ПРЕДСТАТЕЛЬНАЯ ЖЕЛЕЗА

ПРЕДСТАТЕЛЬНАЯ ЖЕЛЕЗА (prostata, glan-dula prostatica), внешнесекреторная железа, присущая мужскому полу, непарная, расположенная под мочевым пузырем. Анатомий и гистология. Находясь в малом тазу и прилегая к переднему отделу промежно- сти, предстательная железа охватывает со всех сторон шейку мочевого пузыря и пропускает через себя простатическую часть мочеиспускательного канала (pars prostatica urethrae), куда и изливает свой секрет. По форме в нормальном состоянии П. ж. обычно сравнивают с каштаном. Своим косо срезанным основанием (basis, s. facies vesicalis) П. ж. обращена вверх и спаяна с пузырем, а верхушка ее (apex, или «клюв») направлена косо сверху вниз и сзади наперед к diaphragma urogeni-tale; вблизи верхушки из железы выходит мочеиспускательный канал. Передняя, или лонная поверхность (facies anterior) — самая короткая; задняя поверхность обращена к передней стенке прямой кишки, с которой и соединена' (facies posterior, или facies rectalis). При прощупывании железы пальцем, введенным в прямую кишку, можно легко обнаружить на срединной линии железы наличие небольшого вдавления, идущего в отвесном направлении и разделяющего орган на две равные доли—правую и левую (lobus dexter et lobus

Рисунок 1. Срединный разрез органов малого таза: 1—lig. suspensorium penis; 2—septum penis; 3— corpus cavernosum urethrae; 4 и 19—trigonum uro-genitale; 5—collum glandis; 6—corona glandis; 7— glans; s—fossa navicularis; 9—praeputium; 10— •orifitium ext. urethrae; 11—septum scroti; 12—m. bulbo-cavernosus; 13—ductus excretorius glandulae bulbo-urethralis; 14—pars membranacea urethrae; 15—m. sphincter ani ext.; 16—pars analis recti; 17—anus; 18—glandula Cowperi; 20 и 2 7—colliculus seminalis et utriculus prostaticus; 22—rectum; 23 — plica transversalis recti; 24—prostata; 25—excava-tio recto-vesicalis; 26—plica recto-vesicalis; 27— ampulla ductus deferentis; 28—isthmus prostatae; 29—pars prostatica urethrae; 30—orifitium urethrae int.; 31—v. dorsalis penis; 32—symphisis; 33—vertex vesicae; 34—peritonaeum parietale. (По Spal-teholz'y.)

sinister); в редких случаях П. ж. совершенно разделяется пополам. Боковые поверхности и верхушка органа расположены на мягких частях тазового дна. Наружная -поверхность П. ж. гладкая только сзади и с боков, спереди она связана тяжами соединительной ткани и гладкой мускулатуры с лонными костями и мочевым пузырем. Гладкие поверхности простаты округлены и прилегают к внутренней поверхности соответствующего m. levator ani, от которого они отделены плотным блестящим боковым апоневрозом П. ж., находящимся в связи с .fascia endopelvina. П. ж. находится в топических отношениях (рис. 1 и 2) со следующими органами: сверху своим основанием она соприкасается с дном мочевого пузыря, несколько кзади—с семенными пузырьками и ампулами их,впереди и с боков ее залегают венозные силетения (plexus venosus pudendus et pi. vesico-prostati-cus). Рыхлая клетчетка, в к-рой заложены венозные сплетения, отделяет железу от симфиза, снизу железа прилегает к diaphragma urogeni-tale, сзади—к pars ampullaris прямой кишки, отделенной от нее листком фасции (fasc, s.

Рисунок 2. Органы малого таза: 1—os pubis; 2—ductus deferens; 3—m. ischio-cavernosus; 4—epididy-mis; 5—penis; в—testis; 7—ramus inf. ossis pubis; 8—perinaeum; 9—prostata; 10—rectum; 11—anus; 12—diafragma_,pel vis. (По Spalteholz'y.)

septum, recto-vesicalis). С мочевым пузырем П. ж. соединяют след. связки и фасции: lig. pubo-prostatica (идут от надкостницы симфиза и от сухожильной дуги f. pelvis к передней поверхности железы), упомянутая выше f. recto-vesicalis, s. septum recto-vesicale, к-рая составляет род капсулы железы (capsula prostatica); она особенно плотна позади последней. Здесь же, вблизи septum recto-vesicale, к основанию П. ж. прилегают верхушки семенных пузырьков и семявыносящие протоки (рис. 3 и 4); с послед- \^Г^1Э

Рисунок 3.

Рисунок 4. Рисунок 3. Предстательная железа с семенными пузырьками: 1 — corpus vesiculae seminalis; 2 — urethra; 3 и 4—lobus dexter et sinister prostatae; 5—basis prostatae; 6—isthmus prostatae; 7—ductus ejaculatorius; 8—diverticula ampullae; 9—ampulla ductus deferentis; 10—ductus deferens. (По Spalteholz'y.) Рисунок 4. Ductus ejaculatorii: 1 и 2 0—vesicula seminalis; 2 и 9—ductus excretorius; 3 и 8— ductus ejaculatorius; 4—urethra; 5—colliculus seminalis; 6—utriculus prostaticus; 7—basis prostatae; ll я 12—ampulla ductus deferentis; 13—ductus deferens. (По Spalteholz'y.) ними железа тесно связана, и они прорезывают простату косо сверху вниз и сзади наперед. Иногда между двумя обычными боковыми долями различается еще третья, т. наз. средняя доля [lobus medius (antiprostata, s. prostata anterior)]: участок простаты, к-рый заключен между семявыносящими протоками сзади и начальной частью мочеиспускательного ка- вала—спереди. Средняя «доля» тесно связана с боковыми. В патологии железы средняя доля играет важную роль, особенно у стариков при ее частой гипертрофии (lobus pathologicus). Мочеиспускательный канал вступает в середину основания железы, проходит затем косо, 'ближе к передней поверхности ее, и выходит на верхушке; т. о. бблыная часть органа приходится позади уретры. Величина простаты с возрастом значительно меняется: у детей железа едва заметна, затем к отроческому возрасту увеличивается и в пожилых годах достигает наибольших размеров, доходя иногда до размеров куриного яйца и более. Эта изменчивость величины органа зависит от изменчивых соотношений между количеством железистой и соединительной ткани в связи с возрастом и отражает развитие, состояние и функцию половой сферы. Соответственно указанным обстоятельствам изменчива и непостоянна и консистенция органа. Средний поперечн. размер простаты ок. 4 еж, средний продольный—3 см; наибольшая толщина (спереди назад)— 2 см; вес—приблизительно 20 г. Простата покрыта целиком плотной соедини-тельнотканн.капсулой. Многочисленные железы, составляющие паренхиму простаты, представляют собой разветвленные альвеолярно-трубчатые широкие ходы, которые выделяют свой секрет (succus prostaticus) при семяизвержении. Совокупность их носит название c,orpus glandulare» Большинство этих ходов открывается в уступ между семенным бугорком или Куликовой головкой (colliculus seminaiis, s. caput gallinaginis) и соответствующей ему задней стенкой мочеиспускательного .канала, меньшая часть—на передней стенке мочеиспускательного канала; железы, заложенные против лобка, отличаются тем, что -они особенно коротки и колбообразно расширены. Главную железистую часть простаты ■составляют боковые и задние ее железки: они более развиты, нежели передние, весьма ветвисты и открываются в виде точечных отверстий на семенном бугорке и в небольшом кармашке последнего (utriculus prostaticus, s. utriculus masculinus, s. sinus prostaticus) (Be-беров орган)—деривате Мюллеровских ходов <см. Мочеполовые органы). Этот синус имеет ок. 8—10 мм длины, 1—2 мм ширины у устья, ок. 6 мм у слепого основания (может вовсе отсутствовать). Количество отдельных желез в П. достигает 30—35 и больше; они вместе с их выгодными протоками (рис. 5) окружают в виде неполного венка начало мочеиспускательного канала и порознь открываются в просвет последнего, но нередко выводные протоки отдельных желез простаты объединяются (по два и больше) до выхода их из стромы органа в один общий выводной проток, т. е. в 15—20 соединенных

Рисунок 5. Предстательная железа (5); 1—vesicula seminalis; 2— «ductus ejaculatorius; 3—vesicula prostatica; 4—urethra; 6—ductus deferens.

