СЕПСИС

СЕПСИС (sepsis, septicaemia), общее инфекционное заболевание, определяемое своеобразной реакцией организма на постоянную или периодическую инфекцию крови различными микроорганизмами и их токсинами, не сопровождающуюся какими - либо специфическими процессами ни в воротах инфекции (обычно остающимися на заднем плане) ни в организме вообще. С. буквально обозначает гнилокровие, т. е. циркуляцию в крови гнилостных бактерий или веществ. На самом деле С. сравнительно редко бывает гнилокровием (сапремией), и в большинстве случаев здесь имеются в качестве возбудителей самые различные и реже всего гнилостные микробы. В числе возбудителей С. могут быть названы почти все существующие патогенные микробы, как-то: стафилококк, стрептококк, пневмококк, гонококк, менингококк, бактерии тифозной группы, синегнойная, сибиреязвенная, туб. палочка и т. д. Само по себе это обстоятельство ставит С. особняком среди прочих инфекционных б-ней. Из числа других особенностей С следует указать на то, что б-нь эта не имеет определенной клин.-анат. цикличности, она напр. лишена определенных сроков инкубации. Будучи обусловлен самыми разнообразными микроорганизмами, С. в клиническом своем течении остается тем не менее довольно однообразным. Наконец и в анат. отношении он не выделяется какими-либо специфическими процессами в смысле их качества, определенной локализации, как это мы видим напр. при дизентерии, скарлатине и т. п. Все эти данные выводят С. из числа типичных инфекционных заболеваний. С другой стороны, есть данные, сближающие С. с обычными инфекциями. Так, почти всякое инфекционное заболевание имеет некоторую хотя бы кратковременную фазу бактериемии, т. е. инфекцию крови; представление о С. как правило также включает в себя бактериемический фактор. Однако было бы грубой ошибкой понятие С. отождествлять с понятием бактериемии хотя бы потому, что последняя может наблюдаться при легких местных заболеваниях (acne, панариций) и даже у совершенно здоровых людей. То же следует сказать и по отношению к явлениям интоксикации (токсемии)—и при С. и при других инфекционных заболеваниях интоксикация может быть ведущим фактором среди общих явлений, причем действующими токсинами могут являться как продукты бактериального распада из местного очага, так и продукты распада тканей самого организма. Итак, С., не будучи типичным инфекционным заболеванием, в то же время не может быть понят по существу, если отделить его от классических инфекций. Всякий С. предполагает момент внедрения в организм тех или иных патогенных бактерий. Место внедрения—ворота С.—в большинстве случаев б. или ц. очевидно (например ранение, фурункул, отит). В зависимости от тех или иных ворот инфекции говорят о раневом, ото-генном, урогенном, одонтогенном, пупочном, пуерперальном С. и т. д. Часто впрочем местный очаг в воротах инфекции совершенно отсутствует и развивается лишь в отдалении, а уже последовательно из этого отдаленного «септического очага» развивается вся картина С. Наконец встречается третья категория случаев, когда местного очага ни в воротах инфекции ни в отдалении не образуется, самый механизм развития С. остается неясным (криптогенети-ческий С). В тех случаях, когда имеется местный фокус на участке внедрения инфекции (например абсцес, панариций), клинически и анатомически можно бывает выяснить и дальнейший ход инфекции по лимф, или кровеносной системе. Распространение по лимф, сосудам сопровождается картинами их воспаления, т. е. лимфангоитом. Лимфангоиты часто без особого труда распознаются макроскопически по наличию красных болезненных полос, идущих по ходу сосудов от места соответствующего септического очага. Лимфангоит как правило сопровождается лимфаденитом, вплоть до гнойного расплавления желез и развития флегмоны вокруг них. Распространение инфекции по кровеносной системе идет обычно по соответствующим венам, причем в одних случаях сопровождается тромбофлебитом, в других случаях просвет вен остается свободным и инфекционные начала обна^ руживают или непосредственно в мазках из содержимого сосуда (напр. в крови пупочных сосудов при т. н. пупочном С.) или же в самой стенке сосуда и ее ближайшей периферии. Чаще всего приходится наблюдать гнойный тромбофлебит, т. е. гнойное расплавление образовавшихся тромбов. Обнаружение указанных сосудистых изменений имеет и то значение, что при слабо выраженном местном септическом очаге они могут выяснить месторасположение последнего, т. е. источник инфекции. Так, разрезая параметрий и обнаруживая в нем явления лимфангоита или тромбофлебита, можно сделать заключение о матке как о воротах инфекции.—В целом ряде случаев, особенно когда ход инфекции по сосудам доказать не удается, возникает сомнение в самой связи местного процесса и септического заболевания, тем более, что анат.-гист. доказательства вхождения инфекции вообще могут отсутствовать даже в воротах, клинически не подлежащих сомнению, напр. в нек-рых случаях послеродового, пупочного С. Иногда наконец зависимость между тем или иным местным процессом и С. вообще лишь предполагается без достаточных оснований. Нередко говорят напр. ангина-С, пиелит-С. и т. д., а между тем и ангина и пиелит сами часто возникают в порядке уже имеющегося С, являясь следовательно симптомами последнего, а не производящими его местными страданиями. Для патологоанатома, особенно же для суд.-мед. эксперта, чрезвычайно важно помнить об этой обратной зависимости местного от общего, дабы не делать ошибочных заключений. Пример: беременная женщина незадолго До родов заболела тяжелым отитом; последний был оперирован, возник тромбофлебит синусов и С, а в течение последнего наступили роды. При вскрытии оказалось, что наряду с картиной С. и его воротами (ухом, синусами) существовала классическая картина септического эндометрита,симулировавшего обычный послеродовой С. и несомненно возник- шего в течение отогенного С. как его произ-ъода&е. (р^и ниже). Что касается септических «очагов в отдалении», то они могут возникать и по лимф, системе (напр. в железах) и по кровеносной, и притом как по венозной, так и по артериальной. Сюда относятся случаи С, развивающиеся из печоночных абсцесов после бывшего когда-то апендицита, язвенного колита, случаи С. из нетравматического остеомиелита, из загадочных по происхождению, но несомненно гематогенных абсцесов селезенки, паранефрия и т. п. С. без видимых ворот вхождения инфекции принято называть криптогенетическим. Такой диагноз всегда является несколько вынужденным и для патологоанатома и для клинициста, оставляя впечатление недостаточно внимательного обследования б-ного (или трупа). Дефекты обследования несомненно бывают, но, с другой стороны, можно утверждать, что криптогенетический С. имеет все права на существование. Самое «попадание» септической инфекции не всегда ведь должно быть экзогенным: учение об аутоинфекции, об эндогенном возникновении патогенных форм в порядке диссоциации и «мутации» непатогенных микробов, а именно при действии на последние различных внешних и внутренних факторов, в наст, время уже не может быть оспариваемо; с другой стороны, и при экзогенной инфекции легко представить себе прохождение бактериями одного из внешних барьеров организма, например слизистой оболочки пищеварительного, дыхательного, мочеполового тракта, без того, чтобы такое прохождение сопровождалось очевидными нарушениями в строении. Наконец и несомненные, но незначительные по объему нарушения могут к моменту исследования случая на анат. столе исчезнуть в процессе регенерации и тогда все заболевание неизбежно предстанет перед нами как криптогенетическое, фактически разумеется не будучи таковым. Итак, с теоретической стороны заболевание С. вполне можно представить себе без видимых ворот инфекции и без всяких следов ее вхождения. Наконец, и это самое важное, мы не знаем всех главнейших причин возникновения даже вульгарных форм С. с очевидными местными процессами и очевидными путями их распространения. В самом деле, почему в одном случае инфекция остается местной или регионарной, в другом случае она дает отдаленный метастаз, остающийся все же местным страданием, в третьем—распространяется вышеуказанным образом, причем, достигая общего кровяного тока, она в одном случае дает типичный, б. ч. смертельный С, а в другом как бы невинный рудимент последнего—бактериемию и нек-рые общие явления, как-то: t°, недомогание и т. п. В частности что касается отношения С. к бактериемии и значения т. н. общих явлений, то здесь, с одной стороны, как-будто ясно, что С. немыслим без бактериемии и без общих явлений. С другой стороны, как указывалось, можно утверждать, что ни бактериемия сама по себе, ни общие явления как таковые, ни наконец сочетание этих двух моментов не служат доказательством С, т. к. в противном случае исчезло бы представление о С. как о качественно своеобразной нозологической единице, и слегка недомогающий носитель панариция с лимфангоитом и несколько повышенной t° очутился бы в одной группе с классическим, обычно смертельным С. или пиемией. Итак, | совсем не одно и то же, имеем ли мы перед со-| бой типичный С. или какой-нибудь местный ! очаг с рядом «общих» явлений, хотя бы и с бактериемией. Что же является критерием сепсиса? Таким критерием правильнее всего выдвинуть принцип полной независимости общих явлений от исходного пункта, т. е. от источника сепсиса. Сесть общее заболевание с такими общими явлениями, к-рые качественно отличны от общих явлений, возникающих при различных местных и общих страданиях. С другой стороны, и это самое важное, С. есть такой общеинфекционный процесс, который нацело утратил свою первоначальную зависимость от j местного очага. Громадная роль инфекции при С. совершенно очевидна, но в то же время ясно, что поскольку С. может быть связан с различными микроорганизмами, он определяется не какими-нибудь особенностями инфекта, сколько особенностями самой реакции организма. Если стрептококк, этот самый частый возбудитель С., дает еще более часто абсцес, флег-! мону, иногда агранулоцитарную ангину, рожу, б-нь Буля новорожденных, sepsis lenta, а по свидетельству весьма компетентных авторов и острый ревматизм, и скарлатину, и нек-рые случаи острой лейкемии, то это происходит разумеется не потому, что существуют стрептококки септические, флегмонозные, рожистые, лейкемические и т. п., и не потому, что при С. в частности мы имеем дело с какой-то исключительной вирулентностью микроорганизма. С. есть проблема прелюде всего макробиологиче-ская, как впрочем и проблема всякой другой инфекции. Возникновение С. иногда связано с разнообразными условиями, предсуществую-щими и возникающими в жизни как здорового, так и больного индивидуума. В числе таких условий имеют значение возрастные и физиол. моменты; в частности справедливо указание на предрасположение к С. детского и пресениль-ного возраста, беременных и менструирующих женщин, больных, страдающих эндокринными заболеваниями, болезнями обмена веществ, а также инфекционными б-нями; отсюда же относительная частота С. как параинфекцион-иого заболевания, как «ассоциирующей» инфекции, например после тифов, пневмоний, скарлатины и т. п. Патологическая анатомия С. лишена каких-либо особых картин как в месте вхождения инфекции, так и в организме вообще. Это не значит впрочем, что анат. диагностика С. невозможна: совокупность изменений, хотя бы по существу и вульгарных, в различных органах остается достаточно характерной. С другой стороны, именно отсутствие специальных картин, свойственных прочим инфекционным заболеваниям, косвенно подчеркивает септическую _ природу страдания.