ПЕРИКАРДИТ

ПЕРИКАРДИТ (pericarditis), воспаление серозной оболочки, покрывающей сердце. Перикардит был описан впервые Сенаком (Senac) в 1749 году. П. может быть по своему течению острым или хроническим, сухим или сопровождаться накоплением в сердечной сорочке эксудата различного характера: серозного, фибринозного, гнойного или геморагическо-го. При всасывании жидких частей эксудата, гиалинизации фибрина и развитии грануляционной ткани может наступить фиброзное превращение эксудата, сращение перикарда с эпикардом и даже отложение в перикарде солей кальция (хрон. П., синехия сердца, запустение сердечной сорочки, т. н. облитерация, или конкреция перикарда, кальцинация перикарда). По сборной американской статистике Норриса (Norris), обнимающей 979 сеци-рованных случаев, серозно-фиброзный П. наблюдался в 29%, гнойный в 8,8%, гемораги-ческий в 5,2%, туберкулезный (tbc перикарда) в 4,6%, кальцинация П. в 1%, фиброзный П. и сращение перикарда в 51,4%. Острым П. заболевают редко раньше 5—б лет. Эта б-нь преимущественно юношеского возраста и взрослых, причем мужской пол болеет значительно чаще женского. По некоторым авторам (Zinn) острый ревматизм является причиной острого П. в 77%. Действительно Кумбс (Coombs) и Талалаев нашли при ревматич. перикардите в отложениях в перикарде типичные ревматические узелки. П. чрезвычайно часто является осложнением эндокардита и миокардита (по Duchek у в 34,4%, по Romberg'y в 13%), легочного tbc (Duchek—13%, Romberg—11,8%), пневмонии (Romberg—2,35%, Hirschfelder—17%, Grisolle—5%), плеврита (Duchek—51,2%) и азотемической уремии различного происхождения. Следует определенно подчеркнуть, что ревматизм и tbc (особенно первый) являются важнейшими этиологич. моментами в развитии перикардита. Острые формы наиболее часто наблюдались при уремических состояниях. Всякое септическое заболевание (ангина, послеродовый сепсис, поддиафрагмальный аб-сцес и пр.) и вообще всякая инфекционная б-нь могуть дать повод к развитию острого П. Заслуживает упоминания значение травмы в происхождении П. Сильный удар в область сердца, ранения, постоянное давление на грудину (напр. от плохо положенного гипсового корсета) могут дать повод к развитию как ограниченного, так и б. или м. распространенного П. Причиной П. бывает также инфаркт миокарда, развивающийся на почве закупорки ветвей конечной артерии или эмболии ее. Это так наз. pericarditis epistenocardica (см. Грудная жаба, патогенез и симптоматология). Воспаление перикарда после травмы или после инфаркта в большинстве случаев возни- -кает без участия бактерий; другие же формы П. развиваются после инфекции перикарда микробами, напр. вследствие распространения инфекции по продолжению или по соседству (при эндокардите, пневмонии, плеврите, поддиафрагмальном нарыве) или же метастатически (при tbc, грипе, ангине, послеродовом сепсисе, гонорее и пр.).—Бактериол. исследования Норриса дали следующие результаты: на 54 случая П. он не обнаружил бактерий только в 10 случаях, в остальных 44 микробы в эксудате были найдены, причем чаще других был обнаружен ланцетовидный микрококк (14 ел.), пневмококк (10 ел.) и гнойный стрептококк (6 ел.). Особое место занимают острые П. при нефритах. Здесь обычно эксудат бывает стерильным и причиной П. надо признать раздражение перикарда хи-мич. веществами, задерживающимися в крови при недостаточности почек в уремическом периоде нефрита и выделяющимися перикардом. Патологическая анатомия. П. может быть ограниченным, частичным или же захватывать всю серозную оболочку (общий разлитой П.). Ограниченный П. чаще всего встречается у основания сердца, вероятно потому, что вообще огромное большинство П. начинается у основания. Нарушения при остром П. сводятся или к усиленному кровенаполнению серозной оболочки с образованием пластического выпота (сухой П.) или же к образованию и накоплению в полости П. жидкого или полужидкого выпота (эксуда-тивный П.). При сухом П, первая фаза изменений состоит в усиленном кровенаполнении серозной оболочки, увеличении количества видимых сосудов, а иногда в образовании экхимозов. Серозная оболочка мало-помалу теряет свою гладкость и зеркальность— становится мутной, сухой и матовой; под микроскопом обнаруживают клеточную пролиферацию и местами слущивание эндотелия. Вскоре оба листка серозной оболочки покрываются островками фибринозного эксудата желто-серого цвета, к-рый затем уплотняется и становится толще благодаря новьщ наслоениям. Вследствие беспрерывного перемеще- ния сердца поверхность эксудата становится неровной и оба листка перикарда покрываются бороздками, возвышениями, сосочками и воронками—ворсинчатое сердце (cor hirsu-tum, villosum), описанное впервые Плинием (РПпш8).Кровенссныеилимф.сосудысерозной оболочки увеличены в числе и размерах; замечается образование новых сосудов. На этом стадии процесс может остановиться (сухой П.). Однако во многих случаях затем начинается продукция жидкого серозного эксудата, к-рый начинает скопляться в сердечной сорочке—перикардит становится выпот-ным. Накапливаясь вначале у основания сердца, эксудат при увеличении начинает растягивать перикардиальный мешок. Количество эксудата в среднем бывает от 100 до 150 г, однако описаны случаи, когда оно достигает 2 200 г (Berard et Pehu). В редких случаях эксудат может быть разделен отдельными перепонками (ячеистый П.), причем в отдельных полостях может быть выпот различного характера. В других случаях выпот скопляется только в задних отделениях перикардиаль-ного мешка, и, будучи осумкованным, прижимает сердце кпереди. При большом эксудате, к-рый окружает сердце со всех сторон, главная масса выпота скопляется слева, так что сердце представляется как бы оттиснутым кверху и отчасти кзади, а его верхушка располагается немного выше нижнего уровня выпота. В дальнейшем выпот может всосаться через лимф, систему, и серозная оболочка принимает свое прежнее нормальное строение, или всасываются только жидкие части эксудата, ложные же перепонки уплотняются и