РЕВМАТИЗМ

РЕВМАТИЗМ. Содержание: Исторический очерк...............    437 Хроаический ревматизм.............    437 Этиология и патогенез.............    438 Общая семиотика................    440 Клинические формы ..............    441 Профилактика и лечение............    450 Р. как социальная проблема...........    452 Р. хронический у детей..............    456 Ревматизм (от греч. rheuma—течение, поток). Исторический очерк. Р. был известен еще врачам древности. Однако в течение долгого времени ревматические заболевания объединялись в одну общую группу «артритических заболеваний». В 1635 г. Баллоний (Ballonius) впервые ввел термин «ревматизм», обозначив им тянущие боли в мышцах и суставах. Обособление Р. острого в самостоятельную нозологическую единицу шло первоначально путем выделения других заболеваний из сборной группы ревматизма. Так, сначала Баллоний (1635). Сиденгам (Sydenham, 1650) и Келлен (Cullenj выделили как самостоятельное заболевание подагру. Оставшаяся группа «ревматических» заболеваний была разделена Келленом на мышечный и сочленовный (суставной) ревматизм (острый и хронический). В дальнейшем в 30-х годах 19 в. Буйо (Bouillaud) выделил из суставных поражений группу «псевдоревматизма», отнеся в нее суставные поражения при других заболеваниях (гонорее, сепсисе, тифе и пр.). Подразделение это было впоследствии более четко проведено Гергардтом, к-рый дал этим поражениям применяемое еще до сих пор название «ревматоидных». Хронический ревматизм есть понятие собирательное, в к-рое включают хрон. заболевания локомоторного аппарата, объединяемые своеобразной реакцией составных частей этого аппарата на различные болезнетворные влияния. Эта реакция заключается в различной степени хроническом воспалительном и дистрофическом процессе суставов, костей, мышц, сухожилий, апоневрозов, периферических нервов и т. д. Реакция эта развивается, как уже указано, в результате воздействия различнейших болезнетворных влияний, повидимому при наличии известной реактивной способности организма. Эта реактивная способность либо имеется благодаря передаче по наследству либо же приобретается в течение вне-утробной жизни в результате воздействия различных факторов—метеорологических, интоксикационных, инфекционных и т. д. Эта основная черта ревматизма хронического сближает его с «острым ревматизмом», в отношении к-рого аллергическая теория (см. Ревматизм острый) приобретает за последнее время все больше и больше сторонников. Но в отличие от хронического острый ревматизм характеризуется, как известно, типичной пат.-анат. картиной— инфильтратами и гранулемами с характерной эволюцией в ревматический склероз. Для хрон. ревматизма типичной пат.-анат. картины нет, пат.-анат. изменения при хрон. воспалительном процессе различной этиологии могут быть совершенно одинаковыми, что между прочим и дает с соответствующей точки зрения право объединить все эти процессы с различной этиологией в одну большую группу заболеваний. С этой точки зрения понятны и такие термины, как напр. гоноройный хрон. ревматизм или хрон. сифилитический ревматизм, подагрический ревматизм, туб. ревматизм: Эти термины обозначают те формы заболеваний локомоторного аппарата соответствующей этиологии, которые протекают как хрон. воспалительный или дистрофический процесс, не отличаясь существенно друг от друга пат.-анатомически и даже гистологически. Необходимо также во избежание недоразумений отметить, что для острого ревматизма особенно характерна локализация изменений в сердечно-сосудистой системе, тогда как поражение двигательного аппарата не обязательно. Наоборот, при заболеваниях, объединяемых под термином «хронический ревматизм», мы имеем доминирующую локализацию процесса в локомоторном аппарате, поражение же внутренних органов и сердечно-сосудистой системы совершенно не характерно. В «единой рабочей классификации ревматических заболеваний и заболеваний суставов разного происхождения», выработанной специальной комиссией Комитета по борьбе с ревматизмом в СССР, термина «хронический ревматизм» нет вовсе. Действительно в этиологическом отношении заболевания, которые объединяются этим термином, в наст, время распределяются как артриты различного клинического типа и различной этиологии и патогенеза. Это безусловно имеет значение с точки зрения дальнейшей весьма желательной диференциации этих форм, но поскольку эти различные с этиологической точки зрения заболевания сопровождаются одинаковой реакцией со стороны тканей локомоторного аппарата и во многих отношениях сходной, соответственно этой одинаковой тканевой реакции, клинической картиной, их условное объединение под термином «хрон. ревматизм» вполне допустимо. Оно оправдывается кроме того огромным практическим значением этих форм заболеваний, трудностью их диференциального распознавания и в частности возможностью их смешения с т. н. острым ревматизмом. Этиология и патогенез. При изучении этиологии нужно принимать во внимание значение как косвенных, так и прямых непосредственных причин. Предрасполагающие факторы: общие—наследственность, возраст и пол; местные—динамические (травматизм) и статические; к ним же надо отнести климатические и метеорологические условия (простуда). Все эти факторы суммируются в условиях соц. среды и проф. труда. Указанные моменты создают и подготовляют почву для действия непосредственных факторов—инфекций и интоксикаций. Из инфекций играют роль следующие: хронио-септическая гонорея, tbc и сифилис. Замечательно, что для инфекции не требуется значительной вирулентности, а как-раз, наоборот, артротропным действием обладают вялые, мало вирулентные инфекции. Нужно прибавить еще нек-рые инфекции,, которые иногда осложняются ревматоидными явлениями, как скарлатина, дизентерия, брюшной тиф. Следует упомянуть, что некоторые инфекции обладают избирательным отношением к определенным суставам, напр. гонорея чаще поражает колено, а брюшной тиф—позвоночник. Микробы инфекционного очага (в миндалинах, кишечнике, зубах и пр.) создают первично с различных участков организма местную чувствительность т. о., что в дальнейшем достаточно поступления в кровь антигенов, микробов или их токсинов для того, чтобы провоцировать, усиливать или поддерживать ревматические изменения (т. н. аллергическое действие). Все же практически, мы встречаем немало б-ных, у к-рых при наличии поражения суставов мы не находим при самом тщательном исследовании никакого очага. С другой стороны, встречаются и такие лица, суставы к-рых совершенно здоровы, между тем они являются явными носителями инфекции полости рта и зубов. Более простым представляется влияние экзогенных интоксикаций, напр. свинцовые арт-ропатии (прежнее название—свинцовая подагра), влияние других внешних ядов менее доказательно (алкоголь). Эндогенные интоксикации более сложны и разнообразны: нарушения обмена веществ (мочевая к-та, щавелевая к-та, холестерин, кальций и пр.), с к-рым связано понятие артритизм (см.) и гуморальные процессы в виде аллергических реакций. Нужно думать, что разрешение проблемы патогенеза хрон. Р. лежит в расшифровании влияния токсических факторов на физ.-хим. свойства внутренней среды организма, причем интоксикацию нужно понимать широко; она складывается из эндогенных и экзогенных моментов. Эндогенный статус б-ного в смысле его конституциональных особенностей и его так сказать гуморальной индивидуальности имеет большое значение для понимания патогенеза ревматизма и должен быть подвергнут анализу с разных сторон. Новые сведения, полученные благодаря изучению аллергии, в частности анафилаксии и сенсибилизации, должны пролить яркий свет на патогенез Р. Бесчисленное количество сенсибилизинов, являющихся следствием всех перенесенных инфекций и интоксикаций, всех погрешностей гигиены и питания, может сообщить каждому отдельному лицу его собственную гуморальную индивидуальность. По наследству может передаваться так наз. артритическая почва; общее и смутное представление о последней начинает диференциро-ваться. Наблюдаются значительные сдвиги белковой формулы крови в сторону грубодисперс-ных фракций. Накопление в крови крупных, легко флокулирующих молекул фибриногена может быть является моментом, поддерживающим тяжесть этих процессов. С другой стороны, накопление в крови фибриногена и глобулина, возможно, является отражением замедленного обмена белков, задерживающегося на более ранней степени их последовательного образования, каковой является, по теории Герцфельда и Клинге, фракция фибриногена и глобулинов. Надо думать, что изучение физ.