КАРДИОСПАЗМ

КАРДИОСПАЗМ (cardiospasmus), пат. состояние пищевода,обусловленное нарушением. его иннервации, выражающееся в сужении просвета кардии без органического ее изменения. При этом часто наблюдается расширение грудного отдела пищевода, носящее название «идиопатическое расширение» (di-latatio oesophagi idiopatica). Этиология и патогенез К. несмотря на многочисленные исследования остаются еще недостаточно выясненными. В виду того, что расширения пищевода наблюдались у новорожденных и детей, нек-рые авторы считают заболевание врожденным. Научных исследований, указывающих на генотипический характер этого страдания, до наст, времени не имеется. Необходимо также отметить, что во многих случаях появление К. связано с псих. травмой, причем б-ные принадлежат к типу «конституциональных невропатов». Расширение пищевода обычно простирается от перстневидного хряща до входа в hiatus oeso-phageus диафрагмы, тогда как брюшная часть пищевода остается нерасширенной. Наибольшее расширение пищевод имеет либо в средней части (веретенообразная форма) либо в нижних двух третях (форма бутылки). Поперечник наибольшего расширения достигает 6—7 и даже 16 см (Gottstein), а окружность его может доходить до 30 см (Luschka). Расширение может сочетаться с удлинением пищевода, вследствие чего он принимает S-образную форму, причем выбу-хающая правая стенка его ложится на правую половину диафрагмы. Вместимость нормального пищевода 50—150 см³, расширенного—1.400—2.000 см³ к более. Стенка расширенного пищевода в большинстве случаев утолщена до 5—6—7 мм, гл. обр. за счет гипертрофии кругового мышечного слоя, достигающего толщины в 3—4 мм. Только в редких случаях стенка атрофирована или подвергнута жировому перерождению. Слизистая оболочка может иметь нормальный вид; но обычно застой и загнивание пищи в пищеводе ведут к развитию воспалительных процессов в его стенке—от простого утолщения слизистой до образования язв с инфильтрацией всех слоев ее, иногда—до флегмонозного воспаления со вторичными явлениями периэзофагита. Воспалительные изменения чаще всего наблюдаются в нижних частях расширенного пищевода. Язвы по заживании иногда оставляют рубцы. В редких случаях в нижней части наблюдаются дивертикулы и раковые новообразования. Сама кардия бывает либо нормальна либо представляется утолщенной, гипертрофированной, хронически воспаленной, со сращениями по окружности; иногда в ней имеются рубцы. По данным Булля (Bull) кардия в 50% случаев нормальна и в 50% изменена. С введением эзофагоскопии и рентгенологического исследования выяснилось, что кардиоспазм не представляет большой редкости. В 1900 году Нейман (Neumann) собрал из литературы 70 случаев, Тидинг (Thieding) в 1921 году приводит 455. случаев, а Лотгейсен (Lotheissen) в 1926 году говорит о 600 случаях. К. наблюдается во всяком возрасте. Описаны наблюдения у новорожденных, у детей и.у глубоких стариков (68, 74 и 84 лет), но чаще всего К. страдают люди в возрасте 30—40 лет. Клин. течениеК.в общем следующее. Во время еды или питья вдруг отмечается, что пища или жидкость не проходят в желудок, а задерживаются в пищеводе, причем появляется чувство давления в груди. Через 5—10 минут пища или жидкость проходят в желудок, и неприятное ощущение исчезает. Это происходит без всякой видимой причины во время обычной еды, чаше при проглатывании холодной или горячей жидкости. Через недели или месяцы появляются второй и третий подобные приступы, а затем они повторяются все с более короткими промежутками. С течением времени затруднение при глотании делается постоянным. В других случаях развитие б-ни начинается тем, что б-ной мало-по-малу начинает чувствовать затруднение при глотании плотной пищи (мясо, хлеб, картофель), между тем как жидкость и полужидкая пища проходят свободно. Б-ной начинает при^ нимать пищу более осторожно, хорошо пережевывает и во время еды или после нее выпивает значительное количество жидкости, облегчая этим прохождение пищи в желудок. Рано или поздно пищевод начинает переполняться задерживающейся в нем пищей; при этом возникают крайне неприятные ощущения. Боли могут усиливаться до резких приступов с появлением цианоза и удушения, что дает повод смешивать их с астматическими приступами. Нек-рые больные инстинктивно научаются различным приемам, при помощи к-рых стараются продвинуть задержавшуюся в пищеводе пищу в желудок. Все эти приемы могут остаться безуспешными, и тогда больные прибегают к рвоте или— скорее—к отрыжке, т. к. содержимое пищевода выводится без всякого натуживания. Чтобы произвести ее, б-ному часто достаточно только принять горизонтальное положение. Выделение остатков пищи из пищевода может происходить ночью, во время сна. Больной просыпается один или много раз со ртом, полным остатков пищи или слизи. В рвотных массах могут быть обнаружены остатки пищи, съеденной несколько дней назад. В нек-рых случаях б-ные страдают постоянной отрыжкой,пережевывают отрыгнутую пищу и глотают ее снова (жвачка). Бывают случаи, в к-рых симптомы не столь тяжелы и общее состояние б-ных долгое время остается мало измененным; но