ПЛЯЦЕНТА

ПЛЯЦЕНТА. Содержание: I. Сравнительная анатомил.............55.-1 II. Развитие П. у человека.............. 556 III.  Плацента доношенного плодного яйца.....5Е8 IV.  Физиология и биология 11.............55а V. Патология П. Пат. формы II........j..........563 Неправильное прикрепление И....... , . 564 Инфаркт, кисты, объизвествление и новообразования П....................5£5 Пат. изменения II. при некоторых заболеваниях матери и плода.............. 567 «Placenlitis».....................• 568 Пляцентарный полип..............569 Приращение П. . .........-.......569 Преждевременное отделение нормально расположенной П................... 573 Предлежание П............... . . 577 Пляцента, placenta (от греч. placus— лепешка), детское место, важнейший орган временного характера, в котором устанавливается тесный контакт между кровеносными-системами матери и развивающегося зародыша, так-что последний получает необходимый ему питательный материал и кислород из крови матери и в свою очередь отдает ей обратно продукты распада и углекислоту. I. Сравнительная анатомия. Среди беспозвоночных такие соотношения встречаются редко, и только у оболочников и в особенности у сальп П. развивается в качестве довольно постоянного образования, обильно снабжаемого кровью. В этом случае оплодотво-р'енное яйцо прикрепляется к стенке клоакальной полости и обрастает кольцевой складкой ее эпителия. Это прирастание связано с утерей клеточных границ и преобразованием как фо-ликулярного эпителия, так и эпителия покрова клоакальной полости в сплошной синцитий, служащий посредником при передаче питательных соков от организма матери к развивающемуся зародышу. У некоторых беспозвоночных, как напр. у многих мшанок, связь зародыша с телом матери становится еще более тесной, и иногда развивающиеся зародыши питаются за счет самого тела матери и даже до конца его разрушают. Что касается позвоночных животных, то П. развивается прежде всего у нек-рых акул (Carcharias, Mustelus laevis), у к-рых зародыш прикрепляется к стенке яйцевода («матки») при помощи желточного мешка. На месте соединения развиваются на последнем многочисленные складки и ворсинки, врастающие в соответствующие углубления,,стенок матки. Точно так же иногда и у живородящих ящериц развивается П. за счет желточного мешка, однако в нек-рых случаях наравне с ним в образовании пляценты принимают участие и зародышевые ' оболочки (serosa с аллантоисом), и тогда (Seps ehalcides) все это образование приближается к тому, что имеется у большинства 'млекопитающих. У млекопитающих весь ход эмбрионального развития значительно изменен вследствие того, что яйцо лишено тех запасов питательного материала (желтка), к-рые характерны для всех' прочих позвоночных. Яйцо после дробления образует быстро раздувающийся пузырь, наружная эктодермальная стенка к-рого играет роль «трофобласта»; через него вначале проис-" ходит всасывание питательных веществ, выделяемых гл. обр. маточными железами (embryo-trophe). У многих млекопитающих трофобласт прирастает к слизистой оболочке матки, образуя временную, «эктопляценту». Слизистая оболочка матки в этом месте сильнее васкуляризи- J4f 'Jr.          * *** 4^V , РИС. 1 Л Г 11111Й ДУЗЫрЬ ЛИСИЦЫ С n0.i_U_I] L.I.I- центой (но Strahl'io). рустся, в ней развиваются б. или м. значительные лакуны. Такая «препляцента» позднее, с образованием хориона и врастанием сосудов ал-лантоиса, замещается окончательной П. (eupla-centa). У сумчатых млекопитающих зародыши обычно еще свободно лежат в полости матки, окруженные выделяемой последней питательной жидкостью. Однако в некоторых случаях имеется связь желточного мешка со стенкой матки (желточная или пупочная П.) (Phasco-larctus, Halmaturus, Dasyurus), а у язвицы (PeramelPS) П развивается за счет зародыше- м*

Рисунок 2. Разрез через плодный пузырь обезьяны Cercocebus cynomolgus с закладками двух диско-видных пляцент (по Strahl'io).

вых оболочек и именно хориона, в котором сильно разрастаются кровеносные сосуды ал-лантоиса и вступают в тесное соприкосновение с сосудами слизистой оболочки матки. Эпителий последней превращается в тонкий синцитий, так-что переход питательного материала и газовый обмен между кровью зародыша и кровью матери происходят с наибольшей легкостью. У «пляцентных» млекопитающих зародышевая П. (pi. fetalis) всегда развивается за счет алланто-хориона, на к-ром развиваются многочисленные ворсинки, врастающие в слизистую оболочку матки. Эпителиальная выстилка преобразовывается в тонкий синцитий, и между кровеносными сосудами аллантоиса зародыша и сосудами матери устанавливается тесный коцтакт. Наиболее примитивной формой у млекопитающих является «разлитая» П. (pi. diffusa) с простыми ворсинками, рассеянными по всей поверхности хориона (свиньи, тапиры, лошади,

Рисунок 3. Зародыш обезьяны Semnopithecus maurus с двумя листовидными пдяцеята-ми (во вскрытой матке) (по StrahFio).

верблюды, полуобезьяны). У большинства жвачных имеется «множественная» П., состоящая из многих отдельных бляшек, или «котиледонов» (см. рисунок в т. III, ст. 204), т. е. групп сложно разветвленных ворсинок, врастающих в соотв. разрастания слизистой оболочки матки (pi. multiplex, s. pi. cotyledonica). В таких «полупляцен-тах» (scmiplacent'ae) происходит при рождении детеныша отделение алланто-хориона с его ворсинками от слизистой оболочки матки без осо- _{ бых нарушений целости последней. У других ' млекопитающих сращение системы сложно разветвленных ворсинок хориона (pi. fetalis) со слизистой оболочкой матки становится более полным (pi. vera). Слизистая оболочка матки разрастается (pi. uterina), oe эпителий расса¹ сывается, кровеносные капиляры растягиваются в широкие синусы, иногда теряющие на месте соприкосновения с хорионом даже свои эндо-телиальные стенки, так-что ворсинки, покрытые лишь тонким синцитием, свободно омываютсяматеринской кровью. В этих случаях при родах вместе с зародышевыми оболочками отрывается и значительная-часть слизистой оболочки матки (отпадающая оболочка, decidua), что сопровождается заметнымкрово-течением. Такая, более совершенная П. развивается лишь в нек-рой области хориона, имеющей форму пояса или чаще диска. Соответственно различают «поясную» П. (pi. zonaria, s. an-nularis) хищных (рис. 1) и слонов и «дисковид-ную» П. (pi. discoidalis) насекомоядных, грызунов, рукокрылых, обезьян (рис. 2 и 3) и человека.                                             И. Шмальгаузен. Развитие и строение П. у различных видов животных настолько своеобразно, что этими признаками, казалось, можно было бы пользоваться и действительно пользовались в зоологической систематике (так, животных по характеру и особенностям пляцентации делили на deciduata, adeciduata, placentalia и т. д.). Однако выяснилось, что различия в характере пляцентации наблюдаются даже у животных, очень близких во всех остальных отношениях, с другой стороны, даже у одного и того же животного пляцентация может итти различно, т. е. по разным типам на отдельных, обособленных участках одного и того же плодного яйца. Т.о. различия в пляцентации не могут служить для целей систематики, но зато являются весьма убедительными признаками и доказательствами ценогенеза по терминологии Геккеля (цено-генетическимц в отличие от палингенетических Геккелв называет такие особенности и отличия, к-рые развиваются у животных во время зародышевого развития и служат временными приспособлениями в борьбе за существование). Из указанного уже ясно, что пляцентация подвергалась в филогенезе значительным и многочисленным эволюционным, а может быть и мутационным изменениям, почему у существующих видов животных и имеется такое разнообразие в развитии и строении П. В общем однако все это разнообразие можно свести к четырем основным "типам. 1. Пляцентация, при к-рой ворсинчатая оболочка яйца лишь соприкасается с эпителием слизистой оболочки матки,!—ворсипчато-эпите- лиальная П.-(р1. epithelio-chorialis). При такой пляцентации плодное яйцо питается на счет секрета, выделяемого слизистой оболочкой матки и ее железками (т. н. маточное молоко). 2. Пляцентация, при к-рой ворсинки яйца разрушают эпителий слизистой оболочки матки, прирастают к основной соединительной ткани слизистой оболочки и питаются, отчасти растворяя ее,—ворсинчато-соединительнотканная П. (pi. syndesmo-chorialis). Здесь трофобласт яйца уже проявляет ферментативную, цитолитичеетгую' способность по отношению к материнским тканям. 3. Пляцентация, при к-рой ворсинки яйца разрушают и эпителий слизистой оболочки матки и ее соединительнотканную основу и прилежат непосредственно к стенке материнских кровеносных сосудов,—к эндотелию материнских капиляров. Это П. ворсинчато-эидотелиальпая (pi. endothelio-chorialis, sive angiothelio-cho-rialis). При такой пляцентации питательные вещества заимствуются яйцом из материнской: крови, но предварительно должны пройти через тончайшую стенку материнских капиляров. 4. Пляцентация, при к-рой ворсинки яйца разрушают и эндотелий материнских капиляров, проникая в самый просвет сосудов и извлекая питательные вещества непосредственно из материнской крови,—ворсинчато-кровяная П. (pi. haemo-chorialis). II. Развитие плаценты у человека. У человека П. по внешнему виду напоминает круглую хлебную лепешку, отсюда ее латинское название, введенное в научную терминологию Фаллопием (16 в.). У человека пляцентация происходит по четвертому типу (см. выше), но в онтогенезе его можно проследить все четыре вышеперечисленные стадия. Так, первоначально человеческое яйцо, проникнув в матку, лишь прилежит к ее измененной слизистой оболочке и нек-рое очень короткое время питается на счет ее секреции. Однако очень быстро своей наружной оболочкой—трофобластом, в частности его синцити-альным слоем,—яйцо разрушает эпителий слизистой оболочки и прилежит к соединительнотканной основе последней, затем разрушает и соединительнотканную основу, приближается к стенкам кровеносных сосудов, но очень скоро проникает и через эндотелий капиляров и т. о. ворсинками своими погружается непосредственно в материнскую кровь, которая в свою очередь вытекает из кровеносных сосудов и разливается по всему межворсинчатому пространству. Этим достигается очень широкое соприкосновение материнской крови с поверхностью ворсинок плодного яйца. Самые юные человеческие яйца, описанные до наст, времени, имеют едва двухнедельный возраст, и тем не менее ворсинки трофобласта этих яиц уже погружены в материнскую кровь, и кровь эта заполняет межворсинчатое пространство. Отсюда видно, как быстро в процессе имплянтации человеческое яйцо проходит все описанные стадии пляцентации. Нужно еще принять во внимание, что из этих двух недель около недели уходит на самое передвижение яйца по трубе, и следовательно весь вышеописанный процесс развертывается и заканчивается в течение ка^ кой-нибудь одной недели. Дальнейшее образование пляценты — формирование пяяцепты как специального органа—идет уже не так быстро, совершается постепенно и заканчивается к концу третьего S57 55S месяца беременности, а дальше до конца беременности пляцента уже только увеличивается в своих размерах. Самое образование И. заключается в том, что в одном месте, именно там, где яйцо прилежит непосредственно к стенке матки, ворсинки его особенно пышно разрастаются, образуя т. н. ветвистый хорион (chorion frondosum). Здесь же особенно сильно разрастается и подлежащая слизистая оболочка матки, превращенная уже в типичную отпадающую оболочку (decidua ba-salis) (см. Decidua). На протяжении всего третьего месяца беременности отдельные ворсинки ветвистого хориона плотно срастаются, лучше сказать спаиваются, с отпадающей оболочкой матки. Такая же спайка происходит и по всей .периферии П. уже непосредственно между самой пластинкой хориона (membrana chorii) и отпадающей оболочкой. Т. о. весь участок поверхности яйца, покрытый ветвистым хорионом, совершенно отграничивается от всей остальной поверхности яйца, где ворсинки тем временем успели отмереть, так-что вся эта часть яйца как бы облысела(отчего этотучасток плодного яйца и называется «лысым» хорионом—■ chorion laeve). Как сказано, срастание материнской ткани с хорионом заканчивается к концу 3-го месяца, и тогда П. является уже действительно обособленным образованием, настоящим органом. В силу этого, если беременность прерывается после третьего месяца, яйцо выходит всегда имея настоящую П. Очевидно, что в такой П. можно различить материнские элементы—весь слой отпадающей оболочки, покрывающей материнскую поверхность П. (placenta materna), и элементы, принадлежащие плодному яйцу, т. е. всю массу ворсинок и пластинку хориона (placenta fetalis). Здесь уместно будет упомянуть, что изменения, происходящие в слизистой оболочке матки при образовании П., т. е. децидуальный метаморфоз, распространяются в пек-рой степени и на подлежащую мышечную стенку матки. Так, здесь среди мышц можно найти отдельные клеточные включения, напоминающие по своему строению то децидуальные клетки, то клетки Лангансова слоя ворсинок, то сшщитиальные островки; кроме того и самые мышечные клетки а также и соединительная ткань между ними подвергаются некоторым изменэниям, напоминающим изменения, к-рые происходят в отпадающей оболочке на месте ее соприкосновения с ворсинками, а именно—коагуляционный некроз -и выпадение фибриноида, одним словом— ■образование так называемого слоя Нитабух. Все это вместе взятое дало повод бельгийскому ученому Кейферу (Keiffer) , предложить для этого участка мышечной стенки матки специальный терминов placenta myometrial. Термин этот еще не вошел в общее упвтребление, но самый процесс, описанный Кейфером, заслуживает, чтобы на него было обращено внимание при дальнейшем изучении пляцентации у человека. С конца 3-го месяца беременности П., как •сказано, уже не подвергается существенным изменениям, она только увеличивается в размерах и одновременно как бы «стареет». Это старение сказывается между прочим тем,'что соединительнотканная основа ворсинок теряет свой ■эмбриональный характер, а на поверхности ворсинок постепенно исчезает Лангансов слой, и юни остаются покрытыми одним лишь синцитием. Что касается материнской части П., то здесь усиливаются' некротические изменения и местами даже образуются скопления фосфорнокислого и углекислого кальция. III. Пляцента доношенного плодного яйца. К концу беременности П. приобретает хорошо известный вид круглой или овальной мясистой лепешки 15—20 см в поперечнике, 2—3;— 4 см толщиной и 500—600 г весом. Поверхность П. составляет 100—150 см*, но общая поверхность всех ворсинок, образующих П., исчисляется в 6—10 тыс. см², а общая длина всех ворсинок, если их сложить вдоль, составляет около 50 км. Эти цифры дают представление об огромной поверхности, на к-рой происходит обмен между матерью и плодным яйцом. О росте П. дает нек-рое, представление изменение ее веса, к-рый, начиная с конца 3-го месяца, увели; чивается следующим образом (помесячно): 30— 70—120—200—275—350—450 г и наконец к концу 10-го месяца—600 г. Изучение развития П. делает понятным строение зрелой П. Ее материнская поверхность покрыта компактным (сплошным) слоем отпадающей оболочки аспид-носерого цвета; вся поверхность эта усеяна микроскопическими остатками перегородок губчатого слоя, так как обычно пляцента отслаивается именно в толще губчатого слоя отпадающей оболочки, причем часть этого слоя остается на стенке матки, и из нее возрождается новая слизистая оболочка, а другая часть переходит на пляценту. Материнская поверхность П. несколько шероховата и испещрена причудливой „сетью бороздок, к-рые делят поверхность П. на большое количество участков самого разнообразного очертания. От каждой борвздки в толщу последа вдается б. или м. высокий участок отпадающей ткани, образуя т. н. перегородки П. (septa placentae). Перегородки эти делят всю П. на соответствующее количество отдельных долек, или котиледонов (cotyledones); нужно однако иметь в виду, что перегородки не доходят до пластинки хориона, и следовательно отдельные дольки широко сообщаются друг с другом, составляя в конце-концов одно общее межворсинчатое пространство. Перегородки П. по началу состоят из одних децимальных клеток, но по мере роста П. и в них наблюдается коагуляционный некроз и выпадение фибриноида. В толще каждой перегородки в глубь П. проникают разветвления материнских артерий — конечные ветви маточных артерий; они свободно открываются в межворсинчатое пространство как по поверхности перегородок, так и на вершине их. Естественно, что ток материнской крови при этом должен сильно замедлиться, т. к. русло для его течения во много раз расширяется. Оттекает материнская кровь через венозные отвер_стця, рассеянные непосредственно в самой отпадающей оболочке по всему пространству между бороздками. Эти отверстия иногда можно различить в лупу в виде кровяных точек или мельчайших углублений, наполненных кровью. Из этого описания видно, что межворсинчатое пространство окаймляется не материнским эндотелием, как это еще недавно думали, а покровным эпителием самих ворсинок, т. е. главным образом синцитием. Несмотря на медленный ток материнской крови отдельные синци-тиальные скопления, в виде почек покрывающие поверхность ворсинок, могут отшнуро-ваться от ворсинки и попасть т. о. в ток мате- ринской крови; обычно они быстро в ней растворяются, но в виде исключения могут разноситься по всему материнскому организму. Это—т. н. депорта ц и я ворсинок, к-рой Фейт (Veit) в свое время придавал большое значение в физиологии и патологии беременности. Возможная вредность такой депортации ворсинок r норме сильно уменьшается как указанным растворением синцития, так и тем, что синцитий оказывается нейтральным в групповом отношении, какая бы групповая разница не существовала между матерью и зародышем. Вся толща П. состоит из богато разветвленных ворсинок ветвистого хориона. Общее число этих основных ворсинок исчисляется сотнями (от 400 до 1 000 единиц). Большая часть ворсинок свободно колеблется в материнской крови, как веточки водяных > растений в аквариуме. Отдельные веточки крепко срастаются с материнской тканью по поверхности самой отпадающей оболочки и по поверхности вышеописанных перегородок. Эти ворсинки~^- якорные ворсинки по Груздеву (Haftzotten)—прочно скрепляют плодное яйцо с материнским организмом. Кроме того такое скрепление имеет место по всей периферии П., причем здесь образуется краевой или круговой венозный синус— очень важный дополнительный отводящий сосуд для материнской крови (sinus terminalis placentae). На тех местах, где ворсинки Соприкасаются с материнской тканью, и в этой ткани и в покровном эпителии самих' ворсинок происходят изменения, подобные коагуляционному некрозу, с выпадением фибриноида. Эти своеобразные изменения впервые описаны женщиной-врачом Нитабух (Nitabuch) и носят название слоя Нитабух. В отличие от этого тот слой отпадающей, где таких изменений нет или они выражены слабо, называется слоем Винклера (Winkler). Что касается ворсинок, то они состоят из нежной зародышевой ткани, пронизанной широкопетлистой. сетью тонкостенных кровеносных сосудов (см. отдельную таблицу, рисунки 1—4). Покрыты ворсинки, двуслойным эпителием: клеточным слоем Ланганса (иначе— клеточный трофобласт) и синцитием (иначе— плазматический трофобласт). Как указано, Первый слой [см. отд. табл. (ст. 567—568), рис. 1] по мере роста П. постепенно исчезает. IV. Физиология и биология пляценты. Назначение П. двоякое: 1) она служит для чисто механического прикрепления плодного яйца к маточной стенке, 2) она является органом, в к-рбм происходит весь чрезвычайно сложный обмен между матерью и плодом (sc. плодным яйцом). Первая функция проста.и¹ не требует дополнительного освещения после данного анат. описания. Вторая далеко еще не вполне изучена и слагается из двух категорий явлений—физических и биохимических. Явления физические, обусловлены тем характером, к-рый носит двойное кровообращение в П.: с одной стороны, кровообращение матери в межворсинчатом пространстве и параллельно с ним—кровообращение плодного яйца в ворсинках (см. Плод, кровообращение плода). Обращаясь к биохим. процессам, протекающим в П., следует сказать, что они очень сложны, хотя еще недавно на П. господствовал упрощенный взгляд как на простую перепончатую перегородку между материнской кровью и кровью плода.Предполагалось, что обмен веществ через эту перегородку происходит по простым законам ос- моса и диффузии. Оказалось однако, что эта перегородка обладает сложными биол. функциями со строго диференцированным избирательным отношением к отдельным веществам, циркулирующим как в крови матери, так и в крови плода./ Т. о. пляцента одновременно является органом ассимилирующим из материнской крови вещества, необходимые для развития зародыша, с другой стороны, выделяет в материнскую кровь отработанные продукты распада, получающиеся в результате собственного обмена веществ того же зародыша. Даже такой основной обмен, как обмен газовый—усвоение кислорода и выделение углекислоты,—происходит в П. не по простым физ. законам осмоса и диффузии, а при помощи сложной биохим. деятельности ферментативного характера. И хотя по существу мы здесь имеем тот же обмен, что происходит в легких при дыхании, но очевидно, что.самый обмен протекает здесь по-иному, а именно по типу межклеточного обмена. Простыми химич. соединениями, в том числе и водой, плодное? яйцо и материнская кровь обмениваются также не только по законам диффузии и осмоса, но и путем сложных биохим. процессов. В этом легко убедиться, сравнивая в крови матери и в крови плода уровень таких относительно простых хим. 'соединений, как соединения Са, К и Na,'—уровень их будет различен. Если взять железо, к-рое, правда, и в организме матери и в организме плода находится в очень сложных соединениях, то здесь разница уровня будет особенно велика: дело в том, что количество железа, запасаемое плодом в течение внутриутробной жизни, значительно превосходит его текущую потребность; вызывается это необходимостью иметь в организме плода определенный запас железа па то время внеутробной жизни, когда новорожденный питается исключительно материнским молоком, содержащим лишь ничтожные количества железа. Цоэтому содержание железа'в тканях плода и уровень его в крови плода значительно выше, чем в организме матери; значительно выше также и содержание меди в печени.              , Приведенные примеры определенно указывают на то, что обмен даже относительно простых хим. соединений идет путем сложных биохим. реакций строго избирательного характера. Тем более это имеет место при усвоении более сложных хим. соединений, какими являются углеводы, жиры и белки. Даже углеводы повиди-мому усваиваются не путем простого осмоса и диффузии, как можно было бы думать в виду их легкой растворимости, а путем избирательной ассимцляции, причем в процессе ассимиляции может быть наблюдается и первоначальное разложение углеводов, по крайней мере таких сложных, как напр. гликоген, и последовательный их синтез уже. в ткани самой П. или тканях самого зародыша. Относительно жиров и белков это с несомненностью доказано, т. к. в противоположность углеводам, и жиры и белки плода отличаются в своем химич. строении от жиров и белков материнской крови, а следовательно они должны синтезироваться где-то в. плодном яйце. Усвоение элементарных и простых хим. соединений, необходимых для постройки собственных жиров и белков плода, идет несомненно в П., но понятно, что такое усвоение возможно лишь после предварительного липолитического и протеолитйческого воздействия соответствую-

