РИНОПЛАСТИКА

РИНОПЛАСТИКА. В то время, когда пластика носа была единственным содержанием пластической хирургии, старые хирурги (Taglia-cozzi, Grafe, Carpue, Dieffenbach и др.) рассматривали Р. как искусство восстановления носа исключительно путем замещения дефекта кожными лоскутами со лба или с руки; в современном понимании Р. представляет отдел пластической хирургии, изучающий не только способы восстановления заново отсутствующего носа и его частей путем замещения дефектов живыми тканями, но и способы исправления хир. путем врожденных и приобретенных неправильностей формы носа. Широта и сложность пластических операций носа определяются в одном случае степенью отклонения от нормы, в другом—величиной дефекта тканей, образующих выступ носа впереди грушевидного отверстия. В истории Р. различают три эпохи: первая эпоха начинается приблизительно за 1 000 лет до нашей эры в Индии: лоскут со лба, со щеки, лоскут с ягодицы; точное выкраивание лоскутов. Вторая эпоха—в Европе с 1450 до 1760 г.: кожный лоскут с руки, со щеки, усовершенствование лоскута со лба, хир. оформление. Третья эпоха—с 1760 года до настоящего времени: образование подкладки и опоры для кожного лоскута, образование костной опоры и слизистой; дальнейшее развитие кожных лоскутов.—Первые указания на существование ринопластики мы встречаем в древнейшей индийской книге (Susrutas Ayurweda); там имеется точное описание операции, которую производила каста жрецов (по другим сведениям горшечников) для восстановления отрезанного носа (отрезание носа было бытовым явлением варварских времен как наказание за проступки). Иозеф (Joseph) приводит точное описание этой операции: «Врач брал лист от растения по величине образуемого носа, накладывал его на лоб или щеку и по величине листа обрезал кусок кожи так, чтобы он еще висел на ножке, быстро освежал края носа и прилаживал к ране и укреплял лоскут надлежащим образом перевязочными средствами, внизу укреплял в нем две введенные трубочки, направлял их кверху и посыпал (рану) сандалом». Англ. врачи Финдей и Круссо (James Finday и Thomas Crusso) приводят почти такое же описание операции, виденной ими в Бомбее в 1494 г.; здесь уже форма носа приготовляется из восковой пластинки на месте дефекта, пластинка расправляется и переносится на лоб, где по краю вырезывается форма лоскута, для питания оставляется кожная ножка между глазами, у корня носа. По сведениям современников эти носы ничем не отличались от нормальных носов. Английский военный хирург Люкас (Lucas), научившись у индийских операторов, много раз оперировал по этому способу. Индийский способ операции оставался неизвестным в Европе до половины 15 в. Вторая эпоха Р. начинается с 1450 г. в Италии, где эту операцию применял сицилийский хирург Бранка (Branca) из Катании. Самостоятельно ли он стал применять этот способ или он был завезен из Индии—с точностью не установлено. Бранка восстанавливал нос, уши, губы лоскутами с лица. Сын Бранка Антоний Бранка первый стал брать лоскут для образования носа с руки и является автором т. н. итальянского способа. Иозеф называет этот способ бра-хиальной Р. Операция эта стала широко применяться учениками А. Бранка в Калабрии и рядом хирургов из фамилии Бойани (Воуапу). Научное описание этой операции дает профессор анатомии в Болонье Тальякоцци в труде «De Chirurgia curtorum per insitionem», вышедшем в Венеции в 1597 г. Операция разделяется на 6 моментов. После тщательного измерения на передней поверхности плеча двумя параллельными разрезами очерчивается лоскут кожи и отслаивается от подлежащих тканей, под него подводится кусок полотна, который меняется ежедневно в течение 4 дней; через 14 дней периферическая ножка отрезается и лежит свободно еще 14 дней, проходя стадий детства (pueritia), юности (adolescentia) и старости (senectus); когда лоскут начинает сморщиваться, он пересаживается на освеженный дефект носа и рука удерживается сложной повязкой (рис. 40) в течение 20 дней, после чего лоскут отрезается. Через 14 дней образовывались крылья и перегородки. После смерти Тальякоцци осталось очень мало последователей и операция эта была забыта в Европе почти в течение 200 лет. Только в 1814 году английский хирург Карпю (Carpus) первый в Европе стал оперировать по индийскому способу, причем укреплял лоскут к де- фекту швами (рисунок 41). В Германии Грефе (Grafe, 1816) восстанавливал нос по способу Тальякоцци, образовав предварительно кожный нос на руке (рис. 42), но затем он стал оперировать в один прием. Он обрезывал лоскут с 3 сторон и тут же пришивал его к дефекту; т. о. он сократил период операции от 3 месяцев до 1 месяца. Современник Грефе Серр (Serre) отказался от брахиального метода и стал брать лоскут со щеки. Грефе в своем капитальном труде дает критику современных ему методов. Недостатком индийского метода он считает обезображивающие рубцы на лбу, частое осложнение рожистым воспалением, рост волос на лоскуте, т. к. лоскут брался с большим запасом кожи, захватывая волосистую часть. Недостатком итальянского метода он считает разницу в окраске кожи руки и лица и сложность укрепления руки к голове, трудность для б-ного переносить эту повязку в течение долгого времени. Итальянский и индийский способы после Карпю и Грефе стали широко применяться в Европе хирургами доантисептического периода с различными усовершенствованиями в технике выкраивания лоскута в смысле формы, расположения (напр. двойной лоскут со лба, лоскут с боковой поверхности лба), более удобного поворота, выкраивания деталей и пр. Все эти способы послужили и служат до сих пор основными способами для выкраивания кожных лоскутов при современной Р. с присоединением к ним новых усовершенствований для устранения существенных недостатков однослойных лоскутов — сморщивания и изменения формы вследствие гранулирования обнаженных поверхностей с внутренней стороны. Диффенбах, основатель пластической хирургии и творец новых методов пластики в различных областях, положил начало новой эпохе Р.,. дав идею удваивать лоскут в нижней части носа, в области крыльев и перегородки, подворачивая специально выкроенные лопасти лоскута для крыльев внутрь. Блазиус (Blasius) во избежание омертвения заранее подвертывал лоскуты для крыльев на лбу. Лангенбек (Lan-genbeck) выкраивал для крыльев и для перегородки лоскут со лба с тремя лопастями на концах для удвоения, кроме того помещал лоскут косо на лбу (рис. 43). Так как подворачивание крыльев не спасало первоначальной формы носа от западения и сморщивания, то идея подведения под поверхностный слой более прочной подкладки продолжала развиваться. Шиманов-ский предложил выкраивать для опоры носа два длинных лоскута, расположенных рядом посредине лба, перевертывать и соединять их обнаженными поверхностями и вшивать посредине дефекта, т. о. образовывалась перегородка, натянутая опора для лоскута (рис. 44). Поверхностный слой он образовывал из боковых треугольных лоскутов со щеки. Диффенбах предложил также расщеплять образованную кожную спинку носа и вшивать длинный лоскут со лба кожей внутрь; после приживления этого лоскута сшивались края первоначального разреза на спинке. В 1859 г. Лангенбек предложил пользоваться костно-надкостничным лоскутом со лба и получил более удовлетворительные результаты в смысле создания более плотной опоры для носа, чем положил начало образованию твердого остова носа. В 1861 году Олье (Oilier) воспользовался для образования твердой опоры носа остатками левой носовой кости и частью лобного отростка вместе с от- слоенным кожным лоскутом со лба и боковых частей грушевидного отверстия. Рисунки 45 и 46 дают представление об этой операции, послужившей для развития дальнейших этапов восстановления костного остова носа. Ланген-бек для осуществления этой идеи выпиливал две пластинки с боковых частей носа, оставляя их внизу соединенными с боковыми частями челюсти. Поставленные вертикально, они образовывали свод остова. При этом поднимались элеватором и запавшие носовые кости. Сверху образованного костного остова накладывался лобный кожный лоскут иногда вместе с надкостницей. Барденгейер (Bardenheuer; 1898) оперировал способом, подобным способу Олье, но с двумя лоскутами, причем для внутренней подкладки брался лоскут с корня носа с основанием у дефекта вместе с носовыми костями и частью костной перегородки, наружный же лоскут брался со лба (рис. 47 и 48). Идея воспользоваться для образования опоры для кожного лоскута костной пластинкой принадлежит также Лангенбеку, но осуществлена была Кенигом (Franz Konig) в 1886 г. Операция применена была при сильно запавшем носе. На месте наибольшего западения делался поперечный разрез, доходивший с боков до основания носа; подтянутый кверху конец носа оттягивался вниз, после чего получался довольно