-хим. свойств крови откроет нам ряд новых фактов, к-рые еще ярче осветят значение эндогенного статуса. Помимо указанных моментов в патогенезе хрон. ревматических процессов имеют еще значение три системы: сосудистая, нервная и гормональная. Ослабленные инфекции отдают явное предпочтение суставам, к-рые представляют собой «мертвые точки кровообращения». При артериосклерозе условия питания различных приборов локомоторного аппарата разумеется становятся еще хуже, поэтому известно, что хрон. формы Р. чаще свойственны субъектам пожилого возраста с развитым артериослерозом. Далее следует коснуться значения поражения нервной системы (в смысле нарушения тро-фич. функции) в происхождении разнообразн. изменений локомоторного аппарата. В этом отношении огромный интерес представляют экспериментальные работы А. Д. Сперанского, касающиеся изучения участия нервной системы в различных пат. процессах. В патологии накоп- лялись все новые и новые факты, свидетельствующие о том, "что исходным пунктом пат. процессов, протекающих на периферии, является первичное поражение нервной системы. А. Д. Сперанский опытами на собаках и кроликах с простыми хим. веществами, токсинами и вирусами выяснил целый ряд вопросов о роли нервной системы при общих и местных пат. процессах. Имеется целый ряд клин, данных, говорящих за «трофическое» влияние нервной системы при различных ревматических процессах; симметричность поражений, трофические изменения кожи, поражения суставов при геми-плегиях, при табесе и сирингомиелии и пр. Отсюда рождается новый взгляд на патогенез Р., по к-рому доминирующее положение в патогенезе б-ни занимает поражение нервной системы. Если под влиянием инфекционного или токсического раздражения, дошедшего до-нервной клетки не только путем кровообращения, но и через нервный ствол, последняя изменила свою структуру и функцию, то этого одного достаточно для поддержания трофических расстройств на периферии. Изменения в локомоторном аппарате т. о., возможно, являются результатом не действия раздражителя на местную ткань на периферии, а эти изменения суть последствия трофического влияния пораженной ревматическим процессом нервной клетки. Этот новый нервно-трофический ингредиент патогенеза Р. мог бы пояснить нам многие темные стороны сложного процесса. Среди этих сторон особенное значение имеет выяснение вопроса о переходе различных острых поражений суставов в хрон. форму. Легкость и частота такого перехода, отсутствие иммунитета, наклонность к рецидивам можно было бы объяснить поражением именно нервной клетки, поскольку ее повторные раздражения вызывают более стойкие изменения в ней, а следовательно и в' связанных с ней периферических тканях. Можно было бы думать, что под этим влиянием наступает наконец момент, когда восстановление нормального состояния нервной клетки делается невозможным и тогда периферические расстройства в виде поражения локомоторного аппарата становятся стойкими и приобретают хрон. течение. Другой момент, обусловливающий хронич-ность течения Р., возможно кроется в уклонениях со стороны гормонотворного аппарата, в частности в поражении щитовидной железы или половых желез. Уже давно указано (Sergent) на то, что при остром Р. имеются признаки ти-реоза. Если ревматический вирус подействует на щитовидную железу и вызовет расстройство ее функции преимущественно в сторону ее уменьшения, то последнее обстоятельство может способствовать переходу острого ревматизма в хроническое течение. Общая семиотика. Начало хрон. Р. различно: 1) он или возникает вторично из острого Р., а именно обычная атака острого Р. переходит в хрон. форму (см. Ревматизм острый), причем может давать на фоне хрон. течения обострения, 2) или, что бывает чаще, процесс начинается незаметно, бесшумно, без острого начала и принимает медленное, хроническое и прогрессирующее течение. Это— первичный, хронический, прогрессирующий полиартрит (Вельяминов), который не дает повторных рецидивов и тянется годами с исходом в деформирующий артрит или костный анкилоз. Когда хронический Р. достигнет своего полного развития, то он выражается многими симптомами: 1) артральгия, т. е. боли в суставах при давлении и особенно при движений; 2) хруст, который может сочетаться -с болями или наблюдаться без них, он ощущается при ощупывании и выслушивании суставов и очень характерен для сухого артрита; 3) опухание сустава вследствие скопления обыкновенно небольшого количества эксудата в синовиальной сумке; 4) фиброзное стягивание периартикулярных тканей с анкилозом; 5) более или менее значительная деформация или обезображивание суставов, которые являются последствием разрушения связок, расплавления хрящей, образования остеофитов и стягивания сухожилий, наконец атрофия мышц; последняя всегда имеет место и очень характерна для деформирующего артрита. Все эти признаки обыкновенно сочетаются с фнкц. отклонениями, которые выражаются болями и нарушением движений в различной степени от временных болевых контрактур до полной неподвижности вследствие анкилоза. Хрон. Р. обыкновенно не сопровождается лихорадкой и другими общими симптомами. Огромное значение для диагноза хрон. артрита и степени поражения имеют рентгеновские снимки (а не только просвечивание).больных суставов. Дело в том, что иногда мы можем иметь огромное обезображивание и опухание суставов, но при этом кость и хрящ не изменяются, все изменения идут за счет мягких тканей, к-рые проницаемы для рентген, лучей, а потому снимки не отражают этих пат. случаев. В других же случаях процесс идет более глубоко и поражает твердые ткани: хрящ и кость, и тогда на снимках мы видим характерные изменения в виде атрофии или деструкции хряща и кости или образования остеофитов вследствие реактивного разрастания костных элементов. Те артриты, к-рые сопровождаются изменениями твердых частей, получили название остеоартри-тов. Т. о. рентген, метод дает возможность сделать более глубокую диференцировку и делить артриты на две группы с костно-хрящевыми изменениями (остеоартриты) и без них. Рентген. признаки схематически сводятся к следующему: деформация межсуставных эпифизов, которые вследствие разрушения хряща приходят в контакт, оседают, образуют подвывихи, стираются, атрофируются или гипертрофируются, покрываются шипами вследствие образования остеофитов или спаиваются. Особенно рельефно эти изменения бывают выражены на суставах кисти и запястья, когда деформированные кости образуют сплошной костный массив, в к-ром трудно отличить одну кость от другой. Клинические формы «хронического ревматизма». Классификация болезней, относящихся к «хроническому ревматизму», до сих пор служит предметом ожесточенных споров и при современном состоянии наших знаний научно обоснованная классификация невозможна. Пользуясь чисто практическими целями, мы все формы хрон. ревматизма разделим на две группы: 1) формы со множественными локализациями (полиартриты) и 2) формы местные с поражением одного сустава или одного позвоночника. I. Формы со множественными локализациями (полиартриты). 1. Простой хронический Р., называемый также синовиальным Р.—это наиболее легкая форма хронического Р. без глубоких анат. по- ражений; процесс поражает только синовиальную оболочку. Б-нь встречается у взрослых и развивается первично, самостоятельно или после острого Р. Начало обыкновенно незаметное, без воспалительных явлений и больших болей. Обыкновенно поражаются большие суставы (колено, плечо) без всякой симметрии, иногда процесс локализуется на одной стороне тела. Он обнаруживается нек-рыми болями в пораженных суставах, причем боли эти легкие и глухие, при физ. исследовании не обнаруживается никаких изменений со стороны сочленений (ни опухоли ни изменений конфигурации), кроме хруста, который может быть настолько сильно выраженным, что слышен на расстоянии, когда б-ной производит какие-либо движения, напр. поднимается по лестнице, встает со стула, ворочается в постели и пр. Впрочем иногда этот хруст бывает настолько слабым, что ощущается лишь в виде легкого трения при ощупывании сустава или даже только при его аускультации. Эта форма с благоприятным течением. Показано лечение теплыми солеными морскими ваннами. Для некоторых более упорных случаев полезно лечение грязевыми и рапными ваннами на лимане (Саки) или у моря (Евпатория, Одесса). С успехом применяются и различные местные, тепловые и физ.-терап. процедуры. 