КИШЕЧНИК

КИШЕЧНИК. Сравнительно-анатомические данные. Кишечник (enteron) представляет собой б. или м. длинную трубку, начинающуюся ротовым отверстием на переднем конце тела (обычно с брюшной стороны) и кончающуюся у большинства животных особым, анальным отверстием на заднем конце. Главная часть ее внутренней, эпителиальной выстилки развивается из эмбриональной первичной кишки, т. е. из энтодермы, к к-рой затем присоединяются б. или м. значительные эктодермальные впячивания, образующие начальный и конечный отделы кишечного канала. У позвоночных из эктодермы развивается лишь часть ротовой полости с одной стороны и часть клоаки—с другой; весь же остальной кишечный канал выстлан энто-дермальным эпителием. По мере образования К. у зародыша, он обволакивается элементами мезодермы, образующими слой соединительной ткани с кровеносными сосудами (слизистая оболочка), мускульный слой, состоящий обычно из кольцевых волокон, покрытых продольными, и наконец в полости тела—серозную оболочку, являющуюся продолжением общего перитонеального по| крова. Поскольку полость тела закладывается как парное образование, разрастающееся вокруг кишки справа и слева, ее стенки срастаются между собой дорсально, над кишкой, с образованием спинного мезентерия, и вентрально, под кишкой, с образованием брюшного мезентерия. Последний б. ч. исчезает, сохраняясь частично лишь в тех местах, где он укрепляет развивающиеся в нем органы (особенно печень, частью поджелудочную железу, мочевой пузырь). Спинной мезентерий играет не только механическую роль органа, подвешивающего кишку, но является также тем путем, по которому к последней подводятся снабжающие ее кровеносные и лимф; сосуды и нервы. С удлинением кишки и образованием ее изгибов разрастается и связанный с ней брюшной край мезентерия, т. ч. последний образует многочисленные складки.—У всех позвоночных К. диференцирован на несколько отделов. В области головы («головная кишка») различают ротовую полость с рядом вспомогательных органов (зубы, язык, слюнные железы) и глотку. Последняя играет у низших позвоночных важную роль дыхательного органа, поскольку в ней раз- вивается жаберный аппарат (см. Жабры, Дыхательные органы). У высших позвоночных, дышащих легкими, эта часть К. также сохраняет связь с органами дыхания. В области туловища различают переднюю кишку, состоящую из пищевода и желудка, среднюю кишку и заднюю, кончающуюся клоакой (см.) или непосредственно прямой кишкой с особым, анальным отверстием. Границы между отделами К. не всегда резко выражены. Иногда у низших позвоночных вся кишка представлена прямой трубкой приблизительно одинакового диаметра (круглоротые), и даже желудок не выражен как особый отдел.—Ротовая полость, глотка и пищевод выстланы многослойным эпителием, желудок и собственно кишка— однослойным цилиндрическим. Однако иногда и нек-рые части желудка млекопитающих покрыты многослойным эпителием; в этом случае отличают «пищеводный отдел» желудка. Мускульная стенка кишки состоит из гладких мускульных клеток. Однако в начальной (ротовая полость, глотка и часть пищевода) и в конечной части кишечника имеется поперечнополосатая мускулатура. Граница между желудком и средней кишкой обычно ясна и отмечена существованием кольцевой пилорической складки. Передняя кишка иннервируется п. vagus и обладает продольными складками слизистой оболочки. В области желудка она снабжена специальными трубчатыми железами (кар-диальными, донными и пилорическими). Кишка иннервируется симпат. нервной системой и обладает первоначально сетчатыми складками слизистой оболочки. В начальный отдел средней кишки впадают выводные протоки двух крупных желез: печени и поджелудочной железы. Кроме того и сами стенки кишки обладают своими пищеварительными железами (Либеркюновы железы). Задняя кишка также отделена кольцевой складкой. У большинства позвоночных она короткая и иногда выделяется несколько более широким диаметром (амфибии, рептилии). Только у млекопитающих она приобретает значение крупного и важного отдела К., начало которого отмечено существованием б. или м. значительного слепого выроста («слепая» кишка). Собственно кишка образует первоначально прямую трубку, всасывающая поверх-

Рисунок 1. Спиральный клапан ската.

ность к-рой у низших позвоночных увеличивается образованием большой складки, идущей по спирали вдоль значительной части кишки и получившей название спирального клапана (рис. 1). У низших рыб такая складка глубоко врезывается в просвет кишки и образует б. или м. крутые обороты, напоминая витую лестницу. Обороты частью могут охватывать друг друга, приобретая

ки

в длинные ворсинки, сплошь покрывающие внутрен- вид вложенных друг в друга конусов. При существовании хорошо развитого спирального клапана кишка имеет небольшую длину, но большой диаметр. Пища проходит по такой кишке спиральный путь вдоль клапана. У высших рыб и у наземных позвоночных вместо этого наблюдается удлинение самой кишки, к-рая образует б. или м. значительные извивы (рисунок 2). Увеличение всасывающей поверхности кишки достигается также образованием системы более мелких складок - перекладин, к-рые в средней кишке имеют сетеобразное расположение. Стенка кишки приобретает тогда ячеистый характер. Края перекладин оказываются часто неровными, и на них развиваются неправильные ряды многочисленных сосочков. У птиц и млекопитающих эти сосоч- ^Рис- 2. Кишечник голубя: вытягипятптгя ■'-пищевод; 2-зоб; 3 и 5-Bciijiiiiriajui^n железистый и мускульный желудок; 4—селезенка; в— две слепые кишки; 7—клоака; s—задний проход; »— тоЕшая кишка; 10—12-пер-НЮЮ поверхность стная кишка; Л—подже-СЛИЗИСТОЙ ОбоЛОЧ- лудочная железа; 12-пе- ки и придающие ей ^ч°«°™ью протоки; ;_Л-пе-бархатистый вид. У млекопитающих в средней кишке имеется также довольно значительная система более крупных продольных и поперечных складок слизистой оболочки. Вообще К. млекопитающих достигает значительной длины и ясно ди-ференцирован на отделы. Начальный отдел собственно кишки («двенадцатиперстная» кишка) содержит также особые Бруннеровы железы. Длинная «тонкая» кишка образует многочисленные извивы. Особенно сильно развита у млекопитающих (по сравнению с прочими позвоночными) задняя кишка, разделенная на толстую кишку со слепым выростом в ее начале и на прямую. Слепой кишки нет у многих насекомоядных и у медведей. Нет ее также у ленивцев и гиппопотама, у которых имеется сложный желудок. У других травоядных имеется обычно длинная слепая кишка, в особенности в тех случаях, когда желудок простой (лошадь; рис. 3). Ее поверхность может быть еще больше увеличена образованием многочисленных выпячиваний, как и в толстой кишке (лошадь, свинья), или образованием спиральной складки (кролик). У многих млекопитающих различных систематических групп (у некоторых грызунов, хищных и полуобезьян и у антропоидов) конец слепой кишки образует тонкий червеобразный отросток [аппендикс (см.)]. Во многих случаях толстая кишка образует боковые ряды правильно расположенных выпячиваний (haustra), отделенные продольными мускулистыми лентами (taenia; рис. 3). У хищных и у жвачных этих образований нет.

Прямая кишка обладает значительной мускулатурой, но от толстой кишки резко не отграничена. У низших, яйцеродных млекопитающих она кончается клоакой, у живородящих— непосредственно анальным отверстием.                                И. Шмальгаузен. Развитие К. У зародыша 3 мм кишечный канал представляет трубку, соединенную в нижнем отделе с желточным пузырем посредством желточного хода (ductus vitel-lo-intestinalis, s. omphalo-entericus). Ее краниальный (до желточного хода) отрезок дает начало глоточной кишке (см.), желудку, 12-перстной кишке и переднему отделу тонкой кишки; каудальный—остальной части тонкой кишки и толстой. К началу 2-го месяца кишечная трубка образует петлю с желточным ходом на вершине, которая входит в начальный отдел сформировавшегося пупочного канатика (кожный пупок), образуя физиол. пупочную грыжу, исчезающую в начале 3-го месяца. В состав этой петли _₃ входит участок, да-e-ⁱ--srⁱ^>*\V^cr^V' А ющий начало тонкой ^: кишке; границу ме--* жду ним и duode-¹ num образует flexura duodeno-jejunalis (см. Двенадцатиперстная кишка, рисунок 1, и Брюшина). В каудальной части петли, недалеко от вершины, появляется в виде небольшого утолщения зачаток слепой кишки; участок, лежащий ниже, образует изгиб—flexura coli sinistra; так. обр. намечаются границы будущих отделов кишечника. В дальнейшем К., лежавший ранее в сагитальной плоскости, испытывает поворот направо, в результате чего участок ниже flex, coli sin. отходит влево, а выше его—вправо и вверх, и т. о. зачаток толстой кишки закрывает собой краниальный отдел и duodenum (рис. 4). К середине 2-го мес. зачаток тонкой кишки начинает расти, образуя кишечные изгибы и свивается в клубок, лежащий в пупочном канале. В толстой кишке раньше всего намечаются нисходящая и поперечная части; восходящая часть обозначена вначале небольшим изгибом до слепой кишки и развивается полностью только к 6-му месяцу. Слепая кишка представляет сначала одну большую полость, свободный конец которой впоследствии отстает в росте и образует червеобразный отросток. Прямая кишка развивается из клоаки путем образования перегородки, одновременно с мочеполовым синусом. Вначале толстая кишка сравнительно длинна, к концу 3-г"о мес. усиленно развивается тонкая; она становится значительно шире толстой, особенно когда на 4-м месяце наполняется меконием. Только на 7—8-м мес. толстая кишка начинает расти в толщину.—Ворсинки начинают развиваться на 4-м месяце как в тонкой, так и в толстой кишках; в последней они исчезают на 9-м месяце, входя в толщу слизистой оболочки, что обусловливает большую дли-

Рисунок 3. Схема толстой кишки лошади: 1—col. transv.; 2 и 4—col. dorsl sin. et dex.; 3— ileum; 5— col. ventr. dex.; 6— taenia coli; 7—caecum; «—впадение ileum в caecum; 9—col. ventr. sin. ну Либеркюновых желез. Либеркюновы железы появляются позднее ворсинок в виде

Рисунок 4. Полусхематическое изображение вращения толстой кишки около тонкой: 1— желудок; г—duodenum; ,3-^голстая кишка; 4—тонкая кишка. (По Келликеру.)

небольших мешочков; круговые складки образуются на 8-м месяце.            в. Карпов. Анатомо-топографическис даййые. Кишечник делится на два отдела: тонкие и тол-стые кишки. Тонкие кишки (inte-stinum tenue) составляют 12-перстная кишка (duodenum), тощая (jejunum) и подвздошная (ileum). Тонкие кишки занимают почти весь нижний отдел брюшной полости, начинаются от flexura duodeno-jejunalis на уровне тела Li-ц слева от позвоночника и оканчиваются в правой подвздошной области, где переходят в слепую кишку (рис. 5). Диаметр тонких кишок постепенно уменьшается сверху вниз: у flexura duodeno-jejunalis он около 2,5—3 см, у места перехода в слепую кишку—2,0—2,5 см. Верхние ²/₅ тонких кишок носят название

Рисунок 5. Топография кишечника: 1—восходящая

кишка; 2—ileum; 3—сигмовидная кишка; 4— брюшина; S—jejunum; в—col. transversum. тощей, нижние ^s/₅—подвздошной. Резкой разницы между ними не существует, и деление это условное. Стенки тощей кишки толще, чем подвздошной, богаче сосудами и образуют по ходу своему большое количество складок. На трупе тощая кишка обычно пуста, подвздошная наполнена ки-

Рисунок е.

шечным содержимым и раздута газами. Но все же тощая кишка по внешнему виду очень мало отличается от подвздошной, и точной границы между ними провести нельзя. Тощая кишка располагается в области пупка и в левой fossa iliaca, подвздошная— в regio hypogastrica, regio umbilicalis и в полости таза. — Д л и-н а тонких кишок изменяется с возрастом. По данным Тривза (Тге-ves) она у 20—25-летних индивидуумов равняется 6,75 м; но возможны и колебания в пределах от 4,5 до9,5 ж. Повидимому'индивидуальные колебания длины К. зависят от целого ряда внешних факторов и в первую очередь от ряда физиологических условий (рода пищи, степени привычного наполнения желудка и кишок и пр.). У новорожденного длина кишечника в 7 раз превосходит длину тела, у взрослого—в 3—4 раза. По ходу своему тонкие кишки образуют ряд изгибов, петель, причем петли тощей кишки лежат преимущественно поперечно, подвздошной — вертикально.—Снаружи jejunum и ileum покрыты брюшиной. Изнутри тонкие кишки покрыты слизистой. В верхнем отделе, в jejunum, слизистая образует складки— plicae, s. valvulae conniventes, circulares Kerkringi. Число их постепенно уменьшается по направлению от jejunum к ileum, и в ileum их почти нет. кроме указанных складок в слизистой имеются еще тонкие нитевидные ворсинки—villi intestinales. Ворсинок в jejunum больше, чем в ileum. Общее количество их достигает 4 млн. Каждый сосочек (ворсинка) содержит внутри так наз. центральный сосочковый синус. Последний представляет собой колбовидное расширение лимф, сосудов слизистой К., покрытое эндотелием. Иногда в одном сосочке бывает несколько таких синусов. Между центральным синусом и эпителием располагаются многочисленные сосуды сосочка. Кроме того слизистая оболочка тощей кишки содержит в себе скопления лимф. ткани, носящие название солитарных фоли-кулов (noduli lym-Iphat. solitarii). Они I достигают величины булавочной головки и местами образуют скопления (числом 20—30 и более). Эти скопления солитарных фоликулов носят название Пейе-ровых бляшек [noduli aggregati (рис. 6)]. Форма их овальная, длинный диаметр параллелен оси кишок. В отдельных случаях бляшки достигают очень крупных размеров (до 15— 20 см). В тощей кишке солитарных фоликулов мало, а Пейеровы бляшки почти совершенно отсутствуют. Тощая и подвздошная кишки покрыты гладкой серозной оболочкой, переходящей в брыжейку (см.).

\/

Рисунок 7. Типы кишечных петель (по Павленко). Петли тонких кишок при наполнении и растяжении их газами могут быть прощупываемы через переднюю брюшную стенку. Отношение тонких кишок к соседним органам трудно точно определить: они ложатся на стороне наименьшего сопротивления и постоянно меняют свое положение под влиянием движений -и изменений положения тела, дыхательных экскурсий и сокращений диафрагмы, степени наполнения смежных органов, состояния брюшного пресса и пр. При вертикальном положении тела петли тонких кишок опускаются в полость малого таза. При горизонтальном положении тела с приподнятым тазом (положение Тренделенбурга) кишечные петли смещаются из полости малого таза в верхние отделы брюшной полости. Несмотря на такую большую смещаемость тонких кишок, можно однако сказать, что определенные участки jejuni и ilei ложатся обычно в одних и тех же местах брюшной полости. Соответственно типам положения брыжейки различают два типа положения петель тонких кишок: в одном случае-—при узкой нижне-грудной апертуре и сравнительно широком тазе— петли лежат в главной своей массе вертикально, в другом-—при широкой нижнегрудной апертуре и относительно узком тазе—петли лежат преимущественно горизонтально (рисунок 7).—Вверху тонкие кишки соприкасаются с брыжейкой ободочной кишки и с colon transversum, спереди—с большим сальником и передней брюшной стенкой, к которым они примыкают стороной, противоположной прикреплению брыжейки. С боков тонкие кишки примыкают к восходящей и нисходящей ободочным кишкам, сзади—к почкам, позвоночнику, мочеточникам, нижней полой вене, брюшной аорте; снизу они граничат с полостью таза и его содержимым (мочевым пузырем, сигмовид- . ной кишкой). Приблизительно в 2% случаев встречается остаток ductus omphalo-mesen-terici (приблизительно на расстоянии 1 ж от Баугиниевой заслонки); при этом на стороне, противоположной месту прикрепления брыжейки, наблюдается слепой отросток, просвет к-рого равен приблизительно диаметру тонкой кишки. Этот слепой мешок носит название Меккелева дивертикула или diverticu-lum ilei. Обычно длина его равна 4—6 см. Иногда он бывает соединен при помощи тяжа с пупком; реже дивертикул имеет сообщение в виде канала с пупком. В этих случаях наблюдается выхождение кала из свищевого хода.—Тонкие кишки при помощи брыжейки (mesenterium) прикреплены к задней брюшной стенке. Корень брыжейки (radix mesenterii) имеет длину около 13— 15 см, идет косо сверху вниз и слева направо. Длина брыжейки неодинакова в различных отделах тонких кишок. Она тем длиннее, чем дальше удален отрезок кишки от своего начала [т. е. короче всего вблизи i'lexura duodeno-jejunalis и длиннее всего у ileum terminate (20—25 см)]. Положение и форма брыжейки подвержены большим индивидуальным колебаниям. Следует различать два типа положения корня брыжейки: вертикальный и горизонтальный (Павленко). Первый свойственен индивидуумам с узкой нижне-грудной апертурой и широким тазом; второй встречается при широкой нижне-грудной апертуре и узком тазе (рис. 7). Толстые кишки разделяются на след. отделы: слепая кишка с червеобразным отростком, восходящая, поперечная и нисходящая ободочные и сигмовидная кишки (рисунок 8). По внешнему виду толстые кишки резко отличаются от тонких: диаметр их значительно больше (около 5— 8 см); они имеют тяжи продольной мускулатуры, известные под названием taeniae (числом 3); поперечно идущие тяжи или складки (plicae semilunares), к-рым соответствуют углубления (sulci transversi); выпячивания стенки толстой кишки (haustra) в промежутках между поперечными тяжами и скопления жировой клетчатки на поверхности кишки в субсерозном слое (appendices epi-ploicae).—Длина толстых кишок равняется приблизительно 1,3 м. Диаметр вышележащих отделов толстых кишок больше, нижележащих (каудальных)—меньше. Стенки толстых кишок состоят из тех же слоев, что и тонких. Серозная оболочка не во всех отделах покрывает ободочные кишки целиком: в области coli ascend, и descend, она представляет собой неполный покров — задняя стенка их не покрыта брюшиной.—■ Tunica muscularis состоит из двух слоев: наружного продольного и внутреннего циркулярного. Первый слой распределяется в стенках толстой кишки неравномерно: он образует три плоских, резко отграниченных пучка, около 10 мм шириной и от 2 до 3 мм толщиной. Промежутки между ними покрыты лишь очень тонким слоем продольной мускулатуры. Taeniae располагаются в стенках толстых кишок в трех типичных местах: одна (taenia libera) лежит под серозной оболочкой (просвечивает через нее) у свободного края кишки, две другие—на задней поверхности coli. На поперечной ободочной кишке одна из taeniae соответствует месту прикрепления к кишке mesocoli и носит название taenia mesocolica; другая— месту прикрепления большого сальника (taenia omentalis).—Циркулярный мышечный слой также распределен неравномерно: между haustra он выражен несколько сильнее. Слизистая оболочка толстых кишок отличается от таковой тонких отсутствием сосочков и plicae Kerkringi. Местами слизистая образует ясно заметные складки—plicae semilunares coli. Они состоят из слизистой, подслизистой и мышечной ткани (циркулярные волокна) и охватывают обычно не всю окружность просвета кишки, а только одну треть ее. Количество этих складок и характер распределения их очень сильно варьируют. Plicae semilunares и haustra образуются вследствие неравномерного сокращения продольной и циркулярной мускулатуры.—Appendices epiploicae имеют лоскутовидную форму и расположены на уровне plicae semilunares в два ряда: один на передней, другой на медиальной стороне ободочной кишки. Colon transv. имеет только один ряд append, epiploicae. У жирных субъектов appendici epiploicae достигают значит, размеров, располагаясь в виде массивных полипов на тонкой ножке. Восходящая ободочная киш-к a (colon ascendens) начинается в правой подвздошной области и является непосредственным продолжением слепой кишки. Она идет снизу вверх, слегка изгибаясь

Рисунок 8. Вид задней стенки брюшной полости: 1—append, epiploicae; 2—flex, coli dextra; 3— recessus ileo-caecalis inf.; t—duct, deferens; 5— plica epigastrica; в — pars ascend, duodeni; 7—flex, duodeno-jeiun.; 8— flex, coli sin. (Из Rauber'a.)

в литеральную сторону, и у нижнего края печени образует перегиб, носящий название flexura hepatica или flexura coli dextra, после чего переходит в поперечно-ободочную кишку (colon transversum). Colon ascendens лежит под печенью впереди от нисходящей части duodeni и головки поджелудочной железы, и частично прикрывается спереди петлями тонких кишок; в regio ab-dominalis lateralis col. asc. лежит на фасциях, покрывающих m. quadratus lumbo-rum, m. transversus abd., и на fascia iliaca и вверху касается правой почки и нижней поверхности печени (impressio colica). Наблюдающиеся в этом отношении варианты представлены на рис. 9. Col. ascend, проецируется на поверхности соответственно положению поперечных отростков поясничных Рисунок 9. Типы положения col. trans-vers. (По Куприянову.) позвонков и XII ребру.— Поперечно-ободочная кишка (colon transversum) лежит поперечно, идет справа налево из regio hypochondriaca dextra через regio epigastrica, regio umbilicalis в regio hypochondriaca sin.; вблизи нижнего края селезенки образует перегиб, носящий название селезеночного (flexura lienalis, s. sinistra coli). Углы coli transversi прикреплены к задней брюшной стенке. Обычно flexura lie- nalis лежит несколько выше, чем flexura hepatica, и пересекает левую почку либо в верхней либо в средней, реже в нижней трети. Посредством lig. phrenico - colicum прикрепляется к диафрагме. На передней брюшной стенке col. transv. проецируется при помощи линии, соединяющей концы хрящей X ребер. Col. transv. соприкасается вверху с желчным пузырем, печенью и селезенкой, спереди—с передней брюшной стенкой, сзади—с duodenum, поджелудочной железой, внизу и сзади—с тонкими кишками. Col. transv. слегка выпячен вперед, а обе флексуры лежат более кзади.—Нисходящая ободочная кишка (colon descendens) лежит в левой половине брюшной полости, идет сверху вниз через reg. hypochondriaca et lumbalis sin. к левой подвздошной области и переходит в colon sigmoideum. Вверху граница coli descend. соответствует XII ребру, внизу—левой подвздошной кости. Спереди она прикрыта частично петлями тонких кишок, вверху соприкасается с нижним полюсом селезенки (impressio colica lienis), сзади—с pars со-stalis диафрагмы, m. quadratus lumborum, т. transv. abdom. и левой почкой.—С и г-мовидная кишка, col. sigmoideum, образуя изгиб, переходит на уровне Sn— ш в прямую. Длина, форма и положение всего толстого кишечника подвержены большим индивидуальным колебаниям. Col. ascend, бывает иногда коротким (до 8—10 см), причем col. transv. в этих случаях идет в косом направлении справа налево и снизу вверх, a flexura hepatica расположена низко. Col. transv. лежит иногда не горизонтально, а образует изгиб, обращенный выпуклостью вниз (U-образная форма). Сравнительно реже col. descend, образует выпуклость, обращенную вверх. Длина его колеблется от 30 до 80 см (в среднем 50 см). Col. descend, также бывает иногда сильно укорочен. Сигмовидная кишка является наиболее изменчивой по своему положению и по форме. В одних случаях она коротка, и изгиб, образуемый ею, незначителен. В других случаях, наоборот, она длинна, образует одну или несколько петель, лежащих либо в полости малого таза либо высоко (иногда даже под печенью). По данным Созон-Ярошевича длина coli sigmoid. в среднем равняется 49,36 см и увеличивается с возрастом: до 10 лет она равна 31,55 см, от 11 до 20 лет— 36 см, от 21 г. до 30 лет—47,75 см, от 31 г. до 40 лет—51,68 см, после 40 лет—57,27 см. Отношение col. sigmoid. к соседним органам [см. отд. таблицу (т. IV, ст. 147—148), рисунок 2] чрезвычайно изменчиво и находится гл. обр. в зависимости от состояния ее наполнения. В пустом состоянии она свисает в полость таза и соприкасается с . дном его, с петлями тонких кишок, передней поверхностью прямой кишки и мочевым пузырем. В наполненном состоянии col. sigmoid. может смещаться высоко в брюшную полость.—Особо следует отметить те аномалии положения кишок, к-рые объясняются ненормальным развитием их. Как известно, во время эмбриональной жизни происходит торсия К. вокруг a. mesen- terica sup. в направлении, обратном ходу часовой стрелки. Торсия может уклониться в обратную сторону или остановиться в любом пункте между 90° и 180°. Кроме того может произойти остановка диференциро-вания брюшины на эмбриональной ступени, преждевременное или запоздалое образование спайки, дисгармония роста и задержка в передвижении эмбрионального кишечника. Таким путем могут возникать дистопии толстых кишок, sinistro- и dextropositio и пр. (Шевкуненко). К. снабжается кровью при помощи а. mesenterica superior и inferior (рисунок 10). Верхняя брыжеечная артерия (а. те-senter. sup.) снабжает весь тонкий кишечник и часть толстого до середины coli transv.

Рис 10. A mesent sup —9, 2—И duodeno-je-jun,, 2—a. colica med., 3—a. colica dex., 4—a. ileo-colica; 5— ram. colicus; 6—ram. iliac; 7 и *—a. appendic; 10—a. pancreatico-duod. inf.; 11— aa. jejun.; 12—aa. ileae. (По Rauber'y.)

Она начинается от брюшной аорты [см. отд. табл. (т. IV, ст. 147—148), рис. 3], лежит позади поджелудочной железы и спускается книзу, идя впереди горизонтального отдела duodeni в листках брыжейки тонких кишок. A. mesenter. sup. на пути своем отдает большое количество ветвей, к-рые ана-стомозируют друг с другом и образуют ряд дуг, аркад, расположенных в несколько рядов и носящих название дуги первого, второго, третьего и т. д. порядков. В нижнем своем отделе артерия несколько загибается вправо. К тощей и подвздошной кишкам a. mesenter. sup. дает около 12—16 ветвей. Так же как и сама артерия, эти ветви заложены в листках брыжейки тонкой кишки. Самой нижней ветвью a. mesenter. sup. является a. ileo-colica. Она отходит от правой стороны ствола, идет вправо и вниз к илео-цекальному углу, где делится на две ветви: ram. iliacus, идущий влево, соединяющийся с концом a. mesenter. sup. и снабжающий кровью ileum terminate и ram. colicus, идущий вверх на соединение с a. colica dextra и вниз—на соединение с ram. iliacus. Эта ветвь снабжает кровью конечную

Рисунок 11. Типы ветвления a. mesent. sup. (По Куприянову.)

