ЛОПАТКА
Рисунок 2.
Рисунок 1. Лопатка сзади (очерчены места прикрепления мышц); 1— m. levator scap.; 2—га., supra- spinatus; 3 и 14—т. trapezius; 4w 13—т. deltoid.; 5—т. rhomb. minor; 6—т. infrasp.; 7—т. rhomb, major; 8—т. teres major; 9—m. ttres minor; JO—fossa infrasp.; 11—m. triceps brachii; 12—angul. lat.; 15—m. biceps brachii; ie—spina scap.; 17—m. omo-hyoid.; 18—m. supraspinatus. Рисунок 2. Лопатка снаружи: 1—fossa suprasp.: 2—acromion.; 3—angul. med.; 4—tuberositas supraglen.; 5—proc coracoideus.; 6—cavit. gle-noid.; 7—tuberositas infraglen.; 8—margo axill.; 9— angulus inf.; 10—fossa infrasp. (angulus inferior) замыкают три края: позвоночный (margo vertebralis), подмышечный (margo axillaris) и верхний (margo superior). Задняя поверхность (facies dorsalis), доступная исследованию через кожу, слегка выпукла, делится горизонтально идущей остыо (spina scapulae) на верхнюю надостную яму (fossa supraspinata) и нижнюю подостную (fossa infraspinata) (рис. 1). Последняя значительно больше первой по размерам. От нескольких костных валиков fospae infraspi-natae берут начало пучки подостного мускула (m. infraspinatus), прикрепляющегося к большому бугорку (tuberculum ma.jus) плечевой кости (поворачивает верхнюю конечность кнаружи). В fossa supraspinata начинается надостный мускул (musculus supraspinatus), прикрепляющийся там же (отводит верхнюю конечность). Mm. supra- и infraspinatus покрыты фасциями, прикрепляющимися к краям fossae supra- и infra-spinatae; они образуют вместе с костями костно-фиброзные щели. М. trapezius покрывает fossa supraspinata сверху и прикрепляется к акромиальному концу ключицы (pars a.cromialis claviculae), к acromion и spina scapulae (поднимает лопатку и приближает внутренний край ее к позвоночнику). Костно-фиброзные пространства fossae supra- и infraspinatae выполняются одноименными мышцами, переходящими по направлению к capitulum humeri в конечные сухожилия, покрытые рыхлой соединительной тканью, распространяющейся до поддель- товидного пространства (spatium subdel-toideum). Поэтому нагноения и кровоизлияния, начинающиеся в одном из этих пространств, могут распространяться на другое. Лопаточная ость возвышается в виде высокого гребня на уровне III грудного позвонка и продвигается в виде костной преграды между над- и подостными мускулами; верхний край ее, прощупывающийся через кожу спины, является важным пунктом для проекции внутренних органов на поверхности. Он переходит в большой уплощенный отросток на высоте плеча, в плечевой отросток (acromion), возвышающийся над плечевым суставом сверху и сзади. У верхнего края acromion'a лятерально имеется суставная поверхность овальной формы, служащая для сочленения с ключицей (facies articularis acromii). У наружного угла Л. расположена суставная впадина (cavitas glenoidalis), являющаяся единственным местом, где кость не уплощена и сохраняет первоначальную свою толщину (рис. 2). Она имеет овальную вогнутую, слегка заостренную поверхность, верхний край к-рой переходит в бугристость (tuberositas supraglenoi-dalis), от к-рой начинается сухожилие длин-
Рисунок 3. Задняя поверхность области плечевого сустава после удаления mm. supra- et in-fraspinatus.- /—m. levator scapulae,- 2—m. sup-raspin.; 3—m. rhomboideus major et ram. desc. a. transv. colli; 4—m. infranspin.; 5—m. teres major; в—m. latissimus dorsi; 7—a. circumfl. scapulae; 8—a. circumflexa hum. post et n. axill.; 9—a. prof, brachii et n. rad.; 10—mm. mfraspin. et tetes min.; 11 и 14 n. suprascap. et a. transv. scapulae; 12—m. deltoid.; 13—lig. transv. scapulae.
ной головки двуглавой мышцы плеча, прикрепляющейся к бугристости луча (tuberositas radii) (musculus biceps сгибает предплечье и супинирует его). Непосредственно под суставной Епадиной расположена нижняя бугристость (tuberositas inf raglenoidalis), где начинается сухожилие длинной головки трехглавой мышцы (т. triceps), прикрепляющейся к локтевому отростку (olecranon ulnae) (разгибает руку в локтевом суставе). Суживаясь медиально, суставная поверх-
ность образует шейку (со Hum scapulae), особенно ясно выраженную на дорсальной поверхности лопатки, там, где spina scapulae не доходит до cavitas glenoidalis. Промежуток между spina scapulae и краем cavitas имеет полулунный вырез; в этом месте шейка не покрыта мышндми, и через образовавшееся пространство сосудисто-нервный пучок (a. transversa scapulae и п. suprascapularis— рис. 3) идет из fossa supraspinata в fossa inf rasp inata.