иногда медленно, иногда более быстро следует похудание и прогрессирующий упадок сил. Б-ные могут погибнуть от истощения, если им не будет оказана помощь. К смерти могут привести и тяжелые осложнения, как напр. аспи-рационные бронхит, пневмония и гангрена легких. При наличности язв в расширенном пищеводе может развиться медиастинит или наступить кровотечение, которые тоже ведут к смерти. Распознавание может быть поставлено на основании клин, картины; но окончательно решают дело методы объективного исследования. Если в наполненный пищевод ввести желудочный зонд на 20—30 см, то остатки пищи выделяются как через трубку, так и мимо нее без рвотных движений. Выделяющаяся масса состоит из непереваренной пищи, нейтральной реакции, не *и 32S содержит НС1. Если зонд удается провести через кардию в желудок, то выводимая масса содержит НС1 или по крайней мере она кислой реакции. Зонд иногда проходит в желудок свободно, иногда задерживается в области кардии. Иногда зонд просто упирается в стенку расширенного пищевода. В каком месте остановился зонд, решить может только рентгеноскопия.—Р ентгенологи-ческое исследование пищевода с контрастной массой устанавливает положение и форму пищевода, определяет размеры его расширения и продолжительность задержки в нем, его функцию, положение и функцию кардии. Характерной является задержка, к-рая может достигать 24 ч. В некоторых случаях видна в пищеводе перистальтика, в других случаях он представляется в виде атонического вялого мешка. Иногда можно видеть, как бблыная или меньшая часть контрастной массы проходит в желудок. Нижний конец расширенного пищевода либо ограничен мешкообразно либо клиновидно заострен. Часто от нижнего очертания его в желудок идет узкая полоса контрастной массы. В отличие от раковых сужений контуры мешка ровны и не имеют изъеденности. — При эзофагоскопии эзофагоскоп, пройдя шейную часть пищевода, дальше не встречает препятствий и как бы болтается в пищеводе. Здесь можно часто видеть широко зияющую полость, но нередко стенки пищевода образуют большие складки, к-рые закрывают его просвет. Дыхательные движения обычно слабы, но пуль-#саторные выражены резко. Слизистая пищевода часто представляется утолщенной, тёмнокрасного цвета, иногда покрыта эрозиями и легко кровоточит. Если кар-дия пропускает желудочный зонд, то она пропускает и ^ис' эзофагоскоп. В других слу- чаях она оказывается сокращенной, имеет вид розетки (рис. 1) либо вертикальной или горизонтальной щели с валикообразными краями (рис. 2, справа на рис.—маленький белый рубец). В случае наличия здесь дивертикула можно видеть отверстие входа в него. Этиология К. остается еще не выясненной, хотя и существует много теорий. В виду того, что расширения пищевода наблюдались у новорожденных и детей,нек-рые авторы считают заболевание врожденным. Гаккер (Hacker) считает его аналогичным б-ни Гиршпрунга и дает название «meg-oesophagus». Штрюмпель (Striimpell; 1881) полагал, что причиной К. является эзофа-гит. Микулич (Mikulicz; 1882) на основании своих эзофагоскопическ. исследований пришел к выводу, что причиной расширения пищевода служит активный спазм кардии и что самое расширение развивается последовательно на почве задержки пищевых масс. Отрицать возможность спазма кардии нельзя. Но чрезвычайно сомнительно, может ли подобный спазм повести к тому колоссальному иногда расширению пищевода, которое отмечается при этом заболевании. По Розен-гейму (Rosenheim), первичны атония мускулатуры и расширение пищевода, а спазм кардии наступает вторично но рефлексу с изъязвленной и воспаленной слизистой оболочки пищевода в результате застоя пищи. Еще Гиссе (Giesse) в 1860 г. высказал мысль, что причина расширения пищевода—в заболевании блуждающих нервов. Мельцер (Meltzer) полагал, что причина расширения пищевода—в выпадении функции блуждающих нервов, в частности их расслабляющего действия на кардию, вследствие чего наступает столь сильное сжатие и закрытие последней, что нормальная сила пищевода не может их преодолеть. Краус (Kraus) при микроскопическ. исследовании ^цп*^ блуждающих нервов от трупа Ж^мй&к б-ного, страдавшего К., нашел ШдрНш атрофию их. Однако сиетематн- чип; Яг ческими наблюдениями при К. ^kkmr не отмечено какого-либо влия- Рисунок 2. ния атропина на проходимость кардии. Наиболее убедительной кажется теория Ридера(Шес1ег),к-рый на основании опыта на животных приходит к выводу, что кар-дия в покойном состоянии нормально остается закрытой и открывается только при глотании вследствие физиол. рефлекса со слизистой пищевода. Расширение пищевода едва ли может поэтому рассматриваться как следствие К., скорее всего оно является проявлением того же расстройства иннервации, что и непроходимость кардии. Отклонения от нормы при К. сводятся т. о. к нарушению нормальной иннервации пищевода и рефлекторного раскрытия кардии. Нарушение этого рефлекторного механизма, находящегося под воздействием психич. сферы (Boehm), ведет к возникновению кардиоспазма. Терап. лечение. Весьма распространенное применение атропина следует признать нецелесообразным как на основании