часть ilei terminalis, caecum, червеобразный отросток и colon ascendens. От правой стороны а. mesenter. sup. отходит иногда еще а. colica dextra. Она идет за брюшиной слева направо в поперечном направлении к средним отделам coli ascend., и вблизи последней делится на восходящую и нисходящую ветви, соединяющиеся с соседними артериями. Очень часто эта артерия является лишь ветвью a. ileo-colicae. От передней поверхности a. mesenter. sup. отходит средняя ободочная артерия(а. colica media), снабжающая кровью colon trans-versum. Она идет снизу вверх между листками mesocoli и, не доходя до colon transver-sum, соединяется при помощи дуг с a. colica dextra и a. colica sinistra, принадлежащей к системе a. mesenter. inf. Дугообразное соединение между a. colica media и a. colica sinistra носит название arcus Riolani.— Нижняя брыжеечная артерия (a. mesenter. inf.) отходит от передней поверхности брюшной аорты между Ъц и Ьщ ^и снабжает кровью левую половину coli transversi, colon descendens, colon sigmoideum, часть recti. Идет она сверху вниз и справа налево, лежа в листках брюшины. Верхняя ветвь a. mesenter. inf.—a. colica sinistra— идет позади брюшины справа налево косо вверх, лежа кпереди от левой почки, к colon descendens. Она делится на восходящую и нисходящую ветви и анастомозирует вверху с a. colica media, а внизу с a. sig-moidea. Последняя является второй ветвью a. mesenter. inf. Она идет в косом направлении справа налево к сигмовидной кишке и дает две ветви: восходящую, анастомози-рующую с a. colica sinistra, и нисходящую, соединяющуюся с a. haemorrhoidalis sup., к-рая является конечной ветвью a. mesenter. inf. A. haemorrhoid. sup. идет вниз и позади прямой кишки в толще mesorecti делится на две ветви, распространяющиеся по бокам от rectum. В нижнем отделе своем она анастомозирует с a. haemorrhoidalis inf.—В характере ветвления верхней и нижней брыжеечных артерий наблюдаются индивидуальные различия, к-рые могут быть сведены к двум типам: магистральному и рассыпному. Типы ветвления верхней брыжеечной артерии представлены на рисунке 11. В е н ы К. принадлежат к системе v. por-tae и представляют собой два крупных ствола: v. mesenter. sup. и v. mesenter. inf. (рис. 12). V. mesenterica sup', собирает кровь из jejunum, ileum, caecum, appendix, colon ascendens и правой половины coli transversi, лежит в толще брыжейки справа от одноименной артерии и составляется из следующих ветвей: 1) vv. jejunales et ileae собирают кровь из соответствующих отделов тонких кишок; 2) v. ileo-colica собирает кровь из ileum terminale, caecum, appendix и нижней половины col. ascend.; 3) v. colica dextra собирает кровь из верхних отделов coli ascend.; 4) v. colica media обслуживает colon transversum. Район распределения v. mesenter. inf. соответствует области распределения одноименной артерии и составляется из следующих ветвей: v. colica sinistra и v. sig-moidea. .Последняя анастомозирует с v. haemorrhoidalis inf. Характер составления вен подвержен индивидуальным колебаниям. Между венами кишечника и системой v. cavae я         a                          -gal

Рисунок 12. Vv. mesent. sup. (7) et inf. (s); I— v. pancreat.; 2—vv. colicae dex.; 3—intest. ileum; i—a. mesent. inf.; s— vv. intestinal.; e—v. colica sin.; 9—3.. mesent. sup. (По Spalteholz'y.)

inf. существуют анастомозы (так называемые порто-кавальные), по которым восходящие тромбы после операций на К. могут распространяться на венозную систему органов, обслуживаемых притоками нижней полой вены (см. Cavae venae, рис. 2, 3, 4 и 7).— Лимф, сосуды К. располагаются в два слоя: один лежит в submucosa, другой—в субсерозном слое. Подслизистые лимф, сосуды идут вокруг К. циркуляр но и являются гл. обр. млечными сосудами, собирающими продукты всасывания из К. при пищеварении. Сосуды субсерозного слоя идут вдоль кишечной стенки и являются собственно лимфатич. сосудами. Однако между

*"•" А А"¹* «■-»>'»

*i«v* Рисунок 13. этими слоями существуют анастомозы. Выйдя из стенки кишки, лимф, сосуды лежат периваскулярно. Вливаются они в lgl. me-senterii, заложенные в толще брыжейки (рис. 13), числом около 180. Пакеты желез, наблюдаемые иногда у корня брыжейки, носят название pancreas Aselli. Лимф, сосуды coli transversi (рис. 14 и 15) вливаются в lgl. mesocolicae, расположенные у основания и в толще mesocoli. Vasa efferentia этих желез соединяются в truncus intestinalis. Последний вместе с truncus lumbalis вливается в cisterna chyli. Нервы К. принадлежат главным образ. к системе п. vagi и п. sympathici, но содержат в себе волокна спинномозговых нервов: rr. intestinales, иннервирующие jejunum,

Рисунок 14.

Рисунок 15.

ileum, и rr. colici, идущие к caecum, colon ascendens и части coli transversi. Дойдя до брыжеечного края кишки, нервы образуют под серозной оболочкой сплетение и посылают многочисленные ветви к ганглиозно-му сплетению, заложенному между продольным и циркулярным мышечными слоями кишок и носящему название plexus myen-tericus или Ауербаховского сплетения. В подслизистом слое имеется второе сплетение нервов, которое носит название plexus submucosus или Мейснеровского сплетения. Оно соединяется многочисленными ветвями с предыдущими. Оба эти сплетения тянутся вдоль всего кишечного тракта. Plexus aor-ticus также посылает ветви к нек-рым отделам К., а именно: к colon descendens, colon sigmoideum и pars superior recti. N. vagus посылает свои ветви к кишкам при посредстве rami coeliaci, идущих вдоль a. gastrica sinistra к plexus coeliacus, а оттуда к К. Ко- личественное соотношение ветвей блуждающего, симпатического, а также спинномозговых нервов в ганглиях различно: в одних случаях преобладают ветви п. vagi, в других—п. sympathici, в третьих—спинномозговых нервов. Характер отхождения ветвей от gangl. coeliacum различен у различных индивидуумов и может быть представлен в виде 2 типов: при одном ■— количество ветвей невелико, п отходят они в виде стволов, слабо ветвящихся; при другом — ветвей много, и сами они в свою очередь распадаются на целый ряд более мелких ветвей (рис.16 И 17). Ф.Валькер. Гистология К. Стенка К. состоит из трех слоев: 1) слизист. оболочки (tunica muco-sa), к-рая прослойкой гладких мышц (mus-cularis mucosae) разделяется на собственно слизистую и подсли-зистую (tunica sub-mucosa); 2) мышечной (tunica muscularis) и 3) серозной оболочки (tunica serosa). В виду того, что строение слизистой и мышечной оболочек в тонкой и толстой кишке обнаруживает различия, его удобнее описывать в отдельности. — Тонкая кишка. Слизистая о б о л о ч-к а имеет толщину около 0,5 мм; она образует постоянные складки, идущие поперек кишки приблизительно на ²/₃ее окружности (plicae circu-lares Kerkringi), которые включают в себя и muscul. mucosae. Складки начинаются в duodenum на расстоянии 2—5 см от привратника в виде низких возвышений, достигают полного развития к papilla duode-ni и продолжаются в таком виде до середины jejuni, откуда становятся ниже и заканчиваются посередине ilei. Вся поверхность слизистой оболочки, включая складки, покрыта ворсинками (villi intestinales), тонкими выростами 0,5—1,0—1,5 мм длины, к-рые сообщают слизистой бархатистый вид (рис. 18). Число их на 1 лш² в duodenum и jejunum равно 22—40, в ileum—18—31 (Kolliker). Форма ворсинок несколько различна и может быть сведена к двум основным типам: пластинчатому, или листовидному, и цилиндрическому, или пальцевидному (Sappey); первый преобладает в duodenum, второй—в остальной части К. Между ворсинками видны устья Либеркюно- вых желез (от 2 до 7).—Эпителий, покрывающий слизистую оболочку и ворсинки,— однослойный цилиндрический и состоит из клеток двух видов: каемчатых и бокаловидных (рис. 19). Каемчатый эпителий (клетки 22—30 ц длины, 6—9 /г ширины) несет на свободной поверхности блестящую кутику-лярную каемку, которая на тонких срезах обнаруживает поперечную исчерченность. Взгляды на ее строение до сих пор не сведены к единству: одни, авторы (Brettauer и Steinach, Prenant) считают, что она состоит из тонких палочек, или волосков, утративших способность к мерцанию, другие (КбШ-ker, R. Heidenhain, Flemming) видят в ней ку-тикулярное образование, пронизанное порами, в которые входят тонкие протоплазменные выросты (пористый эпителий). Действуя 2%-ным NaCl, удается отслоить каемку и вытянуть из нее отростки (R. Heidenhain). В теле клетки можно различить несколько поясов: под каемкой лежит узкая прозрачная зона, в которой описывают центросому в виде двух зерен; за ней расположена более широкая — зернистая; отсюда до ядра идет широкая зона, содержащая волокна, тонофибрилы (М. Heidenhain), которые другие авторы считают митохондриями (Champy); в ней же помещается, сетчатый аппарат Гольджи, дающий выросты по бокам ядра; далее расположено овальное ядро,

Рисунок 16. Gang], coeliacum. Концентрированный тип.

а под ним базальная зона также с митохондриями. Каемчатый эпителий служит для всасывания; во время пищеварения в нем появляются мельчайшие капельки жира во второй зоне; спускаясь вниз, они сливаются в более крупные. Бокаловидные клетки считались прежде самостоятельными элементами (Bizzozero); в наст, время большинство авторов рассматривает их как сли-зисто-перерожденные каемчатые, к-рые после выбрасывания слизи вновь получают каемку (List, Paneth, Mollendorff).—Основа слизистой оболочки (lamina propria), отделенная от эпителия бесструктурной базаль-ной перепонкой, состоит из ретикулярной ткани, в петлях к-рой помещается большое количество лейкоцитов, гл. обр. лимфоцитов, меньше—эозинофилов, плазматических клеток, к-рые частью подвергаются перерождению (Scnollenleukocyten), частью эмигрируют в полость К.; известное количество лейкоцитов всегда встречается в эпителии в виде округлых телец с ядрами. Ворсинки (рис. 20) как выросты слизистой оболочки построены так же; их особенность заключается в расположении сосудов и присутствии гладких мышц, что

Рисунок 17. Gangl. coeliacum. Рассеянный тип.

стоит в связи с функцией ворсинки—всасыванием. Артериолы, входя в ворсинку, распадаются на мелкопетлистую капилярную сеть, расположенную под эпителием, которая собирается затем в одну венулу. По оси ворсинки расположен прямой и широкий лимф, капиляр (редко 2 или 3) 27—36 /г длины, начинающийся вверху слепой переходящий в глубжележащую лимф, сеть; в него транспортируется (мало выясненным путем) всасываемый жир. Между кровеносными и лимф, сосудами в основе расположены пучки гладких мышц, поднимающиеся от mus-cularis mucosae к вершине ворсинки, где они анастомозируют. В момент всасывания ворсинки наполняются кровью, разбухают и поднимаются; сокращение гладких мышц укорачивает и сморщивает их, чем облегчается отток жидкостей.—Л иберкюно-в ы железы (gl. intestinales; рис. 21), **о,

иначе крипты представляют собой простые трубчатые железы, редко разветвленные, 0,3—0,4 мм длиной; у человека они значительно короче, чем у хищных. Клетки, выстилающие их просвет, такого же характера, как и слизистой оболочки, и на разрезах являются прямым продолжением эпителия ворсинки; только они ниже (18 //), и каемка у глубжележащих клеток тоньше. В этих клетках нередко встречаются митозы, почему Биццоцеро утверждал, что назначение крипт—служить местом регенерации для эпителия слизистой оболочки. Но на дне желез Панетом (Paneth) были описаны особые клетки, содержащие в верхнем участ-

Рисунок 18. Слизистая оболочка тонкой кишки с поверхности при слабом увеличении. Ворсинки и отверстия Либсркюновых желез. (По Келликеру.) )» *< у/а ке ясную зернистость белкового характера, хорошо видную при жизни и красящуюся как кислыми, так и основными красками, что ставит железистый характер крипт вне сомнений.—В слизистой оболочке тонких кишок встречаются далее лимфатич. узелки, т. н. с о л и т а р н ы е ф о л и к у л ы, размерами 0,5—2 мм, в изменчивом коли- ,„ —.т~«" «_ад*.^{честве;} Развиваясь, они ^f _\ ,\ / "' \ ;> \ выпячивают слизистую , 11^! л оболочку, раздвигая 4!ytf ' \ Г) ворсинки и железы; они \КШ Щеп ^М0ГУ^Т проникать и в /рулу ^П°Д^{СЛИЗИСТ}У^Ю оболоч-ку. Небольшие фоли-кулы—округлой формы; фоликулы большей величины становятся часто грушевидными с покрывающий широким основанием и ворсинку .щошиио- заостренной верхушкой. Скопления фоликулов (обыкновенно 20—30 до 60 и 100), так называемые Пейеровы бляшки (agmina Peyeri), выступают на слизистой оболочке нижней части jejuni и ilei в виде овальных пластинок длиной от 2 до 12 см (в редких случаях больше), шириной от 1 до 3 см; общее число их 30—40; они располагаются всегда на стороне, противоположной прикреплению брыжейки. На разрезах видно, Рисунок 19. Каемчатый и бокаловидный эпителий,

'......■'■••Si-

iplt

Рисунок 20.

Рисунок 21. Рисунок 20. Разрез слизистой оболочки тонкой кишки человека. Ворсинки и Либеркюновы железы. (По Braus'y.) Рисунок 21. Разрез дна Либеркюновой железы при сильном увеличении. Внизу видны зернистые клетки Панета. (По Braus'y). что фоликулы, составляющие бляшки, лежат глубоко в подслизистой оболочке; на поверхности их ворсинки укорочены и сглажены.—Muscularis mucosae представляет тонкую прослойку из внутреннего кольцевого и наружного продольного слоя гладких мышц. Расположенная под ними под-слизистая оболочка состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани и содержит сеть кровеносных и лимф, сосудов и нервное сплетение (plexus entericus, s. Meiss-neri) (см. Вегетативная нервная система). Наибольшую толщину подслизистая оболочка имеет в duodenum, где в ней заложены Бруннеровы железы.—М ы ш е ч н а я оболочка слагается из двух слоев гладких мышц: внутреннего—кольцевого, и наружного — продольного, развитого более слабо; между ними лежит нервное сплетение (plexus myentericus, s. Auerbachi). Наружная оболочка—серозная, или брюшина (см.). Толстая кишка. Слизистая оболочка (рис. 22) отличается отсутствием вор-

»,&%) *.?$&'.

Рисунок 22. Разрез слизистой оболочки толстой кишки человека: Либеркюновы железы, под ними солитарный фоликул со светлым центром размножения. (По Braus'y.) синок; поверхность ее покрыта каемчатым эпителием с бокаловидными клетками. Либеркюновы железы значительно длиннее, чем в тонкой кишке, и достигают в прямой кишке 5—7 мм. Количество бокаловидных клеток в них чрезвычайно велико, особенно в шейке и середине железы; в дне находятся простые цилиндрические клетки с тонким кутикулярным покровом; среди них встречаются митозы, и оттуда повидимому идет регенерация эпителия. Панетовских клеток нет. Собственная ткань слизистой оболочки инфильтрирована лейкоцитами; в ней разбросаны солитарные фоликулы большой величины (1,5—3 лип) с трубчатыми углублениями слизистой оболочки на вершинах. Особенно сильно развиваются фоликулы в червеобразном отростке, приводя иногда к полному уничтожению Либеркюновых желез, к-рые после атрофии фоликулов могут будто бы снова вырастать (Rudinger). Мышечная оболочка характеризуется неполным развитием наружного продольного слоя, образующего три ленты (taeniae). Серозная оболочка отсутствует на задней стенке восходящей и нисходящей части и В нижнем Отделе прямой КИШКИ. В. Карпов. Анатомические особенности К. у детей. Возрастные особенности К. касаются его размеров (длины и ширины просвета), строения и топографии. От первых дней жизни и до взрослого состояния размеры К. непрерывно увеличиваются. Но, как установлено рядом авторов [Бенеке (Beneke), Таронец-ким, Дебеле, Ансеровым и др.], темп роста К. в различные возрасты неодинаков. Равным образом существует разница и в соотношении роста тонких и толстых кишок. Наконец К. растет в длину иначе, чем в ширину. Даже в течение первого года жизни К. растет неравномерно. По Фроловско-му, наибольшее увеличение в длину падает на 2-й месяц. Уже в этом возрасте становится заметной диспропорция в росте тонких и толстых кишок: последние растут более энергичным темпом, чем первые.—О т н о -сительная длина кишечника (по сравнению с длиной туловища) у новорожденных больше, чем у взрослых, вследствие относительно большей длины тонких кишок. До 3 лет она продолжает увеличиваться, затем постепенно падает и ко времени половой зрелости становится величиной постоянной (табл. 1). Табл. 1. Возраст Соотношение длины позвоночника и кишечника позвоночника и тонких кишок позвоночника и толстых кишок 0—  1 г...... 1—  3 »..... 3—10 Л..... 10—15 »..... Взрослые .... 1:15,3 1:17,4 1:14,0 1:13.4 1:13.2 1:13.0 1:14,6 1:11,5 1:10,8 1:10,7 1:2,3 1:2,9 1:2,5 1:2,6 1:2,6 Указанное изменение относительной длины одинаково относится как к тонким, так и к толстым кишкам, и объясняется колебаниями в росте не только са,мого К., но и позвоночника, длина к-рого взята за единицу меры. Отсюда ясно, что относительная длина не дает отчетливого представления о темпе роста К. Последнее оказывается возможным, если взять процентное нарастание длины К. в каждом возрасте по сравнению с предыдущим (табл. 2). Табл. 2. Возраст Нарастание длины (в %) тонких кишок толстых кишок 1— 3 г. . . . 3—10 Л. . . . 10—15 » . . . Взрослые . . 23,9 S,2 22,0 18,7 36,8 18,6 34,3 18,8 Данные табл. 2 говорят за то, что существует два подъема в росте К.: 1) от 1 до 3 лет, когда организм от молочной, легкоусвояемой пищи переходит к смешанной, что требует большей переваривающей и всасывательной поверхности, и 2) от 10 до 15 лет, в период половой зрелости, связанный с усиленным развитием всех функций организма. Понятно, что К. должен удовлетво- рять предъявляемым к нему повышенньш требованиям; это и выражается в энергичном росте его в длину. Сказанное одинаково относится к тонким и толстым кишкам. Но последние не только в течение первого года жизни, но и позднее, до периода половой зрелости включительно, растут более быстрым темпом. Вследствие этого разница в длине тех и других постепенно сглаживается (таблица 3). Следует добавить, что у новорожденных восходящая часть толстых кишок (caecum— colon transversum) как правило длиннее нисходящей (Дебеле, Натиев), и это соотношение Табл. 3. Соотношение длины толстых и тонких кишок. Возраст Соотношение 0— 1 Г. . . . 1:5,6 1— 3 » . . . 1:5,0 3—10 Л. . . . 1:4,6 10—15 » . . . 1:4,1 Взрослые . . 1:4,2 по наблюдениям Дебеле существует до 4 лет. Ширина просвета в противоположность длине нарастает равномерно.—Большинство авторов признает, что размеры К. изменяются под влиянием ряда факторов. В числе последних видное место занимают различные пат. состояния общего и местного характера. Одни из них уменьшают размеры К. по сравнению с нормальными того же возраста (напр. общее истощение при туберкулезе, перитонит), другие, наоборот, увеличивают (например асцит). Особенности в строении кишечной трубки в основных чертах сводятся к следующему. Складки слизистой оболочки тонких кишок в раннем детском возрасте развиты слабее, чем у взрослых; длина и высота их меньше. То же надо сказать и относительно величины и числа ворсинок. Мышечный слой не достигает полного развития. Слизистая оболочка, лишь незна чительно уступающая ему в толщине, богата клеточными элементами в противоположность слабому развитию соединительнотканной основы, имеет относительно более развитую, чем у взрослых, сеть кровеносных сосудов и широкие лимф, сосуды (Ва-girtsky). Железы К. недоразвиты. Это по преимуществу относится к Бруннеровым железам; но и Либеркюновы железы обнаруживают признаки неполного развития. Лимфоидный аппарат не имеет сколько-нибудь значительных отличий, если не считать некоторых особенностей в строении Пейеро-вых бляшек; с возрастом величина отдельных бляшек увеличивается. Абсолютное число фоликулов с возрастом увеличивается, но относительное у детей раннего возраста в 3 раза больше (на единицу площади), чем у взрослых (Гундобин).—Надо особо отметить нек рые особенности в строении и т о -пографии толстой, особенно ободочной кишки. Замедленный рост толстых кишок в эмбриональном периоде сказывается у детей раннего возраста тем, что у них некото~ рые части этого отдела К. сохраняют зародышевый тип строения. Сказанное целиком относится к слепой кишке, к-рая обычно имеет форму конуса, постепенно суживающегося и переходящего в червеобразный отросток. Это же обстоятельство объясняет, почему особенности положения имеют пре- имущественное значение лишь в отношении толстых кишок. Эти особенности гл. обр. обусловливаются характером взаимоотношений толстых кишок с брюшиной, существенно отличным по сравнению со взрослыми. Для слепой кишки типична значительная смещаемость, от чего зависят весьма значительные вариации ее положения. Червеобразный отросток располагается внутри-брюшинно и как правило свешивается в малый таз. Восходящая ободочная кишка очень часто (по Натиеву—59,7%) в начальном отделе лежит внутрибрюшинно, что объясняет способность кишки к смещениям. Положение coli transv. зависит главным образом от особенностей в величине печени и желудка. Вследствие незаконченности в развитии печеночн. изгиба особенно изменчиво положение ее правой половины. Отличия в положении coli descend, несущественны. Для colon sigmoideum характерна необычайная вариабильность положения, объясняемая большой длиной кишки и ее высокой брыжейкой. Colon sigmoideum располагается над входом в малый таз или по средней линии или заходит на правую сторону. Вследствие недоразвития малого таза и относительно большой печени colon sigmoideum образует большое число изгибов .—Эти важнейшие анатомо-топографи-ческие особенности К. у детей объясняют его фнкц. особенности и являются предрасполагающим моментом к развитию различных пат. отклонений. Недоразвитие желез, особенно Бруннеровых, в связи с богатой сетью кровеносных сосудов и относительно широкими лимф, сосудами, наконец недостаточное развитие мускулатуры—все это приводит к выводу, к-рый и был сделан Гундо-биным, что в раннем детском возрасте К. больше приспособлен к всасыванию, чем к перевариванию пищи. Высокая всасывающая способность объясняет легкую ранимость детского К. Слабое развитие мышечного слоя при большой подвижности К. обусловливает частоту запоров у детей. Недоразвитие крестца и копчика, недостаточная фиксация и неполное развитие мышечного слоя прямой кишки нельзя не поставить в связь с часто встречающимся выпадением ее в детском возрасте. н. Аысеров. Физиология К.—см. Пищеварение. П. Методика исследования. К методам диагностики заболеваний К. следует отнести физические методы исследования (осмотр, пальпация и перкуссия живота—см. Живот), исследование с помощью дуоденального и кишечного зондов, рентгеноскопию, ректо-романоскопию, исследование мочи; кроме того весьма важные данные получаются при исследовании испражнений (см.). Функциональная диагностика. А. Шмидт и Штрасбургер (A. Schmidt, Strasburger) основали и уточнили методику исследования кишечных выделений для фнкц. диагностики кишечных заболеваний. Шмидтом предложена была стандартная д и е -т а; характер испражнений при ней не зависит от случайностей состава пищи. Исследование кишечных выделений при этой диете дает данные, характеризующие фнкц. способность К. Эта пробная диета такова: 1-й завтрак—0,5 л молока и 50 г сухарей; 2-й завтрак—0,5 л слизистого овсяного супа (40 г овсяной крупы, 10 г масла, 200 г молока, 300 г воды, 1 яйцо и немного соли); обед—125 г рубленого мяса (сырой вес), слегка поджаренного с 20 з масла, и 250 г картофельного пюре (190 г картофеля, 100 г молока, 10 г масла и немного соли);в 5час.— то же, что и первый завтрак; ужин—то же, что и второй завтрак. Диета назначается б-ному на 3 дня, и кишечные выделения, получаемые при этом, подвергают тщательному макро- и микроскопическому, бакте-риол. и хим. исследованиям. Для отграничения подлежащих исследованию испражнений от предыдущих дается кармин. В норме при такой диете макроскопически в выделениях обнаруживается только незначительное количество остатков растительной пищи; при микроскоп, исследовании кроме детрита находят единичные мышечные волокна, отдельные кристаллы жирных к-т, остатки овсяного супа и хлеба, единичные остатки картофеля; реакция на лакмус—слабощелочная или слабокислая; бродильная проба (см.) или не получается или получается весьма слабой. В наст, время пробная диета Шмидта употребляется далеко не всеми, т. к. многие считают, что она не оправдала возлагавшихся на нее надежд; так, часто можно констатировать увеличение бродильных процессов при отрицательном результате пробы на брожение (уксуснокислое брожение), без жидкого стула и при щелочной реакции кала на лакмус. Франц. авторы предлагают для исследования функции К. прибавлять к обычной пище 75 г рубленого мяса, сырого или слегка поджаренного, и картофель. В Ин-те курортологии в Москве пробная диета состоит из 200 г рубленого и слегка поджаренного мяса, рисовой каши, картофельного пюре и протертой моркови; при специальном исследовании функциональной способности поджелудочной железы к этой диете прибавляется 100 г масла. Для фнкц. диагностики принимаются во внимание консистенция и форма кала, цвет кала, патолог, примеси, степень утилизации различных составных частей пищи, характер бактериальной флоры (см. Иепражне-Запоры, Поносы., Диспепсия кишечная), количество органических к-т и аммиака.— Количество о р г а н и ч е с к и х кислот и аммиака в кале определяется по способу Ру и Гуафону (G. Ch. Roux, Goiffon). В тарированной фарфоровой ступке вместимостью до 70 см? отвешивают 5 г кала, взятого из разных мест доставленной порции, и растирают его пестиком с 50 еж³, дест. воды, прибавляя последнюю постепенно, небольшими порциями. Полученную гомогенную массу кала после прибавления 2—3 капель 1%-ного алкогольного раствора фенолфталеина обрабатывают 30%-ным раствором хлористого алюминия и прибавляют щепотками едкое кали до появления розового окрашивания. После этого дают постоять смеси 5 мин. и затем отфильтровывают 25 см³ жидкости. Полученные 25 см² фильтрата доводят прибавлением п/₁₀ раствора НС1 и п/₁₀ раствора соды до слаборо-аовой окраски, приливают 5 см³ индикатора тропеолина 00 (в колбе емкостью в 500 см³ растворяют 0,1 тропеолина в 300 см³ 96°-ного спирта и добавляют водой до метки) и переливают в пробирку с меткой 60 см³. Раствор титруют п/₁₀ раствором НС1 до оранжевого цвета; затем добавляют воды до метки и снова титруют до цвета ранее приготовленного стандарта. Стандарт готовится след. образом: в пробирку с меткой 60 см³ (такого же диаметра и стекла, что и первая) последовательно наливают 1,2 см³ п/₁₀ раствора НС1, 5 см³ тропеолина и воды до- метки. Стандартный раствор сохраняется долго. Расчет производится по формуле: ж =[(?/—1,2).100]:25, где у — количество куб. сантиметров а/₁₀ НС1. Количество органических к-т в кале характеризуется в норме цифрой 14—18. Количество аммиака равно 2—4. Увеличение органических к-т в испражнениях является результатом сильного брожения в кишечнике, уменьшение же их указывает, что нормальное брожение было задержано или усилением процессов гниения (большое количество аммиака в кале), или ускорением эвакуации, либо же часть органических к-т была нейтрализована секретом К. Часто встречаются случаи, где наряду с высоким содержанием органических к-т и следами аммиака реакция кала на лакмус щелочная, что зависит от поступления в К. щелочей из пканей: кислая реакция содержимого кишок резко раздражает кишечную стенку, к-рая отвечает выделением щелочей—«защитная» реакция К. (Певзнер и Линден-братен). При усилении гнилостных процессов увеличивается количество аммиака в кале при нормальном или пониженном содержании органических кислот. Наконец в случаях смешанных может быть повышено количество как органических кислот, так и аммиака. Данные исследования кала можно по примеру франц. авторов разделить на следующие 4 группы, характеризующие ненормальную функцию пищеварительного аппарата вообще и К. в частности.—1. Недостаточная секреция пищеварительных органов. Недостаточная секреция желудка характеризуется присутствием в кале соединительнотканных и непереваренных мышечных волокон, а часто также кристаллов щавелевокислой извести; иногда имеются остатки крахмала или частицы растительной пищи; превалируют процессы гниения с сильным раздражением слизистой кишок, хотя в некоторых случаях бывает и усиление бродильных процессов. Недостаточная функция под.желудочной железы характеризуется: а) большим количеством кала, кашицеобразного или жидкого, б. ч. серого цвета (вследствие большого количества жира), резкого запаха, щелочной реакции; б) обильным количеством капель нейтрального жира; в) положительной ядерной пробой Шмидта; г )наличием большого количества остатков крахмала и целлюлезы; д) положительной реакцией на гидробили- рубин. Недостаточное выделение желчи в К. дает плотные или жидкие испражнения светлосерого цвета (отсутствие гидробилирубина), кислой реакции; все пищевые вещества хорошо переварены, кроме жиров, к-рые выделяются в виде кристаллов жирных кислот; проба на гидробилирубин отрицательная. Недостаточное переваривание и всасывание молочного сахара в тонких кишках характеризуется пенистыми и кислыми испражнениями. — 2. Нарушение равновесия кишечной флоры. В К. имеются две группы бактерий, участвующих в процессах переваривания пищи: анаэробная флора, благоприятствующая гнилостным процессам, и аэробная флора, сахаролитическая, способствующая развитию бродильных процессов. В зависимости от превалирования той или другой группы получается или бродильный стул или гнилостный (см. Диспепсия). Когда в кале встречается большое количество Entamoeba coli. Balantidium и др. паразитов, гнилостные процессы могут зависеть от них. В нек-рых случаях в кале увеличено как количество органических к-т, так и количество аммиака; реакция кала на лакмус амфотерная (так наз. смешанные формы).— 3. Нарушение эвакуации кишечника. При ускоренной эвакуации каловые массы бывают б. или м. жидкими и содержат большое количество плохо переваренных пищевых остатков и иодофиль-ных бактерий. Испражнения имеют примесь мало измененного содержимого тонких кишок, полужидкие, золотисто-желтого цвета (вследствие содержания билирубина), с весьма резким запахом; реакция щелочная; мышечные волокна плохо переварены; много жирных к-т и нейтрального жира, много крахмала и растительной клетчатки; имеются следы органических к-т и аммиака. Испражнения с примесью мало измененного содержимого слепой кишки — кашицеобразной консистенции, желтоватого цвета, маслянистого запаха; мышечные волокна и жиры хорошо переварены; имеется много растительной клетчатки и крахмала, а также иодофильных бактерий; желчные пигменты в виде стеркобилина; органические к-ты содержатся в нормальном количестве, аммиак—в незначительном; реакция нейтральная или слабо кислая.—При замедленной эвакуации (запорах) каловые массы плотны, темного цвета, не содержат остатков пищи и иодофильных бактерий; содержание аммиака увеличено, а органических к-т уменьшено; реакция нейтральная или щелочная.—4. Энтероколит, главными характерными признаками к-рого являются увеличенное содержание в кале воды, наличие альбуминов (из секрета пораженных кишок), слизи, усиление гнилостных процессов. Если в К. имеются язвы, то кал помимо слизи обыкновенно (не всегда) содержит кровь и большое количество лейкоцитов (гноя); в случае задержки каловых масс выше точки изъязвления происходит выделение только пат. продуктов—гноя, слизи, крови, каловые же массы отсутствуют.— Симптомы нарушения правильной функции толстых кишок могут быть различны в Рисунок 1. Нормальная картина наполнения желудка и петель тонких кишок через 30 мин. после приема контрастной пищи по Ридеру. Рисунок 2. Нормальная картина толстых кишок после контрастной клизмы: массой выполнены ampulla recti, flexura sigmoidea, colon descendens, colon transversum и с. ascendens. Haustra хорошо выражены в верхнем отделе flex, sigmoidea, colon transversum и colon ascendens. Flexura lienalis стоит гораздо выше, чем flexura hepatica. Рисунок 3. В области тонких кишок видны скопления жидкости с горизонтальным уровнем. Над ними видны скопления газов в виде очень светлой тени (случай стеноза тонких кишок, подтвержденного оперативным путем). Рисунок 4. Множественные дивертикулы: видны неправильной полукруглой формы скопления контрастной массы с газовыми пузырями под ними (случай подтвержден операцией). Рисунок 5. Colica mucosa: в colon ascendens по всему протяжению имеются небольшие точечные скопления контрастной массы. Рисунок 6. Megasigma: flexura sigmoidea удлинена и расширена. Интерпозиция coli: colon transversum раздут газами и помещается над опущенной печенью и под правым куполом диафрагмы (случай подтвержден операцией). Рисунок 7. Carcinoma recti: дефект наполнения на протяжении нескольких сантиметров в области ampullae recti (случай подтвержден ректоскопией и микроскопическим исследованием). Рисунок 8. Polyposis recti et flexurae sigmoideae: в области rectum, flexura sigmoidea и colon descendens видны кругловатые, величиной с мелкую горошину дефекты наполнения (случай подтвержден ректоскопией). (К иллюстр. ст. Кишечник).

