ОПЕРАЦИИ

ОПЕРАЦИИ, всякие механические воздействия на ткани и органы, предпринимаемые с целью облегчения или излечения от б-ни. Различают О. некровавые и кровавые, иначе О. без рассечения и с рассечением тканей. К первым относятся вправление вывихов, прилаживание (coaptatio) костей при переломах, насильственное сгибание (brise-ment force), камнедробление и пр. Сюда же при распространительном толковании можно отнести массаж и разного рода механур-гические процедуры. К кровавым относятся все О., производимые режущими инструментами. Середину между теми и другими составляют уколы, производимые для извлечения жидкости или введения лекарственных средств. Оперативные приемы нельзя противопоставить медикаментозному лечению: в большинстве случаев они дополняют друг друга. Так, после О. при язве желудка обычно необходимо последующее диететическое и медикаментозное лечение, при болезни Базедова — последующее медикаментозное, санаторное лечение и т. д., и акт операции сам по себе требует часто лекарственной подготовки и последующей, иногда сложной терапии. Всякое оперативное вмешательство соединено с меньшим или большим риском. Чем опаснее само вмешательство, тем осторожнее надо взвешивать показания и противопоказания к О. Даже такие манипуляции, как массаж, к-рые только с натяжкой можно отнести к оперативным приемам, могут грозить большими осложнениями при неправильных показаниях: известен вред массажа туб. очагов, опасность массажа при тромбофлебитах, затем опасность пробного прокола брюшинной полости и т. п. Еще более тщательно следует устанавливать показания к кровавым операциям. Различают показания безусловные, если О. необходима для спасения жизни (indicatio vitalis), и относительные, если О. должна производиться при б-ни, непосредственно не угрожающей жизни. К первым относятся: трахеотомия, остановка артериального кровотечения, О. при ущемлении грыжи, при острой кишечной непроходимости, при прободении полых органов брюшной полости, при ранениях сердца и др.; ко вторым—О. при свободных грыжах, при язвах желудка, хрон. холециститах, хр он. апендиците и т. п. Середину между этими двумя группами составляют показания при б-нях, угрожающих потерей важного органа: О. при глаукоме, сосудистый шов при ранении больших сосудов конечности и пр. К сказанному следует добавить, что показания к О. в конце-концов ставит оперирующий хирург. Поэтому и в случаях т. н. «пограничных», когда хирургу для О. б-ной передается интернистом, невропатологом или даже психиатром, хирург должен сам дойти до убеждения в целесообразности О. или отвергнуть ее. В случае, если произведенная операция окажется лишней или вредной, ошибка в показаниях ложится на хирурга не менее, чем на того специалиста, к-рый передал б-ного хирургу для О.— Для спасения жизни иногда приходится жертвовать частью органа или целым органом, т. е. производить б. или м. калечащие О. Так, удаляют грудную железу, мочевой пузырь, если они поражены раком, нижнюю или верхнюю конечность при неудалимых злокачественных опухолях на их протяже-нйиили при гангрене и пр. В противополож-ностьХтаким калечащим О. различают щадящие или консервативные О.; сюда напр. относятся: жел.-киш. соустие при язвах желудка, шов артерии, удаление камней из желчных путей и пр. Наконец О. могут восстанавливать утраченный орган. К таким относятся всевозможные пластические О. и пересадки органов и тканей. .Прежде чем решить оперировать, принимают во взимание противопоказания к О. Противопоказания могут быть со стороны общего состояния организма или со стороны отдельных органов. Так, более серьезные О. противопоказаны при гемофилии, при старческой дряхлости, при глубоком раковом худосочии, в последнем периоде сепсиса, при нек-рых формах психозов и пр. Из б-ней отдельных органов упомянем состояние декомпенсации при миокардиопа-тии, тяжелые нефрозы и вообще все виды недостаточности почечной ткани, недостаточность печени и пр. Противопоказания, так же как показания, могут быть безусловными и относительными. Оценка показаний и противопоказаний выясняет целесообразность или необходимость О. Кроме того следует взвесить риск б-ни и риск О. Так, при отсутствии противопоказаний хирург легко решается на апендектомию в холодном периоде или в начале острого, так как О. сама по себе менее опасна, чем б-нь. Наоборот, хирург воздержится напр. от не-фректомии или нефролитотомии при плохом состоянии другой почки, т. к. при таких условиях О. может оказаться рискованнее самой б-ни.