МАТКА
Рисунок 1. Сагитальный разрез через таз взрослой женщины с находящимися в нем мягкими частями.
М. обычно легко прощупывается при бимануальном исследовании, причем наружная рука исследующего пальпирует заднюю стенку М. через брюшные покровы, а пальцы внутренней руки нащупывают переднюю стенку шейки и тела матки через передний свод влагалища. Указанное положение матки обус-1 ловливается целым * рядом факторов: с одной стороны, здесь играют роль факторы генетического порядка, с другой — упругость стенок как самой М., так и связанного с ней влагалища, в просвет которого М. вставлена своей суженной частью, затем действие маточных связок, внутрибрюшное давление, влияние со стороны соседних органов, особенно мочевого пузыря, поддержка со стороны тазового дна и пр. Что касается роли маточных связок, то круглые связки (ligamentum teres, s. rotundum uteri), представляющие собой мышечные шнурки длиной в 13—14 см и толщиной с карандаш, отходят от углов матки и идут сначала дугообразно к боковым стенкам таза, а потом поднимаются косо кверху и кпереди и проходят через паховые каналы, оканчиваясь в толще больших половых губ; они несколько тянут дно М. по направлению кпереди; широкие маточные связки (Hgamenta lata uteri)—дупликатуры брюшины, отходящие от ребер М. и прикрепляющиеся к боковым стенкам таза,—с одинаковой силой тянут М. вправо и влево, вследствие чего она занимает срединное положение; наконец м а -точно-крестцовые связки (ligamen-ta sacro-uterina), или ретракторы М. (см. Дуг-ласово пространство), представляющие собой мышечные ленты, отходят от задней стенки М. в области перешейка, идут, дугообразно изгибаясь, кзади и прикрепляются к передней поверхности крестца; они оттягивают нижнюю часть маточного тела и верхнюю часть шейки кзади, что в сочетании с влекущим действием круглых связок на маточное дно по направлению кпереди и обусловливает анте-версию и антефлексию М. Изложенный взгляд на значение маточных связок в происхождении положения М. разделяется далеко не всеми авторами. — Из соседних с М. органов особенно большое влияние на ее положение оказывает мочевой пузырь: при на-2) матка несколько приподнимается, и степень наклонения ее кпереди уменьшается, при опорожнении же пузыря (рис. 3) она опускается, и антеверсия ее усиливается. Наполнение и опорожнение прямой кишки оказывают также влияние на положение М., хотя и меньшее, чем наполнение и опорожнение пузыря. Кроме того М. изменяет свое положение под влиянием колебаний вну-
Рисунок 2. Положение матки при наполненном мочевом пузыре и опорожненной прямой кишке.
полнении его (рис. три брюшного давления и некоторых других моментов. По внешнему виду М. обычно сравнивают с грушей, более толстая часть к-рой сплющена в передне-заднем направлении.—Р а з м е р ы М. у взрослой женщины представляют значительные колебания: длина всей М. колеблется от 6 ем (Hoffmann) до 9,4 см (Krause), ширина в области дна—от 3,4 до 6,1 см (Krause), вес— от 25 до 120 з (Hoffmann). Эти колебания зависят гл. обр. от того, были ли роды у данной женщины или нет. Во время беременности в М. наблюдается не только значительная гипертрофия, но и размножение мышечных клеток; в послеродовом же периоде величина последних
Рисунок 3.
Рисунок Рисунок 3. Положение матки при пустом мочевом пузыре и опорожненной прямой кишке. Рис.4. Части маточной шейки. (По Славянскому.) возвращается к норме, число же клеток не уменьшается; поэтому М. у рожавших женщин больше по объему и по весу.—Соответственно наружным очертаниям М. в ней различают два главных отдела: расширенный верхний— тело М. (corpus uteri) и суженный нижний—м аточ-н у ю шейку (cervix-uteri). Каждый из этих отделов в свою очередь делится на несколько частей, а именно в теле различают: 1) дно М. (fundus uteri)—самую верхнюю часть, расположенную выше места отхождения Фаллопиевых труб; 2) верхний сегментиЗ) нижний сегмент, ав шейке: 1) н а д в л а г а л и щ -ную часть (portio supravaginalis), лежащую выше места прикрепления влагалищных сводов, и 2) влагалищную часть (portio vaginalis), вдающуюся в просвет влагалища. Т. к. задний влагалищный свод лежит выше, чем передний,то нек-рые авторы (напр. Славянский) делят маточную шейку не на две, а на три части (рис. 4), а именно: I) собственно над-влагалищную часть, расположенную выше горизонтальной плоскости, проведенной через место прикрепления заднего свода; 2) среднюю часть, лежащую между этой плоскостью и плоскостью, проведенной через место прикрепления переднего свода, и 3) собственно влагалищную часть, лежащую ниже этой последней плоскости. Влагалищная часть шейки имеет различную форму у женщин нерожавших и у женщин рожавших: у первых форма ее более коническая, у вторых ■—цилиндрическая. Вопрос о нижнем сегменте маточного тела до последнего времени принадлежал к числу наиболее спорных в акушерстве. Многие авторы с К. Шредером (Scliroeder) во главе держались того взгляда, что нижний сегмент есть как физиологически, так и анатомически обособленная часть М., именно ее тела—часть, к-рую можно различать уже в неберсмонном состоянии женщины. Другие (Bandl, Kiistner) производили нижний сегмент из верхней части шейки. Третьи (Scliatz, Fohling и др.) совершенно отрицали существование нижнего сегмента, различая в М. лишь два отдела: тело и шейку. Четвертые, напр. Цвейфель (Zweifel), признавали, что нижний маточный сегмент образуется лишь во время родов. Байер (Bayer),. отрицая существование в нсберсменной М. нижнего сегмента как обособленного отрезка, высказал взгляд, что он может возникать во время беременности или из тела М. или из шейки. Наконец в новейшее время в пауке получило широкое распространение учение Ашофа (Aschcff), согласно к-рому внутренний маточный зев, издавна считаемый границей между полостью шейки (цервикальным каналом) и полостью тела М., представляет не отверстие, а узкий канал длиной до 1 см. Канал этот макроскопически лежит в суженной части М., т. е. в шейке, хотя во время беременности, расширяясь, входит в состав полости, содержащей плодное яйцо, т. е. полости тела М.; при микроскоп. же исследовании его стенок оказывается, что выстилающая их слизистая имеет структуру, сходную со структурой слизистой канала тела матки. Содержащую этот канал промежуточную часть М., которой Ашоф дал название перешейка (isthmus), он и считает за нижний сегмент Шредера. Этот взгляд Ашофа был в общем подтвержден исследованиями целого ря- ■ да авторов, среди которых особенно заслуживают упоминания новейшие обстоятельные исследования в Германии Штиве (Stieve), а в СССР—-Тарло. М. представляет собой полый орган, причем заключающаяся внутри ее полость соответственно двум главным отделам этого органа также делится на 2 отдела: в теле М. находится собственно полость М. (cavum uteri), а в шейке—цервикальный канал (canalis cervicis uteri). Полость М. на фронтальном разрезе имеет форму сферического' треугольника, стороны к-рого выпуклы кнаружи (см. отд. таблицу, рис. 19), причем как очертания, так и" величина ее у женщин нерожавших являются несколько иными, чем у рожавших (см. отд. таблицу, рис. 20). В трех углах треугольника находятся отверстия, сообщающие полость М. с соседними полостями, а именно: в верхних двух—маточные отверстия Фаллопиевых труб, ведущие в каналы яйцепроводов, в нижнем—т. н. «анат. внутренний зев М.» (orificium uteri internum), сообщающий полость М. с каналом перешейка. Канал этот является самым узким местом маточной полости. В нижней своей части он сообщается отверстием, носящим название «гист. внутреннего зева», с цервикальным каналом, к-рый у нерожавших женщин имеет веретенообразную форму (см. отд. таблицу, рис. 19), т. е. к середине оп расширяется, а затем опять суживается и наконец открывается на верхушке влагалищной части круглым или поперечно-овальным (у нерожавших женщин) отверстием (см. отд. таблицу, рис. 11)—наружным маточным зевом (orificium uteri extornum). При первых же родах наружный зев у женщины обыкновенно надрывается, чаще по сторонам, и потому у рожавших женщин представляется в виде поперечной щели (см. отд. таблицу, рис. 12), реже—в виде отверстия звездчатой формы; вследствие этих надрывов у рожавших женщин меняется и форма самого цер-викального капала: вместо веретенообразной она становится конической, причем верхушка
Рисунок !. Рак тела натки. Рис, 2. Рак portio vaginalis. Рис, 3, Рак задней губы. Рисунок 4, Рак шейки матки Рисунок й. Полил тела мл тки. Рисунок 6. Саркома, прорастающая левый угол* Рис, 7. Брюшно-маточный свищ' после кирпоральншо кесарского сечения. Видны шелковые лигатуры. Рисунок 8. Туберкулез матки. Рисунок 9. Плацентарный полип. Рисунок Ю. Двойная перфорация с извлечением сальника. Рис П. Зев у нерожавшей , женщины. Рисунок 12- Зев у рожавшей женщины. Рисунок 13. Лесюстороиннй разрыв. Рис 14. Двусторонний разрыв. Рис> 15. Знездчатый разрыв. Рисунок 16. Актнномпкоз матки. Рисунок 17. Схема с ос у до а и разрезов матки: а — продольный разрез: Ь — фу н дальний разрез FritsctTa; v — позади пузырный разрез; d—разрез при хнебрюшннном кесарском сечении по D£derlein*y; е — разрез при влагалищном кесарском сечении по Dnrssen'^, Рис LK- Поперечный разрез через тело матки взрослой женщины. Рис, 19. Полость матки нерожавшей жекшнны, Рисунок 20, Полость матки рожавшей женщины* Рис 21. Обнажение свежего раз-рыва. Рисунок 22. Fistula cervico-vaKinaLis laqueatica. Рис 23. Беременность при фиброме катки.
el
«2 конуса обращена кверху, а основание—книзу. Длина полости матки, считая от внутренней поверхности дна до наружного зева, колеблется у взрослой женщины в тех же пределах, как и общая величина М. В среднем у нерожавших женщин длина эта равняется около 7 см, у рожавших—8, из к-рых 5—10 мм падают на канал перешейка, а из остальных приблизительно 2/3 падают на полость М. и 7з на цервикальный канал. Несмотря на то, что полость М. у взрослой женщины имеет довольно значительные размеры в длину, а также и в ширину, емкость ее при обычных условиях является очень небольшой: по Саппею, Краузе и Тестю (Sappey, Testut), она равняется 2—3 см3 у нерожавших женщин и 3—5 см3—урожавших. Зависит это оттого, что передняя стенка маточной полости близко прилежит к задней, и потому на поперечных разрезах полость эта представляется в виде узкой поперечной щели (см. отд. таблицу, рис. 18). На всем своем протяжении полость М. выстлана слизистой, к-рая и образует самый внутренний слой маточной стенки — эндометрий, имеющий в различных отделах различную толщину: от '/а ДО 7 мм (в теле матки толщина эта варьирует в зависимости от различных фаз овариально-маточного цикла). Следующим слоем, к которому слизистая прилегает вплотную, без .всякого подслизи-стого слоя, является. мощный, от IV2 До 2 см толщиной, мышечный слой—миометрий, составляющий главную часть всей массы М. Наконец снаружи тело М. одето брюшиной, к-рая и может быть рассматриваема как третий слой маточной стенки,—периметрии.—Э н д о м е т -р и и в различных отделах М. уже макроскопически выглядит неодинаково: в полости тела М. он у взрослых женщин представляется гладким, в цервикальном же канале на его поверхности заметны ясно выраженные складки, расположенные наподобие пальмовых листьев; отсюда старинное анатомическое название их «plicae palmatae». Слизистая в разных отделах М. различается и по своему гист. строению. В частности, что касается покровного ее э п и т е -л и я, то во всех отделах маточной полости это—однослойный цилиндрический эпителий, местами снабженный мерцательными ресничками (колебания к-рых происходят по направлению сверху вниз), местами же состоящий из сецернирующих клеток; в теле М. клетки его ниже (их высота равняется 25—30 ц), шире, снабясены овоидными ядрами, лежащими посередине клеток; подобную же морфол. структуру имеет и покровный эпителий в канале перешейка, тогда как в цервикальном канале клетки покровного эпителия более высоки (их высота колеблется от 35 до 60 /i), более узки, ядра их имеют палочкообразную форму и располагаются у основания клеток. Далее эпителий слизистс/й цервикального канала красится муцикармином (реакция на слизь), эпителий же слизистой канала перешейка, и полости тела М. не красится. С т р о м а слизистой во всех отделах М. состоит из сети тонких соединительнотканных волоконец, в петлях к-рой расположены различной формы клетки. При этом в строме слизистой тела М. можно гистологически различать два слоя: более поверхностный, периодически изменяющийся в различные фазы менструального цикла, т. н. функциональны й слой, строма к-рого является более рых- лой и содержит частью веретенообразные, частью звездчатые клетки, и более глубокий, не подвергающийся особым изменениям б а з а л ь -и ы й ело й, строма к-рого представляется более плотной и содержащей лишь веретенообразные клетки. Некоторые авторы (Hitsch-mann, Adler) различают в слизистой тела М. не два, а три слоя: поверхностный компакт- • пый, средний губчатый и самый глубокий ба-зальный. Строма слизистой цервикального канала менее богата клетками и более волокниста, причем волокна в ней несколько толще и грубее. Строма слизистой, выстилающей канал перешейка, по своей гистологической структуре, представляет нечто среднее между стромой слизистой тела М. и таковой же цервикального-канала. Железами (glandulae uterinae) слизистая тела М. очень богата, причем они имеют вид длинных, узких, совершенно не ветвящихся или дихотомически ветвящихся на. конце трубочек, пронизывающих всю толщу слизистой до самого миометрия; впрочем как вид этих желез, так и их размеры резко меняются в различные стадии менструального цикла. Слизистая перешейка содержит такие же железы, как и слизистая тела М., но количество их здесь гораздо меньше и располагаются они иначе, чем в этой последней: тогда как в слизистой маточного тела железистые трубки имеют направление снизу и снутри кверху и кнаружи, в слизистой перешейка они идут косо сверху и снутри книзу и кнаружи. Что касается наконец желез цервикальной слизистой, то они отличаются более широким просветом, а главное — они многократно ветвятся наподобие оленьих рогов и местами образуют расширения, придающие им вид аци-нозных желез (рис. 5). Эпителий в железах
Рисунок 5. Слизистая шейки матки.
различных отделов М. представляет такие же различия, как и покровный эпителий. Маточные железы выделяют секрет, к-рый в противоположность влагалищному секрету имеет щелочную реакцию. И по характеру этого секрета железы полости тела М. отличаются от желез цервикального канала: выделяемый первыми секрет более жидок, водянист, вторые же выделяют тягучую, стекловидную слизь, к-рая, скопляясь в цервикальном канале, образует •здесь нечто вроде пробки (слизистая пробка^ Кристеллера). Пробке этой приписывают важное значение. В то время как полость влагалища даже у совершенно здоровых женщин содержит массу разнообразных микробов, полость М. при нормальных условиях совершенно стерильна; препятствием для проникновения микробов из рукава в М. и является пови-димому эта слизистая пробка. В области наружного зева покрытая однослойным цилиндрическим эпителием и богатая железами слизистая цервикалыгого канала переходит в слизистую влагалищной части, к-рая по своему строению похожа на слизистую влагалища: подобно этой последней она выстлана многослойным плоским эпителием, клетки к-рого богаты гликогеном, и лишена желез. Впрочем поблизости от наружного зева в ней нередко попадаются железы, но это — железы, принадлежащие собственно цервикальной слизистой. Миометрий, средний, наиболее мощный слой маточной стенки, как показывает уже самое название его, состоит гл. обр. из мышечной ткани, именно—из гладких мышц с примесью волокнистой соединительной ткани и эластических волокон. Содержание в нем соединительной ткани возрастает в различных отделах М. по направлению сверху вниз: в шейке содержание ее больше, чем в стенках тела М.; особенно же выражена соединительнотканная структура миометрия во влагалищной части; равным образом и эластическими волокнами шейка М., особенно влагалищная ее часть, богаче, чем тело М. Что касается самих мышечных пучков, то, если рассматривать срезы из М. взрослой женщины, трудно подметить в расположении пучков какой-либо порядок. Чтобы составить себе представление об архитектуре миометрия, надо начать изучение его с ранних стадиев утробной жизни, когда маточная мускулатура является более простой и порядок расположения отдельных ее слоев не нарушается ни сосудами ни примесью мышечных пучков маточных связок; затем уже легче проследить шаг за шагом постепенное усложнение ее архитектуры вплоть до возраста полового созревания женщины. Мускулатура М., подобно мускулатуре нек-рых других полых органов, в своей основе состоит из трех слоев (Werth, Груздев): наружного продольного (субсерозного), среднего циркулярного и внутреннего продольного (с у б -мукозного). В теле М. наиболее развитым является циркулярный слой, состоящий из колец, которые в верхнем отделе маточного тела окружают рога матки перпендикулярно к их оси и косвенно к средней линии матки, а чем дальше книзу, тем занимают все более и более горизонтальное положение. Сказанное -относится однако лишь к верхнему сегменту маточного тела, в нижнем же сегменте и в шейке сравнительно более выраженными являются продольные мышечные пучки, которые, идя книзу, частью теряются в толще влагалищной части, частью, огибая своды, переходят в стенки влагалища, тесно связывая его с маткой. Указанные отношения присущи и миометрию взрослых женщин, хотя здесь правильность расположения отдельных слоев, особенно в периферических частях миометрия тела, нарушается, во-первых, благодаря прохождению крупных сосудов, во-вторых, благодаря при-вхождению мышечных пластов, являющихся продолжением мускулатуры маточных связок.— Длина отдельных мышечных клеток миометрия по новейшим исследованиям Тарло колеблется от 60 до 80 /« в теле М. и от 30 до 40 /л в маточной шейке. Местами в миометрий боковых частей М., особенно в миометрий надвлагалищной части шейки, попадаются остатки Вольфовых ходов (Гартнеровских каналов). Ходы эти, являющиеся у зародыша выводными протоками первичных почек (Вольфовых тел), у взрослых женщин входят в состав паровария, или придатка яичника, идут дугообразно в широких маточных связках по направлению к ребрам М., внедряются в области перешейка в миометрий и спускаются книзу, переходя затем в боковые стенки влагалища. Под микроскопом
Рисунок 6. Влагалищная порция, покрытая многослойным плоским эпителием.
остатки Гартнеровских каналов представляются в виде различной формы и величины эпителиальных включений, то сплошных то снабженных просветом, к-рый выстлан однослойным высокоцилиндрическим мерцательным эпителием, местами переходящим в кубический и даже пластинчатый, притом лишенный мерцательных ресничек (рис. 6). Периметрии, или маточная брюшина, образующий самый наружный слой маточной стенки, представляет непосредственное продолжение брюшины мочевого пузыря. Перейдя с последнего на М. в области «гист. внутреннего зева», брюшина покрывает переднюю стенку маточного тела, причем в области перешейка рыхло прикрепляется к подлежащему миометрию и легко может быть отсепарована от него, на границе же перешейка с верхним сегментом маточного тела плотно прикрепляется к миометрию и в таком виде доходит до дна М., выстлав к-рое, переходит на заднюю стенку М. Здесь она спускается значительно ниже, чем спереди: она доходит не только до границы между телом М. и шейкой, но выстилает и над-влагалищную часть шейки и даже верхнюю треть задней стенки влагалища. С боков от М. маточная брюшина образует дупликатуры, идущие от ребер М. к боковым стенкам таза,— упомянутые выше широкие маточные связки. Т. о. тело М., за исключением узких щелей по бокам, где лежит разделяющая оба листка широких связок прослойка клетчатки, всюду оде- то периметрией. Что касается шейки М., то брюшина имеется лишь на задней стенке надвла-галищной части, спереди же и с боков шейка окружена парацервикальной клетчаткой, а влагалищная часть шейки, как уже было сказано выше, покрыта снаружи слизистой, похожей на слизистую влагалища. Главным кровеносным сосудом, питающим матку, является маточная артерия (a. uterina). Отойдя от a. hypogastrica, она проходит в основании широкой маточной связки, где перекрещивает мочеточник, располагаясь кпереди от него, подходит к М. приблизительно на границе перешейка с верхним сегментом маточного тела и здесь делится на две ветви: одна, a. cervico-vaginalis (шеечно-рукавная), идет вниз, снабжая кровью шейку и влагалище, другая, штопорообразно извиваясь, идет по ребру М. вверх, к углу матки, где она анастомозирует с окончанием a. sperm, int. (внутренней семенной); поднимаясь вверх, эта вторая, главная ветвь a. uterinae отдает в передней и задней стенках М. ряд горизонтальных вторичных ветвей, от к-рых отходят ответвления в радиально'м направлении; горизонтальные ветви правой и левой маточных артерий анастомозируют между собой по средней линии М. в задней и передней стенках ее. Кроме маточной артерии М., именно самая верхняя часть ее, область дна, снабжается кровью из a. sperm, int., к-рая, отойдя от брюшной аорты или почечной артерии (правая a. sperm, int. чаще отходит от аорты, левая—от почечной артерии), идет вниз по m. psoas, перекрещивает по пути мочеточник и, спустившись в малый таз, вступает в самый боковой отдел широкой связки—lig. suspensorium ovarii; дойдя между двумя листками этой связки до воронки трубы, a. sperm, int. отдает ветку для питания последней, идет затем тотчас ниже места прикрепления яичника, отдавая целый ряд пшшорооб-разно извитых ветвей в ворота яичника, и направляется к углу М., где и анастомозирует с окончанием a. uterinae. Кроме этих двух главных сосудов верхняя часть тела М. получает еще кровь из артерии круглых связок. Наиболее бедной сосудами из различных отделов М. является, по • Мошкову, область перешейка. Питающие М. артерии сопровождаются соответствующими венами, обыкновенно каждая артерия—двумя венами, причем с практической точки зрения не лишено значения, что из двух вен, сопровождающих маточную артерию, одна лежит обыкновенно вместе с артерией спереди от мочеточника, другая—сзади.— Лимфатические сосуды, отводящие лимфу из М., располагаются в широких маточных связках двумя пучками: один пучок, к-рый состоит из сосудов, несущих лимфу из шейки и нижней части тела М., располагается в основании широкой связки вместе с маточной артерией, и составляющие его сосуды вливаются в подвздошные железы, лежащие у боковых стенок таза, на подчревных и подвздошных со-' судах; другой пучок, образованный лимф, сосудами, отводящими лимфу из верхних частей тела матки, и лимф, сосудами Фаллопиевых труби яичников, лежит в верхнем отделе широкой связки, по ходу a. sperm, int., и впадает в поясничные лимф, железы, лежащие на аорте и нижней полой вене около места их бифуркации. В самой толще маточных стенокток лимфы происходит от слизистой по направлению к: подсерозному слою, т. е. изнутри кнаружи (Фридолин), причем подсерозный слой отличается, по Мержеевскому, чрезвычайным богатством лимфы. Что касается иннервации М. (см. Вегетативная нервная система и относящиеся сюда рисунки табл. I, рис. 3, табл. II, рис. 6 и табл. III, рис. 12), то М., подобно другим органам, принадлежащим к внутреннему отделу женского полового аппарата, получает как симпат. нервы, так и спинальные. Первые идут из нижнего подчревного сплетения и пограничного симпат. ствола, вторые—от II—IV крестцовых нервов. Указанные нервы образуют в клетчатке сбоку и сзади от маточной шейки и верхней части влагалища густое сплетение с заложенными в нем многочисленными нервными узлами. Франкенгейзер (Frankenhauser), впервые исследовавший его, принял это сплетение за один обширный нервный узел и дал ему название шеечного узла (ganglion cervicale). Последующимиработами гл.обр. русских исследователей выяснено было однако, что т. н. ganglion cervicale Frankenhauseri—вовсе не ганглий в собственном смысле слова, а сплетение симпат. и спинальных нервов, содержащее много нервных узлов. Из этого-то сплетения и отходят нервы М.—как чувствительные, так и двигательные, как мякотные, так и безмякот-ные. Распределение этих нервов в толще маточных стенок было предметом многочисленных работ, среди к-рых видное место принадлежит опять-таки работам русских авторов. Сини-цын, исследовавший распределение нервов и нервных окончаний в стенке М. и влагалища у нек-рых мелких млекопитающих, нашел, что в стенку М. входят как мякотные, -так и безмя-котные стволы, причем последние в сравнительно небольшом количестве. Стволы эти идут сначала по соединительнотканным прослойкам между мышечными пучками наружного слоя миометрия, б. ч. в сопровождении сосудов, и. достигши границы между наружным продольным и внутренним циркулярным слоями мышц, расходятся в продольном направлении, отдавая боковые ветви, которые в свою очередь дают веточки, идущие в различных направлениях. Если следить затем за судьбой исключительно безмякотных волокон, то нетрудно убедиться, что в конце-концов из них благодаря постепенному делению возникает густое нервное сплетение, от к-рого отходят тончайшие концевые нити, проникающие между отдельными мышечными клетками и распадающиеся на боковые варикозные веточки, опутывающие каждую клетку. Проследив безмякотные волокна в слизистой М., Синицын нашел, что вокруг маточных желез имеются сети из тонких нервных волоконец, от к-рых отходят тончайшие нити, прободающие membrana limitans желез, непосредственно прилегающие к клеткам железистого эпителия и заканчивающиеся пери-целлюлярными концевыми аппаратами в виде комочков, пуговок или гроздочек. Подойдя к покровному эпителию слизистой М., безмякотные волокна идут нек-рое .расстояние под ним и отдают варикозные ниточки, заканчивающиеся утолщениями или вздутиями между эпителиальными клетками. Мякотные волокна образуют, по Синицыну, чувствительные окончания в мышцах матки; в слизистой шейки Синицыну удалось открыть особую форму чувствительных окончаний их—в виде стелющихся кустиков. Различные отделы М. снабжены нервами, по Синицыну, довольно равномерно. Найдич, исследовавший нервы женской матки мог установить в ной наличность двух сплетений: экстрамуралыгого и интрамурального; первое лежит в околоматочной клетчатке, являясь прямым продолжением подчревного сплетения, второе располагается непосредственно на миометрии, внедряясь в поверхностные слои мышц. Особенный интерес исследователей давно уже возбуждал вопрос о присутствии в толще стенок М. нервных узлов и клеток. Подобно сердцу, матка представляет собой орган, способный к автоматической сократительной деятельности. Правда, движения М. зависят и от центр, нервной системы: экспериментальные исследования делают несомненным, что в поясничной части спинного мозга имеется центр, управляющий движениями М., в продолговатом же мозгу—задерживающий центр, а может быть и второй, ускоряющий; несомненно далее, что в маточной мышце легко можно вызвать рефлекторные сокращения путем различных раздражений центральных концов перерезанных спинномозговых нервов, кожи в различных участках тела, слизистой носа, клитора, сосков и нр. Однако, с другой стороны, точные опыты, во главе которых могут быть поставлены безупречные классические эксперименты Кур-диновского на изолированной М., столь же неопровержимо свидетельствуют, что и, находясь вне всякой связи с центр, нервной системой, матка сохраняет способность сокращаться и даже способность к родовой деятельности. Существует затем немало клин, наблюдений, свидетельствующих, что и в тех случаях, где у беременной проводимость спинного мозга нарушена, напр. при спинной сухотке, роды все же проходят нормально. Хотя нек-рые авторы и говорят, что для объяснения всех подобных фактов вовсе нет нужды в автоматических центрах гап-глиозного строения, что М., как и всякий другой мышечный орган, может сокращаться и независимо от таких центров под влиянием непосредственного воздействия на ее мышцу механических, термических, гормональных и др. раздражителей, однако большинство склонно ставить эти факты в связь с тем обстоятельством, что М. обладает автоматическими нервными центрами ганглиозного строения. Еще Сеченов указал, что маточные ганглии следует искать в толще самого миометрия. В этом направлении были произведены многочисленные исследования, к-рые однако не дали согласных результатов: в то время как прежние исследователи, работавшие с менее совершенными методами (из русских—Гладковский, Патенко, Разумовский и Гавронский), встречали в мио-метрии не только нервные клетки, но и ганглии, новейшие наблюдатели (в СССР Синицын и Найдич) не находили в маточной мускулатуре не только нервных узлов, но и неявных клеток. Оофотеров, применив окраску метиленовой синькой по Эрлиху срезов из свежеэкстирпи-рованной беременной М., мог найти в одном из срезов несомненно нервную клетку. Из физиологических процессов, имеющих место в М., о процессах, находящихся в связи с овариально-маточным циклом,—см. Менструация, а о процессах, из которых слагается акт воспроизведения,—см. Беременность, Роды и Послеродовой период. Остается до сих пор спорным вопрос ов и утренней секреции М. Давно уже было известно, что женщины с врожденным отсутствием М., у к-рых однако яичники имеются налицо, с наступлением возраста полового созревания начинают страдать ежемесячно повторяющимися болями, т. н. molimina menstrualia; боли эти иногда бывают настолько сильными, что заставляют гинекологов прибегать даже к кастрации. Molimina menstrualia иногда наблюдаются и у женщин, перенесших удаление матки с оставлением яичников; кроме того у таких женщин иногда' имеют место и расстройства, аналогичные тем, какие возникают после кастрации, только в более слабой степени. Факты эти и послужили основанием для возбуждения вопроса о том, не обладает ли М. подобно яичникам способностью к внутренней секреции. Чтобы выяснить этот вопрос, Федоров произвел ряд опытов с введением кроликам в кровь глицериновой вытяжки из слизистой матки, причем получил от таких впрыскиваний заметный физиол. эффект, что и заставило его признать за маточной слизистой способность к внутренней секреции. Другие авторы признавали такую способность замиометрием. АнсельиБуен (Ancel, Bouin) нашли в миометрии беременной М. у кролика соединительнотканные клетки, к-рые они описали как glande endocrine myo-metriale, а Форнеро (Fornero) приписывает эндокринные свойства эпителиоидным клеткам, найденным им в миометрии женской М. Общего признания внутрисекреторная способность М. пока не получила. в. груадов. II. Эмбриология. В 1825т. анатом Ратке (Rathke) описал в зародыше человека неизвестное до того образование, имевшее вид двух параллельных канальцев. расположенных бок о бок с Вольфо-выми каналами. Знаменитый Иоганн Мюллер (Johannes Miiller) понял и объяснил, что канальцы эти являются зачатками будущих Фаллопиевых труб; после этого канальцам этим и было дано сохранившееся до наст, времени название Мюллеровых каналов (Мюллеровы ходы). Дальнейшее изучение этих образований у зародышей более раннего возраста и в процессе их последующего развития показало, что канальцы эти являются зачатками не только Фаллопиевых труб, но и самой М., а также и влагалища. В наст, время развитие М. представляется в следующем виде: появление зачатков Мюллеровых каналов отмечается впервые у зародышей около 10 мм длины еще до диференциации половой железы. Зачатки эти первоначально имеют вид продолговатого углубления на наружной (лятеральной) стороне Вольфова тела (mesonephros'a) и располагаются на уровне III—IV грудного сегмента; но еще до появления этого углубления на соответствующем участке Вольфова тела покрывающий его эпителий обособляется и выделяется своей высотой («Мюллеров эпителий»). Вскоре после своего появления вышеуказанное углубление смыкается в трубочку, к-рая несколько суживается к хвостовому концу зародыша (каудаль-но), углубляется в самое существо Вольфова тела и здесь кончается слепо, тогда как головной конец (краниально) остается открытым, представляя в будущем брюшное отверстие (раструб) Фаллопиевой трубы. В этом возрасте вся длина Мюллерова канала равна приблизительно 300 ц. В дальнейшем Мюллеров канал растет в хвостовом направлении своим слепым концом в виде сплошного тяжа, к-рый однако очень быст- ро получает просвет и т. о. в свою очередь превращается в канал. У зародышей в 20 мм.длиной направление тяжа-канала меняется из вертикального в горизонтальное, он перекрещивает Вольфов ход спереди и растет теперь к срединной (медиальной) плоскости тела навстречу такому же каналу противоположной стороны. В это время длина Мюллерова капа ла достигает уже 1 500 ц. В месте соприкосновения обоих Мюллеровых каналов их направление вновь меняется из горизонтального в вертикальное, и рост опять идет к хвостовому концу зародыша, причем оба канала тесно прилежат друг к другу и помещаются уже кнутри (медиально) от Вольфовых ходов. Все четыре канала лежат теперь в обособленном участке мезодермальной ткани, к-рый носит название «полового тяжа». У зародыша около 50 мм длины Мюллеровы каналы приближаются к стенке мочеполовой пазухи (sinus urogenita-lis) и вдаются в нее в виде т. н. «Мюллерова бугорка». Наконец у# зародышей около 70 мм длины Мюллеровы каналы открываются в просвет мочеполовой пазухи (sinus urogenita-lis). Теперь их длина превосходит 3 000 /*. Одновременно с дальнейшим ростом Мюллеровых каналов вскоре после их соприкосновения начинается и постепенное их слияние; к этому времени диференцируются и половые железы в сторону женского пола, т. е. образуется яичник. В случае если зародыш развивается в сторону мужского пола, судьба Мюллеровых каналов будет совершенно иная: они обречены па постепенное отмирание, и у взрослых мужских особей от них остаются лить рудименты (Морганьева гидатида на придатке яичка и utriculus masculimis в предстательной железе). Слияние Мюллеровых каналов начинается в конце 2-го, начале 3-го месяца зародышевой жизни, как-раз на границе средней и нижней трети их протяжения, именно -в том месте, где в будущем развивается шейка М. Отсюда слияние Мюллеровых каналов идет как в головном, так и в хвостовом направлении, в первом образуя М., во втором—влагалище. В головном направлении слияние не доходит до конца, т. к. верхние (головные) концы Мюллеровых каналов, находясь на далеком расстоянии друг от друга, не срастаются—из них образуются Фаллопиевы трубы. Однако срастаются каналы не только в вертикальном своем отрезе, но частично сливаются и наиболее близкие друг к другу участки горизонтально расположенных отрезков. Эта часть идет на образование верхней части тела и дна М. По мере слияния Мюллеровых каналов на протяжении 4-го и 5-го мес. внутриутробного развития происходит окончательное обособление их на трубы, М. и влагалище, причем влагалище на этом стадии развития не имеет еще просвета, а представляет собой сплошной тяж, состоящий из крупных клеток эпителиального вида. М. в свою очередь разделяется на тело и шейку, причем тело резко отграничивается от шейки, к-рая размерами своими в 3—4 раза превосходит размеры тела и вдается в верхний отдел влагалища, постепенно образуя здесь «влагалищную часть» (portio vaginalis cervicis uteri). Топкая стенка вновь образованной М. постепенно утолщается за счет образования мышечных волокон, сперва продольных, а потом и круговых; слизистая долго сохраняет упрощенное строение и только в конце внутриутробного развития в ней появляются железы, .причем в шейке гораздо раньше, чем в теле. Зародышевое (эмбриональное) развитие М. не завершается к моменту рождения, т. к. М. продолжает расти и усложняться в своем строении и после рождения, достигая окончательного развития лишь ко времени наступления половой зрелости. В развитии М. после рождения нужно отметить следующие этапы: 1) вскоре после рождения девочки ее М. довольно резко уменьшается в своих размерах—с 4 см у новорожденной до 2,5 см у грудной; 2) такие размеры М. девочки сохраняет почти без изменения в течение всего нейтрального детского возраста, т. е. до 7—8 лет; 3) с этого времени начинается усиленный рост М. и превращение ее по размерам и форме в М. взрослой женщины (см. выше—анатомия). Уменьшение М, вскоре после рождения объясняется повидимому тем, что после рождения организм новорожденной девочки, а следовательно и ее матка выпадают из-под влияния материнских гормонов и гормонов пляценты. Неизменяемость (стабилизация) М. в нейтральном детском возрасте по всей вероятности стоит в связи с тем, что в этом возрасте в яичниках происходит только рост яйцеклеток, но не началось еще их дозревание и связанная с этим эндокринная деятельность не проявляет еще своего воздействия на М. Наконец с началом дозревания яйцеклеток начинается и усиленный рост М., причем особенно сильно растет тело ее, т. ч. соотношение между размерами тела и шейки вскоре устанавливается в том виде, как это имеет место у взрослых женщин, т. е. длина тела относится к длине шейки, как 4 или 5 к 3. Основным фактом эмбрионального развития М. надо считать то, что она вся целиком образуется из среднего зародышевого листка (мезодермы),'причем и во взрослом состоянии сохраняет многие свойства «мезенхим-ной» ткани и в частности огромную способность мезенхимы к метаплазии и гипертрофии, что имеет значение как при изменениях, наблюдаемых во время овариально-маточного цикла, так в особенности во время беременности, когда М. в течение 10 месяцев подвергается совершенно исключительной гипертрофии. III. Пороки развития матки. История развития М. определяет и предопределяет те аномалии ее строения -у взрослых, к-рые называются «пороками развития» М. Эти пороки развития выражены очень резко, если задержка нормального развития М. произошла в очень раннем возрасте внутриутробной жизни—на первых же ее неделях; напротив,порок развития будет едва заметен, если развитие М. приостановилось незадолго до наступления половой зрелости. Иными словами, пороки развития могут выражаться, с одной стороны, полным отсутствием М. у взрослой женщины (anhy-storia по старой гинекол. терминологии), с другой стороны, у взрослой женщины можно встретить М. подростка или девушки, немногим отличающуюся от нормальной М. взрослой женщины (uterus pubescens, uterus virgineus). Можно было бы себе представить еще более глубокие нарушения в развитии Мюллеровых каналов, но_ практически они не наблюдаются, т. к. зародыши с такими глубокими аномалиями половой системы, а следовательно и Воль-фова тела как правило оказываются нежизнеспособными уже во внутриутробной жизни и погибают задолго до рождения, м. б. в первые же месяцы или даже недели зародышевого развития. Если нарушение в развитии М. захватывает ее в том периоде зародышевой жизни (2—3-й месяцы), когда происходит самое ели--яние обоих Мюллеровых каналов, то получаются пороки ее развития, к-рые носят характер «удвоения», полного или частичного. Наконец остановка развития уже во внеутробной жизни даст незначительный порок развития опять-таки в зависимости от возраста, когда эта остановка произошла.—П р и ч и н а образования различных пороков развития М. неизвестна. Прежде одни объясняли их явлениями атавизма, т. к. нек-рые формы пороков развития М. встречаются как норма у опре- деленных видов животных; другие—воздействием какого-либо патологического, вероятнее всего воспалительного, процесса в зародышевой жизни. В наст, время к этим объяснениям можно прибавить и новые: одни говорят о конституционально-наследственном происхождении пороков развития^ другие о «мутациях» в момент их образования. Вероятно в каждом отдельном случае могут играть роль как одна из этих предполагаемых причин, так и разные их комбинации. Выяснение этого вопроса в каждом данном случае представляется весьма трудным, чтобы не сказать невозможным. Несмотря на попытки дать исчерпывающую классификацию пороков развития М. (и вообще женской половой системы) до наст, времени такой классификации мы не имеем. В практических целях пороки развития М. можно распределить на пять групп, придерживаясь в качестве принципа для классификации хронологического момента. Группы эти будут следующие: 1) полные аплазии, 2) удвоение, 3) частичные (односторонние) аплазии, 4) атрезии и сме- ' щепия, 5) гипоплазии.-.—1. Полные аплазии. Их образование следует приурочить к тому очень раннему периоду внутриутробного развития, когда Мюллеровы каналы только закладываются. При аплазии матка у взрослой женщины или совсем не прощупывается или прощупывается per rectum в виде небольшого цилиндрического сплошного соединительнотканного тяжа (uterus rudimentarius solidus). Боковые (дистальные) отрезки Фаллопиевых труб обычно бывают налицо. Яичники могут быть хорошо развитыми, и женщина по наружному складу и облику может казаться вполне здоровой и правильно сформированной.—2. Удвоение (рис. 7) наблюдается либо на всем про- тяжении, т. ч. получаются две совершенно обособленные М. с двумя отдельными шейками, т.е. в сущности две полуматки (uterus dideiphys, uterus bipartitus, uterus duplex separatus), либо это удвоение выражено одним лишь углублением в дне М. в форме б. или м. глубокой дуги, причем имеется одна лишь полость М. и одна шейка (uterus arcuatus—«седловидная» М.; uterus incudiformis—М.в виде наковальни). Между этими двумя крайними степенями удвоения М. можно наблюдать целый ряд промежуточных. Так, М. с резко выраженной седлообразностью будет уже называться двурогой (uterus bicornis), причем такая М. может иметь либо одну общую либо раздельную полость. Самая перегородка, делящая полость М., может быть либо на всем протяжении, т. е. от дна до наружного зева, либо быть частичной (uterus septus и uterus subseptus). Разделение М. на две полости как частичное, так и полное может встретиться и в М., по наружной форме и величине почти ничем не отличающейся от нормальной. Все ! перечисленные пороки развития М. наблюдают-
Рисунок 7. 1—uterus dideiphys; 2—uterus et vagina duplex; S—полная атрезия правого хода (uterus pseudounl-cornis); 4—uterus bicornis bicollis; 5—uterus bicornis с рудиментарным левым рогом; 6—uterus bicornis rudimentarius solidus; 1— uterus bicornis unicollis; 8—uterus incudiformis; 9—uterus introrsum arcuatus simplex; JO—uterus bicornis с неодинаковыми рогами; 11—uterus bicornis с рудиментарным рогом.
