КРИВОШЕЯ
РИС. 1.
Рисунок 2. ниях или уклонениях от нормы либо мускулатуры шеи либо скелета. Поэтому различают первичную мышечную форму врожденной К. (torticollis congenita muscularis) и первичную костную форму врожденной К. (torticollis congenita ossalis).—1. Первичная мышечная форма — наиболее частый вид врожденной К. и представляет собой клин, картину последствия заболевания одной из грудино-ключично-сосковых мышц., благодаря чему наблюдается не только наклонение головы в сторону поражения, но и б. или м. резко выраженный поворот или торсия головы с обращением лица в здоровую сторону, т.е. затылок опускается и приближается к плечу б-ной стороны, а подбородок поднимается и поворачивается в здоровую сторону (рисунок 1). Подобная клин. картина, подверженная многочисленным вариантам, наблюдается при контрактуре обеих половин грудино-ключично-сосковой мышцы. При изолированной контрактуре переднего или поверхностного брюшка наблюдается преимущественно поворот головы в противоположную сторону с опусканием затылка и поднятием подбородка. Тракция же по ходу заднего или глубокого брюшка обусловливает преимущественно наклонение головы по направлению к плечу на стороне тракции. Преобладанием трак-ции по ходу того или другого брюшка объясняется, почему в нек-рых случаях преобладает торсия головы, а в других-—наклонение головы в больную сторону при слабо выраженной торсии. Случаи с преобладанием тракции в направлении заднего брюшка сопровождаются легкой формой тотального сколиоза позвоночника в противоположную сторону с небольшими степенями торсии последнего. При преобладании же тракции по ходу переднего брюшка развивается сложный сколиоз со значительной
Рисунок 3
торсиеи, вследствие чего шейная часть позвоночника вместе с головой смещается во фронтальной плоскости в здоровую сторону (рис. 2). Во всех случаях К. наблюдается асимметрическое развитие черепа (рис. 3) и лица вследствие уклонения траектории центра тяжести головы в сторону поражения, к-рая отстает в росте по сравнению со здоровой стороной. Этим объясняются тяжелые формы асимметрии лица у взрослых, не подвергавшихся лечению К. в ран-ном стадии роста скелета. Этиологияврожденноймышеч-н о и К. и по наст, время не может считаться окончательно установленной. С положительностью однако теперь можно сказать, что теорией родовой травмы гру-дино - ключично-сос-ковой мышцы (Stro-meyer) далеко нельзя объяснить все случаи врожденной К., причину возникновения которой Штромейер видел в частичном разрыве этой мышцы при извлечении головки (ягодичное положение) и при наложении щипцов. Гематомы по ходу m. sterno-cleido-mastoidei у новорожденных действительно известны со времен Диффенбаха, и потому возможность последующей мышечной контрактуры вследствие ее рубцо-вого перерождения нельзя отрицать. Приемлема также для объяснения ряда случаев К. воспалительная теория Фольк-мана, Микулича, Кадера (Volkmann, Miku-licz, Kader), видевших основную причину возникновения мышечной К. в гематогенной инфекции травматизированной мышцы с последующим развитием фиброзного миозита. Возможность возникновения мышечной К. на почве подобного процесса после впрыскивания в мышцу хим. раздражителей в наст, время доказала клиника Гирго-лава опытами на кроликах. Бактериол. же исследования у детей всегда давали отрицательный результат. Петерсен (Petersen) считает причиной возникновения мышечной К. неправильное положение в периоде утробной жизни головы с наклоном ее вправо или влево, что ведет по его мнению к пассивной контрактуре и фиброзной дегенерации мышцы на стороне приближения головы к плечу. Фёлькер (Volcker) прибавляет сюда еще дистрофические изменения мышцы вследствие сдавления сосудов, а Зиппель (Sippel) доказал возможность подобного положения головы плода в матке путем рентгеноскопии, причем затем на свет появлялся ребенок, действительно одержимый К. Поэтому Петерсен и его последователи объясняют случаи послеродовой гематомы по ходу мышцы с точки зрения своей теории: контрактурное положение головы представляет препятствие для прохождения головки, вследствие чего получаются надрывы перерожденной мыш- цы. Изложенная теория Петерсена однако по существу не выдерживает критики, т. к. наклон головы вправо или влево в периоде утробной жизни ведет к сколиозу шейной части позвоночника, и поэтому наблюдающаяся при таких условиях К. должна быть отнесена к первичной костной форме, а не мышечной, что не исключает правильности всех прочих рассуждений Петерсена, т. к. на вогнутой стороне шеи грудино-ключич-но-сосковая мышца всегда представляется укороченной и поэтому легко может подвергнуться травматизации во время родового акта.