протоков (ductus prostatici). Все промежутки между отдельными железами и их протоками заполнены соединительной и гладкомышечной тканями, к-рые на поверхности простаты переходят в окружающую орган плотную капсулу. Поэтому в разрезе простата имеет пещеристый вид. Эпителий отдельных железок П. ж.—цилиндрический, однорядный или дву-рядный, нередко образующий выпячивания по направлению к просвету протока. В нем заключены зерна пигмента. Базальная перепонка эпителия очень тонка. Промежуточная соединительная ткань обильно пронизана эластическими и отдельными гладкими мышечными волокнами (именуемыми в совокупности m. prostaticus); последние своим сокращением и обеспечивают возможность одновременного опорожнения всей железы от секрета, поэтому мускул этот называли еще m. compressor prostatae. Этому двигательному акту может содействовать также и ближайшая поперечнополосатая мускулатура промежности (m. sphincter vesicae externus, s. urethrae membrana-ceae), которая петлеобразно обхватывает клюв простаты и связана волокнами с m. prostaticus. Вместе с пучками m. trigoni vesicae m. prostaticus составляет внутренний непроизвольный сжиматель мочеиспускательного канала (m. sphincter urethrae internus). В нижнем отделе простаты ее гладкие мышечные волокна заменяются поперечнополосатыми и вместе с m. transversus perinei profundus составляют наружный произвольный сжиматель мочеиспускательного канала (m. sphincter urethrae externus). Соединительнотканная основа простаты содержит большое количество эластических волокон; помимо капсулы имеются трабекулы (перегородки), к-рые проникают между отдельными железками и внутрь последних.^—Окончательное развитие простаты завершается к,17 годам, когда открываются дотоле слепые выводные протоки желез вследствие превращения их эпителия из многорядного в однорядный. У детей железа очень мала и состоит преимущественно из мышечной и соединительной ткани, железистой массы у них очень мало. Кровоснабжение простаты осуществляется по ветвям нижних пузырных артерий (аа. vesicales inf.) и средних прямокишечных (аа. haemorrhoidales med.). Вены впадают в plexus venosus vesico-prostaticus—одно из наиболее развитых тазовых венозных сплетений, расположенных по бокам мочевого пузыря. Лимф. сосуды отводят лимфу к ближайшим передним лимф, узлам таза. Нервы отходят от симпат. и парасимпат. сплетений таза. В ткани железы нередко обнаруживаются и симпат. ганглиоз-ные клетки, а также включения хромафинных КЛетОК.                                                             г. Иванов. Физиология П. ж. Секрет представляет собой молочного цвета жидкость щелочной реакции, со специфическим запахом, зависящим от наличия в ней спермина в виде хлористоводородного соединения. Впервые чистый сок П. ж. был добыт Экгардтом (Eckhardt), а затем Миславским и Борманом путем электрического раздражения nn.. erigentes. (Добываемый в клинике путем давления на простату секрет ее конечно не является чистым продуктом ее жизнедеятельности.) При микроскоп. исследовании сока П. ж. последний, представляется в виде опалесцирующей жидкости, содержащей большое количество мелких, резко преломляющих свет зернышек, величиной до- стигающих четверти эритроцита, к-рые носят название лецитиновых или липоидных телец. Кроме того в соке простаты содержатся кристаллы Бетхера (см. Бетхера кристаллы), эпителиальные клетки из уретры и ходов П. ж., одиночные лейкоциты, нередко . набитые ли-гюидными зернышками, амилоидные' тельца (см.). Сок П. ж. вырабатывается железками непрерывно, но выделяется в уретру в норме лишь во время эйякуляции или поллюции, а патологически—при проотаторее. Все авторы признают за простатическим соком две важных физиол. функции—увеличивать общую массу семени, разжижать его, и возбуждать в неподвижных сперматозоидах энергичные движения. Благодаря своей щелочной реакции нормальный сок П. ж. является далее и защитной средой для сперматозоидов, попавших в кислую среду влагалища женщины. Уокер (Walker) доказал, что активирование сперматозоидов может быть достигнуто и рядом других жидкостей, как-то: кровяной сывороткой, физиол. раствором и даже просто дест. водой. Однако исследования Вишневского показали, что сок простаты обладает по отношению к сперматозоидам резко специфическими активирующими свойствами. Чем интенсивнее секреторная деятельность железы, тем большей активаторной способностью обладает ее сок. Роледер (Rohleder) указывает, что простатический секрет одного индивидуума способен активировать и сперматозоиды другого^-, однако клин, наблюдения Фронштейна говорят как-раз противоположное, и можно думать, что секрет П. ж. одного индивидуума действует токсически на сперматозоиды другого. Под влиянием простатического сока сперматозоиды могут сохранять свою жизнеспособность в половых органах женщины до 8 дней, что позволило Перси (Percy) высказать мнение, что сок П. ж. является питательной средой для сперматозоидов. Как экспериментальными данными (Serral-lach et Pares), так и рядом клин, наблюдений доказано в наст, время, что П. ж. обладает специфической внутренней секрецией. Может дискутироваться только вопрос о том, является ли простата железой внутренней секреции в полном смысле этого слова или вырабатываемый ею экскрет частично поступает в ток крови и таким образом простата является железой с факультативной внутренней секрецией. Пат. процессы, совершающиеся в П. ж. и изменяющие секрет ее как качественно, так и количественно, оказывают влияние не только на ее состояние, но и на общее состояние организма, на функцию других желез внутренней секреции. Наиболее тесные взаимоотношения существуют между половыми железами и простатой. П. ж. достигает своего'полного развития ко времени полового созревания организма. Являясь в детстве мышечным органом, содержащим незначительное количество железистой ткани, она увеличивается в объеме по мере приближения к периоду половой зрелости, к периоду полного развития яичек за счет увеличения в ней количества железистых элементов. Общеизвестен факт, что у животных, кастрированных до наступления периода полового созревания, наступает остановка в развитии П. ж. Если же кастрированному животному впрыскивать вытяжку яичек, то остановки развития не происходит. Кастраты, потерявшие свои половые железы до развития П. ж., являются таковыми в полном смысле этого слова, тогда как кастраты, лишившиеся яичек в то время, когда железистая ткань простаты уже развилась и функционирует, на долгое время сохраняют эрекции и возможность полового акта. Это клин, наблюдение является неоспоримым доказательством внутренней секреции простаты, доказательством того, что в возможности совершения полового акта далеко не последнюю, а может быть даже главную роль играет внутренняя секреция П.ж. Согласно опытам Серраллача и Пареса П. ж. влияет на сперматогенез. Впрыскивание секрета простаты щенкам показало, что сосуды яичек опытного животного подвергаются при таких условиях значительному расширению, и весь орган приходит в состояние артериальной конгестии. С другой стороны, экстирпация простаты вызывала исчезновение из семени взрослых животных сперматозоидов и дегенерацию паренхимы яичек в виде белкового перерождения. Прекращение сперматогенеза у животных, впадающих зимой в спячку, сопровождается (Hunter) уменьшением объема П. ж. Баттез и Буле (Battez, Boulet) кроме того показали опытами на животных, что впрыскивание им экстрактов простаты вызывает сокращение мочевого пузыря, а исследования Серраллача и Пареса доказали, что экстракт яичек влияет на мышцы пузыря таким образом, что вызывает повышение тонуса сфинктеров и расслабление мышцы, опоражнивающей пузырь. На основании этих опытов следует думать, что внутренняя секреция простаты влияет и на акт мочеиспускания в направлении расслабления сфинктера и спазма детрузора. Небезразлична внутренняя секреция простаты и для жизнедеятельности всего организма. Гетцль, Серраллач и Парес, кормившие' животных «простатимом», наблюдали исхудание их в результате усиленного обмена; в та же время животные становились более энергичными, бодрыми, живыми, и интелект подопытных щенков развивался скорее, чем у контрольных. Усиленное введение «простатима» вело к смерти при явлениях кахексии. _%Познер (Posner) показал, что впрыскивание экстракта простаты другого зоологического вида ведет за собой смерть животного при явлениях падения кровяного давления. Те же самые явления падения кровяного давления наблюдались-Леге и Гайардо (Legueu et Galllardot) в случаях гиперсекреции простаты. Мендова, экстир-пируя простату у собак, наблюдал у них эози-нофилию, повышение свертываемости крови _г трофические расстройства на коже и т. п. и ставит эти явления в связь с выпадением эндокринной функции П. ж. Исследования его однако не совсем доказательны, так как они не отграничивают нарушения взаимодействия простаты и яичек. Клиц. наблюдения (Porosz, Burckhardt, Peyer, Ильинский и др.) указывают на то обстоятельство, что усиленная секреция простаты вызывает явления раздражения блуждающего нерва в виде расстройства-кишечника (диарея), припадков бронхиальной астмы и сердцебиений. Пока нет еще достаточного количества экспериментальных работ, чтобы можно было дать объяснение механизму возникновения в связи с усиленной секрецией тех или иных клин, явлений. Однако-несомненно, что под влиянием изменений эндокринной функции простаты и эти явления так или иначе изменяются. рак). Иногда наблюдается значительная болезненность (острый и хрон. простатит, камень),. обе доли могут быть асимметричны (опухоль, гнойник, tbc, киста). Границы иногда выражены неясно, простата сливается с окружающими тканями (перипростатическая опухоль). Вторым диагностическим методом является исследование сока П. ж: Добыва--. ние его происходит путем массажа П. ж. Нормальный сок П. ж. слабощелочной реакции, содержит значительное количество альбумина. и спермина. Количество выдавливаемого сока П. ж. в зависимости от разных условий жизни колеблется в широких пределах—от нескольких капель и до -нескольких куб. см. Микроскоп. исследование сока П. ж. играет значительную роль в диагнозе. При воспалительных. заболеваниях удается обнаружить увеличение количества лейкоцитов и путем бактериол. исследования установить этиологию воспаления. Одновременно изменяется взаимоотношение лейкоцитов и лецитиновых телец. Колебания этого индекса играют значительную роль в диагнозе и прогнозе заболевания (см. ниже). При новообразованиях сок содержит Методика исследования П. ж. П а л ь п а ц и я П. железы производится через прямую кишку в одном из трех положений—на спине с разведенными и согнутыми в коленных суставах нижними конечностями; стоячем, согнутом в тазобедренных суставах вперед, и боковом лежачем (рис. 6—8). Каждое из этих положений имеет свои достоинства и показа-

Рисунок 6.

ыия. Наиболее удобным как для врача, так и для больного является последний метод, однако он не дает возможности произвести бимануальное исследование. При необходимости такового следует прибегать к исследованию на спине. При желании получить сок для исследования удобнее всего исследовать при согнутом вперед туловище. Указательный палец правой руки, снабженный резиновым напальчником и хорошо смазанный вазелином, вводится в прямую кишку; исследующий должен ориентироваться в величийе, форме, симметричности боковых долей, болезненности. границах П. ж., консистенции, дать себе отчет о взаимоотношениях ее с окружающими органами и состоянии стенок прямой кишки, семенных пузырьков и семявыносящих протоков. При нормальном состоянии П. ж. обе доли ее равномерно выбухают в просвет прямой кишки, разделены бороздкой, вся П. ж. напоминает по форме сердце, величина саги-тального диаметра равняется длине ногтевой фаланги указательного пальца, объем простаты достигает небольшого каштана. Давле-

Рисунок 7.

ние на железу вызывает своеобразное неприятное ощущение в области головки полового члена и нередко сопровождается ложным позывом к мочеиспусканию. При пат. процессах в П. ж. орган может уменьшаться (атрофия П. ж.) или увеличиваться в объеме (острый простатит, гипертрофия, опухоль). Консистенция из нормальной тестовато-железистой может стать мягкой, дряблой (хрон. простатит, атония), давать зыбление (простатит) или, наоборот, быть очень плотной (абсцес, камень,

Рисунок 8.