ся как при нормальном влагалище, так и при том или ином пороке его развития, в частности при его удвоении; отсюда—всевозможные новые комбинации. 3. Частичные односторонние аплазии М. проявляются тем, что один из Мюллеровых каналов не развивается совсем или недоразвивается на известном протяжении. В первом случае будет иметься как бы полуматка, что принято называть однорогой М. (semiuterus, uterus unicornis), во втором—разные формы двурогой М. с недоразвитым зачаточным рогом (uterus bicornis rudimentarius). Естественно, что такой зачаточный рог может быть недоразвит на том или ином протяжении, что в свою очередь даст различные формы пороков развития М., к-рые и клинически могут проявляться различно.—4. Атрезии М. происходят оттого, что на известном протяжении Мюллеровых каналов не образовалось просвета. Здесь иногда допускают и вторичное «зара-щение» на почве воспалительного процесса, имевшего место как во время внутриутробного развития, так и в период детства или отрочества. В эту же группу можно отнести те пороки развития, к-рые выражаются во врожденном смещении М. кзади, в сторону или вниз (выпадения), а также перемещения М. из подлости малого таза в ту или иную имеющуюся налицо грыжу.-—5. Гипоплазии М. Пятую группу пороков развития М. составляют те ее пороки, при к-рых мы имеем остановку в развитии М. уже на той или иной ступени Енеутробной(илипоздней внутриутробной) жизни. Они как правило тесно связаны с полным или частичным недоразвитием всего организма женщины—с т. н. инфантилизмом (см.). Здесь принято различать следующие степени недоразвития: а) зародышевая М. (uterus fetalis), б) детская М. (uterus infantilis), в) М. подростка (uterus pubescens), г) девичья М. (uterus virgineus). Наименее резким выражением недоразвития М. будет маленькая ее величина при нормальной форме (hypoplasia uteri), причем однако к этому часто присоединяется или коническая шейка (collum conicum), или чрезмерный загиб (перегиб) М. кпереди (hyperantefle-xio uteri congenita), либо то и другое одновременно . Пороки развития М. как правило проявляются определенными симптомами лишь снаступлением половой зрелости или даже беременности; но нек-рые из них могут ничем не проявляться на протяжении всей жизни женщины и обнаруживаются иногда совершенно случайно при гинекологич. исследовании, при операциях на живых, при вскрытиях умерших. С другой стороны, нерезко выраженные пороки развития М. легко просматриваются и не распознаются даже опытными специалистами и при достаточно внимательном осмотре больных женщин. Каждому гинекологу-акушеру с известным стажем приходилось встречаться с женщинами, к-рые на протяжении своей жизни побывали у многих специалистов без того, чтобы у них был распознан или даже заподозрен имевшийся налицо порок развития М.—Самое проявление порока развития обусловлено как степенью, так и формой его. Так, гипопласти-ческие М. проявляются поздним наступлением менструаций, недостаточностью, болезненностью их; полное отсутствие их наблюдается при полной аплазии и атрезиях, причем в последнем случае менструальное отделяемое ско- пляется выше места атрезии—ca.Raematometra, Гииатрезии). При удвоениях матки одна половина, более развитая, может совершенно правильно менструировать, тогда как вторая или не менструирует совсем или не выделяет менструального отделяемого наружу вследствие атрезии в нижнем отрезке [например двурогая ма- • тка с зачаточным рогом, в котором и может скапливаться менструальное отделяемое с последующим образованием haematosalpinx (см.)]. При наличии менструаций порок развития матки может обнаружиться с наступлением поло-' вой жизни, если он дает повод к бесплодию. Сюда относится значительное число нерезко выраженных пороков развития. Наступление беременности в недоразвитой М. может вести нередко к привычным выкидышам или привычным преждевременным родам; при родах может проявиться слабость родовой деятельности, наклонность к приращению детского места, гипотония и атония М. и т. п. С другой стороны, надо иметь в виду, что при нерезко выраженном недоразвитии М. именно беременность сама по себе является наиболее сильным стимулом, способствующим доразвитию как самой М., так и всего организма женщины в целом. Т. к. нек-рое недоразвитие М. (инфантилизм) имеется налицо у большого числа молодых женщин, то искусственное прерывание первой беременности у таких инфантиличек без серьезных мед. показаний не может быть ничем оправдано, т. к. часто навсегда закрепляет имеющееся налицо недоразвитие матки. Диагноз. Нек-рые формы пороков развития М. распознаются без затруднения. Так, двурогая или седловидная М. может быть распознана уже по ощущению, получаемому наружной исследующей рукой; коническая шейка—при обычном внутреннем исследовании; гипоплазии М., чрезмерный перегиб кпереди— путем бимануального исследования. В иных случаях распознавание, как сказано выше, может быть но легко даже тогда, когда имеется подозрение на порок развития. Здесь кроме клин, анализа наличных симптомов должны быть применены и более детальные методы исследования: осмотр зеркалами, зондирование (иногда двумя зондами), метросальпингогра-фия и т. п. Особенно затруднительно бывает подчас распознавание порока развития М. при наступившей беременности, и это особенно касается удвоений М. Так или иначе распознанный порок развития М. всегда должен остановить внимание врача на состоянии мочевой системы, так как она в своем эмбриональном развитии тесно связана с развитием половой системы—отсюда частые совпадения недостатков и пороков развития в обеих системах одновременно. Что касается лечения пороков развития М., то пока мы в этом деле довольно бессильны, хотя в отдельных случаях даже одно тепловое лечение (особенно грязелечение) может повести к доразвитию М. Необходимо только, чтобы такое лечение было начато еще в молодые годы. В иных случаях недоразвитие М. тесно связано с нарушением обмена веществ.. В этих случаях приходится наблюдать дораз-витие М. и беременность после резкого изменения в режиме бесплодных женщин с недоразвитой М. В иных случаях появляются показания и к оперативному пособию. Сюда напр. относится, иссечение или рассечение сращенных отделов шейки М-. при ее атрезии или иссече- ние недоразвитой половины М. при наличии зачаточного рога. Хир. вмешательство может потребоваться при наступлении беременности при пороке развития М. (напр. при беременности в зачаточном роге). Хир. (акушерское) вмешательство требуется нередко и при родах у женщин с пороком развития М. Здесь помощь может быть самой разнообразной в зависимости от показаний в каждом отдельном случае. Не нужно однако думать, что помощь в родах необходима всегда и во всех случаях недоразвития М.: при двойной и при однорогой М. нередко наблюдаются вполне благополучные и многократные беременности и роды. В последнее время предложены операции для исправления даже таких пороков развития М., как ее удвоение; так, Штрасман (Strassmann) и Какушкин предложили сшивать обе половины М. после иссечения перегородки.—П рофилактика пороков развития М. должна начинаться до рождения (антенатально) и при современном состоянии наших знаний может заключаться исключительно в улучшении условий жизни беременных женщин. Недоразвитие М. во вне-утробной жизни, поскольку оно может зависеть от б-ней, недостаточного питания и неправильного воспитания детей и подростков, может быть до известной степени предотвращено соблюдением правил гигиены и охраной детей от непосильного труда. К вышеописанным порокам развития остается прибавить еще нек-рые формы, не вошедшие в приведенную схему. Недоразвитие организма во внутриутробной жизни может к моменту рождения, а иногда и впоследствии, проявиться наличием целого ряда грыжевых отверстий и настоящих грыж. Нужно иметь в виду, что в паховых и бедренных грыжах такого врожденного происхождения нередко (более чем в половине случаев) находят те или иные внутренние половые органы. Чаще всего встречается яичник, затем труба, рог М. и самая М. (hernia uteri). К числу грыж можно отнести и врожденное вы падением. Как очень большая редкость такое выпадение описано у новорожденных девочек; но сюда вероятно следовало бы отнести выпадения у нерожавших, особенно у молодых женщин и девушек. Близкое соседство Мюллеровых и Вольфо-вых каналов в ранних стадиях утробного развития может повести к тому, что часть Вольфо-ва канала как бы захватывается в стенку растущей и преобразующейся М. Такие остатки Воль-фовых каналов, включенные в стенку М. (или влагалища), носят название Гартнеровских каналов. Из них могут развиваться кисты М. (или влагалища); такие образования справедливо относятся к числу пороков развития М.—К числу пороков развития М. надлежит отнести и т. н. врожденную эрозию влагалищной части M.(erosio,s.pseudoerosio congenita).— Встречаются еще нек-рые пороки развития М., но в виду их очень большой редкости они представляют небольшой практический интерес. • Так напр. как исключительная редкость описаны отдельные случаи чрезмерной величиныМ. у новорожденных девочек, необычайная тонко-стенность М. (uterus membranaceus) и т. п. В заключение следует упомянуть, что самые разнообразные пороки развития «матки» можно встретить в случаях гермафродитизлш (см.) наряду с ненормальным развитием вообще всей половой системы у этих особей. Такого же рода неправильности в половой системе и в част- ности в М. можно найти и при изучении уродов самого разнообразного характера. К сожалению этот вопрос пока совершенно не освещен В Современной тераТОЛОГИИ. М. Колосов. ІV. Неправильные положения маткп. М., являясь органом подвижным, может легко выходить на время из своего нормального положения. Когда изменение положения является стойким, говорят о пат. неправильном положении М.; в особых случаях оно сопровождается кроме того и изменением формы .М. Соответственно этому различают следующие аномалии положения М. — I. Неправильное положение М. без особых изменений ее формы. А. Позиции М.: 1) антепозиция (antepositio uteri), 2) ретропозиция (retroposi-tio uteri), 3) и 4) декстро-, синистропозиция (dextro-,. sinistropositio uteri), 5) элевация М. (elevatio uteri), 6) опущение и выпадение М. (descensus, prolapsus uteri). Б. Наклонения (версии) М.: 1) антеверсия (anteVersio uteri), 2) ретроверсия (retroversio uteri), 3) и 4) декстро-, синистроверсия М. (dextro-, sinistrover-sio uteri). В. Ротация М. (rotatio uteri).— II. Неправильное положение М., сопровождающееся изменением ее формы. А. Флексии (изменения перегиба меж-ду телом и шейкой М.): 1) антефлексия (antefieJ xio uteri), 2) ретрофлексия (retroflexio uteri), 3) и 4) декстро-, синистрофлексия М. (dextro-, sinistroflexio uteri); Б. Перекручивание М. (torsio uteri). В. Выворот М. (inversio uteri). Г. Грыжи М. (liysterocele uteri).—Часто отдельные формы неправильных положений встречаются в различных комбинациях. В некоторых случаях неправильные положения М., будучи побочным явлением другого заболевания, лишены клин, значения. Антепозиция М. — смещение всей М. кпереди; в нек-рых случаях наряду с этим имеется также смещение М. кверху. Как явление физиологическое и преходящее антепозиция наблюдается при чрезмерном наполнении прямой кишки. В пат. случаях антепозиция обусловливается различного рода опухолями, располагающимися в заднем Дугласе (опухоли яичника, субсерозные миомы М.), и скоплениями позади М. осумкованных жидкостей (кровоизлияния при внематочной беременности, гнойные выпоты в заднем Дугласе). Симптомы, свойственные самому смещению М. кпереди, заключаются в частых позывах на мочеиспускание; обычно превалируют симптомы, находящиеся в связи с основным страданием, вызвавшим смещение М.—Р етро позиция М.—смещение всей М. кзади—как временное явление наблюдается при переполнении мочевого пузыря. В патологических случаях ретропозиция матки обусловливается воспалительным процессом брюшины позади матки, придатков матки. Особенно часто к смещению М. кзади приводят воспалительные процессы в крестцово-маточных связках, resp. в клетчатке позади М., с последующими сморщиванием и образованием рубцов, оттягивающих ее кзади. Нередко такое укорочение тканей позади М. является врож-денным как выражение недоразвития. Реже ретропозиция М. наблюдается в зависимости от опухолей, развивающихся из передней стенки М. (миомы) или располагающихся впереди М. (кисты яичника). Симптомы находятся в связи с основным страданием.—Б оковое смещение М.,лятеропозици я—смещение тела М. вместе с шейкой вправо или влево (dextropo-sitio—смещение вправо, sinistropositio—смещение влево)—нередко сочетаетсясо смещениемМ. кзади (ретропозиция М.). Наиболее частой причиной этого положения М. служат воспалительные процессы в придатках М. При воспалительных процессах в клетчатке таза М. первоначально смещается в сторону, противоположную воспалительному процессу; с наступлением сморщивания она оттягивается в сторону, соответствующую воспалительному процессу. Боковое смещение М. может быть вызвано межсвя-зочно расположенными миомами, кистами яичника и пр.; в этих случаях нередко отмечается и нек-рая элевация М. Симптомы зависят от основного страдания.—Элевация М.—смещение всей матки вверх—как явление временное возникает при одновременном наполнении мочевого пузыря и прямой кишки; как явление стойкое наблюдается при скоплении крови во влагалище (haematocolpos), при опухолях шейки матки, при интралигаментарно расположенных опухолях.—Опущение и выпадение матки—см. Выпадение матки, влагалища. Антеверсия М. является пат. положением в случаях, когда М. лишена своей подвижности в зависимости от воспалительных процессов в области брюшины, клетчатки матки и ее придатков. Симптомы зависят от основного страдания; в связи с малоподвижностью М. возможны усиленные кровопотери во время менструации вследствие плохой сократительной способности М.—При ретроверсии тело М. отклонено кзади, а шейка кпереди; оси тела и шейки составляют почти прямую линию. Часто (но не всегда) М. опущена. Такое положение встречается редко и обычно сочетается с флексией М. Как явление временное ретро-версия М. наблюдается в нек-рых случаях при переполнении мочевого пузыря, затем в послеродовом периоде при недостаточной инволюции М. и связочного аппарата. Ретроверсия беременной М.—см. ниже (ретроверсия во время беременности, ущемление М.).—При л я т е р о -версии (dextroversio—наклонение вправо, sinistroversio—наклонение влево) тело М. отклонено в одну сторону таза, а шейка—в противоположную сторону, причем ось тела М. составляет с осью шейки почти прямую линию. Наиболее частой причиной является одностороннее воспаление придатков М., клетчатки верхнего отдела широкой связки и клетчатки около шейки М. на стороне, противоположной наклонению дна М. Симптомы и лечение'—в зависимости от основного страдания.—Р о т ац и я М.—поворот М. совместно с шейкой вокруг своей продольной оси. Поворот М. своей передней поверхностью вправо называется декстро-ротацией, влево—синистроротацией. Слабо выраженная декстроротация считается положением нормальным. Происхождение ротации М. связано с воспалительными процессами в околоматочной клетчатке в области той или другой крестцово-маточной связки; при сморщивании и укорочении правой крестцово-маточной связки передняя поверхность М. поворачивается влево. К ротации М. приводят также односторонние воспалительные процессы брюшины, покрывающей придатки М. Ротация М. очень часто возникает вследствие перекручивания ножки опухоли, исходящей из половой сферы (под-серозные миомы, опухоли яичника). Симптомы связаны с основным страданием. Антефлексия остроугольная, патологическая (гиперантефлексия) имеется тогда, когда тело М. в области внутреннего зева резко перегибается кпереди, причем ось тела М. образует с осью шейки угол меньше 90°. В нек-рых случаях тело М. так сильно загнуто вперед, что передняя стенка М. лежит как бы на шейке; кроме того нередко имеется и ретропозиция М. Влагалищная часть М. обычно имеет конич. форму, вся шейка М. удлинена, принимая форму хобота, изогнутого кпереди. Тело М. маленькое, недоразвитое, ткань ее мало податлива. Б-ные с пат. антефлексией почти всегда имеют те или иные признаки инфантилизма или других аномалий конституции. Наиболее частой причиной пат. антефлексии является недостаточная функция яичников, и в этих случаях антефлексия является б. ч. страданием врожденным. Но перегиб М. кпереди может образоваться также вследствие хрон. воспалительного процесса в области крестцо-во-маточных связок и вторично наступившей недостаточности яичника. Часто при гиперан-тефлексии наблюдаются дисменорея (см.), частые или редкие обильные или скудные менструации в связи с недоразвитием М., несостоятельностью ее мышцы и недостаточностью яичника. Часто имеется бесплодие; при наступившей беременности нередко наступает аборт вследствие плохого прикрепления оплодотворенного яйца. В связи с недочетами конституции отмечаются легкая утомляемость, слабость, явления истеро-неврастении, пониженное li-"bido.—Л е ч е н и е состоит в применении общеукрепляющих мероприятий, препаратов яичника и передней доли гипофиза. Местно—диатермия, горячие влагалищные спринцевания. Хорошие результаты дают правильные половые сношения, особенно—наступившая беременность, стимулирующая развитие М. Из оперативных пособий можно рекомендовать зондирование М., расширение шейного канала, выскабливание полости М. К пластическим операциям (рассечение или дисцизия шейки, клиновидное иссечение) следует прибегать только в крайних случаях, т. к. такие операции обычно не дают благоприятных результатов и нередко являются причиной последующих осложнений (катар шейки и пр.). Если в этиологии перегиба главная роль принадлежит воспалительному процессу, следует устранить катар шейки матки, лечить эрозию, задний параметрит. Антефлексия во время беременности при отвислом животе наблюдается при узком тазе, ослабленных брюшных стенках, расхождении прямых мышц. Ретрофлексия М., обычно в комбинации с перегибом М. в области внутреннего зева кзади (ретроверсия-флексия М.), встречается у 16—20% всех .гинекологических б-ных. Степень наклонения и перегиба М. кзади может быть различной; более детальное подразделение в зависимости от этих признаков не получило распространения; применяют термин ре-тродевиация М., объединяющий все формы отклонения,.загибов М. кзади. Вообще принято разделять загибы М. кзади на подвижные (retroflexio uteri mobilis) и неподвижные, фн-. ксированные (retrofl. uteri fixata). Подвижная ретрофлексия не представляет собой строго очерченной аномалии; при подвижной М. могут наблюдаться и воспалительные изменения со стороны придатков М., тазовой брюшины; другие объективные данные также различны соответственно этиологии. Этиология ретрофлексии М. разнообразна. Случаи врожденные встречаются исключительно редко. Большую роль, наоборот, играют расслабление тканей, понижение их тонуса, как благоприобретенное (повреждение тазового дна, subinvolutio uteri post partum, ослабление организма в связи с различного рода заболеваниями и т. п.), так и врожденное (астеническая конституция). При таких условиях шейка М. легко отходит кпереди, кишечные петли проникают в excava-tio vesico-uterina, причем внутрибрюшное давление при таких условиях должно действовать на переднюю поверхность М. В таких случаях можно наблюдать ослабление тазового дна, опущение crease 'влагалища, мочевого пузыря, вялые брюшные стенки, отвислый живот; М. лишена своего обычного тонуса, вяла, отечна и часто опущена. Придатки М. опущены, и яичники расположены низко. В дальнейшем может развиться выпадение М. Очень часто происхождение ретрофлексии М. связано с воспалительными процессами в области придатков М. и в заднем Дугласовом пространстве; имеющиеся спайки и сращения в различной степени нарушают подвижность М.; реже происхождение ретрофлексии М. связано с образованием Рубцовых тканей в переднем параметрии. Происхождение ретрофлексии М. исключительно под влиянием механических инсультов (травматические ретродевиации)—после падения на ягодицы, на спину и т. д.—подлежит большому сомнению. В нек-рых случаях ретрофлексия М. может быть обусловлена опухолью, расположенной в excavatio vesico-uterina или исходящей из передней стенки матки. Не так давно ретрофлексии М. придавали исключительно важное значение в происхождении различных симптомов. В наст, время клин, значение этой аномалии положения М. оценивается значительно ниже. Разнообразные симптомы, отмечаемые при ретрофлексии М., следует рассматривать соответственно этиологическим моментам, играющим роль в происхождении ретрофлексии М. Тяжесть внизу живота, в паху, боли в крестце и пояснице, боли во время менструации, при половых сношениях и т. п.—все это можно отнести отчасти за счет проявления астенической конституции (общий птоз, неврастения, психастения), отчасти за счет недочетов в развитии тазовых органов и всего организма,атакже воспалительных процессов в тазовой области. Несомненно в происхождении болей во многих случаях играют роль те условия, при к-рых М., лишенная опоры, получает возможность легко опускаться вниз. Вследствие этого происходит напряжение связок и складок брюшины. Отсюда понятны те благоприятные результаты в смысле прекращения болей', к-рые получаются после вложения пессария независимо от антевертирован-ного или ретрофлектированного положения М. При оценке таких жалоб, как усталость, головные боли, сердцебиение, иррадиирующие боли в различных органах, явления со стороны жел.-киш. тракта (тошнота, рвота, отрыжка, тяжесть в области желудка и пр.), необходимо всегда учитывать конституциональные особенности б-ной и состояние ее нервной системы. — Расстройства менструальной функции при ретрофлексии встречаются не чаще, чем при антевертированном положении. Предположение, что обильные и дольше обычного продолжающиеся выделения обязаны своим про- исхождением застойным явлениям вследствие перекручивания и сдавления венозных сосудов широких связок, до сих пор еще не получило фактического подтверждения. Застойные явления при ретрофлексии М. могут быть отнесены за счет других причин, существующих независимо от ретрофлексии М. (опущение М., расслабление тазового дна, энтероптоз, вялая деятельность кишечника, coitus interruptus, неправильная деятельность яичника, расстройство иннервации, сидячий образ жизни и т. п.). Нет достаточных оснований объяснять происхождение белей наличием ретрофлексии Ш. Отмечаемое в нек-рых случаях зияние наружного отверстия шейного канала является следствием пониженного тонуса маточной мускулатуры или зависит от воспалительного состояния, развившегося независимо от положения М.; здесь нужно учесть также сказанное о происхождении застойных явлений при ретрофлексии М. Симптомы со стороны мочевого пузыря—частое, болезненное мочеиспускание, со стороны прямой кишки—болезненная дефекация; все это находит свое объяснение в смещении мочевого пузыря, в воспалительных процессах в тканях позади М.; запоры у женщин с ретрофлексией М. часто находятся в связи с астенией, ослаблением тазового дна, энтероптозом, сидячим образом жизни. Бесплодие при ретрофлексии М. встречается не чаще, чем при антевертированном ее положении. Не подтвердилось также мнение прежних авторов, что ретрофлексия М. ведет к абортам. По данным Шредера (Е. Schroder) в 25%, а по Веделеру (Vedeler) в 40% ретродевиация матки протекает без всяких симптомов. Распознавание ретрофлексии М. обычно затруднений не представляет. Очень важно определить подвижность матки, а также установить наличие сращений и воспалительных изменений со стороны ее придатков. С этой целью производят вправление матки по Шуль-це (Schultze); в сомнительных случаях вправление делается по Кюстыеру (Kustner): пулевыми щипцами захватывают влагалищную часть М.'и оттягивают ее книзу; рукой, введенной во влагалище, тело М. отталкивается из заднего свода кпереди; когда это удалось, влагалищная часть помощью пулевых щипцов переводится возможно больше кзади; через брюшные покровы захватывается тело М. и переводится кпереди. Пользование маточным зондом для вправления является опасным приемом (перфорация!). Хорошо собранный анамнез, точное выяснение и надлежащая оценка жалоб обыч^ но делают излишним такое мероприятие, нередко опасное при подостро протекающем воспалении в тазовой области. При подвижной ретрофлексии необходимо выяснить подробности, важные для уяснения этиологии смещения М. (астения, инфантилизм и пр.) и имеющихся при нем жалоб. Не следует делать поспешных заключений, относя все жалобы больной за счет ретрофлексии матки; особенно следует быть осторожным с психостеническими б-ными. Терапия. Случайно обнаруженная ретрофлексия М., не сопровождающаяся какими-либо жалобами, никакому лечению не подлежит. В случаях, где имеются признаки инфантилизма, следует прежде всего сделать все возможное для улучшения общего состояния и развития полового аппарата, стимулируя деятельность яичника соответствующими мероприятиями (диатермия, выскабливание полости матки 1ТКД 82- и пр.). При осложнении ретрофлексии М. воспалительным процессом необходимо устранить последний, после чего исправление положения М. часто становится излишним. Если причиной ретрофлексии и сопровождающих ее симптомов является расслабление тканей, то, применив пессарий, можно убедиться, насколько действительным может быть оперативное пособие. Если после введения пессария облегчение не достигается, следует обратить внимание на основные заболевания. Здесь уместны общеукрепляющее лечение, хорошо прилаженный бандаж. Там, где причина болезненных явлений несомненно заключается в ретрофлексии, в опущении М., оперативное лечение должно заключаться в соответствующих пластических операциях на тазовом дне с последующей вентрофиксацией (см. Вентрофиксация, Александер -Адамса операция, Джилъям-Долери операция) и обращением внимания на улучшение общего состояния организма. Прежде большим успехом пользовалось лечение пессариями. Наиболее употребительны пессарии Годжа, Томаса (Hodge, Thomas), сделанные из эбонита или целлю-лоида (см. Маточные кольца).—Процент излечения пессариями ничтожный; наибольший успех достигается в случаях, когда лечению пессарием подвергается ре.трофлектированная М. спустя 6—7 недель после родов. В наст, время пессарий применяется гл. обр. с диагностической целью, при нежелании б-ной подвергнуться операции или при противопоказаниях к последней. При наличии воспалительных инфильтратов уместно лечение гинекологическим массажем совместно с соответствующими тепловыми процедурами. Нередко массаж дает хорошие результаты при застойных явлениях в тазу; болезненные явления в таких случаях исчезают независимо от положения М. При вялом тонусе тканей массаж оказывает только временный эффект. При назначении массажа необходимо учитывать и его недостатки, особенно то раздражение, которое он оказывает у нервных б-ных. Коленно-локтевое положение имеет ограниченное, симптоматическое значение, благоприятствуя устранению застойных явлений в тазовой области, если таковые имеются, а также устраняя натяжение связок и складок брюшины при опущении М.; при ретрофлексии М. во время беременности коленно-локтевое положение благоприятствует самопроизвольному выправлению матки. Ретрофлексия, ретроверсия беременной М. обычно исправляется самостоятельно, и М. занимает правильное положение. В редких случаях приходится выправлять М. Еще реже встречается ущемление ретро-флектированной или ретровертированной М.— инкарцерация матки (incarceratio uteri). При ретрофлексии беременной матки последняя выполняет весь малый таз, тесно прилегая к поверхности крестца; мочевой пузырь оттеснен далеко вверх, шейка М. придавлена к симфизу, уретра сдавлена. В связи с этим прежде всего затрудняется мочеиспускание; в дальнейшем моча вытекает непроизвольно из растянутого до крайних пределов мочевого пузыря (ischuria рагас!оха);сдавление прямойкиш-ки препятствует дефекации и свободному отхо-ждению газов. Развиваются цистит, затем гангрена мочевого пузыря, септический перитонит; в более редких случаях смертельный исход обусловлен септическим процессом, исходящим из М. или из прямой кишки, подвергшейся ган- грене.—В тех случаях, когда фиксированной вследствие спаек остается только задняя стенка М. или часть ее, а передняя стенка растягивается, поднимается в брюшную полость, говорят о retroflexio uteri gravidi partial is. При таких условиях редко происходит ущемление М., и беременность может достигнуть нормального конца. Возможны осложнения: задержанное раскрытие шейки, разрывы передней стенки М.; необходимым вмешательством в таких случаях является кесарское сечение, задняя кольпо-гистеротомия. Распознавание ущемления М. обычно не представляет затруднений; расстройства мочеиспускания в первую половину беременности заставляют всегда подумать об ущемлении беременной М. При лечении прежде всего необходимо позаботиться об опорожнении мочевого пузыря с помощью длинного мужского катетера, а затем произвести вправление М. в коленно-локтевом' положении, иногда под наркозом. Введенными во влагалище двумя пальцами стараются вытолкнуть М. через боковые своды; если вправление не удается полностью, то следует применить вправление кольпейринтером, наполненным ртутью или жидкостью. Наиболее верным ибережнымметодомвыправления ущемленной М. является оперативное чревосечение. Лятерофлексия, перегиб М. в сторону, причем шейка М. сохраняет свое положение, а тело перегнуто в сторону, встречается редко. Обычно за такое положение и изменение формы М. принимают перегиб М. кпереди или кзади и наряду с этим существующий поворот М. вокруг продольной оси. Причины ляте-рофлексии тождественны с причинами лятеро-версии.—Т о р с и я М.—перекручивание М. по оси, причем тело ее перекручивается вокруг своей оси на 180° и больше, а шейка только до: известной степени принимает участие в этом повороте. Различают декстроторсию и сини-строторсию в зависимости оттого, куда повернута передняя поверхность М. Такое положение М. и изменение формы обусловливаются Тл. обр. перекручиванием ножки опухоли, связанной с М. (подсерозная миома, киста яичника), особенно при короткой широкой ножке. Симптомы зависят от степени перекручивания и тех изменений, к-рые при этом наступили; при сильном перекручивании развиваются раздражение брюшины, расстройства со стороны мочевого пузыря, гангрена и некроз. Распознавание затруднительно, и торсия М. обычно определяется во время чревосечения.—Г рыжа М. Матка может быть смещена в грыжевой мешок паховой (hysterocele inguinalis), бедренной грыжи (hysterocele cruralis), через грыжевые ворота, образующиеся на месте пат. щелей и дефектов в брюшной стенке (hysterocele ventralis). Предрасполагающим моментом служат значительная подвижность М. и пороки развития (раздвоение, наклонение в сторону). При беременности возможно ущемление М. Распознавание определяется гинекологическим исследованием, при к-ром М. отсутствует на обычном месте, причем устанавливается переход шейки в тело, помещающееся в грыжевом мешке.— Лечение. При беременности—своевременное вправление и грыжесечение. Антефикса-ц и я матки—исправленное операцией положение матки. Возможны осложнения к концу беременности и во время родового акта. (См. Вентрофиксация, Вагииофиксация, Вертгейма операция.) Д. Гудим-Левкоицч. V. Повреждения матки. Разрывы шейки М. (laceratio colli uteri) встречаются весьма часто и представляют собой, повреждения., связанные с физиол. родовым актом; без небольших повреждений на шейке М. не проходят ни одни первичные роды; поэтому наличие надрывов шейки является отличительным признаком всякой рожавшей женщины. Глубокие разрывы шейки, переходящие на влагалищные своды и расщепляющие маточный зев, должны быть уяда отнесены к пат. повреждениям. Причиной их являются крупная предлежащая часть, разогнутое положение плода, ригидность ткани шейки М. (инфантилизм, старая первородящая), воспалительные и язвенные процессы на шейке, предлежание детского места и т. п. Часто повреждения шейки встречаются при быстрых родах, а еще чаще при форсированном родоразрешении при недостаточно раскрытом маточном зеве. Гораздо реже разрывы шейки бывают результатом непосредственной травмы инструментами при той или иной акушерской (расширитель Босси, метрейринтер, пальцевое или ручное расширение шейки и т. п.) или гинекологической операции [расширение бужами при ригидной шейке, вылущение большой субмукозной фибромиомы (Груздев), при соскальзывании пулевых щипцов или щипцов Мюзе и т. п.]