организуются, а оба листка перикарда слипаются и прирастают друг к другу на том или другом протяжении, приводя к частичной или полной облитерации полости перикарда. Само сердце может гипертрофироваться. Иногда мускулатура его подвергается нек-рой атрофии, жировому перерождению,и тогда полости сердца расширяются, что приводит к недостаточности кровообращения. В некоторых случаях на серозной оболочке, преимущественно на эпикарде, образуются плотные бородавче-тые разращения, которые могут становиться хрящевой плотности; иногда в них откладываются соли кальция, и сердце на б. или м. значительном протяжении окутывается пан-цырем (окаменелое, или панцырное сердце, coeur en cuirasse, Panzerherz). Изредка отмечают частичное окостенение перикарда. В большинстве случаев эксудат остается сероз-но-фибринозным. В других случаях выпот может быть гнойным, что наблюдается чаще всего присепти-ко-пиемических процессах в организме, особенно . расположенных по соседству с сердечной сорочкой, напр. при гнойном миокардите, при эмпиеме, поддиафрагмальном нарыве, при загрязнении огнестрельных и колотых ран перикарда и пр.; гнойный П. встречается также при пневмонии, грипе, очень редко при гонорее. При гнойном И. эксудат редко бывает чисто гнойным; в большинстве случаев он серозно-гнойный. Количество эксудата значительно варьирует (200—400 г). Гнойный эксудат может частично всасываться, а остатки его превращаются тогда в масти-кообразную массу, иногда переделенную перегородками благодаря образовавшимся спайкам.—И хорозный П. наблюдается при 39 6 прорывах в перикард изъязвившихся раков пищевода и различных гнилостных процессов со стороны средостения, ребер, желудка, печени . — Геморагический эксудат чаще всего встречается при tbc, ревматизме, прорастаниях перикарда опухолями. Геморагический оттенок нередко возникает при эпи-стенокардическом уремическом П., при наличии вообще геморагического диатеза. Клиническая картина острого П. крайне разнообразна в зависимости от формы и распространенности воспаления перикарда и характера эксудата и слагается из симптомов основной б-ни, осложнением к-рой является П., общих явлений, зависящих от интоксикации, и симптомов со стороны сердца и сосудистой системы. Сухой и выпотной П. по своим клин, проявлениям значительно разнятся. В отдельных случаях и та и другая форма Д. может протекать без симптомов и легко просматриваться врачом, особенно в тех случаях, когда П. осложняет хрон. заболевание клапанного аппарата сердца, сопровождающееся фнкц. расстройством, большой гипертрофией сердца и резкими акустическими явлениями.—При сухом П. симптомы складываются из фнкц. нарушений и физ. признаков. Приблизительно в половине случаев сухого П. б-ной ощущает боль в области сердца в форме тяжкого давления или режущей боли, локализующейся в области грудины или под ложечкой, нередко с распространением в шею или левую руку и напоминающей боль при грудной жабе. В редких случаях прохождение пищи также сопровождается болезненной дисфагией, особенно при заднем П. Иногда, особенно в начале П., ощущается затруднение дыхания, к-рое в нек-рых случаях наступает припадочно. Из других явлений нужно упомянуть об особенной блед-ности^лицаг припадках сердцебиения, иногда икоте, зависящей от вовлечения в воспалительный процесс ветвей грудобрюшного нерва, а также и о рвоте, наблюдающейся преимущественно у детей. При легком сухом П. t° может быть нормальной или же подымается всего на несколько часов, как например при П. после приступа грудной жабы. При более тяжелом и распространенном П. она может держаться в пределах субфебрильной и быть неправильного типа в течение ряда дней. Физ. симптомы сухого П. более характерны, чем фнкц. нарушения. По физ. симптомам гл. обр. и ставится диагноз сухого П. Осмотр предсердечной области не дает каких-либо указаний. Но уже перкуссия иногда обнаруживает небольшое увеличение тупости сердца. Ощупывание во многих случаях П. позволяет заметить шум трения перикарда, к-рый еще "лучше диагносцируется выслушиванием. Характерными чертами шума трения П. являются его поверхностность, распространение от основания сердца по левому краю грудины, усиление при надавливании стетоскопом, сшбое распространение шума в стороны и неполное совпадение его с фазами сердечной деятельности. Шум трения может быть тихим, мягким или грубым, жестким; он может быть ограничен каким-нибудь местом или выслушиваться над всей предсердечной областью. Этот шум усиливается у одних во время вдоха, у других во время выдоха, но всегда он слышнее при наклонении б-ного кпереди и при надавливании стетоскопом в области IV межреберья слева от грудины, что объясняется более тесным соприкосновением при этом трущихся друг о друга воспаленных листков перикарда. Шум слабеет или вовсе исчезает при накоплении эксудата или при рассасывании фибринозных налетов на листках перикарда. В нек-рых случаях шум трения разбивается на три отдельных звуковых явления соответственно моментам наибольшего перемещения сердца, а следовательно и наибольшему трению воспаленных листков перикарда, а именно—во время систолы предсердия, в начале систолы желудочков и в протодиа-столе их. Этот шум трения тогда напоминает ритм галопа, отличаясь только тем, что состоит из трех коротких шумов трения, а не трех тонов. Настоящий ритм галопа встречается при сухом П. в тех случаях, когда рядом с П. наблюдаются и изменения миокарда. Этот ритм галопа Отличается от перикар-дитического ложного галопа не только характером звуковых явлений, но и локализацией их: в то время как ритм галопа, вызванный П., выслушивается лучше у основания сердца, ритм галопа при миокардиопатиях яснее слышен в средней части предсердечной области или у верхушки сердца. Иногда в области сердца при П. еще выслушиваются акцентуация 2-го тона легочной артерии, а также эндокардиальные шумы то фнкц. происхождения то зависящие от сопутствующего эндокардита. Пульс при сухом П. особых изменений не представляет, но при тяжелых формах П. он бывает