ЗАГЛОТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО

ЗАГЛОТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО (spatium retropharyngeum), узкая щель, выполненная рыхлой соединительной тканью и расположенная впереди шейной части позвоночника. Это пространство сзади отграничено глубокой шейной фасцией, или предпозвоночным апоневрозом (fascia colli profunda, s. fascia praevertebralis) (рисунок 1), прикрывающей глубокие шейные мышцы (m. longus colli, т. longus capitis и т. rectus capitis ant. et lateralis), а спереди—фиброзной оболочкой задней стенки глотки. Характер клетчатки

3. п. резко изменяется вследствие появления плотных фиброзных пучков, стоящих с одной стороны в связи с задне-боковым

Рисунок 1. Заглоточное пространство: 1—а. са-зз rot. int.; 2—Евстахиева труба; 3—п. facial.; 4 и зо—т. digastr. dex. я et sin.; д—п. glosso-pharyng.; в—п. vagus; 7—п. accessor.; 8—а. са-iot. ext.; 9—ветви plex. ³⁰ ervic; 10—m. st.-cl.-mast.; 11—a. carat. гя comm.; 12—n. sympath. (gangl. med.); IS—a. 28 thyr. inf.; 14—m. omo-⁷ hyoid.; 16—d. lymphat. , dcx.; le — n. recnrrens dex. et sin.; 17—тра-5 хея; IS—пищевод; 19— d. thoraclcus; 20—п.та-< gussin.;2i—Iruncusthy-¹ reo-cervic; 22—a. sub-7, clavia; 23—pi. brachia-з lis; 24—a. vertebral.; э 25 и 26—m. scalenus med., post, et ant.; 27— m. longus colli; 28— ветви pi. cervic; 29— m. longus cap.; Si и 32—m. rect. capit. med. ct lat.; 33—sinus sphenoid. (Из TesUu-Jacob'a.) углом глотки и предпозвоночным апоневрозом, а с другой—с влагалищем главных сосудов. Фиброзные пучки, отходящие от наружного апоневроза глотки, вблизи задне-бокового угла глотки, к предпозвоночному апоневрозу (ligamentum Charpy), образуют наружную границу 3. п. и разобщают его от заднего отдела глоточно-челюстного пространства,т.н.предсосудистого,или поза-дишиловидного пространства (spatium retro-sty loideum,espace retrosty lien Testut-Jacob), Рисунок 2. Поперечный разрез заглоточной области на уровне III позвонка: 1—m. buccinator; 2—жировая пробка Bichat; 3— constr. sup.; 4—т. pterygoide-us; б—т. stylo-glossus; в—tonsilla; V—фасция, ограничивающая сосудисто - нервный пучок спереди; 8—spat, retropharyngeum; .9—regio paraamygdal.; 10—spat. retrostyloid.; 11—ligam. Charpy; 12—ra. longus cap.; 13—a. earot. int. et n. glosso-pharyng.; 14 — n. vagus; is — n. sympath. cerv.; la—m. sterno -cleido - mastoid.; 17—n. hypogl.; J«—gl. parotis; 19—in. digastr.; 20—y. jugul. ext.; 21—lig. spheno-maxill.; 22 stylo-hyoid.: 23—lig.stylo-hyoid.; 24—lig.stylo-maxill.; 25—m. stylo-pharyng.; 26—masscter; 27—Стенонов проток. в к-ром располагаются главные сосудыи нервы (рис. 2). В верхней части наружную границу описываемого пространства составляют мышцы, натягивающие и поднимающие мягкое нёбо, и лежащая между ними Евстахиева труба. Клетчатка 3. п. начинается от основания черепа и в указанных границах продолжается в позадипищеводную клетчатку и затем в задний отдел средостения. 3. п. заключает в себе артериальные веточки, происходящие из a. pharyngea ascendens, и венозное сплетение.—В 3. п. расположены две группы лимф, желез: лятеральная группа

-ш.