. Разрывы маточного зова при родах обычно распространяются вбок, в ту или иную сторону, превращая овальное отверстие наружного маточного зева в поперечно расположенную асимметричную щель. Разрывы могут быть и двусторонние; тогда влагалищная часть представляется как бы поперечно рассеченной, образуя переднюю и заднюю губу. Множественные мелкие, радиально расположенные надрывы придают наружному зеву внешний вид неправильной звездчатой фигуры [см. отдельную таблицу (ст. 59—60), рис. 13, 14 и 15]. Разрывы могут простираться чрезвычайно глубоко, обнажая параметральную клетчатку и простираясь на влагалищный свод. Даже и в этих случаях они могут не давать никаких симптомов и потому в большинстве ■случаев после родов остаются нераспознанными. Только если в область разрыва попадает значительная артериальная веточка (от a. ute-rina), то кровотечение может иметь угрожающий характер и потребовать неотложной хир. помощи. Разрывы шейки (не зашитые) всегда заживают вторичным натяжением, т. к. поверхности разрыва расходятся и зияют. Глубоко проникающие разрывы при своем заживлении и рубцевании приводят к значительному обезображиванию цервикалыюго канала и вывороту наружу его слизистой (ectropion). Большинство авторов полагает, что выворот зависит гл. обр. от сокращения разорванных мышечных волокон, воспалительные же процессы и процессы рубцевания имеют лишь второстепенное значение. Вывороченная слизистая цер-викального канала легко подвергается вредным внешним влияниям, весьма предрасположена к воспалительным процессам и образованию эрозий и склонна к атипическому разрастанию эпителия, что в свою очередь подготовляет почву к развитию рака. Широкое зияние цервикального канала облегчает вхождение микробов в полость М. Только при резком обезображивании .цервикального канала с выворотом его слизистой появляются разнообразные симптомы, стоящие в связи с разыгрывающимся здесь воспалительным процессом. Трещины шейки (fissura colli), продольные надрывы шейки, захватывающие внутренние слои ее стенки. Они могут быть изолированными или сочетаться с наружными разрывами шейки, могут ограничиваться только районом шейки или, переходя за область внутреннего зева, распространяться также и выше на тело М. или же проникать в околоматочную клетчатку.-Причины возникновения их те же, что и для разрывов шейки. Они также после родов могут давать угрожающие кровотечения.—Н екрозы шейки М. (necrosis colli) являются чаще всего результатом длительного прижатия ее тканей при тяжелых родах. Они наблюдаются при несоответствии между головкой плода и тазом, при затянувшихся родах, при длительном раскрытии маточного зева, ригидной шейке и т. п. Ущемлению и некрозу чаще подвергается передняя губа, но описаны случаи и циркулярного отторжения всей влагалищной части М. В результате последующего рубцевания получаются обезображивание и зияние цервикалыюго канала. Ш о еч н о-в л а га л и щ н ы е фистулы (fistula cervico-vaginalis laqueatica). Своеобразные разрывы цервикального каналанаблюдают-ся в тех случаях, когда наружный маточный зев остается неповрежденным и образуется свищ между цервикальным каналом и влагалищным сводом, носящий название fistula cervico-vaginalis laqueatica. Можно провести аналогию между этими разрывами шейки и центральным разрывом промежности. Свищи этого рода встречаются как после абортов, так и после срочных родов. В громадном большинстве случаев они локализуются в заднем влагалищном своде, отступя на 2—3 поперечных пальца от наружного маточного зева. Чаще разрыв имеет поперечное направление, что объясняется более мощным поперечным круговым слоем мускулатуры в сравнении с наружным и внутренним продольным. Эти фистулы чаще встречаются у первородящих, наблюдаются случаи, где последующие роды происходили через фистулу, образовавшуюся при первых родах (Ушков, 1910). В некоторых случаях образование фистулы можно поставить в связь с травмой, нанесенной при неумелом манипулировании над половыми органами при попытках прерывания беременности. По Оттову (Ottow), механизм этих разрывов аналогичен механизму шеечных абортов. При родах предрасполагающим моментом является несоответствие между предлежащей частью и тазом. По Фрейнду (Freund), в участке шейки, придавленном предлежащей частью, наступает длительная анемия, затем венозный стаз и отечное набухание наружного маточного зева, препятствующее его раскрытию. Неверман (Ne-vermann) полагает, что здесь дело идет о некрозе на почве тромбоза в сдавленном месте. Отмечают значение раннего отхождения вод и оперативного вмешательства. Из моментов, предрасполагающих к образованию фистулы, отмечаются конституциональные особенности, инфантилизм половой сферы (Wiczynski), hy-peranteflexio, чрезмерная плотность удлиненной шейки с неподатливым наружным зевом (у лиц с поздним наступлением менструаций, длительным бесплодным браком, а также у старых первородящих), эксцентричное расположение наружного зева в периоде раскрытия. Пат. изменения самой ткани М. играют существенную роль. Сюда относятся язвенные процессы (lues, tbc, рак и др.), изменения воспали- «5 8в тельного характера (метрит), потеря эластичности ткани, чрезмерное разращение шеечных желез, ведущее к обеднению тканей мышечными и соединительнотканными элементами, и наконец доброкачественные опухоли в стенке шейки.—Диагностика обычно не встречает затруднений, хотя в нек-рых случаях внешний вид фистулы с зазубренными и вывороченными краями воспаленной слизистой канала шейки давал повод предполагать язвенный процесс или распадающийся рак (Гуртовой). В диагностическом отношении большое значение имеет наличие неповрежденного наружного зева, помещающегося обычно спереди фистулы.—Шеечно-влагалищные фистулы встречаются довольно редко. Так, Г. Матвеев (1910) мог собрать во всемирной литературе только 18 случаев (в России только 2 случая), из к-рых в 6 этиологическим моментом было инструментальное прободение. Касаясь вопроса об опасности наличия фистулы для последующих родов, Матвеев, основываясь на описанных случаях повторных выкидышей и родов через фистулу (Нейгебауер и др.); склонялся к тому взгляду, что возможность нормального течения родов не исключена, но, с другой стороны, возможны и осложнения и оперативное вмешательство (описан один случай рассечения мостика между orificium extornum и фистулой при наложении щипцов). Последующая статистика принадлежит Цовьянову, к-рый, включая и описанный им случай, насчитывает 28 шеечно-влагалищных фистул (1914). Клин, картина б-ни напоминает таковую при разрывах шейки. Лечение повреждений шейк и можно разделить на лечение свежих разрывов и старых зарубцевавшихся. Во всех случаях свежих разрывов обычно показанием для вмешательства служит кровотечение. Характерным для всех видов повреждений шейки является то, что кровотечение при них не поддается никаким консервативным мероприятиям, т. к. средства, вызывающие спазм мускулатуры и остановку маточного кровотечения, не в состоянии дать достаточной ретракции бедной мышцами ткани шейки. Безрезультатным также остается применение холода и тепла (ирригации, лед и т. п.) и тампонада. Отсюда ясно, что необходимо, не теряя времени, тотчас по распознавании повреждений прибегнуть к наг ложению швов. Эта операция может представить значительные технические трудности. Необходимо уметь хорошо обнажить шейку, а потому нужно пользоваться большими зеркалами и подъемниками (набор Отта). Лучшим приемом является следующий: по наложении щипцов Мюзе на переднюю и заднюю губы по возможности вытянуть шейку перед наружными половыми органами; тогда операционное ноле делается хорошо доступным для глаз (см. отд. табл., рис. 21 и 22). Трещину легче зашить, превратив ее разрезом в полный разрыв. Шеечно-влагалищная фистула может быть зашита после подравнивания ее краев (Силин). Некрозы шейки не требуют хир. лечения и оставляются заживать вторичным натяжением.—При застарелых разрывах единственное рациональное лечение—оперативное. Ошибочным буде.т как считать принципиально подлежащим операции всякий разрыв шейки, так и пренебрегать этой операцией в подходящих случаях. Из оперативных методов старые операции Шредера и Эммета не потеряли своего значения. Операция Шредера имеет целью удалить боль- ную слизистую цервикального канала. При глубоком боковом разрыве применяется операция Эммета. Операция может быть произведена и при одно- и при двустороннем разрыве. Нередко приходится производить комбинированную операцию по Шредеру и Эм-мету. Недавно Штурмдорф (Sturmdorf) предложил новую модификацию при тяжелом поражении слизистой шейки. Он образует род влагалищной манжетки, затем удаляет всю слизистую цервикального канала и на образовавшийся дефект слизистой натягивает манжетку из влагалища. При некрозе одной из губ влагалищной части неповрежденная губа обычно сильно выдается вперед, и слизистая ее представляется резко измененной. В таком случае проще всего ее ампутировать. Необходимо отметить, что при операциях на шейке иногда приходится ранить довольно крупные артериальные веточки, поэтому необходимо обращать особое внимание на тщательный гемостаз. Сужения и заращения внутреннего маточного зева (stenosis et atresia orificii interni uteri). К повреждениям матки должны быть также отнесены рубцовые стенозы и атрезии внутреннего зева после операции выскабливания. Они образуются благодаря множественным трещинам при расширении зева бужами, от чрезмерного соскабливания его слизистой и от пролежней, образующихся после длительного оставления тампонов. В результате атрезии зева могут образоваться hae-matometra и двусторонний haematosalpinx. При глубоком соскабливании слизистой тела матки в пей могут образоваться рубцовые изменения, ведущие за собой расстройство менструации, склонность к самопроизвольному аборту, аномалиям прикрепления пляценты и к стойкому бесплодию. Р а з р е'з ы М. (см. отдельную таблицу, рис. 17) (sectio, hysterotomia) производятся или для опорожнения ее при беременности или для удаления опухолей из ее полости или стенок. Наибольшее практическое значение имеют разрезы матки для удаления плодного яйца (различные виды кесарского сечения, см.). После разреза дна и тела матки остается большой рубец, который может приводить к тяжелым осложнениям в будущем. К таким же осложнениям, хотя и реже, может приводить и рубец после перфорации. Осложнения эти — обширные приращения органов брюшной полости и сращения М. с париетальной брюшиной. Самая тщательная перитонизация и асептика не всегда могут гарантировать от образования этих сращений. Они неоднократно были причиной ileus'а. Чем шире и грубее рубец в-стенке М., тем меньше будет его прочность и тем большую опасность представляет он в смысле глубокого врастания ворсин хориона, к-рые могут прорастать через всю его толщу. Улучшение техники кесарского сечения значительно уменьшило частоту разрывов по рубцу при последующей беременности и родах; тем не менее эта опасность остается грозной и по наст, время. Описаны случаи имплянтаций эндометрия в толщу рубца М. Рубцы от разрывов в нижнем сегменте и шейке М. представляют меньшую опасность для разрыва при последующих родах и могут быть лучше, прикрыты брюшиной. Разрезы нижнего сегмента и шейки применяются при внебрюшинном кесарском сечении по Лацко, Дедерлейну и др. Нельзя не упомянуть о том, что при hysterotomia vaginalis anterior заживление вторичным натяжением может привести к полному расхождению всей раны с выворотом ее краев. Фистулы между полостью М. и п о -кровами живота (Bauchdeckenfisteln) наблюдаются после операций на М., связанных со вскрытием ее полости. Родоразрешение через искусственно созданную маточно-брюшную фистулу путем вшивания стенок М. в брюшную рану предложено Зельгеймом (Sellheim) для родоразрешения у заведомо инфицированных рожениц, у к-рых родоразрешение через естественные родовые пути не может быть произведено. По окончании инфекционного процесса на маточную фистулу накладываются швы, и М. по отделении сращений с брюшной стенкой погружается в брюшную полость. Еще более радикальной для инфицированных случаев является операция Portes'a, при которой не только оставляется открытой рана матки, но и вся Ж. Т1та5йЯй^етйя целиком внебрюшинно. Небольшие Ьржяшю-мвтоттые фистулы, носящие характер узкого, извитого хода, наблюдаются при заживлении разреза М. вторичным натяжением. Воспалительный процесс по линии швов является причиной сращения М. с брюшной стенкой, а дальнейший нагноительный процесс в брюшной ране приводит к образованию фистулы. Образовавшаяся фистула может не заживать очень долго, пока инородное тело, каковым в этих случаях чаще всего являются шелковые лигатуры, не выйдет наружу (см. отдельную таблицу, рис. 7). Иногда приходится наблюдать ежемесячное выделение менструальной крови через свищ. Такие фистулы чаще всего наблюдаются после классического кесар-ског'о сечения, а также после фиксации М. по Леопольду (Leopold) и после других операций на М. Лечение этих свищей может быть только хирургическое. Инородные тела (corpora aliena) в полости М. можно разделить на следующие группы. 1. Истинные инородные тела. Сюда относятся различные предметы, оставленные в полости М. и введенные туда чаще всего с целью производства искусственного аборта. Сюда же относятся и так называемые ниточки и другие предметы, вводимые с целью предупреждения беременности в полость М., где они могут находиться в течение долгого времени. 2. Остатки плодного яйца, которые могут быть объ-извествлены (см. Lithopaediori). 3. Истинные пат. образования, т. н. маточные камни. Они могут быть различного происхождения. Так, они могут явиться результатом отложения солей вокруг инородного тела (Горвиц), особенно при мочевых фистулах; затем они могут быть флеболитического происхождения (объиз-вествленный тромб—флеболит). По другим авторам, камни могут образоваться в результате омелотворения подслизистых фибромиом. Инородные тела в М. могут причинять тяжелые расстройства, вызывая припадки болей и кровотечения; в иных случаях они бывают причиной тяжелых повреждений стенок М. и инфекции полового аппарата. Диагностика может быть трудна. Лечение заключается в удалении инородного тела, а в случае повреждения М.— в удалении и этой последней. Химические и термические повреждения М. наблюдаются при неосторожном применении высокой t° и хим. агентов при нек-рых терап. мероприятиях. Крепкие растворы хим. веществ, применяемые в ка- честве прижигателей слизистой цервикального канала и полости М., могут оставлять после себя глубокие ожоги и некрозы с последующими Рубцовыми изменениями в виде стенозов и атрезий. К таковым относятся хлористый цинк, дымящаяся азотная к-та, формалин, ляпис, настойка иода. Известны случаи некрозов влагалища и влагалищной порции носле оставления тампонов,-смоченных полуторахлористым железом (paravaginitis dissecans; Bodenstein, Busse). Описаны глубокие некрозы с образованием фистул в соседние органы, стенозы и атрезий М. после применения радия (Vignes, Lu-cien). Из повреждений, вызываемых термическими раздражителями, необходимо упомянуть об обширных некрозах с последующей облитерацией или рубцовыми изменениями М. после применения вапоризации (Снегирев) или Ошпаривания горячим воздухом. Г. Цомакиоп. VІ. Воспалительные процессы. Воспалительные процессы могут захватывать различные анат. отделы М. Издавна принято подразделять эти процессы на эндометриты, resp. эндоцервициты (воспаление слизистой М. и ее шейки), метриты (воспаление собственно миометрия), периметриты (воспаление окружающей М. брюшины) и параметриты (воспаление околоматочной клетчатки). В наст, время в этой главе женской генитальнои патологии имеется много невыясненного и противоречивого, притом не только в отдельных деталях, но и по существу входящих в нее вопросов. До сих пор нет полного согласия даже в том, какие заболевания М. следует относить к разряду воспалительных. Мы знаем, что существуют пат. состояния М., к-рые клинически протекают под видом воспаления и многими так и трактуются, а между тем пат.-анатомически ничего общего с воспалительным процессом не имеют [хрон. паренхиматозный эндометрит (см.) (гипертрофический и гиперпластический по прежней терминологии), хрон. метрит, метритические изменения при так наз. гипертрофии от работы (Arbeits-hypertrophie нем. авторов) и мн. др.]. Причиной истинных воспалительных процессов М. чаще всего является инфекция. Из инфекционных возбудителей в данном случае главную роль играют гонококки, септические микробы, кишечная палочка, нек-рые анаэробы и пр. Острые воспаления М., а также и окружающей ее брюшины и клетчатки приходится наблюдать при нек-рых острозаразных заболеваниях (холера, тиф), особенно при детских инфекциях (дифтерия, скарлатина). Нередко такие воспалительные процессы в основе имеют смешанную инфекцию. В матке - встречаются и специфические инфекционные гранулемы" [tbc, сифилис (очень редко), актиномикоз]. Туб. эндоцервицит и tbc влагалищной части М. встречаются значительно реже, чем tbc тела матки (см. отдельную таблицу, рис. 8). Даже при tbc, возникшем впервые после родов, при к-рых особенно часто встречаются повреждения в области шейки, бугорчатые поражения обычно минуют последнюю. Как правило tbc влагалищной части приходится наблюдать при резко выраженном туб. поражении верхних отделов полового аппарата. Первичная бугорчатка portio vaginalis должна рассматриваться как исключительная редкость. Описано всего три-четыре случая, в к-рых мо- жно с известной долей вероятности допустить первичное проявление инфекции в области шейки М. (Schneider), Туб. поражения шейки М. чаще проявляются в виде туберкулезных язв (язвенная форма), обычно располагающихся на задней губе или в области наружного зева. Язва имеет плоское с сероватым налетом дно, острые, часто подрытые края; на дне, а также вокруг язвы нередко можно видеть желтые просовидные бугорковые узелки; края язвы болезненны. Значительно реже язвенной встречается т. н. папилярная форма tbc влагалищной части М. При ней имеются разрастания, напоминающие по виду карциноматозные, истинная природа к-рых может быть распознана только при пробной эксцизии. При далеко зашедшем tbc других отделов половой сферы, на шейке, resp. влагалищной части М., встречается еще третья форма, т. н. милиарный tbc, характеризующийся наличием небольших тесно расположенных друг около Друга бугорков, не всегда впрочем заметных для невооруженного глаза. Сифилис М. предпочтительно локализуется на влагалищной части и очень редко поражает тело М. И в том и в другом случае встречается как первичное сифилитическое поражение (первичный склероз, твердый шанкр), так и вторичные и третичные проявления сифилиса. На влагалищной части матки чаще описывается первичный сифилитический склероз. По новейшим данным (Fiith, Oppenheim, Neymann, Matzenauer) твердый шанкр слокализацией в области влагалищной части М. в среднем встречается в 10—15% всех случаев первичной локализации сифилиса на половых органах женщины. Сифилитические шанкры portio vaginalis получаются в результате сперматогенной инфекции (прививка заразного отделяемого sub coitu). По сравнению с влагалищем, где твердые шанкры наблюдаются значительно реже, влагалищная часть матки очевидно представляет более благоприятную почву для внедрения сифилитической инфекции (эрозии, раневые поверхности после опорожнения Набото-вых железок, мацерация эпителия в результате обильных цервикальных белей, разрывы и травматические повреждения шейки sub partu и пр.). В большинстве случаев первичный сифилитический склероз на влагалищной части матки имеет вид эрозии круглой формы, темно-красного цвета, до 2—3 сантиметров в диаметре. В некоторых случаях твердый шанкр носит папулезный и еще реже язвенный характер. В противоположность простой эрозии первичный сифилитический аффект чаще встречается на передней губе, очевидно благодаря тому, что последняя при нормальной антеверсии М., выступая больше вперед, скорее, и чаще подвергается инфекции, чем задняя. Надо отметить одну характерную для первичного склероза влагалищной части М. особенность: нередко на месте бывшего начального склероза развивается в дальнейшем типичная эрозия, упорно рецидивирующая, на 'к-рую следует смотреть как на рецидив склероза in situ (Мат-ценауер). Практическое значение таких эрозий в смысле разноса сифилиса понятно само собой. Вторичные проявления сифилиса (сифилиды) встречаются на влагалищной части М. редко и как правило в молодом возрасте. Здесь наблюдаются эритематозныо формы (исключительно редко, нек-рыс отрицают их совсем), эрозии (в отличие от обычных сопутствующих бос- палительных явлений со стороны влагалища и цервикального канала), папулезные сифилиды, язвенные (очень редко) и пр. Всем им присущи общие черты: характерный вид, определенная локализация (только на шейке), правильный неизмененный тип месячных, наличие сифилитических поражений в других местах организма и пр. Предсказание хорошее, рецидивы наблюдаются редко.—Третичные проявления сифилиса на portio vaginalis встречаются также не часто. Они описываются здесь или в виде солитарных гумм или в форме гуммозного диффузного инфильтрата. После вскрытия гуммы образуется гуммозная язва. Из третичных проявлений следует еще отметить т. н. сифилитическую лейкоплакию. Шейка при этом выглядит беловатой. Лейкоплакия считается заболеванием, предрасполагающим к развитию рака. Сифилитические гуммы на portio vaginalis трудно отличить даже микроскопически от туб. поражений, локализующихся в области маточной шейки. Сифилис самой М. (тела) по литературным данным—явление чрезвычайно редкое. Начальный сифилитический склероз по мнению нек-рых авторов (Ozenne, Matzenauer) в полости М. никогда не наблюдался, тогда как другие, преимущественно итальянцы, допускают такую возможность, описав в отдельных случаях первичный аффект в полости М. О вторичных проявлениях сифилиса тела М. известно еще меньше, Озен (Ozenne) указывает, что непосредственно тело М. не поражается сифилисом; оно страдает только косвенно, особенно при вторичных проявлениях сифилиса. Чаще в теле М. встречаются третичные формы сифилиса, к-рые можно свести к двум основным формам: язвенно-гуммозной и склеротической. Первая встречается крайне редко, причем пат.-анатомически описывается или в виде гуммозного диффузного инфильтрата или в виде настоящих изолированных гумм с предпочтительной локализацией в нижнем сегменте М. Сифилитический склероз представляет большой клин. интерес. Здесь также можно отличить две формы (Ozenne): настоящий склероз (сифилемы) и сифилитический ангиосклероз в виде облите-рирующих эндартериитов и флебитов. Кардинальным клин, симптомом при сифилитическом» склерозе М. является маточное кровотечение типа метрорагии, не уступающее ни styptica ни местной терапии (выскабливание). Помогает только специфическая терапия. Актиномикоз М. (см. отдельную таблицу, рис. 16). До настоящего времени опубликовано около 50 случаев актиномикоза в области малого таза, причем среди них на долю М. падают только единичные случаи. В большинстве случаев заболевание носит вторичный метастатический характер. Случаи, описанные Джордано и Колле (Giordano, Kolle), допускают возможность первичного заражения М. ак-тиномикозом (заражение шейки при резко выраженном проляпсе). Вторично грибок заносится в М. per continuitatem с кишок, червеобразного отростка, прямой кишки или он попадает туда путем заноса током крови (грибок распространяется кровеносными и лимф, сосудами) . Макроскопически заболевание представляется в виде диффузного инфильтрата, характеризующегося чрезвычайной плотностью к многочисленными гнойниками. Последние открываются наружу в .виде свищевых гнойных ходов. Распознавание ставится на основании «I Я2 микроскоп, исследования гноя (см. Актимоми-коз). Лечение: медикаментозное (инъекции йодистого калия), хирургическое (удаление матки) и рентгенизация. Н е м и к р о б н ы е п а р а з и т а р н ы е воспаления М. — Эхинококк встречается очень редко, особенно т. н. эндогенные его формы («cystes uterins primitifs» по Doleris), т. е. такие, когда эхинококк развивается с самого начала в М. Экзогенные эхинококковые кисты М. («cystes primitivement juxta-uterins» no Doleris), развивающиеся не в М., а только с ней территориально связанные, встречаются несколько чаще. Одно время существование эндогенного эхинококка М. отрицалось совсем; в наст, время такой взгляд следует считать ошибочным, т. к. в литературе случаи эндогенного эхинококка М. установлены с несомненностью. Эхинококк первично может попасть в М. через кровеносную систему (кишка—воротная вена— печень—нижняя полая вена—легкие—большой круг кровообращения). Нек-рые (Kiister) допускают возможность непосредственного проникновения паразита через прямую кишку в брыжейку, затем в клетчатку таза и в М. Если такой путь заноса эхинококка и существует, то он все-таки встречается как редкое исключение. Чаще в М. наблюдается эхинококк вторичного происхождения—после разрыва пе-чоночного эхинококка, эхинококка селезенки. Теоретически нельзя отрицать возможности непосредственного прорыва эхинококковой кисты в кровеносный сосуд, разноса паразита по организму и в конечном счете занесения в М. Из двух разновидностей эхинококка—однокамерного, Е. cysticus, s. hydatidosus, и многокамерного, или альвеолярного, Е. multilocula-ris, s. alveolaris (см. Эхинококк)—в М. описаны только случаи однокамерного эхинококка. Попадая тем или иным путем в М., эхинококк локализуется здесь подбрюшинно или внутри мио-метрия (внутристеночно) или ближе к слизистой (субмукозно). Клинически эхинококковая опухоль напоминает своей формой, консистенцией, местоположением и пр. обычного типа маточную опухоль (миому, кисту), с к-рой ее обычно и смешивают при распознавании. Величина опухоли разная, от гусиного яйца до головы взрослого человека. Эхинококковая киста обычно имеет туго эластическую консистенцию, мало подвижна, безболезненна. Последнее считается (не совсем правильно) характерной особенностью эхинококковой кисты. Т. н. дрожание гидатид — другой характерный признак для эхинококка— при эхинококковых кистах М. до сих пор ни разу не было констатировано. Эхинококковая опухоль М. растет чрезвычайно медленно, годами. При таком росте кардинальные функции женского полового аппарата—менструальная, секреторная, родовая—обычно мало страдают. При распознавании, помимо клинических признаков, неопределенных и неясных, был предложен и использован ряд биол. реакций (эозинофилия, реакция связывания комплемента, реакция преципитации, мейостагминовая проба, антитрип-тическая проба, анафилактическая реакция и др.). Практическое их значение (в виду сложности) не велико. В практике более доступным и более верным мероприятием является пробное чревосечение. Пробный прокол кисты с последующим исследованием добытого содержимого (крючья паразита, оболочка, следы янтарной кислоты) следует считать опасным меро- приятием. Лечение эхинококка матки только хирургическое. Б и л ь г а р ц и о з М.—зараягение паразитом Schistosoma (Distoma) haematobium (Bilharz, ' 1851). Попадая в М., Bilharzia haematobia вызывает здесь воспалительный процесс, пат.-анатомически характеризующийся обильным разрастанием папилематозных (полипозных) масс, по внешнему виду напоминающих рак. Имеются в литературе случаи, когда бильгарциоз шейки М., принятый за карциному, послужил поводом к удалению М. В теле М. паразит пока не был найден. Клинически бильгарциоз сказывается кровотечениями. При лечении в новейшее время рекомендуется впрыскивание в вену эметина (0,02—0,1). Меньшее клин, значение имеют другие паразиты, притом не так часто встречающиеся в М. (острицы, круглые глисты, членики цепеней). Они могут давать повод к катаральному раздражению слизистой. Такое же раздражение могут вызывать дрожжевые грибки, к-рые находили в матке. Эрозии шейки М. По точному смыслу слова эрозия (ссадина) обозначает потерю эпителиального покрова. Макроскопически такая ссадина представляется в виде каймы, локализующейся в области наружного зева, бархатистой наощупь, яркокрасного цвета, слегка выступающей над поверхностью. Иногда такой эрозированный участок кровоточит при дотрагивании. Эрозии в подавляющем большинстве развиваются на почве разъедающих белей, одного из главных симптомов катарального воспаления слизистой шейки (эндоцервицит). Постоянное присутствие белей мацерирует эпителий; он в конце-концов слущивается, обнажая подлежащую ткань. Формальный генез (гистогенез) эрозий представляется доселе недостаточно выясненным. Различают т. н. истинную (настоящую) и ложную эрозию; при йети н н о й на том или ином ограниченном участке наружного зева М. происходит гибель всего плоского многослойного эпителия, образуется небольших размеров дефект (ulcus) с воспалительной инфильтрацией стромы. Воспалительный процесс, лежащий в основе эрозии, в гист. картине не всегда ясно выступает на первый план. Обычно он более отчетливо бывает выражен в окружности т.н. эрозионных желез и под обнаженной поверхностью эрозии. При микроскоп, исследовании таких участков обнаруживают различной глубины круглоклеточ-ные инфильтраты, иногда развитие настоящей грануляционной ткани с развитием большого количества мелких сосудов (рис. 8). Истинную эрозию практическому врачу приходится встречать не так часто. Чаще наблюдается т.н. л о ж н а я э р о з и я (псевдоэрозия). При этой форме мы имеем в пределах эрозии замещение плоского многослойного эпителия цилиндрическим, часто опять-таки в сопровождении воспалительной инфильтрации стромы; помимо того отмечаются сосочковыс разрастания стромы и развитие т. н. эрозионных желез. Последние представляют собой (рис. 9) различной формы и величины железистые полости или ветвящиеся ходы, к-рые могут проникать далеко в глубь подлежащей тка,-ни, заходя в нек-рых случаях даже в мышечный слой маточной стенки. Железы располагаются без определенного порядка. Все они выстланы однослойным цилиндрическим эпителием. Вопрос о происхождении цилиндрического эпителия, заменившего в области эрозии плоский многослойный, не решен окончательно и до сих пор. Взгляд Руге и Фейта, что в данном случае мы имеем дело с настоящей метаплазией плоского эпителия в цилиндрический, в наст. время оспаривается большинством гинекологов
Рисунок 8. Эрозия: 1—край эрозии (многослойный эпителий); 2—хорошо развитые эрозионные железы.
и патологов. Нек-рые считают, что цилиндрический эпителий при псевдоэрозиях происходит из эпителия желез, к-рые еще в эмбриональной жизни попадают в толщу шейки. Более вероятным все-таки следует считать взгляд Р. Мей-ера (а также Гебгардта, Франке и др.), к-рые установили, что при ложных эрозиях цилиндрический эпителий разрастается из шеечного
Рисунок 9. Шероховатая поверхность эрозии с развитием сосочков (1); 2—эрозионные железы.
канала, постепенно занимая место погибающего плоского эпителия. В сущности в таком разрастании нужно видеть начало излечения истинной эрозии, почему Р. Мейер и предлагает вместо не совсем удачного термина «псевдоэрозия» называть ее первым стадием заживления эрозии. За этим стадием следует второй, в котором происходит регенерация и разрастание плоского эпителия, к-рый снова начинает вы- теснять цилиндрический, становясь на его место. Т. о. в этом стадии заживления эрозии мы будем иметь под микроскопом типичный плоский многослойный эпителий, к-рый покрывает еще попрежнему инфильтрированную строму с заложенными в ней эрозионными железами. В дальнейшем исчезает и эта инфильтрация, эрозионные железы вследствие внедрения в их просвет плоского эпителия постепенно исчезают и эрозия заживает полностью (третий стадий заживления). От псевдоэрозии надо отличать т.н. конге-нитальную эрозию (другие обозначения: фетальная, зародышевая, pseudoerosio congeni-ta). Эта форма встречается только у новорожденных девочек; уже в детском возрасте она почти не наблюдается. Здесь дело идет о нарушении, нормальной границы между цилиндрическим и плоским многослойным эпителием, в норме проходящей как известно как-раз у наружного зева. При конгенитальной эрозии эта граница проходит слишком низко, выступая за
Рисунок 10. Эрозия: 1—Наботово яйцо; 2—разросшиеся эрозионные железы.