нередко учащен и даже аритмичен. Острый сухой П. может в течение всего заболевания, вплоть до выздоровления, оставаться сухим; из острого он может перейти в хрон. форму. Эксудативный П. Когда эксудат становится обильным и жидким, и Особенно тогда, когда он переходит из серозно-фибриноз-ного в гнойный, все описанные симптомы сухого П. изменяются, а нек-рые и вовсе исчезают; кроме того появляются и новые клин. признаки, специально характеризующие выпотной П. Боль остается или же она превращается в чувство тяжести и давления в области сердца, причем к" нему, если эксудат достигает больших размеров, присоединяется одышка, зависящая от затруднения деятель-ноСТЕГсердца и уменьшения дыхательной поверхности легких. Большой эксудат, сдавливая гл. обр. предсердия, затрудняет отток крови по венам шеи и по системе печоночной вены,_. а также отток крови в левое предсердие по легочным венам; он сдавливает также заднее средостение и главн. обр. левое легкое, а также мешает правильному наполнению и свободному диастолическому расслаблению сердца. Затруднения кровообращения в малом кругу, уменьшение объема тока крови и застойные явления в венах большого круга имеют своим последствием развитие бледности покровов с цианотическим оттенком, появление отечности, гл. обр. лица и шеи, увеличение печени и появление постоянной одышки, заставляющей нередко б-ного все время сидеть в постели—лечь на спину или на левый бок б-ной не может, т.к. при этих условиях развивается тяжелейшее удушье. Периодически к описанному тяжелому состоянию присоединяются припадки головокружения, доходящие иногда до обморока и полной потери сознания. Деятельность сердца 39£ слаба, пульс мал, нередко аритмичен; во вре-. мя глубокого вдоха он уменьшается или вовсе исчезает (p. paradoxus).Часто присоединяются рвота и неукротимая икота, зависящие от давления эксудата на блуждающие и грудобрюшные нервы, а также и затруднение глотания, вызванное сдавливанием пищевода и раздражением пищеводного сплетения. Что касается t°, то она, будучи неправильного типа, значительно выше" чем при сухом П., и держится гораздо дольше. При гнойном эксудате она бывает постоянного типа или чаще интер-митирующего. Более характерные данные получаются при физическом исследовании. Уже осмотр, особенно у детей, дает возможность заметить сглаживание и выпячивание межреберий слева от грудины, от III по VІ ребро; иногда обнаруживается настоящий предсердечный горб. 'Пальпация обычно обнаруживает резкое уменьшение или полное исчезновение верхушечного толчка; в других случаях замечается небольшая пульсация слева от грудины в области III межреберья. Более характерные указания дает перкуссия. По мере накопления эксудата увеличивается площадь ■сердечной тупости, к-рая постепенно приобретает форму треугольника с закругленной верхушкой, обра-|\ //| щепной клевому II /^ "~~\ промежутку, и ши- ,^~~^1|||| '~~"^>\ роким основанием, / Шшш^ \ ^а ^ИН0ГД^а форму не- / Jliilillllli^ l правильной трапе- ШШШШШкх ^ции ^с ^закРУ^гленны" ^'■ЩШШШШшк ^ми У^глами (Р^ис 1). ^^^^^^^^^И^ ' Т. к. ^ЭКСУДДТ скоп-^^^^^^^^^\ ляется больше все-fjlllIP^ v | го в лев. половине р^^ ^4 перикарда, то и ту- пость сердца сме- Рисунок 1. Распределение эксу- щаетСЯ больше ВСе-дата по curschmann'y. _го _влево _в _{сторону} подмышки и отчасти вверх, а кривая линия, ограничивающая слева площадь сердечной тупости, в верхней своей части получает небольшое вдавление, позволившее По-тену (Potain) сравнить форму площади тупости при большом эксудате с бриошем fmatite en brioche). Характерным является сближение границ абсолютной и относительной сердечной тупости; первая увеличивается сильнее и своими границами почти подходит к границам относительной, так что местами обе тупости почти или .совершенно покрывают друг друга. Патогномоничным для перикардиаль-ного эксудата является при наличии верхушечного толчка нахождение его близко к середине сердечной тупости, а также расширение его вправо в нижних ее частях с заполнением тупостью кардио-диафрагмального угла. Рентгеноскопия дает еще более характерные признаки: сердечная тень становится все шире и круглее и приобретает вид силуэта растянутого мешка, перевязанного в области <болыних сосудов; при этом благодаря давлению жидкости на диафрагму последняя в стоячем положении представляется опущенной, сравнительно с нормой, причем перемена положения и глубокое дыхание мало влияют на положение границ силуэта сердечной тени, края к-рой представляются более светлыми, а центр (сердце) более темцым [см. отдельную таблицу (к ст. Пороки сердъщ), рис. G]. | Аускультация дает возможность убедить-| ся, что выслушиваемый раньше шум трения П. по мере развития эксудата постепенно становится менее ясным и затем вовсе исчезает; параллельно с этим глохнут, нормальные тоны сердца. Вместе с тем, особенно у детей $ но также и у взрослых, вследствие сдавления левого крупного бронха и всего левого легкого большим эксудатом появляется заглушение перкуторного звука в нижней части левой половины грудной клетки с полосой тимпанита, бронхофонией и усилением fre-mitus'a над притуплением, а иногда ясный плевро-пульмональный шум трения внизу левого легкого, исчезающий при сидении или в коленно-локтевом положении б-ного (признак Pins'а). Пульс, только немного участившись, долгое время сохраняет свои нормальные свойства, но затем может стать аритмичным, слабым и парадоксальным. Это наблюдается при больших эксудатах и при наступающей недостаточности сердца, от которой больной может погибнуть. Однако, если б-нь идет на улучшение, эксудат постепенно всасывается, все признаки мало-по-малу тускнеют, и шум трения опять появляется; вместе с тем П. переходит в хронич. течение; дело в конце-конгов заканчивается в большинстве случаев образованием частичной или общей сивехии перикарда. Не всегда острый П. протекает при только-что описанной клин, картине. Прежде всего встречаются бессимптомные П. (скрытые П.), когда лихорадка не выражена, нет затруднения дыхания, нет