—Принято различать два основных варианта С: собственно септицемию и пиемию (или септикопие-мию). Оба варианта дают в общем очень тяжелый прогноз: смертельный исход наступает в большинстве случаев, но все же наиболее злокачественной формой следует считать септицемию как по остроте ее течения, так и по смертельности. Общими для того или другого вариантов являются следующие признаки. При наружном осмотре часто бросается в глаза желтушное окрашивание покровов и склер («ксантохромия»), основанное повидимо-му на явлениях гемолиза. Нередко на коже отмечаются высыпания в виде петехий, при- чем последние могут быть точечными, едва заметными или же крупными в виде полиморфных пятен, полос; в отдельных случаях красные полосы достигают больших размеров (особенно на спине), напоминая удары розг. В более редких случаях септические сыпи носят характер диффузных эритем или напоминают коревую, скарлатинозную, иногда же пустулезную сыпь при ветряной оспе. В отдельных случаях поражение кожи носит совершенно своеобразный характер: таковы напр. картины детского эксфолиативного дерматита, папуло-некротиче-ские высыпания при синегнойном, туберкулезном С. Микроскоп, исследование экзантем как правило обнаруживает лишь различной величины и глубины кровоизлияния в кожу, иногда в сопровождении некробиотических изменений со стороны эпидермиса и желез кожи. В особых видах С. (менингококковый, синегнойный, туберкулезный) нередко находят островоспалительные процессы, клеточный эксудат и т. д. Интересно, что раны, служившие воротами вхождения септической инфекции, изменяют свой внешний вид с момента наступления сепсиса: они становятся своеобразно суховатыми, дно их иногда покрывается отрубевидным или сплошным фибринозным налетом («септическая рана»). Само по себе это обстоятельство свидетельствует о большом значении общего состояния организма и тяжелых нарушений его •обмена для течения местных, в частности воспалительных и регенеративных, процессов. Это же обстоятельство демонстрирует нам, как местное (рана), порождая общее (сепсис), само в свою очередь испытывает изменения, идущие от этого общего. Селезенка в большинстве случаев заметно увеличена (в 2—3 раза, а иногда и более), очедь дрябла, легко рвется, с разреза ее соскабливается очень много пульпы. Все эти признаки издавна положены в основу характеристики т. н. септической селезен-к и. Иногда впрочем типичная дряблость органа отсутствует, и селезенка мало чем отличается от обычной инфекционной. При микро-скопировании почти всегда бросается в глаза обилие, особенно в сосудах, т. н. «формалинового пигмента», придающего срезам из септической селезенки грязноватый, запыленный вид. Пульпа неравномерно полнокровна, отчего иногда и макроскопически орган выглядит пятнистым, пестрым, с б. или м. выраженными гемолитическими явлениями со стороны эритроцитов. Пульпа относительно богата полимор-<фноядерными лейкоцитами (септический лейкоцитоз селезенки); в случаях же более затяжного течения в ней отмечают значительные количества миелоидных элементов и плазматических клеток. Лишь в отдельных случаях возникают нагноительные процессы, образование абсцесов с возможным разрывом капсулы и перитонитом. Лимфатические железы испытывают повсеместно небольшое увеличение (десквама-тивный «катар» синусов, нек-р'ый миелоз пульпы), цаиболее заметное в области шеи, а также в областях, являющихся регионарными по отношению к местному очагу. Лимфаденоид-ная ткань, как-то: миндалины, фоликулярный аппарат слизистых оболочек, Пейеровы бляшки кишечника, также может несколько набухать. В частности следует подчеркнуть еще раз нередкое набухание нёбных миндалин, усиленную десквамацию в них эпителия крипт, появление лейкоцитов в полости последних и т. д.—К р о в ь септических трупов б. ч. жидкая, с рано наступающими гемолитическими процессами. Это ведет к ранней имбибиции интимы сосудов, эндокарда и клапанов сердца, принимающих в трупе диффузный розово-красный цвет.—Система органов дыхания может не иметь особых изменений; отмечается лишь выраженная наклонность к развитию отека легких, иногда в сопровождении рассеянных пневмонических фокусов; последние могут иметь геморагический или гнойно-геморагический характер.—Со стороны с е р д -ц а отмечают б. или м. отчетливые дегенеративные явления: расширение полостей, нередко кровоизлияния в эпикард, под эндокард, особенно в области задней стенки левого желудочка. В огромном большинстве случаев С. протекает без эндокардита; в относительно редких случаях наблюдают острые бородавчатые и язвенные формы последнего. Общеизвестна наклонность септических б-ных к тромбозам, что объясняется по преимуществу изменениями самой крови. Со стороны желудочно-кишечного тракта, не считая вышеуказанных остроги-перпластических процессов в лимф, аппарате, миндалинах,ничего особенного не наблюдается; иногда впрочем в подвздошной и толстых кишках возникают кровоизлияния, а также острые катаральные или дифтеритические процессы, связанные вероятно с выделением септических начал слизистой оболочкой кишечника. В процессе С. возможно также развитие холецистита, апендицита, панкреатита, гепатита эмболического характера.—В мочеполовой систе-м е находят картины дегенерации почечного эпителия, иногда нефритические изменения, катаральные пиелиты. У женщин С, как и другие инфекции, часто сопровождается острыми апоплектиформными кровоизлияниями в желтые тела яичников, а также в полость матки. Дегенеративно-некробиотические явления со стороны лютеиновых клеток истинного желтого тела—обычное явление при пуерперальных формах С. Общеизвестна наклонность к развитию абортов и преждевременных родов при С, причем выше указывалось на возможность последовательной гематогенной инфекции раневой поверхности эндометрия.—Со стороны эндокринных органов можно указать на дегенеративные изменения со стороны надпочечников, набухание коры, обеднение клеток ее липоидами, явления дискомплексации, некробиоза. В медулярном веществе, а также в глубине коры наблюдаются кровоизлияния, приводящие иногда к расслоению органа и образованию в нем гематом; известна также наклонность септических надпочечников к раннему аутолитическому распаду в центре органа. Нервная система может оставаться без особых изменений как макро-, так и микроскопически. В части случаев находят отек мягких оболочек и вещества мозга; иногда к отечной жидкости в оболочках примешивается значительное количество клеток лимфоидного типа; слущенный эндотелий и вся картина напоминают т. н. серозный менингит. В веществе мозга наряду с дегенеративными изменениями в ганглиозных клетках (тигролиз) описаны гнезд-ные воспалительные фокусы, представляющие очаги пролиферации ыевроглии (септический гнездный энцефалит), иногда это вульгарные гнойноэмболические фокусы. — Серозные Ill 112: оболочки (плевра, брюшина, перикард) часто несут экхимозы, а в некоторых случаях обнаруживают воспалительные изменения; чаще впрочем таковые приурочены к пиемической разновидности С. (см. ниже). Переходя к диференциации вышеуказанных вариантов С, следует указать, что основным отличием их друг от друга является феномен б. или м. распространенного очагового нагноения. Этот феномен отсутствует при чистых формах септицемии; он обязателен для пиемии. Итак, пиемия есть разновидность С, характеризующаяся повсеместной, во всяком случае довольно распространенной гнойной реакцией тканей по местам заноса соответствующих возбудителей. Мелкие, напр. милиарные, и крупные инфарктообразные абсцесы, реже диффузные гнойные инфильтраты, могут наблюдаться в мозгу (гнойный очаговый энцефалит и диффузный менингит), в легких (типа начинающихся инфарктов), почках (типа гнойного эмболического нефрита), селезенке, коже, щитовидной железе, в стенках артерий, в миокарде, простате и т. д. Одновременно могут быть гнойные выпоты в суставах, серозных полостях, напр. гнойный плеврит, перитонит, перикардит (пие-мический полисерозит). Изредка отмечаются эмболические флегмоны, напр. гортани, подкожной клетчатки, средостения и т. п. Со стороны ворот инфекции для пиемии особенно характерны картины гнойного тромбофлебита; отсюда и самое представление о пиемии как о «гноекровии». Существуют своеобразные разновидности С, выделяющиеся не только клин.-анатомическими, но напр. и гематологическими особенностями. Так, в категорию септицемии должна быть повидимому отнесена значительная часть случаев острой лейкемии, острой псевдолейкемии, острой геморагической алейкии, агранулоци-тоза. Отнесение этих острых «лейкозов» к общей группе С. имеет свои основания: 1) заболевания эти протекают под флагом общих острых инфекций и почти всегда смертельны; 2) стрептококки, пневмококки при них—наиболее постоянная находка; 3) лейкемический или лей-кемоидный фактор, как и факторы алейкиче-ский, агранулоцитарный, не являются вполне чуждыми и для картин вульгарных септицемии; общеизвестно, что С. может протекать с резким лейкоцитозом при наличии сильного сдвига влево; он же может протекать с лим-фоцитозом, а также лейкопенически и нейтро-пенически. Что касается гемопоэтических органов, то явления острого миелоза напр. в лимф, железах, селезенке, печени для С. отнюдь не являются каким-либо исключением, а с другой стороны, картины «безучастного» костного мозга и даже наличие в нем дегенеративных, деструктивных изменений могут наблюдаться при всех острых инфекциях, в том числе и при С. Наконец важно принципиально иметь в виду, что качественные и количественные колебания белых кровяных шариков сами по себе недостаточны для утверждения особых заболеваний, в частности особых «болезней крови», тем более что механизмы лейкоцитозов, сдвигов алейкических, тромбопенических явлении и т. п. могут приходить в действие по поводу заболеваний самого разнообразного характера, особенно при инфекциях и в частности при С. Отдельные случаи хрон. С. могут протекать с пернициозно-анемическими симптомами; обычно впрочем и в этих случаях показатель окра- ски остается <1 . К числу разновидностей С. следует повидимому отнести и нек-рые острые-кожные и мышечные страдания, как-то: дер-мато-миозит, полимиозит, нек-рые случаи экс-фолиативного дерматита новорожденных. У новорожденных же С. может протекать под ви-* дом б-ни Буля или б-ни Винкеля. Как указывалось, при С. нет определенного-возбудителя; наиболее частым является стрептококк—свыше 65% всех случаев С. Он дает наибольшее количество клин.-анат. вариантов; повидимому все разновидности С. могут возглавляться стрептококковой инфекцией. Наиболее остро или молниеносно текущие формы сепсиса чаще всего связаны со стрептококком. Стрептококковый С. является самой частой параинфекцией, т. е. последовательным или финальным страданием при различных прочих заболеваниях; так, он может возникать по ходу брюшного, сыпного тифа, tbc легких, пневмонии, как осложнение различных язвенных и неопластических процессов, пролежней и т. д.—Пневмококковый С. охватывает около 15—20% всех случаев. Нередко осложняется гнойными (или серозно-гнойными) менингитами, пневмониями. Есть указания на последовательное развитие холециститов и апен-дицитов, а также и на поражение клапанов сердца с пышными тромботическими наложениями на них (endocarditis polyposa).