почечными камнями, артериосклерозом с гипертонией, диабетом, при чем в качестве патогенетического фактора

Рисунок 1. Рентгенограмма желчных камней (по Lommel'io). Рисунок 2. Множественные (белые) камни желчного пузыря (справа -желчный пузырь). Рисунок 3. Три холестериновых камня в желчном пузыре. Рисунок 4. Бплиру-бпновые камни различной формы и величины. Рисунок 5. Множественные камни желчного пузыря (с закупоркой d. cystici). Рисунок (i. Фасетнрованпые камни желчного пузыря (с закупоркой d. cystici и эмпиемой пузыря). Рисунок 7. Камни желчного пузыря в виде тутовой ягоды (большой камень закупоривал d. cysticus). Рисунок 8. Распил камня d. choledochi. Рисунок 9. Камень, обтурировавшпй d. choledochus. Рисунок 10. Фасетнрованпые камни в стадии образования, окруженные слизистыми массами. Рисунок 11. Множественные билпрубиноные камни желчного пузыря. Рисунок 12. Холестериновый камень, обтурировавшпй ductus cysticus. (Рисунок 4, 8 и 10—из Chauffard'a; рис. 2, 3, 5, б, 7, 9, 11 и 12—из Факульт. хирургич. клиники 2 МГУ.)

К ст. Желчнокаменная болезнь. Ж. б-нь особенное значение придают гипер-холестеринемии. В связи с этим большое значение в происхождении Ж. б. современ. авторами придается особому нарушению химизма тканей (personnalite humorale Chauffard'a). Среди причин, вызывающих Ж. б-ни, первенствующее значение многими придается, еще со времени работы Ыаунина, инфекции. Из перенесенных б-ней особенное внимание обращали на брюшной тиф, т. к. известно, что Эбертовская палочка щ>-жет непосредственно действовать на желчные пути, выделяясь с желчью. Однако некоторые авторы считают значение брюшного тифа в этиологии Ж. б-ни преувеличенными большее значение придают местным воспалительным процессам. Если первым этиологическим фактором считают известный диатез с гиперхолестери-немией, вторым—инфекцию, то третьим важным моментом является застой желчи. Последнему способствуют сидячий образ жизни, нецелесообразная одежда, сдавливающая печень или ограничивающая движение диафрагмы, беременность, опущение брюшных органов, особенно правой почки и печени; при этом может происходить перегиб желчных протоков, особенно пузырного, расположенных в ligamentum hepato-duodena-1е. Необходимо обратить внимание и на заболевания жел.-киш. тракта. Анатом, близость 12-перстной кишки дает повод к сочетанным заболеваниям. Набухание слизистой оболочки duodeni и рубцевание ее язвенных процессов может сдавливать устье общего желчного протока и вызвать застой желчи, не говоря о том, что катары duodeni, возникшие в результате грубого нарушения диеты, могут способствовать и застою желчи и инфекции желчных путей. Привычные запоры и механически и вследствие усиления кишечного гниения влияют неблагоприятным образом на желчные пути в смысле застоя желчи и инфекции. Заболевания соседних органов, особенно опухоли и кисты печени и поджелудочной железы, также могут затруднить эвакуацию желчи и способствовать развитию Ж. болезни; особенно часто совпадает с желчными камнями рак головки pancreas. Более редкими причинами застоя желчи служат паразиты кишечника, аскариды, Distoma hepaticum, заползающие в желчные пути из кишечника через papilla Vateri (особенно часто в Японии). — Механизм застоя желчи особенно подробно освещается новейшими работами Берга (Berg), к-рый главную причину стаза видит в особых, б.ч. врожденных, анат. и фнкц.аномалиях желчных путей. Он обращает внимание на аномалии секреции и на задержку слизи (муко-стаз) и на существование у нек-рых б-ных недоразвитого желчн. пузыря. В его работах освещается также большое влияние на опорожнение желчных путей вегетативной нервной системы. Т.о. нельзя не считаться с возможностью желчного стаза, вызванного не грубо механическими, а фнкц. нервными влияниями. Кёрте в одной из последних работ (1924) совершенно определенно признает значение спазма сфинктера Одди (Oddi) в происхождении Ж. б. Эти влияния вегетативной нервн.системы на опорожнение желч- ных путей благодаря новой методике (дуоденальный зонд—Meltzer-Lyon, холецистогра-фия—Graham) в последнее время стали регистрироваться в клинике более определенно и даже наметили новую область расстройств в виде т. н. дискинезов, или расстройств движения внешних желчных путей. Эта выводящая желчь система начинается от d. hepa-ticus externus, включает в себя все до sphincter Oddi, захватывая и желчный пузырь. В шейке последнего Люткенс (Ltitkens) нашел еще специальный сфинктер, регулирующий поступление желчи в пузырь и выделение ее обратно во внешнюю желчную систему. Благодаря обоим сфинктерам (бдди и Люткенса) в клинике можно наблюдать известные взаимоотношения между сгущением и выведением желчи—пузырнаяи проточная системы. Возможно, что дисфункции этих систем могут иметь значение в патогенезе Ж. б-ни. Один застой желчи обычно не дает камнеоб-разования; достаточно указать на то, что длительная ретенционная желтуха (напр. случай Кёрте—26-летняя желтуха у женщины вследствие сдавления d. choledochi аневризмой и др.) обычно не вызывает камней; необходимо принять во внимание наряду с застоем желчи влияние инфекции или диатеза или обоих моментов одновременно. Инфекционная теория. Еще в середине XIX века Меккель фон Гельмсбах, Гейн, Лобштейн (Meckel von Helmsbach, Hein, Lobstein) указали, что катаральные изменения желчн. пузыря играютглавн.роль в происхождении камней и что воспалительные продукты в виде слизи с содержащейся в ней известью и слущившиеся эпителиальные клетки дают основу для образования камня. Эта теория камнеобразовательного катара Меккеля легла в основу инфекционной теории Наунина, получившей большое распространение к концу XIX в. Необходимо вспомнить, что Боткин предугадал роль и значение в образовании желчных камней микроорганизмов, «жизнь к-рых дает в результате такие химические соединения, которые превращают вещества, находящиеся в желчи в растворимом виде, в нерастворимые, выпадающие и отлагающиеся затем с известной правильностью, дающей рисунок камню». Идеи Наунина можно резюмировать следующим образом: основным условием камне-образованияявляется инфекция, проникающая в желчные пути благодаря застою желчи и вызывающая инфекц. десквамативныи камнеобразующий процесс (ангиохолит, холецистит), являющийся прямой причиной камнеобразования. Главным источником инфекции служит нижний (дуоденальный) отрезок d. choledochi, где почти всегда и у здоровых можно обнаружить присутствие Bacte^ rium coli. Препятствием для проникновения Bact. coli вглубь желчных путей является нормальный непрерывный отток желчи. Как только этот отток нарушается, т. е. развивается застой, немедленно создаются благоприятные условия для распространения инфекции вглубь. Другой путь—это нисходящая инфекция, циркулирующая в крови и проникающая в пузырь со стороны печоноч-ных ходов. Материал для образования камней получается из распадающегося эпителия (холестерин)и воспалительн. эксудата слизистой оболочки (известь), при чем первичные зачатки осадочных образований состоят из особой камнеобразующей магмы, содержащей капельки жира и холестерин в виде кристаллических друз—сферолитов. Инфекционная теория нашла поддержку во многих клин. наблюдениях и в нек-рых экспериментах. Вирулентных микробов стали находить в камнях, полученных при операции. Особенный интерес представляет работа Роман-цева из клиники Федорова. Автор этот, воспользовавшись новым методом исследования сферолитовых образований нек-рых горных пород, дал новое толкование процессу камне-образования. Холестерин чаще выпадает в виде сферолитов под влиянием инфекции. Каждое новое появление сферолитовых отложений в камне совпадает с обострением воспалительного процесса. — Несмотря на интерес и значение инфекционной теории, одной инфекцией нельзя вполне объяснить камнеобразование. Те же клинические наблюдения говорят о возможности возникновения камней без инфекции (Федоров), которая во многих случаях является вторичным осложняющим моментом. Химическая (гуморальная) те о-р и я. Указания на изменения химизма желчи при Ж. болезни появились еще с начала XIX века, но связь литиаза с замедленным обменом (брадитрофией) и усиленным выпадением холестерина из желчи впервые ясно формулирована Бушаром в 1882 году. Ашоф и Бакмейстер признали существование особого холестеринового диатеза, и по их мнению каждый литиаз начинается с образования холестеринового камня в асеп-тич. желчи при условии ее застоя, дальнейший же рост конкремента связан с вспышками инфекции. Но особенное значение в смысле указаний на роль гиперхолестерине-мии и недостаточности самой печоночной клетки в патогенезе Ж. б-ни имеют работы Шоффараиего школы. Ученики Шоффара—■ Григо, Фланден—показали увеличение холестерина у больных Ж. болезнью, а также при беременности, при менструальных периодах, во время выздоровления от инфекций (от брюшного тифа в частности), и т.