Между верхним концом суставной впади-. ны и вырезкой лопатки располагается клю- Рисунок 4. Лопатка-спереди (очерчены места прикрепления мышц): 1—m. deltoid; 2—т. biceps branchii (caput breve); 3—т. coraco-brach.; 4—m.pec-toralis minor; 5—proc. cora-coid.; 6—incis. scap.; 7—fossa subscap.; 8 и 9—т. serrat. ant,: 10—m. subscap.; 11—m. trie, brachii; 12—collum scap.; 13—-acromion. вовидный отросток (processus coracoideus), который изогнут под прямым углом лятерально и кпереди и закруглен на конце. Располагается он несколько ниже акроми-ального отростка, с к-рым соединяется мощной уплощенной связкой (lig. coraco-acro-miale), натягивающейся в виде свода над головкой плеча и препятствующей поднятию руки выше горизонтальной линии. К ргос. согас. прикрепляется малая грудная мышца (m. pectoralis minor), начинающаяся от хрящей со II—V ребра (оттягивает плечевой пояс вперед и вниз, фиксирует лопатку при движении плеча назад), и от него же начинается коротким сухожилием короткая головка musculus biceps brachii и клювопле-чевая мышца (m. coraco-braehialis), спа-!янная с предыдущей и прикрепляющаяся к середине плечевой кости (приводит и поднимает плечо). Клювовидный отросток прикрывает плечевой сустав сверху и спереди, тогда как акромиальный—сверху и сзади. У основания клювовидного отростка находится слизистая сумка (bursa subcoracoidea), часто стоящая в сообщении с bursa subsca-pularis. Слизистые сумки встречаются иногда под mm. supraspinatus и infraspinatus. Передняя поверхность лопатки (facies cos-tabs) вогнута и образует углубление (fossa subscapularis) (рис. 4), по к-рому проходят сверху вниз к margo vertebra lis небольшие костные валики (lineae musculares), служащие началом подлопаточн. мускулу (m. subscapularis), прикрепляющемуся к гребню и малому бугорку плеча (crista tuberculi mino-ris и к tuberculum minus) (поворачивает руку кнутри). Между этой мышцей и капсулой сустава находится слизистая сумка (bursa subscapularis), сообщающаяся с суставом. У верхнего и нижнего угла лопатки и margo vertebra] is начинается передняя зубчатая мышца (m. serratus anterior), прикрепляющаяся массивными зубцами от I до IX ребра (сдвигает лопатку в сторону и вперед, фиксирует ее на грудной клетке). Верхний край лопатки (margo superior) вдвое короче внутреннего, имеет вырезку (incisura scapulae), иногда соединенную костным мостиком, т. ч. 38» образуется отверстие. Медиальный край лопатки (margo vertebralis) является самым длинным и называется основанием лопатки (basis scapulae). Сверху к медиальному углу лопатки прикрепляется мышца, поднимающая лопатку (m. leva-tor scapulae), начинающаяся четырьмя короткими сухожилиями от поперечных отростков tubercula posterio-ra 4 шейных позвонков (поднимает лопатку). К margo vertebralis лопатки прикрепляется ромбовидный мускул (m. rhomboi-deus major и minor),
Рисунок 5. Плечьвин су-отав спереди: 1—т. subscapul. (перерезан); 2—lig. coraco-humera-]е; 3—lig. Iransv. scap. sup.; 4 — caps, art.; 5 — m. biceps.
начинающийся у остистых отростков четырех верхних грудных и двух нижних шейных позвонков (приближает к позвоночнику и приподымает лопатку) (см. таблицу). К собственному связочному аппарату Л. относятся верхняя и нижняя поперечные связки Л. [lig. transversum scapulae super. (рис. 5) et inf.]; первая переброшена мостиком через incis. scapulae и иногда окостеневает; через образовавшееся отверстие проходит п. suprascapularis; a. transv. scapulae с одноименной веной проходит чаще над связкой. Нижняя поперечная связка лопатки (lig. transversum scapulae inf.) образует мостик плоских пучков от корня spi пае" scapulae к краю cavitas glenoidalis; под ней также проходит упомянутый выше сосудисто-нервный пучок. Ключица, помещаясь выше клювовидного отростка, связана с последним двумя мощными связками, объединенными в lig. coraco-claviculare (клювовидно-ключичную связку); расположенная кпереди называется трапециевидной связкой (lig. trapezoideum), лежащая кзади — конусовидной связкой (lig. conoideum). Сочленение акромионасключицей подкрепляется сверху связкой ак-ромиально - ключичной (lig. acromio-cla-viculare), имеющей 3 •— 4 мм толщины (рисунок 6). Cavitas glenoidalis покрыта гиалиновым хрящом, Рис- 6< ключица и ло-СЛОЙ КОТОРОГО ТОЛЩе натка со связками: 1—су-на периферии; Суета- хожилие m. bicipitis; яняя ттятоття тгпгтлтт 2-ligam.acromio-clavic; вная впадина ДОПОЛ- 3-lig. coraco-acrom.; 4 — НЯетСЯ Суставной гу- lig. trapezoidum; 5—lig. OOfl(labiumfflenoida- conoiaeum;6-lig transv. le), обеспечивающей scap- ^ijj^811 ar~ большую конгруент- ность суставной поверхности. Отступя от края суставной губы, а местами и от нее, начинается суставная капсула (capsula articu-laris), прикрепляющаяся к плечу вдоль по col]um anatomicum; капсула очень широка, свободна, тонка и почти везде укреплена вплетающимися сухожильными волокнами mm. supra- и infraspinatus, teres minor и sub-
scapularis. Она имеет только одну вспомогательную связку клювовидно-плечевую (lig. coraco-humerale), начинающуюся на proces-sus coracoideus и присоединяющуюся к капсуле в верхней и задней части. Тормозами движения в плечевом суставе кроме окружающих мышц, двух отростков лопатки с lig. coraco-acromiale является еще lig. coraco-humerale и капсула. (Около lig. coraco-humerale с внутренней стороны и у нижнего края суставной впадины находится самое слабое место; при вывихе головка плеча чаще всего здесь выходит из своих суставных соединений—luxatio subeoraco-idea и axillaris.)
