ПРОТЕЗЫ

ПРОТЕЗЫ (от греч. protithemi — замещаю), механические приборы, приспособления и аппараты, возмещающие различные дефекты и скрадывающие повреждения отдельных частей тела. В большинстве случаев протезы являются функционально-косметическими приборами, повышающими или даже восстанавливающими функцию поврежденного органа. Реже П. бывают чисто косметическими, скрывающими от постороннего глаза тяжелые дефекты и повреждения тела, преимущественно лица. К первой группе относятся гл. обр. П. верхних и нижних конечностей, а также зубные, челюстные и вообще полости рта, ко второй группе—П. лица: искусственные глаза, нос, ушные раковины и т. п. Протезы нижних и верхних конечностей называются искусственными конечностями и представляют самую обширную и важную по функционально-косметическим результатам группу.—В Советском Союзе П. выдаются бесплатно всем пенсионерам и трудящимся гражданам и их семьям, безразлично, от каких причин и когда они получили увечье. Увечные, занятые на определенных производствах, получают два П.:—-один обычного типа искусственной конечности и другой более приспособленный к данной профессии—рабочий. Кроме того бесплатно же выдаются различные механические рабочие приспособления, могущие улучшить работоспособность трудящегося увечного.—Чтобы более ясно представить себе современное значение искусственных конечностей, их нельзя рассматривать самостоятельно—отдельно от современных мед. достижений этой области; совершенствование П. идет параллельно успехам ортопедии и хирургии этой области, тесно с последними связано и составляет с ними одно нераздельное целое •— дело протезирования увечных. Последнее понимается широко—не только в смысле изготовления соответствующего П., но и в смысле подготовки увечного к протезированию, производства дополнительных операций, улучшающих состояние культи и ее функцию, воспитания самого увечного (укрепление его нервной системы, приспособление к новым статическим условиям, обучение правильно пользоваться П. и обращаться с ним, в особенности усвоение правильного использования П. во время труда). В таком понимании протезирование должно максимально влиять на восстановление трудоспособности увечного. Огромное фнкц. значение искусственных конечностей заставило пересмотреть прежние принципы ампутаций и создать новые принципы и методы, основанные на технических совершенствованиях искусственных конечностей. Медицинские и технические стороны настолько тесно увязываются в деле протезирования, что принципы протезирования должны быть хорошо знакомы каждому хирургу. Наряду с техническими требованиями к современному протезу предъявляются и большие косметические; последние рассматриваются не с точки зрения удовлетворения каприза увечного, но с точки зрения обстоятельства, резко подымающего трудоспособность его. Каждый увечный в большей или меньшей степени страдает из-за того, что его увечье заметно для окружающих и выделяет его среди них—это действует угнетающе на его самочувствие. Устранение П. внешних недостатков крайне благотворно действует на увечного, подымает его самочувствие и работоспособность. К современному П. (искусственной "конечности) предъявляются следующие требования: П. должен быть сравнительно легок, прочен, хорошо пригнан к культе, отвечать движениям здоровой конечности, вполне соответствовать внешним формам ее, требовать минимум затраты сил б-ного, не причинять •болей, потертостей, осаднений и не производить шума (стука, скрипения и т. д.)- Как принцип во время ходьбы должны быть свободные движения в коленном шарнире даже при ампутации бедра и вылущении в тазобедренном суставе. Наравне с П. и культя должна отвечать определенным требованиям, без которых даже прекрасно сконструированный. П. не может дать достаточно полной функции. Культя должна быть не слишком длинна и не слишком коротка; для бедра пределом наибольшей длины культи является место перехода диафиза в ме-тафиз; наименьшая длина—10 см ниже седалищного бугра по отвесной линии. Пределом наибольшей длины культи голени является средина нижней трети ее, наименьшей—10 см от линии коленного сустава. Вылущения суставов, в особенности больших, с точки зрения протезирования не удовлетворительны и могут применяться лишь в самых исключительных случаях. Культя должна быть нормально подвижной, без контрактур, иметь тупообруб-ленную цилиндрическую форму с хорошо подвижным, не избыточным, гладким кожным лоскутом, прикрывающим неболезненный гладкий, без костных разращений, хорошо прикрытый с боков мягкими тканями костный отпил; кожный рубец должен быть неболезнен, подвижен и не совпадать с опорной поверхностью. Кожа всей поверхности должна быть нормального питания—кровообращения и иннервации, достаточно загрубелой и выносливой к давлению П., в-особенности на местах упора. Наилучшими при всех указанных качествах являются спорные культи, выносящие давление на конец костного отпила. Применять П. вскоре после ампутации, в особенности нижней конечности в области бедра, средней и верхней трети голени, нельзя, т. к. культя должна под влиянием специальной подготовки соответствующим образом сформироваться, регенерироваться. Усеченные мышцы, приводившие в движение ампутированные части конечности, должны подвергнуться значительной стойкой атрофии, обильная подкожная клетчатка, в особенности • обычная на культе бедра, должна также резко атрофироваться, послеампутационная отечность должна исчезнуть, должны восстановиться нормальные условия кровообращения в культе; если готовится опорная культя, необходимо методично приучать ее к опоре на конец. Регенерация культи быстрее всего происходит под влиянием специальных тугих бинтований и применения так наз. временных П. Мерка с культи ни в коем случае не может быть снята ранее полного окончания регенерации ее. Если на культю, недостаточно сформировавшуюся, пригнать П., в особенности с жесткой гильзой, то через несколько дней ношения такого П. культя уменьшится в объеме, глубже сядет в гильзу и П. будет казаться широким и коротким. Средний срок для регенерации культи при тщательном и умелом уходе за ней, в особенности при применении временных П.,— 1^х/г—2 месяца. После ампутаций и в периоде подготовки культи следует помнить о возможности контрактуры культи и применять соот-ветств. профилактические меры. Самого увеч- ного необходимо также подготовить к ношению П. Следует его рано ставить на костыли и в особенности на временные П., развивать особой гимнастикой уверенность в движениях, устойчивость на здоровой ноге и свободную подвижность, дабы время ожидания постоянного П. было полностью использовано для подготовки увечного к новым статико-динамиче-ским условиям ходьбы на постоянном П. По получении постоянного П. необходима пробная носка его в течение 4—5 дней, т. к. нередко некоторые недочеты П. выявляются не сразу, а постепенно, по прошествии нескольких дней; это в особенности важно для увечных, получающих П. впервые. Протезы при ампутации нижних конечностей, искусственные ноги, по конструктивным особенностям разделяются на П. с мягкими гильзами, или шинно-гильзовые, и П. с твердыми гильзами—деревянные, фибровые, металлические или из отвердевающих материалов (целлюлоид, эмалитин, жидкое стекло, клей столярный со стружкой и т. п.). В СССР довольно широко распространен тип П., в котором бедренная гильза мягкая — кожаная, а голень вся деревянная, полая. Такой тип П. принято называть «полуамериканским», тогда как весь деревянный П. называется «американским» (он впервые появился в Америке). Пока обязательным государствен . стандартным типом в СССР является шинно-гильзовый П. (рис. 1), но принимаются меры к замене его американским протезом С твердыми _Рис- ^ протез шинно-гильзо-ГИЛЬЗами—деревян- вый при ампутации бедра: а— НЫМИ —III И Н H О- стальная наружная шина; б— г и'п ьчпйм§ ТТ обшивка сиденья; е—деревян-1 плвоипши .la. ная берцовая часть; г—кожаная (рисунок 1) В основе бедренная гильза; д—кожа-СОСТОИТ ИЗ двух ме- ^ная голенная гильза; е—пояс; тяяттичрскитгттттттт— э*с—коленный шарнир; з—за-1аллическихшин _мок. _ы__плечевой тяш; к—ме-внутреннеи И нару- таллическая лапка; л—дере-ЖНОЙ (РИСУНОК 1а), винная стопа; .м-пальцевой сгиб имеющих соответственно коленному суставу шарнир (рисунок 1о/с), позволяющий сгибаться шинам назад, согласно сгибанию в коленном суставе. Шарниры бывают различных систем (накладные, разрубные, врезные, фрезированные и т. д.), причем в большинстве случаев при ампутации бедра и высоких ампутациях голени они снабжены особым механическим приспособлением, называемым «замком» (рис. 1з), к-рый располагается на наружной шине или на обеих и, будучи введен в действие, запирает коленный шарнир и не дает шинам сгибаться. Замок этот в сущности—принадлежность устаревших систем, когда как правило ходили на П. при ампутации бедра с закрытым замком, т. е. без сгибания в коленном шарнире, во избежание подгибания его, и открывали замок лишь в тот момент, когда садились, чтобы согнуть П. в колене. Современные П. делаются настолько устойчивыми в коленном шарнире, что они гарантированы от случайных сгибаний в колене, и замок является в них исключением, а не правилом; он применяется лишь при очень коротких культях бедра и когда увечному часто приходится ходить по скользкой и очень неровной поверхности. Наружная и внутренняя шины шинно-гильзового П. вверху соединяются металлическим особо выгнутым полукольцом, располагающимся сзади и служащим для посадки на него соответствующей половины таза. Полукольцо это соединяется с кожаной бедренной гильзой, расположенной между шинами, подбивается войлоком и обшивается замшей или лайкой вместе с внутренней поверхностью бедренной гильзы. Получается полужесткая обшивка, именуемая сиденьем (рисунок 16), на которое опирается седалищный бугор и часть ягодицы. Бедренная гильза (рис. 1г) спереди разрезная и половинки ее стягиваются вокруг культи или шнуровкой или ремнями; степень натяжения и следовательно степень сжатия культи может быть дозирована по ощущениям увечного; в случае похудания культи, возможно стянуть плотнее гильзу и уменьшить ее объем, это известное преимущество П. с мягкими гильзами. Голен-ная гильза (рис. Id) приготовляется из кожи соответственно форме голени и укрепляется между шинами. Шины готовятся из мягкой поделочной стали, для прочности желобятся и во избежание ржавения полируются и никелируются. Голенная часть П.