о. установили связь между гиперхолесте-ринемией и теми состояниями, к-рые этиологически связаны с желчными камнями. Давно известно вредное влияние пищи, богатой холестерином (жира, мозга, яиц), на печоночных б-ных. Шоффар приводит один факт, граничащий с экспериментом. Молодой девушке, малокровной и истощенной, без указаний на печеночные симптомы в прошлом, в виду нек-рых признаков со стороны правой легочной верхушки из опасения развития легочного tbc было назначено усиленное питание. Она в течение трех месяцев ежедневно съедала 11 яиц, что составляет приблизительно 2,75 г холестерина. Всего она поглотила 1.034 яйца. В это время у нее разразился жесточайший припадок печоночной колики, многократно повторявшийся впоследствии. Шоффар считает гипер-холестеринемию настолько постоянным спутником холелитиаза, что находит возможным и даже советует пользоваться ею как диаг- ностическим признаком при диференциаль-ной диагностике между калькулезным холециститом и язвой 12-перстной кишки. Мясников, Вихерти Яковлева подтверждают наличие гиперхолестеринемии при Ж. б-ни. Ги-перхолестеринемия сопровождается увеличением холестерина в желчи—гиперхоле-стеринохолией. Нужно впрочем указать, что нек-рые авторы (К. Зайцева, Chiray) нашли при исследовании дуоденальным зондом наоборот уменьшение содержания холестерина в дуоденальном содержимом при наличии гиперхолестеринемии. Григо объясняет этот факт тем, что холестерин, циркулирующий в крови, при выделении его клетками печени подвергается нек-рой трансформации, превращаясь в близкий ему продукт—хо-левую кислоту, представляющую собой хим. радикал желчных кислот. В новейшей работе Шире (Chiray) и его сотрудники констатируют, что гипохолесте-ринохолия является чрезвычайно частым изменением желчи больных Ж. б. Она пови-димому зависит от осаждения части холестерина из желчи, в к-рой он находится в состоянии нестойкого коллоидального раствора. Эта нестойкость раствора и гипохолесте-ринохолия отсутствуют в нек-рых периодах установившейся Ж. б-ни. Это обстоятельство заставляет думать о двух различных фазах в течении б-ни: о литогенном стадии, соответствующем образованию камней, и о литиаз-ном стадии, сопровождающемся признаками, к-рые дает уже образовавшийся камень под влиянием либо механических условий либо инфекции. Во всяком случае патогенез асептического холелитиаза сводится к специальной форме недостаточности печени. Primum movensToro расстройства, которое вызывает желчнокаменную б-нь, зиждется в самой печоночной клетке, продуцирующей холестерин в таких условиях, к-рые не позволяют этому липоиду удерживаться в коллоидальном растворе, вследствие чего он легко выпадает . Возможно, хотя это еще не доказано, что эта коллоидальная нестойкость зависит от недостаточной секреции желчных кислот, т.к. желчнокислые соли в качестве защитных коллоидов удерживают холестерин в растворе. Известный диатез, гиперхолестери-немия, поражение самой печоночной клетки, застой желчи и инфекция—вот слагаемые, дающие ту сумму факторов, которая ведет к образованию желчных камней. Рассматривая Ж. б-нь в широком смысле слова, с ее скрытым стадием, должно признать возможность образования камней у камненосителей без участия инфекции—асептический литиаз—при наличии известного диатеза (гиперхолестеринемии), застоя желчи и быть может особой функциональной недостаточности печоночной клетки, но большинство разнообразных клинич. проявлений желчнокаменной болезни без участия инфекции— невозможно. Клиника этой б-ни дает нам яркие примеры почти непременного влияния инфекции в различных этапах этого длительного и многообразного страдания. Каждый индивидуальный случай требует специального анализа вышеуказанных этиологических факторов как в отдельности, так ив комбинациях. Симптоматология и течение. Симптомы и клинические проявления Ж. б. чрезвычайно разнообразны. Прежде всего надо помнить, что можно быть носителем камней и не обнаруживать никаких признаков б-ни. В ^а/₄ случаев по Шар ко, Vjo—по Наунинуи в _В—по другим авторам камни о себе ничем не дают знать. Однако, в последнее время говорят о некоторых продромальных признаках, заставляющих подозревать камни. Мойниген (Moynihan) в 1908 году указал на то, что он всякий раз при случайном нахождении камней в желчном пузыре при лапаротомиях, сделанных по поводу других болезней, расспрашивал больных и они указывали на целый ряд диспептических расстройств в прошлом, причина к-рых не была ясна. На основании этих указаний стали говорить о м а -лых признаках Ж. б-ни, находящейся в неактивном состоянии. Более детальное изучение этой семиотики в связи с данными, полученными методом дуоденального зонда и холецистографией, в наст, время может содействовать раннему диагнозу. С другой стороны нужно иметь в виду, что нередко б-нь без всяких предварительных симптомов сразу обнаруживается жестоким припадком боли, зависящим от движения камня,—припадком, получившим название желчной или печоночной колики. Ж. б. в неактивном состоянии. Мойниген и Мейо настаивают на том, что не существует камней без клин, проявлений, и описывают у подобных б-ных целый ряд периодически наступающих диспептических явлений: чувство полноты и тяжести в подложечной области через ¹/₂ ч. или ³/₄ часа после еды, со вздутием и отрыжкой, по временам рвота, облегчающая эти явления. Б-ные часто не переносят яиц, сыра и жирных блюд. Аппетит сохранен и даже может быть повышен. Иногда появляются то ноющие то судорожные боли под ложечкой и в области правого подреберья, обыкновенно через 3—4 часа после еды. Иногда—боли в спине и в правой лопатке, также после еды. Исследование желудочного сока дает то повышение то понижение кислотности. Б-ные ощущают легкие познабливания и затруднение, а иногда боль с правой стороны груди при глубоком вдохе. В нек-рых случаях наблюдается понос; б-ной после еды чувствует боль под ложечкой и в правом подреберьи с настойчивым позывом на низ, с резкой слабостью. Испражнения жидкие с большим количеством желчи. Нередко наблюдается аэрофагия. Из объективных признаков указывают на различные болезненные точки: под ложечкой, область желчного пузыря, точка pancreo-choledoch., точка п. phrenici, точка на плече и сзади точки VIII, IX, X и XI позвонков, справа лопаточная точка и у XI ребра (рисунок 1). Американцы особенное внимание обращают на признак Мерфи (Murphy): при глубоком вдавлении пальцев в правое подреберье ниже печени б-ной не может глубоко вздохнуть, так как этому мешает чувствительный желчный пузырь, опускающийся при вдохе. В последнее время указывают еще на следующие признаки: ослабление дыхательного шума под нижними частями легкого с правой стороны по сра- внению с левой и болезненность межреберных нервов справа. — Диагноз неактивной формы Ж. б-ни труден, но при внимательном отношении к указанным малым признакам можно иногда подтвердить подозрение определением гиперхолестерине-мии и холецистографией. Чаще всего б-нь смешивается с язвой желудка и особенно—

Рисунок 1. Передние и задние болевые точки при печоночной колике: 1—плечевые точки; 2— точка п. phrenici; 3—точка желчного пузыря; i—надчревная точка; 6—поджелудочно-шелч-нопузырная зона; 6—точки VIII—XI грудных позвонков; 7—лопаточная точка; 8—точка XI ребра.

