ПОЗВОНОЧНИК

ПОЗВОНОЧНИК. Содержание: I. Сравнительная анатомия и онтогенез......   10G II. Анатомия..............,.......   111 III. Методы исследования...............   125 IV.  Патология П....................   130 V. Операции на П. ........ ,..........   156 VІ. Профессиональная патология П. . . .......157 Позвоночник, осевой скелет позвоночных животных, состоящий из метамерного ряда б. или м. подвижно между собой соединенных элементов скелета, защищающих спинной мозг и служащих местом прикрепления туловищной мускулатуры. I. Сравнительная анатомия и онтогенез. Первичным осевым скелетом позвоночных является эластичный цилиндрический стержень— хорда, образующая единственную скелетную ось низших «хордовых» животных. У позвоночных хорда имеется по крайней мере эмбрионально, а потом дополняется или, чаще, вполне замещается хрящевыми или костными элементами позвонков. На ранних стадиях развития хорда представляется клеточным шнуром эн-тодермального происхождения, лежащим непосредственно под (т. е. с брюшной стороны) центральной нервной системой. На наружной поверхности хорды развивается тонкая «эластическая» оболочка и под ней более толстая «волокнистая» оболочка как продукт деятельности клеток самой хорды (рисунок 1). Клетки хорды сильно вакуолизируются. Скелетная роль хорды обусловлена прочностью и упругостью ее оболочек при значительном внутреннем давлении (туprop). У всех позвоночных от внутренних углов (склеротомов) первичных мезодермальных сегментов (сомитов) происходит массовая пролиферация мезенхиматозных клеток, располагающихся затем вокруг хорды и центральной нервной системы. Эта эмбриональная соединительная ткань образует особо плотное сгущение вокруг хорды и проникает отсюда в промежутки между мускульными сегментами, а также в перегородку между спинными и брюшными отделами последних. Скелетная ось, хорда животного, связана т. о. со сложной системой соединительнотканных перегородок, в своей совокупности образующих довольно прочный остов. Это—стадии «перепончатого» осевого скелета. Таким является пожиз- [ ненно осевой скелет низших хордовых живот- I ных (ланцетника). У низших позвоночных внутри соединительнотканных оболочек и перегородок развиваются элементы осевого скелета, первоначально в виде изолированных парных хрящей, прилежащих со спинной и с брюшной стороны к хорде. У миног имеется лишь парный ряд небольших хрящиков, сидящих на хорде в соединительнотканном слое, по бокам от спинного мозга. Это очень тонкие стержни, довольно правильно чередующиеся с выходами корешков спинномозговых нервов, причем на каждый сегмент приходится по две пары таких «верхних», или «невральных» дуг. У хрящевых рыб эти хрящи разрастаются сильнее и вполне охватывают спинномозговой канал, причем преобладание получает в каждом сегменте обычно одна задняя дуга, в то время как передняя развивается слабее и является в виде «вставочного» хряща (intercalare). Кроме верхних дуг у всех настоящих рыб развиваются и «нижние», или- «гемальные» дуги, первоначально также в числе двух пар в каждом сегменте. Сама хорда сохраняется при этом в качестве постоянного органа не только у круглоротых (миног), но и у цельноголовых (химер), у осетровых (рис. 2) и у двудышащих рыб. П. в этом случае состоит из хорошо развитых парных верхних и нижних дуг, часто даже окостеневающих, но сидящих непосредственно на хорде («вязига» осетровых); «тел» позвонков в этом случае не имеется. В связи с первичными дугами позвонков у всех настоящих рыб развивают-

Рисунок 1.

Рисунок 2. Рисунок 1. Оболочки хорды у личинки жабы-повитухи: (Alytes obstetricans): l—волокнистая оболочка; 2—перихордальная соединительная ткань; 3— слой скелетобластов; 4—эластическая оболочка; 5—хордальный эпителий, Рисунок 2. Часть позвоночника осетра из задней части туловищной области (хрящ обозначен точками) . ся и нек-рые дальнейшие части осевого скелета. Попарным соединением невральных дуг над спинномозговым каналом образуются непарные верхние остистые отростки (proc. spinosus neuralis) (рис. 2).—Нижние дуги, разрастаясь в стороны вдоль миосепт, дают ребра, отчленяющиеся затем от основной части—бокового отростка (parapophysis). У позвоночных наблюдается образование двоякого рода ребер: одни из них располагаются между брюшиной и брюшным отделом туловищной мускулатуры— это нижние, или плевральные ребра, характерные для большинства рыб; другие располагаются в горизонтальной соединительнотканной перегородке между спинным и брюшным отделом мускулатуры—это верхние ребра, имеющиеся у некоторых рыб (акуловых), иногда наряду с нижними (у кистеперых) (рис. 3), но в особенности характерные для наземных позвоночных. В хвостовой области П. нижние дуги вырастают не в бока, а вниз, охватывая с боков продолжение спинной аорты—хвостовую артерию и вену (образуя здесь особый для них «гемаль-ный» канал)—и срастаясь под ними с образо- ванием нижнего остистого отростка (ргос. spinosus haemalis) (рис. 3). Собственно тела позвонков являются производными от описанных «дуг», хотя в дальнейшем они получают как бы самостоятельное значение.. У многих ископаемых рыб и амфибий (рис. 4) тела позвонков состояли из отдельных частей (до 4 пар в каждом сегменте), являющихся продуктом разрастания оснований дуг вокруг хорды. У современных позвоночных

№ &

17 <%<? Рисунок 3. Рисунок 4. Рисунок 3. Позвонки кистеперого гонаида (Polypte-rus) (А—С): 1 и V—верхние и нижние остистые отростки; 2—верхнее ребро; 3—нижнее ребро; 4— боковой отросток. Рисунок 4. Туловищные (а и Ь) и хвостовые (с—/) позвонки стегоцефала (Archegosaurus). тела позвонков, если имеются, то всегда цельные. История их развития показывает, что у рыб, амфибий и высших наземных позвоночных они имеют по существу различное-происхождение и следовательно образовались в этих группах независимо друг от друга. Тела позвонков амфибий образовались за счет разросшихся вокруг хорды оснований главных (задних) верхних и нижних дуг. Тела позвонков высших наземных позвоночных образовались гл. обр. за счет вставочных (т. е. передних, краниальных) элементов, с к-рыми срослись основания верхних дуг. Остатки основных нижних элементов наблюдаются иногда еще в виде особых «интерцентров», с к-рыми в хвостовой области бывают связаны и нижние дуги с нижними остистыми отростками. Во всяком случае такие нижние (гемальные) дуги причленяются и у рептилий и у млекопитающих всегда интер-вертебрально. Тела позвонков имеют у рыб цилиндрическую форму и глубоко вогнуты спереди и сзади (краниально и каудально). Между соседними телами позвонков имеется т. о. свободное пространство, в котором сохраняются пожизненно остатки хорды. У низших наземных позвоночных также еще иногда сохраняется двояковогнутая (амфицельная) форма позвонков с остатками хорды между соседними телами, однако у огромного большинства их хорда совершенно вытесняется разрастающимися снаружи окостенениями тел или особыми межпозвоночными хрящами. Впрочем незначительные остатки хорды сохраняются даже у млекопитающих между телами соседних позвонков внутри межпозвоночных хрящей в виде особого * студенистого ядра (nucleus gelatinosus, s. pulposus). У высших рыб, а также у наземных позвоночных позвонки сполна окостеневают. Соседние позвонки соединяются между собой б. или м. подвижно. В особенности подвижны эти соединения у более примитивных наземных позвоночных (амфибий и рептилий), к-рые перемещаются при участии боковых изгибов тела (особенно змеи). В связи с этим и форма тел позвонков является вогнуто-выпуклой, и между телами развивается настоящее сочленение. Имеющиеся и у рыб на невральных дугах сочленовные отростки (zygapophyses) развиваются у наземных позвоночных гораздо сильнее позвоночник 11» и иногда дополняются еще системой добавочных непарных отростков (например у змей). У животных с менее гибким телом передняя и задняя поверхности тел позвонков получают более плоскую форму, и иногда между ними развиваются межпозвоночные диски или мениски (у крокодилов, у млекопитающих); в этом случае соседние тела позвонков прочно связаны помощью синдесмоза. Особой подвижности у наземных позвоночных достигают соединения позвоночника с черепом и первых позвонков между собой. На первом позвонке развиваются суставные поверхности для сочленения с непарным (у рептилий и птиц) или пар-

Рисунок 5.                                Рисунок 6.

Рисунок 5. Образование атласа и эаистрофея у ископаемой рептилии Ophiacodon: jf—атлас; 2—эпи- строфей. Рисунок 6. Передний грудной позвонок аллигатора: i—оетистый отросток; 2—суставной отросток; 3— ребро; 4— поперечный отросток. ным (у амфибии и млекопитающих) затылочным бугром черепа. Кроме того у высших позвоночных (рептилий, птиц и млекопитающих) обнаруживаются своеобразный состав и соотношения между первыми двумя позвонками (рис. 5). Первый позвонок составляется только из верхней дуги, замыкаемой с брюшной стороны интерцентром, и получает форму коль-,ца. Тело этого позвонка соединяется с телом второго позвонка (и его интерцентром), образуя выдающийся вперед его «зубовидный» отросток (processus odontoideus), входящий внутрь брюшной половины упомянутого кольца. Т. о. первый позвонок, «атлас», получает возможность довольно свободно вращаться на зубовидном отростке второго позвонка, «эпистро-фея». Достигаемая т. о. подвижность головы усиливается еще развитием вообще более подвижного шейного отдела П., в к-ром ребра редуцируются (у нек-рых реп-~_л^,..„ _ш~„ тилий имеются еще подвижного (аГи"грудного ные ребра даже на атласе). (В) позвонков мле- Укрепление тазового пояса на П. (и именно при помощи ребер) вызывает у наземных позвоночных обособление еще одного (крестцового) отдела, вставленного между туловищным и хвостовым отделом (у рыб имеются только эти два отдела). Наконец и туловищный отдел разделяется на передний, сравнительно менее подвижный, грудной отдел, характеризующийся вполне развитыми ребрами*, образующими здесь совместно с "грудиной грудную клетку, и задний, более подвижный, поясничный отдел, в к-ром ребра редуцируются.—Ребра у наземных позвоночных относятся, как было сказано, к типу верхних ребер. Их соединение с П. преобразовывается через разделение проксимальной части ребра на две ветви, чему соответствует и разделение под-

Рисунок 7. Схемы шей-

копитающих: 1 — остистый отросток; 2 —суставной отросток ; 3 — поперечный отросток; 4 — р^бро; .5 — тело позвонка; б—нервная дуга; 7 — головка ребра. держивающего ребро бокового отростка на две части—спинная часть развивается сильнее и перемещается (в особенности в шейной и грудной области) на невральную дугу (рис. 6), а брюшная остается на заднем крае тела (первоначально отросток и ребро сидят на интерцентре) и редуцируется. Верхняя ветвь проксимального конца ребра получает название бугорка (tuberculum), а нижняя ветвь—головки (capi-tulum). Первая обычно, особенно у млекопитающих, сокращается (рис. 7). Ребра как правило окостеневают не на всем своем протяжении—грудинная их часть остается хрящевой (у крокодилов, у птиц, у клоачных и неполнозубых млекопитающих окостеневает и грудин-ный отдел ребра). Число позвонков у позвоночных весьма изменчиво: у рыб число это колеблется от 2—3 десятков до 200—400 позвонков у форм с длинным телом; у наземных позвоночных это число обыкновенно ниже, хотя у змей также достигает 200—400. Однако число пресакраль-ных позвонков является гораздо более постоянным. Хотя и это число колеблется довольно значительно, но по палеонтологическим данным исходным для высших позвоночных (рептилий, птиц и млекопитающих) являются пови-димому 26 позвонков. У амфибий имеется только 1 крестцовый позвонок, у современных рептилий—2. У птиц имеется также 2 первичных крестцовых позвонка, но с ними срастается целый ряд поясничных впереди и хвостовых позади, так что получается сложный крестец из 9—22 позвонков. И у млекопитающих первоначальна имеется 2 крестцовых позвонка, но затем к ним могут присоединиться до 4 дальнейших позвонков. Эти позвонки срастаются между собой и несут на боковых частях, соответствующих поперечным отросткам (и частью ребрам), суставные поверхности для подвздошных костей таза. Прирастающие к крестцу сзади хвостовые позвонки, не участвующие в этом сочленении, носят название вторичных или ложнокрестцовых позвонков. Число позвонков в шейном отделе млекопитающих устанавливается довольно постоянное—7 позвонков (исключения: ламантин—6 позвонков, ленивцы—6—9 позвонков, панголин—8). В грудной области обычно 12—15 позвонков (чаще всего 13), в поясничной обычно 6—7. Число хвостовых позвонков варьирует в зависимости от длины и значения хвоста, колеблясь обычно между .15—30.                                     И. Шмальгаузен. Онтогенез. Позвоночник человека проходит также три стадия развития: перепончатый, хрящевой и костный; но еще раньше появляется спинная струна. Процесс образования хряща у человека начинается в начале второго месяца. На определенных участках молодой соединительной ткани появляются гнезда клеток, к-рые, выделяя хрящевое основное вещество, по мере роста раздвигаются друг от друга. Вначале подобные гнезда хрящевых клеток появляются в теле и в дугах позвонков, затем дуги прирастают к телу и лишь на 4-м месяце утробной жизни дуги (вернее половинки дуг) сливаются между собой, замыкая с дорсальной стороны позвоночный столб. Хрящевые отростки позвонков появляются позднее на отдельных местах, позже всех—остистый. Весь хрящевой скелет человеческого зародыша имеет особый вид, значительно отличающийся от костного скелета. Еще до полной закладки хрящевого позвоночника, с конца 2-го месяца утробной. Ill позвоночник жизни, у человека начинается окостенение П., идущее от головы к хвосту. Определенные участки хрящевого скелета окостеневают, другие нет, так что хрящевой скелет не вполне вытесняется последующей костной ступенью развития. Таким образом костный позвоночник взрослого заключает в себе остатки всех пройденных ступеней развития. Каждый позвонок имеет 3 главные точки окостенения: одну в теле и 2 в дуге; точки окостенения в дуге сливаются между собой на первом году жизни и соединяются с телом на 3-м году, причем костное вещество передних частей дуг заходит в тело позвонка. Т. о. задняя боковая часть будущего позвонка, с к-рой сочленяется будущая головка, образуется из переднего участка дуги. Из точек окостенения дуги образуется не только костная дуга, но и отростки: остистый, поперечный и суставной. Добавочные точки появляются поздне'е—на 15—16-м г. жизни: одна на верхушке остистого, две на верхушке поперечных отростков и кроме того две точки на верхней и нижней поверхности тела позвонка, образующие две тонкие, широкие эпифизарные пластинки. У поясничных позвонков имеются добавочные точки для processus mamilla-ris. Срастание, перечисленных добавочных точек окостенения с остальной массой позвонка происходит к 25-му г. жизни. В образовании позвонков принимают значительное участие также и зачатки ребер с отдельными точками окостенения в шейных, поясничных и верхних крестцовых позвонках. В шейных ребрах еще в хрящевом стадии processus costarius соединяется одним концом с телом позвонка, другим с верхушкой поперечного отростка, благодаря чему образуется отверстие (foramen transversa-rium), сохраняющееся затем в костном состоянии на всю жизнь. В грудном отделе ребра самостоятельны и не принимают* никакого участия в образовании позвонков. В поясничной области зачатки ребер полностью сливаются с поперечными отростками, давая сложное образование processus costo-transversarius. В верхних крестцовых позвонках зачатки ребер сливаются в боковые массы, как указано будет ниже. У двух нижних крестцовых и всех копчиковых зачатки ребер отсутствуют. У первого и второго шейных позвонков имеются особенности. У атланта имеется по одной точке окостенения для каждой massa lateralls с соответственной половиной задней дуги, кроме того появляются на первом году в передней дуге добавочные одна или две точки окостенения. К телу Сц еще в хрящевом стадии прирастает тело атланта, образуя зубовидный отросток, поэтому Си имеет добавочную точку окостенения (иногда две) для зубовидного отростка, к-рый сливается с костным телом Си на 3—5-м году. Крестцовые позвонки имеют,как и остальные, по три главные точки окостенения, к-рыесливаются, начиная с нижних позвонков, на 2—6-м году жизни; кроме того у трех верхних позвонков имеются еще боковые точки для рудиментов ребер (крестцовые ребра), принимающие участие в образовании боковых масс крестца (massa lateralis). Срастание крестцовых позвонков происходит поздно— на 14—2 5-м году. Копчиковые позвонки имеют по одной точке окостенения (для тел позвонков), к-рые появляются с 1 до 20-го года. Срастание позвонков происходит снизу; сначала срастаются три нижних позвонка, а затем после 30 лет срастается с ними и первый позвонок. II. Анатомия. Позвоночник человека является основным, довольно гибким стержнем, к которому примыкают все остальные части скелета туловища; в нем различают шейный отдел с 7 шейными позвонками, грудной с 12, поясничный с 5, крестцовый с 5 и копчиковый с 4 или 5 позвонками. Каждый позвонок имеет лежащее впереди массивное тело (corpus vertebrae) и расположенную сзади дугу (arcus vertebrae); дуга и тело ограничивают отверстие (foramen verteb-rale); на целом П. эти отверстия, сливаясь, образуют канал (canalis vertebralis), предназначенный для спинного мозга. Тело позвонка обыкновенно овальной формы, передняя и боковая его поверхности слегка выпуклы слева направо и вогнуты сверху вниз; ' задняя поверхность слегка вогнута, а верхняя и нижняя плоски и также слегка вогнуты. Передняя, задняя и боковые поверхности несут многочисленные отверстия для кровеносных сосудов; особенно велики эти отверстия на задней поверхности, обращенной к позвоночному каналу. Дуга состоит из двух симметричных половин, отходящих от боковых частей тела и сливающихся позади по средней линии. Начальные части дуги с обеих сторон сужены и носят название корней (radices arcus vertebrae); на верхнем и нижнем крае каждого корня дуги имеются вырезки (incisura vertebralis superior et inferior), причем нижняя значительно глубже. В целом П. при расположении одного позвонка на другом вырезки двух_: соседних позвонков образуют с той и другой стороны межпозвоночные отверстия (foramina intervertebralia),, ведущие в позвоночный канал. От дуги отходят в стороны два парных отростка—поперечные отростки (processus transversi), далее две пары суставных отростков кверху и книзу (processus articulares superiores et inferiores) и накойец один непарный, идущий кзади от середины дуги—остистый отросток (processus spinosus).. Величина и форма позвонков различны в зависимости от области их расположения. Начиная с шейных, величина возрастает, причем наибольшими являются верхние крестцовые, а книзу от них идет быстрое уменьшение. Каждая из отдельных групп позвонков обладает особыми признаками, к-рые наиболее выражены у средних позвонков каждой группы; эти особенности дают возможность даже по отдельным частям позвонка (по телу, дуге или отростку) определить, к какой группе он относится. Они сглаживаются по концам каждой группы, где позвонки приобретают формы, переходные к соседней группе .—Позвонки человека можно рассматривать как сложную решот-чатую постройку (Bardeleben). Состоят они б. ч. из губчатого вещества (substantia spongiosa), покрытого с поверхности лишь тонким слоем плотной субстанции (substantia compacta). Костные перекладины в теле позвонка располагаются вертикально от верхней поверхности к нижней, горизонтально и косо—от верхнего суставного отростка к нижней поверхности и от нижнего суставного отростка к верхней поверхности. В середине тела костные перекладины слабо выражены,и здесь дело доходит до образования более или менее значительных полостей. Плотная костная субстанция более сильно развита в области верхней и нижней вырезки, в корнях дуг, благодаря чему дуги имеют более прочное строение по сравнению с телами и остальными частями позвонка, чем и объясняются более редкие переломы корней дуг. Шейные позвонки (рис. 8) (vertebrae cervicales), числом семь, малые; отличительной особенностью является отверстие в поперечных отростках (foramen transversarium) для a. et v. vertebrates; позвоночная артерия, выходящая из подключичной, вступает обыкновенно в отверстие Сvi, а иногда только Cv, Civ и даже Сш. Верхняя поверхность поперечного отростка от Сш до Cvii снабжена широкой

Рисунок 8. Шейный отдел позвоночника с выйной связкой.