боли в области сердца и не выступают характерные признаки острого П., как шум трения, изменения тупости сердца. В таких случаях П. диагносцируется только на вскрытии. К этой группе принадлежат во-первых П. с небольшим эксудатом, особенно при скоплении его в задних частях сердечной сорочки (задний П.), а также вторичный П. при эндокардите, миокардите и инфаркте мио> карда, когда симптомы основной б-ни сердца маскируют признаки П.; во-вторых так наз. гидрофобическая форма П., когда вследствие раздражения пищевода каждый раз при проглатывании воды или пищи наступает спазм глотки и пищевода. Эта форма наблюдается в том случае, если острый П. осложняется воспалением грудобрюшного нерва и плевромег диастинитом. Наконец нужно упомянуть об особенностях клинич. картины при tbc перикарда и о тех случаях, когда рядом с эксудатом в сердечной сорочке имеется воздух или газ, попадающий туда вследствие проры-ва сердечной сорочки при ранении, вскрытии легочного гнойника, resp. каверны, или же благодаря образованию газов бактериями (В. coli commune), попавшими в эксудат (pneumo-pericardium). - Туберкулезная инфекция является довольно частой причиной развития Ш Туб. П. развивается или первично, т. е. без клин, проявлений со стороны другого туб. очага, или же чаще вторично, при явно выраженном плевральном, легочном, железистом или костном tbc. Обычно впрочем и при первичном туб. П. процесс развивается в связи с распространением инфекции из пораженных желез средостения,, особенно в юношеском возрасте, как продукт лймфогенной генерализации из первичного комплекса. Нередко туб. П. является только частичным проявле- нием tbc серозных оболочек—туб. полисерозита (Strumpell). Он проявляется или в форме острого сухого П. или в виде острого эксу-дативного П. или (чаще) сразу приобретает хрон. течение, обусловливая почти незаметное и постепенное развитие сращений, а также развитие мощных (до 1 см и больше толщины) грануляций специфического характера. При сухом остром туб. П. с пат. точки зрения дело идет об обсеменении перикарда туб. бугорками без особых явлений диффузного воспаления самой серозной оболочки; при эксудативной же форме острого туб. П. налицо диффузное воспаление серозной оболочки. вследствие чего чаще накопляется се-розно-фибринозный или геморагический эксудат, а в редких случаях даже серозно-гнойный. Клинические симптомы при туберкулезном остром П., особенно сухом, бывают выражены крайне неясно, вследствие чего такие П. остаются часто нераспознанными при жизни (по статистике Rousseau на 55 случаев П. 19 раз б-нь была не распознана). Но и при эксудативной форме, благодаря тому, что количество эксудата нередко не превышает 50—100 см³, распознавание бывает затруднительным и врач, пользующий туб. больного, легко пропускает начальный период П., замечая явления со стороны сердца только тогда, когда уже имеются или симптомы фнкц. слабости сердца или ясные признаки синехии, протекающей нередко под флагом ложного цироза печени—б-ни Пика- Главными симптомами этого состояния являются асцит и признаки синехии сердца. Пик и думал, что асцит развивается исключительно в результате падения деятельности правого сердца вследствие затруднения его работы спайками с последовательным застоем в печени и системе воротной вены. Отсюда он и назвал этот симптомокомплекс «перикарди-тическим ложным цирозом печени». Однако с таким толкованием никак нельзя согласиться. Накопление жидкости в брюшной полости происходит не только в результате застоя в правом сердце; здесь играет роль целая группа факторов, как напр. склероз брюшины с последовательным запустением лимф, щелей, ослабление движений диафрагмы благодаря сращениям ее с печенью, давление плотной капсулы печени на вены ее и отсюда застой в системе воротной вены, уменьшение перистальтики кишечника благодаря спайкам и пр. (Стражеско). Распознавание острого П. в нек-рых случаях бывает затруднительно, но в общем при известном клин, опыте и мысли о возможности П. опытному врачу в большинстве случаев все же удается'поставить диагноз. Выслушиваемый шум трения П., отличающийся вышеописанными характерными чертами, изменение при скоплении эксудата формы сердечной тупости и'свойств сердечного толчка и тонов, а также характерная форма силуэта тени сердца при рентген, исследовании в громадном большинстве случаев обеспечивают правильность распознавания. Наиболее трудно поддается распознаванию ограниченный или осумкованный задний П.—его наличие можно только предполагать на основании болезненной дисфагии и данных рентгеноскопии в косых направлениях. Также трудно распознается П. при обострении эндокардита и миокардита.—П р е д с к а з а- ние при остром П. обусловливается тяжестью и характером основного страдания, осложнением к-рого является П., а. также свойствами эксудата и состоянием миокарда. По статистике Луи (Louis) выздоравливает 66%, а по статистике Бамбергера (Bamber- . ger)—58%. У детей прогноз при больших П. значительно хуже, чем у взрослых. Ревматический и туб. П. дают значительно лучшие предсказания, чём гнойный, при к-ром предсказание тяжелое. Однако даже выздоровевший от П. человек менее вынослив и менее трудоспособен благодаря тому, что последствием острого П. являются спайки эпикарда с сердечной сорочкой, затрудняющие во многих случаях функцию сердца и ведущие часто к недостаточности кровообращения. Лечение острого П. состоит из применения различных терап. средств и из хир. вмешательства (парацентез, перикардиото-мия) по особым показаниям. Обильное накопление эксудата, вызывающее упадок сердечной деятельности и развитие одышки с припадками синкопе, или же гнойный характер выпота заставляют передать б-ного в руки хирургов. Б-ной при остром П. должен находиться в постели с подложенным под подушку клином в случае одышки. На предсердечную область полезно класть часа на 2—3 легкий пузырь со льдом или же тепло (при ревматическом П.). Пища должна быть достаточно питательна, но удобоварима и предподноситься б-ному небольшими порциями во избежание переполнения желудка и вздутия кишечника, что затрудняет деятельность сердца и усиливает одышку. Нужно заботиться о правильном регулярном стуле, что достигается назначением фруктов, легких слабительных или клизм. Бессонница, боль и одышка умеряются назначением небольших доз наркотических (морфий—0,01—0,015) или снотворных средств (Adalin—0,5, один—два раза); веронал 0,5, люминал—Ю,1 и пр. При ревматической форме полезно энергичное лечение салициловыми препаратами (6,0—8,0 Natri salicylici в сутки, 4—5—6 раз по 0,4 Aspirini). При наличии септического процесса препараты серебра внутривенно (Argoflavin 0,03—0,05; Electrargol 5,0—10,0; Argochrom 0,01—0,05 и т.