НАДКОЛЕННИК
Рис 1- Рисунок 2. Рисунок 3.
Рис- 1. Правый коленный сустав (сагитальный распил): 1— condylus lat. femoris; 2—capsula articularis; 5—meniscus lat.; 4—condylus lat. tibiae; 5—bursa infrapatellaris profunda; 6—lig. patellae; 7— i plica alaris; 8—cavum aiticulare; 9—patella. ; Рисунок 2. Сагитальный распил коленного сустава: 1—bursa suprapatellaris; 2—patella; 3—bursa praepa- tellaris subcutarea; i— передняя ишровая подушка суставной сумки; 5—lig. patellae; б—bursa infra- \ patellaris prof.; 7— медиальный бугорок emineiitiae intercondyloideae; 8— -lig. cruciatum post.; 9— i задняя жировая подушка суставной сумки; 10—lig. cruciatum ant. : Рисунок 3. Коленный сустав спереди: i—patella; 2— retinaculum patellae lat.; 3—m. biceps femoris; ! 4— lig. collateral fibulare; 5—lig. patellae; 6—lig. capitulae fibulae; 7—lig. collaterale tibiale; 8— re- | ; tinaculum patellae med.; 9— capsula articularis. j чительно в возрасте после 30 лет; у детей не приходится видеть перелома Н. вероятно вследствие мягкости его. У мужчин перелом наблюдается в три раза чаще, чем у женщин. Перелом Н. обычно поперечный, линия излома обычно идет сверху снаружи вниз внутрь; как большая редкость описывается продольный перелом; перелом Н. приходится не выше середины его высоты, обыкновенно ниже ее; нижний отломок может в свою очередь разломиться на несколько частей—в таком случае линия перелома будет звездчатой. Все это зависит от механизма
Рисунок 4. Рисунок 5. Рисунок 6.
Рисунок 4. Сумки надколенника: 1—tractus ilio-tibialis (Maissiati); 2— bursa praepatellaris sub-cutanea; 3—bursa infrapatellaris subcutanea; 4—bursa subcutanea tuberositatis tibiae. Рисунок 5. Связки надколенника: 1—lig. patellae; 2—retinaculum patellae laterale; 3—tractus ilio-tibialis; 4—tuberositas tibiae; 3— tendo m. sar-toriij 6 и 7—retinaculum patellae mediale; 8— m. vastus medialis. Рис., 6. Связки и сумки надколенника: 1—patella; 2—lig. patellae; 3—bursa m. sartorii pro-pria; 4—обрезанный m. sartorius; 5—bursa anserina; б—прикрепление mm. gracilis и se-mitendinosi; 7— meniscus medialis; 8—retinaculum patellae mediale. i повреждения—непосредственной травмы Н. или косвенной, т. н. отрывного перелома Ы. Переломы Н. делятся на полные, во всю толщу Н., и неполные; неполный перелом Н. может выразиться в трещине кости без расхождения отломков; осколки Н. могут свободно лежать в суставе (Волкович). При переломе Н. отломки в силу тяги четырехглавой мышцы расходятся различно: при небольшом разрыве сухожилия разгибателя голени расхождение отломков Н. будет незначительное, в противном случае отломки разойдутся далеко—до 15 еж и более. Линии перелома Н. и разрыва сухожилия разгибателя голени обычно не совпадают, последняя проходит выше, что создает лоскут мягких тканей, могущих прослоить отломки надколенника и тем самым стать непреодолимым (без кровав, вмешательства) препят-' ствием к срастанию отломков. При переломе Н. синовиальная оболочка сустава разрывается и дает значительное кровоизлияние в сустав; сустав увеличивается в объеме, а отломки П. под влиянием повышенного внутрисуставного давления расходятся еще более и повертываются по линии перелома вперед; кровь, излившаяся в сустав, при разрыве верхнего заворота суставной сумки проникает в мягкие ткани бедра, а при разрыве препателярных сумок наполнит и их и даст картину препателярного бурсита. При ощупывании колена находят на передней поверхности Н. поперечную ямку и по сравнению со здоровым коленом разницу в высоте поврежденного и здорового Н., причем первый будет стоять выше; перелом Н. можно определить крепитацией трущихся друг о друга отломков; в случае значительного расхождения отломков на-глаз заметна поперечная ложбинка на передней поверхности колена, на дне к-рой можно прямо под, кожей прощупать мыщелки бедра; легкая смещаемость отломков, особенно верхнего, дополняет клиническ. картину перелома Н. В общем картина перелома Н. в большинстве столь ясна, что рентгенография межет лишь подтвердить выясненное обычными способами исследования.