ПЛЕВРИТ

ПЛЕВРИТ. Содержание: Этиология.....................   357 Патогенез и пат. физиология ...".......   ЗБЭ Пат. анатомия ...................   361 Сухой П........... . ............   362 Эксудативный П...................   365 Гнойный П......................   378 Гнилостный П.................• ; •   ^зв* Хилезные и псевдохилезные П...........   381 Плевральные сращения..............   383 Хир. лечение гнойного Л..............   385 Плеврит у детей..................   396 Плеврит (pleuritis), воспаление плевры, был впервые клинически,и анатомически выделен Лаеннеком (Laennec). До него П. описывались лишь совместно с пневмониями под названием перипневмоний. Этиология. П. являются очень частым заболеванием, поражающим людей всех возрастов. Статистический материал, касающийся П., почти отсутствует. Имеются указания, что П. больше всего болеют в возрасте от 25 до 50 лет и чаше мужчины. Что П. представляет очень частое заболевание, показывает тот факт, что при вскрытиях очень часто обнаруживаются следы свежего либо перенесенного раньше П. Даже у людей, погибших во время войны, т. е. у людей в массе своей здоровых и погибших в цветущем возрасте, плевральные сращения обнаруживались почти в 50% (Weinert).—Существует довольно распространенное деление П. на «первичные» и «вторичные». К «первичным» относили те П., при к-рых не могли обнаружить причинной связи с поражением легких или других органов; эти П. называли также и д и о п а -тическими. Остальные же П., возникшие в результате других поражений организма или отдельных органов, называли вторичными. Это деление неправильно, т. к. в наст, время можно считать установленным, что с точки зрения отношения П. к другим,поражениям организма и отдельных органов всякий П. является вторичным. Но с другой стороны, начавшись как вторичное заболевание, П. нередко сами делаются источником ряда процессов, вызывая например периплевритическую пневмонию, ателектазы, пневмосклерозы, бронхоэктазы и т. д., т. е. по отношению к этим процессам П. становится уже первичным заболеванием. По существу важнее не вопрос о «первичности» или «вторичности», а о том, представляет ли П. в том или ином случае основное заболевание, определяющее основные объективные и субъективные изменения, или же является лишь одним из проявлений какого-нибудь другого основного заболевания, напр. злокачественного новообразования легких, желудка, поддиафрагмального нарыва и т. д.,—тогда этот П. можно считать симптоматическим. Чаще всего встречаются туберкулезные П. Они составляют не меньше половины всех П. При этом плевриты нередко представляют первое и единственное клин, проявление tbc. Путь туб. инфекции в этих случаях идет как правило из перибронхиальных или медиастинальных, порождающих tbc лимф, узлов или—гораздо реже—из поверхностных туб. очагов в легких, как это может наблюдаться напр. при подпле-врально лежащих первичных аффектах. Туб. П. могут развиться и в результате далеко зашедших туб. изменений в легких; в этих случаях образуется иногда бугорковая диссеми-нация плевры. Что П. чаще всего туб. происхождения, доказывается следующими данными. В плевритическом эксудате, по Зильбершмидту (Silberschmidt), в 50% случаев можно обнару^ жить туб. бацилы. Те же эксудаты, в которых туб. бацил найти не удается, обнаруживают нередко свою туберк. природу в эксперименте на животном, при впрыскивании эксудата в брюшную полость морской свинки; при э^том необходимо однако учитывать, что у зараженных морских свинок туб. изменения в регионарных железах появляются лишь через несколько месяцев, погибают же эти морские свинки иногда даже позже чем через год. За. туберк. происхождение большинства П. говорит наконец и то, что б-ные П. впоследствии часто-оказываются пораженными tbc легких. На втором месте в этиологии П. надо постаг вить пневмонию. Крупозные пневмонии сопровождаются всегда бблыпим или меньшим поражением плевры, нередко П. развиваются и в связи с очаговыми пневмониями. Правда, не всегда правильно представлять отношение между пневмонией и П. как отношение между причиной и следствием, т. к. часто и пневмония и П. являются одновременным следствием одной и той Же инфекции. Сомнительно утверждение Эйхгорста, что П. развиваются иногда в результате острого бронхита; вероятнее думать, что и в этих случаях имел место воспалительный процесс (может быть незначительный) в самой легочной ткани.-—П. может быть вызван и другими процессами в легких, а именно абсцесом, гангреной, бронхоэктазами" актиномикозом, карциномой и саркомой, эхинркокком, сифилисом легких, легочным инфарктом. Из внеле-гочных процессов П. может быть вызван медиа-стинитами, аневризмой аорты, опухолью средостения, распадающимся раком пищевода. Проникающий рак грудной железы, хронич. кариес ребер, позвонков могут также вызвать П. Плевриты могут, быть вызваны и распространением воспалительного процесса с соседних серозных оболочек; перикарда и брюшины. Таким путём возникает П. при перикардите и в связи с заболеваниями органов брюшной полости: подддафрагмальным абсцесом печени, селезенки, паранефритом, раком желудка и т. д. Наконец П. может быть и проявлением полисерозита (см.).—Как часто встречаются ревматические П., еще не выяснено окончательно. Старые клиницисты слишком злоупотребляли диагнозом ревматических П. и большинство этих П. на самом деле было туб. происхождения, за последнее же время, наоборот^ роль ревматизма в этиологии П. часто недооценивалась. Ревматические П. несомненно существуют и не являются повидимому очень редким заболеванием. Нельзя считать ревматическими только те редкие П., к-рые наступают при суставных формах ревматизма, так как нередки, как известно, и бессуставные формы острого ревматизма.—П. могут развиться также в результате эмболии, наступающих в послеродовом периоде, после крупных операций и при септических процессах. Объединяя все выше отмеченные этиологические моменты, можно сказать, что до сих пор шла речь в общем об инфекционной этиологии П., если не Считать канкрозных П. и П. в связи с аневризмами аорты; однако и П. при раке легкого развиваются нередко в результате вторичной инфекции из инфекционно-вос-палительныХ фокусов, образовавшихся в легких в связи с новообразованием. Т. о. подавляющая часть П. связана с инфекцией, в. связп •12 36» явв чем в плевритических эксудатах могут быть обнаружены различные микроорганизмы. При пневмонических П. в эксудате часто обнаруживаются диплококки, реже—стрептококки; последние наблюдаются обыкновенно в гнойных эксудатах. Выше уже указывалось, что в туб. эксудатах микроорганизмы часто не обнаруживаются; не обнаруживаются они в выпоте и при ревматических П., а часто и при других (нетуберкулезных и неревматических) П., может быть потому, что микроорганизмы вегетируют только в толще самой плевры, но кроме того может быть и вследствие бактерицидности выпота.—Что касается П. с не инфекционной этиологие й, то кроме упомянутых карциноматозных и аневризматических П. таковые возникаютв результате раздражения плевры костным концом или костной мозолью при пет реломе ребра, в результате раздражения плевры травматическим кровоизлиянием, при повторном искусственном пневмотораксе. Но и в этих случаях нередко играет роль вторичная инфекция. Травматический П. может конечно и с самого начала оказаться 'инфекционным, если травма вызвала нарушение целости кожных покровов, например при открытом переломе ребер, огнестрельном ранении, ранении холодным оружием и т. д. Необходимо наконец указать, что П. может развиться в результате токсических воздействий, обусловленных не-, фритом, в результате изменений сосудов при цынге, в результате отложений в плевре моче-кислых солей при подагре. Для возникновения Ш имеет иногда значение простуда и общее ослабление организма в связи с перенесением общей тяжелой инфекции, например тифа. Но в большинстве случаев эти П. оказываются обыкновенно туберкулезными, т. е. обусловленными туберкулезным фокусом в легких.-Сле-довательно нужно думать, что -и простуда и общее послеинфекционное ослабление организма создают лишь благоприятную почву для обострения туберкулеза. Патогенез и патологическая физиология. Как туберкулезная, так и другая инфекция может попасть в плевру различными путями. Может иметь место непосредственное-распространение на плевру воспалительных процессов, локализованных на субплевральной поверхности легкого, либо инфекция попадает в плевру гематогенным или лимфогенным путем как из легкого, так и из внелегочных фокусов. В результате проникновения инфекции начинается воспалительная эксудация; эксудат, богатый с самого начала фибриногеном, легко свертывается на поверхности плевры. На плевре образуются таким образом фибринозные налеты; если дальнейшая эксудация прекращается либо продолжается в незначительных размерах, тогда образуется лишь фибринозный (сухой) П. Но процесс часто не останавливается'на этом стадии. Стенки капиляров плевры под влиянием воспаления становятся более проходимыми, в связи с чем в полость плевры начинает изливаться воспалительный эксудат.—X арактер расположения эксудата в плевральной полости зависит в основном от трех факторов: ретрактильной силы легких, отрицательного давления в плевральной полости и гидростатического давления. Накапливающийся эксудат больше всего будет собираться там, где легкие проделывают наибольшие объемные изменения при дыхании, T.f. в боковых частях (Tendeloo). Это преиму- щественное накапливание эксудата в боковых частях объясняется гл. обр. не везде одинаково выраженной ретракционной способностью легочной ткани. Ретракционная способность больше всего выражена в пунктах, наиболее отдаленных от ворот легкого (Damoiseau, Соколов), т. е. в направлении к косто-диафрагмалыюму синусу, а именно в нижне-боковых отделах плеврального мешка, где поэтому больше всего и будет скапливаться эксудат. Но при таком расположении эксудата может иметь значение и отрицательное давление, сохраняющееся в плевральной полости и после накопления эксудата (Gerhardt), к-рое надо объяснить компенсаторным влиянием грудной мускулатуры, вызывающим усиленное расширение грудной клетки. Грудная клетка принимает усиленно ин-спираторное положение и на здоровой стороне, но при наличии эксудата отрицательное давление сохраняется в плевральной полости не везде, а лишь на поверхности и выше эксудата, чем повидимому и надо объяснить то, что эксудат, особенно если он небольшой, не опускается сразу во френико-костальный синус, а остается стоять над ним (AschofT). Для больших же эксудатов приобретает значение и гидростатическое давление, достигающее иногда в нижних частях эксудата значительной степенйЧ Влияние эксу д ативно го П. н а.о р-г а н и з м сводится больше всего к механическому воздействию эксудата, если только этот эксудат не гнойный и если за ним не скрывается другое серьезное заболевание, напр. пневмония, рак и т. д. Но это механическое влияние эксудата нельзя понимать упрощенно. Гидростатическое давление эксудата прежде всего скажется на нижних частях легких и на диафрагме. Сдавление нижних частей легких быстро приводит к ателектазу, давление же на диафрагму встречает сопротивление, обусловленное внутрибрюшным давлением. Однако при больших эксудатах наблюдается иногда даже .выпячивание диафрагмы в брюшную полость. Компенсаторное расширение грудной клетки приводит и на здоровой стороне к некоторому опущению диафрагмы. Гидростатическое давление больших эксудатов приводит к смещению сердца и нижней полой вены, но в смещении средостения значительную роль играет и компенсаторное расширение грудной клетки на здоровой стороне. Выбухание грудной стенки на больной стороне вызвано также прежде всего тем, что нормальное отрицательное давление сохраняется лишь в верхних частях плевральной полости, чем создаются различные условия растяжения отдельных частей грудной клетки. Конечно при больших эксудатах грудная клетка, особенно если она податлива, будет выбухать и под влиянием давления эксудата.—В л и я н ие плевритического эксудата на дыхание обусловлено несколькими моментами. Тут имеет значение уменьшение дыхательной поверхности легкого, смещение сердца, сосудов; иногда может наступить даже смещение трахеи. Лихорадочное состояние, обусловленное П., также влияет на дыхание; на него влияет и болезненность дыхательных движений и наконец затрудняет дыхание ипепираторное положение грудной клетки. Все это приводит гл. обр. к затруднению вдоха, но также и максимального выдоха. Понятно, что при всех этих изменениях жизненная емкость легких уменьшается.—В л и я н и е плевритических эксудатов на кровообращение обуслов-

/t

> ■ fJI fe tJ ^f' \ '.'■ p v . ..

4 I'uc. 1, <Iinu|)UUu3ita-riioiiiiLiii плеирнт: a—неравномерные наслоешш пластоы фибрина; Ь — гнойный иалет; с—верхушка легкого; d—передний upati легкого. Рисунок 2. Рубцы висцеральной плевры по всасывании эксудата при плеврите; большая часть рубцоы (а) свободна, на некоторых участка* (Ь)— снаПни с парпетальиой плеврой оборваны; с—легкие. Рже, 3. Ткань летного с кровоизлияниями (инфаркт) при и леи риге: а—фи бри коз вый налет па пленре (Ь); с—отдельные лейкоциты. I'uc. 4. с и репо подобное уродство. (По Шубиной.) Рисунок 5. Syakephalus mo-noprosopsus, distomus, thoraco-gastropa-gus, tetraurachius, tetrapus. {По Семян-нинову.)