д.). При слабости сердца дают сердечные (Digitalis 1,0—200,0, через два часа по 1 ст. ложке; Digipurat0,l x3;Inf. Adon. vernalisex. 8,0—180,0 через 2 часа по 1 ст. ложке.) При острой слабости сердца впрыскивают камфору, дигален, кардиазоль, кофеин и пр. Хронический П. является либо последствием острого в том случае, когда острый процесс не уступает лечению и переходит постепенно в хрон. П., либо же воспаление сердечной сорочки сразу имеет склонность к хрон. развитию, что наблюдается при Брай-товой болезни, у кахектиков, подагриков или при tbc и сифилисе. В этих случаях при вскрытии находят сердце покрытым фиброзными тяжами в области верхушки, причем в этих местах перикард сращен с эпикардом, а в полости сердечной сорочки находят 5—10 см^гмутной жидкости. В других случаях плотные фиброзные массы покрывают сердце на, большом'протяжении; наконец сердце может быть покрыто известковой скорлупой (см. выше). Болезнь иной раз протекает без определенных симптомов; в других же случаях замечаются периодические небольшие повышения 40» t°, неприятные ощущения давления и боли в области сердца, а иногда замечается увеличение площади сердечной тупости и не вполне ясный шум трения перикарда. Фнкц. расстройства выражены слабо и часто даже отсутствуют.—Л е ч е н и е состоит в общем укрепляющем режиме, уменьшении нагрузки сердца, назначении в небольших дозах сердечных средств, салицилатов, маленьких доз иода и местных отвлекающих, как например смазывания области сердца йодной настойкой, периодических мушек и прижиганий кожи в области сердца и пр. Сращение перикарда [synechia pe-ricardii, symphysis cordis, fibrechia cordis (Sacconaghi), obliteratio pericardii] является последствием перенесенного П. и возникает частично или тотально от 8-го до 25-го дня со времени начала воспаления. Во многих случаях одновременно замечаются сращения и в других серозных полостях (см. Полисерозит). Сращения перикарда на вскрытии встречаются довольно часто (по Leudet—в 5%, а по Нор-рису—в 3,5% всех секций). Они бывают частичными или распространенными, не ограничивающимися иногда сердечной сорочкой, но выходящими за пределы ее наружу, вследствие чего могут образоваться сращения, иногда довольно плотные и мощные, между париетальным листком перикарда и грудной костью, с одной стороны, или позвоночником или медиастинальной плеврой, с другой стороны. Это все различные виды медиастино-перикардита. Сердце-при этом бывает то ги_:пертрофировано то, напротив, атрофировано. Если сращения возникают при нормальной сердечной мышце и имеются специальные условия (порок сердца, нефрит, сдавление аорты или легочной артерии спайками), требующие усиления работы сердца, то в большинстве случаев наблюдается гипертрофия его мускулатуры и нек-рое растяжение его полостей; в том же случае, если обширные сращения и отлоя-сение солей мешают наполнению сердца и затрудняют • его работу, особенно если есть сопутствующий миокардит, замечается, наоборот, атрофическое состояние мускулатуры сердца с дегенерацией и расширением его полостей в конечном итоге. Клиническая картина характеризуется больше различными клин, объективными признаками, чем субъективными симптомами. Последние сводятся к общим симптомам сердечной недостаточности,сердцебиению, чувству тяжести в области сердца, одышке той или другой степени и застойным явлениям в малом и большом кругу кровообращения. Однако в нек-рых случаях не только частичная, но даже полная облитерация сердечной сорочки протекает бессимптомно (скрытая форма сращения сердца), являясь только находкой на секции. При осмотре замечается чаще втяжение в предсердечной области (признак Bouillaud), чем выпячивание, а также отсутствие во время вдоха движения вперед нижней части грудины (признак Wenckebach'a); признак Венкебаха бывает особенно резко выражен в тех случаях, когда одновременно имеется передний медиастино-перикардит и мощные сращения между сердцем и диафрагмой; вследствие этого во время вдоха инспиратор-ный профиль брюшной стенки перекрещивается 'с экспираторным на уровне мечевидного отростка (рис. 2). Большее значение имеет

втяжение в области верхушки сердца во время систолы (признак Williams-Scoda) (рис. 3) и значительн. систолич. втяжение "в"нёскольких межреберных промежутках (признак Jaccoud) или систолическое втяжение нижнего отдела грудины и ребер одновременно с подложечной областью (признак Heim'a). В нек-рых случаях замечается качание стенки грудной клетки спереди назад (mouve-j ment de roulis—Jac-coud), причем во время систолы сердца верхняя часть движется вперед, а ^ ' „ нижняя нячятт 1 ro ^Рис- ²- ^Слева ^— заращение шалшяя назад, а во _перИкарда, справа —норма;

время диастолы—■ сплошная линия — дкспира-В Обратном напра- торная фаза; пунктир — ин-ВЛении. Наконец В спираторная фаза. других случаях, особенно у детей, во время систолы замечается втяжение .слева сзади и сбоку одного или нескольких межреберий (признак Broadbent'a), а в области верхушечного толчка в начале диастолы положительный толчок, который бывает не только видим, но и легко пальпируется (признак По-тена). Перкуссия дает обычно увеличение сердечной тупости во все стороны и неизменяемость ее ни в зависимости от фаз дыхания ни

Рисунок 3. Отрицательный толчок верхушки сердца (вверху); внизу—сфигмограмма.

