КОМА

КОМА (от греч. кота—глубокий сон), или коматозное состояние, бессознательное состояние, напоминающее глубокий сон. К. может наступить внезапно или развивается постепенно. В последнем случае ей предшествует обыкновенно т. н. прекоматозный период, когда потеря сознания не достигла еще полного развития, б-ной еще реагирует на оклик и может быть разбужен.—Коматозное состояние вызывают кроме травм и отравлений также и многие заболевания, в том числе и б-ни нервной системы (эпилепсия, опухоли головного мозга, инсульты и т. д.). Заслуживают упоминания инфекции (все тифы, малярия, воспаление легких, особенно во время кризиса, тяжелая дизентерия) и нек-рые случаи ботулизма. Наконец коматозное состояние наблюдается при некоторых б-нях печени, почек и при сахарном мочеизнурении. К. обусловливается чаще всего интоксикациями, действующими непосредственно на нервную систему. Доказано, что в случаях диабетической К. ацетоновые тела в центральной нервной системе скопляются в особенно большом количестве. Имеется ли нечто подобное при других видах К. (напр. уремической), еще не совсем выяснено. С другой стороны есть случаи К., в к-рых наблюдаются резкие анат. изменения в нервной системе (инсульты, капиляр-ные стазы при малярии, опухоли мозга и т. д.). Если К. развилась в результате заболевания, находившегося под наблюдением врача, распознавание ее происхождения обыкновенно не представляет особенных трудностей. Наоборот, если б-ной поступает под наблюдение только ко времени полного развития К., распознать ее этиологию и основное страдание не всегда возможно. Различные виды К. объединяются общим признаком—бессознательным состоянием, но в подробностях друг от друга отличаются. Для того чтобы разобраться в случае, необходимо обратить внимание на следующее: находится ли больной все время в покойном состоянии или периодически, не приходя в сознание, совершает движения; имеется ли бледность, желтушность, гиперемия или си-нюшность кожи; температура; ригидность, судороги или подергивания мышц; симметричность состояния мускулатуры справа и слева; состояние рефлексов; имеется ли непроизвольное отхождение мочи или кала; рвота и икота, глотание; вздутие или западе-ние живота; состояние зрачков и положение глазных яблок; характер дыхания; целость кожи, костей, кровоподтеки, кровотечения из носа, ожоги слизистой рта, укусы языка. Чрезвычайно важно по возможности выяснить бытовую обстановку и условия, при к-рых возникла кома.-—К. может перейти в агонию при постепенном ослаблении сердца, но может окончиться и выздоровлением. Предсказание зависит не столько от глубины бессознательного состояния, сколько от причины, вызвавшей кому. Из всех видов К. наибольшее внимание уделено диабетической К. (см. Диабет сахарный). Объясняется это тем, что при ней имеется ряд характерн. симптомов, делающих возможным правильное распознавание, а также и значительное расстройство обмена.—Термин «кома» гл. обр. и применяется к диабетическому коматозному состоянию, в то время как К. при б-ни почек обычно включается в более широкое понятие уремии, а К. при болезнях печени относится к группе холемий.—Диагноз диабетической К. ставится на основании анамнеза, наличия в моче ацетоновых тел, характерного дыхания и мягкости глазных яблок. Последовательность, в которой указанные признаки появляются, не совсем постоянна. «Большое дыхание» Кусмауля может наблюдаться иногда уже и в прекоматозный период, когда сознание еще совсем ясно; но чаще развивается после наступления беспамятства. «Большое дыхание» изредка наблюдается и при уремической коме. Нередко вместо редких и глубоких вздохов имеется частое и поверхностное дыхание. Замечается иногда склонность к паузам по типу Чейн-Стокса или Биота. Несмотря на расстроенное дыхание, синюхи не бывает. Когда беспамятство уже достигло полного развития, то дыхание Кусмауля отсутствует редко.