лено в первую очередь не сужением пути легочного кровообращения, к-рое лишь при больших эксудатах ведет к нарастанию давления в правом желудочке, а понижением присасывающей силы грудной полости и сдавлением больших вен, обусловленным смещением средостения. Сдавлению и даже перегибу нижней полой вены в месте ее прохождения через диафрагму способствует также и мещение последней под влиянием эксудата. Противодействовать всем этим нарушениям кровообращения в значительной степени могло бы глубокое дыхание, которое и вызывается самим этим па-рушением циркуляции, но глубокое дыхание встречает ряд препятствий у больного эксуда-тивным плевритом, на к-рые уже указывалось (см. выше), кроме того значение в этом отношении имеет повидимому и состояние известного пареза дыхательных мышц (Staehelin). Осум-кованпые плевритические эксудаты не вызывают обыкновенно нарушения кровообращения, выбухания грудной клетки, компенсаторного , расширения грудной клетки на здоровой стороне и т. д., конечно и здесь все зависит от величины эксудата и податливости грудной клетки. Патологическая анатомия. Пат.-анат. изменения при II. характеризуются вначале гиперемией плевры,вскоре сопровождающейся набуханием, пролиферацией и десквамацией покровного эпителия. Плевра перестает блестеть и делается мутной, матовой. В дальнейшем развивается воспалительная эксудация и на поверхности плевры образуются фибринозные наложения, которые при больших количествах эксудата лежат сплошными пластами; при меньших количествах, когда сказывается непосредственное притягивающее действие грудной клетки на наложения, последние в силу слипания с париетальной плеврой на ограниченных участках вытягиваются в виде сосочков, идущих перпендикулярно к плевре [вид изгороди, см. отдельную таблицу (рисунки 1 и 3)]. Фибринозными наложениями заканчивается процесс при сухом плеврите. Но может образоваться и эксудат, имеющий характер серозный, геморагический, гнойный или гнилостный. Наряду с этим выпотом образуются фибринозные наложения, значительное утолщение плевры, т. е. пластический П. На плевре иногда образуются толстые шварты, состоящие из гомогенной, частично гиалинизиро-ванной, иногда местами отечной соединительной ткани. В этих швартах имеется большее или меньшое количество новообразованных сосудов, иногда с ясной диференциацией артерий и вен. Плевритический процесс нередко распространяется на соседнюю соединительную ткань грудной стенки (периплеврит), а также и легкого (интерстициальная пневмония), в результате чего могут развиться бронхоэктазы. При гнойном плеврите распространение процесса па грудную стенку может вызвать периплеври-тичеек. абсцес, при распространении же на легкое—гнойную инфильтрацию последнего. Плевритические сращения в области верхушек и верхних долей, где подвижность легких ограничена, имея.* характер широких (плоскостных) наложений, не подвергаются . в дальнейшем особым изменениям, в нижних же и боковых частях сращения под влиянием обширных дыхательных движений иногда вытягиваются в тяжи, иногда же совсем рассасываются, оставляя на плевре неправильно звездчатые белесо- ватые рубцовые поля (см. отдельную таблицу, рисунок 2). При. туберкулезе на плевре иногда находят . туберкулы в большем¹ или меньшем количестве; они могут быть очень маленькими, но иногда сливаются в более крупные конгломераты и могут подвергнуться творожистому распаду.—Что касается связи характера выпота с этиологией, то каждая из этих форм П. может быть вызвана различной этиологией и, наоборот, одна и та же этиология может вызвать различные по характеру эксудата формы П. Однако при всем проистекающем отсюда многообразии можно отметить некоторые закономерности, связанные с этиологией П. 'Гак, геморагические П. чаще всего связаны с tbc либо с злокачественным новообразование'м, но они могут быть обусловлены и большими легочными инфарктами, травмой и цынгой. Гнойные П_ч часто обусловлены гнойными процессами в легких: абсцесом, гангреной, бронхо-эктазами, гнойными бронхитами и периброн-хитами. Нередко гнойные П. образуются вследствие -перехода на плевру гнойного процесса с соседних органов и тканей. Гнойный П. может быть вызван и метастатическим эмболом из любого септически пораженного органа [напр. червеобразный отросток, яичники, сердце (клапаны)]. Нов то же время гнойный плеврит нередко образуется и без наличия гнойного очага, . напр. при пневмониях, tbc. С другой стороны, известно, что иногда и под влиянием гнойных процессов, напр. поддиафрагмального абсцеса, гнойного перитонита и т. д., образуется не гнойный, а лишь серо-фибринозный, так наз. симпатический П. Фибринозный и серо-фибринозный П. чаще всего стоят в связи с tbc, пневмонией, ревматизмом, но они могут быть и любой другой этиологии. Из вышеуказанных ревматизм, насколько нам известно, вызывает гл. образ, серо-фибринозный П., но возможно, что он вызывает еще и чисто фибринозный (сухой) П. Что касается редких хилезных эксудатов, то они чаще всего обусловлены опухолью, ( прорастающей крупные лимф, протоки, либо сдавливающей последние-: Сухой П. (фибринозный), pleuritis sicca, лишь редко приобретает значение самостоятельного заболевания. Это имеет место б. ч. при ту-берк. происхождении сухого П., в основе которого хотя и лежит какой-нибудь туб. фокус в легких или в бронхиальных железах, но обыкновенно мало активный. Сухой плеврит представляет собой в таких случаях почти единственное проявление активаций tbc. Такой еу-хфтк П. начинается б. ч. внезапно болями в боку, лихорадкой, кашлем. Лихорадка обычно невысокая, редко превышает 38°. Боли часто очень выражены, усиливаются при глубоком дыхании, кашле, достигая иногда такой силы, что затрудняют глубокое дыхание, вызывая т. о. одышку. Больной нередко, сдавливая руками больное место и ограничивая этим подвижность грудной клетки при дыхании, добивается облегчения болей; этим же объясняется то, что больной часто предпочитает лежать на больном боку. Боли эти 'обычно держатся недолго, через несколько дней они уменьшаются и вскоре совсем исчезают, что однако не всегда свидетельствует о ликвидации процесса. Боли держатся до тех пор, пока имеется свежий воспалительный процесс в еще не очень сильно измененной плевре, в к-р'ой еще сохранились хорошо функционирующие нервные окончания, но когда в.дальнейшем активность воспалитель- see ного процесса плевры уже уменьшилась, а, с- другой стороны, плевра значительно изменилась, покрылась фибринозными наложениями, то нарушается и функция нервного аппарата плевры, вследствие чего уменьшается чувствительность ее. Кашель при свежем сухом П. наблюдается б. ч. сухой, иногда очень мучительный тем, что значительно усиливает боли. Наблюдаются и общие явления слабости, недомогание, плохой апетит, ночные поты. Объективно отмечается нек-рое отставание больной половины грудной клетки при дыхательных движениях. При перкусси и— ограниченная подвижность легочного края и небольшое притупление перкуторного тона в области свежего П. вследствие рефлекторного напряжения наружных грудных мышц. При а у с'к у л ь т а н и и выслушивается шум трения плевры, вначале очень нежный, 'впоследствии приобретающий нередко грубый характер, напоминающий скрип новой кожи или грубое царапание. Шум трения плевры'выслушивается часто с первого же дня заболевания, иногда же появляется несколько позднее. Он выслушивается лучше всего в местах наибольшей подвижности легкого, т. е. в нижних частях и сбоку. Шум трения плевры легко смешать с жужжащими, особенно с трескучими, иногда даже с крепитирующими хрипами. Поэтому важно знать, что шум трения плевры часто различается как прерывистый звук, выслушиваемый иногда резче во время вдоха, чаще же одинаково хорошо и во время выдоха, и не всегда строго связанный с дыхательными фазами. Давление стетоскопом обычно вызывает усиление шума трения плевры; трение это часто ощущается рукой; в месте выслушиваемого трения б-ной нередко ощущает боль, наконец после нескольких глубоких вдохов шум трения часто ослабевает, а иногда вовсе исчезает. Учитывая все эти особенности, б. ч. легко различить шум трения плевры, но не всегда эти отличительные особенности ясно выражены.—При рентге-новском просвечивании свежий сухой П. выявляется лишь ограниченной подвижностью диафрагмы.позднее же можно отметить диффузное затемнение легочного поля. Длится сухой П. недолго, обычно несколько дней, иногда 1—3 недели.Усиление при сухом П. общих явлений в виде нарастающей слабости, стойкого по- , вышения t°, распространенные боли и распространенный шум трения плевры—все это указывает на дальнейшее развитие сухого П. в эксу-дативный. Иногда нее сухой П. принимает хронический, рецидивирующий характер; при каждом обострении наблюдается повышение t°, и процесс может тянуться месяцами, даже годами. Но и из этих форм редко развивается прогрессивный tbc, б. ч. же у этих б-ных обнаруживается мало активный.в общем доброкачественный верхушечный или железистый процесс, заканчивающийся в конце-концов выздоровлением. Такова клин, картина тех сухих П., к-рые имеют самостоятельное значение. Чаще сухие П. не имеют самостоятельного значения, представляя собой лишь реактивное изменение плевры в ответ на самые разнообразные процессы, исходящие из легких и соседних с плеврой органов (перикарда, аневризматически расширенной аорты, печени и др.). Присоединение сухого П. к этим основным заболеваниям сказывается обыкновенно появлением шума трения плевры и болями. Боли эти бывают то очень сильными, напр. в первые дни острых воспалений легких, |i тс мало выраженными. Сухой П., появляющийся очень часто, почти постоянно, при хрон. распространенном tbc легких, хрон. нагноениях в легких, раке, легкого, часто не вызывает болевых ощущений, но иногда и при этих-хрон. процессах б-ные жалуются на постоянные болевые ощущения то большей то меньшей ин~ тенсивности. Иногда такие сухие П., появляясь при заболеваниях с неясной диагностикой (напр. нек-рые формы поддиафрагмального абс-цеса), облегчают путь к правильному диагнозу. В отдельных случаях выявившийся сухой П. служит предвестником перфорации рака пищевода, желудка или рака flc-xurae lienalis, поддиафрагмального абсцеса и т. д. Диагноз сухого П. базируется исключительно на наличии шума трения плевры. Остальныепроявления, как боль, капГель, хотя и имеют ряд характерных особенностей тогда, когда они имеются налицо, могут однако и вовсе отсутствовать. Но иногда может отсутствовать и шум трения плевры, и тогда не всегда легко отличить сухой П. от межреберной нев-ральгии или мышечного ревматизма. В этих случаях необходимо помнить, что при межреберной невральгии и мышечном ревматизме боль мало связана с дыхательными движениями и кроме того при межреберной невральгии наблюдаются характерно расположенные болевые точки в межреберьях в подмышечной области и вблизи грудины. Обнаружение сухого П. требует обязательно дальнейшего искания причин этого заболевания.—П р о г н о з хороший при т. н. самостоятельных П. (туберкулезных, ревматических, травматических). Это конечно не касается тех П., к-рые развиваются при распространенных тяжелых формах tbc; прогноз таких П., как и других хрон. П., зависит от основного заболевания. Хронич. рецидивирующий П. может быть связан, как уже выше указывалось, и с хрон. доброкачественным tbc верхушек, и тогда прогноз остается хорошим, но необходимо помнить, что за всякими другими хрон. П. скрываются нередко серьезные заболевания.—Лечение сухих П. должно быть направлено против основного заболевания. Иногда приходится прибегать к симптоматическому лечению — смазыванию иодом, горчичникам, банкам, оказывающим болеутоляющее действие. Сухой диафрагмальный n..(pleuritis sicca diaphragmatica), воспаление диафрагмаль-ной плевры, может также протекать в виде самостоятельного заболевания, но чаще оно связано с заболеванием соседних брюшных органов. Диафрагмальный П. характерен нек-рыми особенностями, вытекающими из его локализации. Б-ные жалуются на боль в области подреберья и нижних ребер. Боли эти усиливаются очень резко не только при кашле, но и при икоте, отрыжках; иногда болезненно глотание. Особенно болезненно брюшное дыхание', в связи с чем у б-ных дыхание почти исключительно реберное, поверхностное и учащенное. Нижние части грудной клетки почти не,участвуют в дыхательных движениях.При аускультации изменения не обнаруживаются. Диафрагмальные П. иногда сопровождаются еще целым рядом болевых симптомов. Упомянутая уже выше болезненность в |Гипохондрии усиливается при давлении на область эпигастрия. Кроме того Мюсси (Mussy) описал ряд характерных для диафрагмального П. болевых точек, к-рые и называются точка-м м и Мюсси. К ним относится точка между 8«б                                                                                             ПЛЕ] обеими ножками m. sterno-cleido-mastoidei, потому что здесь проходит диафрагмальный нерв, точка у края грудины в области I межребе-рья, область шейного сплетения и над остистыми отростками шейных позвонков, область прикрепления диафрагмы к грудной клетке и место пересечения парастернальной линии и линии, представляющей продолжение X ребра; последний пункт назвйн «диафрагмальной кнопкой» («bouton diaphragmatique»), Все эти точки далеко не постоянны. Иногда бОль получается при надавливании лишь на отдельные из них, но даже отсутствие болезненности в области всех этих точек не исключает диафраг-мального П. Нередко б-ные с диафрагмальным П. жалуются на спонтанные боли в области плеча; иногда у этих б-ных наблюдается описанный' Шмидтом (R. Schmidt) дыхательный рефлекс прямых мышц живота, к-рый сводится к тому, что при попытках глубоко вздохнуть на больной стороне наступает молниеносное подергивание в'области верхней части прямой мышцы живота. Рентгенологически у б-ных со свежим диафрагмальным П. отмечается ограниченная экскурсия пораженной диафрагмы, недостаточное раскрывание синусов, иногда высокое стояние диафрагмы; все это—мало характерные данные. Позднее же при образовании сращений отмечаются более характерные изменения, а именно: неровности диафрагмы, выбухание или, наоборот, уплощенность диафрагмы, принимающей иногда вид прямой линии, ^N облитерация синусов не только частичная, но ^/ иногда и полная. Эксудативный П. (серО-фибринозный), pleu-ritis exsudativa (sero-fibrinosa), так же как и сухой, представляет собой нередко самостоятельное заболевание, т. е. за ним иногда' ни в легких ни в других органах не скрываются какие-нибудь пат. процессы, либо же (гораздо чаще) эти пат. процессы таковы, что, сыграв роль причинного фактора, они в дальнейшем имеют очень мало значения в клинике всего заболевания. К этим П. раньше применяли. термин «идиопатический»; такой термин, если его понимать как указание на отсутствие этиологического фактора, конечно совершенно неправилен—это не «идиопатические» П., а П. совершенно определенной этиологии, к-рую, правда, в каждом отдельном случае не всегда легко выявить. Большинство этих П. представляет собой проявление сравнительно доброкачественного обострения туб. очага, локализованного в самой легочной ткани или, значительно чаще, в бронхиальных железах; часть этих П. ревматической этиологии и наконец за нек-рыми скрываются клинически мало проявляющиеся пневмонические (нетуберкулезные) процессы. Другую большую группу эксудативных П., к которым применяют нередко неправильное название вторичных П. (см. выше), правильнее назвать симптоматическими, потому что они представляют собой лишь один из симптомов основного заболевания.. Клин, картина симптоматических П. большей частью отступает на задний план в клин, картине основного заболевания (напр. П. при прогредиентном tbc легких, нефрите и т. д.).—С и м п т о м а то л о г и я. Эксу-, дативный П. развивается иногда как острое заболевание, уже с первых дней сопровождающееся быстро накапливающимся выпотом ;-пре- . дельная вместимость плевры Гергардтом определяется в 2—4 л, Соколовским же даже в 6—10 л. Иногда б-нь развивается постепенно, зев эксудат, хотя и начинает накапливаться с первых" же дней, нарастает в дальнейшем медленно, постепенно. Наконец нередко эксудативный П. развивается из предшествовавшего ему то более то менее длительно протекавшего су- ' хого П. Общие проявления этой болезни очень различны. Эксудат может быть вообще очень мал, или же очень мал потому, что он еще не успел накопиться; иногда настолько мал, что его не удается открыть даже при тщательном объективном исследовании, а между тем общие проявления этого заболевания в то время могут быть уже сильно выражены. Температура может достигнуть высоких цифр, даже 41°, и иметь ремитирующий, иногда даже гектический характер; может наблюдаться общая слабость, значительная потливость, плохой апетит и довольно быстро развивающееся похудание. Но чаще это заболевание протекает с ничтожными общими проявлениями. Температура в этих случаях субфебрильная, медленно нарастающая и уже через несколько дней постельного покоя начинает литически падать, имеется еще лишь незначительная одышка, а в то же время объективное исследование может открыть боль-' шой эксудат. Больные эксудативным плевритом нереДко, жалуются на боли в боках и спине, усиливающиеся; при кашле, глубоком дыхании, движениях, иногда очень сильные, колико-образные, иррадиирующие в. плечи и подложечную область.                          ' Иррадиация эта указывает обыкновенно на участие диафрагмы, более выраженное поражег ние к-рой вызывает иногда и болезненное глдэр.-ние и остальные болевые симптомы, характерные для диафрагмального П. (см. выше);, (^другой стороны, при эксудативном П. боля дасто бывают незначительны или вовсе отсутст.вукуЕ, и б-ной рассказывает нередко о болях, бывших только в первые дни заболевания.Кашель обычно мало беспокоит б-ных, но иногда наблюдается сухой болезненный кашель, особенно при глубоком вздохе,—-этот кашель обусловлен раздражением плевры.-Кашель при П. может быть _t обусловлен нередко и сопутствующим бронхитом, развившимся в ателектатически спавшихся частях легких; такой кашель может сопровождаться скудным выделением мокроты. Наконец при симптоматических П. кашель может вызываться основным заболеванием, от характера к-рого будет зависеть и характер кашля. Объективные данные. Б-ной занимает б. ч. полубоковое положение на больном боку, при большом эксудате—на спине, но иногда и при небольшом эксудате б-ной предпочитает положение на спине, изредка даже на здоровой стороне, когда положение на больной стороне вызывает боли и кашель. Обнаруживается асимметрия грудной клетки: выпячен больной бок и больше всего.в нижне-боковой части, плечо на больной стороне приподнято, со стороны позвоночника сколиоз с выпуклостью в больную сторону, но в дальнейшем больная половина грудной клетки западает, даже если жидкость из полости плевры еще и не всосалась целиком (Штегелин). Кожа на больной стороне иногда блестит, напряжена и утолщена—отечна, -повидимому вследствие нарушенной циркуляции лимфы (Bonniger). Межреберья расширены, сглажены, иногда даже выпячены. Больная сто-. рона отстает при дыхании, феномен Литтена (Litten) отсутствует. Сердечный толчок смещен. Часто наблюдается набухание шейных вен.— Пальпация обнаруживает всегда ослабле- Hochhaus).—Большое Диагностическое значение имеет треугольная область прояснения перкуторного звука Гарленда (Garland), расположенная сзади на больной стороне между позвоночником и ли-нией плевритической ' ^^ | ,V_^^ тупости (т. е. линией s^ \ ^^\ Эллис-Дамуазо); этот / v ! ^ ■ \ феномен объясняется /          1 j ^           \ повидимому тем, что              J \ ₂              I сдавленное эксудатом V р~ ^Х"%МцЩМ \ легкое (крупные брон- 1- ' • $%шЩм хи) дает все же менее I ' А|Ш1ш1н тупой тон, чем эксу-        \%тмш!0'         Я дат. К особенностям         1?_. S щ притупления при пле-   _{Рис и} Притупление при вритичеСКИХ ЭКСуда-   эксудативном плеврите-. Tax ОТНОСИТСЯ еще ТО,    1 -треугольник Раухфуса; ЧТО его границы мало    ^-треугольник Гарленда. меняются при перемене положения и что самая высокая точка тупости сохраняется в подмышечной области даже и тогда, когда больной ложится на здоровый бок, и только если б-ной - долго будет лежать в одном и том же положении, может получиться большое изменение гранил. Аускультация выявляет ослабление, иногда даже полное отсутствие дыхательных шумов в месте наибольшего скопления выпота. Над тупостью, т. е. над эксудатом, может выслушиваться бронхиальное дыхание или дыхание с бронхиальным оттенком, переходящее вы.-ше в жесткое, нормальное или ослабленное везикулярное дыхание. На границе тупости часто прослушивается шум трения плевры; прослушивание этого звука на месте тупости там, где он раньше не был слышим, имеет большое значение, т.к. указывает на рассасывание эксудата. На границах тупости нередко выслушиваются ателектатические ■ хрипы, а также и влажные хрипы, указывающие на бронхит, развившийся в ателектазированных частях легких. Брон-хофония в области тупости ослаблена, над тупостью же может быть и несколько усилена.-— Рентгеновское исследование (см. отдель-.ную таблицу, рисунки 1, 2*, 4 и 5) при небольших эксудатах показывает расположенную сбоку гомогенную, треугольной формы тень, верхне-внутренняя граница к-рой поднимается снизу и снутри кверху и кнаружи, образуя вогнутую кнутри, не вполне' резкую линию. При бблыних эксудатах эта граница представляет собой прямую линию и приближается к горизонтали. При очень больших эксудатах затемнено все легочное поле. При маленьких эксудатах тень выполняет только френико-ко-Стальный синус и лучше выявляется стоя, но может и совсем отсутствовать. При перемене положения граница тени почти не меняется. Контуры диафрагмы часто плохо вырисовываются, но иногда можно отметить высокое стояние диафрагмы, что может быть обусловлено ее параличом на почве воспаления. Остаток легочного поля обыкновенно темнее, чем на здоровой стороне, что обусловлено сдавлением легкого. При очень большом эксудате легочное поле на здоровой 'стороне б. ч. темнее обычного, что стоит в связи со сдавлением, отчасти с гиперемией. Рентгеноскопия показывает также степень смещения средостения, в частности сердца. При правостороннем эксудате контуры сме- нив или отсутствие голосового дрожания в области эксудата, над эксудатом нередко усиленное,.. а еще выше—нормальное голосовое дрожание.—П еркуссия может и не обнаружить притупления при очень маленьких эксудатах, не превышающих 400 см³ (Vierordt, Яновский), хотя, по Дамуазо, тщательной перкуссией можно определить даже очень незначительные выпоты (в 90—60 см³). При плевритич. эксудатах на больной стороне отмечается притупление, по направлению книзу переходящее в абсолютную тупость, а по направив! ию кверху—иногда в зону тимпанита вследствие расслабления сдавленной эксудатом легочной ткани. Верхняя граница этого притупления имеет характерное очертание, к-рое известно под названием линии Эллис-Дамуазо (Ellis, Damoiseau); эта линия / идёт от позвоночника кнаружи вверх, • достигая максимально высокого пункта на задней подмышечной ланий, и спускается кпереди, так что на передней грудной стенке тупость обнаруживается на незначительном пространстве или даже вовсе не обнаруживается. Характер этой линии объяснялся раньше тем. что в соответствии с положением б-пого на боку и жидкость фиксируется в таком положении образующимися^ на границе жидкости спайками. Это объяснение неправильно, т. к. известно, что такое Же очертание границы притупления наблюдается независимо от того, перемещается ли эксудат или нет при перемене положения, и независимо от того, лежал ли б-нои на здоровом или на больном боку. (Правильное объяснение см. выше.) При очень больших эксудатах нет этой типичной границы притупления; последнее 'занимает тогда всю половину грудной клетки. и разве только над и под ключицей, в I меж-реберье спереди, над лопаткой и в межлопаточном пространстве сзади притупление менее интенсивно. При больших эксудатах под ключицей выявляется тимпанит, усиливающийся не-' редко при открывании-рта, т. е. выявляется тра'хеальный тон Вильямса (Williams), при глубокой же перкуссии этот тимпанит приобретает характерный звук разбитого горшка. Большие левосторонние эксудаты приводят к исчезновению тимпанита в пространстве Траубе (Traube), небольшие же эксудаты приводят к притуплению в верхней части этого пространства. При правостороннем эксудате нередко спереди, около правой границы сердца, отмечается притупление, к-рое напоминает притупление при эксудативном перикардите, т. е. оно расположено сверху справа вдоль грудины, ниже же оно отходит кнаружи. Это притупление объясняется повидимому проникновением в эту область выпота, т. к. здесь хорошо выражено отрицательное давление вследствие значительной подвижности легочного края (Штегелин).— При больших эксудатах перкуссией обнаружи-вается на здоровой стороне паравертебраль-ное треугольное притупление Раухфу-са-Грокко, расположенное около позвоночника в нижней части грудной клетки (рис. 1). Объясняется это притупление смещением средостения, вызывающим ателектаз легкого на здоровой стороне (Раухфус, Sahli, Goldscheider и др.), но возможно, что в происхождении этого притупления играет роль и резонанс тупого звука, передающегося по соседству с больной стороны. Нужно помнить, что, хотя и редко, это треугольное притупление наблюдается и при крупозной пневмонии (Hamburger, Matth.es, * В объяснениях к рентгенограммам на отдельной таблице следует читать: Рисунок 1. Правосторонний эксу-дативный плеврит; хорошо выражена линия Дамуадо.. Рисунок 2. Оеумкованный плевритический эксудат.