Рисунок 3. . Лимфатические

сосуды и регионарные шелезы tubae auditivae у новорожденного. (Igl. retropharyngeales laterales Gillette'a)— у новорожденных (рис. 3) и маленьких детей состоит из одной или двух желез, расположенных симметрично на обеих сторонах вблизи задне-бокового угла глотки на уровне атланта. Реже бывает по 3 и более желез, к-рые тогда располагаются вертикально одна над другой. У детей эта группа желез имеется постоянно и лежит медиально от a. carotis int., большей частью вблизи места вхождения ее B.canalis caroticus. У взрослых этижелезы обыкновенно имеются с обеих сторон, иногда же на одной стороне отсутствуют. Медиальная группа (lymphoglandulae retropharyngeales mediates) лежит кнутри от предыдущих и встречается только у новорожденных или маленьких детей, а позднее эти железы атрофируются и у взрослых совершенно исчезают. Величина и число этих желез крайне различны; иногда они очень малы. Медиальная группа лимфатических желез вставлена по ходу лимфатич. сосудов, собирающих лимфу из заднего и верхнего отделов epi-pharyngis, при чем некоторые из этих лимф. сосудов, минуя медиальную группу лимф. желез, вливаются или непосредственно в глубокие шейные лимф, железы или предварительно пересекают литеральную группу лимф. желез. Эта группа лимф, желез получает приводящие лимф, сосуды из боковой стенки epipharyngis, лежащей позади глоточного отверстия Евстахиевой трубы, из задних отделов полости носа и слизистой Евстахиевой трубы и среднего уха (рис. 4). Отводящие лимф, сосуды проникают через заднюю стенку глотки в 3. п. вблизи средней линии и резко изменяют направление кнаружи, при чем часть сосудов, обойдя сзади a.carotis int. и v. jugularis, непосредственно вливается в глубокие шейные лимфатические железы или ₍ предварительно пересекает lgl. retropharyngeales mediates et laterales. Патология 3. п. Клетчатка 3. п. служит местом образования абсцесов, которые могут иметь различное происхождение. Чаще всего заглоточные а б с ц е с ы развиваются при остром воспалении ретрофарин-геальных лимфатич. желез (lymphadenitis retropharyngealis) с исходом их в нагноение. Обыкновенно поражается одна из lgl. retropharyngealis laterales, и только редко—медиальная группа желез. Поэтому острые заглоточные абсцесы у детей б. ч. располагаются на задней стенке глотки, несколько сбоку от средней линии, и только постепенного мере распространения гнойника, переходят за

Рисунок 4. Лимфатические сосуды носоглотки.

среднюю линию.Редко они занимают срединное положение и в таких случаях происходят из медиальной группы ретрофарингеаль-ных лимф, желез (Bokay). Нагноение этих желез вызывается инфекцией, проникающей по лимф, путям из свода, задней и боковой стенок epipharyngis, лежащих позади Евстахиевой трубы, из задних отделов полости носа и из слизистой Евстахиевой трубы и среднего уха. Причиной lymphadenitis retropharyngealis являются воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, к к-рым особенно предрасположены дети раннего возраста. Этиология воспалительных процессов может быть различна: rhinitis, rhi-nopharyngitis, angina retronasalis, coryza syphilitica neonatorum, скарлатина, корь, грип. Воспалительное припухание лимфатич. желез не всегда ведет к нагноению. Lymphadenitis retropharyngealis в 9,5% случаев может самопроизвольно исчезнуть (McLean и von Hofe). Хронически протекающие заглоточные абсцесы встречаются в форме т.н. холодных абсцесов . Холодные абсцесы, развивающиеся при туб. распадении лимф, желез как у детей, так и у взрослых, крайне редки. Б. ч. они относятся