- заканчивается деревянной берцовой частью (рис. 1в), к которой шины прочно прикрепляются сквозными болтами, причем концы их слегка отводятся вперед. Берцовая часть соединяется с деревянной стопой (рис. 1л) при помощи стального ролика, концы к-рого входят в концы шин и с ними склепываются или свинчиваются гайками. Посреди ролика отходит вниз серьга со стержнем с винтовой нарезкой. Стержень этот через отверстие в стопе проходит на подошвенную поверхность ее и там плотно завинчивается двумя гайками. При завинчивании гаек серьга прижимает ролик к стопе, на к-рой для него врезаны бронзовые подшипники, обхватывающие треть его окружности. Т. о. при движении деревянной стопы в смысле сгибания и разгибания ролик, неподвижно фиксированный к шинам, вращается на бронзовом подшипнике, причем степень его прижатия к подшипнику регулируется натяжением стержня серьги помощью гаек на подошве стопы, углубленных в толщу ее. Подшипник необходимо изредка смазывать вазелином. Берцовая часть и стопа делаются из вязкого, легкого дерева (липа, осина, ветла); искусственная стопа по размерам должна соответствовать здоровой стопе. Она делится по своей длине на три равные части; передняя треть отрезается от остальной высечением клина, основанием расположенного кверху, и вновь соединяется с ней при посредстве куска плотной сыромятной или хорошей юфтовой кожи, привинченной с подошвенной стороны; получается кожаная петля, которая позволяет переднему отрезку стопы (пальцевая часть) благодаря высеченному клину сгибаться кверху в кон- це шага. Чтобы пальцевая часть при движении оказывала известное сопротивление и по окончании шага принимала прежнее среднее положение, в стенках ее клиновидного распила делаются неглубокие отверстия, в которые помещается буфер или из эластической резины или стальной—спиральный. Клиновидный распил сверху и с боков закрывается кожей (рис. 1м), прикрепляемой тонкими гвоздями вдоль краев распила, причем пальцевая часть фиксируется в слегка согнутом на тыл положении. Задние две трети искусственной стопы делятся врезанными в них подшипниками для ролика и отверстием для стержня серьги на две равные части—переднюю и заднюю, из к-рых передняя называется передним рычагом стопы, а задняя пяточным. Подшипники врезываются в тыльную часть стопы косо по отношению ее длины, под углом в 12—15°. Указанный выше срез передней трети стопы должен быть параллелен линии подшипников. Делается это для того, чтобы стопа при ходьбе устанавливалась несколько кнаружи (не косолапила бы) и чтобы пальцевый сгиб в конце шага давал движение П. вперед в правильном сагитальном направлении. Движение ролика на подшипниках соответствует движению в голеностопном суставе. С подошвенной стороны, в особенности в области пятки, стопа подбивается войлоком или лучше тонким фильцем для того, чтобы повысить эластичность ее в момент опоры—начала шага и заглушить стук при опускании ее на землю. Деревянные части берца и стопы или полируются, или покрываются масляным или эмалитиновым лаком. Стопа является сравнительно нежным механизмом и, будучи деревянной, должна быть хорошо защищена от действия сырости. Ботинки, одевающиеся на стопу, должны быть крепкие, не промокающие в сырую погоду. В случае промокания стопа требует осторожной просушки, чистки и смазки. Необходимо также. следить за действием буферов, их снашиваемостыо и натяжением болта серьги, дабы ролик равномерно и плотно был подтянут к подшипникам и не болтался на них. Размах тыльного и подошвенного сгибания стопы должен строго регулироваться соответственно высоте каблука обуви, росту увечного и привычной длине его шага при средней скорости походки. Многие неправильно полагают, что стопа является лишь косметической частью П., позволяющей носить ботинок. Стопа является самой ответственной частью П. в смысле его функции. Правильно сработанная и отрегулированная стопа дает плавную легкую походку и освобождает увечного от лишних тяжелых мышечных напряжений. В стопах обыкновенной системы устанавливается передний и задний буфер (резиновый или стальной спиральный), причем задний более сильный и высокий, передний низкий и слабый. Буфера эти размещаются в особых гнездах, высверленных конически в стопе и берцовой части; они служат пружинистой распоркой между стопой и берцовой частью. В начале шага сжимается задний буфер, в конце шага передний. Стопа удерживается буферами в среднем положении. В новейших конструкциях стопы передний буфер уничтожен и взамен его между берцовой частью и срезом стопы прокладывается пласт эластической резины толщиной в 3— 4 мм. Задний буфер делается очень эластичным и, благодаря выносу голеностопного шарнира (ролика) вперед, достаточно длинный пяточный рычаг дает довольно большой размах движения буфера и, увеличивая этим эластичность, хорошо амортизирует удар стопы о землю в момент начала шага. Тыльное сгибание стопы должно быть ограничено и, как указано выше, рассчитано на высоту каблука и ширину шага с тем,"чтобы в конце шага наступал полный предел тыльного сгибания—упор берцовой части на передний рычаг стопы, и чтобы сейчас же начиналось сгибание в пальцевом сгибе. Такова конструкция стопы, применяемой преимущественно в Научно-исслед. ин-те протезирования в Ленинграде. В общем систем стоп существует очень много. Так напр. есть несколько конструкций, в к-рых искусственной стопе приданы помимо подошвенных и тыльных сгибаний пронация и супинация (Nieny, Windier, Nyrop и др.); затем для получения тех же движений и большей эластичности вводили в конструкцию принцип рессоры (Lengfellner, Kaufmann и др.). Все эти изобретения не получили практического значения, т. к. стопы такой конструкции не имели необходимой устойчивости, в особенности при ходьбе по неровной поверхности. Живая стопа регулирует и тормозит свои движения активным мышечным аппаратом, в искусственных стопах нет активности, каждое лишнее движение не тормозится во-время в достаточной степени и получается неустойчивость.Наиболее практичные и ходовые системы стоп: описанная выше, затем фильцевая и резиновая системы Маркса. Фильцевая стопа отличается от описанной главным образом тем, что в ней сгибающаяся передняя треть стопы целиком заменена фильцем, за счет эластичности к-рого и происходит сгибание переднего ее отдела (пальцевой части) в конце шага. Однако фильцевая стопа имеет тот недостаток, что с течением времени фильц теряет свою эластичность и пальцевая часть стопы остается приподнятой кверху, что косметически неудовлетворительно. В таких случаях приходится на стельку ботинка накладывать стальную пружинящую пластинку, которая однако легко ломается и требует замены новой. Стопа системы Маркса резко отличается от только-что описанных систем гл. обр. тем, что она не имеет голеностопного шарнира и не уподобляется функции здоровой стопы во время ходьбы. В стопе Маркса деревянная берцовая часть непосредственно соединяется со стопой, которая сделана из резины и обшита лайкой, захватывающей и берцовую часть. В области пятки для большей .эластичности резина сделана пористой, точно так же и в области пальцевого сгиба. Вдоль всей стопы проложены внутри резины две стальные пластинки, к-рые увеличивают пружинистость переднего отдела. Ходьба на стопе Маркса довольно эластична, но стопа имеет и большие отрицательные качества; во-первых она тяжелее деревянной и фильцевой стоп, а во-вторых, не имея голеностопного шарнира, не может применяться в последних системах искусственных конечностей, построенных по наивыгоднейшим условиям статики в смысле устойчивости коленного шарнира и плавности походки. Современный тип П. Ленинградского ин-та протезирования (как шинно-гильзо-вый, так и деревянный) строится таким образом, что коленный шарнир на 1—1^х/2 ел* относится кзади от линии боковых шин, а голеностопный кпереди на 2—2¹/₁ см. Т. о., если сое- динить верхнюю точку нагрузки (седалищный бугор) и нижнюю (голеностопный шарнир) прямой линией, то коленный шарнир окажется значительно позади ее; это говорит за то, что при нагрузке протеза в упомянутом направлении коленный шарнир будет стремиться разогнуться, а не согнуться, т. е. получится устойчивое положение П. без применения замка на. коленный шарнир. В П. со стопой Маркса получить такой устойчивости нельзя, в особенности в первой половине шага, когда точкой опоры стопы Маркса служит задне-нижняя поверхность пятки ее. Хорошая устойчивость в П. со стопой Маркса получается лишь тогда, если опираться на передний отдел стопы, а не на пятку, для чего необходимо итти или очень мелкими шагами или так, чтобы искусственная нога все время оставалась позади здоровой, что в большинстве случаев и наблюдается у лиц, пользующихся П. со стопой Маркса. В исключительных случаях при желании можно и со стопой Маркса сделать большой шаг, но в таком случае приходится увечному делать культей особое движение назад в начале шага, отталкивать бедренную гильзу кзади и тем предупреждать сгибание коленного шарнира вперед. К таким же лишним мышечным напряжениям прибегают увечные, идя без замка в коленном шарнире на П., статически неправильно построенном; современный же П. конструируется так, что при пользовании им требуется минимальная затрата мышечного напряжения. На П. при ампутации бедра делается т. н. выкидная пружина, которая при окончании шага, в момент приподымания бедра, подает вперед голень, т. е. выполняет функцию активного Рисунок 2. Протез коленного сустава (рисунок 2). °^ри ампутации Пружина эта должна быть пра- америк ан "кий" вильно отрегулирована так, голень деревян- чтобы она не слишком быстро ^ная> „ верхняя •^ часть бедренной и не слишком медленно пода- _ГИльзы кожа-вала голень вперед.                           ная. Деревянные П. (рис. 3) широко распространены в Америке, Германии, Англии; за последнее время налаживается производство их в СССР, с тем чтобы установить их как государственный тип. Для производства деревянных П. употребляются сухие липовые или осиновые кряжи, причем для упрощения производства и рационализации его на Московском центральном протезном заводе на специальных копировальных станках изготовляются деревянные части массовым порядком по определенным средним размерам; изготовляются стопы с берцовой частью, бедренная и голенная части колена. На местах эти полуфабрикаты собираются, к ним добавляются бедренная и голенная гильзы. Самым ответственным в построении деревянного П. является бедренная гильза с ее выемкой для культи и посадки седалищной части, а также статически правильная общая складка П., та же, что у современных шинно-гильзовых П. Когда вчерне П. хорошо пригнан, деревянными шпонками склеивают