7 • •                                                                   8

Рис I Осункшввный пквритическнй эксудат Рисунок 2. Правосторонний шсудатнимын плеврит (сзади); хорошо выряжена линия Деи\^гаэо. Рисунок 3- Правосторонний лнэфрагьтэ.пьнын плеврит; фиксация внутренней половины днафрагиы. Рисунок 4- (!ыор-ищитмит) левосто[юлнмм cvs^ii и.icиfniг моей- рассасышпшя эксулагз; резкое за поденке грудной клетки и сиеизенне сердечно» сосудистой TcriiFi влево; высокое стоянле дигцррагии. Рве. 5. OcyMKonaifuuH лскскггорпиинн врпегеночнмй плеврит; свайка лнафршмы Рлс. 6. Инт^риоГ^рлин правосторонний плеврит. Рисунок 7. Искусственный irpaBocropouHAfl ввеяшоторвкс: полное рвврешеши Процесса, Ряс. К. Двусторонний ннспматорлкс: висячии киш'рни. К. Ст. И.1сщтт. Пневмоторакс. щенного влево сердца сохраняют три дуги. При большом эксудате в смещенной вправо или влево тени больших сосудов (средостения) может быть отмечено просветление, вызванное смещенной трахеей. При смещении большим левосторонним эксудатом тени средостения вправо особенно выделяется. тень верхней полой вены вследствие переполнения ее кровью. Пробная пункция плевры должна делаться каждый раз, когда возникает подозрение на наличие выпота в плевральной полости; она окончательно подтверждает наличие жидкости, а главное она дает возможность изучить характер этой жидкости, облегчает решение вопроса об этиологии, рациональном лечении П.—Т е х-ника пробной пункции. Прежде всего выбирается ь'есто пункции; оно намечается там, где имеется наиболее выраженное притупление и ослабление голосового дрожания. Если эксудат достаточно большой, пункцию лучше всего ' делать в VІII или IX межреберьи между задней подмышечной и лопаточной линиями; при не- ' большом эксудате пункцию лучше всего делать в IX межреберьи по лопаточной линии; при осумкованных эксудатах пробную пункцию приходится делать в месте максимального притупления, по надо помнить об опасности ранения a. intercostalis. Кзади от подмышечной линии эта артерия'защищена нижним реберным краем, кпереди же' не защищена и около грудины на 7?—1 см от грудинного края проводит a. mammaria interna. Самоеллучшее положение б-ного сидячее, с положенной на голову рукой, чем достигается расширение межреберий. Шприц (10—20 г), к-рым делается пункция, должен иметь хорошо притертый поршень и достаточно длинную (не меньше 7 см) и не очень тонкую (не тоньше 1 мм) иглу. Шприц с надетой иглой берется в руку, как ручка с пером, и игла вкалывается в межреберье над верхним краем нижележащего ребра. После введения иглы движениями шприца убеждаются в том, что i игла находится в плевральной полости, и тогда вытягиванием поршня насасывают плеври-тическую жидкость. Плевритический эксудат представляет собой жидкость обычно светло-желтого или желтовато-зеленого цвета, содержащую около 4—6% белка; уд. вес эксудата колеблется между 1,015—1,020. Уже этим исследованием удается обыкновенно отличить, имеет ли добытая жидкость характер эксудата или трансудата, и один уже вид жидкости дает возможность определить ее серозный, геморагиче-ский или гнойный характер. Цитология добытого эксудата имеет довольно большое диагностическое значение. Ви-даль'и Рано (Vidal, Ravaut) первые установили, что преобладание в эксудате лимфоцитов характерно для туб. П., а преобладание нейтрофи-лов—для П., обусловленного кокковой инфекцией. Это положение не всегда соответствует действительности, т. к. в первые дни и в туб. эксудате нередко преобладают нейтрофилы, а с другой стороны, к моменту выздоровления и в нетуберкулезном эксудате могут начать преобладай^ лимфоциты. Т. о. клеточный состав эксудатов обусловлен не только этиологией, но и давностью процесса. Можно след. образом сформулировать современные знания о клеточном составе эксудатов. При туберкулез но м П. в первые дни заболевания клеточный состав эксудата мало характерен: он состоит и из лимфоцитов и из нейтрофилов и эндотелиальных клеток, причем иногда могут даже преобладать нейтрофилы. Но вскоре (через 7—10 дней) количество нейтрофилов и эндотелиальных клеток начинает уменьшаться, эндотелиальные клетки могут даше^: совсем исчезнуть, и отчетливо начинают преобладать эритроциты и" лимфоциты. При затянувшихся: туб. П. количество клеток эксудата заметно уменьшается, начинается дегенерация нейтрофилов; нейтрофилы сморщиваются, содержат пикнотические или распавшиеся ядра (Kuniger). т. о. в туб. эксудате иногдгьуяке вначале преобладают лимфоциты, но очень часто они преобладают лишь в разгаре б-ни.—При острых нетуберкулезных П. лишь в самом начале б-ни в эксудатах имеется порядочное количество и лимфоцитов и эндотелиальных клеток, по уже очень скоро начинают преобладать нейтрофилы, к разгару б-ни в эксудате содержатся почти исключительно нейтрофилы и эритроциты и наконец к началу рассасывания эксудата в нем вновь нарастают лимфоциты. В затянувшихся эксудатах и в нетуберкулезных часто преобладают лимфоциты, а в нейтрофилах обнаруживаются дегенеративные изменения, к-рые часто отличаются от дегенеративных изменений нейтрофилов туб. эксудатов (см. выше) тем, что ядра представляются набухшими, плохо красятся; плохо красится и протоплазма, содержащая нередко вакуоли.—Эксудаты, обусловленные новообраз-ованиями, часто имеют гемораги-ческий характер, что бывает однако не только при неоплазмах, но может быть и при tbc, а также при инфарктах и при заболеваниях, сопровождающейся наклонностью к . кровотечениям (цынга, purpura и т. п.). С другой стороны, и карциноматозные эксудаты часто имеют характер серозного выпота. Опухолевые эксудаты содержат часто большое количество эндотелиальных клеток, иногда и. характерные опухолевые клетки. Междолевой П. (pleuritis interlobaris) представляет ряд особенностей. Накапливаясь между долями, эксудат из-за образовавшихся на их границе сращений может не прорваться в свободную плевральную полость. Клин, картина различна, гл. обр. в зависимости от ве- I личины эксудата.При небольшом эксудате даже самая тщательная перкуссия и аускультация часто ничего не обнаруживают. Иногда обнаруживается незначительное притупление в виде полоски, тянущейся соответственно границе долей сзади сверху кпереди и книзу; эта полоска притупления иногда расположена только сзади или только в подмышечной области, или только спереди в области IV ребра./При больших (эксудатах и кверху и книзу от этой полосы притупления можно отметить зону тимпанита, обусловленную сдавленным легким. С увеличением эксудата увеличивается и притупление; при этом при больших эксудатах в области междолевой границы сзади, а особенно-в подмышечной области, может получиться абсолютная тупость перкуторного звука, обусловленная, близко подошедшим к грудной стенке выпотом. Абсолютная тупость книзу переходит в притупление, тянущееся до самой нижней границы легкого; это притупление,обусловлено значительным сдавлением всей л ижней Доли легкого.—Данные аускультации при междолевых П.менее характерны; в области тупости и притупления выслушивается обыкновенно ос- , лабленное дыхание, иногда шум трения плевры, выше же или ниже притупления то на ограниченном участке то более распространенно прослушивается нередко бронхиальное дыхание. Большой междолевой эксудат может прорваться в свободную 'плевральную полость,. что сопровождается обыкновенно повышением t°, болями и появлением шума трения плевры.—Рентгеновская картина междолевого П. (см. отд. табл., рис. 6) имеет большое диагностическое значение; она характеризуется резкими .границами тени и ее равномерной интенсивностью;, форма ее зависит от величины эксудата и от того, расположен ли он больше кпереди или кзади, кнутри или кнаружи. При небольших эксудатах часто видна характерная лентовидная тень, имеющая при косом положении вид длинной тени, соответств. долевой границе. При больших эксудатах верхняя граница бывает обыкновенно .более прямая, ниж- няя же более выпуклая, но бывает и наоборот. Тень междолевого выпота отделена обыкновенно от диафрагмы светлой зоной, которая однако может отсутствовать, если эксудат расположен в нижней " части междолевой области; разобраться в этих случаях помогает рентгеноскопия в резко выраженном пояснично-лордо-тическомположении.—Пробная пункция при междолевом П. должна делаться длинной иглой в подмышечной области в месте, соответствующем междолевой границе. - Большой междолевой выпот, вызывающий значительное «давление нижней доли легкого, и обусловленное этим сдавлением притупление в подлопаточной области, симулирует иногда эксудат, расположенный не между долями, а свободно в плевральной полости, но в этих случаях пробная пункция в подлопаточной области не обнаруживает выпота, а он.легко обнаруживается при пункции в подмышечной области. Медиастинальные П. (pleuritis media-stinalis) имеют также ряд особенностей. Медиа-

Рисунок 2. Различные формы медиастинальных плевритов: 1—р]. mediastinalis ant. sup. dext.; 2—pi. mediastinalis post. sup. dext.; 3—pi. mediastinalis ant. sup. sin.; 1—pi. mediastinalis post. sup. sin.; S— pi. mediastinalis inf. ant. dext.; 6—pi. / mediastinalis post. inf. sin.; 7—pi. mediastinalis post. sup. et inf. dext.