обычно красные кровяные шарики (Pauchet) (см. Гемоспермия) и значительное количество-эпителиальных клеток (Фронштейн). Путем эндоуретрального исследования можно получить представление о длине простатической уретры и следовательно о длинном диаметре П. ж., что не играет однако значительной практической роли. Эндо-уретральное исследование путем уретроскопии показано при длительно существующем хроническом простатите как метод диагностики. и терапии, а также с теми же целями при камнях и кистах П. ж. Глазом при этом удается видеть локализацию пат. изменений и установить характер их. Цистоскопическое исследование применяется во всех случаях изменения объема П. ж. за исключением острого воспаления ее, где оно прямо противопоказано. Нередко только таким путем удается ди-ференцировать между злокачественным новообразованием и гипертрофией П. ж. и исключить заболевания мочевого пузыря. Цистоскопическое исследование однако не всегда просто, т. к. проведение инструмента через заднюю видоизмененную уретру может представлять большие трудности.—Рентген, исследование в таких случаях может заменить цистоскопию. Наполнив пузырь воздухом и. произведя снимок с мягкой трубкой, получают очень хорошее представление о конфигурации той* части простаты, которая вдается, в мочевой пузырь, и об отношении ее к окру- жающим тканям. Далее рентген, исследование .показано при подозрении на каменную б-нь П. ж.—при наличии в ней неорганических конкрементов ясно получаются их контуры. позволяющие судить о количестве камней и величине. Патология П. ж. Врожденное отсутствие П. ж. (аплазия) является большой редкостью и наблюдается обычно у недоношенных уродцев, сопровождаясь одновременной аплазией половых органов или не-заращением передней брюшной стенки. То же •самое можно сказать и о частичном недоразвитии П. ж. в виде отсутствия одной из ее долей.—Г ипоплазия П. ж. встречается, наоборот, повидимому довольно часто. Так, по статистике Энглиша (Englisch) на 1757 •больных заведуемого им урологического отделения у 199 наблюдалось уменьшение размеров П. ж. врожденного характера. Гипоплазия П. ж. встречается обычно одновременно -с другими пороками развития мочеполового аппарата, гл. обр. с недоразвитием полового члена и гипоплазией яичек. Больные имеют в резко выраженных случаях типичный вид •евнухоидов, в более слабо выраженных случаях внешний вид б-ных не меняется. Жалобы •б-ных сводятся к расстройствам половых функций, особенно в отношении возможности совершения полового акта. Гист. исследование таких случаев показывает наличие на месте простаты небольшого овоидного тела, состоящего из мышечной и соединительной ткани ■без примеси железистых элементов. При исследовании простата представляется в виде горошины, иногда на месте железы ничего прощупать не удается. Значительное количество врожденных расстройств полового акта имеет в основе гипоплазию П. ж. Нередко еще до появления этих жалоб существуют расстройства мочеиспускания в виде ночного недержания мочи, сопровождающегося растяжением (атонией) мочевого пузыря. Последнее обстоятельство находит себе объяснение в одновременном пороке развития мускулатуры области выхода из пузыря в виде образования здесь складок, «лапанов. Атрофия П. ж. В зависимости от этиологического момента различают три формы атрофии П. ж.: а) атрофию в результате местного заболевания (чаще всего воспалительного характера, см. ниже), б) атрофию в результате кастрации, в) атрофию старческую. Атрофия в результате кастрации. •Эксперимент и клин, наблюдения показывают, что в результате кастрации, произведенной до полового созревания, происходит остановка в развитии П. ж. Если же кастрируется животное или человек с вполне сформировавшимися половыми железами, то простата начинает атрофироваться—железистая ткань уменьшается в количестве, замещаясь соединительнотканными -элементами. У лиц, к-рые страдают атрофией простаты, на первый план выступают жалобы общего характера, почти одинаковые с жалобами евнухоидов. Если у кастратов при неатрофированной еще простате может существовать возможность совершения полового акта, то при атрофии простаты половой акт совершенно невозможен в виду отсутствия эрекций. Прогноз плохой. Лечение яриемами внутрь экстрактов простаты иногда дает временное улучшение симптомов. Пересадка яичек, теоретически обоснованная, прак- тически не дает эффекта. Наоборот, по наблюдениям ФроншТеина подобные пересадки приносят только лишь ряд неприятностей, вызывая у больных повышение полового влечения при отсутствии возможности совершения полового акта. Гораздо больше внимания заслуживает старческая атрофия П. ж., наблюдающаяся в возрасте позже 50 лет. Относительно частоты этой формы атрофии существует большое разногласие. В то время как Диттель (Dittel) нашел атрофию у 31,5% всех лиц старше 52 лет, Буркгардт наблюдал таковую лишь в 1,9% случаев. Т. к. и та и другая цифры выведены из клин, материала, иногда чисто случайного, а с другой стороны, в виду того, что клин, установление атрофии—дело резко индивидуальное, правильно считать, что у нас не имеется пока точных цифр для суждения о частоте этого заболевания. Для выяснения патогенеза старческой атрофии простаты сделано очень мало. Наиболее приемлемой является теория Гюйона (Guyon), трактующая это страдание не как чисто местное заболевание, а как частичное проявление свойственного старческому возрасту артериосклероза. Достаточно объективных доказательств этой теории впрочем не представлено.—П а-тологоанатомические изменения. Атрофированная простата плотнее и резистентнее нормальной. Ткань железы на разрезе представляется гомогенной, беловато-серой окраски. Выводные протоки железы сильно растянуты. В толще простаты находятся многочисленные наполненные жидкостью полости (кисты), образующиеся вследствие застоя секрета в железистых ходах. В этих кистах могут образовываться камни, причем под давлением последних атрофия обычно еще усиливается. При микроскоп., исследовании наблюдаются изменения со стороны железистых трубок и альвеол; толщина их эпителиального слоя уменьшается, и эпителий подвергается жировой дегенерации. В более ярко выраженных случаях отдельные альвеолы совершенно исчезают, и вместо них видны в соединительной ткани узкие щели, уже лишенные эпителия. Выводные протоки сморщиваются, выстилающий их эпителий атрофируется. В толще железы наблюдается значительное развитие фиброзной соединительной ткани. — В клинической картине на первый план выступают расстройства мочеиспускания в виде учащения его сначала ночью, а потом и днем, при наличии б. или м. значительного количества остаточной мочи; очень быстро развивается полная атония пузыря. Т. обр. клин, явления напоминают при атрофии П. ж. симптомы, существующие при гипертрофии П. ж., с той разницей, что они развиваются очень быстро. Нередко уже с самого начала заболевания обнаруживается ослабление половой силы: эрекции делаются редкими, слабыми, непродолжительными, могут даже совершенно отсутствовать, меняется характер спермы в смысле уменьшения ее количества и неподвижности сперматозоидов. В атрофйческий процесс, совершающийся в П. ж., несомненно вовлекается и шейка мочевого пузыря: мышцы последней склерозируются, образуется плотное неподатливое фиброзное кольцо (болезнь Chetwood'a), что конечно играет немаловажную роль в возникновении задержки мочи. S6

Рисунок 9.

Однако первые клин, симптомы — дизурия и нарушение половой функции — несомненно должны быть полностью объяснены нарушением эндокринной функции простаты.—Р ас-познавание атрофии П. ж. крайне просто: при пальцевом исследовании со стороны прямой кишки желеЗа представляется меньше и плотнее обычного, "поверхность ее гладка, изредка слегка бугриста. В резко выраженных случаях прощупываются только остатки железы в виде плотного узелка или пальпа-торно никаких следов железы обнаружить не удается.—П рогноз и лечение. Прогноз таких случаев стоит в прямой зависимости от времени врачебного вмешательства. В ранних стадиях болезни можно путем терап. мероприятий попытаться достигнуть остановки развития атрофиче-ского процесса приемами внутрь йодистых препаратов, применением местной диатермии и ¹                     специфическ. про- тивоск л ер отическим л ечением. Внутрь дают пре-параты яичка с целью повысить деятельность простаты в стадии простатизма без остаточной мочи и препараты простаты при наличии атонии пузыря. В случаях развившейся атрофии приходится нередко мириться с уже наступившей вторично атонией пузыря и обречь больного на постоянную катетеризацию. Оперативное лечение в виде рассечения или иссечения фиброзного кольца (Хольцов), образовавшегося у шейки пузыря на месте атрофировавшейся простаты (рис. 9), не всегда гарантирует б-ному восстановление самопроизвольного мочеиспускания. Травматические повреждения II. ж. Изолированные травматические повреждения П. железы не наблюдаются. Местоположение П. ж. в полости малого таза и ее тесная связь с пузырем, уретрой и прямой кишкой являются причиной того, что повреждение ее сопровождается обычно и поранением одного из этих органов. Следует различать т. н. хир. повреждения, т. е. повреждения в результате того или иного вмешательства на окружающих простату органах, чаще всего уретре, и повреждения «случайного характера» в результате несчастного случая. Контузии П. ж. наблюдаются при одновременном повреждении промежности в результате падения на таковую. Клин, явления со стороны уретры (разрыв) обычно выступают здесь на первый план, и лишь по исчезновении их и заживлении раны появляются специфические для П. ж. жалобы в виде болевых ощущений во время полового акта, объяснение к-рым следует искать в развившихся в простате рубцах. Рассасывающее лечение в виде микроклизм с иодом, диатермии, легкого массажа простаты ведет к размягчению рубцов и исчезновению субъективных жалоб.—-О г н е -стрельные ранения наблюдались в период войны одновременно с ранениями промежности, прямой кишки и тазовых органов в довольно значительном количестве. Здесь также симптомы со стороны других органов выступали на первый план. Можно отметить в согласии с Блюмом и Цукеркандлем (Blum, Zuckerkandl), что повреждения ткани самой железы зарубцовывались чрезвычайно быстро и значительно лучше, чем повреждения соседних органов. В дальнейшем как правило наступала атрофия простаты со всеми про-. истекающими отсюда последствиями.—Хирургические повреждения П. ж. наблюдаются при различных эндовезикаль-ных и эндоуретральных операциях, применяемых по другому поводу, чаще всего при катетеризации, бужировании, камнедроблении. Особенно часто они наблюдаются в тех случаях, когда имеется изменение конфигурации П. ж. в результате происходящих в ней пат. процессов (острого воспаления, гипертрофии). Инструмент, вводимый в мочевой пузырь, встречает естественное препятствие в области П. ж. и при некотором насилии преодолевает его, отодвигая выдающуюся в просвет простату. Применение для катетеризации у гипер-трофиков тонких инструментов с коническим концом является моментом, способствующим травматизации и могущим вызвать образование ложного хода—перфорации выбухающей средней доли (рис. 10). То же самое можно сказать и по поводу толстых металлических инструментов, к-рыэ приходится вводить в пузырь при камнедроблении. Такие ранения при неинфицированной моче заживают довольно легко самостоятельно и не являются угрожающими для б-ного. При инфицированной моче, наоборот, они могут явиться причиной развития флегмонозного процесса в самой железе и окружающей ее клетчатке. Профилактикой является 1) применение у гипертрофиков эластических катетеров с кривизной Мерсье (см. Катетеры), 2) воздержание от катетеризации при остром простатите и 3) при необходимости введения в пузырь металлических инструментов не проталкивать таковые с силой через заднюю уретру, а стараться обойти препятствие, отгибая павильон инструмента между ног больного возможно ниже. Сифилис П. ж. встречается чрезвычайно редко, протекает в форме хрон. простатита с неясной этиологией. Главные симптомы сводятся к учащенному, слегка болезненному мочеиспусканию, слабой струе мочи и болям в промежности. Течение б-ни вялое, длительное, без обострений. При пальпации железа увеличена, неравномерно бугриста, безболезненна. В отдельных случаях, наоборот (Four-nier, Васильев), при пальпаторном исследовании железа очень велика, достигая размеров кулака взрослого человека, плотна, бугриста и симулирует гипертрофию или злокачественное новообразование. При обычном лечении простатита процесс не улучшается, что обычно и наводит на мысль о сифилитической природе заболевания. Наличие же язвенных процессов в пузыре, плотность, хрящеватая консистенция железы, отсутствие болезненности при значительных пальпаторных изменениях, быстрое развитие опухоли, сифилис в

Рисунок 10.