-бедренную гильзу с коленом, голенную с берцовой частью; последняя короткими металлическими планками, при посредстве ролика и серьги, соединяется с деревянной, подбитой фильцем стопой, описанной выше. Затем протезу придается округлая нормальная внешняя форма. Вся лишняя толщина дерева убирается, чтобы наивозможно облегчить его вес; после полировки П. покрывается снаружи и изнутри эмалитиновым лаком, к-рый хорошо защищает его от вредного влияния сырости и придает ему изящный вид. Протез при ампутации бедра имеет пояс, которым при помощи металлической (при коротких культях) или кожаной лапки, прикрепляющейся к верхней части наружной шины, он фиксируется на тазовой части увечного. Помимо пояса приделывается еще эластический тяж, к-рый от П. проходит через противоположное надплечье и так. сбр. передает часть веса П. на корпус—плечевой пояс. У женщин во избежание давления на грудь применяется взамен кушака и плечевого тяжа поясной бандаж, который скрепляется с П. и рис з Амери Удерживает последний от спада-канёкий протез ния. Существует много систем с деревянными плечевых ТЯЖеЙ, ЛЯМОК И ПОД-гильзами. тяжек, фиксирующих протез; здесь описан простейший, широко употребляемый в Советском Союзе протез.

П. из отвердевающих масс делаются на особых формах, 'разборных колодках, которых необходимо иметь известный комплект — правых, левых, различных по длине и объему. Обыкновенно приготовляются бедренная и голенная гильзы нужных размеров и соединяются коленным шарниром; голенная гильза соединяется с деревянной или фильцевой стопой обычной конструкции. Снаружи эти протезы покрываются эмалитиновым лаком, а изнутри посадка седалища обшивается лайкой или замшей, как в шинно-гильзовых П. Последней новостью является попытка делать в этих П. жесткое сиденье, как у деревянных П., и покрывать его эмалитиновым лаком. До сих пор описывалось производство и конструкция П. при ампутации бедра, как наиболее часто употребляющегося. Из других разновидностей можно указать на П. при вылущении бедра или при очень короткой культе бедра, которой невозможно активно управлять П. По конструкции П. при вылущении бедра (рис. 4) в общем схож с П. при ампутации бедра, с той разницей, что он имеет кожаную или из отвердевающей массы широкую тазовую часть (рис. 46), полностью охватывающую ягодичную область с седалищным бугром ампутированной стороны и область •тазовых костей и часть талии здоровой стороны. Эта тазовая часть соединяется с бедренной гильзой П., типа искусственной конечности при ампутации бедра (рис. 4г), при посредстве массивного шарнира (рис. Аз), соответствующего тазобедренному суставу. Для размеще- ния этого шарнира и придания прочности связи тазовой части с бедренной наружная шина специально выковывается толстой массивной широкой, гл. образом в верхней своей части, где она, образовав прочный широкий врезной фрезированный шарнир, расщепляется в виде вилки и обхватывает тазовую часть П. (рис. Ав), скрепляясь с ней отдельными мелкими добавочными шинками, приклепывающимися к коже тазовой части. В тазобедренном шарнире (рис. Аз) как правило делается замок (рис. Аж) который во время ходьбы закрывается и открывается в момент желания сесть и согнуть тазовую часть по отношению к бедренной. Описанный тип П. при вылущении бедра является т. н. одношарнирным; существует несколько других систем связи тазовой части с бедренным П., как напр. двухшарнирные—с наружным большим и на внутренней шине малым шарниром; одношарнирные с опорой на чашку бедренной гильзы, отвечающей по форме ягодичной части П.; с наружным шарниром и опорой внутренней седалищной частью таза на ролики, прикрепленные к концу внутренней шины. Ролики делаются для того, чтобы при сгибании тазовой части и ходьбе на открытом тазобедренном замке она более плавно скользила по бедрен-.* м ,-.         |           ной гильзе (система W ^ч-=*<7           Нурдквиста).Однаиз изящных и более легких систем так наз. «французская». В системе этой снарулся

Рисунок 4. Протез шин-но-гильзовый при вылущении бедра: а— стальные шины; б—кожаная тазовая часть; в—тазовая шина с наружным шарниром; г и д—бедренные и го-ленные кожаные гильзы; мс—замок, з— наружный шарнир.

делается небольшой шарнир, а снутри, вдоль паха и передне - внутреннего края тазовой части, сблокированной по правильной', полуокружности, размещается тонкая, утолщающаяся к промежности стальная полукружная полоска со шлицем в середине по всей длине: в шлиц входит металлический стерженек с головкой, укрепленный на конце внутренней шины. При нагрузке груз половины таза передается на полукружную стальную полоску на плечики стержня и внутреннюю шин} протеза; в свою очередь нагружается и на ружный тазобедренный шарнир с наружной ши ной. Получается равномерная нагрузка наруж ной и внутренней шин, которые не требуется благодаря этому слишком утолщать, т. к. ош соединяются поперечными стягами и состав ляют б. или м. жесткую прочную систему. В время ходьбы, когда возможны резкие, отводя щие движения, полукружная шина со стер»; 40в нем сдерживает их и не дает перегиоаться сравнительно тонкой наружной шине. За последнее время в конструкцию протезов при вылущении бедра внесено техническое усовершенствование, которое в общем заключается в том, что расположение шарниров и изгибы шин делаются так, чтобы П. статически был крайне устойчивым и не нуждался бы в замках, запирающих шарниры во время ходьбы. На таких П. увечные ходят, производя движения в тазобедренном и коленном шарнирах, соответствующие физиол. движениям; походка на таких П. легкая, плавная, мало отличающаяся от физиологической. При очень коротких культях бедра (короче 10 см) пользуются такого же типа П. Культя сгибается до прямого угла и захватывается вместе с ягодицей и седалищем тазовой частью П. Увечный в таком П. сидит на нем одной половиной таза, как на стуле; получается прекрасная неутомляемая устойчивая опора на П. Движение П. — выкидывание вперед гильзы (бедренной)—производится особым движением таза, к к-рому увечные быстро приноравливаются . Искусственные конечности при ампутации голени применяются различных систем, в зависимости от качества культи и уровня ампутации. При ампутации голени чаще всего возможно получить т. н. опорную культю, т. е. культю, к-рая способна выносить на конце своем полностью или частично вес корпуса. Опорные культи с точки зрения протезирования являются лучшими, в значительной мере упрощающими ■ протезирование и повышающими функционально - косметическую эффективность его. При хороших опорных культях голени, в особенности с удалением выдающихся костных частей малоберцовой кости, возможно применение полуконечностей весьма легких и изящных П., сработанных из дерева или эмалитина так, что внешние формы стопы и голени совершенно отвечают формам живой конечности, а правильно отрегулированная стопа во время ходьбы внешне по функции вполне сходна со здоровой. На таких полуконечностях женщины ходят в коротких юбках, в открытых туфлях, на французских каблуках и лишь опытным и внимательным взором бывает возможно отличить искусственную конечность от живой (рис. 5). В такой полуконечности делается упор для конца культи, вверх она простирается до уровня коленного сгиба, где плотно схватывает боковые части болынеберцовой кости. Стопа устроена так же, как описанные выше фильцевая или деревянная; она должна только иметь крутизну еле-ночной части, соответствующую высоте каблука, например дамского французского. Чтобы такая полуконечность не спадала с культи, делается мягкая манжетка на бедро, к-рая соединяется боковыми ремешками с полуконечностью. Манжетка плотно шнуруется над мыщелками и удерживает полуконечность от спадания. Нек-рые женщины предпочитают пользоваться длинным дамским чулком; чулок одевается на конечность и на бедре подстегивается к машинке для держания чулка, к-рая и удерживает П. на своем месте. При малоопорной или очень короткой культе приходится к голенной гильзе добавлять при посредстве металлических шин и шарниров бедренную гильзу. Последняя плотно шнуруется на бедре и получает опору на его мягких тканях, которые и используются для нагрузки

Рисунок 5. Протез полуконечность дамская при ампутации голени для ходьбы на французском каблуке.