натечных абсцесов. Они образуются вследствие кариозного процесса верхних шейных позвонков и костей основания черепа, чаще при spondylitis tuberculosa (рис. 5)и редко при гуммозном сифилисе.Нередко источником заглоточного абсцеса служат гнойные процессы в полостях среднего уха. Инфекция может проникнуть по лимф, сосудам из среднего уха и Евстахиевой трубы к лятеральной группе заглоточных лимф, желез. Чаще же в данном случае дело идет о натечных абс-цесах, возникающих вследствие продвижения гноя по определенным (преформирован-ным) путям: 1) гной из сосцевидного отростка через incisura mastoidea может спуститься в глоточно - челюстное пространство и оттуда в 3. п.; 2) при обильном развитии пневматических клеток на дне барабанной полости нагноение может проникнуть в 3. п. по клетчатке вдоль Евстахиевой трубы; 3) в нек-рых случаях проводником нагноения служит клетчатка, окружающая околоушную железу. Гной проникает или со стороны хрящевого слухового прохода через щели в его передней стенке (incisura Santorini) или из incisura digastrica и отсюда вдоль заднего брюшка m. digastrici последовательно захватывает задний отдел глоточно-челюстного пространства и наконец 3. п. Заглоточные абсцесы ушного происхождения встречаются как при острых, так и при хрон. мастоидитах. Причиной заглоточного абсцеса очень редко служат эмпиемы основной пазухи. Наконец заглоточные абсцесы могут развиться Рисунок 5. Заглоточный абс- цес U) при туберкулезе шейных позвонков. к категории так наз. вследствие механического повреждения задней стенки глотки (инородными телами, при эзофагоскопии).Что касается бактериологии, то при острых заглоточных абсцесах у детей почти всегда дело идет о стрептококковой инфекции. При tbc лимф, желез были обнаружены туб. палочки. Клиническая симптоматология. Острые заглоточные абсцесы развиваются иногда быстро—в течение нескольких дней, но чаще от 10 до 14 дней. В начале болезни симптомы мало характерны; первым признаком является хриплое дыхание во время сна. При образовании абсцеса на первый план выступают симптомы затрудненного дыхания и глотания, степень к-рых зависит от' положения и величины абсцеса. Резкое затруднение дыхания выражается инспира-торной одышкой. В отличие от стенотическо-го дыхания (напр. при крупе истинном и ложном) вдыхание имеет характер влажного храпа, клокотанья в горле, особенно во время сна. Затруднение дыхания усиливается при вертикальном положении головы. Голос принимает носовой оттенок, становится грубым, глухим, хриплым, но никогда не бывает афоничен. Кашля или вовсе не бывает или он незначителен. Резкое расстройство глотания обусловливается не только механическим препятствием и воспалительным отеком в окружности абсцеса, но и резкой болезненностью, вследствие чего дети совершенно отказываются от пищи и питья. Особенно характерным для заглоточных абс-цесов является вынужденное положение головы ребенкагдля уменьшения болевых ощущений голова запрокинута несколько кзади и наклонена на больную сторону. Почти всегда отмечается припухлость на шее за углом нижней челюсти впереди m. sterno-clei-do-mastoideus. В начальном периоде лихорадка отсутствует или имеется небольшое повышение t°. Образование абсцеса всегда сопровождается высокой t° (до 39—40°) ремитирующего типа. Заглоточные абсцесы встречаются чаще у детей лимф, и эксуда-тивного типа в возрасте до двух лет. Хронические заглоточные абсцесы при tbc заглоточных лимф, желез б. ч. сопровождаются незначительной болезненностью. Натечные заглоточные абсцесы, сопровождающие спондилит верхних шейных позвонков, развиваются крайне медленно и долгое время могут оставаться не обнаруженными. Расстройства дыхания и глотания наступают только при значительном объеме абсцесов. В этом случае на первый план выступают невозможность