—С о 1 i -sepsis охватывает около 10% случаев, чаще всего это т. н. у р о с е п с и с, т. е. картина возглавляется катаральными процессами со стороны мочевого пузыря, лоханок; иногда источником С. является т. н. восходящий нефрит. Значительная часть случаев почечнокаменной болезни тоже кончается колисепсисом; нередко воротами инфекции служат страдания кишечника, желчных путей, брюшины, эндометрия. Чаще протекает как септицемия, реже как пиемия. —Стафилококковый С. (около 5%) является по преимуществу пиосеп-сисом, т. е. пиемией. В противоположность стрептококковым разновидностям этот С. дает обычно много эмболических местных фокусов; отмечается особая наклонность к тромбофлебитам. В общем считается одной из относительно доброкачественных и более продолжительных по течению разновидностей С. Главная масса случаев выздоровлений септических больных падает на стафилококковый С. Исходным пунктом часто бывают фурункулы, остеомиелиты, механические катары мочевого пузыря, напр. возникающие при катетеризации. Из более редких бактериологических вариантов следует указать на газовый С. (Вас. phlegmonae emphysematodes, бацилы газового отека, Вас. perfringens и др.), наблюдающийся особенно часто в обстановке военного времени; он развивается напр. вслед за газовой гангреной или газовым отеком, а также постоперативно, или спонтанно, напр. при холециститах, эндометритах. Характеризуется бурным развитием пузырьков газа в сосудистой системе (что начинается повидимому еще в агональном периоде) и ранним наступлением резких трупных изменений: гемолиз, вздутие газами покровов лица, шеи, живота. Печень, селезенка, почки таких трупов часто имеют вид пчелиных сот или пены (Schaumleber—немецких авторов). Иногда наблюдают метастатическое развитие газовогангренозных очагов, особенно в мягких тканях плечевого и поясничного пояса (glutaeus).—С инегнойный С. (Вас. руо- cyaneus) представляет редкое явление; чаще всего протекает как септикопиемия и возникает на почве хрон. отитов, а также при различных истощающих нагноительных процессах, как-то: абсцесы легкого, эмпиемы и т. п. Гнойный эксудат как в первоисточниках, так и в метастатических очагах выглядит ярким сине-зеленым. Характерно также образование на коже и во внутренних органах, напр. в почках, жел.-киш. тракте, гнойно-некротических фокусов— т. н. ecthyma gangraenosum с обилием возбудителей в некротизованных сосудистых стенках; характерна также чрезвычайно резкая гиперемия окружающих сосудов (стазы крови). Гонококковый С. (гоносепсис) несмотря на частоту гоноройной инфекции встречается редко. Возникает или в остром периоде гонореи или на фоне старых местных процессов (простатит, куперит, сперматоцистит). Для го-носепсиса довольно характерно осложнение язвенным эндокардитом (особенно пульмональ-ных и аортальных клапанов), а также поражение суставов (гоноройные моноартриты), сухожильных влагалищ, почек (нефрит). Он же нередко сопровождается сыпями на коже разнообразного характера (urticaria, папулы, везикулы, петехии и т. д.).—М енингокок-ковый, тифозный, сибиреязвенный, туберкулезный С.—см. соответствующие инфекции. Определение возбудителя С. производится посредством обычных методов бакте-риол. исследования трупа. Лучше всего для этого пользоваться кровью из локтевой вены, перерезая ее после предварительной стерилизации локтевого сгиба. Можно исследовать также и соответствующие эксудаты, гной из метастатических абсцесов, пульпу селезенки. Следует иметь в виду, что само по себе нахождение бактерий, напр. кишечной палочки,даже стрептококка, в крови трупа не есть доказательство С; такие находки (в порядке агональной инвазии) возможны при самых различных заболеваниях без того, чтобы они были проявлением С. В частности стрептококк обнаруживается в крови приблизительно в 25—30% всех трупов и до известной степени независимо от заболевания, приведшего к смерти. Другими словами, диагноз С. должен быть основан прежде всего на клйн.-анат. или чисто анат. данных. Следует также иметь в виду, что при несомненном С. посев крови трупа может оказаться стерильным даже при использовании специальных сред, анаэробных условий выращивания и т. д. Это объясняется или быстрым плазмолизом бактерий или действительным отсутствием таковых в крови в момент остановки сердца; С. отнюдь не подразумевает перманентного нахождения бактерий в крови, а тем более размножения их в ней, так что всегда возможны периоды стерильной крови. Наличие бактерий в крови к моменту смерти обычно сопровождается значительным размножением их в дальнейшем, иногда развитием целых колоний по ходу капиляров различных органов. За посмертный характер развития таких колоний говорит и отсутствие реакции со стороны окружающих тканей. В зависимости от исходного пункта различают нижеследующие категории септических заболеваний. Терапевтический С, т. е. С, связанный с т. н. внутренними болезнями. Сюда же входит криптогенетический С. Главная масса терап. случаев падает на пара- ! инфекционный С, особенно после скарлатины, | сыпного тифа, пневмонии, рожи и т. п. Проме-I жуточным звеном здесь часто бывает какой-нибудь нагноительный процесс, напр. заглоточный абсцес, флегмона шеи, абсцес легкого, паротит, пролежень и т. п. К этой же группе относится ангинозный С, напр. с развитием : перитонсилярного абсцеса.—Х ирургиче-I с к и й С. охватывает группу т. н. хир. заболеваний и все послеоперационные случаи. Сюда войдут военно-полевой С, связанный с огнестрельными ранениями и прочими аналогичными повреждениями; С, связанный с ожогами тела, с заглатыванием или аспирацией инородных тел, травматизирующих слизистые оболочки (напр. зубные протезы); С, связанный с профессией, напр. у врачей после ранений во время операций, производства вскрытий. Видное место занимают случаи С, связанные с фу-i рункулами, особенно лица, с карбункулами, гангреной, особенно у диабетиков. В прямом смысле слова хирургическими являются случаи С. после различных оперативных вмешательств; здесь промежуточным моментом обычно является или флегмона в поле операции или гнойное воспаление той или иной серозной полости. В категорию хир. С. входит также С. урологический (уросепсис), отогенный, оральный (в частности одонтогенный) и наконец. акушерско - гинекологический (в частности и гл. обр. пуерперальный).—У росепсис наблюдается по преимуществу в застарелых случаях почечнокаменной болезни, при гнойных циститах, пиелонефритах. Сепсисом же при посредстве пузырно-почечных осложнений нередко заканчиваются случаи гипертрофии простаты, уретральных стриктур. Среди возбудителей уросшсиса, как указывалось, кроме стрептококка особенно большое значение имеет кишечная палочка. С анат. стороны довольно характерны тромбофлебиты тазовой клетчатки (напр. области парапростатического венозного сплетения), иногда продолжающиеся в нижнюю полую вену. Отогенный С. представляет одну из наиболее частых групп С. вообще: среди смертельных осложнении воспаления среднего, внутреннего уха и сосцевидного отростка он занимает 55 — 60%, а как причина смерти в общем прозекторском материале (Москва, 1925—■ 1927гг.) охватывает около 1,5% всех вскрытий. Для трепанированных случаев (при мастоидитах) очень характерны гнойные и ихороя-ные тромбофлебиты синусов твердой мозговой оболочки, нередко продолжающиеся в яремную вену; обычно наблюдают и множественные абсцесы в легких.—Вопрос об оральном, в частности одонтогенном, С. с особен-i ной настойчивостью выдвигается американскими авторами под видом учения об «очаговой инфекции». Они указывают на значение различных хрон. страданий в области миндалин, придаточных полостей носа, особенно же зубов, и притом не только с явно пат. процессами, как-то: пульпиты, апикальные гранулемы, пара-дентиты, но и относительно безобидных, папр. девитализированных, пломбированных. Эта местная инфекция может будто бы давать различные метастазы, обусловливая клин, картины язвы желудка, холецистита, апендицита, сепсиса, острого ревматизма, а также ряд нервных и душевных заболеваний. Это учение и в частности попутно выдвигаемые соображения об элективной локализации инфекции (введение животному микробов, полученных из местного очага человека, страдавшего язвой желудка, панкреатитом, нефритом и т. д., будто бы дает у животного те же страдания) не получили большого распространения и достаточного подтверждения на европейском континенте; самая возможность синусогенных, одонтогенных и тонсилогенных септицемии разумеется никем не оспаривается. Одонтогенные случаи С. чаще всего возникают при гнойных воспалениях т. н. paradentium'a, осложненных периоститами и остеомиелитами челюстей. Местный процесс часто принимает гангренозно-ихорозный характер в силу проникания в рану смешанной ротовой инфекции, особенно фузо'спирил. Гинекологический С. почти исчерпывается соответствующими осложнениями абортов и родов (sepsis post abortum, sepsis post partum). Меньшую часть составляют прочие случаи: сальпингиты, распадающиеся раки матки (особенно после интенсивных облучений) и т. п. По материалам прозектур Москвы за 1923—27 гг. общая сумма случаев С. акушер-ско-гинекологического характера составляет свыше 52 % всех смертельных заболеваний женской половой сферы и около 6,5% всех умерших взрослых женщин. По отношению к родовому С. следует иметь в виду следующие его разновидности: 1) С, начинающийся "до наступления родов, 2) возникающий во время родового акта (s. intra partum), 3) возникающий в послеродовом периоде (s. post partum), 4) эк-лямптиформный, 5) молниеносный. Четвертая и пятая разновидности могут быть приурочены к различным этапам родового акта. Практика патологоанатомов и акушеров настойчиво говорит о том, что указанное разграничение (особенно первое, второе и третье) в большинстве случаев не только возможно, но и жизненно необходимо, поскольку оно разрешает вопросы и общественно-правового характера в смысле выяснения напр. роли лечащего врача в септическом заражении. Так, обнаружение сейчас же после родов старого децидуального эндометрита на фоне острых септических явлений может служить доказательством С., начавшегося sub или ante partum, т. е. до родов. Естественно, что и клин, данные играют здесь очень важную роль (начало лихорадки и т. п.).—Ди-ференцировка эклямптиформного С. (от эклям-псии как таковой) требует анализа не только клинических, но и пат.-анат. данных; несомненно впрочем, что встречаются случаи типичной эклямпсии с последовательным сепсисом. Молниеносный С. (в пределах 12—24 часов) часто не дает особых анат. точек опоры для диагноза; большим подспорьем здесь является бактериол. контроль трупа, в частности крови маточных вен. Сепсис новорожденных. Чаще всего имеется в виду С. пупочный, связанный с воспалением пупочных сосудов. Анат. диагноз обычно несложен и базируется на наличии гнойного тромбофлебита или тромбоартериита пупочной вены или артерий. Иногда впрочем тромботических явлений не развивается и соответствующий диагноз ставится на основании общих картин С. и на находке бактерий, ■обычно стрептококков в жидкой крови пупочных сосудов. Не так редко, во всяком случае чаще, чем вообще у детей (или у взрослых), наблюдается криптогенетический С. У новорожденных С. иногда протекает с симптомами мелены, т. е. при наличии диффузных крово- излияний в жел.