К СТ. Ките/ни

зависимости от локализации воспалительного процесса: а) при поражении слепой и восходящей кишки стул обыкновенно жидкий, бродильный, с примесью мало измененного содержимого слепой кишки; б) при поражении левой части толстых кишок (включая col. sigmoid. и rectum) чаще недостаточная эвакуация с выделением не-гемогенного кала (см. выше): сплошь и рядом налицо так называем, ложные поносы, для диагноза этого страдания помимо рентгеноскопии может служить следующий способ: б-ному натощак за полчаса до еды дают 0,5 кармина или угля, а затем отмечают первое появление окрашенного стула; в случаях замедленной эвакуаторной способности желудка (двигательной недостаточности) кармин вводят через дуоденальный зонд в duodenum. Появление кармина позже чем через 24 часа указывает на задержку каловых масс. Точных результатов этот метод не дает.                    М. Певанер, Л. Берлин. Реятгейодиагйостика. Методика и нормальная картина. Неподготовленный К. не Отличается при просвечивании и на снимке от окружающих частей. Только скопление газов в его полости, присутствие в нем инородных тел и каловые массы дают иногда ясные изображения. Для систематического изучения К. необходима наполнение его контрастным веществом, сильно поглощающим лучи. После приема per os контрастной пищи (см. Желудок, рентгеновское исследование) уже по прошествии 15 минут можно наблюдать частичное наполнение петель тощей кишки. Здесь пищевая кашица задерживается недолго; распределение ее тонким слоем по поверхности слизистой способствует быстрому перевариванию и всасыванию. Соответственно с этим получается тонкий перистый рисунок петель jejuni, на к-рых видны нежные складки Керкринга с довольно изменчивой кон-турировкой (см. отд. табл., рис. 1) под влиянием сокращений muscularis mucosae (Fors-sell). Через полчаса после приема уже видны густые тени наполненных петель ilei, a через 3—4 часа тощая кишка обычно уже не содержит контрастного вещества, которое скопилось целиком в подвздошной кишке. Последняя имеет вид неправильно расположенных, плотно наполненных петель в нижней половине живота. Через 5—7 часов после приема видно наполнение caeci и coll ascendentis до печоночного загиба. В этот же промежуток времени удается иногда получить и изображение червеобразного отростка. Последнему способствует тщательное освобождение К. от каловых масс до приема контрастного средства и пальпация илео-цекальной области во время просвечивания. В нормальных условиях как слепая кишка,так и червеобразный отросток легко смещаются пальпирующей рукой. Отличительная черта рентгеновского изображения толстой кишки—haustra; их очертания меняются под влиянием т. н. малых движений coli. В начальной его части каловые массы задерживаются дольше всего: через 24 часа еще бывает видно наполнение coli transversi; через дальнейшие 5—6 часов—наполнение coli descend., flexurae sig- I moideae и recti. Через 30—40 ч. весь colon; пуст. Гольцкнехт (Holzknecht) наблюдал в нормальных условиях очень быстрые передвижения больших каловых масс по направлению к anus'у- В col. ascend, и начальной части col. transversi происходят и в нормальных условиях антиперистальтические передвижения. Слепая кишка расположена обыкновенно на высоте головки бедра, пе-чоночный загиб—под нижним краем печени, селезеночный загиб—значительно выше, часто под левым куполом диафрагмы. Очень подвижная поперечная кишка идет иногда по почти прямой линии, чаще она свешивается книзу; ее верхний контур обыкновенно прилегает к большой кривизне желудка; как при общем птозе, так и при ограниченном колоптозе она может опускаться до симфиза. Положение этой части К. очень непостоянно: оно меняется даже у одного и того же человека в зависимости от тонуса брюшного пресса, стояния диафрагмы и т. д. В общем более прямолинейный ход наблюдается чаще при гиперстениче-ской конституции; гирлянда, свешивающаяся книзу,—при астенической. Colon descend. опускается по прямой линии книзу, flexura sigmoidea представляет ряд вариантов от легкого загиба до образования большой петли, заходящей вправо и вверх. Просвет coli постепенно убывает от caecum до rectum; ampulla recti представляется в виде ясного расширения. Преимущество описанного метода заключается в его близости к физиол. условиям. Для изучения анатомии толстой кишки на живом заслуживает предпочтения наполнение per rectum (см. отд. табл., рисун. 2)— т. н. контрастная клизма; примерный состав ее: a) Barii sulfurici purissimi 150,0, горячей воды 500,0; б) Decocti Amyli Tritici 30,0:1000,0 размешать а и б в горячем виде, дать остыть до 37—40°. Б-ного укладывают на трохоскоп и следят на светящемся экране за постепенным наполнением coli и за его опорожнением (Haenisch). Предварительно необходимо тщательно очистить К. слабительным и клизмой. Фишер (Fischer) рекомендует раздувание coli после частичного удаления клизмы с контрастным веществом; это дает очень ясные картины с изображением складок слизистой. Кноте (Knothe) вводит сначала контрастную клизму и дает ей стечь, так что на стенке остается небольшой осадок контрастного средства, по которому можно изучать слизистую. При простом раздувании толстой кишки получаются ясные изображения ее очертаний. Для изучения тонкой кишки можно пользоваться и тонким дуоденальным зондом, через который вливается жидкое контрастное средство, напр. раствор KJ. Патологическая картина. Тонкая кишка. (Рентгеновская картина при заболеваниях duodeni—-см. Двенадцатиперстная кишка.)При бродильной диспепсии (Lampe) и при некоторых кахектических состояниях двигательная функция jejuni резко нарушена; ее петли дают после приема контрастного средства густые тени с газовыми пузырями и горизонтальными уровнями. Такие же газоне вые пузыри и горизонтальные уровни могут быть вызваны атонией и застоем перед органическим стенозом (см. отд. табл., рис. 3). Так как их можно обнаружить и без приема контрастного средства, то они служат хорошим диагностическим признаком при острой непроходимости. Отдельные плотно наполненные петли, обнаруженные в такое время, когда тощая кишка уже должна быть пустой, говорят за стеноз и являются одним из наиболее ранних клин. симптомов его. — Отдельные неправильно полукруглые постоянные контрастные пятна с газовыми пузырями отмечались при дивертикул ах (см. отд. табл., рис. 4). Ограниченное выпячивание вблизи желудочно-кишечного соустья говорит за ulcus pepticum j e j u n i. Длительная задержка в нижних петлях ilei наблюдается часто при наличии брюшинных спаек после перенесенного пельвеоперитонита, при органических заболеваниях caeci, при недостаточности Баугиниевой заслонки. Для последнего явления, по мнению нек-рых авторов, доказательно видимое наполнение петель ilei при применении контрастной клизмы.—А с к а р и д ы могут иметь вид светлых полосок в наполненной кишечной петле; иногда получается изображение и кишечника паразита, содержащего контрастное средство. Толстая кишка. Повышение тонуса со И ведет к сужению его просвета; haustra дают четкообразный мелкий рисунок; иногда при выраженном спазме они вовсе не видны, и наполненный colon представляется в виде тонкой полоски. Такие же картины получаются и при раздражении п. vagi и под влиянием пилокарпина и физостигмина. Для атонии характерен широкий просвет без выраженной сегментации haustra; раздражение п. sym-pathici, применение атропина ведет к такому же изменению двигательной функции. В некоторых случаях запоров наблюдается длительная задержка в colon ascendens, в других—в col. transversum или в flexura sigmoidea и ampulla recti. Нередко видно сочетание атонии caeci со спазмом в col. descend. При colica mucosa можно видеть в просвете кишки светлые полоски слизи с прилипшими к ним скоплениями контрастного средства и компактные "комки контрастного кала (см. отд. табл., рис. 5). Метеоризм дает довольно яркие картины скопления газов; раздутая flexura coli lienalis, подпирающая диафрагму, имеет значение для т. н. гастрокардиального сим-птомокомплекса; раздутая петля coli под правым куполом диафрагмы выше печени (интерпозиция coli)—для диагноза опущения печени (см. отд. табл., рис, 6). Во с-налительные заболевания coli характеризуются спастическим сужением просвета и неправильно пятнистыми контрастными тенями в связи со скоплением слизи и анат. поражениями mucosae. Для tbc типична неправильная мелкозубчатая контурировка. При tbc слепой кишки отмечается часто задержка в петлях ilei, отсутствие контрастной смеси в слепой кишке и отчетливое наполнение coli transversi (симптом Stierlin'a). Вообще при опухолях (см. ниже) как воспалительных, так и при новообразованиях, отмечается отсутствие контрастного содержимого на месте поражения при нормальном наполнении соседних частей. В других случаях получаются неправильно контурированные дефекты наполнения, изображение узких каналов с изрытыми краями (см. отд. табл., рис. 7). Эти признаки относятся к ранним, когда еще нет указаний на непроходимость; но доказательны они только при условии большого постоянства и в особенности при условии предварительного тщательного очищения К., т. к. одновременное присутствие контрастного и неконтрастного кала в кишке может тоже дать картину дефекта с неправильными краями. Отчетливые картины полипоза получаются после удаления контрастной клизмы, когда следы соли бария осели между отдельными полипами и дают характерный филигранный рисунок (см. отд. табл., рис. 8). При острой непроходимости можно видеть и без контрастного средства сильно раздутый отдел coli с горизонтальным уровнем жидкости и темными полосами—haustra. Особенно отчетливо изображается удлиненная и раздутая газами flexura sigmoidea при ее завороте, а также и при врожденной megasigma без явлений непроходимости. В случаях инвагинации можно с помощью контрастной клизмы получить изображение отдела кишки, впячивающегося в просвет другого, в виде светлой полосы, окаймленной темными краями. Для диагноза х р о н. апендицита имеет значение неравномерное наполнение червеобразного отростка, колбовидное расширение его просвета, длительная задержка в нем контрастного средства, даже после опорожнения слепой кишки. Признаком спаек является нарушение смещаемости отдела К. при пальпации и строгое совпадение места наибольшей чувствительности при пальпации с изображением пораженной части К. Неправильное положение К. под влиянием опухолей брюшной полости, при эвентрациях и грыжах, патологическая фиксация спайками, тоже хорошо определяется лучами Рентгена и может иметь значение для диагноза основного заболевания.—Рентгеновская картина при заболеваниях г е с t u m— см. Прямая кишка.                             °- Д«^н- III. Патологическая анатомия. Пороки развития К. могут проявляться в недоразвитии всего К. в целом или его отдельных частей, в неправильностях просвета К., в сохранении при К. эмбриональных образований или наконец в порочном положении кишечника. К уродствам первого типа относятся редкие случаи полного отсутствия К., что наблюдается лишь у уродов типа acardius (см.), или недоразвития того или иного отдела кишечника, например части подвздошной кишки вместе с частью толстой, причем свободные концы развившихся отделов кишечника оканчиваются слепо. Могут наблюдаться также случаи слишком короткой или слишком длинной толстой кишки. В последи, случае говорят о долихоколии, причем есть наблюдения, что такая долихо-колия может быть наследственной, а также расовой 'особенностью, в значительной мере обусловливаемой в свою очередь условиями питания; так, сюда относят т. н. «длинный русский кишечник», развивающийся, по мнению Hansemann'a и др., на почве преимущественного питания грубой и обильной вегетарианской пищей. Вопрос о долихоколии имеет практическое значение в смысле предрасположения к завороту К., с другой стороны, есть указания, что между долихоко-лией и мегаколией (или megasigma) и т. н. болезнью Гиршпрунга существуют переходы; Успенский говорит о лятентных формах б-ни Гиршпрунга. Врожденные н е п р а-вильности просвета К. чаще всего выражаются в местном сужении, стенозе или в полном закрытии, т. е. атрезии (см.) просвета К. Врожденные стенозы и атрезии могут наблюдаться в различных частях К., иногда бывают множественными. Более часто встречаются они в duodenum, где стеноз или атрезия обычно имеют место в области Фате-рова сосочка, далее—в месте перехода подвздошной кишки в слепую (atresia ileo-cae-calis), в различных частях толстой кишки и наконец чаще всего в прямой кишке. За исключением атрезии прямой кишки,являющих-ся следствием порочного развития клоаки, стенозы и атрезии К. могут быть результатом имевших место во время внутриутробной жизни пат. процессов (перитонита, энтерита), однако чаще представляют собой аномалии развития К. в смысле задержки образования просвета после фазы эпителиального закрытия последнего (в известном периоде эмбриональной жизни просвет К. бывает выполнен разросшимся эпителием). При атрезиях и сильных стенозах вышележащий отдел К. бывает в той или иной степени расширен. Самостоятельное врожденное расширение К. наблюдается почти исключительно в толстой кишке и относится к т. н. Гиршпрунга б-ни (см.). Ограниченные врожденные расширения или выпячивания просвета обозначаются как врожденные дивертикулы (см.) и чаще всего относятся к ложным дивертикулам, представляя собой грыжевидное выпячивание слизистого и подслизистого слоев через врожденные дефекты в мышечном слое. — К сохраняющимся при К. эмбриональным образованиям относится Мекке-лев дивертикул; к близким сюда порокам развития принадлежат прибавочные поджелудочные железы в стенке К., а также врожденные опухолеподобные образования типа миом и аденом (см. ниже—опухоли К.).— Врожденные неправильности положения могут касаться всего К., как это бывает при situs viscerum inversus, или лишь части его, что чаще всего имеет место по отношению к слепой кишке, к-рая может быть расположенной слишком высоко или же, будучи снабжена брыжейкой, оказывается подвижной (caecum mobile). Иногда вся толстая кишка имеет брыжейку, общую с брыжейкой тонкой кишки (mesenterium com типе), и является подвижной. Редко бывает, что col. ascend, расположен с левой стороны рядом с col. descend. К очень редким поро- кам развития принадлежит удвоение некоторых отделов тонкой или толстой кишок. — Врожденные грыжи, см. Грыжи. Атрофия стейки К. в прежнее время считалась очень частым изменением. Нотнагель (Nothnagel) и др. находили у 80% всех трупов атрофию стенки К. В дальнейшем однако это Ыотнагелевское учение об атрофии К. было сильно поколеблено наблюдениями, доказавшими, что картины, к-рые считались проявлением атрофии стенки К., в большинстве случаев являются результатом трупных изменений. В основе их лежит растяжение кишки газами и мацерация поверхностных слоев слизистой оболочки; даже в тех случаях, когда вскрытие трупа делается немедленно после смерти субъекта, имевшее место при жизни б-ного вздутие кишок может уже дать такое состояние кишки, к-рое симулирует при вскрытии атрофию. В связи с вышеуказанным , при суждении об атрофических изменениях стенки К. на трупе надо быть весьма осторожным; устанавливать наличие атрофии можно лишь в тех случаях, когда не было вздутия кишок и вскрытие делается вскоре после смерти или после немедленного по смерти введения в брюшную полость 20%-ного формалина. Исследования, произведенные с указанными предосторожностями, обнаруживают, что атрофия стенки К. наблюдается редко; она встречается иногда или как частное проявление общей атрофии, напр. при голодании, различных кахексиях, или как результат длительных воспалений кишок, напр. у детей в результате хрон. или часто повторяющихся катаров. В этих случаях вся стенка кишки представляется более тонкой, бледной, слизистая оболочка сглаженной, в тонкой кишке—лишенной своей бархатистости. В тонкой кишке, расправленной в воде, при помощи лупы можно отметить уменьшение количества и высоты ворсинок. Под микроскопом слизистая оболочка оказывается более низкой, количество Либеркюновых желез уменьшено, они укорочены; количество межуточной ткани между железами увеличено; подслизистый слой обычно несколько более тонкий и уплотненный . Мышечный слой часто не обнаруживает особых изменений, иногда же он также атрофирован; иногда мышечные клетки содержат бурый пигмент. У лиц, страдающих хрон. запорами, Рост (Rost) как правило находил атрофию мышечного слоя в col. transv. и col. desc. Иногда в col. desc. в области haustra наблюдается атрофия мышечного слоя на ограниченных местах с образованием истинных дивертикулов (часто множественных), выполняемых калом (каловые дивертикулы). От этих истинных дивертикулов толстой кишки, в образовании к-рых участвуют все слои кишечной стенки, надо отличать более частые ложные дивертикулы, имеющие в основе раздвигание мышечных пучков и выпячивание лишь слизистой оболочки с подслизистым слоем (в тонкой кишке обычно в месте прикрепления брыжейки, в толстой—в местах вхождения сосудов). Дегейеративйые измейсйия. Из дегенеративных изменений К. наибольшее значение имеетамилоидоз. Амилоидоз К. в громадном большинстве случаев является част- ным выражением общего амилоидоза; изолированный амилоидов К. является большой редкостью (случай Askanazy). Отложение амилоида может происходить на всем протяжении К. Однако в подвздошной кишке оно бывает наиболее выражено и начинается раньше, чем в других отделах кишок. Пато-лого-анатомически невооруженным глазом можно определить амилоидоз К. лишь при сравнительно сильной степени его; слабая степень не сопровождается никакими особыми изменениями вида К. Более значительное отложение амилоида проявляется поблед-нением стенки К.и своеобразным сальным видом поверхности слизистой оболочки: при очень сильной степени амилоидоза отмечается утолщение стенки и плотность ее. В качестве признака, наблюдающегося в 70% случаев, Любарш (Lubarsch) указывает «гемо-сидериновую пятнистость» в виде серых и серовато-черных пятен на слизистой оболочке. При значительной степени амилоидоза можно получить на слизистой оболочке реакцию с иодом и серной кислотой. Гистологически находят однородные глыбчатые массы амилоида, гл. обр. в стенках кровеносных сосудов подслизистого слоя и ретикулярной основы слизистой оболочки; при значительной степени амилоидоза отложение имеется и в собственной оболочке Ли-беркюновых желез, а также в виде глыб и тяжей между пучками мышечного слоя, к-рый при этом может атрофироваться. Лимфоид-ные фоликулы кишечной стенки как правило не участвуют в амилоидозе; лишь Гайем (Наует) при амилоидозе у детей наблюдал избирательное отложение амилоида в фоли-кулах К. Очень часто амилоидоз К. осложняется язвенными процессами; такие «амилоидные язвы» возникают повидимому в результате сужения просветов пораженных амилоидом сосудов и анемизации слизистой оболочки; особенностью их является сальное дно, дающее реакцию с иодом и серной к-той. Из других изменений дегенеративного типа, встречающихся в К., заслуживают упоминания дегенеративное ожирение элементов кишечной стенки и пигментация ее. Суждения о пат. ожирении эпителиальных клеток К. должны быть весьма осторожными, т. к. эти клетки содержат жир физиологически, в процессе всасывания. Однако в толстой кишке в связи с воспалительными изменениями эпителий желез может подвергаться дегенеративному ожирению. У чахоточных, потаторов, истощенных стариков, а также при длительных воспалительных изменениях в брюшной полости наблюдается дегенеративное ожирение клеток мышечного слоя К., а также иногда и ганглиозных клеток нервных сплетений кишечной стенки.—Из пигментации в К. нередко встречается отложение гемосидерина (см.), причем последний под влиянием сернистых соединений, имеющихся в содержимом К., проявляется аспидно-серым и черным цветом, исчезающим от прибавления раствора НС1, что обозначается как ложный меланоз (pseudomelanosis). Любарш различает три формы этого псевдомеланоза: ворсинчатый, нодулярный и неправильнопятнистый. Первый касается концов ворсинок и выражается в сплошной мелкоточечной крапчатости тонкой кишки; второй относится к пигментации лимф, фоликулов (солитарных и в Пейеро-вых бляшках); третий захватывает неравномерно нек-рые районы слизистой. Псевдомеланоз является следствием бывших мелких кровоизлиянийидиапедеза эритроцитов, в ворсинках он может быть результатом всасывания крови, находящейся в просвете К.— Истинный меланоз (melanosis coli), называемый также охронозом (ochronosis), выражается появлением в стенке толстой кишки (в ретикулярной основе слизистой оболочки и в подслизистом слое) буровато-черного пигмента, в противоположность ге-мосидерину не содержащего железа и не растворяющегося раствором НС1 [см. отд. табл. (ст. 583—584), рис. 6]. Хим. природа этого пигмента еще не установлена; предполагается (Pick), что он происходит из ароматических продуктов распада белков (индола, скатола), всасывающихся слизистой оболочкой толстой кишки и в слизистой же посредством фермента тирозиназы обращающихся в пигмент.—Кроме этих пигментации в К. имеет место отложение пигмента изнашивания, липофусцина; в небольшом объеме это наблюдается при атрофических процессах К., в особенно же резкой степени происходит при б-ни, называемой гемохроматозом (см.);впоследнемслучае пигментация касается тонкой кишки, в гораздо меньшей степени—толстой, причем липофусцин откладывается в клетках мышечного слоя, в ганглиозных клетках нервных сплетений и отчасти в клетках соединительной ткани. Цвет соответствующих отделов К. принимает бурый оттенок. Сифилитические изменения кишечника могут иметь место как при врожденном, так и при приобретенном сифилисе. При врожденном сифилисе новорожденных участие К. наблюдается в 5—8% случаев, причем наиболее частым местом поражения является подвздошная кишка. Изменение заключается в образовании в стенке К. милиарных гумм, а также в развитии гуммозных инфильтратов (см. Гумма), то более ограниченных, то более диффузных, нередко опоясывающих кишечную стенку; в последнего рода случаях на-глаз заметны множественные, обычно циркулярные утолщения кишечной стенки серо-розового, сального вида, приподымающие слизистую оболочку. Иногда они суживают просвет К., нередко изъязвляются. На серозном покрове К., иногда соответственно пораженным местам, имеется нежный фибринозный налет, содержащий спирохеты.—При приобретенном сифилисе взрослых клиницисты иногда отмечают острые катаральные энтериты в папулезном периоде сифилиса. Однако пат.-анат. изменения в К. при приобретенном сифилисе появляются в более позднем периоде и в общем наблюдаются редко. Локализация этих изменений наиболее часто встречается в толстой кишке, чаще всего в прямой.—Поражение сифилисом у взрослых тонкой кишки относится к большим редкостям, причем в большинстве описанных случаев дело идет об изменениях в верхнем отделе тонкой кишки, т. е.з тощей кишке. Основой изменений К. при при- обретенном сифилисе является развитие в подслизистом слое гуммозных инфильтратов, сопровождаемых характерными для сифилиса изменениями кровеносных сосудов; эти инфильтраты приподымают слизистую оболочку в виде узлов или опоясывающих валов; изъязвление их ведет к образованию язв, нередко множественных, обычно неглубоких, с плотными валикообразными краями и плотным сальным дном. Иногда эти язвы являются источниками кровотечений, редко они подвергаются прободению. Рубцевание инфильтратов или язв как правило ведет к стриктурам К.; такие стриктуры в тонкой кишке иногда бывают множественными и влекут за собой явления длительной нарастающей непроходимости.-—Сифилитическое поражение толстой кишки сопровождается сильным развитием плотной соединительной ткани в окружающих частях, что особенно характерно для сифилитического поражения прямой кишки; здесь гуммозные инфильтраты развиваются не только в пределах стенки кишки, но и в окружающей клетчатке; последующие изъязвления и рубцевания дают характерный сифилитич. язвенный и стено-зирующий проктит (см.) и перипроктит. Актиномикоз К.—см. Актиномикоз.—Лимфогранулематоз К. — см. Лимфогранулематоз.— Сиб. язва К. — см. Сибирская язва. Изменения К. при лейкемии—см. Лейкемия. Кишечные камни, син. энтеролиты (ente-rolithon), представляют собой встречающиеся в просвете К. плотные (нередко каменистой плотности) образования. Наблюдаются они чаще всего в толстой кишке, напр. в caecum, в ее червеобразном отростке, в haustra толстой кишки; гораздо реже они встречаются в тонкой кишке (напр. при наличности дивертикула в ней). По своему существу кишечные камни не всегда одинаковы. Иногда камень является не чем иным, как комком уплотненных каловых масс; эти камни легки, без затруднения разламываются, на разломе имеют однородно зернистый, реже — слабо слоистый вид и темнобурый цвет. Эти камни называют каловыми камнями, копролитами (koprolithon, scybala). Другие камни тяжелы, очень плотны, разламываются с трудом; на разломе видна отчетливая слоистость в виде чередования буровато-серых и темно-бурых слоев; в центре такой камень обнаруживает инородное тело, в виде волос, пищевого остатка, группы клеток эпителия, комка слизи, желчного камня и т. д., а слои состоят из элементов кала с солями кальция и магнезии. Камни вышеуказанных двух видов обычно бывают размерами от горошины до куриного яйца, редко больших размеров, кругловатой или овальной формы. Наконец в К. могут образоваться мелкие камни из длительно употребляемого лекарственного вещества, напр. из салола, из магнезии; у столяров и полировщиков вследствие хрон. внесения в пищеварительные пути лака и политуры в желудке и кишках могут образоваться своеобразные, иногда очень крупные конкременты из шеллака. Кроме того в К. могут находиться желчные камни, проникшие сюда по желчному протоку или через посредство образовавшегося свища, мочевые камни при спаянии К. с мочевыми путями и образовании соответствующего свища. Камни в К. могут вызывать воспалительное изменение слизистой оболочки или даже некроз, пролежень в стенке К., имеющий следствием изъязвление, а иногда и перфорацию стенки. Иногда камень или группа камней может ущемиться в кишечнике и вызвать непроходимость его; в частности камни, образующиеся в просвете червеобразного отростка, суживая просвет, вызывают застой содержимого в нем и этим способствуют возникновению апендицита (см.).               а. Абрикосов. IV. Новообразования К. Пат. анатомия. Опухоли К. крайне разнообразны в связи с тем обстоятельством, что они могут исходить из самых различных тканей, входящих в состав кишечной стенки. Из доброкачественных соединительнотканных опухолей в К. встречаются фибромы и липомы.—Ф и б р о м ы очень редки, причем нек-рые из описанных случаев не вполне отграничены от воспалительных разрастаний соединительн. ткани (напр. фибромы червеобразного отростка, Мекке лева дивертикула); есть авторы (Gosset), к-рые вообще сомневаются в существовании фибром К., считая ббльшую часть описанных случаев относящимися к неврофибромам.—Л и п о м ы являются довольно частыми опухолями К'., причем чаще всего наблюдаются в толстой кишке, где они могут или вдаваться внутри просвета кишки, приподымая слизистую оболочку в виде узла или полипа на ножке (внутренние липомы), или же выдаются кнаружи то в виде круглого узла то в виде свисающего полипа (наружные, липомы). Липомы последнего рода, часто исходящие из appendices epiploicae, могут достигать громадных размеров (описаны липомы К., весившие свыше 6.000 г); кроме того они нередко бывают множественными. Нужно иметь в виду, что липомы К., как это свойственно вообще опухолям-жировикам, не подвергаются уменьшению в объеме при общем похудании.—Опухоли из гладкой мышечной ткани, миомы и миофибромы К. не представляют собой особо большой редкости; они обнаруживаются обычно в duodenum и тонкой кишке, чаще у лиц более преклонного возраста, причем могут или вдаваться в просвет кишки или выбухать кнаружи (внутренние и наружные миомы). Чаще всего они не превосходят размера лесного ореха: миомы весом свыше 1.000 г относятся к очень большим редкостям. Иногда миомы бывают множественными. Миомам свойственны размягчения и некрозы ткани с последующей петрификацией; поверхность внутренних миом может изъязвляться. Внутренние миомы (что впрочем наблюдается и по отношению к другим подслизистым опухолям, напр. фибромам, невромам, ангиомам) иногда втягивают внутрь просвета стенку кишки, что служит причиной инвагинации; наружные миомы могут оттягивать стенку кишки кнаружи и давать начало дивертикулам. Иногда миома приобретает злокачественное течение (myoma sarcomatodes). Нередко миомы микроскопически трудно диференцировать от невром (см. ниже). Принято думать, что миомы К. относятся к гамартомам (см.). Настоящие опухоли из кровеносн. сосудов типа кавернозных иликапилярных ангиом в К. являются большой редкостью. Гораздо чаще здесь наблюдаются ограниченные телеангиектазии типа варикозных расширений вен. Они нередко бывают множественными, распространяясь по всей тонкой кишке в виде слегка приподымающих слизистую оболочку тёмнокрасных узелков разной величины. Иногда одновременно имеются такие же телеангиектазии кожи и внутренних органов. То обстоятельство, что эти образования представляют собой не опухоли, а расширения сосудов, установлено Мюллером (P. Miiller) посредством метода реконструкции. Точно также из млечных сосудов К. могут образоваться очаговые расширения, выступающие на слизистой оболочке в виде белесоватых мелковорсинчатых пятен; их правильнее называть хилангиек-тазиями, а не хилангиомами. Настоящие л и м ф а н г и о м ы, ограничивающиеся стенкой кишки, в высшей степени редки; в большинстве случаев дело идет о лимфангиомах брыжейки, вторично захватывающих кишечную трубку.—Опухоли из нервной ткани, как показывают работы последних лет, в К. не так редки; повидимому в прежние времена они неверно диагносцировались и иначе обозначались (напр. как фибромы, миомы). Из этих опухолей в стенке К. чаще всего встречаются неврофибромы, имеющие вид небольших (от булавочной головки до лесного ореха величиной) плотных узелков; наиболее часто их находят в duodenum и тонкой кишке; в редких случаях они бывают множественными (в случае Gubermann'a 250 экземпляров). Иногда такой неврофиброматоз К. является как бы частью общего неврофиброматоза. Реже встречаются опухоли типа неврином и содержащие ган-глиозные клетки ганглионевром'ы. Особняком надо поставить те невромы, к-рые представляют собой переплетающиеся пучки нервных волокон и встречаются при склеротических изменениях в червеобразном отростке (аналогичные невромы наблюдаются иногда в склерозированном дне круглой язвы желудка, в спайках после удаления желчного пузыря и т.д.); эти образования повидимому аналогичны ампутационным невромам и к настоящим опухолям не относятся. Указанные невромы червеобразного отростка развиваются (по Masson 'у) из аргенто-фильных клеток Кульчицкого. Злокачественная опухоль из незрелой соединительной ткани, саркома, встречается в К. нечасто; саркомы К. составляют около 3% всех злокачественных опухолей кишок, а вообще саркомы К. составляют 1—2% всех сарком человеческого тела. Саркома чаще поражает тонкую кишку. Наиболее частыми гистолог, формами являются круглоклеточная саркома и лимфо-саркома, причем во многих случаях, когда опухоль не обнаруживает очевидного отношения к лимф, аппарату К., сказать точно, имеется ли круглоклеточная саркома или лимфосаркома,—не представляется возможным (Oberndorfer). Более редкими формами являются веретенообразноклеточная, полиморфноклеточная, альвеолярная сар- кома, а также ангиосаркома.