боковых движений головы и болезненность при надавливании на остистые отростки шейных позвонков. Иногда натечные абсцесы имеют характер быстро растущих гнойников при вторичной инфекции. Диагноз. Вышеуказанные симптомы вызывают подозрение на существование заглоточного абсцеса, однако точный диагноз может быть поставлен только на основании исследования пальцем, к к-рому необходимо прибегнуть в сомнительных случаях. Простой осмотр глотки у грудных и маленьких детей крайне затруднителен и в виду громадного колич. слизи, скопляющей- ся в зеве и затемняющей поле зрения, часто служит причиной ошибочного диагноза. При исследовании пальцем заглоточный абсцес дает ощущение гладкой, упругой, флюктуирующей опухоли, помещающейся на задней стенке глотки, несколько сбоку от средней линии. При возможности произвести осмотр per os удается обнаружить выбухание задней стенки глотки, которое занимает б. ч. боковое положение, реже располагается по средней линии;, при дальнейшем развитии заглоточного абсцеса припухлость может распространиться на всю видимую часть глотки, выпячивая кпереди мягкое нёбо и выполняя epipharynx. Слизистая оболочка б.ч. сильно покрасневшая. Доброкачественные опухоли (липомы, струмы, заглоточные опухоли Busch 'а) встречаются в детском возрасте редко и при ощупывании пальцем не дают флюктуации. Трудно смешать заглоточный абсцес с перитонзилярным абсцесом (angina phlegmonosa), при котором воспалительная припухлость занимает боковую стенку глотки, т. е. гл. обр. область мягкого нёба, соответствующую fossa supratonsil-laris.—Предсказание при острых заглоточных абсцесах зависит от правильного распознавания и гл. обр. от быстроты предпринятого хир. вмешательства. Своевременно произведенное вскрытие обыкновенно дает благоприятное предсказание. Абсцес, предоставленный собственному течению, может повлечь за собой опасные для жизни осложнения. Он может вскрыться самостоятельно в глотку и вызвать смерть от удушения (асфиксии) вследствие затекания большого количества гноя в гортань, особенно во время сна, или повлечь за собой септическую аспирационную пневмонию. Большие абсцесы представляют серьезную опасность удушения вследствие простого сдавления гортани опухолью или колятерального отека входа в гортань. К редким осложнениям относятся а) смертельные кровотечения вследствие разъедания больших сосудов шеи и б) натечные абсцесы в заднем средостении, к к-рым б. ч. присоединяются гнойный плеврит и перикардит. Предсказание дурное при хрон. (холодных) абсцесах, зависящих от кариозного процесса позвоночника, так как основное заболевание б. ч. дает неблагоприятный исход. Предсказание при натечных абсцесах ушного происхождения находится в тесной зависимости от основного заболевания. Оперативное вмешательство на сосцевидном отростке (при отсутствии внутричерепных или лабиринтных осложнений) в общем дает хорошее предсказание. Лечение острых заглоточных абсцесов заключается в возможно раннем вскрытии их через ротовую полость. Следует избегать применения наркоза и роторасширителей. Вскрытие производится остроконечным скальпелем, к-рый направляется указательным пальцем правой руки до задней стенки глотки; при этом язык отдавливается книзу указательным пальцем левой руки. Во;избежание поранения соседних частей лезвие скальпеля до половины обертывается липким пластырем. Разрез проводится по средней линии абсцеса по направлению снизу вверх, длиной около 2 см. В виду опасности затекания гноя в гортань необходимо тотчас же после разреза сильно наклонить голову б-ного кпереди и вниз. В результате своевременного вскрытия заглоточного абсцеса обыкновенно наступает быстрое излечение. Опасность поранения крупных сосудов совершенно исключается, т. к. a. carotis int. и v. jugularis int. расположены в заднем