—Непосредственно после перелома Н. некоторые больные могуг еще подняться и с трудом сделать несколько шагов, при этом затруднено разгибание ноги в колене при более свободном сгибании; одновременно нарушена возможность поднятия ноги в тазобедренном суставе (Волкович); колено держится несколько согнутым; разгибатель голени при переломе Н. значительно ослаблен, что выражается у находящегося на ногах больного неожиданным подгибанием ноги в колене.—П р е д с к а-з а н и е при переломе Н. зависит от следующих моментов: 1) насколько сохранила свою силу четырехглавая мышца и не наступила ли далеко зашедшая ее атрофия; 2) как велик срок, протекший от перелома: чем он меньше, тем больше шансов на успех; 3) какова степень расхождения отломков: чем оно меньше, тем больше оснований, ждать хорошего исхода лечения; 4) имеются ли осложнения при переломе Н., сопутствующее повреждение мягких частей сустава, большое кровоизлияние в сустав, интерпозиция мягких тканей между отломками и др.; 5) правильно ли и систематически ли проведено лечение. ; | [ Способы лечения переломов Н. распадаются на консервативные и оперативные в зависимости от характера перелома и повреждения сухожилия m. quadricipitis. Если последнее не разорвано и расхождение отломков Н. незначительно, можно применить консервативный метод лечения. В первое за переломом время необходимо ногу в колене выпрямить и позаботиться об устранении кровоизлияния в суставе, для чего применяются покой и давящая повязка на сустав; если в течение около полумесяца кровь не рассасывается, показана пункция сустава с целью извлечения крови; всей крови удалить вследствие ее свертывания никогда не удается, но достаточно удалить значительную часть крови и тем самым освободить суставную сумку от большого и вредного для нее внутрисуставного давления. Покой не должен быть длительным; уже через 2—3 дня приступают к массажу мышечного аппарата, а недели через 2—3 переходят к активным и пассивным движениям коленного сустава, стремясь поставить больного на ноги. Волкович рекомендует для поддержания функции конечности и ее питания применять удерживающую картон* но-гипсовую шину, которая располагается в виде полосы в 3—4 поперечных пальца по задней поверхности ноги от верхней трети бедра до нижней трети голени; шина кладется поверх тщательно наложенного подкла- .дочного бинта; ноге придается при этом чуть согнутое положение. Большого успеха от разнообразно накладываемых (чаще в виде восьмерки) марлевых или липкопластырн. повязок ожидать не следует, разве только при очень незначительном расхождении
Рисунок 7. Рисунок 8.
Рисунок Т. Проведение нитей при сшивании надколенника. Рисунок 8. П-образный шов надколенника. отломков надколенника. — Вторую группу приемов длительного сближения отломков «оставляет применение инструментов; к таким инструментам относится скоба Мальгеня (Malgaigne); острия скобы вонзаются через •кожу в отломки надколенника, к-рые и сближаются путем вращения винта скобы; теперь едва ли кто применяет этот способ, так -как без вскрытия сустава достичь полного сближения отломков почти не удается, хотя бы в силу возможности прослойки мягких тканей между отломками. При одновременном раз-
Рисунок 9. Рисунок 10. Рисунок 11.