6                                                                                                                          S

Гентгеновские снимки пляцентарноп артериальной сети, налитой, контрастной Смесью. Рисунок 1. Нормальная плнпента на 3-м месяце беременности. Рисунок 2. Нормальная илнцента на 6-и месяце беременности. Рисунок 3. Нормальная илнцента в конце беременности; концевые капн.шры густо кустятся, образуя шарообразные скопления однообразной формы. Рис 4. Нормальная илнцента п конце беременности; срезы перпендикулярны к поверхности пляцснты; на них вн;шо направление проникающих в толщу пляцснты артерии, а также разветвление концевых капиляров. Рис, 5. П.гяцента с двумя белыми инфарктами (доношенная беременность у клинически здоровой женщины); на обоих местах, соответствующих инфарктам, полное отсутствие кровообращения. Рисунок 6. Сифилитическая пляцента (мертвый плод). (По Founiier.) ft ft 2 щих ферментов на кровь матери. Что касается синтеза, то таковой частично происходит в органах самого плода, но частично синтез этот происходит уже и в П. Это по крайней мере очевидно для белков, т. к. в крови пупочной вены, текущей к плоду, не удалось доказать наличия тех более простых соединений (альбумоз), из к-рых строятся ■ белки, следовательно синтез специфических для зародыша белков уже произошел и произошел в П.—Из этих соображений общего характера, основанных однако на многочисленных, разнообразных и сложных опытах и исследованиях, очевидно все огромное-значение П. в усвоении питательных веществ; в этом отношении П. играет роль как легких, так и всего пищеварительного пути вместе с его многочисленными железами. При этом не' исключается конечно и работа собственных пищеварительных желез плода по мере их образования. В частности печень плода игг рает огромную роль в регулировании и обезвреживании обмена веществ между матерью и плодом. Обращаясь к вопросу о выделении продуктов жизнедеятельности плода, можно сказать, что тут вопрос обстоит несколько проще. Однако и здесь выделение даже таких простых хим. соединений, как углекислота, отработанная вода и простые соли, происходит отнюдь не по простым законам осмоса и диффузии, а сложным биохим. путем. Что касается более сложных хим. соединении (мочевина, мочевая к-та и т. п.), то они несомненно выделяются в П. путем сложных обменных реакций. В смысле выделения продуктов обмена П. играет роль легких, почек и кожи. По современным взглядам все вышеперечисленные биохим. процессы долж-ныпроисходить при помощи различных ферментов, и действительно, в П. обнаружены многочисленные ферменты, необходимые для всей этой сложной и многогранной хим. работы. Возникает однако вопрос, образуются ли эти ферменты в самой П. или приносятся в нее с кровью ' матери. Этот вопрос нельзя еще считать окончательно решенным, и вероятно он решается различно для разных ферментов, но есть полное основание допустить, что клеточные элементы П. действительно обладают ферментообразую-щей способностью. Это ясно например для того нротеолитического фермента, который имеется уже в трофобласте самых юных яиц и способствует имплянтации их (см. выше). В заключение надо сказать, что П. как живой, энергично и разнообразно функционирующий орган естественно обладает и собственным своим обменом, необходимым для ее собственной жизнедеятельности. Исследования, произведенные в этом направлении, показали, что этот собственней обмен пляценты идет с поразительной экономичностью. Так, рожденная пляцента потребляет 0,71 см³ кислорода на 1 кг/мин., т. е. количество, значительно меньшее, чем оно установлено для такого же собственного обмена других органов. Внутрисекретор, н а'я деятельно с т ь П. Уже в начале текущего столетия появились отдельные указания на то, что П. должна обладать и действительно обладает внутрисекреторной функцией по отношению к материнскому организму. Этот взгляд получил многостороннее подтверждение, и в наст, время можно считать доказанным, что в П. имеются—и относительно в большом количестве—такие гормоны, как гормон яйцевого фоликула (фолику- лин), гормон желтого тела и наконец пролан. По отношению к гормонам возник естественна тот же вопрос, что и по отношению к ферментам,—вырабатываются ли они в самой П. или же только адсорбируются в ней из материнской крови, а вырабатываются в соответствующих эндокринных железах матери. Вопрос этот тоже нельзя считать еще окончательно разрешенным, однако и здесь многие факты говорят за то, что П. обладает способностью вырабатывать самостоятельно эти гормоны или же гормоны, очень близкие к ним по хим. строению и биол. действию. Так напр. пролан с наступлением беременности циркулирует в крови матери и выделяется в ее моче в таких больших количествах, что трудно допустить его выработку исключительно в одной только передней доле мозгового придатка. При пузырном заносе и хорионэпителиомв'— образованиях так сказать пляцентарного происхождения—пролан вырабатывается в таких огромных количествах по сравнению с нормальной беременностью, что уже совершенно ясно становится, что он должен вырабатываться в пат. измененных ворсинках хориона. Гормон, аналогичный гормону желтого тела, тоже может быть извлечен из П. в таком большом количестве, что приходится допустить, что он вырабатывается в самой П. Дроме вышеперечисленных гормонов нужно допустить вероятность того, что П. вырабатывает еще свой специфический, а может быть и'несколько специфических гормонов, еще нам не известных. Это приходится напр. допустить при изучении того воздействия, к-рое П. оказывает на молочную железу и на самый процесс молокообразования и моло-коотделения. Повидимому именно в П. вырабатывается гормон, активирующий развитие молочной железы во время беременности, и может быть одновременно другой гормон, тормозящий самое молокообразование. Выпадение функции П. с окончанием родов и следовательно исчезновение (в течение трех дней) этого гормона из материнской крови прекращает его тормозящее действие на образование молока и вызывает таким путем молокоотделительную работу молочной железы. Есть нек-рые основания допустить, что в П. по мере ее роста и дозревания вырабатывается и накапливается гормон, вызывающий начало родовой деятельности матки. Говоря о внутрисекреторной деятельности П. во время беременности, ^необходимо иметь в виду, что эта деятельность проявляется не только непосредственным воздействием на организм беременной, но и путем воздействия на всю систему эндокринных желез матери в силу корреляции, существующей между деятельностью отдельных желез. О том, как сложна эта сторона эндокринного воздействия П., можно до известной степени судить по схемам Селицкого и Зейца (см. т. III, ст. 215 и 219, рис. 5 и 7). Крбме указанных внутрисекреторных воздействий П. на материнский организм имеется нек-рое основание предполагать, что внутренняя секреция П. воздействует и на внутриутробный плод, к-рый она обслуживает и во всех других отношениях, особенно, если этот плод женского пола. Так, известно, что в последние недели внутриутробного развития половая система плода женского-пола, в частности матка, сильно растет, а после родов, когда выпадает влияние П., это усиленное развитие половой системы приостанавливается, и матка новорожденной девочки под- ■66S вергается даже инволюции, так-что матка девочки в первые годы жизни оказывается меньше, чем у новорожденной. Выпадением гормона П. объясняется и появление у новорожденных детей обоего пола нагрубания грудных желез (одновременно с таким же нагрубанием у матери) ■и выделение из них «молочка». У новорожденных девочек тем же выпадением м. б. объясняется нередкое появление кровянистых выделений из матки.—В последнее время поставлен вопрос и об образовании витаминов в П.; о каких-либо заключениях говорить преждевременно, так как вопрос только начал изучаться. Наконец можно упомянуть и о т. н. «барьерной». -функции П. (см. Барьерная функция). Выше уже сказано, что П. обладает ясно выраженным избирательным отношением к хим. веществам, циркулирующим в крови матери и в крови плода. Важно выяснить, каково же отношение П. к тем сложным ядовитым и защитительным,, веществам, к-рые вырабатываются или уже выработаны в организме матери как результат реакции этого организма на инфекционные и- токсические начала, попадающие в этот организм. Общего ответа на этот вопрос -естественно дать невозможно, но все-таки можно сказать, что и к ним здоровая П. относится избирательно и до известной степени способна -служить барьером для тех или иных веществ, вредных для благосостояния плодного яйца. То же в частности надо сказать и по отношению к самим микроорганизмам, инфицирующим материнский организм,—здоровая П. служит •барьером для этих организмов, и проникновение их в кровь плода как правило возможно только после нарушения целости эпителиального покрова ворсинок. Так.же в общем решается этот вопрос и по отношению к веществам, циркулирующим в крови плода-, в смысле перехода их в организм матери. Таковы в •общих чертах многосложные и разносторонние •биол. функции П. Естественно, что всякие пат. воздействия со стороны материнского организма могут определенно влиять как на морфологию, так и на физиол» функцию П.; с другой •стороны, ненормальное развитие пляценты может быть обусловлено причинами, заложенными в самом яйце в момент зачатия, и может исходить уже не только от яйцевой клетки, но и от отцовского начала—сперматозоида с его хромосомным аппаратом. V. Патология пляценты. Патологыеские формы пляценты. Обычно круглая или овальная форма пляценты (placenta discoidalis) может сильно варьировать в разных направлениях, но в обшем все эти отклонения встречаются далеко не часто. Так, ■ворсинки ветвистого хорионамогут сохраниться на более 'значительном пространстве, чем в норме, и тогда мы будем иметь очень большую по поверхности, но тонкую П.—pi. diffusa (такая П. обычна напр. у свиней, лошадей). Если при этом ворсинки будут развиты совсем плохо, то П. будет особенно тонкой, почти перепончатой—pi. membranacea. Иногда П. как бы подразделена на две или три части (placenta bipar-tita, pi. tripartita), причем это подразделение может итти так далеко, что П. состоит как бы из двух или более отдельных лопастей (pi. bi-lobata, pi. multilobata). Если отдельные лопасти значительно меньше основной П. то говорят о добавочных дольках П. (pi. succenturiata). Эта ■форма нередко ведет к тяжелым осложнениям в послеродовом периоде, т. к. небольшая добавочная долька легко может оторваться от "ос-новной П. и остаться в матке, что не будет замечено при осмотре П. В иных случаях плацентарная ткань располагается на плодном яйце в виде пояса или кольца—pi. annularis, pi. zona-ria (эта форма обычна для хищных). Недоразвитие или атрофия ворсинок на том или ином пространстве П.. ведет к образованию в ткани П. небольших перепончатых участков, как бы окон,—pi. fenestrata (окончатая П.). Своеобразным и нередким отклонением в форме П. является образование по окружности П. белой каемки (pi. marginata); иногда эта каемка выдается над поверхностью П. в виде валика (pi. .circumvallata).. Нарушением формообразования П. надо считать и неправильное прикрепление пуповины. Как правило пуповина прикрепляется в центре П. (insertio centralis), но может прикрепляться эксцентрично, у края П. (insertio marginalis), или даже внеП.—к оболочкам (insertio velamentosa). Неправильное прикрепление пляценты. Перечисленные аномалии формы пляценты могут. играть и действительно играют свою патологическую роль в течении беременности,в родах и в послеродовом периоде. Однако большее значение имеют те отклонения от нормы, к-рые стоят в зависимости от неправильного прикрепления П. или от пат. характера самого прикрепления. Что касается мест прикрепления, то как правило П. развивается на месте имплянтации яйца, т. е. на задней (чаще) или передней (реже) стенке матки. Иногда имплянтация может произойти в трубном углу маточной полости или по боковому ее ребру. В этих случаях П. может приобрести ту или иную неправильную форму, а самое'прикрепление ее не в обычном месте может повлечь за собой те или иные нарушения ее отделения в последовом периоде. Однако перечисленные формы неправильного прикрепления П. отступают на задний план в своем практическом значении по сравнению с теми тяжелыми осложнениями, которые вызываются прикреплением П. в нижнем отделе матки—в т. н. перешейке или нижнем сегменте (см. ниже—предлежание П.). Патологическим прикрепление П. может быть не только по своему^ месту, но так сказать и по существу. Дело в'том, что нормально ' ворсинки хориона проникают в толщу компактного слоя отпадающей оболочки только на известную глубину. Их-дальнейшее прораста-'ние задерживается между прочим и образованием слоя Нитабух. Однако в некоторых случаях при недостаточности слизистой оболочки матки или при неполноценном ее децидуальном метаморфозе ворсинки хориона растут за пределы' компактного слоя отпадающей оболочки, разрушают губчатый ее слой, достигают мышечного слоя матки,, могут насквозь пронизать и этот слой, достигнуть брюшины и наконец разрушить (проесть), и самую брюшину. Все эти ступени одного и того же по существу процесса объединяются под общим термином «приращение детского места» (pi. accreta). Во время беременности это пат. прикрепление П. обычно ничем не дает о себе знать, но во время родов (в последовом периоде) нарушается механизм отслойки П. от стенки матки, и наступает ряд ' весьма серьезных осложнений, требующих того или иного акушерского вмешательства до иссечения матки включительно (см. ниже—приращение пляценты). бвб Инфаркт, висты, объизвествпение и новообразования плаценты. Среди многочисленных пат. изменений, к-рые наблюдаются в П., есть такие, к-рые встречаются довольно часто, почему и представляют определенный практический интерес, хотя и не имеют большого значения в,акушерской патологии. Сюда в первую очередь относятся т. н. «белый инфаркт» П., «кисты» П. и петрификация П. (отложение извести на материнской поверхности П.). Белый инфаркт пляценты по существу является не чем иным, как тромбозом отдельных участков межворсинчатого пространства. Происхождение белого инфаркта объясняется довольно просто: материнская кровь не свертывается в межворсинчатом пространстве в силу того, что здесь она на всем протяжении соприкасается с эпителиальным покровом ворсинок, к-рый подобно эндотелию сосудов предохраняет ее от свертывания. Если однако где-нибудь на огромной поверхности ворсинок под влиянием той или иной вредности покровный эпителий ворсинки отпадет или будет болезненно .