Сосуды лопатки. Поперечная артерия лопатки (a. transv. scapulae) и поперечная артерия шеи (arteria transversa со Hi) начинаются от a. subclavia. Первая, прикрытая костью, идет параллельно ключице, направляясь лятерально к верхнему краю лопатки и, проходя выше lig. transversum, проникает в spatium supraspinatum. Артерия снабжает m. supraspinatus, огибает под акромиальным отростком лопаточную ость и конечными ветвями снабжает m. infraspinatus, анастомозируя с a. circuniflexa scapulae и a. transversa colli, в частности с ramus descendens. Art. transversa colli проходит дорсально менаду стволами плечевого сплетения, расположенными лятерально от a. subclavia, и делится на ramus ascend ens, идущий к задним мышцам шеи, и ram. descendens, направляющийся у внутреннего угла лопатки под m. rhomboideus вниз и снабжающий широкие мышцы спины. Посылая ветви в fossa supra- и infraspinata, a. transversa colli анастомозирует с аа. transversa и cir-cumflexa scapulae. Артерия подлопаточная (a. subscapularis), ветвь a. axillaris, начинается над сухожилием m. latissimi dorsi. Дорсально через иодкрыльцовую щель от нее отходит a. circumflexa scapulae, идущая в spatium infraspinatum и анастомозирующая с ветвями a. transversae scapulae и a. trans-versae colli (ркс. 3). Лимфоснабжение. Группа лимф. желез, расположенных в подмышечной области (cavum axillare), дорсально принимает сосуды, идущие со спины и плечевой области; густая лимф, сеть связывает эти железы и образует сплетение plexus axillaris. С этим сплетением стоят в связи еще lgl. sub-scapulares, принимающие лимф, сосуды от поверхностных слоев грудной стенки и сопровождающие а. и v. subscapulares. Проходя по переднему краю лопатки вверх, где они на высоте лятеральной подкрыльцовой щели соединяются с главным стволом, примыкая к подкрыльцовой вене, они в дальнейшем вливаются в подключичный ствол (trun-cus lymphaticus subclavius). Иннервация. Надлопаточный нерв (п. suprascapularis), начинающийся из plexus brachialis от Cv, Cvi, проходит под лятераль-ным краем сплетения и направляется совместно с a. transversa scapulae к incisura scapulae, проходя под lig. transversum к fossa supraspinata; здесь он иннервирует m. supraspinatus и достигает m. infraspinatus, огибая лопаточную ость у angulus lateralis scapulae. Подлопаточные нервы (nn. subscapulares), на- чинающиеся из Cv, Cvi, Cvn, Суш, состоят из двух-трех стволиков, выходящих в различных местах сплетения: п. subscapularis sup. снабжает m. subscapularis. N. subscapularis medius снабжает нижнюю часть m. subscapularis и m. teres major. N. subscapularis inf., s. thoraco-dorsalis длиннее первых и интересен в хир. отношении, иногда он отходит от п. axillaris, реже от п. radialis, идет вдоль лятерального края лопатки, ин-нервируя m. latissimus dorsi. Онтогенез. Лопатка развивается очень рано; у человеческого эмбриона длиной 9 мм Л. представляет маленький уплощенный хрящ. У эмбриона в 11 мм она по форме уже напоминает костную Л. Процесс окостенения в Л. происходит из 7 точек: одной для тела, двух для клювовидного отростка, двух для акромиального, одной для основания и одной для нижнего угла. Процесс окостенения начинается на 2-м месяце утробной жизни с шейки Л.; на 3-м месяце из костной пластинки начинает подниматься ость. Новорожденный имеет бблылую часть лопатки костной, лишь клювовидный и акромиаль-ный отростки, задний «край и нижний угол совершенно хрящевые. На 7-й—8-й неделе появляется ядро окостенения клювовидного отростка. На 16-м—18-м году появляется ядро окостенения на angulus inferior, margo vertebralis и у суставной ямки. Ко времени половой зрелости происходит соединение клювовидного отростка с телом лопатки. К 23—25 годам все части сливаются с телом лопатки в одно целое. Филогенез. У позвоночных животных, начиная с акуловых рыб (Selachia), плечевой пояс имеет вид парной хрящевой дуги. Часть дуги, лежащая выше сочленовной ямки, может быть названа скапулярной, так как в этой области у высших форм развивается потом лопатка. У амфибий можно различить уже дорсально расположенную лопатку. Амфибии, рептилии и птицы пользуются для скрепления с грудиной коракоидн. костью, ключица у некоторых отсутствует (напр. у крокодила). У птиц обе Л. чрезвычайно удлинены, саблевидной формы; такую же форму Л. имела и у летающих рептилий (Ptero-sauria). У нелетающих птиц (пингвинов) она не саблевидна, а расширена и уплощена. Коракоиды мощными, широкими костями упираются в грудину. Млекопитающие по строению плечевого пояса делятся на два ти-па:кпервому,—более примитивному, относятся яйцеродные (Prototheria), имеющие плечевой пояс, близкий к поясу рептилий, ко второму—прочие млекопитающие с плечевым поясом, близким к плечевому поясу человека. У яйцеродных Л. срослись с коракои-дами, упирающимися в грудину и снабженными выступом—акромиальным отростком, зачаток к-рого имеется у ящериц. Из сумчатых (Marsupialia) двуутробка (Trichosurus) имеет в эмбриональном периоде коракоиды, распространяющиеся до грудины и в дальнейшем прирастающие к Л. в виде ее отростка. В таком виде Л. существует у всех живородящих млекопитающих, имеющих лопатку с остью (spina scapulae) и с акромиальным отростком. Широкая Л. человека, обязанная своей формой развитию плечевой мускулатуры, у низших животных, передние конечности к-рых представляют орган опоры, не так широка, особенно в основании на ее среднем и заднем крае. Повидимому