(рис. 5). На таких П. ходить конечно менее удобно, т. к. точка опоры получается значительно выше конца культи и кроме того стянутые мягкие ткани бедра несколько атрофируются и бывают стес-иены в движениях. Вот по- |у чему в тех случаях, где возможно, стремятся дать опору—посадку на бугристости болыпеберцовой кости и крае коленной чашки. Посадка эта бывает нередко весьма трудной, в особенности при болезненной неправильной форме, утолщенной на конце культи с торчащими выступами малоберцовой кости. В таких случаях лучше всего делать реампутацию культи или дополни-тельные операции, которыми форма культи исправляется. Этими мерами обычно в значительной степени улучшается функция культи и эффект протезирования. В исключительных случаях, когда опора на бугристости больше-берцовой кости невозможна, а на мягкие ткани бедра, в силу их атрофии, недостаточна, приходится удлинять бедренную гильзу и оканчивать ее полужестким кожаным сиденьем для упора седалищного бедра и ягодичной части. Последнее ярко доказывает значение формы, утювня и качества культи для протезирования.—Сильно осложняется протезирование и при слишком длинных культях голени, в особенности при надлодыжечных или чрезлодыжечных ампутациях. При таких длинных культях невозможно разместить берцовую часть стопы, механизм голеностопного шарнира и построить нормальный тип П. Приходится строить атипический П. с металлической чашкой взамен деревянной берцовой части; такие П. тяжелее и грубее нормального типа, менее удобны в функционально-косметическом отношении. Неудачны для протезирования и очень короткие культи голени, короче 8—10 см, в особенности если они наблюдаются улиц физ.труда,где требуется хорошая устойчивость и активность колена. Расчет на то, что при таких коротких культях увечный будет хорошо ходить на П., опираясь на согнутое колено, совершенно неправилен. Опорная культя нижней трети бедра гораздо лучше культи на согнутое колено. Прежде всего по конструкции П. при опорной культе бедра проще, изящнее и легче П. на согнутое колено. П. на согнутое колено строится с металлической чашкой, приклепанной к бедренным шинам, причем чашка эта делается шире контура согнутого колена, так как она подбивается мягкой подкладкой для упора колена и по сторонам ее проходят еще коленные шарниры с наружными и внутренними шинами. Протез получается широкий, неуклюжий в области колена и тяжелый. Протез для опорной культи при ампутации бедра отличается внешне от обычного только тем, что не имеет сидения для посадки седалища, так как в гильзе протеза имеется площадка для упора концом культи. 40S П. при ампута ции, по^Пир огов у и Ш о п а р у, в общем сходны между собой. Они имеют голенную гильзу, к-рая неподвижно или при помощи шин с шарнирами в области голеностопного сустава соединяется с искусственной стопой, имеющей пальцевый сгиб. И тот и другой тип П. являются довольна неуклюжими: они широки в берцовой части и области голеностопного шарнира; нормальный ботинок на них одеть нельзя, приходится делать специальный с широкой пяточной, голеностопной и берцовой частями. За последнее время применяются особые вкладки в ботинки из эмалитина или полого дерева, дополняющие отсутствующую переднюю часть стопы. Вкладки эти косметически лучше кожаных или ко-жано-шинных аппаратов, описанных выше, но функционально тоже не являются достаточно удовлетворительными, походка на таких П. заметно отличается от нормальной. Шопаров-ская культя под влиянием нагрузки легко подвергается изменениям, к-рые нарушают нормальную статику и функцию ее, что в свою очередь затрудняет протезирование и требует дополнительных операций, коррегирующих культю. Пироговская ампутация, произведенная несколько атипично, в смысле более высокого сечения лодыжек и пяточной кости, дает более короткую и узкую опорную культю, к-рая функционально и косметически довольно хорошо протезируется.—П.системы Покровского имеет основным отличием то, что шины голенной гильзы расположены не по бокам, а спереди и сзади, благодаря чему П. представляется более изящным и легким. Рабочие П.при ампутации нижней конечности отличаются от искусственной конечности гл. обр. тем, что они не имеют стопы, а оканчиваются круглой деревяшкой, несколько расширяющейся в самом низу. При ампутации бедра они бывают со сгибом и без сгиба в коленном шарнире. Главное преимущество рабочего П. заключается в том, что он легче искусственной конечности, не имеет стопы, не требует ношения ботинка, имеющего определенный вес, и позволяет ходить по мокрым и грязным местам; он стоит дешевле и в качестве запасного П. и искусственной конечности является незаменимым. Конструкций рабочих П. или, как их еще называют, «деревяшек» много. Они делаются или цельно-деревянные, без сгиба в коленном шарнире, или типа шинно-гильзовых П., в которых голенная часть и стопа заменены точеной деревянной палкой. Более легкой и удобной в обращении является «деревяшка» ко--стыльного типа системы Г. Альбрехта; она с успехом может быть применена и как рабочий и как временный П. (рис. 6). Состоит она из короткой бедренной гильзы, с обшивкой сиденья', как в искусственной конечности, с металлическими боковыми шинами, доходящими до уровня нижней трети бедра; здесь шины заканчиваются пазами, в которые вдвигаются концы деревянного костыля, усеченного согласно необходимой длины П. (рис. бе). На конец костыля одевается или костыльный резиновый наконечник для ходьбы по твердому грунту (рис. 6д) или съемный «башмачок» из юфто-вой кожи (рис. 6г), к-рый, постепенно расширяясь книзу, дает необходимую опорную площадь для ходьбы по топкому, мокрому, мягкому грунту. Эта «деревяшка» в особенности удобна тем, что она легка, вес ее около l¹^ кг,

причем вес этот расположен преимущественно в верхней части, благодаря чему при движении он еще менее чувствуется; кроме того ее конструкция очень проста и нижняя часть, могущая подвергнуться снашиванию, легко заменима даже не специалистом. «Деревяшка» особенно рекомендуется при работе в сельском хозяйстве. Были попытки изготовлять простейшие временные протезы из прутьев—корзиночного плетения, но они не получили практического значения, потому что были грубы, не отвечали статическим условиям и, когда высыхали, сильно скрипели и ломались.