широкий дефект в средней части носа. На лбу выкраиваются два лоскута, один узкий посредине лба, который берется с подлежащей костной пластинкой и перевертывается кожей внутрь и вшивается в дефект. Он образует опору для другого лоскута, более широкого, взятого с боковой стороны лба. Этот лоскут образует верхний слой носа. Метод Кенига послужил прототипом способов остеопластических операций для образования костной основы носа. Недостаток способа Кенига—образующиеся складки кожи на повороте лоскутов с образованием кожных карманов, задерживающих отделяемое гранулирующих поверхностей. Этот недостаток устраняется видоизмененной операцией, предложенной П. Дьяконовым в 1891 г. Он также рассекал поперечно кожу на месте наибольшего западения, вшивал таким же образом в дефект лоскут с пластинкой кости, кожей внутрь, и подшивал его под отслоенный конец нижнего отрезка; для того чтобы не осталось кожной складки, он срезал на месте перегиба лоскута тонкий слой эпителия, чтобы освеженные поверхности срастались—пересаженный внутренний лоскут покрывался стягиванием краев дефекта (рис. 52 и 53). Операция Кенига, как и Дьяконова, может служить также методом и при полной ринопластике. Гельферих (Helferich) брал для внутренней подкладки лоскут со щеки и покрывал его сверху кожно-костным лоскутом со лба. Дальнейшее развитие операции Кенига идет по двум направлениям—образования костной спинки носа и образования крышеобразного остова носа. Гаккер (Hacker) вместе с выкроенным со лба лоскутом берет с кортикального слоя лба длинную полоску кости, перерезает ее ближе к периферическому концу лоскута и сгибает под углом. Пластинка, согнутая под углом, образует костный профиль носа (рис. 54 и 55). Из-•раель для образования костной опоры для носа предложил брать кожно-надкостнично-костный лоскут на длинной кожной ножке с боковых поверхностей локтевой кости (рис. 56, 57 и 58). Между прочим это одно из самых трудно переносимых положений руки при фиксации. Шим-мельбуш применил идею Кенига для полной Р. путем образования треугольного кожно-ксетно-го лоскута в средине лба (рис. 61, 62 и 63). Лос- кут, взятый на всем протяжении с костной пластинкой, выдерживается 4—8 недель завернутым в марлю. Когда он покроется со стороны кости грануляциями и секвестрируются свободные косточки, грануляции соскабливаются и обнаженная поверхность покрывается эпителием. После прияшвления: эпителия кость надпиливалась посредине, и весь лоскут, сложенный в виде крыши внутрь эпителием, пришивался к освеженному отверстию. Дефект на лбу закрывался сдвиганием больших боковых лоскутов, ограниченных дугообразными разрезами в области висков. Операция представляет большие трудности гл. обр. из-за необходимости взять ровную пластинку на всем протяжении лоскута; возможны также осложнения во время длительного периода заживления. Лексер (Lexer; 1910) усовершенствовал операцию Шиммель-буша в том отношении, что костную пластинку на лбу он отделял только до средины лоскута, затем подвертывал ее вместе с покрывающей ее кожей внутрь, создавая т. о. дубликатуру кожи, в к-рой помещалась костная пластинка; из средней части пластинки с внутренней стороны вырезывалась полоска кожи на ножке у края для образования перегородки, кость надпиливалась. Лоскут сгибался посредине, повертывался на ножке на 180° и боковые края его после освежения сшивались с освеженными боковыми краями дефекта. После приживления в области довольно толстого переносья необходимо иссечение подкожной клетчатки для оформления профиля носа (рис. 59, 60 и 64). Кроме кожно-костных лоскутов со лба и плеча Гарди (Hardie, 1875) первый сделал попытку образовать нос с прочной костной опорой из пальца у одного мальчика. Он освежил кожу указательного пальца левой руки и вшил его в верхний угол дефекта. Кожа была рассечена в продольном направлении с ладонной стороны и края ее сшиты с краями дефекта. Через 15 недель палец был отделен в средине II фаланги. Операция не удалась, т. к. фаланга рубцами втянулась в грушевидное отверстие. В 1902 г. эту идею в более совершенном виде осуществил Вреден, воспользовавшись для тотальной Р. безымянным пальцем левой руки; из I и II фаланги была образована спинка носа, из III— основная перегородка. Волкович (1908) предло^ жил свой способ образования носа из пальца левой руки и прооперировал 2 случая с хорошим результатом. Несмотря на оригинальность способаи остроумное использование трех фаланг для остова носа операция эта не имеет широкого применения из-за увечья пальца. Кроме того операция не дает ожидаемого от нее длительного косметического эффекта. Одновременно с развитием и усложнением индийского и итальянского способа шла разработка новых путей для получения кожного и костного материала для пластики носа. Так, Серр (Serre) предложил для закрытия дефекта лоскуты с боковой стороны носа, т. н. староиндийский или французский способ. Гютер, Буров, Гельферих (Hueter, Bourow) предложили выкраивать со щеки два широких лоскута: один для внутреннего, другой для наружного слоя. Комбинация щечного и лобного лоскута была предложена Тиршем, комбинация лоскута кожи с руки и со лба — Кюстером (Ки-ster). В 1889 г. Гаккер рекомендовал брать лоскут с груди или со спины и пришивать его на обнаженную поверхность верхней конечности и после приживления переносить с рукой к лицу. Штейнталь (Steinthal) опубликовал способ пересадки лоскута с груди на руку, а с руки к лицу—блуждающий лоскут (рис. 65 и 66). В 1913 г. Голлендер (Hollander) использовал для Р. лоскут, выкроенный в области грудной кости с основанием на отвисающей женской груди и вместе с оттянутой кверху грудью приблизил его к дефекту носа. Розенштейн (Rosen-stein) в том же году предложил длинный лоскут с груди фиксировать к подбородку и затем использовать другой конец для пластики носа. В самое последнее время предложенный Филатовым трубчатый лоскут дает возможность брать кожный материал не только с руки, но и с самых отдаленных мест путем последовательного перемещения ножек. Кроме того образуемая на конце площадка может быть снабжена костными пластинками для образования скелета носа. Кроме лоскутов на питающей ножке в Р. применяется также свободная пересадка кожи по способу Тирша-Ревердена, Вольфа-Краузе и Девиса, напр. для закрытия обнаженных поверхностей после взятия лоскута или для выстилания внутренней поверхности лоскутов, обращенных в полость носа. Громадный сдвиг в развитии Р. в смысле упрощения техники и пластических возможностей произвела свободная пересадка кости и хряща. Первый применил свободную пересадку кости Израель (1896) в случае западения носа. Пластинка кости взята была с голени. Для введения трансплянтата был сделан продольный разрез по спинке носа на месте наибольшего западения. В образовавшийся карман введена пластинка кости и кожа зашита. Эта первая пересадка кости увенчалась успехом. Ман-гольдт (Mangoldt) и Дьяконов предложили делать поперечный разрез у корня носа. Дьяконов предложил для этой цели обоюдоострый нож, согнутый под углом к ручке, Мангольдт предложил вместо кости вставлять через поперечный разрез на кончике носа пластинку реберного хряща. Он же предложил вставлять плоские кусочки хряща в сморщенные крылья (1900) после их расслойки. Иозеф (1906) предложил интраназальное введение трансплянта-тов, как изложено ниже. Первые удачные опыты пересадки кости под неповрежденную кожу дали мысль Израелю пересадить пластинку кости в подкожную клетчатку плеча и использовать лоскут с вжившим трансплянтатом для ринопластики. Лексер выпиливал из больше-берцовой кости треугольную выпуклую пластинку, в виде крыши вживлял ее в область плеча под мостовидный лоскут, причем края лоскута завертывал на внутреннюю сторону трансплянтата. После 3 месяцев лоскут с костью переносился на дефект носа. Дальнейшие клин, наблюдения и экспериментальные исследования Аксгаузена (Axhausen), Лексера, Петрова, Павлова-Сильванского и других установили полную пригодность костного материала для пластических целей; хотя кость и хрящ в нек-рых случаях подвергаются частичным изменениям и рассасываются, тем не менее во многих случаях пересадки дают стойкий косметический и фнкц. эффект. Что касается споров о преимуществе для пересадки при ринопластике костной пластинки или хряща, то наблюдения последних лет заставляют склониться в пользу хряща, тем более, что известен факт, что костный трансплянтат лучше приживает там, где на него распределяется функциональная нагрузка. Поэтому находящийся в покое костный транс- плянтат при ринопластике скорее может рассосаться, чем хрящевой. Современная Р. обладает обширным материалом всевозможных способов для восстановлв"-ния носа во всех его анат. частях, причем особенно важны достижения последних десятилетий, связанные со свободной пластикой кости, хряща и кожи. В наст, время задача Р. сводится уже не к тому только, чтобы найти новый способ восстановления носа, т. к. основные пути уже намечены, но детализировать старые способы, видоизменяя и приспособляя их к новым требованиям фнкц. и косметического эффекта. Каждая операция тотальной или субтотальной Р. требует предварительно детального изучения каждого случая в отношении пат. процесса, вызвавшего заболевание; здесь имеют значение напр. незалеченный сифилис, остатки люпозного процесса, скрытые остатки удаленной злокачественной опухоли. Общее состояние организма и даже психика б-ного требуют также подробного исследования. Состояние дефекта требует детального изучения и подготовки его для пересадки трансплянтата. Предварительные операции на дефекте сводятся: 1) к увеличению суженного носового отверстия, 2) подведению основы, фундамента для опоры будущего носа и 3) предварительному освобождению крыльев, рассечению укороченной перегородки, рубцовых тяжей и карманов, затрудняющих ориентировку в плане операции и осмотр полости носа в отношении определения язв, остатков опухолей и пр. Наиболее употребительные методы пластики носа укладываются в следующие три основные формы (Иозеф).