от положения б-ного. Этот признак в связи с несмещаемостью верхушечного толчка при перемене б-ным положения (признак Потена) служит указанием на то, что сердце фиксировано, т. е. сращено. Но еще больше указаний на наличие сращения можно получить при рентген, исследовании сердца, когда помимо отсутствия смещаемости сердца обнаруживают иногда и сами спайки, и наличие остатков эксудата в сердечно-диафрагмальном углу, и уменьшение движения купола диафрагмы книзу во время вдоха (признак Achelis-Wen-ckebach'a).— При аускультацьи в большинстве случаев явления бывают неопределенные и различные в разных случаях; иногда тоны бывают ясными и рядом с ними выслушиваются и шумы трения, в других случаях, наоборот, тоны глухи и тихи. Характерным для синехии иногда бывает'выслушиваемый ритм протодиастолического галопа, где добавочный тон совпадает с описанным протодиастоличес-ким толчком, resp. отскакиванием в этот момент притянутой во время систолы грудной клетки (признак Bard-Potain'a).—Артериальный пульс в большинстве случаев не представляет каких-либо характерных изменений. В большинстве случаев он нормален, но иногда пульсовая волна мала и уменьшается иливовсв исчезает во время глубокого вдоха—т. н. пара- доксальный пульс Кусмауля,к-рый считал его патогномоничным для медиастино-перикарди-та(см. Пульс). Более характерны явления со стороны вен. Здесь нередко наблюдается постоянное набухание вен шеи, сопровождающееся синюхой лица,в других случаях набухание вен наступает только при вдохе,и наконец иногда замечается внезапное набухание вен во время диастолы (признак Шкоды-Фридрейха). Все эти явления в венах зависят от сдавления верхней полой вены спайками и тяжами, усиливающегося во время вдоха, а также во время диастолы, и кроме того от опускания диафрагмы, особенно в тех случаях, когда имеются плотные сращения сердца с нею. Течение болезни чрезвычайно разнообразно по времени и по проявлениям. В одних случаях б-ные без особых страданий живут много лет, в других погибают при явлениях тяжелой асистолии в течение нескольких недель. Течение зависит гл. обр. от состояния миокарда и в случае наличия миокардита довольно непродолжительно. Отягощающим прогноз моментом является сопутствующее поражение легких и почек, а также распространенные сращения в грудной и брюшной полости (перивисцериты). — Рас познавание синехий сердца во многих случаях затруднительно, особенно тогда, когда сращение частичное. Но даже тотальные сращения могут протекать бессимптомно. В других случаях описанная выше харектерная симптоматология позволяет с уверенностью диагносци-ровать синехию сердца. Однако в общем и сейчас, несмотря на детальную разработку симптоматологии синехий сердца и введение в клинику рентген, метода, диагностика трудна, и прав был Стоке (Stokes), к-рый в свое время сказал: «Я очень сомневаюсь в том, что есть какой-либо, хотя бы один, верный Признак сращения сердца».—Л е ч е н и е состоит в строгом режиме,- направленном к уменьшению работы сердца и к укреплению сердечной мышцы путем осторожной нагрузки ее работой и дачи в продолжение долгого времени препаратов дигиталиса. При развитии явлений недостаточности сердца применяется обычный для этого состояния режим и медикаментозная терапия. В некоторых случаях хирургич. лечение несомненно приносит пользу, уменьшая механическое препятствие для деятельности сердца. н. Стражеско. Хирургическое лечение П. Имеющиеся экспериментальные и клин, наблюдения позволяют считать хир. лечение нек. форм П. методом целесообразным. Наиболее разработанной является методика лечения вы-потных П. Точная клин, диагностика (особенно рентгенодиагностика) должна предшествовать хир. лечению, т. к. только наличие выпота в сердечной сумке решает положительно вопрос о возможности оперативного вмешательства. Сущность хир. лечения заключается в устранении (уменьшении) явления воспаления сердечной сумки и сопутствующих явлений расстройства сердечной деятельности путем наиболее полного и продолжительного удаления выпота из полости перикарда. В отдельных случаях показаниями к хир. вмешательству служат те тяжелые явления расстройства сердечной функции.к-рые обусловливаются быстрым прогрессирующим повышением внутриперикардиального давления и находят свое выражение в клинич. признаках так называемой «тампонады сердца». При быстром накоплении жидкости иногда достаточно 150—300 см³, чтобы развились признаки тампонады сердца. В этих случаях неотложное опорожнение сердечной сумки может спасти жизнь б-ного. При постепенном же накоплении выпота в полости перикарда б-ные переносят продолжительное время большие количества жидкости (1—2 л). Выбор оперативного метода для удаления жидкости зависит от пат. особенностей и клин. течения воспалительного процесса. При с е-розных и серозно-фибринозных П. применяются или повторные пункции сердечной сумки или ее вскрытие (перикардио-томия). Лечебная пункция,к-рой обычно предшествует пробная (диагностическая) пункция, производится шприцем с толстой иглой или троакаром. При пункции необходимо избегать повреждения плевры, легкого, a. et v. mammariae int. и" сердца. В каждом случае выбор места для прокола зависит от количества и характера распространения выпота. При небольших выпотах (при повторных опорожнениях) опасность повреждения указанных анатомич. образований наибольшая. При больших выпотах Куршман предлагает делать пункцию в V или VІ межреберьях по linea mammaria sin. или кнаружи от нее. Делорм, Миньон и другие (Delorme, Mignon) производили пункцию у левого края грудины. При атипическом расположении эксудата Френкель и Шапошников производили пункцию у правого края грудины. Распространенным способом является пункция нижнего участка сердечной сумки в углу между основанием processus xiphoidei и прикреплением VІI левого ребра к грудине. Этот прокол безопасен для плевры, легкого и сердца и благоприятен для оттока жидкости. Опорожнение сердечной сумки производится медленно для избежания осложнений со стороны сердца (часто патологически измененного), к-рые могут наступить при изменившихся условиях его деятельности во время пункции. При новых скоплениях эксудата производятся повторные пункции. Благоприятные результаты лечения определяются быстро и во многих случаях являются стойкими. Улучшение или излечение процесса отмечается в 50—60% [Шреттер (Schroetter) на 100 случ. имел 47 излечений и 53 смерти, Venus на 93 случ.