позвоночник 11 к

Рисунок 9. Шейный позвонок новорожденного.

Рисунок 10. Атлант сверху: i—tuber-

бороздкой (sulcus n. spinalis). Тела шейных позвонков более вытянуты в поперечном направлении, чем в сагитальном; ширина позвонков, начиная с Сиг, увеличивается книзу. Верхняя и нижняя поверхности тела слегка седлообразны. Суставные отростки широки и плоски, верхние из них смотрят назад и несколько вверх, нижние вперед и несколько вниз. Остистые отростки (proc. spinosi) направляются в общем горизонтально и лишь очень немного книзу; верхушки их обыкновенно расщепляются на два бугорка за исключением CviH Cvn; короткие у верхних позвонков, они постепенно книзу увеличиваются, особенно остистый отросток Сvii , который Превосходит все остальные по длине и ширине. Последний, лежа почти горизонтально, более выступает назад и сравнительно легко прощупывается через кожу, благодаря чему Суп и присвоено название vertebra promi-nens. Позвоночное отверстие шейных позвонков значительной величины с округленными углами (рис.9—14). culum post.; 2—sulcus*a. Vertebrali Передняячасть 3 —processus transversus; 4 — for. гтлпрпшцпгппт transversanum; -5—fovea articularis поперечного ОТ- _sup-. ₆-massa lateralis; 7—foveaden-pOCTKaCvi(pro- tis; 8—tuberculum ant.; 9—arcus C-eSSUB COStari-               ant.; 10 -arcus post. us) обыкновенно более сильно выступает вперед, благодаря чему она более доступна прощупыванию через кожные покровы. Этот выступ в топографической анатомии получил название сонного бугорка (tuberculum caro- ticum), к нему может быть прижата сонная артерия. Два первых шейных позвонка имеют разные отличительные особенности, к-рые делают понятной возможность вращения головы вокруг вертикаль-Рис 11. Второй шейный позво- _{ной оси почему} нок (epistropneus): l—dens; 2—                    ' facies articularis? ant.; 3—fades Д^ва верхних ШвИ-articular.sup.; 4—processustrans- НЫХ ПОЗВОНКа И versus; 5—facies articularis inf. _П0Лучили название вращательных в отличие от всех остальных сгибательных (позвонков). Описание Ci и Си—см. Атлант и Epistropheus. Грудные позвонки (vertebrae thoraca-les, s. dorsales), числом 12, являются наиболее простыми типичными позвонками, т. к. в образовании их не принимают никакого участия зачатки ребер, к-рые в этой области самостоятельны и развиваются отдельно от позвонков. Отличительная особенность этих позвонков^— присутствие суставных поверхностей на телах и на поперечных отростках для сочленения с головками ребер и их бугорками (рис. 15). Эти поверхности представляются на большинстве

грудных позвонков в виде двух полуямок, лежащих на боковой поверхности тела, кпереди от корня дуги, верхняя—у верхнего края, нижняя—у нижнего (fovea costalis superior et inferior); каждая из этих полуямок, соединяясь с такой же соседнего позвонка, образует _f ямку для головки ребра. Верхняя полуямка служит для соединения . с соответствующим ребром и нижняя с нижележащим. Исключением является Di, имеющий целую ямку для первого ребра и полуямку для II ребоа, Dx, имеющий только одну верхнюю полуямку для X ребра и Dxi, Dxu, имеющие по цельной ямке для соответ. ребер. Те-Рисунок 12. второй шейный по- ла грудных позвон-звонок сбоку: I—dens; 2-facies _{ков по В0РМ TDPM} articularis post.; 5—facies arti- ^{нив 1Ю БСЬМ} ^^ем cuiaris sup.,- 4—processus spi- направлениям зна-nosus; 5—facies articularis inf.; читвЛЬНО больше, 6—foramen transversarium. нежели тела шейных. вид их постепенно меняется от треугольной с закругленными краями к почковидной форме. Поперечные отростки грудных позвонков несколько отклонены назад, на передней поверхности их у верхушки имеются кругловатые, плоско-вогнутые суставные ямки (foveae costales trans-versales) для бугорков ребер; на Dxi и Dxii этих ямок нет. Остистые отростки трехгранной формы, длинны и наклонены резко вниз, располагаясь черепицеобразно друг _{Рис 13 Шейный} позвонок

над другом, особенно сверху: J—processus spino-B средних ПОЗВОНКах. sus; 2—arcus vertebrae; 3— Ппчппттпттттлр nTRpn- ^facies articularis sup.; 4— позвоночное отвер- tuberculum post.; 5—sulcus СТИе цилиндрической nervi spinalis; 6—tubercu-формы И меньше, чем lum ant.; 7—foramen trans-y шеЙНЫХ И ПОЯСНИЧ-                 versarmm. ных. Суставные отростки стоят фронтально, причем верхние смотрят назад, а нижние вперед. Поясничные позвонки (vertebrae lumbales), числом 5, самые крупные. Массивные тела их во всех направлениях больше по сравнению с грудными, форма почковидная; края тел всегда резко выступают, образуя порой наросты, особенно сзади (рисунок 16). Остистые отростки хорошо развиты, имеют почти горизонтальное направление, благодаря чему игла, вколотая Рисунок 14. Седьмой шейный по- при ВОЗМОЖНО боль-звонок сверху: 1—processus _шем кифотич. сгиба-spinosus; 2—processus articu-            _{n MPW7TV ПРТИ}_ laris inf.; .?—facies articula- ^{нии u}- ^ме^жДУ ОСТИ-ris sup,; 4— processusarticula- СТЫМИ отросткамипо-ris sup.;-.5—foramen transver- ЯСНИЧНЫХ ПОЗВОНКОВ ^sanum-                (между Ln и Lin), не встречает сопротивления и легко достигает позвоночного канала. Поперечные отростки длинны и плоски и представляют собой рудименты фиксированных ребер; у основания по-

115                                                                             ПОЗВОНОЧНИК                                                                          lie

перечных отростков имеется маленький острый шип, добавочный отросток (processus accessories). Суставные отростки толсты и стоят саги-тально,верхние цилиндрически вогнуты,а нижние соответственно выпуклы. На литеральной •стороне верхнего суставного отростка выступает небольшой сосцевидный бугорок (processus mamilla-ris). Позвоночное отверстие треугольной формы, значительной ширины. —Шейные, грудные и поясничные позвонки носят название подвижных, или истинных (vertebrae verae), a нижние крестцово-копчиковые позвонки, сливающиеся в

Рисунок 15. Грудной позвонок сбоку: 1—fovea eostalis sup.; 2—incisura vertebralis sup.; 3— processus arti-eularis sup.; 4—fovea costalis transversal is; .5 — processus articular is inf.; 6—processus spinosus.

крестец и копчик, получили название фиксированных, или ложных (vertebrae spuriae). Описание нижнего отдела позвоночника—см. Крестец, Копчик. Вариации и аномалии П. многочисленны и разнообразны; одни из них настолько существенны, что нарушают отправление П., другие же незначительны, ничем при жизни не проявляются и обнаруживаются на трупе лишь при специальных анат. исследованиях. Вариации касаются как форм позвонков, так и численного состава в различных отделах. Так, врожденный сколиоз , связанный с пороками развития, в большинстве случаев зависит от присутствия добавочных недоразвившихся позвонков клиновидной формы. Располагаясь ООЫК- ^Рис- ¹⁶- Поясничный позвонок. новенно на одной лишь стороне между нормальными, подобные клиновидные образования влияют на развитие соседних позвонков, что в конечном итоге и дает искривление П. Описываемые образования могут наблюдаться во всех отделах П. и бывают то одиночными то множественными; иногда они заменяют собой нормальные позвонки. Образование описываемых половинчатых клиновидных рудиментов можно объяснить лишь неправильной сегментацией мезенхимы в том начальном периоде развития, когда первичный позвонок состоит из двойного парного зачатка. С диагностической стороны нужно отметить тот интересный факт, что в нек-рых случаях врожденный сколиоз становится заметным в более старшем возрасте, а не тотчас же после рождения. Далее, дуги позвонков могут не срастись, остистые отростки тогда не образуются, вследствие чего позвоночный канал б. или м. зияет (spina bifida) ■и спинной мозг вместе с оболочками может выпасть через образовавшуюся щель наподобие грыжи. Такое несращение дуг наблюдается чаще в поясничном и крестцовом, а также в шейном отделе П. (см. Spina bifida). Наиболее интересными в морфол. отношении являются численные вариации позвонков; во многих случаях они зависят от числа ребер. Так, при наличии 13 пар ребер увеличивается число грудных и, наоборот, при наличии 11 пар ребер увеличивается число поясничных позвонков; число же свободных, предкрестцовых позвонков в этих случаях остается то же— 24 позвонка. Но бывают однако случаи, когда общее число свободных позвонков уменьшается или увеличивается; зависит это от того, какое место занимает крестец. Нужно отметить, что крестец может состоять из 4, 5 или 6 позвонков и первым крестцовым позвонком мог\^тт быть XXIV, XXV, XXVІ и XXVІI. Последними крестцовыми позвонками могут быть позвонки с XXVІII по XXXI, и в общем человеческий П. может состоять из 32—35 позвонков; в случае крайнего удлинения П. имеются 36 или даже 37 позвонков. Численные вариации позвонков нельзя рассматривать как*явление случайное, зависящее от различных случайных отклонений в развитии, а как явление филогенетическое. Сравнительно долгое время по этому вопросу господствовала стройная гипотеза Розенберга (Rosenberg), опирающаяся на данные сравнительной анатомии, эмбриологии и легко объясняющая все подобные уклонения. Розенберг утверждает, что у человеческого зародыша обыкновенно заложен XXX позвонок—крестцовым позвонком, XXV—последним поясничным и XX—грудным. В дальнейшем развитии позвонок XXX теряет связь с крестцом, XXV соединяется с крестцом, а ребра XX позвонка исчезают. Т. о. в онтогении крестец приближается к голове, и нижний конец грудной клетки укорачивается. Основываясь на приведенных данных и фактах сравнительной анатомии антропоидных и низших обезьян, Розенберг утверждает, что такие изменения совершались и во время филогенетического развития. Поэтому он причисляет позвоночных, у к-рых крестец расположен низко и нижняя граница грудной клетки лежит низко, к примитивным, атавистическим формам, а с высоко стоящим крестцом и с высокой грудной клеткой—к формам будущего, прогрессивным. Далее Розенберг отмечает, что у человеческого зародыша заложена самостоятельная пара ребер у Cvn и что эта пара ребер теряет свою самостоятельность, и т. о. в период онтогении верхний конец грудной клетки также укорачивается. На основании этого он утверждает, что такая же редукция совершалась и во время филогенетического развития,, причем редукция эта не остановилась на ребрах Cvn, но начинает захватывать в наст, время также и ребра Cvih (Di). Т. о., по Розенбергу, грудная клетка в течение онтогении уменьшается с обеих сторон; такая же редукция по его мнению совершилась и во время филогении; теперь она начинает распространяться дальше на ребра VІII и XIX позвонков. Розенберг считает разбираемый процесс конечным и не предполагает значительного укорочения П., т. к. но его мнению утрата отдельных позвонков компенсируется ростом в высоту тел позвонков. Гипотеза Розенберга, объясняющая удовлетворительно все численные вариации позвонков, принята была вначале большинством, являясь полезной рабочей гипотезой для многих исследований, что признают и ее противники. Со временем число голосов, отрицающих правильность этой гипотезы, возросло, и целый ряд авторов (Peterson, Bardeen, Dwight, Fischel) высказался против, одни на основании теоретических рассуждений, другие на основании своих эмбриолог, исследований. Прошло более полустолетия, гипотеза вынесла жесточайшую критику, но и теперь она не может считаться опровергнутой, лишь применение ее должно быть несколько сужено и ограничиться приматами и должна быть устранена ее догматичность. Конечно все наблюдаемые вариации в П. нельзя объяснить одними филогенетическими процессами, а следует учитывать также и те разнообразные функции и приспособления, которые испытывают разные отделы позвоночника в период онтогении. Из других аномалий следует упомянуть сращение Ci в большей или меньшей степени с черепом, а также сращение отдельных позвонков между собой—врожденные синостозы П, (см. ниже). На нижней поверхности затылоч- ной кости, кпереди от оолыпого затылочного отверстия, встречаются нередко костные выступы разнообразной формы, к-рые представляют собой не что иное как различные стадии выявления последнего затылочного позвонка (manifestatio vertebrae occipitalis), указывающие на происхождение затылочной кости из ■слияния позвонков. В некоторых случаях дело доходит до образования по средней линии у переднего края затылочного отверстия б. или м. резкого выступа, гомологичного переднему бугорку атланта. Выявление затылочного позвонка зависит от сохранения затылочной областью склерогенной ткани, представляющей остатки гипохондральной дуги и соответствующей по форме Ci . Связочный аппарат. Различают соединения между телами, дугами и отростками. Соединение между телами позвонков происходит посредством межпозвоночных дисков (fibrocartilago intervertebralis), (рис. 17). В последнем различают: 1) фиброзное кольцо (annulus fibrosus), расположенное по периферии диска и состоящее из кольцевидных слоев волокнистого хряща, 2) студенистое ядро (nucleus pulposus), состоящее из студенистой мягкой массы волокнистого хряща и разросшихся остатков спинной струны, 3) две тонкие пластинки гиалинового хряща, прилегающие к поверхностям тел позвонков. У взрослого человека диск не содержит ни кровеносных сосудов ни нервов. Форма межпозвоночного диска соответствует телам позвонков. В шейном и поясничном отделах хрящи спереди значительно выше, чем сзади; особенно велика эта разница в диске между крестцом и последним поясничным позвонком. Всего в П. имеется 23 межпозвоночных диска, последний отсутствует только между Ci и Си, но зато имеется между LvhSi; общая высота межпозвоночных дисков достигает до ^гД всей подвижной части П. С возрастом высота диска уменьшается, и это обстоятельство служит главной причиной ¹ уменьшения роста в старости. Соединение между телами позвонков посредством межпозвоночного хряща рис. 17. межпозвоночный чрезвычайно прочно, хрящ в разрезе: i—nucleus тем не менее взаимные pulposus; 2—annulus lib- движения двух сосед-^rosus-                них позвонков возмо- жны по всем направлениям благодаря тому, что хрящевые диски обладают не только значительною крепостью, но и весьма высокой эластичностью. Роль диска здесь можно сравнить со сдавленной пружиной или воздушной подушкой. Величина движений зависит от высоты дисков—чем меньше поверхность позвонков и чем выше диски, тем значительнее подвижность. Диски постоянно находятся под давлением двоякого рода: под внутренним, исходящим из сдавленного студенистого ядра, и наружным от давления вышележащих частей; при рассечении диска ядро расширяется и выпадает. В холодной воде оно быстро увеличивается до четырехкратного первоначального объема. Врожденные аномалии межпозвоночных дисков состоят гл. обр. в неправильном развитии спинной струны; они не дают клин. симптомов и могут быть открыты лишь на рентгенограмме.

Кроме межпозвоночных дисков тела позвонков соединены общими связками—передней и задней. Передняя продольная связ-к a (lig. longitudinale anterius) тянется от основания затылочной кости до крестцовых позвонков (рис. 18). Глубокие волокна этой связки сое-

Рисунок 18- Соединение позвонков в поясничном отделе, вид слева в распиле: 1—lig. longitudinale ant.; 2—lig. longitudinale post.; 3—for. intervertebrale; i—lig. flavum; o—lig. supraspinale; 6—lig. inter-spinale.