—1. Rhinomyoplastica, операция, имеющая конечной целью уменьшение носа во всех размерах или отдельных его частей путем резекции или инцизии отдельно кожи, хряща, кости или всех этих тканей, в пропорциональном отношении, подобно тому, как это делается при уменьшении других гипертрофированных органов.—2. Rhinoortho-plastica представляет некровавые и кровавые методы исправления неправильных положений и искривлений носа, врожденных или возникающих в периоде роста (напр. искривление перегородки) или остающихся в результате нелеченных повреждений; сюда же относится соединение отдельных частей носа, разделенных зияющими расщелинами или рубцами без потери тканей носа. Бескровный путь исправления искривлений в свежих случаях состоит в репозиции смещенных костей с помощью давления пальцами или с помощью соответствующих инструментов (напр. пелотами со стержнями, укрепляемыми на лбу для длительного давления), применяемых снаружи, или специальных раздвигающихся расширителей (в виде корнцанга) или элеваторов, применяемых изнутри (напр. при вправлении вдавленных внутрь костных стенок носа). Кровавый путь вправления применяется -при более стойких искривлениях и соединяется с остеотомией или клиновидной резекцией боковых стенок носа.—3. N е о р 1 а -s t i с а — закрытие частичных дефектов носа или восстановление всего носа путем замещения дефекта живыми тканями (трансплянтация, имплянтация). Материал для закрытия дефектов носа, трансплянтат, берется или в виде свободно отделенных тканей, свободной пластинки, без питающей ножки (при пересадке хряща, I кости, жира, эпителия) или же трансплянтат пересаживается на дефект с помощью питающей ножки (стелеопластика). Лоскуты для закрытия дефектов носа, также как при пластике других частей лица (см. Пластические операции), могут быть взяты на короткой ножке у края дефекта носа и перевернуты внутрь кожей, для образования внутреннего слоя, или на более длинной ножке со лба, шеи, со щеки, для образования внутренней или наружной поверхности носа, или с более отдаленных мест, напр. с руки (итальянский метод), на более длинной ножке. В наст, время в нашем Союзе большое распространение имеет трубчатый Филатов-ский лоскут (см. Пластические операции). Преимущество этого лоскута—возможность предварительно вживлять в него пластинки кости или хряща для сформирования будущего носа. Нужно отметить еще лоскут на соединительнотканной ножке, часто применяемый для замещения слизистой оболочки носа, без поверхностной кожи, для замещения внутреннего слоя: ножка образуется на границе освеженного дефекта, причем отслойка лоскута останавливается, не доходя 2—3 мм до срезанного края кожи, и на этой ножке лоскут переворачивается кожей внутрь, питание же происходит через сосуды не по продолжению кожи, а через соединительнотканную ножку. Примером такой ножки может служить лоскут по Герзуни для замещения слизистой щеки или Киршнера с соединительнотканной ножкой, включающей височную артерию. При пластике носа свободная пересадка хряща и кости в мягкие ткани служит для восстановления остова носа и придания ему устойчивости и определенной выпуклой формы; т. к. восстановление опоры для мягких частей носа в виде отвесной костно-хрящевой перегородки, определяющей вместе с остальными компонентами (см. ниже) выстояние и профиль носа, технически очень трудно, то эта опора создается стропилообразным размещением хрящей или костных пластинок на боковых краях (apertura pyriformis) или в виде каркаса спинки и перегородки. Хрящевые или костные пластинки или заранее вживляются в образующие кожную часть носа лоскуты или помещаются в образованный кожный нос. При частичных дефектах костного или хрящевого скелета носа недостающая ткань пересаживается при целости кожных покровов. Хрящевой материал берется преимущественно из реберного хряща VІI, VІII, ІX через разрез по наружному краю реберной дуги и выделяется продольными сечениями ножа, направленного под углом к средней линии хряща или параллельно поверхности хряща, в зависимости от того, нужно ли брать массивный кусок или тонкую пластинку. Можно вынимать хрящ также желобоватым или плоским долотом. Форма массивного хряща должна в общем представлять трехгранную пирамиду с соответственно обработанным верхним концом и основанием, причем сторона, обращенная вниз, должна быть обработана соответственно вогнутой поверхности дефекта. Кроме того в верхнем конце должна иметься продольная выемка для плотного прилегания к остаткам корня носа или к остаткам спинки носа. Передний конец пирамиды должен быть закруглен и срезан снизу вверх, чтобы не надавливать на своды хряща кончика носа; в противном случае происходит оседание кончика носа и сплющивание ноздрей сверху вниз. Поверхностные пластинки хряща срезаются с над- хрящницей, которая при пересадке должна быть обращена внутрь, т. к. пластинки имеют наклонность коробиться в сторону гладкой поверхности. Хрящи могут иметь и другую форму соответственно требованиям специальной пластики (например хрящ в виде висячей капли для кончика носа).—Костный материал берется чаще всего из переднего края гребешка подвздошной кости или передней поверхности большеберцовой кости. Трансплянтат вводится по д- коне у экстраназальным или интраназальным путем. В первом случае разрез ведется через кожу в области существующего рубца сбоку или у корня носа или делается специальный разрез, чаще всего у кончика носа. Рауэр рекомендует проникать под кожу через разрез, образуемый двумя дугообразными линиями, огибающими сверху на расстоянии 1 мм края носовых отверстий и сходящимися на кожной носовой перегородке под острым углом,—разрез в виде ласточки. Отслаивается треугольный лоскут (щадя своды концевого хряща носа) и отслойка продолжается на спинку носа и на боковые поверхности. Этот разрез дает хороший доступ и хороший косметический эффект. Лучшим методом разреза для введения трансплянтата, а также для подкожных резекций нужно считать интраназальный путь, предложенный Иозефом, при к-ром разрез производится со стороны слизистой через кожу преддверья носа с одной стороны над складкой, образуемой треугольным хрящом. Через этот разрез проникающим над треугольным хрящом коротким узким ножом с длинной шейкой легко можно отслоить кожу на всем протяжении хрящевого и костного скелета, не повреждая слизистой, и ввести трансплянтат (рис. 1). При введении трансплянтат захватывается легкими костными щипцами или прочным пинцетом с острыми зубцами во избежание выскальзывания. Возражения некоторых хирургов о меньшей асептичности интрана-зального разреза, по мнению Рауэра, не имеют серьезного основания. Противопоказанием могут служить случаи озены и рубцовые изменения слизистой носа.—Из мертвых материалов для замещения костных и хрящевых дефектов чаще всего служат парафин (см. Парафин, применение в хирургии) и трансплянтат из слоновой кости (рис. 75), а также и другие аллопластические мертвые материалы, пользующиеся в наст, время меньшим распространением, чем живой автопластический материал. Пересадка жира производится чаще всего при пластических операциях носа для поднятия и выравнивания окружающих частей лица, иногда вводится с этой целью и под кожу носа. Через сравнительно небольшой разрез отслаивается кожный карман, в к-рый вводится кусочек жира, взятый с бедра или живота, причем трансплянтат не должен подвергаться разминанию. При выкраивании кожных лоскутов для пластики носа и окружающих частей лица необходимо учитывать глубину расположения сосудисто-нервного слоя и расположение двигательных ветвей лицевого нерва (разрезы на лице по Боккенгеймеру, рис. 2), затем направление и глубину расположения Стенонова протока и околоушной слюнной железы, т. к. перерезка протока и разрезы железы ведут к образованию упорных хрон. слюнных свищей. Для определения величины но-с а приняты следующие обозначения (рис. 3). Корнем носа считается граница носа со лбом;