Рисунок 3.

многочисленных наблюдений, так и исходя из физиол. предпосылок. Бем (Boehm) показал, что впрыскивание адреналина ведет к кратковременному восстановлению проходимости кардии. Однако устранение стойкого К. некровавым путем возможно повиди-мому только при помощи психотерап. воздействия (внушение, гипноз). В целях некровавого расширения кардии применяют эластические зонды, примером к-рых может служить зонд Гейслер-Готштейна (Geissler-Gottstein) (рис. 3 и 4). Расширенный цилиндрический балон его помещается в области кардии и растягивается наполнением водой. Хотя Готштейн и получил от такого растяжения кардии хорошие результаты, тем не менее этот метод, равно как и способ «бужи-рования без конца», не нашел себе распро- S3» странения.—Лучшие результаты дает чисто оперативное лечение К. Яффе (Jaffe; 1897) предлоя&л, а Рейзингер (Rei-singer) выполнил частичное иссечение стенки расширенного пищевода. Ламберт (Lambert),

Рисунок 4.

предварительно соединив швами расширенную часть пищевода с желудком, раздавливает складку (рис. 5) введенным в желудок клеммом. Мейер (Meyer; 1910) три раза произвел ушивание стенки грудной части пищевода (oesophagoplicatio). Предварительно для питания накладывалась гастростомия. Успех во всех случаях неутешительный. За-уербрух (Sauerbruch) в одном случае произвел трансплеврально выделение пищевода из диафрагмы и ваголиз, но результат получился тоже сомнительный, т. ч. все эти операции над грудным отделом пищевода оставлены, и большим успехом пользуются операции, направленные к расширению кардии, дающие во многих случаях вполне хорошие результаты. Микулич ввел метод насильственного растягивания кардии снизу из полости желудка. Он вскрывал в поперечном направлении желудок, растягивал кар-дию сначала двумя пальцами, а затем корнцангом с браншами, одетыми резиновой трубкой. Кардия расширялась до 4 см в поперечнике. Из 6 случаев Микулич в 5 случаях получил полный успех; в одном образовался перигастрический абсцес, счастливо вскрывшийся по линии швов брюшной стенки. Такое расширение кардии вслепую следует производить медленно и осторожно, т. к. Шмилинский (Schmilinsky) имел в одном случае смерть отмедиастинита вследствие надрыва кардии. Вильмс (Wilms) рекомендовал делать растяжение кардии только пальцами. По Гессе, операция эта произведена в 48 случаях; из них в 39 случаях результат хороший, в 5 — улучшение, в 2 — последовала смерть. В 1900 году Марведель (Marwedel), имея в виду произвести кардиопластику, применил для доступа к кардии метод отворачивания кверху левого реберного края. Кардиопластику впервые с успехом произвел Вендель (Wendel) в 1909 г. Он рассек все слои кардии в продольном направлении и наложил двухэтажный кетгутовый шов по типу пилоропластики по Гейнеке-Микули-чу. Случай Венделя закончился выздоровле-

Рисунок 5. Схема раздавливания ьардиальной складки по Lambert'y: а—разрез желудка.

Рисунок 7.