отделе глоточно-челюстного пространства и в значительной мере отодвигаются абсцесом кнаружи. Случаи внезапной смерти после вскрытия заглоточного абсцеса вследствие коляпса относятся к редким явлениям. Натечные заглоточные абсцесы, развивающиеся в результате tbc шейных позвонков, не рекомендуется вскрывать разрезом, т. к. после вскрытия следует ихорозное распадение полости, нередко со смертельным исходом. Целесообразнее их вскрывать путем прокола шприцем и вводить в полость иодоформен-ную эмульсию за исключением случаев со вторичной инфекцией. Что касается оперативных приемов, имеющих целью открыть доступ к 3. п. со стороны боковой поверхности шеи, то они находят мало сторонников, по крайней мере в неосложненных случаях острых заглоточных абсцесов у детей, т. к. при этом не исключена возможность поранения шейных сосудов. По статистике Бо-кая (Bokay) в 129 случаях идиопатических острых заглоточных абсцесов вскрытие ни ■разу не производилось снаружи, и тем не менее смертельный исход наблюдался только в 5 случаях. Наружная операция показана при невозможности вскрыть заглоточный абсцес вследствие сведения челюстей (trismus) или слишком глубокого положения абсцеса, а также в случаях осложнения флегмоной глоточно-челюстного пространства (phlegmona parapharyngeale). Что касается пути доступа кЗ. п., то предпочтения заслуживает разрез мягких тканей вдоль переднего края m. sterno-cleido-mastoidei (Burekhardt). Лит.: Гешелин А., К клинике глоточных осложнений ушного происхождения, Журнал ушных, носовых и горловых б-ней, т. IV, Л"» 9—10,1927; Мис-с я о н ш ник Я., К вопросу о ретрофарингеальных абсцесах ушного происхождения, Журнал ушных, носовых и горловых б-пей, т. IV, № 11—12, 1927; Орлеанский К., К вопросу об анатомии и хирургии миндалевидн. шслез, дисс, М., 1909; С и м а -н о в с к и й Н., Воспалительные заболевания аденоидной (лимф.) ткани верхних дыхательных путей, Вестник ушных, горловых и носовых болезней, 1909, № 8—9; Тальпис Л., Ретрофарингеальные абсцесы ушного происхождения, Рус. ото-ляринголо-гия, 1924,; № 1; Battels P., Das Lymphgefassys-tem, Jena, 1909; Borchers В., Allgemeine u. spezielle Cnirurgie des Kopfes einschljesslich der Opera-tionslehre, В., 1926; Finder (i., Akute submukose Entziindungen des Rachens und Kehlkopfes—Odem, Erysipel, Phlegmone u. Abszess (Hndb. der praktischen Cnirurgie, hrsg. v. E. Bergmann u. P. Bruns, B. I.— Cnirurgie des Kopfes, Stuttgart, 1921); Meyer E., Die pMegmonOsen Entziindungen der oberen Luftwege (Hndb. der spezieilen Chirurgie des Ohres u. der oberen Lultwege, Hrsg. v. Katz u. F. Blumenfeld, B. I, H. 2, Wurzburg, 1913); Most A., Die Topographie des Lymphgefassapparatcs des Kopfes u. des Halses in ihrer Bedeutung filr die Cnirurgie, В., 1906; S о b о 11 a J., Topographie des b|undrachens (Hndb. der spezieilen Cnirurgie des Ohres u. der oberen Lultwege, hrsg. v. Katz u. F. Blumenfeld, B.I, H. 1, Wurzburg, 1913); Testnt L. et J а с о Ь О., Traite d'anatomie topo-graphique, P., 1925. К. Орлеанский. ЗАДАВЛЕННЫЕ,т. е. умершие от давления на тело какой-либо тяжести. Случаи такой смерти от сдавления тела встречаются относительно часто и в различи, обстановке. Сюда относятся жертвы городского и ж.-д. транспорта (попадания под трамвайные вагоны и автобусы, жел.-дор. поезда, экипажи и телеги); при обвалах земли, извести, кирпичей, бревен; случаются жертвы и в объятой паникой и бегущей толпе, где люди падают и по их телам проходят другие (в Москве в 1896 году в день коронации Николая II при таких обстоятельствах погибло на Ходынском поле около 3.000 чел.). Повреждения от задавления бывают разнообразны и многочисленны, выражаясь в раз-мозжении, разрывах внутренних органов, в переломах позвоночника и раздроблении костей, а также в отделении головы и конечностей (поезд); при этом чаще всего повреждаются печень, селезенка, почки, легкие и реже—сердце, жел.