56 Щ ^\ ^

основанием носа—линия, проходящая по переходной складке между носом и губой и соединяющая 3 нижние точки крыльев и перегородки (е—д); боковым основанием—линия, отделяющая нос от щеки (с—д). Длина носа измеряется линией от корня носа (&) до верхнего конца кожной перегородки, ширина или толщина носа—расстоянием самых отдаленных симметричных боковых точек (а—с). Самая широкая часть носа находится на уровне крыльев; практически важна ширина костной части носа. Линией профиля называется верхняя линия саги-тального сечения, проходящая от корня носа (Ь) до его основания (к). Ширина профиля вверху и внизу измеряется расстоянием точек от линии профиля до боковой линии основания; высота профиля—длиной отвесной линии, опущенной от какой-нибудь точки профиля до плоскости основания на уровне щеки. Кроме того определяется угол между перегородкой и губой (сеп-толабиальный угол) и угол между перегородкой и спинкой носа (септодорсальный угол). Нормальным углом считается септодорсальный угол в 90°, при более значительном угле нос будет короче—тупой нос (рис. 4). Для Р. имеет значение также т. н. эстетический угол профиля (Иозеф), к-рый образуется главной линией профиля с лобно-подбородочной линией (рис. 5). Этот угол не нужно смешивать с анат. углом профиля, образуемым прямой линией, проходящей через корень носа и выстоящую часть верхней челюсти, с немецкой горизонталью (рис. 6). Иозеф предлагает особый прибор для измерения угла носа.—Статику носа определяют костная и хрящевая часть перегородки (сошник, перпендикулярная часть решотчатой кости и четырехугольный хрящ), носовые кости, соединенные под большим или меньшим углом с лобной костью, и части лобных отростков верхней челюсти. Для сохранения выдвинутой формы кончика носа важное значение имеет хрящ кончика носа. Отсутствие его или изменение формы резко отражается на форме кончика носа. Для того чтобы ближе подойти к восстановлению или реконструкции формы носа, Иозеф предлагает принимать за основу анализ того или иного дефекта и построения профиля носа след. ават. элементы или компоненты. 1. Компонент носовых костей, определяющих эстетический угол профиля носа. 2. Компонент костной и хрящевой перегородки, имеющий важное значение для статики или поддержки средней части носа. 3. Компонент хряща кончика носа [рис. 7 схематически изображает отношение этих трех компонентов к длине носа (2:2:1)]. Нормальный профиль не должен резко отходить от этих размеров. Эстетический угол профиля должен лежать в пределах от 20° до 40°, причем идеальным углом профиля считается угол в 30° (рис. 8). Отклонение линии профиля в каждом отдельном компоненте создает многообразие форм обезображения носа (рис. 9, 10, 11 и 12) (Joseph). Пластика носа, так же как и каждая пластическая операция, для своего выполнения требует прежде всего анализа существующего дефекта тканей или деформации органа и составления общего и частного плана операции. Анализ повреждения и составление плана тесно связаны с умением хирурга мыслить стереоскопически, в трех измерениях (Иозеф), т. е. представлять размеры дефекта, форму и величину восстановляемого органа; нек-рое умение рисовать помогает осторожно и целесообразно выкраивать нужные для пластики кожные лоскуты. Анализу существующего дефекта мпого помогает схематический рисунок измененного органа, на котором дорисовываются недостающие части нормального носа, причем при рубцах, подтягивающих нормальные части к дефекту, последние должны быть на рисунке помещены на нормальном месте, благодаря чему яснее обозначится существующий дефект; рис. 13,14 и 15 поясняют, анализ укороченного повреждением носа, где кажущийся дефект нижней части носа после анализа оказывается дефектом средней части. При составлении плана нужно учитывать не только количество потребного материала, но и место, откуда можно взять материал с наименьшим ущербом для организма, причем учитывается кровоснабжение лоскута, удобство переноса, цвет, толщина, покрытие волосами и пр. При одновременном существовании дефектов носа и лица нужно предварительно наметить и рассчитать порядок восстановления тканей, напр. сначала восстановление скелета верхней челюсти, губы, щеки, для того чтобы создать основание для носа. 1. Rhinomyoplast ica. Операция у м ень-шения носа упоминается впервые у Диф-фенбаха в 1845 г., в его оперативной хирургии, по поводу уменьшения нормального большого носа с помощью крестообразной резекции хрящей и мягких тканей (см. ст. 56 и 57, рис. 2—5). В последующие годы нек-рые хирурги предпринимали частичные резекции гипертрофированных частей носа без значительного косметич. эффекта. С 1898 г. Иозеф опубликовал значительное количество способов уменьшения размеров всего носа и отдельных частей и в последней своей книге «Nasenplastik und sonstige Ge-sichtsplastik» (Lpz., 1У31)дает обширный обзор методов и примеров этих операций с весьма хорошим косметическим эффектом. Оперативное вмешательство при различных деформациях и гипертрофиях носа предпринимается не только для устранения резких, бросающихся в глаза обезображиваний, но и по поводу псих, депрессии, наблюдаемой у нек-рых лиц даже при незначительных деформациях. Операция восстановления нормального вида носа служит очень часто и моментом, восстанавливающим психику и трудоспособность б-ного. Из многочисленных форм гипертрофии всего носа и его отдельных частей здесь рассматриваются только наиболее характерные и резкие формы изменений.— Простая гипертрофия носа происходит или за счет увеличения неподвижной части носа, костной и хрящевой или за счет мягких подвижных частей. Сюда относятся: 1) ненормально выпуклый профиль носа в костной и хрящевой части, ненормально выступающий горб носа; 2) ненормальная ширина носа, гл. обр. в костной его части; 3) гипертрофия мягких частей носа, треугольных хрящей и крыльев; 4) изменение формы и величины кончика носа; 5) ненормальная длина всего носа, гл. обр. хрящевой перегородки. Пат. гипертрофия носа наблюдается при акромегалии, ринофиме, доброкачественных опухолях. Слишком выпуклый профиль может быть обусловлен или выпячиванием всех образующих остов носа компонентов или в образовании горба участвует только костная или только хрящевая часть. Операция в первом случае состоит в выпрямлении профиля путем резекции выстоящей костной и хрящевой части носа. Операция может быть произведена или экстраназальным путем, через продольный разрез кожи на спинке носа, иногда с резекцией веретенообразного участка избыточной кожи, или интраназальным путем по способу Иозефа. При экстраназальной операции остается наружный рубец, правда, иногда мало заметный, но не всегда удовлетворяющий б-ного. Операция интраназальным путем распадается на несколько моментов: 1) разрез над треугольным хрящом, чаще с левой стороны, через слизистую в преддверие носа (рис. 1), отслойка кожи в средней и боковых частях (рис. 16); 2) введение узкого распатора и отделение надкостницы в костной части на .протяжении, достаточном для обнажения удаляемого сегмента кости; 3) введение острой пилки со штыкообразно согнутой ручкой к наружной поверхности горба. Перепиливаются наружная стенка, четырехугольный хрящ и вторая стенка изнутри кнаружи за один раз (рис. 17, 18 и 22). Иногда удобнее сделать разрез слизистой в преддверии носа с другой стороны и перепилить вторую стенку также снаружи внутрь. После распила вводится пуговчатый нож, отделяются прикрепления горба сверху и снизу, и горб извлекается целиком через правое или левое носовое отверстие. Иногда требуются поправки выстоящего костного края специальным рашпилем или пуговчатым ножом в хрящевой части. Операция в случае только костного горба производится таким же образом; если после удаления горба спинка в костной части носа получается слишком широкой, то она может быть сужена в костной части смещением внутрь костных боковых стенок, мобилизованных у основания. Операция производится по способу Иозефа интраназальным путем. Разрез обоюдоострым узким ножом в боковом кармане преддверия носа изнутри. Нож продвигают до края грушевидного отверстия на боковую поверхность носовой части верхней челюсти и отслаивают мягкие ткани на достаточном протяжении, чтобы ввести распатор и отделить надкостницу. Затем в разрез вводят сначала инструмент вроде желобоватого зонда, чтобы предохранить нижний край раны от пилы (рис. 19 и 114), и затем пилку (ручка к-рой, так же как и у распатора, согнута