duodeni. За язву duodeni говорит большая определенность болевого синдрома (периодичность, поздние голодные боли), наличие крови в кале и наконец соответствующие данные рентгеновского исследования duodeni. Возможно смешение с апендицитом в виду того, что холелитиаз дает иногда реф-лекторно-спастические кишечные симптомы. При апендиците боль локализуется ниже, часто бывает повышение температуры, лейкоцитоз и пр. Нужно иметь в виду нередкое совпадение обеих болезней. Большим подспорьем для диагноза служит дуоденальное зондирование. При помощи тонкого зонда можно получить указания как на механические проявления желчнокаменной б-ни, так и на наличие и степень инфекции, resp. воспаления желчн. путей вообще и желчного пузыря в частности (увеличение в желчи белка, полинуклеарных лейкоцитов, красных шариков, слизи). Отсутствие желчи «А» и «В» или только «В» указывает на закупорку того или другого протока. Не всегда легко диагносцировать местоположение камней.Чаще они сидят в желчном пузыре, и описанные выше симптомы относятся к локализации их в пузыре. Внутрипечоночная локализация—гораздо реже, для нее характернее глухие боли в области печени. Локализация камней в протоках (d. cysticus и choledochus) обычно бывает вторичной, является результатом миграции камня и дает обычно обструкционные симптомы, о к-рых речь идет ниже.—Пат.-анат. изменения со стороны желчного пузыря при неактивных камнях, добытых при операции, ничтожны: стенка его слегка утолщена, ходы Лушка несколько глубже, складки сгла- жены, констатируется небольшая инфильтрация под слизистой и вокруг дивертикулов (ходов Лушка). Желчная колика — характерный синдром пароксизмальной боли, обязанной своим происхождением тем усилиям, к-рые делает мускулатура желчного пузыря и желчных путей с целью продвинуть и вывести в кишечник всякое инородное тело, чаще всего находящиеся в них. желчные камни. Желчная колика является большим и главным симптомом Ж. болезни, однако в очень редких случаях его можно наблюдать при прохождении по желчным путям кровяного сгустка, глисты или пузыря эхинококка. При Ж. б-ни колика обыкновенно появляется между 30 и 40 годами, очень редко она наблюдается у детей (в частности бывает у них и при гемолитической желтухе). Боль может появиться внезапно и совершенно неожиданно, но иногда ей предшествуют продромальные симптомы в виде потери аппетита, тошноты, тяжести и боли под ложечкой, желтизны склер и чувства напряжения в правом подреберьи (может быть, вследствие переполнения желчного пузыря). В качестве вызывающих желчную колику причин указывают на утомление, эмоции, тряскую езду, охлаждение тела, переполнение и раздражение желудка, особенно некоторыми пикантными блюдами, и многое другое. У женщин желчная колика нередко совпадает с менструациями или наступает после родов и удаления фибромы. Колика обычно начинается в первую половину ночи, через 3—4 часа после еды, в момент наибольшего раздражения слизистой duodeni пищевой кашицей и наибольшего истечения желчи. Боль бывает настолько сильна, что заставляет кричать даже терпеливых пациентов и часто требует немедленного впрыскивания морфия. Характер боли разнообразный: то колющий, то режущий, то как бы раздирающий на части правую сторону живота. Локализуется боль в правом подреберьи и дает характерную отдачу или иррадиацию кверху и кзади в правое плечо, под правую лопатку, в шею, затылок, голову и правую сторону груди; редко наблюдается иррадиация боли в левую сторону, еще реже боли отдают вниз, в поясничную или подвздошную области. Боль обыкновенно в начале приступа бывает диффузной, но вскоре удается отметить три максимальных пункта: точка желчного пузыря (в месте пересечения наружного края правой прямой мышцы и X ребра), эпига-стральная точка и точка у нижнего угла лопатки. Сила боли объясняется обилием нервных волокон, окутывающих желчные пути, и, разумеется, колеблется в зависимости от чувствительности данного субъекта. Острота боли сильнее у невропатов и меньше у стариков . При прободном холецистите боли вскоре делаются разлитыми по всему животу, как это наблюдается при перфорациях и других брюшных полостных органов. Боль всегда сопровождается диспептическими явлениями : тошнотой и рвотой. Рвота бывает сначала пищей, а затем слизью и желчью; последняя иногда выделяется в обильном количестве, и в редких случаях с ней извергаются маленькие желчные камни. Такая реакция же- лудка лишает возможностиназначить внутрь какое-либо лекарство. Тошнота и рвота обусловлены отчасти рефлексом со стороны брюшины, так как при колике нередко наблюдаются и др. признаки раздражения брюшины, как-то: ригидность правой прямой мышцы живота,метеоризм,задержка стула; отчасти тошнота и рвота зависят от раздражения слизистой пузыря,протоков и duodeni, т. к. эти симптомы встречаются и без всяких признаков перитонита. Как правило наблюдается запор. Федоров указывает, что при желчных камнях боли не всегда носят коли-кообразный характер; бывает, что б-ные жалуются на постоянные тупые боли в подложечной области или опоясывающие, усиливающиеся после приема пищи. Происхождение этих болей объясняется повышенным давлением в пузыре или спайками желчно-го пузыря с сальником, привратником или duodenum. Случается также, что увеличенный желчный пузырь сдавливает иногда привратник и, затрудняя прохождение пищи в кишку, этим вызывает боли (Федоров). Боли иногда во время колики бывают настолькб сильны, что б-ные падают в обморок, деятельность сердца может ослабеть; еще Боткин отмечал это рефлекторное влияние желчной колики на сердце и считал, что под ее влиянием может развиться сердечная астма. Пульс обыкновенно бывает несколько замедлен, но нередко он учащается, соответственно наступающей лихорадке, иногда отмечается аритмия. У лиц со слабым сердцем приступ желчной колики с сильными болями может повести к смерти. Из общих симптомов (помимо нервного возбуждения и временами судорог) необходимо указать на лихорадочное состояние, к-рое бывает кратковременным, хотя t° и достигает после озноба 39° и даже 40° и закапчивается потом. Лихорадка исчезает с прекращением боли, если процесс не осложняется инфекцией; в последнем случае t^a часто приобретает интермитирующий характер. Нередко наблюдается лейкоцитоз от 12.000 до 15.000 с полинуклеарным сдвигом, указывающий на инфекцию желчного пузыря.—Объективное исследование больного во время острого приступа почти невозможно, и обыкновенно его приходится откладывать до момента, когда боли несколько стихнут. Однако можно констатировать вздутие живота, особенно—подложечной области, и резкое защитное напряжение правой прямой мышцы и определить чувствительность вьь шеуказанных специфических точек. В это же время можно проверить чувствительность червеобразного отростка и правой почки, чтобы избежать грубой ошибки в диагностике. Как только ощупывание живота становится возможным, легко определить увеличение и болезненность печени, особенно — желчного пузыря; последний в некоторых случаях прощупывается увеличенным в виде круглого, упругого тела. Что касается хруста камней, то этот признак почти никогда не наблюдается. Удавалось иногда ощупать один большой камень, наличие к-рого подтверждалось операцией, а в одном случае выхождением большого камня величиной с мандарин через внутреннюю фистулу из зад- него прохода. Селезенка обыкновенно не увеличена.—С окончанием приступа болей б-ной обыкновенно выделяет обильное количество светлой мочи, иногда содержащей следы сахара.—Припадок боли в среднем длится от 6 до 12 часов, а иногда один-два дня и даже больше. Продолжительность его зависит с одной стороны от того, был ли применен морфий, а с другой—боль может затянуться и перейти в новую фазу, если камень протолкнется из d. cysticus в d. choledochus и даст новый приступ боли. Иногда боль затягивается при прохождении камня через внутренние свищи в кишечник, duodenum или желудок, и наконец в связи с приступом желчных колик возможны перфорации, которые дают боли, свойственные прободному перитониту. Однако гораздо чаще приступ внезапно оканчивается, и больной через два-три дня возвращается к своему прежнему состоянию. К концу припадка нередко появляются два признака, к-рые вполне определяют диагноз. Это—желтуха и выхождение камней с испражнениями . Желтуха наблюдается не всегда, приблизительно в половине случаев, т.к. присутствие камней в желчном пузыре не мешает свободному оттоку желчи из печени через печоночные и общий желчный протоки. Нужно иметь в виду, что желтуха не всегда зависит от обструкции камнем желчных протоков, нередко она наблюдается при локализации камня в d. cysticus и зависит от инфекционного гепатита или от воспалительного набухания слизистой желчных путей или, на что указывает Кер,—от набухания головки pancreas, препятствующего свободному оттоку желчи. Само собой понятно, что интенсивность желтухи и ее продолжительность зависят от того или другого механизма ее происхождения. При обструкции камнем d. choledochi или его устья в papilla Vateri желтуха интенсивна, с полным обесцвечиванием испражнений и другими сопутствующими симптомами (кожный зуд, кровотечения, брадйкардия и другие холемические явления); в этих случаях нередко она устраняется только операцией. При отсутствии механического момента желтуха может быстро пройти, и ее течение индивидуально различно в зависимости от условий ее происхождения в каждом случае.—Иногда конец колики, если она только вызвана движением камней, завершается выхождением камней с испражнениями. Нахождение камней дает уверенность хотя бы во врем. выздоровлении. Найти их в испражнениях можно через 1—2 дня после приступа, а иногда даже через 5—6 дней. Поэтому рекомендуется тщательно следить за испражнениями и искать камни, промывая кал через сито. Величина найденного камня не всегда соответствует страданиям, которые он причинял при своем движении. Через duct, choledochus и duodenum может пройти камень шириной не более 14 мм, камни больших размеров обыкновенно проходят через внутренние свищи. В тех случаях, когда камня не нашли в испражнениях, надо предполагать, что он или вернулся из пузырного протока обратно в пузырь или застрял в желчных путях. Тогда развивается обструкцион- ная картина, о к-рой речь будет ниже. Вопрос о возможности растворения желчных камней кишечными ферментами и соками на основании опытов Наунина и др. решается отрицательно.