диняют только соседние позвонки, а поверхностные проходят 4—5 позвонков; книзу вся связка становится шире и толще. Связка эта крепко соединена стелами позвонков, а над межпозвоночными дисками она только проходит, не вступая с ними в тесное соединение. В области Si и Sn связка утончается и переходит в надкостницу.-—3адняя продольная связка (lig. longitudinale posterius) расположена по задней поверхности тел позвонков, обращенной к полости позвоночного канала. Связка менее развита по сравнению с передней и вверху шире, чем внизу, тянется от черепа до крестцовой кости. По своей длине связка плотно соединена с краями тел позвонков и с межпозвоночными дисками, а по середине тел связка суживается и отходит, благодаря чему под ней образуется пространство, занятое венозными сплетениями. Благодаря двустороннему чередованию сужения и расширения, связка приобретает вид двусторонней пилы.—Позвоночные дуги соединяются крепкими связками—ж е ж д у г о в ы -ми, или желтыми связками (lig. inter-cruralia, s. flava). Связки эти почти целиком состоят из эластических волокон, придающих им желтоватую окраску; средняя часть связки наиболее толстая. При сгибании П. желтые связки напрягаются и вытягиваются, а затем вновь возвращаются в свое прежнее состояние, сохраняя всегда свою гладкую поверхность.— Поперечные отростки соединены сравнительно слабыми межпозвоночными связками (lig. intertrans versa lia); в поясничной области они более крепки, в грудной состоят из тонких, тесно связанных с мускулатурой пластинок, на шее образуются тонкими немногочисленными волокнами, иногда здесь они совершенно отсутствуют.—Остистые отростки соединены межостистыми с вяз ками (lig. interspinalia), заполняющими пространства между соседними остистыми отростками и состоящими гл. обр. из коллагенных волокон с примесью небольшого количества эластических волокон; в поясничной области эти связки сильно развиты. По вершинам остистых отростков связки эти переходят в непрерывный круглый шнурок, в lie позвоночник надостную связку (lig. supraspinale, s. apicum). На шее lig. supraspinale расширяется в выйную связку (lig. nuchae), к-рая тянется от остистого отростка Суп до protuberantia occipi-talis externa; в нее от каждого остистого отростка отходят крепкие пучки, вплетающиеся в общую массу. У животных выйная связка достигает мощного развития и состоит гл. обр. из эластических волокон * у человека же она представляет тонкую фасциальную пластинку, являющуюся перегородкой между мышцами затылка той и другой стороны. Суставные отростки двух соседних позвонков соединяются суставами (articulationes intervertebrales); капсула их, прикрепляющаяся по краю суставного хряща, очень слаба у шейных позвонков, в поясничной же области толще; суставы малоподвижны и должны быть отнесены к амфиартрозам.—П ояснично-крестцовое соединение. Последний V поясничный позвонок соединяется с крестцом по типу всех свободных позвонков: межпозвоночный хрящ здесь значительно выше спереди, чем сзади, амфиартрозы особенностей не представляют, налицо имеются все связки частные и общие, аналогичные вышележащим позвонкам. К р естцово-копчиковое соединение относится к типу синхондрозов, но с той особенностью, что в хряще имеется здесь в.большинстве случаев полость. Рожки крестца и копчика соединены посредством парной кре-етцово-копчиковой связки (lig. sacro-coccygeura articulare), которая соответствует амфиартрозу вышележащих позвонков. От нижнего конца cristae sacralis lat. к позвоночному отростку Coi идет парная связка (lig. sacro-coccygeum lat.). Перечисленные связки довольно часто отсутствуют. Продолжением продольной передней связки является lig. sacro-coccygeum ante-rius, состоящая из двух перекрещивающихся пучков, идущих по передней поверхности крестца и копчика. Продолжением задней продольной связки является lig. sacro-coccygeum poste-rius profundum, идущая по задней поверхности тела Sv и Соь Кроме того от краев hiatus caria-lis sacralis, замыкая это отверстие, идет lig. sacro-coccygeum posterius superficiale, соответствующая желтой связке. Черепно-позвоночныйсвязоч-н ый аппарат. Соединение Ci и Си между собой и соединение между Ci и затылочной костью являются соединениями подвижными, образующими два сустава: верхний головной сустав между атлантом и затылочной костью и нижний головной сустав (Fick) между атлантом и эпистрофеем. Верхний головной сустав комбинируется из двух парных суставов между суставными отростками затылочной кости и суставными ямками атланта — атланто-затылочные суставы (articulationes atlanto-occipitales). По форме суставных поверхностей их можно отнести к эллипсоидным суставам с двумя взаимноперпендикулярными осями движения. Продольные размеры суставных отростков затылочной кости и суставных впадин атланта конвергируют кпереди,-и передние концы противоположных сторон отстоят друг от друга на 21—25 мм, задние же на 30—34 деле. Суставная сумка слабо натянута, начинается по краю суставных поверхностей. Наблюдаются различные индивидуальные различия в форме суставных поверхностей. Часто бывает раздвоение суставных поверхностей на больший передний и меньший задний отрезки. Форма их может быть то широкая, низкая, то узкая, вы¹ сокая. Полная симметрия в форме суставных поверхностей наблюдается редко, правая б. ч. плоская, низкая, а левая высокая, узкая. Промежутки между затылочной костью'и атлантом сзади и спереди затянуты фиброзными перепонками. Membrana atlanto-occipitalis ant. начинается от верхнего края передней дуги и идет к нижней поверхности тела затылочной кости; посередине она подкрепляется передней продольной связкой. Membrana atlanto-occipita-lis post, начинается от задней дуги атланта и идет к заднему краю большого затылочного отверстия; перепонка эта тоньше, чем передняя. Описанные перепонки являются довольно прочными пластинками, содержащими не только коллагенные волокна, но и значительное количество эластических. Благодаря присутствию описанных перепонок широкие щели меяоду атлантом и затылочной костью вполне закрываются и лишь сбоку остается отверстие для прохождения a. vertebralis и нервных стволиков. Ни ж ний головной сустав комбинируется из четырех суставов между первым и вторым позвонками (articulationes atlanto-epistrophicae). Из этих четырех суставов два боковых парных образуются между нижней суставной „поверхностью атланта и верхней суставной поверхностью эпистрофея. Суставные сумки широки и слабо натянуты. Два сустава— у зубовидного отростка: один, передний, между суставной поверхностью зубовидного отростка и передней дугой атланта, второй, задний, между зубовидным отростком и lig. transversum at-lantis. Сумочные связки этих суставов очень тонки, дают в стороны мешковидные выпячивания, которые могут соединять передний и задний суставы между собой, а также соединять последние с боковыми суставами. Вспомогательными связками этих суставов являются: 1) связка верхушки зубовидного отростка (lig. apicis dentis), протянутая между верхним концом зубовидного отростка и серединой переднего края большого затылочного отверстия. Связка эта соответствует nucleus pulposus межпозвоночного диска и в ней первоначально проходила chorda dorsalis. Связка эта чрезвычайно слабенькая и никакого механического значения не имеет. 2) Крыловидные связки (lig. ala-ria), две парные связки, идущие от верхушки зубовидного отростка в стороны и кверху к медиальному краю суставных отростков затылочной кости и боковым краям большого затылочного отверстия. 3) Поперечная связка атланта (lig. transversum atlantis) соединяет боковые массы атланта позади зубовидного отростка. Связка эта очень крепкая, посередине она шире, на поверхности, обращенной к зубовидному отростку, покрыта хрящом. 4) Покрывающая перепонка (membrana tectoria) представляет собой плотную пластинку, покрывающую сзади lig. cruciatum и идущую от clivus к телу эпистрофея; книзу она продолжается в продольную заднюю связку. Верхний и нижний головные суставы явля-ютея очень сложными механизмами, способствующими самым разнообразным движениям головы. Верхний из них (articulatio atlanto-occipitalis) является комбинированным эллипсоидным, в котором движения совершаются по двум осям. Вокруг главной поперечной оси происходит сгибание головы вперед и назад, вокруг второй добавочной сагитальной оси происходит незначительное сгибание головы в позвоночник ту и другую сторону. Нижний головной сустав {articulatio atlanto-epistrophica) представляет комбинированный, вращательный сустав, состоящий из 4 суставов—два по сторонам и два спереди и сзади зубовидного отростка. Вертикальная ось этого сустава проходит через зубовидный отросток. Обе суставные поверхности в боковых суставах инконгруентны, выпуклы, почему они капаются друг друга не всей своей поверхностью, а лишь средней частью. Благодаря этому при вращательных движениях головы в них происходят одновременно и винтовые движения (Henke). При вращении головы атлант играет роль лишь вставочного мениска, причем движения происходят исключительно в нижнем головном суставе. Оба головных сустава—верхний и нижний—следует рассматривать в механическом отношении как один комбинированный сустав с тремя осями движений, т. е. как arthrodia (H. Meyer), Статика и механика П. При анализе механизма позвоночного столба необходимо выделить две главные части, комбинированные действия к-рых и дают в результате те сложные и многообразные движения,'к-рые возможны вП. Первая механическая часть состоит из столба, образованного телами позвонков, соединенных межпозвоночными хрящами и продольной передней и задней связками; этот столб при отпиленных дужках является очень гибким, упругим стержнем, допускающим самые обширные и крайне разнообразные движения во все стороны. Крепость этого стержня настолько велика, что позволяет безнаказанно удалять 3—7 позвоночных дужек, как это делается при ляминектомии. Даже удаление дужек в шейной части не нарушает функции П. Опасаться при этом, что спинной мозг лишится костной защиты и будет нарушен механизм П., нет достаточных оснований.-—Вт о р а я механическая часть, укрепляющая и задерживающая движения стержня, состоит из позвоночных дуг, соединенных между собой крепкими связками (lig. flava) и суставами. Ряд дуг или расчлененная дуговая пластинка, как ее можно называть, не только укрепляет позвоночный стержень, но и ограничивает его движения и направляет их по строго определенным линиям. Мускулатура, окружающая дуговую пластинку и имеющая самые разнообразные точки прикрепления, не только укрепляет П., но и придает ему известные формы и определяет пути, по к-рым совершаются в нем движения. Обе механические части—позвоночный стержень и дуговая пластинка—чрезвычайно крепко соединены между собой, образуя одно целое, имеющее одинаковую прочность на излом во всех своих частях. Этим объясняется, что вывихи позвонков в чистом виде без переломов костей наблюдаются крайне редко и то по преимуществу в шейном, наиболее подвижном отделе. В целом позвоночный столб построен по системе спирали, имеющей многократную изогнутость. В поясничной области имеется выпуклость вперед, за ней следует вогнутость грудной части, далее-опять выпуклость шейного отдела; снизу присоединяется вогнутость крестца и копчика. Т. о. мы имеем в П. четыре кривизны: две обращены выпуклостью вперед и две назад. Эти кривизны хорошо видны при осмотре П. сбоку и отчетливо выступают при выпрямленном, т. н. военном положении. При этом положении можно провести целые часы, мало испытывая усталость, т. к. мышечная сила при этом почти не расходуется; перпендикуляр, опущенный при таком положении из переднего бугорка атланта,проходит тело Cvi,Dix,Sin и выходит через верхушку копчика. При вялой осанке увеличивается кривизна в грудном отделе, а в шейном и поясничном уменьшается; в старческом возрасте особенно увеличивается кривизна в грудном отделе. Указанные кривизны П. имеются однако не только при вертикальном положении, но и в горизонтальном, при лежании; изгибы при этом, правда, уменьшаются, но отнюдь не уничтожаются. У человеческого зародыша форма П. имеет большое сходство с формой П. четвероногих, у к-рых отсутствует вентральный изгиб поясничного отдела и мыс (promontorium). У новорожденного изгибы едва намечены; только с дальнейшим ростом и под влиянием повторных упражнений развиваются постепенно типические для взрослого изгибы, степень к-рых подлежит индивидуальным колебаниям. Так, на 8-й неделе б. или м. ясно выступает шейная кривизна, во второй половине первого года ясно выражена грудная кривизна; позднее других делается заметной поясничная кривизна (в начале второго года, когда ребенок начинает ходить; Гундобин). Два фактора бесспорно при этом играют роль в формировании П.: наследственность и механическое приспособление, приобретенное путем опыта.—Кроме изгибов в сагитальной плоскости замечаются изгибы также и во фронтальной, гл. обр. искривление грудного отдела П. вправо. Но нужно заметить, что искривление вправо представляет собой лишь одно звено целой системы искривлений во фронтальной плоскости, связанных вместе ссагитальны-ми искривлениями в одно целое (Hasse). Иногда наблюдается искривление грудного отдела не вправо, а влево. Высота П. как спирали не имеет постоянной величины, а зависит от нагрузки. У взрослого мужчины в среднем высота П. равняется 70—73 см, у женщины 66—69 -см, причем при высоте в 73 см на шейный отдел приходится 13 см, на грудной—30 см, поясничный^-18 см и крестцово-копчиковый—12 см. У плода и грудных детей позвоночный столб относительно длиннее, но затем по сравнению с конечностями он отстает в росте. Окончательной высоты П. достигает у различных народов и у разных полов в различное время: от 23 до 25 лет. Женщины достигают максимального роста на год раньше, хотя это наблюдается не у всех народов. У стариков длина П. уменьшается, причем иногда это уменьшение достигает 7 см. Высота П. помимо индивидуальных различий зависит от отягощения его или освобождения от тяжестей; в первом случае изгибы делаются резче, увеличиваются, во втором они уменьшаются, а длина П., наоборот, увеличивается. Если отягощение длилось • продолжительное время, то межпозвоночные хрящи сжимаются, хотя каждый из них и в незначительной степени, и при продолжительном вертикальном положении тела П. становится короче. Этим объясняется разница в высоте П. утром и вечером, к-рая иногда достигает до 2,0—2,5 см, а также увеличение роста после длительной б-ни, когда б-ной долгое время находился в постели. Движения П. совершаются вокруг трех осей: фронтальной, сагитальной и вертикальной. Вокруг фронтальной оси происходит сгибание и разгибание П.; первое является наиболее обширным движением; не во всех отделах П. это движение равномерно: в шейной части оно более обширно, в поясничной несколько меньше, а грудной отдел является наименее подвижным. Вокруг сагитальной оси происходит сгибание в сторону; эти движения наиболее возможны на границе между поясничной и грудной частью. Вокруг вертикальной оси происходит вращение, наиболее обширное в шейном отделе и почти невозможное в поясничном. К этим движениям присоединяется т. н. пружинное движение, при к-ром изменяется вели чина изгибов П., напр. при прыжках. Т. о. шейный отдел является наиболее подвижным, за ним идет поясничный; грудной отдел менее подвижен. Величина движений в различных направлениях зависит гл. обр/от толщины межпозвоночных хрящей, а также от крепости, растяжимости связок и суставных сумок; суставные же поверхности суставных отростков допускают движения лишь в определенных направлениях. Средняя часть П. связана с ребрами, соединяющимися впереди с грудиной и образующими в целом грудную клетку; благодаря этим связям, значительно задерживающим движения в П., грудной отдел является наименее подвижным. Ребро соединяется с П. в двух точках: головка его соединяется с телом позвонка, а бугорок ребра—с поперечным отростком. Сустав между головкой ребра и телом (articula-tio capitulae) образуется суставной поверхностью головки ребра и суставными ямками тел позвонков, причем от Dn до Dx головка ребра соединяется с двумя соседними телами позвонков. Полость в этих суставах перегорожена межсуставной связкой (lig. capituli costae inter-articulare), идущей от гребешка головки ребра к межпозвоночному хрящу; эта связка делит полость сустава на два отдела. Суставная сумка тонка и подкреплена спереди довольно толстыми фиброзными пучками, радиусообразно расходящимися от головки ребра к телам двух соседних позвонков и к межпозвоночному хрящу (lig. capituli costae radiatum). Суставы у переднего и двух последних ребер с одной полостью и головки их соединяются лишь с соответствующими позвонками. Сустав бугорка ребра с поперечным отростком (articulatio costo-trans-versaria) имеется только у 10 верхних ребер. Капсула сустава тонка и подкрепляется сзади толстыми пучками волокон, идущих от верхушки поперечного отростка к реберному бугорку (iig. tuberculi costae). Кроме того имеются короткие крепкие волокна, идущие от шейки ребра к соответ. поперечному отростку (lig. colli costae). Две сравнительно слабые связки (lig. costo-transversarium anterius et posterius), идущие от верхнего края шейки ребра к вышележащему поперечному отростку, дополняют связочный аппарат. Мышцы П. располагаются главней массой на задней его поверхности, на передней же имеются лишь отдельные представители и то только в шейном и поясничном отделах, в грудном же они совершенно отсутствуют. На задней поверхности П. имеется мощный мышечный пласт, состоящий из крайне разнообразных мышечных систем, причем в поверхностных слоях этого пласта залегают широкие мышцы, относящиеся к плечевому поясу, а в глубоких слоях расположены длинные мышцы в таком порядке—чем глубже они лежат, тем они короче. Несмотря на крайнее разнообразие мышц расположение их свидетельствует о метамер-ном их строении.—Артерии П., идущие как по его стенкам, так и в соседних частях, в общем незначительны. В грудном отделе они берут начало из межреберных артерий, ив которых каждая делится на ramus anterior и ramus posterior. Ramus post., проходя назад в отверстие между позвонком и lig. costo-transversarium ant., делится на две ветви: г. muscu-laris и г. spinalis. Первая из них, мышечная, снабжает мышцы и кожу спины, а вторая проникает через foramen intervertebrale в позвоночный канал и своими веточками образует артериальные сети, питающие костные стенки позвоночного канала, оболочки мозга и сам спинной мозг. Таково же разветвление задних веточек в поясничном отделе (отходят от.аа. lumbales) и в шейном (от аа. vertebrales). В нижнем отделе шеи принимают участие в кровоснабжении П. веточки из a. cervicalis ascen-dens (из truncus thyreo-cervicalis) и из a. cervicalis profunda (из truncus costo-cervicalis). В поясничной области принимают участие веточки a. ilio-lumbalis (из a. hypogastrica), a. sacralis media и аа. sacrales laterales (первая— из аорты и вторые—из a. hypogastrica). Вены П. представляют густые сосудистые сплетения, расположенные как внутри, так и снаружи по всей длине П. (рис. 19). Наруж-

Рисунок 19. Венозное сплетение. А—срединный разрез слева: 1— plexus venosus vertebralis post.; 2— pi. venosus vertebralis int.; 3~v. basivertebralis; В—горизонтальный разрез сверху: 1—pi. venosus vertebralis post.; 2—rete venosum vertebrae; 3—pi. venosus vertebralis int.; 4~~v. basivertebralis; ,5— pi. venosus vertebralis ant.; 6—v. intervertebralis.

ные венозные сплетения (plexus venosi vertebrales externi) делятся на передние и задние; они анастомозируют между собой. В затылочной области задние наружные венозные сплетения (pi. venosi vertebrales externi) достигают мощного развития и соединяются с венозными пазухами мозга и с наружными венами черепа. Внутренние венозные сплетения также распадаются на, передние и задние, анастомозирующие между собой. Передние внутренние венозные сплетения (plexus venosi vertebrales interni ant.) состоят из двух венозных синусов (sinus venosi vertebrales longitudinales), представляющих венозные сплетения, лежащие на задней поверхности тел позвонков по обеим сторонам задней продольной связки П. В передние венозные синусы той и другой стороны вливаются вены тел позвонков (vv. basivertebrales), идущие внутри тел позвонков, в каналах губчатого вещества. Задние внутренние венозные сплетения (plexus venosi vertebrales interni post.) представляют собой два венозных синуса (sinus vertebrales longitudinales), спускающихся сверху вниз по обеим сторонам дуг позвонков. Как передние два сплетения, так и два задних связаны анастомозами, образующими венозные кольца на уровне каждого позвонка. Все сплетение позвоночного канала лежит между листками durae matris (если считать надкостницу позвонков наружным листком твердой мозговой оболоч- Iii5 позвоночник 12ft ки). Ток крови как из внутренних, так и из наружных венозных сплетений имеет гл. обр. горизонтальное направление и достигает на уровне каждого позвонка vv. vertebrales, azygos, hemiazygos (через vv. intercostales, lumbales), hypogastricae (через vv. sacrales lat. и vv. ilio-lumbales). Л и м ф. сое у д ы П. направляются к lgl. intercostales, лежащим в области реберных головок, образуя здесь сплетения; vasa efferentia этих сплетений направляются в ductus thora-cicus. Крюикшенк (Cruikshank) первый видел лимф, сосуды, выходящие из тел грудных позвонков , что было затем подтверждено Земме-рингом и Бономи (Sommering, Bonomy). Vasa efferentia верхних межреберных узлов правой стороны направляются в truncus broncho-me-diastinalis dexter. В поясничном и крестцовом отделах межреберные узлы заменяются lgl. lumbales et sacrales; vasa efferentia их направляются в plexus lymphaticus sacral is, а затем в plexus aorticus, изливающий свою лимфу в trunci lymphatici lumbales, к-рые и являются на каждой стороне корнями ductus thoracici. В шейной части лимф, сосуды П. идут к lgl. cervicales profundae sup. et inf. н. Бушмакин. III. Методы исследования. Анатомические изменения, связанные с нарушением внешней. формы П., ведут как правило к ограничению подвижности, а нередко и к спинномозговым расстройствам; с другой стороны, фнкц. нарушения очень часто дают возможность судить о таких пат.-анат. изменениях П., к-рые в данный момент не отражаются на его внешней форме. Поэтому при клин, исследовании П. нужно учитывать форму, подвижность и спинномозговые явления. В отличие от нормальной (рис. 20) формы П. (см. выше)

Рисунок 20. Типы осанок но Haglund'y: a—круглая • спина; Ь—нормальная осанка; с—е—изменения осанки в зависимости от наклона таза.