под углом кверху), и под контролем пальца через кожу перепиливают боковую костную часть носа у основания без повреждения слизистой (рис. 20 и 21). После распилов костные пластинки у основания смещаются к середине. Для фиксации достигнутого положения по бокам носа накладываются валики, укрепляемые пластырем. Иозеф рекомендует в течение 6 недель по часу ежедневно накладывать специальный клемм из сдвигающихся под углом носовых пластинок, прикрепляемых к носу круговой резиновой лентой. При гипертрофии мягкой части носа, обусловливающейся ненормальной выпуклостью треугольных хрящей, рекомендуется продольное веретенообразное иссечение мягких тканей из всей толщи носа, симметрично с обеих сторон; при менее выраженных формах достаточно продольного иссечения длинной полоски слизистой и хряща с каждой стороны, в более выстоящей части, отслоенных от кожи через небольшой дуговой разрез по краю ноздри со стороны слизистой (рис. 23 и 24). Иссечение полоски может быть сделано инструментом, подобным конхотому с продолговатым узким просветом, штампом. Сильно расширенные крылья, с широкими ноздрями уменьшаются иссечением у полулунных кусков через всю толщу крыльев (метод Weir 'а) или иссечением клиновидных кусков со стороны слизистой без наружного разреза (рис. 25 и 26). При сильно удлиненной и сморщенной ноздре, наблюдаемой после сшивания заячьей губы, производится иссечение полулунной полосы во всю толщу крыла на гра- нице с перегородкой. При этом может потребоваться также иссечение полосы губы для уменьшения носового отверстия (рис. 27 и 28). Причиной ненормального выстояния кончика носа служит разрастание парного хряща кончика носа и изменение его формы вследствие увеличения или уменьшения его кривизны. Иозеф рекомендует несколько методов для уменьшения выстояния кончика носа, напр. поперечное подкожное иссечение б. или м. широкой полоски из концевого хряща с каждой стороны интраназальным путем вместе со слизистой, сквозной разрез кожной части перегородки параллельно наружному краю с расчетом, что после рубцевания (приблизительно через месяц) кончик носа осядет, иссечение четырехугольного куска из середины перегородки (рис. 29 и 30) с последующим сшиванием верхнего и нижнего края. Это иссечение может соединяться с иссечением полулунных вырезок из основания крыльев.—Подтянутый опущенный кончик носа, крючковатый нос может быть исправлен резекцией длинного треугольного клина из перепончатой части перегородки во всю толщу вместе с задним краем концевого хряща; после сшивания дефекта кончик носа принимает нормальное положение (рис. 31, 32).—Нос может быть нормально удлинен за счет удлинения либо хрящевой перегородки либо одновременно хряща и боковых стенок. Укорочение четырехугольного хряща производится через сквозной угловой разрез на перегородке по краю выстоящего конца хряща. С помощью пуговчатого ножа выстоящая часть хряща вместе с покрывающей его слизистой иссекается (рис. 33 и 34). Для укорочения боковой стенки после интраназальной отслойки кожи резецируется треугольный кусок из переднего края треугольного хряща с каждой стороны; дефект сверху и на перегородке сшивается крепкими швами. Уменьшение длины всего носа может комбинироваться с иссечением горба и другими поправками. Гипертрофия носа главным образом вследствие утолщения кожи и хрящевой части наблюдается при акромегалии, при ринофиме и при так называемых парафиномах. Операция уменьшения носа производится через наружные покровы и состоит из трех моментов — иссечения кожи, иссечения костного остова и хрящевого (рис. 35, 36 и 37), если он увеличен, и клиновидного иссечения перегородки, чтобы поднять кончик носа. Кожа очерчивается двумя клиновидными разрезами, входящими один в другой. Наружные разрезы начинаются от средины корня носа и кончаются у края носовых отверстий, внутренний клиновидный разрез имеет основание у кончика носа. Кожа и подлежащие ткани носа (область треугольного хряща и крыльев) между наружным и внутренним треугольником иссекается во всю толщу; ширина иссекаемых полос с обеих сторон обычно равна 0,3—0,5 см. Если имеется увеличение костного скелета, то долотом иссекают части носовых костей; из хрящевой перегородки также иссекается клиновидный кусок с основанием у спинки; клиновидный дефект стягивается швом. Дефект на спинке носа закрывается двойным швом — кетгутовым изнутри и волосом снаружи. — Доброкачественные и злокачественные опухоли, увеличивающие и изменяющие форму носа, иссекаются в пределах здоровых тканей и после выжидания известного срока, гарантирующего отсутствие рецидива, дефект закрывается пластическим путем.—Парафином ы удаляются через разрез интраназаль-ным путем с помощью острой ложечки или тупой кюретки. Избыточно пересаженный хрящ иссекается подкожно через разрезы на месте рубцов, через кончик носа или интраназаль-ным путем. Слишком большие костные транс-плянтаты извлекаются; в некоторых случаях после уменьшения они снова могут быть им-плянтированы. 2. Rhinoorthoplastica. Искривления могут захватывать костную или хрящевую часть носа. В костной части носа могут наблюдаться выпуклости или вдавления либо с одной стороны (scoliosis) либо с двух и смещения корня и всего носа. В хрящевой части носа наблюдаются боковые несимметричные выпуклости, кривизна всего хрящевого остова — искривление кончика носа в сторону и асимметрия крыльев. Стойкие искривления костной части носа исправляются с помощью клиновидной резекции, выпиливания части лобного отростка верхней челюсти с широкой стороны по способу Иозефа интраназальным путем, как упомянуто выше (рис. 38). Иссекаемый клин большей или меньшей величины располагается с боковой стороны, с вершиной, обращенной к корню носа и основанием к краю арег-tura pyriformis. С другой стороны делается только простая остеотомия у основания носа. Операция заканчивается смещением костей с помощью давления двумя пальцами с узкой стороны, причем надламываются или ломаются носовые кости у основания. Последующее лечение состоит в наложении специального аппарата со стержнями и пелотами, регулирующими правильное положение носа. Аппарат применяется в течение нескольких месяцев по 2— 3 часа в день. В некоторых случаях можно обойтись импровизированной повязкой, состоящей из нескольких круглых марлевых валиков, укрепляемых липким пластырем или коллодием. Чаще всего кривизна корня носа наблюдается после перелома его основания; в этих случаях также рекомендуется клиновидная резекция и поперечная остеотомия у корня носа. При односторонних вдавлениях, боковом седловидном носе, деформация может быть исправлена пересадкой соответственной формы кусочка хряща или кости на запавшую сторону. При свежих переломах вправление сместившихся носовых костей и боковых стенок производится комбинированным давлением изнутри и снаружи. В полость носа (после смазывания кокаином и вазелином) вводится инструмент с раздвигающимися браншами: длинное и узкое Киллиановское зеркало или пинцет Кохе-ра с надетыми на каждую браншу дренажными трубочками. Проведя инструмент до места сужения, поднимают опустившиеся кости, контролируя эффект давлением пальцами снаружи. После вправления накладывается повязка с валиками или со специальным аппаратом Иозефа. Искривление хрящевой части носа зависит главн. образ, от искривления хрящевой перегородки, т. е. четырехугольного хряща. При значительных искривлениях хряща в нижней и средней части образуется боковое выпячивание, к-рое давит на боковую стенку и образует боковой горб хрящевой стенки (область треугольного хряща), причем верхний край хряща не искривляется и спинка ос- I тается прямой. Кроме того может искривляться передний край хряща, образуя заметное со стороны носового хода отклонение в сторону. В первом случае под слизистой резецируется овальная пластинка из средней части хряща, причем важно следить, чтобы не был поврежден верхний прямой край хряща. При искривлении вышестоящей передней части резецируется передняя часть хряща. Искривление спинки и хрящевой части связано б. ч. с искривлением костной части носа. Для выпрямления искривления хрящевой части носа, связанного с искривлением четырехугольного хряща, Иозеф предлагает подтягивать верхнюю часть перегородки швом к переднему боковому костному краю aperturae pyriformis (рис. 39), для чего здесь интраназально просверливается отверстие согнутым под углом бором. 