-—Мягкость глазного яблока—симптом, не всегда имеющийся налицо; он появляется обыкновенно довольно поздно и может, появившись, опять пройти, не улучшая этим прогноза К. Зрачковые рефлексы при К. не нарушаются. Мускулатура расслаблена. Судороги не характерны для К. Сахар мочи во время К. не всегда показывает высокий процент. Если К. затягивается, то он может из мочи исчезать совсем. В крови держится большое содержание сахара. Заслуживает внимания, что при инсультах в моче также иногда может появиться сахар. Реакция Гергардта на ацетоуксусную к-ту во время К. почти всегда резко выражена. Иногда в моче появляется немного белка и своеобразные короткие и широкие гиалиново-зернистые цилиндры. В характерных случаях диагноз особенных трудностей не представляет, но К. может не давать резких признаков и особенно в некоторых стадиях быть не типичной. Большие затруднения возникают, если у диабетика одновременно имеется нефрит, какое-нибудь нервное страдание, интоксикация и т. д. Как только была описана диабетическая К., было отмечено, что при ее наступлении в моче можно открыть присутствие ацетоновых тел и реакция мочи бывает резко кислой. Отсюда было сделано заключение, что в процессе обмена в этих случаях развиваются в большом количестве тела резко кислого характера (см. также Ацидоз). Такое заключение остается правильным и до сих пор. Это обстоятельство дало повод уподобить диабетическую К. вообще случаям отравления несгорающими в организме к-тами; т. к. ив этих случаях наблюдаются сильное раздражение дыхательного центра и симптомы, похожие на феномен Кусмауля, то подобное объяснение казалось вполне подходящим. Учение о кислой реакции и связи ее с концентрацией водородных ионов в то время еще не было разработано. Когда же обнаружилось, что рН крови удерживается с величайшей стойкостью и едва сдвигается даже в самых тяжелых случаях, предположение об исключительном значении кислой реакции ацетоновых тел для диабетической К. больше не могло быть согласовано с фактами: К. может наблюдаться и при нормальной реакции крови. Тем не менее значение кислого характера ацетоновых тел для обмена веществ (не для клин, картины К.) конечно остается весьма важным. Внутри организма существует несколько приспособлений, которыми поддерживается правильная реакция жидкостей и тканей. Кислые продукты обмена удаляются в большом количестве почками с мочой, легкими в виде С0₂ и кроме того осредняются аммиаком и минеральными основаниями. Обильное связывание катионов кислыми валентностями, образующимися в процессе обмена, вызывает усиленное выделение с мочой аммиака, кальция и магния и ведет к мягкости костей тяжелых диабетиков. Двууглекислые соли плазмы крови отдают значительную часть своей С0₂ при дыхании, а натрий оказывается связанным с нелетучими к-тами в виде натриевых соединений: резервная щелочность крови, измеряемая количеством связанной в крови С0₂, оказывается во время коматозного состояния значительно пониженной по сравнению с нормой. При понижении резервной щелочности, отчего бы оно ни происходило, всегда наблюдается еще одно явление—понижение напряжения С0₂ в альвеолярном воздухе. Такое явление наступает при всякой супервентиляции. Поэтому некоторые авторы считают, что, если при К. и происходит усиленное дыхание, то еще нужно доказать, что оно зависит от кислых свойств продуктов обмена. Возможно, что феномен Кусмауля вызван совсем другими свойствами этих продуктов и только благодаря усиленной вентиляции получается и уменьшение резервной щелочности и малая тенсия С0₂. Если продолжать стоять на точке зрения, ставящей К. в зависимость от ацетоновых тел, то возникает вопрос вообще о фармакодинами-ческих свойствах этих тел, независимо от того, обладают они кислым характером или циркулируют в организме в осредненном состоянии. Ацетон, ацетоуксусная и оксима-сляные к-ты являются производными жирного ряда, и потому им присуще наркотическое действие на нервную систему. Доказано, что масляная к-та влияет на дыхательный центр и в. виде соли и в виде этилового эфира. Изомасляная такого влияния не имеет. Аналогичные наблюдения произведены и при отравлении оксимасляными кислотами. Малая успешность лечения К. содой и то обстоятельство, что К. может наблюдаться даже при щелочной от соды