нием и прослежен 12 лет. В 1901 г. Готштейн предложил произвести кардиопластику экс-трамукозно, выделив предварительно пищевод из hiatus oesophageus диафрагмы (рис. 6 и 7). Эта операция с успехом произведена рядом хирургов. Б-ная (33 лет), страдавшая К. 4 года, совершенно избавилась от своего страдания и прослежена более 3 лет (Брайцев). Наибольшее распространение у хирургов нашла операция Геллера (Heller) — экстрамукозная продольная кар-диотомия (cardiotomia extramucosa). После отворачивания левого реберного края кверху пищевод выделяется из диафрагмального отверстия и стягивается книзу на 10 см. На передней поверхности кардии проводится продольный разрез в 8 см через серозную и мышечную оболочки до слизистой. Разрез начинается на 2 ел» в области расширения пищевода и оканчивается на фундальной части желудка. Такой же разрез проводится и на задней стенке кардии. Этими разрезами, которыми жом рассекается в 2 местах, возможность спазма исключается совершенно. Однако эта операция деликатна и таит известные опасности. Описаны случаи надрыва слизистой, разрыва стенки пищевода при выделении его из диафрагмального отверстия, перитонита от проникания инфекции через не-поврежден. слизистую, последующего рубцового стеноза. При длинном брюшном отделе пищевода и рубцовом сужении кардии нек-рыми авторами было предложено делать анастомоз между пищеводом и желудком (oesophago-gastrostomia). Операцию эту впервые произвел Гейровский (Hoyrovsky). Из русских хирургов эту операцию два раза произвел Гессе. Герцберг собрал 15 случаев этой операции с 12 хорошими результатами. Лит.: Те йманович 3., К этиологии расширения пищевода, Врач, дело, 1921, № 1—6; Герцберг В., К вопросу об оперативном лечении кардиоспазма, Журн. совр. хир., т. II, вып. 1, 1927; Гессе Э., О хирургических вмешательствах на кардии и брюшн. отделе пищевода, Вести, хир., т. XV, кн. 43— 44, 1928; Гиршберг Л., Об идиогатическом расширении пищевода, Врач, дело, 1923, № 24—26; Д и л л о н Я., О кардиоспазме, Труды Гос. мед. института в Москве, т. I, вып. 1, Орел, 1923; К о н ч а -ловский М. и А й з е н ш т е й н А., К вопросу о симптоматологии и лечении кардиоспазма, Реф. мед. журн., т. I, № 1, 1920; Новодворский В., К вопросу о так называемом кардиоспазме, сопровождающемся расширением желудка, Екатериносл. мед. журн., 1923, № 13—14; Частная патология и терапия внутр. б-ней, под ред. Г. Ланга и Д. Плетнева, т. II, вып. 1, М.—Л., 1927; Bull P., So-called idiopathic dilatation of the oesophagus, Ann. of surgery, v. LXXXI, 1925; Hacker V. u. Lotheis-s e n G., Chirurgie der Speiserohre, Stuttgart, 1926 (лит.); Meyer H., Entstehung u. Behaedlung der SpeiserOhrenerweiterungen u. des Cardiospasmus, Mit-teilungen a. d. Grenzgebieten d. Medizin u. Chirurgie, B. XXXIV, 1922; M i n t z W., Operative Eingriffe bei Cardiospasmus, Deutsche med. Wochenschr., 1920, J*ft 47; Rieder W., Der sogenannte Cardiospasmus, Deutsche Zeitschr. f. Chirurgie, B. CCXVII, 1929; Sauerbruch F., Chirurgie der Brustorgane, B. II, Berlin, 1928; T h i e d i n g F., t)ber Cardiospasmus, Atonie und «idiopathische» Dilatation der Speiseruhre, Bruns Beitr. z. klin. Chir., B. CXXI, 1920. В. Брайцев. Рисунок 6 и 7. мукозной Схема экстра-кардиолластики по Gottstein'y: рис. 6 — 1 момент; рис. 7 — II момент. 33S

Смотрите также:

КАРЕЛЯ МЕТОД, лечение ряда болезней исключительно питанием молоком. Этот метод был предложен Карелем (петербургским врачом) в 1865 г. и в то время нашел много последователей. По Карелю, б-ной должен принимать снятое ...
CARIES. Содержание. Этиология и патоге.;ез С. зубов........ззз Патологическая анатомия С. зубов......342 Клинина С. зубов................344 Статистика С. зубов..............345 Терапия и профилактика С. зубов......347 Caries (от латинского caries—гниль), или костоеда, термины, применяемые ...
КАРИО- (от греч. karyon—ядро): кариогамия—слияние ядер при половом процессе; кариокинез—деление ядра с образованием хромосом (кариомитоз); кариолимфа— «ядерный сок»; кариолизис—растворение ядра при дегенерации; кариомеры—зернистые участки, из к-рых состоят хромосомы на стадии спиремы ...
КАРИОЛИЗ, karyolysis (от греч. ка-гуоп—ядро и lysis—растворение), изменение клеточных ядер, проявляющееся как бы их растворением. Это изменение свидетельствует о некробиотическом состоянии клеток, переходящем в их смерть. Наблюдающееся при этом изменение ...
КАРИОРЕКСИС, karyorrhexis (от греч. karyon—ядро и rrhexis—разрыв), морфол. дезорганизация клеточных ядер, находящихся в некротическом состоянии. К. состоит в том, что хроматиновая субстанция ядра распадается на глыбки, сильно красящиеся ядерными красками. ...