—По внешнему виду саркомы К. можно разделить (Stamm-ler) на узловатые и диффузные; первые бывают сидящими на широком основании с выбуханием внутрь или кнаружи К. или полипоз-ными, а вторые в виде ограниченного утолщения стенки кишки или в виде диффузного саркоматоза; в последнем случае вся стенка К. на значительном протяжении оказывается утолщенной вследствие инфильтрации ее опухолевыми элементами, или же опухоль образует ряд плоских нерезко ограниченных узлов, слегка приподымающих слизистую оболочку. Как-раз к таким формам относится проявление в кишечнике т. н. лимфосаркоматоза Кундрата, когда. при лимфосаркоматозном поражении лимф. аппарата всего тела в К. имеется лимфосар-коматозное разрастание фоликулов и Пейе-ровых бляшек, превращающихся в-, крупные, слегка выбухающие лепешки бледнорозового сочного вида. Первичная меланома К. может иметь место лишь в области отверстия прямой кишки; очень нередки в К. множественные метастазы меланомы, выступающие в виде буровато-черных узелков. Наиболее частыми опухолями К. являются эпителиальные новообразования. К доброкачественным разрастаниям этого рода относятся полипы и полипозные аденомы К.; хотя те и другие образования по своему существу представляются различными (полип имеет в основе гипертрофию, а иногда просто отвисание слизистой оболочки, а аденома имеет в основе опухолевое разрастание эпителия желез), практически их весьма трудно отграничить друг от друга. Полипы и полипозные аденомы встречаются в любом возрасте, но чаще у лиц до 30 лет. Главным местом своего развития они имеют толстую кишку, где бывают одиночными или множественными; редко достигают размера больше лесного ореха. В некоторых случаях с образованием громадного количества полипов можно говорить о poly-posis dift'usa [см. отд. табл. (ст. 255—256), рис. 7]. Многие полипы слизистой оболочки К. имеют несомненную связь с хрон. воспалением ее, другие развиваются совершенно самостоятельно и иногда повидимому имеют врожденное происхождение. Настоящие узловатые (не полипозные) аденомы К. редки: сюда относятся описанные случаи аденом Бруннеровых желез duodeni. К своеобразным опухолям К. доброкачественного типа относятся карциноиды (см.).—От настоящих опухолей из эпителия надо отличать опухо-леподобные гетеротопии (смещения) и другие узелковые пороки развития К. Так, за счет аномального разрастания эпителия серозного покрова К. могут образоваться узелки со строением эндометриоидов или адено-миозов. Со стороны слизистой оболочки бывают гетеротопные разрастания ее эпителия, погружающиеся вглубь стенки К. (т. н. энтеромы и энтерокистомы); близко к ним стоят железистые разрастания среди аномально расположенных пучков гладких мышечных волокон, встречающиеся в виде узелков, нередко множественных, в тонкой . кишке (т. н. аденомиомы, или эпите-лиомиозы К.). Наконец в стенке тон- кой кишки могут находиться единичные или множественные прибавочные поджелудочные железки с протоками, выходящими в просвет кишки. Злокачественные эпителиальные опухоли, раки, встречаются в К. нередко. По старой статистике Нотнагеля ракн К.составляют 10% всех раков; по новейшим данным: Любарша—16,4%, Оберндорфера—20%. По сводным данным московских прозектур за 1923—1927 годы на 2.765 раков было 147 (5,3%) раков К., из них около 16,9% падает на рак тонких кишок, 51,9%—толстых (кроме прямой), 28,8%—прямой и 2,4%— апендикса. В смысле частоты поражения раком различных отделов К. далеко на первом месте стоит прямая кишка, далее в нисходящем порядке идут: caecum, col.sigmoid., duodenum (Фатеров сосочек), col. transver-sum с ее селезеночным и печоночным перегибами; раки тонкой кишки встречаются реже всего. Очень редки раки червеобразного отростка. По своим внешним свойствам раки К. бывают: 1) полипообразные и фун-гозные, образующие вдающийся в просвет К. узел на ножке или на широком основании, обычно с быстрым распадом и изъязвлением его поверхности; 2) диффузные, проявляющиеся утолщением стенки К. на ограниченном пространстве, нередко циркуляр-но охватывающие кишку; в этих случаях слизистая оболочка может быть целой и лишь отечной и приподнятой в виде ряда плоских возвышенностей; в дальнейшем происходит изъязвление и образование кратеро-образной язвы с приподнятыми массивными краями. По консистенции раки К. могут быть мягкими (мозговидными) и плотными (скирозными); нередки, особенно в толстой кишке, слизистые, коллоидные раки. Наиболее частыми гист. формами рака К. являются злокачественная аденома и адено-карцинома, а также слизистый рак; реже встречается солидный рак. Плоскоклеточный рак наблюдается иногда в прямой кишке (из эпителия анального отверстия) и очень редко в слепой кишке (в качестве гетеротопного рака). Не особенно редко в К. наблюдаются первично множественные раки (из множественных полипов или из рубцующихся туб. язв).—Раки вызывают сужения просвета К., а разрастаясь, переходят на соседние органы; при разрушении стенки кишки могут дать перфорацию. Метастазирование при раках К. происходит гл. обр. по серозному покрову брюшной полости и иногда (напр. при коллоидных раках) достигает громадного распространения. Далее образуются метастазы в забрюшинные лимф, железы, в печень; иногда может наблюдаться распространенная диссеминация по различным органам. Метастазы в К. злокачественных опухолей ДРУГИХ Органов нечаСТЫ. А. Абрикосов. Клиника. Доброкачественные опухоли. Среди различных видов доброкачественных опухолей К. наибольшее практическое значение имеют аденомы в форме полипов. Симптомы этого страдания разнообразны по характеру и по силе. Они выражаются в б. или м. обильных кровотечениях, выделениях гноя, слизи, поносах, болях при испражнении (особенно резких при ущемлении) и тенезмах. Последние бывают при расположении полипов в прямой кишке. Нередко полипы вызывают сужение просвета кишки и являются поводом к образованию внедрений К. Множественный полипоз клинически протекает как язвенный колит, сопровождается выделением слизи, крови и гноя в испражнениях и ведет к резкому истощению и малокровию б-ного. Фибромы, липомы, миомы и др. доброкачественные опухоли дают такие же клин, проявления, как и аденоматозные полипы. Долгое время полипы могут протекать бессимптомно. Пальпация брюшной полости дает очень мало указаний для диагностики полипов. В наст. время благодаря рентгенографии и ректо-романоскопии значительно улучшилось распознавание полипов. Полипы, расположенные в прямой кишке, могут быть обнаружены при исследовании пальцем. При ректо-романоскопии очень важно пробной эксци-зией установить характер опухоли, т. к. всегда надо иметь в виду возможность злокачественного перерождения полипов. Некоторые (Schmieden и Westhues) считают, что шансы предотвращения заболевания раком толстых кишок и в особенности раком прямой кишки значительно повысились благодаря возможности своевременного удаления полипов. Наблюдавшиеся послеоперационные рецидивы рака были в сущности не рецидивы, а генуинные раки, образовавшиеся из неудаленных полипов. Большой вред для профилактики раковых заболеваний приносит недооценка опасности полипов, а также и то, что полипы диагносцируются значительно реже, чем они бывают в действительности. Часто практический врач при хрон. кишечных кровотечениях останавливается на диагнозе гемороя, не учитывая возможности наличия полипов, и не производит соответствующего исследования. Наиболее радикальным лечением полипоза является удаление полипов. Шмиден выдвигает положение , что «каждый полип должен быть удален, даже если это должно быть сделано при помощи лапаротомии и энтеротомии». Одиночные и множественные полипы, расположенные в прямой и S-образной кишках, легко могут быть удалены гальванопластикой или прижиганием пакеленом через ректоромано-скоп. Особое показание имеется для удаления полипов, темноокрашенных или снабженных короткой и широкой ножкой, т. к. эти полипы имеют наибольшую наклонность! к злокачественному перерождению. При более высоком расположении полипов и при значительной тяжести указанных выше симптомов еще Образцов считал показанным цекостомию и апендикостомию с последующим промыванием толстых кишок. Шмиден проводит иссечение одиночных полипов, при диффузном полипозе—экстирпацию пораженной части толстой кишки, при необходимости—и всей толстой кишки в несколько этапов. Он считает это единственным рациональным мероприятием, основанным на учете угрожающей при этом заболевании опасности. При внедрении кишок, вызываемом полином или миомой, необходимо соответствующее лечение внедрения. При оперативном вмешательстве — безусловное иссечение полипа или миомы, если не требуется иссечения всего внедрения. Клин, проявления злокачественных опухолей К. отличны в зависимости от локализации опухоли.—Рак duo-deni—см. Двенадцатиперстная кишка.— Рак тонких кишок встречается относительно редко, в особенности рак тощей кишки. При поражении тонких кишок признаков кишечного страдания, как-то: явлений сужения (жидкая пища проходит, если просвет кишки даже частично сужен), поносов, выделения гноя и крови—в большинстве случаев не наблюдается. Начальные признаки этого страдания—непостоянные боли в животе, отдающие в спину, и запоры. С течением времени рак тонких кишок ведет к внезапному острому сужению кишки. До появления сужения во многих случаях можно прощупать значительно подвижную плотную опухоль. Образцов описал случай, где он пальпаторным исследованием прямой кишки нашел в малом тазу (в заднем Дугласовом пространстве) опухоль ilei, к-рая через несколько дней определялась им уже в нижней части живота. Для ранней и точной диагностики этого страдания необходимо прибегнуть к рентгеновскому исследованию, которое обнаруживает газовые пузыри с нижней горизонтальной, резко ограниченной плоскостью, образующейся благодаря частичному стенозу. Надо однако помнить, что такая же картина—и значительно чаще— имеется при туб. стриктурах и при хрон. перитоните.—Значительно чаще рака тонкие кишки поражаются саркомами. Последними страдают в более молодом возрасте и преимущественно мужчины (Pagenstecher). Саркома подвижна и величина ее колеблется от яйца до детской головки; она никогда не ведет к сильному сужению кишечного просвета, но все же прохождение пищевых масс затруднено; выше места расположения опухоли развивается гипертрофия мускулатуры и наблюдается видимая кишечная перистальтика (Darmsteifung). Тонкие кишки поражаются также лимфосаркоматозом, исходящим из ретроперитонеальных и мезен-териальных желез. Саркома тонких кишок имеет быстрое течение, вызывает профузные кровавые поносы и ведет к быстро нарастающему резкому исхуданию, анемии и отекам. Рак толстых кишок протекает долгое время лятентно, не давая резких явлений. Жалобы б-ного на исхудание, слабость, отсутствие аппетита, боли в правой подвздошной впадине, в правом или левом подре-берьи и на сильные запоры заставляют думать о возможности ракового поражения, особенно если на такие явления указывают лица пожилого возраста. В этих случаях исключительное значение для диагностики имеет рентгеновское исследование, к-рое выявляет начинающееся сужение толстых кишок, имеющееся уже в то время, когда другие клин, симптомы еще мало выражены. Лучшим методом является исследование с введением контрастной массы клизмой. Большое значение имеет рентгеновское изучение «рельефа» кишок по методу Берга (Berg); оно нередко дает возможность поставить ранний диагноз опухолей кишок, прежде чем появляются такие грозные симптомы, как частичная непроходимость и прощупываемая опухоль. При развитии сужения продвижение кишечного содержимого в его области затруднено. • При даче контрастной массы через рот наблюдается расширение кишки выше опухоли. В далеко зашедших случаях опухоль контурируется, и просвет кишки на месте опухоли заполняется меньшим количеством контрастной массы. Ценным признаком является нахождение после опорожнения кишечника остатков контрастной массы на пораженном месте (Rest-schatten). В отдельных случаях опухоль может быть обнаружена без дачи контрастной массы при наличии газового пузыря, благодаря к-рому опухоль ясно контурируется. При значительном развитии опухоль прощупывается в виде мало чувствительного, плотного, подвижного образования, расположенного как бы изолированно от кишки. Постепенно опухоль становится все менее подвижной, а затем фиксируется благодаря укорочению брыжейки, также поражаемой новообразованием.—Неоплазмы толстой кишки очень важно диференцировать от ряда других заболеваний брюшной полости, имеющих общие симптомы. При помощи рентгеновского исследования удается отличить опухоли толстой кишки от опухолей почек, печени и желчного пузыря, ретроперитонеальных опухолей, tbc желез, расположенных в mesocaecum и mesocolon, и др. Значительные трудности представляет диферен-Циальный диагноз рака и саркомы слепой кишки от tbc ее. Туб. инфильтрат в отличие от неоплазмы уменьшается постепенно По направлению к восходящей кишке (Образцов). Значительная величина опухоли, повторные кровотечения говорят за рак; поносы, повышение t° и нахождение туб. палочек в кале—за tbc. Длительность течения процесса не говорит категорически за tbc. Рак ведет постепенно к полному сужению просвета кишок. Течение неоплазм толстых кишок очень разнообразно: в одних случаях симптомы резко нарастают и в продолжение- года приводят к значительному истощению; в других развиваются медленно, в течение нескольких лет. Неоперированные неоплазмы ведут к смерти благодаря резкому истощению, септическим интоксикациям, метастазам в другие жизненно важные органы и т. д. Главная задача врача заключается в том, чтобы как можно раньше, до того как опухоль можно будет хорошо прощупать, установить ее наличие и характер всеми доступными способами исследования и дать соответствующее направление б-ному. Единственное радикальное лечение злокачественных новообразований—это хир. вмешательство, дающее тем лучшие результаты, чем раньше оно проводится. К сожалению, значительная часть больных раком (по статистике Кутне-ра40%) направляется для операции тогда, когда произвести ее уже невозможно. Лечение опухоли кишечника радием и рентгеном находится лишь в стадии изучения. Особенного внимания заслуживает значительная смертность в первые недели после операции рака кишок, что в большом количестве слу- чаев можно объяснить тем, что больные поздно доставляются для оперативного вмешательства.                Л. БухштаО, Д. Маршалкович. В отношении опухолей хирурга интересуют вопросы: 1) о локализации опухоли, 2) о характере опухоли. Опухоли, располагающиеся в средней части живота и относительно подвижные, принадлежат чаще всего тонким кишкам. Вздутие тонких кишок, перистальтические движения в средней части живота, явления плеска—указывают на опухоль тонкой кишки, начиная от тощей и кончая последней петлей подвздошной. Если опухоль занимает правую подвздошную область, она принадлежит чаще всего слепой кишке; при локализации опухоли в левой подвздошной ямке опухоль очевидно относится к S-образной кишке и т. д. Однако надо иметь в виду, что опухоль тонкой кишки может в силу тяжести спускаться в нижние отделы полости живота. Для определения места расположения опухоли приходится принимать во внимание и другие моменты, напр. направление и расположение расширенного приводящего отрезка. При опухоли слепой кишки расширенный приводящий отрезок (подвздошная кишка) идет слева и снизу, из полости малого таза, в правую подвздошную ямку. При опухолях печо-ночного изгиба при нормально функционирующей Баугиниевой заслонке в правой половине живота образуется мешок из слепой и восходящей кишок. Этот мешок при перистальтике имеет форму колбы, дно которой определяется в подвздошной ямке, а горлышко смотрит под печень.—Для более точной диагностики места расположения опухоли, если таковая предполагается на протяжении толстой кишки, можно прибегать прежде всего к осторожному раздуванию кишки per anum. Характер опухоли определяется суммой разных признаков: саркомы напр. растут быстро и потому дают сравнительно большие гладкие опухоли. Раки чаще развиваются у более пожилых, туберкулезное поражение, симулирующее опухоль,—у более молодых людей. Раки, туберкулезные и актиномикотические опухолеподобные очаги могут быть подвижны и неподвижны. Все они довольно плотны; раки более крупнобугристы. По деревянистой плотности отличается актиномикоз. Как-раз он имеет тенденцию распространяться на покровы брюшной стенки, причем в последней определяются деревянистой плотности инфильтраты. Раки толстой кишки обычно сопровождаются запорами, к-рые постепенно нарастают и при раках, особенно — сигмовидной кишки, приводят к абсолютной непроходимости кишечника. Туб. фокусы обычно, давая явления непроходимости, вместе с тем вызывают поносы: туб. язвы раздражают слизистую кишки, вызывают обильное выделение слизи, почему кишечное содержимое даже толстой кишки разжижается. Чаще всего диагноз колеблется между раком или tbc толстой кишки. Для целей диференциальной диагностики можно воспользоваться симптомом Федорова: при раках обычно легко можно вызвать алиментарную гликозурию, тип сахарной кривой напоминает диабетическую. При tbc имеется гипогликемия; алиментарную гли- козурию вызвать не удается; тип сахарной кривой крови низкий. Тем не менее диагноз характера опухоли кишки бывает нередко крайне затруднен. Отсюда видно, что вскрытие полости живота дает возможность проверить место расположения опухоли, установить ее характер, хотя точная установка диагноза может потребовать подробных микроскоп. исследований уже после операции. Опухоль кишки, распознанная как злокачественная (рак, саркома), подлежит иссечению, если только резекция технически осуществима. Противопоказаниями к резекции являются сильное истощение б-ных, метастазы новообразования, обширные сращения его с окружающими тканями. Опухоль кишки, распознаваемая как актиномикоти-ческое поражение, безусловно подлежит резекции, если только резекция выполнима. К сожалению, при актиномикотич. процессах в кишках б-ные часто поступают под наблюдение хирургов тогда, когда процесс вышел из кишки и перешел уже на брюшную стенку. И в таких случаях удается иногда резецировать б-ную кишку вместе с участком брюшной стенки, но подобная резекция трудна, а часто и невыполнима (наличие свищей). Не так категоричны показания к резекции при туб. опухолеподобном поражении кишок. Надо помнить, что чаще tbc кишок вторичен, что кроме того туб. язвы кишок после выключения б-ного участка кишки имеют наклонность рубцеваться, причем рубцевание может повести к полному уничтожению просвета.—Р езультаты резекций. Отдаленные результаты резекций кишок по поводу рака могут считаться утешительными. Среди случаев Федорова (Пунин) имеются .выздоровления, прослеженные на протяжении 5 лет. По сводной статистике Керте (Korte, цит. по Шааку) из 266 выживших после резекции кишки по поводу рака жило от 3 до 20 лет 102 человека, т. е. 38,5%. После резекций и выключений туб. опухо-леподобного поражения кишок также отмечены выздоровления, прослеженные на протяжении сравнительно длительного срока (Цветков, Эвоян).                           в. оппель. V. Расстройства кровообращения. Кровоизлияния в К. наичаще имеют место при различных воспалит, и язвенных процессах в стенке К. в тех случаях, когда соответствующий процесс производит нарушение целости кровеносного сосуда; сюда относятся кровоизлияния при брюшном тифе, дизентерии, tbc, при неспецифических фоли-кулярных и катаральных изъязвлениях, при декубитальных язвах от кишечных камней, при изъязвляющихся опухолях. Кровоизлияния в К. могут явиться также следствием разрывов артериосклеротически измененных артерий, варикозно расширенных вен стенки К., повреждения стенки инородным телом или какой-нибудь иной травмы. Кровотечения вызываются также нек-рыми кишечными паразитами (Ankylostoma duodenale и др.). Кроме того в К. нередко встречаются кровоизлияния, пропитывающие на том или ином протяжении всю стенку кишки или лишь ее внутренние слои (слизистую оболочку и подслизистый слой); б. или м. об- ширные кровоизлияния этого рода наблюдаются при резких расстройствах кровообращения (эмболиях в брыжеечные сосуды, тромбозе их) и обозначаются как гемораги-ческое инфарцирование К.; мелкие, иногда точечные кровоизлияния в слизистую оболочку бывают при сильной гиперемии (активной и застойной) стенки кишки, при мелких эмболиях (напр. при язвенном эндокардите), при различных геморагических диатезах (скорбут, лейкемия, анемия, тромбопения и т. д.), при септических заболеваниях, при сыпном тифе в виде т. н. энантемы, отравлениях (мышьяк, фосфор и др.)- Несмотря на то, что вышеуказанные мелкие кровоизлияния происходят путем диапедеза, они могут иногда давать значительные излияния крови в просвет К.; в частности бывают случаи, когда такого рода кровоизлияния из стенки К. (напр. вследствие застоя крови при цирозе печени) сопровождаются смертельной потерей крови; вместе с тем при вскрытии трупа слизистая оболочка оказывается неповрежденной, и место кровоизлияния не обнаруживается.—Кровоизлияние в К., наблюдаемое у новорожденных, обозначается melaena (см.) neonatorum.—Кровотечения из гемороидально расширенных вен прямой кишки—см. Геморой.—Кровь, излившаяся в просвет К. в случае быстрого прохождения через нижележащий отрезок К., выделяется через прямую кишку в виде кровяно-крас-ной, пенистой, жидкой массы; в случае же задержки выделения кровь в толстой кишке сгущается, превращаясь в черную, дегтеобразную массу (т. н. melaena).—Нужно иметь еще в виду, что в просвете К. может наблюдаться кровь, проникшая сюда при кровоизлияниях в желудке, пищеводе, при заглатывании крови из полости рта, носоглотки и дыхательных путей.                        А.Абрикосов. Симптоматология кишечных кровотечений складывается из общих и местных признаков. Значительное кишечное кровотечение сопровождается обыкновенно головокружением, шумом в ушах и обморочным состоянием; кожа и слизистые резко бледнеют, пульс падает; при профузных кровотечениях все эти явления принимают особенно угрожающий характер, предшествуя смертельному исходу. Если такая клин, картина не сопровождается кровавым стулом или кровавой рвотой, то она должна все-таки заставить врача подумать о внутреннем кровотечении и направить его внимание в эту сторону. При небольших, но часто и длительно повторяющихся кровотечениях развиваются симптомы малокровия: слабость, быстрая утомляемость, головокружения и пр. Из местных симптомов б-ные обыкновенно отмечают пульсацию, чувство жара и напряжения в животе, иногда же выраженные болевые ощущения. Если источник кровотечения расположен высоко, напр. при дуоденальных кровотечениях, то нередко может появиться и кровавая рвота. Чем выше находится источник кровотечения, тем бблыним изменениям подвергается проходящая через К. кровь. Образующиеся из НЬ метгемоглобин и ге-матин придают кишечным выделениям черный цвет и дегтеобразный вид с блестящим лаковым отсветом. Чем ниже источник крово- течения, тем выделения все более приобретают кровяную окраску, а при кровотечениях из прямой кишки появляется алая неизмененная кровь, смешанная с нормального цвета шпраыспениями (см.). В то время как кровотечения из тонких кишок или из верхнего отдела толстых могут не сопровождаться никакими болезненными симптомами, ректальные кровотечения часто связаны с коликообразными болями, тенезмами и выделением слизи. Особенно характерны для кровотечений из гемороидальных шишек, трещин или из полипов нормальные по цвету испражнения, покрытые сверху полосками алой крови или же несколькими каплями свежей крови, выделившейся в конце дефекации, причем внутри калового цилиндра испражнения сохраняют нормальный цвет. При кровотечениях из выше расположенных частей прямой кишки или S-Romanum (напр. при carcinoma recti, s. sigmoidei) к малоизмененным испражнениям примешиваются слизисто-кровянистые выделения; если же раковая опухоль сильно изъязвлена и является источником постоянного раздражения стенки кишки или сужения ее просвета, то внешний вид испражнений (кровянисто-гнойные или цвета мясных помоев с примесью некротических обрывков ткани) и характер их выделения (частые болезненные позывы) могут давать основание предположить дизентерию или язвенный колит, но тщательное исследование прямой кишки и S-Romanum пальцем и ректороманоскопом сразу выясняет истину. Кровотечения из вышележащих отделов К., особенно из тонких кишок, напр. при брюшном тифе, отличаются большей профуз-ностью и меньшей частотой. При заворотах, инвагинациях и ущемлениях выделения тоже имеют жидкую консистенцию, но т. к. источником их являются застойные вены, расположенные ниже места сужения, то они отличаются б. ч. весьма малой примесью или полным отсутствием фекальных масс и состоят из серозной жидкости, смешанной с темной кровью. Т. о. по характеру кишечных кровотечений можно с большой вероятностью судить о локализации источника кровотечения. До известной степени и запах кровяни стых выделений является важным диагностическим симптомом. Так, резко гнилостный, трупный запах испражнений встречается гл. обр. при распаде раковых опухолей. Но и дегтеобразные язвенные испражнения могут при более длительном пребывании в К. подвергнуться гнилостным изменениям и стать резко вонючими. В связи с этим необходимо указать еще на один признак, почти постоянно сопровождающий кишечное кровотечение,—на индиканурию. Штраус и его школа придают этому признаку большое значение и находят выраженный параллелизм между жел.-киш. кровотечениями и выделением индикана в моче. Индиканурия является в этих случаях последствием усиленных процессов гниения в К. При длительных и тяжелых жел.-киш. кровотечениях весьма часто встречается и резкий foetor ex ore, к-рый повидимому зависит от всасывания продуктов кишечного гниения и выделения их с выдыхаемым воздухом. Со стороны крови определяется картина вторичной анемии. Со стороны сердца и сосудов—обычные признаки малокровия: малый и частый пульс, расширение сердца, сердечные и венные шумы и явления гидремии.—При подозрении на кишечное кровотечение необходимо подвергнуть испражнения тщательному исследованию (см. Испражнения). Особо нужно упомянуть о клинич. значении т. н. «скрытых» кровотечений, т. е. тех минимальных кровотечений, к-рые не вызывают никакого видимого изменения цвета испражнений. В диагностическом отношении исследование испражнений на скрытое кровотечение потому играет такую видную роль, что оно является почти постоянным или по крайней мере очень частым спутником злокачественных новообразований и язвенных процессов жел.-киш. тракта.—При подозрении на туб. язвы в кишках положительная реакция на скрытое кровотечение тоже является ценным диагностическим признаком. Лечение кишечныхкровотече-н и й. Главным условием лечения тяжелых кишечных кровотечений является абсолютный покой как физический, так и душевный. Б-ной должен лежать на спине без всяких движений, по возможности не разговаривать, пользоваться подкладным судном и уткой. На живот кладется пузырь со льдом. При явлениях возбуждения или бессоннице дается пантопон или морфий под кожу. Всеми этими мерами стараются достигнуть остановки кровотечения и образования тромба. Застаивающаяся в К. кровь может на первых порах служить отчасти и источником питания для б-ного, т. к. часть ее переваривается и всасывается. Этим до известной степени компенсируется и то полное воздержание от пищи и питья, к-рое должно быть проведено с большой настойчивостью по крайней мере в течение первых 2—3 дней. В последние годы почти совершенно отказались от питательных клизм как потому, что калорийная ценность их крайне мала, так и потому, что такой способ питания связан с нарушением основного принципа абсолютного покоя для б-ного, вызывая нежелательную секреторную и двигательную деятельность со стороны жел.-киш. аппарата. Весьма целесообразны капельные клизмы из физиологич. раствора NaCl или 6%-ного раствора виногр. сахара как средство, возмещающее потребность в жидкости и поддерживающее работу сердца. Определить срок полного покоя представляется весьма затруднительным: необходимо тщательно следить за продолжающимся выделением крови—явным и скрытым; если кровотечение не желудочного и не дуоденального происхождения, то можно несколько ранее начинать питание per os, к-рое на первых порах состоитиз тепловатого молока по 30—50 г на прием, молочного или фруктового желе по десертной ложке несколько раз в день, сбитых белков с сахаром и слизистых отваров. Настоятельно рекомендуется лишь медленное и постепенное расширение этой диеты (см. Желудок—язва и Двенад-цатипе'рсжная кишка—язва).—Из средств, непосредственно влияющих на остановку кровотечения, обычно рекомендуется внутривенное введение хлористого кальция (10—20 г 5%-ного раствора) и гипертонического раствора NaCl 1,8—10%; более концентрированные растворы NaCl (10—15% в количестве от 20 до 50 см*) следует вводить с большой осторожностью в смысле техники, т. к. попадая в окружающую ткань, раствор этот может вызвать тяжелые некрозы. Кроме того можно рекомендовать подкожное впрыскивание желатины Merck 'а (ампулы в 50 см³ 20 %-ного раствора), эрготина (Ergoti-ni 2,0, Aq. destillat. и Glycerini aa 5,0— 1 см³) и лошадиной сыворотки 10—20 г. весьма целесообразно внутривенное введение 5—20 %-ного раствора виноградного сахара от 50,0 до 200,0. Действие его повидимому аналогично действию гипертонического раствора NaCl, но он вместе с тем представляет собой весьма ценное питательное средство. Можно в тяжелых случаях также прибегнуть к временному перетягиванию резиновым жгутом конечностей.— При угрожающем коляпсе, выражающемся анемией в резкой степени и падающим пульсом, кроме камфоры необходимо прибегнуть к подкожному введению изотонического раствора NaCl (0,9%) или виноградного сахара (5,5 %) с прибавлением 1 см³ адреналина (раствор 1:1.000).—При гемороидальных кровотечениях весьма целесообразны рекомендованные Боасом микроклизмы из 5— 10 %-ного раствора хлористого кальция (по 20,0) или суппозитории из адреналина.— Хир. лечение острых кишечных кровотечений в виду связанной с ним большой опасности и трудности отыскания места кровотечения отвергается большинством хирургов. В последние годы замечается нек-рая перемена во взглядах на хир. лечение острых кровотечений при желудочных и дуоденальных язвах, так как более широкая возможность одновременного переливания крови значительно уменьшает опасность операции при резкой анемии. При тяжелых кровотечениях из прямой кишки, гл. обр. гемороидальных, хир. вмешательство может оказаться жизненно необходимым. Закупорка мезентериальных сосудов хотя встречается нечасто, но представляет значительный практический интерес. Как ствол мезентериальных артерий, так и их ветви могут закупориться эмбо-лом, занесенным извне, или тромбом, образовавшимся на месте. Тромбоз мезентериальных вен встречается очень редко и б. ч. происходит per continuitatem из тромбозирован-ной воротной вены. Артериальная закупорка поражает почти исключительно верхнюю брыжеечную артерию, чаще всего—ее ствол и реже—ее ветви. Несмотря на то, что между обеими брыжеечн. артериями и их ветвями существуют анастомозы, достаточное коля-теральное кровообращение при закупорке артерии развивается однако редко; благодаря обратному току крови из вен, развивается геморагический инфаркт, и соответствующий отдел кишечной стенки подвергается омертвению. При закупорке мельчайших ветвей артерии на кишечной слизистой образуются язвочки. Картина б-ни меняется в зависимости от того, имеют ли дело с асептическим или инфицированным эмболом. При закупорке ствола a. mesenter. sup. омертвению под- вергается огромная часть К. от нижнего отдела duodeni до нисходящей части толстой кишки. При закупорке a. mesenter. inf. К. омертвевает лишь в части случаев. Образование колятерального кровообращения здесь встречается чаще. Источниками артериальной закупорки служат б.ч. эндокардиты или атеросклероз брюшной аорты. Тромбозиро-вание вен происходит в результате инфек-ционно-воспалительных процессов в К.— Картина б-ни напоминает собой острую непроходимость К.: резкэя острая боль в животе, падение пульса, рвота, вздутие и болезненность живота, задержка стула и в отдельных случаях даже каловая рвота. В части случаев наблюдается выраженный понос. Почти в половине всех случаев в стуле появляется кровь, к-рая в зависимости от локализации источника кровотечения бывает или дегтеобразной—черной или совсем свежей— алой. При быстро наступающем параличе К. кровь может скопиться внутри его и не выделиться наружу. Обильная потеря крови, с одной стороны, и резкая боль с другой—приводят к состоянию коляпса. Диференциаль-ный диагноз между внутренними ущемлением, инвагинацией,заворотом и закупоркой мезентериальных сосудов представляет подчас непреодолимые трудности. Необходимо конечно в первую очередь искать источники эмболии, или—что не менее важно—установить наличие эмболических процессов в дру гих областях. Мысль о возможности эмболических или тромботических процессов в мезентериальных сосудах должна возникнуть в тех случаях, когда имеют дело с б-ными в пожилом возрасте, у к-рых при выраженных изменениях в сосудах внезапно наступают бурные явления непроходимости кишок. Предсказание зависит конечно от распространенности закупоренной области, но во всех случаях представляется сомнительным. При поражениях a. mesenter. inf. (кровь в этих случаях выделяется б.ч. свежей) можно скорее надеяться на благоприятный исход благодаря образованию колятерального кровообращения.