стинальный П. представляет собой осумкование выпота, накопившегося между медиастиналь-ной и легочной плеврой. В зависимости от места расположения выпота различают передний (левосторонний и правосторонний) и задний недиастинальный П. (рис. 2). При переднем медиастинальном П., независимо от того, лево-•сторонний ли он или правосторонний, субъективные жалобы могут быть одни и те же, а именно на загрудинные боли, которые могут быть самой различной интенсивности, и на одышку, б. ч. нерезко выраженную. Объективно при левостороннем медиастинальном П. слева вдоль верхней части грудины перкуторно определяется притупление, которое в зависимости от величины эксудата распространяется влево до среднеключичной или даже до подмышечной линии; сердце же- может быть смещено вправо и иногда настолько, что пульсация сердца ощущается только справа от грудины. В области притупления обыкновенно ослаблено голосовое дрожание и ослаблены дыхательные шумы. При правостороннемм©диастинальномП. приту- пление бывает справа вдоль грудины, сердце же может быть смещено влево и нередко обнаруживается резкий цианоз, обусловленный сдавлением верхней'полой вены.—3 а д н и е медиастинальные П. сопровождаются нередко приступообразным кашлем, иногда стридорозным дыханием вследствие с давления трахеи .иногда же затруднением глотания вследствие сдавле-ния пищевода.—Диагностика медиастиналь-ных плевритов трудна, очень часто она облегчается рентген, исследованием, однако нередко и рентген, исследование не в состоянии дать возможности отличить медйастинальный П. от опухолей средостения. Диафрагмальные эксудативные П. дают ту же клинич. картину, что. и сухие диафрагмальные П. (см. выше), лишь рентгенологически может быть обнаружена наддиафраг-мальная тень, обусловленная выпотом [см. отд. табл. (ст. 367—368), рис. 3]. Течение эксудативных.П. зависит от многих факторов. Если П.симптоматическийТто понятно, что его течение будет зависеть от характера основного заболевания, при этом б. ч. этот П. мало отражается на течении основного заболевания. Так, большинство парапневмони-ческих П. протекает настолько легко, что не отражается на сроке окончания пневмонического процесса и на течении периода реконва-лесценции; в связи с быстрым рассасыванием этих эксудатов они очень часто проходят даже нераспознанными. Легко протекает обычно и большинство метапневмонических П.; они дают себя знать субфебрильной темп, в течение нескольких дней, соответствующими данными перкуссии и аускультации. Метапневмониче-ские П. протекают почти без всяких субъективных жалоб, быстро рассасываются, не отражаясь обыкновенно на благоприятном течении послепневмонического реконвалесцентно-го периода, характеризующегося быстрым восстановлением здоровья. Но иногда и пара- и метапневмонические П. обнаруживают затяжное течение, и тогда всегда возникает подозрение о присоединении туб. инфекции. Изредка бывает и так, что эксудативный П., возникая в самые первые дни пневмонии, быстро нарастает и дает клин, проявления, доминирующие в общей картине заболевания и оттесняющие проявления самой пневмонии, имеющей в этих случаях б. ч. характер мало распространенной очаговой пневмонии.—Имеющие характер основного заболевания, эксудативные П., большинство к-рых принадлежит к туб. П., протекают б. ч. сравнительно благоприятно. Повышенная, б. ч. субфебрильная, реже—ремитирующая темп, держится обыкновенно в течение 2—3 недель; после этого t° литически падает, и начинается постепенное рассасывание эксудата и выздоровление. — Начало рассасывания эксудата не всегда легко обнаружить, потому что перкуторные и аускультаторные изменения часто слабо выражены в связи с образованием плевритических шварт.. Для констатирования начинающегося рассасывания наибольшее значение имеет появление шума трения плевры в тех местах притупления перкуторного звука, где он раньше не прослушивался. На рассасывание может указать также нарастание диуреза и положительная водяная проба; последняя, наоборот, оказывается отрицательной в стадии нарастания эксудата^ Наконец хорошие указания на рассасывание эксудата, дают тщательные измерения каждой половины ^груд- 3 73 ной клетки на уровне сосков и на уровне мечевидного отростка (Штегелин). Но не всегда эксудативные П. протекают легко и. быстро, иногда они протекают очень тяжело, (напоминая острое септическое заболевание. Эти гипертоксические формы П. протекают с высокой, резко колеблющейся темп., часто приобретающей характер генетической лихорадки, при явлен чх спутанного сознания, нарастающей сердечной слабости. Клин, картина напоминает эмпиему, но на самом деле эксудат имеет серозный характер. При этих септических формах П. иногда внезапно наступает смерть б-ных. однако часто и эти б-ные выздоравливают.—Наконец иногда эксудативные П. имеют хрон. течение, когда эксудат долго, в течение многих недель, не рассасывается. Температура большей частью повышена, но иногда она становится на непродолжительное время, обычно на несколько дней, нормальной, неделями держится плохой апетит, б-ные значительно истощаются, больная половина грудной клетки начинает западать, что однако не исключает наличия остатков эксудата. Большинство и этих б-ных в конце-концов все же выздоравливает, но у некоторых надолго остается повышенная t°,, общая слабость, быстрая утомляемость. С другой-стороны, затянувшиеся эксудативные плевриты иногда нагнаиваются, что конечно может иметь место и при остро протекающих П. Изредка нагноение развивается вслед за пункцией. Нагноение эксудата часто сказывается ухудшением общего состояния, ознобом, большим подъемом t°; однако не всегда выступают эти признаки ухудшения, почему во всех случаях хрон. эксудативных П., протекающих с высокой t°, необходимо прибегать к повторной пробной пункции. Необходимо выделить те туб. П., к-рые некоторыми клиницистами называются вторичными туб. П., т. е. те, к-рые при наличии уже тяжелого распространенного tbc легких возникают вследствие распространения tbc на плевру. Эти П., наблюдающиеся впрочем довольно редко, обыкновенно дают себя знать ознобом, высоким подъемом t°, резким ухудшением общего состояния и сопровождаются прогрессирова-нием основного туб.процесса в легких, в результате чего обыкновенно эти б-ные вскоре погибают. Некоторые авторы отмечают, что при присоединении к легочному tbc эксудативного П., вызывающегокомпресию больного легкого, наступает иногда улучшение легочного процесса (Forlaniui, Kuniger), но это имеет место гл. o_s6p. при легких формах; при тяжелом tbc легкого это повидимом.у происходит лишь в исключительных случаях.—У стариков течение эксудативных П. представляет некоторые особенности. Во-первых при констатировании эксудативного П. у старика (и в преклонном возрасте) всегда встает вопрос о том, не вызван ли этот П. злокачественным новообразованием; при этом нужно помнить, что эти опухолевые П. могут быть и серозными и геморагич., реже гнойными. Во-вторых неопухолевые эксудативные П. протекают у стариков более медленно, чем-у молодых, часто с незначительным повышением t° либо с норм. t°; при этом притупление не всегда интенсивно выражено, голосовое же дрожание на больной стороне часто мало отличается от голосового дрожания на здоровой стороне; все это значительно затрудняет диагностику и вызывает необходимость чаще, чем у молодых, прибегать к пробной пункции. Д и а г но з эксудативных П. в типичных случаях нетруден, но он всегда должен быть подтвержден пробной пункцией, тем более что первый этап диагноза сводится к констатированию выпота, но это наиболее легкий вопрос, вслед i3a к-рым встает вопрос о характере выпота (эксудат или трансудат, а если эксудат, то какой— серозный ли, геморагический, гнойный, гнилостный, хилезный) и самое главное—об этиологии П. Вопрос о характере выпота может быть окончательно разрешен лишь с помощью пробной пункции, результаты к-рой имеют немалое значение'и для понимания этиологии (см. выше). Но одни результаты исследования пун-ктата конечно недостаточны для решения вопроса об этиологии П., для этого требуется прежде всего тщательное изучение всего организма и особенно тщательное обследование легких. •Диференциальный диагноз эксудативных П. имеет нек-рое значение лишь в отношении крупозной пневмонии, так как и при последней иногда может наблюдаться ослабленное голосовое дрожание, ослабленное дыхание. Диферен-циально-диагностическое значение в этих случаях имеет граница тупости, которая при крупозной пневмонии часто соответствует долевой границе, при П. же имеет характер линии Дамуазо; имеет значение также выраженная треугольная тупость Раухфуса-Грокко, притупление в области пространства Траубе при левостороннем плеврите и наличие смещения соседних органов. Труднее бывает решить вопрос о том, нет ли наряду с пневмонией эксудативного П. В этих случаях подозрение на наличие эксудата возникает при очень интенсивной, нарастающей книзу тупости; окончательно этот вопрос решается лишь пробной пункцией, причем необходимо соблюдать всяческие предосторожности,, чтобы не поранить при пункции самого легкого. Диагностика еще больше затрудняется, когда наряду с пневмонией имеется осумкованный эксудат, тогда и пробная пункция не всегда дает положительный результат. Прогноз различен в зависимости от характера П. Там, где эксудативный П. имеет характер основного самостоятельного s заболевания, где кроме этого П. в организме нет другоготя-желого заболевания, прогноз б. ч. благоприятен. Изредка при очень больших эксудатах наступает внезапно смерть б-ных, повидимому в связи с параличом межреберных дыхательных мышц, иногда (оченьредко)—от легочной эмболии, наконец при длительно невсасывающихся эксудатах может иногда развиться общее истощение, приводящее к смерти. Затяжные эксу- " дативные П., особенно повторные, оставляют большие плевритические шварты, препятствующие расправлению легкого и вызывающие одышку, и сопровождаются медленным (иногда только через 2—3 месяца) восстановлением трудоспособности. Для прогноза этих хрон. и особенно повторных эксудативных П. надо иметь в виду, что еще более поздними результатами этих П. могут быть бронхоэктазы и пневмоскле-розы. Прогноз тех П., которые развились на почве какого-нибудь другого тяжелого заболевания, напр. tbc легких, нефрита, заболевания сердца и т. д., почти всегда плохой; обусловлен, он здесь по существу не самим П., а основным заболеванием, к-рое обыкновенно уже в очень далеко зашедших стадиях вызывает образование плеврита. Лечение больных эксудативным П. сводится прежде всего к покою. В начальный ост- ЗТб                                                                                  ПЛЕВРИТ                                                                                 876 рый период П., когда воспалительный процесс еще распространяется по плевре и ведет к накапливанию эксудата, необходим абсолютный покой. Покой, ограничивая движения грудной клетки, приводит к уменьшению болей и затиханию воспалительного процесса. Раннее нарушение покоя, раннее вставание и переход к движениям часто ведут к возврату лихорадочного состояния и к новому накоплению эксудата. Опасения, что покой будет содействовать ателектазу и большему образованию шварт, не обоснованы, т. к.в первый острый период плев-ритического эксудата основным является прогрессирующий воспалительный процесс в области пораженной плевры.—П и т а н и е б-ных должно быть частым, маленькими порциями и достаточно высокой калорийности; нужно помнить, что истощение б-ных может благоприятствовать развитию tbc легких. В случаях с затянувшимся эксудатом моясно испытать лечение" по Карелю (см. Кареля метод). Местное тепло (согревающий компрес), а также т. н. отвлекающие средства (горчичники, банки), действуют нередко болеутоляюще, но вряд ли содействуют ускорению всасывания.—'Из медикаментозной терапии надо прежде всего указать- на салицилаты,'к-рые со времени работ Фидлера и Ауфрехта (Fiedler, Aut'recht) очень охотно назначаются многими врачами при лечении больных эксудативными П., хотя это лечение до сих пор мало обосновано. Большинство авторов видит в салицилатах лишь симптоматическое средство, понижающее t°, уменьшающее боли и создающее иногда временную эйфорию, и отрицает благоприятное действие салицилатов на течение самого процесса. Они основываются на том, что большинство свежих эксудативных П. протекает благоприятно и в те же сроки как при применении, так и без применения салицилатов. Исключение составляют только П. ревматические; здесь салици-латы, назначенные в достаточной дозе (4,0—8,0), оказывают хорошее действие. Назначение диуретина, если и имеет некоторый смысл, то лишь в стадии резорпции эксудата, может быть ускоряя процесс всасывания; в этом же стадии диуретическим эффектом можно оправдать и назначение хлористого кальция, который Блюм (L.Blum) рекомендует давать в концентрированном растворе (30 г : 100 а воды) чайными ложками ежечасно (из расчета приема за день 1'5— 30 г хлористого Са) в течение нескольких дней. Нек-рые авторы рекомендуют применять а у т о с е -ротерапию. Этот метод, заключающийся в впрыскиваниях плевритического эксудата непосредственно после извлечения его через.тот же кожный укол под кожу (извлекают иглу из плевральной полости и проводят ее и подкожную клетчатку), впервые предложен Жильбером (Gilbert). Он считал достаточным сделать в течепие 2-*-3 дней два впрыскивания во 1,0; после этого он наблюдал рассасывание эксудата в течение 6—10 дней. Нек-рые авторы (Senator, Глинчиков и другие), прибегавшие часто к большему количеству впрыскиваний (3—5), а иногда в больших дозах (до 3,0), подтвердили благоприятный результат этого метода лечения, в то время как другие (И. В. Завадский, Штегелин и др.) считают эти результаты сомнительными, а отдельные авторы дате предостерегают от этого метода лечения, указывая, что он может даже ухудшать течение процесса, обостряя туберкулез легких. При эксудативных П. приходится иногда прибегать к наркотическим средствам при наличии у больных мучительного сухого кашля, резких болей. Но'необходимо помнить, что наркотические средства не должны назначаться в дозах, угнетающих дьТхание, т. к. учащенное дыхание у плевритиков иногда компенсирует в известной степени нарушения кровообраще- ния. С большими дозами наркотических веществ надо быть осторожным еще и потому, что они могут ослабить имеющееся у плевритиков, особенно при значительных эксудатах, рефлекторное повышение тонуса грудной мускулатуры, а паралич этой мускулатуры может оказаться очень опасным, даже смертельным, для больных. Медикаментозная терапия может еще понадобиться при явлениях сердечной слабости, к-рые у плевритиков могут быть вызваны резкими смещениями сердца, иногда же и токсическими воздействиями. При явлениях острой слабости сердца надо применять камфору, кофеин, у б-ных же с органическими поражениями сердца полезно раннее назначение наперстянки. При плевритических эксудатах нередко приходится прибегать к торакоцентезу с целью выпускания плевритической жидкости. Техника торакоцентсза. Торакоцентезу для выпускания плевритичрской жидкости обязательно должна предшествовать пробная пункция (см. выше). Одно только введение в плевральную полость троакара или толстой иглы является б. ч. недостаточным для выпускания плевральной жидкости, т. к. в плевральной полости даже при наличии в ней эксудата почти всегда сохраняется отрицательное давление. Торакоцентез с последующим отсасыванием эксудата был впервые предложен америк. врачом Боудичем (Bowditch) в 1863 г. Этот метод начал широко применяться особенно после того, как Дьелафуа(ШеиШоу) описал свой аспи-рационный аппарат, представляющий собой большой шприц, снабженный кранами, к-рые по мере надобности могут установить сообщение шприца то с надетой на резиновую трубку иглой то со второй резиновой трубкой. Введя иглу в плевральную полость и с помощью крана установив сообщение шприца с этой иглой, отсасывают в шприц плевритическую жидкость; когда шприц наполнен этой жидкостью, ее удаляют перестановкой крапа из шприца через вторую резиновую трубку, после чего можно опять перестановкой крана насасывать плевральную жидкость в шприц и т. д. В настоящее время гораздо чаще пользуются аспира-ционным аппаратом Потена (Potain). Относительно места, где делать торакоцентез, остается в силе то же, что сказано о месте пробной пункции (см. выше). Вопрос о>том, сколько жидкости выпустить, нужно решать в зависимости от состояния и реакции б-ного. Если б-ной во время выпускания жидкости начинает жаловаться на слабость, делается бледным, если у него начинает учащаться пульс, появляется кашель и особенно если с кашлем начинает выделяться пенистая кровянистая мокрота, выкачивание жидкости надо немедленно прервать. Обыкновенно удается выпустить без труда 1—1^х/г ^л> иногда почти полностью опорожнить плевральную полость. Очень важно/ при этом выпускать жидкость медленно, напр. выпускать 1—1^х/_г л не быстрее, чем в течение получаса. Во время торакоцентеза может развиться ряд явлений, могущих стать опасными для больного. Нередко развиваются явления сердечной, слабости: частый пульс, одышка, даже коляпс,—этих явлений часто удается избегнуть медленным выпусканием эксудата. Нередко наступают быстро проходящие головокружения. даже потери сознания, вызванные обыкновенно воздушной эмболией. Изредка пасту- . пает мозговая эмболия, обусловленная Отрывом тромбов из легочных вен или из ушка пред- сердия. Иногда к жидкости начинает примешиваться кровь, обусловленная то гиперемией вследствие быстрого опорожнения плевральной полости то разрывом спаек или незначительным ранением легочной ткани, не ведущим обыкновенно к каким-либо плох^шрезультатам. Незначительная примесь крови не представляет опасности, значительная же требует прекращения пункции. Очень редко приходится наблюдать кровохарканье, вызванное разрывом туб. каверны, илд пневмоторакс, образовавшийся от той же причины. Наконец особенно опасным явлением следует считать кашель, сопровождающийся нарастающим отделением пенистой «белковой», «сывороточной» мокроты («expectora- ■ tion albumineuse»). Иногда немедленное прекращение пункции приводит к улучшению состояния б-ыого. Это опасное осложнение, к-рое может привести к смерти, вызывается повидимому отеком легких; оно наблюдается гл. обр. у истощенных б-ных, б-"ных с сердечной слабостью и тяжелым легочным заболеванием; для предупреждения этого осложнения очень важно возможно медленное выпускание эксудата. Важно также заботиться об удобном положении б-ного во время пункции. У очень слабых ее следует делать в полулежачем положении. Показания для выкачивания эксудата могут быть двоякие. Первое показание—этот. н. жизненное показание (indicatio vitalis), когда чрезмерное накопление ■эксудата угрожает жизни б-ного; сильно сместив сердце и затруднив кровообращение, П. вызывает одышку, цианоз, плохой пульс. Не всегда такое затруднение кровообращения вызвано обязательно очень большим эксудатом, оно может быть вызвано и не очень большим, но так расположенным эксудатом, что он вызывает сильное смещение сердца(напр. смещение сердца медиастинальным П.). Нарастающая одышка даже при хорошем пульсе показует выкачивание эксудата, и лучше в этих случаях лишний раз выпустить жидкость, чем довести. б-ного до очень тяжелого, опасного для жизни состояния. С этим первым показанием сов-, падает б. ч. показаниеТруссо (Trousseau), к-рое сводится к тому, что нужно всегда выкачивать эксудат, если он очень велик, если тупость доходит до I межреберья. Второе показание—з а медленное всасывание эксудата. Если после падения t⁴ или при очень незначительных повышениях t° эксудат плохо рассасывается, его необходимо выкачать. Необходимость эта диктуется тем, что длительная задержка эксудата способствует, образованию спаек, к-рые впоследствии могут препятствовать расправлению легкого. Важно это выкачивание эксудата делать тогда, когда воспалительный процесс уже Ъатих и новый эксудат уже не накапливается.Наконец нек-рые практикуют откачивание эксудатав острый период б-ни ипри отсутствии витальных показаний, надеясь т. о. добиться ускорения рассасывания эксудата, но такое раннее выпускание эксудата мало имеет смысла, т. к. чаще оно сопровождается новым накапливанием эксудата. Заместительное вдувание в плевральную полость воздуха или азота на место выпущенного эксудата может иметь нек-рое значение у истощенных б-ных или у •б-ных с тяжелым tbc легких, когда заместительное вдувание воздуха, может быть, предупредит быстрое расправление легкого, что в этих .случаях может иногда повлечь за собой обострение tbc или.отек легкого. Гнойный П. (эмпиема) (pleuritis purulenta, empyema). Дети заболевают гнойным П. чаще, чем взрослые, а из взрослых—мужчины чаще, чем женщины. Этиологически эмпиемы б. ч. связаны с поражением легкого, и чаще всего с пневмониями. Часто эмпиема развивается в связи с распространенной пневмонией, но иногда в легких имеется лишь маленький пневмони,-ческий фокус или незначительное метастатическое нагноение. Реже гнойные П. вызываются., легочными нагноениями (абсцес, гангрена, бронхоэктазы, гнилостный бронхит) и нагноениями, связанными с опухолями легких, актино микозом, эхинококком. Tbc в этиоло'гии гнойных П. играет меньшую роль, чем в этиологии серозных. Гедблом (Hedblom) отмечает туб. этиологию в 20—26%. Вероятнее в этих случаях имеется не чистая туб., а смешанная инфекция, особенно стрептококковая. Гнойный П. может развиться также путем распространения на-гноительного процесса по соседству,напр. с под-диафрагмального абсцеса, с распадающегося ракового новообразования желудка, пищевода, с гнойного паранефрита и т. д. Наконец наблюдаются такие эмпиемы, к-рые как-будто являются первичными, не связанными с поражением какого-нибудь.другого органа; эти эмпиемы наблюдаются чаще у детей, они вызваны обыкновенно пневмококковой или стрептококковой инфекцией; анамнез иногда выявляет в этих случаях перенесенную ангину, но чаще в основе и этих эмпием лежит какой-нибудь пневмонический фокус. Посевы гнэйных эксудатов обнаруживают чаще всего пневмококков или стрептококков, иногда смешанную инфекцию, очень редко стафилококков, и наконец иногда эксудат оказывается стерильным. Симптоматология гнойныхП.вот личие от серозных характеризуется обыкновенно более тяжелыми общими явлениями: познабливаниями, ознобами, большими колебаниями t°, частым, а нередко и малым пульсом, быстро развивающейся бледностью и общим упадком питания. В крови как правило отмечается, лзй-коцитоз. Из местных симптомов кожный отек в области грудной клетки бывает гораздо чаще при эмпиеме, чем при серозном эксудате. Но часто общие симптомы и при эмпиеме выражены нерезко, а т. к. физикальные данные перкуссии и аускультации ничем не отличают эмпиему от серозного ГГ., то характер эксудата выясняется исключительно пробной пункцией. Нередко стойкое отсутствие апетита, нарастающеелгоху-. дание и упадок сил являются основными симптомами, вызывающими подозрение на гнойный характер эксудата. Изредка при нек-рых эмпиемах наблюдается пульсация верхних межре-берий над эксудатом; такие эмпиемы называются «пульсирующими» («empyema pulsans»). Описаны отдельные случаи и серозных «пульсирующих плевритов», но обычно «пульсирующие» П. оказываются гнойными и почти исключительно левосторонними. Эта пульсация по мнению Эйхгорста обусловлена пульсацией сердца, передающейся через гнойный эксудат на паретич-ную межреберную мускулатуру. Другие авторы обязательным условием «пульсирующего П.» считают сильное сжатие (безвоздушность) легкого. При этом по мнению Комби (Comby) при наличии сращений перикарда с плеврой через это сжатое легкое на грудную клетку передается пульсация сердца; по мнению же Бара (Bard) пульсируют сами артерии, сжатые эксудатом легкого. Другая, более частая особен- 88» ность гнойных П.,—это большая наклонность -к осумкованиям. В зависимости от локализации особенно легко образуются междолевые медиа-стинальные и дйафрагмальные гнойные П., которые ведут к .