—В разрез со всеми изложенными теориями о происхождении врожденной мышечной К. идут исследования Кувлера (Couvelaire), производившего гист. исследование грудино-ключично-сосковых мышц у новорожденных, родившихся с явлениями мышечной К. и погибших в течение первых суток, не успев очевидно проделать никакого хрон. воспалительного процесса при жизни. У этих новорожденных по исследованиям Кувлера в грудино-ключично-сосковых мышцах оказался ясно выраженный врожденный дегенеративный процесс по типу Ценкеровского перерождения с обильным развитием соединительной ткани. Эти исследования Кувлера дают освещение темной до сих пор этиологии врожденной мышечной К. и примиряют разноречивые толкования патогенеза К. со стороны авторов вышеизложенных теорий.—Т е ч е н и е и прогноз мышечной К. без своевременного лечения в детстве весьма мало утешительны, т. к. в виду нарушения нормальных условий статики головы и позвоночника нарушаются и нормальные условия роста и развития последних. Деформация неуклонно прогрессирует, сопровождаясь развитием сколиоза и уродующей человека асимметрией черепа и лица. Лечение. Как при всех деформациях, так и при К. результат лечения тем лучше, чем раньше оно начато. А так как К. с ее асимметрией лица является по преимуществу уродующей внешность человека деформацией, раннее лечение здесь приобретает особенную ценность. Лечение рекомендуется начинать с первых месяцев после рождения путем редрессирующих манипуляций до гиперкоррекции с фиксацией достигнутых результатов гипсовой кроваткой, которую необходимо повторно менять по мере роста успехов лечения. Шпици (Spitzy) рекомендует в дополнение к лечению в этом возрасте кроватками при резкой контрактуре производить без наркоза подкожное рассечение нижних концов грудино-ключично-сосковой мышцы. На такую раннюю операцию Шпици решается в виду интенсивного роста младенца на первом году жизни с целью возможно раннего предотвращения асимметрического роста черепа и лица. У детей младшего возраста при более легких степенях К. иногда с успехом удается провести консервативное лечение, состоящее также из редрессирующих манипуляций до гиперкоррекции с фиксацией достигнутых результатов корсетом с шейным и головным фиксатором, к-рый может быть закреплен при любом наклоне головы вправо или вле- во. Хорошие результаты дает ношение косого воротника, подпирающего голову с больной стороны, а также ношение шапочки Гурдона (Gourdon) с эластической тягой на здоровой стороне.—Наилучшие же результаты дает оперативное лечение в виде рассечения укороченной мышцы, которое производится либо у нижнего либо у верхнего ее конца. Рассечение нижнего конца укороченной мышцы практикуется с давних времен, причем в период доантисептической хирургии производилась всегда подкожная тено-томия по Штромейеру (Stromeyer). Применялся изогнутый тенотом, который вкалывался неглубоко у медиального края сильно напрягающихся при наклонении головы в здоровую сторону нижних концов мышцы, причем эти тяжи рассекались в направлении снутри кнаружи. Такую операцию нельзя рекомендовать, т. к. нельзя ее считать ни радикальной ни безопасной. В настоящее время признается только метод открытого рассечения нижнего конца мышцы. Он лишен отрицательных сторон подкожн. тенотомии и технически настолько прост, что у подростков и взрослых операцию производят под местной анестезией, чем очень облегчаются последующая редрессация и наложение гипсовой повязки. При положении б-ного на спине под плечи подводится твердая подушка, через край которой свешивается повернутая лицом в здоровую сторону голова; этим достигается максимальное напряжение укороченной мышцы. Небольшой