большую ширину средней части лопатки человека с мощным развитием ее гребня можно считать за вторично приобретенную особенность. Строение Л. и распределение костного губчатого вещества в ней заметны на распилах и при рентгеноскопии. Истонченным и построенным из substantia compacta является весь треугольник лопатки, разделенный остью на две неравные части; substantia spongiosa располагается по margo vertebralis, angulus inf. и margo lateralis, где особенно утолщен край кости. Spina scapulae, отростки, шейка, cavitas glenoidalis и частично margo sup. с angulus medialis также построены из substantia spongiosa. Соответственно со структурой Л. может быть охарактеризовано сопротивление к давлению и крепость наизлом лопатки. Большая прочность свойственна губчатой периферии лопатки, особенно наружному краю, а также и отросткам. Половые отличия Л. могут быть учтены только при описании и характеристике целого скелета, индивидуально о половых от- Таблица функций мышечных групп Л. по отношению к плечевому суставу. Движение Abductio Flexio Extensio Rota- / кнутри tio \ наружу Типичн. мышцы, т. е. участвующие в основном движении Supijaspinatus Subscapularis Infraspinatus Subscapularis Infraspinatus Повторяющие движение мышцы Deltoideus Pectoralis major Latissimus dorsi » » Deltoideus личиях Л. говорить трудно.— С т а т и к а и динамика. Ключица и клювовидный отросток так соединены связочным аппаратом, что вес конечности перемещен с суставного конца ключицы на пункты прикрепления связок к кости. Иначе, в противоположность четвероногим животным, при вертикальном положении тела сустав между Л. и ключицей был бы сильно отягчен, т. к. плечо и тяжесть всей верхней конечности висят на лопатке. Одно из условий прямого положения тела состоит в том, что ключица, укрепленная связками на акромиальном конце, может выдержать вес Л. и верхней конечности. Сама она, будучи укреплена на грудной клетке, распадается на сильно отягченнсе длинное плечо рычага, доходящее до клювовидного отростка, и короткое плечо рычага, идущее к акромиалыгбму отростку и почти совсем не отягченное. Движения Л. передаются всей верхней конечности и приобретают только благодаря этому большую свободу. Вес верхней конечности переносится тем легче, чем более перемещен пункт е« прикрепления от акромиального отростка к грудной клетке. в; Терновский. Патология. Из врожденных з а б о-л е в а н и й лопатки нужно отметить аномалии развития, обычно встречающиеся совместно с аномалиями в других органах. Так, при деформации головки Плеча отсутствует cavitas glenoidalis. Чаще наблюдается т. н. врожденное высокое стояние Л., впервые описанное Шпренгелем (Spren-gel). В подобных случаях Л. на одной стороне, чаще слева (70%), стоит на 2—3 см выше Л. противоположной стороны и иногда делает поворот вокруг сагитальной оси, т. ч. нижний угол обращен к середине, а наружный край—вниз. Реже встречается двустороннее высокое стояние. Заболевание обнаруживается в возрасте 1—13 лет, чаще у девочек, и бывает как самостоятельно, так и совместно с другими дефектами развития (spina bifida, наличие шейных ребер и т. п.). Иногда высокое стояние сопровождается уменьшением самой Л., изменением конфигурации ее, укорочением ключицы и плеча, атрофией и слабостью мышц соответствующей стороны груди, сколиозом в грудной части (Lance).—Причиной считали спастическое состояние мускулатуры вследствие врожденного поражения центральной нервной системы. В настоящее время в литературе имеются указания, что высокое стояние Л. передается по типу наследования. Так, Гот-теслебен (Gottesleben) сообщает о двух случаях, в к-рых высокое стояние повторялось во многих генерациях. Лечение сводится к применению массажа и гимнастики, если имеется ограничение движения в плечевом суставе. При искривлениях позвоночника хорошие результаты дает ортопедическое лечение. Оперативное лечение применяется в тяжелых случаях, не поддающихся терап. воздействию, и состоит в перерезке верхних лопаточных мышц на стороне поражения с последующим ортопедическим лечением. Травматические повреждения лопатки связаны обычно с прямым насилием (удар, ушио) или бывают от падения. Наиболее часты ушибы с кровоизлиянием и парезом мускулатуры лопатки. Лечение покоем с последующим массажем. Ранения встречаются чрезвычайно редко изолированными, чаще одновременно с ранением других органов; лечение проводится по принципу вообще открытых повреждений с применением покоя (иммобилизации) и асептических повязок.—П ереломы Л. наблюдаются не часто: по данным Брунса (Brims)—в 0,86%, по Рихтеру (Richter)—в 4%, по Тихову— в 0,86%, по Духанину—в 0,1%. Чаще встречаются у мужчин в возрасте 21—50 лет, реже—у женщин и чрезвычайно редко у детей. По месту перелома различают следующие виды: 1) переломы тела и угла лопатки, 2) переломы суставной поверхности Л., 3) переломы шейки Л., 4) переломы ак-ромиона и ости и 5) переломы processus со-racoidei. Из указанных видов чаще наблюдаются переломы тела, шейки и акромиона. Переломы тела происходят от прямого насилия (падения тяжелого предмета, переезд экипажем, удар) и наблюдаются в виде трещин без смещения или полных переломов: поперечных, продольных, диагональных и множественных. Линия перелома при поперечных переломах идет в поперечном или косом направлении, при продольных—от угла Л. вверх, иногда захватывая и spina scapulae, и при диагональных—косо (рис. 7
7. Рис.