реакции мочи, скорее говорят против, чем за кислотное происхождение К, Интересно, что симптом «большого дыхания», к-рый чаще всего приводился как доказательство именно кислотного происхождения К., лечению содой поддается меньше всего. Там, где под влиянием содовых вливаний б-ной пробуждается, остается спорным, не произошло ли бы то же самое от вливания физиол. раствора NaCl, не имеющего никакого осредняющего действия. То обстоятельство, что весьма часто резкая кетонурия существует годами и не дает никаких явлений, не говорит безусловно против связи ацетоновых тел с К.: важно •17 не то, сколько этих тел выделяется с мочой, а то, сколько остается в организме и отравляет нервную систему. Иногда достаточно небольшой вредности—-лихорадки, расстройства кишечника, чтобы не проявлявший себя ничем кетоз перешел в К. Отмечено, что хлороформирование и применение эфира могут вызвать у диабетика К. В этом можно видеть как бы суммирование или суперпозицию наркотического влияния ацетоновых тел и лекарственных средств. Теории, объясняющие диабетическую К. присутствием ацетоновых тел, непригодны для объяснения тех случаев, когда К. протекает без кетонурии или когда ацетоновые тела появляются лишь при вполне выраженных коматозных явлениях. Между тем накопилось уже столько наблюдений типичной диабетической К. без выделения и без задержки ацетоновых тел в крови, что самый факт можно считать вполне установленным. Для его объяснения предлагается новая точка зрения, согласно к-рой кетоз не есть непременное условие для возникновения К. Кома рассматривается как результат все более прогрессирующего ухудшения углеводного обмена до окончательной неспособности усвоения и разложения глюкозы. За эту теорию говорит постоянное отсутствие гликогена в печени и мышцах при высоком стоянии сахара в крови у коматозных. На это же указывает и прекрасное действие инсулина в коматозном и прекоматозном периодах. Т. о. вполне удовлетворительного истолкования диабетической К. не существует. Со времени введения инсулина в терапию диабета вновь обратили внимание на то, что наряду с классической К., сопровождающейся дыханием Кусмауля, при сахарном мочеизнурении наблюдается иногда явление другого рода: беспамятство или полусознательное состояние при одновременном чрезвычайно сильном падении кровяного давления и наполнения пульса. Такая картина названа была кардиоваскулярной К. Со времени введения инсулина случаи кардиоваскулярной К. участились. Обыкновенная кетонурическая форма К. уступает лечению инсулином; сознание проясняется, дыхание делается лучше, мягкость глазного яблока исчезает, но б-ной продолжает пребывать в состоянии кардиоваскулярной К. в полной прострации несколько часов или дней и наконец погибает. Инсулин на эти случаи никакого влияния не оказывает, в крови часто не содержится избытка сахара. Картина б-ни указывает на глубокое и непоправимое расслабление вазомоторного периферического тонуса и в меньшей степени на сердечную слабость, подобно тому как это наблюдается при неблагополучном течении инфекций. Если при обыкновенной К. проявляются симптомы со стороны дыхательного центра, то кардиоваскулярная К. является результатом отравления вазомоторного центра. Инсулин, спасающий б-ного от диспнойной К., дает ему возможность дожить до кардиовас-кулярного коляпса, против которого оказывается бессильным. Меры против диабетической К. должны быть прежде всего предупреждающими. Очень большое значение имеет пра- вильное ведение диетического лечения без быстрых переходов от богатой углеводами пищи к чисто белковой; следует также избегать внезапного отнятия инсулина у кетону-рического диабетика. Но и диабет без кетонурии может при неблагоприятном стечении обстоятельств (лихорадка, кишечные отравления, эмоции и т. д.) в короткий срок дать К., пройдя период б. или м. резкого выделения ацетоновых тел.—Двууглекислой соде для предупреждения К. ыек-рые авторы, не придают никакого значения; другие видят в ней средство, содействующее усиленному выделению кислых продуктов обмена, и дают ее в дозах 20—30 г ежедневно. Этими мерами во многих, но далеко не во всех случаях удается предупредить наступление комы.