—Лечение при нераспространенных инфарктах может быть только хирургическим и заключается в иссечении пораженного отдела кишок. В остальных случаях приходится ограничиваться лишь симптоматическими мероприятиями.—К области расстройств кишечного кровообращения относится и т. н. брюшная жаба. Кроме лечения, применяемого при грудной жабе, при брюшной жабе особое внимание необходимо обратить на диету, запрещая тяжело перевариваемую (жирную и грубую) пищу, обильные приемы пищи, спиртные напитки и курение. Благоприятно влияет местное применение тепла в виде грелок, полусидячих теплых ВаНН И Пр.                                                 И. Бичунский. "VI. Хирургические заболевания К. Врожденные аномалии. К ним относится прежде всего Гиршпрунга болезнь (см.).—От времени до времени хирургам приходится встречать б-ных с situs viscerum inversus. Само по себе такое положение, когда слепая кишка лежит слева, а S-образная— справа, не представляет собой болезни. Но в том случае, когда у больного развивается какая-либо болезнь, напр. апендицит, situs inversus затрудняет и диагностику и лечение. Нечто подобное получается и тогда, когда все толстые кишки в силу остановки в эмбриональном развитии оказываются в левой половине брюшной полости. Такое состояние носит название врожденной дистопии толстой кишки. В - литературе описано всего 35 случаев врожденных аномалий толстой кишки.—Врожденные предрасположения к заболеваниям бывают троякого рода: 1) опущение кишок, 2) ненормальная подвижность кишок и 3) дивертикулы кишок. Низкое расположение кишок носит название enteroptosis, низкое расположение толстой кишки—coloptosis. Как при энтероптозе, так и при колоптозе само низкое положение кишок еще не представляет собой болезни. Слишком низкое положение без клин, явлений носит название компенсированного энтеро- или колоптоза (Ошдель). Некомпенсированность колоптоза чаще всего вызывается тем, что селезеночный угол толстой кишки (реже печоночный угол) оказывается сравнительно сильно перегнутым, почему в этом месте возникают препятствия для прохождения кишечного содержимого. Поэтому хрон. запор у подобных б-ных временами прерывается обильным повторным стулом; в извергаемых массах нередко много слизи и даже кровь. Положение осложняется периколитом: последний фиксирует отрезки кишок между собой, мешая их перистальтике. Периколит, развиваясь вокруг печоночного и селезеночного углов кишки, сужает их просветы, чем усиливаются явления непроходимости.—При наличии колоптоза поперечная кишка нередко оказывается верхушкой своей опущенной до малого таза. Однако при этом она подвижна, благодаря чему искривление напр. селезеночного изгиба может быть до известной степени исправлено силой перистальтики. Когда верхушка col. transv. фиксирована воспалительными спайками большого сальника (colon transv. fixatum), то ни о каком, даже частичном исправлении перегиба не может быть речи.—Для лечения колоптоза предложены след. операции: 1) фиксация поперечной кишки, 2) опущение угла селезеночного (печоночного) изгиба, 3) выключения изгибов, предложенные Пайром. Выключения по поводу перегибов печоночного и селезеночного углов производятся экономные. Накладывается анастомоз (colo-colostomia): при перегибе печоночного угла—между восходящей и правой половиной поперечной, при перегибах селезеночного угла—между левой половиной поперечной и нисходящей. Слишком большая подвижность отдельных участков кишок является врожденным предрасположением к заболеванию потому, что она способствует образованию временных перегибов участка кишки, возникновению временных переполнений этих участков с последующим воспалением не только самой кишки, но и ее брыжейки, с Рубцовым перерождением брыжейки и исходом в заворот кишки. Практически хирургов интересуют гл. обр. два отдела кишок, обладающих нередко избыточной подвижностью: слепая кишка (caecum mobile) и S-образная (S-Ro- manum mobile). Подвижность слепой кишки обусловлена общей брыжейкой для слепой и подвздошной кишок. В отношении подвижной и большой S-образной кишки самым радикальным и верным способом лечения приходится считать резекцию кишки. Наиболее простым и безопасным методом резекции является резекция Греков II. Пексия S-образной кишки себя не оправдывает.Если не прибегать к резекции, то следует предпочесть операцию Гаген-Торна.—Третьим врожденным предрасполагающим моментом для заболеваний оказываются дивертикулы, т. к. в них застревают каловые массы и даже самые мелкие инородные предметы (напр. волоски злаков, кусочки эмалевой посуды и т. п.), к-рые ранят слизистую и открывают ворота инфекции. Классическим дивертикулом является червеобразный отросток, затем—Меккелев дивертикул и наконец дивертикулы слизистой S-образной кишки (Graser). Последние проникают иной раз через толщу всей стенки кишки и доходят до ее серозного покрова. Повреждения кишок бывают трех родов: 1) изнутри, т. е. со стороны слизистой оболочки, 2) снаружи без нарушения целости покровов живота—т. н. подкожные повреждения и 3) снаружи с нарушением целости покровов живота—т. н. проникающие ранения. Повреждения изнутри вызываются острыми предметами, попадающими в К. через рот и желудок. Интересно, что попадание в просвет кишок даже острых предметов не обязательно ведет к ранению кишки; клиника и эксперименты обнаруживают, что и весьма острые предметы, как например иглы, ножи, крючки, могут благополучно миновать К. и выйти per anum. Это происходит потому, что острый предмет нередко обволакивается пищевыми массами; кроме того острый предмет вызывает при своем соприкосновении со слизистой рефлекторный спазм кишки: последняя как бы ускользает от предмета. Однако иногда острые предметы в кишке застревают, вонзаются в стенку кишки и через последнюю прорезаются. Прорезание идет сравнительно медленно, почему сравнительно медленно развиваются и признаки раздражения брюшины. На пути прорезающегося инородного тела брюшина окружающих органов создает склейки и спайки. Поэтому даже такие мелкие острые предметы, как иглы, могут прорезаться через брюшину и даже брюшную стенку, не вызывая заметных явлений перитонита. Предметы большого размера могут прорезаться через стенку кишки в область образовавшихся спаек и могут оказаться лежащими внутри инфильтрата или абсцеса. В ряде случаев однако прорезание инородного предмета происходит в свободную полость брюшины, причем или наступает прободной перитонит или инородное тело (напр. игла) осумковывается частями сальника, а самое место прохождения остается даже незаметным.—Диагностика инородных тел К. строится прежде всего на данных анамнеза. Нужно обратить особое внимание на истеричек, к-рые иной раз сообщают вымышленные данные: якобы они проглатывают массу игл и эти иглы якобы выходят из различных участков организма. Что инородное тело на самом деле прошло через кишки, доказуется отысканием его в фекальных массах; иногда удается тело найти в прямой кишке. Ряд инородных тел может быть констатирован помощью исследования рентгеновскими лучами. Наиболее важный момент в диагностике— определение наступающего прорезания инородного тела. О последнем можно судить по признакам раздражения брюшины: боли, локализующиеся в определенной области, местное сокращение мышц живота, повышение t°, инфильтрат на месте предполагаемого прорезания, лейкоцитоз.-—Л е ч е н и е сначала выжидательное. Чтобы помочь телу выйти, ни под каким видом не следует давать слабительных; нет необходимости давать и опий. Лучше всего оставить К. работать физиологически, давая внутрь обволакивающую пищу: каши, картофель, хлеб. Если тело задерживается и появляются признаки раздражения брюшины, необходимо чревосечение. Выбор места разреза стоит в зависимости от локализации прорезывающегося предмета. Если локализация его не установлена, выгоднее всего разрез по средней линии, Для извлечения инородного тела производится энтеротомия. В ряде случаев-полость живота может после операции быть закрыта наглухо. Иной раз при осумкован-ном гнойнике, перитоните приходится тампонировать рану. Иногда хирург, ошибочно приняв инородное тело за опухоль, резецирует кишку.—По статистике Бельфлера и Либлеина (Wolfer, Lieblein) одна треть всех проглоченных инородных тел выходит per vias naturales; в 15% наблюдается перфорация. Последняя б.ч. происходит не в желудке, а в К. (по Протасьеву). Подкожные повреждения кишок. По данным Обуховской мужской б-цы 60% ушибов живота сопровождается повреждением внутренних органов. По Староверо-вой-Руди (Томск) на 3.053 стационарных б-ных подкожные повреждения внутренних органов отмечены 9 раз. Среди подкожных повреждений органов полости живота повреждение кишок стоит на первом месте— 34,5% по Подобедовой. Чаще всего повреждается тонкая кишка: на 51 подкожное повреждение кишок приходится только 3 разрыва толстой кишки (Чистосердов). Главным этиологическим моментом повреждения кишок является удар по животу копытом лошади, затем идут удар по животу кулаком, удар по животу ногой и т. д.—«Кишка повреждается трояко: она отрывается от брыжейки (наиболее редкий случай), раздавливается или лопается. Хирургов особенно интересует механизм подкожного лопанья кишки. Проще всего представить себе лопанье кишки наподобие лопанья резинового шара, если по нем ударить напр. молотком. Превращению кишечной петли в шар способствует скопление газа в кишке и затрудненный выход его в отводящее и приводящее колено кишки» (Крымов). Наиболее приемлемой можно считать теорию лопанья Гуревича; в кишке газ чередуется с полужидким содержимым. Если удар приходится напр. по участку кишки, наполненному газом, то последний не может в тот же момент быть вытеснен в дистальном 83^ и проксимальном направлениях и потому выпячивает и иногда разрывает растянутую стенку кишки. — Диагностика подкожных повреждений К. мало отличается от диагностики открытого повреждения. Единственная разница — отсутствие наружного ранения. Однако вместо ранения имеется точное обозначение места ушиба. Проникающие ранения брюшной полости с ранениями внутренних органов имеют свои статистики мирного времени. Однако особое значение приобретают огнестрельные ранения кишок на войне. Оказывается, что в 89% имеется сочетанное ранение К. с др. органами (Шарецкий). По Прокину однако комбинированные ранения отмечены в 38%, изолированные ранения—в 27,7%.—В интересах диагностики заслуживает внимания место приложения насилия или место нахождения входного раневого отверстия при глухих ранениях; при сквозных ранениях имеют значение место расположения как входного, так и выходного отверстий. Гриднев, пользуясь материалом в 170 случаев ранения желудочно-кишечного канала, так классифицирует частоту различных симптомов при ранении тонких и толстых кишок: j Тонкие кишки Толстые кишки Симптомы % частоты Симптомы % частоты 1 Напряжение жи- 1 Метеоризм . . . ■ Болезненность i живота ... ! Частый пульс. . 6 39 39 39 Метеоризм . . . Рвота...... Болезненность живота .... Исчезновение тупости печени . Малое учащение пульса .... 20 30 При ранениях толстых кишок присоединяется симптом кровавого стула, к-рый отсутствует при ранениях тонких кишок. Положение раны помогает диагнозу. Особое внимание привлекает к себе частота пульса; Павлов-Сильванский говорит: «Самым верным признаком повреждения внутренних органов является пульс, по наполнению и частоте к-рого можно бывает решить, поврежден ли К. или нет и возможно ли еще оперировать или нет». То же самое подчеркивает Прокин.—При предсказании гл. обр. приходится руководствоваться состоянием пульса: чем чаще пульс (больше 120), тем предсказание хуже; чем реже пульс (до 100), тем предсказание лучше. Гриднев настаивает на том, что необходимо диагносциро-вать повреждение жел.-киш. тракта, прежде чем взяться за нож; он ссылается на 35% смертности у тех б-ных, где при лапаро-томии ранения внутренностей не оказалось. К сожалению, такая точность диагноза, особенно в первые моменты, невозможна. Статистики обнаруживают, что ранние чревосечения дают наилучшие результаты. Поэтому принцип возможно раннего применения чревосечений при подкожных и открытых повреждениях кишок стоит твердо. Диагноз ранения или повреждения кишки равносилен показанию к операции. Подозрение на ранение или повреждение кишки также равносильно показанию к чревосечению. Первый акт операции—чревосечение есть последний акт исследования.—Условия повреждения (данные в отношении места приложения тупого насилия, входное и выходное отверстия ранения) могут заставить применить тот или иной специальный разрез для вскрытия полости живота. В случаях каких-либо сомнений наиболее выгоден разрез по средней линии. Вопрос о заключительном акте операции может решаться различно: при только начинающихся явлениях перитонита—глухой шов; при явлениях перитонита. особенно—гнойного разлитого или осумко-ванного,—тампонада. Кишечные, или каловые свищи делятся на 2 группы: 1) типичные свищи,которые опорожняют часть кишечного содержимого, 2) anus praeternaturalis, к-рый выводит наружу все кишечное содержимое. По своему происхождению кишечные свищи распадаются опять-таки на 2 группы: 1) свищи для леч. целей—наружные и внутренние (jejunostomia, ileostomia, colostomia, ente-roanastomosis ит.д.), 2) свищи патологические (наружные и внутренние). По классификации Оппеля пат. свищи распадаются на 1) свищи законченные, т. н. губовидные, когда слизистая кишки непосредственно переходит в кожу, 2) свищи незаконченные, ка-наловидные, когда между отверстием свища в кишке и отверстием свища на покровах имеется свищевой ход, свищевой канал. Судя по пат. процессу, лежащему в основе образования свищей, последние можно делить на 1) неосложненные и 2) осложненные. Осложнения вызываются процессами нагноения (острого и хронического) и новообразованиями. Свищи тонкой кишки разъедают покровы, окружающие свищ. Для общего состояния организма свищ тем более опасен, чем он больше выделяет содержимого кишки и чем выше он расположен. Поэтому свищи duodeni и jejuni угрожают б-ному истощением. Свищи нижней части ilei, свищи толстой кишки истощением не угрожают, даже если они носят характер anus praeternaturalis.—П роисхожде-н и е свищей разнообразно. Они образуются иногда в результате операции восстановления непрерывности кишечного канала, т. е. в результате кишечного шва. Раны, проникающие в полость живота и ранящие кишку, могут вести к образованию кишечного свища. Т. о. кишечные свищи являются результатом напр. огнестрельных повреждений живота. Далее кишечные свищи образуются в результате омертвения кишки при ее ущемлении. Поэтому они наблюдаются после далеко зашедших ущемленных грыж. Наконец целый ряд пат. процессов, разрушающих стенку кишки, может вести к образованию кишечных свищей. Сюда относятся островоспалительные процессы, гнойники около червеобразного отростка, язвы кишок, tbc, актиномикоз, рак. Иногда свищи образуются спустя долгое время после кишечных операций. В этом отношении заслуживают внимания свищи слепой кишки, образующиеся спустя долгое время после иссечения отростка, свищи желудочно-толстоки-шечные после операции гастро-энтеростомии и т.п. Нужно думать, что культя отростка в подобных случаях не прорезается внутрь кишки, а вскрывается наружу с образованием около слепой кишки абсцеса, разрушающего стенку слепой кишки. Вопрос о лечении каловых свищей в значительной мере зависит от характера свища. Что касается свищей губовидных, характера anus praeternaturalis, то еще Биль-рот (Billroth) рекомендовал лечить такие свищи резекцией участка кишки со свищом и получал хорошие результаты. Этот метод лечения может быть назван идеальным. В последнее время Розе также высказывается за резекцию кишки со свищом, однако он применяет различную технику при резекции тонкой и толстой кишок со свищом. «При первых—лапаротомия вдали от свища; резецированный отрезок кишки выворачивается через каловый свищ; при вторых свищ располагается в центре операционного поля и удаляется вместе с частью кишки как опухоль» (Чаклин). Т. о. Розе при свищах тонкой кишки сначала выключает полно дву-сторонне участок тонкой кишки со свищом, причем выключает экономно, и в ту же операцию иссекает участок кишки со свищом, производя эвагинацию кишки. Но эти два момента могут быть произведены и двухсе-ансно. Лечения свищей толстой кишки резекцией Розе не применяет при свищах как правой, так и левой флексуры; для лечения свищей на последних «по анат. условиям более безопасно будет двустороннее выключение» (Чаклин). Оперативное лечение каловых свищей предъявляет прежде всего требование уничтожения выделения кала; это требование абсолютно. Второе требование заключается в уничтожении вообще свища. Последнее требование относительно, т. к. в ряде случаев (неоперируемые раки, актино-микоз, tbc со свищами) оно неосуществимо. Чтобы осуществить первое требование, нужно или восстановить непрерывность кишки на месте свища или совершенно изолировать кишку со свищом от соприкосновения с калом. Восстановление просвета кишки может быть достигнуто 1) помощью резекции участка кишки со свищом, 2) помощью зашивания свища с пластикой его, 3) помощью предварительного уничтожения шпоры при anus praeternaturalis и последующего зашивания кишки.—Осложненные каналовидные свищи такому методу лечения не подлежат, т.к. зашить перерожденную кишку нельзя. Поэтому для лечения осложненных свищей следует пользоваться иным способом—двусторонним полным выключением кишки. Одностороннее неполное выключение (рис. 23), к-рое особенно рекомендовал Греков, иногда при узких каналовидных свищах может дать излечение; но эта операция не гарантирует •свищ от затекания в него кала как по приводящему, так и по отводящему отрезкам кишки. Широкие выключения также не помогают, т.к. кал течет обратным током даже например из S-образной кишки в слепую {Оппель). Для свищей нижней части i lei полное двустороннее выключение может быть заменено полным односторонним выключением с перерезкой только приводящей к свищу кишки (рис. 24), т.к. Баугиниева за- слонка превращает нижней отрезок ilei после перерезки приводящей к свищу кишки в двусторонне полно выключенный, с возможностью опорожнения содержимого в слепую кишку.-—Двустороннее полное выключение (рисунок 25) может быть применимо к лечению даже губовидных свищей тонкой кишки, когда их нельзя зашить. Эта же операция может быть применима в ряде случаев для лечения губовидных свищей толстой кишки. Когда дело идет о губовидных свищах без пат. изменений самой кишки, то через нек-рый промежуток времени после выключения присоединяется или резекция выключенной кишки или ее демукозация (см.) по Сапожкову.—Принципы лечения внутренних пат. каловых свищей те же, что и наружных. Однако разъединение органов и зашивание их после уничтожения свища представляет нередко большие трудности. К хир. заболеваниям кишок, помимо названных выше, относится еще целый ряд процессов. На первом месте стоит затянувшийся язвенный колит, не поддающийся терап. лечению. При этом язвенный колит бывает или спорадического или эпидемически дизентерийного происхождения. Проще всего прибегнуть к наложению двухсеансной апендикостомии (сначала вшить отросток в стенку живота, а через 2—3 дня срезать верхушку отростка) и последующему промыванию толстой кишки через отросток. Можно прибегнуть к коло-стомии, опять-таки двухсеансной, чтобы не инфицировать места операции. Можно в крайнем случае наложить anus на ileum. Последняя операция конечно является крайностью. Апендикостомия до такой степени иногда помогает, избавляя б-ных от мучений, что больные, уже поправившись, не соглашаются на закрытие свища (Финкель-штейн). Язвенный процесс в кишках может кончаться и кончается иногда перфорацией стенки кишки с последующим перитонитом, чаще разлитым, иногда осумкованным. В последнем случае образуются иногда сложные клоаки в полости живота, причем в клоаку впадают как тонкие, так и толстые кишки. Перфорация язв,,вызванная развитием как одиночной, простой, так и множественными язвами, показует экстренное вмешательство. Интересно, что своевременное вмешательство позволяет иногда найти еще не перфорировавшуюся, но готовую к перфорации язву и зашить ее (Василевский).. В таком случае выздоровление вполне возможно. Чаще приходится вмешиваться тогда, когда имеется перфоративный перитонит. Результаты такого вмешательства почти всегда неутешительные. Хрон. колиты и хрон. энтериты вызывают целый ряд осложнений, причем последние распадаются на три группы: 1) островоспалительные гнойные заболевания стенок кишечника, т. н. флегмоны кишок; 2) полипоз кишечника и наконец 3) закупорка как артерий, так и вен с исходом в обширные изъязвления и даже гангрену распространенных участков кишечника.—Ф л е-г м о н ы жел.-киш. тракта встречаются редко. Наиболее часто поражается duodenum и верхний отдел тонких кишок. Возбудителем флегмоны оказывается стрептококк, который прививается к слизистой оболочке благодаря мелким ее ранениям. Симпто-мокомплекс очень неясный. Распознавание ставится или на операционном или на секционном столе. Если распознавание сделано при операции, то наиболее верным способом лечения оказывается резекция пораженного участка кишки. В наст, время известно всего 13 случаев выздоровления от флегмоны жел.-киш. канала. Из 18 больных, подвергнутых резекции, выздоровело 8.—Полило з жел.-киш. канала также относится к редким заболеваниям. Он поражает чаще всего прямую кишку, S-образную и вообще толстую, имея тяготение к ее искривлениям. Симптомокомплекс сходен с таковым хрон. язвенного колита. Айзман рекомендует радикальный метод лечения—резекцию пораженной кишки. Это предложение тем более заслуживает внимания, что в 30%, даже в 50%, полипоз переходит в рак. Общий процент послеоперационной смертности достигает 30 (Айзман).—3 акупорка сосудов чаще всего касается артерий и происходит от эмболии артерий сердечного происхождения или от тромбоза на почве артериосклероза. (Симптомокомплекс ileus hae-mostaticus—см. Ileus.) На втором месте стоит тромбоз крупных кишечных вен. Т. к. закупорка артерий и крупных вен ведет к гангрене кишки и последующему перитониту, то исход заболевания смертельный. Оперативное лечение должно быть возможно ранним. В таком случае можно добиться излечения. Нередко приходится резецировать большие участки кишок. Юдин резецировал около 3 м тонкой кишки, Никитин—5,94 т. Оба б-ных благополучно перенесли операцию. Далее следует остановиться на еще более редком заболевании—в оздушных кистах К. (pneumatosis intestinorum). В русской литературе, по Алферову, описано всего 9 случаев. Обычно распознавание ставится при операции. Лечение—опорожнение возможно большего количества кист проколами.—Лауе в начале 20 в. перешел к оперативному лечению запоров (Intestinal-stasis); он или резецировал всю толстую кишку или выключал ее, т. е. образовывал анастомоз между подвздошной кишкой и S-образной с перерезкой отводящей петли ilei. Выключение всей толстой кишки рекомендовать нельзя. Лучше прибегать к резекции всей толстой кишки или ее участков. Однако до сих пор вопрос о применимости резекций толстой кишки по поводу Intesti-nalstasis не может считаться решенным по той причине, что изменения деятельности кишок могут носить чисто фнкц. характер. Тем не менее ряд хирургов прибегает к резекции толстой кишки, причем чаще резецируется правая половина. Иностр. статистики отмечают всего 4% смертности после ко-лектомии. Данные рус. авторов хуже: на 17 операций 3 смерти (Самарин). в. оппепъ. VІІ. Хирургическое лечение б-ней К. Операции, предпринимаемые над кишками, можно классифицировать следующим образом: 1) операции, восстановляющие и укрепляющие положение кишок, благоприятное для продвижения их содержимого; 2) операции, опорожняющие К.; 3) операции обходные, разгружающие отделы К.; 4) операции иссечения отделов кишок; 5) операции, восстановляющие просвет кишок; 6) операции, сужающие и расширяющие просвет кишок; 7) операции для закрытия свищей.— Кишечная хирургия могла начать развиваться только после выработки Ламбером (Lembert; 1826) принципа кишечного шва (см.). В первую группу прежде всего входят операции пришивания кишок (еп-teropexia), фиксации, причем дело идет то о фиксации тонких кишок при помощи фиксации их брыжейки (Павлов) то о фиксации разных отделов толстых кишок-(сае-copexia. transversopexia, sigmoideopexia). Поводом для фиксации является слишком большая подвижность отделов К. Caecopexia впервые была произведена ВильмсомСЭДИтв; 1908). Она предпринимается по поводу подвижной слепой кишки, т.е.такой слепой кишки, к-рая обладает общей брыжейкой с подвздошной кишкой (mesenterium ileo-caecale commune) или только своей собственной брыжейкой.—Техника операции Вильмса следующая: по вскрытии полости живота, по отклонении слепой кишки кнутри, сзади и под ней проводится полулунный разрез через пристеночную брюшину. Последняя отслаивается книзу, благодаря чему образуется брюшинный карман. В последний опускается слепая кишка. Край брюшинного кармана пришивается к передней и наружной поверхностям слепой кишки. Предложен ряд видоизменений операции. Последняя модификация предложена Ильиным из клиники СП. Федорова.—Показанием для sigmoideopexia служит длинная S-образная кишка, предрасположенная к завороту (см.). Операция, по Пи-кину, производится следующ. образом: «По вскрытии брюшной полости—раскручивание кишки и опорожнение ее путем выжимания. Затем проводится разрез брюшины длиной в 25 — 30 см по наружному краю кишки. В образовавшееся путем отделения брюшины кнаружи и к передней брюшной стенке за-брюшинное пространство укладывается свободно помещающаяся часть сигмовидной кишки и на нее накидывается отсепарован-ная брюшина, к-рая в свою очередь подшивается отдельными швами к медиальному краю уложенной кишки или же к самому краю правого листка брыжейки».—Как видно, принцип пришивания слепой и S-образной кишок один и тот же. Надежность метода не слишком велика, результат часто сомнителен. Еще хуже дело обстоит с фиксацией поперечной кишки. Показанием к этой операции служит свисание кишки, т. е. coloptosis. Рекомендуется укоротить liga-mentum gastro-colicum, а затем на всем протяжении пришить поперечную кишку к передней брюшной стенке. Для радикального оперирования заворотов илеоцекального отдела кишок, когда б. ч. наблюдаются широкая брыжейка, мешковидная и легко подвижная слепая кишка, Павленко в 1922 году предложил после предварительной цекопликации подшивать брыжейку ilei начиная от слепой и до plica duodeno-jejunalis на расстоянии 3—4 см от кишечного края, образуя т. о. глухой тоннель. Способ применен клинически и дал по наблюдениям автора прекрасные результаты. Пока трудно высказаться положительно об этом способе. Принципиально операция Павленко сходится с операцией Гаген-Торна, предпринимаемой на брыжейке S-образной кишки при большой величине и подвижности последней. Гаген-Торн стремится своей операцией превратить длинную, искривленную flexura sigmoidea со сходящимися у основания коленами в более короткую и равномерно дугообразно согнутую. Достигает он этого таким образом, что на наружной и внутренней поверхностях брыжейки S-образной кишки кладет по ряду швов. Каждый из швов захватывает брыжейку у основания и недалеко от верхушки кишки. Т. о. верхушка кишки приближается к основанию брыжейки, колена кишки у основания расходятся и отдаляются друг от друга. Гаген-Торн сообщает об очень хороших результатах операции.— Все перечисленные операции стремятся создать благоприятные для продвижения содержимого условия. К такого рода операциям надо присоединить раскручивание— detorsio и desinvaginatio (см. Заворот кишок). У ряда больных основной причиной нарушений продвижения содержимого оказываются спайки, перегибающие или сдавливающие кишку (например pericolitis). Такие спайки являются результатом воспаления брюшины; они иной раз дают длинные фиброзные тяжи. По иссечении такого тяжа сразу устраняется препятствие для передвижения кишечного содержимого. На протяжении толстой кишки имеются 2 места, в которых даже при физиол. условиях создаются перегибы: это—правый и левый углы поперечной кишки—flexurae hepatica et lienalis coli. Особенно часты перегибы левого угла. Для уничтожения перегиба можно произвести операцию перерезки lig. phre-nico-colici. Оценка последней операции дана в 1925 г. Линденбаумом: «Наиболее простой и наиболее нормальной операцией устранения перегиба селезеночной кривизны нужно считать mobilisatio flexurae lienalis, к-рая состоит либо в рассечении спаек, либо в рассечении lig. phrenico-colici (Оппель,Рауг), либо в той и другой манипуляции». Операц-ии опорожняющие применяются тогда, когда К. не может опорожниться per vias naturales. Чаще всего они находят свое применение при непроходимости К. механического и паралитического происхождения (см. Ileus). Ими также пользуются для удаления инородных тел, застрявших в кишках (тонких или толстых) и не вызывающих явлений непроходимости. В разряд этих операций входит прежде всего пункция кишки. Пункцией опорожняются сильно расширенные тонкие кишки. Для производства пункции петля кишки, подлежащая проколу, извлекается из полости живота, отграничивается от остальных кишок и полости живота полотенцами и салфетками. Место предстоящей пункции обшивается кисетным швом. После этого в по- лость кишки вкалывается троакар. Выгодно пользоваться троакаром с боковым отводом, т. к. на последний заблаговременно может быть надета длинная резиновая трубка, по к-рой содержимое будет вытекать в какой-либо подставленный сосуд. Пока жидкость вытекает, живот или эвентрированные кишки равномерно сдавливаются. По опорожнении кишок троакар извлекается, шов немедленно затягивается, область места прокола тщательно обтирается физиол. раствором или раствором риваноля. Сверх шва для прочности кладется несколько узловатых серо-серозных швов. После этого кишечная петля снова протирается, и тогда она может быть опущена в полость живота.— Следующей опорожняющей операцией оказывается вскрытие просвета кишки—энте-ротомия (enterotomia). Последняя кончается или зашиванием кишки (enterorrhaphia) или наложением на ней свища (enterostomia). Показанием для энтеротомии служат инородные тела кишечника, даже если они не вызывают явлений непроходимости. К ним относятся: конгломераты аскарид, желчные камни, кишечные камни, зубные протезы, куски металлических и стеклянных предметов и т. д. Если в кишках имеется несколько предметов и их можно без опасности передвинуть к одному месту, то энтеро-томия производится на одном месте. В противном случае приходится делать несколько энтеротомии. При операции следует всячески избегать заражения операционного поля; поэтому подлежащая энтеротомии петля кишки отграничивается от полости брюшины полотенцами или салфетками, место энтеротомии при возможности отделяется от остального К. наложением эластических жомов как на приводящий, так и на отводящий концы кишки. Обычно требуется небольшой разрез на кишке. Поэтому можно вскрыть просвет кишки или поперечным или продольным разрезом, но зашивается кишка обязательно в поперечном направлении для избежания возможного сужения просвета кишки. Лучше зашивать кишку двухъярусным швом (см. Кишечный шов).— Энтеростомия применяется чаще для опорожнения К. по поводу паралитической непроходимости. При перитонитах вообще выгоднее производить энтеростомию на тощей кишке. Иногда пользуются энтеростомией, специально еюностомией, для питания больного как операцией обходной (см. ниже). Опорожняющая энтеростомия выводит часть содержимого из тощей кишки; поэтому в таких случаях накладывается временный кишечный свищ. — Последней операцией из группы опорожняющих является также энтеростомия, но такая, которая выводит все содержимое К. Такая операция носит название противоестественного заднепроходного отверстия (см. Anus praeternaturalis). Третью группу операций на кишках представляют собой операции обходные, т. е. разгружающие К. К ним относится прежде всего jejunostomia при раках желудка. Цель операции—обойти желудок и дать возможность питать больного через тощую кишку. Технически операция отличается от энтеростомии опорожняющей постольку, по- скольку при питающей энтеростомии ни одна капля содержимого не должна из кишки выливаться наружу. Поэтому техника операции несколько сложнее: операция производится по типу гастростомии.—К обходным операциям относится отчасти и временное противоестественное заднепроходное отверстие, к-рое предшествует резекции кишок (обычно толстых и прямой). Центр тяжести обходных, разгружающих операций