у стариков усиливается грудной кифоз, уменьшается поясничный лордоз и резко ограничивается подвижность. Но и у молодых усиление нормального грудного кифоза достигает иногда степени так называемой «круглой спинв1» (dor-sum rotundum) — безболезненный, равномерный, дугообразный кифоз межлопаточной области без каких-либо пат. изменений (рис. 21). С другой стороны, может быть и противоположный вариант-—уменьшение или уплощение нормального грудного кифоза, плоская спина .(dorsum planum). Эти варианты зависят, с од- ной стороны, от некоторых скелетных особенностей, в частности наклона таза и строения крестцово-поясничного отдела, а с другой— от степени мышечного тонуса и определяют собой так наз. осанку человека.—Исследование П. начинается с наблюдения за поведением больного и его движениями. Неестест- мшт^. венное положение туловища и головы, Ш¥Щ напряженность, связанность движе- jpij§^ ний и расстройство походки говорят Жщ о фнкц. нарушениях, столь часто свя- (\ \ занных с анат. изменениями П. Общий w| ГЧ осмотр позволяет судить об осанке, о ^% \ \ пропорциональности анат. соотноше- /^v\j ний или о диспропорциях в них. При | V? осмотре спины в профиль устанавли- Ъ> *\ вают физиол. изгибы, их ббльшую или If jr/ меньшую выраженность и равномер- II п ность, а также деформационные изме- РТЗ нения П.—угловые и дугообразные ки- f § фозы, усиленные или исправленные |" I ' лордозы и деформации грудной клет- L# ки. Сзади определяются боковые—ско- М лиотические искривления позвоночни- Ц^» ка, асимметрическое стояние лопаток, _{р 2} таза и деформация ребер.                              ,' Пальпация — ощупывание линии П. — уточняет данные осмотра внешней формы и выявляет скрытые деформации. Определение ненормального выстояния отдельных остистых отростков лучше всего производить при согнутом П. со скрещенными на груди руками, проводя по линии остистых отростков концом среднего пальца (с указательным и безымянным по бокам), идя снизу вверх (при этом палец. «спотыкается» о всякий выступ (Вгоса) или проводя по П. мякотью ладони (Турнер). Счет-позвонков производится от наиболее выступающего остистого отростка Cvn, но нужно иметь в виду указание Менара (Menard), что у детей больше выстоит Di. Можно считать сверху вниз от Сц или снизу вверх от Lv («бугорок в ямке»), а также пользоваться ориентировочными линиями, соединяющими нижние концы лопаток (на Dvn) или верхние края гребешков подвздошных частей (на Liv);y худощавых'людей Dxn можно определить по последнему ребру. При таком исследовании определяется число вовлеченных в болезненный процесс позвонков, вершина искривления, а также его границы, дефекты остистых отростков и асимметрическое стояние поперечных отростков. При помощи пальпации исследуется чувствительность П., к-рая резче выступает при поколачивают по остистым отросткам концом пальца или перкуссионным молоточком, а также при смещении—расшатывании остистых отростков, захваченных с боков двумя пальцами, или при осторожном поколачивании кулаком. Исследование подвижности П. производится по трем осям в отношении сгибания—разгибания, боковых наклонов и поворотов вокруг оси (torsio). Исследование начинается с определения подвижности головы: в норме при максимальном сгибании подбородок упирается в грудь, а при разгибании голова запрокидывается назад, так что затылочно-подбородочная линия образует с вертикалью угол, открытый кпереди; при наклоне вбок ухо почти касается соответствующего плеча, а повороты вправо и влево возможны почти до фронтальной плоскости. Затем определяется подвижность туловища: при сгибании, происходящем гл. обр. за счет пограничных отделов

Рис.

шеино-грудного и грудо-поясничного, резко увеличивается кифоз и исправляются лордозы. При разгибании распрямляется грудная часть и резко усиливаются поясничный и шейный лордозы; при нормальной боковой подвижности наклон туловища вбок возможен до соприкосновения ложных ребер с гребешком подвздошной кости и поворот вокруг оси—до перевода раскинутых в стороны по горизонтальной линии рук из фронтальной плоскости в сагиталь-ную без поворота таза. При поднятии какой-либо вещи с пола субъект с нормальной функцией П. равномерно наклоняется вниз, сгибая спину и свободно ее разгибая; при пат. же состояниях, особенно при мышечных контрактурах, б-ные щадят П.,не сгибаются (рис. 22), а приседают, сгибая колени и тазобедренные суставы, опираясь руками на бедра; также и при разгибании больные щадят позвоночник и как бы влезают по бедру руками, приподнимая негнущийся корпус; особенно важен этот симптом при воспалительных заболеваниях и поясничных болях. Исследование подвижности можно производить и в лежачем положении на животе как для определения сгибания, подкладывая руки под живот и приподнимая б-ного, так гл. обр. для разгибания и определения боковой подвижности, накладывая одну руку на середину спины, а другой рукой поднимая иди головной конец туловища, при поражениях верхнего отдела, или ножной (за ноги)—при поражениях нижнего. В норме исправляется физиол. кифоз и усиливаются лордозы (рис. 23), при пат. состояниях пораженный участок остается неподвижным (рис. 24). При указанных исследованиях одновременно определяется также напряжение мышц, ригидность и степень болезненности этих движений в области того или иного отдела П. Наконец степень выносливости позвоночного столба и болезненность его отдельных сегментов определяется при так наз. динамической нагрузке, которая производится или давлением на плечи и голову, или осторожным поколачиванием кулаком по тылу кисти исследующего, положенной на темя больного, или при толчке, получающемся при поднимании больного на носки и быстром опускании на пятки. ИзмеренияП. проще всего произво-■ дить по способу Кирхгофа (Kirchhoff), основанному на измерениях в сантиметрах уровней искривлений (деформаций) и расстояний максимальных отклонений различных отделов П. (поясничного и шейного лордозов) от вертикали, проходящей через самую заднюю точку корпуса (от сантиметровой ленты с грузом, подвешенной к ошейнику и отодвигаемой кзади до вершины кифотического искривления) (рис. 25). Тем же способом определяются и боковые искри-

Рисунок 23. Нормальная подвижность.

вления, их высота и расстояние от средней линии тела. Однако этот способ недостаточно точен. Большее значение имеют графические способы. Зарисовка формы П. производится в лежачем положении на' животе при помощи толстой свинцовой проволоки, зонда или узкой в палец шириной свинцовой пластинки, к-рые накладываются на П., хорошо моделируются на нем и осторожно переносятся на бумагу (историю б-ни), где контуры обводятся карандашом. Зарисовка делается от затылочного бугра и до копчика с отметкой уровня Liv и Суп. Такие зарисовки делаются повторно в течение б-ни. Для измерения подвижности П. производят две зарисовки; при максимальном сгибании, подкладывая подушку под живот, и максимальном разгибании— лордозировании, подкладывая валики под ключицы и бедра (Pitzen). '""0?%?>^ Еще большей точно- Рисунок 2 4. Ригидность позвоночника.

сти можно достигнуть гипсовыми слепками: продельными пластинками для определения передне-задних искривлений и поперечными для боковых, вернее для изменений грудной клетки, связанных с боковыми искривлениями. Для зарисовки боковых искривлений можно пользоваться и простым оконным стеклом в раме, приставленным к спине сидящего па^ циента,—прямая зарисовка восковым карандашом (Lange). Наиболее важное условие для всех этих измерений и зарисовок это—постоянство положений исследуемого, т. к. перемены положения делают измерения несравнимыми. При всех этих исследованиях следует иметь в виду и спинномозговые расстройства, тесно связанные с состоянием П., нередко являющиеся ранними, а в нек-рых случаях первыми и единственными признаками заболеваний и повреждений П. Это относится ко всем трем функциям спинного мозга—двигательной, чувст-

Рисунок 25.

вителыюй и трофической в их различных сочетаниях. Корешковые явления—опоясывающие и стреляющие псевдоневральгические боли, повышение сухожильных рефлексов, мышечного тонуса, доходящее до степени спастических явле- 13» ний, нарастающая слаоость конечностей—парезы и параличи, изменение чувствительности как в сторону ее повышения, так и понижения, расстройство функции тазовых органов—задержки и недержания, а также и трофические расстройства — пролежни, трофические язвы и пр.,—вот круг спинномозговых расстройств, которые нужно учитывать при оценке состояния позвоночника. Рентгенодиагностика является важнейшим и необходимейшим вспомогательным методом исследования П. Рентген, снимками определяются не только изменения в костях, но и процессы в мягких тканях (напр. натеч-ники), осложняющие костные очаги. Рентгенограмма, ^являясь наиболее ценным объективным показателем анатомич. состояния П., может при неправильной технике производства и неправильном истолковании быть источником грубых диагностических ошибок, затушевывающих ясность клин, картины. Нельзя ставить диагноз и давать заключение на основании только данных рентгенографии, к-рые должны лишь дополнять клин, исследования. Для того чтобы рентгенограмма могла действительно уточнить и углубить данные клин, исследования и открыть то, что недоступно нашему глазу или осязанию, она должна быть прежде всего технически доброкачественна и отчетлива. Нужно принципиально добиваться снимков в двух проекциях, потому что во многих случаях только профильные снимки обнаруживают изменения в костях, в особенности в передних отделах тел позвонков. У детей боковые снимки можно получить во всех отделах, у взрослых значительно труднее в грудном отделе и относительно легче в поясничном и шейном. Чтение рентгенограмм П. следует производить в определенной последовательности, по определенной системе, идя от общего обзора П. к соотношению и форме отдельных позвонков и межпозвоночных хрящей и заканчивая детальной оценкой структуры костей. При изучении рентгенограмм нужно учитывать как грубые изменения формы позвонков и целость их, так и детальные признаки: 1) вещество самой кости— ее плотность, рисунок и ясность контуров, 2) фокусные изменения в кости—полости, секвестры и пр., 3) контактные изменения между позвонками—промежутки, их форму, узуриро-ванность дисков и суставов, 4) боковые контуры—наслоения, разрастания, дефекты костей. Рентген, заключения должны сопровождаться определением точной локализации места снимка и поражений, а также соответствия нормальному анат. строению. Нужно помнить, что на рентгенограмме обнаруживаются лишь более значительные изменения П., что при большинстве заболеваний рентген, изменения по сравнению с клин, симптомами запаздывают и что различные по этиологии процессы могут дать приблизительно одинаковую картину. Наконец для правильной оценки пат. состояний необходимо также учитывать и биол. реакции (морфология крови, реакция оседания' эритроцитов, специфические реакции и пр.), которые имеют особенно большое значение при отсутствии или недостаточности рентген, данных, в особенности при воспалительных заболеваниях, для установления раннего диагноза или суждения о затихании процесса. Клинич. исследования должны восполняться "Двумя вспомогательными равноценными методами—рентгенологическим и лабораторным. ЙЙ^

Рисунок 26.

IV. Патология П. Пороки развития и врожденные деформации П. Врожденные пороки развития П. могут проявиться в изменениях количества, формы и связи позвонков между собой, а также связи их и с другими крстями—черепом, тазом, ребрами. Изменение количества П., как об этом было сказано выше, наблюдается крайне редко. Чаще встречаются включения неполных, так наз. клиновидных позвонков (рис. 26), вернее—полупозвонков, являющихся причиной врожденных сколиозов [см. отд. табл. (зт.135—136), рис. 1и2], отличающихся от статических и рахитических сколиозов сравнительно небольшим угловым сгибанием без поворота вокруг оси, что им придает некоторое сходство со сколиозами туб. происхождения. Врожденные полные костные сращения между нормальными позвонками—истинные синостозы—почти не встречаются или встречаются в виде исключений. Чаще наблюдаются асимметрические синостозы при клиновидных и недоразвитых позвонках—одиночные или множественные. — Б о л е з н ь, или синдром Клиппель-Фейля (Klippel, Feil) (рис. 27) характеризуется множественными синостозами нижнешейных, а иногда и верхнегрудных позвонков, к-рые сливаются в одну бесформенную костную массу и сопровождаются разными пороками развития: клиновидными включениями, расщеплениями дужек и пр. Клинически эта деформация сказывается резким укорочением или исчезновением шеи («лягушечья шея») и сопровождается кифо-сколио-тическими искривлениями, резким ограничением подвижности верхнего отдела П., нередко асимметрическим стоянием лопаток. В редких случаях эта деформация может сопровождаться спинномозговыми и корешковыми расстройствами. В дифе-ренциально-диагностическом отношении этот порок развития чаще всего смешивается с шейным спондилитом, рахитическими кифо-сколиозами и др. деформациями, в частности с д е-_р 97 к        формацией Шпренгеля кая'шея,'а?имме: (Sprengel), которая характеризу-тричное стояние ется одно- или двусторонним вы-лопаток, сколиоз, соким стоянием лопатки и сопровождается целым рядом изменений ребер и позвоночника, как и синдром Клиппель-Фейля. Изменения • формы позвонков часто зависят от пороков развития в задних отделах, образующих спинномозговой канал. Наблюдается или полное расщепление позвоночного канала в виде открытой борозды — щели (газЫ-schisis) или частичное несрастание дужек— spina bifida posterior. Продольное расщепление может быть также и в передних отделах П.—в телах, нося название spina bifida an- terior (см. Spina bifida). К той же категории пороков развития относится своеобразное разъединение дужек в межсуставном отделе—врожденный межсуставной спондилолиз (spondylolysis interarticularis congenita Neugebau-er'а), в основе к-рого лежит неправильное развитие позвонка с образованием вместо одной двух несливающихся точек окостенения в области промежутка между косо стоящими друг под другом верхним и нижним суставными отростками. Сам по себе спондилолиз особых расстройств не вызывает, но он имеет решающее значение как предрасполагающая причина для смещения кпереди Lv—соскальзывания последнего—спондилолистеза (см.).—Диагностика всех перечисленных изменений сложна, как сложна вообще вся патология этих т. н. переходных отделов П., в особенности пояснично-крестцово-го, разнообразные пороки развития и деформации к-рого выделяются под общим названием «дисплазий» пояснично-крестцового отдела и характеризуются понижением выносливости этого отдела скелета, уменьшением -подвижности, пояснично-крестцовыми болями, люмбаль-гиями, радикулитами и др. т. н. миело-диспла-стическими изменениями, о к-рых уже говорилось выше. Если же принять во внимание, что почти такие же симптомы могут сопровождать и воспалительные заболевания крестцово-пояс-ничного отдела, а также столь частые здесь нервно-мышечные и ревматические заболевания (см. Lumbago), то становится понятной вся сложность патологии и диагностики этих заболеваний . В этом комплексе дисплазий наибольшее значение по частоте и сложности картины имеет упомянутая выше сакрализация. При истинной сакрализации происходит полное слияние тела Lv с крестном и увеличенных поперечных отростков с подвздошными костями. При более частой неполной сакрализации наблюдаются различные степени увеличения поперечных отростков Lv с одной или двух сторон и сращения их с подвздошными костями. Болезненные симптомы чаще всего наблюдаются при неполной сакрализации, б. ч. после 20 лет, т. е. после окончания процесса окостенения, чаще у мужчин. Возникновение болей нередко связано с тяжелым физ. трудом, увеличением нагрузки и подвижности в пояснично-крестцо-вом отделе. Появление болей, обусловливаемых сакрализацией, всегда понижает работоспособность этих б-ных, что при неуспехе лечения ведет к перемене профессии или даже инвалидности. Диагноз сакрализации заподазривается при появлении указанных клин, симптомов и устанавливается рентген, исследованием, к-рое обнаруживает уменьшение количества поясничных позвонков за счет увеличения крестцовых сегментов. Счет позвонков лучше всего производится от Dxn (нужно помнить о возможности недоразвития XII ребра), для чего на снимке должна быть захвачена и грудо-поясничная часть. Распознавание облегчается при сравнении со здоровой стороной при односторонней сакрализации. При полном сращении крестец соответственно проецируется выше и крестцово-поясничное сочленение определяется на линии, соединяющей гребни подвздошных костей, к-рая обычно является границей между LivhLv. Нужно однако иметь в виду, что как-раз в этом отделе малейшее наклонение таза при снимке или смещение рентген, трубки настолько изменяет рентген, изображения, что одни и те же анат. изменения могут дать повод к разнообразным толкованиям, почему нужна особая осторожность в истолковании этих картин. Люмбализация (lumbalisatio) встречается реже; также реже эта врожденная аномалия служит причиной болезненных симптомов. Последние наступают также при усилении нагрузки и как проявление пониженной устойчивости пояснично-крестцового отдела в связи с большей его подвижностью. Обычно же люмбализация заподазривается рентгенологами в тех случаях, когда под горизонтальной линией, соединяющей оба гребня подвздошных костей, обнаруживаются два свободных поясничных позвонка, а не один, как при нормальных условиях, в противоположность сакрализации, где крестец поднимается до этой линии (Рейн-берг).—Остается упомянуть еще о наблюдаемых нередко деформациях тела Lv, являющихся, с одной стороны, причиной для развития сколиотических изменений (в нек-рых случаях, наоборот, сколиоз ведет к изменению Lv), а с другой—-к диспластическим симптомам. Все перечисленные костные дисплазий имеют лишь относительное значение в происхождении упомянутых выше болевых ощущений, так как, с одной стороны, не всякое обнаруженное костное изменение сопровождается болезненными явлениями, а с другой—подобные болевые симптомы могут наступить и без всяких костных изменений. Поэтому как клин, диагноз, так и рентгенологическое толкование снимков представляют большие трудности. Что касается лечения этих дисплазий, то оно разделяется на консервативное—предоставление покоя пораженному отделу с применением физ.-терап. процедур и фиксирующего корсета—и оперативное—костнопластическая фиксация крестцово-подвздошного отдела П.—Профилактика этих заболеваний сводится к раннему распознаванию врожденных аномалий как предрасполагающих причин и устранению моментов, могущих вызвать несостоятельность П. В частности громадное значение имеет правильный выбор профессии. Изменение формы остистых отростков, их удлинение или укорочение, само по себе редко вызывает болезнедные явления, чаще же всего может дать повод к диагностическим ошибкам. Так, чрезмерное удлинение Сш, уц, Dxn и Liv,v дает пуговчатые выстояния соответствующих остистых отростков и служит поводом для предположения о туб. деформациях, но сохранение подвижности, отсутствие компенсаторных лордозов и безболезненность, в особенности при динамической нагрузке, решают дело. В редких случаях чрезмерные удлинения отростков служат поводом для оперативного удаления последних. Приобретенные деформации на почве невсс-палительных изменений позвоночника. О деформациях, развивающихся на почве неравномерной нагрузки позвонков в процессе их роста и формирования без заболевания самих позвонков,—см. Сколиоз^ Лордоз, Кифоз. Рахит является одной из частых причин подобного рода деформаций П. (рис. 28) (см. Рахит). Очень редко наблюдается изменение П. и при остеомаляции. Юношеский кифоз (kypho-sis adolescentium), б-нь Шейерман-Мау (Scheer-mann, Май), в основе своей имеет своеобразное изменение апофизов позвонков, влекущее за собой изменение и тел позвонков. Заболевание позвоночник это аналогично целому ряду других остеохон-дропатий юношеского возраста, поражающих различные эпи-или апофизарные образования и вызывающих последующие деформации развивающихся костей (б-ни Пертеса, Шлаттера и др.). В позвонках роль эпифизарных образований несут хрящевые кольца, в к-рых в возрасте 10—-12 лет появляются ядра окостенения, определяемые на профильных рентген, снимках в виде небольших узких клиновидных теней у верхнего ъ нижнего угла тела позвонка с основанием на передней продольной связке [см. рисунок 29 и отд. табл. (ст. 135—133), рис. 3]. К 18—20 годам (у женщин несколько раньше) процесс добавочного энхондрального окостенения заканчивается, благодаря чему форма тел позвонков из двояковыпуклой превращается в двояковогнутую. При юношеском кифозе ядра окостенения разрыхляются, фрагменти-руются, контуры их делаются неясными, извилистыми, нарушается правильность хрящевой полосы, отделяющей их от поверхности тел позвонков, а затем начинают вовлекаться и самые тела—сначала в виде изменения контуров верхней и нижней поверхности тел, а затем получается как бы вдавление апофизарных теней в переднюю часть позвонка, к-рый в этом месте сдавливается; структура кости делается неясной и в конечном счете наступают клиновидные деформации нескольких позвонков, обычно 3—4, с максимальными изменениями среднего. Характерной особенностью этих изменений является при наличии деструктивных из-

Рисунок 28. Кифозы у детей: а—нормальный кифоз у 4-месячного ребенка; Ь—рахитический кифоз.