Протезы верхних конечностей крайне разнообразны по конструкции. В изобретательство их было вложено МНО- _Рис_ _6< «деревяшка»— времен-ГО ВДУМЧИВОСТИ И ный протез системы Г. А. Аль-энергии техниче-                   брехта. скими и мед. работниками, в особенности в период империалистской войны, давшей огромное количество увечных. Все П. верхней конечности следует разделить на четыре большие группы: 1) П. косметические,-2) функционально-косметические, 3) активные и 4) рабочие. До империалистской войны изготовлялись почти исключительно косметические искусственные верхниеконечно-с т и. Гильзами, сделанными из дерева или из кожи, они восполняли дефект конечности, причем гильза предплечья заканчивалась искусственной кистью весьма различной конструкции. Обыкновенно на искусственную кисть одевалась кожаная перчатка. Самыми изящными кистями были японские. Японский П. был деревянный, с ногтями из слоновой кости, художественной работы, пальцы лакированные под цвет кожи; но несмотря на всю художественность исполнения, эта кисть заметно отличалась от живой и приходилось на нее также одевать перчатку. Конструкции косметических П. в части гильз и соединения их между собой мало чем отличались друг от друга, так же как и в отношении подвижности в области лучезапястного сустава, на месте соединения кисти с гильзой предплечья; конструкция самой кисти различна. Кисть с неподвижными пятью пальцами, фиксированными в среднем полусогнутом положении; кисть с неподвижными четырьмя пальцами и подвижным в пястно-фаланговом шарнире большим пальцем; такая же, но с пружиной, прижимавшей большой палец ко второму и третьему, причем отвести этот палец можно было только здоровой рукой: положенный между тремя пальцами какой-нибудь небольшой предмет удерживался пружиной большого пальца; кисть с пассивно- подвижными шарнирами соответственно всем суставам фаланг всех • пальцев; пальцам этой кисти можно здоровой рукой придавать любое положение, но удерживать ими какой-либо предмет невозможно. Затем появились кисти резиновые, полые; внутри их прокладывались тонкие, стальные пружинящие пластинки, и полость каждого пальца туго набивалась пробковыми опилками. Резиновая кисть удобнее деревянной потому, что при опускании на стол она не стучит, и увечным приятнее ее трогать здоровой рукой, так как она благодаря своей некоторой эластичности напоминает живую кисть. Конструкция функциональн о-к о с м е-тических П. в общем заключается в том, что помимо косметического эффекта П. может выполнять нек-рую работу без помощи здоровой руки, напр. захватить и удержать легкий предмет, согнуть и разогнуть кисть, предплечье, причем в лучших конструкциях все эти движения могут быть автоматически фиксированы в определенных положениях и, что еще важнее, сочетаны с другими, напр. одновременное движение сгибания локтевого шарнира и пальцев; еще лучше если эти два одновременных движения сочетаются с третьим—приведением или отведением всей конечности. Возможны и другие комбинации, как напр. сгибание кисти и одновременно схват пальцев и обратно. Конечно чем больше сочетанных' движений, тем совершеннее П., однако не следует слишком увлекаться этим; в обычной работе фнкц. П. верхней конечности достаточно бывает минимальных движений, т. к. остальные могут быть получены не за счет отдельного механизма П.; например при разгибании предплечья известная часть движения может быть выполнена наклонением туловища; пронация и супинация кисти—отведением и приведением плеча (локтя) при согнутом пред-плечьи. П' сложный по выполняемой работе бывает сложным и по конструкции. Это не следует забывать в особенности при ампутации одной руки, когда главная работа выполняется здоровой рукой, а искусственная рука оказывает лишь некоторую помощь в работе живой. Первый фнкц. П. сконструировал в 1812 г. Баллиф(Ва1П1); все фалацги всех пальцев этого П. были подвижны и тягой спиральной пружины с тросом, прикрепленным к ногтевой фаланге каждого пальца, удерживались в согнутом положении. Тягой другого троса, общего для всех, пальцы разгибались; последний трос фиксировался на плечевой гильзе и при разгибании локтевого сустава он натягивался, пальцы разгибались, при сгибании трос расслаблялся и пальцы силой пружины сгибались—получался схват. П. этот довольно неуклюж, мало изящен и вообще имеет только историческое значение, как и протез Каролины Эйхлер (К. Eichler, 1846). Основной принцип конструкции фнкц. П. заключается в том, что на здоровом надплечье фиксируется один или два тяжа, идущих или по задней или по передней поверхности грудной клетки и сообщающихся с механизмом кисти, двигающим пальцы или сгибающим кисть,, или сгибающим предплечье. Движение культи плеча вперед натягивает задний трос и производит действие соответствующего механизма; движение культи назад натягивает передний трос и т. д. Используется надплечье и ампутированной стороны. Так, трос от механиз- ма проходит по передней поверхности плеча, через надплечье—лопатку вниз—по задней поверхности и прикрепляется или к специальному кушаку или кушаку брюк у мужчин. Если приподымать лопатку, то трос будет натягиваться и, чем выше, тем сильнее будет действие механизма. Поперечный трос, идущий поперек груди и фиксирующийся на здоровом плече, через ролик опускается вдоль плечевой гильзы спереди вниз; при отведении культи с П. трос натягивается и производит движение П.; чаще всего это движение используется для сгибания предплечья. Механизмы, производящие движение пальцев, весьма разнообразны, начиная от самых примитивных, сгибающих одновременно только большой и указательный пальцы в пястно-фаланговом сочленении, и до более сложных, сгибающих все фаланги всех пальцев. Можно указать на конструкции Шпи-ци, Рормана, Шпикермана, Ланге, Фишера, Бете, Кариеса (Spitzy, Rohrmann, Spiekerman, Lange, Fischer, Bethe, Carnes), рука «Германия» и многие др. Выше говорилось, что лучшей конструкцией искусственной руки является та, которая дает возможно больше соче-танных движений; в этом отношении на первом месте должна быть поставлена рука Кариеса, однако конструкция этого П. настолько сложна, что нек-рые отдельные части его механизма должны быть изготовлены из определенного сорта металла и с точностью до ¹/₁₀₀ мм; кроме того П. этот чрезвычайно тяжел и требует очень большого навыка для пользования им. При ампутаций одной руки столь сложи, конструкция не нужна, а при ампутации обеих

Рисунок 7. Протез функционально-косметический при

, высокой ампутации предплечья (Ленинградского ин-та протезирования). рук увечному при пользовании им приходится носить на плечах слишком большой груз, который его утомляет. Эти условия послужили причиной к тому, что рука Кариеса несмотря на довольно сочетанную функцию не имеет широкого распространения. В наст, время можно. рекомендовать функционально-косметические протезы Ленинградского ин-та протезирования; конструкция их очень проста, и они отличаются очень легким весом (рис. 7). Функция их рассчитана на захватывание легких предметов без помощи здоровой руки и оказание нек-рой помощи в работе: Прижатие бумаги кстолувовремяписьмен-ной или чертежной работы, перемещение мелких предметов и т. п. При ампутации пле-ч а гильзы плеча и предплечья сработаны из эмалитина, полу эластичны, кисть частью де- ( ревянная, а именно пясть и запястье, сделанные из дерева, полые, большой палец и первые фаланги указательного и среднего пальцев деревянные, связанные у основания с большим пальцем и шарниром с пястной частью, так что движение большого пальца вызывает одновременно движение и их. Остальные пальцы и фаланги II и III пальцев сделаны из стальной гибкой пластинки, обмотанной плотно суконной полоской, и сверху обшиты лайкой. Получаются пружинящие, слегка эластичные пальцы, установленные в полусогнутом положении. У основания большого пальца, внутри пястной части, укреплена спиральная пружина, к-рая удерживает его прижатым к II и III пальцам. С тыльной поверхности основания большого пальца отходит струнный трос, к-рый проходит внутри гильзы предплечья; если это искусственная рука при ампутации плеча, тотроспро-ходит через ось вращения локтевого шарнира, затем идет вдоль плеча на область лопатки *и поперек спины подходит к лопатке здоровой стороны, где фиксируется мягким ремешком в виде петли, проходящей через подмышечную ямку. Если лопатку здоровой стороны отвести или подать вперед, то трос натянется и разведет сжатые пальцы; подведя их в таком виде к подлежащему захвату предмету, лопатку приводят, трос расслабляется и действием пружины пальцы сводятся и зажимают предмет. При правильно размещенном и хорошо отрегулированном натяжении троса нулшо небольшое движение здоровой лопатки, незаметное под костюмом, чтобы выявить работу пальцев. Кисть соединяется с предплечьем деревянным полушаровым шарниром, допускающим пассивное сгибание кисти до угла в 40°. Сгибание это необходимо, т. к. при желании вложить искусственную руку в карман брюк несгибающаяся кисть торчит вперед и производит неестественное впечатление. Изменение степени сгибания кисти производится пассивно давлением кисти о стол или другой какой-либо предмет, собственную ногу при сидении и т. п. При ампутации предплечья конструкция упрощается наличием собственного активного локтевого сустава; в таком случае П. имеет плотно одевающуюся на предплечье гильзу, которая двумя ремешками соединяется с мягкой манжеткой, туго обхватывающей надмыщелковую часть плеча; этой манжеткой П. удерживается от спадания. Иногда дополнительно идут от манжетки кверху ремешки, к-рые подходят к наплечнику, соединенному в свою очередь тяжами с наплечником здоровой стороны. Получается общая система, которая позволяет носить в П. известные тяжести. Для последних целей IV и V пальцы делаются более прочными, не пружинящими, полусогнутыми и служат как бы крючком, к-рым можно взять перевязанный веревкой пакет, ручку чемодана и т. п. При ампутации плеча или очень высокой ампутации предплечья гильза предплечья соединяется легкими накладными шарнирами и боковыми шинами с гильзой плеча, которая фиксируется на надплечье кожаными ремешками. В локтевом шарнире делается замок, к-рым можно фиксировать предплечье под любым углом. Систем замков очень много, лучшим является тот, к-рый может быть выключен и включен по желанию, а кроме того может приводиться в действие без помощи здоровой руки. При очень высокой ампутации плеча плечевая гильза делается длинной, до

уровня головки плеча, где она короткой шнуровкой прикрепляется к особому наплечнику, хорошо фиксированному тяжами через надплечье и подмышечную ямку другой стороны. При очень короткой культе функциональность П. в значительной мере ослабляется.

