МЕДИАСТИНИТ

МЕДИАСТИНИТ (raediastinitis), воспаление клетчатки средостения (mediastinum). В зависимости от локализации процесса в переднем или заднем отделе средостения различают передний и задний М.—Встречаются М. не часто. Чаще наблюдаются передние М. Так (по Hare'у), на 65 случаев М. (острых и хронических) в 50 случаях был передний М._} в 12 случаях—задний и в 3 случаях—М. обоих средостений. Для развития и распрбстранения воспалительных процессов в средостении в высшей степени благоприятным моментом является присутствие здесь рыхлой, богатой лимф, сосудами соединительной ткани. Через средостение проходят многочисленные лимф, пути, несущие лимфу от различных областей тела. Поэтому понятно, что при наличии воспалительных процессов в том или другом участке организма инфекция может распространиться через лимф, пути на mediastinum. Кроме того богатство средостения лимф, путями обусловливает быстрое всасывание инфекционных начал и благодаря этому тяжелое течение локализующихся в средостении воспалительных процессов, быстро ведущих к общему септическому заражению организма. Различают острый и хрон. М. Наибольшее клин, значение имеет острый инфекционный М. Острый М. может развиваться вследствие различных причин. 1) Первичн о— вследствие действия прямой травмы (огнестрельные и колотые раны, осложненные переломы грудины и ребер), когда инфекция внедряется в средостение механическим насилием или инородным телом (застрявшая пуля, осколок снаряда, клочок одежды и пр.). Иногда возможно развитие М. и после действия тупого насилия. 2) Чаще всего М. развивается в т о -р и ч и о. а) Путем йепосредственного распространения инфекции (per continuitatem) с органов mediastini или его окружности. Сюда относится распространение воспалительных процессов на mediastinum с шеи (при воспалении рыхлой клетчатки, окружающей большие шейные сосуды, впереди и позади гортани и трахеи, особенно же позади глотки и пищевода). Флегмоны в окружности пищевода и дыхательного горла могут легко распространяться per continuitatem на mediastinum. Довольно часто ic развитию тяжелых гнилостных М. ведет перфорация пищевода, особенно при инородных телах его (с усовершенствованием и распространением эзофагоскопии случаи М. на почве инородных тел пищевода встречаются реже). Причинами развития М. могут быть также заболевания плевры и околосердечной сумки (прорыв эмпиемы или перикардиалыгого эксудата), а также переход воспалительных процессов с позвоночника, ребер, грудины и т. д. и с гнойиорасплавленных лимф, желез. б) Наконец М. могут развиваться метастатическим путем: перенос инфекции кровеносным или лимф, путем при инфекционных б-нях (особенно при роже и тифе, пневмонии и пр.) и при гнойных воспалениях (напр. панариций, флегмона, абсцес) на отдаленных участках тела. Острый М. может протекать в виде флегмоны или абсцеса. Особенно опасны флегмоны, сопровождающиеся разлйтойинфильтрацией рыхлой клетчатки, без наклонности к образованию гноя (подобные флегмоны не так редко распространяются на средостение с области шеи). Абсцесы, располозкенные в переднем средостении, могут прорываться иногда наружу или могут быть излечены относительно простой операцией. Гораздо тяжелее протекают и трудно доступны для лечения абсцесы и флегмоны заднего средостения, к-рые, хотя иногда и развиваются кверху (по направлению к шее— jugulum, надключичная ямка), но б. ч. занимают глубокое положение в средостении, могут спускаться книзу и, проходя между ножками диафрагмы, в нек-рых случаях достигают ретроперитонеального пространства. Скопления гноя в заднем средостении могут прорываться в соседние серозные полости и полые органы.