разрез кожи проводят параллельно ключице и на 1 еж выше ее от лятерального края portio clavicularis до медиального края portio sternalis. Platysma и передний листок мышечного влагалища рассекаются, сухожилие грудинной части обнажается, и под него подводится широкий зонд Кохера, на к-ром оно послойно рассекается у верхнего края кожного разреза. Встречающиеся небольшие мышечные артериальные ветви захватываются и перевязываются. Центральный конец рассеченного мышечного брюшка тотчас же подтягивается кверху, а периферический захватывается пинцетом и отсекается у места прикрепления к грудине. Подобным же образом у лятерального угла разреза обнажается и рассекается на зонде Кохера portio clavicularis, чем и заканчивается операция на сокращенной мышце, если склерозирующий процесс носит ограниченный характер. Если же нижние концы мышцы оказываются в рубцовых спайках с задней стенкой мышечного влагалища, которое в свою очередь рубцово спаяно с передним листком сосудистого влагалища, то отнюдь нельзя ограничиться вышеизложенной операцией. Во избежание рецидива К. необходимо в таких случаях осторожно по зонду рассечь подлежащие рубцовые спайки и иссечь их до обнажения крупных сосудов шеи, а также широко резецировать рубцово перерожденные концы мышцы.-—• Вместо рассечения нижнего конца мышцы Ланге (Lange) рекомендует рассекать верхний ее конец под сосцевидным отростком, как это впервые предложено было франц. хирургом Тило (Tillaux). Для этой цели проводится от указанного отростка вниз по переднему краю мышцы небольшой разрез, через который обнажается верхний конец мышцы во всю ее ширину. Под мышцу подводится широкий зонд Кохера, на к-ром мышца рассекается тотчас под своим прикреплением к сосцевидному отростку.—По окончании операции на мышце и окружающей ее рубцовой ткани разрез кожи зашивается наглухо, и необходимо приступить к редрессации б. или м. выраженного сколиоза шейного отдела позвоночника, который в детстве при первичной мышечной форме не представляется очень резко выраженным. Редрессация эта в случае операции под общим наркозом должна производиться с большой осторожностью. Гораздо лучше ит-ти к цели путем этапных редрессаций при сцене гипсовых повязок, добиваясь однако всегда в конечном результате гиперкоррекции во избежание рецидива К.—По окончании редрессации, имеющей целью устранить не только наклон головы, но и ее тор-сию и смещение во фронтальной плоскости, достигнутый результат закрепляется гипсовой повязкой, захватывающей голову, грудную клетку и плечо б-ной стороны. Если сразу не удалось достигнуть гиперкоррекции, необходимо, через 10—14 дней повторить коррегирующие манипуляции с наложением новой гипсовой повязки. Эти манипуляции приходится нередко повторять 2—■ 3 раза до достижения необходимой гиперкоррекции, после чего необходимо достигнутый результат на 4 недели закрепить гипсовой повязкой. Если сразу удалось достигнуть гиперкоррекции с упором головы в плечо здоровой стороны, достаточно одной гипсовой повязки на четыре недели.—По снятии окончательной гипсовой повязки необходимо приступить к последующему, закрепляющему достигнутый операцией результат лечению, которое должно продолжаться не менее 4 недель. Лечение это сводится к следующим приемам: а) повторная (не менее 3 раз), ежедневная, пассивная установка головы в положении максимальной гиперкоррекции; б) ежедневное настойчивое упражнение утром и вечером в достижении того же результата путем активного сокращения растянутой и ослабленной грудино-ключично-сосковой мышцы здоровой стороны; в) массаж и фарадизация этой мышцы с целью восстановления ее нормальной функции; г) ношение днем и ночью кожаного или целлюлоидного воротника, поддерживающего положение гиперкоррекции. Таким систематическим лечением в детском возрасте удается достигнуть безупречных результатов с исчезновением компенсаторных противоискривлений грудного и поясничного отделов позвоночника и с восстановлением симметричного развития черепа и лица. Чем позднее начато лечение, тем менее совершенны результаты. Фиксированные компенсаторные противоискривления с торсией уже не исправляются окончательно; остается навсегда и асимметрия черепа и лица у подростков и взрослых несмотря на полное исправление положения головы. 