Рисунок 23.            Рисунок 24.                  Рисунок 25.

лежит в образовании внутренних межкишечных свищей, энтероанастомозов. Идея и первое осуществление, правда неудачное, принадлежат франц. хирургу Мезоннёву (Maisonneuve), к-рый в 1854 г. сообщил о первом энтероанастомозе, кончившемся смертью больного. До сих пор простой боковой межкишечный анастомоз носит название операции Мезоннёва. Т.о. анастомоз Мезон-нёва начал историю выключения кишок. В наст, время хирургия располагает тремя видами выключения кишок: 1) неполное одностороннее—анастомоз Мезоннёва, 2) полное одностороннее — боковой анастомоз+перерезка отводящего от анастомоза отрезка кишки, 3) полное двустороннее—боковой анастомоз-)-перерезка как отводящего от анастомоза, так и приводящего к анастомозу отрезка кишок. Показаниями для их применения служат препятствия для продвижения кишечного содержимого, по тем или иным причинам не подлежащие радикальному лечению (резекции), кишечные свищи разного происхождения, не оперируемые радикально опухоли кишок, даже когда они не дают явлений непроходимости.— Можно различать экономные и неэкономные /-ту выключения кишок. Под С й А экономными понимаются та-j*y~\ кие, при к-рых анастомоз ^г*~^е-^уУАл располагается близко к вы-/^•_rr^^/\J^'i ключаемому месту; при не-r jr г/т _/ экономных анастомоз ино-C'l/^Y ^JV*\ ^гда отстоит далеко от места, \_f ^-л ] подлежащего выключению. 9           \ ' Вообще говоря, выгоднее Рис 26        экономные выключения. Не- экономные выключения создают большой выключенный отрезок кишок, который в зависимости от характера выключения то образует как бы кольцо непрерывной кишки (неполное одностороннее выключение; рис. 23) то длинный слепой мешок (полное одностороннее выключение; рис. 24). Экономное выключение последних недостатков не имеет (рис. 26).—Т е х н и-к а обходных операций на кишках есть прежде всего техника наложения боковых межкишечных соустий. Заключается она в следующем: выбираются две кишечные петли, подлежащие анастомозированию. Ка- ждая из них захватывается параллельно оси изогнутыми эластическими жомами, благодаря чему участки сшиваемых кишок отграничиваются от остального К. Перед наложением жомов петли кишок могут быть опорожнены выдавливанием содержимого между пальцами. Когда жомы наложены, то зажатые участки кишок кладутся один около другого. Между ними у брыжейки прокладывается марлевый тампон. Анасто-мозируемые участки отделяются от остальной полости брюшины салфетками. Затем лежащие рядом участки кишок сшиваются непрерывным серо-серозным швом. Длина линии шва—около 3 поперечных пальцев. Когда серо-серозный шов наложен, тогда на обеих кишках проводятся продольные разрезы, параллельные линии шва и проникающие через серозную и мышечную оболочки. Разрез отстоит от первой линии шва приблизительно на 0,5 см. Разрез может чуть не доходить до концов шва. Всячески следует избегать случайно вскрыть слизистую. Лучше работать в этот момент острым ножом, но осторожно, чем тупым и с насилием. Теперь идет непрерывный шов—второй этаж, к-рый на каждой кишке захватывает подслизистую, мышечную и выкалывается рядом с разрезом. Когда последний стежок закончен, двумя хир. пинцетами захватывается подслизистая сначала одной, потом другой кишки. Между пинцетами просвет кишки вскрывается, разрез ножом расширяется до концов глубокого шва. После обработки (см. Кишечный шов) обоих просветов идет сшивание второй половины анастомоза. Полное одностороннее выключение от предыдущей операции отличается только тем, что отводящий от анастомоза конец кишки перерезается. Для последней цели кишка, отступя от анастомоза на 5—8 см, отделяется на нек-ром пространстве от брыжейки. В отверстие в брыжейке проводится тампон; после этого на кишке в двух местах затягивается лигатура, и между лигатурами кишка перерезается. Каждая из культей. инвагинируется в просвет, над инвагинатом кладется и затягивается кисетный шов. Сверх кисетного шва можно наложить для крепости несколько узловатых швов или один непрерывный серо-серозный. Получается довольно объемистая культя. Чтобы она была тоньше, можно поступать различно: или сделать на кишке циркулярный разрез до слизистой, или раздавить на месте наложения лигатуры кишку энтеротрибом, или наконец перерезать кишку и затем просветы кишок закрыть двумя ярусами непрерывного шва. Метод Клаппа (Klapp)—поворот кишки вокруг продольной оси—рекомендовать нельзя.—Наиболее выгодным следует считать перерезку кишки с последующим зашиванием ее просветов: такой способ дает наиболее нежную культю и позволяет делать наименьший слепой мешок. Однако этот способ более кропотлив. Культи, образованные затягиванием лигатуры, должны прорезаться внутрь просвета кишки. До прорезания культя оказывается в некотором замкнутом пространстве. Чтобы иметь возможность инвагинировать культю,

Рисунок 27.

надо располагать участком кишки, в который инвагинировать. Потому на отводящем от анастомоза конце кишки создается слепой мешок. В прежнее время не обращалось внимания на то, какой длины слепой мешок образуется у приводящего отрезка кишки (рисунок 27 а). Слепой мешок случайно де-а         лался то большим то ма- леньким. Однако выяснилось, -что слепые мешки, особенно у приводящего к анастомозу ■ конца, имеют наклонность наполняться, растягиваться. Растягиваясь, они перегибают самый анастомоз, делают его мало проходимым. В то же время, растягиваясь, они истончаются, воспаляются, даже перфорируются. Поэтому было выдвинуто правило (Оп-пель) уничтожать слепые мешки, ушивая их, если они имеются, а лучше всего создавать такую культю перерезанной кишки, чтобы никакого слепого мешка не было. Наилучшие условия для этого имеются тогда, когда кишка перерезается недалеко от анастомоза и просвет кишки зашивается двумя рядами швов (рис. 27 Ь). Того же можно достичь, если приводящий конец перерезанной кишки вшить в стенку той кишки, с к-рой производится анастомоз (рис. 28).—Полное двустороннее выключение отличается от полного одностороннего только тем, что при ервом перерезается не только отводящий от анастомоза отрезок кишки, но и приводящий к анастомозу участок (рис. 25). Первоначально полное двустороннее выключение производилось таким образом, что выключенный отрезок кишки погружался в полость живота. Факты обнаружили, что секреция в выключенном участке не прекращается. Поэтому в наст, время принято при двустороннем полном выключении обязательно выключенный участок снабжать опорожняющим слизистым свищом. Операции иссечения участка кишок, резекции (resectio intestini). Первый вопрос, к-рый должен быть поставлен в отношении резекций, это—вопрос о допустимых размерах резекций.—Лауе (Laue) показал, что полное иссечение толстой кишки (colectomia totalis) допустимо. Несколько сложнее вопрос о допустимых размерах резекций тонкой кишки. Считалось допустимым удаление одной трети, даже одной половины тонких кишок. Никитин по поводу гангрейы удалил 594 см брыжеечной тонкой кишки, оставив всего 50 см. Через 3 месяца после операции б-ной оказался совершенно здоровым и трудоспособным («на работах средней тяжести и по канцелярской части»). Этот случай показывает, что в крайности может быть иссечена почти вся тонкая кишка, однако не следует все же иссекать более половины тонкой кишки.—Показаниями для резекций кишок служат прежде всего различного характера опухоли кишок; далее— сужения, завороты, ущемления, гангрена от эмболии артерий или тромбоза вен, растя-

Рисунок 28.

жения, свищи и атонии. Как разнообразны показания, так разнообразна и техника резекций. С технической стороны приходится различать резекции без вскрытия просвета кишок (эти резекции касаются отделов толстых кишок) и резекции со вскрытием просвета кишок. Последние распадаются на одно-и двухприемные или одно- и двухсеансные, одно- или двукратные. Обычно их различают как одно- и двухмоментные. Последнее определение не совсем точно. Наконец имеются трехсеансные резекции кишок: в первый сеанс накладывается кишечный опорожняющий свищ, во второй производится резекция кишки, в третий сеанс уничтожается свищ или anus. К резекциям, не сопровождающимся вскрытием просвета кишок, относятся операция С. П. Федорова на поперечной кишке и операция Грекова (evaginatio) на S-образной кишке. Федоров, иссекая рак желудка, отделил поперечную кишку от брыжейки (1903). Не желая усложнять операцию, он инвагинировал отделенный от брыжейки участок поперечной кишки в анальном направлении. Б-ной выздоровел. То же самое произвел Емельянов в 1927 г. Способ Грекова, предложенный им в 1911 г., первоначально касался заворотов. S-образной кишки, но затем был расширен. Он заключается в том, что S-образная кишка отделяется от брыжейки и выводится per anum. Односеансная резекция кишок со вскрытием просвета состоит из трех моментов: 1) отделения кишки от брыжейки, 2) перерезания кишки и 3) сшивания кишки, т. е. восстановления ее просвета. При резекции тонкой кишки принято отделять брыжейку неподалеку от брыжеечного края кишки. При резекции правой половины толстой кишки выгодно сразу перевязать стволы а. и v. ileo-colicae, т. е. перевязать их в некотором отдалении от кишки. При резекции S-образной не следует далеко уходить в глубину брыжейки; то же относится к поперечной кишке. Тонкая кишка отделяется от брыжейки на такое пространство, к-рое подлежит резекции по состоянию заболевания. Иначе обстоит с правой половиной толстой кишки. Т. к. удаление одного-двух десятков см толстой кишки не играет роли в экономии организма, то при необходимости резецировать только слепую кишку выгодно резекцию распространять на восходящую и на печоночный угол поперечной кишки, т. к. при этом удобнее накладывать шов и меньше шансов на загрязнение операционного поля (в слепой кишке много микробов, содержимое полужидкое). Более того, при необходимости резецировать только печоночный угол или правую половину поперечной следует в резекцию включать весь приводящий отдел толстой кишки по тем же самым соображениям. При локализации болезненного процесса в селезеночном углу резекцию книзу следует доводить до S-об^ разной кишки, с к-рой легче анастомозиро-вать поперечную кишку.—Односеансная резекция кишок имеет несколько видоизменений, причем последние относятся за счет восстановления просвета кишок. 1. Можно сшить просветы кишок конец-в-конец.

