ПАРАМЕТРИТ

ПАРАМЕТРИТ (parametritis), воспаление околоматочной клетчатки. В связи с различным пониманием термина параметрий (см.) и термин «параметрит» имеет различное значение. Т. к. анатомически более правильно называть «параметрием» тот отдел тазовой клетчатки, куда входит весь комплекс тканей, составляющих retinaculum uteri, включая сюда и адвентициальное влагалище матки, то соответственно этому и П. в отличие от пельвеоцеллюлита (воспаления всей тазовой клетчатки) правильнее называть воспаление клетчатки в пределах retinaculi uteri и соединительнотканного влагалища матки. П. вызывается обычно инфекцией. Инфекционные возбудители его те же, что и при флегмонах, развивающихся в других областях: чаще (приблизительно в половине случаев) гноеродные стрептококки и'стафилококки, значительно реже—кишечная палочка, пневмококки и бактерии из группы анаэробов (Вас. peri'ringens, Streptococcus anaerobius и др.). Кишечная палочка и анаэробы в большинстве случаев дают смешанную инфекцию. Гонококк самостоятельно вызывает П. только в исключительных случаях (Wertheim), причем и в этих случаях можно думать о смешанной инфекции (чаще с участием стрептококков и анаэробов). В параме-тральную клетчатку бактерии попадают разными путями, но чаще всего через раневые повреждения стенок половых путей при родах или выкидышах. В ²/з случаев П. этиологически связаны с родовой (resp. абортной) травмой. П. вне послеродового или после-абортного периода встречаются значительно реже, причем иногда воспаление парамет-ральной клетчатки присоединяется к заболеваниям придатков матки и окружающей их брюшины, в других случаях П. наблюдаются после оперативных вмешательств (зондирование, расширение шейки, выскабливание, насечки на шейке, введение ляминариев и пр.), выполненных без соблюдения должной асептики, или после случайных травматических повреждений (повреждения сводов влагалища, пролежневые язвы); иногда исходными пунктами П. служат заболевания кишечника (апен-дицит, сигмоидиты, парапроктиты), мочевого пузыря (циститы), костей таза и пр.; наконец П. наблюдаются при лечении лучистой энергией раков шейки, в операционных культях после надвлагалищной ампутации матки, при удалении опухолей яичников, особенно межсвязочных, и пр. Бактерии проникают в параметр ий и распространяются здесь гл. обр. по лимф, путям. Для их проникновения требуются обычно широкие ворота, что говорит за невысокую их вирулентность и хорошую реактивную способность организма. Иногда впрочем вызывающие П. микробы проникают в клетчатку и гематогенным путем—при ангине, брюшном тифе, тяжелой инфлюенце и др. заболеваниях. Патологическая анатомия и клинические явления при П.В основном пат.-анат. изменения при П. наблюдаются в двух главных формах (Мартин). В одних случаях в клетчатке наряду с воспалительными явлениями разлитого характера наиболее пораженными оказываются лимф, сосуды, к-рые на большом протяжении, начиная от матки, бывают расширены и переполнены тромбами и гнойными массами, вследствие чего приобретают четкообразный вид; процесс локализуется обычно в верхних отделах широкой связки по ходу plexus lymphaticus sperma-ticus, но он встречается и в основании широких связок (plexus lymphaticus uterinus, s. paracervicalis), а также в брыжейке яичника; соединительная ткань, через к-рую идут пораженные лимф, сосуды, также вовлекается в процесс. В других случаях при П. лимф, сосуды поражены мало или совсем не поражены, а болезненный процесс идет преимущественно по ходу вен, выступающих в виде твердых тяжей или узлов, в просвете которых можно обнаружить кровянисто-гнойную или чисто гнойную жидкость; клетчатка в результате сопутствующего перифлебита обычно бывает пропитана отечной жидкостью. Пат.-анатом. изменения и клин, симптомы при П. протекают в виде нескольких, следующих друг за другом стадиев. 1. Начальный стадий характеризуется гиперемией, расширением кровеносных, resp. лимф, сосудов, серозным пропитыванием тканей, появлением и нарастанием (в зависимости от тяжести инфекции) отека. Клинически в этом стадии имеют место лихорадочные повышения t° (до 39° и выше), причем лихорадка бывает или постоянного типа или повышения t° сменяются понижениями (рис. 1); пульс в.