—На основании клин, картины не всегда бывает легко локализовать процесс, т.е. говорить о пузырной колике или о собственно печоночной. Правда, в иных случаях менее интенсивные боли, отсутствие желтухи и констатирование ощупыванием растянутого пузыря в виде эластичной опухоли говорят за пузырный процесс, с другой стороны—более интенсивные боли, стойкая обструкционная желтуха заставляют думать о камне в ductus choledochus. Шоффар высказывается против такой диференцировки, т. к. думает, что во всякой колике желчный пузырь принимает участие как реагирующий орган. Желчная колика сама по себе может дать ряд осложнений со стороны важнейших органов. Не говоря о том, что камень может прорваться в брюшную полость и дать тяжелую картину прободного перитонита, у людей со слабым сердцем жестокая колика может дать по рефлексу тяжкие явления со стороны сердца и сосудов: падение пульса, обморок, приступ сердечной астмы или грудной жабы и даже внезапную смерть (Шоффар). Со стороны нервной системы описаны судороги, эпилептические припадки и параличи. В моче нередко наблюдается преходящая гликозурия, а иногда и альбуминурия. Патогенез желчной колики. Большинство клиницистов (Шоффар, Федоров) придерживается той классич. точки зрения, что колика—механического происхождения; она зависит от миграции камня и рассматривается как реакция на препятствие к опорожнению того или иного органа с мышечными стенками. В защиту этого мнения приводятся такие неоспоримые аргументы, как нахождение камней в фекальных массах в результате болевого припадка и те картины, к-рые наблюдали хирурги при операциях и патолого-анатомы на секциях, когда видели камни на пути к выходу из желчных путей. Два механизма могут способствовать движению камня: с одной стороны естественный ток желчи (согласно указаниям Heiden-hain'a он идет под слабым давлением 110—■ 220 мм водяного столба у собаки), а с другой—сокращение мышечной стенки протоков и пузыря. Способность желчного пузыря к сокращению особенно изучена новейшими авторами (Chiray и Pavel); болевые приступы, аналогичные желчной колике, легко вызывались при дуоденальном зондировании раздражением каплей уксуса слизистой du-odeni у устья протока. Одновременно это раздражение вызывало обильное желчеотделение. Необходимо обратить внимание на неустойчивость и особую чувствительность вегетативной нервной системы у больных желчнокаменной болезнью. Этим можно объяснить тот факт, что всякая причина, к-рая способна возбуждать вегетативные рефлексы, как страх, горе, печаль, может играть роль в происхождении припадка.—Другие авторы (Ридель, Heineck, Paviot), не соглашаясь с механич. теорией, объясняют болевой синдром местным воспалением брюшины, подобно тому как это признается по отношению к апендициту. В защиту воспалительной теории говорят такие факты, как нахождение хирургами при наличии типичных коликообразных болей воспалительных явлений при отсутствии камней. Необходимо признать возможность участия в патогенезе желчной колики обоих моментов— и механического и воспалительного ;инойраз они комбинируются, а иной раз каждый из них отдельно может дать приступ боли. В нек-рых случаях на основании выраженной с правой стороны мышечной защиты, упорства рвот и отсутствия желтухи можно говорить об инфекции и местном перитоните, в других—-появление желтухи с обесцвечиванием кала и особенно нахождение камней в последнем позволяют думать только о механическом моменте. Диференциальный диагноз. Хотя в типичных случаях желчную колику узнать нетрудно (локализация боли, типичная ее иррадиация, начало боли после еды, упорные рвоты, знобы, высокая t°, отрицательные результаты анализа мочи, желтуха и пр.), однако многие брюшные колики могут дать повод к смешению. 1.При почечной колике боли локализуются ниже в люмбальной области и дают иррадиацию в пах, половые органы и в ногу, часто наблюдаются дизурия, олигурия, анурия, кровь в моче и иногда выделение песка; рвота не столь упорная, t° ниже; не надо забывать, что обе колики могут существовать одновременно. 2. При свинцовой коли-ке, к-рая чаще наблюдается у мужчин, боли локализуются в середине живота, бывают разлитыми, успокаиваются от глубокого давления, живот обыкновенно втянут и напряжен, кровяное давление повышено, на деснах типичная кайма.3. Кишечная колика характеризуется периодическими болями с урчаньем и иногда сопровождается поносом. 4. Табетические кризы дают боли меньшей силы, рвоты при них более обильны, отсутствует повышение t°, и налицо симптомы табеса (симптомы Аргайл-Робертсона, Ромберга, Вестфаля и др.). 5. Иногда, если желчная колика наступает внезапно ночью с обильной пищевой рвотой, можно подумать об остром отравлении. Диагнозу помогают расспрос б-ного или окружающих и осмотр и исследование рвотных масс. 6. При остром апендиците обращает внимание локализация боли (точка Мак-Бернея), напряжение стенки живота ниже пупка (defense museulaire), более частый пульс и пр.— При более слабо выраженных формах желчной колики может быть речь о смешении с гастральгией, язвой желудка и duodeni. В виду анат. близости duodenum, особенно часто смешиваются с желчной коликой язвы duodeni и перидуодениты. Диагнозу помогают детальный анализ болевого синдрома, болевые точки и рентгеновское исследование. Как было выше указано, почти всегда причиной желчной колики являются камни, однако в редких случаях возможно происхождение такого же болевого приступа от застрявшей в протоках аскариды или пузыря эхинококка. Диагнозу помогает анализ испражнений на глисты и наличие других симптомов глистной или эхинококковой б-ни. Профилактика. В предупреждении припадка имеет значение покой нервной системы, устранение сотрясений (тряской езды), соответствующая диета с ограничением острых и жирных блюд, дробное питание с достаточным приемом жидкости и устранение запоров.—Лечение желчной колики состоит -в энергичном применении тепла на область печени в виде сухих грелок или компресов; если больной тепла не переносит, можно испытать прикладывание льда. Болеутоляющие мази бесполезны. Внутрь назначаются белладонна, морфий. Но обыкновенно рвота не позволяет давать лекарство внутрь, и вообще при выраженной колике правильнее делать более верно и быстро действующие инъекции морфия под кожу (0,01); прибавление */г ^мг или 1 мг атропина целесообразно с точки зрения его расслабляющего действия на спастические сокращения мускулатуры протоков и с точки зрения нейтрализации нек-рых нежелательных побочн. влияний морфия.—П р е д -сказание. Приступ желчной колики обыкновенно оканчивается благополучно в смысле прекращения всех болезненных явлений на б. или м. длительный срок. Сравнительно редко приступы приносят б-ному выздоровление от Ж. болезни,—это возможно в том случае, если в кишечник выбрасывается и благополучно выходит с испраж-нениями солитарный желчный камень и в желчных протоках камнеобразовательный процесс прекращается. Гораздо чаще камень или возвращается обратно или застревает в желчных путях. Тогда в картине Ж. б. появляются новые симптомы в виде т. н. обструкционных симптомов или целого ряда процессов, вызванных осложняющей болезнь инфекцией. Последствия и осложнения Ж. б. Закупорка желчных путей камнями. Камни могут при своем прохождении застрять в желчных протоках или они, что бывает значительно реже, образуются на месте в различных пунктах желчных путей, редко в печеночных протоках, часто в шейке пузыря, в пузырном протоке и в d. choledochus (в его начале, середине, В его сег- Рисунок 2. Различное мрнтр ттрпртг nanrreas и Расположение желч-менте перед рашлеаь и _{ных камней (схе}ма): значительно чаще у са- в желчном пузыре,- в мой papilla Vateri; рису- d- hepat.; в d. cyst.; нок 2). Вызванные этим Зо?£?™_РарГтаетГ обстоятельством клини- (По Fiessinger'y.) ческие симптомы характерны для каждого из указанных пунктов. Чаще всего в клинике наблюдается обструкция d. cystici и d. choledochi. Закупорка d. cystici застрявшим камнем может дать два варианта: или камень сидит так, что он, действуя как клапан, может впускать желчь, но последняя выйти из пузыря не может, или камень совершенно и постоянно закрывает канал, т. ч. желчный пузырь совершенно выключается из желчеобраще-ния. В первом случае желчь постепенно накапливается в пузыре, он растягивается и иногда достигает огромных размеров, вмещая в себе до £4 л желчи (Федоров), во втором случае желчный пузырь наполняется жидкостью, постепенно теряющей окраску желчи, и образуется водянка желчного пузыря (hydrops vesicae felleae, s. muco-cele). Необходимо указать, что не один меха-нич. момент, именно закупорка камнем, играет роль в образовании этой водянки желчного пузыря; здесь имеет место своеобразная воспалительная реакция со стороны желчного пузыря, в к-рой принимает участие инфекция. Ашоф различает две формы воспалительной водянки пузыря—первичную и вторичную. Первичной он называет ту, которая возникает после первого же приступа колики при закрытии камнем пузырного протока, а вторичной ту водянку, к-рая образуется в более позднем течении Ж. б. после повторных приступов и тоже в результате закупорки камнем того же протока. Хирурги указывают, что уже через 7 дней после облитерации протока они видели на операции содержимое пузыря совершенно бесцветным. Вопрос о т. н. белой желчи и о том, каким образом желчь, содержащаяся в желчном пузыре, при его закупорке теряет свой цвет и так быстро превращается