-киш. тракт: анат. картины носят при этом отрицательный характер; иногда наблюдают развитие множественных гемо-рагических эрозий желудка. Весьма вероятно, что к проявлениям С. у новорожденных следует отнести т. н. б-нь Буля и б-нь Винкеля. Вопросы теории С. имеют несомненно большое значение для выяснения нек-рых практических сторон, связанных с т. н. септическим заражением. Под последним подразумевают те осложнения С., к-рые возникают после случайных или умышленных, напр. оперативных, ранений, после подачи акушерской помощи, экстракции зуба и т. п. Не приходится сомневаться в том, что всякое ранение с доступом к ране внешней нестерильной среды создает некоторую, хотя бы и минимальную, опасность септической инфекции раны и общего заражения. Ту же опасность могут представлять и раневые поверхности, возникающие в физиол. порядке, например поверхность послеродовой матки, конец перерезанной пуповины и т. п.; в частности по отношению к послеродовой матке первоначально укрепившийся взгляд на стерильность ее поверхности испытал за последние годы существенные изменения в обратном направлении. Уже значительно бблыную опасность представляют ранения нестерильных или больных тканей, содержащих (иногда годами) т. н. лятентную инфекцию, оставшуюся например в спайках после бывшего процесса; сюда относятся почти все полостные операции, резекции, анастомозы и т. п., а также операции на зубах, особенно в области периодонта, включая экстракцию больных зубов. Все эти манипуляции, производимые хотя бы и стерильными руками и инструментами, но в нестерильных тканях, дают известный процент «несчастных случаев», которые естественно возбуждают и у общественного мнения и у органов прокурорского надзора подозрение на ту или иную небрежность со стороны врача. Из всего вышеуказанного вытекает, что при решении вопросов о септическом заражении надлежит всегда соблюдать достаточную объективность и ОСТОРОЖНОСТЬ.                                          И. Давыдовский. Клиника. Симптоматология и течение. Местные явления при С. могут быть и тяжелыми и легкими. Им для диагноза С. не придается решающего значения. Диагноз ставится на основании симптомов, не связанных непосредственно с самим септическим очагом. Границы между местным кокковым заболеванием и С. точно провести нельзя. Диагноз и прогноз ставятся на основании клин, исследования и оценки состояния б-ного. Не удивительно, что при таких условиях у постели больного часто обнаруживается условность диагноза С,когда напр. два врача, не споря о характере заболевания, называют его различно, и один говорит о С, а другой об эндометрите. Признаки, на основании к-рых решаются говорить о С, многочисленны и разнообразны. Обязательным симптомом следует считать лихорадку. Лихорадка при С. не имеет характерного течения подобно тифозной или при крупозном воспалении легких. Продолжительность б-ни чрезвычайно различна: от нескольких дней до году и больше. Начало лихорадочного состояния в большинстве случаев постепенное. Однако нередко за начало С. при каком-нибудь гнойном процессе принимается момент появления септического озноба. Во время и непосредственно перед ознобом осо- ai? бенно легко удается найти в крови микробов. Поэтому принято считать, что озноб соответствует массовому поступлению бактерий из очага в кровь. Несомненно однако, что бактерии поступают в кровь и не вызывая этого симптома. Повышенная t° наблюдается и в периоды отсутствия бактерий в крови только в зависимости от всасывания продуктов жизнедеятельности бактерий и тканевого распада. Высота лихорадочной t° различна и нехарактерна для септического состояния. Если t° высока, то она часто имеет ремитирующий характер с большими колебаниями в течение суток, особенно при наличии ознобов. Характер температурной кривой зависит не только от вида инфекции, но и от местоположения септического очага (очаг в венах или в лимф, сосудах), а также от реактивности б-ного. При коляпсе и сильном общем истощении t° может опускаться несмотря на возрастающую общую тяжесть заболевания. Как в других случаях высокой t°, мы и здесь имеем повышенный обмен и усиленный тканевой распад, сказывающийся увеличенным выделением азота и клинически похуданием и мышечной слабостью. В моче иногда отмечается диазореакция. Весьма осторожно нужно делать заключение о характере инфекции по температурной кривой. Тем не менее до известной степени для стрептококковой инфекции характерны ремитирующие движения t°, что не исключает возможности также и других форм кривой. Стафилококки, наоборот, редко дают потрясающие ознобы и ремиссии, чаще же всего t° высока и колебания малы. Сильно ремитирующий характер кривая имеет еще при С, вызванном В. coli; ремитирующий тип лихорадки наблюдается при редкой у взрослых инфекции В. pyocyaneus. Пневмококк дает высокую t°, прерываемую иногда сильно выраженными ремиссиями. Кожа при септических заболеваниях может не представлять никаких уклонений от нормы. В зависимости от лихорадки септический б-ной иногда несколько краснеет. Чаще встречается и гораздо типичнее для С. общее по-бледнение. Оно зависит от наступающего малокровия и истощения, но также и от изменения кровенаполнения сосудов в результате септического отравления при вполне достаточном содержании НЪ в крови. Бледность резко усиливается при ознобах. При общей бледности может быть выражена на лице местная гиперемия с цианотическим оттенком. Вообще некоторая синюшность кожи у септических б-ных наблюдается часто. Усиленное потоотделение и связанная с этим miliaria crystallina отмечаются часто. В случаях истощающего длительного заболевания, наоборот, кожа высыхает и шелушится. Подкожная клетчатка в низко расположенных местах одновременно может отекать. Разнообразные эритемы, то совершенно своеобразные то типа скарлатины, или коре-видные наблюдаются и при С. Встречаются также симптомы, напоминающие erythema no-dosum и крапивницу. Наконец на коже обнаруживаются часто зависящие от С. изменения сосудов. Они также происходят отчасти от интоксикации. Но здесь имеют значение часто и бактериальные эмболы, вызывающие разнообразные пустулезные гнойничковые сыпи. Все случаи с кровоизлияниями из сосудов кожи, петехиями и более крупными геморагическими сыпями всегда должны рассматриваться как очень подозрительные на С. Крупные гемора- гии обычно являются поздним симптомом С. Всякие геморагические высыпания появляются преимущественно на коже конечностей, особенно на внутренней стороне предплечий и голеней. Как следствие повреждения кровеносных сосудов наблюдается также и феномен Румпель-Лееде. На коже губ и лица при С. иногда появляется herpes. Наконец в подкожной клетчатке и частью в самой коже иногда отмечается появление гнойников. Каждый из описанных симптомов не характерен для какой-либо особой инфекции, тем не менее для нек-рых возбудителей отмечены излюбленные симптомы. Так, herpes особенно обилен при С, вызванном кишечной палочкой. При септическом заражении В. pyocyaneus на коже появляются мелкие и более крупные пузырьки, | наполненные геморагическим эксудатом, под ! к-рыми обнаруживается омертвение ткани. Стафилококк, к-рый вообще метастазирует чаще, чем другие кокки, дает гнойные заносы также и в кожу и подкожную клетчатку. Наоборот, В. coli метастазов в кожу практически не дает. Геморагические явления в коже не специфичны для какого-либо кокка. Нервная система. Психика б-ного затрагивается септическим процессом не всегда. Особенно при не очень остром течении полная ясность и душевное равновесие могут сохраняться долгое время. Однако уже одно сознание тяжести диагноза тяжело переживается лихорадящим б-ным. Влияние септического начала приводит б-ного в состояние подавленности, сильно напоминающее состояние тифозного больного. Общее безучастие прерывается иногда периодами возбуждения при ознобах. Лихорадочное состояние дает себя знать в других случаях возбуждением, длительным и буйным бредом. Суждение о тяжести С, высказываемое часто только на основании лихорадочных и психических симптомов, может оказаться весьма ошибочным. В этой области больше, чем где-либо, имеет значение индивидуальность б-ного. Настоящие психозы наблюдаются у предрасположенных субъектов и встречаются редко. Наряду с этим у многих б-ных наблюдается полная потеря сознания тяжести своего положения и чувство общего благосостояния. Б-ной ни на что не жалуется, находит все прекрасным, строит планы на будущее, а через несколько часов умирает. Такая эйфория особенно характерна для С. и при лихорадке всегда подозрительна на С, если только исключена возможность заболевания tbc. Весьма часто появляющиеся при С. головные боли и ригидность затылка, равно как и другие симптомы, заставляют думать о воспалении мозговых оболочек или о их раздражении. Отделить менингит от менингизма на основании клин, симптомов невозможно. Исследование спинномозгового пунктата при менингите показывает присутствие лейкоцитов, белка и возбудителей менингита. Клинически вопрос о том, имеется ли у б-ного менингит или менин-гизм, часто решается раньше, чем подоспеет бактериол. анализ спинномозговой жидкости, к-рый к тому же в нек-рых случаях дает отрицательный ответ в смысле роста бактерий, несмотря на клинически явный менингит. Своеобразна связь менингита с С. Явления менингизма или менингита могут появиться как симптом общего септического распространения инфекции. Но С. и менингит часто бывают па-] раллельными следствиями одного процесса. Воспаление среднего уха, вызывая через тромбоз синусов и близких крупных вен общее септическое заболевание, одновременно благодаря непосредственной близости переходит на мозговые оболочки. Менингеальные явления могут появиться при всевозможных видах инфекции, но особенно часто и тяжело поражаются мозговые оболочки при пневмококковой инфекции. Причина этого безусловно не только в том, что пневмококк часто поражает и среднее ухо, а в том, что существует естественное предрасположение мозговых оболочек к пневмококковой инфекции: пневмококковый менингит наблюдается и без поражения среднего уха и часто пневмококковый С. протекает при клин, картине менингита. Еще резче такая склонность к инфекции оболочек мозга проявляется при менингококковом С., к-рый протекает, как менингит с септическими явлениями, иногда слабо выраженными. Локализованные очаги и абсцесы в нервной системе также наблюдаются при С. Они развиваются и в головном и в спинном мозгу, но не часто. Наконец изредка при endocarditis lenta можно видеть эмболические аневризмы и разрыв мозговых артерий со всеми последствиями. Органы чувств. При С. ухо и глаз участвуют в общей картине различно. Глаз редко бывает источником С., зато в глазу появляются иногда характерные септические изменения. Наоборот, ухо, как место проявления каких-нибудь типичных септических признаков, представляет малый интерес, зато среднее ухо очень часто бывает источником С. Это не исключает того, что в нек-рых случаях среднее ухо поражается и метастатически. Наконец при тяжести общего состояния септического б-ного среднее ухо может инфицироваться также и из носоглотки, как при всякой другой инфекции, независимо от того, имеется ли в носоглотке септический исходный процес или нет. Зрение от септического заболевания не страдает почти никогда. Заносные гнойники в клетчатке век и позади глаза появляются редко. Метастазы в конъюнктиве склер описаны, но они не часты. Петехии, к-рые при С. так характерно выступают на коже, могут обнаружиться и на конъюнктиве нижнего века. Они наблюдаются гл. обр. при sepsis lenta и появляются периодически. В центре петехии виден в лупу маленький белый некротический участок. Эти петехии, происходящие от эмболов, имеют большое значение для диагноза endocarditis lenta. Очень характерны для С. изменения со стороны глазного дна: 1) то большей то меньшей величины кровоизлияния в сетчатке; 2) мелкие белого цвета точки, возникающие от своеобразных изменений нервных волоконец сетчатки (пятна Рота). Оба симптома мало отражаются на зрительной способности б-ного и при благоприятном течении б-ни могут в дальнейшем исчезнуть. Значительно серьезнее метастатическое поражение глаза гнойным заносом—панофталь-мия, ведущая к потере глаза. •Сердечно-сосудистая си ст ем а. Общее тяжелое состояние и высокая Асептических б-ных нередко связаны с резким понижением кровяного давления и даже коляпсом. Особенно влияют на пульс и кровяное давление периоды подъема t° и потрясающие ознобы. Сосудистая система принимает большое участие в С. и как путь разнесения инфекции и при ее посредстве происходит септическое отравление любого участка макроорганизма. Занос бактерий может вовлечь в процесс ряд органов, к-рые в зависимости от вирулентности бактерий и их особенностей обнаруживают те или иные формы проявления С. Анаэробные возбудители из органов брюшной полости попадают прежде всего в правое сердце и часто дают вторичные нагноения в легких. Эмболы из наложений на клапанах сердца при эндокардитах заносятся преимущественно в а'ртерии большого круга. Артерии и вены в отдельных случаях С. могут быть и местом расположения первичного септического очага. Сердце поражается в первую очередь и страдает в своей функции. Пульс ослабевает и делается частым. При стрептококковой инфекции, где бы ни был расположен очаг, пульс особенно част. Если септический очаг располагается на сердечных клапанах, то это дает острый септический эндокардит. Такая локализация процесса может иметь место в любом случае С., но часто эндокардит настолько выделяется на фоне всех других проявлений, что говорят уже не о С, а о септическом эндокардите. Легче, чем другие бактерии, поражают эндокард стрепто-и стафилококки, за ними следуют диплококки и иногда гонококки. Заболевание острым эндокардитом проявляется необыкновенно бурно и заканчивается через несколько недель гибелью б-ного. Особый вид стрептококка ■— Streptococcus viridans — часто' поражает клапаны и дает картину хрон., затяжного С.