3. Neoplastica. Полная, или тотальная, ринонеопластика представляет операцию, при к-рой восстанавливаются путем пересадки тканей не только кожные покровы носа, но и весь остов носа и слизистая оболочка. Хотя восстановление носа по индийскому и итальянскому способам не представляет тотальной Р. в тесном смысле слова, но такое название удержалось за этими способами. Тотальная ринонеопластика может соединяться с восстановлением отсутствующих окружающих мягких и костных тканей. Неполной или субтотальной ринонеопла-стикой называются случаи, когда подлежат восстановлению главные части носа при сохранившихся напр. крыльях носа, части ьапавшей спинки, части хрящевой перегородки и пр. в средней части носа (например седловидный нос или полный дефект средней части носа). Как частичная ринонеопластика обозначаются случаи, где при наличии главных частей носа подлежат восстановлению недостающие части: крылья, кожная перегородка, кончик носа. Восстановлению могут подлежать все три отдела носа (все три профилькомпонента), например при резко уплощенных носах; дефекты боковой половины носа, короткие или тупые носы, дефекты одной Кожи, врожденные уродства, напр. раздвоенные носы (Doggennase), и все многочисленные дефекты после огнестрельных и механических травм, после болезненных изменений, не укладывающиеся в рамки определенной классификации. Каждая тотальная й субтотальная Р. слагается из нескольких отдельных операций, отдельных этапов, выполняемых в определенной последовательности. После подготовки дефекта важнейшим этапом в Р. служит образование кожных лоскутов для поверхностного и внутреннего слоя, для слизистой носа и подведение твердой основы для носа — скелета носа; остальные операции, художественное оформление (моделирование), последующее удаление избыточных тканей, коррекция формы являются заключительными моментами операции. Тотальная Р. В основе каждой операции для восстановления носа лежат все те способы, к-рые вырабатывались на протяжении целых столетий и к-рые с различными видоизменениями и исправлениями не потеряли значения до наст, времени. Материалы для кожных покровов носа и для слизистой берутся с руки, с плеча, с предплечья, со лба, со щеки, с боковой половины щеки, непосредственно с груди и с груди с переносом лоскута на руку или на подбородок и костно-кожный лоскут с области ключицы (надплечья). Брахиальный метод счи- тался и до настоящего времени считается методом труднопереносимым, небезопасным и мало надежным. Однако Иозеф считает, что этот способ имеет много преимуществ перед лобным лоскутом, а при предложенной им технике выкраивания лоскута и способе укрепления фиксирующей повязки является неопасным и легко переносимым. За последнее время в нашем Союзе широкое применение брахиальный метод получил в виде образования трубчатого Фила-товского лоскута с внутренней или наружной стороны локтевого сустава (Джанелидзе, Pay-эр). Применяющаяся в этих случаях фиксирующая повязка, к-рая может фиксировать руку к голове или к надплечью, еще менее стесняет подвижность плечевого сустава и шеи. Кожный лоскут для носа Иозеф образует на сгибатель-ной, плоской поверхности плеча; при опущенной правой руке форма лоскута похожа на угловатую цифру 6 или контур правого уха, при поднятой руке—на цифру 9. Ширина лоскута при полной ринопластике—6 см, длина боковых ребер—5 см. Ширина нижнего конца, обращенного при прилаживании лоскута к кэрню носа,—2¹2—3 см. Расстояние нижнего конца от сгиба 5—6 см. Для пересадки лоскута делается предварительное освежение дефектов носа (на рис. 6^ и 70 указаны разрезы и отслойка лоскута на ножке у края дефекта для образования внутреннего слоя слизистой; рисунок 71 изображает лоскут, вшитый в дефект, и положение руки). Дефект на руке сужается швами, обнаженную поверхность лучше всего покрывать иодоформной марлей. При субтотальной Р. лоскут, сохраняя ту же форму, должен быть соответственно уменьшен. При сохранившихся частях носа, напр. крыльях, на краю лоскута делается соответственная вырезка (рис. 67 и 68). При взятии лоскута елевой руки лоскут выкраивается так, как он изображается на правой руке в зеркале (фиксирующая гипсовая повязка, по Иозефу, изображена на рис. 72). Повязка на рану укрепляется на фиксирующей повязке пластырем, булавками, марлей. Первоначально повязка захватывает и предплечье на голове, но после высыхания предплечье освобождается. Опускание руки всегда болезненно, рекомендуется впрыскивание морфия. Лоскут отрезывается у основания. Последующую операцию—образование второго крыла— можно делать сразу после отрезывания лоскута, но лучше отложить ее до исчезновения отека и воспалительных явлений в пересаженном лоскуте. Для образования внутреннего листка кожи для крыла выкраивается небольшой лоскут со щеки с основанием у края дефекта носа, заворачивается кожей внутрь и сшивается с краем заранее образованной остальной слизистой (рис. 74). Для образования перегородки рекомендуется следующий способ. У нижнего края грушевидного отверстия на губе под кожу пересаживается полоска кости или хряща, одновременно с образованием большого лоскута на лбу или на руке; после вживления полоски кожи она с трех сторон вырезывается вместе с узким лоскутом кожи и повертывается вертикально у основания в средине нижнего края грушевидного отверстия, вшивается в кончик носа. В случаях, где кожа в области двуглавой мышцы атрофична или использована уже для операции, может быть взят лоскут в области трехглавой мышцы на разгибательной стороне плеча, где кожа толще. Выкраивается большой языкообразный лоскут на наружной поверхности плеча с ножкой на границе средней й верхней трети (рис. 73—приживленный лоскут). Лоскут отрезается при гладком заживлении через 2^1/₂—3 недели, осложнения при точном применении метода у здоровых людей наблюдаются редко. Р. с помощью трубчатого лоску-т а имеет вообще большое преимущество для пластики различных частей лица—губ, подбородка, щек, век. Мостовидный лоскут очерчивается на наружной боковой стороне плеча и предплечья двумя параллельными разрезами. Ширина лоскута 6 см, длина 16—18; лоскут отделяется на всем протяжении в пределах рыхлой клетчатки над фасцией, оставляется в соединении на концах и сшивается в трубку узловатым или непрерывным швом; попавшие в толщу лоскута крупные вены иссекаются. Дефект после сшивания лоскута стягивается сколько возможно и покрывается эпителием. После созревания лоскута через 3—З^г/а недели на периферическом его конце очерчивается площадка, захватывающая часть кожи вне трубки в форме трапеции или соответствующая форме дефекта, подлежащего закрытию, и переносится на дефект, где подшивается швами из волоса. Иногда на месте предполагаемой площадки вживляются костные или хрящевые пластинки для образования твердого остова носа. Костные пластинки из ребра, расщепленные по острому краю (из голени, из гребешка подвздошной кости), обрабатываются в виде 2 треугольных пластинок и средней узкой полоски; пластинки располагаются вершинами к периферическому концу. После приживления пластинок выкраивается лоскут вместе с пластинками, складывается в виде крыши и пришивается по краям дефекта сверху заранее образованной слизистой или на каркас из пробки или степса покрытой эпителием окровавленной стороной кверху (Рауэр). Рука фиксируется гипсовой или крахмальной повязкой. Лоскут при гладком заживлении отделяется через 2^l;₂— 3 недели, при пересадке пластинок лучше выжидать З^г/₂—4 нед. В соединении с лоскутом оставляется нек-рая часть стебля для образования перегородки или иногда другой конец стебля отрезается у самого плеча и может быть использован в развернутом виде для закрытия еще другого дефекта лица, образования губы, щеки и пр. Иногда периферический конец лоскута идет на подведение фундамента для носа, для закрытия других дефектов лица, а центральный, после отделения от руки, на построение носа. Фронтальный метод, древнеиндийский метод, широко применяется в наст, время. Чтобы удлинить и сделать более широкой питающую ножку, лоскут располагается в косом направлении. Разрез и отслойка ведутся только до galea. Дефект на лбу после отслойки краев стягивается, оставшаяся обнаженная поверхность покрывается лоскутами эпителия, лучше одним цельным или накладываемым черепице-образно. При облысевшей голове можно закрыть дефект лоскутом с черепа на ножке. Для закрытия небольших дефектов лоскуты со лба берутся уже меньших размеров и различной формы; сильно развитая сеть сосудов и отчасти магистральные стволы обеспечивают питание даже узких лоскутов.