—29 излечений, 6 улучшений и 58 смертей]. С целью предупреждения нового скопления жидкости Венкебах предложил применение пневмоперикарда (введение в полость перикарда фильтрованного воздуха, resp. азота, кислорода). —Перикардиотомия способ лечения серозных П. применяется для получения полного продолжительного опорожнения сумки в тех случаях, в к-рых однократная или двухкратная пункция не дала благоприятных результатов. В этих случаях, по мнению Шмидена и Фишера (Schmie-den, Fischer), нужно производить перикарди-отомию или с применением кратковременного дренажа (на 1—2 дня) или с применением подшивания краев рассеченной сумки к мышцам (по Eiselsberg'y). Опасность нагноения при этом не велика. Для полного устранения опасности инфекции и обеспечения постоянной резорпции выпота Шмиден и Фишер отслаивают в ране на значительном протяжении подкожную клетчатку, фиксируют края разре- за сумки к мышцам, а затем зашивают кожную рану наглухо. Для целей установления постоянной резорпции предлагается, кроме «отведения в подкожную клетчатку, отведение эксудата по направлению к брюшине и в плевральную полость. При лечении гнойных П. применяются пункции и перикардиотомия. Повторные пункции в наст, время сохранили свое значение лишь в связи с применением промывания полости перикарда растворами риваноля. Большинство клиницистов рекомендует более радикальное вмешательство — перикар-диотомию. Рен (Rehn) предлагает даже в сомнительных (относительно характера воспаления) случаях производить пробную (диагностическую) перикардаотомию. Перикардиотомия с применением дренажа, осуществляя ■общий принцип лечения гнойных процессов, является избранным методом лечения гнойных П. Дренирование сердечной сумки достигается лучше всего применением перикар-диотомии с резекцией ребра. Старые способы—простой разреЗ в межреберьи, трепанация грудной кости—в этом отношении несовершенны. Из различных способов перикарди-отомии (Gussenbauer, Oilier, Delorme, Mig-non, Kocher и др.) в Паст, время наилучшим считается вскрытие сумки с резекцией VІI левого реберного хряща. Способ этот удовлетворяет необходимому требованию получения возможно большего стока и одновременного дренирования обеих половин сумки в наиболее низко лежащем ее участке. Послеоперационное лечение больного проводится в сидячем положении. Промывание вскрытой сумки риванол ем, а также гуманолом, иоди-пиноми 01. Sesami (Rehn, Klose) рекомендуется для предупреждения сращений. Целесообразным считается промывание сумки физиологическим раствором для удаления фибринозных сгустков. Новейшим приобретением современной хирургии является оперативное лечение хрон. слипчивого (адгезивного) П. В тех случаях, где хрон. слипчивый П. протекает при б. или м. тяжелой клин, картине, возникают показания к оперативному вмешательству, причем здесь может итти речь о случаях преимущественно двоякого рода: 1) сердце является приращенным к передней грудной стенке, благодаря чему затруднена главным образом работа его систолы; 2) сердце совершенно замуровано в мозолистой рубцовой ткани, иногда объизвествленной. В обеих категориях случаев наступает картина недостаточности правого сердца, развиваются тяжелые застойные явления как выражение затрудненного оттока из области v. cavae sup. В этих случаях показана операция Кардиолиза (СМ.). В. Боголюбов. Перикардит у детей. В детском возрасте П. встречается реже, чем у взрослых: по Кнопфу (Cnopf)—в 5% всех вскрытий, по Эдельману и по данным Александровской б-цы в Киеве— ^Е 6% (у взрослых в 10%); считают, что П. относительно чаще имеет место в грудном возрасте, хотя по данным прозектуры Научного ин-та Охматмлад НКЗдр. на 340 вскрытий он встретился 6 раз (около 2% случаев). В грудном возрасте встречаются почти исключительно острые, гнойные (resp. серозно- и фибри-нозно-гнойные) П. вторичного характера как одно из проявлений сепсиса; П. может осложнить любую инфекцию, чаще всего рожу, пнев- монию и эмпиему, реже скарлатину, омфалит и др. Соответственно этому в эксудате находятся чаще всего стрепто- и пневмококки. В исключительных случаях П. бывает первичным—эмболического происхождения. ТЬс крайне редко является причиной П. в грудном возрасте. У более старших детей встречаются как острые, так и подострые и хрон. П. Наиболее частая причина повидимому ревматическая инфекция, затем tbc, реже—скарлатина (около 2% всех случаев) и еще реже-—другие инфекции (корь, тиф, гонорея). Пневмония и эмпиема у старших детей ведут к П. гораздо реже, чем у грудных,—почти никогда per contiguitatem, а обычно гематогенным путем. ПоПутцигу и JIaHrnrreftHy(Putzig, Langstein). ревматизм, корь и скарлатина дают 50—60% всех случаев П. у старших детей. Клиническая картина. Встречаются как сухие, так и эксудативные формы. В силу того, что в раннем возрасте П. есть лишь одно из проявлений тяжелой общей инфекции, его нелегко установить при исследовании, особенно если он развился в течение пневмонии или плеврита; здесь его симптомы тонут в общей тяжелой картине б-ни. Можно заподозрить наличие П., если на фоне тяжело протекающей инфекции развиваются симптомы сердечной недостаточности: цианоз, особенно при движениях и при возбуждении, и одышка «сердечного» характера (частое беспокойное дыхание с коротким вдохом и выдохом). Характерным является сидячее положение ребенка; при попытке положить его появляется цианоз, усиление одышки, беспокойство; далее за развитие П. говорит отечность ткгней в области грудины, набухание шейных вен и пек-рая одутловатость лица (гл. обр. у более старших детей) и наконец увеличение сердечной тупости при перкуссии (при наличии левосторонней пневмонии или плеврита этот признак скрадывается). Границы сердечной тупости при перкуссии могут сильно расшириться и достигнуть II ребра сверху. У совсем маленьких детей резкого увеличения границ сердца однако не бывает. Типичный симптом—сердечный толчок внутри границ сердечной тупости—у