2: Хрон. обезображивающий полиартрит (см. также Артриты—-артрит деформирующий); он описан Шарко под именем хрон. обезображивающего Р. Б-нь эта наблюдается во всяком возрасте, даже у детей, но чаще у взрослых от 40 до 60 лет, особенно у женщин в климактерическом периоде. Начало его иногда бывает острое и выражается приступами острого артрита с краснотой и опуханием суставов и даже с лихорадкой, правда, кратковременной. Чаще однако он сразу принимает хрон. течение и проявляется опухолью суставов (без красноты) и болями в суставах, к-рые имеют характер тупых и ноющих. Поражения располагаются обыкновенно симметрично, начинаясь в мелких суставах кистей, а иногда и в больших пальцах ног, затем поражаются плечевые суставы, затем б-нь переходит и на нижние конечности: голеностопные суставы, колени; тазобедренные суставы в процесс вовлекаются редко. В очень тяжелых случаях поражаются позвоночник и челюсти. В начале б-ного беспокоят боли, обостряющиеся по ночам и сопровождающиеся судорогами мышц, окружающих суставы, а затем вскоре начинает выявляться деформация суставов, которая представляет в сущности самый характерный симптом этого страдания. Эта деформация зависит от опухоли мягких частей как входящих в состав сустава, так и тех, которые его окружают, от утолщения синовиальной оболочки, а также от небольшого эксудата в полость самого сустава. Твердые части—хрящи и кости также припухают вследствие регенеративной гиперплазии и образования остеофитов. Для этой болезни очень характерны ненормальные положения и позы соответствующих сегментов пораженных конечностей. Эти отклонения в положении возникают вслед за деформацией благодаря атрофии и контрактуре соседних мышц и стягиванию их сухожилий. Особенно характерен вид кисти, находящейся в состоянии пронации с отклонением пальцев в сторону локтевой кости, причем фаланговые суставы пальцев находятся в состоянии или флексии РЕВМ4ТИЗМ или экстензии. Наблюдаются и такие позы, когда пальцы вытянуты в прямую линию при сгибании пястно-фаланговых сочленений. Если поражены локтевые суставы, то рука иммобили-зируется в согнутом положении. Плечо при его поражении фиксируется при грудной клетке, и его движения крайне ограничены. Ноги находятся в состоянии varus equinus, реже valgus. Голеностопный сустав анкилозирован. Внутренний мыщелок колена выпячен, надколенник отброшен кнаружи. Шейные позвонки также могут быть поражены, тогда голова coi нута иногда настолько, что подбородок касается груди. К этим суставным деформациям присоединяются трофические расстройства, касающиеся мышц, кожи и ее придатков. Атрофия мышц всегда имеет место, она особенно резко бросается в глаза на кистях, где кости и сухожилия ненормально выпячиваются под кожей, а межкостные пространства значительно западают. Эта атрофия не сопровождается фибрилярными подергиваниями, однако сухожильные рефлексы обыкновенно повышены. Кожа истончена местами, особенно там, где она подвергается давлению, омозолена. Волосы атрофичны и выпадают, ногти утолщены, исчерчены поперек и легко ломаются. Движения нарушены в зависимости от степени поражения, анкилозов, подвывихов, атрофии и пр. 3. Фиброзит. Заслуживает упоминания особая форма хрон. Р., к-рая в Англии получила название фиброзита. Болезнь эта встречается очень часто, имеет разнообразную локализацию: в мышцах, связках, суставных капсулах, оболочках периферических нервов, словом— там, где имеется соединительная ткань. Фиброзит представляет воспалительный процесс, возникающий в результате инфекции или интоксикации, характеризующийся образованием соединительнотканных узелков (при расслаблении мышц их удается прощупать). Из разнообразных клин, проявлений фиброзита интересно отметить упорные головные боли, вызванные воспалением апоневроза головы, и фиброзит правого m. recti, симулирующий при наличии диспептических расстройств хрон. апендицит, язву и даже опухоль желудка. Чаще всего фиброзит локализуется в мышцах шеи, спины и плеча. Часто он захватывает оболочки периферических нервов и дает картину невритов (polyneuritis multiplex). Важной формой фиброзита является периартикулярный фиброзит, который легко принять за истинное поражение самого сустава. В этом процессе участвует фиброзная капсула сустава и окружающие связки, но не синовиальная оболочка. Обычно это заболевание является одним из проявлений общего фиброзита. Оно характеризуется болью при движениях и ограничением подвижности суставов, при отсутствии хруста и при наличии атрофии мышц. Рентген, исследование указывает на целость сустава (на снимках не видно остеофитов). На мелких суставах заметна некоторая не столь типичная, как при деформирующем артрите, деформация. • Процесс нередко заканчивается фиброзными анкилозами. Фиброзит в диагностическом отношении приходится диференцироватв от артритов и остеоартритов различного происхождения, а также от истерической ригидности суставов. Форма эта и старыми клиницистами (Жаку) отделялась от деформирующего артрита под названием хрон. многосуставного фиброзного Р. Лечение должно проводиться в раннем периоде, до того, как произошло развитие и сморщивание рубцовой ткани. В тяжелых случаях последнего не уедается предотвратить. В диференциально-диагностическом отношении все эти описанные три формы полиартику-лярного процесса (простой хрон. полиартрит,. деформирующий полиартрит и фиброзит) можно смешать прежде всего с хрон. подагрой, которая может вызывать генерализованные артриты со значительной по крайней мере на вид деформацией суставов (см. Подагра). Кроме подагрического артрита при диференциаль-ном диагнозе может быть речь о других более редких поражениях, как гемофилические артропатии, табетические и др. Диагноз этих форм легко устанавливается наличием признаков основного страдания (характерные подагрические приступы, tophi при подагре, кровоточивость при гемофилии, симптомы люеса). Нужно иметь в виду, что диференцировка между хрон. Р. и подагрой имеет лишь "условное значение, потому что поражения локомоторного аппарата всего чаще бывают комбинированного характера. Так, у одного б-ного, если принять во внимание располагающие и производящие причины, может развиваться одновременно несколько заболеваний, причем одно может переходить в другое. Напр. б-ной может одновременно иметь и подагрический артрит, и деформирующий артрит, и фиброзит, и у него же возможно действие очаговой инфекции—инфекционный артрит. II. Формы с местными локализациями, Эти формы нужно считать регионарными, потому что при них дело идет о поражении одного сустава или группы соседних суставов. Наиболее типичны следующие локализации: поражения бедра, плеча, позвоночника и кисти. 1. Хронический Р. бедра ипле-ча. Здесь дело, идет о поражении гомологических суставов, глубоко лежащих, с круглой головкой. Поэтому каждое из этих поражений имеет много общих черт. Заболевание наблюдается у обоих полов в возрасте от 50 до 60 лет. Поражается обыкновенно один сустав,'иногда другой, близ лежащий, но никогда не бывает симметрических поражений. Процесс с самого-начала приобретает хрон. течение, а) Хронический Р. бедра—malum coxae senile-(сц. также Артриты). Начинается с затруднений в движениях тазобедренного сустава вплоть до полной утраты движений; боли в суставе при движении и менее интенсивные при покое,. хруст, заметный для б-ного, и атрофия мышц. бедра и ягодицы на соответствующей стороне-дополняютклин.картину, б) Хронический Р. плеча выражается теми же симптомами,. но они резче бросаются в глаза вследствие менее глубокого положения сустава. Глухие боли; в области плеча резко обостряются при давлении на головку, при ощупывании и движении ощущается хруст, иногда наблюдается небольшой выпот, движения в суставе ограничены или невозможны, при отведении плеча двигается лопатка. Атрофия мышц ярко выражена (особенно дельтовидной и подлопаточной), отчего acromion резко выдается. При диференциаль-ной диагностике этих двух форм местного Р. нужно исключить tbc, остеосаркому и сифилис. ТЬс чаще поражает молодых субъектов, боли: и хруст резче при Р. Болезненные точки на костях и припухание лимф, желез говорят в пользу tbc. Вопрос решается рентген, снимком. При остеосаркоме боли более интенсивны и бо~ лее упорны, между тем движения более свободны. Рентген, снимок показывает разрежение костной ткани вследствие замены ее клетками новообразования. Сифилитический остео-артрит редко локализуется в бедре и плече. При нем боли бывают по ночам, движения в суставах ограничены мало. 'Перелом шейки бедра и врожденный его вывих иногда можно смешать с malum coxae senile, но вопрос легко разрешается рентгеном. Наконец поражение седалищного нерва, особенно при высоких его локализациях, в редких случаях может симулировать ревматизм. 2.   Поражения позвоночника. Следует различать две формы хрон. поражения позвоночника: а) чистый Р. позвоночника и б) Р. позвоночника с последующим анкилозом и сопутствующим поражением плечевых и тазобедренных суставов—spondylosis rhizo-melica (см. Мари болезнь). Ревматизм позвоночника в чистой форме был впервые описан Лейденом в 1874 году под именем деформирующего артрита позвоночника. По локализации различают три формы этого страдания: поясничную, грудную и шейную. Самая частая—поясничная локализация (люм-бартрия, по Лери), особенно распространенная во время последней войны. Б-нь поражает относительно молодых субъектов от 20 до 40 лет и обнаруживается болями в поясничной области в форме lumbago, болями иррадииру-ющими в область седалищных нервов, реже в область наружной части бедра по п. cruralis и сопровождающимися раздражением нервных корешков. Эти вторичные нервные явления влекут за собой мышечные атрофии аддукторов и m. quadricipis и ослабление коленных и ахилловых рефлексов. Поясничная область выпрямлена с исчезновением нормального лордоза и движения позвоночника в поясничной области ограничены', однако без его одеревенения.