этом стадии несколько учащенный, но всегда в полном соответствии с t°; у б-ных наблюдаются незначительные самостоятельные боли и ясно выраженная болезненность при исследовании; если отек выступает достаточно резко, пораженная клетчатка при пальпаторном исследовании представляется тестоватой, пастозной, резистентной; уже в этом стадии иногда возможно бывает подметить намечающееся характерное для П. смещение матки (в противоположную сторону и кверху).—2. Стадий инфильтрации, resp. эксудативный. Свойственные начальному стадию П. изменения могут при благоприятных условиях исчезнуть бесследно, при других же условиях пат.-анат. изменения ке ограничиваются отеком, а прогрессируют дальше, и вместо мягкого отека появляется плотный эксудат (благодаря эмиграции из сосудов лейкоцитов, преимущественно нейтро-филов, и продукции мелкоклеточных элементов самой воспаленной тканью). Эксудат этот лейкоцитоз (нейтрофилез), кровь остается стерильной, у б-ных наблюдаются незначительные самостоятельные боли, болезненность при ощупывании. При исследовании в области пораженной клетчатки можно обнаружить на месте мягкого отека плотный эксудат, ясно Рисунок 1. Тяжелая форма параметрита. На 4-й день после родов—озноб и жар. На 7-й день—инфильтрат в правой широкой связке. на первых порах локализуется в окружности кровеносных, resp. лимф, сосудов, а затем он распространяется дальше и шире (рис. 2). Локализация, пути распространения и направление воспалительного эксудата в том или |ином отрезке параметрия будут зависеть, с одной стороны, отанат. условий и соотношений, а с другой—от входных ворот, через к-рые проникли возбудители инфекции. Кругом воспа-

Рисунок 2. Parametritis dextra. Горизонтальный разрез: 7—инфильтрат в spatium parauterinum; 2—мочевой пузырь; 3—переднее Дугласово пространство; 4— матка; 5—заднее Дугласово пространство; б—прямая кишка.

лительного очага образуется грануляционный вал, к-рый служит преградой для дальнейшего распространения инфекции. Клин, явления в этом стадии остаются те же, что и в начальном, в частности t° и пульс сохраняют срой прежний характер, в крови имеет место смещающий матку в сторону и вверх. Подвижность слизистой влагалища в области соприкосновения с воспаленной клетчаткой бывает ограничена, складки ее сглажены; при значительном эксудате соответствующий свод также бывает сглажен, его вогнутость исчезает. В нек-рых случаях имеются налицо расстройства функций соседних органов (прямой кишки, мочевого пузыря).               i.., ' i 3. Стадий уплотнения эксудата. Образовавшийся во втором стадии П. выпот богат фибрином, который вскоре выпадает, и эксудат получает значительную плотность (плотность дерева, камня). На месте грануляционного вала выступает мощная капсула, к-рая прочно ограничивает воспалительный процесс. Клин, картина б-ни в этом стадии по сравнению с предыдущим представляет только одно отличие, а именно при пальпации бросается в глаза необыкновенная плотность эксудата, консистенцией напоминающего миому.—4. Конечный стадий заболевания может протекать двояко: в одних случаях эксудат, постепенно рассасываясь, полностью ликвидируется, оставляя после себя в области пораженных участков спайки, сращения, иногда уплотнения (резидуальная инфильтрация); в других случаях параметритический выпот, расплавляясь, подвергается нагноению, причем гноем сначаланаполняютсялимф. сосуды, а затем отдельные гнойники, сливаясь друг с другом, дают разной величины гнойные полости, к-рые в конце-концов образуют одну общую, отграниченную от окружающих частей плотной пиогенной мембраной полость, наполненную гноем. Иногда параметритическ. абсцес переходит в разлитое, флегмонозыое воспаление тазовой клетчатки (pelveocelluli-tis purulenta, s. phlegmona pelvis), иногда же у б-ных происходит прорыв параметрического гнойника в пузырь, прямую кишку, влагалище, полость брюшины, в область ягодиц, в Скарповский треугольник, через переднюю брюшную стенку и т. д. В таких случаях нередко проходит много времени, прежде чем прорыв будет окончательно ликвидирован. Клин, картина конечного стадия П. в зависимости от пат.