изменен, сейчас же в данном месте наступают условия для свертывания крови, образуется первоначально нечто вроде «пристеночного тромба», а далее постепенно тромбози-руется и прилежащий отрезок межворсинчатого пространства той или иной протяженности [см. отд. таблицу (ст. 559—560), рис. 5]. Ясно, что упомянутые вредности могут как исходить от матери, т. е. итти со стороны материнской крови; так и гнездиться первоначально в отдельных ворсинках (напр. при облитерации .кровеносных сосудов ворсинки происходит последовательное отмирание покровного ее эпителия и на этой почве тромбозирование прилежащего отдела межворсинчатого пространства). Как. .правило белые*йнфаркты бывают незначительной величины и обычно имеют в поперечнике не более 1—2—3 см. Располагаются белые инфаркты как у материнской поверхности П., так н—несколько чаще—в самой толще П. и у самой пластинки хориона. Под микроскопом-, белый инфаркт представляет скопление фибрина и фибриноида, в к-ром вкраплены отдельные некротизированные ворсинки на разных ступенях некротического процесса, а также группы отмирающих децидуальных. клеток, если в белый инфаркт захвачена частично и децидуаль-ная перегородка П. Довольно часто белые инфаркты располагаются по поверхности хо-риальной пластинки, покрывая ее на большом протяжении тонким слоем. Такого рода образования описаны Лангансом под названием «канализированного фибрина». Кроме указанной, вероятно основной причины образования бе-^: лых инфарктов, возможно, что они происходят и вследствие чрезмерного замедления кровяного тока в том или ином участке межворсинчатого пространства. Такое замедление тока материнской крови может зависеть как от нарушения кровообращения в материнском организме (б-ни сердца), так йот причин, исходящих от плодного яйца-(повышение внутрияйце-вого давления). Как сказано, тромбоз межворсинчатого пространства обычно ограничивается небольшими участками, но иногда этот процесс может захватить очень большие участки П. и тогда естестАенно могут сильно пострадать питание и развитие плода, вплоть до его внутриутробной смерти. Такого рода распространенный тромбоз наблюдается напр. довольно часто у беременных, страдающих хрон. нефритом. С другой стороны, после внутриутробной смерти плода, вызванной случайной причиной, например затягиванием узла пуповины, если выкидыш наступит не скоро, в П. такого умершего плода наступают последовательные изменения, к-рые по существу являются постепенным, иногда очень медленным тромбозом межворсинчатого пространства. В частности особенно резко такого рода изменения выражены в П. при т. н. miesed abortion (т. е. при очень длительном, иногда многомесячном задержании мертвого плодного яйца). Нередко в центральных частях белых инфарктов наступает разжижение фибрина, и тогда такой инфаркт превращается в'«кисту». Подчас полость такой кисты на всем протяжении или лишь местами оказывается выстланной «эпителиальным» покровом. Происхождение клеток этого покрова не совсем ясно: вернее всего—это клетки Лангансова слоя ворсинок, уплощенные под давлением жидкого содержимого кисты. В редких случаях описанное здесь образование белых инфарктов идет повидимому не так медленно и постепенно, а свертывание материнской крови, т. е. образование тромба, происходит очень быстро и притом незадолго до рождения плода. В этих случаях в П. наблюдаются «инфаркты», окрашенные в разные оттенки красного цвета, смотря по давности своего образования,—это т. н. красные инфаркты П. С такими красными инфарктами не следует смешивать кровяные сгустки, плотно сидящие на материнской поверхности П. и прочно с ней связанные. Эти сгустки образуются в результате незначительной отслойки пляценты во время беременности налочве.той или иной травмы, если такая травма не повела к > немедленному прерыванию самой беременности. Если такой кровяной сгусток снять с П., то под ним обнаруживается углубление, покрытое на всем протяжении гладкой и целой отпадающей оболочкой. Кисты пляценты. Кроме вышеописанных «кист» П./образующихсяиз инфарктов, на П. наблюдаются еще кисты другого рода. Это—т. н. п о д х о р и а-л ь н ы е кист ы. Кисты эти образуются не в толще П. и не бли-. же к материнской ее поверхности, а непосредственно под пластинкой хориона или даже в самой толще этой пластинки. Благодаря такому поверхностному положению эти кисты бросаются в глаза при осмотре детской поверхности П. и потому отмечаются довольно часто. Впрочем отдельные исследователи дают весьма различные цифры. Так, есть указания, что такие кисты можно обнаружить в каждой второй П., а в других статистиках приводится соотношение 1 на 400 П. Что касается происхождения этих кист, то оно не всегда ясно. В известном числе случаев эти кисты несомненно происходят от образования, полости и разжижения подхориального инфаркта, в других случаях очевидно, что киста образовалась в толще самой хориальной пластинки. В противоположность кистам, которые образуются в толще пляценты, подхориальные кисты могут достигать довольно большой величины, вмещая в себе несколько десятков см³ жидкости (описано до 250 ем³). Жидкость\эта почти,нейтральной реакции, светложелтого цвета, уд. вес 1,010 — 1,015, содержит неболь'шое количество белка и большое количество хлоридов. Обычно жидкость не выполняет полости кисты до отказа, почему киста имеет «дряблый» внеш- ний вид. Практического значения кисты эти не имеют и связать их образование с каким-либо определенным заболеванием плода или матери до сих цор не удалось—их часто встречают в совершенно нормальных П. Объизвествление П. Третьим пато-логич. изменением П. является резко выраженная петрификация ее материнской поверхности. Выше уже сказано, что небольшие отложения углекислого И фосфорнокислого кальция нередко встречаются на поверхности пляценты в ее децидуальной покрышка. Такое явление можно считать нормальным. Самое происхождение этих известковых отложений понятно, если принять во внимание, что в отпадающей оболочке по мере созревания П. происходят значительные дегенеративные и некротические процессы. Иногда однако отложение извести носит явно пат. характер, ив этих случаях. оно захватывает большие поверхности пляценты—целые дольки, а в исключительных случаях и всю материнскую поверхность сплошь. Если провести пальцем по поверхности такой П., то получается впечатление почти как от наждачной бумаги. До сих пор такую петрификацию пляценты не удалось связать с каким-либо заболеванием матери или плода. Наблюдается она в совершенно нормальных случаях при полном благополучии матери и плода. Надо однако думать, что здесь может играть роль какое-то нарушение кальциевого обмена между матерью и плодом. Выяснение этого вопроса принадлежит будущему. Новообразования пляценты. .Опухоли П. встречаются очень редко. Однако как казуистические редкости описаны всевозмоя^-ные их разновидности, в том числе и метастазы при наличии злокачественного новообразования у матери. Наиболее часто встречаются ангиомы, причем иногда они могут.захватить настолько большой участок ворсинок П., что своей массой влияют уже на развитие плода. К числу новообразований П. надо отнести.и то Своеобразное заболевание хориона, к-рое известно под, названием пузырного заноса (см. Занос), а также одно из самых злокачественных новообразований, поражающих женщину, — т, н. хорионэпителиому. Патологические изменения пляценты при некоторых заболеваниях матери и плода. Из всего вышеизложенного ясно, какую важную роль. играет пляцента во время беременности, ясно также, как тесно связана она с обменом веществ как матери, так и плода. Естественно поэтому, что определенные заболевания матери или плода могут вызывать определенные, специфические изменения в макро- и микроскопическом строении П.^Сифилжс пляценты. Характерные изменения П. прежде всего были описаны при сифилисе.¹ Уже давно напр. было отмечено, что П. при сифилисе отличается своим цветом (белая П. сифилитических плодов), своей большой величиной (толщиной) и своим большим весом. Тогда как в норме отношение . веса П. к весу плода равно 1:5—6, при сифилисе это соотношение меняется в пользу П. и может достигать соотношения 1:3 (часто), 1:2 и даже в редких случаях 1:1. Следует впрочем иметь в виду,/что и в норме указанные отношения испытывают значительные колебания. Что касается микроскоп, изменений в П., то они заключаются в отечности ворсинок, в разрастании их соединительной ткани,,в облитерации кровеносных сосудов (endarteriitis obliterans) [см. отд. таблицу (ст. 559—560), рис. 6]; в эпителиальном покрове ворсинок описаны всевозможные изменения, вплоть до врастания эпителия в толщу самой ворсинки. Все эти изменения не могут однако считаться абсолютно доказательными длясифилиса, т. к. наблюдаются и при других заболеваниях при заведомом отсутствии сифилиса (напр. при хрон. нефрите матери). Кроме этих изменений, наблюдаемых сравнительно часто, в отдельных случаях сифилиса описано образование милиарных абсцесов (гумм). Сифилитическая П. часто характеризуется разнообразием величины ворсинок, особенно обилием мелких ворсинок с гиперплазией ворсинчатого эпителия. Действительно доказательным является обнаружение в подозрительной П. бледной спирохеты, хотя, с другой стороны, даже в заведомо сифилитических П. это часто удается лишь с большим трудом.— Туберкулез' пляценты. В отличие от сифилиса tbc матери повидимому передается плоду очень редко. Естественно поэтому, что и П. при беременности у туб. женщин не носит характерных для tbc изменений ни макро- ни микроскопических. Образование характерных туб. бугорков описано на П. в единичных случаях, что при огромном распространении tbc явно говорит о редкости поражения П. этим процессом. В вопросе о tbc П. интересным является и способ заражения—гематогенный или пег continuitatem при наличии местного туб. поражения эндометрия. Ответ на этот вопрос на основании имеющихся данных пока не может быть дан. При наличии туб. изменений в П. в половине случаев был обнаружен и туберкулез у плода. Изменения пляценты при д р у- ; г их заболеваниях. При хрон. нефри- | тах беременных изменения в П. наблюдаются i всегда, если только беременность доходит до ^; конца. Однако нельзя назвать эти изменения специфическими. Выше уже сказано, что иног- : да они совпадают с теми, к-рые наблюдаются при сифилисе; в других случаях наблюдается обильное образование белых инфарктов. Если те или иные изменения резко выражены, то беременность часто прерывается, а если она сохраняется до срока, то плод обычно бывает плохо развит и отличается врожденной слабостью. Надо думать, что и при нефрозах беременных и вообще при токсикозах в П. долж- i ны происходить то или иные пат. изменения, но пока они не выявлены с определенной очевидностью. При сердечной декомпенсации у матери кроме вышеописанных изменений довольно часто наблюдается в П. переполнение кровью межворсинчатого пространства. Явление это— застойного характера и придает П. определенно синюшную (цианотическую) окраску. Наблюдается оно однако и при здоровом сердце на почве острых и хрон. отравлений, в том числе и при токсикозах (эклямпсия). Своеобразное изменение П. наблюдается при врожденном отеке плода; отек этот распространяется и на П. Происхождение этого заболевания неизвестно, и Где лежат пе.рвичные изменения—в П. или в плоде,—тоже неизвестно. «Placentitis». Что касается вопроса об изолированном воспалении П., то в старой акушерской литературе такая форма пляцеитарно-го заболевания широко признавалась и носила название placentitis. И сейчас имеются отдельные попытки восстановить право гражданства этого термина. Однако надо сказать, что изме-

Рис, i. Нормальное прикрепление пляценты: а—хорошо развитый губчатый слой отпадающей оболочки (здесь в норме происходит отслойка пляценты от стенки маткн); Ь—ворсинки; с—мышечный слой катки; й—фнбрннный слой. Рисунок 2. Приращение пляценты. Губчатый слой отпадающгй оболочки совершенно отсутствует, налицо только тонкая прослойка (Ь) фибринного слоя (Ннтабух); с—ворсинна; о— мышечный слой матки. Рисунок 3. Довольно толстый (компактный) слой отпадающей оболочки (а) между ворсинками н мышечной (6), По толщине слой близок к норме, но состоит почти сплошь ив некротиэи-рованной гомогенной массы, чем и можно объяснить то, что ворсинка (О прорастает отпадающую оболочку насквозь и разветвляете» непосредственно на мышечной. Рис, 4. Очень тонкий слой отпадающей оболочки (а) между ворсинками (6) и мышечной (с). Рисунок 5. Полное отсутствие отпадающей оОолочки между мышцами (с) и в и ренинами (о), пет даже слоя Нитабух; а—островок погибшей децидуальной ткани. Рисунок б. Строение отпадающей на месте прикрепления оболочек, т. е. в области dec, parietalis, На этом преиарате в противоположность трем предыдущим сохранились просветы губчатого слоя (а) отпадающей оболочки; Ь—мышечный слой матки. (Рисунок 1 и 2—no Seitz'y, рис. 3—6—по Колосону.)