2. Первичная костная форма врожденной К. имеет в основе следующие при- чинные моменты: а) косое положение головки плода в матке вследствие давления на одну сторону головки мускулатуры матки при малом количестве околоплодных вод, при опухоли, растущей как в стенке матки, так и в ближайшем соседстве с последней; б) односторонние костные спайки между двумя или несколькими шейными позвонками; в) такая же спайка между атлантом и затылочной костью; г) недоразвитие половины одного из шейных позвонков; д) избыточный клиновидный полупозвонок, включенный между двумя нормальными позвонками; е) асимметрично расположенные шейные ребра.—При этой форме врожденной К. обе грудино-ключично-сосковые мышцы развиты нормально, причем одна из них, а именно на той половине шеи, куда наклонена голова, представляется лишь укороченной, без всяких дегенеративных изменений. Поэтому здесь нет ни контрактурной фиксации головы ни торсии ее. Голова свободно вращается в обе стороны, если не имеется спайки между атлантом и вторым позвонком, и лишь наклонение головы в сторону выпуклости шейного искривления ограничено в б. или м. значительной степени. Тем не менее и при этой форме К. наблюдается асимметрическое развитие черепа и лица вследствие уклонения траектории центра тяжести головы вправо или влево от срединной линии. Поэтому и при первичной костной форме К. необходимо как можно раньше приступать к лечению.—Консервативное лечение у грудных детей здесь следует проводить, так же как при первичной мышечной форме, путем этапных редрессаций и гипсовых кроваток, причем рассечения укороченной нормальной мышцы здесь не требуется в виду ее эластичности. У детей, уже ходящих, также возможно при небольшом искривлении шейной части достигнуть вполне удовлетворительных результатов консервативным лечением, этапными редрессациями и гипсовыми повязками, причем рассечение верхнего или нижнего конца укороченной мышцы может сократить срок лечения. Хорошие результаты здесь дает также длительное ношение шапочки Гурдона с эластической тягой. У подростков и у взрослых нормальным методом лечения следует считать рассечение верхнего или нижнего конца укороченной мышцы с последующей этапной редрессацией и гипсовыми повязками до достиже-ния гиперкоррекции. Последующее лечение проводится так же, как при первичной мышечной кривошее. П. Приобретенные формы кривошеи распадаются на следующие клинические формы. 1. Мышечная форма является ре-- зультатом миозита грудино-ключично-сосковой мышцы, не носит стойкого характера и наблюдается то в виде всем известной внезапно появляющейся т. ы. ревматической (правильнее ревматоидной) К. то в виде К., сопровождающей иногда общие инфекционные заболевания (корь, скарлатина, дифтерия, тиф и т. п.) или при местных страданиях, напр. при непосредственном переходе воспалительного процесса сосцевидного отростка (инфекция в среднем ухе). От этих случаев нужно отличать ряд других слу- чаев К. при заболевании уха; это случаи, причиной к-рых является поражение лабиринта. Пациент произвольно держит голову в таком положении, при к-ром нет чувства головокружения. При ревматическом процессе клин, картина К. носит менее типичный характер в виду одновременного обычно поражения других мышц шеи. Местные тепловые процедуры и лечение салициловыми препаратами здесь быстро ведут к исцелению. Изолированный инфекционный миозит грудино-ключично-сосковой мышцы дает характерную клиническую картину мышечной кривошеи. Здесь также показано местное лечение тепловыми процедурами; для внутреннего же лечения рекомендуются большие дозы уротропина в течение 5— 7 дней. В большинстве случаев такой инфекционный миозит благополучно заканчивается, и лишь в редких случаях наблюдается развитие мышечного абсцеса.—-Здесь необходимо еще отметить гумму грудино-ключично-сосковой мышцы, которая также иногда дает явления кривошеи. Лечение -специфическое. 