—Грудная форма наблюдается реже. Боли локализуются в грудных позвонках с иррадиацией по.межреберным нервам. Деформация наблюдается в форме кифоза или кифо-сколиоза. Шейная форма выражается болями в затылке и шее, тугоподвижностью шейной области, иногда и неправильным положением головы (torticolis—-кривошея) и наконец нервными расстройствами, как корешковые боли, параличи и атрофии мышц. Диагностика всех трех указанных форм ревматизма позвоночника часто трудна на основании одних лишь клинических признаков. Она освещается рентгенографией позвоночника, которая показывает характерное поражение позвонков: образование остеофитов в виде крюков, шипов, наподобие «клюва попугая» и пр. и образование в телах позвонков островков остеопо-роза в виде «осиных гнезд». Эти спондилитиче-ские изменения наблюдаются при тех поражениях позвоночника, которые возникают как осложнение после брюшного тифа. 3.  Хронический Р. кисти. Некоторые своеобразные деформации кистей стоят в зависимости от местной локализации хрон. Р. а) Геберденовские узелки располагаются симметрично по обеим сторонам ногтевых фаланг (обычно за исключением большого пальца), они тверды наощупь и величиной с горошину. Большей частью они безболезненны и особенно не затрудняют движения в суставах. Рентгенография разъясняет, что это не тофи, а костная гипертрофия. Чаще всего эти узелки сочетаются с другими признаками деформирующего-артрита, б) Стягивание ладонного апоневроза или т. н. Дюпюитреновская контрактура. Б-нь начинается с затруднения при экстензии пальцев, обычно IV и V, к-рые постепенно сводятся и находятся в состоянии сгибания. Пораженные пальцы как бы врастают в ладонь. На ладони образуются спаянные с кожей плотные ткани, идущие по оси сухожилий сгибателей. Кожа над ними суха и тверда. Течение всех указанных форм хроническое, медленно прогрессирующее, волнообразное, при к-ром периоды ремиссий сменяются толчками ухудшений, причем после каждого обострения состояние б-ного прогрессивно ухудшается. Продолжительность течения хрон. Р. неопределенна, он может тянуться и более 20 лет. Исходы его: 1) полное выздоровление является очень редким исключением и наблюдается разве только в детском возрасте, 2) возможна под влиянием рационального лечения улучшение или по крайней мере остановка процесса или задержка в его прогрессивном развитии, но и то чаще лишь временная, 3) смертельный исход является результатом кахексии, наступающей вследствие столь длительной неподвижности подобных б-ных. Нередко б-ные погибают от легочного tbc кли хрон. нефрита,. попавших на ослабленную почву. Ослабить тяжелый прогноз можно только рациональной терапией, а последняя требует в каждом отдельном случае более тщательного изучения этиологии. Мы уже указывали на значение в этиологии Р. инфекции, экзогенной интоксикации и эндогенной интоксикации или аутоинтоксикации. Теперь после описания клин.. картины хронического Р.„ сделанной нами с морфологической стороны, приступим к анализу трех указанных этиологических факторов _г, и тогда выявятся элементы этиологической диагностики. Формы Р. по этиологии. 1. Хронический Р. инфекционного происхождения.— А. Хронический Р. как последствие острого или истинного Р. (см. Ревматизм острый). Нужна знать, что одним из главных этиологических факторов хронического ревматизма является перенесенная атака острого полиартрита. Он начинается обычно у молодых субъектов после классической картины острого Р. с лихорадкой, болями и опуханием многих суставов. Острый приступ кончается, и боли остаются преимущественно в мелких суставах, и они ма~ ло-по-малу начинают деформироваться. Чаще всего эта форма принимает вид прогрессирующего артрита или фиброзита. Она нередко сопровождается поражением сердечно-сосудистого аппарата в виде митрального или в особенности аортального порока. Нек-рые авторы указывают (Сержан), что переход острого Р. в хронический наблюдается преимущественно в тех случаях, когда б-ные имеют зоб или ми-кседему или если при остром приступе наблюдалось раздражение щитовидной железы. Это-раздражение щитовидной железы во время острого приступа выражается припуханием шеи: в обла ти железы и легкими симптомами ба-зедовизма (тахикардия, дрожание, чувство жара). Этот дистиреоз, возможно, создает почву для хрон. течения Р. Для терапии иногда полезно воспользоваться тиреоидином.—Б. Гонор о й н ы й хронический Р. (см. Артриты, артриты гоноройные). Необходимо при- знать возможность существования хрон. гоно-ройного ревматизма, так как при многих хронических артритах находили в эксудате гонококка при пункциях суставов. Процесс чаще локализуется в больших суставах, коленях, локте, запястьи в виде пластического анкило-зирующего артрита, который возникает обычно вслед за острым приступом. В. Хронический туберкулезный Р. Проблема туб. Р., возникшая под влиянием наблюдений итальянского клинициста Grocco (1892) и лионской школы во главе с Poncet (1896), в последнее время вновь приобретает значение. Дело идет не о специфическом поражении хрящей и костей в смысле т. н. хирургического tbc, а о том, что нередко б-ной с поражением tbc других органов, во втором периоде по классификации Ranke, в периоде ба-цилярной генерализации и повышенной аллергии, может дать изменения со стороны суставов и даже острый приступ характера острого полиартрита. Согласно наблюдениям Reitter'a и Lowenstein'a в синовиальной жидкости и в крови находили туб. палочки. Впрочем последнему факту последующие авторы не придавали специфического значения и рассматривали туберкулезный Р. в патогенетическом отношении как аллергическую реа"кцию в результате действия туб. ultra VІrus (Bezancon), причем гистологически в нек-рых случаях находили типичные ашофские гранулемы, на к-рые смотрят, как на анат. субстрат указанной аллергической реакции. Не подлежит сомнению, что в клинике мы не столь редко наблюдаем у туб. б-ных разнообразные изменения со стороны локомоторного аппарата, имеющие то стойкий то преходящий характер.—Хрон. туберкулезный Р., по Понсе, в клинике представляется в виде четырех типов: а) деформирующий генерализованный полиартрит, аналогичный описанной типичной форме обезображивающего полиартрита; б) анкилозирующий пластический артрит, локализующийся преимущественно в больших сочленениях: колено, бедро, локоть, голеностопный сустав, но иногда и с поражением пальцев; в) тип хрон. синовита с болями, со множественными локализациями и одновременно идущими артритами; г) спонди-лоз, совершенно аналогичный ризомелическо-му спондилозу. Диагностика туб. натуры этих различных ар-тропатий основывается на следующих данных: 1) Развитие процесса в суставах у субъектов , явно туберкулезных ^ с активными явлениями или перенесших определенно tbc (туб. плеврит, легочный tbc). 2) Диагноз базируется на рентген, картине, показывающей характерные рентгеновские изменения в виде беловатых островков на концах костей вследствие неравномерного разрежения костной ткани под влиянием действия туб. палочек, чаще это наблю-даегся на головках пальцевых фаланг. 3) Положительные результаты прививок свинкам извлеченной из сустава жидкости с уверенностью говорят за туб. природу страдания и наконец 4) об этом же говорит вышеуказанная бактериологическая находка бацил* Коха.— Г. Хрон. сифилитический Р., артро-люес—см. Артриты, артриты сифилитические. Д. Другие формы инфекционного хрон. Р. (см. также Артриты, артриты ревматические). Из других инфекций, вызывающих хрон. Р., наибольшую роль играют инфекции септического типа, преимущественно стрептококковые. Подобно острому, хрон. Р. может возникать после скарлатины, рожи, пневмонии, дизентерии. Но особое значение и интерес имеют артриты, появляющиеся после острых или в сопровождении хрон. ангин, тонсилитов и других скрытых септических очагов (в зубах, миндалинах, кишечнике, мочеполовых органах, из носовых пазух, среднего уха, в бронхах и в желчном пузыре). Этот артрит получил название очагового артрита и отличается наиболее тяжелым течением. Б-нь выражается явлениями общей интоксикации: малокровием, общим похуданием (особенно мышц), слабостью, субфебрильной темп. Поражение суставов довольно симметрично. Большие суставы не всегда страдают. Особым предрасположением к заболеванию отличаются мелкие сочленения рук и ног. Суставы принимают веретенообразную форму, зависящую отчасти от утолщения околосуставной сумки, отчасти от увеличения количества синовиальной жидкости. Кожа над суставами приобретает бледный, синевато-серый цвет и теряет эластичность. Для поздних стадиев б-ни чрезвычайно характерна атрофическая, лоснящаяся кожа. Отеков нет. На рентген, снимках обращает внимание прозрачность костей, прилегающих к суставам. В запущенных случаях с далеко зашедшими дегенеративными изменениями наблюдается изъеденность хрящей и даже суставных концов костей. Важным симптомом являются мышечные контрактуры. Сморщивание сухожилий и утолщенных воспалением суставных капсул вызывает резкое ограничение подвижности, преимущественно разгибателей, а иногда и полную неподвижность с подвывихами. На руках чаще всего поражаются пястно-фаланговые и межфалан-говые сочленения. Контрактура этих суставов придает руке характерную форму. Расслабление связок стопы и лодыжек ведет к смещению головки таранной кости и обусловливает сильное плоскостопие. Локтевые, кистевые, тазобедренные и коленные суставы фиксируются в положении сгибания, плечевые суставы—в положении приведения. —Ю ноше ский очаговый артрит (болезнь Штилля) (см. ниже). 