нения, описанные в П. как характерные для placentitis, по современным воззрениям не говорят о воспаление как таковом. В тех случаях, где воспалительный процесс, напр. при острых инфекционных заболеваниях, действительно захватывает и П., дело обычно быстро заканчивается выкидышем или преждевременными родами. На П. тогда можно обнаружить воспалительные изменения в виде напр. мелкоклеточной инфильтрации децидуальной ткани или в виде многочисленных точечных кровоизлияний в ее толщу. Такие изменения впервые описаны Славянским при холере. Если однако острая инфекция не нарушит течения беременности и не закончится смертью матери, то на плаценте, рожденной через то или иное время после перенесенной инфекции, обычно не находят каких-либо определенных резко выраженных изменений, характерных для перенесенного «воспел ения». Плацентарный полип. К числу патологич. образовании, связанных с П., относятся т. н. пляцентарные полипы. Они образуются в полости матки в тех случаях, когда при выкидыше' или родах на дтенке матки остается небольшая частица П. Если наступит инфекция такой послеродовой матки, то дело может закончиться смертью матери или же оставшаяся часть П. распадается и постепенно выделяется с послеродовыми очищениями или наконец удаляется пальцем или выскабливанием. В тех случаях, где полость матки с оставшейся частицей П. не инфицируется, эта частица может оставаться в матке неделями и месяцами, давая временами б. или м. продолжительные и обильные маточные кровотечения. В конце-концов такой остаток П. принимает вид полипа на б. или м. толстой ножке. Он может наконец оторваться, и дело заканчивается выздоровлением. Чаще однако требуется врачебное вмешательство в виде выскабливания полости матки. Под мик-| роскопом такой полип состоит из напластований фибрина, в толще к-рого обнаруживаются некротизированные ворсинки плодного яйца, I отмирающие и отздершие децйдуальные клетки, а по периферии иногда возрождающаяся слизистая оболочка матки. Безусловным доказательством пляцеятарного происхождения полипа служит только наличие ворсинок хориона, что важно иметь в виду при судебно-мед. экспертизе, когда медиц. персонал обвиняется в оставлении части П. Дело в том, что обра--зования, макроскопически вполне сходные с пляцентарным полипом, развиваются иногда при ограниченной инфекции маточной полости вследствие полипозного разрастания грануляционной ткани или даже самой слизистой обо- > лочки без всякого участия ворсинок П.; такие случаи ни в коем случае нельзя трактовать как настоящие пляцентарные полипы, и наличие ■этих разрастаний в матке не является доказательством оставления части последа после родов ЛЛИ ВЫКИДЫШа. <                      ^м- Колосов. Приращение пляценчы (pi. accreta). Приращением П. обозначаются случаи, когда П. не отделяется самопроизвольно вскоре же после рождения плода, а задерживается надолго, потому что ворсинки ее, прилегая непосредственно к мышечному слою матки (благодаря слабому развитию deciduae basalis), срастаются с ним. Этиология. Этиологические моменты сводятся к б. или м. значительной анатомической, а следовательно и фнкц.'дефективности эндометрия. Такая неполноценность его может развиться 1) в результате операции ручного отделения П. при предшествовавших родах, 2) после септической послеродовой инфекции, связанной с значительным отторжением некро-тизированной слизистой оболочки матки. 3) после других воспалительных заболеваний ее (напр. гонореи), 4) после внутриматочного применения прижигающих средств (например Т-гае Jodi), 5) после грубо проделанной операции выскабливания полости матки, особенно при искусственном аборте. Во всех этих случаях затрудняется дальнейшая регенерация слизистой оболочки, а впоследствии наблюдается часто длительная аменорея, олигоменорея, и при ближайших же родах возможно приращение П. Судя по тому, что приращение П. встречается почти исключительно у многородящих и у женщин, имевших много абортов (особенно после быстро следующих друг за другом родов и. абортов), надо думать, что те или другие воспалительные процессы, часто связанные и с родами и с абортами (а тем более с оперативными пособиями при этом), действительно играют здесь важную этиологическую роль. Однако никоим образом не следует сводить этиологию приращения П. только к одним воспалительным заболеваниям. Клин, опыт показывает, что приращение П. (при отсутствии в анамнезе каких бы то ни было местных воспалительных процессов) сравнительно часто наблюдается при пат. местоположении ее в нижнем сегменте матки, в перешейке или даже отчасти в шейке ее, т. е. в местах, вообще мало пригодных для прививки оплодотворенного яйца, потбму что т. н. «децидуальная реакция» эндометрия на беременность выражена здесь очень слабо.—Во всех точно установленных, т. е. гистологически изученных случаях приращения П. констатировались в общем следующие изменения: полное отсутствие deciduae basalis (там, где приросла П.), плохо .выраженный слой Нитабух, прилегание ворсинок непосредственно к мускулатуре, часто внедрение их в самую толщу ее и даже в просветы маточных вен; далее мутное набухание, гиалиновое перерождение и распад мышечных волокон матки с крайним цстончением (иногда до нескольких миллиметров) маточной стенки и вследствие этого повышенной ранимостью ее. Наблюдалась также инфильтрация мускулатуры т. н. хориальными блуждающими клетками в неизмеримо большей степени, чем это бывает в норме, и как бы расщепление ими мышечных волокон, а также образование в маточных сосудах тромбов, состоящих из пляцентарной ткани. Колосов в своей диссертации (1910) делает следующий основной вывод относительно патогенеза приращения П.: С пат.-анат. стороны приращение П. характеризуется глубокими изменениями в отпадающей оболочке, главным образом дегенеративного и атрофического характера, ведущими в более легких случаях к уничтожению всего губчатого и части компактного слоя отпадающей оболочки, в более тяжелых—к уничтожению всей вообще отпадающей оболочки, с прорастанием ворсинок в самое существо маточной мускулятуры (см. отдельную таблицу, рисунки 1—6). Позднейшие исследования Фрейн-да и Гичмана (Freund, Hitschmann) дают новое освещение этого вопроса, оттесняя на второй план старую «воспалительную» теорию р]. aecretae и выдвигая на первое место повидимому не менее обоснованную гипотезу о ненормально повышенной жизнедеятельности ворсинчатого эпителия. Эти авторы доказали, что причину приращения П. нужно искать не столько в изменениях материнских тканей, сколько в самом растущем яйце. На своих препаратах они могли убедиться в том, что иногда трофобласт сохраняется на очень продолжительное время (перси-стенция его); благодаря этому надолго сохраняются и те деструктивные, вернее — цитолитячеекие свойства яйца, к-рыми оно в норме обладает лишь в самых .ранних стадиях своего развития. Этим своеобразным «эксцессом роста», этим ненормальным, чрезмерным повышением биологически присущей яйцу активнее™ и объясняется ненормально прочная связь в дальнейшем между II. и стенкой матки и именно благодаря тому, что трофобласт и ворсинки разрушают сперва компактный, а затем и железистый слой deciduae, так-что в кон'це-концов ворсинки проникают уже в толщу маточной мускулатуры. Возможно, что этому способствует предполагаемое Нейманом (И.О. Neumann) местное отсутствие антиферментов, которые в норме противодействуют ферментативным свойствам тро-фобласта и ворсинок, вследствие чего весь процесс пля-центации принимает резко выраженный деструирующин характер (что отчасти напоминает развитие деструирую-щего иузырного заноса и хориинэпитеЛиомы).                | Приращение П. может быть или полным (pi. accreta totalis) или частичными (pi. accreta partialis). И то и другое бывает в действительности далеко не часто, особенно типичное полное приращение, представляющее собой исключительно редкую аномалию. Установить точно частоту этих случаев вообще очень трудно, т. к. невольное злоупотребление диагнозом «приращение»—явление обычное и в практической деятельности акушеров и даже в их научных сообщениях. Одни авторы указывают 1 случай на 6 тысяч родов, другие—1:10 тысяч и даже 1:40 тысяч, но все эти цифры очень мало надежны. Если критерием правильности диагноза считать не только клинич. данные (которые часто здесь трактуются неверно), но прежде всего точное Гистологическое исследование, то во всей литературе найдется лишь несколько десятков безупречно правильно диагносцирован-ных случаев. Симптомы, к-рые могли бы указывать на предстоящие в связи с приращением П. расстройства в последовом периоде, обычно совершенно отсутствуют во время беременности. Тем не менее в некоторых (очень редких) случаях ненормальное глубокое врастание ворсинок в толщу маточной мускулатуры сказывается уже в ранние месяцы беременности кровотечениями, которые ничем повидимому не отличаются от "обычных кровотечений при аборте; настоящий же их характер выявляется лишь при попытках удаления плодного яйца, причем акушер наталкивается на весьма значительные препятствия, когда он старается удалить всю пляцентарнуго ткань без остатка; иногда это оказывается совершенно невозможным. В исключительно редких случаях может произойти в самом же начале родов или еще задолго до начала родовой деятельности матки самопроизвольный разрыв ее. Иногда обращает на себя внимание и в первом и во втором периоде родов первичная слабость родовых болей, обусловленная анат. и фнкц. недостаточностью маточной мускулатуры. В общем же как правило какие бы то ни было симптомы приращения II. совершенно отсутствуют и в течение беременности и в течение первых двух периодов родов, и расстройства появляются только в последовом периоде; собственно говоря и этот период вначале протекает без осложнений; однако в большинстве случаев уже очень скоро появляется сильное кровотечение, и дает себя знать кардинальный симптом приращения П.— упорная задержка ее в полости матки. О приращении П. можно думать лишь тогда, когда при условии вполне нравильного ведения последового периода П. задерживается на очень долгое время. Терапия. Если повторное, правильно применяемое выжимание П. по способу Креде (иногда даже под наркозом) не удается, а между тем кровотечение принимает уже явно угро- жающий характер, то вполне показана операция ручного отделения ее (см. т. 1, стр. 320), причем, при наличии действительно полного истинного приращения приходится проникать рукой в глубину тканей. Однако при очень прочном и обширном приращении это оказывается чрезвычайно затруднительным; удалить сразу целиком всю.П. обычно не удается и потому приходится извлекать ее в несколько приемов, по кускам, что всегда связано с возможностью удаления вместе с пляцентарной тканью отдельных частей мышечной стенки матки, чем еще больше затрудняется дальнейшая ориентировка. Если несмотря на осторожные и тщательные усилия не удается отделить сразу всю пляцентарную ткань, а между тем кровотечение но только не прекращается, но даже усиливается, то необходимо отказаться от мысли удалить все без остатка. Даже очень опытному специалисту точно определить наощупь какой-нибудь небольшой кусочек П. в этих случаях очень трудно, а между тем форсировать здесь .далеко не безопасно, так как всегда приходится считаться с опасностью прободения матки. В очень трудных случаях единственный выход из положения—плотно затампонировать всю матку и влагалище, а затем наложить давящую повязку сверху с целью противодавления. Это даетвее-такивозможность остановить или значительно ослабить угрожающее кровотечение, выиграть таким образом время и спасти женщину от "непосредственно грозящей ей гибели [в последовом периоде, назначая. сокращающие матку средства, молено иногда добиться изгнания из нее кусочков задержавшейся пляцентарной ткани (Stoeckel)]. Самое лучшее после тампонады сразу же транспортировать больную в больничное учреждение для оказания ей в случае надобности радикальной хир. помощи (немедленное удаление матки абдоминальным или влагалищным путем). Радикальное и притом раннее хир. вмешательство в случаях истинного полного приращения П.—наиболее рациональный метод терапии. При установке показаний к радикальному хир. вмешательству всегда нужно учитывать и вышеуказанную опасность дальнейшей септической инфекции. Удаление матки при наличии истинного приращения П. следовательно не только неотложная хир. помощь в катастрофическом положении, но имеет и известное профилактическое значение. Нужно помнить, что в подавляющем большинстве случаев приращения П. речь идет о женщинах мно-горожавших, имеющих уже детей, и потому опасение удалить матку, тем более в виду часто очевидной опасности для женщин, не может и не должно останавливать хирурга. Что касается-повторяемости приращения П., то к этому нужно относиться несколько скептически, потому что по крайней мере истинное полное приращение ее или кончается смертельным исходом или излечивается во-время произведенной радикальной операцией (удаление матки); поэтому о новой беременности здесь говорить уже не приходится. В тех же случаях, где сообщают о повторно наблюдавшемся приращении П., очевидно дело идет не о типичном истинном приращении со свойственными ему определенными пат.-анат. особенно- • стями и клинич. симптомами, а уже о другой, гораздо менее' опасной аномалии, т. е. о pi. adhaerens (припаявшаяся, прочно приставшая). (Эта последняя представляет собою скорее чисто клинич. собирательный термин; в противоположность pi. accreta здесь еще не найден вполне определенный пат.-анат. субстрат;, тем не менее и при pi. adliaerens пат. изменения отпадающей оболочки играют повидимому также важную этиологическую роль.) Преждевременное отделение нормально расположенной -пияценты. К преждевременному отделению П. относятся случаи, когда П. начинает отделяться еще в 1-м или 2-м периоде родов (или даже во время беременности). При нормальных условиях в силу целого ряда анат.