-анат. субстрата складывается по-разному. Если эксудат проявляет наклонность к рассасыванию,то все острые явления постепенно стихают: t° падает, пульс приходит к норме, плотный эксудат медленно, но неуклонно тает, объем его уменьшается, на месте эксудата возникает рубцовая соединительная ткань, к-рая, сморщиваясь, ведет к смещениям матки—обычно в сторону воспалительного процесса. При исходе процесса в нагноение наблюдаются характерные изменения со стороны температурной кривой: t° приобретает ремитирующий тип (нагноительная лихорадка), частота пульса колеблется в соответствии с размерами t°, в крови попрежнему наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз. Если гной прокладывает себе путь через наружные покровы, в последних появляется отечность, ограниченная краснота, выпячивание и зыбле-ние. При прорыве в прямую кишку в числе продромальных явлений имеются тенезмы, от-хождение слизи и кровянистые выделения из прямой кишки. Перфорация в мочевой пузырь сопровождается явлениями цистита. Обычно процесс после црорыва параметритического гнойника принимает благоприятное течение; хуже протекают случаи перфорации в мочевой пузырь (угроза пиелонефрита). В нек-рых случаях нагноение после прорыва остается длительным, образуются свищи, затеки, общее состояние б-ной ухудшается, и если ей своевременно не будет оказана оперативная помощь, дело может дойти до амилоидного перерождения паренхиматозных органов со всеми вытекающими отсюда последствиями. Как правило П. протекает без знобов. Только первое повышение t° может сопровождаться умеренным знобом. Появление последних в дальнейшем течении процесса указывает на присоединившееся осложнение (нагноение, тромбофлебит, септицемия). Боли—и даже довольно значительные—наблюдаются при П. в том случае, если в процесс вовлекается брюшина; иногда также они зависят от присоединившегося псоита (при этом боли отдают в бедра), в большинстве же случаев умеренные боли при П. обусловливаются растяжением воспаленной ткани эксудатом и сдавливанием нервных стволов и сплетений. Нельзя отрицать того, что помимо сдавливания здесь могут играть роль и токсические влияния с последующим развитием настоящих невритов. Клин, ф о р м ы П. Разные авторы выделяют различные формы этой б-ни, в зависимости то от характера ее течения, острого или хронического, то от места локализации болезненных явлений в том или ином отделе тазовой клетчатки. Т.о. можно различать следующие формы П.: 1) острый септический П. (септическую флегмону), служащий проявлением общей септической инфекции (септицемии, септико-пие-мии), 2) передний П., parametritis anterior, имеющий также острое течение, но с большей тенденцией к локализации, 3) боковой П., parametritis lateralis, такого же характера, 4) задний П., parametritis poster.,в большинстве случаев с самого начала имеющий хрон. течение. 1. При септической форме на 3-й или 4-й день после родов или выкидыша, редко после моментов непуерпералытого ха- рактера, быстро развивается картина тяжелого заболевания—высокая t° (до 40°), частый пульс, нередко зловещий перекрест температурной кривой с кривой пульса, ввалившиеся глаза, заостренный нос, холодные конечности, сухой, обложенный язык, неутолимая жажда, бессонница, ясные признаки перитонита, прог страция и пр. Возбудителями этой формы П. являются б. ч. стрептококк, циркулирующий в крови, или микробы смешанной инфекции. Обычно входными воротами для инфекции служит место прикрепления пляценты, откуда инфекция, распространяясь сразу по лимф, и кровеносным сосудам, переходит на миоме-трий и клетчатку, а также поражает брюшину, одновременно наводняя микробами кровеносную и лимф, системы всего организма. При пальпации параметритическ. эксудат представляется здесь обычно небольшим. Клин, картина септического П. маскируется грозными признаками общего сепсиса. Прогноз этой формы П. весьма плохой, терапия—как при общем сепсисе.