—Из клинических явлений острого М. следует поставить на первое место-сильную боль позади грудины, наступающую часто приступами и нередко усиливающуюся при каждом ударе сердца. Боли бывают также сзади около позвоночника. При наличии переднего М. грудная кость может быть чувствительна к давлению и поколачиванию. Обычно М. сопровождается высокой t°. Часто наблюдаются потрясающие ознобы и поты. Большинство-б-пых погибает вскоре от общей септической инфекции. Если дело доходит до образования в: средостении абсцеса, то предсказание становится относительно более благоприятным. Пробный прокол, сделанный в III или IV межреберном промежутке непосредственно у края грудины (при переднем М.), может обнаружить присутствие гноя. При развитии большого абсцеса в средостении скоро наступают явления сдавления эксудатом соседних органов—сердца, больших сосудов, нервов, дыхательной трубки и пр., в результате чего развиваются расстройства сердечной деятельности и дыхания, боли и т. д. В далеко зашедших случаях М. может появиться отечная припухлость на шее (над juguluin, в надключичной ямке), что имеет для распознавания М. очень большое значение. Если причиной заднего М., как это нередко бывает, является перфорация пищевода, напр.. инородным телом, то вследствие поступления воздуха из желудка образуется эмфизема средостения, к-рая может обнаружиться появлением подкожной эмфиземы на шее (припухлость, крепитация). При осложнениях в виде вскрытия гнойника куда-либо в полостные органы развивается сложная картина заболевания. с симптомами, свойственными заболеваниям данных органов. Распознавание М. при наличности характерных болей, лихорадки и симптомов сдавления соседних органов наряду с наличием заболеваний и повреждений пищевода, дыхательного горла, позвоночника и пр., могущих быть этиологическими моментами для развития М., не представляет больших трудностей. При явно намечающейся картине абсцеса всякое сомнение исчезает. В начальных случаях и случаях запущенных (со вскрытием гноя в соседние полости) диагноз труден. Нередко трудно различить, где локализуется процесс—в переднем или заднем средостении.— Предсказание при всяком остром М. представляется в высшей степени серьезным. Особенно неблагоприятным оно является при флегмонояных М. без наклонности к образованию гноя. Б. ч. подобные б-ные погибают от общего септического заражения. При вскрытии абсцеса-в дыхательное горло мол-гет насту- пить смерть от задушения. Абсцесы, "развивающиеся в переднем средостении, дают лучшее предсказание, как менее опасные по своему течению и более доступные для оперативного вмешательства, а также потому, что в таких •случаях возмояшо самопроизвольное излечение путем вскрытия абсцеса наружу в межреберном промежутке, jugulum или в каком-либо другом отдаленном участке (путем распространения гноя под кожей). Скопления гноя при М. могут прорываться в трахею, пищевод, сердечную сумку, плевру.—Помимо того серьезного значения, к-рое имеет М. сам по себе, большое клин, значение могут иметь развивающиеся после М. мозолистые рубцы, сращения, сморщивания охваченных процессом тканей, влияющие на положение и функцию соседних органов (сердечная сумка, сердце, плевра, легкие). Благодаря непосредственному соединению околосердечной сумки с медиастинальной клетчаткой может иметь место переход хрон. воспаления перикарда (хрон. адгезивный перикардит) на клетчатку средостения, что ведет к развитию медиастино-перикардита. Как результат этого хрон. процесса образуются сращения между сердцем и околосердечной сумкой, с другой стороны, разрастающаяся рубцовая ткань может распространяться на клетчатку средостения, большие сосуды, пищевод, диафрагму, плевру. В результате всего этого сердце с околосердечной сумкой оказывается приращенным к передней грудной стенке или плотно охватывается соединительнотканными массами. Разрастающаяся соединительная ткань стечением времени уплотняется, приобретает характер мозолистых пленок, в к-рые бывает замуровано сердце (мозолистый перикардит). При сморщивании этих масс происходит сжатие сердца и затруднение его работы, особенно диастолы, причем благодаря сдавлению тонкостенных предсердий и больших вен создается существенное препятствие для притока в сердце венозной крови. При сращении сердца с передней грудной стенкой устранение сердечных расстройств достигается операцией Брауера (мобилизация передней грудной стенки путем обширной резекции ребер в предсердечной области); в случаях, где сердце замуровано в окружающей его омозолелой рубцовой ткани, применяется оперативное освобождение сердца от сращений (cardiolysis endopericardiaca). Лечение М. может быть только хирургическое, и надежда на успех операции возможна только при своевременном распознавании и доступности очага заболевания для оперативного вмешательства. Вообще говоря, хир. лечение М. является успешным только при формах, сопровождающихся развитием абсцеса.