пределы наружного зева по направлению влагалища. Р. Мейер называет такую эрозию кон-генитальным гистологическим выворотом. Во избежание путаницы с термином «псевдоэрозия» эрозию в стадии заживления, если уже сохранять термин ложной эрозии, лучше называть «псевдоэрозией взрослых» (pseudoerosio adultorum), сохранив термин фетальной, зародышевой псевдоэрозии (pseudoerosio congenita) за той ее формой, к-рая развивается при первой диференци-ровке эпителиальной ткани.—Клинически ложная эрозия взрослых может проявляться в различных формах. Принято различать: 1) простую эрозию (erosio simplex), при к-рой эродированная поверхность покрыта цилиндрическим эпителием с небольшим воспалительным инфильтратом в строме и немногочисленными небольших размеров железами; 2) железистую, или г л я н д у л я р н у ю эрозию (erosio glandularis), наиболее часто встречающуюся форму: при ней имеется эпителиза-ция рапевой поверхности и обильное развитие желез (рис. 10); 3) гляндулярно-кис-тозную эрозию (erosio glandularis cysti са) с обильным развитием на месте эрозионных желез небольших кист, развивающихся по типу ретенционных опухолей (механическая задерж- ка слизи) ; 4) сосочковую, или п а п и л я р -ную эрозию (erosiopapillaris),массовое образование сосочковых выростов со стороны стромы. Цилиндрический эпителий не погружается в глубь стромы, а покрывает выросшие сосочки. Эрозии имеют большое практическое значение во-первых как показатели бывшего или имеющегося воспалительного процесса в цервикальном канале и во-вторых при распознавании раннего рака шейки М. В последнем случае особенно большие трудности в смысле диференциальной диагностики представляют эрозии в третьем стадии заживления (прорастание плоского эпителия в эрозионные железы). Здесь имеется возможность ошибки в нескольких направлениях: не распознать начинающийся рак, протекающий под видом эровии, не распознать рак, развивающийся из эрозии, и при-пять вульгарную эрозию за настоящий рак. Даже микроскоп, исследование, как показывает практика, не всегда гарантирует от ошибок, хотя оно и остается лучшим методом диференциальной диагностики. Подробности см. ниже— рак матки.—При лечении эрозий следует направить все усилия на устранение основного заболевания (катара шейки). В клин, практике обычно применяется прижигание эрозий (азотнокислое серебро, йодная настойка, формалин, раскаленное железо, термокаутер и пр.). Губарев рекомендует прижигание эрозий порошком Kalii hypermanganici. Берется на лучинке вата, смазывается вазелином и посыпается размельченным сухим порошком Kalii hypermanganici. Процедура повторяется через несколько дней; в общем достаточно бывает двух-трех таких прижиганий для окончательного залечивания эрозии. Эрозии не следует смешивать ст. н. выворотом слизистой цервикального канала (эктропион). Такая вывороченная слизистая по внешнему своему виду полностью напоминает эрозию. Выворот чаще наблюдается на почве разрывов шейки во время родов (Laccra-cionektropium) с последующим рубцовым сморщиванием. Помимо того эктропион может встречаться при хрон. воспалительных процессах, как и эрозии. При вывороте слизистая или остается на месте, особенно в первое время, или, лишаясь эпителия, покрывается грануляциями. Иногда ссадины влагалищной части М. (эрозии) и выворот слизистой могут встречаться одновременно. В свое время Гейцман (Heitz-mann) предложил способ, при помощи к-рого можно отличить эрозию от выворота. Он советует прикладывать к пораженным местам кусочек ваты, смоченной 10%-ным раствором медного купороса (на 1—2 минуты). При вывороте слизистая под влиянием прижигания таким крепким раствором побледнеет, а при эрозии поверхность слизистой покроется налетом в виде голубовато-беловатой пленки. При повторных прижиганиях (промежутки в 2—3 дня) доброкачественная эрозия должна зажить в 1— 2 .недели. При наличии крови при вытирании прижженной ссадины сухой ватой, особенно если кровь появляется систематически и при повторных прижиганиях, такая эрозия должна считаться подозрительной в смысле начального рака. Выворот подлежит оперативному лечению.—Н аботовы яички, или ж е л е - 3 ы (ovula Nabothi) наблюдаются при той форме ложной эрозии, к-рая обозначена как желе-зисто-кистозная. Если в такой эрозионной железе выводной проток или его разветвления по- чему-либо закрываются, то возникает маленькая киста, величиной с просяное зерно или горошину, которая и носит название Набото-вой железки. Если такую ретенционную кисту вскрыть, то ее содержимое вытечет в виде маленькой капли стекловидной слизи. В.нск-рых случаях Наботовы железки содержат коллоидные массы. Наботовы железки чаще располагаются на верхушке влагалищной части в виде просвечивающих маленьких пузырьков, к-рые, истончаясь, или лопаются или иногда нагнаиваются. Для уничтожения этих железок применяется их опорожнение при помощи насечек (прокол ланцетом). м. Малиновский. VІІI. Перфорация матки. Перфорация М. (прободение), сквозное повреждение ее стенки возникает при различного рода внутриматочных вмешательствах, напр. при зондировании, расширении и выскабливании полости матки. Чаще всего прободение происходит при производстве искусственного аборта или опорожнении матки от остатков плодного яйца при неполном выкидыше. Частоту перфораций, случающихся при выскабливании, установить трудно, т. к. нек-рые случаи перфорации не распознаются, другие замалчиваются. По опубликованным данным процент перфораций колеблется в небольших пределах и в среднем равняется 0,5% (1:200). Статистика Маджугинско'го (материал московских гинеко'л. лечебниц за несколько лет, кончая 1/Х 1929 г.) показывает значительное снижение процента перфораций: 1 перфорация на 1 330 операций—0,07%. В 1931 г. московские лечебницы снижают этот процент до 0,04% (1 прободение на 2 788 операций).—Прободение может быть произведено любым инструментом, вводимым в полость М.: зондом, расширителем, корнцангом, абортцангом. Известны редкие случаи перфорации М. пальцем при пальцевом опорожнении беременной М. При подпольном аборте наблюдались случаи перфораций при помощи острых предметов, как спица, гвоздь и пр. По вопросу о том, каким из хир. инструментов чаще всего перфорируется М., мнения расходятся. Согласно большинству авторов наибольший процент перфораций падает на кюретку. Т. к. перфорация является результатом известного насилия, применяемого оператором при введении инструмента в М., то естественно также думать, что перфорация производится расширителем, а кюретка или зонд попадают уже в готовое отверстие. Наиболее тяжелые повреждения наблюдаются при прободениях, произведенных при помощи хватающих инструментов, как абортцанг и особенно корнцанг. Основная причина перфорации заключается в том, что выскабливание приходится производить не под контролем глаза, как этого требует всякое хир. вмешательство, а вслепую. Предрасполагающим моментом для перфорации служат изменения стенки М. (размягчение, истончение, потеря эластичности), к-рые могут возникнуть напочве пороков развития М. (Peham), воспалительных (особенно септических) и дегенеративных процессов миометрия, злокачественных новообразований, старых рубцов, губчатого строения стенки М. на ограниченном ее участке вследствие развития здесь громадного числа тонкостенпых расширенных вен (Бок-ман), деструирующего роста элементов яйцевых оболочек (пузырный занос, хорионэпителиома). К дегенеративным изменениям стенки М. мо- гут вести не только местные, но и общие заболевания, как tt)c, порок сердца с расстройством циркуляции и пр. Т. о. не всегда причиной прободения М. является применение грубой силы и недостаточная опытность оператора. Случаи перфорации встречаются у весьма опытных врачей. Можно сказать, нет гинеколога, к-рый бы состарился, не перфорировав хотя бы однажды М. В большинстве случаев причиной перфорации все же являются технические погрешности в операции или недостаточная ориентировка оператора в отношении положения матки, длины и направления ее канала. Особенно легко можно произвести перфорацию при нераспознанной ретрофлексии или пат. антефлексии.—М е с т о м прободения может служить как шейка, так и тело М. При прободении шейки чаще всего повреждается боковая ее стенка, причем инструмент проникает в параметральную клетчатку. Реже встречаются случаи прободения передней или задней стенки шейки, причем может быть поранен мочевой пузырь или инструмент может проникнуть в задний Дугласов карман. При прободении т е л а М. инструмент б.ч. проникает в брюшную полость. Встречается также и боковое прободение тела М., когда инструмент попадает в клетчатку между листками широкой связки. При ретрофлексии перфорационное отверстие чаще находится в передней стенке, при антефлексии—в задней стенке или дне М. —В е л и ч и н а отверстия зависит от калибра инструмента, а также и от механизма возникновения прободения. При перфорации зондом отверстие будет точечным; если прободение произведено абортцангом или корнцангом, то перфорационное отверстие представляет собой рваную рану, нередко большого размера и с размозженными неровными краями. Прободение матки может пройти бесследно. В большинстве случаев оно является тяжелым осложнением операции выскабливания. Все зависит от характера прободения, т. е. от величины и расположения перфорационного отверстия и гл. обр. от того, сопровождается ли перфорация инфекцией и побочными повреждениями, особенно органов брюшной полости, или нет. При повреждениях более крупного кровеносного сосуда, что наблюдается преимущественно при повреждении боковой стенки М., угрожающим симптомом является кровотечение. При больших отверстиях в М. кровотечение также всегда бывает обильным. В инфицированных случаях прободение М. угрожает перитонитом. Кровотечение и инфекция представляют непосредственную угрозу жизни больной при повреждениях органов брюшной полости. Литература богата разнообразной казуистикой перфораций М., из к-рых каждый случай может иметь свои особенности. Так, описаны случаи отрыва слепой кишки и яичника (Брауде), отрыва мочеточника как от почки, так и от мочевого пузыря (Wertheim), отрыв щипцами куска промонтория (Франк), отрыв от брыжейки тонкой кишки, к-рую врач извлек из М. и отрезал на протяжении почти 2 м (Садовский), и т. п. Диагностика прободения. Диагностике прободения должно быть уделено самое серьезное внимание, т. к. прогноз прободения в значительной мере зависит от того, будет ли оно во-время распознано или нет. Перфорация во время выскабливания распознается гл. обр. по внезапному вхождению инструмента в М. на такую глубину, к-рая не соответствует длине ее полости, определенной до начала выскабливания при помощи двуручного исследования и зондирования. У оперирующего нет при этом ощущения, что вводимый в М. инструмент встречает то сопротивление, к-рое должна ему оказывать маточная стенка. Инструмент как бы проваливается и уходит «в безбрежное». На происшедшее прободение может иногда указать внезапный шок. Необходимо однако отметить, что шока может не быть даже после тяжелых и осложненных перфораций М. Извлечение из М. сальника (см. отдельную таблицу, рис. 10), кишечной петли или другого органа брюшной полости (appendix, яичник и пр.) служит несомненным доказательством прободения матки. Извлечение инструментом из матки жировой ткани тоже с несомненностью говорит за происшедшее прободение, осложненное повреждением сальника, брыжейки или appendices epi-ploicae. Однако правильно распознать характер и анат. строение извлеченного кусочка жировой ткани среди массы соскоба не всегда легко. Постановка точной, особенно в смысле размеров повреждения, диагностики имеет весьма существенное значение: такая диагностика предопределяет дальнейшие мероприятия, т. к. если при простом и неосложненном прободении М. еще возможно в исключительном случае применение консервативного лечения, то повреждение органа брюшной полости категорически диктует немедленное оперативное вмешательство. В большинстве случаев определение размеров повреждения при прободении М. весьма затруднительно. Осложненные повреждения, к-рые сопровождаются обильным кровотечением или шоком, а нередко и выпадением через перфорационное отверстие брюшных органов, легче и чаще диагносцируются, чем не-осложненные случаи перфораций. Двуручное исследование может в случае обильного внутреннего кровотечения обнаружить появление свободной крови в брюшной полости или быстро растущую гематому в заднем Дугласе или между листками широкой связки (при повреждении ветви маточной артерии).—Из объективных методов диагностики чаще применяется контрольное зондирование М. Что касается ценности этого метода, то нужно отметить, что зонд даже при многократном введении его в полость М. и тщательном ощупывании им ее стенок может и не обнаружить перфорационного отверстия, особенно если последнее мало. С другой стороны, при настойчивом стремлении найти перфорационное отверстие зонд может произвести новые перфорационные отверстия или нанести прободение такой матке, к-рая только ошибочно была сочтена перфорированной. Контрольное зондирование противопоказано там, где полость М. инфицирована или где имеется хотя бы только подозрение на инфекцию.—Для диагностических целей может быть применена задняя кольпотомия. Эта операция в указанных случаях имеет во многих отношениях значительные преимущества перед пробной лапаротомией, т. к. она технически проста и сравнительно безопасна. В последнем отношении она особенно выгодно отличается от пробной лапаротомии, когда имеется дело со случаем инфицированным. Задняя кольпотомия представляет собой то. преимущество, что дает возможность провести также необходимые оперативно-леч. мероприятия, если перфорация будет установлена. Большие трудности для диагностики перфорации возникают в тех случаях, когда б-ная поступает уже с явлениями воспаления брюшины. В тех случаях, когда б-ные поступают в тяжелом состоянии вследствие разлитого гнойного перитонита или общего .сепсиса, установление причины заболевания не имеет уже решающего значения: терапия в этих случаях остается одинаковой и одинаково мало сулит успеха. Важнее поставить распознавание перфорации при начинающемся перитоните. Клин. данные здесь неопределенны и скудны. Иногда для диференциального диагноза можно найти опорные пункты в анамнезе. Так, если достоверно известно, что до выскабливания у б-ной никакого воспалительного процесса не было, а перитонеальные явления начались непосредственно после выскабливания, то в таком случае подозрение на перфорацию получает некоторое подкрепление. Наряду со случаями перфорации, в к-рых воспаление брюшины начинает развиваться быстро и непосредственно после выскабливания, наблюдаются и такие, когда воспалительный процесс развивается медленно и не сразу приводит к тяжелому состоянию. Вопросы диференциальной диагностики теряют свою остроту там, где картина перитонита уже развилась; от чего бы перитонит ни произошел, оперативное вмешательство, будь то кольпото-мия или лапаротомия, является методом, к-рый по мнению большинства авторов может наиболее способствовать спасению больной (см. Перитонит). Профилактика и лечение перфораций. Для предупреждения перфораций служат мероприятия по борьбе с подпольными абортами и применение правильной техники операции выскабливания (см. Аборт и Выскабливание). Нек-рые (Релат и Katz и др.) советуют вовсе отказаться от выскабливания при аборте и применять только пальцевое опорожнение М. После того как перфорация обнаружена, всякие манипуляции внутри М. должны быть тотчас прекращены. Консервативное лечение (постельный режим, опий, лед на живот) допустимо в тех случаях, когда прободное отверстие мало, внутреннего кровотечения нет (наружное можно остановить тампонацией влагалища), случай не инфицирован, нет побочных повреждений и в М. не выпали сальник или кишечная петля. Первым условием для неоперативного лечения является полная осведомленность о всех обстоятельствах, при к-рых произошла перфорация М. Хорошо знать случай, полностью отдавать себе отчет во всех тех этапах операции, при к-рых обнаруженная перфорация могла случиться, правильно благодаря этому оценить размеры повреждения и поставить на основании учета всех данных правильный прогноз может только тот, кто сам производил выскабливание. Поэтому ограничиваться консервативным методом лечения и взять на себя ответственность за неприменение оперативного вмешательства может врач только в том случае, если он лично производил выскабливание, при к-ром произошла перфорация, или хотя бы присутствовал при нем (Latzko, Брауде). Всякий случай консервативного лечения должен сопровождаться врач, наблюдением, чтобы не упустить момента, когда кровотечение или начинающийся перитонит потребуют оперативного вмешательства. При перфорациях, сопровождающихся извлечением или повреждением органов брюшной полости, пока- зуется лапаротомия. Сюда же принадлежат и те случаи перфорации, к-рые были произведены посредством щипцеобразных инструментов, особенно корнцангом, т. к. большинство этих случаев сопровождается повреждением брюшных органов, что не всегда может быть тотчас обнаружено оператором. В тех случаях перфорации, когда из перфорационного отверстия извлечена -поврежденная кишечная петля, не следует делать попыток к ее вправлению перед лапаротомией для того, чтобы не загрязнить брюшную полость и чтобы не пришлось рыться в кишках для разыскивания поврежденного участка (Отт). Кишечную петлю, подлежащую резекции, незачем извлекать из перфорационного отверстия ни до ни после резекции: резецированный отрезок кишки, лежащий во влагалище, извлекается оттуда же (Bumm). В случаях перфорации, требующих оперативного вмешательства, но не сопровождающихся повреждениями органов брюшной полости, применяются также и влагалищные методы операции. Вопрос о том, как поступить с перфорированной М., разрешается в зависимости от индивидуальных особенностей случая: при обширных и множественных повреждениях органа, особенно в случаях инфицированных, М. удаляется. Экстирпация перфорированной М. показана в случаях деструирующего пузырного заноса и при злокачественных новообразованиях. В случаях не инфицированных, особенно у молодых женщин, М., стараются сохранить, зашивая перфорационное отверстие. Если отверстие имеет неровные размозженные края, то перед зашиванием их сглаживают ножницами или скальпелем. Маточная рана зашивается при помощи нескольких узловатых швов, проникающих через всю толщу маточной стенки, за исключением слизистой. Поверх этого ряда швов накладывается непрерывный поверхностный шов, захватывающий серозный покров М. На беременной М. можно кроме того наложить еще один непрерывный шов наподобие серо-серозного шва Ламбера, причем там, где брюшина плотно прикреплена к мышечной оболочке, швом подхватывается и подлежащий слой последней. При перитонизации зашитого перфорационного отверстия необходимо в дом отдельном случае индивидуализировать, использовав для этой цели соседние перитонеальные поверхности: брюшину маточно-пу-зырной складки, широкую и круглую связки и т. п. При отсутствии уверенности в полном гемостазе или асептичности случая можно применить дренаж через брюшную рану или через задний влагалищный свод. Нек-рые (Bumm, Sigwart и др.) применяли зашивание М. с вне-брюшинным помещением ее даже в случаях заведомо инфицированных или подозрительных на инфекцию. Если при операции абдоминальным или влагалищным путем М. экстирпируется, то вопрос об удалении яйца из полости М. отпадает сам собой. Если же перфорационное отверстие зашивается и М. оставляется, то возникает вопрос, как поступить с частями плодного яйца, оставшимися в ее полости. Во избежание осложнения послеоперационного течения эти остатки необходимо удалить. Произвести выскабливание после того, как перфорированная М. зашита, опасно, т. к. при этом могут пострадать швы. Произвести выскабливание до зашивания тоже опасно, т. к. размеры [01 повреждения могут увеличиться и кроме того могут появиться новые повреждения, особенно в тех случаях, где стенка М. по своей структуре предрасположена к перфорации. Поэтому опорожнять перфорированную М. посредством выскабливания через шейный канал следует только под контролем глаза или руки, охватывающей тело М. через разрез во влагалищном своде или через брюшную рану. Метод этот представляет однако большие неудобства, особенно при лапаротомии, когда б-ную приходится перекладывать из одного положения в другое. Предпочтительнее поэтому произвести выскабливание перфорированной М. через перфорационное отверстие, к-рое в случае необходимости может быть увеличено для этой цели при помощи небольшого разреза. и. Брауде.
Рисунок 11. Зачаток миомы, (По Р. Мейеру.)
VІІІ. Новообразования. Новообразования М. по своему происхождению распределяются на соединительнотканные (миомы, фибромы, фибромиомы, липомы, ангиомы, саркомы, миосаркомы и др.) и эпителиальные (аденомы, раки). Из первой группы особое значение имеют миомы и фибромиомы. Миомы и фибромиомы матки (подробнее см. соотв. слова). Опухоли эти были известны еще в глубокой древности и упоминаются Гиппократом (как «маточный камень», выделившийся из влагалища шестидесятилетней старухи) и Га-леиом (как склерома М.). Что касается частоты этой опухоли, то по современным статистикам она наблюдается приблизительно у 20% женщин старше 35 лет; по данным различных авторов фибромиомы составляют приблизительно 5% всех гинекол. заболеваний- Расовое предрасположение к этим опухолям не поддается статистическому учету, хотя существует взгляд, что еврейки и негритянки особенно предрасположены к образованию фибромиом. Особенно живое обсуждение вызвал вопрос об отношении фибромиомы к деторождению; именно Бейль в 1813 г. дал ему определенное решение, высказав тот взгляд, что фибромиома является следствием бесплодия, и эта точка зрения очень долго оставалась господствующей.. Только в :ка юг 1894 г. Гофмейер (Hofmeier) выступил с новыми данными, находя даже, что фибромиома усиливает способность к зачатию; Альбрехт (Albrecht) также приходит к заключению, что бесплодие как один из этиологических моментов возникновения фибромиом должно быть отвергнуто. Однако и сейчас нек-рые держатся на этот счет другого взгляда; так напр. Трелль (Troell) ставит развитие фибромиомы в прямую зависимость от количества бывших родов; именно по его данным 26% больных фибромиомой вовсе не имели родов, 8% имели одни роды, 6% имели трое родов и т. д.; по Пинару (Pinard), бесплодие также является предрасполагающим обстоятельством к развитию фибромиомы, и предупреждение ее должно состоять в том, чтобы правильная половая жизнь начиналась не
Рисунок 13. Фибро- Рисунок 15. Фибро-
миома. миома. позднее 25 лет и по крайней мере каждые 5 лет следовала беременность со срочными родами и кормлением грудью. Относительно влияния возраста на возникновение фибромиомы считается установленным, что наиболее благоприятным является возраст, начиная с 35 лет и до наступления климактерического периода, хотя описаны отдельные случаи нахождения фибромиом даже у малолетних; с прекращением менструации рост фибромиом прекращается, и вместе с другими органами полового аппарата они подвергаются атрофии и могут даже совсем исчезнуть; во всяком случае в этом возрасте новые фибромиомы не возникают. Фибромиома матки может развиваться из любого отдела маточной стенки (рис. 11, 12, 13, 14 и 15)—как ее тела, так и шейки, но в последней она встречается значительно реже (в 4% случаев) и бывает всегда одиночная, в то время как в теле матки она наблюдается в 96% случаев и часто бывает множественной; так как фибромиома развивается из мышечных волокон маточной стенки, то в начале образования она располагается всегда в ее толще, иногда ближе к брюшинному ее покрову, иногда, наоборот, ближе к слизистой оболочке полости; при дальнейшем росте фибромиома растягивает мышечные волок- на и одновременно начинает смещаться в направлении наименьшего сопротивления. Указывают, что такое смещение идет под влиянием сокращения мускулатуры М., окружающей опухоль. В том случае, когда миома первоначально была расположена ближе к брюшинному покрову М., она выступает под брюшиной на наружной поверхности М. и носит название субсерозной фибромиомы, если она выступает над поверхностью М. не меньше, чем на половину своего объема; в том случае, когда опухоль первоначально располагалась ближе к слизистой полости М., она постепенно выступает над ее поверхностью и приобретает название с у б м у -к о зной фибромиомы; наконец если опухоль первоначально располагается приблизительно на одинаковом расстоянии как от брюшинного покрова, так и от просвета полости, то при сокращении мышечной стенки М. она встречает со всех сторон одинаковое сопротивление и остается межуточной, или интерстици-а л ь н о й. Субсерозные фибромиомы могут постепенно все больше и больше, выступать над брюшинной поверхностью М. и остаются наконец соединенными с ней только б. или м. тонкой ножкой. То же может происходить и ссубмукоз-ньгми фибромиомами—и они выступают в полость М., оставаясь соединенными с ней лишь ножкой; в этих случаях такая субмукозная фибромиома получает название полипозной опухоли; благодаря сокращениям М. такие опухоли постепенно начинают изгоняться из маточной полости, или «рождаться»; шейкаМ. сглаживается, внутренний и наружный зев раскрываются, и опухоль своим бблыним или меньшим сегментом выступает во влагалище; иногда вея опухоль рождается во влагалище и может даже выступать из наружных половых частей. По имеющимся статистическим данным эти опухоли наблюдаются в следующих отношениях: чаще других встречаются интерстициаль-ные опухоли, дающие приблизительно 70% фибромиом; на втором месте стоят субмукозные опухоли, дающие 20%, и на третьем—субссроз-ные опухоли, дающие 10%. Кроме этих типичных по своему расположению опухолей наблюдаются такие, к-рые выступают над поверхностью М., но располагаются между брюшинными пластинками той или другой широкой связки; такие опухоли называются интралига-ментарными и при дальнейшем росте занимают боковую клетчатку таза, оттесняя матку вверх и в противоположную сторону; кроме того фибромиомы могут развиваться также из различных отделов маточной шейки. В тех случаях, когда они возникают из верхних отделов шейки, они выполняют собой малый таз, а тело М. оттесняют кверху; если же они возникают из тканей влагалищной части М., то имеют вид полипа на ножке.—В зависимости от расположения опухоли в М. находится изменение формы М., а также и величина ее полости и состояние слизистой; так напр. при субсерозной фибромиоме М. представляется бугристой и на наружной ее поверхности удается определить выступающие узлы; при ив> терстициальном развитии опухоли вся М. будет увеличенной, и придатки и место отхожде-ния круглых связок окажутся в зависимости от расположения узла смещенными или кпереди или кзади; при субмукозной фибромиоме М. тоже будет увеличена, но это увеличение выра-жено равномерно во всех направлениях, и М. приобретает шаровидную форму, напоминаю- щую собой форму при беременности. Величина ее полости будет далеко не одинакова при различных формах фибромиом; так например при субсерозном развитии опухоли полость М. или остается неизмененной или изменяется мало; при интерстициальной опухоли полость матки может оказаться значительно увеличенной как в длину, так и в ширину; но особенно резко она изменяется при субмукозной фибромиоме, и в этих случаях степень ее увеличения будет непосредственно зависеть от величины узла, находящегося в полости. Относительно тех изменений, к-рые происходят в слизистой М. при фибромиоме, исследования Франкля (Frankl) опровергли существовавшие прежде взгляды на гиперплазию и гипертрофию ее при этого рода опухолях; на основании его работ должно считаться установленным, что все изменения в слизистой М. происходят только под влиянием двух причин: механического растяжения слизистой растущей опухолью и вызванных ею застойных явлений. Первое имеет место гл. обр. при суб-мукозном росте опухоли и сказывается в истончении и атрофии слизистой М. (от давления опухолью) и в том, что железы уменьшаются в количестве и укорачиваются; застойные явления проявляются в отеке слизистой, вызванном давлением опухоли, и в развитии сети мельчайших сосудов, покрывающих опухоль и переполняющихся кровью в предменструальном периоде. Эти явления выражены также резче всего при субмукозных фибромиомах; при ин-тёрстициальных фибромиомах они могут быть выражены в различной степени в зависимости от величины и от расположения опухоли; при субсерозных опухолях эти изменения в слизистой М. обыкновенно совершенно отсутствуют. Величина отдельных узлов фибромиомы может колебаться в значительных пределах: от микроскопических, едва заметных опухолей до таких, к-рые достигают громадных размеров; так напр. Кузнецким описана удаленная им фибромиома, весившая около 43 кг, а Гунтер (Hunter) обнаружил на вскрытии фибромиому весом в 56 кз. Фибромиомы относятся к опухолям, встречающимся обыкновенно множественно, иногда до нескольких десятков в однойМ., причем одновременно они могут развиваться субсе-розно, интерстициально и субмукозно; однако нередко развиваются и одиночные опухоли любого характера.—По своей локализации множественные опухоли чаще всего наблюдаются в области телаМ. и бывают субсерозными или интерстициальными; субмукозные узлы в большинстве случаев бывают одиночными; такие же одиночные узлы наблюдаются обыкновенно в шейке М., а также в тех случаях, когда они растут в клетчатку широкой связки. Форма мельчайших фибромиом всегда шаровидная вследствие равномерного давления окружающих тканей; при интерстициальном развитии одиночных фибромиом эта форма может сохраниться даже при значительной величине опухоли. При одновременном существовании нескольких узлов, если они соприкасаются между собой и оказывают взаимное давление, форма их может быть самая разнообразная: при субмукозных опухолях форма их чаще всего овальная, вытянутая соответственно длиннику маточной полости; при субсерозных фибромиомах, не встречающих при своем росте противодавления от окружающих тканей, форма отдельных узлов обыкновенно представляется в виде овала или напоминает собой почку, причем ножка такой опухоли может быть весьма различна как по своей ширине, так и по длине.—О краска и консистенция фибромиом в значительной степени зависят от богатства опухоли мышечными или соединительнотканными волокнами, а также от снабжения ее кровью. Чистая миома с обильным содержанием мышечной ткани по своей консистенции обыкновенно несколько плотнее мышечной стенки М. и имеет беловато-розовую или сероватую окраску; чистая фиброма имеет вследствие обильного развития соединительной ткани очень плотную консистенцию и на разрезе представляется блестящей и беловатой; однако нередко консистенция опухоли становится очень мягкой и эластичной, что вызывается кистозным перерождением ее или застойными явлениями; цвет опухоли при этих условиях также может значительно изменяться и приобретать самые различные оттенки от красноватого до коричневого или черного. Цвет и консистенция могут изменяться также в зависимости от богатства опухоли кровеносными и лимф, сосудами,в связи с некробиотическими изменениями, отложениями извести, развитием костных перекладин и т. д. (см. ниже). По своей структуре фибромиомы должны быть разделены на две основных формы: первая, значительно более частая, представляет собой опухоль, заключенную в хорошо выраженную капсулу, причем последняя состоит из растянутых слоев мышечной стенки матки и б. или м. тесно связана с самой опухолью; вторая форма не имеет капсулы и представляет собой диффузное образование, врастающее в стенку М. без ясных границ или захватывающее собой всю М. Обыкновенно капсула бывает хорошо выражена только при интерстициальныхфибромиомах, в то время как субсерозные и субмукоз-ные опухоли при своем дальнейшем росте могут терять ее и остаются связанными с М. только при помощи ножки. Пат. изменения в тканях фибромиомы могут быть очень разнообразны; они зависят от различных причин, между к-рыми важнейшими являются во-первых нарушение кровообращения и лимфообращения, во-вторых нарушение в обмене веществ, в-третьих перерождение клеток фибромиомы и в-четвертых врастание в опухоль эпителиальных элементов, благодаря чему последняя становится т. н. смешанной опухолью.—Наиболее тяжелые изменения кровообращения в фибромиомах происходят вследствие их перекручивания; при этом вены претерпевают более сильное сжатие благодаря податливости стенок, и в опухоли развиваются застойные явления, к-рые иногда могут быть выражены очень резко и приводят даже к разрыву отдельных сосудов. Если такой лопнувший сосуд находится на поверхности опухоли, то может произойти значительное, иногда смертельное кровотечение в брюшную полость;■ в том случае, если кровоизлияние произойдет в толщу опухоли, образуется инфаркт; цорая-сенный участок опухоли приобретает своеобразную окраску, и это состояние носит специальное название «красного перерождения». Иногда кровообращение нарушается не так резко, и тогда наблюдаются изменения, развивающиеся постепенно; сущность их сводится к тому, что благодаря нарушенному снабжению "кровью определенного участка опухоли здесь развивается некроз, дальней- шая судьба к-рого может быть весьма различна. При образовании некроза в субмукозных опухолях, где он развивается благодаря сокращениям М. и где опухоль при своем рождении во влагалище приходит в тесное соприкосновение с влагалищной флорой, такой некротизи-рованный участок обыкновенно инфицируется, и дело доходит до нагноения и распада опухоли, причем отдельные участки ее могут отделяться, что сопровождается появлением гноевидных грязных выделений с запахом. При некрозе субсерозных узлов на поверхности их образуются фибринозные налеты, вызывающие сращения с соседними органами, и отсюда может также развиться инфекция. Интерстициаль-ные фибромиомы подвергаются сравнительно часто некрозу при беременности или в послеродовом периоде, причем если в этих случаях не происходит инфекции, некротизированныо ткани постепенно омертвевают и распадаются и на месте их образуются мелкие полости, к-рые могут сливаться в б. или м. объемистые кисты; содержимое их обыкновенно кашицеобразное и имеет кровянистую или коричневую окраску. Изменение кровообращения обыкновенно сопровождается также и нарушением циркуляции лимфы, что проявляется также прежде всего в отечности и размягчении опухоли; задержанный отток лимфы вызывает расширение лимф, шелей и образование лимфангиэкта-зий, к-рые в нек-рых случаях, особенно при одиночных опухолях, распространяются на всю опухоль (т. н. лимфангиэктатические фибромиомы); в других случаях может образоваться значительное расширение на определенном участке лимф, сосуда, и такая расширенная полость приобретает вид кисты. Она отличается от образованной вследствие некроза кисты тем, что содержимое ее обыкновенно прозрачное и имеет студенистый характер и желтоватую окраску. Нарушение обменавеществв фибромиоме наблюдается очень часто, и регрессивные процессы в большей или меньшей степени встречаются почти в каждом случае, напр. простая атрофия миоматозных клеток происходит под влиянием прекращения деятельности яичников с наступлением климактерического периода или вследствие лечения рентген. лучами; наблюдается она также нередкЪ в послеродовом периоде в связи с обратным развитием М.; простая атрофия выражается в уменьшении объема опухоли, к-рое иногда доходит до таких размеров, что опухоль, достигавшая величины трехмесячной беременной М., совершенно перестает прощупываться; зависит это от постепенного ухудшения кровоснабжения и нарушенного т. о. питания опухоли. Кроме только-что упомянутой простой атрофии в фибромиоме часто наблюдаются картины склероза опухоли. Состоят они в том, что происходит усиленное развитие фиброзной ткани и гиалиновое перерождение ее. Такое усиленное образование фиброзной ткани происходит по данным Р. Мей-ера не вследствие разращения ее, а благодаря перерождению мышечных волокон опухоли и наблюдается- особенно часто в субсерозных фибромиомах, причем консистенция опухоли становится чрезвычайно плотной. В большинстве случаев такое фиброзное превращение комбинируется с гиалиновым перерождением, к-рое может в нек-рых случаях ограничиваться соединительнотканными прослойками в опухоли; но обыкновенно оно поражает также и мышеч- ные пучки. Встречается это перерождение особенно часто в субсерозпых фибромиомах, но нередко оно наблюдается и в интерстициаль-ных и в субмукозных опухолях, причем здесь оно может начинаться с центральных участков, постепенно исчезая по направлению к периферии; макроскопически оно характерно тем, что на разрезе опухоли получается слоистость, состоящая из хрящевидной блестящей ткани. Такое фиброзно-гиалиновое изменение в опухоли может повести к нарушению кровообращения и лимфообращения и вызвать наступление некроза, но особенно часто оно ведет к отложению извести. Объизвествление фибромиомы начинается обычно с ее центральных участков, и в тех случаях, где оно выра-зконо слабо, зернышки извести расположены небольшими кучками или рядами и иногда напоминают собой костные образования; истинные окостенения фибромиом тоже иногда имеют место и описаны Любаршем (Lubarsch) и Р. Мейером. Кроме такого диффузного объиз-вествления наблюдаются случаи, где образуется известковая скорлупа или на поверхности всей опухоли или на каком-нибудь участке ее вокруг некротических частей миомы; чаще других объизвествлению подвергаются суб-мукозные или субсерозные фибромиомы, причем первые ведут к образованию т. н. маточных камней; окаменевшие субсерозные фибромиомы нередко влекут за собой образование некрозов от давления с прободением в кишечник или мочевой пузырь. Кроме упомянутых изменений в фибромиомах наблюдается иногда (сравнительно редко) жировое перерождение, к-рое является результатом длительного нарушения питания; на разрезе такая опухоль имеет желтоватый вид на всем протяжении или на отдельных участках; при исследовании под микроскопом удается обнаружить отдельные жировые капли. Под влиянием тех же условий иногда наблюдается слизистое, или ми к сома-то з н о е перерождение фибромиомы, причем мышечные и соединительнотканные ее клетки оказываются сильно набухшими и превращенными в желеобразную массу. Третье изменение в гист. строении фибромиомы состоит в злокачественном, т. е. саркоматозном перерождении ее клеток. На этот счет сейчас существуют разногласия; так, Р. Мейер и Борет (Borst) совершенно отвергают возможность саркоматозного перерождения фибромиомы. По литературным данным 70% сарком М. развивается из существующих уже фибромиом, но вообще саркома М. является довольно редким заболеванием и представляет в среднем всего около 1,4% всех фибромиом матки.