8$ анамнезе и наконец успех от .специфической терапии (иод, сальварсан) позволяют поставить диагноз. Туберкулез П. ж. Инфекция проникает в орган или гематогенным путем из какого-либо первичного фокуса в легких, костях, железах и т. п. или с секретом яичек из последних. В наст, время нет единства мнений по вопросу о том, что чаще поражается в первую очередь—яички и их придатки или П. ж. Можно с определенностью утверждать только то, что во всех случаях далеко зашедшего туб. поражения яичек и придатков мы имеем обычно и поражение одинакового характера со стороны П. ж. Предрасполагающими моментами являются наследственность, истощение организма, травма и гонорея. Встречается туберкулез П. ж. преимущественно в возрасте 20—30 лет, т. е. в период наибольшей физйологич. активности железы.—Процесс обычно имеет очаговый характер. Мелкие бугорки, сливаясь вместе, образуют казеозно распадающиеся очаги, которые сперва локализуются в одной доле, а затем могут захватить и всю железу. В ряде случаев процесс имеет склонность к самоизлечению путем разрастания фиброзной ткани, в других случаях процесс прогрессирует, захватывает окружающие ткани, образуются кавернозные полости, дающие ряд свищевых ходов в тазовую клетчатку, промежность, уретру и прямую кишку.—Течение tbc П. ж. характеризуется явлениями заднего уретрита—-частые, повелительные позывы на мочу, кровь и боль в конце акта мочеиспускания. У больных появляются резкие самостоятельные боли в промежности, обостряющиеся при пальпации.—Диагноз устанавливается нахождением туб. палочек в соке П. ж. или положительными результатами инокуляции. При обследовании железа является неравномерно уплотненной, бугристой и обыкновенно одновременно существуют специфические изменения со стороны семенных пузырьков или придатков яичек. Что касается лечения, то одни авторы (Albarran, Воскресенский, Хольцов) горячо рекомендуют активное оперативное вмешательство в виде удаления (частичного или полного) П. железы через предкишечный про-межностный разрез, другие (Frank, Casper, Фррнштейн) не менее горячо отстаивают консервативное лечение в виде климат, лечения и применения местной рентгенотерапии и кварца. Очень хорошо в начальных стадиях заболевания действует удаление пораженных туб. процессом придатков яичек с последующим облучиванием простаты и применением внутрь больших доз йодистого калия. Гипертроф^ия П. ж. Под этим названием принято понимать симптомокомплекс явлений, к-рый наблюдается у лиц мужского пола в возрасте свыше 50 лет, выражается в затруднении и учащении мочеиспускания, особенно ночного, и зависит от увеличения П. ж. в объеме. Однако в этих случаях нет истинно гипертрофического процесса, поэтому большинство авторов предпочитает говорить о так паз. гипертрофии П. ж., подчеркивая условный характер термина, и рассматривает заболевание как неоплазму. Отдельные авторы стремятся ввести онкологическое обозначение (аденома П. ж., простатома), однако эти попытки не имеют под собой прочной научной' базы и только служат к бесцельному увеличению терминологии. Этиология забо- левания до наст, времени окончательно не выяснена. Из существующих теорий самой старой является теория Гюйона-Ланнуа (Guyon, Lannois), по к-рой гипертрофию П. ж. следует рассматривать как частичное проявление артериосклероза. По этой теории увеличение П. ж. не является причиной расстройства мочеиспускания, а последнее возникает в зависимости от такого же артериосклеротиче-ского процесса в мочевом пузыре. Этот взгляд был вскоре оставлен, т. к. в патологии с понятием артериосклероза связано представление о склерозе и атрофии, а отнюдь не о гипертрофии органа.—По теории Цехановского (Cie-chanowski) гипертрофия П. ж. есть результат длительного хрон. простатита. Воспалительные явления локализуются в- строме железы, если. в процесс вовлекаются центральные участки ее, окружающие выводные протоки, то последние облйтерируются, благодаря чему происходит расширение альвеол, застой в них секрета, десквамация эпителия и т. д. Увеличение, железы происходит, по Цехановскому,. за счет расширения альвеол. В доказательство. этой теории приводится широкое распространение гонореи, часто осложняющейся простатитом, к-рый может оставаться долгие годы незамеченным. Эта теория встретила энергичные возражения главным образом по следующим мотивам: в ранних случаях гипертрофии простаты признаки воспаления почти всегда отсутствуют, наличие же этих признаков (инфильтраты) в далеко зашедших случаях следует отнести за счет вторичной инфекции, могущей легко присоединиться вследствие застоя секрета в железах, врачебных манипуляций и пр.—Третья теория, впервые предложенная Альбарраном и Галле (Halle), есть теория новообразования. На основании анат. исследования эти авторы пришли к заключению, что гипертрофия П. ж.—доброкачественное новообразование. Первично происходят изменения со стороны железистых элементов простаты, изменения же со стороны стромы бывают обычно вторичного характера, хотя иногда они превалируют и дают фиброзную форму гипертрофии П. ж. Эта теория имеет наибольшее число сторонников, причем многие из них по-разному объясняют причину возникновения опухоли. Некоторые придают значение раздражению в результате бывшего в П. ж. хрон. воспаления, другие видят причину в нарушении внутренней секреции простаты и раздражения ее железистых элементов ненормальными продуктами распада. Появившаяся позднее внутрисекреторная теория однако не считает гипертрофию простаты за истинную опухоль. "Опираясь на целый ряд экспериментальных работ, доказывающих зависимость между яичком и простатой, эта теория выдвинула объяснение, по к-рому идущее от яичка раздражение вызывает пролиферацию оставшихся железистых элементов в атрофированной вследствие старости простате. Здесь т. о. получается компенсаторное увеличение одной части органа вследствие атрофических изменений в другой его части.—■ Наиболее важным результатом исследования последних лет, изменивших взгляд на гипертрофию простаты, является установление того» факта, что исходным пунктом процесса служит не простата, а рудиментарные железы простатической части канала, так наз. пери-уретральные железы канала (Motz, Perearnau,. Tandler, Цукеркандль), сама жз простата отодвигается к периферии и атрофируется, образуя вокруг разрастающихся периуретраль-ных желез как бы капсулу. Различают три группы подслизистых уретральных жзлез. В зависимости от преимущественного размножения той или иной группы желез или от их «совместного размножения получаются различные формы гипертрофии. Принимая ту или иную теорию,, следует все же признать, что истинной гипертрофии железы, т. е. гипертрофии и гиперплазии составляющих ее элементов, нет и если это название и должна быть сохранено, то только по традиции, поэтому нет никакого основания вводить и термин «простатома». Среди этиологических моментов несомненно играют большую роль хрон. простатит и наступающее в старости изменение внутрисекреторной функции яичек. Гонорея, являющаяся наиболее частой причиной хрон. простатита, однако далеко не так часто встречается в анамнезе гипертрофиков. С другой стороны, изменение функции яичек наблюдается у всех стариков, а гипертрофия развевается не у всех, очевидно помимо указанных этиологических моментов необходимо еще и индивидуальное предрасположение к развитию гипертрофии П. ж. Все те условия, к-рые способствуют и поддерживают застойные явления в тазовых органах—половые излишества и половое воздержание, мастурбация, геморой, сидячий образ жизни, верховая езда, хрон. запоры,—играют роль моментов предрасполагающих. Гипертрофия П. ж. наблюдается среди сельского населения вдвое реже, чем среди городского, а среди последнего гл. обр. у тех, профессия к-рых сопряжена с сидячим образом жизни. Принимая вес нормальной простаты равным 20—25 г, следует считать, что всякая железа, весящая больше, гипертрофирована. Описан случай гипертрофии П. ж. с весом в 300 г. Патологическая анатомия. Форма гипертрофированной железы различна, смотря по тому, "вовлечены ли в процесс все части ее или только одна из долей. Наибольшее увеличение объема идет обычно по направлению кверху и кпереди (к мочевому пузырю). Боковые доли выпячиваются в просвет прямой кишки, бороздка между ними сглаживается. При этом обычно наблюдается нек-рая ■асимметрия боковых долей и доли, выстоящей в мочевой пузырь. Боковые доли представляются в виде отдельных бугров эластической консистенции с гладкой .поверхностью. Средняя доля, вдаваясь в полость мочевого пузыря, может принимать чрезвычайно разнообразные очертания (форму языка, шаровидной опухоли на широком, а иногда и на узком основании и т. д.). Частичная гипертрофия встречается значительно реже общей, обычно при этом гипертрофируется средняя доля, к-рая, выдаваясь в полость пузыря в виде клапана, нависает над внутренним отверстием мочеиспускательного канала (рис. 11). В гипертрофическом процессе, совершающемся в П. ж., могут принимать участие все элементы, входящие в состав железы мышцы, соединительная ткань и железистый эпителий. В зависимости от преобладания в гипертрофированной П. ж. тех или иных элементов различают миоматозную, фиброматозную и наконец аденоматозную форму гипертрофии П. ж. На 100 гистологически исследованных гипертрофии П. ж. Альбарран и Галле нашли 32 аденомы, 51 миому, 3 фибромы, а в 14 случаях клинически доброкачественных гипертрофии П. ж. было констатировано атипическое разрастание железистого эпителия—эпителиомы. При аденоматознои гипертрофии железа приобретает очень большие размеры, достигая нередко объема антоновского яблока, консистенция ее упруго эластическая. На разрезе она имеет дольчатый вид, местами наблюдаются кистовидные полости, выполненные секретом. При гист. исследовании видно, что каждая долька состоит из значительного количества железистой ткани и отделена от другой небольшим количеством стромы с нормальным содержанием мышечных и соединительнотканных элементов. Эпителий, выстилающий отдельные альвеолы, нормального строения или же находится в состоянии пролиферации.

Рис 11. Гипертрофия средней доли.

Полости альвеол выполнены клеточным детритом, смешанным со слизистыми амилоидными тельцами.—При миоматозной гипертрофии железа не достигает таких больших размеров, как при аденоматознои, она значительно плотнее при пальпации, слегка бугриста и на разрезе более плотные участки при гист. исследовании оказываются состоящими из значительного количества мышечной ткани с примесью соединительнотканных элементов, окружающих островки железистого эпителия, находящегося в состоянии атрофии.—При фиброзной гипертрофии П. ж. объем последней обычно не достигает больших размеров, консистенция железы очень плотная, под микроскопом железа состоит из значительного количества соединительнотканных волокон и небольшого количества мышечной ткани. Кровеносные сосуды многочисленны, стенки их утолщены. Капсула П. ж. как правило не является интимно спаянной с гипертрофированной П. ж. Альбарран и Моц (Motz) указали, что кроме анат. капсулы П. ж. в случае гипертрофии П. ж. существует еще и ложная простатическая капсула—«хирургическая» капсула. Происхождение ее объясняется тем, что гипертрофия происходит за счет железистой ткани, прилегающей к уретре, периферическая же часть железы, не принимающая участия в новообразовательном процессе, сплющивается

Рисунок 12. гическая

гипертрофированной тканью, отодвигается к истинной капсуле и образует новую, ложную хир. капсулу (рис. 12).—Тандлер и Цукер-кандль различают два основных типа гипертрофии П. -ж.—интра- и субвезикаль-1₂ ный. Для первого типа характерным является деформация пузырного отверстия вдающейся в пузырь опухолью (рис. 13). Во втором случае конфигурация пузырного от-капсу- верстия почти не изменена, ла: 1 -железистая и лишь дно пузыря выдается ткань,- 2—ложная резко кпереди, будучи подня-капс|лаГ^Чз^С—^авы- ^то гипертрофированными мас-водной проток;4— Сами (рис. 14). сдавленная ткань Гипертрофия П. ж. встре-желеаы.         чается как правило в возра- сте за 50 лет. Что касается статистических данных по поводу частоты заболевания, то в этом отношении показательны цифры анат. театров: Рейшауер (Rejschauer) нашел на трупах в возрасте 50—60 лет гипертрофию П. ж. в 40%, в возрасте 60—70 лет—в 75%; цифры Рота (Roth) несколько меньше: в возрасте 50—60 лет—31%, в возрасте 60—70 лет—56%. С другой стороны, Диттель и Христина (Chrastina), обследовавшие в доме призрения стариков в возрасте от 50—до 100 лет, обнаружили клин. симптомы гипертрофии П. ж. у 15% всех призревавшихся. Эти данные с абсолютной точностью говорят,что далеко не всякая гипертрофия П. ж. вызывает клин, симптомы у ее носителя. Анализ клин, материала с несомненностью указывает далее, что наибольшие явления вызывает первый тип гипертрофии П. ж. по Тандле-ру и Цукеркандлю, т. е. интравезикальная гипертрофия. Между величиной гипертрофии П. ж. и клин, симптомами параллелизма не существует. Можно наблюдать очень большую гипертрофию П. ж. с очень незначительными

Рисунок 13. Интравезикальная гипертрофия.