—2. Передний П. (parametritis anterior)—воспаление клетчатки в пределах передней части retinaculi uteri—встречается сравнительно редко. Входными воротами для инфекции служат здесь повреждения передней части маточной шейки и слизистой пузыря, случайные повреждения в области переднего свода, нек-рые оперативные вмешательства (напр. иногда влагалищное кесарское сечение и др.). Воспалительный эксудат обычно захватывает переднюю окружность шейки, реже—переднюю влагалищную стенку в области trigoni vesicae (область треугольника Павлика). Выпот при переднем параметрите может переходить в паравезикальное пространство (cavum Retzii) и оттуда в клетчатку передней брюшной стенки (plastron abdominal). При образовании абсцеса гной может найти себе выход (редко) в пузырь, влагалище, полость брюшины (перицистит) и как исключение в лонное сочленение. З.'БоковойП. (parametritis lateralis)— воспаление клетчатки широких связок, включая сюда pars media retinaculi uteri— чаще других встречающаяся клин, форма П. Инфекция попадает в клетчатку после родов или аборта прежде всего в результате прогрессирующего местного пуерперального заболевания (пуерперальная язва, эндометрит); помимо того входными воротами для инфекции при parametritis lateralis служат акушерские и гинекологические ранения и повреждения в области боковых стенок и сводов влагалища, а также в пределах маточной шейки (глубоко проникающие в матку разрывы шейки после щипцов, после извлечения плода за тазовый конец у пожилых первородящих и пр.). Если инфекция попадает со стороны передне-боковой стенки шейки и соответствующего свода влагалища, то воспалительный эксудат широкой полосой идет в сторону, вверх и вперед, в направлении круглой маточной связки, распространяясь затем в виде широкого инфильтрата по боковой стенке таза и над Пупартовой связкой (т. н.«абсцесДюпюитрена»). При первичной локализации инфекции в зад-не-боковых частях шейки или в боковых сводах влагалища эксудат обыкновенно распространяется по задней части параметральной клетчатки, доходя до стенок малого, а потом и большого таза; отсюда выпот, направляясь позади слепой кишки и S-Romani, может под- ниматься вверх до почки, образуя здесь пара-нефритический или даже поддиафрагмальный абсцес. При вовлечении в процесс m. psoas может развиться псоит с образованием контрактуры нижней конечности в паховом сгибе. С клинической стороны боковой параметрит делят на верхний и нижний. Пути распространения гноя при боковом П. и места его выхода наружу указаны выше. 4. Задний П. (parametritis posterior). Между тем как при первых трех формах П. заболевание имеет все время или в начальном стадии острое течение и сопровождается образованием б. или м. значительного эксудата, при заднем П. это бывает очень редко—обычно при случайных акушерских и гинекологических ранениях и повреждениях. В большинстве случаев эта форма П. с самого начала имеет хрон. течение и не сопровождается образованием значительного выпота. Зависит это от того, что инфекция здесь б.ч. проникает в клетчатку из соседних органов без предшествующих повреждений последних. К таким органам относится прежде всего брюшина. Чаще всего хрон. форма заднего П. встречается в комбинации с хронич. интраперитонеаль-ным воспалением заднего Дугласа. В результате такого воспаления происходит укорочение крестцово-маточных связок, приводящее матку в положение ретропозиции (т. н. parametritis posterior Шульце). В клин, картине здесь на первый план выступают мучительные боли в крестце, болезненный coitus, дисмено-рея и болезненная дефекация. Опиц (Opitz) усматривает в основе этих расстройств чрезмерно повышенную возбудимость гладкой мускулатуры маточно-крестцовых связок конституционального происхождения, а Бишоф(Вь scholf) предложил для этого болезненного состояния новое название—«spasmophilia genita-lis». E. Мартин и др. авторы склонны однако думать, что здесь имеется наст.