тем же местным симптомам, что и соответствующие серозные П. (см. выше), отличаясь от них обыкновенно (но не всегда) более тяжелыми общими проявлениями. Осум-кованная эмпиема может конечно развиться и в любом другом месте, образуя пристеночные, иногда трудно диагносцируемые многокамерные гнойные эксудаты. Клиническая картина гнойных П. часто обнаруживает нек-рые закономерности, связанные с этиологией данного заболевания. Так, туб. эмпиемы развиваются б. ч. постепенно, протекают при мало выраженных^общих явлениях, нерезком повышении t° и длятся иногда месяцами, очень медленно истощая б-ных; однако иногда и туб. эмпиемы обнаруживают с самого начала бурное течение. Пневмонические эмпиемы представляют собой осложнение крупозной, реже лобулярной пневмонии. Они могут развиться по окончании пневмонии—метапнев-моничёские и во время пневмонии—парапнев-моническйе эмпиемы. Метапневмонические эмпиемы наблюдаются чаще, развиваясь при крупозной пневмонии обыкновенно" вслед за кризисом, при лобулярной же пневмонии проявляясь иногда позднее в связи с образовавшимися в легких некротическими очагами. В этих случаях по окончании пневмонии t° обыкновенно не падает до нормы, а, оставаясь Сначала субфебрильной, затем постепенно начинает снова нарастаяъ, параллельно с чем начинают обыкновенно выявляться характерные симптомы эмпиемы. Эмпиемы, связанные с очаговыми пневмониями, особенно часто бывают осумко-ванными. Парапневмонические эмпиемы, развиваясь во время лихорадочного периода пневмонии, часто мало отражаются на лихорадке и на общем состоянии б-ных. Большей частью— это незначительные эксудаты, которые нередко даже проглядываются. Однако иногда и они принимают значительные размеры, вызывая характерные для эмпиемы общие проявления. Гораздо злокачественнее эмпиемы, связанные с каким-нибудь нагноительным процессом в легком, особенно стрептококковые. Хотя эти эмпиемы и остаются иногда даже нераспознанными, но чаще они составляют главную картину заболевания, затрудняя диагностику основного заболевания. Течение гнойных П. Нек-рые гнойные П. протекают очень доброкачественно, а небольшие парапневмонические эксудаты нередко даже спонтанно всасываются. Спонтанное всасывание гнойных эксудатов наблюдается нередко у детей, у взрослых же значительно реже. Иногда гнойные П. протекают очень бурно, сочень тяжелыми общими явлениями,' приводя к смерти уже в течение нескольких дней. Чаще же б-нь ведет к длительному истощению! иногда к развитию' амилоидоза, периплевритической пневмонии или к пиемии. Обнаруживая иногда длительное течение, гнойный П.в отдельных редких случаях течет очень вяло, иногда годами, мало отражаясь на общем состоянии б-ных, даже на их трудоспособности,но в конце-концов и в этих случаях начинает проявляться общая слабость и нарастающее истощение сил. Нередко в результате'разрушения гнойным процессом париетальной плевры гной начинает просачиваться в наружные ткани, образуя то, что назы- вается empyema perforans, s. necessitates. Это— нарыв в области мягких тканей грудной клетки, к-рый начинает быстро увеличиваться в размерах и приводит кТистончению кожи и образованию в ней свища, через к-рый происходит отделение гноя. Гной иногда просачивается книзу и обнаруживается в о'бласти живота. Таким путем очень редко наступает выздоровление, так как свищи часто -закрываются, но даже когда они открыты, отделение гноя часто бывает недостаточным; б-ные поэтому продолжают лихорадить, истощаться и-в конце-концов погибают при картине общего амилоидоза. Чаще, особенно при осумкованных эмпиемах, гной из плевральной полости просачивается в легкое; тогда б-ной начинает кашлем выделять огромное количество гнойной жидкости. Иногда таким путем выделяется сразу до 1 л.и больше гноя, и если это происходит ночью неожиданно для б-ного, то может наступить смерть от асфиксии. Выделение гнойной мокроты в уменьшенном количестве продолжается еще несколько дней; мокрота начинает приобретать вонючий характер, обусловленный разложением гноя в дыхательных путях, но вместе с тем t° обычно начинает падать и б-ной начинает выздоравливать. Если это была мета-, или парапневмоническая эмпиема, то таким путем наступает обычно излечение; излечиться.таким путем может и эмпиема, связанная с нагноившимся эхийококком. Однако иногда сток гноя через легкое может прекратиться в связи с закупоркой образовавшегося в легком отверстия, или же сток может оказаться недостаточным, потому что в плевре имеется несколько осумкованных гнойных полостей, между собой не сообщающихся; но и тогда новые прорывы гноя могут привести в конце-концов к излечению. Туб. эмпиемы редко прорываются в легкие, но в тех случаях, где прорыв этот наступает, он не приводит к излечению» т. к. из легких обыкновенно продолжается инфицирование плевры. При эмпиемах гной прорывается иногда не в легкое, а в заднее средостение или в пищевод, трахею, перикард; такой исход мало благоприятен. Диагноз гнойного П. нетруден, когда налицо физ. явления, характерные для эксуда-тивного П., к-рый протекает при высокой неправильной t°, тяжелых общих явлениях, большом лейкоцитозе. Но даже и в этих случаях окончательную уверенность в диагнозе дает лишь пробная пункция. Тем более нужно прибегать к пробной пункции при всяком лихорадочном состоянии, сопровождающемся^ неясными изменениями со стороны дыхательных органов. Диференциальный диагноз иногда особенно» труден при осумкованных эмпиемах, которые-иногда трудно отличить от легочного, абсцеса. Осумкованный диафрагмальный гнойный П-трудно отличить от поддиафрагмального абсцеса. Диференцировать эти два заболевания помогает то, что диафрагмальный гнойный П. вызывает часто целый ряд симптомов, характерных. вообще для диафрагмальных П.' (см. выше), чего не бывает при поддиафрагмальном абсцесс, при котором, с другой стороны, обычно-удается в отличие от первого заболевания кон-стафровать, хотя и ограниченную, экскурсию» нижнего легочного края.Иногда гной при пункции обнаруживает более усиленное выделение при вдохе,что указывает на плевральное происхождение гноя; гной же. из поддиафрагмального абсцеса обнаруживает иногда более-сильное выделение при выдохе (Штегелин).— Прогноз плохой при туб. эмпиемах. Принимая каждый раз во внимание индивидуальные особенности больного, можно сказать, что мета-и особенно парапневмонические эмпиемы, своевременно диагноспированные и подвергшиеся правильному лечению, дают часто не плохой прогноз, причем более благоприятный прогноз дают пневмококковые, чем стрептококковые эмпиемы.—Л ечение" гнойных П.— см. ниже. Гнилостный П. (empyema putridurn). Этиологически гнилостные П. чаще всего связаны с гнилостными процессами соответствующего легкого (гангреной), гнилостным бронхитом (бронхоэктазами) или какими-нибудь гнилостными процессами, расположенными по соседству с легкими (напр. распадающимся раком пищевода, реже желудка, поддиафрагмальным абс-цесом или абсцесом печени и т. д.). Реже гнилостный П. стоит в связи с туб. каверной, открытым пневмотораксом, ранением грудной клетки. Наконец иногдаП., до того бывший гнойным, реже серозным, может'при присоединении соответствующей гнилостной инфекции перейти в гнилостный П. При посевах гнилостного эксудата иногда выращивается кишечная палочка, но чаще посевы обычными методами не дают роста, потому, что гнилостные П. вызываются б. ч. анаэробное инфекцией.—С имптомато-л о г и я гнилостных П. характерна гл. обр. вонючим запахом добытого при пробной пункции гноя, к-рый обыкновенно имеет более жидкую консистенцию, чем эксудат при гнойном П., и нередко коричневатый цвет. Гной этот очень легко седиментируется, чем обусловлена обыкновенно значительная прозрачность верхних слоев эксудата, по внешнему виду напоминающих иногда даже серозный эксудат, но конечно отличающихся от него вонючим запахом. Микроскопически в эксудате обнаруживаются обыкновенно лишь жирно перерожденные лейкоциты, иногда виден лишь детрит распавшихся лейкоцитов. Гнилостный П. отличается особой злокачественностью течения; при обычно невысокой, иногда даже нормальной t° очень быстро развивается резкое,ухудшение общего состояния, плохой апетит, общая слабость, общее истощение.—Д иагноз гнилостного П. ставится на основании гнилостного запаха эксудата добытого пробной пункцией, и конечно всегда будет недостаточен, пока не диагноецировано основное заболевание, приведшее к гнилостному П. От прогноза этого основного заболевания зависит в сущности прогноз и гнилостного П. Если принять во внимание этиологию данного заболевания (см. выше), то понятно, что этот прогноз большей частью плохой; он в общем хуже, чем, при гнойном П.—Л е ч е ни е гнилостных П. должно в общем базироваться на тех же принципах, что и лечение гнойных П. (см. ниже). Хилезные и псевдохилезные П.—это П. с белым или беловатым эксудатом, напоминающим по внешнему виду молоко. Хилезные выпоты ^обязаны излиянию в плевральную полость лимф, хилюса, что может произойти в результате нарушения целости лимф, грудного протока. Это заболевание не всегда представляет по своей сущности П., так как излияние хилюса не обязательно сопровождается воспаде-ниемплевры; в отношении этих случаев правильнее употреблять термин «хилоторакс», однако часто причина, вызывающая хилоторакс, одно-г временно поражает и плевру—тогда совершен- но обосновано будет называть это заболевание» хилезным П. Псевдохилезные же П.—это заболевания. совершенно не связанные с поражением лимф, грудного протока.Приисевдохилез-ных П. эксудат также имеет беловатый цвет, но последний обусловлен б.ч. значительным содержанием жировых капель, к-рые происходят не из лимфы, а образовались в самом эксудате в результате жирового перерождения его клеточных элементов, т. е. это по существу жировые псевдохилезные эксудаты, называемые некоторыми авторами хилиформенными эксудатами.' Иногда же псевдохилезность эксудата объясняется не жировыми каплями, а невидимому очень мелкими белковыми образованиями, к-рые, напоминая по внешнему виду жировые капли, на самом деле не дают характерных для жира реакций,-—это нежировые псевдохилезные эксудаты. Т. о. патогенетически хилезные эксудаты как-будто действительно ничего общего не имеют с псевдохилезными, этиологически же они не всегда различны, так как и хи-лезный и псевдохилезный эксудат часто вызывается злокачеетвенньщи новообразованиями. Злокачественное новообразование легкого или лимф, железы может сдавить или прорасти лимф, грудной проток, не поражая плевры, тогда получается хилоторакс; этот процесс может поразить и плевру, тогда получится хилезный П.; наконец тот же процесс, не поражая лимф. путей, а только плевру, может вызвать обыкновенный серозный или гнойный П., к-рый, подвергшись дальнейшим изменениям, может принять характер псевдохилезного П. В этиологии хилоторакса, а также хилезных П., может играть роль также травма (напр. ранение), повлекшая поражение лимф, грудного протока. В этиологии же псевдохилезных П. кроме злокачественного новообразования часто играет роль и tbc'; но и при всяком хрон. эксудативном П., при к-ром образовались толстые шварты, уничтоэкающие возможность всасывания эксудата, могут создаваться благоприятные условия для жирового, а м. б. и белкового перерождения клеточных элементов эксудата, следовательно для его перехода в псевдохилезный эксудат. Т.о. вытекает основной для клиники и симпто-, матологии этих П. вывод, что' псевдохилезные П.—это по существу застарелые, хронич. П. с грубыми изменениями самой плевры и обыкновенно не с очень большим эксудатом; хилезные же плевриты могут проявиться скорее как свежее заболевание плевры, сопровождающееся обыкновенно, большим эксудатом, который после выпускания очень быстро вновь накапливается. Диагносцировать хилезные и псевдохилезные П. можно только на основании вида эксудата, добытого пробной пункцией, но далеко не всегда удается отличить, имеет ли этот эксудат хилезный или псевдохилезный характер. Отличие строится главным образом на следующем. В хилезном эксудате при стоянии очень быстро образуется значительный верхний сливкообразный слой и нижний слой, напоминающий снятое молоко; под влиянием прибавления эфира эксудат ясно, просветляется, а в эфирной вытяжке оказывается много жира; под микроскопом—мельчайщие одинакового-размера жировые капли и часто отсутствие всяких других клеток. В псевдохилезном эксудате, если он жировой, при стоянии также-образуется, правда менее значительный, сливкообразный верхний слой, под влиянием приба- вдения эфира эксудат также будет проясняться, но менее интенсивно, и эфирная вытяжка ■содержит обычно мало жира, под микроскопом же кроме жировых капель, обычно неравномерной величины, имеются и лейкоциты, б. ч. .дегенерированные, и клеточный детрит. -Т. о. хилеаный эксудат отличается от псевдохилез-ного, с одной стороны, чисто количественно, т. е, большим Содержанием жировых капель, что диагностически довольно трудно использовать, с другой же стороны—отсутствием клеточных элементов,, но это второе отличие характерно только для хилоторакса, а не для хилез-яого П. Нек-рые псевдохилезные эксудаты не обнаруживают вышеуказанных особенностей, характерных для хилезного эксудата, а именно при стоянии в них не образуется ни сливкооб-разного ни «снятого» слоя, под влиянием эфира •они не просветляются, а под микроскопом хотя и видны мельчайшие капли> но эти капли да коасятся осмиевой кислотой и не растворяются под влиянием нагревания, т. е; они не обнаруживают особенностей, присущих жировым каплям. Выше уже указывалось, что эти капли невидимому белкового происхождения, что однако нельзя еще считать окончательно доказанным (Гандин). Т.о. эти формы псевдохилез-ных эксудатов легко отличать от хилезных.— Из изложенного ясно, что лечение псевдо-хилезныхП. совпадаете лечением хронических, гл. обр. гнойных П., лечение же хилезных эксудатов должно сводиться к лечению основного заболевания и повторному выпусканию эксудата при соответствующих показаниях. Плевральные сращения (adhaesiones pleurae) в большей или меньшей степени всегда остаются после эксудативных П. Не всегда можно отметить параллелизм между длительностью и распространенностью П. и количеством, а также характером оставшихся сращений; но все же чаще всего наблюдается тем большее образование сращений, чем длительнее и распространеннее был ексудативный П. Плевральные сращения могут остаться и после сухих П. Плевральные сращения в зависимости от их расположения и гл. обр. от их количества вызывают нередко значительные нарушения в функции организма, главн. обр. в функции дыхательных органов и сердца. Поэтому, когда эксудата в плевральной полости уже нет и воспалительный процесс плевры уже закончился, этим еще не созданы условия полного выздоровления тт полного восстановления трудоспособности <5-ного, если остались значительные сращения. Плевральные сращения тщательно изучались А.шофом, который различает сращения-, вызывающие полную облитерацию плевральной полости и ограниченные сращения —• плоские (flaehenformige), лентообразные (bandformige) и в виде тяжей (strangformige). Ограниченные сращения могут быть между легкими и грудной стенкой, между легочными долями и между двумя поверхностями самой грудной стенки. Симптоматология. Субъективные жалобы б-ных при незначительных сращениях могут отсутствовать, при значительных же чаще всего сводятся к одышке, усиливающейся при движении и работе, и к болям то постоянным то наступающими лишь временами. Объективные изменения сводятся к следующему. Распространенные сращения вызывают западение соответствующей половины грудной клетки. Нек-рое западение грудной клетки может быть обусловлено утолщением и сморщиванием ко- стальной плевры, но более значительное вызывается тем, что легкое не в состоянии расправиться из-за плевральных спаек; нередко же легкое не может расправиться и из-за циротических изменений в нем, развившихся в результате распространившейся с плевры интерстициальной пневмонии. Западение грудной клетки обыкновенно больше всего бывает выражено сбоку на уровне VІ—УПГребер, а иногда и спереди. Плевральные сращения вызывают сколиотиче-ское искривление позвоночника в ббльную сторону; >в связи с этим сколиозом, а также с укорочением соответствующей половины грудной клетки, наступает опускание плеча. Меж-реберья на больной стороне суживаются, иногда ребра даже черепицеобразно накрывают друг друга, лопатка нередко смещается, поворачиваясь кпереди. Больная половина грудной клетки мало участвует, а иногда даже вовсе не участвует в дыхательных движениях. При перкуссии на больной стороне обнаруживается б. или м. распространенное притупление, а аус-культапия дает обыкновенно значительное ослабление дыхательных шумов, иногда местами слышен грубый шум трения плевры. Иногда в связи со сращениями, особенно ограниченными, а тем более при наличии циротических изменений легкого, развиваются впоследствии броихоэктазы (см.). — Соседние органы перетягиваются в больную сторону. Особенно сильно смещается иногда сердце, толчок которого при левостороннем сморщивании может дойти до подмышечной линии, а при правостороннем все сердце иногда перемещается в правую половину грудной клетки; толчок тогда может прощупываться справа от грудины, но никогда не получается настоящей декстрокардии, т. к. сердце вокруг своей сагитальной оси никогда не поворачивается и толчок всегда остается расположенным слева. Нарушение, кровообращения иногда сказывается цианозом, выступающим особенно при физ. напряжении. Этот цианоз может быть обусловлен и затрудненным оттоком крови в грудную полость. Нарушения легочного кровообращения ведут обыкновенно к гипертрофии правого сердца, что сказывается усилением второго тона на легочной артерии. К гипертрофии может вследствие переутомления раньше или позже присоединиться миодегенерация сердца. Смещается в больную сторону иногда и средостение, что узнается тк^ появлению ясного перкуторного звука в обла-' сти верхней части грудины и притупления у края грудины. Иногда и трахее смещается в больную сторону. Рентгенологически отмечается обыкновенно диффузное затемнение, иногда в области всего легочного поля, но оно может и отсутствовать, если плевра только сращена, но не утолщена. Часто видно сужение половины грудной клетки, и в особенности сужение межребе-рий. Иногда видны кальциевые отложения в измененной плевре. При ограниченных сращениях, если" они расположены лишь между долями , что бывает чаще между верхней и средней долями, видна полоса затемнения, к-рая обыкновенно меняет свою величину и интенсивность при поворачивании б-ного, обусловливающем изменение направления хода рентген, лучей через грудную клетку. При диафрагмальных сращениях может получиться затемнение не-раскрывающегося при дыхании френико - костального синуса, диафрагма может образовать прямую линию,чаще же отмечается неровность, 38а зубчатость диафрагмы, выступающая особенно рельефно при глубоком вдохе. При медиасти- . иальных сращениях видна внедряющаяся в легочное ноле неровная, зубчатая медиастиналь-ная тень. Лечение плевральных сращений сводится гл. обр. к дыхательной гимнастике, но ни в коем случае нельзя рекомендовать применение этой гимнастики, пока совершенно еще не закончился воспалительный процесс в плевре, что нужно сугубо помнить по отношению к туб. плевритам. Ранняя гимнастика может обострить П., так же как и tbc легких. Когда же эксудат уже полностью всосался, но не раньше, чем через месяц, лучше всего рекомендовать мышечную работу, связанную с углубленным дыханием, напр. ходьбу, поднимание по лестнице с постепенно ускоряющимся темпом, а также систематическую дыхательную гимнастику: несколько раз в течение дня б-пой делает глубокие дыхательные движения, причем усиления дыхательных движений больной стороны , можно добиться, если больной эту гимнастику проделывает лежа на здоровом боку или стоя, наклонившись несколько в здоровую сторону и придерживая рукой здоровый бок. Под влиянием систематической дыхательной гимнастики, плевральные спайки уменьшаются и могут даже рассосаться.               э. гелыптейн. Хирургическое лечение гнойного П., ведущее свое начало от Гиппократа, уже умевшего распознавать гнойный П. и лечить его вскрытием плевральной полости раскаленным железом, претерпело за последние десятилетия значительный, сдвиг. Причинами этого явились накопление клин, опыта, обогатившегося особенно после эпидемии испанского грина, часто осложнявшегося гнойным П., и расширение наших познаний в области физиологии плевральной полости. Последняя характеризуется неподатливостью ее наружной стенки, представляющей плотный каркас из ребер, эластической тягой легочной ткани, стремя-. щейся по меткому описанию. 3ayej)6pyxa (Sau-erbruch) сократиться и занять минимальный объем в направлении к воротам легких, и наконец отрицательным давлением, существующим в плевральной полости. Все эти факторы обусловливают особенность течения гнойных П., терапия которых соответственно с этим за последнее время пошла по пути, не всегда соответствующему принципу «ubi pus, ibi eva-cua». Торакотомия с резекцией ребра, бывшая ^ до недавнего времени операцией выбора, не давала достаточно удовлетворительных результатов. У многих из оперированных б-ных процесс переходит в хронич. состояние, с трудом поддающееся излечению и ведущее нередко к гибели б-ного от общего, истощения и амилоидного перерождения паренхиматозных органов. Среди причин подобного течения гнойного П. главной можно считать образование пезарастающей полости, продолжающей отделять гной. Незарастание полости зависит, с одной стороны, от неподатливости париетального листка, плевры, удерживаемого грудной стенкой, с другой—от уплотнения висцерального листка ее, на котором с течением времени отлагаются массы фибрина, достигающие значительной толщины и нередко хрящевой консистенции. Отложения эти, окутывающие легкое в плотную неподатливую оболочку, ограничивают его. подвижность, препятствуя т. о. соприкосновению обоих листков плевры. Ес- тественно, что и самое легкое, находящееся как бы в тисках, с течением времени теряет свои эластические свойства. Существуют и другие объяснения частого перехода гнойного П. в хронич. состояние. Ашнер (Aschner), вскрывший 69 б-ных, умерших от хрон. гнойного П., нашел в 47 случаях абсцосы в легких, в 22— бронхоэктазы и гангрену легкого. Это дает основание Ашнеру считать указанные процессы причинами перехода болезни в хронич. состояние. Едва ли его утверждение приемлемо для всех случаев. Возможна и обратная причинная связь: развитие в легких пат. процессов как , реакция на хронич, раздражение со стороны плевры. Нередко причиной перехода в хрон. - состояние служит наличие бронхиального свища (по Kohler'y—в 60%, по Hedblom'y—в 28,4% случаев), оставшегося в результате перфорации легочного процесса (напр. при абсце-се) в плевральную полость. Особенно же часто в хронич. состояние переходят гнойные П. туб. характера. Для них объяснение Ашнера, считающего причиной процесс в легком, теряющем свои эластические свойства, вполне при-ложимо. К этому присоединяется еще особенность туб. б-ных, организм к-рых плохо справляется с инфекциями, легко принимающими у них хрон. течение. В ряде статистик (Garre, Domanig'a, Melchior'a, Bauer'a, Sauerbruch'a, Аникина, Ковальского, Максимовича и др.), основанных на большом материале, процент перехода в хрон. состояние указан в среднем ,пе ниже 15—20.—Вторым важным моментом, заставившим пересмотреть вопрос о хирургич. лечении гнойного Появилась большая.смертность, доходящая по нек-рым статистикам до 00% и даже выше (Schoedel). Особенно неблагоприятные результаты отмечаются хирургами, оперирующими много на детях. Помимо неудовлетворительных отдаленных результатов хир. лечение открытого типа заключает в себе еще и ряд опасностей, возникающих для жизни больного как во время операции, так и в первые часы и дни после нее. Среди них на первом месте следует поставить пневмоторакс, возникающий в момент вскрытия плевральной полости. Еще более опасным является смещение больших сосудов и предсердия, возникающее вследствие быстрого опорожнения плевральной полости й иногда ведущее к моментальной смерти. Приводимая обычно в учебниках частной хирургии опасность кровотечения вследствие гиперемии «ex vacuo», возникающей после быстрого выпускания жидкости из полости, нейтрализуется в плевральной полости пневмотораксом, сдавливающим легкое. Все приведенное выше вполце. объясняет все большее распространение другого метода, т. н. закрытого, аспирационного, постепенно вытесняющего открытый или применяемого в. комбинациях с ним. Сам по себе метод не явдяется новым и ведет свое начало от Дьелафуа, применявшего его для откачивания выпотов при серозных П. и сконструировавшего, для этюй цели особый прибор. Метод этот при,.,гнойном П. проводится в виде частых повторных, Откачиваний гноя незначительными порциями иди более редких откачиваний больших количеств гноя. Для этого применяют приборы Дьелафуа, Потена (см. т. II, ст.. 390, рис. 3).В результате быстро уменьшается' интоксикация и устраняются явления смещения больших сосудов. За границей большое распространение получил способ аспирации по Бюлау (Biliau). Его метод Б. М. Э. т XXV