Рисунок 9. Завязывание нитей. Отломки удерживаются тупыми крючками. Рисунок 10 и 11. Сшивание перипателярно проволокой и завязывание ее. рыве сухожилия четырехглавой мышцы и •значительном расхождении отломков Н. лечение может быть только хирургическим, тем более что оперативным путем сблизить и соединить отломки неизмеримо легче. Операцию шва Н. производят через разрез, открывающий доступ к 'обоим отломкам, выкраивая лоскут с основанием вниз, чтобы кожный рубец был удален от тех частей колена, которые касаются пола при стоянии на коленях, и не совпадал с линией перелома и швов Н. и связочного аппарата; вскрыв сустав, удаляют кровяные сгустки и высвобождают ущемленные между отломками мягкие ткани; в обоих от- ломках просверливают по два отверстия, если нити будут проведены сквозь толщу Н.; отломки сближают теми или иными инструментами (пулевые щипцы, тупые крючки, заведенные за верхний край верхнего отломка и нижний—нижнего), проводят швы из толстого шелка или же бронзово - алюминиевой проволоки; завязывают швы при обязательном инструментальном сближении и удержании отломков, в противном случае при попытке сблизить отломки путем стягивания щвами, последние могут лопнуть или прорезать отверстия в Н. (рисунки 7—12). На разорванные части суставной сумки и связочного аппарата по бокам и по передней поверхности Н. накладывают кетгутовые швы. Кожный шов. Гипсовая шинная повязка на заднюю поверхность ноги, как изложено выше; через 15 дней осторожные активные и пассивные движения; легкий массаж бедра. Лучшим способом сшивания Н. надо признать сшивание путем наложения перипателярного шва, так как при этом нет надобности делать отверстия в кости и подвергать ее риску до- t ^.« полнительного пе- [ шШ^шу\ релома при нанесе- \ щвГ нии отверстий. При застарелых переломах Н. с большим расхождением отломков сблизить их невозможно без специальных приемов, облегчающих сближение отломков,— пластическ. удлинение сухожилия четырехглавой мышцы или же частичная тенотомия lig. patellae. Вся операция сшивания над- и-пярттттикт ттпггжття Рис- 12- Сшивание пере- коленника должна лома надколенника ши- Протекать при ве- р0кой фасцией бедра, про- СЬМа Строгой асеп- веденной лоднадкостнично. mWT-A ___Ррчл7ттт>фяфт,т Концы полосни сшиты ме- тике. результаты жду. собой кетгутом> бу_ кровавого лечения дучИ проведенными один переломов Н. ГОВО- сквозь другой. Попереч-г,Яф -r ттг!ттт,ч-и wnrn ный шов мягких тканей рят В ПОЛЬЗУ ЭТОГО на надК0Леннике. способа. Активные методы лечения дали 1% смертности и почти столько же рецидивов; консервативные—3% смертности и около 15% рецидивов (Созон-Яр'ошевич). Вывихи Н. (luxatio patellae) относятся к числу редких повреждений (0,6—0,7%). Смещение Н. наблюдается главным, образом кнаружи (luxatio patellae externa); причиной такого вывиха является или внешнее прямое насилие или мышечная тяга; Н. при этом выстоит кнаружи от бокового мыщелка бедра и обращен задней своей поверхностью к бедру; суставн. сумка при этом вывихе разрывается, происходит кровоизлияние в сустав и опухание его; расстройство функции колена значительное, колено находится в положении genii valgum и слегка согнуто. Предсказание в свежих случаях благоприятное. Лечение—вправление Н., легко выполняемое путем сгибания ноги в тазобедренном суставе для расслабления четырехглавой мышцы, разгибания в колене и давления на чашку; иногда требуется дать наркоз. На несколько дней (не больше 8 —10) укладывают ногу в шину, а затем приступают к массажу, активным и пассивным движениям в колене. — В ы в и х Н. внутрь (luxatio patellae interna) является большой редкостью. Дальнейшей степенью смещения Н. будет положение его с приподнятым краем, положение на ребре, которое помещается меж мыщелками бедра, поверхности же Н. обращены в стороны. Такой вывих называется вертикальным (luxatio patellae verticalis); lig. patellae перекручена; нога бывает то разогнута то согнута; отмечается полное расстройство функции. Вправить Н. не легко, иногда приходится прибегать к кровавому вправлению путем артротомии. При еще большем повороте Н. оказывается обращенным вперед своей задней поверхностью, это—в ращательный вывих Н. (luxatio patellae rotatoria). Такой вывих получается в результате весьма большого насилия и при вероятно более длинной, чем обычно, lig. patellae. Суставная сумка при этом разрывается по обеим сторонам надколенника со значительн. кровоизлиянием в сустав. Работа сустава совершенно нарушена. Вправление представляет обычные трудности вправления вывихнутого Н.