—Четвертым и последним изменением в тканях фибромиомы является врастание в опухоль эпителиальных элементов, благодаря чему она получает характер фиброаденомы. Сочетание с эндометриоидными разрастаниями—см. Аденомиома, к-рая является тоже довольно редким осложнением (по имеющимся статистикам наблюдается от 2% до 8% случаев адономиом); исключительно редко фибромиома также перерождается в рак. Сочетание фибромиомы и рака наблюдается не часто (около 3%); чаще имеет место комбинация с раком тела матки. Клиника фибромиом. Фибромиомы вызывают целый ряд весьма разнообразных симптомов как местного, так и общего характера, причем одни из симптомов зависят от наличия опухоли в М. и выражаются в неправильных месячных, в болях и т. д., другие состоят в изменениях сердца, щитовидной железы и т. д. Что касается расстройств первой группы, то наиболее тяжелые бывают вызваны субмукоз-ными фибромиомами или такими, к-рые развиваются из нижнего отдела М.; интерстициаль-ные фибромиомы вызывают менее значительные изменения,- а субсерозные часто не дают никаких симптомов. При фибромиомах вообще чаще всего приходится иметь дело с тем или другим изменением менструальной функции; так напр. существует взгляд, что женщины, страдающие фибромиомой, продолжают менструировать значительно дольше и что менопауза у них часто наступает после пятидесяти лет; например по статистике Трелля у здоровых женщин менопауза наступала в возрасте старше 50 лет в 34%, а у страдающих фибромиомой в 43%; в возрасте старше 55 лет она у первых наступала в 1%, а у вторых в 20%. Одной из наиболее частых жалоб, заставляющих б-ную искать помощи врача, являются измене-ния.со стороны месячных, состоящие в том, что они становятся обильнее и продолжительнее, не теряя своего циклического характера; такие месячные кровотечения носят название полименореи. Развиваются эти кровотечения постепенно, причем сперва они становятся только немного обильнее и продолжительнее, но с развитием опухоли они делаются все обильнее и наконец дело доходит до того, что б-ные не успевают оправиться во время ин-термепструалыюго периода, и развивается тяжелое малокровие: количество НЬ при этом может падать до 20% и даже до 10% нормального количества, а число эритроцитов уменьшается до 1 000 000. При удлинении менструации получается впечатление, что они меняют свой тип и из четырехнедельных становятся трехнедельными, но это только так кажется благодаря удлинению, кровопотери, на деле же оказывается, что приблизительно в 80% ' случаев менструальный тип остается прежним. Объяснение для такихменорагий при фибромиомах заключается в том, что во-первых при этом значительно увеличена поверхность М., покрытая слизистой, к-рая во время менструации кровоточит; во-вторых перед менструацией происходит усиление гиперемии сосудистого аппарата JVL, к-рый увеличивается в зависимости от объема опухоли; в-третьих некоторые опухоли, расположенные внутристеночно или межевязочно, затрудняют венозный отток крови и наконец в-четвертых под влиянием расположенных в маточной стенке опухолей получается препятствие к достаточному и равномерному сокращению мышц М.—В более редких случаях, составляющих около 15%, кровотечения теряют свой циклический характер и приобретают форму метрорагий, причем они бывают вызваны какими-нибудь осложнениями в опухоли, например нарушением целости покрывающей ее слизистой вследствие некроза, перекручивания опухоли или образования пролежней; это наблюдается чаще всего при субмукозных фибромиомах или при интерстици-альных, глубоко вдающихся в полость матки. Иногда при фибромиомах наблюдается усиленное выделение жидких серозных белей, к-рые встречаются при больших опухолях и зависят от застойных явлений; в нек-рых случаях приходится также иметь дело с болевыми ощущениями в области опухоли, что зависит или от не- благоприятного расположения или чрезмерно быстрого роста узла; иногда же боли вызваны ущемлением, перекручиванием ножки или образующимся выворотом М. Ощущение повышенного давления в тазу локализуется обыкновенно в области мочевого пузыря, мочеточников и прямой кишки, причем отделение мочи иногда может быть сильно затруднено'гили даже совсем прервано. Мочеточники обладают способностью хорошо сопротивляться давлению опухоли и иногда на больших интралига-ментарньгх опухолях можно видеть бороздку, ■соответствующую месту расположения мочеточника; но все же в нек-рых случаях фиброма-' тозный узел может совершенно сдавить мочеточник, и тогда наблюдается образование гидронефроза. Прямая кишка тоже подвергается «давлению, но она переносит его гораздо легче. Наконец надо еще упомянуть о тех болевых ощущениях, к-рые наблюдаются в брюшной полости при различных воспалительных изменениях, возникающих в опухоли в связи сторсией ее ножки, с разрывом брюшинного ее покрова и с другими процессами, могущими в тяжелых случаях закончиться воспалением брюшины. Из общих симптомов, наблюдаемых при фибромиоме, большое внимание было уделено тем изменениям, к-рые наблюдаются со сто"роны ■сердца. Первым, обратившим внимание на это, был Гофмейер (1884 г.), но систематическая обработка этого вопроса начинается с 1898 г. Штрасманом, к-рый нашел заболевание сердца у 40% б-ных, страдающих фибромиомой. В 1924 г. Винтер (Winter) снова подверг ее основательному изучению; по его данным при фибромиомах нередко наблюдаются жировое перерождение и расширение сердца, которое должно считаться следствием анемии, и бурая атрофия, встречающаяся при очень больших опухолях. Что касается фнкц. расстройства сердца и гипертрофии его, то прямая связь их с миомами еще не установлена; повышение кровяного давления тоже не может быть отнесено за счет фибромиомы—оно остается и после удаления последней. Особенного внимания заслуживают т. н. «базедовоидные» расстройства сердца, как сердцебиение, аритмия пульса, связанная с наклонностью к потению, и легкая возбудимость; В. Фрейнд (W. Freund) был одним из первых, обративших внимание на часто встречающееся при фибромиоме припуха-ние щитовидной железы; в наст, время большинство придерживается того взгляда, что причиной таких сердечных расстройств является нарушенная секреция щитовидной железы. Существуют указания на наклонность обладательниц фибромиом М. к атеросклерозу, ожирению, диабету; по отношению к туберкулезу, наоборот, отмечается сравнительная резистентность. Диагноз фибромиом М. устанавливается путем пальпаторного определения одного или нескольких узлов шаровидной формы и плотной консистенции, б. или м. тесно связанных с М.; распознавание неосложненной фибромиомы принадлежит к простейшим задачам гинекологической диагностики, и если здесь при первом исследовании возникают какие-нибудь сомнения, то в большинстве случаев б-ная может быть взята под наблюдение для повторного исследования. Наиболее просто распознавание при субсерозных фибромиомах, выступающих над наружной поверхностью М. и обнаруживающих несомненную связь с последней; в большинстве случаев эти узлы множественные, и связывающие их с М. ножки могут иметь различную толщину и длину; более сложной представляется диагностика тогда, когда узел одиночный и имеет длинную ножку; в этих случаях фибромиома нередко может быть отечной, и тогда бывает довольно трудно отличить ее от опухоли яичника, имеющей с ней одинаковую консистенцию;поставить правильный диагноз здесь можно только после того, как будут определены придатки и ясно прощупаны оба яичника; затруднение при распознавании субсерозного узла возникает и в том случае, когда он ущемляется в заднем Дугласовом пространстве; при этих условиях по мере роста опухоли малый таз выполняется плотной опухолью, а шейка М. оказывается высоко приподнятой и прижатой к лону. Суб-мукозные фибромиомы тоже не представляют больших трудностей в диагностике, если они достигают такой величины, что сглаживают шейку М. и открывают наружный зев, причем пальцем удается определить нижний сегмент опухоли; при рождении субмукозного узла во влагалище также не представляет труда распознать его по особенностям покрывающей его слизистой; однако при этом надо помнить, что такой родившийся узел нередко может вызвать одновременно выворот М., и чрезвычайно важно распознать это своевременно, до производства оперативного удаления узла; поставить правильный диагноз здесь удается благодаря состоянию ножки опухоли; именно при субмукозной миоме она постепенно становится тоньше по направлению кверху, в то время как при инверсии М. ножка толстая и расширяющаяся кверху. В нек-рых случаях можно смешать субму-козный узел с фибромиомой, развивающейся из той или другой губы шейки М., но здесь помогает распознаванию определение формы наружного зева, к-рый при шеечном узле представляется в виде серпа. Значительно труднее становится распознавание при субмукозной опухоли, к-рая находится еще в полости М. и не обнаруживает наклонности. к рождению; иногда здесь наблюдается при появлении месячных нек-рое раскрытие зева, и в таких случаях оказывается возможным прощупать нижний сегмент опухоли; но в большинстве случаев этого не наблюдается, и диагноз приходится ставить только предположительно; для более точного распознавания здесь приходится воспользоваться зондированием М. или пробным выскабливанием; однако и это не всегда дает надежные результаты, т. к. небольшая субмукозная фибромиома на ножке может ускользнуть от зонда или кюретки. В тех случаях, когда узел выступает в полость М., сидя на короткой толстой ножке, кюретка, по выражению Штеккеля (Stoeckel), «спотыкается», и это служит диагностическим признаком; в последнее время Микулич-Радецкий (Mikulicz-Radecki) предлагает для этой цели воспользоваться гистероскопом, при помощи к-рого он получил изображение в зеркале небольших полипов и субмукозных фибромиом; более крупные образования не удается видеть в целом виде, т. к. гистероскоп может давать лишь небольшое поле освещения, но в этих случаях можно составить себе точное представление относительно опухоли по тени, к-рая образуется на границе перехода опухоли в матку. В то время как при субсерозных и субмукозных опухолях распознавание часто не пред- Ill ltJ ставляет затруднений, т. к. можно ощупать самую опухоль, при интерстициальныхфибромио-мах это значительно труднее, т. к. узел заложен в самой стенке М. и, увеличиваясь в объеме, вызывает увеличение всей М.; диферен-циальный диагноз в этих случаях приходится ставить чаще всего между фибромиомой и беременностью, фибромиомой М. или опухолью яичника. Что касается беременности, то особенно труден диагноз бывает в первые ее месяцы, так как менструация иногда может в это время появляться; кроме того в первые месяцы отсутствуют такие явные признаки беременности, как сердцебиение плода и его движения; здесь в затруднительных случаях надежные результаты может дать реакция Цондека и Ашгейма (Zondek, Ascliheim), которая дает возможность с несомненной точностью распознать беременность (реакция эта состоит в введении мочи испытуемой женщины молодым, еще не достигшим половой зрелости мышам и получении у них через определенное время кровяных точек в яичниках; в прежнее время до введения этой реакции правильное распознавание могло быть установлено только путем продолжительного наблюдения за б-ной и повторного исследования). Наряду со случаями, где надо определить, имеется ли беременность или фибромиома, приходится встречать и такие, где вопрос идет об одновременном существовании беременности и фибромиомы (см. отдельную таблицу, рис. 23); здесь распознавание оказывается возможным только путем наблюдения увеличения опухоли, которое при беременности отвечает определенной закономерности; кроме того характерной для беременности оказывается типичная для нее мягкость определенного участка матки. При распознавании интерстициальной опухоли и кисты яичника затруднения наблюдаются главным образом при опухолях значительных размеров; в сомнительных случаях здесь прежде всего надо постараться определить отдельно расположенную матку, и если это удается, то установить связь ее с опухолью. Это делается двояким путем: наружная рука фиксирует (рис. 16,17 и 18) опухоль крепко к входу в таз,
Рисунок 16. Распознавание
фибромиомы при помощи поднятия ее кверху. Рисунок 17. Распознавание фибромиомы при помощи смещения ее в таз. в то время как внутренняя рука проверяет, смещаются ли влагалищная часть и шейка по отношению к опухоли и расположена ли матка ■кпереди, кзади или сбоку от нижнего сегмента опухоли; или наружной рукой стараются проникнуть глубоко между симфизом и опухолью и отодвинуть последнюю по возможности высоко кверху, в то время как внутренней рукой контролируют, отодвигается ли одновременно с этим влагалищная часть М. и шейка кверху. Прощупывание придатков при больших опухолях далеко не всегда удается, да оно и не мо-
Рисунок 18. Распознавание фибромиомы ощупыванием.
жет иметь значения, т. к. они могут быть смещены и не попадают под исследующий палец; определение места отхождения круглых связок далеко не всегда возможно, но если оно удается, то в значительной степени облегчает распознавание. В нек-рых случаях имеет значение исследование через прямую кишку и прощупывание . кре-стцово-маточных связок и определение их отношения к опухоли. Для распознавания интралига-ментарных, развива- -ющихся под брюшиной опухолей имеет значение то обстоятельство, что фибромиома в этих случаях становится совершенно неподвижной, и матка отклоняется в противоположную сторону, причем иногда она оказывается значительно вытянутой; при большой величине опухоли и тонких брюшных покровах удается иногда определить соответственные придатки и прощупать круглую связку.—Гораздо более трудную и ответственную задачу представляет распознавание каких-нибудь пат. изменений, происходящих в фибромиоме, напр. некроза и инфекции опухоли, перекручивания ее ножки и разрыва капсулы или саркоматозного перерождения ее; здесь приходится считаться с явлениями раздражения брюшины, с повышением t°, с чрезмерно быстрым ростом опухоли и явлениями развивающегося малокровия, причем саркоматозное перерождение фибромиомы обыкновенно становится доступным распознаванию только в далеко зашедших случаях. Прогноз при фибромиоме М. Здесь, с одной стороны, надо учитывать то обстоятельство, что после наступления менопаузы фибромиомы обыкновенно перестают расти и даже уменьшаются в объеме, т. ч. наступает как бы самоизлечение; с другой стороны, надо иметь в виду, что каждая такая опухоль может вызвать тяжелые явления как вследствие кровотечений, дающих в результате опасные для жизни явления малокровия, так и благодаря давлению на соседние органы при значительном увеличении опухоли; кроме того могут наблюдаться нередко и разнообразные осложнения, как напр. некроз опухоли, ее инфекция и т. д. Поэтому, хотя фибромиома по своему существу и является опухолью доброкачественной, нельзя установить общего прогноза для всех случаев вообще, а каждый случай надо строго индивидуализировать и относительно каждого отдельного случая необходимо наметить соответствующее лечение. Лечение фибромиом. В тех случаях, когда фибромиома не велика (не превышает величины М. при трехмесячной беременности), когда б-пая не испытывает никаких неприятных явлений и когда возраст б-ной таков, что до наступления менопаузы остается ждать недолго, можно вообще воздержаться от какого-либо лечения, но необходимо, чтобы такая б-ная находилась под наблюдением врача, к-рое должно состоять в том, что б-ная каждые три или четыре месяца является на осмотр к врачу, чтобы он мог контролировать рост и состо- яние опухоли. Как профилактическое средство, будто бы влияющее задерживающим образом на рост опухоли, нек-рыми назначается маммин, или вытяжка из грудной железы. Т. к. при фибромиомах самой частой жалобой б-ных является кровотечение во время месячных, то с ним и приходится считаться. В тех случаях, когда не имеется никаких подозрений на саркоматозное перерождение опухоли или на наличность рака, когда при этом фибромиома небольшая и по возрасту б-ная находится близко к наступлению менопаузы, можно для урегулирования месячных назначить один из препаратов спорыньи; в Германии напр. пользуется большим успехом гинерген. Можно воспользоваться и обыкновенным жидким экстрактом спорыньи с прибавлением к нему еще какого-нибудь кровоостанавливающего средства; в прежнее время, когда не существовало других способов лечения фибромиом и оперативное удаление их давало слишком дурное предсказание, такое лечение спорыньей было очень распространено; теперь же им пользуются редко; оно должно назначаться за несколько дней до и во время месячных. Из местных средств применяются горячие спринцевания, но они очень мало действительны. Что касается выскабливания полости М., к-рое в прежнее время тоже очень широко применялось, то сейчас оно почти совсем оставлено, так как представляет при фибромиоме сравнительно большие опасности, зависящие во-первых от возможности травматизировать опухоль, если она развивается субмукозно, а во-вторых внести инфекцию; теперь выскабливание делается при фибромиомах не слеч. целью, а только с диагностической, чтобы исключить рак и определить, имеется ли в данном случае субмукозная миома или нет. Во всех случаях, где фибромиома требует лечения, а только-что приведенные моры не приводят к цели, приходится поднять вопрос о радикальном лечении, к-рое может состоять или в применении лучистой терапии или в операции. Сравнивая эти два метода лечения, следует иметь в виду, что при применении лучистой энергии мы не устраняем непосредственно больной орган, а окольным путем, разрушая секреторную деятельность яичников, вызываем прекращение нек-рых симптомов заболевания, именно кровотечений, и вместе с тем заставляем опухоль уменьшаться в размерах. Производя сравнительную оценку того и другого способа, надо поставить два вопроса: 1) какой из них является наиболее безопасным и 2) какой излечивает б-нь более надежно. Что касается первого вопроса, то он должен быть решен в пользу лучистой энергии, если считаться только с тем, что смертность при операции фибромиомы сейчас исчисляется в 2%, в то время как при умелом пользовании рентген, лучами или радием смертных случаев вообще не наблюдается. Однако здесь надо сделать ту поправку, что эта смертность при операции исчисляется по отношению к миомам с различными осложнениями, например с воспалительными явлениями и т. д., к-рые не могут быть лечены лучистой энергией и вместе с тем дают наибольший процент смертности. Относительно второго вопроса надо иметь в виду, что оба упомянутых выше леч. приема но могут по желанию в каждом случае заменять один другой и встречаются такие случаи, где возможно применение только одного из этих приемов. На- пример при фибромиоме у молодой женщины, приблизительно около 30 лет, большинство гинекологов предпочтет применить операцию удаления опухоли с оставлением яичников. В наст. время большинство считает установленным, что* применение лучистой энергии для лечения фибромиом вообще не должно иметь места у женщин моложе 40 лет; так смотрят Бумм, Франц (Bumm, Franz) и целый ряд гинекологов, но и в этом вопросе не все солидарны. Так напр. Шиккеле (Schickele) считает минимальным возрастом, при к-ром показана рентгенизация, 30 лет, а нек-рые при оперативном лечении фибромиом удаляют одновременно и яичники (например Paure, Opitz), находя,,что все вышеуказанные явления зависят не от удаления яичников, а от прекращения месячных. Статистика дает в этом отношении следующее: при применении лучистой энергии тяжелые симптомы наблюдаются в 50%, при удалении яичников вместе с фибромиомой—в 48%, а при удалении фибромиомы с оставлением яичников—всего лишь в 17%. Т. о. при выборе того или другого способа должен приниматься в соображение возраст больной. Вторым очень важным обстоятельством при выборе метода лечения является локализация опухоли, а именно, расположена ли она субсе-розно, интерстициально или субмукозно; и в этом отношении сейчас тоже установился определенный взгляд, и большинство считает применение лучистой энергии противопоказанным при субсерозных и субмукозных миомах, имеющих ножку, т. к. в этом случае питание опухоли нарушается и она подвергается различным изменениям—до некроза с последующей инфекцией. Надо думать, что миомы субсерозные и субмукозные, сидящие на широкой ножке, тоже не подлежат лечению лучистой энергией, т. к. при ее применении М. начинает уменьшаться в размере, и опухоль исторгается по направлению наименьшего сопротивления, причем связь ее с М. становится менее тесной. Т. .о. лечению лучистой энергией подлежат только интерстициальные фибромиомы.—-Третьим принципиально важным обстоятельством является величина опухоли, при к-рой лечение рентгеном или радием может дать надежные результаты. На этот счет взгляды расходятся несколько сильнее, но все же громадное большинство считает, что большие фибромиомы, верхняя граница к-рых располагается выше пупка, не подлежат лечению лучистой энергией; другие считают пределом такого лечения величину опухоли, верхняя граница которой находится на середине между пупком и лобком; третьи наконец считают, что лечению рентгеном подлежат опухоли, величина которых не больше матки при трехмесячной беременности. Кроме того большие споры вызывал вопрос о лечении фибромиом при резко выраженном малокровии. В прежнее время многие предпочитали оперировать из боязни, что при длительном ожидании результатов лечения рентгеном можно потерять больную, но Сейчас с усовершенствованием техники рентгенизации и при возможности получить аменорею после одного освещения, большинство изменило свое отношение, и теперь в таких случаях не оперируют. Наконец следует сказать, что там, где имеется беременность, которую желательно сохранить, или существуют какие-нибудь другие осложнения, например воспаление придатков, показано оперативное лечение. IK» Оперативное лечение фи бромном. Указания на хир. удаление фибромиом М. мы находим.в глубокой древности, в Corpus Hippo-craticum, причем здесь речь могла итти только об удалении фиброзных полипов на ножке, находящихся во влагалище. Впервые субсерозная фибромиома, сидящая на ножке, была удалена путем брюшностеночного чревосечения в в 1830 г. Хелиусом (Chelius), хотя операция была произведена под диагнозом опухоли яичника; при правильной постановке диагноза в первый раз была удалена субсерозная миома в 1855 г. Кимбаллем (Kimball) в Америке, и только через десять лет после этого была введена радикальная операция фибромиом М. брюшностеночный путем Кеберле (Koeberle) в Страссбурге, причем он производил надвлага-лищную ампутацию с перетяжкой маточной культи проволокой; тотальная экстирпация М. брюшностеночный путем была произведена Барденгейером (Bardenheuer) и разработана в типичную операцию А. Мартином (A. Martin). Удаление фибромиомы путем влагалищного чревосечения было произведено впервые Амюсса (Amussat) и впоследствии разработано дальше Дуайеном (Doyen), Оттом и другими, причем Отт развил этот метод до совершенства. В прежнее время смертность при операции по поводу фибромиом М. была чрезвычайно большая; так иапр. с 1825 по 1864 г. она колебалась от 80% До 67%; с 1865 по 1874 г. она равнялась 52%; с 1875 по 1885 г. понизилась до 33% и, постепенно падая, достигла в паст, время 3% или 2%, причем приводятся статистики в 100 случаев без единого процента смертности; однако надо помнить, что при операции чревосечения всегда остается возможность роковой случайности, и поэтому показания к операции должны быть строго установлены. При этой операции особую опасность представляют случаи тромбоза и эмболии, которые по статистикам Франца и Дедерлейна (D6-derlein) исчисляются в 0,5—0,45%.—В наст. время оперативное лечение фибромиом следует разделить на консервативное, когда удаляется только миома, а М. сохраняется, и на радикальное, когда производитсянадвла-галищная ампутация М. или она удаляется вместе с влагалищной частью. Как та, так и другая операция может производиться посредством брюшностеночного чревосечения или влагалищным путем; однако теперь благодаря вполне выработанной технике и надлежащей асептике и влагалищный и брюшностеночный методы дают одинаковый процент смертности, и поэтому громадное число операторов применяет преимущественно второй способ, т. к. операция при этом совершается быстрее и все поле операции хорошо доступно осмотру; в наст, время влагалищный способ применяется лишь тогда, когда величина опухоли не превышает размера М. при 3-мес. беременности и когда влагалище широкое, а М. хорошо низводится. Консервативный способ брюшностеночного удаления миомы применяется во-первых тогда, когда имеется субсерозная •опухоль на ножке; здесь операция состоите том, что ножка перерезается у основания и разрез обшивается кетгутовым швом; во-вторых он применяется при субсерозной опухоли, сидящей на широком основании, или даже при ин-терстициальной опухоли, причем здесь приходится рассечь капсулу опухоли разрезом, проводимым соответственно длиннику М. После этого опухоль вылущается тупым путем или ножницами, и накладывается сначала ряд погружных швов, а затем разрез капсулы зашивается непрерывным или узловым швом. Такое консервативное лечение имеет смысл только у молодых женщин, где желательно сохранить возможность деторождения,т. к. никогда нельзя поручиться, что в М. неосталось маленького узелка миомы, к-рый даст рецидив; кроме того по нек-рым статистикам оказывается, что число осложнений при этой операции больше, чем при радикальных операциях.—В лага-лищный консервативный способ обыкновенно применяется при субмукозных миомах, особенно в тех случаях, когда они на ножке и имеют наклонность родиться во влагалище. Операция здесь состоит в удалении фиброзного полипа, к-рое производится или откручиванием его или перерезанием ножки; в нек-рых случаях предварительно приходится рассекать •наружный зев, и разрез обыкновенно делается через переднюю губу влагалищной части М.; иногда вылущение интерстициальных и субсерозных узлов производится также со стороны влагалища, причем предварительно вскрывается в поперечном направлении передний влагалищный свод, отделяется мочевой пузырь, и М. выводится во влагалище; однако этот способ более рискован, чем брюшностеночный, т. к. не так совершенно удается гемостаз и возможна инфекция из влагалища. Что касается радикальных операций, то в наст, время большинство предпочитает надвлагалищную ампутацию М. (см. Hysterectomies), считая ее операцией более простой и быстрой, причем здесь меньше нарушается топография мочевого пузыря и тазовой клетчатки и совершенно исключается возможность инфекции со стороны влагалища; кроме того при этой операции возможно сохранить месячные, если произвести высокую ампутацию и оставить хотя бы небольшую часть тела М. Однако вопрос о преимуществе надвлагалищ-ной ампутации и полной экстирпации М. до ейх пор не может считаться окончательно решенным, и некоторые (напр. Weibel) предлагают совершенно отказаться от надвлагалищ-ной ампутации, так как будто бы после нее чаще наблюдаются воспалительные изменения в культях М. и кроме того может образоваться в дальнейшем рак влагалищной части. По данным литературы рак после надвлагалищной ампутации описан всего 50 раз, и есть много гинекологов, к-рые несмотря на очень большой операционный материал ни разу не встречали рака шейки матки после надвлагалищной ампутации. По мнению большинства инфильтраты в маточной культе настолько ничтожны и наблюдаются так редко, что все же предпочтительнее производить надвлагалищную ампутацию в тех случаях, где шейка М. не представляет никаких пат. изменений. Надвлагалищная ампутация может быть произведена как брюшностеночным путем, так и влагалищным способом, причем в последнем случае она носит название операции Рикка. Но как эта операция, так и полное удаление М. через влагалище сейчас делаются только в том случае, когда М. по величине не превышает 3-месячной беременности и когда она хорошо низводится и влагалище широкое. (О технике этих операций—см. Hysterectomia.) Лечение фибромиом М. лучистой энергией. Первая попытка применить рент- ген. лучи для лечения фибромиомы М. была «делана Фово де Курмель (Foveau de Courmel-ies)B 1904 г., но систематически они начали применяться с этой целью Альберс-Шенбергом (Albers-Schonberg). Однако отношение к ним сперва было не особенно благоприятным, т. к. он наблюдал два случая смерти от кровотечения, явившегося по его мнению результатом раздражения, и кроме того встречались случаи повреждения кожных покровов вследствие ожогов; наблюдавшиеся иногда рецидивы кровотечений, к-рые наступали нередко после получаемого первоначально успеха, тоже вызывали недоверие к этому способу. Большой шаг вперед был сделан в 1911 г. Фрейбургской клиникой Кренига (Kronig) введением алюминиевого фильтра, после чего стало возможным без риска получить повреждение кожи применять большие дозы лучей, причем они вводились через многочисленные поля для получения перекреста лучей. В наст, время при применении фильтров из цинка, алюминия и дерева перешли на перекрестное применение лучей с небольшого числа полей, не больше 6—8 (каждое поле имеет поверхность 20x20 см). Определив, во сколько времени при работе данной трубки получается 1 HED, можно точно установить дозировку, руководствуясь исключительно продолжительностью сеанса, причем установлено, что яичник требует для полной кастрации 35% HED; но из исследований Зейца и Винца (Seitz, Wintz) следует, что при рентгенизации в первые дни интерменструального периода месячные в большинстве случаев больше не появляются, в то время как при рентгенизации в последние его дни они приходят еще раза два или три. Надо также учитывать, что при лечении фибромиом рентген, лучами эти последние оказывают нек-рое влияние и на ткани самой опухоли, т.к. опухоль уменьшается в размере сильнее, чем при наступлении естественной менопаузы.—Что касается применения радия для лечения фибромиом, то теоретически оно вполне возмоашо и нек-рыми даже предпочитается, но практически оно представляет нек-рые неудобства. При применении со стороны влагалища радий должен быть расположен таким образом, чтобы находился на расстоянии не менее 1 см от окружающих тканей и особенно от прямой кишки; для этого употребляется предложенный Дедерлейном резиновый баллон или пессарий из воска; но по своим размерам эти приспособления настолько велики, что причиняют боль при введении. При пользовании внутрицервикальным способом применение радия тоже представляет нек-рые неудобства, т. к. канал шейки должен быть искусственно расширен, для чего нередко требуется наркоз, и кроме того при этом получаются небольшие поранения тканей, дающие повод к инфекции. Для достижения аменореи требуется от 1 000 до 3 000 жг/часов радия. Ангиомы, особенно же липомы и р а б -домиомы М. представляют -большую редкость. Л. Овипчиц. Рак матки (carcinoma uteri, cancer uteri). Рак у женщины чаще всего поражает половой тракт. М. Гофмейер (Hofmeier) на основании своих наблюдений утверждает, что 1/3 всех женщин, заболевающих раком, страдает именно раком матки. Возможно, что и расовые различия могут иметь влияние на частоту заболевания раком; так, Тейльгабер и Клейнвехтер (Theilhaber, Klcinwachter) указывают на то, что еврейки заболевают раком значительно реже, чем славянки и немки. Хотя раком М. заболевают женщины почти всех возрастов (даже дети), однако несомненно возраст имеет большое значение. Так, р а к шейки (см. отдельную таблицу, рис. 2, 3 и 4) встречается по сборной статистике Кермау-нера (Kermauner) чаще всего в пятом десятилетии жизни женщины—36,7% всех случаев этой формы рака. На четвертое десятилетие по этой же статистике приходится 24,7% и на шестое— 23,8% всех случаев рака шейки. До 30 лет рак матки встречается очень редко. Редко поражает он и женщин после 60 лет. Рак те-л а матки (см. отдельную таблицу, рис. 1) чаще встречается в более позднем возрасте: его максимальная частота падает уже на 6-е десятилетие жизни женщины. Нужно думать, что и количество родов или вернее травма, сопровождающая роды, до известной степени влияет на возникновение рака шейки матки. Из всех женщин, заболевающих раком шейки М., только 5—8% падает на нерожавших. Правда, эта цифра не имеет особого значения, т. к. в возрасте, когда женщина заболевает раком, число незамужних и нерожавших сравнительно очень невелико. Более доказательна в этом смысле цифра Гуссерова (Gusserow), к-рый указывает, что женщины, страдающие раком, в среднем имеют больше родов (4—5), чем средняя цифра родов для женщины в Германии (3—4). За влияние в возникновении рака шейки родовой травмы говорят наблюдения, по к-рым у 1/s всех заболевших этой формой рака в анамнезе имеются родоразрешения с глубоким повреждением тканей.—Изучение статистических цифр рака тела М. дает для этой формы рака по сравнению с раком шейки иную картину. Рак тела встречается значительно реже рака шейки—он дает только 8—11% всех раков М. Нерожавшие относительно чаще заболевают раком тела, чем многорожавшие. Общая частота заболеваемости раком М. колеблется в пределах 3—4% всех гинекол. заболеваний. Старые указания на то, что рак из года в год прогрессивно увеличивается в количестве, едва ли могут считаться доказанными.—Что касается места раков М. в общей раковой смертности, то для Москвы (1923—27 гг.) она выражается в 6,98%; среди прочих раков женской половой сферы раки матки составляют около 57%. Значительные успехи в области борьбы с раком матки за последние десятилетия выразились в довольно ясном и притом прогрессирующем снижении цифр общей смертности от гинекологических раков. Так, вместо 20% в 1892—96 гг. мы имеем за последующие пятилетия уже следующие цифры: 19; 16; 15; 12,2 (Архангельский, Давыдовский). к. Скробанский. Патологическая анатомия.Разнообразие микроскопических картин, к-рыми характеризуется рак М., обусловливается характером эпителия, покрывающего ее различные отделы. Так, наружный отдел влагалищной части шейки, покрытый плоским многослойным эпителием (рис. 19), является местом возникновения плоскоклеточного рака; в цервикальном канале, равно и в области эндометрия, рак развивается из цилиндрического железистого эпителия и дает железистый рак— адепокарциному. Конечно, начавшись в наружном отделе влагалищной части, процесс может распространиться вверх по слизистой и мышцам или вниз на своды и влагалище, а так- 12» же по лимф, путям в тазовую клетчатку и-смежные лимф, железы. Железистый рак, начавшийся в шеечном канале, может распространиться вверх по эндометрию или, возникнув
Pzc. 19. Плоскоклеточный рак.