7. Двойной поперечный перелом лопатки. Рисунок 8. Диагональный перелом лопатки. и 8). Множественные переломы называются еще оскольчатыми, так как при пересечении линий перелома кость ломается на мелкие осколки. Распознавание переломов без смещения представляет трудности, так как такой перелом Л. иногда не вызывает никаких расстройств движения и легко может быть принят за ушиб. В этих случаях иногда мало помогает и рентгенография, так как вследствие толщины грудной клетки и наслаивания линии перелома на ребро на рентгенограмме трудно обнаружить место перелома. В этих случаях помогает повторная рентгенография в ин- и экспирации. При полных переломах и со смещением обнаруживается ненормальная подвижность отдельных частей, выпячивание, иногда крепитация и болезненность при движении Л. Не всегда удается прощупать острый край перелома и щель между отломками. Лечение сводится к покою и наложению фиксирующей марлевой (Desault), липко-пластырной (Say-re) или гипсовой повязки с иммобилизацией руки и плеча в таком положении, которое дает по установлении отломков наиболее интимное соприкосновение. Предсказание хорошее, если даже сращение произойдет в неправильном положении, так как функция руки обыкновенно не страдает.— Переломы верхнего и нижнего угла бывают изолированными или же одновременно с другими переломами, происходят чаще от прямого насилия и даже от сильного напряжения мышц и сопровождаются обычно смещением и даже поворотом отломка (преимущественно переломы нижнего угла лопатки). Распознаванию помогает как ощупывание подвижных во взаимно противоположных направлениях отломков лопатки, так и рентгенография. Лечение состоит в правильной установке отломков и фиксации неподвижной повязкой в этом положении всего плечевого пояса. При наклонности отломков к расхождению может быть показано оперативное сшивание, гл. обр. у лиц, тяжелого физического труда. При неправильном сращении функция мало или совсем не страдает, но на месте перелома может впоследствии образоваться экзостоз, к-рый при тяжелой физич: работе (переноска тяжестей; Schreiber) будет беспокоить этих больных. Переломы суставной впадины Л. происходят обыкновенно отпадения на плечо и встречаются одновременно с вывихом или без него, если связки достаточно прочны, чтобы воспрепятствовать вывиху головки плеча, вызывая вместе с тем отрыв суставной впадины (рис. 9). Перелом наблюдается в виде отрыва кусочка суставной впадины или отлома всей впадины за исключением верхней части. Диагноз затрудняется наличием гемартроза. Нерезкая болезненность, возможность активных движений в суставе и рентгенография помогают выяснению диаг- ■385 38ft ноза. Лечение—по возможности консервативное при условии правильного установления отломков. При наличии свободного тела в суставной полости или невозможности привести в соприкосновение отломки показана артротомия с сшиванием или удалением отломка.—Переломы шейки Л. бывают от прямого насилия и располагаются тотчас же под суставной линией (переломы т. н. анатомической шейки) и вместе с клювовидным отростком (перелом хирургической шейки Л.) (рис. 9 и 10). В последнем случае линия перелома идет от incisura scapulae. Эти переломы бывают редко. Так, Лонсдел(Ьоп8-dale) на 1 901 случай переломов нашел 18 переломов Л., в том числе 2 перел. шейки; Ленте (Lente) на 1 772 случая переломов— 17 перел. Л., в т. ч. 1 перелом шейки. Клин. картина перелома шейки—наиболее ясная и состоит в уплощении области плечевого сустава, опущении плеча, выстоянии акро-миона. Головка плеча иногда прощупывается в подмышечной впадине. Там же ясно удается прощупать острый край перелома, рука отведена и кажется удлиненной, рго-■cessus coracoideus следует за движениями руки, при ротации получается крепитация. Исследование дополняет рентгенография. Лечение состоит в репозиции и обыкновенно удается легко. Для удержания отломков в соприкосновении накладывается фиксирующая гипсовая, марлевая или липкопластыр-ная повязка (Desault, Say re) с подушечкой или треугольником в подмышечную впадину. В целях- предупреждения приведения и ротации Барденгейер (Bardenheuer) рекомендует вытяжение с отведением руки кнаружи и вверх или вытяжение вверх с приведением руки. Переломы а к-ромиона и ости происходят от прямого насилия (как напр. удар непосредственно по акромиону) и встречаются среди других переломов Л. часто. Так, Лонсдел на 18 переломов Л. отмечает 8 переломов акромиона. У взрослых чаще поперечные переломы вблизи верхушки или основания, в юношеском возрасте—эпифизарные переломы. Клинически иногда бывает трудно определить перелом, так как функция не страдает и смещения может не быть. При нарушении функции руки, болезненности в области перелома, особенно при надавливании, или выстоянии сломанного конца диагноз поставить не трудно. Лечение состоит в наложении фиксирующей повязки. При смещении и выстоянии отломков рекомендуется вправление под местной анестезией и применение давящей повязки. Барденгейер советует вытяжение приведенной руки вверх.— Переломы клювовидного отростка Л. являются самыми редкими, располагаются обыкновенно у основания и чаще бывают в сочетании с другими переломами лопатки. <^Г*\
Рисунок 9.