—Наиболее редкий вывих горизонтальный (luxatio patellae horizontalis). H. лежит в поперечном положении, суставной поверхностью обращен вниз, к болыпебер-довой кости или вверх к бедру, располагаясь в суставной щели. Причина — значительное непосредственное насилие; одновременно может быть нарушена целость покровов, связочного аппарата и суставной сумки и др. При ощупывании сустава Н. на его обычном месте нет, а из суставной щели вы-•стоит поперечный костный валик, край Н. Вправление такого вывиха Н. производится под наркозом, при неудаче вправления консервативным путем приходится прибегать к кровавому способу. Во всех случаях вывиха Н. рентгенограммы позволяют точнее распознавать как положение самого Н., так и возможных сопутствующих вывиху повреждений сустава. Привычные вывихи Н. (luxatiopatellae habitualis) являются повторными вывихами в случаях, где не наступило хорошего восстановления целости поврежденных тканей при первом вывихе или у лиц с некрепкой мускулатурой и с вальгированным коленом. Вывих наступает весьма легко, стоит только ногу согнуть в колене или просто сдвинуть Н. рукой. Вывихи эти столь же легко и вправляются. (Оперативные способы фиксации Н.—см. Коленный сустав.) При оперативном лечении привычного вывиха, состоящем в перенесении бугристости боль-шеберцовой кости на 1,5—2 см кнутри и фиксации перенесенной кости на новом месте гвоздем или же тщательным надкостничным швом, необходимо учесть возможность еще большего нарушения работы ноги в' колене при неудаче, т. е. в случае плохого срастания перенесенной tuberositas tibiae: при первом же сильном разгибании ноги в коле-п-! :пгж прыжке и т. п. движениях tubero- sitas tibiae срывается с нового своего места, и Н. высоко отходит вверх; наступает атрофия четырехглавой мышцы вследствие отсутствия прикрепления ее нижнего сухожилия. В исключительно упорных случаях привычного вывиха Н. с резко выраженным genu valgum предлагается надмыщелковая остеотомия бедра (Broca et Monod). Первичные, изолированные пора ж е н и я Н. Инфекционный остеомиелит Н. (osteomyelitis patellae infectiosa) относится к редким (2%; Creite) заболеваниям, выражающимся в развитии очага нагноения в переднем отделе кости, с бурным течением; при этом гной обычно пробивается наружу кпереди или же по ходу сухожилия четырехглавой мышцы в мягкие части бедра. Коленный сустав может быть вовлечен в процесс вторично. Процесс иногда заканчивается центральным секвестром и свищом (Creite). При отсутствии поражения колена вырисовывается картина поражения переднего отдела колена: тяжелое общее состояние, молодой возраст, бурное начало, срединное положение очага наибольшей болезненности; на рентген, снимке в острых случаях только неясный рисунок строения кости. При отсутствии прорыва воспалительного процесса в сустав предсказание благоприятное. Лечение сводится ко вскрытию очага и осторожному, чтобы не вскрыть полости сустава, удалению острой ложкой пораженного участка. Рану можно зашить наглухо. Покой. При хроническ. остеомиелите лучше удалить всю кость. —Туберкуле з Н. (tbc patellae) встречается еще реже (0,1%, Тихов). Чаще поражаются женщины; предрасположения по возрасту не отмечается; tbc H. проявляется в двух формах: периостальной и остеомиелитической (центральная). Первая форма встречается реже, процесс обычно локализуется в переднем отделе Н., при этом надкостница утолщена, образуется холодный гнойник; при прорыве в сустав—вторичный гонит. Чаще наблюдается остеомиелитическая форма tbc H.; процесс гнездится в задних глубоких частях Н.; отсюда гной может проникнуть в сустав или же вперед к наружным покровам; кость обычно разрушается; на рентгене: кость разрежена (разрежающий остит) или картина полости с неровными контурами в случае образования фунгозных масс или же наконец характерные туб. секвестры. Клин, картина tbc H. не имеет ярких черт; наиболее постоянный признак—свищи, затем опухоль передней части сустава, тогда как его боковые и задний отделы нормальные. Покровы спереди напряжены, лоснятся или изъязвлены. Движения сустава не сильно нарушены. Предсказание при изолированном туб. поражении Н. благоприятно до того момента, пока процесс не перешел уже на коленный сустав. Лучшим способом лечения надо признать полное удаление Н., тем более что такое вмешательство сравнительно мало нарушает функцию разгиба-тельного аппарата голени.