где-либо на стенке, полости М. или у дна, может захватить всю полость с большим или меньшим погружением в мышечную стенку.—П л о с к о -клеточный рак влагалищнойчас-т и. Микроскопически он характеризуется атипическим ростом эпителия, свидетельствующим о нарушении физиологической границы. Среди обычной соединительной ткани, составляющей толщу слизистой этого отдела шейки, более или менее инфильтрированной лимфо- и лейкоцитами, лежат различной формы и величины гнезда и балки, состоящие из сплошного скопления эпителиальных клеток. При большом увеличении означенные гнезда образуются крайне разнообразными по своей форме и величине клетками; мелкие, средние и крупные, шаровидные, овальные, октаэдрические, полигональные и пр. клетки лежат рядом, бес-порядочно перемешиваясь между собой; дифе-ренцировка на слои, свойственная нормальному плоскому многослойному эпителию, отсутствует. Т. о. описываемые гнезда и балки, состоящие из комплексно расположенных клеток по типу эпителиальной ткани, отличаются край-ним полиморфизмом. В клеточных ядрах, отличающихся также разнообразием величины и формы, замечается большое скопление хроматина, что составляет также особенность опухолевых гнезд—г иперхроматоз. В то же время в ядрах отмечаются многочисленные фигуры деления; в них наблюдаются как правильные, так и неправильные митозы. Следует коснуться тех изменений, к-рые наблюдаются в плоскоклеточном раке в процессе роста и которые оказывают влияние на его микроскоп. картину. Если эпителиальные гнезда и балки, характеризующие микроскоп, картину рака, довольно толсты, то центральные отделы их, лежащие дальше от источника питания (соединительной ткани), несомненно страдают и подвергаются дегенеративным изменениям. Последние выражаются чаще в простом распадении центрально расположенных клеток, и тогда в гнездах и тяжах появляются полости, наполненные детритом. В редких случаях сре- ди эпителиальных гнезд встречаются картины. жемчужин, когда центральные клетки гнезда становятся крупнее, теряют способность окрашиваться и, вытягиваясь, располагаются одна возле другой наподобие листочков луковицы. Что касается деления раков по степени зрелости на зрелые, средней зрелости и незрелые, причем принимается во внимание степень диференцировки эпителиальных клеток, то оно не имеет того практического значения; которое пытаются в нем найти для дозировки при лечении радием, а также и для предсказания. И действительно почти в каждом случае рака моясно в известной степени найти и зрелые и незрелые клетки. Останавливаясь на диференциальной диагностике плоскоклеточного рака шейки, следует принять во внимание, какое огромное значение для лечения и предсказания имеет возможно раннее распознавание рака. Поэтому при оценке микроскоп, картины необходимо во избежание возможности ошибок строго учитывать все моменты, подтверждающие картину рака. В этом отношении особенно важно иметь в виду те микроскоп, картины, к-рые наблюдаются напр. при заживлении, псевдоэрозии (рис. 20) и различных язв (гоноройных, туберкулезных, сифилитических и др.). И только наличность слизистых желез при псевдоэрозии, слишком поверхностный атипический рост эпителия заставляют остановиться, несмотря на к/ V ^ * и & Рисунок 20. Заживлении псевдоарозии; врастание атипического плоского зпителия в эрозионные железы (прекарцшюматозное состояние). подозрительность картины, и выждать дальнейшего течения процесса, наблюдая б-ную при соответствующем лечении и повторных биопсиях. Плоскоклеточный рак шейки дает экзофитный или эндофитный рост. В 1-м случае (рис. 21) шейка становится бугристой, покрывается разращениями в виде цветной капусты, к-рые ползут на своды; при этом разращения изъязвляются, распадаются, давая сукровичные, отвратительно пахнущие выделения. Дальнейшее распадение опухоли ведет к образованию к р а т е р а. При рИс 21. Раковая эндофитпой форме шейка мат- эрозия шейки ки, сохраняя приблизительно матки. свой обычный вид, утолщается, но рост опухоли идет в толщу ее, разрушая и изъязвляя ее со стороны нижнего отдела шеечного канала. Впрочем экзофитная форма нередко комбинируется с эндофитной. Что касается тяжести процесса, то в смысле предсказания эндо-фитные формы конечно дают худшие исходи, так как они скоро распространяются на тазовую клетчатку и смежные лимф, железы. По Шотлендеру и Кермаунеру (Schottlander и Кег-mauner), рак влагалищной части более чем в половине всех случаев, распространяясь вверх, переходит за внутренний зев. Рак шеечного канала и тела М. Соответственно эпителию, покрывающему слизистую (рис. 22) этих отделов М., развивающийся здесь рак имеет характер железистого и ■обычно носит название аденокарциномы.
Рисунок 22. Адснокарцинома.
Микроскопическая картина такого рака характеризуется следующими признаками: чрезвычайная гиперплазия желез и заключающегося в них эпителия уясе сама по себе свидетельствует об усиленном росте эпителия. При более детальном изучении картины можно убе--литься, что эпителий в железах лежит уже не в один ряд, а наслаивается в несколько слоев, нередко заполняя весь просвет железы; при этом он утрачивает цилиндрическую форму и принимает различный вид: кубический, круглый, полигональный. Этот полиморфизм усиливается еще разнообразием величины клеток и ядер. В ядрах отмечается значительное накопление хроматинового вещества—гиперхро-матоз и большое количество митозов. Но важнейший признак, характеризующий злокачественность,—это нарушение .физиол. границы эпителия, к-рую составляет тончайшая волокнистая оболочка—membrana propria, отделяющая эпителий железы от стромы и представляющая, как уже точно установлено, сплетение коллагенных волокон. Это разрушение mem-branae propriae указывает на ослабление сопротивляемости сосудисто-соединительной ткани (ретикуло-эндотелия). В результате—с л и я -н и е соседних желез, дающее характерные для аденокарциномы конгломераты из таких слившихся желез. Иногда процесс роста железистого эпителия идет столь напряженно, что вовсе теряются картины бывших ранее железистых альвеол, и получаются те формы рака, к-рые описываются под именем carcinoma soli-dum. И лишь по остаткам желез, если их удается найти, можно судить о генезисе данного рака. Из дегенеративных изменений аденокар-цином следует отметить довольно редко впрочем встречающуюся метаплазию цилиндрического эпителия в плоский с наклонностью к ороговению. Т. о. в железистом раке можно встретить кое-где гнезда плоских клеток, к-рые, ороговевая, могут дать картины жемчужного рака. Иногда можно видеть в просвете железы жемчужину. В очень редких случаях такая метаплазия может захватывать Значительные участки. Что касается особой формы железистого рака, описываемой некоторыми под именем злокачественной аденомы (adenoma malignum), когда ' будто бы membr. propria сохранена и следовательно железы сохраняют физиол. границу, то по Улезко-Строгановой уже это обстоятельство, т. е. сохранение железой физиол. границы, говорит против злокачественности, а следовательно и против допущения такой формы. Появление же железистых разращений в мышечной стенке М. представляет собой лишь картину эндометроидных гетеротопий и обычно связано с наличностью воспалительных- явлений как в эндометрии, так и в мышечной стенке.—Что касается грубого анат. вида железистых карцином, то они обычно дают эк-зофитный рост, разрастаясь в виде цветной капусты и заполняя иногда всю полость М. Такие формы называются ворсинчатым раком (carcinoma villosum). Погружение же процесса в толщу мышечной стенки наблюдается реже, и если принять во внимание топографию тела М. (сравнительно небольшое количество окружающей тело матки клетчатки с ее сосудами), то раки полости М. дают вообще лучшее предсказание, чем раки шейки и особенно плоскоклеточный рак влагалищной части, как это приведено выше. к. Улезко-Строганова. Клиника различных форм рака. Рак шейки М. Раньше при изучении рака шейки принято было делить эту форму заболевания на две особые группы: рак влагалищной части М. и рак шеечного канала.Большой клин. материал, разработанный особенно Кермауне-ром, приводит в наст, время к выводу, что такое деление как в клин., так и в пат.-анат. отношении далеко не всегда может быть проведено. Можно с большой долей уверенности полагать, что рак шейки в громадном большинстве случаев развивается из одного определенного участка, а именно—вблизи наружного зева шеечного канала. Едва ли возможно теперь придерживаться старого воззрения, по к-рому рак влагалищной части при своем распространении остается более местным страданием, захватывающим только стенки влагалища, рак же шеечного канала распространяется больше в глубину, направляясь в параметрий. Более детальные наблюдения учат, что, возникая в области внутреннего зева, рак может распространяться в какую угодно сторону: или экзофит-н о—на влагалищную часть и стенку влагалища или эндофитн о—в ткань шейки по ходу шеечного канала. Только исключительно редко встречаются формы рака шейки, место возникновения к-рых находится в глубине шеечного канала, вернее в глубоко расположенных слоях шеечных желез, или даже исходящие из зачатков Вольфова тела, заложенныхм. б. даже в мышечном слое шейки М. Клинически по своему течению, распространению и симптомам обе формы рака М. (рак шейки и рак влагалищной части) также не дают достаточных данных для их разделения, а потому ниже они рассматриваются совместно. Симптомы. Рак шейки чрезвычайно беден симптомами. Они выражаются выделениями, кровотечениями и—-в запущенных только случаях—болями. К этим симптомам присоеди- 12+ няются в очень далеко зашедших случаях, когда рак переходит уже на соседние органы, и симптомы со стороны этих органов: мочевого пузыря, мочеточников, почек, кишечника, брюшины и наконец явления общего характера—кахексия, сепсис и уремия. Выделенияв виде гнойных белей являются одним из ранних симптомов рака М. Однако необходимо отметить, что далеко не во всех случаях можно наблюдать эти выделения и что даже нередко этот важный симптом может выпадать.—К ровотече-н и е при раке шейки обычно развивается только постепенно. Вначале оно ограничивается незначительным количеством крови, примешанной к выделениям, что делает "их кровянистыми и придает вид классической картины «цвета мясных помоев». Кровотечение несомненно является признаком распада раковой опухоли, и интенсивность его стоит в прямой зависимости от степени этого распада. Большой распад . сопровождается и более сильным кровотечением, к-рое может дойти до степени тяжелейших потерь крови. Процесс распада раковой ткани протекает чрезвычайно различно. Иногда долго не распадающаяся карцинома дает сразу обширный распад и в течение одного-двух дней ведет к образованию большого, проникающего во всю шейку кратера; в других случаях объемистые раковые инфильтраты, заходящие далеко за границы шейки, остаются нетронутыми и дают очень небольшие кровопо-тери. Для рака характерны т. н. контактные кровотечения, т. е. кровотечения, получающиеся даже от дотрагивания до раковой ткани при исследовании, спринцеваниях, половом сношении, дефекации, мочеиспускании и даже иной раз при простом небольшом напряжении брюшного пресса. Если женщина еще менструирует, то обычно менструальная фаза не отражается на силе кровотечения, и обратно—наличие рака шейки не возбуждает деятельности яичника и не усиливает менструации (Schroder). При долго длящихся потерях крови или тяжелых, даже непродолжительных кровотечениях естественно наступают иногда тяжелая анемия и общая кахексия. Внедрение в распадающиеся раковые массы гнилостных бактерий придает раковым выделениям гнилостный запах, к-рый обычно постепенно усиливается и делает для окружающих б-ную чрезвычайно тягостной, хотя нередко самой б-ной он почти не замечается.-—Боли появляются обычно только тогда, когда рак зашел уже очень далеко, когда параметрий инфильтрирован и лимф. железы резко увеличены. Боли эти, отдающие в конечности, делаются в конце нестерпимыми, трудно поддаются даже большим дозам наркотических и являются настоящим бичом не только для самой б-ной, но и для врача и окружающих б-ную близких. Появление ранних болей может говорить или за быстрое распространение ракового процесса или за развитие сопровождающих рак воспалительных инфильтраций параметрия. Некоторые авторы среди симптомов даже незапущенных форм указывают на симптомы общего порядка, как боли под ложечкой, отсутствие апетита, тошноту и даже рвоту. Едва ли однако эти симптомы можно отнести исключительно за счет рака матки. Дальнейшее развитие симптомов рака шейки М. стоит в зависимости от распространения ракового процесса. Путем тщательного изучения как трупного материала, так особенно пре- паратов, добытых при операциях рака, а равно-и при производстве самих операций, можно было убедиться в том, что рак шейки, захватив последнюю, может переходить на соседние органы и окружающую ее парацервикальную клетчатку и вообще на весь параметрий. Распространение ракового процесса при этом идет вначале per continuitatem, а затем, когда раковые клетки достигнут лимф, путей,—по этим путям и тканевым щелям, сосудистым влагалищам и даже в редких случаях по сосудам. Благодаря такому распространению рак шейки очень часто переходит не книзу—на соседние участки влагалища, а кверху—на тело матки. Шотлендер и Кермаунер на своем оперативном материале нашли влагалище уже пораженным раком в 45% всех случаев рака шейки. М. захватывается раковым процессом, распространяющимся сюда из шейки, очень редко. Обычно рак переходит в толщу мышечной стенки по лимф, путям и реже per continuitatem через область внутреннего зева. Редко (однако такие случаи наблюдаются) из полости М. рак распространяется в полость труб. Частота мета-стазирования раков шейки М. в яичники несомненно сильно преувеличивается: в громадном большинстве случаев метастазов в яичниках не оказывается. Несколько чаще такие метастазы наблюдаются при раках тела М. Практическое значение имеет распространение ракового процесса на параметрий. Направление его распространения в параметрий в значительной степени зависит от места возникновения карциномы. Если первичный очаг образуется напр. в задней губе шейки, рак обычно, распространяясь концентрически, переходит на задний параметрий, в область крестцово-маточных связок. Если исходным местом служит передняя губа шейки, рак имеет наклонность при своем распространении итти больше кпереди и в стороны, захватывая нередко и передний параметрий, а также распространяясь на мочевой пузырь. Распространяясь в -стороны, он инфильтрирует боковой параметрий вплоть до боковых поверхностей таза, окружая мочеточники толстой плотной капсулой, очень редко переходящей на стенки самого мочеточника, но зато сдавливающей его просвет, что ведет иногда к полной или частичной его непроходимости. Особенно большое практическое зйачение имеет распространение рака на мочевой пузырь. Обычно мочевые пути долго противостоят этому распространению, но все-таки вследствие интимной связи с шейкой рак захватывает сначала мышечные слои мочевого пузыря, а затем, в более запущенных случаях, и слизистую его. При распаде в таких случаях образуются мочевые свищи, дающие недержание мочи и все связанные с этим последствия. При ущемлении раковым инфильтратом мочеточника создается затруднение для оттока мочи, что ведет к гидронефрозу, а при последующей инфекции— к пиелитам и пиелонефритам. Если процесс захватывает только один мочеточник, вторая почка выполняет всю необходимую для организма работу, если же делаются непроходимыми оба мочеточника, постепенно развивается все усиливающаяся олигурия и даже анурия, что ведет уже к явлениям уремии. Однако чистые случаи уремии наблюдаются очень редко. В большинстве же случаев исходящий из почечных лоханок сепсис приводит раньше к смерти. При распространении кзади по крестцово-ма- точным связкам инфильтрат может достигнуть прямой кишки и может здесь дать постоянную задержку стула, повести к образованию калового свища, недержанию газа и кала со всеми связанными с этим тяжелыми последствиями.— Общее состояние раковой б-ной в начале б-ни повидимому совершенно не нарушается. Наряду с истощенными женщинами в этой стадии встречаются и женщины, хорошо упитанные и даже цветущие. Только психика б-ных поражается как будто уже очень рано. Вероятно это зависит от переживаний женщины, боящейся и думающей о возможности рака. У. многих раковых б-ных наблюдаются периодические, часто кратковременные повышения t° (no From-me, в 9,2% случаев), что может быть объяснено распадом белка и образованием при этом пирогенных веществ (Кобланк). В нек-рых случаях единственным симптомом развивающегося рака М. являются жалобы б-ной на исхудание и падение веса тела. Метастазы в отдаленных органах у б-ных раком М. встречаются сравнительно редко и определяются обычно только на трупном материале. В противоположность отмеченному метастатическое поражение лимфат. желез области малого таза и по ходу брюшной аорты встречается довольно часто и имеет большое значение в деле лечения,ракаМ. Расположение лимф. сосудов и лимф, желез половых органов женщины поэтому имеет несомненно важное клин. значение. Лимф, пути шейки распространяются по бокам М. в параметрии по направлению к степкам таза и по крестцово-маточным связкам по направлению к прямой кишке. Заложенные тут лимф, железы имеют совершенно определенную топографию: первая группа желез лежит в области перекрещивания a. uteri-пае с мочеточником; затем идут железы, расположенные в треугольнике; образуемом бифуркацией аа. iliacae externae et nypogastricae; сакральные железы располагаются на задней стенке таза по бокам прямой кишки. Наконец идут железы по ходу a. iliacae communis и выше—по ходу аорты вплоть до почечных сосудов. В большинстве случаев вначале поражаются только ближайшие к шейке железы. Однако нередко наблюдается и обратное: ближайшие железы, т.п. железы 1-го этапа, могут оставаться свободными, тогда как отдаленные железы бывают уже поражены. Т. о. определенного порядка в распространении ракового процесса с шейки на лимф, железы не имеется; отмечают однако, что железы в случаях далеко зашедшего рака поражаются чаще, чем в начальных стадиях заболевания. Однако в 1/3 неоперативных, запущенных случаев находят железы свободными от ракового процесса, и в уз незапущенных, только начинающихся случаев железы могут быть уже поражены.—Общая продолжительность жизни женщин, заболевших раком шейки, очень различна, колеблясь от нескольких месяцев до нескольких лет. Средняя продолжительность считается в 16—18 месяцев. Повидимому у молодых рак протекает быстрее, у старых же медленнее. Диагностика рака шейки. При диагностике рака шейки М. необходимо выяснить также его распространенность па соседнюю клетчатку и соседние органы. С этой точки зрения диагностика рака М. представляет даже для специалиста подчас непреодолимые трудности и нередко полностью может быть выявлена только па операционном столе. Необходимость воз- можно ранней постановки диагноза и возможно точного определения широты распространения ракового процесса диктуется тем важным клин, значением, какое имеет точный диагноз для последующей судьбы б-ной. Жизнь учит, что промедление в этом вопросе больше, чем где-либо в другой области, в полном смысле слова «смерти подобно». Необходимо разделить в смысле диагностики все случаи рака шейки на 4 категории: 1) начинающиеся случаи, 2) выраженные, 3) распространенные формы (стоящие на границе операбильности) и 4) неопе-рабильные—запущенные. Все эти формы диаг-носцируются на основании гл. обр. определения путем осмотра и пальпации местных изменений в М., с учетом и анамнестических данных. Начинающиеся формы рака шейки представляют особенную важность с точки зрения диагностики, так как при них ответственность врача за правильность диагноза и его своевременность особенно велика. Необходимо отметить, что именно при этих формах нередко встречаются наиболее ответственные и тяжелые ошибки со стороны наблюдающих врачей, к-рые легкомысленно просматривают б-нь и пропускают драгоценное время, когда 6-на.я может быть излечена почти с полной гарантией. Самое необходимое условие правильности диагноза—не ограничиваться одним обычным гинекологическим бимануальным исследованием б-ной, но непременно подвергать ее исследованию зеркалами. Надо тщательнейшим образом рассмотреть влагалищную часть М., особенно область наружного зева. Малейшая язва, ничтожнейшая экскориация и изменение эпителиального покрова в области внутреннего зева или на влагалищной части шейки должны быть предметом тщательного изучения. В тех случаях, где вся шейка утолщена, но на поверх-- ности влагалищной части никаких изменений не обнаруживается, следует зондом зайти за область наружного зева и убедиться в состоянии стенок шейки со стороны шеечного канала. Необходимо в каждом сомнительном случае поставить себе за правило считать его подозрительным на рак и только тогда отказаться от этого диагноза, когда с полной убедительностью этот диагноз будет отвергнут. Нередко первое исследование опытным врачом дает решение, что рак несомненен, но никогда при одном только беглом осмотре, к-рый дает представление о доброкачественности язвы, нельзя сказать, что наряду с доброкачественностью в этом случае нет и ракового процесса. Рыхлая, даже при легком дотрагивании легко кровоточащая язва, дно к-рой покрыто распадающейся тканью без инфильтрации по периферии, говорит за рак. Некровоточащая или мало кровоточащая, иногда даже довольно распространенная язва, захватывающая обычно обе губы шейки М., часто бугристая, покрытая как бы мелкими разращениями эпителия, говорит за воспалительный процесс—папилярную эрозию. Большая утолщенная шейка, легко кровоточащая из зева при проведении через него зонда, лишенная ovula Nabothii, чаще является эндофитной формой рака шейки, тогда как такая же большая, массивная шейка с массой просвечивающих на ее поверхности ovula Nabothii чаще является следствием фоликулярной гипертрофии шейки М. Однако присутствие даже большого числа ovula Nabothii ни в коем случае не может гарантировать того, что кроме этого процесса не имеется в данном случае и 128 ' эндофитно развивающейся в шейке карциномы. Совершенно неверно представление старых врачей, по к-рому шеечные полипы как бы гарантируют от рака. Хотя шеечный полип сам по себе доброкачественен, но нередко эпителий его может давать и злокачественный рост. Особенно опасны в этом отношении мелкие множественные полипы в области внутреннего зева, легко кровоточащие и легко отделяемые пинцетом или ложечкой. По отношению к таким злокачественно перерождающимся полипам следует иметь в виду возможность их полного удаления при соскобах (например диагностических) ; в этих случаях лабораторный диагноз рака может быть поводом к излишней уже операции экстирпации всей матки. Большие трудности даже для опытнейшего врача представляет диференциальная диагностика между раком и первичным сифилитическим склерозом или туб. язвой. Язвы эти чрезвычайно похожи одна на другую. В нек-рых случаях опытный врач отмечает только, что язвы неракового характера не столь ломки, больше противостоят механическим воздействиям, более розового цвета, нередко покрыты слегка желтоватыми, плохо отделяющимися налетами. Туб. язву еще труднее отличить от раковой. Обычно только микроскоп решает тут диагноз. Выраженная' форма рака, особенно распадающаяся с образованием кратера или растущая экзофитно в виде цветной капусты, трудностей для диагноза не представляет. Для этой формы характерны ее'легкая кровоточивость (дает т. н. контактные кровотечения), «е чрезвычайная ломкость и консистенция, позволяющая нередко при исследовании зондом вводить его вглубь ткани почти без усилия, как в «песок». Трудности диагностики рака шейки в этих случаях лежат не в постановке самого диагноза рака М., а в определении широты распространен и я ракового процесса. Определение широты распространения на соседний параметрий и органы устанавливается путем тщательного ощупывания М., шейки, ее связочного аппарата (широкой связки, крестцово-маточной связки) и переднего свода, за к-рым лежит мочевой пузырь. Нужно детально ощупать каждый из перечисленных отделов. Нужно убедиться в том, что в них нет никаких утолщений и уплотнений; нужно постараться точно определить подвижность М. во все стороны, особенно кверху и книзу, и только тогда делать определенные выводы. Точности диагностики в таких случаях очень помогает исследование per rectum или двойное ректально-влагалищное исследование, при котором средний палец вводится в прямую кишку, а указательный во влагалище. Точное определение состояния параметрия имеет первостепенное значение для оценки тяжести случая и для выбора метода лечения. Хорошо подвижная М., даже если она увеличена в размерах, с совершенно свободным параметрием позволяет причислить случай ко 2-й категории случаев (легких, не запущенных). Даже небольшая М., но с утолщенной шейкой, с утолщенным боковым параметрием или креетцово-маточными связками говорит за трудность случая. Инфильтрат параметрия может быть прощупан с обеих сторон в виде симметрично расположенных утолщений; но чаще он поражает одну сторону больше, чем другую. Особенно неприятны случаи, когда при исследовании наблюдаются _ка.к бы укорочение и уплотнение переднего свода. В таких случаях дело обычно идет о переходе ракового процесса на пузырь. Для более точной диагностики желательно применение цистоскопического метода исследования, причем в таких случаях обнаруживается местное расширение сосудов и буллезный отек. Эти слу-' чаи обычно приходится причислять к 3-й категории, к случаям, стоящим на границе опе-рабильности. Инфильтраты в сводах, достигающие до стенок таза, делающие М. совершенно неподвижной, как бы замурованной в толщу раковых масс, заставляют отнести случай к последней категории—неоперабильных раков. При диагностическом изучении каждого случая необходимо однако всегда иметь в виду, что рак М. очень часто комбинируется и протекает с тяжелыми воспалительными процессами в придатках, брюшине и параметрий. Это обстоятельство очень осложняет диагностику распространенности рака, т. к. определяемые при пальпации инфильтраты могут быть следствием не ракового процесса, а воспалительного заболевания, что не может не влиять на оценку случая. Поэтому очень нередко несмотря на тщательность исследования невозможно до операции полностью оценить случай и делается это только по вскрытии брюшной полости и после пальпации всех тазовых органов сверху. Из специальных методов исследования, без к-рых диагностика рака нередко не может быть установлена, необходимо указать на э к с ц и -з и ю кусочка раковой опухоли или соскоб острой кюреткой раковой массы с последующим микроскоп, изучением добытого материала. Этот способ, называемый иногда пробной эксцизией, разработанный еще в 1882 г. Руге и Фсйтом (Ruge, Veit), имеет особо важное значение при начинающихся формах рака, когда характер язвы клинически еще не может быть определен. Он состоит в обнажении шейки зеркалами, фиксации ее, если это необходимо, пулевыми щипцами и иссечении из шейки гю возможности на месте перехода от язвы к здоровой ткани клиновидного куска для его микроскоп, исследования. После удаления кусочка обычно удается тампоном остановить кровотечение; в противном случае можно наложить на ранку один захватывающий ее толщу шов. При экзофитпых формах и наличии распадающихся масс или при язвах, распространяющихся по плоскости, можно значительно упростить манипуляцию, сделав острой ложечкой простой соскоб поверхностной ткани, легко заживающей и не требующей наложения шва. Пробная эксцизия несомненно имеет большое значение в диагностике рака, однако она не лишена и своих отрицательных сторон. Даже произведенная в смысле асептики lege artis, она в нек-рых случаях ведет к нагноению и (что важнее) к тяжелому распаду тканей и может повидимому способствовать не только инфицированию глубоко расположенных отделов половой системы, но как будто даже давать толчок быстрому распространению и самого ракового процесса. В этом смысле пробный соскоб имеет преимущества перед эксцизией. К сожалению как микроскоп., так и клин, исследования далеко не всегда приносят окончательное решение: даже опытнейший микроскопист и специалист патологоанатом нередко встречает затруднения в трактовке разбираемой им микроскоп.картины проб-пого-кусочка. В прежние годы многие клини- 13(1 кй ставили для себя правилом микроскоп, исследование кусочка тканей и установку микроскоп. диагноза, без к-рого приступать к операции считалось недопустимым. В наст, время многие клиницисты уже не придерживаются так строго этого правила, а переносят центр тяжести на тщательное микро- и макроскоп. изучение препарата, добытого при операции, при этом особенную важность получает ответ на вопрос—удалена ли матка с ее клетчаткой в пределах здоровых или больных (раковых) тканей. Из других специальных методов исследования здесь может быть упомянуто исследование кольпоскопом—бинокулярной лупой, предложенной Гинзельманом (Hinselmann) в Германии, позволяющей рассматривать при значительном увеличении (до 100 раз) влагалищную слизистую и определять на ней тончайшие изменения структуры. Об общих реакциях, предложенных для определения рака,—см. Рак. Прогноз. В старой литературе, а изредка и в литературе последних лет можно встретить сообщения о самопроизвольном излечении рака или о случаях излечения рака какими-либо местными или общими средствами.Критическая оценка целого ряда таких случаев, неоднократно производившаяся (Strauss), однако приводит к выводу, что до сих пор не наблюдалось ни одного несомненного случая излечения и что нередко дело идет или о диагностической ошибке или о неверном освещении случая. Как правило больная раком шейки, не подвергнутая лечению, обыкновенно быстро погибает, причем срок продолжительности жизни этих б-ных исчисляется в среднем равным 16—18 месяцам. Повидимому более молодые погибают скорее, т. к. рак протекает у них злокачественнее. Крепкие худощавые женщины после 50 лет могут жить, страдая раком, даже несколько лет. Важное значение для предсказания дальнейшей судьбы б-ной раком шейки имеет степень распространенности ракового процесса. Все зависит от того, в какой период б-ная будет подвергнута лечению. Т. к. в отношении оперативного лечения уже имеется достаточный опыт и неоспоримые выводы, то в дальнейшем будут приниматься во внимание его результаты. Еще сравнительно недавно (1902) на международном съезде гинекологов в Риме со стороны гл. обр. франц. гинекологов раздавались голоса за то, что оперативное лечение рака не достигает своей цели, т. к. рак М. является местным проявлением общего заболевания. Такой пессимизм в наст, время не может уже иметь места. Гинекологи располагают тысячами оперированных случаев, причем сотни случаев оперируются одним и тем же хирургом, и этот обширный, часто тщательно изученный и в течение многих лет проверенный материал с неотразимой убедительностью доказывает даже и тем, кто не имеет своего личного многолетнего опыта, что рак шейки М..излечим, хотя и не всегда, но в значительном проценте случаев. Это позволяет такому выдающемуся франц. гинекологу, как Ж. Л. Фор (J. L. Faure), говорить: «при наличии хорошей техники... я уверен, что выздоровление будет обычным явлением». Тем не менее б-ные, подвергнутые оперативному лечению, далеко не всегда к сожалению могут рассчитывать на излечение.—Наличие беременности по мнению большинства врачей резко ухудшает прогноз, т. к. рак при этом распространяется чрезвычайно быстро. Интересны попытки найти способы, облегчающие возможность делать более правильные предсказания. Здесь могут быть упомянуты попытки определения местной эозинофилии, в особенности в краевых участках раковой язвы. В этой эозинофилии видели известную защитительную способность организма против внедрения в него раковых масс. Однако эти соображения не оправдали себя. Старое представление о том, что рак влагалищной части М. течет более благоприятно, чем рак шейки, может считаться правильным лишь в том смысле, что раки шейки, часто построенные из молодых недиференцированных клеток, протекают более злокачественно, чем более диференцированные раки влагалищной части (плоскоклеточные). Для предсказания об исходе (в случае, если произведена радикальная операция) несомненно большое значение имеет общее состояние здоровья б-ной и работа ее отдельных органов, особенно сердца и почек. Крепкие сухие женщины могут получить излечение в гораздо большем проценте, чем полные, рыхлые, иногда отечные б-ные. Одним из важнейших условий достижения хороших результатов при наших современных методах лечения рака М. является своевременное обращение б-ных за помощью. Вот почему одной из важнейших профилактических задач считается в наст, время широкое распространение среди женщин знаний о необходимости показываться врачу при малейшем подозрении на заболевание, что по предложению Винтера (Winter) должно проводиться среди населения через общую прессу. С этой же целью издаются многочисленные листовки с обращениями к среднему мед. персоналу и к практикующим врачам о необходимости возможно раннего распознавания рака М. Учреждаются специальные амбулатории и лаборатории, организуются об-ва для борьбы с раковыми заболеваниями. Можно думать, что широко поставленная пропаганда этого вопроса даст возможность своевременно привлекать женщин для лечения и сократит число запущенных, уже неизлечимых случаев. Рак тела М. Диагноз этой формы рака, расположенного в глубине полости М., недоступной глазу, представляет большие трудности, чем диагноз рака шейки, легко видимой глазом. К этому присоединяется еще более медленное течение этой формы и незначительность симптомов. М. обычно определяется значительно увеличенной, причем в нек-рых случаях ее величина достигает величины 3—4 месяцев беременности. Мягкая ее консистенция, иногда слегка бугристая поверхность могут дать повод думать о беременности или о миоме. Однако возраст б-ной, особенно незамужней женщины, а главное симптомы, особенно кровотечения, появившиеся уже в климактерическом периоде, могут навести на правильный диагноз. Особенно ясен становится случай, если зев М. приоткрыт и если через него пальцем удается удалить хрупкие, легко ломающиеся раковые массы. В противоположность этому начальные формы рака полости М. определяются с большим трудом и только после микроскоп, исследования содержимого полости М., полученного при пробном выскабливании. Последнее должно производиться чрезвычайно осторожно в виду существующей опасности перфорации М. Однако именно в начальных стадиях рака не- обходимо получить соскоб всей поверхности матки, чтобы не просмотреть случаев с изолированным гнездным поражением слизистой раком. Обычно уже одно обилие масс, получаемых при соскобе, говорит за рак. Однако обильные соскобы можно получать и при распаде миоматозного субмукозного узла или полипа. Вместе с тем не редки случаи со скудным со-скобом, в к-рых все-таки микроскоп обнаруживает рак. Необходимо принять за правило каждое кровотечение в периоде менопаузы считать подозрительным на рак и в каждом случае подвергать б-ных детальному обследованию. Прогноз для рака тела матки обычно значительно более благоприятен, чем для рака шейки. Это обусловливается тем, что эта форма рака развивается значительно медленнее. В то время как .продолжительность жизни женщины при раке шейки исчисляется в среднем в 16—18 месяцев, при раке полости б-нь затягивается на несколько (5—7) лет. Рак тела М. редко дает инфильтраты в параметрии и метастазы в лимф, железы. Наличие лимф, путей между телом М. и яичниками делает метаста-зирование в последние вполне возможным; наблюдаются такие метастазы впрочем совсем не часто. Из всего сказанного вытекает, что операции при раке тела М. дают лучшие результаты. К сожалению б-ные этой формой нередко слишком поздно обращаются за медицинской помощью, когда случай становится уже неопе-рабильным. Лечение. Наше время располагает по существу только двумя методами лечения рака М.