менений и неправильности контуров тел сохранение межпозвоночных дисков, которые лишь редко суживаются, обычно же расширяются (в противоположность туб. изменениям); кроме того заостренные передние углы клиновидно суженных тел позвонков губовидно вытягиваются вперед, образуя неправильную выемку посредине. Поражаются преимущественно среднегрудные позвонки (чаще от VІI до X). Процесс обычно заканчивается через 1—1*/г года и наблюдается у подростков мужского пола от 15 до 17 лет и женского от 12 до 14 лет, причем у первых в 4 раза чаще, что ставится в нек-рую зависимость от чрезмерного раннего физ. отягощения. Процесс доброкачественный, без каких-либо общих осложнений, имеет циклическое течение, но оставляет после себя стойкую деформацию-—безболезненный равномерный дугообразный кифоз. Заболевание это относится к редким и точно диагносцируется исключительно на основании характерной рентген. картины профильного снимка. Остеохондропатия тела позвонка, болезнь Кальве (Calve), еще более ред- кое заболевание и может считаться аналогичной юношеским малятическим изменениям тар-сальных и карпальных костей (morb. Koeh-ler I, morb. Kienboeck). У детей образуется небольшой горб с ограничением подвижности П., болезненный при давлении и поколачивании. На рентген, снимке в начале заболевания опре-

Рисунок 29. Остеохондропатия апофизов позвонков: а—начальные изменения; Ь—разгар болезни—деструктивные изменения тел; с—стадий восстановления—клиновидная деформация тел с вытянутыми передними углами.

деляется в центре тела компактная тень. В дальнейшем позвонок уплощается, суживается до ^а/з—V* нормальной величины и слегка удлиняется, выходя за общую линию П. кпереди. Характерной особенностью является расширение межпозвонковых пространств. Прогноз благоприятный, позвонок медленно восстанавливается. При распознавании нужно иметь в виду не менее редкое врожденное уплощение тела позвонка, «пластиспондилия», и т. н. «позвонки из слоновой кости» (vertebres d'ivoire франц. авторов)—резкое уплотнение тел позвонков с сохранением нормальной формы, наблюдаемое иногда при раковых метастазах, первичных саркомах _f а в цек-рых случаях без ясной этиологии. К числу таких же редких заболеваний позвоночника, определяемых главн. обр. рентгенологически, нужно отнести изменения nuclei pulposi. Диски могут подвергаться кальцификации, что встречается довольно редко. На 200 снимков Гейст (Е. Geist) нашел только один случай кальцификации. Довольно часто наблюдается частичное выпадение диска (по Гейсту—в 38%), при этом ядро играет преобладающую роль. Чаще всего выпадение встречается в поясничной или шейной части, единично или множественно. Причиной выпадения бывают повреждения хрящевого диска или прилегающих тел позвонков от различных болезненных процессов или от непосредственной травмы П. в виде небольших трещин или даже переломов хрящевых дисков. Выпадение диска бывает различной величины, иногда выпавшая часть постепенно заполняет все тело позвонка; в последнем может появиться реакция, выражающаяся в новообразовании костного вещества вокруг выпавшей части диска. Иногда выпадение происходит в позвоночный канал и ведет к разного рода расстройствам, требующим оперативного вмешательства. Выпавшая часть диска или остается стационарной, иногда васкуляризируясь и ос-си фицируясь, или же происходит костеобраз-ное перерождение. Выпадение диска чаще наблюдается у сильных мужчин атлетического сложения. Симптомы выпадения проявляются при нагрузке П. тяжестью. Этим же может быть объясняются в юношеском возрасте пояснич- 135                                                                            ПОЗВОНОЧНИК                                                                           13в ные боли, кифоз юности. Вялая осанка при резко выраженном плохом телосложении может также зависеть от множественных выпадений дисков. Старческое изменение состоит в дегенерации диска, вследствие чего последний становится тоньше. При различных заболеваниях П.—при спондилите, остеомаляции, tbc, остеомиелите, сифилисе, раке—межпозвоночный диск обыкновенно вовлекается в болезненный процесс. При повреждении хрящевой оболочки межпозвоночного хряща ядро выворачивается в губчатую часть позвонка, в зависимости от чего, по данным Кальве и Галлан (Calve, Galland), могут развиться: 1) грыжа nuclei pulposi, что по мнению этих авторов по всей вероятности является основной причиной юношеского кифоза; 2) внедрение хрящевого ядра в середину тела позвонка, когда имеется резкий остоепороз последнего; 3) смещение ядра в спинномозговой канал при образовании кифоза, что сопровождается сдавлением спинного мозга и параличами; 4) отложение извести в толще ядра, определяемое на рентген, снимках. При генерализованной фиброзной остеодистрофии Реклингау-з е н a (osteodystrophia fibrosa generalisata Reck-Hnghauseni), "наряду с характерными изменениями других костей, гл. обр. длинных, наблюдаются и своеобразные изменения позвонков с образованием кистевидных дефектов, имеющих на рентген, снимке вид мыльных пузырей на общем фоне прозрачных позвонков, к-рые обычно сохраняют свою целость, не спадаются и не ведут к искривлению.—К группе невоспалительных заболеваний П., вызывающих стойкую ригидность или даже полную неподвижность П., относятся: 1) т. н. деформирующие спондилиты (spondylitis defor-mans), к-рые правильнее называть по аналогий с суставными заболеваниями деформирующими спондилезами (см.), и2)анкилозирующи е спондилоартриты (см. отд. табл., рис. 4), или болезнь Мари (см. Мари болезнь). Деформирующие спондилиты обычно поражают и спаивают два-три позвонка, тогда как спондилоартриты постепенно захватывают весь П. и даже тазобедренный и плечевой суставы. В конечном счете наступает действительно «одеревенелость» П. в согнутом виде. Нечто подобное, но в меньшей степени наблюдается и при старческих изменениях П.—К категории деформирующихся спондилезов относится также и т а -бетическая спондилопатия (см. отд. табл., рис. 5), наблюдаемая в поясничном отделе у пожилых людей и влекущая за собой различной степени искривления, совершенно безболезненные. Рентгенологически определяются сочетания тяжелых деформаций позвонков с окутывающими их огромными известковыми отложениями. Диагноз облегчается наличием других симптомов табеса. В редких случаях такие же беспорядочные и атипичные изменения в позвонках могут быть и при сиринго-миелии. Болезнь Кюммеля (Kumme 11), травматический спондилит (spondylitis traumatica), деформирующий процесс в позвонке, развивающийся после сравнительно легкой травмы без грубых анат. изменений. В основе заболевания лежит хрон. невоспалительный асептический деструктивный процесс, а потому это заболевание должно быть отнесено к спондилезам, а не к спондилитам. Б-нь эта наблюдается в большинстве случаев у мужчин, занимающихся тя- желым физ. трудом, и характеризуется тремя стадиями. Первый стадий—непосредственно после травмы резкие боли, которые постепенно в течение 2—6 нед. затихают; второй стадий— светлый промежуток, полное отсутствие каких бы то ни было пат. явлений—болевых, функциональных, анатомических; длится от 2—6 нед. до 2—3 лет, чаще всего 6—8 мес, после чего наступает третий стадий—рецидив самостоятельных болей, наступающих постепенно без определенной причины или после небольшой повторной травмы. Наступает болезненность позвонка при надавливании и нагрузке, ограничение подвижности, ригидность мышц и в дальнейшем появляется выстояние одного остистого отростка и небольшое искривление позвоночника. Рентгенологически как в первом, так и во втором стадии никаких признаков компресионного перелома или других изменений не определяется, и только в третьем стадии появляются типичные изменения— явления размягчения позвонка, клиновидное его сплющивание без каких-либо очаговых изменений; контуры остаются ясными и гладкими, иногда наблюдаются небольшие костные наплывы, а в нек-рых случаях в области передней продольной связки могут появляться продольные полоски объизвветвления. Чаще всего это заболевание трактуется как туб. спондилит, от к-рого оно отличается с трудом на основании гл. обр. рентген, данных: отсутствия сужения или исчезновения межпозвоночных хрящей и контактных изменений в' соседних позвонках, хорошей контурности и отсутствия изъеденности краев, отсутствия теней натечных абсцесов. Однако указанные рентгенологические и в особенности клин, данные "очень шатки и далеко не всегда убедительны, чтобы исключить tbc, в виду чего требуется длительное наблюдение и биол. контроль. Точно так же нередко бывает трудно отличить это заболевание и от компресионного перелома П., от к-рого он отличается прежде всего анамнестически—наличием второго светлого стадия, хотя по наблюдениям Корнева и при переломах может быть светлый промежуток. На профильных рентген, снимках переломы определяются с самого начала и часто бывают видны осколки и треугольные отломки, выступающие из переднего края тела и остающиеся в связи с продольной связкой, чего при форме Кюммеля не бывает. Течение длительное с обострениями, но в общем сравнительно благоприятное: больших деформаций и спинномозговых расстройств не наступает, боли постепенно начинают стихать, но может остаться слабость спины. Лечение—покой, поддерживающий корсет, в упорных случаях—нфиксация позвоночника. Повреждения П. Подкожные повреждения П. вызываются или прямым насилием—ударом сзади, падением на спину, или непрямым воздействием—продольным сжатием П. и его чрезмерными насильственными движениями при падении или придавливании тяжестью. В зависимости от степени повреждений и вызываемых ими анат. изменений П. различают ушибы, растяжения, вывихи и переломы как в изолированном виде, так и в различных комбинациях. Ушибы и растяжения имеют сравнительно небольшое значение, редко вызывая тяжелые последствия, тогда как вывихи и переломы представляют большую опасность, гл. обр. в зависимости от осложнений со стороны спинного мозга, к-рый в ²/₃ всех случаев

Рисунок 1 и 2. Врожденные сколиозы на почве добавочных клиновидных позвонков: рис. 1 между L_M и Ц_(|; рис. 2 между 1)_х и 1)_х| с добавочным ребром. Рисунок 3. Остеохонлропатия апофизов позвонков (болезнь Шсисрман-Jvlav). Рисунок 4. Сионднлез поясничного отдела spondylosis deformans и spondyloarthritis. Рисунок 5. (дюндилопатня; табешческнс изменении l._|V и L_v. Рис б. Хронический остеомиелит III поясничного позвонка. Рисунок 7. Опухоль позвоночника (справа раковые метастазы в позвонках; слева нормальный позвоночник. Рисунок 8. Вывих III ПОЯСНИЧНОГО ПОЗВОНЮ. Рис, 9 И 10. КомЛреССИОННЫЯ перелом двух ПОЗВОНКОВ с выламыванием переднею края: рис 9 en face; рис 1(1 и профиль

К СТ. //с.шточмик. сдавливается или повреждается. Переломы П. встречаются в 10 раз чаще, чем вывихи, но в отношении к переломам всех остальных костей они составляют лишь 0,5%, и только в зависимости от проф. условий этот процент поднимается до 2% и выше, как это имеет место напр. в горнозаводских районах и шахтах, где чаще наблюдаются обвалы, падения с высоты и пр. (наблюдения Wagner-Stolper'a в горнозаводских районах Верхней Силезии, наблюдения у наев Донбассе). Ушибы (контузии) П.—вызываются прямыми воздействиями и характеризуются повреждениями мягких тканей и поверхности костей без нарушения целости последних. Клин, явления—кровоподтеки, боли, частичное ограничение подвижности—обычно скоропреходящи, но в.нек-рых случаях ушибы могут вызвать сотрясение спинного мозга и даже кровоизлияние в нем, что ведет за собой спинномозговые расстройства, также б. ч. скоропреходящие. Более сильные ушибы могут вести к нераспознаваемым поверхностным надломам и верхушечным отрывам в отростках, а также трещинам и кровоизлияниям в самих телах, что может лишь впоследствии сказаться неспецифическими воспалительными изменениями, т. н. травматическими спондилитами Кюммеля (см. выше). Лечение—временный покой, массаж, разгрузка. Растяжения (дисторсии) происходят под влиянием чрезмерных насильственных движений (сгибание, разгибание, повороты), вызывающих разрыв связочного аппарата позвоночных суставов, но без стойкого смещения, чем они и отличаются от вывихов, являясь как бы предварительным стадием последних. Эти повреждения могут касаться также и межпозвоночных хрящей. Чаще всего дисторсии наблюдаются там же, где и вывихи, т. е. в шейной отделе, реже в поясничном, и сопровождаются болезненным ограничением подвижности и болями, к-рые бывают особенно сильны при неполных разрывах (Kocher). He всегда легко отличить дисторсию от перелома без смещения. Болеетяжелыеповреждениямогут осложняться спинномозговыми явлениями, как и при всех других видах повреждения П.—Лечение—покой, в нек-рых случаях-—легкое вытяжение. Вывихи позвонков могут ограничиться или только одними боковыми суставами или сопровождаться смещением самих тел при переломах последних и повреждениях межпозвоночных хрящевых дисков, изолированные вывихи боковых суставов наблюдаются почти исключительно в шейных позвонках и зависят или от чрезмерного поворота—ротационные вывихи, обычно односторонние, или от чрезмерного сгибания—сгибательные вывихи, обычно двусторонние. Вывихнутым считается верхний позвонок, суставные поверхности которого скользят кпереди и вверх по суставным поверхностям нижележащего П. Если суставная площадка верхнего отростка сдвигается только до переднего края суставной площадки нижнего, то имеется неполный вывих, подвывих (subluxatio), если же верхний отросток смещается за передний край нижнего, перескакивает через него, зацепляясь в вырезке впереди сочленовного отростка нижнего, позвонка, то это настоящий вывих (luxatio). При одностороннем (рис. 30) подвывихе вследствие косого смещения вперед и вверх, т.е. поднимания суставных отростков, получается удлинение пораженной стороны П., в зависимости от чего голова наклоняется в противоположную сторону, а при вывихе, когда суставные отростки заходят друг за друга, наступает укорочение этой стороны, и голова наклоняется в пораженную сторону (Wagner). Остистый отросток верхнего вывихнутого позвонка приподнимается, несколько сдвигается кпереди и отклоняется от средней линии, а поперечный выдается на стороне вывиха. Вместе с тем голова несколько смещается кпереди, движения делаются ограниченными. При двустороннем вывихе голова стоит прямо, без боковых сгибаний, но слегка наклоняется, как бы сдвигается кпереди. Остистый отросток верхнего смещенного позвонка также сдвигается кпереди, не отклоняясь в стороны, расстояние между остистыми отростками увеличивается. Двусторонние вывихи (рис. 31) значительно тяжелее односторонних и редко бывают изолированными, чаще сопровождаются смещением самих тел (полный вывих по классификации Кохера), что как правило влечет за собой явления сдавления спин-

Рисунок 30. Односторонние ротационные вывихи: а — полный вывих; Ь— неполный вывих.

Рисунок 31. Вывихи (а—нормальное положение): Ь—

неполный вывих; с—ротационный двусторонний вывих. ного мозга в зависимости от сужения позвоночного канала. Распознавание вывихов делается на основании характерного анамнеза, типичного смещения головы (рис. 32), ощупывания остистых и поперечных отростков, ограничения движений и явлений со стороны спинного мозга. Нередко наблюдается расстройство глотания. Иногда смещение верхних шейных позвонков можно прощупать пальцем через рот на задней стенке глотки. Особое значение имеет рентгенодиагности -ка(см. отд. табл.,рис. 8).— Односторонние вывихи дают лучшее предсказание и в свежих случаях могут быть исправлены постоянным вытяжением с помощью Глиссоновой петли или вправлением Рисунок 32. Односторон- вывиха под наркозом, для ний вывих шейного лоз- чего, уложив больного на 1ЧПТТКЯ «uiind..             живот, производят вытя- жение за голову с последовательным сгибанием в здоровую сторону (можно одновременно сделать и поворот в здоровую сторону) до тех пор, пока не разъединятся зацепившиеся суставные отростки; затем голова поворачивается в пораженную сторону и фиксируется гипсом. Двусторонние вывихи (рис. 33) также вправляются вытяжением с последовательными отодвиганием и

Рисунок 33. Двусторонний вывих VІ шейного позвонка.

разгибанием вывихнутой части П. или пытаются поочередно вправить вывих по указанному выше способу с одной и с другой стороны. Вообще же вправление двусторонних вывихов удается редко. Всякое вправление нужно делать очень осторожно (опасность сдавления спинного мозга) и по возможности немедленно, т. к. уже спустя несколько дней и особенно недель вправление делается невозможным.' Особенно опасными являются вывихи верхних двух . позвонков: очень редкие вывихи головы, т. е. между затылочной. костью и атлантом, и более частые между атлантом и эпистрофеем. Вызываемое смещением сужение спинномозгового канала уже само по себе может повести к тяжелым явлениям сдавления спинного мозга, а столь часто наблюдающиеся при этом разрывы крестовидной связки и переломы зубовидного отростка как правило ведут к смерти от внедрения зубовидного отростка в спинной мозг и повреждения последнего. Вывихи в других отделах П., особенно в поясничном, чаще сочетаются с разъединением в области межпозвоночных хрящей или с переломами. Переломы позвонков Кохер (Kocher) делит на частичные (изолированные) и полные, сочетающиеся с вывихами и смещениями (вывихи-переломы). Частичные (изолированные) переломы могут быть в отростках, дужках и телах. Переломы остистых отростков происходят чаще всего под влиянием прямого насилия—удара сзади, обычно по наиболее выдающимся отросткам (Суп, верхние и нижние грудные), реже от мышечного сокращения или от упора отростков друг на друга при чрезмерном разгибании. Распознаются эти переломы по ненормальной подвижности отростка, его смещаемости, крепитации, местной припухлости и болезненности при давлении. В затруднительных случаях решает рентген. В особом лечении эти повреяедения не нуждаются, при чрезмерных и упорных болях иногда приходится удалять отломок.—Насилие, действующее на остистые отростки, может передаваться на позвоночное кольцо, вызывая п^р_е ломы дужек, нередко двусторонние, с внедрением отломка в позвоночный канал и сдавлением спинного мозга (рис.'34), что особенно опасно в шейном отделе, где чаще и наблюдаются переломы дужек. Распознавание не всегда легкое. Решает дело рентген [см. отд. табл. (ст. 135—136), .рис. 9 и 10)], и если обнаруживается сдавление спинного мозга внедрившимся отломком дужки, показано оперативное устранение давления—приподнимание и репозиция отломка или его удаление. Переломы зубовидного отростка чаще наблюдаются при пат. состояниях (tbc). реже при травматических вывихах и переломах со смещениями. Отломанный зубовидный отросток может внедриться в спинной мозг и повре-

Рисунок 34. Перелом позвонкового кольца сосдавлением спинного мозга.