клин, симптомами и наоборот. При увеличении боковых долей железы, вдающихся в пузырь, у выхода образуется возвышенный барьер, препятствующий свободному оттоку мочи, и глубокая яма за железой, в к-рой часть мочи во время мочеиспускания задерживается, разлагается и может вызывать воспалительные вторичные явления со стороны пузырной стенки. Гипертрофированная средняя доля П. ж., нависающая над внутренним отверстием уретры, является клапаном, к-рый при натуживании б-ного захлопьшает выход из пузыря и служит ближайшей причиной задержки мочи. Клиническая картина. Основными симптомами гипертрофии являются: а) медленное и вялое мочеиспускание в результате механического препятствия для оттока мочи и недостаточности мышц мочевого пузыря для преодолевания препятствия и б) учащение ночного мочеиспускания или даже дневного, если

Рисунок 14. Субвезикальная-гипертрофия.

б-ной долго находится в лежачем положении, в результате к-рого усиливается гиперемия увеличенной в объеме железы, механически раздражающей пузырную шейку. Гюйон предложил клинически различать в течении б-ни три периода: первый период характеризуется появлением частых позывов к мочеиспусканию no-ночам, второй период б-ни—ослабление тонуса мочевого пузыря, к-рый не в силах освободиться от всей мочи. Часть мочи выпускается б-ньш произвольно, часть при всяком мочеиспускании задерживается в пузыре (резидуальная, остаточная моча). Благодаря этому промежутки между отдельными мочеиспусканиями становятся короче, мочеиспускание как днем, так и ночью учащается. Раздражение пузыря застаивающейся в нем мочой вызывает воспалительные явления со стороны слизистой пузыря, мочеиспускание становится болезненным, в моче появляются кровь и гной. Неполное опорожнение мочевого пузыря ведет к повышению всасываемости из него—явления, напоминающие уремические: потерю апетита, сухость слизистых, запоры с большим количеством газов, общую слабость. Нередко после псих, возбуждения, физ. усталости, излишеств, простуды б-ной, почувствовав позыв к мочеиспусканию, не в состоянии помочиться; усилия не ведут ни к чему, позывы безрезультатно учащаются и может наступить полное задержание, временное или постоянное, в результате нарушения нестойкого равновесия между ослабленной мышцей пузыря и увеличенной гиперемирован-ной простатой. Введение в таких случаях в пузырь катетера крайне затруднено, с одной стороны, из-за существующего спазма, а с другой— из-за острой гиперемии П. ж. При неудаче катетеризации приходится с целью выпускания мочи прибегать к надлобковой пункции пузыря. Длинная игла для венозных вливаний или тонкий троакар вкалывается перпендикулярно к длинной оси тела на два поперечных пальца над лобком, строго по средней линии. Третий период б-ни выражается в появлении симптомов как ночного, так и дневного недержания мочи. Последнее объясняется тем, чтх> растяжение мочевого пузыря скапливающейся мочой вызывает явления растяжения сфинктера. Наступают явления ischuria par ad o-ха (см.). В это время явления интоксикации резко усиливаются, а постоянное повышение давления в мочевом пузыре отражается на функции почек. Удельный вес мочи, процентное содержание и общее количество органических и неорганических составных частей ее падают. Расстройства функции мочеиспускания, вызываемые увеличешгем в объеме П. 'ж. и характеризующиеся нарушением сократительной способности мочевого пузыря, ведут за собой ряд вторичных явлений в виде повышения внутрипузырного и внутрилоханочного давления и постоянного присутствия в пузыре легко разлагающейся мочи. Эти два обстоятельства являются ближайшей причиной того, что гипертрофики предрасположены к воспалительным заболеваниям как мочевого пузыря, так и почек (хрон. пиелонефрит), сопровождающимся нередко значительной полиурией. Далее постоянная задержка мочи в пузыре является моментом, вызывающим образование • как дивертикулов, так и камней.—При наличии гипертрофии П. ж. резкого нарушения эндокринной функции обычно не наблюдается. Это совершенно понятно, т. к. на основании анат.-гист. изысканий Тандлера, Цукеркандля и др. установлено, что при гипертрофии П. ж. не происходит разрастания тканей последней, а имеется лишь увеличение в объеме субуретральных желез, оттесняющих оставшуюся нормальной простату к ее капсуле. Поэтому никакой гиперсекреции простаты при т. н. гипертрофии ее на самом деле не бывает. В единичных случаях, когда имеется дело с фиброзной, плотной массой опухоли в капсуле простаты, сдавливающей последнюю, может быть картина гипофункции П. ж. в. виде понижения половой деятельности. Удаление гипертрофированных масс влечет в таких случаях восстановление утерянной половой силы. Тот же эффект получается в случаях гипертрофии П. ж. и от введения внутрь препаратов последней. Диагностика базируется на медленном нарастании расстройства мочеиспускания в пожилом возрасте б-ного и на исследовании простаты через прямую кишку. Гипертрофированная П. ж. легко прощупывается в виде плотного или железистой консистенции ясно контурированного тела, выдающегося в просвет кишки. Болезненности при ощупывании быть не должно. Найдя при ощупывании гипертрофированную простату, следует путем перкуссии пузыря через брюшную стенку или путем катетеризации удостовериться, вполне ли больной опорожняет свой мочевой пузырь. При цистоскопии можно видеть выдающийся в пузырь край простаты, ровный и гладкий, и игрекообразный вход в мочевой пузырь (см. цистоскопические рисунки в ст. Мочевой пузырь), изменения стенок пузыря, в виде образования складок, перекладин —результат гипертрофии мышц (трабекулярный пузырь)-. При диференциальном диагнозе следует исключить острое воспаление простаты, против которого говорят отсутствие болезненности при пальпации и медленное нарастание симптомов, и новообразование П. ж. (см. ниже). Лечение зависит от того, в каком стадии. б-ни попадает к врачу б-ной. Когда имеется лишь механическое раздражение растущей железой выхода из пузыря, лечение сводится к. улучшению кровообращения в тазовых органах, уменьшению гиперемии их. Б-ным запрещаются спиртные напитки, острая пряная еда, кишечник должен быть< регулирован клизмами или слабительными (лакричный порошок, ревень). Кроме того предписываются общие ванны; моцион; ноги следует держать теплыми и сухими; нельзя пить на ночь. Местно назначаются свечи из эрготина и белладонны. Этих мероприятий иногда бывает достаточно для того, чтобы уменьшить субъективные явления и задержать развитие б-ни. При острой задержке мочи производится катетеризация, обязательно толстыми шелковыми и металлическими катетерами с кривизной Мерсье. Катетеризация тонкими, особенно резиновыми катетерами заранее обречена на неудачу, т. к. нависающая средняя доля железы такими катетерами ранится, а не отодвигается. Иногда однократной катетеризации бывает вполне достаточно, чтобы восстановить акт мочеиспускания, иногда же, особенно когда острое задержание мочи развивается в третьем стадии, приходится систематически 2—3 раза в день в течение 2—3 недель выпускать мочу, пока тонус пузыря не восстановится. Катетеризация должна производиться с соблюдением всех мер предосторожности, чтобы не занести инфекции; б-ным следует назначать внутрь салол или уротропин. При наличии остаточной мочи также показана длительная катетеризация. Если под влиянием катетеризации функция мочевого пузыря не восстанавливается, то-б-ному до конца жизни придется или самому выпускать себе несколько раз в сутки мочу или; подвергнуться операции удаления простаты. Прежде, чем решаться на последнюю, нужно-точно дать себе отчет, в каком состоянии находятся почки б-ного. При глубоком нарушении их: функции, малом удельном весе мочи, полиурии, мочевой интоксикации операция дает до 30%, смертности. В остальных случаях процент смертности равен 3—8. Понижение послеоперационной смертности зависит от техники оперативного вмешательства и тщательной подготовки к операции. Так, Гент (Hunt) имел 3,3%, смертности нате случаи, к-рые специально под- • готовлялись, и 6,6% там, где операция производилась срочно. Большое значение имеет также разделение операции на два момента: первый—наложение свища, второй—энуклеация простаты. Удаление простаты производится или промежностным путем (Wildbolz, Voelcker, Young) или через мочевой пузырь—г надлобковым путем (Freyer) (рис. 15). Большинство в наст, время оперирует по последнему методу, разделяя оперативное вмешательство на два момента. Этим достигается уменьшение послеоперационной смертности, т. к. в первый момент при ничтожной раневой травме устраняется то повышенное давление, под к-рым работали почки, а во второй момент (через 4—6 недель),когда организм справится с шоком, вызванным этим, наносится большая травма, сопровождающая энуклеацию П. ж. По расширении свища оператор вводит два пальца левой руки в задний проход пациента и давлением

Рисунок 15. Подходы к про-■стате: 1—чреспузырный;

2—между пузырем и сим- на простату подает ее •физом; 3—ниже симфиза с                                      -~<- отслаиванием корня р^е-nis'a; 4—боковой промеж-ностный; 5—прямой про-межноетный; б—ишио-рек-тальпый. в полость пузыря. Сли зистая внутреннего от-верстияуретры вскры-.вается вокруг введенного заранее в пузырь катетера, и тупым путем (рис. 16) из простаты вылущиваются гипертрофирован.массы, причем сама железа остается на месте. Образовавшаяся полость тампонируется. Кровотечение при этом обычно бывает невелико, если железистые массы опухоли удалены целиком в пределах т. н. хирургической капсулы. При более значительном кровотечении всегда следует подвергнуть рану тщательной ревизии, т. к. обычно кровотечение обусловливается неполным удалением гипертрофированных узелков опухоли. ■Отдельные авторы рекомендуют обильное орошение раны горячей водой с целью гемостаза, однако большинство не прибегает к какому крайне неверному и дающему значи-

Рисунок 16. Вылущение простаты чреспузырным путем.