2. Хронический Р. токсического происхождения. Из внешних ядов наиболее определенную картину дает свинец. У рабочих, имеющих дело со свинцом, иногда развиваются хронические артропатии (свинцовая подагра) в виде артральгии (суставных болей) и гидроартрозов. Одновременно у этих б-ных имеются и другие признаки свинцовой б-ни (малокровие, свинцовая кайма на деснах, свинцовые параличи и пр.). Описаны хрон. Р. от алкоголя и окиси углерода, но эти яды не являются вызывающими факторами, а их можно считать лишь как моменты, предрасполагающие к заболеванию или его отягчающие.—Хр о -нический Р. вследствие аутоинтоксикации. Эндогенные токсические факторы едва ли могут служить единственной вызывающей причиной хрон. Р., скорее нужно думать, что они являются важными слагаемыми в ряде других моментов. Однако мы должны указать на те синдромы, когда поражение суставов бывает тесно связано с аутоинтоксикацией. 1) Бушар описал узелки, располагающиеся по боковым сторонам пальцевых фаланг при расширении желудка под влиянием солянокислой интоксикации. 2) При билиарном цирозе печени описаны артропатии (Жильбер, Фурнье), локализующиеся в больших и малых суставах: пальцы принимают вид барабанных палочек (т. н. гиппократовы пальцы); аналогичные изменения наблюдаются и при некоторых других заболеваниях (см. Барабанные пальцы). Иногда процесс не ограничивается ногтевыми фалангами, а идет выше, также симметрично захватывая предплечья и голени и поражая большие суставы. Это особая форма артропатии, описанная Мари и Бамбергером под именем arthropathie hypertro-fiante pneumique. Генез этого гипертрофического процесса неясен. Симметричность поражения говорит за трофическое влияние нервной системы, далекая периферическая локализация за влияние кровообращения, а связь с поражением дыхательной системы указывает на внутреннюю интоксикацию. 3. Р. эндокринного происхождения. А. Тиреогенные формы Р. впервые были описаны Сержаном в 1894 г. во Франции, а у нас проф. Вельяминовым. В 1910 г. Кончаловским в Московском терапевтическом обществе был дан очерк этого вопроса и представлены два случая, удачно леченные тиреоидином. Указывают, что при остром Р. щитовидная железа почти всегда поражается (см. Ревматизм острый). В результате этого, после исчезновения острого приступа Р., остаются явления дистиреоза, оказывающие влияние на суставы. Некоторые больные, страдающие тиреогенным Р., в анамнезе имели признаки потухшей болезни Базедова. Чаще суставные явления комбинируются у б-ных с явлениями гипотиреоза или микседемы, а именно вялостью психики, отечностью подкожной клетчатки, сухостью кожи, выпадением волос и пр. Назначение тиреоидина дает быстрый эффект; при наступлении беременности, при которой оживляется деятельность щитовидной железы, также наступает улучшение. Нельзя считать, что расстроенная функция щитовидной железы является единственной причиной этих артропатии. Повидимому тут играют роль и другие вышеуказанные факторы—артериосклероз, аномалии обмена, скрытая инфекция и пр. Каждый случай требует тщательного анализа в смысле этиологии, но нельзя отказываться от преимущественного значения дистиреоза. За это особенно говорит терап. эффект тиреоидина. Б. Климактерические артриты. С исчезновением функции яичников во время климактерического периода у женщин наблюдаются поражения суставов, чаще всего коленных, носящие характер деформирующего артрита. Поражаются также суставы кисти и пястнофаланговые больших пальцев. Назначение препаратов овариина дает улучшение. При этой форме также нужно принять во внимание возраст, обмен веществ (ожирение, подагра) и другие моменты. Климактерический артрит обычно начинается в возрасте между 40 и 50 годами, почти исключительно у женщин гипотиреоидного типа. Б-ные жалуются на постепенно нарастающие боли в коленных суставах и их тугоподвияшость. При осмотре обращает внимание преимущественно накопление жира в тазовой области, на ягодицах, бедрах и животе. Жир представляется плотным наощупь. Наблюдаются одновременно признаки недостаточной деятельности щитовидной железы: апатия, сонливость, вялость, выпадение волос, сухость кожи. При исследовании коленных суставов обнаруживается их увели- чение, зависящее отчасти от околосуставных утолщений, но главн. образ, от воспаления синовиальной оболочки. При ощупывании ясно ощущается крепитация, которая в начале б-ни настолько слаба, что улавливается только при аускультации. Б-нь представляет собой хрон. синовит. Синовиальная оболочка, как показывают наблюдения некоторых случаев, утолщена, ненормально васкуляризована, утрачивает свойственный ей блеск. В ранних стадиях на рентгене отсутствуют какие бы то ни было изменения. В запущенных случаях воспалительный процесс, поражающий вначале только синовиальную оболочку, переходит на хрящ и коетные элементы суставов и в результате возникает типичный остеоартрит с потерей хряща, разрежением кости и разрастанием остеофитов. Для успеха лечения чрезвычайно важны общие диетические условия, именно ограничение мучного и сладкого, теплые ванны, массаж, гимнастика. Эндокринное происхождение этих артропатии подтверждается тем терапевтическим эффектом, который больные получают от назначения овариина и тиреоидина. Профилактика и лечение. Лечение хронического Р. требует огромного терпения как со стороны б-ного, так и со стороны врача. Почти во всех случаях предлагается лечение сложное, комбинированное. Однако в основе его лежит прежде всего стремление врача действовать на причину б-ни. К сожалению эволюции в течении хронического Р. показывают, что лечение этой б-ни редко бывает целебным в истинном смысле этого слова. Хорошо, если удается задержать генерализацию процесса, остановить начинающиеся деформации и избежать анкилозов. В первом ряду стоят общие гиг. мероприятия, оказывающие влияние на артритическую почву б-ного. Здесь обращается внимание на местопребывание, жилище,одежду, питание, гигиену кожи, моцион и соответствующую дозировку умственной и физ. работы. Все эти мероприятия служат и лучшими средствами профилактики. Последняя по отношению, к хроническому Р. основывается на следующих пунктах: 1) необходимо энергичное лечение острого Р. салициловым натрием, вакцинами, протеинотерапией и др. до полного исчезновения артропатии; 2) последствия острого Р. необходимо подвергнуть тщательному курортному лечению (теплые, соленые, морские, рапные ванны, грязи); 3) необходимо предписывать артритикам, у которых наблюдаются повторные приступы подост-рого Р., соответствующий диетический режим с запрещением блюд, богатых пурином (дичь, ветчина, внутренности животных и пр.). При оксалурии запрещается шпинат, помидоры, шоколад и пр. Одновременно назначаются минеральные воды и такие средства, как атофан, уродонал, литий, сидонал, пиперазин и др. Лекарственное лечение варьирует в зависимости от основной причины страдания. Мы уже указывали на значение основательного лечения салициловыми препаратами в тех случаях, когда хрон. Р. возникает из острого. Нами указаны также основания специфической терапии при артролюесе. При подагрическом поражении суставов отмечено значение вегетарианского режима и применение средств, растворяющих мочевую к-ту. При туберкулезном Р. назначаются укрепляющая диета со включением и мясной пищи и йодистая терапия в виде t-rae Jodi (с 10 до 25 кап. за едой и даже по 50) или Люголевский раствор (Jodi puri ■0,3, Kalii jodati 3,0, Aq. destill. 15,0) no 10—20 капель 2 раза; рыбий жир, иногда впрыскивание туберкулина. При гоноройном артрите необходимо применение вакцинотерапии. Как сказано выше, очаговый артрит требует удаления очага инфекции, а также применения вакцин и сывороток. Большое место в лечении занимает и симптоматическая терапия, к-рая направлена на, борьбу с'анемией и общей слабостью, с болями и диспепсией и жел.