воспалительный процесс. Диагностика заднего Шульцевского П. ставится на основании результатов ощупывания (укороченные крестцово-маточные связки, диффузно или узловато утолщенные, болезненные при оттягивании влагалищной части матки). Д и а г н о з. П. во всех его стадиях и формах диагносцируется сравнительно легко. Чаще его приходится диференцировать от пель-веоперитонита, особенно той формы последнего, при к-рой процесс локализуется в брюшине, покрывающей придатки матки (periadnexi-tis exsudativa). Для отличия надо принимать во внимание более резко выраженную картину воспаления при пельвеоперитоните с явлениями сильного раздражения брюшины (боли, метеоризм, тошнота, рвота и пр.), а также обращать внимание на отношение эксудата к стенкам таза (параметритический эксудат сливается со стенками таза, воспалительные опухоли придатков обособлены от них или приходят в соприкосновение с ними своей небольшой частью) и к слизистой влагалищного свода (при periadnexitis exsudativa подвижность слизистой не нарушается, тогда как при П. она представляется нарушенной). С успехом может быть использован здесь также диагностический признак Гентера: перкутируя область передне-верхних остей (spina ossis ilii ant. sup.), При параметритических эксудатах получают притуплённый перкуторный тон, или даже совершенно тупой (внебрюшинный процесс), чего не бывает при воспалительных выпотах около придатков (тон здесь остается в области spina ant. sup. тимпаническим). При пальпации бросаются в глаза резкие контуры параметритического эксудата, причем здесь всегда имеется налицо совпадение перкуторной и пальпаторной границ; напротив, при пельвео-перитонитических выпотах пальпаторная граница всегда бывает шире перкуторной, т. к. воспалительная опухоль на периферии покрыта склеившимися петлями кишок. В стадии уплотнения параметритический эксудат можно смешать с миомой. Для отличительного распознавания следует тщательно собрать анамнез и надлежаще его истолковать, а также обращать внимание на отсутствие связи опухоли со стенками таза, на ее гладкую округлую поверхность, на отсутствие резко выраженного лейкоцитоза, ускорения оседания эритроцитов и пр. Прогноз при П. за исключением септической формы quoad vitam определенно хороший. Смертность определяется десятыми долями процента (0,2—0,4%). Несколько омрачают предсказание 1) наличие смешанной или вторичной инфекции, 2) переход параметритического эксудата в нагноение (наблюдается в среднем в 10—15%) и 3) прорывы параметритического гнойника в пузырь, прямую кишку и брюшину. В среднем неосложненный П. тянется не более б недель, при нагноении же, особенно после прорыва, болезнь затягивается вдвое, иногда и больше. В отношении рези-дуальных явлений предсказание при П. также довольно благоприятное. Единственно, что остается после П.,—это склеротические изменения в пораженной области (чаще в широкой связке) и обычно остающееся в таких случаях на всю жизнь смещение матки (lateroversio, или lateropositio). Лечение различных клин, форм П. ведется по одному плану; разница в леч. процедурах зависит исключительно от стадия заболевания. В остром стадии, в периоде образования и нарастания эксудата, терапия должна быть строго консервативной: покой, постельное содержание, лед на живот, уход за кишечником (клизмы) и наркотические при болях (морфий, опий, пантопон, белладонна, папаверин). Наркотическими при этом не надо злоупотреблять. Лед следует держать до падения t°, да и после ее падения не снимать его еще в течение недели. Некоторые франц. гинекологи вместо льда применяют тепло (влажные теплые обертывания, согревающие компресы на живот и пр.): тепло будто бы лучше переносится б-ными, быстрее оказывает болеутоляющее действие и при нем надежнее и скорее идет обратное развитие эксудата. Применять ли востром стадии П.лед или пользоваться теплом, дело опыта каждого врача. Со стороны общего режима необходимо заботиться о хорошем питании, обильном питье и поддержании хорошего сна у б-ной. Всякую местную внутривлагалищную терапию в остром стадии П. следует считать противопоказанной. При долго длящейся лихорадке, особенно гектического типа, надо думать о нагноении эксудата. При наличии такого нагноения необходимо позаботиться об опорожнении гнойника, причем ждать ясно выраженной флюктуации не рекомендуется, т.