перманентной аспирации состоит в следующем: ' прокол плевральной полости троакаром с отверстием большого диаметра; по удалении стилета через троакар вводится в плевральную полость дренажная трубка, свободный .конец к-рой погружается в подвешенный к краю кровати сосуд, наполненный слабым раствором какого-либо антисептического вещества; в этот сосуд постепенно и вытекает гной. Наряду с методом Бюлау нек-рыми авторами рекомендуются методыПертес-Гартерта, Киршнера(рис. 3) и до. (drain en syphon), действие которых основано на активном отсасывании помощью системы сифона, в то время, как при методе Бюлау отсасывание гноя происходит при помощи пассивной аспирации. Метод Пертес-Гартерта и ряд - в других ему подобных ■I имеет меньшее распространение отчасти вследствие некоторой сложности аппаратуру, отчасти вследствие его небезопасности (описаны случаи кровотечений из легких, растягиваемых отсасыванием помощью аппарата Пертес-Гартерта). В СССР перманентная аспирация Бюлау, Пертес-Гартерта и других большого распространения не получила.

Преимущества аспирац й"о иного метода заключаются в том, что при нем нет опасности смещения средостения и больших сосудов от быстрого опорожнения плевральной полости и не получается пневмоторакса.. Эти два момента вполне объясняют широкое^ распространение закрытого метода, завоевывающего все больше сторонников. Особенно большое распространение закрытый метод получил в детской практике, где гнойный П., являющийся вообще частой болезнью детского воз-•раста, давал при открытом методе очень плохие результаты. Краснобаев и Фрейдин, Петров, Штамм, Гедзон (Stamm, Hudson) и i*h. др., введя как правило аспирационный метод и переходя к торакотомии лишь' в случае его неудачи, резко понизили смертность па своем материале. Краснобаев и Фрейдин, имевшие 35,7% смертности при открытом способе, получили .при исключительно одном закрытом лечении 7,7% смертности, при комбинационном— 9,6%. И. И. Греков и многие другие перешли к обязательному предварительному проведению аспирацирнного метода и у взрослых, что резко уменьшило смертность. Эти же авторы указывают однако, что у взрослых исключительно одним закрытым методом все же лишь редко удавалось излечить б-ных. Ряд авторов (Петров, Lockwood, Stamm, Bauer и др.) присоединяет к отсасыванию промывание плевральной полости различивши антисептическими жидкостями (Vucin, Rivanol, жидкость Дакена и т. п.). Предложение не получило широкого распространения в виду ряда опасных осложнений, описанных отдельными авторами: обострение процесса, интоксикация, плевралышй шок, воздушная эмболия и т. д.—Таким' образом в наст, время способом выбора при лечении гнойного П. у взрослых является торакотомия с предварительными повторными аспирациями. У детей (особенно до 1 года) аспирационный метод является основным, торакотомия же дол- жна применяться лишь в редких случаях неудачи закрытого метода. В случаях, протекающих с самого начала весьма тяжело—при путридных, септических гнойных плевритах, — показана широкая торакотомия как неотложное вмешательство. Что касается техники торакотомии, то в этом отношении имеется нек-рое расхождение во взглядах авторов. В течение весьма продолжительного времени общепринятой являлась торакотомия с резекцией ребра. Наиболее удобным для этого местом является VІII—IX ребро по задней аксилярной или лопаточной линии. Более высокое вскрытие плевральной полости может создать неблагоприятные условия для стока гноя, при более низком имеется опасность вскрыть брюшную полость. Во избежание подобных, ошибок рекомендуется перед производством разреза, уже на операционном столе, произвести снова пункцию и лишь после этого перейти к операции. При ограниченных, гл. обр. интерлобарных гнойниках, разрез плевры следует производить, не вынимая иглы, введенной для пробной пункции, т. к. в таких случаях (особенно при небольших гнойниках) не всегда легко найти гнойник. Место разреза при этом выбирается конечно соответственно расположению гнойника.—-Хирургия детского возраста ввела в обиход более консервативный метод, заменив для большинства случаев резекцию ребра простой межреберной торакотомиеН. Видоизменение это, уменьшающее операционную травму, резко понизило смертность.^Оно дает возможность па более продолжительное время сохранить герметичность дренажа, что играет большую роль в смысле предохранения от пневмоторакса и создает лучшие условия, для выздоровления. Таким образом в настоящее время в детской практике применяется преимущественно межреберная торакотомия, при операциях у взрослых—торакотомия с резекцией ребра. Чрезвычайно важным является' вопрос о моменте вмешательства. Большинство авторов в наст, время придерживается выжидательного метода, вмешиваясь быстро лишь в случаях путридных гнойных плевритов. Бауер утверждает, что у детей напр. раннее вмешательство (в первые дни) даёт 100% смертности. Улучшение результатов при более позднем вмешательстве можно объяснить наступающим > с течением времени понижением вирулентности возбудителя, повышением иммунно-биологи-ческих свойств организмаиобразованием спаек, препятствующих развитию пневмоторакса и устраняющих опасность смещения больших сосудов и средостения. Период выжидания должен обязательно проходить в условиях стационара при внимательном наблюдении за общим состоянием б-ного. Обязательны периодические исследования крови, повторная рентгеноскопия и т. д. Наиболее благоприятным моментом для вмешательства у взрослого большинство авторов (Bauer, Sauerbruch, Lockwood и др.) считает 3-ю неделю, нек-рые выжидают даже больше (до конца 4-й недели). В периоде выжидания однако должно обязательно производиться периодическое отдсачивание гноя. Для ' иллюстрации на ст. 389 приводится таблица Краснобаева и Фрейдина, составленная на детском материале. У Кружкова наименьшая смертность получилась после операции в конце первой—начале второй' недели. s Продолжительность заболевания до операции Общее число случаев 68 34 48 36 90 'Процент смертности 3-я » ........ 4-я » ........ Свыше 4 недель..... 26,8 29,0 16,5 43 ,,0 31,0 Техника производства межреберной торакотомии. Операция произ-. водится б. ч. под местной анестезией (у очень маленьких детей под наркозом) \ в сидячем положении больного, с высоко приподнятой соответствующей верхней конечностью. Анестезируются кожа, подкожная клетчатка, мышцы и особенно Тщательно плевра. Зауербрух наблюдал случаи внезапной остановки дыхания и сердцебиения во время операции как рефлекс со стороны плевры в зависимости от недостаточного обезболивания ее при операции. Послойный разрез до плевры, захватываются и перевязываются кровоточащие сосуды. Края раны раздвигаются острыми крючками, добавочно анестезируется плевра. Помощью маленького разреза вскрывается плевральная поЛость, в к-рую,быстро вводится дренажная трубка,плотно охватываемая краями плевральной раны. Выпускание гноя через дренаж, конец которог го свисает с операционного стола. Описанным приемом устраняется опасность пневмоторакса и загрязнение раны гноем. Зашиванием кожной раны вокруг дренажной трубки и укреплением последней операция заканчивается. При спускании гноя через трубку необходимо тщательно следить за пульсом, дыханием и общим состоянием больного и при первых же тревожных признаках прекратить выпускание гноя, перевести б-ного в лежачее положение и ввести под кожу возбуждающие средства. По окончании операции б-ному придают в постели лежачее положение. Конец дренажной трубки погружают в подвешенный к краю постели сосуд с слабым раствором антисептического вещества (лизол, борная кислота). (Можно для улучшения стока пользоваться и специальными сифонными приспособлениями типа Пертес-Гартерта и др.) В большинстве случаев таким образом удается на довольно долгий срок (до 2 нед.) сохранить герметичность дренажа, что создает целый ряд преимуществ: устраняет опасность пневмоторакса и тем самым способствует более быстрому и окончательному заживлению, дает громадную экономию перевязочного материала и белья и облегчает уход за раной, заживающей при этих условиях per pri-mam. Просачивание же гноя мимо дренажа ухудшает течение болезни, инфицирует рану и делает необходимым немедленное снятие швов и разведение краев раны во избежание развития флегмоны грудной стенки.—Описанный способ межреберной торакотомии, применяемый главн. обр. у детей и у очень ослабленных взрослых больных, не достигает однако цели при очень узких межреберных промежутках, а также при очень густом гное с большим количеством сгустков фибрина. Наличие в плевральной полости спаек, инкапсулирующих гнойник и устанавливаемых помощью рентгеноскопии или торакоскопии [например при помощи цистоскопа,.введенного в плевральную полость (Герцен)], также требует более широкого вскрытия плевральной полости для ее осмотра, разрушения спаек, удаления сгустков и т. д. Для этого приходится сделать торакотомию с резекцией ребра. Во всяком случае у детей к этому приходится прибегать лишь в исключительных случаях, и операцией выбора у них остается межреберная горакотомия (Paschlau и Lehman, Stamm, Краснобаев и Фрейдин)., Для торакотомии с резекцией ребра разрез кожи проводится не в межре-берьи, а над ребром. При производстве разреза необходимо фиксировать мягкие ткани, указательным и большим пальцами левой руки. Разрез лучше проводить сразу сквозь все слои тканей вплоть до ребра. Этим приемом легко устраняется смещение мягких тканей, ведущее к ошибочному удалению ниже- или вы-

Рисунок 4.

Рисунок 5. шележагдего ребра. Края раны разводятся острыми крючками, добавочно анестезируется надкостница на передней и задней поверхности ребра. Последнее производится помощью введения анестезирующего вещества под заднюю поверхность ребра уколами через верхий край ребра. Разрез надкостницы и отслоение ее распатором кверху и книзу по всей длине предполагаемого к резекции отрезка ребра (рис. 4и 5) как по передней, так и по задней поверхг ности его. Особая осторожность требуется при отслоении надкостницы у нижнего края ребра, позади которого расположен сосудисто-нервный пучок. Выслаивание ребра из надкостничной трубки облегчается и уско-. ряется при применении специального распатора Дуайена (рис. 6). Во избежание последующего развития остеомиелита концов резецированного ребра следует отслаивать надкостницу лишь строго в предназначенных к резекции пределах. Гедзон (Hudson) рекомендует окутывать концы резецированного ребра манжеткой из надкостницы во избежание последующего развития остеомиелита их. Осторожно вводится за ребро задняя бранша реберных ножниц (рисунок 7), и при оттягивании кверху мягких тканей ребро резецируется. Снова пунктируется, а затем вскрывается плевральная полость (рисунок 8). Дальнейший ход операции ничем не отличается от описанной выше межреберной торакотомии. В течение первых дней после торакотомии часто наблюдается резкое падение t°, иногда ниже нормы, что Невидимому объясняется шо-кбм и большой потерей жидкости. Затем с 3—4-го дня t° обычно снова повышается и на таком уровне держится довольно продолжительное время (до 10 дней), чтобы затем постепенно дойти до нормы. При благоприятном течении к этому времени начинает как уменьшаться

Рисунок 6. Распатор Дуайена и пожницы Пистона.

количество отделяемого, так и изменяться его физ. свойства. Гной становится более жидким и прозрачным, и при условиях хорошего стока гноя и улучшения общего состояния б-ного к концу второй, третьей, началу четвертой недели можно уменьшать калибр дренажа и его .длину до коротенькой трубочки, выводимой.в повязку. При благоприятных условиях, в среднем через 35—45 дней после операции, прекращается истечение гноя, и свищ закрывается. Нередко однако закрытие свища бывает лишь кажущимся,, и через несколько дней после последовавшего было закрытия свища гной, вновь пробивает себе путь через свежий рубец. Такие закрывшиеся было свищи приходится иногда расширять кровавым путем для введения вновь дренажа в плевральную полость, после чего в дальнейшем может наступить окончательное заживление. Считая одной из главнейших при-

чин длительного незаживления свища первичный дренаж, Петрагаевская, Городков, Кружков и др. предложили, выпустив гной, не вводить в плевральную полость дренажа. Гана мягких тканей заполняется марлевыми тампонами или даже зашивается наглухо. Названные авторы-приводили на XVІ съезде российских хирургов ряд случаев, чрезвычайно быстро излеченных таким образом. Надо полагать однако, что это были более легкие случаи, с мало вирулентными возбудителями. Возможно, что и простая аспирация дала бы в этих случаях тот же результат. Наконец Апикип предлагает лечить гнойный П. аутопиотерапиеи и, приводит 6 излеченных таким образом случаев. Другие авторы рекомендовали вакцинацию специфическими вакцинами. Она допустима, но лишь как предварительный акт К радикальному вмешательству.