-киш. интоксикацией. Анемия и слабость требуют применения тонизирующих средств и лекарств, стимулирующих кроветворение, напр. мышьяк, железо, хинин, стрихнин. Для борьбы с болью, являющейся постоянным симптомом всех форм хрон. Р., назначаются: пирамидон, антипирин, фенацетин. Можно комбинировать аспирин с бромом. В крайних случаях применяются наркотические—опий и морфий. Предложено огромное количество мазей и растираний при хроническом ревматизме (салициловая мазь 10%-ная, салициловый метан, мази с камфорой, белладонной и пр.). Диспепсия часто встречается при очаговом артрите и фибро-зите. При этом обычно наблюдается ахилия или гипохилия. Б-ному необходимо назначить соляную кислоту и диету. Кишечные дезинфе-цирующие обычно не достигают цели. Чтобы предотвратить ненормальное кишечное брожение или во всяком случае уменьшить его, регулируют опорожнение кишечника с помощью слабительных средств, минеральных вод или клизм. Лучшими слабительными являются препараты серы, которые вызывают легкое послабление без боли и кроме того обладают бактерицидными свойствами. Сера рекомендуется помимо того как хорошее симптоматич. средство против Р. в масляном растворе под кожу или в коллоидальной форме внутривенно (по Ленеру, от ¹J._i до 2 см³ 1%-ного раствора ежедневно в течение 10 дней). Огромное место при лечении хронических ревматиков занимает применение естественных и искусственных сил природы. Такие факторы, как климат, минеральные воды, различные ванны, грязи, применение тепла, света, ионизации, диатермии, массажа, гимнастики и наконец различных приемов ортопедии имеют весьма серьезное значение и в каждом конкретном случае требуют строгой установки показаний. Восстановление и улучшение утраченных или ограниченных функций двигательного аппарата и возвращение т. о. ревматика к труду возможно при помощи такого, правда часто продолжительного, комбинированного и сложного лечения. Давно известно, что хронический Р. особенно распространен не в возвышенных, солнечных местах, а в холодных низких и сырых. Доказано, что ультрафиолетовые лучи оказывают большое влияние на общий обмена и питание, улучшают состояние крови и увеличивают сопротивляемость организма по отношению к хрон. инфекции. Ультрафиолетовые лучи поглощаются влажной атмосферой. Поэтому возможно, что частота ревматических заболеваний в" сырых местностях отчасти зависит от недостатка этих лучей. Так. образ, ревматикам необходим теплый, сухой, ровный и солнечный климат. Широкое применение при Р. имеет бальнеотерапия в виде назначения внутрь минеральных вод различной концентрации и различной темп., а снаружи водолечебных процедур (ванн, душей, обливаний и обтираний). Особенную роль> играет грязелечение. В СССР имеется множество грязевых курортов на севере (Старая Русса, Шира, Карага), в центре (Липецк, Сергиевск, Славянск) и на юге у моря (Одесса, Евпатория, Саки, Анапа) и озер (Тамбукан, Эльтон и пр.). Грязелечение показано при всех вяло текущих воспалительных процессах, развивающихся на почве инфекции или интоксикации и сопровождающихся образованием выпотов, инфильтратов, спаек и рубцов. Из физиотерапевтических процедур особенную пользу оказывают ионизация и диатермия.                                         м. Кончаловский. Большое значение может играть организация рационального отдыха и периодические мед. осмотры для вылавливания начальных форм Р. и принятия конкретных мер помощи (в Москве и Ленинграде, Харькове, Сталине комитеты по борьбе с Р. осуществили организацию специальных антиревматических кабинетов при единых диспансерах на же л.-дор. и водном транспорте, в машиностроении и металлургии). Наконец необходимо широко развертывать работу и в области выработки рациональных методов лечения. Мы здесь остановимся только на наиболее действительных методах лечения и восстановления трудоспособности ревматиков—на курортотерапии, которая является одним из крупных звеньев в системе здравоохранения. Число ревматиков, лечившихся на всех курортах Союза в 1931 г., превосходит 120 000 человек. Из этого числа только на 9 крупнейших общегосударственных курортах в санаториях, не считая амбулаторных б-ных, лечилось 69 100 чел. (в 1930 г.— 56 300 чел., а в 1925 году—28 250 чел.). Такие методы борьбы на основе роста материального уровня рабочего класса, естественно, ведут в СССР к снижению ревматических заболеваний. Это наглядно, видно из последних данных отдела сан. статистики Ин-та им. Эрисмана; по всем отраслям промышленности в гор. Москве заболеваемость Р. в 1932 г. снижается по сравнению с 1931 годом [по острому и хрон. Р. мы имеем в 1931 г.—22,6 дня нетрудоспособности против 18,3 дня в 1932 г. на 100 застрахованных, по невритам—19,8 (1931 г.) против 16,2(1932 г.) и по мышечному ревматизму вместо 11,6 (в 1931 г.) только 8,0 (в 1932 г.)]. Это снижение идет почти по всем отраслям промышленности (металлисты, машиностроение, химия, текстильная, пищевая, швейная и обувная промышленности). _t Ревматизм как социальная проблема. Широкое распространение т. н. «ревматических» заболеваний, причиняющих большой народнохозяйственный ущерб, вызвало большое Движение во всех странах к изучению этих заболеваний, выяснению их причин, мер профилактики и рациональной терапии.' Громадное экономическое значение Р. вызвало международное объединение сил на борьбу с этим злом. Идея организации Международного комитета по борьбе с ревматизмом была выдвинута в 1912 г. (Париж) на конгрессе Международного общества медицинской гидрологии, где ряд докладов вызвал большой интерес к проблемам «ревматизма». В 1913 году на Международном конгрессе по физиотерапии (Германия) по докладу Van Breemen'a было постановлено организовать методическое изучение «ревматических» заболеваний в разных странах. Война прервала эту работу до 1925 г., когда при International Society of Medical Hydrology (Лон- дон) был основан интернациональный комитет по борьбе с Р., переименованный в 1928 г. в Международную лигу. В задачу лиги, согласно ее уставу, входит: изучение этиологии и патогенеза заболеваний, объединяемых понятием «ревматических», установление единой классификации, разработка методов профилактики и лечения. По почину и предложению Международной лиги почти во всех странах были учреждены национальные комитеты: в Германии, Франции, Австрии, Бельгии, Дании, СССР (1927), САСШ и др. (свыше 20). По инициативе комитетов были учреждены специальные институты в Аахене (Krebs), в Вене (Freund), в Будапеште (Koranyi), создано специальное консультационное справочное бюро и международная библиотека в Амстердаме. Лига имеет с 1929 года свой печатный орган «Acta rheumatologica». Международная лига провела три конгресса (Будапешт—1929 г., Льеж—Амстердам—1931 г., Париж—1932 г.). Идея организации Всесоюзного комитета по борьбе с Р. в СССР была поддержана объединенным заседанием пленумов VІ Курортного и II Физиотерапевтического съездов в Москве (1927), которые постановили считать необходимым учреждение комитета при НКЗдр. РСФСР. Под руководством Комитета подлежат объединению, в целях изучения проблемы, соответствующие институты и "научные учреждения. По инициативе Комитета в СССР сейчас организованы 23 ревм. комитета в ряде республик, университетских городах и на курортах. Комитет издает с 1929 г. журнал «Acta rheumatologica», переименованный в 1930 г. в «Вопросы ревматизма». В задачу комитетов в СССР входит: содействие разработке методов профилактики и лечения, разработка классификации т.н. ревматических заболеваний и методов их регистрации, привлечение внимания врачебных, общественных кругов и органов здравоохранения к планомерной борьбе с Р., издание научных исследований и популярных брошюр, ознакомление с опытом Зап. Европы и т. д. Несмотря на то что Международная лига выдвигает лозунг «борьба со всякой болезнью социального характера должна вестись в начале ее возникновения, а не в конце», эта тенденция правильного разрешения вопроса встречает, по вполне понятным причинам, в Европе непреодолимые преграды. Советской ревматологией разработана углубленно соц.