к. плотная капсула, окружающая гнойник, часто не дает ее. В сомнительных случаях приходится прибегать к пункции в месте наибольшего выпячивания эксудата. Вскрывать параметрити-ческие абсцесы чаще приходится со стороны влагалища, реже — со стороны Пупартовой связки и как исключение—в каком-либо другом месте. Если при разрезе не окажется гноя, бояться нечего. Иногда такие разрезы сами по себе способствуют более быстрому расплавлению долго персистирующего парам етритиче-ского эксудата. После вскрытия гнойника в полость его вставляются марлевый тампон или дренажная трубка, к-рые меняются ежедневно. Промывать полость гнойника, по крайней мере в течение ближайших дней, не следует; в дальнейшем же такие промывания делаются солевым раствором. Одно время рекомендовалось разрезать твердые параметритические эксудаты еще при полном отсутствии очага размягчения, однако против такого слишком раннего разреза эксудата следует возражать (трудная остановка кровотечения в оплотнев-шей мозолистой ткани, опасность эмболии при наличии не совсем затромбированных вен, опасность поранения,соседних органов и пр.). К рассасывающему лечению параметритиче-ского эксудата следует приступать не ранее, как через неделю после отмены льда, причем сначала применяется обычное противовоспалительное тепловое лечение: покой, половой и физический (воздержание от работы, движений), уход за кишечником (клизмы, легкие слабительные), горячие спринцевания, тампоны с ихтиолом (10%-ный раствор в глицерине). Для усиления рассасывающего действия можно назначать согревающие компре-сы на живот (на 6 часов, на ночь), пузырь с горячей водой или грелки (2 раза в день по 30— 60 мин.), общие ванны, сидячие соленые ванны (38—40°, 10—15 мин.), диатермию, ионотерапию. Наилучший рассасывающий эффект •дает грязелечение (грязевые лепешки на низ живота, грязевые влагалищные тампоны, особенно в комбинации с диатермией). Хороший эффект дает также курортное лечение (напр. в Мацесте—серные ванны, постоянные орошения мацестинской водой, капельные клизмы из той же воды). При долго нерассасываю-щихся эксудатах рекомендуется лечение тяжестью (Belastungstherapie): больной придается положение с высоко поднятым тазом, под углом в 30° к горизонту (для облегчения оттока лймфы), во влагалище вводится кольпей-ринтер с нагретой (до 40°) ртутью (1 000 см³), на живот кладется мешок с песком весом в 1— 3 кг (для противодавления). Сеанс длится от 30 до 60 мин.—Из других методов лечения эксудативного П. следует упомянуть об ауто-гемотерапии, лечении скипидаром по Клинг-мюллеру, внутривенном вливании дест. воды (300—450 см³) и др. Переход от одного метода к другому, особенно переход на более энергичные терап. мероприятия (диатермия, грязи), рекомендуется контролировать измерением t° и реакцией оседания эритроцитов (SR), в частности к диатермии следует переходить в том случае, если оседание эритроцитов не менее 1 часа (по Linzenmeier 'у) •—П рофилак-т и ч е с к и е мероприятия при П. в общем совпадают с теми, к-рые рекомендуются и проводятся при родах и в послеродовом периоде. Лит.: Шредер Р., Параметрит (Учебник гинекологии, под ред. М. Малиновского, Л., 1930, стр. 404); MartinE., Die Erkrankungen des Beckenhindegewe-bes (Biologie u. Pathologie d. Weibes, hrsp;. v. Halban u. Seitz, B. V, T. 1, В.—Wien, 1926). M. Малиновский.

• ПАРАМИОТОНИЯ ВРОЖДЕННАЯ (Paramyo-tonia congenita), описанное впервые Эй лен-бургом (Eulenburg) редкое заболевание, характеризующееся спазмами мышц, наступающими б. ч. под влиянием холода. Спазмы обычно поражают определенные мышечные группы (мышцы лица, шеи, конечностей, гло-. тательную ...
• ПАРАНЕФРИТ, paranephritis (от греч. para—около и nephron—почка), воспаление околопочечной клетчатки (жировой капсулы— paranephron); впервые описан в 1839 г. (Ray-ег). В 1896 г. Кюстер (Kuster) на основании собранного им большого казуистического ...
• ПАРАНИТРОАНИЛИН, кристаллич. желтый порошок, трудно растворимый в воде, легче в спирте и эфире, температура плавления 147°. П. находит применение в красильном деле, где он входит в состав диазокрасителей. Производится П. ...
• ПАРАНОЙЯ, paranoia (от греч. рага—помимо и nous—ум), название, введенное Каль-' баумом (Kahlbaum) в 1863 г. вместо прежнего обозначения «сумасшествие» для душевных расстройств с преимущественными нарушениями рассудочной деятельности. Самое происхождение термина ...
• ПАРАПЛЕГИЯ (от греч. para — поперечно» и plesso-—поражаю), паралич обеих нижних (paraplegia inferior) или обеих верхних конечностей (paraplegia superior). Сочетание верхней и нижней П. носит название квадрипле-гии. В случаях, где паралич ...