—sepsis lenta (endocarditis lenta) (см. Эндокардит).—Не меньшее, а значительно большее, чем артерии, участие в картине С. принимают вены. Медленный, равномерный, не пульсирующий ток крови в венах предрасполагает их к тромбозам, особенно при покойном положении тяжелого б-ного. Попавшая в кровь инфекция изнутри, а воспалительные очаги и их бактерии в непосредственной близости к вене извне содействуют со своей стороны образованию тромботических отложений, к-рые являются подходящим местом для размножения микроорганизмов и образования септического внутрисосудистого очага. Тромбы развиваются и распространяются иногда на большое расстояние. Кости, суставы, мышцы. Суставные явления во время С. наблюдаются весьма часто. В большинстве случаев это незначительные боли, сравнительно мало беспокоящие б-ного. Иногда суставы поражаются сильнее. Могут появляться и выпоты в них. Картина б-ни тогда напоминает тяжелый ревматизм, или же суставы—один или несколько—могут нагнаиваться. Гонококки и пневмококки поражают суставы наиболее часто, гонококк особенно часто поражает крупные суставы нижних конечностей. Общее похудание и ослабление мускулатуры при С. развиваются быстро. Наблюдаются при этом заметная слабость мышц и болезненность при прикосновении и давлении. Несомненно болезненность происходит отчасти и от наблюдающихся при С. периосталь-ных явлений в местах прикрепления мышц. Кости поражаются и более глубоко—очагами остеомиелита. Явлениями остеомиелита картина С. может открываться и оттуда поддерживаться. Остеомиелит может развиться при различных возбудителях С. и вторично позднее, когда уже диагноз установлен и установлено также, что начальный септический очаг его не остеомиелит (стафилококк). Ж е л.-к и ш. к а н а л. Язык при остро протекающих формах С. иногда чрезвычайно сух . и обложен. Развивающемуся токсическому похуданию содействует потеря аппетита. Из явлений расстройства пищеварения должны быть упомянуты септические запоры и поносы. В то время как запоры частое явление при всякой лихорадке, септические поносы особенно типичны дли С. Эти поносы, появляющиеся при самой осторожной диете, сопровождаются обыкновенно вздутием, трудно поддаются лечению и очень истощают б-ного. Трудно дать им какое-нибудь анат. обоснование. Петехии, к-рые в таком обильном количестве высыпают на коже, появляются в изобилии и да слизистых, не давая клин, симптомов. П е ч е н ь во время С. часто бывает затронута. Как и на всякие другие вредности, печень и на бактериальное отравление реагирует набуханием и желтухой. Благодаря набуханию орган делается чувствительным к давлению и становится доступным ощупыванию. Желтуха кроме желтизны склер и кожи дает также пожелтение плазмы крови. В сыворотке можно получить прямую реакцию Гиманса, в моче все явления, характерные для печоночной желтухи. Несомненно однако и гемолитические процессы при С. имеют значение и если не всецело вызывают, то до известной степени увеличивают печоночную желтуху. Имеются еще исследования, к-рые устанавливают, что при газовом С. распад эритроцитов и разложение НЬ вызывают гематиновое окрашивание покровов и плазмы крови. Такое наблюдение ни при каких других б-нях, кроме как при газовом гинекологическом С, не сделано. Заносы в печень вызывают солитарные или множественные гнойники, распознаваемые нелегко. Инфекция, вызывающая их, различна. Благодаря близости кишечника печень часто инфицируется кишечной палочкой. Множественные гнойники могут быть обусловлены стафилококками. Селезенка. При жизни б-ного увеличенная селезенка наблюдается очень часто и подкрепляет диагноз С. Но т. к. селезенка принадлежит к числу таких органов, увеличение которых легко ускользает от исследователя, то отсутствию большой селезенки нельзя придавать решающего для диагноза значения. Консистенция органа при быстром набухании мягкая, что увеличивает трудности пальпации; в более затяжных случаях селезенка плотная (sepsis lenta). Эмболы септических тромбов дают в селезенке иногда инфаркты и гнойники. Кровь. Состояние крови при С. меняется. Все виды сепсиса при затяжном течении ведут к пониженному содержанию эритроцитов и падению НЬ. Особенно легко анемизируются больные от стрептококка. Цветной показатель уменьшается и малокровие носит характер вторичного. Число белых кровяных шариков при С. не всегда увеличено значительно. Большой .лейкоцитоз характерен не столько для С,сколько для появления гнойного очага. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево также наблюдается. Этот признак пожалуй является более тон-жим, чем лейкоцитоз. За последнее время при нек-рых формах С. описано появление в крови огромных клеток, т.н. гистиоцитов. Предположительно эти клетки происходят или из эндотелия на месте укола пальца или же из внутренних органов—печени и селезенки. Картина крови не всегда легко истолковывается за или против сепсиса До наст, времени многие авторы считают, что случаи острой лейкемии представляют особую форму С. Подобный взгляд достаточно необоснован, и к такой точке зрения нужно относиться тем более осторожно, что даже, если бы при острой лейкемии можно было обнаружить несомненные признаки С, этот С. было бы допустимо считать присоединившимся к основному заболеванию. Отношение острой лейкемии к С. пока следует считать невыясненным. — Сомнение в диагнозе возникает иногда в случаях резкого малокровия с ремитирующей t°. Если число лейкоцитов и другие клин, явления не решают определенно вопрос за или против пернициозной анемии, то ясность обыкновенно вносит лечение печенью. Менее легко выйти из затруднения, если перед нами анемизированный больной с признаками вторичного малокровия, небольшой лихорадкой и ' систолическим шумом. Здесь возникает вопрос, имеем ли мы дело с sepsis lenta или же перед нами какое-нибудь другое вторичное малокровие, сопровождающееся лихорадкой, что, как известно, наблюдается нередко. Увеличение селезенки говорит скорее за С, но может иногда быть и при долго длящемся малокровии, может быть вызвано и какой-нибудь иной причиной (малярия). Диагноз нужно согласовать с анамнезом (ревматизм, потеря крови) и течением. Петехии на конъюнктиве нижнего века с желтоватой точкой в центре говорят за sepsis lenta, очень низкий цветной показатель—-скорее против. Положительный посев крови с ростом Streptococcus viridans выясняет вопрос о С. окончательно. Морфология крови обычно в этих случаях довольно неопределенна. Органы дыхания. Дыхательные пути редко бывают источником септических процессов. Метастазы занесенной инфекции дают абсцесы, протекающие по типу тяжелых пневмоний, и гангренозные очаги. Заносные явления, вызываемые анаэробами, наблюдаются чаще всего в легких, где образуются очаги со зловонным распадом. Выпотные, серозные и слегка кровянистые плевриты также иногда сопровождают септические процессы.—Моче -половые органы. Половые органы женщин весьма часто бывают местом, откуда начинается С, но могут быть и местом проявления септического общего заболевания. В значительно меньшей степени это относится к мужским половым органам. В то время как из гинекологических септических очагов выделено огромное количество различных возбудителей, локализация септических очагов в мужских половых органах наблюдается гораздо реже и характер выделяемых из них микробов гораздо менее разнообразен. Обычными возбудителями здесь являются стафилококки, проникшие в связи с неудачной катетеризацией, и гонококки из глубоких уретритов и простатитов. Мочевая сфера с ее крупными полостями инфицируется легко. Инфекция отсюда часто генерализуется и из местной б-ни развивается С. Характерная картина, наблюдаемая нередко при септических процессах, начавшихся из пузыря и лоханок, обусловлена отчасти также и продуктами брожения мочи. Урогенный С. в большинстве случаев вызывается кишечной палочкой. Септический занос в области почек чаще локализуется в паранефрии. Сама же паренхима на С. в большинстве случаев отвечает, как на всякую инфекцию, альбуминурией, часто также явлениями очагового нефрита (гематурия, ци-линдрурия). В почечной паренхиме при септических процессах нередко развиваются множественные абсцесы. Вызывающие С. бакте- рии, особенно стафилококк, нередко выделяются почками. Классификация сепсисов. Согласно тому принципу, к-рый принят для других ин-фекционых заболеваний, внутри общего понятия С. следовало бы отграничивать отдельные виды по вызывающему заболевание микроорганизму; однако клин, картина С, происходящих от разных возбудителей, во многом сходна, и клиника от такой классификации выиграла бы немного. Распознавание отдельных случаев по такой схеме, к-рая была бы этиологически правильной, встретило бы и большие технические затруднения при выделении возбудителей и их определении, что сделало бы ее практически мало применимой. Проводить же бактериально-этиологический принцип,основываясь на клин, признаках, далеко не всегда возможно за отсутствием специфических симптомов и комбинаций их. Подавляющее большинство С. вызывается стрептококками. Место внедрения их в большинстве случаев установить трудно. Метастазы встречаются не всегда. Септический очаг располагается гл. обр. внутри и около крупных вен. Течение часто бурное с крупными колебаниями t°. Иногда же стрептококк вызывает и затяжное заболевание (sepsis lenta). Стафилококковый С. наблюдается несколько реже. Почти всегда имеются множественные абсцесы и метастазы. Они в большом числе появляются в мышцах, даже в мышце сердца. Как стрептококк, так и стафилококк дают эндокардиты и менингиты. Стафилококки выделяются с мочой. Суставные поражения (гнойные и серозные) более характерны для стрептококкового С. Пневмококковый С. наблюдается как осложнение пневмоний, реже генерализация происходит из других источников. Для пневмококкового С. характерна вторичная локализация на мозговых оболочках, а также и на клапанах сердца, реже поражаются суставы. Менингококковый С. берет свое начало обычно из носоглотки, сопровождается петехиями, суставными явлениями, а иногда и поражением сердца, к-рые сочетаются также с менингеаль-ными явлениями. В большинстве случаев мозговые симптомы являются первым клин, проявлением С, главенствуют во всей картине б-ни и от них идет общее