-физиол. предпосылок (см. Роды — последовый период) П. не может отделяться раньше изгнания плода. Поэтому преждевременное отделение нормально расположенной П. (вообще довольно редкое) возможно лишь при наличии особых этиологических моментов. Частота этого осложнения (если иметь в виду только случаи с ясно выраженными и б. илим. серьезными симптомами) по Альбеку (Albeck) — 0,6%, по Франклю (Prankl)—0,096%, по Панкову (О. Pankow)—0,41%. Преждевременное отделение' П. может быть или частичным или на всем протяжении ее, т. е. полным. Этиология. Из этиологических моментов наименьшее значение имеет непосредственная механическая (хотя бы и грубая) травма; учитывая эту возможность, не следует слишком переоценивать ее: из довольно обширной казуистики по этому вопросу (удары и сильные толчки в живот, падение прямо на живот и т. п.) отнюдь не видно, чтобы подобная травма обязательно сопровождалась бы преждевременным отделением П. Гораздо чаще удается (уже post factum) установить причинную связь между абсолютным или относительным укорочением пуповины и этой аномалией. Подобные же механические условия создаются и при сильно запоздавшем вскрытии плодного пузы-ря^ когда нижний полюс плодного яйца производит натяжение нижнего края П. ив конце-концов отслаивает ее от стенки матки. Этиологическое значение могут иметь еще и другие механические моменты. Так напр. внезапное отхождение очень значительного количества околоплодных вод при гидрамнионе, а также рождение первого плода при двойнях тоже создают условия, благоприятствующие преждевременной отслойке П. При начинающемся перерастяжении нижнего маточного сегмента и угрожающем разрыве матки (при узком тазе, при запущенном поперечном положении и пр.) т&кже может произойти преждевременное отделение П., так как при этих условиях плод, не имеющий возможности вступить в полость малого таза, благодаря постепенно усиливающимся маточным сокращениям и нарастающей ретракции маточной мускулатуры все более и более перемещается из верхнего отдела матки в нижний (в результате этого опорожнения полого мускула от его содержимого наступает понижение давления на П. изнутри, что и приводит к отслойке ее). Однако всеми этими чисто- механическими моментами далеко еще не исчерпывается этиология преждевременного отделения пляценты: нек-рые авторы (Chautreuil, Winter, P'ehling, Гентер и др.) указывают на частую связь между этим осложнением и заболеваниями почек как воспалительного (хрон. нефрит), так и дегенеративного характера (почка беременных, нефроз). Давно уже установлено, что нефрит, обширные белые инфаркты в П., перерождение стенок сосудов ее и преждевременное отделение ворсинок от децидуальной ткани часто совпадают, складываясь в одну типичную клин, картину. Иногда в ней выступают на первый план. воспалительные изменения deciduae (дециду-альный эндометрит), омертвение клеток, тромбоз сосудов и кровоизлияния. Наиболее часто-видна связь менаду преждевременным отделением П. и различными токсикозами беременности, причем это дает/себя знать обычно в конце ее. Как известно, в это время наступают явления, подготовляющие почву для начала родов, а именно—постепенное ослабление связи между плодным яйцом и стенками матки благодаря дегенеративным и регрессивным изменениям в decidua basalis. Этими чисто физиол-процессами и объясняется факт наибольшей. частоты случаев преждевременного отделения П. именно в конце беременности. Еще в 1894 г. Ганс Мейер (Hans Meyer) первый доказал в-двух случаях преждевременного отделения П. наличие типичного децидуального эндометрита (как-раз на месте прикрепления ее) в виде дегенеративных изменений в децидуальных клетках и значительной инфильтрации всей ткани лейкоцитами. Очень ценны микроскоп, исследования Альбека 1 015 пляцент: 1) на 11 случаев ясно выраженного преждевременного отделения П. в 10 (90,9%) им были найдены кровоизлияния; 2) на 37 более легких случаев, бе» ясных клинич. симптомов, такие же большие-и множественные 'кровоизлияния были в 2Т случаях (72,98%); 3) в 967 случаях без всяких признаков преждевременного отделения небольшие кровоизлияния были констатированы. .293 раза (в 30,29%). Очевидно,'что при преждевременном отделении пляценты кровоизлияния, встречающиеся вообще нередко, представляют собой явление, типичное для этого осложнения. Большой интерес и с точки зрения пат. анатомии и в этиологическом отношении представляет также следующая сводная таблица. Альбека: Токсикозы беременности Число случаев Кровоизлияния в П. Преждевременное отделение II. Процент случаев с кровоизлияниями в П. Эклямпсия . . . Угрожающая эклямпсия . . . Альбуминурия и отеки..... Альбуминурия . Отек...... Без симптомов . , к 7 11 76,72 64,51 44,26 44,85 40,24 23,3 Отсюда ясно видно, что пляцентарные кровоизлияния и преждевременное отделение П. действительно нередко совпадают друг с дру^-гом, причем и то и другое встречается тем чаще, чем сильнее выражены явления токсикоза беременных. Этиологическая связь между теми или другими заболеваниями почек и преждевременным отделением нормально расположенной П. установлена статистически на больших цифрах многими авторами. Так напр. Брандг (Brandt) отметил ее в 73%, Гофмейер (Hofmei-ег)—в 57%, Франкль—в 5'б%, Альбек—в 51,3%, Панков, в 46,7%. И действительно, при преждевременном отделении П. очень часто наблюдается такой симптом, как альбуминурия, но, с другой стороны, немало бывает и "таких случаев, где нет белка в моче; поэтому едва ли. можно в поражении почек всегда усматривать основную причину преждевременного отделения П. Гораздо больше оснований думать, что те же самые этиологические моменты, к-рые вызывают альбуминурию, нефропатию беременных, отеки и эклямпсию, играют одновременно известную роль и в происхождении преждевременного отделения П. Это последнее также иногда бывает результатом токсикоза беременности в широком смысле этого понятия. Именно токсикоз' и является здесь нередко общим основным этиологическим моментом и подлинной первопричиной. В клин, картине преждевременного отделения П. доминирующим, часто очень грозным симптомом является кровотечение как неизбежный результат отслойки воройн и вскрытия в связи с этим межворсинчатых кровяных пространств. Изливающаяся кровь скопляется позади П., образуя т. н. ретропляцентарную гематому. Если нижний край П. не отслоился, то отток крови по направлению к выходу из полового канала прегражден, и потому кровотечение остается внутренним и распознается только по всем признакам нарастающего острого малокровия. В противном случае кровь легко прокладывает себе путь между" яйцевыми оболочками и стенками матки во влагалище, а затем—наружу. Понятно, что в связи с сильным кровотечением и мать и плод находятся в большой опасности, причем плод—в большей. Если отслойка П. произошла уже приблизительно на половине всей ее поверхности, то обмен веществ у плода нарушается настолько, что- он неминуемо гибнет; при менее значительной отслойке ему угрожает асфиксия, нередко смертельная, если во-время не будет оказана решительная, энергичная помощь. Эффективную терапию обеспечивает здесь прежде всего конечно ранняя и верная диагностика только еще начинающегося преждевременного отделения П. В большинстве случаев это удается к сожалению лишь при наличии наружного кровотечения. Обычно ди-ференциальный диагноз колеблется между преждевременным . отделением нормально расположенной П. и.предлежанием ее. При внутреннем исследовании вопрос разрешается сравнительно просто, но однако не всегда, так как часто возникает сомнение, имеется ли в данном случае действительно преждевременное отделение нормально расположенной П.. или же низкое прикрепление ее (когда прощупать пляцентарную ткань не удается). При отсутствии наружного кровотечения только очень тщательное непрерывное наблюдение может обеспечить своевременный и правильный диагноз. Решающее значение имеют как местные, так и общие явления. Благодаря значительному скоплению крови матка быстро увеличивается в объеме, принимает нередко шарообразную форму, становится крайне напряженной и чувствительной (растяжение ее брюшинного покрова). Иногда роженица жалуется на внезапно появившуюся боль внизу живота, что может зависеть от внезапной же отслойки большого участка П., быстро образующейся большой ретропляцентарной гематомы и резкого растяжения маточных стенок. Схватки обычно прекращаются, потому что матка, перерастянутая уже за пределы своей эластич--ности, не может хорошо сокращаться; во всяком случае они становятся слабыми. Прощупать части плода, определить его положение, прослушать его сердцебиение через' напряженные стенки переполненной кровью матки очень трудно. Сочетание этих местных симптомов с явной картиной нарастающей острой анемии обеспечивает верность диагноза и указывает на то, что и мать и плод в большой опасности, причем последний м. б. уже погиб. Тем не менее даже в очень тяжелых повидимому случаях решительно, быстро и умело оказанная помощь может все-таки вывести -из состояния смертельной опасности роженицу, а в редких случаях и плод. В выборе терапии преждевременного отделения П. существенную роль играют следующие моменты: сила кровотечения, время его появления и затем то обстоятельство, что обычно оно может быть остановлено Лишь при условии полного опорожнения матки. Если незначительное ■ кровотечение появилось только во время родов, то при наличии хороших схваток ,можло временно выжидать, будучи однако готовым в любой момент к активному вмешательству: подобные случаи могут благополучно заканчиваться самопроизвольными родами. Если плодный пузырь уже вскрылся и маточный зев достаточно раскрыт, то при усиленном кровотечении можно закончить роды—в зависимости от условий и положения плода—или щипцами или поворотом. При цело'м пузыре рекомендуется вскрыть его с целью (иногда) ускорить -этим роды и устранить возможный причинный момент, т. е. натяжение,-производимое оболочками на нижний край П.; нужно однако иметь при этом в виду, что после вскрытия пузыря понижается внутриматочное давление, а это может отчасти усилить отслойку П. и кровотечение. Во всяком случае вскрытие пузыря уместно лишь при вполне достаточном раскрытии зева и при хороших схватках, когда можно уже ожидать скорого окончания родов. Если при целом пузыре имеется налицо первичная слабость родовых болей или же при вскрывшемся уже пузыре маточный зев еще мало раскрыт, а между тем кровотечение явно усиливается, то с целью ускорения родов можно произвести поворот на ножку, а если открытие зева еще не дает возможности сделать это, ввести метрей-ринтер (в случае надобности предпослав этому расширение шейки дилятаторами Хегара) или вообще применить тот или другой метод форсированного родоразрешения (см.'Accouchement force). Если плод уже погиб, то уместнее всего перфорация головки. Гораздо сложнее задача акушера в тех случаях, когда кровотечение дает себя знать еще в самом начале родовой деятельности, когда родовые пути совсем егце не подготовлены; поставить в это время точный диагноз преждевременного отделения П. иногда очень трудно, т. к. подобное кровотечение может быть и при предлежании П. При незначительном крово-выделении можно, назначив постельный режим, временно выжидать, но если оно быстро усиливается или с самого же начала принимает явно угрожающий характер, необходимо немедленное вмешательство. В порядке оказания неотложной хирургич. помощи здесь возможны следующие операции: кесарское сечение—влагалищное или абдоминальное—-или полная экстирпация матки,/но лучше без вскрытия ев . полости. Вскрывать матку в тяжёлых случаях едва ли рационально, тем более что шансы на спасение плода здесь более чем сомнительны, а между тем опасность резко выраженной ■ВТ 7 атонии матки и во время самой операции и непосредственно после нее весьма вероятна, т. к. кровоизлияние в толще маточных стенок, жиро-. вое перерождение мышечных волокон и обильное развитие соединительной ткани между ними (да еще при наличии сильного перерастяжения всего этого органа излившейся в него кровью) могут обусловить такую недостаточность сократительной способности даже при условии опорожнения ее, что рассчитывать на стойкий тонус здесь уже трудно; скорее нужно учитывать возможность полного расслабдения его и следовательно угрожающих последовательных атонических кровотечений. Все указанные операции, если только к ним приступают не слишком уже поздно, могут еще все-таки спасти женщину в тех случаях, где без этой радикальной помощи она наверное погибла бы. Если плод заведомо уже мертв, можно ограничиться влагалищным кесарским сечением с перфорацией предлежащей или последующей головки. Если плод еще жив, лучше всего абдоминальное кесарское сечение, которое дает здесь нередко хорошие результаты, 'спасая и мать и плод. При наличии очень тяжелой анемии, когда совершенно очевидно, что дальнейшая кровопотеря, хотя бы и не очень значительная, может быть уже роковой по своим последствиям, вполне уместна или суправагинальная ампутация матки по Порро или полная абдоминальная экстирпация ее (без вскрытия полости); и то и другое вполне обосновано в этих очень тяжелых случаях, всегда связанных с указанной уже опасностью •атонических последовательных ..