-профи-лактическая сторона проблемы Р., открывающая в СССР исключительные возможности радикальной борьбы с Р. Эта соц. сторона вопроса разработана гл. обр. проф. Данишевским и представлена им в докладах на конгрессах лиги. В 1932 году в Париже был представлен , доклад на тему «Ревматизм и профессиональ-. ный труд». Международная лига и мед. пресса Европы признают передовую роль СССР в изучении Р., проявляя большой интерес к советским методам борьбы и к ее неограниченным возможностям в условиях трудового законодательства и здравоохранения Союза. Статистические данные. Циммер (Zimmer) на основании изучения материала страхкасс за 1923—25 гг. приходит к выводу, что «ревматические» б-ни дают местами 3,2 случая заболеваний на 1 случай tbc; длительность заболеваний в среднем в 3,4 раза больше, чем при tbc. Инвалидность, вызванная «ревматизмом», составляет для Германии 7%, для Англии до 18% общей инвалидноёти. Во Франции общее количество инвалидов, потерявших тру-доспособность вследствие различных ревматических заболеваний, исчисляется в 70 тысяч. По данным Гловера (Glover), в Англии тратится ежегодно свыше 20 млн. рублей на оплату потери трудоспособности вследствие ревматических заболеваний. В Швеции в 1918 г. 20% всех случаев инвалидности было обусло-. влено ревматическими заболеваниями. В Дании на долю этих заболеваний приходилось 14% всех случаев инвалидности, в то время как на tbc как причину инвалидности падало всего 13%. В Вене в 1928 году на 100 застрахованных приходилось 6 случаев острого и 0,98 хрон. Р. По 15 окружным страховым кассам Германии за 1900—14 годы отмечено 70 962 случая ревматической инвалидности и 91 265 случаев туб. инвалидности. По приводимой у Гротьяна (Grotjahn) статистике лейпцигской больничной кассы, на 100 000 членов, подлежавших обязательному страхованию и находившихся под наблюдением в течение года, приходилось 590 случаев хрон. суставного Р. В общей сложности эти случаи отняли 19 020 дней, связанных с потерей трудоспособности. У женщин заболеваемость оказалась ниже (277 случаев и 9 970 дней на 100 000 человек). По данным той же кассы, на 100 000 мужчин приходилось 3 316 случаев мышечного «ревматизма», отнявших 59 099 дней болезни, у женщин—1 816 случаев и 38 708 дней. В СССР, по Данишевскому, распространение ревматических заболеваний (на 1 000 человек населения) в городах следующее: Табл. 1. Пол Ост- 1 Хрон. рый Р.| Р. Мышечный Р. Всего ревм. заболеваний Tbc органов дыхания Москва (1926 г.) Мужчин .... Женщин .... Обоего пола. . 7,9 8,5 8,2 3,7 4,5 4,1 28,2 13,0 20,8 39,8 26,0 33,1 31,5 27,9 29,7 Тверь (1925 г.) Мужчин .... Женщин .... Обоего п©ла . . 7,4 14,7 11,1 5,0 1 49,3 11,0 31,7 8,0 ! 47,0 i 61,7 60,4 61,1 24,7 21,3 23,0 Из этих данных обнаруживается, что заболеваемость среди городского населения, т. е. количество вновь возникших за год ревматических заболеваний, составляет по всем группам заболеваний от 33,1 (Москва) до 61,1 (Тверь) на 1 000 человек населения этих городов, тогда как заболеваемость tbc дает соответственно 29,7 для Москвы и 23,0 для Твери. По этим данным острый и хрон. суставной Р. обнаруживают большее распространение среди женщин. По Ленинграду заболеваемость с потерей трудоспособности (по Васильеву) по всем видам Р. составляет не менее 3,4% в год по отношению к числу всех застрахованных (tbc—6,5%). Сопоставление заболеваемости ревматическими б-нями городского и сельского населения (на 1 000 человек) приводится в табл. 2 (по Данишевскому). Сельское население чаще поражается ревматическими заболеваниями, чем население городское. Особенно сильное распространение имеет в сельских местностях острый суставной Р. Заболеваемость tbc дает обратное соотношение между городом и селом. В этих данных сказывается значение фактора простуды, столь •15 Табл. 2. Москва и губерния Острый сует. Р. Хрон. сует. Р. Мышечный Р. Всего ревм. забол. ТЬс органов дыхания м- Об. Попа м. ж. об. пола , м. ж. об. пола м. об. пола м. об. пола Селения Моск. губ.. . . 7,9 11,8 8,5 21,4 8,2 18,1 3,7 2,9 4,5 6,9 4,1 4,9 28,2 33,3 13,0 32,7 20,6 33,0 39,8 48,0 26,0 72,7 32,9 56,0 31,5 14,9 27,9 12,7 29,7 13,7 характерного для крестьянского быта и земледельческого труда.—Отношение хрон. заболеваний суставов и. мышц к общему числу заболеваний, приведших к инвалидности, по Гельману, равно по Союзу за 1925 г.: у рабочих— 4,5%, служащих—3,5 %, рабочих транспорта— 4,6%, из них соответственно хрон. Р. суставов—3,0—2,7—9,5%. У женщин работниц эти цифры равны 5,3%, служащих женщин—5,2% и работниц транспорта—6,6% (из них соответственно хрон. Р. суставов—4,3—4,4—5,1%). Что касается географического распространения ревматических заболеваний, то, по Да-нишевскому, они менее всего распространены в губерниях средней полосы Союза, в Среднем и Нижнем Поволжьи, в большей части Украины и в степных районах Сев. Кавказа. Максимальное распространение ревматизма наблюдается в северо-восточной части Союза, на Урале, в Белоруссии, по побережью Черного моря и в горных районах Кавказа.—Рротьян и Данишевский отмечают, что ревматические заболевания сильнее поражают более пожилой возраст. Что касается инвалидности, то, по Гельману, средний возраст инвалидности при ревматических заболеваниях принадлежит к числу самых низких и уступает лишь эпилепсии, tbc и травматическим поражениям (мужчины—41,1, женщины—38,5). Распространение ревматических заболеваний по отдельным отраслям промышленности, по Данишевскому, следующее: кожевенная промышленность—103,6, добыча нефти—-89,5, основная химия—72,5, стекольное производство—63,1, обработка металла—64,5 дня на 1 000 застрахованных (1930 г.). Из нижеприведенных групп наиболее низкие показатели дают застрахованные в области кредита и торговли (14,1), воспитания и просвещения (26,1), работники питания и жилища (6,5). Почти во всех отраслях промышленности на первом месте по высоте дней нетрудоспособности стоит острый и хрон. Р., достигающий в кожевенной промышленности 51,9 дня, в нефтяной 51,4, в каменноугольной 40,4 дня и т. д. Борьба в СССР за, оздоровление условий труда («антиревматический» сан. минимум, улучшение сан.-гиг. условий вообще, осуществление сан. надзора на новом строительстве) ведет к закономерному снижению заболеваемости Р. На тех предприятиях, где в 1931 г. образцово была проведена работа по сан. ми-•нимуму, Данишевский нашел значительное снижение числа дней нетрудоспособности по ревматическим заболеваниям по сравнению с 1930 г. («Парострой» с 77,9 до 55,3, «Манометр» с 68,7 до 47,2, «Электросвет» с 60 до 45,7 дня на 1 000 застрахованных и т. д.). На вновь выстроенных передовых заводах Москвы и Ленинграда снижение ревматических заболеваний еще больше (понижение в 3—4 и более раз).—Кроме оздоровления условий проф. труда к снижению заболеваемости Р. ведет и улучшение жилищных условий. Данишевский изучил заболеваемость Р. по данным единых диспансеров о вновь возникших ревматических заболеваниях в 1931 году в кварталах сплошной новой застройки и для сопоставления обследовал районы, где строительство новых жилых домов, хотя и проводится, но в значительно меньших размерах. Его данные говорят, что показатели заболеваемости на 1 000 населения, живущего в первых районах, значительно ниже тех районов, где жилищное строительство развивалось в меньшей степени. Социалистическая реконструкция сельского хозяйства и превращение сел .-хоз. труда в разновидность индустриального позволяют предвидеть снижение высокой заболеваемости Р. крестьянского населения. -—Приведенные данные свидетельствуют о тех величайших возможностях устранения социальных и экономических причин распространения Р., которые заложены в социалистическом переустройстве труда И быта.                                                  С. Артямьев. Ревматизм хронический у детей. Те многообразные формы, к-рые описываются у взрослых, не свойственны детскому возрасту. Хрон. артриты, если не считать туберкулезных, встречаются у детей вообще очень редко и повиди-мому все имеют инфекционное происхождение. Помимо tbc в нек-ром числе случаев причиной обычно симметрических выпотных поражений коленных суставов служит врожденный сифилис. Встречаются также другие более или менее затяжные инфекционные артриты (хронио-сепсис). Если вопрос о том, свойственен ли вообще детскому возрасту типический обезображивающий артрит (arthritis deformans), в наст, время нельзя считать решенным окончательно, то во всяком случае первичный остео-артрит у детей принадлежит к величайшим редкостям. Но если остеоартрит является б-нью взрослых, хронический инфекционный прогрессирующий артрит (б-нь Штилля, ревматоидный артрит английских авторов) повидимому обычно начинается в детском возрасте, иногда в самом раннем, и у взрослых наблюдается уже в дальнейших стадиях. Эта форма впервые подробно описана (22 ел. собственных наблюдений) лондонским педиатром Штиллем (Frederik Still). После этого появилось довольно значительное число описаний на разных языках (подробный перечень литературы см. у Лейхтентрита). Б-нь наблюдалась у детей, начиная с 18 мес, у девочек чаще, чем у мальчиков. По данным англ. мин. здр., «ревматоидный артрит» преобладает в возрасте до 40 лет, а остеоартрит—в возрасте после 40 лет. Характерными признаками б-ни Штилля является постепенное начало в виде опухания окружающих один или несколько суставов тканей; боли не всегда значительные; часто вовлекаются мелкие суставы конечностей, а также шеи, позвоночника; скоро обнаруживаются искривления (внешнее обезображивание) суставов, атрофия прилежащих мышц. Помимо