них тоже очень редко удается установить. Пульс обычно учащен, мал и мягок. Тоны сердца с трудом выслушиваются (иногда лучше прослушиваются со спины) (Маслов). У старших детей в спокойном состоянии можно иногда прослуЩивать и шум трения перикарда; у маленьких детей этого симптома почти никогда не бывает (шум заглушается более громкими дыхательными шумами). При очень больших и затяжных П. может образоваться сердечный горб. Своеобразным признаком П. в грудном возрасте, иногда наиболее ярким, является в нек-рых случаях афония, а также кашель особого оттенка: сухой, с упорными и мучительными приступами, напоминающий кашель при увеличении медиа-стинальных желез. При рентгеноскопии при наличии небольшого эксудата находят сглаживание линии сердечных дуг слева и слабое пульсирование образовавшейся вследствие этого одной дуги. При большем эксудате тень сердца может принять форму шара, причем иногда само сердце выделяется более темной етеныо внутри тени, обусловленной эксудатом. В некоторых случаях больших выпотов важным симптомом является прекращение пульсации краев сердечной тени. Прогноз. Гнойные П. у маленьких детей, будучи проявлением сепсиса, почти всегда кончаются смертельно; несколько лучше* предсказание при пневмококковых П. в течение пневмонии или плеврита и вообще у более старших детей. Туб. Н. протекает менее остро; являясь частичным проявлением генерализованного tbc, он сопровождается истощением и другими проявлениями tbc и приводит чаще всего к-летальному исходу. Прогноз ревматического П. лучше—эксудат вса_гсывается б. или м. быстро. Однако полное выздоровление после П. наблюдается не часто. Изредка П. наблюдается у старших детей при полисерозите.—При диференциальном диагнозе следует иметь в виду: миокардит с вторичным расширением сердца и у детей раннего возраста -милиарный tbc. Очень затруднительна диагностика фиброзного П., особенно когда острый стадий был просмотрен; здесь картина б-ни слагается из след. явлений: несмещаемость сердца при перемене положения, хороший пульс при большой сердечной тупости, наличие систолических втягиваний в области толчка или мечевидного отростка или верхнего эпигастрия, увеличение печени при отсутствии других застойных явлений. Лечение в общем сходно с лечением П. у взрослых; следует остановиться лишь на методике пункции П. Предложено много методов прокола перикарда; трудно ска-'зать, который из них следует предпочесть в детском возрасте, т. к. все они не свободны от недостатков; однако наиболее опасен прокол у самого края грудины (ранение a. mam-mariae int.). Марфан (Marfan) предложил у детей делать прокол по средней линии вверх под мечевидный отросток. Терновский советует производить прокол в лежачем положении б-ного в V — VІ межреберьи слева, отступя от грудины. Недавно Сеттон (Sutton) предложила пунктировать перикард сзади в VІI—VІII левом межреберном промежутке, ближе к позвоночнику, чем к аксилярной линии,—на том основании, что эксудат распространяется ГЛ. Обр. КЗаДИ. А. Соколов. Лит.: Боголюбов В., Современное состояние хирургии сердца в связи с некоторыми взглядами на современную хирургическую науку, Казанск. мед. ж., 1927, № 3—4; Венулет, О причинах сердечной слабости при перикардите, Рус. врач, 1913, №49; В о й-нич-Сянодаенский А., К нормальной анатомии передних плевральных границ сердца, дисс, СПБ, 1897; он же, Операция вскрытия околосердечной сумки и анатомическое ее основание, Летопись рус. хир., 1897, стр. 295, 464, 490; Г е р к е А., Клиника, патология и терапия слипчивого перикардита, Клин, мед., 1927, № 17; он же, Этиология перикардитов, ibid., 1929, JV» 23 и 24; Лангштейн Л., Болезни органов дыхания, сердца и мочеполовых органов у детей, Киев, 1927; Терновский С, Прокол сердечной сорочки при серозногнойных выпотах в нее у детей раннего возраста, ж. по изуч. ран. детск. возр., т. X, № 11—12, 1930; Стражеско Н.,К вопросу о ложном циррозе печени, Рус. арх. патол., 1900; Ф о х т А., Экспериментальное исследование воспаления сердечной сорочки, М., 1901; Эдельман И., К клинике и лечению перикардитов (у детей), Педиатрия, 1929, № 1; В 1 е с h-m a n n G., Les pericardites aigues, P., 1922; Christ A., Die Bedeutung der Perikarditis im Greisenalter, •Frankfurter Ztschr. f. Path., Munchen, B. XXIX, 1923 (также отд. изд.—Munchen, 1922); H e с h t A., Erkran-kungen des Herzens, der Gefasse und Lymphknoten (Hndb. d. Kinderheilkunde, hrsg. v. M. Pfaundler u. A. Schlossmann, B.III,Lpz., 1924, лит.); Sacconaghi G., Herzbeutelverwachsung, Lpz., 1923;) S с h m i e d e n V.U.Fischer H., Die Herzbeutelentzundung und ihre Folgezustande, Erg. d. Chir., B. XIX, 1926; Sutton L., Pericarditis with effusion, Am. j. of dis. child., v. XLI, 1931: T e m 1 e r J., Die chirurgis'che Behandlung der Perikarditis, В., 1919. См. также лит. к ст. Перикард и Сердце.

Смотрите также:

ПЕРИМЕТРИЯ (от греч. peri — вокруг и metron—мера), один из методов исследования периферического зрения, в основе к-рого лежит проекция сферической поверхности сетчатки на сферическую же и концентрическую с ней внешнюю поверхность; ...
ПЕРИНЕОТОМИЯ (perinaeotomia), срединное рассечение промежности, профилактическая операция, предпринимаемая для расширения входа во влагалище. П. преимущественно производится во время родов, когда предлежащая часть встречает препятствие со стороны мягких частей тазового дна. П. ...
ПЕРИНЕФРИТ (perinephritis), воспаление собственной (фиброзной) капсулы почки в отличие от паранефрита (см.), воспаления околопочечной клетчатки. Перинефрит встречается значительно реже последнего, но имеет тем ттр менее большой практический интерес, т.к. вызывает весьма ...
ПЕРИОДИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ЭЛЕМЕНТОВ, периодический закон. Уже с давних пор были делаемы попытки установить зависимость свойств элементов от их атомного веса: Деберейнер (Dobereiner, 1817) указал на триад ы подобных элементов, между атомными весами ...
ПЕРИОДИЧЕСКИЕ ПСИХОЗЫ, понятие, имеющее в наст, время лишь историческое значение. Под П. п. подразумевалась группа псих, заболеваний, чрезвычайно различных по своим клин, проявлениям, но обладающих одним и тем же общим признаком, ...