тельное количество поздних кровотечений методу, а довольствуется тампонадой простатического ложа. В пузырь вводится дренаж, и заживление раны идет грануляционным путем. ■ В послеоперационном периоде одни авторы не вводят совершенно катетера в уретру (Мартынов), другие вводят катетер во время операции п тампонируют ложе кругом катетера (Illyes, Фронштейн), наконец третьи (Freyer. Хольцов) вводят его на 4—5 день. Исследования Вишневского показали, что регенерация слизистой уретры, удаленной вместе с гипертрофированными массами простаты, и срастание отрезков уретры происходит и без введения катетера, однако при катетере послеоперационный период протекает лучше и короче. Б-ные (старики) должны быть возможно скорее мобилизованы (гипостатические пневмонии, пролежни), и в послеоперационном периоде особое внимание должно быть уделено сердцу и легким (вдыхание углекислоты). Давая хороший фнкц. успех, простатектомия является далеко не безразличным для б-ных вмешательством. Этим и объясняется то обстоятельство, что нет единства мнений в установке показаний" к оперативному вмешательству—одни авторы (Martin, Thompson, Ильинский, Чайка) рекомендуют оперировать во всех случаях диагносцирован-ной гипертрофии П. ж., считая, что раннее вмешательство дает лучший послеоперационный период и меньше опасности, другие (Suter, Casper, Фронштейн) полагают, что в 1-м стадии следует оперировать лишь при наличии языко-образной доли, во 2-м и 3-м стадии простатектомия показана, когда консервативное лечение в течение нек-рого времени не дает эффекта (остаточная моча и явления интоксикации не исчезают, а задержки рецидивируют). К числу консервативных операций относится еще операция перевязки выносящего протока (см. Вазолигатура). Экспериментальные работы (Пржевальский, Борман) показали, что после нее наблюдаются атрофические изменения в нормальной простате. В гипертрофированной П. ж. обратного развития не происходит, а наблюдается лишь замедление ее роста. Кроме того клинически . наблюдается уменьшение дизурических явлений в результате улучшения кровообращения в П. ж. в виду устранения рефлекторного влияния, исходящего от яичек и вызывающего спазм сфинктера. Дунаевский и Темкин указывают, что в первом стадии заболевания вазолигатура прямо показана как профилактический метод, приостанавливающий развитие болезненного процесса.—Неуспех консервативных операций, с одной* стороны, большой риск простатектомии— с другой, давно заставляли искать более безопасных методов оперирования, к-рые разрушали бы механическое препятствие в шейке пузыря к оттоку мочи. Такой метод давно уже был предложен Боттини (см. Ботщини оугера-ция), но оставлен в виду того, что операция производилась втемную. В последнее время Л юн и Кольк (Luys и Caulk) предложили пользоваться для этого электрокоагулятором, производя выжигание под контролем глаза (цистоскоп или уретроскоп). В руках указанных авторов операция дает хорошие результаты. Рентген и радиотерапия не дают хороших терап. результатов при гипертрофии П. ж. Применявшийся прежде широко при гипертрофии П. ж. массаж простаты в наст, время должен быть оставлен, т. к., массируя железу, мы улучшаем ее кровоснабжение и можем вызвать усиление ее роста, а кроме того никогда нельзя быть уверенным в том, что в гипертрофированной железе не имеется зачатков злокачественного новообразования. Из злокачественных опухолей простаты наблюдаются рак и саркома. Накопление клин, материала указывает, что среди заболеваний П. ж. раковое поражение ее далеко нередкое явление. Особенно часто встречается раковое новообразование в гипертрофированных П. ж. По статистике Альбаррана на 306 гипертрофии простаты было 28 клинически диагносцированных раков, анатомические же исследования 100 удаленных опера- тивным путем гипертрофированных простат показали, что в 14% было раковое перерождение. В общераковой смертности (Москва, 1923— 1927) по секционным данным рак П. ж. встречается лишь в 0,89%. В раковом материале приходится гистологически отмечать особые формы, к-рые выражаются возникновением отдельных участков атипического разращения эпителия на фоне банальной картины простатической аденомы.-Альбарран и Галле относят эти случаи к ракам, однако Ротшильд, Кауфман, Фриш ^Rothschild, Kaufmann, Frisch), Фронштеин и др. указывают, что подобное разрастание эпителия может встречаться и в здоровых, не гипертрофированных простатах пожилых людей и в воспаленных железах молодых, а потому и не может быть признано неоспоримым доказательством перехода гипертрофии в злокачественное новообразование. Вторичные раки П. ж. встречаются значительно реже первичных и обычно диагносцируются лишь на секционном столе. Чаще всего они представляют результат прорастания в простату опухоли из окружающих органов (прямой кишки, йшэчевого пузыря). Если по отношению к прямой кишке можно в большинстве случаев с бесспорностью установить, какой орган (кишка или простата) является пораженным первично, то это значительно труднее по отношению к простате и пузырю. Метастазы злокачественных опухолей из других органов в простату встречаются чрезвычайно редко. Кауфман (Kaufmann) ставит их в о обще тт од сомнение. По статистике Поше, из 100 ел.,рака П. ж. приходится на возраст 45—50 лет—5 случаев, 50— 60 лет—20 случаев, 60—70 лет—40 случаев, 70—80 лет—30 случаев, 80—85 лет—5 случаев. Хроы. воспалительные процессы в П. ж., как и всякий раздражающий фактор, видимо не остаются без влияния на частоту возникновения злокачествен, новообразований П. ж. Учитывая однако частоту гонореи и запоров—двух основных факторов хрон. простатита—следует считать, что хрон. простатит в анамнезе еще не говорит за то, чтобы считать его производящим фактором злокачеств. перерождения П. ж. Отдельные авторы (Oppenheimer) указывают на то, что работа на анилиновом прризводстве может явиться предрасполагающим моментом к злокачественному перерождению простаты. Раки П. ж. по своему гист. строению принадлежат к аденокарциномам, реже к carcinoma solidum или к коллоидному раку, очень редко наблюдается канкроид. Макроскопически следует различать три анатомич. формы: 1) ограниченный раковый узел в нормальной или гипертрофированной П. ж. (раковая железа Фриша), 2) раковое перерождение всей П. ж., 3) разлитой инфильтрирующий рак (саг-cinose prostato-pelvienne Guyon'a). Эта макро-скоп. разница отнюдь не является симптомом стадия или длительности заболевания, а зависит от морфологии отдельных форм рака, к-рый в одних случаях развивается медленно, в других обнаруживает резкую способность к росту, инфильтрации и вовлечению в процесс окружающих тканей и органов. При первой форме размеры П. ж. могут быть увеличены очень немного или даже остаются без изменений, при второй—опухоль разрастается в ткани таза и достигает громадных размеров. Простатическая капсула при раках П. ж. вовлекается в новообразовательный процесс очень быстро, особенно в случаях инфильтрирующего рака. Рак П. ж. обладает резко выраженной наклонностью как к метастазам в отдаленные органы, так и к переходу на окружающие ткани. Наиболее часто поражаются семенные пузырьки (в ⁴/в всех раков простаты по мнению Поше), при этом семенные пузырьки вовлекаются в процесс per continuitatem. По Моцу, в 75% всех раков П. ж. поражается и мочевой пузырь Прорастание стенки кишки наблюдается, наоборот, редко (10—12%), но в то же время'опу-холь сдавливает ее просвет снаружи и может явиться причиной расстройства дефекации. Поражение лимф, желез при'раках П. ж. наблюдается в далеко зашедших случаях" как правило, но может быть и в раннем стадии, когда простата еще очень мала. Первыми поражаются железы, расположенные по ходу сосудов, передние и боковые пузырные, затем подвздошные и подчревные. Разрастание лимф желез обычно идет очень быстро, они сливаются друг с другом в плотный пакет, к-рый может выполнять весь малый таз и сдавливать расположенные здесь органы. Распространяясь по ходу сосудов, железы могут достигать уровня ножек диафрагмы, образуя плотный инфильтрат, идущий параллельно позвоночнику. Паховые железы как правило не поражаются. Характерным для рака П. ж. является частота метастазов в костную систему (Kaufmann, Recklinghausen); показательной в этом отношении является статистика Мейо (Мауо): на 539 больных раком простаты у 246 рентген обнаружил костные метастазы. Чаще всего поражаются кости таза (Мейо—123 раза), затем позвоночник (107 случаев), гл. обр. нижнегрудной и поясничный отделы его, затем следуют в нисходящем порядке бедренные кости ребра, плечевая кость, грудина/теменные кости, болыпеберцовая кость, лопатка, ключица малоберцовая и кости предплечья. Располагаясь в виде диффузного инфильтрата на концах или посредине длинных костей, раковые элементы вызывают образование костных плотных масс в области губчатой ткани и разрежение (остеопороз) компактных слоев. Иногда при раковых изменениях в костном скелете ничего не удается обнаружить ни клинически ни рентгенологически со стороны П. ж., и лишь гистологич. исследование простаты, добытой при аутопсии, обнаруживает в ней очаги атипичного разрастания эпителия. Симптомы рака П. ж. чрезвычайно нехарактерны; по статистике, Фенвика (Fenwick) только в 60% б-нь начинается с местных явлений, причем в большей части этих случаев клин, картина такая же, как при гипертрофии П. ж. В остальных 40% первичные симптомы появляются со стороны органов, пораженных вторично,—скелета и лимф, системы. Наиболее частыми симптомами являются боли и гематурия. По Юнгу, боли встречаются в 30% всех случаев. Появляясь в начале б-ни лишь при мочеиспускании или дефекации, они становятся затем постоянными и локализуются в области промежности и прямой кишки. Гематурия при раковом поражении П. ж. встречается по мнению Поше в 10% случаев, ло Мейо__ в 13,7%, по другим авторам—в 30—46% всех случаев заболевания. В зависимости от характера поражения она колеблется в своей интенсивности и длительности. Плотные раки П. ж дают длительную и микроскоп, гематурию" мягкие формы обусловливают профузные, внезапно появляющиеся и внезапно прекращаю- щиеся кровотечения. В 60% всех злокачественных новообразований по Фенвику и в 90% по Темкину наблюдаются расстройства акта мочеиспускания. Последнее учащается, особенно по ночам, струя мочи истончается и б-ным приходится натуживаться с целью опорожнить пузырь. В дальнейшем развивается как правило полная задержка мочи, заставляющая прибегать к катетеризации. Катетеризация не представляет больших технических затруднений, но в противоположность гипертрофии П. ж. по опорожнении пузыря больной обычно не только не ощущает облегчения, но,- наоборот, наступают спазматические сильнейшие боли, требующие нередко инъекции морфия. Наряду с расстройствами мочеиспускания могут наблюдаться и расстройства со стороны прямой кишки в виде затруднения и болезненности при дефекации. При этом в зависимости от того, в каком направлении — кпереди или кзади, к пузырю или к прямой кишке—происходит рост опухоли, превалируют и явления со стороны того или иного органа. Во всяком случае надо подчеркнуть, что расстройства дефекации наблюдаются значительно реже расстройств мочеиспускания. Общее состояние б-ного обычно меняется к худшему очень рано, еще до появления метастазов. Потеря б-ными веса и сил, общее похудание нередко являются первыми объективными симптомами заболевания. Т. к. к раковой интоксикации обычно скоро присоединяется и гнойная инфекция мочевых путей с ремитирующей t°, то и кахектич. явления развиваются обычно очень быстрыми темпами. Распознавание ранних форм злокачественных новообразований П. ж. представляет очень большие затруднения. Основным признаком является увеличение П. ж. при паль-паторном исследовании. Это увеличение в начальном стадии идет за счет одной из боковых долей в виде образования в ней бугра. В более поздних случаях вся железа увеличена, бугриста и очень плотна. Границы опухоли в начальных стадиях резко выражены, в дальнейшем, когда новообразование прорастет капсулу и клетчатку таза, боковые границы не могут быть определены. Вся простата представляется неподвижной, при пальпации, а иногда и долго спустя после нее б-ной ощущает значительные боли в полости малого таза. Наблюдения Тем-кина указывают, что при раковом поражении П. ж. обычно существует несоответствие между субъективными жалобами больного и данными пальпаторного исследования. Значительное количество местных жалоб при наличии мало увеличенной, плотной простаты почти безошибочно говорит за злокачественное новообразование в ней. Юнг указывает, что рак развивается обычно в задней доле простаты, тогда как простая гипертрофия П. ж. захватывает боковые и средние доли. Благодаря этому обстоятельству при осмотре пузырного рельефа пораженной раком П. ж. не видно характерных для гипертрофии шарообразных выступов, разделенных глубокими бороздами, а заметно лишь выбухание вперед всей слизистой переднего отдела треугольника Льето. Буркгардт, Фронштейн и др. придают большое значение при цистоскопии неровности и бугристости боковых краев П. ж., выдающихся в полость пузыря. При простой гипертрофии такой бугристости нет. Диагноз особенно затруднителен в тех случаях, когда злокачеств. заболевание развивается уже ъ гипертрофированной П. ж. Относительная частота этого факта заставляет ряд хирургов быть очень радикальными в показаниях к оперативному вмешательству при гипертрофии. При решении вопроса, следует ли вообще оперировать при злокачественном поражении простаты, надо исходить из стадия заболевания. Если имеется дело с ранним стадием, когда можно надеяться вылущить опухоль из капсулы так, как это делается при обычной гипертрофии П. железы, то следует настаивать на операции с тем, чтобы в дальнейшем подвергнуть оперированного лечению облучением. При этом однако оперативное вмешательство должно заключаться не в вылущении простаты, а в радикальном удалении ее вместе с капсулой. При большой, ясно конту-рированной опухоли, также следует прибегнуть к оперативному