в жидкость, приближающуюся по своей осмотической концентрации к плазме крови, давно интересовал клиницистов. Известно, что нормальная слизистая пузыря не всасывает или слабо всасывает желчные пигменты, отчего пузырная желчь гуще печоночной. Повидимо-му при полной закупорке происходит своеобразное воспалительное изменение эпителия пузыря, благодаря которому слизистая быстро всасывает оставшиеся желчные пигменты, продуцирует слизь и скоро превращается в такую мембрану, к-рая быстро (путем диализа) выравнивает осмотическую концентрацию содержимого пузыря с осмотической концентрацией плазмы крови. (Описание воспалительных изменений стенки пузыря—см. Холецистит). Клин, картина закупорки d. cystici часто бывает очень рельефна. После одного или целой серии приступов желчной колики, когда боль уже не так сильна, но более постоянна, когда не наблюдается ни желтухи, ни зуда, ни замедления пульса, ни обхождения камней в испражнениях, можно заметить у б-ного появление в правом подреберьи, в области желчного пузыря, упругой опухоли, чувствительной при давлении, спускающейся вниз по наружному краю m. recti в виде овального цилиндрического тела, напоминающего большой огурец или баклажан. Опухоль эта движется с печенью, т. е. следует движениям диафрагмы. Относительно желтухи следует иметь в виду, что небольшая желтуха может быть, но она зависит не от затруднения оттока желчи из печени, а от воспалительного набухания слизистой желчных путей или от инфекционного гепатита. Возникновение водянки пузыря может быть острым, и она может быстро исчезнуть, как только камень вернется обратно в пузырь или проскочит в общий проток. Иногда же она исчезает медленно, в течение 2—3 недель после приступа, а нередко остается на долгие месяцы, при чем можно наблюдать коле- бания в величине опухоли; пузырь то опорожняется то вновь наполняется; при этом наблюдаются обыкновенно повторные приступы болей. Нередко приходится наблюдать затяжное течение этой водянки желчного пузыря—она не исчезает в течение нескольких лет; правда, с течением времени болезненность становится все меньше и меньше вследствие атрофии окутывающих пузырь нервных волокон; в этих случаях «водянка» пузыря не проходит без оперативной помощи. Впрочем наблюдали исчезновение хрон. водянки желчного пузыря под влиянием дуоденального зондирования с раздражением duo-deni раствором сернокислой магнезии и введением в вену или per os большого количества физиологическ. раствора NaCl (дренаж желчных путей). Что касается диагноза, то иногда растянутый желчный пузырь можно смешать с гидронефрозом, с кистой правой почки или pancreas, но надо помнить, что эти опухоли в отличие от опухолей желчного пузыря не подчиняются движению диафрагмы. Скорее может притти мысль об эхинококке, но последний обычно не дает болевых приступов, иногда при нем находят эозинофилию в крови и получают положительную реакцию Вейнберга, реакцию Кацони и пр. Водянку желчного пузыря нередко симулирует нависающая над ним увеличенная вследствие ограниченного гепатита, вызванного раздражающим влиянием Ж. болезни, часть печени, так наз. Риделевская доля, описанная еще раньше Труссо. Риделевская доля иногда существует одновременно с водянкой желчного пузыря.—Нужно иметь в виду то обстоятельство, что если к моменту закупорки пузырного протока в желчном пузыре имеется более вирулентная инфекция или последняя присоединяется потом гематогенным путем к асептической водянке, то увеличение пузыря идет быстрее и водяночное скопление (hydrops, mucocele) превращается в гнойное (pyocele). При нагнои-тельном процессе надо различать более острое и более хрон. течение, соответственно имеется та или другая клин, картина. При более остром течении наблюдаются более высокая t° с ознобом, более острые боли, лейкоцитоз, а иногда присоединяются и явления общего сепсиса. При хрон. течении все явления протекают более спокойно, и нередко находят на операции эмпиему желчного пузыря при хронич. течении Ж. б.—При установлении показаний к операции при водянке желчного пузыря не надо забывать об этойвозможности нагноения, и в случае подозрения на наличие его—следует оперировать не откладывая. Терап. лечение сводится к диете, слабительным, применению тепла и к вышеуказанному дуоденальному зондированию. Камни в d. choledochus проникают чаще всего из желчного пузыря, реже—из печоночных протоков, а иногда^гоже ред-ко^:—образуются на месте; чаще всего они бывают одиночными, круглой формы или продолговатой—в виде конца сигары; если камней много, то они бывают фасетчатыми. Если камню, застрявшему в d. cysticus, удается пройти в d. choledochus, то колика навремя обыкновенно прекращается, т. к. d. choledo-chus шире пузырного протока. Однако это затишье продолжается обыкновенно недолго, т. к. камень подходит к более узкой части протока и тогда становится серьезным препятствием для движения желчи. Он блокирует проток; спазм стенки, а еще больше воспалительное набухание слизистой усиливают обструкцию. Если последняя становится абсолютной, то вышележащие желчные пути значительно расширяются, d. choledochus достигает ширины петли тонкой кишки, d. hepaticus настолько растягивается, что достигает величины как бы второго желчного пузыря. Вследствие истончения стенок желчных протоков может произойти их разрыв. Желчный пузырь редко растягивается, чаще он уменьшен, редуцирован вследствие перихолецистита и склероза стенки, вызванных давним холециститом; он содержит немного желчи, водянистойжидкости или гноя. Печень увеличена, в ней развивается картина билиарного цироза со склерозом вокруг желчных ходов, к-рые представляются расширенными. На разрезе паренхима печени зеленоватого цвета, местами на ней заметны желтые пятна — очаги «желчных апоплексии». У самого камня в d. choledochus констатируются изменения слизистой и стенки протока склерозирующего характера, эпителий из цилиндрического превращается в кубический, а вскоре и совсем исчезает. Часто присоединяется нагноение, к-рое дает повод к перфорации, могущей вызвать явления местного и общего перитонита, а нередко образуются свищи между d. choledochus и соседними органами. При наличии инфекции может возникнуть воспаление желчных ходов по всей печени (ангиохолит), к-рое или заканчивается пролиферацией соединительной ткани (гипертрофический билиарный цироз), или же при действии более вирулентных микробов в печени образуются гнойные милиарные разбросанные очажки (гнойный периангиохолит). Инфекция может распространяться и в сторону поджелудочной железы в виде хронич. или острого гнойного или даже геморагического панкреатита. Главным симптомом закупорки d. choledochi является желтуха, которая м. б. различной степени, но при внедрении камня в papilla Vateri обычно бывает полной со всеми ее особенностями (сж.Желтуха): с интенсивной окраской кожи и слизистых оболочек, с золотистой сывороткой, бурой мочой (без уробилина—закон Fr. Muller'a) и с полным обесцвечиванием испражнений, с отсутствием в них даже следов стеркобилина. Правда, цвет кожи этих б-ных не имеет зеленого или бронзового оттенка, как при механической желтухе, вызванной раком головки pancreas, однако и у них можно наблюдать холемические явления с кожным зудом, замедлением пульса и кровотечениями. В большинстве случаев дело идет о б-ных, уже много лет страдающих желчными коликами или имеющих хрон. диспепсию с тупыми болями, характеризующими неактивную Ж. болезнь; реже острая закупорка происходит в результате первого жестокого приступа с быстрым наступлением желтухи. Еще реже обструкционная желтуха развивается без.предше- ствовавших болевых приступов. В случае закупорки d. choledochi несколькими камнями, позволяющими пройти желчи между ними, желтуха может быть выражена нерезко. Обыкновенно во всех случаях наблюдается высокая лихорадка,в крови лейкоцитоз-— до 30.000 и даже до 50.000. Печень представляется увеличенной, но желчный пузырь мал и не прощупывается, т. к. он находится в состоянии хрон. воспаления и стенки его склерозированы. Наоборот, при обструкции желчного протока вследствие рака головки pancreas или papilla Vateri в 92% желчный пузырь увеличен (закон Courvoisier). Дуоденальное зондирование подтверждает, что желчь не поступает в кишечник. Закупорка может произойти остро или развивается постепенно. Течение процесса различно в зависимости от места обструкции и степени и силы вторичной инфекции. В этом стадии Ж. б. всегда дает серьезный прогноз, и без своевременной операции выздоровление сомнительно. Затягивающаяся желтуха дает прогрессирующие холемические явления с кровотечениями, с изменениями печени и признаками недостаточности печени (icterus gravis). Вторичные инфекции нередко вызывают холангит с милиарными абсцесами и картинойобщегосепсиса и панкреатит. Само-произвольноепрохождение камня чаще всего происходит через холедохо-дуоденальную фистулу. Диагноз при острой закупорке нетруден, при хронической—приходится его диференцировать с обструкцией вследствие рака головки pancreas. Последний чаще бывает у мужчин, без предшествовавших болей,желтуха при нем с грязнозеленым бронзовым оттенком; нет характерных болезненных точек, как при Ж. б.; налицо растянутый желчный пузырь (см. ст. 21, рис. 1). Закупорка d. hepatici наблюдается сравнительно редко. Камни в него чаще всего попадают из пузыря и только после того, как общий желчный проток переполнен камнями. Клин, картина та же, что и при обструкции d. choledochi. В иных случаях камни могут проникнуть в d. hepaticus из вну-трипечоночных протоков, при чем может закупориваться одна из его первичных ветвей; в этом случае можно наблюдать редкую клин, картину: увеличение соответствующей доли печени, желтуху и желчные пигменты в моче и в то же время нормально окрашенный стул (Федоров). Роль инфекции при Ж. б-ни. Если инфекция является одним из важных условий для образования большинства камней, то в дальнейшем, когда камни уже