—Щ ечный метод Р. в наст, время употребляется только как вспо- 50< могательный метод для закрытия небольших дефектов или для образования лоскутов взамен слизистой при тотальной или субтотальной Р. Заслуживает внимания новое предложение Иозефа брать лоскут с боковой половины щеки; этот метод употребляется как при небольших дефектах носа, так и при тотальной ринопластике (примером бокового лоскута щеки могут служить рис. 76, 77 и 78). Опыт показал, что слизистая оболочка носа вполне может быть заменена кожей, по крайней мере в отношении защиты от сморщивания внутренних гранулирующих поверхностей. Самым удобным способом замещения кожей недостающей слизистой служит завертывание внутрь лоскутов из окружающей дефект б. или м. здоровой кожи; плотные и атрофические рубцы служат противопоказанием. При дефекте нижней части носа слизистая может быть отпрепарирована сверху и с боков (рис. 69 и 70, метод Барденгейера). При полном дефекте с широким носовым отверстием кожа может быть взята со щек в виде двух длинных лоскутов в области носо-губных складок (рис. 79 и 80, метод II) или одним узким лоскутом со лба и другим с носо-губной складки (рис. 81 и 82, метод III). Сверху дефект может быть закрыт одномоментным лоскутом с руки или со лба. Внутренние лоскуты перевертываются внутрь кожей и сшиваются в вертикальном положении. Щечные лоскуты с носо-губной складки могут быть помещены основанием с боков дефекта, повернуты внутрь и сшиты в горизонтальном положении; сверху дефект слизистой закрывается еще повернутыми короткими лоскутами. Сверху дефект закрывается лоскутом со лба (рис. 80—86 показывают последовательные моменты случая полной Р.). Лобный лоскут для замены слизистой применялся еще Диффенбахом, Пироговым и Ланген-беком, как о том свидетельствует Шиманов-ский (1856). Кюстер и Израель брали для этой цели лоскут с руки и покрывали лоскутом со лба. Кроме вышеописанных лоскутов на ножке для закрытия внутренней поверхности носа кожей применяется также свободная пересадка кожи (см. ниже). Несмотря на существование многочисленных способов образования скелета носа, предложенных многими авторами, не решен еще вопрос, как наиболее целесообразно строить основу носа, путем ли образования остова профиля или образования крышеобразного остова, опирающегося на боковые края грушевидного отверстия. Иозеф предлагает образовывать остов профиля путем предварительной или последующей пересадки полоски кости под кожу на протяжении спинки носа, к-рая поддерживается подпоркой в виде кожно-костной перегородки.—При тотальной ринопластике вновь образованный нос редко имеет сразу красивую правильную форму, обычно форма носа после заживления первоначально наложенных тканей представляется далеко не совершенной и требует дальнейших поправок.. Важно только образовать хорошую опору для носа и иметь достаточно тканей (иногда даже с избытком) для образования и оформления отдельных частей носа. Сюда относится укорочение выдающегося кончика носа, устранение сплющения нижней части носа, исправление асимметрии крыльев, образование или расширение носовых ходов и пр. Кроме того исправлению могут подлежать частичные дефекты носа врожденные и приобретенные в результате поврежде- ний или образовавшиеся в результате дальнейшего сморщивания и деформации носа после-не вполне удачной Р. Наиболее типичные способы поправок. Для устранения уплощения кончика носа может-быть использована ножка лобного лоскута, повернутая со лба под углом в 180° и вшитая в. срединный разрез спинки носа. Для удлинения¹кончика носа можно воспользоваться способом⁵Диффенбаха с передвижением треугольного-лоскута со спинки носа с основанием у конца носа вниз так, чтобы после сшивания оставшегося от сдвигания дефекта получилась фигура перевернутого V (рис. 87 и 88). Для оформления крыльев на боковой поверхности носа,. на месте нормальной складки, отделяющей крыло от треугольного хряща, делается дугообразный разрез через кожу и подкожную» клетчатку; края разреза отслаиваются и из-под них вырезают небольшие лоскуты жировой ткани, чтобы вызвать западение крыльев (рис. 89—90). Резко суженные носовые отверстия расширяются по следующему принципу: по краям отверстия образуются небольшие-треугольные лоскуты, обращенные основанием к перегородке и крылу, из-под них иссекается достаточное количество жира или рубцовой ткани, чтобы сделать отверстия вполне проходимыми, а затем лоскуты подвертываются внутрь, чтобы покрыть обнаженные поверхности. Для расширения ноздри удобен также-небольшой треугольный лоскут из носо-губной: складки с основанием на месте прикрепления крыла; после рассечения крыла у основания с внутренней стороны (рис. 93) треугольный лоскут заворачивается внутрь. Для образования носовых ходов в носовой ход после рассечения и удаления излишних тканей вводится соответственно обрезанная пробка или толстый резиновый дренаж, покрытый сверху пластом эпителия, обнаженной поверхностью к дефекту слизистой. Пласт эпителия укрепляется швами или (рис. 91, 92 и 94) обматывается 2—3 турами тонкого кетгута. Сужение раздвинутых широко крыльев достигается разрезом крыла на границе со щекой и вставлением в разрез треугольного лоскута из носо-губной складки. Частичная Р. распространяется на различные отделы носа: 1) дефекты в нижнем отрезке (III компонент)—крыльев, кончика носа, перегородки; 2) дефекты в средней и верхней трети; дефект остова носа с сохранившейся кожей (простой седловидный нос); дефект остова с Рубцовыми изменениями кожи (осложненный седловидный нос) и дефект всех слоев среднего отдела кожи, остова и слизистой оболочки; 3) дефект всех отрезков носа (I, И, III компоненты); короткий сморщенный нос, плоский нос — просто уплощенный или с глубокими Рубцовыми изменениями, нос с врожденной продольной расщелиной, нос дога; 4) дефекты, кожи и слизистой оболочки, сквозные дефекты-носа различной величины.—Частичные дефекты исправляются с помощью пересадки лоскутов, взятых по соседству (со щеки, со лба) и с-более отдаленного места (напр. с помощью Фи-латовского лоскута), или за счет уменьшения всего носа, если он достаточно велик (риномио— тическая пластика). Кроме того закрытие небольших дефектов возможно путем перемещения лоскутов, взятых тут же у края дефекта. из здоровой части носа (rninometathesis). Преимущество этого метода в том, что не берутсяи лоскуты с ближайших частей лица, которые могут быть рубцово изменены или повреждение которых нежелательно.—При широком дефекте нижнего края -крыла край дефекта может быть опущен до нормального уровня крыла треугольным разрезом по Диффзнбаху (рис. 95 и 96). Метод Денонвилье, видоизмененный Иозефом, состоит в образовании над краем дефекта крыла овального лоскута во всю толщу стенки носа с основанием у носо-губной складки; лоскут опускается до уровня кончика носа и подшивается здесь; образовавшийся сверху дефект закрывается треугольным лоскутом сверху, наружная сторона к-рого представляет внутреннюю сторону дефекта. Значительный дефект крыла при достаточной длине поса может быть закрыт таким же лоскутом, взятым вместе с краем дефекта и опущенным вниз, причем значительный дефект, образовавшийся от спускания лоскута, закрывается язы-кообразным лоскутом с другой стороны, образованным в поперечном направлении; после сшивания дефекта нос несколько укорачивается (рис. 97, 98, 99 и 100).—Дефект крыла может быть закрыт лоскутом со щеки по Диффен-баху(рис. 101), Нелатону (рис. 102 и 103), Цук-керкандлю. Недостаток этих способов—отсутствие материала для образования слизистой. Этот недостаток устраняется способом Иозефа (рис. 104 и 105). Лоскут из носо-губной складки в виде треугольника делается длиннее, с расчетом, что повернутая нижняя его половина восполнит недостаток слизистой. Гаккер для этой цели завертывает четырехугольный лоскут из носо-губной складки внутрь для образования слизистой, сверху закрывает дефект четырехугольным лоскутом кожи с другой стороны с основанием у корня носа; новый дефект закрывается по Тиршу (рис. 106 и 107). Bayert (1900) при дефекте обоих крыльев и кожной перегородки брал длинные лоскуты из носо-губных •складок, переворачивал их внутрь кожей и сшивал таким образом, чтобы из соприкасающихся освеженными сторонами лоскутов образовалась перегородка. Поверхностный дефект закрывался по Тиршу (рис. 108 и 109).—Примером фронтального метода образования крыла, по Иозе-фу, может служить способ, изображенный на рис. 110—112. Лоскутом со лба может быть закрыт также дефект, образовавшийся опусканием бокового лоскута в упомянутом способе Денонвилье—Иозефа. Лобный лоскут выкраивается по величине и форме дефекта, заходящего иногда на кончик носа, дефект на лбу легко стягивается швами. Кениг, а раньше его Суслов (1898), предложил для замещения крыла носа брать кусок края уха во всю толщу и пришивать его непосредственно к краю дефекта (рис. 113). Этот способ не всегда удается в виду узкой полосы соприкасающихся краев дефекта и трансплянтата. Применим способ при больших ушах, уменьшить к-рые можно с косметической целью. При нормальном ухе Иозеф, Лексер, Петров и другие предлагают брать свободный лоскут кожи с подлежащим хрящом с задней стороны уха, оставляя внутренний слой нетронутым, причем образовавшийся дефект на ухе закрывается .