Рисунок 17. Промеданостная про-

статектомия. Освобождение т. recto-urethralis. вмешательству в виде удаления простаты, если только цистоскопическая картина не указывает на прорастание опухоли в пузырь и нет метастазов. При прорастании опухолью капсулы и пузыря лечение может быть только симптоматическим и заключается в назначении внутрь препаратов морфия и промываниях мочевого пузыря. В отдельных случаях частые позывы и мучительные тенезмы заставляют прибегнуть к симптоматической операции—наложению надлобкового пузырного свища. Техника оперативного вмешательства разработана Юнгом и состоит в следующем: разрез на промежности под острым углом, обращенным вершиной к мошонке (рис,. 17),. обнажение простаты, как при промежност-ной простатектомии. Поперечное С сечение? мембранозггой уретры (рис. 18), после чего в пузырь вводится специальный двухлопастный трактор (рис. 19). Потягивая за послед-ний,выпрепаровываюг из окружающих тканей простату вместе с капсулой и семенными пузырьками с задней и боковых поверхностей. Опухоль низводится книзу, передняя стенка пузыря надсекается (рис. 20 и 21),разрез продолжается по слизист. оболочке пузыря перед отверстиями мочеточников, слизистая отпрепаровыва-ется от опухоли, к-рая остается висеть на семенных протоках. Перерезка последних позволяет удалить в одном куске простату с капсулой, простатическую уретру (шейку пузыря), еемеиные-

Рисунок 18.

пузырьки и часть семенных протоков. Периферический отрезок уретры сшивается с культей мочевого пузыря, вставляется постоянный катетер. Фелькер несколько модифицировал операцию Юнга в | смысле подхода ■к опухоли; он делает линейный разрез в левой

,. гр          _т_              ишио-ректальн. Рисунок 19. Трактор Юнга.           ^парю _(рис_ 22). Этот разрез дает большой простор оператору, так как позволяет легко мобилизиро-вать прямую кишку, однако этот метод широкого распространения не получил, т.к. травма, наносимая при этом б-ному, значительно больше, чем при методе Юнга. Оперативное вмешательство является чрезвычайно большим и может быть поэтому предложено лишь крепким б-ным, не представляющим никаких симптомов кахексии. Удаляя шейку мочевого пузыря, нарушают целость его запирательного аппарата, так что б-ные должны быть ГОТОВЫ К тому, ЧТО Рисунок 20. Операция Юнга. Раз-в послеоперацион-             ^{резы капс}У^лы- ном периоде, а нередко и после полного заживления раны, у них может существовать недержание мочи. Величина оперативного вмешательства заставляет ряд авторов резко ограничивать показания к нему; так напр. Блюм указывает, что на 30 взятых подряд случаев рака простаты он решился оперировать лишь 2 раза. Бумпус (Bumpus) (клиника Мейо) оперирует раки простаты только в том случае, если нет несомненных доказательств злокачественности (т. е. ранние случаи), Виллан и Фрейер (Willan, Freyer) не идут далее наложения свища. Статистики послеоперационных результатов вообще не очень утешительны, особенно если оперировались не «ранние» случаи. По сводной статистике Фергуге-на (Verhoogen) непосредственная операционная смертность равняется 17%, рецидивы наблюдаются в 30% и полное—от полутора до двух лет—выздоровление лишь в 29%.—Прогноз при раках простаты вообще очень плох: 40% б-ных Моца умерли в течение первых 7 месяцев после установки диагноза; по статистике Юнга 70% б-ных умирает в течение первого года. Такая высокая смертность, не наблюдающаяся при раках других органов,

Рисунок 21. Вылущение простаты по Юнгу.

объясняется местом расположения простаты, взаимоотношением ее к другим органам, наконец склонностью этого заболевания к метастазам. Абсолютно противопоказанными радикальному оперативному лечению являются случаи с наличием метастазов, кахексии, случаи, сопровождающиеся поражением лимф, желез, случаи разлитого рака простаты с поражением ■ тазовой клетчатки. — Рентгенотерапия имеет довольно широкое распространение в терапии раков П. ж. Не являясь радикальным способом, она вызывает уменьшение злокачественной опухоли в объеме и как правило действует симптоматически, обусловливая уменьшение болевых ощущений. Лечение раков П. ж. радием имеет широкое распространение в Америке. Бумпус приводит результаты лечения 1 000 случаев. Применялся радий или пери-неально или эндовезикальным путем. При первом способе капсулы, содержащие радий, вводились на определенный срок в пузырь через цистоскоп или наложенный предварительно свищ, при втором радиевые иглы вкалывались в П. ж. через толщу промежности или после предварительного обнажения ее через пери-неальный или надлобковый свищи. Длительного выздоровления от радиотерапии рака П. ж. не видел никто, и самые лучшие америк. 'статистики говорят о продлении жизни б-ных в среднем максимум до 22 месяцев. Саркомы П. ж. наблюдаются реже, чем раки: по анат. статистике Гебеле (Gebele) 2 саркомы приходятся на 29 раков. В противоположность ракам саркома П. ж. наблюдается обычно в детском, иногда даже в младенческом (6—9 месяцев) возрасте. По статистике Поше 50% всех описанных случаев относятся к возрасту до 10 лет, 25%—к возрасту от 10 до 30 лет, 5%—кЗО— 5 0 годам и 20%— за 60 лет. Все гист. разновидности ' сарком встречаются в П. ж., но на первом месте стоят круглокле-точные и верс-тенообразнокл> точные саркомь-, далее идут ми-ксо- и ангиосаркомы. Течение саркомы П. ж. вначале бессимптомно и этим объясняется то обстоятельство, что в- описанных случаях опухоль занимала всю железу. Величина опухоли колеблется от грецкого ореха до головы ребенка (Paschkis). В начале заболевания контуры железы ясно выражены, но в результате чрезвычайно быстрого роста опухоли в процесс вовлекаются окружающие ткани, сдавливаются и оттесняются уретра, пузырь и кишка. Эти моменты и являются ближайшей причиной наступающих расстройств мочеиспускания в виде учащения и задержки мочи и дефекации в виде упорных запоров. Прорастание опухолью клетчатки малого таза обусловливает неподвижность новообразования, нередко прощупываемого над лобком, как бы выполняющего всю полость таза и не позволяющего ориентироваться в деталях и контурах органов. В противоположность ракам П. ж. саркомы ее дают

РнС.