Такой способ у нас рекомендуется особенно С. П. Федоровым. При этом обычно применяется двухъярусный шов Черни. Особые трудности шов представляет на брыжеечном крае кишок. Как-раз здесь он обнаруживает наибольшие опасности своей недостаточности. Чтобы избежать последней, нек-рыми хирургами применяется инваги-национный шов: приводящий конец кишки инвагинируется на нек-рый промежуток в отводящий. Замыкание просветов происходит хорошо. 2. Клиника Спасокукоцкого предпочитает вшивание отверстия приводящего отрезка кишки в сторону отводящей кишки. При этом конец отводящей кишки ^а                 зашивается наглухо. 3. Наи-

более простой шов заключается в образовании бокового соустия между концами резецированной кишки. Этот шов наиболее надежен . и выполним без особой тех-— нической сноровки. При этом довольно безразлично'                    но, расположить ли соеди-Рисунок 29. няемые колена кишки изо-перистальтически (рис. 29 Ъ) или антиперистальтически (рис. 29 а), т. к. и при первом и при втором расположении получается изоперистальтичность. Невыгода этого метода заключается в том, что при нем должны быть кроме того зашиты концы перерезанной кишки, что создает опасность образования слепых мешков. Слепые мешки уничтожаются совершенно так же, как и при выключениях. Все перечисленные способы сразу восстанавливают просвет кишок. Чтобы закончить такую резекцию, надо уничтожить отверстия между брыжейками. В них могут ущемляться кишечные петли после операций. Отверстия между концами и краями брыжеек зашиваются. Когда кишки сшиваются конец с концом, тогда могут возникать и возникают затруднения, т. к. приводящий отрезок может оказаться или уже или шире отводящего. Он оказывается чаще уже отводящего, когда сшивается тонкая кишка с толстой, напр. подвздошная с поперечной; приводящий отрезок может оказаться шире отводящего тогда, когда сшивается просвет напр. расширенной тонкой кишки с просветом спавшейся тонкой кишки ниже места препятствия. Для выравнивания просветов приходится ушивать то отводящий, то приводящий конец, то косо срезать приводящий и отводящий. Одним словом приходится изыскивать способы приведения ширины просветов к одному диаметру.—Одно-сеансная резекция кишок представляет собой операцию сравнительно трудную и опасную. Поэтому Микулич (Mikulicz) давно предложил «двухмоментную», в сущности двухсеансную резекцию толстых кишок. Последняя применима преимущественно к толстым кишкам, в крайнем случае—к ниж-ней части тонких кишок. Метод Микулича следующий: «Подлежащая резекции петля кишки вместе с опухолью и прочими больными частями (железами) освобождается из соединений с брыжейкой и т. д. и располагается спереди раны живота; только после того как брюшная полость вполне закрыта и кожа зашита до выведенной кишки, последняя отрезается. Выведенная кишка может быть отделена или сейчас, как это принято в наст, время, или спустя 12—24 ч. Образованный т. о. anus praeternaturalis закрывается таким образом, что сначала разрушается раздавливателем шпора, затем закрывается свищ» (Микулич). Из сказанного видно, что самая резекция в последнее время производилась Микуличем односеансно. Но все-таки вся операция оказывалась двух-сеансной.—Смысл двухсеансной операции заключается в стремлении по возможности предупредить заражение брюшины. Однако anus может быть наложен только при резекции толстой кишки, в крайнем случае— нижних петель подвздошной кишки, т. к. с anus 'ом на тощей кишке б-ной будет истощаться.—В последнее время Греков вводит в принцип двухсеансную резекцию с выключением. Эта операция получила название «Греков II». Техника ее такова: «Срединный ориентировочный разрез; по отыскании опухоли широкий разрез задней париетальной брюшины кнаружи от соответствующей кишки с перерезкой lig. phrenico-coli-cum». Резекция нисходящей кишки по Грекову производится след. образом: «Тупо отслаивается петля вместе с питающими ее сосудами и железами вплоть до col. trans-versum кверху и до S-Romanum книзу. Получается обширная свободная петля, которая может быть легко выведена наружу, особенно через новый разрез слева. Вся пораженная брыжейка обычно резецируется, и петля выводится с тем расчетом, чтобы снаружи оказались и оставшиеся в связи с брыжейкой обе ножки петли, по длине достаточные для того, чтобы по удалении петли обе культи ее могли быть инвагинированы и зашиты в расстоянии нескольких см от краев боковой раны. После примерки между обоими коленами петли накладывается широкий анастомоз (обычно transversosigmo-ideostomia), целиком или большей своей частью остающийся внутри брюшной полости. Через 2—3—4 дня производится—без наркоза, под морфием и, если нужно, при опрыскивании брыжейки новокаином—второй этап, т. е. резекция выведенной петли с глухим 3-этажным швом ее культей. Кишечные культи обильно смачиваются стерильным вазелиновым маслом и покрываются сухой повязкой» (Греков).—Т. о. резекция Микулича в отношении удаления кишки односеансна, операция же Грекова— двухсеансна. В этом ее слабая сторона, т. к. кишка, отделенная от брыжейки, должна омертветь. При операции по Грекову необходимо препятствовать в течение первых дней вытеканию содержимого, к-рое может инфицировать рану, что может быть предотвращено простой перевязкой торчащих из раны культей кишки. Если операцию Грекова производить так, как предлагает ее сам автор, то она является трехсеансной: 1) выделение кишки и выведение ее с односторонним выключением, 2) отрезание кишки, 3) закрытие кишечных свищей. К трех-сеансным резекциям относится и операция Шлоффера (Schloflier). Последняя однако на- чинается с наложения anus praeternaturalis на приводящем отрезке кишки_ч Во второй сеанс производится резекция кишки, в третий—закрытие anus'a. И эта операция при подходящих условиях (явления непроходимости, довольно сильно выраженные) является приемлемой.—Из указанных способов резекции кишок многие хирурги предпочитают односеансную резекцию и получают удовлетворительные результаты. Двух-сеансный способ резекции Микулича требует закрытия anus 'а. Двухсеансный способ с образованием свищей, выключение кишок с образованием слизистых свищей часто требует уничтожения последних. Дву-сторонне выключенная кишка может быть при определенных условиях (например при раке кишки) резецирована. Давно уже у хирургов явилось стремление упростить дело, образуя искусственные сужения просвета кишок. В 1897 г. Мозе-тиг-Мооргоф (Mosetig-Moorhof) начал применять образование кишечных заслонок: кругом кишки через брыжейку проводится толстая шелковая лигатура, к-рая затягивается. Над лигатурой накладывается или узловатый или непрерывный серо-серозный шов. 'Та же операция независимо от Мозе-тиг-Мооргофа была произведена Черняховским. Оказалось, что затянутая на кишке нитка прорезается и просвет кишки восстанавливается. Наиболее выгодным способом образования заслонки, если она нужна на долгий срок, является способ Боголюбова, к-рый Разумовский назвал биологическим. Кишка перетягивается широкой полоской апоневроза. «Широкая пластинка суживает кишку на более значительном протяжении и образует трубчатую стриктуру кишки с узким длинным каналом, трудно проходимым для кишечного содержимого» (Боголюбов).—К операциям, сужающим просвет кишки, можно причислить и операцию Розанова—исправление Баугиниевой заслонки. Она делается след. образом: по выяснении вопроса о недостаточности заслонки, «plica ileo-caecalis рассекается, и тем самым выправляется угол впадения; ileum у места впадения ее в толстую, вверху, где находится recessus ileo-caecalis superior, фиксируется одним, двумя, тремя кетгутовыми швами к восходящей кишке, чтобы тем самым закрепить исправленный угол впадения. Таковым техническим приемом мы опускаем книзу верхнюю губу клапана и кроме того как бы создаем искусственную plica semilu-naris».—На кишках редко применяются операции, расширяющие их просвет. Если даже в кишке имеется рубцовая стриктура, то последняя или иссекается или выключается. За последнее время расширяющие операции находят применение на .Баугиниевой заслонке. Греков, а затем Розанов применяют ее при баугиноспазме (см.). в. Онпель. VІІІ. Неврозы К. Неврозы кишок — заболевания К. чисто фнкц. характера, не имеющие вовсе органического субстрата в виде патологических, морфологически определяемых изменений его. Это определение не вполне соответствует современным представлениям как о невро- зах вообще, так и о патолог, расстройствах функций К. и требует определенных ограничений. Так напр. кишечные диспепсии (см.) могут продолжительное время давать расстройства чисто фнкц. характера, не будучи в то же время неврозами кишок; это же относится и к фнкц. расстройствам эндокринного характера. Известен далее ряд фнкц. заболеваний К. в результате не анат. его изменений, а пато-физиол. реакции на раздражение типа аллергии или анафилаксии; их тоже нельзя считать чистыми неврозами кишок. Наконец даже фнкц. расстройства нервного происхождения, напр. расстройства дефекации при органических б-нях спинного мозга, надо рассматривать как нервные заболевания К., но не как неврозы его. С другой стороны иногда органические процессы, напр. анатомически едва видимая язва duodeni, спайка кишок, трещина заднего прохода и т. д., дают ряд фнкц. расстройств, наслаивающихся в значительной мере на симптомы органического происхождения, и картина б-ни получает характер «чистого» невроза кишок. Новейшая методика исследования К., фнкц. диагностика его заболеваний, ректороманоско-пия и особенно рентгенодиагностика (метод рельефа, методика Berg'a и др.) обнаруживают часто органическую базу для заболеваний, долгое время считавшихся чистыми неврозами кишок. Вот почему учение о неврозах, занимавшее раньше такое большое место в патологии К., значительно суживается за последнее время, и в новейших крупных руководствах (Bergmann u. Staehe-Hn, Kraus и. Brugsch) вовсе не находят отдельного описания неврозов кишок как особой нозологической единицы. Богатая автономная нервная система стенки К., тесная связь с вышележащими вегетативными центрами и нервными стволами, наконец с центральной нервной системой— как со спинным, так и с головным мозгом— объясняют, почему с одной стороны органические и фнкц. заболевания К. резко отражаются на психонервной системе человека, и с другой, почему не только органические, но и тонкие пато-физиол. процессы, возникающие в центральной нервной системе, процессы чисто психи ч. характера, находят отображение в расстройствах функции К.—Что псих, аффекты имеют большое влияние на функцию кишок, было известно давно, и уже Труссо (Trousseau) описал клин, наблюдения над поносами эмоционального происхождения; позднее целый ряд клиницистов описывает множество двигательных, секреторных и чувствитель ных нервных расстройств К., находившихся в причинной связи с псих, реакциями и излечивавшихся психотерапевтически. Экспериментально влияние псих, аффектов на функции К. было уже значительно позднее установлено рентгеноскопически (Cannon) и методом целлюлоидного окошка в брюшной полости (Katsch). Имея в своей основе чаще всего нарушения в динамике псих, процессов, неврозы К. являются проявлением патологической псих, реакции организма на внешнее раздражение. Отсюда и очевидна теснейшая взаимная связь фнкц. расстройств центральной нервной системы и деятельности К. Причину, почему именно К. так часто отображает псих. аффекты и конфликты, некоторые авторы (v. Bergmann и его школа) склонны видеть в том, что безусловный рефлекторный процесс дефекации тормозится у цивилизованного человека массой условных рефлексов, вырабатываемых воспитанием и обусловливающих в последнем счете его поведение (см. Дефекация); расторможение этих условных рефлексов псих, аффектами и является одной из причин неврозов К.; возникновение новых условных'рефлексов под влиянием глубоких псих, аффектов лежит в основе другого ряда неврозов. Предпосылкой для возникновения неврозов считаются либо конституциональные особенности, дефекты психо-физ. личности (наследственная невропатия) либо перестройка личности вследствие самых разнообразных псих, травм, пережитых данным б-ным. Этиологически в возникновении этих псих, конфликтов лежит нередко страх, напр. перед б-нью вследствие неправильного истолкования соматического симптома (боязнь заболеть язвой duodeni, раком прямой кишки и т. д.); плохо понятое толкование б-ни, данное врачом («опущение внутренностей», «катар кишок», апендицит, колит). В этих случаях речь может итти о т. н. иатрогенном заболевании. Нередко в основе невроза К. лежат также конфликты сексуального характера: половое неудовлетворение как физического, так и особенно псих, характера и всякого рода аномалии половой жизни (coitus interruptus, condo-matus), страх перед вен. заболеванием, беременностью, физ. отвращение в супружеской жизни, стыд и т. д. Небольшие органические поражения, напр. кровоточащие эрозии прямой кишки, легкое ущемление гемороидальных шишек или фнкц. расстройства, напр. метеоризм вследствие кишечных диспепсий у невротически предрасположенных лиц, являются также причиной возникновения тяжелых и упорных форм неврозов К. Нередко причиной неврозов К. являются условия быта. Так, расстройства дефекации могут появляться вследствие внешних условии, неблагоприятных для правильных кишечных отправлений (например холодные, далеко расположенные уборные, необходимость соблюдать большие очереди при недостаточном числе уборных в переполненных квартирах и т. д.). В ряде случаев наблюдается появление неврозов К. на почве уже имеющегося висцеро-висце-рального рефлекса на К., напр. при заболеваниях половой сферы у женщин, уроге-нитального аппарата у мужчин (гонорея и ее осложнения) или других органов брюшной полости (болезни желчных путей) и наконец при органических заболеваниях нервной системы (радикулиты, tabes dorsalis и т. д.). В основе этих неврозов лежат частые ненормальные ощущения, гл. обр. боли в брюшной полости, к-рые болезненно отражаются на психике б-ного и ведут к перестройке его псих, личности, фиксируя внимание б-ного на физиол. процессах пищеварения. Это и составляет то, что старые врачи называли hypochondria intestinalis. Этиология и патогенез неврозов кишок весьма различны, и если они чаще всего встречаются у конституционально отягченных невротиков, при истерии, неврастении и у астеников, то нередко все.же наблюдается невроз К. также и у людей, в остальном уравновешенных, под влиянием псих. травмы или глубокого конфликта, нередко неосознанного самим б-ным или давно им забытого. Обращает внимание также появление кишечных неврозов в результате резких изменений внешних условий жизни, напр. у крестьян и рабочих при оставлении ими привычного физ. труда для усиленных умственных занятий. Соответственно такому сложному патогенезу кишечных неврозов и клин, картин а их чрезвычайно разнообразна и весьма изменчива. Исходя из пато-физиол. предпосылок, неврозы кишок принято делить на двигательные, чувствительные и секреторные, руководствуясь при этом важнейшим фнкц. расстройством К., наступающим при данном неврозе.—Д вигательные неврозы в свою очередь делят на формы, выражающиеся в ослаблении моторной функции К. (атония, парез кишок, привычные нервные запоры), и на формы, появляющиеся в результате усиления моторной функции кишок (гипертония); сюда относятся многочисленные спастические явления К. с усилением его перистальтики, в результате чего может появиться в одних случаях спастический запор, в других— понос в результате гиперперистальтики кишечника.—К двигательным неврозам относят и т. н. перистальтическое беспокойство кишок (tormina nervosa intestinorum). Заболевание выражается неприятным ощущением б-ным перистальтики кишок, сопровождающимся громкими звуковыми явлениями в полости живота, переливаниями в К. Эти звуковые явления внезапно наступают и внезапно же исчезают, обращают на б-ного внимание окружающих и делают для него тягостным пребывание в обществе. Дело идет о внезапно появляющихся приступах спастического сокращения К., к-рые при случае можно видеть, если наблюдать во время самого приступа б-ного, у к-рого имеются вялые и тонкие брюшные покровы. По Боасу (Boas), картина живота у таких б-ных напоминает мешок, наполненный картофелем. Если перистальтическое беспокойство К. не является результатом органического процесса (напр. спайки), предсказание при этом неврозе вполне благоприятно.— К чувствительным неврозам относят а) гиперестезию К., выражающуюся в неопределенных болях, ощущениях жжения, колющих болях, появляющихся в животе без видимых причин либо под влиянием псих, раздражений; б) кишечную э н т е-р а л ь г и ю, выражающуюся припадками жестоких болей спастического характера, наступающих периодически без всякой видимой причины, и в) невральгии в области заднего прохода—приступы жестоких болей при дефекации и без нее без всякой видимой причины.—К с е к р е-торным неврозам принадлежит выделение в К. значительных количеств жидкости, 86» вызывающее бурные, совершенно немотивированные поносы, быстро появляющиеся и быстро исчезающие, к-рые однако при детальном рассмотрении можно поставить в связь с психонервной травмой; сюда нек-рые авторы относят также и myxoneurosis in-testinalis membranacea, seu enteritis mem-branacea, заболевание, чаще всего известное под именем colitis mucosa. Своеобразное заболевание это, имеющее несомненно большое практическое значение, относится скорее всего к вегетативным расстройствам К.; однако нередко оно смешивается с неврозом кишок, имеющим в своей основе перестройку всей личности б-ного в результате тяжелых психонервных конфликтов. Изложенная классификация имеет в виду наличие одного господствующего симптома невроза кишок. Между тем моносимптоматичность неврозов и желудка и кишок, если дело идет о действительных психонервных заболеваниях их, а не о рефлекторных нервных расстройствах, правильно подвергается сомнению, почему строгую классификацию, имеющую в основе расстройство отдельных функций К., надо считать искусственной, т. к. практически дело идет о сложных клин. картинах с целым рядом фнкц. расстройств, одновременно и двигательных, и чувствительных, и секреторных. В целом ряде случаев дело идет не о какой-нибудь одной жалобе больного, а о целом клубке весьма острых и неопределенных субъективных ощущений, с каждым днем меняющихся в своем сочетании и объединенных весьма пессимистическим настроением б-ного. Внимание б-ного всецело занято изучением состояния своего пищеварения, и совершенно нормальная деятельность К. является предметом многочисленных жалоб б-ного. Это те б-ные, к-рые внимательно и ежедневно следят за своим калом, его количеством и цветом, содержанием в нем остатков пищи, причем они одинаково страдают как от увеличения, так и от уменьшения числа и количества испражнений и добросовестно годами ведут журналы своих наблюдений. Здесь меньше., чем в других случаях, можно говорить о моносимптоматическом типе невроза кишок. Эта hypochondria intestinalis старых авторов представляет собой одну из самых тяжелых форм кишечных неврозов, причем именно иатрогенное происхождение жалоб и субъективных ощущений б-ного часто имеет основание в слишком детальном исследовании б-ного многочисленными врачами, к к-рым он постоянно обращается. Не последнюю роль играют здесь и документы исследования (анализы кала, протоколы рентген, и ректоскоп, исследования), произвольно толкуемые незнакомыми с терминологией больными, чаще всего людьми умственного труда, нередко стоящими высоко по своему интелектуальному развитию. Распознавание невроза К. представляет собой далеко не легкую задачу, даже если речь идет о лицах с определенно выраженной невропатической конституцией или при наличии в анамнезе определенной псих. травмы. Необходимо прежде всего самым тщательным исследованием К. с применением методов фнкц. диагностики исключить наличие органического заболевания или кишечные диспепсии алиментарного происхождения. Необходимо иметь в виду заболевания других органов брюшной полости и особенно половой сферы как наиболее частый источник висцеро-висцерального рефлекса на К., в результате чего появляются спазмы кишок, запоры, поносы и постоянные боли. Наконец далеко не всегда удается установить эндокринные причины кишечных расстройств (напр. тиреотоксикозы, гипофункция надпочечников) как причину напр. поносов и (что еще меньше принимается в расчет) аллергические заболевания кишок, значительно более частые, чем это принято думать, и вызывающие немотивированные поносы и боли «нервного» происхождения. Диференциальный диагноз между органическими рефлекторными нервными заболеваниями К. и частыми неврозами его представляет в каждом отдельном случае особенности, не поддающиеся общему учету. Типичными являются лябильность клин, картины, отсутствие связи между наступающими припадками б-ни и физ. напряжениями или диетическими погрешностями и, наоборот, зависимость припадка от состояния психонервной сферы б-ного, внезапное начало и внезапный конец припадков и наконец общая психонервная физиономия б-ного, налагающая определенный колорит на всю клин, картину б-ни. Тщательное изучение анамнеза, условий жизни и труда б-ного, детальное знакомство с внутренней жизнью, переживаниями б-ного, особенно в его сексуальной сфере, наводят на правильный путь диагноза кишечного невроза и предопределяют терапию. Профилактика кишечных неврозов представляет большую и благодарную задачу врача: регулирование труда,особенно— умственного, правильное чередование его с физкультурой и спортом, борьба с половыми извращениями и излишествами, запрещение чрезмерного курения, систематический спорт, особенно в период половой зрелости, организация разумного отдыха, особенно коллективные летние экскурсии,—вот в общих словах основы профилактики этих частых заболеваний. Очень полезны ежедневные занятия физ. трудом у лиц, оторванных от привычной физ. работы и занимающихся напр. учобой или хозяйственной и общественной деятельностью с чрезмерной умственной нагрузкой; с другой стороны надо обратить внимание на неосторожное назначение врачами диеты и на псих. травмы предрасположенных к неврозам кишок лиц со стороны врачебного и среднего персонала (негативная психотерапия).—Л е -ч е н и е кишечных неврозов находится в тесной связи с патогенезом их в каждом отдельном случае, вследствие чего больше, чем при других заболеваниях К., здесь требуется глубокая индивидуализация каждого случая и глубокое изучение личности б-ного, и меньше можно ожидать успеха от общих предписаний и назначений. Например: если одному больному можно разрешить всякого рода пищу и категорически отвергнуть «строгую» диету, на к-рую себя чаще всего посадил сам б-ной, то у другого такое раз- решение употреблять всякую пищу подорвет авторитет врача или приведет к мысли о неизлечимости кишечного заболевания. Общих правил здесь нет и по самому существу быть не может. В основу лечения надо положить широко понимаемое психотерапевтич. воздействие на больного с попыткой изучить ближайшие или отдаленные причины псих. конфликта, вызывающего невроз кишок. Если это. удается, то нередко многолетнее страдание быстро излечивается. Методы психотерап. воздействия на б-ного весьма различны, начиная от разъяснения и непосредственного врачебного внушения и кончая психоанализом и гипнозом,требующими вмешательства специалиста. — Кроме психотерап. лечения и регулирования образа жизни б-ного (особенно в сексуальной сфере) известную пользу приносят перемена обстановки, путешествия, даже кратковременные; значительно меньше пользы можно ожидать от лечения на специальных курортах, напр. на Кав. мин. водах, скорее противопоказанных в этих случаях; физ. методы терапии, особенно—теплые общие процедуры (ароматические, углекислые ванны, иногда общая электротерапия), могут применяться, но местные процедуры на область живота и в прямой кишке скорее противопоказаны. Из лекарственных средств следует избегать медикаментов, применяемых при органических заболеваниях пищеварительного тракта (соляная к-та, пепсин, щелочи, висмут, салол и т. д.), как укрепляющих у б-ного идею о заболевании К., и нужно попытаться применить атропин и его дериваты, иногда— кокаин (3 раза в день 10 капель 3%-ного раствора до еды при поносах), кофеин при запорах, хинин, стрихнин и т. д. Иногда большую пользу приносят и соответствующие органотерапевтические препараты (овариин, спермин, антитиреоидин и т. д.). р. лурия. ІX. Туберкулез К. Пат. анатомия. ТЬс К. может наблюдаться в виде первичного туб. поражения и в виде вторичного tbc. Первичный tbc-комплекс, развивающийся в месте первичного внедрения в организм туб. палочки, в связи с тем, что пищеварительный тракт сравнительно редко играет роль входных ворот для tbc, наблюдается в К. редко. Как его описывают Гон, Поточниг и Зигмунд (Ghon, Pototschnis, Siegmund), он, так же как и первичный tbc-комплекс в легком, представляет собой сочетание ограниченного туб. поражения в месте внедрения инфекции, т. е. в данном случае в слизистой оболочке К. [аналогично Гона очагу (см.) в легком], туб. лимфангоита и туб. поражения регионарной лимф, железы (в брыжейке). Наиболее часто первичный очаг находится в тонкой (подвздошной) кишке, реже—в толстой. В слизистой оболочке изменение может выражаться в виде небольшой язвы, или свежей с творожистым дном и бугорками в краях или уже рубцующейся; в других случаях дело ограничивается образованием творожистого узелка в подслизистом слое, причем слизистая оболочка остается целой. Туб. лимфангоит в свежем периоде обнаруживается в виде ряда бугорков, идущих от очага в слизистой оболочке к брыжеечной лимф. железе; в дальнейшем может остаться лишь уплотнение по ходу указанных лимф, сосудов. Изменение брыжеечной лимф, железы обычно бывает весьма резко выраженным и проявляется в виде^сплошного творожистого лимфаденита с позднейшим омелотворением творожистой массы. В виду того что изменение слизистой К. может быть легко просмотрено, напр.при зарубцевании небольшой туб. язвы или при подслизистой локализации небольшого туб. узелка, иногда кажется, что имеется поражение лимф, железы без поражения в области входных ворот инфекции, т. е. в стенке К. Само собой понятно, что нередко в связи с распространением процесса наблюдается поражение не одной, а нескольких брыжеечных лимф, желез. Вторичный tbc К., т. е. поражение К. туб. процессом из имеющегося в другом органе туб. очага, наблюдается очень часто; при этом наиболее часто такой вторичный tbc К. имеет место у б-ных легочным tbc (около 85% всех умерших от легочного tbc б-ных имеют туб. изменения в К.) благодаря внедрению из просвета К. в слизистую оболочку туб. бацил, попадающих в К. с проглатываемой мокротой. Гораздо меньшее значение для происхождения вторичного tbc К. имеет гематогенный перенос туб. бацил, благодаря к-рому, напр. при хрон. гематогенном диссеминировании, в подслизистом слое могут возникнуть бугорки, в последующем изъязвляющиеся. Лимфатич. путь инфекции К., предполагающий ретроградный транспорт туб. бацил из пораженных лимф. желез брыжейки в стенку К., нельзя считать доказанным. Патолого-анатомически вторичный tbc К., осложняющий легочный tbc, чаще всего поражает подвздошную кишку; однако нужно заметить, что любой отдел как тонкой, так и толстой кишок может быть местом развития туб. процесса. Вначале обычно замечается появление бугорков в области солитарных фоликулов или, чаще, фоликулов, входящих в состав Пейеровых бляшек; на-глаз это бывает заметным в виде появления в отдельных из указанных фоликулов желтовато-серых крапинок. Бугорки могут возникать и вне лимф, аппарата и в таком случае появляются под слизистой оболочкой. В дальнейшем происходит изъязвление бугорков и появление мелких лен-тикулярных язв; в Пейеровых бляшках обычно бывает заметно несколько таких язв; позднее они сливаются, благодаря чему образуются более крупные язвы снеровными, как бы изгрызанными и подрытыми краями. Дно язв маркое, казеозное; в нем могут быть заметны бугорки,точно так же как и в краях язв [см. отд. табл. (ст. 583—584), рис. 7]. Очертание язв крайне неправильное; однако язвы, возникшие в Пейеровых бляшках, могут в дальнейшем занять всю бляшку и повторять ее форму. Обычно очень скоро туб. процесс из места первоначального поражения стенки К. начинает распространяться по лимф, путям, кольцевидно охватывающим кишечную трубку; это имеет следствием распространение туб. язвенного процесса в поперечном к длиннику кишки направлении и образование опоясывающих, циркулярных язв, весьма характерных для tbc. Участие лимф, путей сказывается кроме того появлением бугорков на серозном покрове К. и ближайших частей брыжейки, причем эти бугорки располагаются характерными рядами, напоминающими четки или нити жемчуга. В толстых кишках туб. язвы могут иметь крайне неправильную форму, но также часто обнаруживают склонность к опоясывающему распространению^ нек-рых случаях весьма длительного существования туб. язв в толстой кишке наблюдается гипертрофическое утолщение слизистой в краях язв и в промежутках между ними, иногда образование множественных полипов (гипертрофическая форма туб. язв). В нижнем отделе толстой кишки туб. процесс может дать почти сплошное изъязвление с сохранением лишь небольших островков слизистой оболочки; такие формы, дающие пат.-анат. картину, весьма сходную с картиной хрон. язвенной дизентерии, Ашоф (Aschoff) называет «туберкулезной дизентерией». Течение туб. процесса в К. может быть различным и в большинстве случаев совпадает с течением процесса, наблюдаемого у того же субъекта в легких. Преимущественно эксу-дативные формы легочного tbc обычно сопровождаются образованием в К. туб. язв, быстро распространяющихся, нередко вследствие разрушения сосудов дающих кровотечения, иногда приводящих к перфорации кишечной стенки. Наоборот, при продуктивных и циротических формах легочного процесса tbc К. обнаруживает крайне медленное течение, в язвах заметно чередование образования новых бугорков с рубцеванием. Иногда туб. язвы К. обнаруживают очень значительную склонность к рубцеванию, причем образуются стягивающие ткань рубцы, обусловливающие сужение просвета К. со всеми его последствиями. Рубцевание язв нередко сопровождается атипическим разрастанием эпителия регенерирующейся слизистой оболочки, а иногда в хрон. рубцующихся туб. язвах возникают раки (описаны случаи возникновения рака сразу в нескольких туб. язвах). Tbc прямой кишки— СМ. Прямая кишка.                         А. Абрикосов. Клиника. При жизни распознавание tbc К. очень трудно и частота клин. диагноза резко колеблется в зависимости от тщательности клин, наблюдения и методики исследования. Изолированные опухолевидные очаги, илео-цекальные инфиль-тративные процессы, доступные методической пальпации по Гаусману или Образцову, могут быть распознаны и путем фи-зикального исследования при учете всего симптомокомплекса. В известной мере поддаются распознаванию и стриктуры тонких кишок на почве рубцевания циркулярных язв. Конечно в тех случаях, когда налицо явления непроходимости, диагностика уже является довольно поздней. Рассеянные же язвы кишок могут до самой смерти не вызывать никаких симптомов. Поэтому особенно важно тщательно следить за всеми моментами нарушения правильней функции кишечника и общими переменами в состоянии б-ного, могущими навести на подозрение о tbc кишечника. К этой группе диагностических признаков следует отнести: 1) боли (при переходе процесса на брюшину и поражении концевых ветвей кишечных нервов, при стриктурах и спайках). Боли бывают или разлитые или локализованные в илео-цекальной области. Описаны болевые точки—по краю прямых мышц на уровне II поясничного позвонка и кнутри от точки Мак-Бернея, к-рые авторы объясняют поражением регионарных брыжеечных желез (периаденит)— признак непостоянный. 2) Поносы, чередующиеся с запорами; профузные поносы чахоточных с вонючими испражнениями и метеоризмом весьма часто сопровождают tbc К. С другой стороны они не патогномоничны для туб. поражений К., т. к. нередко обусловливаются неправильным пищевым режимом (перекармливание, избыток жиров), плохим состоянием зубов, общей интоксикацией. Поэтому при наличии этих нарушений необходимо прежде всего урегулировать пищевой режим б-ного. Стойкие жалобы на подобные поносы в анамнезе должны учитываться очень внимательно. 3) Лабораторные данные: а) туб. палочки в испражнениях,—показательны лишь факты повторного обнаружения больших количеств туб. палочек, в особенности на поверхности каловых масс и при строгой дисциплинированности б-ных, гарантирующей от проглатывания мокроты; б) наличие скрытой крови в испражнениях, указывающее на капилярные кровотечения •из язв (проба Вебера или более чувствительная Грегероена проба, см.). 4) Рентгенологическое исследование (со специальной блендой системы Букки; снимки только на пленках, мощный аппарат) через 6, 7, 8, 9, 24 часа после приема контрастной массы. Характерны: повышенная перистальтика всего К. или отдельных его участков, дефекты наполнения (язвы!), сегментация или расширения отдельных отрезков. Указанный Штирлином (Stierlin) симптом незаполнения восходящей части слепой кишки отвергается рядом авторов. 5) Симптомы общей интоксикаци и,— бледность с субъиктерическим оттенком, анемия, слабость, плохое самочувствие, плохой аппетит, тахикардия,—должны быть учтены как указание на tbc К. при отсутствии других локализаций, могущих объяснить симптомокомплекс. 6) Диагностич. значение имеют отчасти отрицательная туберкулиновая реакция, большие показатели оседания эритроцитов, гемограмма. Профилактика туб. поражений К. энтерогенного происхождения у чахоточных в значительной мере возможна и состоит прежде всего в обучении больных выплевывать мокроту, не проглатывая ее; весьма серьезное значение имеет рациональная постановка питания б-ных с исключением всяких излишеств и строгое наблюдение за правильностью стула. — Терапия. На первом плане—общий гигие-но-диетический режим (щадящая диета); отмечается большой успех от ультрафиолетовых лучей; рентгенотерапия по многим наблюдениям удовлетворительного эффекта не дает. Туберкулинотерапия в большинстве случаев противопоказана в виду отрицательной анергии. При изолированных опухолевидных поражениях, илео-цекальных инфильтратах, стриктурах—хирургическое вмешательство. Послеоперационная смертность весьма значительна (20—25%), в ряде случаев—генерализация tbc—П р о г н о з б. ч. очень плохой, т. к. поражение К. в большинстве случаев сопровождается распространенным амилоидозом органов. При возможности локализовать и приостановить легочный процесс, при длительном систематическом лечении—возможно значительное и стойкое улучшение и даже излечение туберкулезных ЯЗВ.                       В. Хольцман. X. Кишечная флора. Кишечная флора здорового человека состоит из относительно небольшого количества видов бактерий, обладающих способностью расщеплять углеводы с образованием кислот. Кишечный тракт грудного ребенка начинает заселяться бактериями уже в первые часы жизни. По исследованиям Тисье (Tissier) в течение первых трех суток жизни ребенка происходит постепенное заселение кишечного тракта, вначале разными бактериями в значительной мере случайного характера. К концу 3-го дня, в том случае если ребенок вскармливается грудью матери, устанавливается постоянная микрофлора, в к-рой преобладает Вас. bifidus Tissier (рис. 30). В мазках из кала ребенка виден почти исключительно этот микроорганизм, но в посевах всегда можно обнаружить энтерококк (Enterococcus ), Bact. coli com. и Вас. lactis aerogenes. Все эти ' микроорганизмы следует отнести к нормальной или основной микрофлоре кишечного тракта ребенка. При искусственном вскармливании ребенка в его кишечнике находятся те же бактерии, но преобладания Вас. bifidus обычно нет. Довольно часто к основной микрофлоре присоединяются Вас. acidophilus, Вас. exilis, Staphylococcus albus и др.—В К. взрослого человека по исследованиям Васиной (1929) к основной микрофлоре принадлежит энтерококк. Он имеется у всех без исключения здоровых лю-'дей, причем распределяется довольно равномерно вдоль всего кишечного тракта, начиная от duodenum и кончая rectum. Также почти постоянно в кишечном содержимом находится Bact. coli com. Значительно реже у здорового человека можно найти Вас. lactis aerogenes и Вас. acidophilus. Характеристика микробов основной микрофлоры кишок. 1. Вас. bifidus Tissier (1905) в мазках, приготовленных из faeces ¹ ребенка, имеет вид прямой палочки, длиной 3—4 /л, толщиной 0,5—0,6 /*. В посевах на плотных питательных средах форма этой бактерии более разнообразна: она варьирует не только в длину, но встречаются бактерии с утолщенными, раздвоенными концами или ветвящиеся. Вас. bifidus красится положительно по Граму, неподвижен, не образует спор и не имеет капсулы. Он