—оперативным и методом лечения лучистой энергией. Оба, эти метода в наст, время с полным правом пользуются репутацией могущих дать б-ной радикальное излечение. В СССР получил наибольшее распространение оперативный способ лечения рака матки с последующим облучением рентгеновскими лучами. Оперативное лечение рака тела матки. В настоящее время основной операцией, пользующейся при лечении рака матки наибольшим распространением как за границей, так и в СССР, несомненно является расширенная брюшная операция рака матки, справедливо называемая обыкновенно операцией Вертгейма (Wertheim), хотя при выполнении ее уже давно большинство операторов отошло от деталей техники операции самого Вертгейма (см. Вертгейма операция). Идея этой операции состоит в обнажении пара-метрия, освобождении мочеточников, отделении пузыря и прямой кишки от интимного прикрепления к половой трубке и иссечении всей М. с придатками, с окружающим ее парамет-рием и значительной частью влагалища. Эту же цель преследуют нек-рые хирурги, стремясь выполнить операцию через влагалище. Уже Шаута (Schauta), отказавшись от простой влагалищной экстирпации, пытался путем расширения этой экстирпации создать метод та-.кой же расширенной операции рака через влагалище. В последние годы такую же цель преследует известный берлинский гинеколог Штек-кель (Stockel). Стремясь понизить большую оперативную смертность при расширенной абдоминальной операции, Штеккель заменяет ее более безопасной влагалищной экстирпацией, для усиления недостающего радикализма к-рой он пользуется лучистой энергией в виде подготовки б-ной предварительным введением радия и послеоперационным освещением рентгеном. Такая комбинация, по мнению Штеккеля, дает возможность получать наилучшие результаты и почти в 2 раза понизить первичную смертность оперированных. Больная готовится до операции не менее 4 дней. Все эти дни она получает спринцевания сулемой. Сердце даже в тех случаях, когда- оно хорошо работает, укрепляется дигаленом; за день до операции—легкое слабительное. В день операции брюшная стенка моется водой с мылом, обрабатывается спиртом и иодируется. Влагалище же после введения зеркал обрабатывается сулемовым раствором. После этого б-ная получает эфирный наркоз, под к-рым раковая язва выскабливается и выжигается пакеленом до полной сухости. Если кровотечения не удается остановить прижиганием, полость язвы туго тампонируется марлей. После того производится инфильтра-ционная анестезия раствором новокаина с адреналином по бокам влагалища в местах будущих влагалищно-промежностных разрезов (до 120 см3 инфильтрационной жидкости). Этой анестезии Штеккель придает особое значение как методу не только обезболивающему, но гл. обр. обеспечивающему бескровность будущего поля операции. Сама операция начинается с проведения в верхнем отделе влагалища циркулярного разреза и образования манжетки, на к-рую накладывается большое количество лигатур для /сшивания передней и задней стенок влагалища и изоляции раковой полости. Лигатуры эти служат в дальнейшем держалкой. Только после обтирания в целях обеззараживания этих лигатур и полученной культи спиртом проводятся с двух сторон глубокие влагалищно-промеж-ностные разрезы, начинающиеся от tubera ischii до края влагалищного разреза. После этого операционное поле, становится чрезвычайно доступным и без особой трудности можно приступить к отсепаровке мочевого пузыря, обнажению a. uterinae и мочеточника, что делается с обеих сторон. Когда мочеточники будут хорошо и широко обнажены, a. uterina с обеих сторон перевязана, легко вскрыть plica vesicalis и вывести дно матки наружу. Перевязав после наложения клеммов придатки, с оставлением в типичных случаях яичников, вскрывают задний свод. Если теперь, захватив тело матки крепкими щипцами, тянуть его вперед и кверху, а за лигатуры-держалки—кпереди и кзади, то весь параметрии сильно напрягается и может быть легко экстирпирован почти до стенок таза, причем необходимо следить за тем, чтобы не поранить натянутую кишку и мочеточники. Остается только тщательно наглухо соединить края брюшины узловыми швами и восстановить паравагинальные разрезы. Обычно Штеккель, зашивая паравагинальный разрез, оставляет в середине свода небольшое отверстие, через к-рое вводит между пузырей и rectum 1—2 небольших марлевых дренажа, а зашивая двухэтажным швом стенки влагалища и промежностные разрезы,—стеклянные дренажные трубочки,- к-рые доходят до пара-метрия. Марлевые полоски извлекаются на 2-й день, стеклянные дренажи на 3-й, скобки Мишеля на промежности на 7-й день. Этой операции Штеккель предлагает предпосылать введение 70 мг радия в шейку 2 раза по 24 часа. Незадолго до выписки из клиники, т. е. через 3—4 недели после операции, б-ная получает первый сеанс рентгенизации и через 6—8 недель после выписки—второй сеанс, каждый раз по 6—8 полей карциномной дозы. На 206 случаев операции рака_лгатки Штеккель отметил 19 случаев смерти, что дает смертность только в 4,8%. Прекрасные результаты, полученные Штек-келем, должны заставить каждого, кто располагает радием или рентгеном, изучить метод, рекомендуемый Штеккелем. Не каждая б-ная может быть подвергнута оперативному лечению. Прежде всего запущенные случаи с мало подвижной М., с переходом ракового процесса на пузырь должны быть признаны не подлежащими операции—неопера-бильными; процент операбильности у разных хирургов различен (50, 60, 70 и 80%). Чем строже отбирать б-ных, оперируя случаи, только начинающиеся или незапущенные, тем лучшие результаты дает операция. При этом результаты операции оцениваются по оперативной смертности, а также по длительности выздоровления. Несомненно (особенно для рака М.), что хороший исход операции и выписка б-ной, как будто здоровой, еще не говорит об излечении, т. к. такие б-ные нередко через нек-рое время возвращаются в клинику, где они были оперированы, уже с рецидивом б-ни. Как показывает опыт, рецидивы появляются чаще всего в 1-й и во 2-й годы по'сле операции; позже они наблюдаются уже сравнительно редко. На этом основании было условлено (Винтер) считать излеченной б-ную только в том случае, если после операции у нее не наблюдается рецидива в течение не менее 5 лет. В наст, время в литературе приведены сотни случаев такого длительного выздоровления после операции рака М. Скробанский на своем материале имеет почти до 56% такого полного выздоровления, причем несколько б-ных остаются здоровыми уже более 10 лет. Такие же приблизительно результаты получены и рядом иностранных и русских хирургов. Для того чтобы хирург мог точнее оценивать результаты своих операций рака М., кроме понятия о длительном, иначе полном излечении, Винтер (Winter) ввел еще следующие моменты: 1) цифра абсолютного излечения, под к-рой он понимает вычисленное в процентах количество б-ных, остающихся свободными от рецидива в течение 5 лет (излеченных), по отношению к числу всех больных раком М., наблюдавшихся за изучаемый период времени; 2) цифра относительного излечения, т. е. количество б-ных, получивших полное излечение (5 лет), по отношению ко всем оперированным по поводу ракаб-ным. Для того чтобы получить в цифрах выражение совокупности всех факторов, имеющих влияние при оценке операции, Винтер предложил следующую формулу: Л = —— . При этой формуле во внимание не принимается первичная смертность. Вальд-штейн же (Waldstein), признавая необходимым учесть и первичную операционную смертность, предложил более полную формулу, по к-рой А = —j-0gj— . В этих формулах под А понимается абсолютная полезность операции; О—процент операбильности; В—процент полного выздоровления; L—процент остающихся в живых (100-М, где М—первичная смертность). Но расширенная брюшная операция имеет и свою обратную сторону—большой процент оперативной смертности, т. е. смертности, стоящей в непосредственной связи с производством операции; процент этот очень велик и колеблется в общем от 10 до 20. К этому присоединяются еще осложнения после операции в виде пневмоний, нагноений, флегмон в параметрии и особенно свищей мочевого пузыря и мочеточников, борьба с которыми иногда представляет большие трудности. В последние 2 десятилетия неудовлетворенность хир. методами лечения рака М. и других органов заставила врачебную мысль искать новых путей в борьбе с этим бичом человека. Громадные надежды возлагались на лучистую энергию, вначале в форме применения лучей радия и мезотория. Хотя ожидания в этой области полностью не оправдались, однако в последние годы, после того как были сконструированы мощные рентген, установки и благодаря углубленной упорной научной разработке вопроса, особенно в направлении дозировки количества даваемых лучей, удалось выработать хорошую методику, дающую возможность получать и в этом направлении хорошие результаты. Однако несмотря на всю свою кажущуюся заманчивость и этот путь даже в современном его применении не может считаться удовлетворительным. И он заставляет ограничивать случаи лечения и дает после видимого излечения рецидивы, свищи и даже в нек-рых случаях полное отсутствие эффекта. Т. к. для леченных современными аппаратами и при условиях новейшей техники в большинстве случаев еще не истек срок пятилетней давности, то пока еще нет возможности произвести окончательную оценку эффективности этого способа лечения. В настоящее время ряд врачей начал комбинировать лечение лучистой энергией с оперативным. Чаще всего эта комбинация выражается в предварительной операции с последующим облучением для уничтожения тех раковых клеток, к-рые могли бы быть оставлены при операции. Предлагают, чтобы понизить оперативную смертность, производить даже более легкие оперативные вмешательства в расчете на действие последующего облучения. Такой способ лечения особенно может быть рекомендован при лечении рака полости матки. Некоторые пользуются облучением перед операцией, особенно при запущенных формах рака шейки. Но каким бы методом лечения не воспользоваться, каждый из них имеет свои границы, и мы остаемся беспомощными по меньшей мере перед одной третью всех обращающихся к нам б-ных, страдающих раком М.,—б-ных неоперабильных. Таблица, составленная Штеккелем, может приблизительно иллюстрировать достижения, получаемые в наст, время при различных способах лечения рака М. Рак шейки: 1) Лечение одним только рентгеном. Клиника Кюстнера—212 случаев; 3 года наблюдения; относительное излечение ■— 29,2%, абсолютное излечение— 4,7%. Бумм—22 случая; 5-летняя давность; относительное излечение—13,8%. 2) Лечение радием. Керер—129 случаев; 5-летняя давность; абсолютная цифра выздоровлений-— 27,9%. 3) Рентген, комбинированный с небольшими дозами радия. Винц—415 случаев; 5-летняя давность; относп- тельная цифра выздоровлений—52,7%. ^Радий с рентгеном. Дедерлейн на большом материале приходит к выводу, что если больная не бросит преждевременно лечения, то в случаях операбильных можно достигнуть 81 % выздоровления, в случаях пограничных—31% и в неоперабильных —10,4%. —А б д о м и -нальная радикальная операция рака шейки. Сборная статистика: 2 467 случаев; первичная смертность—20%; цифра относительных выздоровлений—40—61,9%; цифра абсолютного выздоровления—27,4%- Влага-лищнаярадикальная операция рака шейки'М. Первичная смертность —4,8%; цифра относительного выздоровления — 38— 50%; цифра абсолютного выздоровления— 16—18%. Задачалечениязапущенныхформ состоит в удалении распавшихся масс, в предотвращении распада и зловония, исходящего от этого распада, в ограничении кровотечения, в поддержании общего состояния организма и наконец в уменьшении иногда тяжелейших болей. Все это достигается рядом мероприятий, состоящих в выскабливании раковых масс, прижигании выскобленных поверхностей каленым железом или какими-либо хим. веществами (хлористый цинк, азотная к-та, формалин и др.), в различных присыпках, спринцеваниях дезинфицирующими средствами и наконец в назначении ряда наркотических средств и nervina: аспирин, пирамидон, морфий, пантопон и др. В СССР среди нек-рых врачей распространен метод лечения запущенных раков, предложенный Груздевым,—прижигание язвы ацетиленом—и лечение, предложенное Третьяковым,—впрыскивание эфира. Первый способ очень прост: после обнажения шейки зеркалами туда вводится немного сулемового или борного раствора и прибавляется щепотка карбид-кальция. Однако нужно помнить, что прибавление больших кусочков карбид-кальция ведет к чрезмерному образованию газа и даже взрыву, чего конечно надо избегать. Ацетилен прекрасно очищает раковую язву и оживляет здоровые клетки. Эфир, по Третьякову, впрыскивается шприцем Рекорда по 1—4 см* ежедневно в толщу маточной мышцы. Через 5— 6 дней нужно сделать на 1—2 дня перерыв, после чего снова продолжать впрыскивания в разные участки маточной стенки. Как заявляет автор, улучшение начинается с конца 2-й недели. В середине второго месяца раковая опухоль почти совершенно исчезает. Здесь необходимо еще сказать несколько слов о рецидивах б-ни. Уж очень скоро после операции можно в неудачных случаях лечения в рубце влагалища, в параметрии или в области лимф, желез прощупать узелки разной величины. Если дело идет не о местном нагноении (воспалительном инфильтрате), то тут обычно имеется рецидив. Возврат б-ни очень тяжел; все симптомы б-ни развиваются с большей интенсивностью, и участь таких б-иых особенно тяжела. К сожалению лечение рецидивов очень редко дает хорошие результаты. Оперированы могут быть только единичные случаи подвижных инфильтратов, гл. обр. пораженных желез. Обычно же операция только ухудшает и без того тяжелое состояниеб-ной. Нужно сказать, что и радий и рентген при рецидивах не приносят излечения. Врачу приходится применять ту консервативно-наркотическую терапию, к-рая пускается в ход при неоперабильных раках.—К ракам М. обычно причисляется своеобразное как по своему клин. течению, так и по происхождению сравнительно редкое заболевание, к-рому дают название хорионэпителиома (см.). к. Скробанекий. Саркомы и эндотелиомы матки представляют злокачественные опухоли соединительнотканного характера. Саркомы М. (см. отдельную таблицу, рис. 6) нужно отнести несомненно к очень редким опухолям. Считают, что на40—50 случаев рака матки приходится 1 саркома. Что же касается частоты саркомы по отношению к фибромиомам, то в среднем на 100 фибромиом падает 3 саркомы. Такое соотношение получится, если сравнить общее число гистологически точно установленных случаев сарком М. с общим количеством оперированных фибромиом. Если же принять во внимание всю ту остальную огромную массу фибромиом, к-рые подвергаются лечению лучистой энергией или в виду отсутствия симптомов вовсе не подвергаются никакой терапии, то частота сарком резко понизится и даст меньше 1 случая на 100 фибромиом.—Саркома М. встречается во всяком возрасте, даже у 5-летних детей, но наиболее часто это заболевание наблюдается в климактерическом периоде (40—50 лет). По локализации различают две формы:саркому стенки и саркому слизистой оболочки матки. Саркомы располагаются или в теле или в шейке М., возникая как в нормальной мышечной ткани, так и на месте предсуществующей миомы. Опухоль развивается обычно в форме единичного узла, к-рый располагается подобно миомам внутристеночно, в подслизистой и в подсерозной ткани. Реже наблюдается диффузное пронизывание всей толщи М. В случаях возникновения саркомы в миоматозной опухоли иногда саркоматозную ткань ничем нельзя бывает отличить от мибмы—ни по виду ни по консистенции, но чаще саркома наощупь представляется более мягкой, а по виду более матовой, чем миома. Саркомы тела матки в более поздних стадиях, но в общем все же спустя значительное время, прорастают маточную стенку и захватывают брюшину и кишечник. При этом параметральная клетчатка может долго оставаться свободной. Наблюдаются метастазы (по кровеносной системе) в легкие, кости скелета, печень и т. д. Наблюдаются также метастазы в яичники, в стенки влагалища. Саркомы шейки М. встречаются гораздо реже, имея диффузный характер или вид полипа (см. отдельную таблицу, рис. 5 и 9), иногда ветвящегося (sarcoma arborescens), напоминающего гроздевидную саркому влагалища (см.). Обладая вообще большой злокачественностью, эти последние формы имеют тенденцию быстро переходить на влагалище и распадаться. По гист. картине различают круглоклеточ-ную, веретенообразноклеточную, полиморфную саркому, миксосаркому (рис. 23). Реже встречаются гигантоклеточные формы, эндотелиомы, а также смешанные опухоли типа саркокарци-ном, липосарком. Описаны ангиосаркомы, мы-шечноклеточные саркомы (sarcoma myocellula-ге), а также неврогенные типа ganglioma em-bryonale sympathicum (см. Ганглионеврома). Клин, картина саркомы М. очень неопределенна и нехарактерна. Во многих случаях симптомы могут совершенно отсутствовать. В других случаях саркомы стенки дают те же симптомы, что и миомы. Обычно принято считать, что быстрое увеличение и размягчение" фибромиомы служит показателем саркоматоз- 18S ного «перерождения» опухоли. Это положение Альбрехт, Беклер (Albrecht, Beclere) и др. считают правильным только в случае появления этих симптомов после прекращения месячных. До наступления менопаузы наличие этих симптомов, ни в каком случае не может считаться характерным для саркомы, т. к. все эти
Рисунок 23. Миксосаркома матки.
явления наблюдаются гораздо чаще при миомах, чем при саркомах. Зейц и Винц утверждают, что степень быстроты эффекта облучения рентген, лучами может служить основанием для диференциальной диагностики между миомой и саркомой: очень быстрое рассасывание опухоли после облучения служит показателем злокачественности процесса, медленное же уменьшение (в течение нескольких месяцев) доказывает наличие доброкачественной миомы. Это положение категорически оспаривается Беклером и Гамбаровым. В нек-рых случаях -сарком М. обращает на себя внимание значительная потеря в весе больной и общий упадок сил. Описаны случаи, когда кроме быстрой, как бы беспричинной потери веса не было никаких симптомов. Обычно же резкое похудание и явления кахексии наблюдаются в случаях далеко зашедших—как последствие обильных кровотечений, распада опухоли, всасывания продуктов распада, асцита и метастазов.— При саркоме слизистой наблюдаются обычно те же симптомы, как и при раке тела М., т. е. кровотечения, выделения и боли. Выделения водянистые, цвета мясных помоев, нередко зловонные. Боли вначале схваткообразные, затем принимают постоянный ноющий характер. Лечение. При саркоме М., как и при раке, возможно применение двух способов лечения: оперативного и лучистой энергией (рентген и радий). По наиболее полной сборной статистике Альбрехта (314 случаев) результаты оперативного лечения довольно печальные. Первичная операционная смертность достигает 10—20%, большинство оперированных б-ных погибает от рецидивов и метастазов уже в течение первого года после операции. Т. о. общая смертность, включая сюда и первичную, достигает громадных цифр—30—75%. Случаи полного излечения в мировой литературе насчитываются единицами. Т. о. результаты хир. лечения сарком М. неизмеримо хуже резуль- I татов операций при раке шейки и в особенности тела М. Лечение лучистой энергией (гл. обр. рентгенотерапия) точно так же не дает в громадном большинстве случаев хороших стойких результатов. Рентгенотерапия по сравнению с оперативным вмешательством имеет 2 преимущества: 1) отсутствие первичной смертности; 2) возможность применения рентгенотерапии (в единичных случаях даже с успехом) при неоперабильных формах сарком. Что же касается длительных результатов, то хотя статистика лечения лучами и имеет несколько лучший вид, чем статистика оперативных методов, но в виду отсутствия в наст, время достаточно солидного и проверенного материала вопрос о преимуществах оперативного лечения или лечения лучистой энергией остается пока еще открытым. Первичные результаты рентгенотерапии поражают иногда своим ошеломляющим эффектом: наблюдались случаи рассасывания громадной опухоли в течение, нескольких дней после облучения. Но уже скоро наступало разочарование: еще в течение первого года, а иногда позднее, появлялись в массовом порядке метастазы, и б-ные погибали. Случаи полного излечения 'очень редки. По вопросу о выборе способа лечения при саркомах матки Гамбаров на основании личного опыта и данных литературы находит возможным выставить следующие положения: в опе-рабильных случаях при сравнительно хорошем общем состоянии и при отсутствии противопоказаний к хир. вмешательству—оперировать радикально, а затем подвергать профилактическому облучению рентген, лучами с целью предупреждения столь частых рецидивов. Во всех же остальных случаях, а в том числе конечно и при неоперабильных формах, подвергать энергичному облучению рентген, лучами. В нек-рых случаях показана и комбинированная радио-рентгенотерапия. Что же касается техники облучивания, то Гамбаров применяет одномоментный способ Зейца-Винца: 70—80% HED. Г. Гамбаро». ІX. Функциональные заболевания матки.' Большинство заболеваний М. связано с такими пат.-анат. изменениями этого органа, к-рые могут быть б. или м. легко определены путем различных методов объективного гине-кол. исследования. Одно время, а именно в период расцвета целлюлярной патологии Вир-хова (Virchow),' гинекологи склонны были сводить к таким заболеваниям всю патологию М. Так, Славянский в своей «Частной патологии и терапии женских болезней» (1888) все болезни матки укладывает в четыре рубрики: 1) пороки развития, 2) неправильные положения и смещения матки, 3) воспаления матки и 4) опухоли матки. Однако еще раньше как иностранные, так и русские гинекологи наряду с такими заболеваниями М. считали необходимым различать еще другие, пат.-анат. субстрат к-рых или определялся вне М. или вовсе не мог быть определен методами объективного исследования и к-рые сказывались лишь чисто фнкц. расстройствами со стороны этого органа. Так, автор первого оригинального руководства по гинекологии на русском языке, Китер (1858), описав сначала «местные», или «органические» б-ни М. и других органов женской половой сферы, во второй части своего труда описывает «общие» женские б-ни, которые делит на 3 группы: 1) неправильности месячных отделений, 2) б-ни кровеносной и нервной систем и 3) общие болезни родильного периода, причем относит к первой группе аменорею, менорагии и дисменорею, которые считает впрочем «более симптомами, чем самостоятельными болезнями». То же мы видим и у автора следующего по времени выхода в свет полного руководства по гинекологии на русском языке, Горвица (1876); посвятив отдельную главу патологии месячных, он разбирает в ней 1) отсутствие месячных, 2) слишком обильные месячные и маточные кровотечения во время месячных и 3) затрудненные или болезненные месячные, причем оговаривается: «Все эти различные расстройства, какого характера они бы ни были, составляют не что иное, как результат известных пат. состояний М., и казалось бы совершенно излишне посвятить особую главу этому предмету. Тем не менее мы считаем необходимым рассмотреть патологию менструального периода отдельно, единственно в виду важности, какую он имеет в практике». В новейшее время авторы руководств по гинекологии вновь осознали необходимость выделить фнкц. заболевания М. из комплекса б-ней этого органа в особую группу, т. к. точные исследования показали, что заболевания эти отнюдь не являются воспалительными — хроническим метритом и эндометритом, к к-рым их относили в России Славянский, а в Германии Сканцони (Scanzoni) и его последователи. Этим чисто фнкц. заболеваниям. М. сначала Ашоф (Aschoif), потом Панков, Ошщ (Pankow, Opitz) и др. дали название метропатий, разделив их на две главных группы: 1) расстройства менструации и 2) расстройства маточной секреции. К первой группе метропатий относят обычно 1) аменорею и оли-гоменорею, т. е. полное отсутствие менструаций или удлинение промежутков между ними по сравнению с нормой; 2) менорагии, полименорею и метрорагии, т. е. усиленные менструации, учащенные менструации и маточные кровотечения атипического характера; 3) различные разновидности дисменореи, т. е. болезненных месячных, в том числе перепончатую дисменорею. Ко второй группе относят маточные или, точнее, выделяемые слизистой тела матки и шеечные бели. К числу фнкц. же заболеваний М. можно отнести форму, впервые описанную Снегиревым, а затем Козленко, Черняховским и др. русскими авторами под названием е n d о m e -iritis dolorosa. Заболевание это сказывается гл. обр. сильными тазовыми болями, болями в области живота и рядом нервных расстройств до эпилептич. припадков включительно. М. при этой б-ни по форме, величине, положению и пр. представляется нередко нормальной. Для распознавания Снегирев рекомендует обращать внимание на следующие характерные признаки: 1) бимануальное исследование позволяет обнаружить сильную чувствительность дна М. справа, слева или с обеих сторон, что бывает особенно заметно при ректально-наружном исследовании; 2) у б-ных можно бывает обнаружить пять точек, прикосновение к к-рым оказывается очень чувствительным или болезненным; эти точки находятся в области лонного бугорка, на палец выше и кнаружи от него, около внутреннего края spinae ilii ant. sup., на наружной поверхности cristae ilii и на внутренней поверхности бедра, немного ниже паховой складки; 3) прикосновение пуговки маточного зонда дает силь- ную болезненность в области внутреннего зева М., особенно же болезненным. бывает прикосновение пуговки зонда к слизистой дна, гл. обр. в области трубных отверстий. Заболевание это, как видно из самого его названия, Снегирев относит к воспалительным, приписывая главную роль в его этиологии послеродовой инфекции. Из леч. мер при нем он считает наилучшими расширение цервикального канала и пиявки к области копчика. Козленко видную роль в происхождении этой б-ни приписывает. нервно-истерическому предрасположению, а Дик наблюдал случай чисто психогенного происхождения ее. За исключением этой формы все остальные фнкц. заболевания зачастую являются чисто симптоматическими проявлениями различных б-ней этого органа, имеющих совершенно определенную пат.-анат. физиономию, напр. пороков развития М., воспалительных заболеваний ее, новообразований и т. д. Весьма нередко однако' они имеют место при «совершенно нормальной»* в анат. отношении М., так что причину их приходится искать вне этого органа. В подобных случаях расстройства эти приходится рассматривать как самостоятельные нозологические единицы, тем более, что они сами по себе независимо от вызывающих их причин оказывают вредное влияние на здоровье женщины, иногда даже ведут к смерти и потому опять-таки уже сами по себе нуждаются в леч. мерах, до самых серьезных видов оперативного • вмешательства включительно.—По своим клин. проявлениям эссенциальные расстройства менструальной функции и секреции М., или метропатий, являются, как это видно уже из самого их определения, резко различными, иногда даже противоположными, напр. аменорея и менорагии, но в этиологическом отношении все они имеют между собой много общего. Так напр. конституциональные факторы могут по мнению многих авторов играть важную этиологическую роль в происхождении и эссенциальной аменореи, и дисменореи, и менорагии с метрорагиями, которые особенно часто наблюдаются при астенической конституции, и маточных белей. К различного рода метропатиям—аменорее, менорагиям, метро-рагиям и пр.—могут одинаково вести и общие инфекционные б-ни как острые (тифы, малярия, холера, сепсис и пр.), так и хронические, особенно tbc. Столь же важную роль в этиологии различных фнкц. заболеваний М. играют и отравления как острые, так и хронические, с чем необходимо считаться при оценке проф. вредностей; так напр. отравления свинцом, фосфором, никотином и др. ядами могут вызывать у работниц аменорею, иногда же эти отравления * Говоря о «совершенно нормальной» анат. картине М. при метропатиях, необходимо оговориться, что по всей вероятности и эти заболевания имеют свой анат. субстрат в данном органе; только этот субстрат состоит из т аких изменений, к-рые недоступны для обычных методов гпнекол. исследования. С другой стороны, обусловливающие метропатию причины могут одновременно вызывать такие пат.-анат. изменения в М., к-рые можно бывает установить и путем обычного гинекол. исследования. Так напр. усиленное кровоснабжение М. вследствие персистенции фоликулов, ведущее к metropathia haemorrhaBica (см. нише) вместе с фнкц. изменениями ее, именно—маточными кровотечениями типа менорагии и даже метрорагии, одновременно вызывает и пат.-аыат. ее изменения, напр. увеличение объема, изменение конфигурации, консистенции и пр. Эти пат.-анат. изменения М. не могут быть однако рассматриваемы как непосредственная причина кровотечений, а лишь как спутник их, как следствие той же причины, к-рая лежит и в основе кровотечений. ведут к белям, а иногда последствиями их бывают сильные маточные кровотечения. Различные метропатий, как аменорея, дисменорея и др., могут развиваться и на почве ослабленного питания, а также общих б-ней, ведущих к ослаблению всего организма женщины. Из б-ней крови пернициозная анемия и тяжелая вторичная анемия вызывают, как показывают наблюдения, аменорею; лейкемия, пернициозная анемия и хлороз—мено- и метрорагии; хлоротические женщины часто страдают также белями. Далее весьма видное место в этиологии метропатий принадлежит дисфункции различных эндокринных желез; при гипер- и гипотиреоидизме, акромегалии, гипофизарном ожирении, тяжелых оофоритах и новообразованиях яичников у женщин часто развивается аменорея; гипо'функция яичников и другие расстройства внутренней секреции вызывают нередко дисменорею; на этой же почве у женщин нередко развиваются бели; персистенция фо-ликулов ведет к развитию того фнкц. заболевания M.j к-рое известно под названием metro-pathia haemorrhagica; дисфункция щитовидной железы, гипофиза и thymus'a также обусловливает развитие мено- и метрорагии. — Видное место в происхождении метропатий занимают также нервные расстройства: нервные инсульты могут вызывать аменорею; расстройства вегетативной нервной системы»и вазомоторного аппарата создают почву для развития белей; дисменорея является нередким спутником истеро-неврастении; маточные кровотечения бывают последствием рефлекторных раздражений, особенно болевых. Новейшие наблюдения ряда авторов в СССР и за границей свидетельствуют также о важной роли, к-рую играют в происхождении различных метропатий (аменореи, дисменореи, белей, мено- и метрорагии) чисто псих, моменты. Говоря об этиологии фнкц. заболеваний М., следует отметить в заключение, что в отдельных конкретных случаях зачастую бывает трудно (даже невозможно) определить, какие этиологические моменты лежат в основе заболевания, а иногда повидимому метропатий являются результатами суммарного воздействия целого ряда причинных моментов. Особенно следует это сказать о тех случаях, где в основе метропатий лежат расстройства эндокринных желез. Если в этиологическом отношении различные фнкц. заболевания М. имеют много общего между собой, то то же самое можно сказать и относительно их профилактики и терапии. Разумные гиг. мероприятия, применяемые начиная с раннего возраста женщины, особенно же во время ее полового созревания, правильное питание, рациональная одежда, чистый воздух, правильная смена труда и отдыха, физкультура в известных границах и пр.—вот те профилактические меры, при помощи к-рых можно лучше всего избежать в дальнейшем развития метропатий. И собственно леч. мероприятия при различных метропа-тиях зачастую являются одинаковыми,.причем в первую очередь они должны быть направлены на устранение тех причинных моментов, к-рые в данном случае лежат в основе метропатий. Улучшение условий труда и быта, общеукрепляющее лечение (солнечным светом, воздухом, гидротерап. процедурами), назначение соответствующих опопрепаратов и т. п. леч. мероприятия нередко оказываются одинаково полезными и при аменорее, и при дисменорее, и при мено- и метрорагиях, и при белях. Кроме того, так как эти расстройства и сами по себе грозят опасностью здоровью, а иногда даже и жизни женщины, то наряду с каузальным лечением здесь заслуживают применения и чисто симптоматические леч. меры: при аме-н о р е е—назначение emenagoga, электризации, кровопускания из влагалищной части и пр.; при беля х—применение влагалищных спринцеваний («влажный способ») и введение порошков во влагалище («сухой способ»); при дисменоре е—назначение наркотиков, расширение цервикального канала, смазывание «половых точек» в носу 10%-ным раствором кокаина .по Флиссу (Fliess), в крайних случаях—операция Котта (Cotte); при мено-и метрорагия х—применение внутрь и подкожно различных styptica, выскабливание полости М., внутриматочные впрыскивания по Грамматикати, аутогемотерапия, вапоризация и пр. При этом, т. к. далеко не всегда бывает легко определить истинную причину метропатий, нелегко бывает установить и правильную терапию ее, и в отдельных случаях метропатий иногда приходится долго без успеха пробовать различные леч. средства, прежде чем получится желаемый эффект, а иногда не остается ничего другого, как прибегнуть к таким радикальным мерам, как оперативное удаление М. в. Груздев. X. Маточные кровотечения. Из всех органов человеческого тела вообще и женского в частности ни один не является так часто источником кровотечений, как М. У женщин, зрелых в половом отношении, слизистая тела М. уже физиологически ежемесячно выделяет кровь (см. Менструация). Весьма нередко выделение крови из М. бывает однако настолько значительно, что далеко превышает пределы нормального менструального крово-выделения, отражается на общем состоянии женщины, а в отдельных случаях может угрожать даже жизни. Если такие кровотечения повторяются с присущей менструации цикличностью, то они носят название менорагии, или гиперменореи, если же они беспорядочны по времени и притом имеют место в физиологически аменоройные периоды жизни женщины, то—м етрорагии; кроме того различают еще как особый вид маточных кровотечений—п олименорею, когда кровотечения эти, или не отличаясь по количеству теряемой каждый раз крови от нормальных месячных или же превышая указанное количество, циклически повторяются чаще, чем это свойственно нормальным регулам. Различаясь по своему типу, маточные кровотечения различаются далее по возрасту женщины, в каком они появляются. С этой точки зрения обычно различают кровотечения у новорожденных девочек, кровотечения в периоде полового созревания женщины (пубертатные или ювенильные), кровотечения у женщин в возрасте половой зрелости (во время беременности, родов, пуерперия или вне их), кровотечения преклимактерические, климактерические и постклимактерические. Наконец маточные кровотечения делятся на различные формы в зависимости от их этиологии и патогенеза. При этом необходимо оговориться, что, хотя женщины и страдают маточными кровотечениями очень часто и уже в силу этого обстоятельства причины последних с давнего времени служат предметом внимания со стороны многочислен- ных наблюдателей и исследователей, вопрос об этиологии маточных кровотечений до сих пор остается чрезвычайно спорным; почти каждый автор, писавший по этому вопросу, придерживается своих взглядов, резко отличающихся от мнения других авторов; равным образом невыясненным остается и вопрос о механизме возникновения кровотечений из слизистой М. В общем, как справедливо замечает Фрейнд (Freund), если прежде причины маточных кровотечений искали гл. обр. в соматических изменениях, то в наст, время проявляется тенденция искать их в фнкц. или психогенных расстройствах, а также в пат. конституции; если прежде эти причины усматривали в пат. изменениях самой М., то в наст, время их ищут преимущественно вне М. Поскольку остаются невыясненными этиология и патогенез маточных кровотечений, постольку спутанность неизбежно замечается и в вопросе об их терапии. Ниже при обзоре различных в этиологическом отношении форм маточных кровотечений для классификации их принята, с незначительными изменениями, схема, предложенная Гальбаном (Halban). Схема эта по сравнению с другими подобными же схемами является и более стройной и в то же время достаточно исчерпывающей. 