— Изолированное сифилитическое поражение Н. (lues patellae) встречается не часто; процесс проявляется в гуммозном разрушении кости. Распознавание основывается на данных анамнеза, RW и рентгеноскопии: бедро и болыиеберцовая кость здоровы? контуры Н. расплывчаты, особенно верхний, вся кость разрежена, причем участки ее разрежения представляются в виде многочисленных мелких очагов (Китаевский, Тихонов). Клинич. картина сифилиса Н. сводится к признакам костного люеса; иногда она выражена четко, иногда же выясняется только после длительного наблюдения. Лечение специфическое; при наличии обширных разрушении показаны оперативные методы. • Опухоли Н. Доброкачественные опухоли Н. очень редки; из них встречаются фиброма, развивающаяся из передней поверхности Н., остеома и хондрома. Остеома развивается обычно на передней поверхности надколенника; этиологическим моментом образования остеом некоторые авторы считают воспалительные процессы, относя тем самым остеому к гиперостозам, периоститам; известны случаи и несомненных костных опухолей (Bull). Точное распознавание основано гл. обр. на рентгене. Лечение оперативное—скалывание опухоли. Чаще встречаются злокачественные опухоли Н., саркомы. Клин, картина саркомы Н. не характерна, небольшую опухоль можно смешать с tbc колена, при больших размерах трудно остановиться на диагнозе саркомы только Н., да это и не имеет значительного практического интереса, т. к. предсказание при саркоме ли только Н. или же всего колена одинаково печально, а лечение будет разниться вначале только количественно в смысле широты удаляемых тканей. Надколенник удаляется вместе с окружающими тканями, или же операция сразу выражается в ампутации бедра в зависимости от общего состояния больного. Лит.: Ванах Р., О новообразованиях надколенной чашки, Хирургический архив Вельяминова, 1 910, стр. 198; Войташевский Я., Диагностика переломов надколенника. Врачебная газета, т. XXI, № 36,1914; Волков и ч Н., Повреждения костей и суставов, Киев, 1928; М и к у л и Н., К вопросу о вывихах надколенника, Врач, дело, 1922, № 3—6; Пономарев 3., К вопросу о значении надколенной чашки в акте произвольного разгибания коленного сустава, 106. сборник Нечаева, т. II, стр. 367, П., 1922; Т и х о в П., Повреждения и заболевания коленного сустава (Рус. хирургия, под ред. П. Дьяконова, Л. Левшина и др., отд. 52, вып. 39, ч. 6, П:, 1915); Шрайер И., К вопросу об оперативном лечении вывиха надколенника, Вестник хирургии, 1928, № 42; В г о с a A. et М о п о d R., Maladies des articulations et diiformites articulaires, P., 1926; Seiffert W„ Uber Anornalien der Patella, Berlin, 1912. А. Сироткик.
Смотрите также:
- НАДКОСТНИЦА (periosteum, периост), фиброзная оболочка желтовато-белого или же розового цвета, покрывающая почти всюду наружную поверхность костей и содействующая соединению их с окружающими мягкими тканями. Свободны от Н. отделы костей. покрытые хрящом, ...
- НАДКОСТНИЧНЫЕ РЕФЛЕКСЫ(син.пери-остальные) вызываются перкуссией костных выступов и проявляются в непроизвольном быстром и коротком мышечном сокращении. На основании клиническ. и экспериментальных данных Н. р. объединяются в одну группу с сухожильными. В наст, ...
- НАДПОЧЕЧНИКИ (glandulae suprarena-les, epinephra, hypernephra, paraganglia), парные инкреторные органы, лежащие в задне-верхней части брюшной полости на верхневнутренней поверхности почек. Открытие и первое описание надпочечников приписывается анатому Евстахию (Eustachius)B 16 в.,невнимание врачей ...
- НАЛЬЧИК, климат, станция в Кабардино-Балкарской автономной области у ж.-д. станции Нальчик Сев.-Кавк. жел. дороги, на высоте 510 м над ур. м. Собственно курортом является Долинское в 3,5 км от Н. ...
- НАНОМЕЛИЯ (от греч. nanos—карлик и melos—член), уродство развития конечностей, заключающееся в сильном укорочении их. Наблюдается при карликовом росте (см. Карликовый рост), хондродистро-фии (см. также Phocomelia).