образовались, инфекция в различных ее проявлениях и определяет и окрашивает яркими красками клин, картину последующих этапов Ж. б. Переход скрытого стадия в явный, другими словами—начало собственно клин. картины Ж. б., обычно связано с толчком, к-рый дает инфекция. При описании симптомов, связанных с миграцией камня, указывалось на влияние инфекции и в описанных характерных скачках t°, и в общих явлениях, лейкоцитозе, и в той сложной гамме реактивных явлений, которую дает каждый приступ желчной колики. Известно, что воспалительное набухание протока выше за- t»s стрявшего камня, дополняющее явления оо-етрукции, и в дальнейшем явления местного околопузырного перитонита вызваны инфекцией . В последующем течении б-ни все осложнения зависят от характера и вирулентности инфекции. Различные формы холециститов (катаральный, склерозирующий, гнойный, гангренозный), холангиты, билиозные гепатиты, печоночные абсцесы, образование перфораций, свищей и наконец развитие общих септических процессов с метастазами— все эти осложнения обязаны своим возникновением инфекции. Холециститы. Известно, что камни чаще всего образуются в желчном пузыре и при длительном течении Ж. б. ее различные клин, формы зависят от тех реактивно-воспалительных процессов, к-рые разыгрываются в самом желчном пузыре или вокруг него. Для уяснения и диференцировкиэтих разнообразных клин, картин и соответствующих им анат. изменений полезно провести аналогию между ними и теми анатомо-кли-ническими процессами, к-рые дает клиника апендицита. Как при апендиците, так и при холецистите имеется три аналогичных момента: замкнутая полость, инфекция разнообразной вирулентности и та или другая ответная реакция со стороны прилежащей брюшины. Течение холецистита может быть острое, подострое и хроническое; чаще наблюдаются хронич. формы, дающие периодами обострения. В зависимости от трех указанных моментов наблюдают: простой катаральный холецистит без особенной реакции со стороны брюшины, при к-ром, помимо воспалительного набухания стенки со всеми признаками катара слизистой оболочки, очень часто имеет место водянка желч-ного пузыря. Хрон. склерозирующие формы характеризуются развитием соединительной ткани в самой стенке пузыря и одновременно поражением брюшины с образованием сращений и спаек с соседними органами (перихолецистит); чаще всего желчный пузырь бывает небольшим, атрофичным, редуцированным, запрятанным среди множества сращений и спаек с соседними органами: печенью, выходной частью желудка и duodenum; слизистая его атрофична, стенка уплотнена, полость уменьшена и содержит небольшое количество темноватой желчи или слизисто-гнойной жидкости. Реже встречается другая—гипертрофическая форма скле-розирующего хрон. холецистита, при к-рой желчный пузырь нормальной величины или даже больше, стенка его уплотнена и утолщена, вокруг развивается пластический пе-ритонеальный процесс с разрастанием ткани, иногда с образованием инфильтратов и эксудата. Этот процесс протекает толчками: то обостряясь то затихая. Нередко при этих ■формах с переходом инфекции на pancreas, в качестве осложнения развивается хрон. панкреатит. Не следует забывать, что, эти хронич. холециститы с глубокими анатомич. изменениями слизистой оболочки могут давать повод к развитию рака (Kehr, Czerny, Kilmmell указывают, что в 10% случаев хрон. холецистита развивается рак; др. авторы—Siegert и Courvoisier—процент этот считают еще гораздо выше—от 80 до 90). Гнойный холецистит является всего чаще последующим осложнением того же хрон. холецистита или развивается в результате перехода «водянки» желчного пузыря в нагноение (pyocele); разумеется, нагноение возникает в результате появления новой или усиления вирулентности старой инфекции. Желчный пузырь может увеличиваться или остаться малым, если ему мешают растягиваться окутывающие его сращения, стенка утолщается, отечна, на разрезе иногда заметны мелкие абсцесы, слизистая нередко покрыта язвами; при более активной инфекции и слабой реактивной защите возможна перфорация со всеми ее тяжелыми последствиями, с образованием ограниченных пе-ритонич. процессов или даже разлитого прободного перитонита. Гнойному холециститу соответствует более острая клин, картина: высокая t°, иногда гектического типа, учащение пульса, сухость языка, более резкие боли, лейкоцитоз и пр. (подробно—см. Холецистит).— Более вирулентная инфекция может вызывать еще более тяжелую гангренозную форму, к-рая почти всегда завершается перфорацией с явлениями общего или локализованного перитонита. Гангренозная форма чаще бывает у б-ных с хрон. Ж. б-нью, у к-рых имеются признаки скле-розирующего атрофич. холецистита. Это тяжелое осложнение обнаруживается еще более тяжелыми общими симптомами—повышением темп., изменением цвета и черт лица, сухостью языка, падением пульса и пр., иногда с явлениями перитонита; в редких случаях можно констатировать выпячивание правого подреберья с появлением тимпа-нического звука, т. е. образование газового гнойника (пневмохолецистит Pendi). Гангренозные формы как правило неминуемо ведут к смертельному исходу.— Гист. особенностью холециститов при Ж. болезни Ашоф считает развитие в стенке пузыря т. н. ходов Лушка, образование желчных грануляционных очагов и новообразование слизистых желез. Холангиты. Инфекция при Ж. б-ни иногда распространяется и в другом направлении, именно—по ductus hepaticus и по внутрипечоночным желчным путям, и дает тяжелые осложнения со стороны самой печени: подострый, острый и гнойный холан-гит. Попадание инфекции в желчные пути при этих холангитах возможно и гематогенным путем, однако чаще эти процессы возникают восходящим путем по разветвлениям желчных путей. Подострая форма протекает обыкновенно благоприятно, и этот холангит напоминает ту форму, к-рая называется катаральной желтухой. Желтуха появляется нередко после приступа желчной колики, сопровождается повышением t°, набуханием и чувствительностью печени при пальпации: она зависит отчасти от воспалительного набухания слизистой желчных путей (механическая желтуха), а отчасти от поражения инфекцией самой печоночной клетки (паренхиматозная желтуха). Течение этих подо-стрых холангитов обыкновенно благоприятно. Острый холангит отличается более бурным течением и более резко выраженными проявлениями воспаления желчных прото- кови сопровождается образованием язв, рубцов и стриктур. Нужно однако помнить, что последние не всегда чисто воспалительного рубцового происхождения, а могут быть результатом и первичных раковых новообразований протоков, диагносцировать к-рые клинически очень трудно. Наиболее тяжелым и обычно безнадежным в смысле смертельного исхода осложнением является гнойный холангит, возникающий в результате более вирулентной инфекции. Просветы протоков забиваются слущившимся эпителием, детритом и густой гнойной желчью, в тяжелых случаях поражаются и внутрипечоноч-ные протоки и дают начало множественным абсцесам печени. Гист. исследование позволяет различать два рода абсцесов: абсцесы ангиохолитические, или билиарные, развившиеся в полости расширенного желчного канальца, и абсцесы периангиохолитические, развившиеся в самой печоночной ткани и ограниченные ,со всех сторон пиогенной оболочкой. Печень при гнойном холангите всегда увеличена, на разрезе паренхима ее темнозеленоватого цвета, со множественными полостями, из к-рых выдавливают гной с примесью желчи и иногда желчного песка. Абсцесы могут прорываться в брюшную полость и вызывать гнойный перитонит. Гнойный процесс может перейти на серозный покров печени, отсюда—под диафрагму и распространиться и выше диафрагмы на правую плевру и вызвать развитие эмпиемы. Гнойный холангит дает клин, картину тяжелого заболевания: высокую перемежающуюся лихорадку (fievre intermittente hep atique Char-cot). Шоффар назвал эту лихорадку fievre bilioseptique, чтобы отметить ее инфекционное происхождение и указать на аналогию с другими интермитирующими лихорадками, связанными с септическим процессом, напр. с уро-септической лихорадкой. В нек-рых случаях лихорадка может быть ремитирующей или постоянной. Лихорадка обычно сопровождается полинуклеарным лейкоцитозом (от 18.000 до 20.000). Постоянным симптомом холангита является желтуха, которая может колебаться в своей интенсивности, при чем испражнения нередко бывают окрашены и могут содержать даже увеличенное количество уробилиногена в кале. Печень увеличена и болезненна при давлении. Общее состояние этих б-ных очень тяжелое и носит на себе черты септического процесса со всеми возможными осложнениями местного и общего характера. Более благоприятные формы холангита, если инфекция потухнет, могут закончиться образованием би-лиарного печоночного цироза с увеличением печени и селезенки и хрон. желтухой. Т. о. мы видим, насколько значительно и разнообразно участие инфекции при длит. течении Ж. болезни; она участвует во всех трех актах б-ни: в первом действии—при камнеобразовании как предрасполагающий момент, а при нек-рых камнях (пигментно-известковых) и как главный фактор; во втором действии инфекция дает толчок к переходу б-ни из скрытого стадия в явный, и наконец в третьем действии инфекция порождает различные осложнения. Пути, по которым идет инфекция, различны. Чаще всего это—путь восходящий, из кишечника по желчным протокам в желчный пузырь. Другой путь—гематогенный. Печень как выделительный орган выносит с желчью много микробов, к-рых доставляет печени кровь по воротной вене, по печоночной артерии и, может быть, ретроградным путем (при застое) по печоночным венам. Как мы говорим о бактериурии, мы можем говорить и о бак-териохолии, и, подобно тому как при бактериурии моча выделяет бактерии, при чем мочевые пути и почки часто не поражаются, так же и при бактериохолии печень может остаться неповрежденной. Наконец последним путем распространения инфекции является лимфатич. система, к-рая чаще дает местные осложнения (перихолециститы, под-диафрагмальные абсцесы и пр.). Микробы, играющие роль при Ж. б-ни, разнообразны. Часто это Bacterium coli commune (в ²/₃ всех случаев), стафилококки, стрептококки (некоторые расы этих видов, имеющие, по Rosenow, особую элективную склонность к желчному пузырю), иногда пневмококк, пневмобацил, Вас. tetragenes, коккобацил Pfeiffer'a, особенно энтерококк, который по Мейеру (К. Meyer) вместе с Bact. coli является главным возбудителем инфекции желчных путей.