1. Согласно схеме Гальбана в первую группу маточных кровотечений входят кровотечения, причины к-рых лежат в местных изменениях М. и особенно эндометрия. Изменения эти стоят в связи с различными заболеваниями М.—пороками развития, воспалительными процессами, новообразованиями, аномалиями -положения и травматическими повреждениями. В эту же группу Гальбан относит маточные кровотечения, развивающиеся в связи с беременностью, родовым актом и пуерпе-рием. Необходимо заметить, что в очень большом числе случаев кровотечений, принадлежащих к данной группе, бывает трудно, а иногда и совершенно невозможно отграничить влияние пат. изменений, локализующихся в М., от влияния сопутствующих им заболеваний яичников, общих заболеваний всего организма женщины и пр.—Из пороков развития М. главную роль в происхождении маточных кровотечений играет инфантилизм, resp. прирожденная гипоплазия М. (см. Инфантилизм). В материале Гейна (Неуп) среди случаев чистой гиперменореи указанный порок развития имел место в 16,3%, среди же случаев полименореи, сочетанной с гиперменореей,—в 19,7%. Происхождение маточных кровотечений при инфантилизме большинство авторов ставит в связь с недостаточной сократительностыо недоразвитой мускулатуры М. Этой же причиной объясняют и происхождение атонических кровотечений в послеродовом периоде у женщин с инфантильной маткой. Значение воспалительных заболеваний эндометрия и миометрия в происхождении маточных кровотечений расценивается в наст, время гораздо ниже, чем это . было прежде, до появления работы Гичмана и Адлера (Hitschmann, Adler), доказавших, что изменения маточной слизистой, считавшиеся ранее характерными для гиперпластического эндометрита, на самом деле свойственны известным фазам совершенно нормального менструального цикла. Тем не менее отрицать всякое значение воспалительных заболеваний М. в происхождении маточных кровотечений было бы крайностью. Несомненно острый эндометрит, обычно возникающий на почве инфекции, может вызывать кровотечения типа метрорагий вероятно в силу присущей всякому воспалению активной гиперемии, а хронический эндометрит, сопровождающийся обыкновенно гиперплазией маточной слизистой, может давать кровотечения типа менорагий; нек-рые гинекологи (Winter) считают менорагий даже наиболее выдающимся симптомом эндометрита. Необходимо еще упомянуть об участковых гиперпла-зиях маточной слизистой, ведущих к образованию т. н. мукозных полипов. Подобно другим полипозным опухолям М. (суб-мукозные фибромиомы и саркомы) мукозные полипы вызывают кровотечения, причем кровотечения эти, обычно в форме метрорагий, бывают особенно выражены во время процесса «рождения» полипов. Адлер видит их причину в расстройствах циркуляции крови в маточной стенке. С практической точки зрения важно* иметь в виду, что мукозные полипы очень нередко (в 13,1% всех случаев по Muret и в 30% по Benthin'y) являются причиной маточных кровотечений у женщин постклимактерического возраста, у к-рых появление таких кровотечений зачастую говорит за развитие злокачественных поражений матки. Что касается настоящих новообразований М., то из них чаще всего сопровождаются кровотечениями (в х/а—3/t всех случаев по R. Schroeder'y) фибромиомы и раки (см. выше). Из а.номалий положения М. кровотечения нередко наблюдаются при ее ретрофлексии, выпадении и особенно при вывороте М. Кровотечения при ретрофлексии прежними авторами ставились в связь с венозным застоем, обусловленным перегибом, resp. перекручиванием маточных связок с проходящими в них сосудами; в наст, время Р. Шредер объясняет их возникновение недостаточностью мускулатуры ретрофлектированной М., а Яшке (Jaschke), соглашаясь с этим объяснением, думает, что и ретрофлексия и сопутствующая ей слабость маточной мускулатуры представляют проявление одной и той же основной аномалии, а именно—общей астении. При выпадении М. (см. Выпадение матки, влагалища) наличность венозного застоя является уже более бесспорной; кроме того источниками маточных кровотечений здесь нередко являются язвы характера пролежней, развивающиеся на поверхности влагалищной части шейки. Выворот матки (см.) обычно сопровождается длительными кровотечениями типа метрорагий, в происхождении которых важную роль играет также резкий венозный застой, обусловливаемый ущемлением широких маточных связок в т. н. воронке выворота. Кроме того, как и при рождении субмукозных фибромиом, вывороченное тело М. легко подвергается различным травматическим воздействиям, под влиянием к-рых •нежная слизистая маточного тела, плохо защищенная однослойным цилиндрическим эпителием, легко узурируется и кровоточит. Как уже упомянуто выше, в группу маточных кровотечений, причина к-рых лежит в местных изменениях М., Гальбан относит также кровотечения, развивающиеся в связи с детород-ной функцией М. (подробно см. Аборт, Беременность, Пляцента, Послеродовой период, Роды и др.). Среди маточных кровотечений, имеющих место во время беременности, можно различать, с одной стороны, кровотечения в ранних стадиях беременности, с другой—в более поздних. Самой частой причиной первых является отслойка плодного яйца, т. е. выкидыш, далее пузырный занос, отслойка выпадающей оболочки при прерывании внематочной беременности, полипы, раки шейки и наконец разрывы варикозных узлов или аневризм в стенке М. Маточные кровотечения во второй половине беременности кроме полипов, рака и варикозных узлов (resp. аневризм) могут зависеть от предлежания пляценты (pi. ргае-via) и от преждевременной отслойки пляценты, прикрепленной на нормальном месте. Среди кровотечений во время родового акта можно также различать две группы: кровотечения, возникающие в периодах раскрытия и изгнания, и кровотечения, возникающие в пх> следовом периоде. Причинами первых кроме полипов, рака шейки, варикозных узлов, предлежания пляценты и преждевременной ее отслойки, если она прикреплена на нормальном месте, могут быть разрывы М. и разрывы пупочных сосудов при insert io velamentosa (см.); в последовом периоде кровотечения могут зависеть кроме полипов, рака, варикозных узлов и разрывов М. от выворотов матки (см.) и атонии (см. Роды, Послеродовой период). Наконец и среди маточных кровотечений, возникающих в пуерперальном периоде, с практической точки зрения важно различать, с одной стороны, кровотечения, имеющие место тотчас поел е изгнания послед а, с другой—более поздние. Наиболее частыми причинами первых являются разрывы М. и ее атония, вторые же могут развиваться в зависимости от плацентарных полипов, хорионэпителиомы и пуерперального эндометрита. Кермаунер (Kermauner), Франкль и др. авторы считают главной их причиной недостаточное обратное развитие сосудов детского места, что Клафтен, Вейс (Klaften, Weiss) и др. ставят'в связь с задержкой в М. компактного слоя децидуаль-ной оболочки. (О терапии маточных кровотечений, наблюдающихся во время беременности, родов и пуерперального периода,—см. соответствующие статьи.) Что касается терапии маточных кровотечений, развивающихся вне беременности в зависимости от местных изменений в М., то при кровотечениях, зависящих от недостаточности мускулатуры недоразвитой М., могут быть применяемы per os или подкожно всевозможные styptica, вызывающие сокращения маточной мышцы; таковы различные препараты спорыньи и канадского желтокорника (Hydrastis canadensis), жидкие вытяжки травянистого хлопчатника (Gossypium herbaceum) и Hamamelis virginica, вытяжки из задней доли гипофиза (питуитрин, питугляндол и т. п.). Полезны при этом также средства, повышающие свертываемость крови, напр. жидкая вытяжка водяного перца (Extr. fluid. Polygoni hydropiperis) и соли кальция. Из народных средств здесь могут быть применены рекомендованный в свое время Снегиревым и Ждан-Пушкиным полевой хвощ (Equisetum arvense) в виде порошка, но 1 чайной ложке несколько раз в день, или отвара, настой грабелек (Его-diurn cicutarium), настой из обыкновенной крапивы (Urtica dioica) и пр. Для устранения основной аномалии—недоразвития маточной мускулатуры—лучшим средством является беременность; т. к. при инфантильной М. важную роль в этиологии бесплодия повидимому играет непроходимость для сперматозоидов цервикаль-ного канала вследствие остроугольной анте-флексии М. (см. Инфантилизм), то для облегчения наступления беременности надобно произвести расширение последнего бужами. При кровотечениях, сопровождающих острый эндометрит, можно ограничиться назначением больным (кроме покоя и льда на живот) стиптицина по 0,05 три-четыре раза в день per os, при хронических же эндометритах, а также при поли-позных разрастаниях маточной слизистой наилучшим леч. мероприятием является выскабливание. О лечении кровотечений при фибромиоме и раке см. выше. При кровотечениях, сопутствующих аномалиям положения М., нужно устранить последние или ортопедическим путем или путем оперативного вмешательства. Наконец нарушения целости маточных стенок требуют их зашивания с перевязкой в случае нужды кровоточащих сосудов. 2. Во вторую группу маточных кровотечений по схеме Гальбана входят кровотечения, возникающие на почве общих заболеваний женского организма. Сюда относятся прежде всего различные проявления геморагического диатеза, особенно Верльгофова болезнь и гемофилия (см.). Вопрос относительно значения гемофилии в. этиологии маточных кровотечений до наст. времени является весьма сомнительным. Некоторые (Адлер и Шредер) полагают, что гемофилия не играет здесь никакой роли, да и самая возможность настоящей гемофилии у женщин является сомнительной (см. Гемофилия). Из других конституциональных аномалий особенно важную роль в происхождении маточных кровотечений приписывают астении. Гейн у 29% б-ных, страдавших чистой гиперменореей, мог констатировать астению.. По Зелигману (Seligmann) т. н. пубертатные кровотечения часто зависят от астении. Одни авторы объясняют эти менорагии повышенной способностью маточной слизистой реагировать на гормональные раздражения со стороны яичников, другие—мышечной несостоятельностью-М. у астеничек, третьи—расстройством симпат. нервной системы. Из леч. мер при этого вида маточных кровотечениях рекомендуются укрепляющая диета, кальций внутривенно, препараты гипофиза и яичника и т. н.—Среди б-ней кроветворного аппарата авторами выдвигаются в качестве предрасполагающих к маточным кровотечениям лейкемия, пернициозная анемия и хлороз. По Штеккелю, лейкемия, как и пернициозная анемия, может вести к атоническим кровотечениям. Кермаунер убедился, что острая миелоидная лейкемия при первой же менструации может дать смертельное кровотечение. Из леч. методов, заслуживающих применения при этой б-ни, Кермаунер рекомендует покой, облучение рентгеновскими лучами и переливание крови. Относительно хлороза Ашнер (Aschner) утверждает, что он в 15—20% ведет к менорагиям, преимущественно пубертатным, Гуггисберг (Guggisberg) же считает маточные кровотечения при этой б-ни редкими. Для лечения Гуггисберг советует применять при кровотечениях у хлоротичных styptica, большие дозы железа, особенно питуитрин, рентгенизацию яичников и впрыскивания кровяной сыворотки. Ашнер в подобных случаях видел хороший эффект от применения повторных незначительных кровопусканий.—Из об- щих б-ней к маточным кровотечениям типа метрорагий могут также вести все острые инфекционные б-ни: сепсис, тифы, грип, холера, оспа, скарлатина и пр., причем кровотечения здесь, по Гальбану, возникают то на почве яичниковых расстройств то на почве изменений эндометрия. При послеродовом •сепсисе например, по Кермаунеру, атонические кровотечения бывают настолько часто, что являются почти патогномоничными для данной б-ни. Что касается хрон. инфекционных •б-ней, то они также могут вести к маточным кровотечениям в форме как менорагий, так и метрорагий. Из этих б-ней на первом плане могут быть поставлены tbc и особенно сифилис. Давно уже многие авторы, между прочим и русские—Муратов, Марков, Яворский, в новейшее время Левенсон,—подметили, что у сифилитичек могут иметь место маточные кровотечения, не поддающиеся никаким styptica, но легко уступающие специфическому лечению. Каковы в подобных случаях изменения, которые ближайшим образом ведут к кровотечениям, до сих пор нельзя считать вполне выясненным.—Подобно инфекциям могут вызывать маточные кровотечения и интоксикации как острые, так и хронические, в том числе и носящие профессиональный характер. Именно возникающей на почве отравления дисфункцией половых желез объясняет напр. Гитель-сон менорагий, констатированные им у женщин, работающих на табачных фабриках. 3. В следующую группу маточных кровотечений Гальбан относит кровотечения, этиология к-рых кроется во влияниях со стороны нервной системы. Сюда относятся прежде всего псих, инсульты. Новак и Гарник (Novak, Harnik) опубликовали недавно 45 случаев мено- и метрорагий чисто психогенного происхождения, где кровотечения возникли под влиянием таких моментов, как боязнь простуды, супружеские столкновения при несчастных браках, боязнь coitus'а, разочарование после дефлорации и т. п. Адлер объясняет возникновение подобных кровотечений влиянием со стороны лежащего в subthala-mus центра вегетативной нервной системы. Лучшим способом лечения здесь является психотерапия. Сюда же относятся кровотечения, возникающие под влиянием соматических рефлекторных раздражений. Ануфриев описал например случай, где менорагия у женщины возникла после удаления зубов. По Гальбану, и другие болевые раздражения со стороны напр. кишок и др. органов брюшной полости могут рефлекторным путем вызывать расширение капиляров эндометрия и на этой почве маточные кровотечения. В эту группу маточных кровотечений могут быть также отнесены мено-и метрорагий, вызываемые термическими инсультами, а также наблюдавшиеся некоторыми авторами маточные кровотечения под влиянием мастурбации, coitus interrupts и т. п. 4. Четвертую группу маточных кровотечений Гальбан ограничивает кровотечениями, зависящими от застоя крови вследствие пороков сердца и опухолей в окружности матки, но сюда правильнее включить все кровотечения, зависящие от анат. и фнкц. заболеваний сердечно-сосудистой системы. Среди этих заболеваний на первом плане могут быть поставлены пороки сердца, особенно некомпенсированные. Хотя отдельные авторы (как напр. Мюре) и высказываются против большого значения б-ней сердца в этиологии маточных кровотечений, в частности постклимактерических, но большинство держится на этот счет иного мнения. Данев думает, что менорагий и метрорагий развиваются на почве кардио-патий гораздо чаще, чем это обыкновенно думают. Резников при пороках сердца наблюдал мено-и метрорагий в 46% всех своих случаев. Особенно важную роль играют заболевания сердца вообще и пороки сердца в частности в происхождении нек-рых форм маточных кровотечений; Келлер (Keller) например думает, что постклимактерические кровотечения чаще всего возникают на почве расстройств кровообращения в зависимости от заболеваний сердца; такого же мнения держится и Лам (Lahm); Дюрозье и Ландузи (Duroziez, Lan-douzy) полагают, что ювенильные маточные кровотечения иногда бывают первым проявлением митрального стеноза. Лучшим способом лечения маточных кровотечений, зависящих от заболеваний сердца, Данев считает применение сердечных средств, в частности препаратов наперстянки и особенно дигалена. Из заболеваний сосудов наиболее важную роль в этиологии маточных кровотечений издавна приписывают артериосклерозу. Особенно велика эта роль, по мнению как русских, так и иностранных авторов, в происхождении преклимактерических, климактерических и постклимактерических менорагий и метрорагий. Именно в артериосклеротических изменениях маточных сосудов Гальбан и др. видят причину так наз. апоплексии матки. В отношении лечения кровотечения данного рода отличаются крайнем упорством, они зачастую совершенно не поддаются никаким styptica и для устранения их приходится прибегать к таким мерам, как экстирпация матки или еще лучше вапоризация ее. Среди других изменений сосудов, ведущих к маточным кровотечениям, нужно отметить варикозные расширения вен маточной стенки. Кровотечения при этом являются результатом разрывов варикозных узлов. Для остановки их наилучшим средством является обкалывание кровоточащих сосудов. То же самое следует сказать и относительно маточных кровотечений, возникающих на почве разрывов аневризм. Подобные кровотечения впрочем встречаются в практике весьма редко. Из фнкц. расстройств в сфере кровообращения особенно важное значение в происхождении маточных кровотечений все авторы единогласно приписывают, с одной стороны, венозным застоям в области малого таза, ас другой стороны—г и п е р -то нии, отчего бы эти расстройства ни зависели. По Шредеру, все состояния, ведущие к застою крови, особенно в нижней части тела, или обусловливающие гипертонию, как пороки сердца с расстройством компенсации, хронич. нефрит и нефросклероз, цироз печени, хрон. индурации легких и т. п., ведут сначала к ме-норагиям, а затем и к метрорагиям. При лечении кровотечений этого рода главное внимание должно быть обращено на основное страдание. 5. Чрезвычайно важная роль в происхождении маточных кровотечений, особенно кровотечений типа менорагий, отводится современными авторами причинам, к-рым Гальбан дает название оваригенных. Группу эту Гальбан подразделяет на три подгруппы, при- чем в первую из них относит первичные расстройства функций яичников эндокринного характера (см. Яичники). В норме созревание фоликулов, их лопание, образование желтых тел и их обратное развитие происходят с правильной цикличностью (см. Овуляция), соответственно которой варьирует и гормональная деятельность яичников, ведущая к циклическим же изменениям слизистой тела М. и ежемесячным кровотечениям из нее (см. Менструация). Если под влиянием ли воспалительных процессов в яичниках или в зависимости от гибели яйцевых клеток в зреющих фоликулах (генеративная недостаточность яичника по Шредеру) последние не будут достигать полной зрелости, не будут подвергаться, как это бывает в норме, разрыву с выхождением из них зрелых. яиц и в яичниках не будет иметь места образование желтых тел, то это конечно не может не отразиться на гормональной функции яичников и тем самым—на состоянии М. Скопляясь в яичниках в ненормально большом числе, остановившиеся в разных стадиях созревания «перси-стирующие» фоликулы продуцируют анормально большое количество гормона, вызывающего гиперемию М.; с другой стороны, вследствие отсутствия образования желтых тел яичники перестают выделять гормон, оказывающий подавляющее действие на кровоснабжение матки. В конечном результате матка оказывается стационарно - гиперемированной, слизистая ее тела подвергается гляндулярно-кистовидной гиперплазии, миометрий тела гипертрофируется, и в связи с этим развиваются маточные кровотечения в форме преимущественно менорагий. Такое пат. состояние М., зависящее от пат. состояния яичников, получило название metropathia h a e -morrhagica. Заболевание это встречается весьма нередко; Шредер напр. -наблюдал его у 0,8—1 % всех гинекологических б-ных киль-ской и ростокской клиник. К этой категории относится вероятно большинство тех случаев, к-рые в прежнее время рассматривались как случаи хрон. метрита Сканцони (Scanzoni). Какая.доля участия в происхождении метро-патии падает на гиперфункцию фоликулов и какая на отсутствие гормональной деятельности желтых тел, на этот счет у современных авторов существует значительное, разногласие: одни из них (как Шредер) склонны приписывать здесь главную роль фоликулам, другие (как Адлер)—отсутствию желтых тел; вероятнее всего, что оба эти момента оказывают влияние на развитие метропатии. Последняя занимает весьма видное место среди причин маточных кровотечений вообще и отдельных форм их в частности, напр. пубертатных и климактерических кровотечений. Для лечения кровотечений, зависящих от metropathia hae-morrhagica, различными авторами были испробованы разные средства. Шредер в 50% этих кровотечений получил хорошие результаты от выскабливания М.; Энгль (Engl) и др. авторы с успехом применяли при них частичную резекцию яичников, Зиппель (Sippel) же, наоборот, пересадку яичников; Генкель (Henkel) вместо резекции яичников предлагает применять «Drosselung», т. е. перевязку нек-рых из яичниковых артерий; Цондек (Zondek) рекомендует раздавливание персистирующих фоликулов пальцами. Из неоперативных методов лечения отдельные авторы с успехом приме-' няли при metropathia haemorrhagica протеиновую терапию, аутогемотерапию, впрыскивания сыворотки, взятой от женщин в поздних стадиях беременности, рентгенизацию селезенки, печени, гипофиза, яичников, различные опо-препараты—адреналин, вытяжки из гипофиза, желтых тел и т. п. Однако уже самое обилие средств, предложенных для борьбы с кровотече- • ниями, зависящими от метропатии, свидетельствует, что вполне действительных и в то же время безопасных для жизни и здоровья пациенток среди этих средств не имеется. Т. к. деятельность всех эндокринных желез находится во взаимной связи и корреляции, то вполне естественно, что дисфункция различных органов внутренней секреции может вызывать вторичные расстройства гормональной деятельности яичников, результатом чего могут быть между прочим и маточные кровотечения. Расстройства эти и составляют вторую подгруппу овариген-ных причин маточных кровотечений в схеме Гальбана. Особенно часто ведут к маточным кровотечениям расстройства гормональной деятельности щитовидной железы и гипофиза, хотя и другие эндокринные железы могут принимать участие в их возникновении: по Штек-келю напр. кровотечения эти.могут возникать в зависимости от status thymico-lymphaticus. К этой же категории относятся кровотечения, нередко (в 2V2% всех случаев по Zacharias'y) наблюдающиеся у новорожденных девочек и большинством авторов относимые на счет выпадения гормональных функций пляценты.— При выборе леч. мер против кровотечений, относящихся к данной подгруппе, надо иметь в виду, с одной стороны, какая эндокринная железа участвует в данном случае, а с другой—гипофункция ли или гиперфункция данной железы ведет к кровотечениям. Так, при кровотечениях, зависящих от аплазии щитовидной железы, Кермаунер рекомендует вводить препараты последней, а при кровотечениях, наблюдаемых при аденоме гипофиза, прибегать к облучению мозгового придатка. К третьей подгруппе оваригенных причин маточных кровотечений Гальбан причисляет фнкц. расстройства яичников вследствие воспалительных раздражений и о п у -х о л е й. Выше уже было указано, что воспалительные заболевания яичников могут вести к персистенции фоликулов, повышенной гормональной функции их и на этой почве к metropathia haemorrhagica с маточными кровотечениями. Фейт (Veit) и мн. др. думают, что подобным же образом к последним может вести ит.н. мел ко к и с т о в и д н о е перерождение яичников, хотя Адлер и отрицает это.—Помимо гормонального пути воспаления маточных придатков могут способствовать маточным кровотечениям, вызывая активную гиперемию эндометрия. Указанными двумя способами могут вести к маточным кровотечениям воспаления и других органов, не только принадлежащих к женской половой сфере, но и расположенных по соседству: с одной стороны, воспаления эти могут вести к гиперемии яичников и на этой почве к повышению их гормонального действия на маточную слизистую, с другой, они могут непосредственно вызывать активную гиперемию эндометрия. Так можно объяснять напр. происхождение маточных кровотечений при апендиците. Гормональное воздействие на М. в смысле усилен- ного притока крови к ней с последующими кровотечениями могут оказывать и нек-рые новообразования яичников. Шифман и Р. Мейер (Schiffmann, R. Meyer) установили это для т. н. Granulosazelltumoren; еще ранее Шифман подметил связь между постклимактерическими кровотечениями и раками яичника; Лам, подтверждая эту связь, нашел, что кровотечения у женщин климактерического возраста, возникающие при заболеваниях яичников раком, бывают совершенно менструального типа; Кермаунер наблюдал маточные кровотечения при тератомах яичника. Иногда могут вести к маточным кровотечениям опухоли, развивающиеся в малом тазу, благодаря тому, что они чисто механически вызывают застой крови в М. Наилучшим способом терапии всех подобных кровотечений является конечно оперативное удаление опухолей. 6. Последнюю группу причин маточных кровотечений в схеме Гальбана составляют механические повреждения М. Что напр. разрывы шейки и вообще стенок М. или перфорация их зачастую неизбежно ведут к кровотечению, это понятно само собой. Механическая травма, как указано вьше, играет значительную роль и в происхождении кровотечений при раке М. Таким же путем могут возникать кровотечения и при доброкачественных эрозиях влагалищной части М., а также при различного рода язвах этого отдела шейки. Зашивание разрывов и заживление эрозий и язв служат лучшими способами терапии МаТОЧНЫХ кровотечений ЭТОГО рода. В. Груздев. XІ. Профессиональные заболевания матки. Заболевания М. в зависимости от проф. занятий как таковых в сущности бывают редко. Они могут развиваться в результате грубых нарушений охраны труда и его сан.-гиг. норм, технических недочетов обстановки и ненадлежащей расстановки женской рабочей силы. Проистекающие отсюда вредности при известных проф. занятиях могут быть одними из предрасполагающих причин заболевания М. в совокупности целого ряда этиологических моментов—случайных общих заболеваний, конституциональных особенностей организма, бытовой нагрузки женщины, травмы после родов или аборта, воспалительных и других заболеваний женской половой сферы и ряда других условий. Заболевания М. могут развиваться в результате местного воздействия вредных условий проф. работы на М. и смежные органы. В частности заболевания М. под влиянием указанных факторов могут быть разделены на следующие группы: 1) изменения в положении М., 2) поражения самого органа—эндо- и мио-метрия и 3) изменения в функциональной деятельности, родовой и менструальной. Первые сочетаются с поражениями связочного аппарата, влагалища, промежности, органов и тканей малого таза. Вторые могут быть самостоятельны и находиться в связи с изменениями в положении М. Третьи могут быть в зависимости от первых двух и в результате непосредственной травмы вследствие недостаточного ограждения от воздействия особенностей профессиональной работы. Из проф. вредностей, к-рые б. или м. непосредственно могут влиять на М., необходимо указать на те, к-рые возникают в связи с продолжительным сидением или стоянием при ненормированном рабочем дне. Обычно при этом наблюдается метрит и затем поражение маточных связок. Гирш и Левинсон (М. Hirsch, Levinsohn) отмечают большой процент смещения М., особенно ретрофлексии, у швейниц. (23,3% против общего 16,8%). Однако часто наблюдаемые у работниц наклонения и загибы матки кзади происходят вследствие того, что часто они задерживают мочеиспускание, вследствие чего переполненный мочевой пузырь смещает М. кзади и внутрибрюшное давление с задней поверхности переносится на переднюю. При неповрежденном связочном аппарате и тазовом дне временные смещения исправляются, при недостаточном—вырабатываются стойкие девиации М. Постоянная сидячая работа, особенно с наклоненной вперед верхней частью туловища, вызывает застой крови в брюшных органах и в половой системе. Последствием являются застойная М., хрон. метрит и эндометрит с белями и расстройством менструальной функции. С другой стороны, долгое стоячее положение по' нек-рым наблюдениям также оказывает влияние на нарушения менструации, на развитие дисменореи,. способствует энтероптозу и ретрофлексии М. ■ У женщин, занимающихся тяжелым физ. трудом, помимо девиаций развивается опущение и выпадение М. (Шафранова, Шпигель. Ануфриев). Что сильные физ. напряжения вообще подготовляют почву для выпадений, видно из работы Окуневой, Штейнбах и Щегловой, к-рые,' пользуясь точной методикой (с помощью особо сконструированного двойного кольпейринтера), экспериментально разработали в гос. ин-те охраны труда вопрос о предельно допустимых нормах для переноски тяжестей женщинами, производя при этом гинекологическое исследование и констатируя изменения в положении М. под влиянием подъема разных грузов. Оказалось, что у женщин с нормальной антефлексией значительные опущения шейки М. происходили лишь при подъеме и опускании груза в 30—40 кг, тогда как у имеющих ретрофлексию для этого достаточно уже было подъема груза в 10—20 кг. Авторы в своих экспериментах одновременно записывали давление в прямой кишке и движения шейки матки, причем убедились, что изменения в положении этой последней при подъеме груза происходили под влиянием повышения внутрибрюшного давления. На основании этих предварительных данных предельной нормой при однократном подъеме был признан груз в 20 кг, что вполне соответствует и другим (полученным в тех же самых экспериментах) общим физиол. данным.—Особенно вредно отражается тяжелый физ. труд на девочках-подростках. В связи со смещением М. могут быть нарушения менструальной и производительной функций, увеличение числа выкидышей и преждевременных родов. При неповрежденном тазовом дне и связочном аппарате М. умеренный физ. труд улучшает фнкц. отправления М. Так, роды происходят быстрее и схватки бывают сильнее у работниц физического труда (Лурье), а процент разрывов промежности, ведущих последовательно к смещениям М.,— меньше (Познер). Длительное сотрясение туловища по нек-рым авторам предрасполагает к изменениям менструальной функции—к уси-_ лению и болезненности менструации у кондук-' торш трамвая (Силин) и работниц текстильных и других фабрик, где ход машин вызывает зна- чительное сотрясение тела. У женщин с поражением связочного аппарата (рубцовый параметрит) и М. (метрит) сотрясение туловища может быть толчком к выкидышу.—Поражения самой М.—мио-и эндометрия—помимо тех, которые являются следствием изменений в положении М., могут развиваться или в результате интоксикаций, действующих на весь организм и в частности на сосудистую систему М., или в результате непосредственного воздействия на шейку тех раздражающих средств, напр. табачной пыли, к-рые могут попадать во влагалище . Хрон. проф. отравления организма металлами и металлоидами, вызывающие поражения сосудистой и нервной систем, нередко ведут к истощению и малокровию. В зависимости от этого они являются и причиной заболеваний М. Более выраженное действие обнаруживает ла половые я-селезы сероуглерод, выделяющийся при вулканизации каучука. В результате отравления сероуглеродом у женщин развиваются половое безразличие, воспалительные заболевания слизистой оболочки и мышечного слоя М.; неправильные менструации, аменорея. У работающих с рентген, лучами необходимо иметь в виду вредное воздействие рентген, лучей на яйцеклетку и косвенно на менструальную функцию в смысле временной кастрации. Существенное значение в профилактике проф. заболеваний М. имеет проф. отбор с учетом конституциональных особенностей организма и состояния полового аппарата вообще, а также состояния и положения М. Далее важна правильная расстановка женской рабочей силы. Меры ограждения работниц от интоксикации на вредных производствах являются одновременно и мерами профилактики от проф. заболеваний М. (см. Яды промышленные, Отравления, отравления профессиональные). Физкультура и соответствующий спорт, широко развернутые в наст, время на производствах, регулируют кровообращение в малом тазу и могут в достаточной мере'парализовать могущие развиться профессиональные заболевания матки. Мероприятия по охране женского труда и материнства—см. Труд и Охрана материнства и младенчества. л. БуЯличенко. Лит.: Анатомия.—Груздев В., Курс акушерства и женских болезней, часть 1—Анатомия и физиология зкенекого полового аппарата, М., 1920; МошковБ., К анатомии сосудов нормальной и фиброматозной матки в связи с техникой надвлагалищной ампутации ее, Гин. и акуш., 1928, №8; Н а й д и ч М., К'вопросу о топографии и морфологии нервных элементов в матке женщины, ibid., 1929, № 4; Синицын Д., К вопросу о нервных окончаниях в матке и влагалище у млекопитающих (сборник работ, поев. В. Груздеву, П., 1917—23); Ф а л ь к Я., Материалы для изучения иннервации матки и влагалища, дисс, М., 1913; Werth u. Grusdew, Untersuchungen uber die Entwicklung и. Morphologie der menschlichen Uterusmuskulatur, Archiv fiir Gynak., B. LV, 1898. Патология и клиника.—БраУде И., Прободение матки, М., 1921; Бра уде И. и Беляева Е., Раннее распознавание рака матки, М.—Л., 1928; Бу-коемский, Склероз матки и его отношение к маточным кровотечениям, Тер.обозр., 1913,№21; Бычков С., О пересадке матки, Журн. ак. и жен. б-ней, 1929, № 5; Гамбаров Г., Фибромиомы матки и их лечение, Тифлис, 1926; Гиммельфарб Г., Патологическое значение и оперативное лечение разрывов маточной шейки, дисс, Одесса, 1887; Горизонтов Н., Материалы к учению о вторичной бугорчатке женских половых органов, дисс, Казань, 1909; Грант В., К вопросу об этиологии, симптоматологии, профилактике и лечении неправильных положений матки, Одесск. медицинский журнал, 1927, № 8—10; Гудим-Левкович Д., Маточные кровотечения в связи с геморагичесним диатезом и дисфункцией яичника, Гинекология и акушерство, 19'23, № 4; о н же, Клиническое значение подвижных откло- нений и загибов матки кзади, М., 1927; Дьяконов, Материалы к учению о раке матки, дисс, Казань, 1914; Казаков И., К вопросу о лечении Metropathia hae-morrhagica типа R. Schroder'a, Журн. ак. и жен. б-ней, 1930, № 6; К акуш кин Н., О вырезывании слизистой оболочки матки, Врач, дело, 1923, № 24—26; о и ш е, К вопросу о хир. лечении врожденных пороков матки. Гинек. и акуш., 1924, № 1; Каминский В., Местные сифилитические поражения внутр. женских половых органов, Рус. вестн. дерматологии, 1926, № 8; Мандельштам А., К клинике и терапии гинатре-зий, М., 1929; Морозова А. и Савельева 3., Фибромиомы матки с клинической и пат.-анат. точки зрения, Моск. мед. ж., 1928, №8; Неменов М., О лечении фибромиом матки лучистой энергией, Врач. дело, 1928, № 15; Новикова Л., К вопросу о лечении атонических кровотечений с точки зрения профилактики послеродовых заболеваний, Журн. ак. и жен. б-ней, 1928, №5; О тт Д., Патология и терапия неправильных положений матки, СПБ, 1890; Разумов В., К диагностике шанкров шейки матки, дисс, М., 1890; Снегирев В., Маточные кровотечения, М., 1907; Труды VIII Всесоюзного съезда акушеров и гинекологов в Киеве, Киев, 1930; Ф и о л л ь, Выскабливание матки, Л., 1928; Ч е р н е х о в с к и й Д., Об одной клин. форме сифилиса матки, Реферативный ж., т. I, № 4—5. 1921; Beclere A., Sarcome de l'utenis et roentgen-therapie, Gynec. et obstetr., v. XXI, №1,1930; Peham H. u. Katz H., Die instrumentelle Perforation des graviden Uterus u. ihre Verhutung, Wien, 1926; О z e n n e E., Syphilis de l'uterus et de ses annexes, Paris, 1920; Schneider, Uber primare weiblicne Genitaltuberku-lose.Diss., Freiburg, 1913; Vollenhagen H., Die La-geveranderungen der Gebarmutter u. ihre Folgen, Lpz., 1902. См. также соотв. главы основных руководств, приведенных в лит. к ст. Гинекология.
Смотрите также:
- МАТОЧНЫЕ КОЛЬЦА (пессарии), приборы, помещаемые во влагалище для удержания матки в нормальном положении; называются так потому, что первоначальная их форма имела вид кольца. М. к. употреблялись еще в древности; соответственно с этим ...
- МАТЬ И МАЧЕХА, Tussilago Farfara L., многолетнее травянистое растение сем. сложноцветных. Растет по всей Европе, в сев. и ср. Азии, часто сплошной зарослью, на глинистой почве по берегам рек, обрывам и оврагам. ...
- МАЦЕРАЦИЯ (от лат. тасегаге—разрыхлять, размачивать), изменения, вызванные действием воды на ткани. М. возможна при жизни как следствие продолжительного соприкосновения кожи с водой, напр. т. н. «банная кожа» и «кожа прачек». В ...
- МАЦ ЕСТ А Ц ЕСТ находится в 111/а км к юго-востоку от Сочи и в Зх/2 км от берега Черного моря в долине горной речки Мацесты, окруженной лесистыми горами. Источники появляются на ...
- МАЯТНИК, в наиболее общем смысле всякое тяжелое твердое тело, могущее вращаться вокруг нек-рой оси, лежащей выше его центра тяжести. Такое тело под действием силы тяжести находится в устойчивом равновесии, т. ...