При ампутации предплечья не выше границы нижней и средней трети с успехом применяется П. системы Г. Альбрехта, построенный по принципу Далиша (Dalisch) — использование пронации и супинации культи (рис. 8). Между шинами, охватывающими предплечье, устанавливается на стержне браслетка, которая плотно схватывает конец культи. Производя пронацию и супинацию, культя вращает браслетку, к-рая передает это движение стержню; на конце его установлены под прямым углом две зубчатки с шатуном, двигающимся вверх и вниз. Шатун соединяется с металлич. полосками, к-рые проходят вдоль второго и третьего пальца, сгибающихся соответственно фаланговым суставам, он же соединяется с большим пальцем, имеющим движение соответственно пя-стно - фаланговбму суставу. Движение Шату- ствие пронацией и супина вниз (пронация) про- ^нацие| Щмиа?™"¹* изводит сгибание всех 3 пальцев (I, II и III), противопоставленных ДРУ^Г Другу, движение вверх (супинация)—разгибание. Схват (сила сгибания пальцев) получается достаточно сильным и регулируется силой пронации и супинации, цричем первоначально затрачиваемая сила мало расходуется на передаточный механизм, так как он очень несложен. При ампутации обеих верхних конечностей выше локтя требуется протез несколько иной конструкции. Здесь одним из важных движений является сгибание и разгибание в локтевых шарнирах, чтобы захваченный предмет мог быть поднесен ко рту, к лицу. У нас в Союзе имеется подобный П. системы Г. Альбрехта, к-рый выполняет эти функции (рис. 9). П. состоит из кожаной полужилетки, плечевой гильзы, алюминиевой гильзы предплечья и деревянной полой кисти с подвижными 3 пальцами. Гильза предплечья и плечевая соединены тонкими стальными шинами и шарнирами, причем оба шарнира связаны сквозным болтом, неподвижно скрепленным с гильзой предплечья. На болте укреплен деревянный ролик с двумя параллельными желобками. На этот ролик наматываются два троса в обратном направлении, так что при натягивании и разматывании одного другой наматывается и обратно. Один трос подымается спереди плечевой гильзы (рис. 9а), другой сзади ее и сходятся на надплечье к металлической пластинке, скользящей по шлицу, расположен- Рисунок 8. Активный протез при ампутации предплечья; приводится в дей-

Рисунок 9. Активный протез при ампутации плеча системы Г. Альбрехта; приводится в движение мышечной петлей и тросами: а—кожаная полужилетка; б — плечевая кожаная гильза; в — алюминиевая гильза предплечья: г — передний трос; д— мышечный канал с продетой в него скобой—приводит в движение механизм, сгибающий пальцы.

ному на полужилетке надплечья спереди назад и изогнутому дугообразно, согласно форме надплечья (рис. 9а). В задней части шлица имеется неболь-шойстерженек,ко-торый автоматически фиксирует пластинку с прикрепленными тросами, как только она на него наскакивает. Приподымая несколько надплечье, стерженек тягой, прикрепленной к кушаку, опускается и освобождает пластинку с тросами. В спокойном состоянии, когда не требуется движений в локтевых шарнирах, пластинка с тросами при движении искусственной конечности во время ходьбы свободно скользит по шлицу, при желании произвести движения в локтевых суставах культя подает протез вперед и в этот момент пластинка с тросами скользит по шлицу назад и там автоматически фиксируется стержнем. Если культей произвести движение назад, то передний трос, фиксированный концом на пластинке, начнет натягиваться и разматываться на ролике, т. е. вращать ролик, фиксированный на гильзе предплечья, и сгибать последнее; в то же время удлиняющийся задний трос будет наматываться на ролик. При движении культи с П. вперед произойдет обратное действие — натяжение заднего троса, расслабление и наматывание переднего и разгибание локтя. Эти движения прекрасно используются во время еды. В кисть, в особые пазы, вкладывается специально приспособленные рукоятка ложки, вилки, подстаканника и т. п., захватывается пища и плавно естественно подносится ко рту. Естественно потому, что эти механические движения вполне соответствуют физиологическим: если мы хотим какой-нибудь предмет взять, то мы одновременно подаем конечность (плечо) вперед и разгибаем предплечье, при желании приблизить предмет ко рту подаем плечо назад и сгибаем предплечье. Такая же координация происходит и в описанных механических движениях П. Движения эти к тому же могут быть выполнены при положении конечности в различных плоскостях приведения и отведения. Схват производится пальцами искусственной кисти в этом П. или при помощи тросов, описанных выше, или активными кожно-мышечными петлями культи (см. ниже). Активными П. принято называть такие, которые приводятся в движение сокращением мышц, оставшихся на культе и специально для этой цели обработанных. Конструкции этих П. мало чем отличаются от только-что описанных функциональных, если не считать те небольшие приспособления, которые делаются для включения троса или тяги, приводящих в дви- жение механизм пальцев, к источнику активной силы—кожно-мышечной или сухожильной петле. Идея использовать остатки живой силы в культе (мышцы) принадлежит итальянскому врачу Вангетти (Vanghetti), который в 1898 году предложил пластический, хир. метод получения сухожильной, обшитой кожей петли на культе предплечья; за петлю закреплялась тяга, приводившая в движение пальцы. Сокращение мышц, сухожилия которых составляли петлю, вызывало движение последней, и т. о. мышечная сила петли являлась силой_у приводившей в движение пальцы П. Широкого практического значения идея Вангетти не получила отчасти потому, что техника изготовления таких П. в те времена казалась относительно сложной, отчасти потому, что сила, выявляемая петлей, была недостаточно мощной, так как в работе участвовала одна, самое большое две мышцы, а не целая мышечная группа, как это бывает при физиол. движениях; кроме того эта небольшая мышечная сила петли в значительной мере терялась на трение и ослаблялась рычагами механизма, сгибавшего пальцы. Процесс использования остатков мышц культи для указанных целей носит название кинем атизации культи. Эта забытая было идея с новым увлечением была. оживлена в 1916 г. немецким хирургом Зауер-брухом (Sauerbruch), к-рый разработал ряд оперативных методов кинематизации культи путем образования кожных каналов, проходивших сквозь мышечные брюшки культи и приводимых в движение сокращением соответствующей мышцы (рис. 9). Таких каналов можно делать на культе несколько и каждый использовать для определенных движений—• пальцами, кистью или локтевым шарниром П. Совершенствование оперативной техники кинематизации культи послужило поводом к техническому совершенствованию соответствующих П.; появились новые конструкции, из которых следует упомянуть о протезе Зауербру-ха в Германии, Г. Альбрехта у нас в Союзе (рис. 9). Большие хирургические и технические совершенствования в этой области не дали все же больших практических результатов, и период увлечения сменился нек-рым разочарованием, но мысль снова спокойно работает и ищет новых более практических достижений в этой области. П. при ампутации части кисти, пальцев и отдельных фаланг пальцев бывают б. ч. косметические, без активных движений. Сущность таких П. заключается в том, что или из дерева или из легких отвердевающих масс по слепку изготовляется недостающая часть и фиксируется на культе плотной

Рисунок 10. Искусственная кисть системы Бете; сгибаются все фаланги всех пальцев.

кожаной браслеткой; поверх П. одевается перчатка, скрывающая искусственные части. При отсутствии пальцев и нарушении самостоятель-

Рисунок 11. Искусственная кисть Фишера; сгибаются I и II пальцы в пястно-фаланговых суставах.

ного схвата стремятся так построить П., чтобы восстановить схват (рис. 10 и 11). Это сравнительно легко удается, если имеется большой палец или хотя бы половина его первой фаланги, при отсутствии же большого пальца выполнить задачу бывает трудно. Такие П. исключительно индивидуальны и фнкц. успех их зависит от совместной работы, опытности и изобретательности врача и техника. При наличии повреждений и дефектов только на одной руке можно довольствоваться более примитивными приспособлениями, сглаживающими гл. образом косметический дефект, т. к. при работе конечностями главная работа выполняется здоровой рукой, а поврежденная оказывает лишь некоторую помощь, к-рая в большинстве случаев будет более реальна без П., т. к. последним устраняется чувство осязания, столь ценное во время работы. При недостаче одного пальца или части его дефект легко восполняется кожаной перчаткой, в которой отсутствующий палэцзаполняется конским волосом, ватой или очень эластичным филь-цем с разрезами соответственно сгибу фаланг и подшивается по межпальцевой линии к соседнему пальцу. Такая перчатка, надетая на руку, при движении здоровым пальцем даст движение и косметич., получится впечатление активного⁴ движения двух пальцев одновременно. При дефекте нескольких пальцев искусственные изготовле-ются так же, как и пальцы искусственной кисти. Здесь по желанию больного и по степени возможного участия в функции изготовляются пальцы с пассивно цодвижными фалангами, пружинные, резиновые, фильцевые и т. п. Недостатком всех искусственных пальцев является непременное условие постоянного ношения перчатки, последняя возбуждает любопытство окружающих, что нарушает ►спокойствие духа увечного. Очень часто увечные с дефектами отдельных фаланг пальцев стремятся получить косметический протез—перчатку, не сознавая того, что перчатка как таковая сама останавливает внимание окружающих; гораздо правильнее научиться принимать такое положение кисти и .пальцев (сгибание, собранное в кулак и т. п.), при к-ром иногда даже значительный дефект остается скрытым от окружающих. Рабочие П. и приспособления являются дополнительными приборами ампутированной верхней конечности, при помощи которых возможно бывает использовать активное действие—силу культи—-для выполнения работ различной специальности. Конструкций таких приспособлений имеется очень много и все их можно разделить на три большие груп-

Рис.