—С п о -собыоперативноговмешатель-с т в а при М. различны в зависимости от случая и локализации процесса в переднем или заднем средостениях. Передние М. менее опасны, и оперативное вмешательство здесь относительно просто в виду большей доступности переднего средостения, чем заднего. Вскрытие переднего средостения для опорожнения гноя было произведено еще Галеном. Особенно благоприятными являются случаи, где существует легко определяемый абсцес вблизи грудины или jugulum. В таких случаях достаточно бывает простого разреза. При позадигрудинном аб-сцесе необходимо произвести вскрытие гнойника. создав доступ к нему путем трепанации или б. или м. обширной резекции грудины. В известных случаях можно вскрыть гнойник из окологрудинного разреза, резецировав один или два реберных хряща близ грудины, причем следует предварительно посредством пробной пункции убедиться в присутствии гноя.'— При задних М. приходится поступать различно в зависимости от случая. Там, где М. вызывается воспалительным процессом, спустившимся с шеи, или при. глубоком нагноении, локализующемся в заднем средостении и поднимающемся кверху (в надключичную ямку, jugulum, позади пищевода), иногда достаточно бывает широкого разреза со стороны шеи (шейная медиастинотомия—mediastinotomia collaris). В таких случаях проводят разрез, как при эзофаготомии, обнажая пищевод; разрез удлиняют до jugulum, чтобы проследить пищевод возможно дальше книзу (к верхней апертуре грудной клетки). Если околопищеводная флегмона находится в верхней части средостения. то можно добраться со стороны шеи до Dm посредством разреза над ключицей, проникая между обеими головками m. sterno-cleido-ma-stoidei, иногда при помощи поперечного отделения этой мышцы от ключицы. Для дальнейшего лучшего оттока гноя после вскрытия М. со стороны шеи следует в послеоперационном периоде держать б-ного в Тренделенбургов-ском положении. Вскрытие М. со стороны шеи может быть успешно произведено в случаях, где скопление гноя опускается в mediastinum не ниже Dni. Первый случай успешного лечения М. при помощи шейной медиастинотомии принадлежит Разумовскому. При глубоком расположении гнойника в заднем средостении приходится вскрывать mediastinum сзади (задняя дорсальная медиастинотомия). Существует много способов дорсальной медиастинотомии, предложенных различными хирургами с целью обнажения грудной части пищевода, бронхов, вскрытия гнойных скоплений в заднем средостении (Насилов, Quenu и Hartmann, Bryant, Rehn, Enderlen и др.). Для вскрытия гнойного М. сзади (перфорация пищевода инородным телом, при зондировании и пр.) рекомендуется вскрывать mediastinum вправо от позвоночника и только при определенных показаниях-—слева, причем следует избегать повреждения плевры. Лучшим путем для вскрытия абсцесов заднего средостения является costotranversecto-mia. Паравертебральным разрезом, разделив мускулатуру на обе стороны, обнажают поперечные отростки нескольких позвонков, которые частью резецируют; также резецируют вертебральные концы нескольких ребер. Другие хирурги рекомендуют резецировать ребра не у самого позвоночника, а лятерально от него соответственно углам ребер (Quenu, Hartmann) и отсюда проникать в mediastinum. Для вскрытия гнойных скоплений в заднем средостении Потарка (Potarca) предложил следующий способ: проводится разрез от II до VI ребра посредине между нозвоночниковым краем лопатки и линией остистых отростков грудных позвонков. В дополнение к этому разрезу проводятся еще два: в поперечном направлении