Рисунок 30.

принадлежит к анаэробным бактериям. При посеве на агар, содержащий глюкозу или какой-либо другой сахар, Вас. bifidus растет в его толще в виде колоний двух типов: довольно крупных чечевицеобразных и мелких овальных. Бульон с глюкозой мутит и одновременно оседает на дно в виде объемистого осадка. Молока не свертывает. Виноградный и молочный сахар сбраживает с образованием по преимуществу молочной к-ты. Газа при брожении не выделяет. Индола не образует .■—2. В а с. acidophilus Мог о (рис. 31) (1900) очень близок к предыдущему виду молочнокислых бактерий, но может быть от них безошибочно диференцирован

Рисунок 31.

Рисунок 32. по способности к росту при доступе воздуха. Вас. acidophilus известен в двух вариантах: первый из них образует нежные маленькие диски с гладкой поверхностью и ровным краем (тип Мережковского). Эти гладкие колонии по английской терминологии следует отнести к типу S (smooth— гладкий). Второй тип, описанный Моро, растет на поверхности агара с глюкозой в виде мелких колоний, имеющих шероховатую поверхность и края, разбросанные прядями. По учению о •диссоциации микробов (см.) Вас. acidophilus Moro следует считать шероховатым вариантом, то-есть типом R (rough—шероховатый) того же вида, как и вариант S, описанный Мережковским. В колониях гладкого типа бактерии имеют форму прямых палочек, имеющих в длину 2—3 /л при 0,5—0,6 it толщины. Тип R состоит из прямых, слегка изогнутых или волнистых палочек, варьирующих в длину от 2 до 10 и более ft, при толщине в 0,5—0,8 ц. Вас. acidophilus красится положительно по Граму, неподвижен, не образует спор и капсул. Глюкозу и лактозу он расщепляет с образованием молочной к-ты. Газа не образует. Молоко свертывает медленно.—3. Enterococcus (рис. 32) (Streptococcus faecalis

Рисунок 33.

Рисунок 34. англ. авторов) имеет форму вытянутых овально или ланцетовидно, а иногда круглых кокков, располагающихся попарно или цепочками. При росте в бульоне с глюкозой цепочки могут достигать довольно большой длины, причем для них характерны неравномерная величина кокков и вариабильность их формы от кокка до короткой палочки. На агаре с углеводами энтерококк растет в виде мелких колоний, прозрачных (S), мутных (О) или слегка бугристых (Д). Раз- лагает глюкозу и лактозу с образованием молочной к-ты. Брожение происходит без выделения газа. Маннита как правило не расщепляет. Молоко свертывает без выделения сыворотки. Эти 3 вида красящихся по Граму бактерий относятся к роду молочнокислых бактерий (Genus Lactobacillus).— 4. Bact. coli commune (см.) (рис. 33 и т. II, ст. 720).— 5. Вас. lactis aerogenes имеет форму коккобацила, не красящегося по Граму, неподвижного, не образующего спор. На поверхности плотных питательных сред Вас. lact. aerog. растет в виде крупных слизистых, сочных, мол очно-мутных, полушаровидных колоний (рис. 34). Шероховатый тип колоний этой палочки слизи не образует; сбраживает глюкозу, лактозу и маннит с образованием кислот и газа. Молоко свертывает. Индола не образует. По-видимому этот микроорганизм тождествен с Bact. acidi lactici (Hilppe), часто встречающимся в кислом молоке.—Вас. lactis aerog. в кишечнике здорового человека находится не постоянно. Bact. coli и Вас. lactis aerog. относятся к группе бактерий, образующих при расщеплении углеводов кроме молочной к-ты уксусную, муравьиную, пропионовую, затем алкоголь, водород и углекислоту. Все описанные выше микроорганизмы основной кишечной флоры обладают одним общим для них всех свойством: способностью сбраживать углеводы с образованием молочной и нек-рых других к-т. Именно эта их функция, по Мечникову, обусловливает их полезное для человека действие. Они сквашивают в К. пищевую кашицу так же, как это делается в хозяйстве и пищевой технологии при консервировании таких пищевых продуктов, как кислое молоко, кефир, кумыс, квашеная капуста и др. Кислая реакция пищевой кашицы препятствует развитию в ней гнилостных процессов, вредных, а иногда и опасных для здоровья человека. Наиболее полезными микроорганизмами для грудного ребенка следует считать Вас bifidus и энтерококк. Именно они с абсолютным постоянством находятся в К. здорового ребенка. У взрослого человека на первое место выдвигается энтерококк, выполняющий основную работу по заквашиванию пищевой кашицы. Едва ли можно сомневаться в том, что энтерококк тождественен со слюнным стрептококком (Streptococcus salivarius). Следовательно процесс заражения пищевой массы молочнокислыми бактериями начинается еще в полости рта, но систематически он происходит в duodenum и тонкой кишке.— Из всех пяти основных видов бактерий нормальной кишечной микрофлоры только Bact. coli способен образовывать индол и фенол при расщеплении продуктов переваривания белка. На этом основании Мечников относит Bact. coli к числу микробов, вредных для человека, способствующих хрон. отравлению кишечного происхождения. Но такое утверждение нельзя принять за точно доказанное, т. к. К. вполне здоровых и долговечных людей также содержит Bact. coli. Мечников выдвинул гипотезу о связи между долговечностью, строением пищеварительных органов и кишечной микрофло- рой. По его предположению наибольшей долговечностью обладают те животные, к-рые имеют относительно короткий К. и часто его опорожняют, напр. птицы или пресмыкающиеся. Толстая кишка необходима млекопитающим как резервуар для 'ищи, освобождающий их от необходимости часто опорожнять К. В толстых кишках застаиваются остатки переваренной пищи, и создаются условия, благоприятствующие размножению гнилостных бактерий. Образующиеся при гниении продукты разложения белков, а также токсические вещества самих бактерий хронически отравляют организм животных, имеющих развитые толстые кишки. Кишечная интоксикация усиливается при запорах. В результате кишечного самоотравления наступает преждевременная старость. Мечников предложил для устранения процессов гниения в кишках вводить с пищей молочнокислые бактерии. Он особенно рекомендовал молочные продукты, содержащие болгарскую или кавказскую палочку, близкую к Вас. acidophilus. Следует подчеркнуть, что гнилостные процессы в кишках возникают при кишечных инфекциях, при неправильном питании, пониженной внутренней и внешней секреции. Плохо переваренная пищевая кашица представляет собой массу,легко подвергающуюся загниванию.—Вопрос о том, возможна ли жизнь животных без кишечных микробов, изучался рядом авторов. Ими были поставлены опыты выращивания в стерильных условиях морских свинок, цыплят, головастиков. Эти опыты доказали, что жизнь без бактерий возможна, что животные со стерильным К. даже при неблагоприятных условиях жизни не гибнут; но они все же развиваются значительно хуже контрольных. По опытам Коанди (Cohendy) достаточно заражения пищи энтерококком, для того чтобы развитие цыпленка шло нормальным путем. Следовательно эксперимент дал материал также для доказательства пользы кишечных молочнокислых бактерий. В К. человека находятся и масляно-кислые или гнилостные бактерии. У здорового человека их мало. При расстройствах пищеварения они могут размножаться и становиться преобладающими бактериями. Всегда можно обнаружить: 1. Вас. perfringens Veillon и Zu-ber. Этот микроб назван perfringens потому , что при ущемлениях грыжи он первый прободает стенку кишки и появляется в эксудате брюшной полости (perfringo—прободаю). 2. Вас. sporogenes Мечникова тождественен с Вас. putrificus по би-охим. и культуральным свойствам, но грубее его по морфол. признакам и растет на агаре шероховатыми колониями. Возможно, что он является шероховатым (Д) вариантом Вас. putrificus (см. т. VII, ст. 448, рис. 1—4) (см. Гниение).—При пат. процессах, сопровождающихся нарушением целости слизистой оболочки кишок, в испражнениях появляются гнилостные бактерии, обладающие способностью разрушать белки или пептон. К показательным аэробным протеолитиче-ским бактериям относятся: 1. Proteus vulgaris Hauser, имеющий форму ма- ленькой, подвижной, не красящейся по Граму палочки. Ее гладкая разновидность (S) растет на поверхности агара тонким, слегка мутноватым налетом, бульон мутит, желатину быстро разжижает. К роду Proteus относится второй вид—Bact. dahlem Gilde-meistern Baerthlein(1911), отличающийся от Proteus vulg. отсутствием способности разрушать белки, слабой подвижностью и ростом на агаре в виде круглых прозрачных колоний; Биохим. свойства обеих бактерий тождественны. В англ. литературе Bact. dahlem описывается как вид паратифозных бактерий (Bact. paratyphi Morgan), что едва ли верно .2. Flavobacterium aromaticum Штуцера (см. Гниение). Она энергично разрушает белки. На агаре растет в виде круглых сочных колоний желтого цвета, ароматически пахнущих. Очень часто при процессах язвенного характера в кишечном содержимом появляются стафилококки, чаще—золотистый и реже—белый. При процессах гнилостного характера, возникающих при запорах, при перекармливании или нерациональном питании, в кишечном содержимом размножаются бактерии полисапробного типа. Из них наиболее характерными можно считать Вас. alcali-genes, Sarcina flava, Вас. pseudodiphtheriae, Micrococcus candidus. — По Финкельштей-ну (Finkelstein; 1907), детские поносы возникают при неправильном кормлении вследствие отравления продуктами недостаточно переваренной пищи. Бактерийные процессы при этом по его мнению играют второстепенную роль. Другая точка зрения была высказана Мечниковым (1908), к-рый считает доказанным, что Proteus vulgaris вызывает заболевание детской холерой. По Тисье, при пат. процессах в К. детей размножаются Вас. perfringens, Вас. proteus и др. Николь (М. Nicoll) предполагает, что непатогенные кишечные бактерии при условиях, ослабляющих сопротивление организма (перегревание, неправильное питание и др.), могут становиться болезнетворными (microbes de sortie). К таким бактериям принадлежит Bact. coli, энтерококк, Вас. alcaligenes и др. Роль перегревания в происхождении поносов доказана экспериментально Здро-довским (1928).—При кишечных б-нях различного характера в кишечном содержимом появляются многочисленные разновидности Bact. paracoli (см. Bact. coli commune), к-рых нет в нормальном К. Этот микроб может быть отнесен к числу показателей наличия пат. процессов в К. Иногда Bact. paracoli оказывается преобладающим микробом. Его появление в кишечном содержимом новидимому связано с наличием бактериофага. При помощи бактериофага Брейнль и Годер (Breinl, Hoder) в условиях опыта получили из Bact. coli различные варианты Bact. paracoli. Так же как Bact. coli, na-ракишечные бактерии могут участвовать в пат. процессах слизистой оболочки кишок в качестве microbes de sortie.—Р аспреде-л е н и е микрофлоры вдоль кишечного тракта довольно неравномерно. В duodenum и jejunum их немного: здесь всегда имеется энтерококк и часто Bact. coli. В ileum количество тех же бактерий становится больше. Иногда присоединяются Вас. acidophilus, Вас. lactis aerogenes. В толстых кишках анаэробные Вас. perfringens, Вас. putrificus, Вас. sporogenes находят"ся в большем количестве, чем в тонких. В прямой кишке бактерии имеются в наибольшем количестве. Ни одна из них не преобладает (Тисье). У грудного ребенка, вскармливаемого грудью, Вас. bifidus и энтерококк довольно равномерно распределяются вдоль всего кишечного тракта.                                   М. Штуцер. XІ. Паразиты К. Паразиты К. принадлежат к простейшим и червям; в качестве ложно паразитов в К. могут жить различные членистоногие (клещи и личинки насекомых). К. является или окончательным местом обитания паразитов или служит только этапом в их биол. цикле. Во втором случае паразиты не открываются при диагностическом исследовании. Паразиты, обитающие в самом К. и достигающие в нем зрелого состояния, следующие. Из простейших паразитами являются амебы (см.)—дизентерийная (Е. histolytica), кишечная (Е. coli) и др. Непатогенные амебы держатся в полости кишки, а дизентерийная изъязвляет стенку кишки и локализуется в подслизистой ткани. Паразитами К. являются также различные жгутиковые (см.)~Giardia intestinalis (см.), Trichomo-nas (син. Cercomonas) intestinalis, Chilomo-nas Mesnili и инфузории Balantidium coli (см.), также проникающие в толщу стенки К. Описанные как паразиты человека кокци-дии (см.) Eimeria oxyspora, E. Wenyoni, Е. Snijdersi являются на самом деле паразитами рыб и в К. человека попадают с пищей. Причисляемая к жгутиковым Blastocystis hominis является повидимому сапрофити-рующим грибком.—Из паразитических червей большинство обитает в К. (см. Гелъмин-тозы человека, а также отдельные глистные заболевания). Кроме того в К. встречаются различные угрицы, Rhabditides, паразитическая роль к-рых неясна.—Под брюшным покровом кишки бывают личинки Porocephalus armillatus (см. IAnguatulidae). В самой кишке могут жить личинки различных мух (см. Миаз), нек-рые жуки (см.), как например личинки различных видов жесткокрылых, и некоторые многоножки, как Geophilus (см.), Chete-chaelyne,Stigmatogaster, Himantarium, Scu-tigera, Julus (все—ложнопаразиты). Отмечено нередкое нахождение в faeces клещей Tyroglyphidae, к-рых человек заглатывает с пищей. Кроме того К. служит исходным местом, откуда паразит начинает свой жизненный цикл. В кишечнике происходит размножение трихин, личинки к-рых проходят далее в кровяное русло. Здесь же происходит вскрытие яиц аскарид и вбуравливание их в стенку кишки для последующей миграции.—Факт нахождения какого-либо организма в faeces еще не говорит за то, что он действительно жил в К. Есть довольно значительное количество копрофитных простейших, цисты к-рых проходят без изменения через пищеварительный тракт; вскрываются они в уже отложенном faeces. Кроме того с пищей могут быть заглатываемы раз- личные черви (напр. сосальщики, паразитирующие в печени коров, овец, коз; сво-бодноживущие нематоды или же нематоды, обитающие в растительных объектах с овощами), причем яйца ихмогут быть обнаружены в faeces и повести к ложному заключению о нахождении мнимых паразитов в К. (мнимые трематодозы алиментарной природы, Heterodera radicicola овощей, яйца к-рой описаны были под именем Oxynris incognita, и т. д.). Наконец животные организмы могут попасть в faeces извне и также ввести врача в заблуждение (различные простейшие, угрицы, КЛеЩИ И др.). Е. Павловский. Лит.: Нормальная и патологическая анатомия, гистология и эмбриология.—А н с е р о в Н., О росте кишечника по возрастам, Журн. для изуч. ран детск. возраста, т. III, № 3, 1925; В а л ь к е р Ф., Основные типы форм и положения органов брюшной полости, Вести, хир., т. I, кн. 2, 1922; Гундобин Н., Строение кишечника у детей, дисе., М., 1904; он же, Особенности детского возраста, СПБ, 1906; Протасьев Н., К вопросу о кишечных заслонках, дисс, СПБ, 1911; Фролов ский В., Материалы к анатомии пищеварительного канала грудных детей, дисс СПБ, 1875; v. Hansemann, Ober den sogenannten langen russischen Darm, Med. Klin., 1917, № 36; A s с h о f f L., Verdauungsorgane, (Pathologisclie Anatomie, hrsg. v. L. Aschoff, B. II, p. 767—837, Jena, 1928, лит.); Handbuch der speziel-len pathologischen Anatomie u. Histologie des Men-schen, hrsg. v. F. Henke u. 0. Lubarsch, B. IV, T. 1, p. 166—1050, В., 1926 (лит.); Kaufmann E., Lehrbuch der soeziellen pathologischen Anatomie, B. I, B.—Lpz., 1928 (лит.—В. II, В.—Lpz., i929); Maurer F., Die Entwicklung des Darmsystems (Hndb. der vergleich. u. exp. Entwicklungslchre der Wirbcltiere, hrsg. v. O. Hertwig, B. II, T. 1, Jena, 1906); О p p e 1 A., Schlund u. Darm (Lehrbuch der vergleich. mikroskop. Anatomie der Wirbeltiere, hrsg. v. A. Oppel, T. 2, Jena, 1897); P a t z e 11 V., Der Darm (Hndb. d. mikroskopischen Anatomie des Men-schen, hrsg. v. \V. Mqllendorff, B. V, T. 2, В., печ.). .Микрофлора.—3 латогоровС, «Microbes de sortie» и их значение в патологии, Клин, мед., 1929, JV» 3; М с ч н и к о в И., Этюды оптимизма, М., 1917; о н ж е, Этюды о природе человека, М., 1925; Ц и -и лип ска я П., Микрофлора человеческого тела (С. Златогопов, Учение о микроорганизмах, ч. 3, в. 1, П., 1918); Metchnikoff Ё., Etudes sur la flore intestinale, Ann. de 1'Inst. Pasteur, t. XXVIII, 1914; Ni s s 1 e A., Die normalen Darmbakterien u. ihre Bedeutung f. d. Organismus (Hndb. d. pathog. Mikro-organismen, hrsg. v. W. Kolle, R. Kraus u. P. Uhlen-huth, B. VI, Jena—В.—Wien, 1928, лит.); Tis-sier H., Recherches sur la llore intestinale des nourrissons, these, P., 1900; он же, Repartition des microbes dans l'intestin du nourrisson, Ann. de 1'Inst. Pasteur, t. XIX, 1905. Патология, диагностика и терапия.—В и х е р т М. и Смотров П., Колиты, М.—Л., 1928; Г у -и с р г р и ц М., Неврозы кишок (Кишечные заболева- ния, Acta medica, в. 16, Харьков, 1928); Каста-ньян Э., Болезни кишок, Ростов на Д., 1926; Hoop д е и К., Болезни пищеварительного тракта, Киев, 1927; о н ж е, Поносы и запоры, М.—Л., 1927; Образцов В., Болезни желудка, кишок и брю-вгины, Киев, 1924; Певзнер М., Диагностика и терапия болезней жел.-киш. тракта и болезней обмена веществ, в. 2, М.—Л., 1927; Цвейг В., Болезни кишечника, М.—Л., 1930; Частная патология и терапия, под ред. Г. Ланга и Д. Плетнева. т. II, в. 2, М.—Л. (печ.); ЧистовичН., Курс частной патологии и терапии внутренних болезнен, т. II, М.—Л., 1928; В е г g H., Rontgenuntersuchun-gen am Innenrelief des Verdauungskanals, Lpz., 1930; Cawadias A., Diseases of the intestines, N. Y., 1927; F a b e r K., Die Krankheiten des Ma-gens u. Darmes, В., 1924; FaulhaberM., Die Rontgendiagnostik der Darmkrankheiten, Halle a. S., 1923; Florand et Giraud, Diagnostic et traitement des afteetions du tube digestif, P., 1922; Handbuch der inneren Medizin, hrsg. v. G. Bergmarm u.R. Staehelin, B. Ill, T. 2, В., 1926 (лит.); Наг-ter G., Der schwache u. nervose Magen u. Darm, Wien, 1927; Heyei, Psvchogene FunktionsstOrun-gen des Verdauungstraktus, Wien, 1925; Naegell th., Die klinische Diagnose der Bauchgeschwulsle (v. E. Pagcnstecher), Munchen, 1926; Nouveau traite de medecine, sous la dir. deP. Carnot et P. Lereboul-let, v. XVII, P., 1921; Nouveau traite de medecine, sous la dir. de H. Roger, F. Widal et P. Teissier, fasc. 14, P., 1924; Ortner N., Symptomatologie inne-rer Krankheiten, B. I, T. 1—Bauchschmerzen, B.— Wien, 1923; R о u x J., M о u t i e r F. et С a ^; 1 -li P., Pathologie gastro-intestinale, t. II, P., 1922; A. Schmidts Klinik der Darmkrankheiten, hrsg. v. C. Noorden, Munchen, 1921; Spezielle Pathologie u. Therapie innerer Krankheiten, hrsg. v. F. Kraus u. Th. Brugsch, B. VI, Halite 1, В.—Wien, 1922 (лит.); E. Stierlins klinische Rontgendiagnostik des Verdauungskanals, hrsg. v. H. Chaoul, B.—Munchen, 1928; Traite de pathologie medicale, sous la dir. de E. S'.r-gent, L. Ribadeau-Dumas et L. Babonncix, t. XI, Paris, 1926. Хирургия.—К а д ь я н А., Повреждения и заболевания кишок и брыжейки (Русская хирургия, дед ред. П. Дьяконова, Л. Левшина и др., т. IV, тод. 30, СПБ. 19 03—14); Т их о в П.,Частная хирургия, т.III, П., 1917; В orchard A., Chirurgie des Mastdarms u. des Afters (Hndb. d. prakt. Chirurgie, hrsg. л^-. С. Garre, H. Kuttner u. E. Lexer, B. Ill, Stuttgart. 1923); Kleinschmidt O.u. HohlbaumJ., Die Chirurgie des Darmes (Chirurgie, hrsg. von M. Kirschner u. O. Nordmann, B.V, B.—Wien, 192;, лит.); Mikulicz J. u. Kausch W-, Chirurgie des Magens u. Darms (Hndb. d. prakt. Chirurgie, hrsg. v. C. Garre, H. Kuttner u. E. Lexer, B. Ill, Stuttgart, 1923); Reichel P. u. Staemmler M., Neubildungen des Darmes, Stuttgart, 1924; Schloffer H., Chirurgische Operationen am Darm, Stuttgart, 1911; Schmieden V., Operationen am Darme (Chirurgische Operationslehre, hrsg. v. A. Bier, H. Braun u. H. Kummell, B. Ill, Lpz., 1923; рус. изд.—печ.).

• КИШЕЧНЫЙ ШОВ служит: 1) для зашивания разрывов серозной оболочки на поверхности кишок; 2) для зашивания отверстий в кишках (при разрывах, ранениях); 3) для сшивания концов кишок при резекции; 4) для образования межкишечных ...
• КИШКИН Николай Михайлович (1864— 1930), врач, известный московский общественный деятель. До революции К. работал в Москве как врач-физиотерапевт; им основана в Москве одна из первых физ.-терап. лечебниц. Примыкая к либеральным группам ...
• КЛАДБИЩЕ, участок земли, отведенный специально для погребения умерших. Погребение умерших в земле—один из древних и наиболее распространенных способов разрушения и обезвреживания мертвых тел с помощью природных сил. Почва обладает способностью ...
• КЛАЗМАТОЦИТЫ (от греч. klasma—обломок, кусок и cytos—клетка), «крылатые клетки», особые клетки соединительной ткани, от отростков протоплазмы к-рых («крыльев») по наблюдениям Ранвье (Ranvier) отделяются небольшие частички, растворяющиеся в окружающей тканевой жидкости (явление ...
• КЛАПАРЕДА МЕТОД (Claparede), способ, предложенный в 1916 г. Клапаредом—-психологом и директором Института Ж.-Ж. Руссо в Женеве—для определения природных способностей ребенка; при методе К. применяются тесты, посредством которых исследуются различные стороны интелекта (память, ...