12. Рабочий протез Рота.

пы. Первая—П. универсальные, которые одновременно являются и косметическими и рабочими; вторая—специально рабочие, шинно-гильзовые П. со сложной конструкцией зажимов и шарниров, в особенности при ампутации плеча; третья—простейшие приспособления, надевающиеся на культю без сложных дополнительных сооружений. П. первой группы, универсальные, конструируются так, что в обыкновенном косметическом шин-но - гильзовом П. делается отъемная кисть и вместо нее ^Рис- ¹³- Рабочая рука Бема. вставляются и фиксируются особым замком различные рабочие приспособления, например трехрожковый зажим, или так наз. рабочая лапка, крючок, кольцо с винтом и всевозможные другие рабочие приспособления. При ампутации выше локтя конструкция осложняется тем, что необходимо иметь прочные шарниры в локтевом сгибе и к ним солидный замок, который надежно фиксировал бы предплечье под различным углом сгибания, необходимым во время работы; кроме того фиксация самого П. на культе должна быть более надежной. Эти неизбежные условия заставляют делать универсальный протез более массивным, тяжелым, чем того требовали бы функциональ-нокосметические задачи. У нас в Союзе пока стандартным типом является шинно-гильзо-вый протез с отъемной кистью, но, как уже указывалось, выдаются дополнительные приспособления, специальные для выполнения различных работ.—Вторая группа состоит изсложныхмеханическихконстру-к ц и й, соединяющихся с гильзой культи. Эти конструкции в особенности сложны при ампутации выше локтя. Наиболее оригинальной конструкцией является рабочая рука Рота (Rota) (рис. 12), в к-рой все шарниры шаровые, фиксирующиеся в различных плоскостях ПОЛуобо- Рисунок 14. Раб. рука Бранденбурга. ротом специальной гайки. Затем к ним относятся рабочая рука Бема (Bohm) (рис. 13), рассчитанная на сравнительно короткую культю плеча ;прибор BpaHfleH6ypra(Brandenburg) (рис. 14) и весьма схожий с ним прибор Танненберга (Tannenberg),K-pbie очень тщательно фиксируют локтевой сгиб и прочно зажимают и легко высвобождают помощью другой руки различные рабочие приспособления; рука Люера, Сименс-Шуккерта (Luer, Siemens-Schuckert) и многих других. Все конструкции рабочих рук этой группы отличаются солидностью, прочностью и имеют значительный вес, к-рый утомляет увечного во время работы. Последнее обстоятельство послужило между прочим причиной того, что конструкции эти не получили большого практич. значения. К недостаткам их относятся также их жесткая система и жесткий схват. Во время работы такими приборами все неизбежные толчки резко передаются на культю и на уцелевшие суставы конечности, культя быстро устает и делается болезненной.

ки^для работы косой, граблями.

Приспособления, относящиеся к третьей группе, резко отличаются от только-что описанных тем, что они легки, чрезвычайно просты и не имеют жесткого схвата. Эти качества послужили причиной широкого их 'распространения. Нек-рые из таких простейших приспособлений были изобретены увечн. крестьянами и затем лишь несколько технически оформлены. Таковы напр. ременная сбруй-ка с кольцом на культю плеча с левой стороны для работы косой (рисунок 15). Деревянная распорка с двумя глубокими костыльными наконечниками между рукояткой плуга и подмышечной впадиной высоко ампутированного плеча, прихваченная к надплечыо и рукоятке ремешками, позволяет работать плугом. Ухвато-образный металлический наконечник, одевающийся на рукоятку лопаты, вилы сб^Ир^Суйкасколь?о^вмпри и т. п. и упирающийся в ампутации левой ру- подмышечную впадину ампутированного плеча, позволяет уверенно работать лопатой одной рукой; в данном случае внедрению лопаты в землю помогает нажим корпусом и давление ногой, а при'бросании земли с лопаты подмышечная ямка служит упором для откидывания лопаты здоровой рукой (рисунок 16). Эти простейшие приспособления интересны тем, что даже при очень короткой культе плеча они помогают работать, не отягчая увечного ни своим весом ни сложностью конструкции захвата.—-Другие разновидности подобных приспособлений интересны при ампутации предплечья. Здесь требуется небольшая кожано - шинная гильза, соединенная ремешками с надплечьем и локтем. В дне этой гильзы имеется замок для удержания простейших зажимов, дающих эластический схват. К таким .зажимам принадлежит лапка Келлера рис. 16. Работа лопатой {рис. 17); она СОСТОИТ ИЗ при высокой ампутации ^тя^кттпгп тти гтиттяпя r °^леча с помощью ухвато-•стального цилиндра, в _обра3ного наконечника. дне которого укреплен стержень, скрепляющийся с гильзой; от цилиндра отходят два или три стальных схвата, установленных наподобие разведенных, полусогнутых пальцев. Эти схваты накладываются на рукоятку инструмента поперечно или продольно и ремешком, один конец которого прикреплен к цилиндру, прижимаются плотно или слабо, в зависимости от надобности". Лапка может свободно скользить по рукоятке или быть плотно прижатой; поворот лапки в одну или другую стороны затормаживает свободное скольжение рукоятки, так что в момент рабо-

ты возможно изменение силы схвата, без изменения натяжения ремешка. Эластический зажим Ридингера (Riedinger) (рисунок 18) представляет из себя кожаную пластину из 3—4 простроченных слоев плотной кожи с овальным отверстием посредине, согласно толщине рукояток инструментов. Эта пластина вставляется в гильзу или непосредственно или при помощи приклепанного к ней двойного железного кольца со штифтом. Вложенная,в отверстие пластины рукоятка свободна может двигаться и вращаться в ней, но при желании зажать рукоятку плотнее пластина или приподымается или несколько скручивается; чем сильнее скручивание, тем прочнее схват. Существует много других систем зажимов, но они несколько сложнее и ( не так удобны в работе. Очень простое приспособление для работы косой и граблями, не требующее участия культи,—ЭТО Рисунок 17. Захват-лапка Кел-ПОЯС ПОКОРНОГО. Он                      лера.

представляет из себя широкий кожаный кушак с укрепленным на нем вращающимся железным кольцом, в к-рое просовывается рукоятка косы или граблей; при действии здоровой рукой рукоятка инструмента получает в кольце известную опору, позволяющую работать одной рукой. Увлечение изобретением и построением сложных конструкций рабочих приспособлений было вызвано стремлением дать возможность лишенному руки инвалиду выполнять сложную работу высокой квалификации, в особенности если он до .увечья выполнял ее; стреми тсь столяра, слесаря, токаря оставить на прежней работе. Практика в течение нескольких лет показала, что как бы ни были хороши рабочие приспособления и как бы искусно увечный ни пользовался ими, он не мог конкурировать ни по точности ни по скорости работы с двумя здоровыми руками равной квалификации и способности. Требуется

Рисунок 18. Эластичный захват Рицингер* (а) и чертеж его (б).

вдумчивое отношение к трудоустройству инвалида, не следует умалять значения протезирования и переоценивать его в известных случаях. При работе живой рукой чувство осязания, так сильно развитое в особенности в пальцах, имеет, как известно, огромное -значение, и отсутствие е'го в искусственной верхней конечности, име- ющей активный схват, является большим недостатком, умаляющим в известной степени функциональность П. Это обстоятельство направило мысли к использованию культи верхней конечности, ее чувства осязания для непосредственного участия в выполнении возможной работы. Так, с успехом используются даже небольшие остатки запястья, в особенности подвижные, при сохранности лучезапяст-ного сустава; по ладонной поверхности предплечья укрепляется двумя ремешками тонкая» легкая стальная пластинка, оканчивающаяся, лопаточ* кой, доходящей до конца культи. При желании захватить предмет таким прибором подвижн. остаток запястья приподымается, экстен-сируется,пластин-ка подсовывается под подлежащий захвату предмет, к-рый затем прижимается к лопаточке остатком запястья активным мышечным напря-жением(флексия), дозируемым чувств ом осязания. Конструкций та-все они основаны

Рйс. 19. Ампутация обоих предплечий в средней трети. Культи активированы по идее Крукен-берга методом Г. А. Альбрехта (за письменной работой).