дить его, что как правило ведет к внезапной смерти. Однако в действительности смертельные исходы при этом наблюдаются значительно реже, чем полагали раньше (по Jefferson'у примерно в 20%), что зависит от сохранности связочного аппарата, к-рый и удерживает на месте отломок, препятствуя его внедрению. Разрыв крестообразной связки является решающим моментом не только при переломе зубовидного отростка, который благодаря этому может сместиться и внедриться в спинной мозг, но также и при смещениях—вывихах атланта кпереди без перелома зубовидного отростка, когда последний, не удерживаемый разорванной связкой, остается на месте и ранит спинной мозг, к-рый, смещаясь вместе с верхним сегментом кпереди, надвигается на него. Переломы боковых сочленовных отростков сравнительно редко наблюдаются в изолированном виде, чаще в комбинации с вывихами и более обширными переломами. Относительно чаще наблюдаются изолированные переломы отростков крестцовой кости, сочленяющихся с Lv (Henle). Наконец к числу редких же повреждений относятся изолированные переломы поперечных отростков, наблюдаемые почти исключительно в поясничном отделе и вызываемые или прямым насилием или чрезмерным сокращением мышц. Обычно при этом наблюдается разлитая болезненность в поясничной области на поврежденной стороне, отдающая в ноги или в брюшные покровы. Боль усиливается при сгибании и поворотах; менее болезненно сгибание в больную сторону. Б-ные щадят поясничную область, держат туловище согнутым и наклоненным в пораженную сторону, где нередко наблюдается также контрактура m. psoas. При распознавании приходится думать о глубоких контузиях, дистор-сиях, люмбаго и обострениях хронически текущих воспалительных заболеваний П. (tbc), могущих дать сходные симптомы. Решает дело хороший рентген, снимок, на котором виден отрыв наружной, более суженной части поперечного отростка. В редких случаях наблюдается забрюшинное кровоизлияние, ведущее к паралитической кишечной непроходимости (Волкович). Переломы тел позвонков реясе всего зависят от действия прямого насилия—удара сзади, чаще же от продольного сдавления и перегибов П. вперед или назад, падения с высоты на ноги, й*а ягодицы или голову, падения тяжести сверху на голову или плечи с чрезмерным сгибанием (причем одновременно может быть и перелом грудины) или наконец от падения на спину на твердый выступ с чрезмерным перегибом назад. На степень и форму перелома имеет влияние не только величина и направление действия насилия, но также локализация, возраст и состояние самого П. В противоположность вывихам, к-рые встречаются чаще всего в наиболее подвижных отделах, переломы тел наблюдаются в местах перехода неподвижной части П. в подвижную, гл. обр. в грудо-поясничном отделе. По Менару, почти половина всех переломов падает на Dxn и Li и в убывающей прогрессии на выше- и нижележащие позвонки, причем относительно часто встречается перелом на вершине грудного изгиба Dv,vi- У детей с их более эластичным связочным аппаратом и в особенности с широкими, упругими дисками, являющимися как бы буферами между позвонками, переломы насту- 14» пают в результате относительно большого насилия (чаще дисторсии и вывихи), чем у стариков, у которых буферность и эластичность прогрессивно уменьшаются. В особенности ломкими оказываются спаянные, анкилозированные позвонки после спондилитов и спондилезов, не говоря уже об активных деструктивных процессах (особенно при раковых ме-_Qg^ тастазах), при к-рых перелом может наступить даже при минимальной травме, как бы спонтанно. Изолированные переломы тел позвонков чаще всего наблюдаются в виде т.н. компр е-сионных переломов (рис. ''35—38). Под влиянием продольного сжатия, обычно сочетающегося со сгибанием, малостойкая губчатая костная ткань тела клиновидно сплющивается и раздается в стороны. В зависимости от упругости костной массы и силы сжатия наблюдаются различные степени и формы повреждений—трещины, надломы, компресии, поперечные и косые изломы, оскольчатые переломы и полные раздробления. Повреждение может захватить один или два позвонка, реже больше.

Рисунок 35.                  Рисунок 36.

Рисунок 35. Механизм переломов позвонков: а—от сдавления; b—от сгибания. Рисунок 36. Компресионный перелом без сушения канала.

Рисунок 37. Компрзсионный перелом с сужением канала и выламыванием переднего края тела позвонка: а—прзпарат; Ь— рентгенограмма с препарата.

Спадение передних отделов П. ведет за собой сравнительно небольшие кифотические искривления П. Наиболее опасными осложнениями являются спинномозговые расстройства, вызываемые смещением в позвоночный канал осколков и отломков тел. Перелом с вывихом, люксационный перелом, происходит под действием более значительного насилия, ведущего к одновременному смещению в боковых суставах. Полное смещение верхнего отдела П., сдвиг вышележащего позвонка кпереди и „вниз Кохер называет полным переломом с вывихом (totale Luxations- fractur). Эти повреждения относятся к особо тяжелым и в громадном большинстве случаев ведут к смерти в зависимости от сдавления (рис. 39—41) или даже разрывов спинного мозга. Полный поперечный перелом самого тела позвонка может сочетаться с самыми разнообразными повреждениями всех других частей П., растяжениями, вывихами, переломами отростков и повреждением хрящевых дисков и наконец разрывом связочного аппарата; в особенности имеет значение разрыв передней и задней продольных связок. Неправильные линии излома тела позвонка обычно идут сзади сверху вперед вниз, и по тому же направлению происходит смещение верхнего отдела—соскальзывание вперед и вниз, так что вышележащие позвонки надвигаются на поврежденный («как шляпа на лоб») или могут даже встать впереди последнего. В свою очередь задний край нижнего-, несмещенного позвонка может углом вдаться в позвоночный канал и внедриться в спинной мозг. В некоторых случаях наступает боковое смещение или сочетание тех и других.

Рисунок 38. Заживший компресионный перелом.

Рисунок 39.

Рисунок 40. Рисунок 39. Механизм полного перелома с вывихом. (По Matti). Рисунок 40. Полный перелом с вывихом со сдавле-нием^спинного мозга задним выступом позвонка. (По Matti). Симптоматология переломов. Искривление П. в свежих случаях обычно незначительно и при люксационных переломах естественно выражено значительно резче, чем при простом компресионном переломе. При последнем обычно имеется лишь нек-рое расхождение и выстояние (приподнимание) остистого отростка вышележащего позвонка. При люксационцом переломе в зависимости от смещения вперед и вниз вышележащего позвонка остистый отросток последнего также сдвигается кпереди, как бы исчезает, а выдается остистый отросток поврежденного позвонка (при повреждении нескольких — верхнего из поврежденных). Искривле -ния бывают выражены более в грудном отделе и меньше в шейном и поясничном, где имеется физиол. лордоз. Иногда выстояние сместившегося кпереди позвонка удается ощупать в виде выступа на задней стенке глотки при переломе в шейном отделе

Рисунок 41. Перелом с вывихом и сужением канала.(По Okin-czyc'y).