лоскутом кожи, образованным кзади от складки уха (рис. 115). По верхнему краю дефекта крыла очерчивается овальный лоскут, который отслаивается сверху до края дефекта и отвертывается вниз, образуя слизистую крыла носа, на образовавшийся дефект накладывается точ- но выкроенный трансплянтат и тщательно пришивается волосяным швом (рис. 122—124).Этот метод удается гораздо чаще и дает хороший косметический эффект. Так как и этот способ сопряжен все-таки с риском, то он рекомендуется только тогда, когда не удается применить другие методы, напр. при ожогах окружающих частей лица и пр. Дефекты к-ончика носа могут наблюдаться в виде отсутствия всех слоев носа— кожи, хряща, слизистой—или же при сохранившейся коже изменения касаются только концевого хряща, или кончик может быть втянут рубцами слизистой, укороченной перегородкой. При целости кожных покровов для уничтожения продольных борозд, наблюдающихся при врожденных уродствах (раздвоенный нос разной степени), применяется поднимание среднего участка кожи на месте углубления(Иозеф). Двумя продольными параллельными разрезами по краю вдавления иссекается из кожи и подкожной клетчатки треугольная призма острым ребром вниз, остающаяся в связи на нижней и верхней ножке; призма поднимается крючком кверху, и образовавшееся клиновидное пространство в глубине стягивается швом, проведенным через оба носовых хода. Призма опускается в уменьшенное т. о. ложе, излишняя кожа с краев иссекается и прилаживается к уровню кожной поверхности боковых частей (рис. 116, Joseph). Блюдцеобразное вдавление кончика носа можно исправить подкожной Пересадкой хряща с задней поверхности уха, выпуклой поверхностью кверху. Врожденный недостаток кончика носа, осевший кончик носа, может быть приподнят введением в кожную часть перегородки костного или хрящевого столбика в виде подпорки; сверху столбик опирается на подведенную под кожу овальную пластинку хряща (рис. 119—121). Сквозные дефекты кончика носа могут быть восстановлены лоскутом со лба, со щеки и носо-губной складки или по Иозефу (рис. 117 и 118), или со спинки носа, или свободной пересадкой кусочка хряща с кожей из уха, как упомянуто выше при пластике крыла. При лобной тотальной Р. недостаточный кончик может быть увеличен с помощью поворота на 180° и вшивания в кончик питающей ножки после его отсечения или лоскутом с руки одномоментным путем или Фила-товским трубчатым лоскутом. Восстановлениеперегородки несмотря на значительное количество предложенных способов не всегда представляет легкую задачу,так как только кожная пластика перегородки ведет к ее сморщиванию и укорочению. Шимановский, Диффенбах брали перегородку из всей толщи носа с основанием у кончика и поворачивали ее на 180°; этот способ может иметь место при сильно увеличенных носах. Диффенбах, Дюпюитрен брали перегородку из кожи верхней губы (рис. 125 и 126), Серр, Ли-стон—из всей толщи кожи, переворачивая лоскут кожей внутрь. Петров предложил делать перегородку из слизистой оболочки губы, выкраивая ее на отвернутой слизистой по средней линии с основанием у десны; через сквозной разрез у основания сшитая перегородка протягивается через наружный разрез и подшивается к кончику носа. После приживления ножка со стороны слизистой отсекается. Можно также в нек-рых случаях выкраивать лоскут слизистой параллельно десне с одной стороны. Красный цвет слизистой постепенно меняется и становится незаметным. Иозеф настаивает на целесообразности образования перегородки лоскутом из верхней губы по Диффенбаху, с предварительным вживлением в него костной или хрящевой узкой пластинки, к-рая может служить опорой для кончика носа (рис. 127); дефект на губе закрывается лоскутом со щеки или с боковой поверхности подбородка из волосистой части у мужчин. Нужно упомянуть еще способ Лаба (Laba) с лоскутом с руки между большим и указательным пальцами. С введением трубчатого лоскута удобно приготовлять предварительно тонкий трубчатый лоскут на предплечьи, вживлять в него тонкий стержень из хряща или кости и переносить его для образования перегородки. При пластике нижнего отдела носа лоскуты берутся с различных мест с расчетом, чтобы их хватило на образование перегородки. При дефектах верхнего переднего отдела носа Иозеф различает три основные формы: 1) простой седловидный нос нормальной длины, представляющий дефект скелета среднего и верхнего отдела носа (I и II компоненты) при сохранившейся коже; 2) осложненный седловидный нос, когда при нормальной длине имеется дефект скелета и рубцово измененная кожа на месте западения; 3) седловидный нос, соединяющийся с резким укорочением носа вследствие дефекта скелета, дефекта кожи и дефекта слизистой оболочки. Короткий нос. Соответственно степени деформации носа при этих трех формах осложняются и методы их исправления. При простом седловидном носе дефект скелета выполняется введением соответственной величины и формы куска кости из голени, хряща или из неживого материала, например слоновой кости, причем последний материал может вживать довольно прочно и оставаться в тканях б. или м. продолжительное время без заметной воспалительной реакции со стороны последних. Иозеф приводит случай трансплянтата слоновой кости, где форма носа сохранилась неизмененной после 9 лет, без реакции окружающих тканей. При умеренных западениях с измененной рубцовой кожей последняя замещается пересадкой лоскута со лба, из носо-губной складки щеки или свободной пересадкой кожи. В некоторых случаях этой кожной пересадки бывает достаточно для исправления формы носа; в более выраженных случаях требуется последующая пересадка хряща или кости.—О пересадке хряща и кости сказано выше.—При сильной степени запа-дения, дефекте кожи, скелета и слизистой, причем этот дефект маскируется укороченным и подтянутым кверху кончиком носа, требуется восстановление всех слоев средней части носа. По Иозефу, эта операция в общем производится следующим способом. На месте наибольшего западения проводится поперечный разрез через все слои носа до основания, причем разрезается и хрящевая часть перегородки, вся нижняя часть носа вместе с крыльями оттягивается вниз до нормального положения, тогда обнаруживается величина истинного дефекта, который должен быть восстановленным (рис. 128). Для образования слизистой выкраивается треугольный лоскут с вершиной у корня носа и основанием у верхнего края зияющего разреза (рисунок 130). Лоскут отслаивается сверху вниз и, не доходя 3—4 мм до края разреза, повертывается вниз на соединительнотканной ножке (рисунок 129) и подшивается к слизистой оттянутого вниз отрезка (рис. 130). Обнаженный сверху дефект закрывается лоскутом с боковой поверхности лба (рис. 131). Свежий лобный дефект закрывается по Тиршу. После приживления ножка отрезается и переносится обратно на лоб, где часть прирастающего эпителия снимается (рисунок 132). Эффект после операции показывают рис. 133 и 134. При рубцово измененной втянутой коже в верхнем отделе лоскут для слизистой берется со щеки с основанием у бокового края дефекта и перевертывается кожей внутрь. Метод Иозе-фа дает всегда хорошие результаты. В нескольких случаях Рауэр вживлял предварительно в лоскут пластину хряща.—Носы, уменьшенные и сморщенные во всех трех компонентах, укороченные и в то же время уплощенные, исправляются пересадкой достаточного количества кожного материала в средние или боковые части носа, удлинением перегородки, соответственной коррекцией после приживления и введения костных или хрящевых пластинок. Лит.: Павлов-Сильва некий В.. Ринопластика, Москва, 1912; Dulourmentel L., Chi-rurgie correctrice du nez, Paris, 1929; Fruhwald V„ Plastic surgery of the nose, ear and face, Wien, 1932; Hirsch K., Die geschichtliche Entwicklung der ope-rativen Rhino pi astik, Halle am See. 1916; Hoffman W., TJber totale Rhinoplastik, Marburg, 1914; Joseph J., Nasenplastik und sonstige Gesichtsplastik, Leipzig, 1931; Sheeban J., Plastic surgery of the nose, New York, 1925. А. Рауэр.

Смотрите также:

РИНОСКЛЕРОМА, см. Склерома.
РИНОСКОПИЯ (от греч. rhis—нос и skopeo— смотрю), метод исследования носовой полости, при помощи к-рого она может быть осмотрена через носовое отверстие или через рот и носоглотку и хоаны,—п ередняяи задняя Р. ...
РИНОФИМА, rhinophyma (от греч. rhis—нос и phyma—нарост).синонимы elephantiasis nasi, гипертрофия носа, винный нос, медный, луковичный нос. Название Р. введено Гебра (He-bra), кфый обозначал под этим названием 3-й стадий acne rosacea ...
РИСОВИДНЫЕ ТЕЛА (corpora или corpuscula oryzoidea) относятся к группе свободных суставных тел (см. Мышь суставная). Это — похожие на семя дыни эластичные, бледножел-того цвета образования, на разрезе слоистого строения. Из всей массы ...
РИСУНОК. Изучение и анализ Р. как подсобный метод для понимания содержания псих. сферы применяется психиатрией и психологией гл. обр. в двух направлениях. Во-первых в отношении изучения рисунков душевнобольных как продукта ...