-киш. тракт, поджелудочная железа, мочевой пузырь. Следует отметить, что даже при обширных разрушениях внутр. органов и раздроблении костей кожа может оставаться целой и лишь местами осадненной или же вовсе не иметь знаков насилия, что объясняется ее высокой устойчивостью и эластичностью. Смерть обычно наступает быстро от кровотечения, шока, а при нарушении целости костей — иногда от жировой эмболии, но бывают случаи, когда и при значительных повреждениях жизнь еще продолжается некоторое время (так, один субъект, получивший от падения бревна разрыв селезенки и совершенное размозжение левой почки, мог еще встать, пройти 20 шагов, и умер через 7^х/з часов; другой, придавленный к стене вагоном, тотчас упал без сознания, затем после обтираний уксусом пришел в себя и только по дороге в госпиталь скончался, при чем на аутопсии было обнаружено: полный разрыв селезенки и правой почки, множественные надрывы печени, перелом VI левого ребра с повреждением легкого). Необходимо еще указать, что ближайшая причина смерти в теснящейся толпе и при обвалах может зависеть от острой асфиксии вследствие сдавления груди и живота. Однако и здесь в некоторых случаях засыпанные массой земли или песка взрослые и даже дети оставались в живых по истечении многих часов (так, одна мать, думая, что ребенок мертв, зарыла его в землю на глубину 25 см; через 8 часов он был вырыт и возвращен к жизни). Беренгье (Berenguier) зарывал животных в муку, золу и находил их живыми через 15 часов. Так. обр. если дыхательные движения до известной степени совершаются, то засыпанные обвалом могут жить тем дольше, чем порознее находящаяся над ними масса и тоньше ее слой, т. е. когда еще возможно ограниченное поступле-* ние атмосферного воздуха в дыхательные пути. Наконец иногда обвалившаяся масса лишь преграждает выход, что может вызвать смерть от голодания через более продолжительное время (описан случай, где несколько горнорабочих, засыпанных обвалом, были отрыты через 17 дней, при чем трое оказались еще живыми; отчасти они поддерживали свои силы водой). Затем т. н. «присыпание» детей тоже ведет к смерти от асфиксии как вследствие закрытия дыхательных отверстий, так и от сдавления грудной клет- ки ребенка телом матери; это бывает б. ч. в том случае, если мать заснет во время кормления грудью. С суд.-мед. точки зрения важно помнить, что далеко не всегда люди попадают случайно под тяжелые движущиеся тела: нередко к такому способу прибегают в целях самоубийства (напр. бросаются под поезд). Лит.: Hermanns Lehrbueh d. gericlitlichen Medi-zin, umgcarbeitet v. A. Haberda, T. 2, p. 685, Berlin—"Vgien, 1923. В. Владимирский.

Смотрите также:

ЗАДЕРЖИВАЮЩИЕ ЦЕНТРЫ, см. Тор-моаюение.
ЗАДЕРЖКИ n(MXH4ECKHE(Sperrungen), характеризуются внезапной остановкой на короткий промежуток времени процесса внимания и движении (в частности выразительных, как напр. речь, мимика, жесты); нередко наблюдаются у схизофреников (по определению К. Jaspers'а задержка есть ...
ЗАДУШЕНИЕ, прекращение дыхательного газообмена, ведущее к смерти, или асфиксия, наблюдается во многих случаях и зависит от разнообразных условий (см. Асфиксия). В повседневной жизни трудно держаться столь обширного определения, т. к. ...
ЗАЖИМЫ. А. Зажимы как хирургич. инструмент служат для захватывания кровоточащих сосудов, а также для раздавливания тканей, подлежащих удалению; во время удаления предохраняют от кровотечения, излияния содержимого органа, облегчают соединение ...
ЗАИКАНИЕ (balbuties), спазм артикуляции, периодически наступающий во время речевой функции. 3. обыкновенно появляется в детском возрасте, б. ч. от 2 до 7 лет (чаще—в 4 года). Распространение 3. среди детей школьного ...