—Развившаяся К. и даже прекоматоз-ное состояние до открытия инсулина давали почти безусловно дурное предсказание. В наст, время прогноз значительно лучше. Чем раньше коматозный больной будет подвергнут лечению инсулином, тем больше шансов на благополучный исход К. Тяжелые случаи К. лечению инсулином не поддаются. Как только обнаруживаются прекоматозные явления, больному дают легко усваиваемые углеводы—глюкозу, плодовый и тростниковый сахар, апельсинный сок и фрукты. Диета, если/юльной еще в состоянии принимать пищу, не должна быть обильна и должна содержать немного белков и жиров. Сразу начинается введение инсулина в количестве 20—100 единиц. При благоприятном влиянии инсулина нет надобности стремиться вводить как можно больше единиц. Если нужно, можно вводить и 150 и 200 единиц в сутки. Возможно, что неосторожные дозы инсулина могут даже повредить б-ному, а потому, особенно если К. затягивается, желательно контролировать содержание сахара в крови. Трудно сказать, насколько сильнее действует внутривенное введение инсулина по сравнению с подкожным. Одновременно с инсулином целесообразно вводить подкожно 200—300 см³ раствора глюкозы (4—5%). Необходимо с самого же начала следить за состоянием кровообращения (камфора, кофеин, дигален, адреналин). Полезны вливания раствора двууглекислого натрия в вену (не подкожно!) 200—400 см³ 4— 5%-ного раствора, приготовленного ex tem-роге из свеже стерилизованной воды, остуженной до t° тела (раствор нельзя стерилизовать).—В последние годы вместе с введением инсулина возник вопрос о возможности еще одного вида К.—г ипогликеми-ческой. Имеющийся в литературе материал еще не позволяет высказаться окончательно, существует ли подобного рода явление как самостоятельное заболевание. Наиболее убедительны случаи, в к-рых наблюдалось раковое поражение островков Лангер-ганса с метастазами. Клиническая картина проявляется признаками крайней слабости. доходящей периодически до обморочного состояния, с судорожными подергиваниями. Сахар в крови падает в это время до 0,03 мг % и ниже; кровяное давление не всегда ниже, а иногда и выше нормы. Особенно убеди- " тельно то, что все явления гипогликемии исчезают после введения сахара. Лат.: Виршубский А., К вопросу о coma neo-plasmaticum, Практ. врач, 1926, № 5; Клинков-штейн И., Современное учение об ацидозе, коме и их терапии, Клин, мед., т. V, № 19, 1927 (лит.); Магазаник Г., Лечение диабетич. комы, Казанский мед. ж., 1927, № 8 (лит.); Фишер О., Лечение комы диабетиков, Клин, мед., т. III, № 8—9, 1925; Е 1 i a s Н., Zur Bedeutung des Saurebasenhaushaltes u. seiner Storungen, Erg. d. inneren Med., B. XXV, 1924. См. такше лит. к ст. Диабет. Е. Фромгольд.

• КОМАРЫ настоящие, насекомые сем. Culicidae, группы длинноусых (Nematocera), отряда двукрылых (Diptera), класса насекомых (Insecta), типа членистоногих (Arthro-poda). Имеют тонкое стройное тело, длинные сяжки и ноги и узкие крылья, на вершине закругленные. ...
• КОМБЕЛЕН, Combelen, препарат, состоящий из этилового эфира диоксибензоил-о-бензойной к-ты и этилового эфира триаце-тил-дубильной кислоты. Присутствие резорцина, бензойной и дубильной к-т обусловливает действие К. как вяжущего и дезинфицирующего кишечник средства; К. ...
• КОМБИ Жюль (Jules СотЬу.род. в 1853 г.), крупный франц. педиатр. Больничная работа его протекала в детском диспансере (La Villette), б-це Труссо и наконец в Hopital des enfants malades, к-рый К. оставил ...
• КОМБИНАЛЬ, Combinal, двойная кальциевая соль пирокатехино-уксусной и диэ-тил-барбитуровой (47%)!к-т. В воде раство- ряется с трудом. (Фармакологическое действие—см. Барбитуровая %ислота.) Применяется как снотворное, особенно при заболеваниях дыхательных путей, при бронхиальной астме ...
• КОМБИНАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ. Человек может страдать в данный момент не только одной, но и двумя, тремя и более б-нями, причем в одних случаях между последними нет никакой этиологич. и патогенетич. связи и ...