—Взвесив все «за» и «против» и решив (для себя) вопрос об О. в положительном смысле, хирург должен получить согласие б-н огона операцию. Если болен ребенок, необходимо согласие родителей или заступающих их место. Однако и ребенку, если он вышел из младшего возраста, лучше сказать о предстоящей О. и убедить маленького пациента в ее необходимости. Согласие на производство О. б-ным, находящимся в бессознательном состоянии, и душевнобольным испрашивается у родственников, опекунов и т. д. В жизни часто приходится отступать от этих правил. Так, иногда небольшие О., как вскрытие поверхностного гнойника, удаление шатающегося зуба, возможны без предупреждения б-ного. Следует также постараться подать оперативную помощь, если это возможно, хотя бы и без согласия больного в случаях, непосредственно угрожающих жизни: наприм. остановить артериальное кровотечение, сделать трахеотомию при сужении голосовой щели и т. д. (см. Врач). Вопрос о согласии больного на О. тесно связан с другим вопросом: надо ли по требованию б-ного выяснить ему риск О. Однообразного решения здесь быть не может. В случаях с относительными показаниями, особенно при т. н. косметических О., лучше осветить больному риск О., конечно не пускаясь в большие детали этого риска. В случаях жизненных показаний о риске надо говорить как можно меньше. Эти общие соображения имеют много исключений в зависимости от общего состояния больного, его псих, уравновешенности, его развития и пр. Главное, о чем надо помнить,—■ это добиться, чтобы б-ной желал О. и не боялся ее. Иное дело близкие родственники б-ного. Если они задают вопрос о шансах О., их надо ясно осведомить о риске б-ни и о риске О., выясняя, насколько это необходимо, опасности О. и ближайшего послеоперационного периода. Производству О. предшествует подготовка больного. Прежде всего важно окружить б-ного атмосферой внимания, заботливости; это особенно важно по отношению к нервным, впечатлительным людям. Отсюда вытекают требования к организационной стороне дела в хир. отделениях, целесообразному размещению б-ных, дисциплине обслуживающего персонала и пр. Вместе с тем необходимо доверие б-ного к хирургу. Спокойное отношение к предстоящей операции—обстоятельство чрезвычайно важное, а иногда безусловно необходимое для успешного проведения О. Надо ли заранее сообщать б-ным о дне и часе О.? Этот вопрос нельзя решать шаблонно для всех случаев. Нек-рые б-ные, особенно в острых случаях, при сильных болях, «жаждут» О., другие спокойно ожидают дня и часа О., третьи настолько волнуются, что не спят ночью— чувствуют сердцебиение. Поэтому одним можно сообщать точно о дне и часе, другим лучше говорить неопределенно—о возможности О. завтра, послезавтра и пр. и только в день О. сказать более определенно. Американские хирурги у очень нервных б-ных (ба-зедовичек) назначают О. и откладывают— с целью «приучить» б-ных к ожиданию О. Вряд ли подобная тактика применима для большинства случаев. Обычно на больных очень тяжело влияет откладывание О. Иногда необходимо бывает тонизировать сердце, у других—поднять общее питание, при малокровии от кровотечений—перелить кровь' и т. д. Т. обр. подготовка к О. должна основываться на полном и всестороннем предварительном исследовании б-ного. За последнее. время изменились взгляды на подго- товку жел.-киш. тракта. Еще недавно многие хирурги считали необходимым заставлять больных голодать уже накануне О. и очищать кишечник слабительными; в наст. время, опасаясь ацидоза (см.), лишь при общем наркозе ограничивают прием пищи; кишечник, если надо, очищают главн. образом клизмами. —Немаловажное значение имеет подготовка кожи б-ного, особенно в области О. Должны быть заранее устранены воспалительные процессы кожи, особенно при «чистых» операциях. Подготовка здоровой кожи прежде, до метода Гроссиха (см. Тросси-ха метод), была сложным и долгим делом. В наст, время подготовка кожи сводится к наблюдению за обычной чистотой (ванна), к сбриванию волос и смазыванию кожи или йодной настойкой или спирт-танином. За последние годы предложены с той же целью и другие средства; среди них наибольшим успехом стали пользоваться растворы бриллиантовой зелени (д-р Баккал из клиники В. Л. Покотило). По получении согласия хирург окончательно планирует О., решает вопрос