распространение. Гонококковый С. принадлежит к числу более редких форм. Главная особенность его заключается в способности поражать суставы и эндокард. Другие места поражения для этого С. нетипичны. Генерализация происходит из уретры и часто оттуда и поддерживается. Септические заболевания, обусловленные В. руосуа-neus, свойственны детскому возрасту, сопровождаются геморагическим пустулезным высыпанием, после которого остаются некрозы и небольшие язвочки. Наблюдались пиоциановые поражения среднего уха, клапанов сердца, плевры и т. д. Кишечная палочка, в изобилии населяющая кишечник здорового человека, тоже бывает причиной С. Послеродовые, мочевые и кишечного происхождения С. нередко вызваны этим микроорганизмом. Характерным для колибацилярного С. является чрезвычайно редкое метастазирование очагов. Наблюдается при этом часто herpes и С. протекает с ознобами и резкими колебаниями t°. Течение сравнительно благоприятное. Бывают и случаи одновременного септического поражения разными видами микроорганизмов. Особого упоминания заслуживают С. тифозный и туберку- лезный. При септическом поражении тифозными бактериями картина б-ни соответствует С, а не тифу, в крови можно найти тифозных бактерий, в то время как характерных для тифа изменений в кишечнике не наблюдается. Такой тифозный С. был находим не только у взрослых, но и у новорожденных, заражение к-рых произошло пляцентарным путем. Ряд клиницистов описывает картину С, вызванного туб. бактериями, причем в крови этих больных обнару^ живается огромное количество бацил Коха, а в то же время специфических бугорков, как при милиарном tbc, нигде найти не удается. Входные ворота, место внедрения микроорганизма, весьма разнообразны. По Шотмюлле-ру можно до известной степени связать ворота инфекции с определенными микроорганизмами. 1) Кожные покровы и их повреждения часто являются местом вхождения стафило- и стрептококков; 2) слизистые рта и глотки пропускают стрептококков и пневмококков; 3) нос и придаточные полости—частые источники пнев-мо-и стрептококкового С; 4) среднее ухо предрасположено для внедрения стрептококков , пневмококков и анаэробных бактерий; 5) бронхи и легкие проходимы для пневмококков и стрептококков, редко для стафилококков; 6) кишечник и желчные пути инфицируются В. coli и анаэробами; 7) мочевые пути—место внедрения В. coli; 8) женская половая сфера заражается стрептококками, стафилококками, В. coli и многочисленными анаэробами. То место, через к-рое вошла инфекция в организм б-ного_г очень часто в дальнейшем теряет свое клин. значение. Весь интерес сосредоточивается на возникающем септическом очаге, из которого-в дальнейшем поддерживается С. Большинство С. начинается определенным местным воспалительным процессом, откуда б-нь и распространяется дальше. Этот местный процесс может быть крайне незначительным и не давать повода подозревать, что отсюда произошло распространение столь тяжелого страдания, как С. Однако анат. расположение этапов распространения инфекции, места септических очагов позволяют довольно определенно указать область внедрения, где и удается обнаружить сами входные ворота в виде явно инфицированного повреждения кожных покровов или слизистых оболочек. Случаи, где входные ворота остаются невыясненными, не часты. Многое, что считается криптогенетическим С, при внимательном расспросе б-ного этого названия не заслуживает, т. к. анамнез указывает, что б. или м. продолжительное время тому назад у б-ного были какие-нибудь явления, к-рые могут быть признаны с большой вероятностью за источник сепсиса. Кроме попадания бактерий извне может наблюдаться и самозаражение. Во рту, кишечнике и половых органах постоянно имеются в изобилии бактерии, к-рые могут вызвать септическое заболевание. Кроме этого постоянного носительства выяснена также возможность необычного носительства бактерий без всяких клин, явлений со стороны слизистых оболочек (В. typh. et paratyphi, coli, Loffleri) и даже тканей-—т. н. «дремлющая» инфекция (стафило-и стрептококки). Таким образом недостатка в бактериях для инфекции макроорганизма нет, нужны лишь подходящие условия, чтобы дать им возможность распространиться. Возможно-1 также, что иногда от невыясненной еще при-! чины увеличивается патогенная сила, виру- лентность бактерий. Несомненно во многих случаях мы наблюдаем и уменьшение сопротивляемости макроорганизма по отношению к инфекции. Это видно из того, что большое число С. возникает вторично, после перенесения какой-нибудь б-ни. Всякий тяжелый б-ной (после тифа напр.) из мелких поранений кожи, после пролежней и т. д. инфицируется гораздо легче, чем человек, не ослабленный предшествующей б-ныо. Благоприятствующие заражению моменты могут быть не только общими, но и местными. Сюда относятся все травматические С, где травмой ослаблена ткань и широко открыты пути для массового вхождения бактерий. Наконец может наблюдаться одновременно и то и другое (заболевания С. при б-нях мочевых путей, С. при изъязвленных новообразованиях, послеродовые С). Что касается расположения септических очагов, то нужно помнить, что для образования входных ворот благоприятствующим моментом прежде всего является непосредственная близость к местам, богатым бактериями. Так как септический очаг вступает в связь с сосудами, гл. обр. венозными, то конечно области, где расположены сплетения таких сосудов, особенно приспособлены к образованию септического очага. Поэтому вены малого таза, связанные с женскими половыми органами, всегда богатыми бактериями, или расположенные около предстательной железы, равно как и гемо-роидальные сплетения, доступные заражению флорой кишечника, так легко делаются местом септических очагов. Большую опасность представляют и все области, имеющие отношение к венозным черепным синусам, — волосистая часть головы, область затылка, верхней губы, придаточные полости носа, ухо и носоглотка. Опасны также крупные кисти ветвей воротной вены, которые при апендиците и других брюшных воспалениях могут дать начало пилефле-биту. Известны также очаги в самом сердце при эндокардите. Лимф. система также может быть локализацией септического очага. Воспалительный процесс по лимф, сосудам распространяется по типу рожистого воспаления или флегмоны или же метастазирует, давая новый очаг. В конце-концов и здесь бактерии попадают в кровь. Везде, где имеются большие скопления клетчатки—мошонка, тазовая клетчатка, околопочечная область, затылок, шея—может образоваться септический очаг и поддерживать общее заражение. Особое значение для С. имеет очаговое поражение костной ткани и отдельных полостей (брюшина, суставы), где развитие инфекционного начала происходит в особо благоприятных условиях. В зависимости от того, с чего начался септический процесс и где расположен септический очаг, принято говорить о сепсисах гинекологическом, урологическом, ушном и т. д. Течение С. может быть очень острым и закончиться гибелью б-ного в один или несколько дней. В противоположность. этому известны также случаи затяжного хрон. С. Самым убедительным примером хрон. септического процесса нужно считать endocarditis lenta. Здесь имеются налицо все основные признаки— очаг, септические симптомы и бактерии в крови. Понятие хрон. С. нек-рыми авторами было расширено. Указывается, что во многих участках организма, особенно в миндалинах, около корней зубов, в придаточных полостях носа, а также и в разных лимф, железах, желчных путях и т. д. могут без заметных местных симптомов развиваться воспалительные изменения, к-рые вызывают отдаленные септические явления, иногда весьма тяжелые. Лихорадка, общее истощение, анемизация, невральгические боли, очаговый нефрит и пр.—все эти симптомы могут наблюдаться в этих случаях хрониосепсиса. Главная же опасность состоит в том, что инфек-г ция, находящаяся в таком очаге, может при известных обстоятельствах инфицировать и какой-нибудь другой орган, подобно тому как это наблюдается в случае обычного тяжелого' С. Теоретически понятие о хрониосепсисе отличается от понятия дремлющей инфекции наличием всевозможных клин, симптомов, между тем как «дремлющая» инфекция обычно не проявляется до тех пор, пока не дает вспышки. Существованию хрониосептических очагов некоторое время придавалось преувеличенное значение.—-Все виды С. следует всегда считать серьезным заболеванием. Статистика показывает, что из наиболее часто встречающихся тяжелых видов С. особенно опасны стрептококковый и стафилококковый С. Другим видам С.—пневмококковому и С. от В. со И—свойственно несколько более легкое течение. Endocarditis lenta допускает выздоровление только' как исключение. ЛечениеС. представляет большие затруднения и в большинстве случаев не дает благоприятных результатов. В наст, время при лечении С. внимание сосредоточено гл. обр. на септическом очаге. Если этот очаг найден, первейшей задачей является ликвидировать его или задержать путем перевязки вен поступление септического начала в общее кровообращение. Так напр. быстрое улучшение тяжелейшего состояния б-ного после ампутации конечности с септическим очагом может послужить лучшим доказательством значения очага для общей картины С. К сожалению расположение-и множественность очага обыкновенно не допускают радикального удаления инфекции. К этому нужно еще прибавить, что очаг чаете-бывает плохо отграничен*от здоровых тканей. Тем не менее при лечении С. в первую очередь необходимо думать о местном лечении. Оно однако сильно затруднено тем, что для всякого хир. лечения предпосылкой являются достаточные реактивные силы больного организма. Поэтому кроме местного лечения нужно думать о применении всевозможных мер для поднятия общих сил б-ного. Вопросы целесообразного питания должны быть урегулированы соответственным образом. То же самое нужно сказать о рациональном уходе за б-ными, о внимании к чистоте рта, о положении б-ного в кровати и т. д. Поранения, травмы, расчесы и пролежни: у септического б-ного особенно опасны. Питание не должно быть слишком обильным, особенно в отношении жиров, к-рые лихорадящими б-ными переносятся часто плохо. Прежняя точка зрения о пользе алкоголя для септического б-ного ничем не обоснована. Опорожнение кишечника должно по возможности быть регулярным. Периодическое назначение слабительных сопровождается иногда благоприятным эффектом. Большое внимание должно быть уделено состоянию сердца и кровяного давления. Кофеин, камфора и стрихнин обыкновенно дают лучший эффект, чем наперстянка,. мало действительная при септических процессах. Зато при endocarditis lenta применение: дигиталиса несмотря на отсутствие всяких при- знаков декомпенсации оказывает иногда хорошее [Влияние на общее состояние. Общее самочувствие септического б-ного при высокой t° обыкновенно значительно улучшается от теплых обтираний. Для усиления диуреза и поддержания его в достаточном количестве следует давать обильное питье. Рекомендуемые иногда вливания растворов соли или глюкозы у септического б-ного должны применяться с особо тщательным соблюдением правил асептики. Иногда после вливания наступает несомненное улучшение. Септические нефриты, если они есть, требуют ухода по общим правилам. Возможность появления септических пневмоний заставляет переворачивать б-ного чаще и не давать ему долгое время лежать в одном положении. К сожалению все эти общетерапевтические меры на основное страдание действуют мало. Не лучше обстоит дело со средствами, действующими дезинфицирующе. Ни сулема, ни ляпис, ни Rivanol, ни трипафлавин или коллоидальные металлы, примененные внутривенно, не оказывают верного действия на септический процесс. Все они постоянно испытываются и применение их остается недостаточно убедительным. Therapia sterilisans magna в области С. пока результатов не дает. Не лучше обстоит дело с применением лечения сыворотками. Ни одна из рекомендованных до наст, времени •сывороток испытания клиники не выдержала и все они продолжают до наст, времени применяться исключительно за неимением лучших средств лечения.                            