кровотечений, к-рые при преждевременном отделении П. благодаря именно глубоким анат. изменениям в миометрии нередко бывают смертельными. Если П. не вышла сразу же после рождения плода и кровотечение продолжается, нужно или выжать ее по способу Креде или произвести операцию ручного удаления ее, Прогноз при преждевременном отделении П. далеко не всегда одинаков. При частичном отделении с незначительным кровотечением он и для матери и для плода сравнительно благоприятен. При б. или м. значительной отслойке П. с сильным наружным или внутренним кровотечением конечный исход становится уже сомнительным и нередко роковым для обеих сторон. Смертность матерей по различным авторам неодинакова; • в зависимости от многих условий она колеблется в значительных пределах, но все-таки остается очень высокой—до 32%. Детская смертность значительно больше—до 80%. Нужно впрочем иметь в виду, что эти суммарные статистические цифры только тогда дают ясное представление о действительности, когда они разбиты на различные группы соответственно тяжести⁴ отдельных случаев, которая конечно далеко не одинакова в зависимости и от Степени преждевременной отслойки П. и от многих других условий сопутствующего характера. Предлежание плаценты, placenta praevia (isthmica). PL praevia, т. е. стоящая на пути поступательного движедия плода,—одно из самых тяжелых, угрожающих жизни и роженицы и плода, осложнений родового акта. Частота его приблизительно = 1 : 1000 родов, причем наблюдается оно преимущественно у многородя-щих. По большим статистикам, обнимающим сотни тысяч родов, частота pi. praevia по Мюллеру (Miiller)—1 :1 078, по Шварцу (Schwarz)— 1 : 1 564, по Рикку (Rick)—1 : 731, по Зйкке (Sicke)—1 : 1 300. Чем больше в анамнезе родов., тем больше вероятности, что при новых родах может быть pi. praevia. Интересна таблица, иллюстрирующая материал из клиники Панкова (Pankow). На 7 792 родов наблюдалось у него 126 случаев pi. praevia, распределявшихся следующим образом: Количество родов Роды Количество случаев pi. praevia Абс. % 4 567 1820 689 270 153 125 258 VІ VІI—XVІ 17 - S5 19 8 8 0,37 1,9 8,2 2,9 5,2 8,0 11,2 Если исходить не из общего числа родов, а из числа только случаев самого осложнения, то выходит, что pi. praevia на-все 126 случаев из материала Панкова дала у 1-рага только 13,5%. Тот же автор представил большую сводную статистику, составленную им по данным многих других авторов,изк-ройвидно,что на'2 885 случаев pi. praeviae она наблюдалась у первородящих 341 раз, т. е. в 11,8%, а у многородящих—■ 2 544ра^а, т. е. в 88,2%. Этиология. Уже одни вышеприведенные цифры проливают ясный овет на этиологию pi. praeviae. Повидимому здесь имеет очень существенное значение то пат. состояние эндометрия, к-рое часто наступает после тех или других осложнений повторных беременностей, часто следующих друг за другом абортов (последнее хотя и возможно, но требует еще проверки и доказательств), родов и послеродовых периодов. Конечным результатом всех этих пуерпераль-ных процессов могут быть весьма разнообразные как анатомические, так и фнкц. изменения во всем половом аппарате и прежде всего именно в эндометрии. Различные воспалительные и гиперпластические процессы, разыгрывающиеся в нем, нередко заканчиваются искажением нормальной гист. структуры его и следовательно нарушением его функций. Гипотеза «чисто воспалительного» происхождения pi. praeviae, хотя и имеет несомненно под собою известную почву (см. ниже), тем не менее далеко еще не исчерпывает сложного вопроса о патогенезе pi. praeviae. Противовесом ей является другая гипотеза, выдвигающая на первый план не изменения материнской почвы, а биол. особенности самого яйца. Для того чтобы оплодотворенное яйцо могло привиться, оно должно прежде достигнуть известной зрелости, стать способным к нидации; эту «нидационную зрелость» оно приобретает за время своего прохождения по слизистой оболочке Фаллопиевой трубы. Однако такая зрелость яйца может по-видимому наступать иногда , раньше, иногда позднее. В первом случае оно имплянтируется уже в самой трубе, во втором (чаще всего)—в том нижнем отделе матки, к-рый называется перешейком (isthmus).¹ Обе эти аномалии имшгян-тации, т. е. трубная беременность и pi. praevia isthmica, нашли бы себе с указанной точки зрения вполне понятное объяснение, если бы весь половой канал, начиная от. брюшных отверстий Фаллопиевых труб и вплоть до шейки матки, представлял собой одинаково благоприятную почву для восприятия яйца; однако'слизистая оболочка трубы не дает подходящих для этого условий; поэтому можно предполагать, что в тех случаях, когда яйцо все-таки имплян-тируется в трубе, оно действительно обладает какими-то особыми биол. свойствами, вероятно повышенной цитолитической способностью своего трофобласта. Во всяком случае такое яйцо по мнению Поортена (Poorten) должно обладать сравнительно большей жизненной энергией, большей потенциальной силой роста, доказательством чего служит быстро наступающее глубокое внедрение его в стенку трубы. Вполне нормальное яйцо не обладает такими свойствами и потому не задерживается в трубе. Если это предположение действительно правильно, _что следовало бы думать, что в тех случаях, когда яйцо имплянтируется только в нижних отделах матки, оно должно обладать пониженной энергией роста, т. е. быть отчасти дефективным в смысле своей нидационной способности. Однако такому предположению' явно противоречит очень часто наблюдающееся именно при pi. praevia чрезвычайно глубокое (совершенно так же, как и при внематочной беременности) внедрение ворсинок яйца далеко за пределы слизистой оболочки. Отсюда ясно, что причины имплянтационных аномалий вообще и в частности такой, как pi. praevia, нельзя искать -исключительно в свойствах самого яйца. Факт значительно большего предрасположения многородящих по сравнению с первородящими к pi. praevia явно указывает на то, что бблыная изношенность матки и главное эндометрия действительно является фактором, обусловливающим ненормально низкую имплян-тацию яйца.. Этому могут способствовать помимо уже вышеуказанных еще следующие моменты: 1) доказанное Гофмейером движение ресничек мерцательного эпителия в слизистой оболочке тела матки по направлению изнутри кнаружи (как и в Фаллопиевых трубах), 2) установленный Гене (Н61ше) факт, что при гипертрофических процессах в эндометрии это движение становится особенно сильным и непрерывным, Э) прогрессирующее параллельно с увеличением числа родов расширение полости матки. Несомненно, что все эти мдменты существенно облегчают продвижение яйца в нижние ее отделы. Во всяком случае для объяснения'патогенеза первичной перешеечной П.,' когда яйцо сразу же укрепляется в слизистой перешейка, нужно предполагать необычную ширину его канала. Возникновение вторичной перешеечной П. (т. е. тех случаев, когда яйцо первоначально прикрепляется в теле матки, но все-таки сравнительно низко, и лишь в процессе дальнейшего его развития П., постепенно разрастаясь, оказывается уже большей или меньшей своей частью в области перешейка) может быть обусловлено различными моментами. Прежде всего нужно отметить, что pi. praevia наблюдается гораздо чаще при многоплодной беременности (а именно— 1 : 41 родов; Strass-mann); это говорит за то, что слизистая оболочка тела матки в этих случаях с дальнейшим разрастанием обеих пляцент (или одной большой общей) может оказаться в территориальном отношении недостаточной и потому б.илим. значительная часть пляцентарной ткани может захватить и область перешейка. Качественные изменения материнской почвы имеют, однако большее значение-в происхождении pi. ргае-viae. Так напр. подслизистые миомы матки, растягивающие и истончающие ее слизистую оболочку, а особенно различные внутриматочные манипуляции, так или иначе травматизирую-щие эндометрий, делают его в большей иди: меньшей степени дефективным и в морфол. и в: физиол. отношении; такую же этиологическую роль вероятно играют и гоноройные эндометриты и всякие другие воспаления эндометрия,.' хотя бы и не специфического и даже не бактериального вообще характера. Отдаленным последствием всякой вообще травмы эндометрия может быть в будущем недостаточно выраженная децидуадьная реакция его на беременность; образующаяся при таких неблагоприятных условиях decidua не в состоянии.вполне обеспечить растущему яйцу нужное ему питание. Весьма возможно, что отчасти поэтому пляцон-та значительно разрастается не столько вглубь, сколько на поверхности, занимая все больше и больше несвойственное ей место, достигая постепенно перешейка матки и внедряясь в его канал. Подобное .объяснение случаев вторичной перешеечной pi. praeviae принимается многими авторами как вполне естественное и понятное. В пользу его говорит повидимому и то обстоятельство, что в этих случаях П. но своим размерам часто оказывается действитедьно очень большой, простирающейся иногда от дна матки до самого перешейка ее. Одновременно с этим osa часто истончена и имеет необычную фор-, му (с отдельными отростками по периферии); нередко пляцента представляется в виде pi. circumvallata (это указывает на то, что разрастание ворсин в толщу decidua vera натолкнулось на _Рис_ _4> p]_aeent_a praevia fitthmi-препягствие). Об- са seeundaria с ясно выраженной юащает на себя ^в перешейке сидящей языкооб-пттн!гяттр чяптп равной долей; 1 и2—граница невнимание часто _{ла и} перешейка. (По Pankow'y.)^ резко выраженное эксцентрическое прикрепление пуповины,, а также и обол очечное прикрепление ее. Нередко наблюдается и образование добавочных долей пляценты. На вторично образовавшейся; перешеечной П. можно заметить удлиненный языкообразный отросток, очевидно соответствующий той (рис. 4) части ее, которая развилась в перешеечном канале. Панков предполагает, что и происхождение полного, т. е. центрального, предлежания П. можно объяснять. таким яге образом. Допустить возможность того» чтобы яйцо могло имплянтироваться сразу же-непосредственно над внутренним маточным, зевом (как это думал Bumm), едва ли мыслимо. ^сли такое глубокое, вернее—низкое, прикрепление яйца вообще возможно, то объяснять. это нужв;о только тем, что оно попадает на слизистую оболочку перешейка, где-нибудь близко около внутреннего маточного зева, и только' потом уже, т. е. вторичным путем, когда оно-уже более или менее значительно развилось, начинает постепенно покрывать собой os inter-num histologicum. Для объяснения патогенеза pi. praeviae вообще Гофг мейер давно уже предложил гипотезу т-. ш «напсулярной 682, пляцепты» (pi. rellexa или capsularis). Происхождение ее легко представить себе, исходя из следующих хорошо известных эмбриональных данных. Оплодотворенное яйцо располагается на слизистой оболочке тела матки, а затем благодаря цитолитическим свойствам своего трофо-бласта растворяет клетки поверхностного эпителия и внедряется в отпадающую оболочку, к-рая все более и более утолщается. С прогрессирующим ростом яйца истинная (пристеночная) отпадающая оболочка расщепляется во всех направлениях на поверхностный и глубокий слои. Вследствие этого участки пристеночной deciduae,' окружающие яйцо, идут отчасти на образование й. capsularis, a отчасти на образование d. basalis, причем ворсинки яйца распространяются сначала во все стороны, т. е. идут одинаково и к d. capsularis и к d. basalis. Чем больше становится яйцо, тем сильнее растягивается, истончается и сдавливается d. capsularis; поэтому, уже начиная со второго месяца беременности, рост ворсинок в d. capsularis постепенно прекращается, они мало-по-малу здесь атрофируются, и дальнейшее развитие их ограничивается исключительно d. basalis, где и начинает развиваться П. Однако вполне возможно, что в некоторых случаях в штгаем полюсе яйца сохранится часть этой (первоначальной, примитивной) «капсулярной пляценты», если конечно для этого были благоприятные условия, т. е. если в этой части сохранились межворсинча,тые пространства, , благодаря чему была воимонша хорошая циркуляция кро- ! ви и питание ворсинок в отом месте. На целом ряде препа- | ратов Панков установил с несомненностью факт этого дли- j тельного сохранения «капсулярной пляценты» (pi. rellexa ] и подлинном смысле слова, как это доказал впервые Гоф- J мейер). Раз она сохранится на все время беременности и именно в нижнем полюсе яйца, патогенез pi. praeviae ста-Н17вится при таких условиях совершенно понятным.           I В исключительно редких случаях местом расположения П. оказывается не только перешеек, но отчасти даже шейка матки (pi. praevia cervi-calis). Под этим термином нужно понимать такие 'случаи, когда П. лежит в той части шейки, к-рая не принимает участия в образовании пло-довместилища, выстлана типичной для шейки слизистой оболочкой и раскрывается только во время родов, следовательно — область между наружным маточным зевом и os internum histo-logicum. Чисто шеечная П. в том смысле, что плодйоё яйцо целиком расположено только н. шейке (т. е. что именно здесь произошла первоначальная имплянтация его), до сих ttOp еще никем не была констатирована* В вписанных случаях главная часть П. обЫЧШ располагалась в Перешейке, и лишь относительно небольшая 'часть плодного яйца нфййегала непосредственно к стенке шейки. Мфй pi. praevia cervi-talis ворсинки обычно -д&леко выходят за пределы слизистой оболйШи, глубоко проникают в * мышечный слой гйейййй'и разрушают ее так, что | вся она расщепляется на два ясно различимых \ слоя (наружный — muscularis и'serosa и вну- I тренний—muscularis и mucosa). Такие случаи лишний раз указывают на то, что причина глубокого внедрения ворсин в подлежащие ткани лежит не столько в особенностях самого яйца, как думает Поортен, сколько в неблагоприятных условиях материнской почвы. Большинство случаев pi. praeviae cervicalis после огромных кровотечений заканчивается смертельным исходом, если только во-время не будет оказана радикальная помощь в виде немедленной пол-йой экстирпации матки; это понятно, т. "к. ни самопроизвольное отделение П. ни даже искусственное отделение ее здесь совершенно невозможны (рис. 5). Имплянтация' яйца в области перешейка (как первичная, так и вторичная) всегда вызывает целый ряд глубоких анат. изменений и обусловленных ими фнкц. расстройств: значительное развитие сосудов и кровяных пространств, серозное пропитывание и разрыхление мышечного слоя, глубокое внедрение в него ворсинок с разрушением и мускулатуры исосудрв.                                               ' С пат.-анат-. и особенно с клин, точки зрения важно различать отдельные разновидности pi. praeviae. В порядке возрастающей тяжести и опасности^ для жизни роженицы и плода они располагаются следующим образом: 1) низкое прикрепление П.—нижний край ее находится вблизи маточного/зева, однако не .настолько, чтобы его можно было прощупать даясе при полном открытии матки;- 2) pi. praevia margina-lis (краевое прикрепление)¹—нижний край П.