Исходи. Накопившийся богатый материал по лечению гнойного П. дает но очень утешительные результаты. Смертность в процентах определяется:,у Шеде—62%, Мельхиора—48%, Гарре, Зауербруха— 40%, Домшига— 25%, Аникина — 40% и у Максимовича—22,5%. На детском материале: у Штамма—35%, Красно-баева и Фрейдина—30,5%, Кружкова—29,7%. Краснобаев и Фрейдин дают щюые того статистику смертности по возрасту б-ных. Возраст (годы) Общее число оперированных Процент смертности 0—1 1—4 4—9 9—13 51 162 96 56,8 33,95 19,8 11,3 Значительно лучшие результаты получались у тех же авторов на материале, леченном более консервативными способами: торакотомия с предварительной аспирацией (52 случая) дала лишь 9,6% смертности, а при исключительно | закрытом методе (26 случаев)—7,7%. У Шеделя, также перешедшего к этому методу, смертность снизилась до 20%. Нек-рую поправку в сторону увеличения смертности вероятно нужно внести в эти статистики, т. к. надо полагать, что таким образом лечились преимущественно более легкие случаи.—Этиология заболевания и флора гноя также имеют большое значение в смысле исхода заболевания.               .               , По статистике , Краснобаева и Фрейдина в 28,6% случаев (на 105 ел.) в гною найден был диплококк, в 14,3% случаев (на 21 ел.)—стафилококк, в 35,3% случаев (на 34 ел.)—стрептококк, в 42,4% случаев (на 33 ел.)—смешанная флора. Авторы эти указывают, что самую высокую смертность дают стрептококковые гнойные П. и плевриты со смешанной инфекцией. По Кружкову—стрептококковая (41,7%) и дипло-кокковая (23,7%), затем следует смешанная инфекция (диплококк + стрептококк, диплококк +< стафилококк, стрептококк + стафилококк). В редких случаях гной оказывается безмикробным. Пашлау и Леман отрицают Влияние флоры гноя на исход б-ни. Большее значение они придают этиологии б-ни, считая, что большой процент плохих исходов дают гнойные П., возникающие как осложнение инфекционных б-ней (т.н. испанский грип, тцфы, скарлатина). Наиболее тяжелые исходы однако дают септические формы.. Нередко при этом наблюдается двусторонний гнойный П. Фабрикант собрал из литературы 118 случаев двусторонрего гнойного П. Оперативный подход в этих случаях требует особой осторожности и должен производиться хотя ,и без особо долгого выжидания, но во всяком случае не одновременно с обеих сторон. Начинать рекомендуется с более пораженной стороны,, разгружая другую сторону отсасыванием. Зауербрух, предлагающий оперировать вообще все гнойные П. аппаратом повышенного давления (см. Легкие—хир. лечение б-ней легких), особенно рекомендует это для случаев 'двусторонних. — Гнойные плевриты, предоставленные сами себе, нередко кончаются самопроизвольным опорожнением гноя (empyema necessitate) через ход, который гной прокладывает себе через грудную стерку! При этом гной может распространиться между fascia endothoracica и пристеночной плеврой (периплеврит ло терминологии Бильрота) (см. Плевра). Прорыв гноя наружу чаще происходит в наиболее низких отделах грудной клетки, но приходится наблюдать его и в более высоких отделах ее (напр. ниже ключицы, в области соска и т. д.). Диференциально-диагностически свищи эти нужно отличать от свищей, образующихся при остеомиелите ребер. В случае низкого расположения лечение свища можно ограничить расширением его и дренированием плевральной полости, при высоком положении необходимо^ произвести операцию в типичном / месте. Особое положение в смысле лечения занимают г н о й.н ы.е п л е в р и т ы- т у б. характера. Опыт показал, что оперативное вскрытие их ведет в большинстве случаев к смерти от сепсиса вследствие быстро присоединяющейся после операции вторичной инфекции. Некоторые авторы указывают, что оперативное лечение ведет кроме того к обострению процесса в легком, освобожденном от сдавления гноем. Зауербрух считает оперативное вмешательство при туб. гнойном П. грубой ошибкой (Kunst-| fehler). Осложнения, зависящие от вскрытия ВРИТ                                                                                 39 i и быстрого опорожнения плевральной полости, при туб. г.нойном плеврите протекают значительно тяжелее. Лечение туб. гнойных П. должно итти поэтому исключительно по закрытому методу. Здесь особенно строго должны соблюдаться при инфекциях правила асептики, т. к. туб. гнойные П. весьма легко инфицируются. Газа и Шмидт (Gaza, Schmidt) поэтому даже советуют не применять аспирационного метода, а прямо переходить к экстра плевральным операциям (торакопластика, экстраплевральная пломбировка—см. Левкие,хщ\ лечение б-пей легких). При присоединении вторичной инфекции, лечение ведется по общим для острогнойных П. правилам. Прогноз в этих случаях плохой. Тяжелое течение и большая смертность, получаемая в случаях гнойного П. туб. характера, подвергнутых (б. ч. ошибочно) операции, ставят особенно остро вопрос о правильном их .распознавании. Не всегда однако легко бывает поставить диференциальный диагноз между гнойным П. остроинфекционным и туберкулезным. Основными моментами, отличающими последний, являются: постепенное начало, субфебрильная t°, отсутствие лейкоцитоза и характер гноя—богатство лимфоцитами, туб. палочки. Последние нередко однако отсутствуют в гное, и тогда лишь впрыскивание гноя в брюшную полость кролика может решить вопрос в ту или гпгую сторону. X р о н'и ч е с к и и гнойный П. (хроническая эмпиема, застарелая эмпиема, свищ плевральной полости). Если в течение 2—3 мес. после операции не произошло закрытия свища, то практически такой случай следует считать перешедшим в хроническое состояние. Выше уже излагались теории, объясняющие столь частый переход гнойного П. в хронич. состояние. Сюда можно присоединить еще ряд причин чисто технического' порядка.' Среди них частой является провалившийся в плевральную полость дренаж (drain perdu), поддерживающий нагноение. Эта причина обнаружена Максимовичем напр. 5 раз на 20 ел. незарастающих свищей. Описаны случаи нахождения у одного б-ного в плевральной полости 2, 3 и даже 5 (!) резиновых дренажей. Факт ускользания дренажа в плевральную полость зачастую остается незамеченным как лечащим персоналом, так и б-ным. Особенно часто это наблюдается в условиях амбулаторного приема при смене лечащих врачей. Во избежание этого осложнения необходимо принимать, меры для прочного укрепления в ране дренажа, привязывая его плотной шелковой ниткой, обведенной вокруг грудной клетки, прикрепляя к наружному концу его английскую булавку и т.п. Всякий же новый больной,, страдающий незаживающим свищом после гнойного П., подлежит обязательной рентгеноскопии или рентгенографии. Последнее вернее, т. к. дренаж, окруженный фибринозными массами, может при просвечивании остаться незамеченным. При обнаружении дренажа показано для его удаления хир. вмешательство, являющееся иногда'' весьма тяжелым как технически, так и с точки зрения наносимой б-ному травмы. Нередко ого ведет к смерти больного от шока, вызванного вмешательством, или от обострения инфекции, гнездившейся в толще окружающих дренаж грануляционных масс.—Наблюдаются случаи незарастания свища в зависимости от остеомиелита концов резецированного ребра. Лечение хирургическое — резекция пораженных ' участков ребра. Незаживлонио свища иногда зависит от слитком продолжительного дренирования. Раздражение стенок свища инородным телом—дренажем и гноем—ведет в этих случаях к образованию плотного неспадающегося свищевого хода, стенки к-рого выстланы плотной рубцовой тканью. В глубине свища обычно имеется скопление вялой грануляционной ткани. Лечение заключается в иссечении ■ всего свищевого хода и выскабливании грануляций. Хир. методы лечения хрон. гнойных П. разделяются на 1) экстраплевральные, 2) интраплев-ральные и 3)операции на легком,направленные к освобождению последнего от окутывающих его спаек.—Наиболее простым методом- э к ст-раплеврального типа.является иссечение небольших (4—6 см) участков нескольких (2—4) ребер выше и ниже свища. Это мало.' опасное вмешательство нередко дает успех, особенно при сравнительно небольших полостях. Его следует во всяком случае применить как переход к более обширным и опасным операциям. Наиболее распространенным типом такой экстраплевральной операции является метод Си-^ мона, Кюстера (Simon, Kiister) и др. усовершенствованный Эстландером (Estlander),—поднад-костничная резекция IV—VІII ребер на возможно большем протяжении. Идея операции—мобилизация грудной стенки с, целью ее западе-ния и соприкосновения с висцеральной плеврой. При очень плотной париетальной плевре с большими наложениями (Sehwarten) эффект операции может быть неудовлетворительным. Получается лишь изменение конфигурации полости, объем же ее остается без изменения. Субботин видоизменил операцию, предложив удалять кусочки ребер в переднем и заднем отделе грудной клетки. Значительно большего успеха достиг Шеде (Schcde), предложивший в 1885 г. удалять ребра вместе с соответствующим участком пристеночной плевры. Иссекаются ребра, межреберные мышцы, нервы, артерии и вены и пристеночная плевра (техника операции—см. Торакопластика). Операция Шеде, имеющая большое распространение и часто дающая хороший результат, также не свободна от целого ряда недостатков/■ Обширность вмешательства нередко ведет к смерти от операционного шока. По наблюдениям Зауербруха в послеоперационном периоде часто развивается инфекция (флегмОна, рожа) громадной раневой полости. Наконец обширная резекция ребер часто ведет к значительной' деформации грудной клетки со всеми ее последствиями (см. Торакопластика), к параличу и атрофии верхних отделов брюшной стенки вследствие перерезки межреберных нервов. Смертность, по Юдину, достигает 20%, по другим авторам значительно выше. Для уменьшения операционного рис-. ка Браун (Н. Braun) предложил производить операцию Шеде в несколько этапов (до 4).. Для достижения большего спадения¹ полости Зауербрух производит наравертебральную то-¹ ракоплйстику. Из экстраплевральных методов применяется пломбировка (см. Легкие, хир. лечение болезней легких) различными материалами: парафин, жир, мышца и т. д. Ряд авторов рекомендует и нтрап л ев ра л ь н ы и способ Киршнера (Kirschner)—пломбировку полости мышечным лоскутом на ножке. ИсхоДя из того, что наименее податливой частью плевральной полости при тотальном гнойном П. является верхняя апертура ее, Киршнёр заполняет ее лоскутом, ,395 8» 6 образованным из периферического отдела т. pectoralis majoris. Эта мышечная пломба, висящая на ножке, вводится через проделанное в грудной стенке (рис. 9, 10, 11 и 12) отверстие в

Рисунок 9.

плевральную пйлость, где и укрепляется швами. После приращения лоскута перерезается его ножка, и отверстие в?грудной стенке закрывается кожным лоскутом. Верхний отдел грудной полости т. о. облитерируется, после чего вскоре наступает закрытие > свища и окончательное выздоровление. В добавление к операции Киршнер предлагает производить френи-коэкзерез (см.). Достоинство операции Кирш-нера—отсутствие деформации после операции,

Рисунок _ч10.

отрицательная сторона—сложность вмешательства и возможное обширное нагноение, могущее свести на-нет пластику. Считая главной причиной образования хрбн. гнойного П. потерю легким его способности к расширению, зависящую от утолщения висцерального листка плевры, Делорм (Delormo) предложил операцию декортикации. После широкого вскрытия плевральной полости эти наложедия ~й "утолщенная плевра удаляются частью острым, частью тупым путем. Значительное кровотечение, возникающее б. ч. при отди-рании утолщенной плевры, весьма интимно спаянной с тканью легкого, опасность плеврального и легочного рефлекса, ведущих к шоку, опасность воздушной эмболии и т. п. не дали этой операции большого распространения, тем более что лечебный эффект, получавшийся от операции, был не очень значительным. Видоизменения, предложенные Кюммелем, Брауном и др., также не имели болыногр успеха.-— В случаях хрон. Гнойных П., зависящих от наличия бронхиального свища, приходится к той или иной операции, производимой для облитерации полости, присоединять еще специальные вмешательства, ведущие к закрытию бронхиального свища. Случаи эти особен- но трудно поддаются излечению (см. Легкие, хир. лечение болезней легких). Излечение гнойного П. достигается путем-облитерации плевральной полости, что может повести к це'лому ряду тяжелых изменений. Из них наиболее важным является ограничение экскурсии легких и деформация грудной клетки, особенно резко выраженные после тотальных эмпием, перешедших в хрон. состояние и оперированных по Шеде. Наступающая тяжелая деформация грудной клетки и сколиоз

'1                                            Рисунок 11.

позвоночника иногда достигают приэтом колоссальных размеров. В дальнейшем наступают вторичные тяжелые изменения и со стороны сердца (гипертрофия). Для'борьбы с этими тяжелыми последствиями б-ни, делающими б-ных инвалидами, рекомендуется продолжительное и Энергичное применение врачебной гимнастики и различныевиды физиотерапии. Изложен-

Рисунок 12.