или прощупать через стенку живота в поясничном отделе. В более старых случаях кифоз может увеличиться и приобрести угловой или дуговой характер.—С пинномозговые расстройства при всех повреждениях П. являются наиболее важными симптомами и самым опасным осложнением. Неосложненные переломы без спинномозговых явлений сравнительно скоро ведут к консолидации и излечению и сами по себе большой опасности не представляют, в противоположность случаям, осложненным спинномозговыми явлениями, к-рые, с одной стороны, очень часто приводят к смерти, а с другой—надолго оставляют серьезные фнкц. расстройства. Распознавание и течение. В свежих случаях непосредственно после травмы не всегда легко определить истинный характер повреждений П. Основные симптомы переломов—боли, ограничение подвижности, искривление П. и спинномозговые расстройства—имеют лишь относительное значение. С одной стороны, весьма сильные боли, так же как и резкое ограничение подвижности—невозможность не только стоять, но даже и поворачиваться в постели, могут наблюдаться при дисторсиях и ушибах, а с другой стороны, даже значительные переломы без смещений могут быть сравнительно мало болезненными и вызывать умеренное затруднение движений. Величина и форма кифотических искривлений также не всегда решает вопрос о характере анат. изменений, т. к. деформации П. наблюдаются при растяжениях и смещениях без переломов; вместе с тем даже значительные первоначальные искривления могут настолько быстро ис* правиться—вправиться, что остаются незамеченными. Наконец интенсивность спинномозговых расстройств также не всегда соответствует тяжести повреждений, т. к. даже полные параличи нередко быстро восстанавливаются, тем более, что скоропреходящие спинномозговые расстройства могут зависеть от простого сотрясения мозга. Точно так же не всегда имеется соответствие уровня костных повреждений и спинномозговых расстройств, т. к. последние могут распространяться значительно выше первых при кровоизлияниях и восходящих перерождениях спинного мозга.—Решает дело рентгеновское исследование, которое однако должно обязательно сопоставляться с клинической картиной, без чего можно впасть в грубую ошибку при истолковании снимков. При компресионных переломах на фасных снимках обнаруживается нек-рое уплотнение тела сплюснутого позвонка, уменьшение его высоты и увеличение поперечника (от раздавливания костной массы) при ясных контурах и сохранности межпозвоночного хряща; линии же перелома обычно не видно, она обнаруживается лишь на профильных снимках; на последних с особой отчетливостью видно клиновидное сда-вление тела и костные отломки, к-рые обычно выступают из переднего края и удерживаются сохранившейся продольной связкой впереди суженного переднего края тела. Имеет значение ясность контуров и сохранность межпозвоночных дисков или нек-рое их сужение. При нередких повреждениях 2—3 позвонков хрящевые диски обычно разрушаются, исчезают, верхний позвонок внедряется в нижний, так что рентген, картина становится весьма близкой к туб. поражениям. Диагноз ставится уже по совокупности всех данных.—Еще труднее рентгенологически отличить сросшийся перелом двух или нескольких позвонков с полной их спайкой и дугообразным спадением от подобных же картин репаративных изменений после перенесенных воспалительных заболеваний (tbc, остеомиелит). Смертельные исходы наступают как непосредственно вслед за травмой от шока (почти в половине всех случаев), так и в дальнейшем течении от различного рода осложнений. В ближайшее время больному угрожает гипоста-тическая пневмония, столь часто сопровождающая тяжелые повреждения П., особенно у пожилых людей. Затем в дальнейшем При спинномозговых расстройствах самым опасным осложнением является паралич мочевого пузыря, вернее паралич detrusor'а, что при спазме сфинктера ведет к задержке мочи и длительной катетеризации, всегда несущей опасность инфицирования пузыря, гнойного цистита и восходящего пиелонефрита. Для предупреждения этого смертельного осложнения иногда с самого начала накладывают свищ на пузырь, что не всегда спасает б-ного, а только отдаляет роковой исход. При переполнении пузыря сфинктер может растянуться, и моча начинает непроизвольно выделяться по каплям (ischuria para-doxa), что резко осложняет уход за б-ным, особенно при столь часто развивающихся после переломов П. пролежнях. Последние могут повести к глубоким омертвениям, захватывающим кость, и сопровождаться флегмонозными воспалениями, ведущими к сепсису.—Паралич сфинктера прямой кишки ведет к недержанию кала (incontinentia alvi); в тех же случаях, когда имеется одновременно паралич мышц брюшной стенки и нарушение перистальтики в нижних отделах кишок, может наступить задержка и скопление кала в ampulla recti и выше, могущее вызвать изъязвление слизистой. Иногда паралич брюшных мышц может вызвать бурные явления метеоризма и непроходимости кишечника, требующие оперативного вмешательства. Прогноз зависит от уровня и степени повреждения, а также от причин, вызывающих клин, явления. Чем выше повреждение, тем оно серьезнее. Особенно опасны повреждения в верхнем шейном отделе, нередко ведущие к внезапной смерти; значительно легче протекают повреждения поясничного отдела—ниже окончания medullae spinalis.no Буррелу (Вш> rell), при переломе в верхнем шейном отделе смертность достигает 85 %, в верхнем грудном— 76%, в нижнем грудном—56% и поясничном— 50%, при общей смертности в 64,5%. Решающее значение для прогноза имеет вопрос—произошел ли полный поперечный разрыв спинного мозга или только частичное его повреждение и сдавление. Однако вопрос выясняется не сразу, а спустя несколько дней после травмы, т. к. даже полные параличи за этот промежуток времени могут улучшиться или даже исчезнуть совсем. Сохранность коленных рефлексов и нормальная деятельность тазовых органов при спастическом и несимметричном параличе сразу исключают полный перерыв спинного мозга. В тех случаях, когда по прошествии 10—15 дней остается полный вялый симметричный паралич с потерей чувствительности, отсутствием коленных рефлексов и тазовыми расстройствами, можно с уверенностью говорить о полном поперечном перерыве спинного мозга. Такие б-ные рано или поздно по- гибают. При частичном повреждении или сдав-лении спинного мозга первоначально полные параличи могут или вовсе пройти или оставить после себя тот или иной след в виде тазовых расстройств или нарушений в двигательной и чувствительной сфере. Эти нарушения могут иметь как симметричный, так и несимметричный характер, с различными уровнями и степенями двигательных и чувствительных расстройств. Превалирование чувствительных расстройств над двигательными говорит больше за корешковые явления. Наконец на прогноз оказывает влияние также причина, вызывающая спинномозговые расстройства, и степень ее устранимости. В одних случаях причина эта лежит только в механическом сдавлении неповрежденного спинного мозга костными смещениями и отломками, после вправления или удаления к-рых функция спинного мозга может восстановиться полностью; в других случаях причина кроется в самом спинном мозгу, в его повреждениях и изменениях, по существу не устранимых механически, но подвергающихся последовательным прэцессам перерождения или заживления. Особое место среди этих причин занимают столь частые кровоизлияния в спинной мозг (см. Haematomyelia), к-рые наблюдаются или в самой мозговой ткани, чаще в сером веществе, или в центральном канале. Такие кровоизлияния могут быть ничтожными, точечными, но могут достигать и значительной величины; распространяясь по спинному мозгу вверх и вниз на значительное расстояние, они могут вызвать спинномозговые явления значительно выше места повреждения, что затрудняет диагностику. Постепенно рассасываясь,, кровоизлияние может или полностью ликвидироваться или оставить после себя изменения в виде отграниченных полостей в центральном канале (syringomyelia traumatica), дегенеративных изменений в самом мозгу, сращений, Рубцовых изменений с соответствующими симптомами выпадения в двигательной и чувствительной сфере. Гематомиелия наблюдается преимущественно в шейном отделе. Меньшую опасность представляют экстрамедулярные кровоизлияния при целости оболочек. В отдельных случаях эти скопления крови могут оказывать скоропреходящее давление на спинной мозг, оставляя после себя иногда след в виде Рубцовых спаек и корешковых явлений. Еще реже наблюдаются паравертебральные кровоизлияния, могущие иногда скопляться на передней поверхности П., симулируя натечные абсцесы. Как уже говорилось, прогноз определяется в ближайшие 10—15 дней после травмы. Если явления со стороны спинного мозга ие улучшаются, то все указанные опасности остаются в силе, если же к этому времени явления уменьшаются, то можно ожидать постепенного улучшения и даже полного выздоровления, несмотря на тяжесть анат. повреждений П. Однако в значительном проценте случаев остаются те или иные расстройства. При осложнениях спинномозговыми расстройствами могут остаться частичные анестезии или гиперестезии, ограниченные параличи и парезы, контрактуры, недержание мочи, импотенция, трофические язвы на стопах и симптомокомплексы, напоминающие tabes (см.). Но и после неосложненных переломов могут надолго оставаться боли, неустойчивость походки, пониженная выносливость. По Гауману (Haumann, 1926), восстановление трудоспособности через 2 года наблюдается только в 25% случаев, через 6 лет—у 61 % и через 9 лет—у 80% б-ных. Такие исходы в значительной мере зависят от несвоевременности и нерациональности лечения, что в свою очередь зависит от трудности раннего распознавания переломов П., к-рые почти в половине всех случаев остаются без своевременного распознавания (Волкович). Поэтому тщательное исследование П. после всякой травмы с применением рентгенодиагностики является основ- ным условием для улучшения исходов лечения* этих повреждений. Лечение всякого повреждения П. должно начинаться прежде всего с охранения б-ного-от возможных дальнейших травматизаций при переноске, транспорте, перекладке и исследовании, когда неосторожным движением можно-сместить отломки и тем поранить спинной. мозг. Поэтому величайшая осторожность требуется в свежих случаях тотчас после травмы. Укладывая б-ного на плоскую неподатливую-постель, обеспечивают ему полный покой, а поднимая головной конец кровати и фиксируя голову Глиссоновой петлей, достигают постепенного расслабления П. и его распрямления,. что особенно важно при переломах, тогда как при ушибах и растяжениях достаточно простого покоя, а при вывихах требуется вправление. При переломах в верхнем отделе вытяжение* за голову является наиболее удобным способом, тогда как в нижнем отделе большее значение имеет реклинационное пололсение с подкладыванием под пораженное место подушечки, лучше из льняного семени. Волкович для распрямления П. в нижнем отделе рекомендует положение на животе. Для создания полного покоя, особенно при недостаточно подготовленном персонале, лучше наложить больному гипсовую кроватку, захватывающую голову, туловище и бедра, но нужно помнить о-пролелшях. Покой и постельное содержание-долн-сно продолжаться до момента консолидации перелома, примерно в течение 17а—2 мес,-Больного лучше дольше выдержать в постели, чем слишком рано поставит^ на ноги, так как-в таких случаях чаще наблюдается неполное восстановление трудоспособности. Отсутствие болезненности, симптомов выпадений, устойчивость к нагрузке и рентген, картина консолидации позволяют ставить больных на ноги в. поддерживающем аппарате, гипсовом или съемном корсете, к-рый больной должен носить в-течение ^х/₂—1 года. Упорно продолжающиеся боли, неустойчивость к нагрузке и связанность движений заставляют или дольше выдерживать б-ных в-постели или корсете или прибегать к оперативной фиксации позвоночника по Олби (Albee) и ее видоизменениям (см. Спондилит). При осложнениях спинномозговыми явлениями необходимо выяснить причину сдавления и постараться ее устранить механическим путем. Однако решение этого вопроса весьма затруднительно, т. ,к. даже при хороших рентген. снимках не всегда можно установить причину сдавления, а при интрамедулярных кровоизлияниях и повреждениях спинного мозга такая внешняя причина может отсутствовать совсем, поэтому предложенная для устранения сдавления спинного мозга операция—лямипек-томия (см.)—во многих случаях может оказаться как бы пробной и не принести желаемых результатов. Эта операция приносит особую-пользу при переломах дужек, особенно двусторонних, когда удалением или приподняти-ем их спинной мозг избавляется от сдавления, так же как и при удалении из позвоночного-канала отдельного отломка или осколков костей. Известное значение имеет эта операция также при смещении П., когда дужка вышележащего позвонка ущемляет спинной мозг. Имеются сторонники раннего вмешательства _г но большинство авторов придерлшвается выжидательной позиции, производя операцию- через некоторый срок, после выяснения успеха консервативных мероприятий и затихания острых явлений, в частности уменьшения кровоизлияний. Однако это выжидание не должно быть слишком долгим, т. к. могут наступить рубцовые изменения, хотя, с другой стороны, даже старые случаи могут оперироваться с успехом (Поленов). Опасность ранних операций велика—от 25% (de Quervain) до 72% (Lloyd) смертности и оправдывается исключительной тяжестью этих повреждений (у Гаумана на 204 случая умерло вскоре после поступления 330 больных). Ранения П. Повреждения П. с нарушением целости покровов делятся на ушибленно-рва-ные, колото-резаные и огнестрельные ранения; они в свою очередь делятся на проникающие в позвоночный канал и непроникающие. Встречаются эти повреждения в мирное время еще рейсе, чем закрытые повреждения, но они несут с собой большую опасность в сравнении с последними в зависимости, с одной стороны, от возможности занесения в глубину, в особенности в позвоночный канал, инфекции (менингит) , а с другой—-вследствие значительно большей частоты и тяжести повреждений спинного мозга. Ушибленно-рваные раны, наносимые действием тупого орудия, встречаются реже всего и имеют сравнительно малое клин, значение, т. к. обычно более поверхностны и редко проникают в позвоночный канал. •Опасность этих, обычно загрязненных ран—в инфицировании тканей и повреждениях остистых отростков и дужек. Колото-резаные раны П. встречаются несколько чаще. Они наносятся сзади острым орудием, обычно в верхнем отделе П., на уровне разящей руки. Чаще эти ранения не проникают в позвоночный канал благодаря защите со стороны дужек позвонков. Реже орудие проходит между дужками или нарушает их целость и проникает в позвоночный канал. Чаще всего повреждения спинного мозга бывают асимметричными и сопровождаются перекрестным параличом типа Броун-Секара, но могут быть и другие типы повреждений—от ранения только оболочек до подлой перерезки спинного мозга. При перерезке только корешков появляются на соответствующей стороне двигательные и чувствительные расстройства. Повреждение спинномозговых оболочек может иногда быть распознано по выделению из раны спинномозговой жидкости.—Эти ранения, по Вагнеру, дают сравнительно небольшой процент смертности (около 20%) и примерно такой же небольшой процент полного выздоровления, а в 60% случаев остаются те или иные нарушения. Огнестрельные ранения П. встречаются так же редко, как и колотые раны, составляя не больше четверти процента всех вообще огнестрельных ранений. В большинстве случаев имеется дело с проникающими ранениями, сопровождающимися переломами костей П., а _; в нек-рых случаях осложняющимися повреж- j дениями внутренних органов, особенно при j ранении спереди. Ранения могут быть сквоз- I ные и слепые, причем пуля может застрять или ! в теле позвонка или в позвоночном канале. Проникая через мягкое губчатое вещество тела позвонка, пуля образует гладкие каналы, т. н. «дырчатые» переломы, а попадая на плотные отростки и дуги, она дает оскольчатые переломы; осколки, проникая в канал, могут повреждать спинной мозг. Повреждения спинного моз- га при огнестрельных ранениях встречаются чаще, чем при закрытых переломах, и более опасны, т. к., с одной стороны, анат. разрушения при них* серьезнее, а с другой—всегда имеется угроза занесения инфекции. Клин, симптомы, зависящие от степени повреждения костей и спинного мозга, аналогичны таковым при закрытых переломах. Прогноз- огнестрельных повреждений весьма серьезен и зависит гл. обр. от степени спинномозговых нарушений. Большинство больных погибает в первые часы после ранения. В тех случаях, когда раненый в П. справляется с первоначальным шоком, ему угрожает вторая опасность—сдавленно и повреждение спинного мозга осколками костей, которые могут сместиться при транспорте. Поэтому такие раненые в военной обстановке должны первое время чаще всего оставаться на месте или в ближайшем тылу и эвакуироваться лишь через 10—15 дней, когда затихают острые явления и выясняется степень повреждения спинного мозга. Тем не менее опасность и таких более легких ранений велика. Так, поданным Корне-ва в империалистскую войну на 100 тыс. раненых, эвакуированных с фронта и прошедших через лазареты Союза городов в Ленинграде, ранения П. занимали последнее место среди остальных ранений, составляя лишь 0,3%, тогда как смертность их.стояла на самом первом месте, составляя 11% при общей смертности от всех ранений в 1,8%. Зависит эта смертность гл. обр. от осложнений со стороны тазовых органов и быстро развивающихся пролежней. По тем же данным полное выздоровление наступило в 20% всех случаев, остальные же ранения дали различную степень инвалидности.— Лечение огнестрельных повреждений по-ззоночника различно, в зависимости от анат. условий и характера ранения. При непроникающих ранениях без спинномозговых расстройств терапия консервативная: асептическое лечение раны, полный покой и выгяжение при костных повреждениях. При проникающих ранах со спинномозговыми расстройствами для устранения последних может применяться оперативное лечение. Теоретически оперативное лечение показано для устранения механического сдавления спинного мозга инородным телом или костными осколками, а также для удаления их при внедрении в спинной мозг с частичным повреждением последнего; операция противопоказана при полных разрывах спинного мозга и обширных гематомиелиях. Однако точное распознавание характера и степени повреждений чрезвычайно трудно, особенно сразу после ранения. Рентгенодиагностика также не дает достаточных данных для установления анат. причин спинномозговых расстройств, кроме случаев, когда обнаруживается присутствие инородного тела или костных отломков в позвоночном канале. Ранняя ляминектомия может сразу устранить вышеуказанные причины, вызывающие спинномозговые расстройства^ тем предупредить последующие воспалительные и дегенеративные явления, но вместе с тем она может оказаться не только бесполезной при отсутствии устранимых анат. причин, но даже и опасной от присоединения операционного шока и возможности занесения инфекции. Поздняя операция имеет преимущества большей безопасности и возможности оперировать при ясных показаниях, т. к. к этому времени кровоизлияние рассасывается и воспалительные изменения проходят, но выжидание может вызывать стойкие дегенеративные изменения в спинном мозгу, даже при простых сдавлениях без повреждения спинномозговых оболочек, в то время как своевременное устранение сдавления ведет к восстановлению функции спинного мозга. Имеются сторонники как ран- них, так и поздних вмешательств. Опыт последней войны показал всю тяжесть и опасность этих ранений и усилил позицию сторонников более ранних вмешательств. Однако для срочных операций показания все-таки очень ограничены, и большинство придерживается условно выжидательной тактики, в зависимости от хода и изменений спинномозговых явлений на протяжении 10—■ 15 дней после ранения, когда могут наступить значительные улучшения. Если к этому времени выяснится, что имеется полный перерыв спинного мозга (см. выше переломы П.) или, наоборот, наступит быстрое восстановление движений и чувствительности, то операция не показана, если же сохранятся признаки несомненного сдав-леиия, но нет полного перерыва, то оперативное вмешательство является вполне показанным и нередко дает благоприятный результат. Инфекционные заболевания П. Воспалительные заболевания П. могут быть острые и хронические, локализуясь или в суставах или в самих костях. Острые воспалительные заболевания межпозвоночных суставов наблюдаются при остром сочленовном ревматизме и как осложнение после различных •острых инфекций, прежде всего после грипа и скарлатины. Проявляются эти синовиты преходящими резкими болями и разлитым ограничением подвижности П. Чаще заболевают более крупные суставы верхних шейных позвонков, одностороннее поражение которых ведет к болезненной односторонней мышечной контрактуре (кривошее), болям при определенных движениях и иррадиирующим невраль-гическим болям.—О стрый остеомиелит позвонков встречается редко, составляя лишь около 2% всех остеомиелитов (Hahn). По Фолькману (Volkmann), это заболевание наблюдается чаще в юношеском возрасте (50% всех б-ных от 8 до 17 лет), преимущественно у муж-чин (72%) и гл. обр. в поясничном отделе; в 58% оно поражает дужки и отростки, в 34%— тела и в 8%—весь позвонок. Возбудителем чаще всего является стафилококк, а входными воротами для него—панариции, фурункулы, и др. гнойные заболевания. Б-нь возникает остро, иногда молниеносно, протекает бурно и в ²/₃ всех случаев ведет к смерти, особенно при поражении тел. Только в ¹/₃ случаев диагноз ставится правильно, гл. обр. при поражении задних отделов, чаще же подозревается апен-дицит, перитонит, брюшной тиф, пневмония, менингит. Обычно t° поднимается до 40° и выше, наступает септическое общее состояние, лейкоцитоз доходит до 40 тыс., боли иногда очень сильные, чаще иррадиирующие в разные отделы в зависимости от локализации—в затылок, в обе лопатки, в подвздошные области, в конечности. При поражении нижних грудных и поясничных позвонков нередко наблюдается метеоризм, расширение вен брюшных стенок (Plenz), дизурия (Petersen); больной лежит с согнутыми ногами. Нередко имеется симптом Кернига. Часто отмечаются осложнения со стороны спинного мозга и оболочек (до 64%, по Schonbauer'y), в особенности при локализации в шейной области. Образующиеся гнойники, скопляясь на боковых поверхностях тел позвонков, могут "спускаться и прорываться в плевру, бронхи, пищевод и брюшные органы, иногда образуются psoas-абсцесы. При поражении задних отделов дужек б-нь течет значительно легче и чаще правильно диагносци-руется по местной ограниченной болезненности при давлении, отечности, припухлости наружных покровов и скоплениям гноя, исследование к-рого на гноеродные бактер;..:.: во многих случаях решает дело. Поражается обычно один позвонок, редко два и больше, в 14% наблюдается остеомиелит и других костей. Деформация П. наблюдается сравнительно редко, еще реже пат. переломы.—П р о г н о з в значительной степени зависит от локализации (²/₃ смертей падает на поражение тел и ¹/₃ на поражение дужек), общая же смертность по прежним статистикам доходила до 72%, и только в последнее время с улучшением ранней диагностики она спустилась до 41% (Оглоблина). Рентгенодиагностика в острых случаях мало помогает делу, так как б. или м. ясные изменения наступают лишь в более поздних стадиях при затянувшихся процессах.—Л е ч е н и е сводится к определению гнойника и вскрытию последнего, если это технически возможно. Легче всего это удается при поражении задних отделов и значительно сложнее (а чаще невозможно) при поражении тел; в грудном отделе можно прибегнуть к costotransversectomia (впервые примененной Heidenhain'oM), в поясничном—ко вскрытию psoas-абсцеса, в шейном—ко вскрытию абсцеса впереди грудинно-ключичной мышцы либо сзади ее. Хронический остеомиелит позвонков [см. отд. табл. (ст. 135—136), рис. 6] наблюдается или как исход острого с образованием -свищей и секвестров или как самостоятельная форма — первичный хронический стафилококковый спондилит (Oehlecker). Заболевание это наблюдается крайне редко (описано всего около 30 случаев), по своему течению оно очень напоминает туб. спондилит—особенно свищевой, с каковым обычно и смешивается. На материале около 700 случаев туб. спондилитов остеомиелит П. был установлен в 4 случаях (П. Г. Кор-нев). Поражается преимущественно поясничный отдел, как и при острых формах, но в противоположность последним чаще тела, чем. дужки и отростки. Болезнь, временами затихая, может тянуться десятки лет, общее состояние мало страдает, местные и корешковые боли не всегда постоянны, спинномозговые расстройства реже, чем при острых процессах, но довольно часты натечные абсцесы и свищи, в частности свищи на бедре, дающие повод подозревать туб. спондилит или остеомиелит бедра. Деформации П. наблюдаются сравнительно редко, гл. обр. в виде сглаживания поясничного лордоза, иногда образуется небольшой gibbus с незначительным ограничением подвижности. При рентгеновском исследовании бросается в глаза резкий склероз и разрастание кости; пораженный позвонок или два соседних позвонка спадаются и уплощаются, в особенности по краям;, их боковые и передние отделы выдаются за общую линию позвонковых тел, образуя периосталь-ные разрастания, к-рые в виде мостиков могут перекидываться на соседние позвонки, что и препятствует более сильному спадению. Однако нужно отметить, что эти характерные особенности наступают не раньше чем через 3—6 месяцев после начала заболевания-, а до этого срока обычно никаких изменений рентгенологически не обнаруживается.—Д иагностика базируется на тщательном анамнезе (часто острое начало) и течении, бактериол. исследовании гноя, наличии других остеомиелитических фокусов и на указанной характерной рентген. картине, к-рая имеет еднако условное значение, т. к. склерозирование позвонков и наличие пе-риостальных разрастаний может наблюдаться и при сифилисе и при послетифозном спондилите. Присутствие стафилококков в гною при свищах может быть вторичным явлением, но вместе с тем не всегда легко определить гное- позвоночник родную инфекцию в закрытых старых абсцесах и при остеомиелите, поэтому многими (в частности Елецким и Демидовым) придается большое значение антистафилолизиновой реакции. Конечно необходимо использовать также и остальные биол. реакции: аглютинацию, RW, реакцию Пирке, очаговую реакцию с туберкулином Коха, реакцию оседания эритроцитов, исследование морфологии крови и пр. С большой долей вероятности можно исключить tbc П., если после вскрытия натечника или отсасывания гноя и применения аутовакцины сравнительно быстро исчезают клин, признаки б-ни (Елецкий и Демидов). В этом случае аутовакци-на является лечением ex juvantibus.—П р о-г н о з значительно лучше, чем при острых формах (на 23 опубликованных случая 4 случая смертельных).—Т е р а и и я распознанного остеомиелита—оперативная, где она возможна, главн. обр. при поражении задних отделов: вскрытие абсцесов и удаление секвестров. При поражении тел—только вскрытие доступных абсцесов. Вспомогательное лечение—вакцинотерапия—аутовакциной или поливалентной стафилококковой вакциной. Послетифозный спондилит является более доброкачественным заболеванием, чем стафилококковый остеомиелит П. Встречается чаще после возвратного тифа, реже после сыпного и брюшного и в общем наблюдается редко. В СССР эти осложнения были хорошо изучены во время бывших тифозных эпидемий, когда нослетифозные спондилиты встречались и описывались значительно чаще. Они возникают в среднем через месяц после перенесенного тифа и сказываются новым повышением t°, приступом внезапных сильных болей в поясничном отделе, резким ограничением подвижности, а иногда и припухлостью мягких тканей. Эти острые явления начинают постепенно затихать, и б-нь обычно заканчивается в течение нескольких месяцев, оставляя после себя ограничение подвижности на небольшом участке П., иногда с небольшим искривлением. Ни натечных абсцесов ни свищей не наблюдается. Самым характерным для этих заболеваний является разрушение межпозвоночного хряща и костные наплывы, спаивающие пораженные позвонки. Рентгенологические изменения определяются уже через несколько недель после начала заболевания и вначале сказываются помутнением и сужением межпозвоночных пространств, которые в дальнейшем могут вовсе исчезнуть. Изменения в самих телах не всегда бывают выражены, иногда наблюдаются фокусы размягчения, доходящие до коркового слоя, чаще тело одного или двух позвонков равномерно сдавливается. Позднее наступает разрастание и утолщение периоста, изменяющее боковые контуры позвонков, затем появляются массовые боковые костные спайки, к-рые в виде мостиков перекидываются с одного позвонка к другому у основания поперечных отростков симметрично с обеих сторон и спаивают их. Одновременно окостеневают и передние продольные связки в области поражений и в конечном счете наступает полный костный анкилоз двух-трех позвонков. Сифилис П. Сифилитический спондилит встречается очень редко (в русской литературе опубликовано около 20 случаев, в иностранной до 150) и еще реже диагносцируется вследствие чрезвычайного сходства по клинич. и рентген. картине с туб. спондилитом. Различают три формы сифилитических поражений П. (Синаке- вич): 1) spondyloarthritis luetica—поражение межпозвоночных суставов в виде острых (во вторичном периоде) или хрон. синовитов, чаще встречающихся в сочетании с другими сифилитическими артритами (arthrolues tardiva Schle-singer'a), обычно бесследно проходящих под влиянием лечения и лишь в редких случаях ведущих к анкилозированию, особенно при одновременном поражении тел и отростков. 2) Spondylitis luetica simplex—простое остео-периостальное поражение тел и отростков без разрушений, проявляющееся в корешковых болях, ригидности П., припухании и отечности наружных покровов в области пор жения; эти явления обычно легко поддаются специфическому лечению и проходят, не оставляя после себя заметных следов кроме легких периосталь-ных утолщений и экзостозов. 3) Spondylitis luetica destructiva, s. gummosa, в противоположность первым двум формам вызывающий более ясные изменения—разрушения в позвонках, а потому и чаще диагносцируемый. Как и в других костях, процесс может иметь или более разлитой инфильтрирующий характер или более ограниченный, поражая как тела, так и отростки, обычно начинаясь с периоста и переходя на кость. Более легкие случаи костных гумм характеризуются резко ограниченным рарефицирующим процессом, при более же интенсивном костном новообразовании может наступить полное сужение Гаверсовых каналов, что ведет к нарушению циркуляции, тяжелым некрозам и секвестрации. Межпозвоночные хрящи также вовлекаются в процесс. Сравнительно быстро развивающиеся репара-тивные процессы и периостальные разрастания мешают слишком большому спадению позвонков, почему при сифилитических спондилитах не наблюдается больших горбов. По Цишу (Zlesch), spondylitis luetica наблюдается гл. обр. у взрослых (в 3-4-м десятилетии) и в три раза чаще у мужчин, чем у женщин. Излюбленная локализация—шейный отдел, четыре верхних позвонка, особенно атлант и эпи-строфей, что многие нем. авторы (Neumann, Petren, Schlesinger) объясняют переходом язвенного процесса со слизистой глотки на позвонки, в результате чего может наступить разрушение передних отделов и выпадение секвестров. Франц. авторы (Fournier, Hallopeau) считают поражение позвонков первичным, а изъязвление стенки глотки вторичным. Поражение П. часто встречается в сочетании с поражением других костей при особо злокачественных формах сифилиса, что дало право говорить об особом «остеотропном» штамме спирохеты. Б-нь обычно появляется в третичном периоде, спустя несколько лет после заражения; р.едко наблюдается острое начало, обычно же б-нь развивается медленно и характеризуется непостоянными перемежающимися самопроизвольными болями с ночными обострениями. Иногда боли достигают чрезвычайной степени, особенно при локализации в шейном отделе, отдаваясь в затылок, ухо и сосцевидный отросток; могут быть боли при глотании. Горб обычно менее выражен, чем при tbc, нередко наблюдается отечность и инфильтрация мягких тканей над пораженным позвонком, ограничение подвижности, ригидность мышц; при шейных поражениях—torticollis. Примерно в ¹j_i всех случаев наблюдаются и спинномозговые явления (R. Hunt). Общая смертность по прежним данным I достигает 40% и зависит гл. обр. от раз- рушения верхних шейных позвонков, их смещений и сдавлений спинного мозга; в редких случаях наблюдались смертельные кровотечения из a. carotis ext. С уточнением диагностики прогноз резко улучшился. В диференциальном отношении наибольшие . трудности представляют туб. поражения, в частности поражения двух верхних позвонков, протекающие почти с теми же клин, явлениями. Рентгенологические изменения также недоста-. точно характерны, во всяком случае они мало надежны (Wimmer). В начальных стадиях пе-риостальных изменений при сифилисе может и не быть. Инфильтраты на задней стенке глотки и отечность на затылке могут наблюдаться также и при tbc, но настоящие натечные абсцесы при •сифилисе не встречаются (описанные случаи сомнительны), если только не наступает инфицирования и образования гнойных затеков. Диагноз основывается на общих признаках сифилиса, особенно при наличии специфических поражений других костей и суставов. RW име-<зт меньшее значение, чем специфическое лечение ex juvantibus, которое быстро успокаивает боли, тогда как покой и разгрузка далеко не всегда успокаивают их в противоположность tbc. Нужно еще иметь в виду, что сифилитический спондилит может быть у туб. б-нбго, точно так же как tbc П. может быть у сифилитика. При распознавании нужно иметь в виду также травматический спондилит, опухоль позвонков, хрон. остеомиелит и послетифозные поражения. Лечение применяется как общее антилюетиче-ское—лекарственное, так и местное—ортопедическое. Туберкулез П.—см. Спондилит. Актино микоз П. встречается очень редко и является вторичным заболеванием при распространении процесса на П. со слизистых оболочек полости рта, глотки, пищевода, ки- [ шечника или из легких. Поражаться могут один или несколько позвонков; инфильтрирующий процесс может захватывать весь позвонок и проникнуть в позвоночный канал, не вызывая однако спинномозговых расстройств, а чаще ограничиваясь лишь корешковыми явлениями (Wullstein). Кость представляется как бы изъеденной червями, в редких случаях может наступить спадение разрушенного позвонка. Определяется актиномикоз (см.) по наличию первичного прогрессирующего очага, образованию плотного, «как доска», инфильтрата в области пораженных позвонков, появлению гнойных распадов с характерными друзами. Прогноз плохой, т. к. на П. процесс переходит в далеко зашедших случаях. Применяемое йодистое лечение (К J от 3 до 5 г в сутки) редко приостанавливает процесс. Опухоли II. встречаются редко, составляя i примерно 1,5% всех опухолей вообще. Доброкачественные опухоли П. имеют сравнительно малое клин, значение, приобретая последнее или при особенно сильном разрастании или когда опухоль суживает позвоночный канал и межпозвоночные отверстия, вызывая сдавление спинного мозга и корешков. Чаще встречаются хрящевые экзостозы и энхон-дромы, в большинстве случаев множественные. Изредка наблюдаются остеомы, липомы, а также ангиомы. Злокачественные новообразования П. встречаются значительно чаще; по Шлезингеру, на одно доброкачественное приходится 10 злокачественных. Первичные опухоли наблюдаются реже вторич- ных, среди к-рых первое место занимают раковые метастазы, составляющие громадное большинство всех опухолей П.—Первичные саркомы позвоночника—остеогенные, исходящие из тел и дужек, встречаются у более молодых субъектов и в среднем тянутся 10—12 мес., приводя к смерти. Развиваясь первоначально в центре кости, опухоль может сравнительно долго не давать видимых изменений формы П.; его искривления, к-рое наступает после спадения—компресионного перелома позвонка, нередко внезапного и могущего сопровождаться симптомами сдавления спинного мозга. Рентгенологически развитие опухоли проявляется большими фокусами просветления [см. отд. таблицу (ст. 135—136), рис. 7], которые при комп-ресии тела исчезают. Остеосклероз при саркоме—величайшая редкость (Рейнберг). Межпозвоночные хрящи остаются неизмененными. Клинич, симптомы зависят от направления и степени прорастания опухоли. Внутрикостный рост проявляется упорными болями. Затем вскоре присоединяются корешковые явления в виде приступов жестоких невральгич. болей. Дальнейшее прорастание в позвоночный канал ведет уже к сдавлению спинного мозга, за к-рым обычно вскоре наступает смерть. Опухоль может прорастать кнаружи или внутрь, переходя на прилегающие ткани и органы. Реже наблюдаются периостальные саркомы, распознавание к-рых затруднительно благодаря меньшей ясности рентген, картины. Эти опухоли иногда трудно отличить от паравертебральных сарком, исходящих из окружающих тканей—ребер (хондро-саркомы), плевры и пр., так как первые могут прорастать и инфильтрировать окружающие ткани, а последние вторично захватить П. Значительные трудности для распознавания представляют изолированные опухоли внутри спинномозгового канала, к-рые обычно исходят из оболочек спинного мозга и располагаются или экстра- или интрадурально. По б. ч. это или саркомы или опухоли смешанного типа— ангио-, миксо-, фибросаркомы, к-рые рано сдавливают спинной мозг, почему диференциаль-ный диагноз в этих случаях ставится на основании последовательности наступающих явлений—сначала корешковых, затем спинномозговых и только под конец костных; последние обычно не успевают развиться в противоположность опухолям позвонков, к-рые чаще дают сначала костные изменения (хотя бы рентгенологические), а затем корешковые и спинномозговые (см. Спинной мозг).—Множественные миеломы наблюдаются у пожилых людей и при локализации в позвонках могут вызвать сгибание П. и компресионные переломы с угловыми и дуговыми искривлениями. Рентгенологически кость представляется как бы ноздреватой со множеством округлых дефектов, имеющих резкие и правильные контуры. Диферен-цировать приходится от раковых метастазов, б-ни Реклингаузена и остеомаляции. Рак П. встречается почти исключительно в виде метастатических узлов, по б. ч. множественных, редко солитарных. В процентном отношении чаще всего перенос в кости дают раки предстательной железы, затем щитовидной и грудной желез, реже матки и др. органов, но в абсолютных цифрах костные метастазы наблюдаются чащэ при наиболее распространенном из указанных заболеваний—раке грудной железы. П., и в особенности поясничная его часть, наравне с тазовыми костями является 15S наиболее частой локализацией метастазов в костную систему. Обычно такие метастазы появляются уже в далеко зашедших стадиях б-ни, незадолго до смерти, но они могут быть обнаружены и сравнительно рано. Рак П., как и другие опухоли, в большинстве случаев, хотя и не обязательно, сказывается прежде всего припадками упорных местных и иррадиирую-щих корешковых болей, переходящих в постоянные невыносимые страдания, не успокаивающиеся ни от покоя ни от медикаментозных и физ.-терап. средств. В дальнейшем наступают явления сдавления спинного мозга и костные деструктивные изменения—спадение позвонка с образованием деформации П. Наибольшее значение для распознавания—особенно раннего—имеет рентген, исследование, к-рое может обнаружить раковые метастазы даже раньше, чем клинически проявится первичное новообразование, в особенности в простате и щитовидной железе (Рейнберг). Рентгенологически раковые метастазы наблюдаются в двух формах—остеоклаетичеекой и остеопластической. Чаще встречаются остеокластические деструктивные метастазы с рассасыванием ткани и отсутствием реактивного разрастания костного вещества, проявляющиеся в виде множественных мелких округлых гомогенных дефектов кости с ясно очерченными [см. отд. табл. (ст. 135—136), рис. 7], но неровными контурами (при миеломах контуры ровные); эти формы чаще наблюдаются при метастазах, гл. обр. из щитовидной железы, реже грудной. Диференцировать приходится от множественных миелом, б-ни Реклингаузена, первичной саркомы П., а в случае компресии—от воспалительных деструктивных заболеваний (от последних отличается отсутствием изменений в межпозвоночном хряще).—Напротив, остеопластические метастазы ведут к резкому уплотнению, склерозу кости, в зависимости от развивающегося реактивного отложения кости вокруг мельчайших раковых узелков; на рентгенограмме тело позвонка, сохраняющее свою внешнюю» форму, представляется или в виде сплошного густого затемнения или в виде неясно очерченных сливающихся склеротических пятен. Обычно остеопластические метастазы наблюдаются при раке предстательной железы. Диференцировать эти формы приходится от других склерозирующих процессов—остеомиелита, сифилиса, б-ни Кальве и пр. Примерно такую же картину могут давать костные метастазы при гипернефроме, к-рые могут обнаружиться значительно раньше первичного заболевания, как и при множественных метастазах злокачественных аденом щитовидной железы. Эхинококк позвонков встречается чрезвычайно редко. По Рейнбергу, всего опубликовано около 75 случаев эхинококка костей, из них чаще всего поражаются кости таза и позвонки. Чаще наблюдается инфильтрирующий многокамерный эхинококк, к-рый пронизывает губчатое вещество мелкими пузырьками, рассасывает его и образует округлые кистевидные дефекты. Кость делается бугристой, как бы вздувается, корковый слой истончается, легко наступают некрозы, секвестры и пат. переломы. Реактивные изменения в костях отсутствуют. Рост эхинококка в позвонках медленный—годами, чем он отличается от опухоли. Хир. интерес представляет однокамерный эхинококк. Прорастая в позвоночный канал, эхинококковые пузыри могут вызвать явления сдавления спинного мозга, что обычно и служит показанием для оперативных вмешательств. Чаще всего эхинококк развивается из заднего средостения в области Dn—vi и из забрюшииной клетчатки по соседству с пояснично-крестцо-вой частью П. Правильное распознавание делается редко, чаще на секции или при операции по поводу явлений сдавления спинного мозга. Приходится иметь в виду опухоли П., кистозные остеодистрофии и пр.—Л е ч е н и е оперативное: удаление больших пузырей и в особенности пузырей, давящих на спинной мозг. Инфильтрирующие формы иноперабильны. По Борхарду и Ротману (Borchard, Rothmann), собравшим 48 случаев эхинококка П., 17 б-ных были оперированы с 4 случаями выздоровления. Авторы полагают, что при своевременном распознавании большинство из 30 умерших б-ных могло бы быть спасено операцией. V. Операции на П. Как уже говорилось выше, оперативное вмешательство на позвоночнике имеет целью или устранение и удаление различных вредных моментов, действующих гл. образом на спинной мозг, или укрепление ослабленного П. К первой категории операций относятся: вскрытие абсцесовтсги их аспирация при воспалительных заболеваниях, вскрытие эхинококковых пузырей, удаление опухолей, костных отломков и инородных тел из позвоночного канала, а также расширение последнего при помощи удаления дужки в случаях сужения костного канала. Для доступа к абсцесам, образующимся в задних отделах П., служат простые разрезы мягких тканей; для доступа к пат. скоплениям, располагающимся в передних отделах П., применяются те же вмешательства, как и при холодных абсцесах при туб. спондилитах (см.). Скопления в спинномозговом канале могут также быть устраняемы при помощи или пункций или ляминектомии (см.). Ляминектомия применяется как с целью осмотра спинного мозга, так и с целью удаления тех или других вредностей. Удаляя дужку и открывая позвоноч^-ный канал, можно прежде всего удалить все то, что давит на спинной мозг сзади: осколки дужек, инородные тела, опухоли, исходящие из стенок дужки и спинномозговых оболочек. Перерезав один или два нервных корешка, что по исследованиям Шеррингтона (Sherrington) не влечет за собой существенных расстройств, можно оттянуть спинной мозг, осмотреть пе^ реднюю часть костной стенки позвоночного канала и в случае надобности удалить инородные тела, осколки, а также снять клиновидные выступы тел позвонков при переломах и смещениях последних, на чем особенно настаивает Урбан (Urban). При этом можно удалить и остатки кровоизлияний. Если повреждены оболочки спинного мозга, то после осмотра спинного мозга и удаления кровоизлияний можно наложить шов, в случаях же наличия значительных дефектов оболочек можно прибегнуть к свободной пересадке фасции. Наконец для осмотра спинного мозга при целости его оболочек приходится вскрывать последние и в зависимости от обстоятельств удалять опухоли, кровоизлияния и т. д. Показанием для ляминектомии являются гл. обр. повреждения П. и опухоли внутри позвоночного канала, тогда как при воспалительных заболеваниях, особенно при tbc, они очень ограничены (см. Спондилит). lo& Оперативная остеопластическая фиксация П.—операция Олби и ее видоизменения—получила в последнее время очень широкое распространение, гл. обр. при туб. спондилитах, реже при других заболеваниях и повреждениях. Показанием для фиксации является недостаточность П. и его деструктивные изменения, ведущие к искривлению. Так, оперативная фиксация применяется при юношеском кифозе, травматическом спондилите, некоторых формах компресионных переломов, а также при различного рода дисплазиях П., в особенности в крестцово-поясничном отделе, где лучше всего пользоваться двумя пластинками, укладываемыми сбоку от остистых отрост-*ков по Генле (Henle). Техника остеопластиче-ских фиксаций П.-—см. Спондилит. VІ. Профессиональная патология П. При описании отдельных форм заболеваний уже были указаны причины, влияющие на возникновение тех или других пат. состояний. Среди этих причин большое значение имеют проф. условия труда и проф. вредности, к-рые сводятся к следующим моментам: длительному вынужденному положению П., его неравномерной нагрузке, чрезмерному отягощению, трав-матизации, охлаждению, интоксикациям и пр. условиям труда, влияющим на общее состояние организма. В свою очередь перечисленные фак. торы могут оказывать различную степень воздействия на состояние и изменение П. в зависимости от того, влияют ли они на нормальный. аномальный или уже патологически измененный П. при тех или иных возрастных, конституциональных и кондициональных особенностях организма. Влияние проф. вредностей на нормальный П. сказывается как на развивающемся, так и на сформированном П. Неравномерная нагрузка П., неправильное сидение, слишком длительная скованность движений и слабость мускулатуры ведут к столь частым у детей «школьным» сколиозам (см.) и кифозам, рациональная борьба с к-рыми лежит в проведении физкультуры, школьной гимнастике, правильной посадке и- правильном чередовании занятий и отдыха. Точно так же слишком рано начатый тяжелый физ. труд у подростка может повести к неправильной осанке, круглой спине, сколиозам и т. п. Проф. влияния на осанку и форму спины, а следовательно и на выносливость (трудоспособность) П., сказываются и у взрослых. Так, круглая спина, граничащая с кифозом, является как бы проф. заболеванием профессий, связанных с длительным вынужденным согнутым положением, в особенности у лиц тяжелого физ. труда, напр. у грузчиков (до 30%), затем у слесарей, формовщиков, швей, канцелярских служащих и пр. (Голяницкий). Эти изменения Л. ухудшают функцию грудной клетки и органов последней—легких, сердца. С другой стороны, нек-рые профессии ведут к образованию плоской спины, как напр. у портных (Hoffa). Чем слабее мускулатура и чем длительнее вынужденное положение, тем больше П. принимает пассивное положение «усталости» уже за счет опоры костных частей, что в конечном счете ведет к стойким изменениям в скелете, «некомпенсированным» кифозам и сколиозам. Эта потеря эластичности, ведущая к повышению давления позвонков друг на друга, сказывается на состоянии межпозвоночных суставов и дисках и выражается изменением хря- I щей, сужением щелей, ограничением подвиж- ! ности, появлением болей. Если к этому при- \ бавляются чрезмерные отягощения и в особен- . ности травмы, хотя бы небольшие, но повтор- | ные, то создаются условия для целого ряда вто- I ричных пат. изменений: спондилоартритов, остеопериоститов, деформирующих и анкило- i зирующих спондилозов, ведущих, с одной сто- I роны, к ограниченной или разлитой ригидно- ! сти позвоночника, а с другой—к невральгиче- j ским и корешковым болям (особенно люмбо- I ишиальгиям). Неравномерное или чрезмерное охлаждение, перенесенные острые инфекции, а также интоксикации усиливают болезненные явления. Еще в большей степени, чем при нормальном П.. влияние проф. условий сказывается на, аномальном, следовательно неполноценном П. Все врожденные деформации П., расщелины, асимметрии, синостозы, включения и недоразвития, а особенно пояснично-крестцо-; вые дисплазии, являются тем locus minoris-resistentiae, на к-рых с особой силой сказывается влияние проф. вредностей, рано выводя этих б-ных из строя и делая их инвалидами.—То же-самое относится к влияниям проф. вредностей на патологически измененный П., будет ли это скрыто текущий процесс в позвонках (напр. tbc) или последствия перенесенного заболевания, вызвавшего те или иные деформации, спайки и пр., не говоря уже об активных процессах, при к-рых всякое отягощение сказывается особенно неблагоприятно. Поэтому предварительное тщательное исследование П., в. особенности рентгенологическое, и правильный отбор могут, с одной стороны, предупредить возможность тяжелых осложнений у подобного рода лиц, а с другой—дать ключ к правильному выбору профессии. Наконец необходимо подчеркнуть влияние травмы П. В разделе о переломах уже упоминалось, что нек-рые профессии,. напр. шахтеры, особенно часто подвергаются тяжелой травме П. со всеми ее губительными последствиями. Однако и менее значительные травмы во многих профессиях, связанных с поднятием больших тяжестей и сотрясений, нередко могут, не вызывая ясных клин, симптомов вначале, повести впоследствии к различного рода заболеваниям; сюда относятся травматические спондилиты типа Кюммеля, изменения, связанные с повреждением nuclei pulposi, нераспознанные компресионные переломы, трещины, отрывы *и пр.—Так. обр. влияние проф. моментов на П. весьма разнообразно, что заставляет с особым вниманием изучать условия труда для устранения проф. вредностей и предупреждения их воздействия на П. Вместе с тем необходимо у лиц, направляемых на работу, тщательно исследовать П. для определения: его сильных и слабых сторон (мускулатуры, эластичности, осанки, аномалий, пат. состояний) в целях правильного выбора профессии, соответствующей выявленным особенностям данного субъекта и его П.               ^п- Корнев.. Лит.: Анатомия.-—В оробьев В., Анатомия человека, т. I, стр. 178—208, М., 1932; В ardelebenK., BeitragezurAnatomiederWirbelsaule,Jena,1874; Handbuch: der Anatomie des Menschen, hrsg. von K. Bardeleben. B. I—II, Jena, 1896—1911 (главы J. Disse и R. Fick'a); Rosenberg E., Die verschiedenen Pormen d. Wirbelsau-le des Menschen u. ihre Вedeutung, Jena, 1920; Schauins-land H., Die Entwicklung derWirbelsaule nebst Rippen u. Brustbein (Hndb. d. vergleichenden u. experimentellen Entwicklungslehre der Wirbeltiere, hrsg. v. O. Hertwig, B. I, T. 2, Jena, 1906). Патология и клиника.—Б абчинН.иПетров а А.,. О закрытых повреждениях позвоночника и их лечении, П03В0Н0ЧНЫ Ж. совр. хир., т. II, вып. 2. 1927; Вреден Р., Диспля-зии нижнего отдела позвоночника, Ортоп. и травмат., 1931, № 4; Г о л я н и ц к и й И., Профессиональные повреждения пояснично-кррстповой части позвоночника при поднятии тяжести и их хирургическое лечение, Нов. хпр., т. II, 1926; По котило В., Повреждения позвоночника (Рус. хирургия, под ред. П. Дьяконова, Л. Левшина и др., т. Ш, отд. 25, СПБ, 1913, лит.); Пуссен Л., Хирургические заболевания позвоночника и спинного ?.ьзга (ibid.); Турнер Г., Основы ортопедии позвоночника, Врач, г., 1927, № 13—14; он же, Порочное развитие позвоночника в этиологии его деформации, Ортоп. и травмат., 1929, № 1—2; Gold E., Chirurgie der Wirbelsaule, Stuttgart, 1933 (лит.); Henle A., Chirurgie der Wirbelsaule (Hndb. d. prakt. Chirurgie, hrsg. v. C. Gar-re, H. Kuttner u. E. Lexer, B. IV, Stuttgart, 1927); Henle A. u. Huber E., Operative Versteifung der erkrankten Wirbelsaule durch Knochentransplantation, Krg. d. Chir., B. XIX, 1926 (лит.); Mttller W., Pathol. PhysiologiederWirbelsaule.Lpz., 1932; N a s t-K о 1 b A., Operative Behandlung der Verletzungen u. Erkrankungen derWirbelsaule,Erg. d. Chir., B. Ill, 1911 (лит.); S с h m or 1 <■>., Die gesunde und kranke Wirbelsaule im Kontgenbild, Lpz., 1932.