При путридных и гангренозных процессах находят таких строго анаэробных бактерий, как Вас. perfringens (Halle), Bacillus ramosus (Zuber и Lereboullet) или таких факультативных, как Proteus vulgaris (Bezancon). В других случаях это— специфические возбудители разных б-ней: тифа, паратифа А и В, tbc и др. — Нужно иметь в виду, что у б-ных, перенесших тиф, холеру, дизентерию и получающих Ж. б-нь, инфекция желчных путей вызывается часто не специфич. возбудителями этих болезней, а теми же микробами нагноения, как напр. Bact. coli, стрептококк и стафилококк. Реже находили Эбертовскую палочку у б-ных, за много лет до того (за 46 лет в случае Busch-ke) перенесших брюшной тиф. Необходимо упомянуть о тех редких клин, синдромах, которые возникают как осложнение Ж. б-ни при участии той же инфекции, а именно— о разрывах желчных путей с последующим местным или общим перитонитом, о желчных свищах, когда в результате нагноения и сращений образуется сообщение между желчным пузырем или реже—между d. choledo-chus и соседними органами; в этих случаях камень начинает двигаться вне желчных путей. Особого упоминания заслуживает еще одно осложнение Ж. б-ни—желчнокаменный ileus, или непроходимость кишечника, к-рую иногда вызывают желчные камни, проникшие естественным путем или через фистулы в кишечник. Разрыв желчных путей наблюдается очень редко в течение Ж. б.; он может случиться во время сильного приступа желчной колики; желчный пузырь чаще подвергается разрыву, чем d. choledochus или d. cysticus. Этому осложнению способствует напряжение при сильном кашле, роды или травма, а также воспалительное состояние пузыря (нагноение). Клин, картина зависит от того, инфицирована ли желчь или нет, и имеется ли достаточно сращений вокруг желчного пузыря и протоков. В последнем случае обычно образуется осумкованный абсцес. При свободном излиянии асептич. желчи получается картина внезапного шока с болями в животе, его увеличением вследствие наполнения желчью и позднее с появлением желтухи вследствие всасывания желчи из полости брюшины. При излиянии инфицированной желчи быстро появляются признаки перфоративного острого перитонита. Желчные свищи могут быть наружные и внутренние. Наружные желчные свищи образуются почти всегда из эмпиемы желчного пузыря там, где он соприкасается с передней брюшной стенкой. Они протекают медленно (в течение нескольких месяцев) и вскрываются обычно у края ложных ребер справа или по соседству с пупком или в самый пупок. Кожа отекает, натягивается, краснеет; образуется настоящий нарыв, который прорывается, из него выделяются желчь, смешанная с гноем, и камни или песок. Иногда по выделении камней свищ быстро заживает, но чаще нагноение становится длительным, заживание не наступает, и б-ной погибает от истощения или сопутствующего сепсиса или его осложнений. При прорыве желчного пузыря или протоков в брюшную полость камни могут застрять в брюшной полости в осумкованном гнойнике, где их находят при операции, или в случае сращений с соседними органами могут образоваться сообщения, соустья или внутренние свищи между желчным пузырем, d. choledo-chus, реже—d. cysticus, и жел.-киш. трактом. Сообщение может быть прямое или через посредство осумкованного гнойника, образовавшегося в брюшине между указанными органами. Свищи чаще всего наблюдаются между желчным пузырем и duodenum, реже соединение происходит с colon или пилори-ческой частью желудка. При образовании соустья камень получает возможность дальнейшего продвижения, и при благоприятных условиях он выходит с испражнениями или, если свищ открывается в желудок,—со рвотой, и наступает выздоровление. На это самопроизвольное образование соустий между желчным пузырем, желудком и кишечником смотрели как на проявление целебн. .силыприроды. Действительно, для больного лучше, если камень двинется через соустье, чем застрянет в брюшной полости, однако далеко не всегда наступает выздоровление и при внутренних свищах. Иногда камень по своему размеру не может пройти Баугиниеву заслонку или останавливается выше—в одной из петель тонких кишок, и тогда развивается тяжелая картина кишечной непроходимости (желчнокаменный ileus) со вздутием живота, характерными коликообразными болями, напряжением кишечных петель, рвотой и пр. В этих случаях требуется экстренная операция. Гораздо реже образуются свищи между желчными путями и грудной полостью (в случае образования поддиафраг-мального нарыва, прорыва диафрагмы и установления сообщения с правым бронхом). Прогноз при Ж. б-ни должен быть строго индивидуален в каждом наблюдаемом случае и различен в зависимости от того, в каком стадии б-ни находится б-ной,каковы си- ла и влияние инфекции, имеется ли обструкция желчных путей и устранима ли она, каковы осложнения, насколько способен организм к сопротивлению, не упущен ли момент операции и пр. Известно, что Ж. б-нь тянется годами, что в огромном большинстве случаев она остается скрытой (в 95%), проявления ее чрезвычайно разнообразны, ограничиваясь в редких случаях приступами колик, изгоняющими камни через нормальные пути в кишечный канал; гораздо чаще присоединяющаяся инфекция, с одной стороны, и обструкция желчных путей вследствие закупорки протоков камнями—с другой—дают настолько различные картины, что прогноз резко меняется; при этом инфекция особенно ухудшает прогноз, т. к. слишком разнообразны осложняющие течение этой б-ни воспалительные процессы и слишком различны их конечные исходы. Трудно привести процент смертности при Ж. болезни; Кер в общем счете при клинически явной б-ни выражает его цифрой 6, при чем надо помнить, что разные клин, формы дают неодинаковый процент смертности, гл. образ. в зависимости от вирулентности инфекции и от холемии (напр. гангренозный холецистит дает до 100% смертности, гнойный—меньше, камни d. choledochi—больший, чем камни d. cystici, и т. д.). Профилактика сводится к тем мероприятиям, к-рые способствуют разжижению желчи, растворению входящих в нее элементов, т.е. уменьшению холестеринемии, устранению застоя желчи и уничтожению инфекции. Провести эти предупредительные меры далеко не всегда легко, т. к. почти невозможно изменить условия наследственного конституционального диатеза. Однако рациональный пищевой режим, общая гигиена, нек-рые лекарства и применение минеральных вод приносят известную пользу. Диета должна быть назначена такая, которая уменьшала бы холестеринемию, не вызывала пищеварительных расстройств, препятствовала бы кишечному брожению и устраняла бы возможность восходящей из кишечника инфекции желчных путей. Поэтому запрещаются блюда, богатые холестерином, как яйца, особенно желтки, жирная баранина, почки, мозги, печень, жирные рыбы, ветчина, колбасы и пр. Молоко лучше пить снятое. Полезны всевозможные вегетарианские блюда и овощи за исключением тех, в к-рых имеется много холестерина (как горошек, морковь, цветная капуста); можно давать речную рыбу в вареном виде, кур и телятину, фрукты (виноград). Во избежание кишечного брожения запрещаются алкогольные напитки, сыры, дичь и т. п. Необходимо рекомендовать дробное питание, чаще и понемногу, так как оно является лучшим желчегонным средством. Суточное количество питья должно быть обильным для увеличения секреции и разжижения желчи. Важно устранить все причины, способствующие застою желчи (напр. перетягивание поясом); при сильном птозе необходимо ношение бандажа; следует бороться с запорами назначением соответствующей диеты, клизм и легких слабительных. При сидячем образе жизни, при переутомлении нервной системы необ- ходило предписать движения на свежем воздухе, легкий спорт и периодический отдых. Лечелие развившейся Ж. б-ни внутренними средствами является гл. обр. симптоматическим и сводится к успокоению болей и уменьшению воспалительных явлений (применение тепла, салицилового и бензойного натра, уротропина, морфия и других наркотических средств). (О желчегонных — см. Желчегонные средства.) Растворяющих камни средств мы не имеем. Дюрандовы капли (от 2 до 4 г pro die) хорошо растворяют камни в пробирке, а в организме, если они и действуют, то скорее не растворяя камни, а способствуя опорожнению желчного пузыря. Такое же опорожняющее действие оказывает прованское масло по 100—150 г в день натощак. В последние годы при применении дуоденального зонда убедились в благоприятном действии нек-рых средств, возбуждающих пузырный рефлекс и т. о. облегчающих опорожнение желчного пузыря. При нек-рых формах Ж. б-ни полезно применять дуоденальный зонд (см.) с введением сернокислой магнезии или пептона Witte или питуитрина. Весьма важное место в лечении желчнокаменной болезни занимают минеральные воды. Нельзя думать, что воды эти растворяют камни или изгоняют их, однако лечение минеральными водами при рациональн. назначении оказывает весьма благоприятное влияние на течение Ж. болезни. Особенно полезна лечение на курортах (Ессентуки, Боржом, Железноводск, Карлсбад, Виши и др.), где климат, соответствующая обстановка, пищевой и общий режим улучшают общий обмен веществ, уменьшают холестериновый диатез, устраняют застой желчи, направляют функции кишечника и всем этим переводят б-ньв неактивное состояние. Большое значение имеет применение ванн и грязи. Последние действуют благоприятно на сопутствующие воспалительные явления в желчном пузыре и вокруг него. Что касается питья минеральных вод, то употребление большого количества теплой воды способствует желчеотделению, при чем желчь становится менее густой и вязкой. Особенно полезны воды углекисло-щелочные (Боржом, Виши), соля-но-щелочные (Ессентуки JN»№ 17 и 4, Киссин-ген), cepno-щелочные (Карлсбад) и щелоч-но-земельные (Ижевск, Железноводск, особенно Буровая № 16) и др.