ные выше^принципы лечсния!гнойного П. при тщательном соблюдении показаний к операциям, надлежащем выборе последних и возможно большем их консерватизме должны способствовать более легкому течению и более редкому переходу в хронич. состояние, с трудом поддающееся излечению и ведущее к инвалидности.                                       н. Блументапь. Плеврит у д^тей частое и тем более тяжелое страдание, чем моложе дети. Приводимые в литературе статистические данные заболеваемос_т ти и смертности меньше действительных цифр. Объясняется это неполнотой учета и затруднениями в диагностике, особенно у детей грудного возраста (по Comby, эмпиемы не распознаются у них в 25%). Неточно указание, что П. чаще встречается у детей 3—5 лет; данные Государственного научного института охраны материнства и младенчества НКЗдрава показывают, что дети более раннего возраста дают не меньшую заболеваемость. Что касается этиологии П. у детей, то из микроорганизмов чаще всегонаходят пневмококка 39S (по Неттеру в 80,7%, по Блехерув 94%), реже—стрептококка (18,2—19,7%). У детей старшего возраста в 5,5—7% туб. палочка. В отдельных случаях—палочки Эберта, паратифа, Лефлера и др. Непосредственное механическое раздражение плевры в результате травм у детей встречается редко. Первичные заболевания в разные возрасты различны. У новорожденных и детей до 3—4 мес. жизни на первом месте стоит сепсис, затем по нек-рым авторам раздражение легких аспирированными во время родов массами, 'реже поражение верхних дыхательных путей, органов брюшной полости, кожи. В возрасте после 4 мес. основным заболеванием, обусловливающим П., является, воспаление легких. По Кохману, у каждого пятого пневмоника бывает П.; по данным Ин-та охр. мат. и млад.—у каждого третьего. (Особенно часто П. наблюдается после пневмоний, осложняющих корь, скарлатину, коклюш.) У детей старшого возраста преобладающую роль в возникновении П. играет tbc, затем ревматизм. Те случай, где П. у детей возникает как бы первично, можно объяснить неполнотой обследования б-ного или неяркостью проявления первичного заболевания. Энгель (Engel) считает, что все т. н. генуинные первичные П. туб. происхож дения. У детей первичное заболевание определяет не только возникновение П., но также его течение и исход. Плеврит же в свою очередь резко ухудшает у ребенка течение первичного заболевания и часто становится источ^ никои новых осложнений.. Так. обр. плевриты у детей молено делить на симптоматические и самостоятельные, далее на сопутствующие первичному заболеванию и последующие, возникающие после нек-рого промежутка. С точки зрения характера патологоанатоми-ческих изменений на плевре у детей можно так ' же, как и у взрослых, различать плевриты сухие и эксудативные. Сухой плеврит как самостоятельное заболевание у детей младшего возраста не описывается. Он встречается в старшем возрасте. Заболевание начинается с •болей в боку, сухого, нередко мучительного кашля и повышения t°. Ребенок щадит больную сторону, старается не дышать глубоко. Перкуторно на больной стороне ничего патологического; на здоровой нередко коробочный звук—свидетельство компенсаторного расширения легкого. При выслушивании—шум трения плевры, более нежный, чем у взрослых, покрывается бронхитическими хрипами. При поражении диафрагмальной плевры на рентгене диафрагма неподвижна, стоит высоко; боли локализуются в подложечной области; отмечается икота. При медиастинальных сухих П. боли в области сердца, чувство страха, удушья, иногда дисфагия, судорожный кашель. Б-нь тянется от нескольких дней до нескольких недель, Описаны (Attlee) случаи массового заболевания сухим П. в школах; во всех случаях при этом у детей отмечалось поражение зева.— Исход Д.—обычно выздоровление или иногда' переход в эксудативную форму.—Л е ч е н и е— пребывание в. постели, болеутоляющие мази, согревающие компресы, йодная настойка, внутрь—салициловые препараты.             . Частой формой П. у детей раннего возраста являются фибринозные и гнойно-фибринозные плевриты, сопровождающие обычно пневмонии. Они составляют 59% общего числа плевритов, отмечаемых в возрасте до 3 лет (Гос. научн. ин-т охраны мат. и млад.). Клинически протекают на фоне воспаления легкого, при жизни диагностируются не всегда. Обычно обнаруживаются на секции в форме наложений на плевре. При гнойно-фибринозном плеврите наложения покрывают легкое толстым зеленовато-желтым, сальногрязным налетом, переходящим далеко за пределы пораженного воспалением участка легкого. Гнойно-фибринозный П. резко ухудшает течение пневмонии: усиливаются явления токсемии, ребенок становится сероватобледным, кожа тестоватой, сердечная деятельность, дыхание расстраиваются еще более; t° дает большие размахи. Мсстно иногда, особенно при мелкоочаговой пневмонии, более отчетливо начинает выступать тупость, кожа над ней становится ясно отечной. При аускультации—плевральные шумы; легочные воспалительные хрипы несколько заглушены. Иногда же местные данные остаются без изменения. На рентгене—-, б. или м. однородное завуалирование легкого,' затушевывающее ранее отчетливо выступавшие мелкие воспалительные очаги. На снимке¹ иногда ясно видна утолщенная стенка пораженной стороны грудной клетки. Исход при гнойно-фибрйнозном П. плохой и находится в связи с тяжестью основного заболевания—пневмонии. По данным Гос. науч. ин-та охраны мат. и млад, из 78 случаев погибло 53.—Л е ч е н и е, как и при пневмонии, по преимуществу симптоматическое и направлено на поддержание сил ребенка. Специальных средств воздействия на пораженную плевру нет, Ярко очерченным заболеванием с характерной симптоматологией являются у детей эксудативные П. Они наблюдаются до 3 лет несколько реже, чем описанные выше симптоматические (Гос. научн/ ин-то.м охраны мат. к млад.—46%). Характер эксудата может быть. таким же, как у взрослых. Имеет особое зна1-^-чение только распределение выпота. Довольно часто он накопляется не по линии Дамуазо, а охватывает легкое тонким слоем от основания до верхушки. Это особенно имеет место у детей первых месяцев жизни, в течение тяжелой пневмонии, у рахитиков и др., влечет за собой более тяжелое, чем у взрослых, расстройство дыхания, сердечной деятельности, отправлений кишечника. Сильнее сказывается всасывание токсических продуктов и на общем состоянии детского организма.—В разной степени,, в зависимости от возраста, конституции, бактери- ■ ального фактора, понижается устойчивость организма, и ребенок становится жертвой вторичных инфекций, что является особенно характерным для детей первых лет жизни. Среди различных форм эксудативных П. на первом месте у детей раннего возраста стоят гнойные П.—эмпиемы грудной полости. До трехлетнего возраста они составляют 83 % всех эксудативных форм П. (данные Гос. научн. ин-та охраны мат. й млад.). По Неттеру, гной- , ный П. у детей в 5 раз чаще, чем у взрослых, а по отношению к общему числу всех П. до года составляет 63%, от года до 5 лет—51,8%, от 5 до 10 лет—20%.—Гнойный П. чаще всего пневмогенного происхождения. По Маслову, каждый 8—9-й пневмонйк дает гнойный II., по данным Гос. научн. ин-та охраны мат. и млад.—каждый 9—10-й. При этом большинство гнойных П. парапневмонические и чаще всего в результате гнездных пневмоний. Гнойные П. другого происхождения реже. По Маслову, в 11% отмечается связь с tbc, в 36% этиоло- гия не выяснена.По Нобекуру, после кори,скарлатины и других инфекций может возникнуть асептический гнойный П. Клинически гнойный П. может развиться иногда совершенно незаметно, особенно при тяжелом течении основного заболевания—воспаления легкого, сепсиса. Местные симптомы проявляются слабо; гноя часто немного и потому он не всегда легко определяется. Иногда единственным показателем присоединившегося гнойного П. в этих случаях служит заметное ухудшение основного заболевания. Последующие, так называемые метапневмони-ческие гнойные П. развиваются вслед за перенесенным ребенком воспалением легких, иногда после некоторого светлого промежутка. Казалось, выздоравливающий ребенок вдруг или исподволь начинает температурить, снова слабеет, бледнеет, теряет апетит, плохо спит; маленькие дети становятся капризными,, плаксивыми, более старшие жалуются на ряд болезненных ощущений. В случае быстрого развития вначале могут быть судороги,; рвота.— Иногда гнойный П. незаметно включается в медленно заканчивающуюся пневмонию без видимых изменений-со стороны общего состояния ребенка. Такие случаи нередко долгое время расцениваются как затянувшееся разрешение пневмонии, эмпиема же просматривается. Диагностика различно начавшихся гнойных П. возможна только при очень внимательном повторном исследовании ребенка. Много дает уже простой осмотр. При незначительном движении ребенка иногда может выявиться тяжелая одышка. Мокроты мало или она заглатывается. Грудная клетка асимметрична. Нередко больше выступает здоровая сторона за счет викарного расширения непораженного легкого и искривления туловища в сторону выпота. Боли у детей чаще у соска, в межреберьи, в подложечной области; при поражении правой стороны—па месте слепой кишки. Тупость над выпотом определяется далеко не всегда. Даже при тихой перкуссии, рекомендуемой у ребенка, в'случаях разлитого пристеночного гнойного плеврита звук может рставаться совершенно неизмененным или только слегка притуплённым с тимпаническим оттенком. То же -может иметь место и при больших скоплениях гноя и тем чаще, чем моложе ребенок. В случае наличия тупости, даже занимающей всю половину грудной клетки, у маленьких детей можно находить полосу притупленно-тимпани-ческого звука паравертебрально сзади (борозда Эйхгорста, Гамбургера). Важным симптомом гнойного П. у детей служит ощущение своеобразной резистентности под пальцем, играющим роль плессиметра. Поэтому при перкуссии необходимо не только слушать, но, что иногда важнее, уметь ощущать исследуемую область. В силу большей смо-щаемости средостения у детей ярче и чаще выступает треугольник Раухфусса. Пространство Траубе, наоборот, в большинстве случаев, особенно у грудных детей, остается свободным. Это находит себе объяснение в растяжении желудка заглатываемым воздухом, кишок газами, что и обусловливает вытеснение эксудата, проводимость тимпанического звука, а м. б. и раннее развитие спаек в синусе. При междолевых выпотах тупость может определяться в форме полосы по ходу щели (лента Dietlen'a). При медиастинальных плевритах она иногаа принимает вид песочных часов с расширением вверху и внизу и относительной перетяжкой у корня легких. Аускультативные данные у маленьких детей могут быть еще менее выражены, чем данные перкуссии. Если грудная клетка узкая, эксудат небольшой, бронхи свободны от слизи и проходимы для воздуха, то может выслушиваться совершенно отчетливое бронхиальное дыхание. В других случаях оно может быть несколько приглушено. Может выслушиваться и почти неизмененное пуерильное дыхание. Плевральные шумы чаще выслушивают по границе тупости; в свежих случаях они похожи на легочную крепитацию. Филатов большое значение в диагностике- гнойного П. придавал отсутствию бронхофонии и считал этот симптом наиболее характерным для детских эмпием. В некоторых случаях может помочь феномен Питра и феномен резонанса, описанный Лейпером. При наличии полостей в легком, нередких при гнойном П., может выслушиваться и амфорическое дыхание; то же имеет место иногда и при узкой грудной клетке и свободных бронхах, суммирующихся при под-жатии легкого как бы в большую резонирующую полость.—Важное, но не всегда решающее- значение, имеют данные рентгеновского исследования. На экране можно определить начальные стадии гнойного П. в виде затемнения диафрагмалыю-реберного угла, пристеночные выпоты, выступающие в форме узкой полоски тени вдоль реберной границы. Иногда неожиданно при отеутствии прямых физ. данных рентген дает сплошное затемнение, занимающее значительную долю, иногда целую половину грудной полости. На рентгене же по преимуществу удается открывать малодоступные для других методов исследования междолевые, медиастинальпые, поддйафрагмальные и небольшие осумкованные П. Затруднения па рентгене создаются тем обстоятельством, что у детей при больших выпотах хорошо выступают межреберные промежутки, бывает относительно светлым диафрагмально-реберный синус. Можно просмотреть П. при двустороннем незначительном эксудате или одновременно существующей эмфиземе легкого. Для использования диагностических преимуществ рентгена необходимо им пользоваться чаще и делать не только просвечивание, но и снимки. Окончательное подтверждение диагноза гнойного П. дает только положительная пробная пункция, которую следует производить у детей Во всех подозрительных случаях. При этом необходимо только соблюдать известную осторожность и меньше травматизировать б-ного, т. к. описаны случаи внезапной смерти при этой операции. Нек-рые объясняют это рефлексом со стороны плевры; чаще же ребенок гибнет при явлениях упадка сердечной деятельности, и на секции находят резкие дегенеративные изменения сердечной мышцы. В случае небольшого, а том более пристеночно расположенного выпота прокол следует делать в са-гитальном направлении с целью попасть в щель по касательной. Необходимо избегать поранения.сосудов и надкостницы. Течение гнойного П. чрезвычайно многообразно. Он может закончиться выздоровлением или гибелью ребенка в течение нескольких дней или затянуться на месяцы. В последнем случае дети резко истощаются,, доходят до разных степеней гипотрофии и атрофии, выглядят резко бледными, с характерным восковым оттенком кожи, местами—особенно на лице, ногах—отечной. Тяжесть течения и продолжительность не парявлельны величине выпота. Часто тяжело и упорно тянутся небольшие междолевые эмпиемы, медиастинальные, верхушечные осумкованные. Бывают случаи, когда при наличии большого количества гноя ребенок чувствует себя в общем не плохо; он остается только выраженно бледным, малокровным. Это имеет место при осумковании процесса. Местные симптомы с развитием б-ни меняются. Дыхание иногда становится спокойнее, ровнее, одышка проявляется только¹ при движениях. Данные перкуссии и аускультации нередко' не соответствуют одни другим: при отсутствии притупления выслушивается ослабленное дыхание, иногда бронхиальное с амфорическим оттенком, влажные хрипы, клокотание. Сердце перемещается вновь на свое место, а с развитием спаек подтягивается в больную сторону несмотря на присутствие большого количества гноя. Диагностика в затянувшихся случаях гнойного плеврита поэтому всегда трудна. Возможно смешение с воспалением легких, tbc, иногда при слабых местных симптомах с ма-⁴ лярией, тифом; в некоторых' случаях и заболевания соседних органов дают основание для неверного диагноза. Сюда относятся поддиа-фрагмальный абсцес, опухоли печени, почек, селезенки, большие гидронефрозы, эхинококки легких, бронхоэктазы, наполненные гноем.— Течение гнойного П. особенно отягощается присоединением ряда .осложнений. По материалам Гос. научно-исследовательского института охраны мат.,и млад, у детей до 3 лет в 40% отмечены гнойные отиты, в 20% антриты, в 16% сепсис, в 12% перикардит, в 8% флегмонозиый медиастинит, в 10% гнойный менингит, далее отдельные случаи перитонита, тромбоза венозных пазух и сосудов. мягких мозговых оболочек, гнойные артриты и др. В 26% был диа^но-сцирован пневмоторакс, в 28%—образование гнойных полостей в паренхиме легкого. Прорыв гноя из полости плевры в бронхи—empyema рег-forans interna—у детей определить трудно. У них не наблюдается большого симптома Дьела-фуа; гной отходит малыми порциями и заглатывается. Empyema perforans externa, прорыв гноя под кожу, наблюдается в запущенных случаях, а также при больших выпотах вслед за пункцией. Резко изменяет течение гнойного П. и присоединение других заболеваний, особенно инфекционных. Течение последних в свою очередь плохое. Даже обычная ветрянка, банальный грип принимают тяжелое течение и часто решают судьбу б-ного. Лечение. Прежде всего необходимо создание условий, обеспечивающих правильный уход, питание и постоянное врач, наблюдение. В режиме на первом месте стоит свежий воздух, чистота кожи, верхних Дыхательных путей, полости рта; соответствующее положение в кроватке, обеспечивающее облегченное дыхание (приподнятое положение плеч с несколько запрокинутой назад головой). Б-ной П. теряет много воды, белкаг, истощен, поэтому его необходимо настоятельно кормить. Стол должен соответствовать возрасту, необходимо избегать перевода ребенка на однообразную диету. Детям грудного возраста нужно давать хотя бы в незначительном количестве грудное молоко; обязательное дополнение—фруктовые еоки, све- рит                                                                        4ог 'жие овощи, фрукты. Для повышения сопротивления и поднятия иммунитета—общая укрепляющая и тонизирующая/терапия. В нек-рых - случаях гемотерапия, вигантол, рыбий жир. Местно в наст, время большинство пользуется консервативным методом лечения взамен широко практиковавшейся ранее операции резекции. (См. выше—лечение гнойного плеврита.) Как дополнение к пункции (в тех случаях, когда гной после его удаления собирается вновь) применяется промывание полости физиологическим раствором. Кроме того предложен оптохин при соблюдении осторожности в случаях сердечной слабости и у маленьких детей. (По Worin-ger 'у,* оптохин действителен только при пневмококковых эмпиемах.) Другими авторами рекомендуются риванол, метил еновая синька, ген-циан-виолет, желчь быка, Natr. taurocholicum,. диатермия и др. Как средство, предупреждающее спайки и повышающее содержание липоли-тического фермента, применяется вливание масла. Для ограничения количества эксудата дают новазурол. Применяется и специфическая терапия—сыворотка, вакцина, антивирус по Безредка. Испробована аутопиотерапия, протеине -терапия. Эффект от всех этих средств в общем невелик. При безуспешности пункции и при нарастании токсических явлений следует обращаться к торакотомии с наложением дренажа по методу Бюлау или Пертеса. За дренажем у ребенка должно организовать особо тщательный уход во избежание пролежней, образования флегмой. Депи (Denis) рекомендует с этой целью .обкладывать рану марлей, смоченной стерильным парафином. Торакотомия'противопоказана при наличии незаконченного воспаления легких. Резекция применяется у старших детей, у маленьких в совершенно исключительных случаях. Результаты консервативного и хирургического лечения П. у детей раннего возраста на сегодняшний день совершенно неудовлетворительны; смертность достигает чрезвычайно больших цифр. У отдельных авторов она колеблется от 9,09% до 88% (Marconi). Большое влияние на исход оказывает возраст. По Гольту (Holt), дети до года умирают в 65%, от года до двух—в 29 %, от 0 до 3 лет—в 40%(Ин-т охраны мат. и мл ад.). Наибольшую смертность (до 100%) дают П. у новорожденных, возникающие в результате сепсиса; Далее П. у маленьких детей при гнездных пневмониях .(по Кохману— 75%, по Ин-ту охраны мат. и млад.—84%); при лобарных меньше (по Кохману—15%, по Ин-ту охраны мат. и млад.—8%). Наряду с гнойным П. у погибших детей в подавляющем числе имеется ряд осложнений (Институт охраны мат. и млад.—в 100%). После 3—4 лет-смертность от гнойных П. падает. По Нассау, смертность, от диплококковых, стрептр- и стафилококковых гнойных П. относится, как 1 : 2 : 3. Из пневмококков наиболее благоприятен тип I. По статистике Краснобаева диплококковые гнойные tl. дают смертность 28%, стафилококковые— 14,0%, стрептококковые—35%, смешанные— 14,8%, неизвестной этиологии—21%. Серозные П. тем реже, чем моложе ребенок. ПоМаццео, они встречаются в возрасте от 0 до 2 лет—в 0,13%, от 2 до 4—0,8%, от 4 до 6 лет— 0,97%, от 6 до 8 лет—1,46%, от 8 до 10 лет— 1;3%, от .10 до 12 лет—1,37% всех заболега-, ний. По отношению к. общему числу П. у детей до 3 лет—45% (Ин-т охраны мат. и млад.). По . Киселю и др., все серозные П. туб. происхожде- i04 иия, по Шкарину, Багинскому—только в одной •трети случаев. Нобекур считает, что серозный П. может быть синдромом плевро-пневмонич. прилива или плевральной реакции на пневмо-,нию. Нек-рые авторы указывают на случаи серозного П. при инфекционных заболеваниях—' кори, скарлатине, дифтерии, инфлюенце. В старшем возрасте имеет значение и ревматизм. Клинически серозный П. проявляется чаще как самостоятельное заболевание. Начало может быть совершенно незаметным. Ребенок теряет апетит, становится вялым, капризным, по вечерам слегка температурит, иногда появляется понос, рвота, небольшой кашель. Затем по истечении нек-рого времени картина б-ни выявляется отчетливее. Появляется одышка, боли в боку, t° устанавливается на значительно более высоких цифрах и появляются местные симптомы со стороны грудной клетки. Иногда серозный П. начинается бурно, напоминая остро развивающуюся пневмонию, и сопровождается рвотой, ■судорогами, сильными болями в боку, в области живота, высокой температурой, бредом. Ме-стно в развитых стадиях болезни наблюдаются те же физикальные явления, что и при гнойном П. Только произведенная пункция дает иную жидкость—прозрачную, желтовато-зеленоватого цвета,, с уд. весом в пределах 1,010—-1,023 и с небольшим относительно содержанием бел-'ка (3—9%). Цитологические данные различны в зависимости от этиологии серозного П. Серозный эксудат необходимо отличать от трансуда-та, который может иметь место при сердечной ■слабости, отеках, а также от эхинококковой жидкости при эхинококке легких. Серозный' П. в среднем тянется от 1 до 3 нед. Исход в общем много благоприятнее, чем гнойного II. Непосредственно от серозного П. смертность невелика; гибнут дети впоследствии и гл. обр. от Ibc как причины серозного П. (по Маслову, в 15%, Нобелю, Штейненбаху—16%). Лечение общее, как и при гнойном П. Затем воздействие на основное заболевание, вызвавшее серозный П., и в первую очередь Hatbc. Местно при больших выпотах пункция, затем дача кальция, сухоядение, периодически проводимое подкожное введение сыворотки. Рекомендованы далее смазывание иодом, втирание зеленого' мыла, сухие, влажные компресы. Внутрь салициловые препараты, диуретин, адреналин. . П., особенно эксудативные, оставляют после себя различной степени изменения в плевральной-полости. Большинство этих изменений незначительно и открывается случайно, /чаще на рентгене, в виде утолщений плевры, междолевых шварт. В этих случаях ребенок обычно ни на что це жалуется. Иногда могут быть и -жалобы на боли, особенно при движениях, кашле, к-рый 'может держаться относительно стойко., При этом объективно отмечается нек-рое отставание одной стороны грудной клетки, ее уплощение, меньшая эластичность. При перкуссии небольшое притупление, при выслушивании—сухие плевральные хрипы, на рентгене:— разной степени однородное или пятнистое за-вуалирование. Большое значение имеют тяжелые случаи послеплевритических изменений с резкими изменениями грудной клетки, смещением органов, образованием полостей, эмфиземы и т. д. Сам ребенок при длительности страдания выглядит отсталым, инфантильным. Жалобы на •одышку^ усталость, головные боли, иногда изменение голоса (вовлечение возвратного нерва), дисфагия,коклюшеподобный кашель; расстрой- ство сердечной деятельности, цианоз; расширение вен на шее, парастернальный отек; поносы, вздутие живота, увеличенные селезенка, печень. Состояние моркт оставаться стационарным, но может и прогрессировать.—Лечение должно быть длительное и систематическое. Рекомендуется гелиотерапия, аэротерапия, водо-и грязелечение, диатермия, массаж. Большое значение имеет .дыхательная гимнастика по Goldscheider'y; у маленьких детей—умеренное пение, крик, надувание пузыря. Иногда фиб-ролизин и в тяжелых случаях " оперативное вмешательство.                                    • с. Борисов. Лит.: Аникин И., Остро-гнойные плевриты по данным хир. отд. б-цы им. Мечпикова в Ленинграде, Вестн.хир.ипогр.обл.,кн. 75,1932; Гранстрем Э., Заболевания бронхов, легких и плевры (Частная патология и терапия внутренних болезней, под ред. Г. Ланга и Д. Плетнева, т. III, вып. 1, Ш,—Л., 1927); Ковальский Н., О застарелых цлеврэмпиемах и их лечении, Вестник хир. и погр. обл., кн. 73—74,1931; Краснобаев Т. иФрёйдин И., Результаты лечении острых эмпием по данным хир. отд. Образцовой детской больницы, Труды XVІ съезда росс, хир., М., 1924;; К р у ж -ков В., Результаты оперативного лечения острых эмпием, Ibid.; H а н а л к о в II., Обширные иссечения ребер для уничтожения полости -после эмпиемы, Труды V съезда росс, хир., М., 1905; Петра шевская Г., К вопросу о бестампонном лечении гнойных заболеваний грудной полости^Труды XVІ съезда росс, хир., М., 1924; Л sen' о if Ь., Uber gewisse Gesetzmassigkeiten der Pleuraverwachsungen, Veroff. aus der Kriegs- u. Konsti-tutionspathologie, в. Ill,Heft 5 (14), Jena, 1923;Assmann, Rontgenuntersuchung der Lungen, Jena, 1914; Bauer C, Ober Behandlung und Komplikation der Plturaempveme. Arch. f. klin. Chir., B.CLXVІII,H. 2, 1932; Besesse'n D. Surgical treatement of ehirurgical empyema, Amer. j. of surg., 1930, Л» 10; в ii 1 a u G., Fur die Heberdrain bei Behandlung des Empyems, Ztschr. f. klin. Med., B. XVІII, 1891; D e 1 о r m e E., Du traitement des empyems chro-nique par la decortication du pouman, Assoc. franc, dechir.. 1896, p. 379-389; Dietlen H., Ober interlobare Pleu-ritis, Erg. d. Inn. Med., B. XII, 1913; D о m a n 1 g E,, j Zur ChiriH-gie des Pleuraempyems, Chirurg, 1931, s& 3; Kirschner M., Zur Radikalbehandlung des ehro-nisohen Pleuraempyems, Arch. f. klin. Chir., 1921, p. 204— 231; Lockwood A., Fundament principles in the ! treatement of acute empyema, Surg., gyn. a. obstr., 193f, j № 52; p a s с h 1 a u G. u. L e h. m a n n E., Therap. Erfahrungen beim Pleuraempyem im Kindesalter, 'Klin. Wochenschr., 1931, p, 542—547; P e r t h e s G., "Ober ein neues Verfahren zur Nachbehandlung der Operation des Empyems, Bruns Beitr. z. klin. Chir., B. XX, H. 1, 1897; Sauerbruch F., Chirurgie der Brustorgane, B. II, В. Д928—30; Schede M., Die Behandlung der Empye-me, Verb. d. IX Kongr. tat innere Medizin, Wies- ■ baden, p. 41 — 141, 1890; Staehelin R., Er-krankungen der Trachea, der Bronchien, der Lungen und der Pleuren (Handbuch der inneren Medizin, herausge-geben von G. Bergmann und R. Staehelin, Band II, T. 2, 1930).

• ПЛЕЙОТРОПИЯ (или полифения по терминологии Сименса), явление множественного воздействия гена на признаки организма. Первоначальные успехи менделизма утвердили ошибочное воззрение, что каждый ген ответственен лишь за один определенный признак организма. Однако дальнейшее ...
• PLEXUS, • сплетение, анат. понятие, относящееся к периферическим отделам нервной, кровеносной и лимф, систем в тех случаях, когда между стволами нескольких соответствующих нервов или сосудов в определенных, б. или м. ...
• ПЛЕОХРОИЗМ, способность некоторых тел изменять свой цвет при различных условиях.
• ПЛЕСЕНЬ, грибки (см. рисунок), появляющиеся в сырых местах и образующие на органич. веществах налеты различного цвета. К плесеням относятся грибки, принадлежащие к муко-ровым.(Мисогтеае) и. аспергилиевым (Aspergil-laceae). Мукоровые грибки, широко распространенные ...
• ПЛЕССИМЕТР (от греч.-plesso—ударяю и metron—мера), специальная небольшая пластинка, применяемая при перкуссии. П. введен в употребление в 1826 г. Пьорри (Piorry) с целью уменьшить распространение звука по поверхности перкутируемого тела, наблюдаю- i ...