ких схватов несколько, и на принципе зажимания предмета между оголенной культей и пружинящим основанием стальной пластинки — лопаточки, фиксируемой на культе. Дальнейшим развитием мысли использования активности культи* и чувства осязания явилось прекрасное предложение Крукенберга (см. Крукенберга рука). Стремясь активировать и короткие культи предплечья, Г, Альбрехт предложил оперативный метод, которым можно осуществлять идею Крукенберга и на коротких культях предплечья, где сухожилий нет, а имеются лишь мышечные брюшки. Метод заключается в общем в том, что по рассечении кожи иссекаются все мышечные брюшки за исключением мышц brachio-radialis, pronator, supinator и иногда flexor carpi radia-lis. Межкостная связка полностью рассекается, и разъединенные кости обшиваются кожей. При этом методе не требуется дополнительной кожной пластики, так как кожи хватает для покрытия образовавшихся как бы двух тонких пальцев, которые имеют активный схват. М. brachio-radialis отводит лучевую кость от локтевой, а одновременное сокращение пронато-ра и супинатора приводит ее и дает захват. Оба эти метода получили большое практическое применение, в особенности у бездвухруких увечных. Для косметических целей на культи надеваются функционально-косметические II., к-рые скрадывают тяжесть увечья;И выпол-• няюя* -некоторую работу. В практике не редки случаи, когда бездвухрукие увечные опера-тинными приемами и вдумчивым протезировав нием обращались в работоспособных, граждан, выполнявших как профессиональную, так И общественную работу (рисунок 19). При ампутациях верхних, конечностей надо экономить, каждый сантиметр, здесь не может быть в'&й&ботано таких же определенных .положе- нии, как при ампутации нижних конечностей. Для культей нижних конечностей установлены определенные типы П. с хорошим практическим результатом, чего нет для культей верхних конечностей:, здесь протезирование—в периоде исканий. Единственно, что можно настоятельно рекомендовать—не делать вылущений суставов, т. к. они затрудняют все виды протезирования. Опорные, культи здесь также желательны, в особенности в случаях применения рабочих протезов. Протезы лица при дефектах носа, части верхней челюсти, надбровной дуги, ушной раковины и т. п. изготовляются из легких пластичных масс (целлюлоид, эмалитин, папье-маше и т. д.) по предварительному слепку из скульптурной глины или пластелина и разборным формам. Приготовленный П. тщательно, художественна раскрашивается под цвет окружающей кожи и скрепляется с каким-либо приспособлением, фиксирующим его; чаще всего- таким прибором служит очковая оправа, к-рая благодаря заушникам довольно надежно фиксирует П. на месте.—П ротезы глаз а—см. Глаз искусственный. Изготовление искусственных конечностей в СССР производится ис-; ключительно гос. предприятиями. Высокое назначение этих П. заставило совершенствовать конструкцию и- рационализировать производство их. Кустарнический дореволюционный метод производства был оставлен, установлены более совершенные типы конструкций, и от^ дельные детали их переведены на заводское массовое производство из материала определенного качества с правильной технической обработкой его. Все, что было возможно, стандар-, тизировано, по определенным заказам изготовляется на Гос. московском центральном про-: тезном заводе им. Н. А. Семашко и рассылается ; отдельными комплектами и деталями на перифе-; рические заводы и в протезносборочные мастерские. Каждый П. собирается индивидуально по • определенной мерке или слепку с увечного, на. месте, но отдельные его части, являющиеся ос-: новными и общими, получаются из центра. ; В 1930 году с образованием Гос. объединения ; протезных предприятий снабжение увечных '■ искусственными конечностями, ортопедическими аппаратами, ортопедической обувью,_: банда-жами и другими ортопедическими мелкими ) приборами перешло в ведение Наркомсобеса., \ Объединение установило финансирование, ру-^; ководство и управление делом протезирования ■ как производственно - технической," медицинской, так и хозяйственно-учетной частями его; ' централизовало снабжение всех мастерских ^полуфабрикатами и основными материалами;. : для развития научной мысли протезного дела, совершенствования медицинской и технической части и создания кадров расширило и укрепило научно-исследовательские ин-ты протезирования и организовало Научный совет при объединении. Последним устанавливаются для научной разработки темы, рассматриваются, и в случае пригодности утверждаются новые детали и конструкции П. и вообще регулируется вся научная работа протезного дела. Благодаря крупным рационализаторским мероприятиям удалось значительно улучшить и удешевить производство протезов. Объединение имеет сеть протезных заводов с филиалами и краевых мастерских, расположенных в различных городах. Заводы;, 421 . в Москве, Ленинграде—при Научно-исследовательском ин-те протезирования, Уральске, Томске—при Научно-исследовательском ин-те, Воронеже, Ростове н/Д., Саратове, Самаре, Свердловске.. Нек-рые заводы имеют филиальные мастерские: Московский-—в Туле, Твери, Ярославле, Костроме; Ростовский н/Д.—в Пя- ' тигорске и Краснодаре; Воронежский—в Тамбове и Курске; Саратовский — в Сталинграде и Астрахани; Самарский — в Оренбурге. Краевые мастерские: в Горьком, в Казани, в Симферополе (Крымская), в Алма-Ате (Казак_г станская), в Хабаровске (Дальневосточная), в Иркутске и в Вологде. Кроме того имеются мастерские и заводы в Белоруссии в г. Минске. В Закавказье: в Азербайджане—в г. Баку; в Грузии — в Тифлисе; в Армении—в Эривани; в Узбекистане—в Ташкенте, в Самарканде; на Украине—в Харькове, Киеве, Одессе. Научно-исследовательский институт протезирования в Ленинграде с ортопедическим стационаром и протезным заводом .при нем ведет разработки по части совершенствования оперативных приемов улучшения качества культи и ослабления различных форм увечья и ор-топедических*заболеваний, приемов подготовки к протезированию, улучшения систем и отдель- , ных деталей П., ортопедических аппаратов и обуви, а также благодаря имеющейся при нем кафедре ортопедии и протезирования распространяет знания протезного дела и создает кадры необходимых работников. Такой же институт развертывается в Томске. В Москве мед. частью завода и научными разработками по договоренности с Объединениями ведает Ин-т травматологии, ортопедии и протезирования Мосз драв отдела. На местах непосредственное наблюдение за протезными заводами и мастерскими проводят обл-, гор- и райсобезы. Нуждающиеся в протезах граждане обращаются: пенсионеры, инвалиды войны, крестьяне, кол-хозники—в райсобезы, а все застрахованные' рабочие и служащие—в райздравы, которые направляют их в соответствующие мастерские для получения протеза.—П. выдаются на определенные сроки: искусственные нижние конечности с дополнительным простейшим рабочим П. на 2.года, причем в течение этого срока необходимый ремонт производится бесплатно; протезы верхней конечности—тоже на 2 года; ортопедическая обувь—на год. По прошествии срока носки по мере необходимости может быть заказан новый протез. Все увечные, подлежащие протезированию, прикреплены - согласно местожительству к определенным районам, имеющим заводы или мастерские, в которых они могут получать П. бесплатно. " Лит.:Ш ордвинов К., Искусственные конечности, руководство к изучению протезной техники, М., 1927; Протезное дело,сб.статей под ред. Н.Бурденко и А. Малышева, М., 1928; Протезно-ортопедическая помощь, пер. с нем., под ред.Н.Приорова и М.Вовжшкевича, М., 1932; Recklingnausen H., Gliedermecnanik und Lahmungsprothesen, В. I—II, В., 1920; Strauss J., Uber Weichteilprothesen, Ziirich, 1924. Дополнительно к "лит., приведенной при ст. Зубные протезы: журн. «Советское зубопротезирование»,М.. 1932 (в 1930^;—31 г. под назв.—«Зубопротезный работник»). См. также лит. к ст. Ортопедические аппараты и Ортопедия.                                                     Г. Альбрехт. ПРОТЕИДЫ:, см. Белки.

• ПРОТЕИНОТЕРАПИЯ, введение в организм с лечебной целью различных белковых веществ парентерально, т. е. не через кишечный тракт, а1 под кожу, внутримышечно или внутривенно. Экспериментальные основания этому лечебному методу были положены ...
• ПРОТЕИНЫ, см. Белки. PROTEUS vulgaris (Hauser), стройная тонкая палочка, морфологически характеризующаяся большим разнообразием; длина 1,5— 3 ft, ширина—0,4—0,5 /г; встречаются длинные нитевидные, а также спиралевидные формы. Очень подвижна, снабжена многочисленными ...
• ПРОТИВОВОЗДУШНАЯ ОБОРОНА (ПВО), сложная система мероприятий по защите от нападения в военное время неприятельских воздушных сил. ПВО войск имеет назначением обеспечить выполнение боевых операций от нападений и разведки противника с воздуха. ПВО ...
• ПРОТИВОГАЗЫ, приборы, служащие для защиты органов дыхания от отравляющгх веществ, находящихся в воздухе. Наличие в П.. лицевой части (маски, шлема) одновременно обеспечивает защиту глаз и лица. До войны 1914—-18 гг. ...
• ПРОТИВОГЛИСТНЫЕ СРЕДСТВА, Anthelmin-thica, вещества, применяемые для удаления из организма человека или животных паразитических червей (в мертвом или живом виде), или убивающие гельминтов при невозможности выделения их из организма (напр. при локализации ...