22. Удаление простаты литеральным разрезом: метастазы крайне редко. При лимфосаркомах поражаются лимф, железы: тазовые, забрю-шинные, брыжеечные и поясничныеТ В начале заболевания процесс протекает бессимптомно; лишь с ростом опухоли и сдавленней пузыря и прямой кишки появляются расстройства мочеиспускания и дефекации. Боли и гематурия как правило отсутствуют. На первый план выступает кахексия. Чем моложе б-ной (Хольцов), тем быстрее рост опухоли. В среднем продолжительность заболевания не превышает двух лет.—Д иагностика базируется на данных ректального исследования. Наличие большой П. ж. в молодом возрасте всегда заставляет думать о саркоматозном ее поражении. Консистенция железы мягкая, умеренно плотная, никогда не достигает такой твердости, как при раке. Иногда массы опухоли флюктуируют и могут быть приняты за абсцес.—Прогноз печален.—Оперативное лечение по своей технике аналогично лечению раков П. ж. Операцию в детском возрасте все авторы отвергают, т. к. операционная смертность очень велика, дети же, перенесшие операцию, быстро гибнут от метастазов. В зрелом возрасте результаты оперативного вмешательства также не очень благоприятны; самые лучшие результаты были у Мек Гоуена (Mac Gowan)—4 года без рецидивов после операции. Почти все авторы рекомендуют рентгенотерапию путем облучи-вания промежности, одну или в комбинации с радием, к-рый подводится к П. ж. через вскрытый мочевой пузырь. Опыт клиники Мейо указывает на длительность жизни б-ных при таком методе лечения до 7 лет. Кисты П. ж. встречаются редко: по статистике Вессона (Wesson. 1925) описано 33 случая. Следует различать истинные, ретенционные и эхинококковые кисты. Ретенционные приобретенные кисты возникают в результате сда-вления и закрытия выводных протоков П. ж. развивающейся соединительной тканью, врожденные являются следствием ненормального развития нижнего конца Мюллеровых ходов. Размеры кисты колеблются в широких размерах—от 5 л у Шмидта до 2 см³ у Семеняко. Содержимое кисты серовато-желтого цвета, богато белком, под микроскопом содержит эпителиальные клетки и детрит. В гипертрофированной П. ж. кистозные полости наблюдаются довольно часто и являются результатом заболевания. Симптомы выражаются в учащении мочеиспускания и преждевременной, иногда болезненной эйякуляции. Кисты, не причиняющие жалоб, терапии не требуют. При больших размерах кисты и резко выраженных субъективных жалобах показано вскрытие кисты или вылущение ее через промежностный разрез. Атония простаты—понятие, впервые введенное Порошем (Porosz). В результате различных пат. моментов мышечная ткань простаты теряет присущий ей у здоровых лиц тонус, расслабляется, в результате происходит растяжение соком простаты отдельных альвеол и застой в них простатического секрета. Этиология этого страдания не всегда ясна—можно думать, что оно стоит в прямом взаимоотношении с венозным застоем в малом тазу, длительной задержкой мочи, половыми излишествами, coitus interruptus, онанизмом, длительными неудовлетворенными возбуждениями, сидячим образом жизни и наконец с постоянной тряской ездой (б-нь шоферов). Однако при самом внимательном опросе б-ных иногда не удается установить ни одного из перечисленных моментов и можно думать (Хольцов), что у отдельных лиц существует конституциональное предрасположение к заболеванию. Атоничной может быть как вся железа, так и часть ее. При гист. исследовании находят расширение отдельных альвеол, переполнение их соком и атрофию мышечных элементов. При ощупывании через прямую кишку простата представляется в виде дряблого мешка тестоватой консистенции, плохо конфигурирующегося и трудно отграничиваемого от окружающих тканей. Чувствительность простаты при этом не нарушена. При надавливании на железу в уретру в обильном количестве выделяется беловатая мутная жидкость, содержащая под микроскоп ом. элементы сока простаты, с ничтожным количеством лейкоцитов, отсутствием микроорганизмов и значительным количеством лецитиновых телец. Длительная задержка секрета в атоничной П. ж. может вести за собой вторичное раздражение ее ткани секретом и вызывать воспалительные явления в ней—асептический или застойный простатит. В таких случаях обильно выделяющийся сок содержит большее или меньшее количество лейкоцитов. Диференциальный диагноз между хрон. простатитом и асептическим должен базироваться на данных микроскоп. исследования сока. При первом количество лецитиновых телец уменьшено, при асептическом же простатите, наоборот, местный лейкоцитоз вызывается хим. раздражением П. ж. невыделившимися наружу лецитиновыми тельцами, значительное количество к-рых обнаруживается в соке П. ж. Далее лейкоциты при хрон. простатите исчезают из сока крайне медленно, при асептическом простатите, наоборот, достаточно одного-двух массажей для их исчезновения. Местные жало бы б-ных сводятся к ощущению тяжести в заднем проходе и к выделению во время мочеиспускания и дефекации беловатой жидкости из уретры (простаторея). Очень часто одновременно существуют и учащенные позывы к мочеиспусканию, сопровождающиеся прерывистой струей. Главные жалобы однако сводятся к общим нервным расстройствам и фиксируются нередко в органах, не имеющих казалось бы прямого отношения к половым железам. Сюда относится чувство постоянной усталости, раздражительность, понижение душевного равновесия, бессонница, жел.-киш. расстройства, сердцебиение, боли в области позвоночника и крестца, т. е. то, что прежде описывалось под названием половой неврасте-| нии. Вместе с тем больные жалуются на уменьшение, а иногда даже полное исчезновение эрекций, причем этому нередко предшествует повышенная возбудимость. Объяснение возникновению всех этих жалоб мы находим в повышенной всасываемости в общий ток крови задерживающегося в простате секрета, к-рый может вызвать при искусственном введении его в организм те же самые симптомы.—Д и а г -н о з атонии чрезвычайно прост и затрудняется только тем, что при общем исследовании б-ного, не' заявляющего жалоб местного характера, обычно пренебрегают исследованием простаты. В то же время несомненно, что пальпация простаты могла бы дать ключ к объяснению ряда симптомов казалось бы чисто «нервного» характера.—П р о г н о з_ заболевания сомнителен в смысле полного излечения. Восстановить тонус мускулатуры простаты не всегда легк® удается, и б-ные обречены нередко на длительное лечение, на рецидивы заболевания. Однако прогноз неразрывно связан с условиями быта и профессии б-ного, с одной стороны, с конституцией и длительностью заболевания—-с другой.—Т е р а п и я должна заключаться в удалении скопившегося в простате секрета с целью воспрепятствовать его усиленному всасыванию и в восстановлении тонуса мышечного аппарата. С этой целью назначаются массаж железы, фарадизация и водолечение во всех видах, внутрь — препараты мышьяка и стрихнина. Камни П. ж. делятся на истинные, т. е. образовавшиеся в ткани самой железы, и ложные, т.е. находящиеся в простатической уретре и отсюда путем наслаивания и давления внедрившиеся в простату. Истинные камни окружены тканью предстательной железы со всех сторон и не имеют непосредственного соприкосновения с мочой. Ложные камни постоянно омываются последней, выдаются в просвет уретры, где легко могут быть обнаружены уретроскопом и удалены эндоуретрально. Инфекционные процессы П. ж. играют несомненную роль в этиологии камней (истинных). Далее последние довольно часто встречаются при гипертрофии П. ж. Камнеобразовательный процесс следует себе представлять следующим образом: воспалительный хрон. процесс вызывает частичный некроз железистого эпителия, к-рый слущивается в виде бесформенной массы, заполняет отдельные фоликулы П. ж., подвергается амилоидному перерождению и образует ядро будущего камня, на к-рое наслаиваются фосфорнокислые и известковые соли. Камни П. ж. могут быть одиночными и множественными (584 в случае Павлова-Сильванского) и находиться в одной доле или выполнять всю железу. Одиночные или множественные мелкие камни чисто органического состава не дают никаких клин, симптомов и могут быть обнаружены лишь на операционном столе как случайная находка. Большие или инфицированные камни вызывают болевые ощущения во время мочеиспускания и нарушение такового в виде учащения или задержки мочи. Боли распространяются в область заднего прохода и усиливаются при давлении на промежность (сидение на твердом). Во время полового акта боли резко усиливаются, в семени наблюдается примесь крови (см. Гемоспврмия), больные жалуются на частые болезненные поллюции. Диагноз основывается на данных пальпации. Содержащая камни П. ж. увеличена в размерах, плотна, бугриста и дает ощущение крепитации. В моче после массажа можно обнаружить нередко ряд конкрементов, выпавших из П. ж. Рентген, исследование дает положительный ответ в случаях инкрустировавшихся первичных камней, позволяя судить о величине, форме и количестве таковых. Мелкие органич. камни П. ж., не дающие клин, симптомов, не требуют и лечения. Большие множественные неорганические камни подлежат удалению путем пре-ректальной простатомии. Отдельные авторы (Хольцов, Павлов-Сильванский) рекомендуют производить во избежание рецидивов внутри-капсульную простатектомию.         Р. Фронштейн. Лит.: Ильинский В., Роль предстательной железы в организме, Урол., 1925, № 7: И р г е р Ю., Влияние перевязки семявыносящих протоков на простату, дисс, Минск, 1927; Левинсон Я., Материалы к вопросу о влиянии кастрации и некоторых других операций на нормальную предстательную железу, дисс, Юрьев, 1900; Л и д с к и й А., Хирургические доступы к предстательной железе, Астр. мед. ж., 1923, № 10—12;Мис- лавскийиБорман. Секреторные нервы простаты, Неврологич. вестн., т. VT, вып. 2, 1928; Порудоминс-кийИ. иФейгин Н., Патолого-анатомические и клинические наблюдения над липоидами простаты, Вен. и дерм., 1930, № 11—12; Пуссеп Л., Иннервация предстательной железы, Больнич. газ. Боткина, 1902, № 47; Родзиевский А., 140 случаев удаления предстательной железы при ее гипертрофии, Вестн. хир. и погр. обл., 1927,  № 26—27; Рознатовский Д., Материалы по вопросу о полном удалении предстательной железы, дисс, . М., 1904; Фронштейн Р., Заболевания простаты в свете учения о ее внутренней секреции (Основы эндокринологии, под ред. В.Шервинского и Г.Сахарова, Л.,1929); X ольцовБ., Повреждения и заболевания предстательной железы (Рус. хирургия, под ред. Г. Дьяконова, Л. Левшина и др., т. V, СПБ—П., 1909—16, лит.); Ястре-б о в Г., К вопросу об изменениях в строении предстательной железы и мочевого пузыря у стариков, дисс, СПБ, 1901; BlumV. u. Rubritius H., Erkrankungen der Prostata (Hndb. der Urologie, hrsg. v. A. Lichtenberg, F. Volkeru. И. Wildbolz, B. V, В., 1928, лит.); Gottlieb J. u. Strokof f Г., La prostatographie, Journ. d'urol., 1928,  № 225; Dunajevskyu. TjemkinT., Va-sektomie bei Hypertrophie d. Prostata, Ztschr. f. urol. Chir., 1929, № 28; Frisch A., Die Krankheiten der Prostata, Wien, 1910; Luys G., Traite des maladies de la prostata, P., 1926; Stone C, The prostate gland, N. Y., 1926; Tandler J. u. Zuckerkandl O., Studien zur Anatomie und Klinik der Prostatanypertropnie, В., 1922. См. также лит. к ст. Простатит и Урология.

• ПРЕЗЕРВАТИВ (от лат. preservare—предохранять), син. кондом, предохранитель, средство для механической защиты полового члена от заражения вен. б-нями при половом сношении, а также одно из наиболее распространенных противозачаточных средств (см.). Первые апокрифические ...
• ПРЕЛОМЛЕНИЕ СВЕТА, изменение направления светового луча при переходе из одной среды в другую. Отношение синуса угла падения (р к синусу угла преломления ip или, что то же, отношение скоростей распространения световой ...
• ПРЕПАРАТЫ АНАТОМИЧЕСКИЕ (от лат. ргаераго—приготовляю), все виды наглядных пособий, материалом для изготовления к-рых служат настоящие ткани, органы и части организма человека и животных. П. а. бывают микро- и макроскопические. Микроскопические препарат ы—см. ...
• ПРЕПАРАТЫ ОБЛУЧЕННЫЕ, такие препа-•раты, в к-рых эргостерин (или содержащие его продукты) активирован действием ультрафиолетовых лучей и превращен в антирахитический фактор (витамин D). Сюда относятся прежде всего препараты облученного эргосте-рина (см. ниже). ...
• ПРЕСБИОПИЯ, или старческая дальнозоркость, представляет собой ослабление аккомодации, физиологически наступающее в пожилом возрасте. Объем аккомодации вообще на-: ходится в тесной зависимости от возраста. Хлаз может работать на близком расстоянии, не ...