• ПОЗВОНОЧНЫЕ (Vertebrata), термин, введенный Ламарком (1801) для обозначения всех животных, в основе скелета к-рых лежит позвоночный столб, или спинной хребет, состоящий из позвонков (vertebrae). Позвоночным противопоставляются все прочие животные в качестве ...
• ПОЗНЕР Карл (Carl Posner, 1854—1928). По окончании мед. факультета в Гиссене в 1880 г. П. работал несколько лет в качестве ассистента в пат. ин-те у Зейца (Seitz), а затем переехал в ...
• ПОКРОВНОЕ СТЕКЛО, тонкая стеклянная пластинка, служащая для покрывания микро-скопич. препаратов. Очень важным требованием для П. с. является совершенно плоская и ровная поверхность и равномерная толщина его по всему протяжению. Толщина П. ...
• ПОЛ. Содержание: Половое размножение и раздельнополость.....   162 Численное соотношение полов...........   163 Половые признаки.................   16 4 Развитие признаков пола.............   167 Стимуляция полового созревания.........    172 Определение пола.............. . .   174 ...
• ПОЛЕ ЗРЕНИЯ представляет собой пространство, все точки которого одновременно видны при неподвижном взгляде. При монокулярной фиксации изображение фиксируемого объекта получается в области желтого пятна, изображения же предметов, расположенных на нек-ром расстоянии от ...