Рисунок 10. Рисунок 9. Перелом (штриховая линия шейки). Рисунок 10. Перелом лопатки. впадины ■перелом Смещение возможно только при разрыве lig. coraco-acromialis и lig. coraco-clavicularis. Переломы происходят как от прямого насилия (удар), так и непрямого—от напряжения мышц. Как исключение в детском возрасте встречаются переломы эпифиза. Клинически перелом клювовидного отростка без смещения определяется только местной болью при давлении и движении рукой вперед. При разрыве связок происходит смещение клювовидного отростка вниз и внутрь. Надежным диагностическим средством является рентгенография. Лечение при смещении отломка состоит в репозиции под местной анестезией и фиксирующей повязке.—Лечение фиксирующими повязками всех видов переломов Л. ограничивается 3 неделями, в течение к-рых наступает полная консолидация. В последующем назначается механо-физио-терапевтическое лечение. Предсказание при переломах Л. благоприятное, т. к. не наступает никаких фнкц. расстройств. Воспалительные заболевания. Из острых заболеваний отмечаются абсцесы и остеомиелиты, из хронич.—tbc и сифилис. Абсцесы могут располагаться поверхностно—сзади Л. и глубоко—впереди Л. Определение и лечение первых не представляет затруднений, в то время как вторые долгое время могут быть не обнаружены. Наличие высокой t° и отсутствие местных явлений в начале заболевания заставляют думать об общей инфекции. Появление местных болей, затруднение движения рукой, обнаружение припухлости или инфильтрата в подмышечной впадине указывают на истинный характер заболевания. По устаЕЮВлении диагноза необходимо тотчас же делать глубокий разрез по направлению к воспалительному очагу, хотя бы еще имелось только уплотнение. По рассечении кожи и подкожной клетчатки в подмышечной впадине следует тупо корнцангом пройти к передней поверхности Л., где в глубине мышц обычно располагается гнойник. Разрез должен быть достаточно велик, чтобы обеспечить хороший отток гноя.—Острый остеомиелит лопатки возникает подобно остеомиелитам др. костей на почве 1) травмы с последующей инфекцией, 2) проникновения инфекции с окружающих частей или 3) гематогенного происхождения. Остеомиелит развивается с высокой t° и последующим образованием гнойника и секвестра. В остром периоде при обнаружении гнойника можно провести лечение пункциями с отсасыванием гноя, ауто-пио-аутовакцинотерапией. При безуспешности лечения пункциями, когда общее состояние больного не улучшается, t° не спадает, необходимо произвести разрез. Предварительное рентг. исследование обнаруживает разрежение кости на месте поражения или очаговые изменения с секвестрами и утолщением периостальной капсулы. Неблагоприятным моментом оперативного лечения является то, что секвестр, какой мы имеем при остеомиелите трубчатых костей, при поражении Л. встречается чрезвычайно редко, а обыкновенно идет постепенное расплавление губчатой кости с образованием свищей (рисунки 11 и 12). Поэтому оперативное вмешательство должно состоять в поднад- костничномудалении части или всей лопатки (рис. 14).—Туберкулезное поражение Л. встречается редко и может поражать как тело, так и шейку Л. В последнем случае процесс может распространиться на плечевой сустав и дать картину поражения сустава. Заболевание обыкновенно протекает хронически с образованием натечных гнойников и свищей (рис. 13). Движения Л. в начале заболевания мало страдают, с развитием же б-ни функции Л. ограничиваются, и наступает атрофия мышц. При образовании в области Л. припухлости чрезвычайно легко признать заболевание, медленно развивающееся, за опухоль. Рентген, исследование показывает разрежение костной ткани, иногда с образованием полостей без признаков разращения периоста. В сомнительных случаях показана пункция, к-рая при наличии творожистого гноя выясняет истинную картину заболевания. Наличие крови в пунктате заставляет думать об опухоли (учесть и другие признаки). Лечение tbc Л. консервативное: покой, питание, аэро-, гелиотерапия, кварцевая лампа, иодтерапия более часто встречается липома в виде ограниченного подкожного узла или в виде большой висячей опухоли на широкой ножке. Медленный рост, консистенция опухоли, дольчатость и иногда при ощупывании ошущение хруста помогают выяснению диагноза. Реже встречаются фибромы в виде одиночной, плотной, ограниченной и годами растущей опухоли или как проявление общего фиброматоза. Хондромы и экзостозы, исходя из кости, располагаются в глубине мышц и поэтому иногда трудно определимы. Выяснению помогает рентгенография. Лечение может быть только оперативное и показано при нарушении функции, наклонности опухоли к быстрому росту и возможности злокачественного перерождения.—Из; злокачественных опухолей наблюдаются саркомы (хондро-, остеосаркомы) и раки. Последние преимущественно метастатические. Статистика Лангенгагена (Langenha-gen) показывает, что на 72 случая опухолей лопатки имеется 8 экзостозов, 14 хондром, 5 фибром,23 карциномы,2 опухоли неизвестной природы; по Вальдеру (Walder)—19
iW<
/' ■$&& \ i • \ Рисунок 11. Положение свищей Рисунок 12. Положение"свищей Рисунок 13. Положение свищей при остеомиелите спереди. при остеомиелите сзади. при туберкулезе. по Гоцу (Hotz): при наличии натечного гнойника—пункции с промыванием полости (рас твор формалина J/a—1%) и впрыскивания иодоформной эмульсии' в полость по извлечении оттуда гноя. В исключительно редких случаях, не поддающихся консервативному лечению, показано операт. вмешательство в виде выскабливания очагов с последующим заполнением полости иодоформной эмульсией или резекция пораженной части лопатки.— С и ф и л и с Л. наблюдается редко и протекает в тре-тичн. форме с образованием гуммы в виде ограничен.опухоли с характерн. болями по ночам. Положительная RW обычно выясняет диагноз. Лечение специфическое. Опухоли Л. наблюдаются в виде доброкачественных и злокачественных. Из доброкачественных опухолей в области Л. наи-
Рисунок 14. Остеомиелит лопатки. Удаленная лопатка (по препарату Есипова).