Рисунок 5. Placenta praevia istnmica primaria et cervicalis. Большая часть пляценты сидела в перешейке (1) матки. Непрерывное кровотечение после ручного отделения П. Ампутация матки с выздоровлением. (По Panfcow'y.)

можно прощупать, следуя'пальцем по кайме маточного зева; 3) pi. praevia lateralis (боковое прикрепление)--в зеве определяется с одной стороны П., а с другой—плодные оболочки; ■4) pi. praevia centralis, или totalis (центральное, полное прикрепление»),—над маточным зевом лежит кругом сплошь пляцентарная , ткань (рис. 6)-; 5) р!.. praevia cervicalis (шеечное прикрепление)—исключительно редкая, очень опасная аномалия. Клиническая картина pi. praeviae. Доминирующим симптомом являются кровотечения, Исключительно редко наблюдаются слу-

Рисунок 6. 1—placenta praevia tnarginalis; 2—pi. praevia lateralis; 3—pi. praevia centralis. (По Stoe-ckclto.)

чаи без кровотечения или же с кровотеч.ением" только при значительно уже развившейся родовой деятельности (Nurnberger). Обычно кровотечение появляется узйе в последние месяцы бе- -ремендагсти в свйзи с наступающим, растяже- -нием нижнего отдела матки и б, или. м. частыми;: сокращениями ее;-с началом родов, т. е. с началом периода раскрйз-ия, они явно усиливаются.. Причина их—преждевременное отделение ненормально низко расподожецной П.; при ка:-ждом маточном сокращении происходит относительное * смещение двух связанных между _со_ бой поверхностей, причем одна, а именно П. остается в сущности почти неподвижной, то-^-гда как другая, т. а. место прикрепления' П. ■пляцентарная плавда'дка, смещается во время схватки. Т. о. нарушается тот контакт, к-рый был раньше между ними, когда матка еще не начинала регулярно сокращаться. Результатом этот© долоина &ьпгь постепенная отслойка П. от подлежащей ткани, т. е. плацентарные ворсинки должны отрываться от decidua basalis; при этом вскрываются межворсинчатые кровяные пространства, и находящаяся в них кровь, просачиваясь между отделившимся участком пля-ц?нты и маточной стенкой, постепенно прокладывает себе путь по направлению к выходу из родового канала. Всякое кровотечение из матки во второй по^ ловине беременности или в начале родов (до того, как вскрылся плодный пузырь), если только нет каких-нибудь других очевидных' источников его (например варикозных расширений вен вульвы и влагалища, рака влагалищной части матки и'пр.), должно внушать подозрение относительно pi. praevia. Обычно такое кровотечение сначала не имеет угрожающего характера; часто появляясь совершенно неожиданно, иногда ночью, оно вскоре же прекращается, вероятно благодаря тромбозу в месте вскрывшегося межворсинчатого, пространства. Гораздо реже оно с самого же начала бывает обильным. Однако наиболее типичны здесь повторные кровотечения, усиливающиеся все более и более в свя-, зи с нарастающим растяжением нижнего от-. дела матки; они не могут прекратиться сами собой; наоборот, они усиливаются по мере развития родовой деятельности матки до тех пор, пока нижний полюс яйца фиксирует П. у маточного зева, между тем. как нижний маточный отдел растягивается по направлению кверху. После вскрытия плодного пузыря кйртана обычно, по крайней мере на нек-рое время, меняется, т. е. кровотечение заметно уменьшается, потому что с этого момента прекращается фиксация П.: она получает возможность следовать за отходящими кверху яйцевыми оболочками и опять прилегать к стенкам нижнего маточного отдела. Если после вскрытия плодного пузыря, под влиянием хороших схваток предлежащая часть (обычно—плотная. головка) опускается книзу, то она придавливает П. на довольно долгое время к маточным стенкам настолько сильно, что кровотечение прекращается вплоть до конца периода изгнания. Но не всегда обстоятельства складываются так благоприятно; если предлежащая доля П. очень велика или нот достаточно сильных схваток или предлежащая часть плода не может опуститься книзу вследствие пространственного несоответствия или неправильного положения плода, что нарушает нормальный механизм вставления в таз, то кровотечение будет продолжаться и после вскрытия плодного пузыря (благодаря отсутствующему или во 'всяком случае недостаточному прижатию отделившейся части П.}. Однако опасность кровотечения угрожает роженице и в последовом периоде. Несмотря на совершившуюся отслойку б. или м. значительной части П. этот период обычно протекает с большими осложнениями, чреватыми серьезными последствиями; тут всегда вoзмqжнo и несовершеннее отделение П. и задержание уже отделившихся частей ее; и то и' другое часто заставляет прибегать к ручному отделению П. Между тем эта операция, всегда ответственная в смысле возможного занесения > инфекции, здесь особенно опасна в этом отношении. Но и после отхождения или после ручного отделения П. тотчас же может наступить очень сильное кровотечение чисто атонического характера, т. к. здесь обычно нет ни тех отдельных еиль'ных сокращений матки, ни того стойкого повышения ее тонуса, ни той хорошей ре- тракции, которые безусловно необходимы 'для надежного закрытия сосудистых просветов на месте пляцентарной площадки. Предлежание 'П. всегда опасно в смысле сразу же наступающего тяжелого малокровия; в то время как после доугих больших кровопотерь нри родах (1—17а л\) сравнительно скоро наступает полное равновесие, здесь ^s регенерация крови идет очень вяло; повидимому типичные для pi. praevia повторные кровотечения, суммируясь, быстро приводят организм к угрожающему обеднению кровью. Помимо этого предлежание П. всегда связано с опасностью б. или м. тяжелых послеродовых заболеваний, т. к. ненормально низко расположенная П., с ее большой поверхностью, с ее большими сосудами, представляет широкие ворота для инфекции. В противоположность нормальным условиям, когда П. лежит в верхнем отделе матки, остающемся стерильным и во время родов и в первые дни-после них, pi. praevia расположена близко к тому отделу полового канала, к-рый всегда богат микробами, а после сглаживания маточного зева она почти непосредственно граничит .с верхним отделом влагалища. Уже с первыми кровотечениями, часто еще до начала родов, начинается отсюда беспрепятственное вторжение микробов прямо в межворсинчатые кровяные пространства. Возможность инфекции велика еще и потому, что- случаи pi. praevia обычно связаны с повторными внутренними исследованиями и различными, часто также повторными и длительными оперативными манипуляциями, особенно при (технически очень трудном здесь) ручном отделении П. Третья, правда очень редкая, опасность pi. praeviae— воздушная эмболия легких благодаря зиянию венозных синусов на месте прикрепления П. и возможности проникновения в них воздуха. С этой возможностью нужно особенно считаться при операции поворота, а также при внезапных резких перемещениях роженицы в положение на боку. Опасность для плода при pi. praevia заключается в грозящей ему асфиксии вследствие б. или м. значительного кислородного голодания в связи с отслойкой П. Эта угроза, сама по себе очень значительная и серьезная, усиливается еще потому, что различные операции, обычно применяемые с целью остановки кровотечения и спасения матери от грозящей ей гибели, в конечном счете рассчитаны на сильное прижатие кровоточащей поверхности П. и пляцентарной площадки. Диагноз pi. praeviae нередко возможен уже на основании одних только анамнестических данных, особенно в тех случаях, где все другие возможные и видимые источники кровотечения могут быть вполне исключены. Там, где кровотечение с первого же его появления очень сильно, можно иногда заподозрить pi. praevia centralis. Иногда первое же исследование уже само по себе вызывает сильное кровотечение; поэтому при подозрении на pi. praevia лучше всегда быть готовым к тому, что сейчас же после исследования может понадобиться и соответственная диагнозу терапия. Следует всячески избегать частых повторных осмотров в надежде обязательно прощупать ясно пляцен-тарную ткань, т. к. всякое излишнее манипулирование может способствовать и кровотечению и занесению инфекции, сплошь и рядом не давая при этом ничего особенно существенного. При низком прикреплении П.. где нельзя достигнуть шильцем.нижнего края ее, диагноз может быть иногда подтвержден констатированием шероховатости плодных оболочек. О диферен-циальной диагностике между р]. praevia и преждевременным отделением нормально расположенной П.—см. выше. Прогноз в случаях р]. praevia всегда очень серьезен как для матери, так и для плода; для обеих- сторон она представляет собой опасное осложнение, связанное с возможностью тяжелых, нередко роковых последствий. Если учитывать по большим статистическим сводкам всю общую смертность матерей, т. е. независимо от,той обстановки, в к-рой происходили роды и оказывались оперативные пособия при них, то она равняется в среднем 20%. Клинический материал (несмотря на то, что он обычно составляется из наиболее тяжелых случаев) дает уже не такую безотрадную картину. Так например Панков приводит следующую общую сводку: на 7 234 случая предлежания II. смертность матерей была в 504 случаях, т. е. всего лишь в 6,97%. Более детальные сведения о ближайших причинах смертельного исхода приведены только относительно 377 случаев; оказывается, что От кровотечений, обусловленных разрывами мягких родовых путей, погибло из этого числа 85 женщин (22,5%), от кровотечений чисто атонического характера—163 (43,2%), от сепсиса—97 (25,7%), от разных других причин—32 (8,5%). Что касается детской смертности, то на том же материале она представляется в следующем виде: на 3 489 консервативно леченных случаев pi. praeviae с общим числом .новорожденных 3 511 умерло всего 2 135 (60,8%); из 1 989 консервативно же леченных случаев с общим числом 1 887, но уже жизнеспособных новорожденных умерло 729, т. е. только 37%. Что касается зависимости материнской смертности от степени предлежания П., то нужно отметить значительные и важные в практическом отношении колебания. Так напр. по данным Гичмана видно, что при полном центральном предлежании П; смертность матерей в клиниках была в среднем равна 13%, а при частичном предлежании П.—только 3%. Нек-рые-ав-торы приводят статистические данные, из к-рых видно, что процент смертности=0 (см. ниже). Терапия pi. praeviae. Предлежание П.— наиболее типичный и яркий пример тех случаев в деле родовспоможения, когда происходит явная коллизия между интересами.матери и интересами плода, когда для спасения матери от оольшой опасности приходится сознательно рисковать жизнью плода. Такой образ действий акушера, идущий в разрез с его основным, принципиально правильным стремлением к спасению обеих жизней, к сожалению до сих пор довольно часто является неизбежным, единственно возможным выходом из тяжелого положения, тем более что шансы на получение живого, а главное жизнеспособного плода здесь, вообще говоря, относительно невелики, т. к., с одной стороны, он часто оказывается недоношенным, а с другой—ужо значительно пострадавшим от кислородного голодания. Поэтому различные попытки ускорения родов (а тем более—форсированные) в надежде получить живой плод путем родоразрешающей влагалищной операции (щипцы, ручное извлечение плода после произведенного поворота, извлечение его за тазовый конец при ягодичном предлежании), как связанные с явной опасностью разрыва чрезвычайно разрыхленных и исключительно переполненных кровью тканей шейки матки, [ должны здесь считаться принципиально противопоказанными:—Акушерские пособия и операции, обычно применяемые при pi. praevia, следующие: 1) вскрытие плодного пузыря, 2) тампонада, 3) комбинированный поворот по Бракстон-Гиксу, 4) метрейриз, 5) кесарское сечение (абдоминальное). 1. Вскрыти.е плодного пузыря. Полезное, т. е. прежде всего кровоостанавливающее действие этого метода основано на том, что обычно после вскрытия пузыря предлежащая часть (чаще всего головка) опускается книзу, придавливает отслаивающуюся П. и останавливает или во всяком случае временно уменьшает кровотечение. Такое простое, наименее опасное в смысле занесения инфекции, легка применяемое при всяких условиях и сплошь и рядом действительное средство носит характер первой помощи в этих тяжелых случаях и потому должно быть испрооовано прежде всего, особенно там, где трудно применять другие, более сложные методы терапии. Оно почти всегда эффективно, дает возможность выиграть время и обсудить дальнейший образ действий, возможный в данной обстановке. Однако считать его абсолютно надежным все-таки нельзя: иногда оно оказывается недействительным по следующим причинам: 1) схватки недостаточно сильны для того, чтобы быстро продвинуть предлежащую часть;. 2) эта часть недостаточно объемиста и плотна, чтобы прочно придавить П.; 3) П. расположена как-раз на -пути поступательного движения предлежащей части и потому мешает ей вставиться в тазовый ход. Поэтому вскрытие плодного пузыря наиболее эффективно при краевом или при боковом предлежании П., когда головка стоит еще над входом, причем правильная родовая деятельность уже началась. Технические детали применения этого пособия при pi. praevia следующие: 1) вскрытие плодных оболочек нужно производить, захватывая их каким-нибудь инструментом (длинным пинцетом, пулевыми щипцами и пр.) и манипулируя по направлению книзу; 2) никоим образом нельзя вскрывать пузырь, надавливая на него пальцем, т. к. при этом одновременно с перемещающимся несколько кверху нижним полюсом плодного яйца неизбежно должна сместиться кверху и потому отслоиться еще больше П., а в результате кровотечение не только не уменьшится, но скорее значительно усилится. Дедерлейн в своем 'докладе о лечении pi. praeviae на Лондонском международном конгрессе (1913) представил сводную таблицу результатов вскрытия плодного пузыря, полученных различными авторами; итоги таблицы сводятся к 'следующему. На 309 случаев осталось, в живых 306 матерей. Из 260 плодов осталось в живых 192, следовательно процент материнской смертности—0,9, а детской—около 25. Из сводных таблиц Пашкова видно, что на 4 607 консервативно леченных случаев pi. praeviae вскрытие плодного пузыря произведено 546 раз (11,8%). На 504 случая этого пособия смертельных исходов было 12 (2,38%). Плодов в общем погибло 35,6%, а в частности жизнеспособных—16,1%. Такие -результаты нужно признать вполне благоприятными. Интересно сопоставление их с результатами самопроизвольных родов при pi. praevia (по данным Пац-кова). Оказывается, что на 228 таких случаев было смертельных исходов для матерей 7 (3,1%), а жизнеспособных плодов погибло 28,1%. Это I сопоставление будет более благоприятным, если Б87 принять во внимание неодинаковую по всей, вероятности тяжесть отдельных случаев, т. е. нужно думать, что те случаи pi. praeviae, к-рые можно было провести без всякого пособия, были сравнительно более легкими, а те, где все-таки потребовалось вмешательство,—хотя .бы только в виде вскрытия плодного пузыря,— были уже более тяжелыми. 2.  Тампонад а,—несомненно наименее надежный, "а в смысле занесения инфекции наиболее опасный метод. Очень часто совершенно не удается остановить этим путем такое сильное кровотечение, которое обычно бывает при pi. praevia. Отрицательная сторона метода заключается еще и в том, что продвигаемая кверху марля легко может, особенно при б. или м. значительном открытии зева, проходя через "него, еще больше отслоить П. и тем самым лишь усилить кровотечение. Другой существенно важный недостаток тампонады—это серьезная опасность занесения инфекции. Тем не менее тампонада иногда оказывается единственно возможным и пока еще к сожалению неизбежным средством, носящим характер первой (хотя и рискованной) помощи. Это' относится к тем именно случаям, где окружающая'обстановка не дает возможности применить какую-нибудь другую, более действительную и менее опасную терапию, напр. примитивные условия работы нартдаленном участке, где акушерке, а иногда и врачу волей-неволей приходится прибегать к такому несовершенному методу, чтобы транспортировать роженицу в ближайшее больничное учреждение. Впрочем и в таких тяжелых! условиях врач может все-таки (особенно если транспортирование неосуществимо) выйти . из положения, применяя такие методы, как вскрытие- плодного пузыря и комбинированный поворот, к-рый все-таки сравнительно легко может быть выполнен в любой обстановке. , 3.  Комбинированный пов ор от на ножку по Б рекст он-Гик с у-при поперечном положении или при головном предлежа- нии и низведение нож-к и при разовом предлежа-нйи. Обязательное условие при этом—открытие зева по крайней мере на 2 пальца; в 1 иротивном случае операция и (технически трудна и очень опасна в смысле возможности I разрыва шейки матки. Захваченная (первая попавшаяся) ножка низводится и извлекается настолько, чтобы колено показалось вне иоловдй щели; когда это удалось сделать, можно на известное по крайней мере время быть спокойным, т. к. -в этот момент ягодицы опускаются в малый таз и прочно прижимают П., благодаря чему кровотечение прекращается или во всяком случае значительно уменьшается. Для усиления кровоостанавливающего эффекта и для предотвращения возможного дальнейшего кровотечения полезно бывает подвесить к извлеченной иожке неболыпой груз (200—300 г), который в случае возобновления кровотечения можно увеличить (maximum до 400 г во избежание травматибирования шейки матки). Однако

Рисунок 7. Комбинированный поворот на ножку. Обвитое пуповины вокруг шеи. (IloStoe-ckel'io.)