о наркозе или анестезии, о распределении ролей помощников. Местом, где должна производиться О., должна служить операционная комната (см. Операционная). В благоустроенных хир. отделениях их должно быть по крайней мере две: для чистых и гнойных операций. Амбулаторно производятся несложные О., после к-рых трудно ожидать кровотечений и других осложнений. Обычно они производятся под местным обезболиванием. К таким О. относятся напр. удаление опухолей кожи и подкожной клетчатки, удаление вросшего ногтя, подсечение сухожилий, удаление поверхностно лежащих костных секвестров, вскрытие поверхностных гнойников и т. п. В исключительных случаях О. может быть произведена в квартире б-ного. По действующему законоположению на дому могут быть производимы • лишь неотложные и простейшие О. (см. Врач).—Не всегда легко решить вопрос об обезболивании. Не вдаваясь в подробностях (см. Наркоз общий), можно указать, что до Чих пор при выборе наркоза или способа анестезии большую роль играют субъективные взгляды хирурга. Причины этого: 1) многочисленность условий со стороны организма, влияющих на выбор способа обезболивания (общее состояние,состояние внутренних органов, отношение больного к О. и пр.), 2) отрицательные стороны, к-рых не лишены все виды наркозов и анестезий. Вопрос о числе помощников и распределении их обязанностей при О. разрешается по-разному в зависимости от рода О., вида обезболивания, условий работы учреждения, числа врачей, среднего мед. персонала и пр. Во всяком случае желательно, чтобы кроме оперирующего хирурга одним из помощников был врач, работающий в хир. отделении. Если О. производится под местным обезболиванием, то кроме непосредственно помогающего врача других помощников у операционного стола не требуется. Наркоз ведет или врач или опытное в этом деле лицо среднего мед. персонала. У лигатурного материала, игол, марли, перчаток и пр.—специальная операционная сестра. Кроме того—два лица младшего персонала для подачи б-ного, снятия со стола, приведения в порядок операционной в промежутке между О. Так. обр. желательный минимум при О. с местным обезболиванием следующий: один оперирующий врач, один врач-помощник, одна операционная сестра, два лица младшего персонала. В случае наркоза прибавляется еще врач или опытная сестра. Лишь в крайнем случае можно согласиться на замену помогающего врача сестрой. Всегда надо помнить о возможности внезапной б-ни оперирующего. Помощник-врач может тогда занять его место, помогать же при О. будет операционная сестра. Приведенный здесь минимум участников О. надо считать также и оптимумом. Лишний помощник для разведения раны при некоторых брюшных О. может быть с удобством заменен особым инструментом—раз-двигателем. Увеличение числа помощников увеличивает шансы инфекции, делает обстановку О. более сложной. Однако, цек-рые О. требуют большего числа участникдв. Так, при ампутации необходим помощник (сестра, сиделка) для держания отнимаемой конечности. Иногда необходим помощник для прижатия артерии. В иных случаях необходимо особое лицо при аппарате, применяемом во время О.: электромоторе, аппарате для повышенного давления и пр. Весь персонал операционной должен быть строго дисциплинирован, должен точно исполнять все распоряжения оперирующего. Дисциплина должна основываться на сознании важности дела, в котором участвует каждый работник операционной, на полном понимании своей роли и ее необходимости. В виду этого персонал операционной не должен быть текучим. С младшим персоналом необходимо проведение занятий, разъясняющих его работу, и особенно бесед по асептике и антисептике. Перед О. участвующие в ней лица (врачи, операционная сестра) должны приготовить руки, надеть маски, колпак на голову, облечься в стерильные халаты и, если это только возможно, надеть резиновые перчатки. Работа хирурга и его помощников идет тем правильнее, чем более они «сработались», привыкли друг к другу. Помощнику не следует делать лишние движения, суетиться; он должен хорошо знать свою роль. Сам хирург должен во время О. соблюдать спокойствие, как можно меньше разговаривать, ограничиваясь только необходимыми краткими приказаниями. Хирург не должен раздражаться, кричать, бросать инструменты и пр.: такие действия производят панику, растерянность персонала, подрывают значение распоряжений хирурга и даже его авторитет. В конце-концов весь порядок в операционной