е. Фромгольдт. Сепсис хирургический охватывает собой наи-■более значительную группу случаев С, развивающихся после ранений, оперативных вмешательств или осложняющих заболевания, обычно подвергающиеся хир. лечению (группа т. н. хир. или родственных им заболеваний). Сюда входят случаи С, развивающиеся после травм (ранений) уличных, промышленных, ■сел.-хоз., военно-полевых; случаи С, осложняющие течение всякого рода местных воспалительных процессов, как-то: фурункулов, карбункулов, флегмон, абсцесов и т. д.; С. у лиц, к-рые в процессе работы соприкасаются с инфекционным (вирулентным) материалом, например у хирургов, патологоанатомов и т. д. в результате ранения во время операции, вскрытия; случаи С, возникающие после различных оперативных вмешательств, и т. д. К этой категории должны быть причислены также случаи С., имеющие своим источником очаг в ротовой полости (оральный С), в мочевых органах (уросепсис), в ухе (отогенный С), в женских половых органах (гинекологический С), особенно у беременных или родильниц (акушерский С). Основной особенностью хир. С. служит наличие первичного ранения или гнойного очага, являющегося объектом хир. вмешательства. Остальные факторы, определяющие собой С, как-то: определенная клин. картина, бактериемия,—свойственны всем груп-пам С. (в том числе и хирургическому). ^ Лексер делит все случаи С. на: 1) общая гнойная инфекция с метастазами и 2) общая гнойная инфекция без метастазов. Общая гнойная инфекция с метастазами (pyohaemia—пиемия) развивается путем попадания бактерий из какого-либо гнойного очага в организме в ток крови и последующего оседания их в тканях или органах и образования метастатических гнойников; общая гнойная инфекция, без .метастазов (septicaemia—септицемия)—в об- щежитии «заражение крови», развивается при проникновении в ток крови бактерий и их токсинов и последующей интоксикации организма, причем большей частью дело не доходит до метастазов. Подобное деление вполне достаточно для клин, целей и позволяет у постели б-ного различать обе группы С. не только на основании отсутствия или наличия метастазов, но и особенно на основании различной картины б-ни. Между этими обеими формами общей гнойной инфекции существуют переходы, причем в литературе (Baumgarten и др.) они обычно обозначаются термином «септикопиемия». Первая форма С. течет, как нормергический воспалительный процесс, вторая—как гиперер-гический. Деление С. может быть также проведено на основании учета входных ворот, как-то: 1) раневой С. (после травмы), 2) «воспалительный» (флегмона, абсцес, остеомиелит и т. д.), 3) послеоперационный, 4) криптогене-тический (к хир. Сможет быть отнесена лишь форма с метастазами). Хирургам в наст, время большей частью приходится иметь дело с 1-й и 2-й группами, значительно реже с 3-й и 4-й группами. Хир. С. не имеет своего постоянного возбудителя, а может вызываться любым из пиогенных микробов (см. выше). В подавляю-| щем большинстве случаев исходный инфекционный очаг совпадает с воротами инфекции, т. е. на месте внедрения возбудителя и развивается инфекционный очаг (раневой сепсис, послеоперационный, послеродовой сепсис и т. д.); в других случаях местный инфекционный очаг в воротах инфекции может отсутствовать, а развиться где-либо на расстоянии и из этого отдаленного очага и развивается С, например остеомиелит-сепсис. При генерализации процесса характер и направление процесса могут менять-| ся в зависимости от соотношения реактивных | свойств организма и особенностей инфекционного возбудителя или в сторону нормергического состояния (тогда развивается пиемия), или в сторону гиперергии (гноеродная инфекция без метастазов), или аллергии (молниеносный С, абортивный и т. д.). Значительную роль в развитии С. играют анат.-физиол. условия распространения процесса. При этом необходимо принимать во внимание: 1) величину первичного очага, 2) место внедрения инфекции, 3) анат.-физиол. условия кровообращения и 4) locus minoris resistentiae. 1. Имеется нек-рый параллелизм между величиной первичного очага и частотой генерализации процесса. Так, известно, что значительные раневые поверхности, особенно возникающие в результате военно-полевых ранений, представляют собой особую опасность в смысле развития С. Аналогичные данные имеются и в отношении воспалительных процессов. Kauf-mann отмечает, что С. наблюдается в 25% при одиночных формах фурункула и в 75 % при распространенных.—2. Что касается места внедрения инфекции и путей ее распространения, то необходимо отметить, что, по Фельзенталю (Felsenthal), каждый орган и каждый участок тела может стать очагом сепсиса. По материалам, приведенным в работе Schultze, следует, что наиболее частыми входными воротами общей инфекции являются кожа и травматические повреждения конечностей (открытые переломы и т. д.). Значительную роль играют пути распространения инфекции от первичного очага: гематогенный, лимфогенный, каналику-лярный или комбинированный. Распростра- нение инфекции лимфогенным путем дает меньшее количество случаев генерализации процесса, чем гематогенный; инфекция, находясь в русле лимф, сосудов, может легко задер-в лимф, железах, где она фиксируется и обезвреживается ретикуло-эндотелиальной системой узлов. Значительную роль играют богатство того или иного участка кровеносными или лимф, сосудами и быстрота тока крови.—■ 3. Анатомо-физиологические условия кровообращения играют значительную роль прежде всего в том, что артерии, несущие большее количество крови, содержат в себе и больше бактерий (селезенка, печень); при меньшем количестве крови и меньше бактерий (parotis, pancreas). При одинаковом калибре артерий та несет больше крови, к-рая отходит косо от основного ствола, и меньшее количество—та, к-рая ответвляется от ствола перпендикулярно. Нельзя оставить без внимания и характер разветвления артерий в органах; так, конечные артерии являются местом оседания инфекции (мозг, почки, сердце, легкие). По Schultze для распространения инфекции и характера наступающих изменений значительную роль играют форма капиляров и характер их связи с ретикуло-эндотелиальной системой. На основании экспериментальной работы с введением ин-травенозно туши крысам Schultze делит внутренние органы на 3 группы: 1) органы с широкими капилярами, находящимися в теснейшей связи с ретикуло-эндотелиальной системой (печень, селезенка, костный мозг, лимф. узлы); 2) органы, имеющие неширокие, иногда извилистые капиляры, интимно связанные с ретикуло-эндотелиальной системой (легкие, почки, кожа); 3) органы с узкими, вытянутыми капилярами, находящимися в незначительной связи с ретикуло-эндотелиальной системой (надкостница, мышцы). Это деление с учетом характера капиляров и связи с ретикуло-эндотелиальной системой должно содействовать разрешению вопроса об избирательности повреждения органов при общей инфекции и развития в них метастазов при С. Так, чем шире капиляры, тем большее количество бактерий приносится с кровью; чем теснее связь с ретикуло-эндотелиальной системой, тем сильнее вовлекается такой орган в процесс; с другой стороны, чем интимнее связь с ретикуло-эндотелиальной системой, тем быстрее идет процесс перехода бактерий в клетки ретикуло-эндоте-лия и очищения от них кровеносного русла. Т. о. мы должны ожидать при С. наибольшего поражения органов 1-й и 2-й группы. И действительно известно, что при С. чаще всего поражаются печень, селезенка, костный мозг, легкие, почки и т. д., т. е. органы 1-й и 2-й группы. Schultze, расположив свой клин, материал по частоте поражения тех или иных органов, показал, что наиболее часто пораженными являются селезенка (на 1-м месте), затем печень, далее почки, легкие, лимф, железы, эндокард и т. д. Необходимо еще отметить, что органы, богатые ретикуло-эндотелиальной системой, быстро очищаясь от инфекции, чаще всего имеют поражения паренхиматозные, а не гнойные. Т. о. например селезенка и печень являются органами, чаще всего вовлекаемыми в септический процесс и в то же время быстрее всего очищаемыми от инфекции.—4. Роль «Locus minoris resistentiae» в развитии очагов (метастазов) хорошо известна клиницистам. Нередко тот или иной участок человеческого тела, подвергшись травматизации, при наличии гнойной инфекции в организме становится местом оседания бактерий и развития метастатического очага. При травме имеется дело с некротическими и некробиотическими процессами на месте повреждения с разрывом кровеносных и лимф, сосудов и попаданием крови и лимфы в район повреждения; т. о. создаются все благоприятные условия для попадания бактерий в данный участок тела и быстрого развития их на фоне некротического процесса. При разборе патогенеза С. необходимо конечно принимать во внимание и вирулентность инфекции. Что касается вирулентности возбудителей, то, по Donath'y и SaxPy, под ней понимают: 1) быстроту роста и 2) токсичность возбудителей. Т. к. ряд авторов (Schottmuller, Schmitz и др.) отрицает возможность размножения бактерий в текущей крови, то по их взглядам речь идет не о быстроте размножения микробов, а о количестве их, попадающих из септического очага в кровь.—П а т. анатомия G.—■ см. выше. Переходим к описанию картины обеих групп С, остановившись подробно на клин, данных. Подчеркиваем, что картина С. не однозначаща и никогда не характеризуется одним лишь видом возбудителей, особенно в части течения, образования метастазов, нарушения жизнедеятельности органов и т. д. Так, стафилококковая инфекция, попадая в большом количестве и в состоянии высокой вирулентности в кровь, может протекать при картине смертельного отравления, без метастазов. С другой стороны, стрептококковая инфекция, попадая в организм в мало вирулентном состоянии и в небольшом количестве, может протекать очень хронически с отсутствием токсических явлений с метастазами в сердечные клапаны, в большие суставы и т. д.