никоим образом не следует без нужды усиливать это натяжение грузом и вообще форсировать с целью ускорить роды; даже при полном открытии матки лучше по возможности выжидать самопроизвольного изгнания плода. (Старое классическое изречение Scljultze: «Рви пузырь, низводи ножку, но не спеши с извлечением».) Из данных Дедерлейна видно, что комбинированный поворот по Брекстон-Гиксу при pi. praevia (рис. 7) дал следующие результаты. На 1 434 случая его применения осталось в живых матерей 1 322, умерло 112; плодов остались в живых 337, погибло 948; следовательно материнская смертность = 7,8%, а детская = 73,7%. По сводным таблицам Панкова видно, что на 5 083 случая pi. praeviae поворот цо Брекстон-Гиксу был сделан 2 298 раз (45,2%). На ,2 247 случаев этой операции погибло матерей 156 (6,94%). На 1468 случаев этой же операции пришлось смертельных исходов для плодов в общей сложности 1 113, т. е. 75,7%, а на 197 случаев жизнеспособных плодов погибло 128 (65%). . 4. Метрейриз. Метрейринтер припредле-жании П. действует аналогично ягодицам плода после комбинированного поворота, но на такое его действие можно' вполне рассчитывать лишь тогда, когда его вводят интраовулярно, т. е. в полость плодного яйца (см. Метрейриз). Если метрейринтер вводится экстраовулярно, т. е. при целом пузыре, то он при своем поступательном движении иногда может оттеснить кверху только нижний полюс пузыря,- минуя -П., к-рая сперва останется незатронутой, но потом (когда баллон после наполнения его жидкостью расправится) она будет б. или м. придавлена, и потому кровотечение все-таки остановится. Однако при применении этого способа всегда ^гвозможно серьезное осложнение, а именно: метрейринтер, вводимый между стенкой матки и плодным пузырем, легко может, смещая кверху нижний полюс этого- последнего, вместе с тем сместить и предлежащую долю П., т. е. вызвать дальнейшую.отслойку ее на гораздо большем уже протяжении и в конечном результате не остановить кровотечение, а наоборот—усилить его. Исходя из этих соображений, большинство акушеров считает, что интра-овулярный метрейриз заслуживает решительного предпочтения. Надо учитывать также и ряд других свойственных метрейризу отрицательных моментов, в силу чего в практической деятельности можно руководствоваться следуьй-щим положением: метрейринтер уместен лишь там, где поворот еще невозможен, где зев непроходим для двух пальцев. Именно в этих случаях нужно прежде всего подумать о метрей-ринтерё, для введения к-рого достаточно открытия зева хотя бы на один палец (что обычно всегда бывает обеспечено; в крайнем же случае недостаточное открытие зева можно быстро увеличить с помощью металлических расширителей). Следует помнить, что метрейриз при pi. praevia дает по сравнению с комбинированным поворотом лучшее предсказание для плода. По сводным таблицам Дедерлейна метрейриз дал на 77i7 случаев 726 благоприятных исходов и 51 смертельный исход для матерей, а для плодов—386 благополучных и 322 смертельных . Итого материнская смертность = 6,5%, а детская=45,4% (т. е. хотя и большая, но все-таки много меньше, чем после поворота по Брек-стоп-Гиксу). По сводным таблицам Панкова на 1 332 случая применения интраовулярного мет- Г,89 рейрива при pi. praevia было 68 (5,1%) смертельных исходов для матерей. На 1 148 случаев такой же терапии смертность плодов в общем была 564 (49,1%). На 471 случай интраовуляр-ного метрейриз'а, где плоды были уже жизнеспособными, смертельных исходов у них было ■214 (45,4%). Экстраовулярный- же метрейриз дал около 10% смертности у матерей и опять-таки около 45% у плодов. И комбинированный поворот и метрейриз имеют, помимо своего непосредственного кровоостанавливающего эффекта, еще одну очень существенную положительную сторону, а именно ■оба эти метода в большей или меньшей степени (особенно при подвешивании груза) всегда усиливают родовую деятельность. Кратковременное, но все-таки очень рильное механическое раздражение, связанное с самим уже производством этих манипуляций, а также б. или м. длительное механическое раздражение, получающееся в результате их применения (давление ягодиц плода или резинового баллона как инородного тела на нервные окончания и самую мускулатуру матки), всегда почти оказывается сильным возбудителем маточных сокращений. Такое усиление сократительной, resp. родовой ^ деятельности матки является как бы побочным (но вместе с тем и полезным) результатом применения этих оперативно-иерап. методов, т. к. главная цель тут заключается прежде всего в достижении кровоостанавливающего эффекта. Можно и должно вполне довольствоваться этим ускорением-родового акта, поскольку оно происходит в зависимости От механических раздражений, неразрывно связанных с самими этими методами. Всякие же другие виды оперативной помощи; оказываемой через естественные пути (все равно—ручной или инструментальной), если они специально направлены на ускорение родов в случаях pi. praevia,—скорее уже «погрешность против акушерского искусства»; подобные, особенно мало обоснованные и вместе с тем еще форсированные действия, производимые влагалищным путем, совершенно здесь неуместны в виду опасности травматизи-рования шейки матки и ■ возможных в связи с этим угрожающих кровотечений. И комбинированный поворот и метрейриз в большинстве случаев надежно останавливают кровотечение на все время периода изгнания. Если осторожно применять их, они всегда почти оказываются действительными—как в смысле гемост&за, так и в смысле профилактики разрывов шейки матки. (При самопроизвольных родах нет особых оснований опасаться этих разрывов.) Интересна таблица Гичмана, проводящая параллель между результатами комбинированного поворота и метрейриз'а: Смертельные случаи Комбинир .поворот—3 035 Метрейриз— 1095 Ooin.ee колич. смертельных случаев. .....       191 (6,3%)         68 (6,2%) Смерть от кровотечения       128 (3,2%)         39 (3,5%) Смерть от сепсиса ....        45 (1,4%)         14 (1,3%) Из этой таблицы видно, что оба метода по своим результатам, в смысле исходов для матерей, почти совершенно равноценны. В терапии pi. praevia весьма важно умелое ведение последового периода. С самого же начала и до конца его (и даже непосредственно после окончания родов) грозный призрак кровотечения обычно опять появляется на сцену; оно может стать даже сильнее, чем было прежде. Причины этого следующие: 1) в третьем периоде родов уже не может быть и речи о каком бы то ни было тампонирующем действии, о каком-нибудь прижатии П., вследствие чего П. поскольку она уже раньше отслоилась, опять беспрепятственно отходит от маточных стенок, к к-рым так или иначе была временно прижата; 2) здесь нет налицо тех анатомо-физиол. предпосылок, к-рьте необходимы для быстрого и полного отделения всей П. от подлежащих тканей: в противоположность нормальным услрвиям она не лежит в этих случаях целиком в районе действия наиболее активного, т. е. верхнего отдела матки. При pi. praevia (к-рая обычно есть pi. praevia isthmica) только незначительная часть П. находится в связи со стенками полого мускула, способного к мощным сокращениям, тогда как гораздо бблыная часть ее лежит в области очень вялого, инертного—и в смысле сократительной работы и в смысле ретракционной способности—-нижнего маточного отдела, а именно перешейка, к-рый способен скорее пассивно растягиваться, чем активно сокращаться; 3) необходимая в это время полная отслойка всей П. совершается медленно и неравномерно,' что дает себя знать тем больше, чем бблыная часть ее лежит в нижнем отделе матки, чем больше он растянут и чем больше ослаблена его (сама по себе очень незначительная) сократительная способность. Неравномерное же отделение П. всегда сопровождается сильным кровотечением. Поэтому в последовом периоде родов при pi. praevia всегда требуется очень зоркий акушерский глаз и уменье быстро ориентироваться. Врачу, еще не имеющему достаточных навыков в этих ответственных случаях, полезно по возможности придерживаться известного терапевтич. общего плана, включающего в себя целый ряд различных мероприятий, с тем чтобы, начиная с простейших манипуляций, переходить по мере надобности к более серьезным действиям—вплоть до неизбежного в очень тяжелых случаях радикального хир. вмешательства (см. Роды, последовый период и его патология). (Между прочим нужно иметь в виду, что сильное кровотечение в последовом периоде может быть обусловлено частичной атонией одного только перешейка при хорошо сократившемся теле матки.) Даже самопроизвольные, а тем более конечно оперативные роды при pi. praevia всегда вызывают известные опасения; избежать с полной гарантией всякого риска по существу дела здесь почти невозможна. Но т. к. у врача, особенно работающего где-нибудь в неблагоприятной обстановке, никаких других выходов из этого тяжелого положения обычно нет, то понятно, что ему часто приходится довольствоваться при pi. praevia вышеописанной частью выжидательной, частью чисто симптоматической терапией. 5. Кесарское сечениеприр!. praevia. Совсем иначе складывается вся конъюнктура в тех случаях, где беременная или роженица в самом же начале родовой деятельности попадает в клинику или вообще в больничную обстановку. При этих благоприятных условиях всегда возможно произвести операцию абдоминального кесарского сечения с благополучным исходом не только для матери, но часто и для плода, если он б. или м. доношен и не успел еще пострадать от кислородного голодания. [Влагалищное кесарское сечение при pi. praevia в наст, время почти всеми оставлено. Рекомендована эта операция была Дедерлейном; по сбор- - ньш статистическим данным (Панков) смертность матерей при ней равна 11,3%- Сам Дедер-лейн наблюдал на 125 случаев sectio vagin. ant. 9,6% смертности, из них—7,6% от крово-потерь!] Крениг >и Зельгейм (Sellheim) пЬрвые решительно и настойчиво начали пропагандировать идею применения абдоминального кесар-ского сечения при pi. praevia, полагая, что только этим путем,немедленного родоразрешения в самом же начале родовой деятельности можно избежать (иначе совершенно неустранимого и опасного в смысле кровотечений) растяжения нижнего маточного отдела. У нас первый применил еще очень давно эту операцию при pi. praevia Г. Е. Рейн. Статистические данные, полученные за последние годы на большом материале различных клиник,,родильных домов и больниц, красноречиво говорят в пользу кесарского сечения при pi. praevia и свидетельствуют об очень хороших (сравнительно с прежним временем) результатах этой операции и для матери и для плода. Напр. Дедерлейн в своей сводной таблице, составленной из данных, полученных по сообщениям многих авторов, дает следующий-суммарный результат: из 146 случаев абдоминального кесарского сечения при pi. praevia (до 1913 г.) осталось в живых 133 и умерло 13 матерей; из 141 новорожденных (не о всех из них имеются сведения в отдельных сообщениях) осталось в живых 98, а погибло 43 (цифры эти суммарные, без указаний на степень дрношенности). Таким образом материнская смертность составляла до 1913 г. 8,9%, а детская—30%. По Гичману, сопоставившему литературные данные (вплоть до 1921 г.) о кесарском сечении при pi. praevia, общее число случаев этой операции было 191, причем смертельных исходов у матерей было всего 7, т. е. только 3,6%. Яшке (V. 'Jaschke), ¹ к-рый представляет данные, относящиеся уже. к более позднему времени, дает на 125 случаев этой операции при pi. praevia, собранных из немецкой литературы, материнскую смертность еще в меньших размерах, а именно—2.,4%, а на 262 случая, собранных шике из иностранной литературы, она равна 4,0%. Панков еще позднее представил следующую таблицу: Авторы Общее число случаев Смертность (в скобках—%); материи-мая- общая .. детская жизнеспособных плодов Gannsle-Vogt Panitow . . . Walthard . . Stoeckel . . . Schulte . . . 58 52 31 25 6(8,4) 2(3,4) 2(3,8) 1(3,3) 0(0) 6(6,4) 6(10,0) 18(34,6) 14(14) 1(4) ? 4(7,5) 4(10,5) ? Итого . . . 11(4,3) 45(17,4) 15(6,4) Конечно кесарское сечение показано далеко не в каждом случае pi. praevia. Показания к нему должны быть строго взвешены. Основным показанием является наличие сильного кровотечения (независимо от степени предлежания) при недостаточном открытии шейки матки (иди при отсутствии такового особенно у первородящих) и при явлениях острого малокровия. При показаниях необходимо учитывать и срок беременности: плод должен быть живым, доношенным или во всяком случае жизнеспособным. В равной степГени необходимо принимать во внимание и определенные противопоказания. Так напр. наличие признаков явной инфекции или даже сильное подозрение на нее противопока-зует применение кесарского сечения. Противопоказано также кесарское сечение тогда, когда уже произошло сильное растяжение перешейка, что можно предполагать при наличии значительного раскрытия зева; только при очень сильном кровотечении, особенно при полном предлежании П., когда она сплошь заполняет со всех сторон широко уже раскрытый маточный зев, можно решиться на эту операцию с целью избежать большей опасности, т. е. дальнейших кровопотерь и разрывов при родораз-решении естественными путями. Абдоминальная операция едва ли уместна при заведомо нежизнеспособном или мертвом плоде: метрейриз, комбинированный поворот, в случае необходимости с перфорацией последующей головки— здесь горазда более правильный выход из положения.'Однако, если с самого же начала родов. или вообще при наличии лишь очень слабой родовой деятельности кровотечение сразу же принимает явно угрожающий характер (иногда даже во время беременности), вообще когда шейка еще не сглажена вполне и маточный зев почти совсем закрыт или открыт очень незначительно, приходится, нисколько не думая о жизнеспособности плода, решаться на операцию кесарского сечения ради спасения матери от неминуемой иной раз гибели. Интересы матери могут также настоятельно потребовать операции кесарского сечения при наличии доношен-, ного, хотя бы и мертвого плода, если при условии сильного уже обескровливания женщины можно не без основания опасаться того, что при родоразрешении естественными путями весьма возможен печальный исход вследствие неизбежных новых кровопотерь, между тем как абдоминальная операция является сравнительно все-таки более бережным методом родоразрешения в таких опасных случаях. Необходим строго индивидуализированный подход к отдельным случаям. Но так или иначе чисто хир. лечение при pi. praevia, а именно абдоминальное кесарское сечение, сплошь и рядом является единственно действительным и надежным средством для одновременного спасения обеих жизней—и матери и плода—и для выполнения тем самым основной задачи- всякой акушерской терапии. [Классическое кесарское сечение (по быстроте его производства) является, по крайней мере в угрожающих тяжелых случаях, наиболее подходящим здесь методом.] Конечно для дальнейшего (еще более значительного, чем достигнутое уже теперь) снижения смертности и материнской и детской необходимо, чтобы каждый по возможности случай pi. praevia, своевременно распознанный, проводился бы в,обстановке родильного дома или больничного- отделения с обеспечением достаточно квалифицированной хир. помощью, оказываемой по принципу неотложной хирургии в несчастных катастрофических Случаях,                            Е. Курдиновский. Лит.: Бе к а но в Ф., Хирургическое лечение placentae praeviae, Ж. акуш. и жен. болезней, т. XXXIX, кн. 7—8, 1928; Гетер Г., Преждевременное отделе-рие детского места, дисс, СПБ, 1913 (лит.); Колосов. М.. К вопросу о приращении последа, дисс, М., 1909 (лит.); Марковский А., Сравнительная оценка. методов лечения placentae praeviae, Доклад на III съезде акуш. и гин., Киев, 1909; Побединский н., Материалы к учению о предлежании детского места (placentae praeviae), СПБ, 1894; Труды VІ съезда Всесоюзн. об-ва гинекол.и акуш., Москва, 1925 (работы Е. Пов'алоцкой, В, Строгонова, Е. Янкелевич и М. Соколова); Штерн Л., Плацентарный барьер, Гинек. и акуш., 1927, Л^р« 3; BlckenbacUW. u. Rupp H., Neuere Untersucnun- gen iiber die Physiologie der Plazenta und die Niihrstoffzu-t'uhr zum Kind, Med. Klin., 19.32,.№ 46; Biologie u. Pathologic des Weibes, hrsg. т. J. Halban u. L. Seitz, B. VІ, T. 1, B.—Wien, 1925 (статьи О. Grosser'a, H. Dietricb'au. H. Hiiiselmann'a, лит.); Challaye A., Le traitement du placenta praevia pendant le travail, P., 1904; DOder-1 e i n Д., Uber die Behandlung\der Placenta praevia, L., 1913; Fournler R., Contribution a i'etude de la circulation dans le placenta normal et pathologiquc, Gynec. et obstetriquc, 1932, № 5; Ginglinger A. et T a ss o-vatzS., Contribution a I'etude du traitement du placenta praevia, Rev. franc, de gynec.et d'obst., 1929,Л¹» 24; G-ros -s e r O., Vergleichende Anatomie und Entwickhmgsge-schiehte der Eithaute und der Placenta, Wien—Lpz., 19U9; Hitschmann V., Die Tberapie der Placenta praevia, В., 1921 (лит.); Keiff er H., Le placenta myometrial humain, P., 1929;' Mayer A., Biologie der Placenta, physiologischer Tell, Archiv fur Gynak., B. CXXXVІI, p. 1—206, 1929; Niirnberger, Placenta praevia centralls ohne Blutung, Zentrbl. fur Gyn., 1931, JY» 20; О I i n, Studlen uber die Veranderungen der Nachgeburt bei Lues, Jena, 1931; P a n к о w О., Die Placenta praevia (Biologie und Patliologie des Weibes, hrsg. v. J. Hal-ban u. L. Seitz, B. VІII, T. 1, Berlin—Wien, 1929, лит.); Schmid H., Pathologic und Theraoie der Nachgc-burtsperiode (ibid.); Seitz L., Biologie der Placenta, pathologischer Tell, Arch. f. Gyn., B. CXXXVІI, p. 322— 635, 1929; S t r a h 1 H., Die Embryonalhiillen der Sau-ger und die Placenta (Hndb. d. verglelchenden u. experi-mentellen Entwicklungslehre der Wirbelticre, hrsg. v. 0. Hertwig, Jena, 1906); Vogt E., Biologie der Placenta, physiologischer Teil, Arch. f. Gyn., B. CXXXVІI, p. 207—321, 1929.

• PNEUMATOSIS CYSTOIDES INTESTINI (син. emphysema intestinalis), воздушные кисты кишечника, редкое "заболевание, заключающееся в образовании на ограниченном протяжении стенки кишки группы кист, наполненных газом. Р. с. i. впервые был описан в 1825 г. Мейе-ром ...
• ПНЕВМАТОМЕТРИЯ, метод измерения силы вдоха и выдоха. Прибор для П.—п н е в м а -т о м е т р—состоит из U-образной стеклянной трубки-манометра, наполненной до половины ртутью. Каждая ...
• ПНЕВМАТУРИЯ, выделение с мочой значительных количеств газа, явление, наблюдаемое ■сравнительно редко. Мочеотделение при этом происходит с шумом, слышным на расстоянии. Л. обычно возникает при наличии цистита, npta к-ром создаются благоприятные ...
• ПНЕВМОГРАФ, ИЯ, прибор (соответственно метод) для регистрации движений грудной клетки. Имеется несколько ти--пов пневмографа. Наиболее распространенным ■типом является пневмограф Марея, состоящий ;из стальной ленты шириной в 7 см, на к-рой ...
• ПНЕВМОКОКК (Pneumococcus, sive Streptococcus lanceolate Pasteuri, sive Diplococcus ' pneumoniae Frankel), парный кокк (диплококк), являющийся одним из наиболее частых (94% всех случаев) возбудителей крупозного воспаления ...