в руках хирурга, к-рый должен внушить своему персоналу уважение к себе и доверие. Особенно это оказывается важным при случайных осложнениях во время операции, например при значительных кровотечениях, при остановке дыхания, падении сердечной деятельности и пр. В таких случаях отнюдь не должно быть растерянности, персонал должен быть уверен, что все действия и распоряжения хирурга при таких осложнениях правильны. После О. обычно наступает «отрицательная фаза»—ухудшение общего состояния под влиянием операционной травмы или наркоза, если он имел место (см. Послеоперационный период). Затем в громадном большинстве оперативных случаев наступает улучшение или выздоровление. Однако О. не во всех случаях ведет к выздоровлению или даже к улучшению. Во-первых она может окончиться смертью на операционном столе или в ближайшие после О. часы или дни; она может ухудшить положение; может оказаться безрезультатной; наконец дать неполное или нестойкое выздоровление. Смерть на операционном столе может произойти 1) от непредвиденных хирургом причин, заключающихся в организме б-ного, 2) от наркоза или анестезии, 3) от технической погрешности наркотизатора или хирурга. К наиболее частым причинам первого рода относятся: status thymico-lymphati-cus, операционный шок. Из случайностей, ведущих иногда к смерти, отметим: большие кровотечения из отдельных крупных сосудов или паренхиматозных органов (головного мозга, щитовидной железы, печени, селезенки, почки), вхождение воздуха в вены, быстрое поступление большого количества воздуха в плевру и др. Общий наркоз, особенно хлороформный, может вести к смерти на операционном столе, вызывая остановку сердца (см. Наркоз общий). Смерть наблюдалась собственно при всех видах наркоза, однако не всегда ее можно поставить в зависимость именно от наркоза. Местная (регионарная, инфильтрационная) анестезия лишена риска общего наркоза. Иначе дело обстоит со спинномозговой анестезией, к-рую Шаак считает даже более опасной, чем общий наркоз (см. Анэстезия местная). Иногда самое ожидание, страх перед О. могут вести к смерти. Количество крови, теряемой при О., в громадном большинстве случаев крайне незначительно. Количество крови, которое без плохих последствий может потерять • оперируемый, нельзя определить сколько-нибудь точно. Малокровный, истощенный б-ной менее устойчив, чем крепкий субъект с нормальным артериальным давлением. Женщины в общем лучше переносят потерю крови, чем мужчины. На детей и стариков потеря крови при прочих равных условиях действует хуже, чем на людей промежуточного возраста. Быстрая потеря крови переносится хуже, чем более медленная. В послеоперационном перио-д е смерть может произойти вследствие различных осложнений. Наиболее часты из них следующие: 1) последовательное кровотечение. Оно возникает от соскальзывания лигатуры; может возобновиться остановившееся паренхиматозное кровотечение (напр. из почки после нефротомии); появлению опасного послеоперационного кровотечения способствует также пониженная свертываемость крови (гемофилия, об-турационная желтуха). Лучшее средство при кровотечении помимо местных средств— переливание крови. 2) Тромбоз, эмболия. Эмболия легочной артерии быстро ведет к смерти. Лишь в единичных случаях могла быть произведена О. вскрытия легочной артерии и извлечения сгустка. Результаты О. пока нельзя назвать утешительными (см. Эмболия). 3) Послеоперационная пневмония. 4) Септические осложнения, в частности перитонит. 5) Истощение сердечной мышцы. 6) Выпадение функции органов: почек, печени, околощитовидных желез, надпочечников. 7) Общее истощение организма, кахексия, диабетическая кома. Процент смертельных исходов во время О. и в послеоперационном периоде зависит т.о. от сочетания разных факторов; эти факторы могут быть сведены к двум главным: контингенту оперируемых и опытности, технике хирурга. Чем тяжелее состояние оперируемы к, тяжелее О., тем выше цифра смертности в хир. отделении. Чем опытнее хирург, чем больше он владеет техникой, тем процент ниже. Однако более опытный хирург естественно берется за более сложные, более рискованные О.; менее сложные, менее рискованные О.