2. Костная форма приобретенной К. наблюдается как последствие различных деструктивных процессов, поражающих на одной стороне шеи сочленения либо между позвоночником и головой либо между отдельными шейными позвонками. Такими пат. процессами являются общие инфекционные заболевания, остеомиелит и сифилис тел позвонков, но чаще всего tbc (spondylitis cervicalis). Клинич. картина этой формы К. идентична с клинич. картиной врожденной костной формы К., причем однако более значительно ограничена подвижность шейного отдела позвоночника и головы. Анамнез и рентгенограмма окончательно устанавливают диагноз. Лечение всегда должно производиться очень осторожно во избежание обострения пат. процесса. При туб. процессе ручная редрессация является совершенно противопоказанной, и все лечение должно сводиться к длительной эластической тяге (шапочка Гурдона) в детском возрасте, а у подростков и у взрослых к применению корсета, от к-рого отходит стальной пружинящий стержень с пелотом, давящим на боковую поверхность опущенной половины головы. 3. Неврогенная форма К. Очень часто К. является чисто нервным заболеванием, поражающим невротически или психопатически отягощенных людей. В большом числе случаев дело идет при этом об одном из проявлений конституции навязчивых состояний, подтверждением чему служат факты, которые наблюдались на войне у травматических невротиков. Возможно и органическое заболевание нервной системы. Относительно этой формы заболевания в литературе много неясного, и многие положения не вышли из стадия разработки и дискуссий. В этом отделе встречается множество терминов и недостаточно ясная классификация, в особенности в неврологической и психиатрической французской, итальянской, английской, немецкой литературе. Наиболее общими являются термины (из 40 известных но литературе) torticollis spastica и torti- со His spasmodica, причем термин torticollis spastica характеризует форму судорог тонического типа, a torticollis spasmodica—судорог клонического типа. Но нек-рые авторы не делают и здесь строгой разницы (А. Bauer). Опуская сходные классификации, следует отметить две практически важные формы: паралитическую и спастическую. Первая форма мол-сет возникнуть вследствие вялого паралича одной из грудино-ключично-сосковых мышц и спастического сокращения другой. При вялом центральном или периферическом параличе одной мышцы, наблюдающемся вообще очень редко, иногда развивается контрактурное состояние другой с установкой головы в типичном для врожденной мышечной К. положении. В большинстве же случаев б-ные приучаются замещать функцию парализованной мышцы комбинированным сокращением других мышц той же стороны шеи. В этом направлении должно вестись и лечение с ежедневными повторными гимнастическими упражнениями и редрессирующими манипуляциями, направленными к растяжению здоровой мышцы, находящейся в состоянии контрактуры. Спастическая К. наблюдается либо в виде спастической контрактуры одной из груди-но-ключично-сосковых мышц с характерной для мышечной К. установкой головы либо в виде атетоза (spasmus mobilis) одной из упомянутых мышц или в виде смешанной формы, при к-рой клонические сокращения могут смениться тоническим напряжением мышц.—Патогенез этих заболеваний объясняется различно; нек-рые авторы объясняют это состояние раздражением кортикального ротационного центра головы. Эрб и Оппен-гейм (Erb, Oppenheim) объясняли раздражением проводников при опухолях и цисти-церке мозга, мозжечка и части спинного мозга. Указывалось также и на заболевание оболочек мозга. Наконец нек-рые виды torticollis рассматриваются как следствие поражения corporis striati. Раздражению периферической нервной системы в настоящее время придается значение очень немногими авторами. План лечения спастической кривошеи вырабатывается в зависимости от диагноза основного страдания, начиная с психотерапии и физиатрических процедур и медикаментозного лечения и кончая предложением удалять корковый ротационный центр. Нужно сказать, что ни одна из форм К. так не занимала хирургов, как эта форма. Был предложен целый ряд операций на нервах (перерезка п. accessorii, задних корешков шейных нервов) и на мышцах (миотомия Ко-хера, одна или совместно с перерезкой п. accessorii, пластическ. операция соединения m. sterno-cleido-mastoidei и trapezii). В виду скромных результатов хир. лечения в наст, время принято как правило предпосылать хир. вмешательству консервативное лечение. При неуспехе его может итти речь о хир. вмешательстве со строгим выбором метода. Во всяком случае приходится отказаться от мысли оперировать на центральной нервной системе и ограничиться вмешательством на периферической. 