энхондром, 30 раков и 16 сарком. Опухоль может развиваться в мышцах и кости. В начале заболевания опухоль не вызывает никаких расстройств, и только быстрый рост ее указывает на злокачественный характер. Если опухоль развивается вблизи кожи, то распознавание не трудно. Костные опухоли развиваются из тела Л., из отростков и угла Л. Чаще опухоли располагаются в fossa infra- и supraspinata. Иногда опухоли растут из передней поверхности Л., прорастают мышцы и тогда трудно поддаются определению. Предоставленные себе опухоли быстро распространяются на соседние ткани,. гл. обр. мышцы, а по ним на плечо, ключицу и грудную клетку. Распознавание большой, быстро растущей опухоли, изменяющей конфигурацию Л., а иногда и плеча, нарушающей функцию руки и кровообращения в виде расширения вен в области поражения, не представляет больших затруднений. При глубоком положении опухоли, когда она может давать ложную флюктуацию и протекать с большим истощением и лихорадкой,— распознавание не легко, т. к. опухоль может-быть принята за воспалительное заболевание. Выяснению помогает рентген, исследование, которое дает картину разрежения ко- 389 ЛОПАТКА 890 ети или дефекта на месте поражения с причудливо неровными краями и иногда с костными тенями внутри дефекта при отсутствии реакции со стороны периоста. Лечение исключительно оперативное. При расположении опухоли в мягких тканях опухоль иссекается в пределах здоровой ткани. Костные опухоли удаляются вместе с Л. При неоперабильных опухолях, когда имеются метастазы, поражение подмышечных желез, переход на грудную клетку, может быть сделана попытка лечить рентген, лучами, которая часто не дает результата. После оперативного удаления опухолей рекомендуется также рентгенотерапия. Результаты оперативного лечения, по Доллю (Doll), следующие: на 32 случ. полного удаления Л.— 8 смертей, 12 рецидивов, 12 выздоровлений; по Шульцу (Schultz), после 1875 г. смертность—7,14 %, от рецидивов—17,80 % и 64,29 % выздоровлений, из них 10,71% продолжительных. С развитием техники и применением местной анестезии процент смертности падает. При распространении опухоли на плечевой пояс показано удаление Л. с плечевым поясом—атри ta Но inferscapulo-thora-cica (см.). Кавамура (Kawamura) на 52 частичных резекции и 127 тотальных удалений Л. собрал 315 случаев удаления всего пояса. Операции на Л. Остановка кровотечения из ветвей подлопаточного пространства при ранениях, нагноениях и из распадающихся опухолей представляет большие затруднения, в виду того что сосудистые ветви расположены глубоко среди мышц и между всеми сосудами Л. имеются обильные анастомозы (см. выше). В некоторых случаях кровотечений, при ранениях и пр. рекомендуется для остановки кровотечения из подлопаточного пространства делать перевязку a. subscapularis из подмышечной впадины, где она наиболее доступна при отхождении от a. axillaris. При опухолях различных отделов Л., не прорастающих в окружающие мягкие ткани, старых остеомиелитических процессах, туб. очагах, не поддающихся терап. лечению, показана частичная резекция. При поражении акромиалыюго отростка и spinae scapulae кость обнажается из разреза вдоль spina scapulae кнаружи и иссекается—субпериостально при остеомиелите и с надкостницей при опухолях в пределах здоровых тканей. При поражении в области угла Л. для резекции пораженной части пользуются угловым разрезом с выпуклостью книзу. Труднее произвести резекцию суставной части Л. Можно пользоваться разрезом Эсмарха (Esmarch) от акромиона по нижнему краю на 10 см'кзади. Пересекается или раздвигается дельтовидная мышца и обнажается суставная капсула, к-рая вертикально вскрывается между mm. supra-spinatus и infraspinatus. Надкостница шейки лопатки отделяется вместе с суставной сумкой и прикреплением сухожилия двуглавой мышцы. Затем перебивается или перепиливается шейка лопатки, и суставная впадина удаляется. При- поражении Л. на большом пространстве за исключением суставной впадины можно произвести резекцию всей Л., оставляя только суставную впадину, т. е. по шейке ее. Полная резекция Л. производится при следующих показаниях: 1) опухоли, прорастающие на большом протяжении не только кость, но и мягкие ткани, но без распространения на грудную стенку и плечо, 2) обширные туберкулезные и остеомиелитические процессы. При воспалительных заболеваниях все же рекомендуется непораженные части, особенно суставную впадину и места прикрепления мышц (акромион, клювовидный отросток), оставлять. Разрез проводится от акромиона кзади через spina scapulae с дугообразным продолжением до нижнего угла Л. Отделяется акромион и клювовидный отросток, и лоскут откидывается кнаружи. Пересекается задняя часть m. deltoi-dei, и обнажается капсула. Отсекаются от плечевой головки прикрепления мышц: supra-, infraspinatus, teres minor—от tubercu-lum majus; subscapularis, latissimus dorsi, teres major—от tuberculum minus. При рассечении m. teres minor нужно быть осторожным, чтобы не повредить п. axillaris. Здесь же перевязывается a. circumflexa scapulae. От spina scapulae отделяется или пересекается m. trapezius и перевязывается а. thoraco-acromialis. При оттягивании Л. вниз пересекается