опухания суставов в типиче- ских случаях б-ни Штилля прощупываются крупные (до боба и больше) лимф, железы в разных местах тела и обычно бывает довольно значительно увеличена селезенка. Указанные признаки, а также неправильного типа лихорадка, иногда явления перикардита и др. сблгжают заболевание с хрон. сепсисом. Наклонности к нагноению однако не имеется. Как правило при длительном и прогрессирующем поражении суставов эндокардита и пороков сердца при б-ни Штилля не наблюдается. В дальнейшем течении наблюдается прогресси-рование поражения и обезображение суставов, приковывающее б-ного к постели и делающее его калекой на остальную жизнь, к-рая иногда продолжается до глубокой старости. Прогрес-сирование может приостановиться на той или иной степени калечения. Период прогресси-рования сопровождается задержкой развития, частичного (поражен, конечностей) или общего. Не во всех случаях картина развертывается полностью согласно классическому описанию Штилля. Селезенка прощупывается не во всех случаях; иногда мало выражен лимфаденит; в нек-рых случаях нет преобладания поражения мелких суставов, самая форма поражения не типично веретенообразная на мелких суставах и не шарообразная на крупных; наконец иногда отмечаются" явления эндокардита. Такие случаи «атипического Штилля» могут быть обусловлены или тем обстоятельством, что болезнью Штилля не исчерпываются все формы хрон. артритов у детей, или тем, что картина б-ни Штилля недостаточно изучена и допускает разные формы или вариации течения. Атипические случаи затяжных артритов у детей, стоящие на границе б-ни Штилля, с одной стороны, и острого Р. — с другой (а также отчасти бактериологические наблюдения), дают повод нек-рым авторам считать открытым вопрос о генетической связи между этими двумя б-нями. По согласному мнению педиатров затяжное течение поражения суставов при Р. у детей, если и имеет место, то очень редко и во всяком случае повидимому гораздо реже, чем у взрослых (Ибрагим, Феер). Как правило клинически и пат.-анатомически хрон. инфекционный прогрессирующий артрит (б-нь Штилля) и Р. у детей весьма определенно отличаются между собой, даже противоположны друг другу: для первого характерны стойкие прогрессирующие изменения в области суставов, значительные изменения наружной лимф. системы и селезенки, малое вовлечение сердечно-сосудистой системы (отсутствие пороков сердца), отсутствие характерного пат.-анат. субстрата (узелков Ашофа), при втором—все явления обратные. Поэтому предпочтительно не обозначать одним и тем же термином (ревматизм) обе эти б-ни, а называть б-нь Штилля и другие поражения суставов, не подходящие под современное понимание Р., хроническими (или острыми) артритами.—Пат.-анат. изменения при б-ни Штилля ограничиваются мягкими тканями и только при дальнейшем про-грессировании могут вовлекаться суставные хрящи в противоположность обезображивающему артриту («остеоартрит»), при котором в поражение уже рано вовлекается хрящевая и костная ткань.-—Этиология болезни Штилля остается так же мало выясненной, как и других хрон. артритов. Несомненно участие пока твердо не установленной инфекции. Некоторые считают болезнь Штилля своеобразной формой tbc суставов (из группы туб. ревматизма Пон-се), однако это предположение не имеет достаточного обоснования. Роль других экзо- и эндогенных факторов также еще требует дальнейшего изучения. В смысле лечения к болезни Штилля относится то же, что и вообще к хрон. артритам (см. выше).             в. маркузон. Лит.: Acta rheumatologica, М., вып. 1—2, 1929—30; Ашенбах Р., Хронический и суставный ревматизм ■ и его лечение, М., 1928; Вопросы ревматизма (Acta rheumatologica), выпуски 1—4, 1932 (лит.); БагашевА., К клинике узелкового ревматизма у детей, Клинич. мед., 1930,  № 6; Дитерихс М., Как я представляю себе суставный ревматизм, ibid., т. VІI, № 4, 1929; Зиль-б е р м а н Е. и Бычков В., К вопросу о судьбе детей ревматиков, Моек мед. журн., 1930, № 3; Ильинский Б-, К клинике ревматической инфекции, Терап. арх., вып. 5—6, 1932, вып. 1—3, 5, 1933; Кисе ль А., Значение ревматической инфекции у детей, Врач, д., 1929, № 16—17, Л е II о р с к и й Н., К проблеме патогенеза острого суставного ревматизма и его лечения, Тр. III Всеукр. съезда терапевтов, Харьков, 1933, стр. 243—281; СлуцкаяБ., Указатель русской литературы (с 1912 по 1932 г.)по ревматизму и ревматич. поражениям сердечно-сосудисто'й системы, Терац. арх., т. X, вып. 5—6, стр. 532—38, 1932; Стражеско Н., Проблема ревматизма, Киевск. мед.ж.,1930,№3—4;Та л а л аевБ., Острый ревматизм, патология, патол. анатсмия и клини-ко-анатомич.классификация,М.—Л., 1932; Ш т р а у с Г., Ревматические заболевания и простуда, М., 1928; Ass-ma n n Н., Bieling, Boehm, Bruhn u. a., Rheu-maprobleme, B. I—II, Lpz., 1930; Bach F., Rheumatism: its significance in youth and middle age, L., 1930; В а г b j e r, Le rhumatisme articulaire aigu (Nouveau traite de medecine, sous la dir. de G. Roger, F. Widal et P. Teissier, fasc. 2, P., 1922); Bauer J., Dersogenannte Rheumatismus, Medizinische Praxis, B. VІI, Dresden— Lpz., 1929; С au ssad e G. a. T a r d i e u A., Manifestations pleuropulmonaires et therapeutique du rhumatisme articulaire aigu, P., 1931; Cmunt E., Der Rheumatismus als eine sozial wichtige krankheit, Prag, 1930; Coburn A., The factor of infection in the rheumatic state, Baltimore, 1931; Coombs C, Rheumatic heart disease, Bristol—London, 1924; С urschmannH., Eckstein A.  u. a., Reumaprobleme, Lpz., 1929; Danischews-k i G., Akuter und chronischer Rheumatismus in der UdSSR, Moskau, 1929; Findlay L., The rheumatic infection in childhood, Baltimore, 1932; Graff S., Primarinfekt und Invasionsstelle beim Rheumatismus, infectiosus specificus, Deutsche med. Wochenschrift, 1930, № 15; H о р е F., Rheuma und Gicht, deren Ursachen und Heilung, Hannover, 1931: Yoshitake S., Rheumatismus infectiosus specificus der oberen Speisewege und des Kehlkopfes, Ztschr. f. Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde, B.    XXVІ, 1930; Klinge F. u. a., Das Gewebsbild des fiebarhaften Rheumatismus. VІrchows Arcbiv fur klin.Chir., B.CCLXXVІII,CCLXXIX,1930; B.CCLXXXI, 1931,    B. CCLXXXIV, 1932, B. CCLXXXVІ, 1932, B. CCLXXXVІII, 1933; Leicht entri tt В., Die rheu-matische Infection im Kindesalter, Erg. d. inn. Med. u. Kinderheilk., B. XXXVІI, 1930; Pemberton R., Arthritis and Rheumatoid Condition, Philadelphia, 1929; Poynton F. a. Schlesinger В., Recent advances in the study of rheumatism, Philadelphia, 1931; Prior am A., Der akute Gelenkrheumatismus (Spez. Path. u. Ther., hrsg. v. Nothnagel, B. V, T. 1, Wien, 1899, лит.); Rheumaprobleme (Gesammelte Vortrage), Lpz., 1^21'; R б s s 1 e R., Zum Formenkreis der rheumatischen Ge-websveranderungen, mit besonderer Beriicksichtigung der rheumatischen Gefassentziindungen, VІrchows Archiv fiir pathol. Anatomie, B. CCLXXXVІII, H. 3, 1933; Sara-foil D., Das Gewebsbild des fieberhaften Rheumatismus, Die oberen Luft- und Speisewege beim Rheumatismus, ibid., B. CCLXXXVІ, 1932; S ternberg M-, Rheumatismus, Gicht, Ischias, В.—Wien, 1930; Thomson F. a. Gordon R.. Les maladies rhumatismales chroniques diagnostic et traitement, P., 1931; Widal et a., Rhumatisme articulaire aigu (Nouveau traite de medecine et de therapeutique, sous la dir. de A. Gilbert et P. Carnot, P., 1924); ZimmerA., Rheuma und Rheu-mabekampfung, В., 1928.

• РЕВМАТИЗМ ОСТРЫЙ. Содержание: Географическое распространение и статистика .   460 Этиология и патогенез...............   470 Патологическая анатомия...............   478 Симптомы и течение................   484 Прогноз.......................   515 Диагноз.......................   5 К) Лечение.......................   519 Профилактика....................  ...
• РЕГЕНЕРАЦИЯ, процесс образования нового, органа или ткани на месте удаленного тем или иным образом участка организма. Очень часто Р. определяется как процесс восстановления утраченного, т.. е. образование органа, подобного удаленному. ...
• REGIO SUBTHALAMICA (подбугровая область; CHH.:regio hypothalamica,hypothalamus), нижняя часть межуточного мозга (diencepha-lon), расположенная книзу от зрительного бугра и образующая нижнюю часть стенки III желудочка и его дно. Развивается из переднего первичного мозгового пузыря, ...
• РЕГИСТРАЦИЯ болезней представляет начальный акт в деле статистического исследования заболеваемости населения. Задачей ее является собирание первичного материала. Р. заключается в учете каждого отдельного случая проявления исследуемого явления и описании его по ...
• РЕГРЕССИЯ, количественные изменения одного явления, наступающие в связи с изменениями другого явления, находящегося с первым в корреляционной связи. Так, последовательные изменения веса в отдельных частях какого-либо однородного по основным признакам ...