—удел менее опытных хирургов. Т. обр. цифра операционной смертности сама по себе не дает возможности и права судить о качестве хирурга; необходимо знать- также и «среднюю» тяжесть состояния оперируемых, тяжесть оперативных воздействий. Хирург, тщательно отбирающий для О. «более легкие» случаи и избегающий оперировать тяжелых б-ных, хотя бы по настойчивым показаниям, естественно будет много «счастливее» в смысле исходов О., чем хирург, оперирующий—если это надо—и в тяжелых случаях. Иногда наблюдается ухудшение состояния б-ного после О. Так, после О. жел.-киш. соустья по поводу язвы желудка может возникнуть пеп-тическая язва тощей кишки; О. при геморое могут вести к сужению прямой кишки или недержанию кишечного содержимого и газов, операции на полых органах—к образованию свищей и пр. О. может остаться безрезультатной. Безрезультатность при хрон. б-нях очень нередка, напр. продолжение ракового или туб. процесса после удаления очага. К безрезультатным О. следует отнести также и большинство т. н. пробных О., предпринимаемых при неясном или неточном распознавании. Особенно часты пробные чревосечения: до О. иногда невозможно установить степень распространения рака желудка или другого органа живота, и только при вскрытии полости живота устанавливается невозможность радикальной О. Надо однако добавить, что уточнение после О. диагностики часто дает возможность применить правильное лечение. Особенно это относится к пробным эксцизиям. Неполное выздоровление или улучшение состояния б-ного надо причислить к счастливым исходам О. в тех многочисленных случаях, когда внутреннее и всякое другое неоперативное лечение не может принести пользы. Сюда напр. следует отнести многие случаи О. при б-ни Базедова, О. на периферических нервах (сшивание) и др. Наконец О. может принести временное улучшение: желудочный пищеприе'мный свищ при раке пищевода, жел.-киш. соустие при раке привратника (т. н. паллиативные О.). В громадном большинстве случаев О. в той или иной мере достигает цели, поставленной оператором. Помимо этих ближайших целей важно иметь в виду и отдаленные результаты, являющиеся пробным камнем оперативного вмешательства. С точки зрения отдаленных результатов произво- дится окончательная оценка того или иного_; оперативного метода. Не мало было предложено новых оперативных приемов, которые давали прекрасный непосредственный результат, впоследствии оказывавшийся нестойким. Так, операцией денудации артерии по Леришу вначале увлекались, а затем по выяснении не вполне удовлетворительных отдаленных результатов довольно быстро наступило охлаждение. Подобная же участь постигла О. срезания папилем мочевого пузыря, предпочтительно удаляемых теперь при помощи холодной каустики. Таких примеров можно привести много. В случае неблагоприятного исхода операции хирург может подвергнуться судебному преследованию. Накопившийся опыт таких судебных дел показывает, что хирург подвергается риску судебного преследования не только при смертельном исходе или ухудшении болезни после операции, но также иногда и в случае неполного выздоровления. Узаконения и судебная практика различают неблагоприятные исходы от небрежности врача и врачебные ошибки. Первые так или иначе караются, вторые считаются возможными даже при внимательном отношении врача.                                   А. Мартынов.

• ОПЕРАЦИИ НА ЖИВОТНЫХ производятся: 1) в целях эксперимента, 2) как пособие для обучения и 3) в леч. и зоотехнических целях. В первом случае они служат одним из основных методов изучения проблем физиологии и ...
• ОПЕРАЦИОННАЯ, помещение, специально предназначенное для производства операций. Такое помещение предусматривается в плане постройки общебольничного учреждения, специального хир. отделения или хир. клиники; помещение для О. может быть выделено и приспособлено и ...
• ОПЕРАЦИОННЫЕ СТОЛЫ, являющиеся центром каждой операционной (см.), претерпели в своем развитии ряд этапов, стоявших в связи с быстрым и блестяшим развитием хирургии в антисептический и особенно асептический ее периоды. В доантисеп-тическую ...
• ОПИЙ (ФУП), Opium (Laudanum, Meco-nium, Lac Papaveris, Succus thebaicus), высохший на воздухе млечный сок, выделяющийся из надрезов на незрелых коробочках мака вида Papaver somniferum L. Слово •opium соответствует греч. opion—маковый сок, ...
• ОПИСТОРХОЗ, opisthorchosis, заболевание печени, вызываемое трематодой Opisthorchis felineus (Rivolta; 1885) (синоним: Distomum sibiricum Winogradoff, 1892). Впервые обнаружен у человека Виноградовым в Томске. Opisthorchis felineus является представителем сем. Opisthorchidae, имеет листовидное ...