4. Рубцовая К. является результатом рубцового сморщивания либо самой мышцы после нагноительного в ней процесса либо кожи на соответственной половине шеи после язвенных процессов, флегмон, обширных лимфаденитов со свищами, травматических повреждений и ожогов. При рубцо-вом сморщивании самой мышцы показано в более легких случаях оперативное ее удлинение по только-что изложенному способу. В более тяжелых случаях требуется полное рассечение нижнего конца мышцы. При рубцовом сморщивании кожи показано иссечение всего пораженного отдела кожи и замещение его Филатовским лоскутом. 5. Привычная К. обусловливается б. или м. резко выраженной контрактурой мышц правой или левой половины шеи вследствие длительного привычного наклонения головы в одну,сторожу. Такая асимметрическая установка головы может зависеть как от выработанных привычек проф. труда (переноска объемистых грузов всегда на одном плече с уклоном головы в противоположную сторону), так и от постоянного стремления к восстановлению бинокулярного зрения при астигматизме или частичных помутнениях роговицы в одном глазу, а также при парезе или параличе мышц одного глаза; но бывает и при заболевании лабиринта, как выше уже было указано. Успех лечения этих форм тесно связан с устранением основных причин; но при существовании уже ясно выраженной контрактуры мышц необходимы систематические как активные, так и пассивные редрессирующие упражнения с целью устранения мышечной контрактуры. Лит.: Вреден Р., Практическое руководство по ортопедии, Л., 1925; Гаге н-Торн И., Са-put obstipum как последствие трудных родов, Журн. акуш. и женск. б-ней, т. XXXII, № 5—9, 1917; Г о-р о х о в Д., Детская хирургия, часть 3, М., 1916: Козловский А., Повязка .при torticollis, Ортопедия и травматология, 1927, кн. 2—3; Левин О., К этиологии caput obstipum musculare, Вестн. хир., т. V, кн. 14, 1925; Старков А., Этиология и патологическая анатомия мышечной кривошеи, М., 1900 (лит.); Aberle R. u. Beck О., Schiefhals (Lehrbuch der Orthopadie, hrsg. v. F. Lange, Jena, 1922); Bauer A., Der Schiefhals, Erg. der Cbir., B. V, 1913 (лит.); о h ш е, Der neurogene Schiefhals, ibid., B. VI, 1913 (лит.); Couvelaire A., Hematomes du sterno-mastoidien et torticollis par myopathie congenitale, Rev. d'orthopedie, t. II, 1911; Landgraf E., Uber Friihoperation des an-geborenen muskularen Schiefhalses, Zeitschr. f. ortho-pad. Chirurgie, B. XL VIII, 1927; Pot el G.. I rait 6 pratique d'orthopedic, P., 1925: Sippel P., Der angeborene muskulare Schiefhals, Deutsch. Zeit«chr. f. Chi г., В. CLV, 1920. P. Вреден.
Смотрите также:
- КРИВСКИЙ Леонид Александрович (род. в 1870 г.), один из видных современных русских гинекологов, профессор акушерства и женских б-ней Госуд. ин-та мед. знаний (ГИМЗА). Окончил Военно-медицинскую академию в 1894 г., в 1913 ...
- КРИЗИС (от греч. krisis^-решение, исход), одна из форм третьего периода лихорадки (stadium decrements), спадения ее, характеризующаяся быстрым падением t° и резким переломом в течении самой б-ни. Снижение t° происходит в течение ...
- КРИЗЫ (отфранц. crise — перелом,припадок), термин, применяемый иностранными авторами для обозначения самых разнообразных изменений в состоянии различных органов и крови, наступающих внезапно. В русской литературе этот термин применяется для обозначения сосудистых ...
- КРИОСКОПИЯ (от греч. kryos—холод и scopeo—смотрю), метод исследования вещества, основанный на наблюдении t° замерзания растворов. Как было известно уже давно, t° замерзания, растворов лежит ниже t° замерзания соответствующего чистого растворителя. Благден ...
- КРИОФИЛЬНЫЕ БАКТЕРИИ, микробы, живущие при низких t°; другое название их—психрофильные бактерии. По Леману и Нейману (Lehmann, Neumann), оптимум t° для этих микробов 15—20°, минимум 0° и максимум 30°; у нек-рых криофильных ...