m. omo-hyoideus и levator scapulae у верхнего угла Л. Под конец пересекаются прикрепления mm. serrati, rhom-boidei, рассекается суставная капсула кругом шейки, и Л. удаляется. В случае если поражение не захватывает мышц, прикрепляющихся к плечевой кости, рекомендуется пересекать их по возможности ближе к Л. По удалении Л. оставшиеся мышцы плеча и капсула подшиваются к грудной стенке. Разрез кожи и мягких тканей может варьировать в зависимости от поражения. Технически полное удаление Л. не представляет больших трудностей, но все же дает значительный процент смертности и не всегда предупреждает от рецидива. По Быокенену (Buchanan), на 72 случая полной резекции смертность—15,3%, на 92 случая частичной резекции—18%. Полное удаление лопатки представляет интерес с точки зрения восстановления функциональной способности. Наблюдения большинства авторов выясняют, что при полном или частичном субпери-остальном удалении Л. наступает полное восстановление функций всех соответствующих мышц. При удалении Л. с прикреплением мышц при опухолях функция плеча значительно страдает, но с течением времени частично восстанавливается. А. Бакулев. Лит.: О б р о с о в П., Хирургия плечевого пояса, М.—Л., 1930; Braus H., Anatomie des Menschen, В. I, В., 1921; Eden R., Die Chirurgie der Schulter und des Oberarmes (Hndb. d. praktischen Chirurgie, hrsg. v. C. Garre, H. Kuttner u. E. Lexer, B. V, Stuttgart, 1922); Fick R., Handbuch der Anatomie und Mechanik der Gelenke(Hndb. d. Anatomie des Menschen, hrsg. v. K.v. Bardeleben, B. II, Abt. 3, Jena, 1911); F г е у Н., Untersuchungen uber die Scapula, speziell iiber ihre aussere Form und deren Abhangigkeit von der Funktion, Ztschr. 1. d. ges. Anatomie u. Entwick-lungsgeschichte, Abt. 1, B. LXVIII, 1923; о н ж е, Weitere Untersuchungen iiber die Scapula, speziell iiber die Scapula scaphoides, ibid., B. LXXIV, 1924; Gottesleben A., Uber den doppelseitigen und einseitigen Schulterblatthochstand, Arch. f. klinische Chirurgie, B. CXLIV, 1927; Graves W,, Die Be-ziehungen der Schulteralattypen zu den Problemen der Vererbung, Lebensdauer, Morbiditat und Anpas-sungsfahigkeit des Menschen im allgemeinen, Ztschr. f. Konstitutionslehre, B. XI, 1925; К о Ы е г В., Bei- •18 trag zur Pathogenese und Behandlung des angebore-nen Schulterblatthochstandes, Deutsche Ztschr. f. Chi-rurgie, B. CCXI, 1928; MbllierS., ttber die Sta-tistik und Mechanik des menschlichen Schultergurtels unter normalenund pathologischen Verhaltnissen, Jena, 1899; о н ж e, Plastische Anatomie, Mi'mchen, 1924; P 6 1 у a E., Zur Fixation des Humeruskopfes nach Totalextirpation des Schulterblattes, Centralbl. f. Chi-rurgie, 1926, № 4; Strasser H., Lehrbuch der Muskel u. Gelenkmechanik, B.IV, В., 1917. * ЛОПУХ, лопушник, репей, репейник, различные виды двухлетних и однолетних травянистых растений сем. сложноцветных [Lappa officinalis Allioni (Arctiura LappaL.), L. tomentosa Lmk, L. minor D. С. и друг.]. Растут по всему СССР. Употребляется корень всех видов, носящий название Radix Bardanae (от старого названия вида Areti-шп Bardana Willd.), содержащий инулин, ■следы эфирного и жирного масел, дубильные вещества, сахар, слизь и золу (до 5%). Издавна применяется (без успеха) как средство для рощения волос, главн. обр. в виде настоя корня на масле—01. Bardanae. В последнее время репейное масло сохранилось лишь по названию, т. к. готовится.из обыкновенного растительного масла, подкрашенного альканином и парфюмирован-ного различными эфирными маслами. В народной медицине применяется как «кровоочистительное» — слабительное, потогонное и мочегонное средство в виде отвара. Употребляется также от чесотки (б. Псковская губерния), сыпи (б. Орловская губ.), «-расслабления ног» (Бессарабия), от закрытого гемороя (б. Владимирская губерния). Свежий сок из листьев служит также как примочка для ран. Молодые побеги всех видов применяются в виде салата, а в Японии лопух даже культивируется для этой цели (Lappa edulis).
Смотрите также:
- ЛОРДОЗ, lordosis, вогнутое кзади искривление позвоночника. В известных пределах, соответственно уровню, степени и форме ©Я □ < si а ъ о, кривизны, Л. является нормальным изгибом ...
- ЛОРЕНЦ Адольф (Adolf Lorenz, род. в 1854 г.), один из творцов совр. клин, ортопедии. Хир. подготовку получил аспирантом в клинике Думрейхера в совместной работе с Николадони; потом— ассистентом у Альберта. Однако ...
- ЛОРЕТИН (Loretin), 7-иод-8-оксихинолин-5-сульфокислота, C9H4N.J (OH)S03H; ярко-желтый кристаллический порошок, почти без запаха и без вкуса; очень слабо растворяется в горячей и холодной воде, сообщая ей кислую реакцию; растворяется также в спирте, эфире, ...
- LOPHOTRICHA (от греч. lophos—пучок, чуб и thrix—волос), общее название бактерий, обладающих в качестве органа движения пучком жгутиков на одном из полюсов тела, напр. Bacillus syncyaneus, некоторые гнилостные бактерии и другие. Нередко ...
- ЛОХИИ (от греч. lochios—относящийся к родам), послеродовые выделения из полости матки, связанные с ее обратной инволюцией после родов. Процессы регенерации слизистой матки у родильниц представляют значительное сходство с процессами заживления ран. ...