Т. о. предлагаются воды разнообразного минерального состава; известно, что соли в них содержатся в ничтожных количествах, и большее значение, чем химич. состав, имеет количество питья, высокая t° вод и их радиоактивность. Показано отправлять на курорты следующих б-ных: 1) с начальными стадиями Ж. болезни, с периодическими коликами, но без t°, 2) тучных больных, ведущих сидячий образ жизни и много и неправильно питающихся, 3) переутомленных б-ных, 4) с большой гиперемированной печенью, 5) оперированных больных. Все они при повторном курортном лечении получают значительное облегчение. Относительно противопоказано курортное лечение б-ным 1) с недавними и очень интенсивными коликами (меньше одного месяца до отправки), 2) с часто повторяющимися коликами, 3) худею- щим больным,4) схолангитом,сопровождающимся лихорадкой, 5) с гнойным холециститом. Абсолютно противопоказано посылать на соответствующие курорты б-ных 1) с обструкцией d. cnoledochi, 2) с хрон. лселтухой, 3) с кахексией, 4) со вторичным раком, 5) с тяжелой вторичной инфекцией желчных путей'(холангит), 6) очень пожилых бОЛЬНЫХ.                         М. Коичаловский. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни. С хирургической точки зрения важно различать камни главного протока (ductus hepatico-choledochus) и камни добавочного аппарата—желчного пузыря и пузырного протока. В то время как камни пузыря в значительном большинстве случаев не опасны для жизни, камни главного протока часто создают непосредственную угрозу жизни. Показания к оперативному л е-ч е и и ю при пеосложненном литиазе желчного пузыря весьма относительны. Предлагать операцию можно гл. обр. в случаях часто повторяющихся приступов, мешающих работать, когда внутренняя терапия остается безрезультатной. Если б-ному приходится часто прибегать к морфию, показания становятся более настоятельными. Осложнения холециститом, перихолециститом и холангитом усиливают показания. Повторная желтуха с повышением температуры всегда заставляет подумать о возможности камня главного протока даже в случае, когда испражнения окрашены, т. е. обту-рация неполная. Из операций при камнях пузыря применяются: иссечение пузыря (cholecyst-ectomia), удаление камней с последующим зашиванием (cnolecystotomia idealis, s. cho-lecystendysis), разрез пузыря и удаление камней с наложением свища пузыря (cho-lecystostomia). В настоящее время наиболее распространенной, обычной операцией при камнях пузыря является полное его удаление. Для громадного большинства случаев— это радикальная операция в смысле окончательного излечения от камнеобразования, т. к. камни у человека образуются именно в пузыре и лишь в исключительных случаях в протоках внутри печени. Вместе с пузырем многие хирурги удаляют и пузырный проток, т. к. 1) пузырный проток, являясь продолжением пузыря, может быть местом образования камней, 2) при отсутствии пузыря проток растягивается, как бы беря на себя функцию пузыря, что может само по себе вести к возобновлению болей, а также инфекции со всеми последствиями. Другие оставляют часть (Мауо, Федоров) или даже весь пузырный проток, опасаясь другого осложнения—бокового свища желчного протока и считая, что только-что приведенные показания для удаления протока неосновательны (см. Желчный пузырь—хирургия). Операция холецистостомии производится редко. Она может быть показана в случаях, когда надо быстро окончить операцию, а менаду тем удаление пузыря вследствие обширных спаек требовало бы значительного времени. Особенно важно сократить время операции при осложнении холангитом с желтухой, а также панкреатитом, где пузырь иногда важно сохранить для возможного анастомоза с желудком. «Идеальная холе-цистотомия» в наст, время почти не производится. Можно было бы считать ее показанной в случаях, когда камни находятся в не-инфицированном, неизмененном пузыре. Однако такие камни редко дают повод к операции, да и в таких случаях хирург обыкновенно не решается оставить пузырь из-за риска рецидива. Единичные большие асептичные камни, обычно холестериновые, иногда являются случайной находкой при чревосечении по другому поводу. В таких случаях также иногда удаляют камень и зашивают пузырь. Однако холестериновые камни преимущественно перед другими образуются именно в пузыре. Cholecystendysis все-таки не может быть вычеркнут из числа операций на желчных путях, хотя бы потому, что разрез пузыря иногда приходится предпринимать в целях исследования.— К а м н и d. с у s t i с i попадают туда из пузыря и способствуют воспалительным изменениям в пузыре (если они там не существовали ранее) или вызывают задержку содержимого желчного пузыря—hydrops s. empyema. Изолированные операции на пузырном протоке не предпринимаются. Делают или рассечение его при удалении пузыря или вместе с пузырем удаляют часть протока, содержащую конкремент. Лечение при камнях желчного протока может быть только оперативным. Если нет серьезных противопоказаний, операция должна быть предложена немедленно по выяснении диагноза. Промедление с операцией может повести к серьезным и даже _ч фатальпым осложнениям: панкреатиту головки, понижению свертываемости крови вследствие изменений в печени, множественным гнойникам печени при остром холангите, априхронич. течении— к желчевому цирозу и пр. Bo-время произведенная операция сама по себе мало опасна. Нормальный тип операции—вскрытие желчного протока (choledochotomia), удаление камней и дренаж печоночного протока. При камнях d. hepatici стараются низвести камни в разрез d. choledochi или удалить их через этот разрез ложечкой, продвинутой в печоночный проток. Иногда это не удается при застрявших камнях, и приходится делать сечение d. hepatici (hepaticotomia). Вскрывать d. hepaticus надо с величайшей осторожностью в виду возможности поранения печоночной артерии или ее правой ветви (см. Желчный пузырь—рисунок 3). Камень, застрявший у Фатерова сосочка, может иногда быть продвинут вверх и удален через разрез желчного протока выше 12-пер-стной кишки. Если это не удается, производится или вскрытие протока за 12-перстной кишкой после предварительной мобилизации этой кишки или удаление камня через разрез 12-перстной кишки. При сужениях нижнего конца d. choledochi, вызванных рубцами его или панкреатитом, заслуживает большого внимания операция соустья d. choled. с двенадцатиперстной кишкой—choledocho-duodenostomia externa. «Внутренний анастомоз» (choledocho-duodenostomia interna) производится при сужениях самого устья протока у впадения в кишку. (По- дробности операций—см. Желчный пузырь— хирургия.)                                          А. Мартынов. Лит.: Богугпевский Л., О желчных камнях, дисс, СПБ, 1866; Г а й в о р о н с к и и В., Консервативное лечение желчнокаменной болезни, Врачебное вело, 1927, № 10; Иконников П., Материалы по изучению желчнокам. б-ни, Труды Госпит. хир. клиники В.-иед. акад., т. IX, СПБ, l'915;K р а с н о -сельский М., К вопросу о желчнокаменной болезни (Сборник трудов, посвященных Максимилиа-новской 0-ие по поводу 75-летия, Л., 1925); Левин А., Болезни печени (Частная патология и терапия внутренних болезней, под ред. Г. Ланга и Д. Плетнева, т. II, вып. 2, М.—Л., 1930); Р у фанов И., Болезни желчных путей и пузыря (Обзоры аа 15 лет Госпит. хир. клин. 1 МГУ, под ред. А. Мартынова, т. II, М., 1926); Финке ль штейн Б., К хирургии желчных путей, Новый хирургич. архив, т. VI, кн. 1, J6 21, 1925, том VIII, кн. 2, .№ 30, 1925; Часовни ков П., О показаниях к хирургическому лечению желчнокаменной болезни, Новый хир. архив, т. VII, кн. 4, J6 28, 1925; A s с h о f f L. u. Bacmeister A., Die Cholelithiasis, Jena, 190 9; С h i г а у M. et P a v e 1 L., La vesicule biliaire, P., 1927 (лит.); Fiessinger N., La lithiase biliaire (Traite de pathologie raedicale, publ. sous la dir. de E. Sergent, L. BJbadeau-Dimias et L. Babonneix, t. XII, P., 1923); G ar n i ег М. et Prieur R., Affections des voies biliaires (Nouveau traite de medecine, publ. sous la dir. de G. Roger, F. Widal et P. Teissier, t. XVI, P., 1928); Hartmann H., Chirurgie de voies biliaires, P., 1926; Kehr H., Chirurgie der Gallenwege, Stuttgart, 1913; Korte W., Chirurgie der Galien-blase u. der Leber, В., 1905; Umber F., Erkrankun-gen der Leber, der Gallenwege u. d. Pankreas (Hndb. d. inneren Medizin, hrsg. v. G. Bergmaim u. R. Stae-helin, B. Ill, T. 2, В., 1926, лит.).

• ЖЕЛЧНЫЕ ПИГМЕНТЫ, см. Желчь. Ж ЕЛ Ч Н Ы Й И Н Ф АР НТ, отложение желчного пигмента в почке при желтухе новорожденных. Ж. и. образуется в сосочках мозгового вещества почки ...
• ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ, желчные пути. Содержание: I. Анатомо-топографические данные......202 II. Рентгенологическое исследование.....219 III.  Патологическая анатомия..........225 IV.  Патологическая физиология и клиника . . 226 V. Хирургия желчного пузыря и желчных путей ...
• ЖЕЛЧЬ, представляет собой секрет печо-ночных клеток, в том числе повидимому и Купферовских. При прохождении по желче-выводящим путям и во время нахождения в желчном пузыре сецернированная печеночными клетками Ж. (печеночная Ж.) ...
• ЖЕМЧУЖИНЫ, жемчужный, обозначения, употребляющиеся в патологии по отношению к некоторым деталям новообразовательных процессов, выражающихся в формировании в тканях отграниченных округлых узелков, внешним своим видом напоминающих зерна жемчуга. По существу наблюдаемые ...
• ЖЕМЧУЖНАЯ БОЛЕЗНЬ, устарелое название, относившееся первоначально к определенной форме заболевания брюшины и плевры у рогатого скота, при к-ром на серозных оболочках образуются мелкие отшнуро-ванные опухоли, имеющие нек-рое сходство с жемчужинами. После ...