у верхнего и нижнего концов вертикального разреза. Отсепаровываются и откидываются обе образовавшиеся створки, заключающие кожу и мышечный слой,—открываются III—V ребра. Каждое из этих ребер освобождается от надкостницы и резецируется на протяжении 3—5 см. Резецируемые участки доли;- яы доходить со стороны срединной линии до концов соответствующих поперечных отростков. Перерезаются между двумя лигатурами межреберные артерии, разводятся в стороны остатки надкостницы и мышечного слоя. Обнажается плевра, к-рая образует заворот при переходе с ребер на средостение. Плевру удается отделить и оттянуть в сторону, после чего получается нек-рый доступ к средостению. Из хрон. специфических М. имеет клин, значение туб. М.; tbc средостения возникает вследствие прорыва казеозно перерожденных лимф, желез или вследствие перехода туб. процесса на средостение с грудины, в особенности же с позвоночника. Штейндлер (Steindler) среди своего материала, обнимающего 280 случаев спондилита, нашел в 25% всех случаев медиастинальные абсцесы. В клинике Эйзельсберга caries позвоночника почти в ²/₃ случаев сопровождался рентгенологически установленными холодными абсцесами в заднем средостении. Туб. поражения средостения, особенно холодные абсцесы, могут лечиться путем активного хир. вмешательства. Пункция медиастинальных абсцесов с последующим впрыскиванием иодоформной. эмульсии хотя и применяется иногда, но отвергается большинством хирургов как способ небезопасный. Более целесообразным приемом является опорожнение абсцеса путем резекции грудной кости и костотрансверзектомии при задних медиастинальных абсцесах. Подобное оперативное вмешательство особенно показано в случаях сда-вления абсцесом окружающих органов (сда-вление спинного мозга с параличами, сдавление дыхательной трубки, дисфагия и т. д.). Лит.: Алексеев А., Хирургия грудной части пищевода, дисс., СПБ, 1914; Горбачевский А., О гнойниках переднего средостения, Хир. арх. Вельяминова, т. XXX, стр. 175, 1914; Куприянов]!., Случай частичной резекции грудины по поводу переднего гнойного медиастинита, Вестп. хир., т. VIII, кн. 22,1926; Лисицын М., Два случая первичного острого гнойного медиастинита, Научн. мед., 1920, № 4—5; Паси-.л о в, Oesophagotomia et resectio oesophagi endothora-cica, Врач, 1888, Ns 25;' Петрашевская Г., Случай операции по поводу заднего гнойного медиастинита, Вести, хир., т. VIII, кн. 22, 1926; Разумовский В., Случай гнойного медиастинита, Рус. хир. арх., т. II, 1899; Т е р е б и н с к и й Н., По -поводу задней медиастинотомии, Нов. хир. арх., т. IV, № 15, 1924; BonnR., Zur operativen Behandhing der akuten Media-stinalabszesse, Deutsche Ztschr. f. Chir., B. CLVIII, 1920; Konjetzny &., Ein Beitrag zur Kenntnis u. chirur-gische Behandlung der phlegmonSsen Mediastinitis, ibid., B. CXCVII, 1926; Pot area J., La chirurgie intra-mediastinale posterieure, P., 1898; S e 1 1 f e r t, Tiber <iie Behandlung eitriger Prozesse 1m Mediastinum, Zen-tralbl. i. Chir., 1925, № 22. См. также лит. к ст. Средостение. В. Боголюбов.

Смотрите также:

МЕДИКАМЕНТЫ (от лат. medicamentum—лекарство), общее название для всех лекарственных средств. См. Лекарства.
МЕДИНАЛЬ (Medinalum), натриевая соль диэтил-барбитуровой кислоты (см. Веронал), со—NNa веронал-натрий. Белый <сан6)ас/ ^>со кристаллический ...
МЕДИОКЛАВИНУЛЯРНАЯ ЛИНИЯ, линия, проведенная по передней грудной стенке от середины ключицы отвесно вниз. В клин. обиходе ею пользуются гл. обр. для суждения о размерах левого желудочка сердца; в норме левая граница ...
МЕДИЦИНСКАЯ ЛИТЕРАТУРА. Содержание: I. Медицинская литература научная....... 54 7 II. Список мед. журналов (1792—1938)...... 562 III. Медицинская литература популярная..... 576 (цветники), лечебники ...
МЕДИЦИНСКАЯ ПРАКТИКА, регламентированная практическая деятельность медработников, осуществляемая ими в порядке выполнения своей проф. работы. Весьма распространено понимание М. п. как мед. частной практики. В дореволюционном русском врач.-сан. законодательстве, носившем на себе ...