—Общая гнойная инфекция с метастазами может протекать остро, подостро и хронически; поэтому клиническая картина будет разниться в зависимости от характера процесса. Источником этой группы инфекции служат часто гнойные процессы в коже, подкожной и межмышечной рыхлой клетчатке, язвенные процессы кожи и слизистых оболочек, поражения костей, суставов, серозных оболочек и т. д. Нередко источником этой формы С. является воспалительный процесс в полости рта (зубы), зева (ангина), придаточных полостей носа, среднего уха, области заднепроходного отверстия (парапроктит), слизистой оболочки матки (после аборта, родов), пиелит и т. д. Особенную наклонность к возникновению этой группы инфекций имеют присоединяющиеся к инфекционному очагу гнойные заболевания сосудов, особенно вен, мозговых синусов (тромбофлебиты). Примером могут служить хорошо известные в клинике случаи пиемии в результате поражения среднего уха и тромбозы sinus transversus et v. jugularis, послеродовые пиемии на почве тромбофлебитов вен малого таза, пиемии при апен-диците или после апендектомии (поражение брыжеечных сосудов), пиемии после карбункулов и фурункулов, особенно на лице (тромбофлебит v. facialis), и т. д. Для клин, картины общей гноеродной инфекции с метастазами характерны тяжелые общие явления, своеобразное течение лихорадки, сильные потрясающие знобы, развитие метастазов. Б-ные находятся в тяжелом состоянии, кожа у них сухая, блестящая, черты лица запавшие. Обычно имеется подавленное состояние нервной системы; в тяжелых случаях—понижение сознания, потеря его, бред; иногда незадолго до смерти б-ные впадают в состояние эйфории. В хрон. случаях пиемии часто появляется желтушное окрашивание склер и кожи (преимущественно гематогенная желтуха). Желтуха эта зависит от распада красных кровяных шариков, от заболевания печени (паренхиматозные изменения или метастатические процессы) и наконец может зависеть от катара слизистой оболочки 12-пер-стной кишки с нарушением оттока желчи. В тяжелых случаях пиемии наблюдаются кожные высыпания (экзантемы), появляющиеся или в результате токсических изменений стенок капи-ляров или в результате метастатических поражений кожи. Лихорадка при пиемии имеет неправильное течение, носит резко ремитирующий характер с суточными колебаниями в пределах 3—4° (повышение t° вечером, резкое понижение к утру до нормы или даже ниже ее) или интермитирующий характер, т. е. после подъема t° наступает понижение до нормы или даже ниже на неопределенное время, с тем, чтобы в дальнейшем вновь подняться до высоких цифр. Данный вид инфекции обычно начинается сильным потрясающим знобом, к-рый б. или м. часто повторяется, иногда с промежутками в несколько дней, иногда даже по нескольку раз в день. Измерение t° непосредственно после зноба обычно обнаруживает подъем до 40—41°. Явление зноба и подъем температуры говорят о факте поступления в ток кровообращения нового инфекционного начала. Падение t°, исчезновение знобов указывают или на отсутствие инфекционного начала в крови или на нарушение функции теплообразующих и теплорегулирующих аппаратов, что иногда бывает перед смертью. Лихорадка может принять характер febris continua, если из первичных или метастатических гнойных очагов происходит сильное и непрерывное всасывание бактерий и их токсинов. У подобных больных помимо знобов отмечаются иногда проливные поты, так что приходится по нескольку раз в сутки менять белье. После падения t° у этих б-ных зачастую отмечаются явления резкой слабости. По данным авторов (Buzello и др.) вид возбудителей также оказывает нек-рое влияние на характер температурной кривой. Так, для стрептококковой инфекции более характерна интермити-рующая лихорадка, сменяющаяся постоянной лихорадкой. При стафилококковой и пневмококковой инфекции более обычен ремитирующий тип лихорадки. При инфекции кишечной палочкой или гонококком обнаруживается круто интермитирующий тип кривой. Buzello рекомендует у б-ных с С. одновременное измерение t° в подмышечных впадинах и в rectum. Это имеет значительный прогностический интерес, т. к. при начинающихся явлениях сердечной слабости обнаруживается разница между t° в подмышечной впадине и в rectum на 2— 3 и более градусов в силу недостаточности работы сердечной мышцы и нарушения циркуляции крови. Следующий важный симптом—это малый и частый пульс. Учащение пульса зачастую непропорционально опережает t° и доходит до 120—140 ударов в минуту. Учащение пульса находится очевидно в зависимости от раздражения п. accelerantes токсинами или высокой t°. Неравномерно, легко сжимаемый и малый пульс говорит о токсическом повреждении сердечной мышцы. В течение заболевания иногда появляются эндокардитические шумы; здесь речь может итти о проходящих систолических шумах, появляющихся вследствие дилятации сердца, или они становятся постоянными и тогда дело идет очевидно о присоединившемся метастатическом язвенном эндокардите; чаще всего поражаются клапаны двустворки. У реконвалесцентов может появляться замедление пульса, являющееся симптомом утомления резко перегруженного сердца. Резкие изменения наступают и со стороны крови. По Schottmul-ler'y С. не дает определенной картины крови. «Тип возбудителя, влияние токсина на кроветворные органы, метастатические очаги, состояние кроветворного аппарата и индивидуальное предрасположение организма не дают возможности уложить изменения крови в одну определенную для С. формулу». Отмечается значительное уменьшение количества эритроцитов и понижение содержания НЬ (до 30 %). На почве интоксикации отмечается массовый распад эритроцитов, что проявляется гемогло-бинемией и гемоглобинурией. В начале забо левания большей частью отмечается гиперлейкоцитоз (до 20 000), что служит по мнению клиницистов благоприятным признаком. На основании пат.-анат. исследований Е. F. МШ-ler'a первым местом поселения бактерий из крови является костный мозг позвонков. В силу этого нарушается функция значительной части лейкопоэтической системы и развивается реактивное превращение жирового костного мозга длинных трубчатых костей в функционирующий красный костный мозг. Это явление и сопровождается сильным лейкоцитозом. Особенно выступают на сцену нейтрофильные лейкоциты и юные формы. Если в дальнейшем течении процесса и костный мозг длинных трубчатых костей поражается инфекционным процессом, то может наступить лейкопения. В целом ряде остро текущих случаев, а также незадолго до смерти может наблюдаться нормальный лейкоцитоз или лейкопения. Со стороны легких отмечаются явления бронхита или бронхопневмонии, часто мало обнаруживаемые . Тяжелым осложнением являются метастатические легочные абсцесы, особенно наступающие при стафилококковой инфекции. Ускоренное и затрудненное дыхание, цианоз губ при вначале отсутствующих пат. легочных данных являются серьезными указаниями на развитие очагов в легких; в дальнейшем moj жет присоединиться еще серозно-фибринозный или гнойный плеврит. Со стороны мочи обычно устанавливается незначительная альбуминурия; количество мочи уменьшено, зато увеличивается количество мочевины и азотсодержащих веществ. Наблюдаемые часто на секционном столе в случаях пиемии множественные абсцесы коры почек обычно клинически ничем не выявляются. Отмечаемая иногда бактериоурия при отсутствии гнойных метастазов в почках служит признаком резкого токсического повреждения почек. Нередко в течение заболевания присоединяются явления цистита. Изменения со стороны жел.-киш. тракта: отсутствие или слабый апе-тит, тошнота, иногда рвоты (токсического порядка), сухой и обложенный язык. Появляющиеся в течение заболевания поносы очень изнуряют б-ных; они зависят от метастатического поражения слизистой оболочки жел.-киш.тракта или от выделения через слизистую оболочку кишечника токсических продуктов инфекции; поносы могут развиться также вследствие амилоида кишечника, возникающего при длительном течении пиемии. Печень в ряде случаев явственно увеличена, особенно благодаря застойным явлениям. Селезенка увеличивается (септическая селезенка), но вследствие дряблости своей неясно прощупывается; пальпация ее обычно болезненна. Увеличение селезенки происходит благодаря гиперплазии пульпы и усиленному распаду красных кровяных телец, происходящему в самой селезенке. Наиболее частой локализацией метастатических абс-цесов является подкожная и межмышечная рыхлая клетчатка. Количество таких метастатических гнойников может быть значительным; в литературе имеются указания о случаях, где хирургам приходилось вскрывать до 100 таких абсцесов. Следует отметить предрасположение к метастазам рыхлой клетчатки под большой грудной мышцей, ягодичной области и паранефрии. Метастазы отмечаются и в легких, и в почках, и в мышцах, и в серозных оболочках, и в суставах, и в глазах и т. д. Метастазы в легких клинически сопровождаются появлением одышки, кашля, выделения мо-. кроты и т. д.; развитие легочных инфарктов выражается во внезапном появлении одышки, кровянистой мокроты, упадке сердечной деятельности. Метастазы в почках протекают скрытно или при явлениях тяжелого острого нефрита. Очаги в мышцах развиваются или в порядке ограниченных нарывов или в виде распространенного воспалительного процесса. В различных суставах развивается то более остро то подостро серозный или гнойный сино-вит, к-рый в тяжелых случаях может перейти в общее воспаление сустава (артрит) с разрушением связочного аппарата и суставных хрящей. Со стороны глаз наблюдаются очень часто кровоизлияния или некроз сетчатки, помутнение или нагноение стекловидного тела, иридо-хориоидит или общее гнойное воспаление глазного яблока. Особенно тяжелы метастатические офтальмии, развивающиеся благодаря попаданию инфекционных эмболов в капиляры сетчатки и ведущие к нагноительным процессам и потере зрения. Авторы (Schmitz и др.) указывают, что при исследовании глазного дна б-ных с С. можно обнаружить «пятна», к-рые Roth считает метастазами. Метастатически также может развиться otitis media, что приводит к нарушению слуха. Что касается вопроса о характере метастазов при тех или иных видах микробов (органотрошюсть их), то стафилококки поражают преимущественно почки, юношеский костный мозг, печень и мелкие суставы (особенно межфаланговые и грудино-ключич-ыый сустав); стрептококки—большие суставы, периост, беременную матку, эндокард (особенно клапаны сердца) и т. д.; пневмококки— мозговые оболочки; кишечная палочка приводит преимущественно к метастатическим нагноениям в брюшине, стенке мочевого пузыря, почечных и печоночных ходов и т. д. В большинстве случаев пиемия имеет острое течение (10—15 дней), реже хроническое (2—5 месяцев), иногда даже более. Предсказание при пиемии всегда серьезное. Общая гнойная инфекция без метастазов. Основным, характеризующим общую гнойную инфекцию без метастазов, является наводнение крови и всего организма бактерийными ядами и бактериями и общая интоксикация организма. Она возникает иногда после | самых ничтожных повреждений, как-то: после уколов булавкой, иголкой, царапин, разрезов и т. д.; в этих случаях уже через несколько часов после повреждения появляются потрясающий озноб, сильная лихорадка и тяжелое общее состояние (напр. случаи С. у патологоанатомов или у хирургов при гнойных или гнойно-гнилостных операциях). В других случаях на-. чало бывает менее острым, и у б-ного уже существует б. или м. долго воспалительный процесс (напр. панариций, карбункул, флегмона, остеомиелит и т. д.), к-рый и осложняется общей инфекцией. В этих случаях явления общей реакции данного заболевания переходят постепенно, большей частью без потрясающего зноба, в картину общей инфекции. Клин, явления, описанные при метастазирующей инфекции, повторяются частью и здесь, но они носят более резкий и острый характер. Отмечается очень тяжелое общее состояние, разбитость, общая слабость, беспокойство, тянущие боли в конечностях. Кожа суха и горяча, на ощупь; появляются кожные экзантемы, петехиальные или пустулезные сыпи. Характер сыпи несколько разнится в зависимости от вида инфекции. Так, для стрептококковой инфекции характерны эритемы, отчасти напоминающие скарлатину или рожу; при стафилококковом поражении часто имеется сыпь наподобие acne или различных пустул. Темп, все время сильно повышена (до 40° и более); утренние и вечерние колебания обычно не выше 0,5—1°; перед смертью при ко-ляпсе t° может упасть ниже нормы. Данный вид инфекции довольно часто сопровождается «кровянистыми» поносами. Из изменений состава крови отмечается сильное уменьшение эритроцитов и количества гемоглобина; вместе с тем существует резкое разжижение крови вследствие большой потери белка (Grawitz). Значительного лейкоцитоза большей частью не наблюдается; в нек-рых случаях отмечается лейкопения. Вследствие токсического и бактериального повреждения стенок сосудов происходят кровоизлияния в коже, серозных оболочках, конъюнктиве, сетчатке, костном мозгу и т. д. Характерные изменения отмечаются в раневых поверхностях, послуживших источником общей инфекции. Раневая поверхность становится сухой и покрывается грязноватым налетом вследствие поверхностного некроза ткани и фибринозного налета, содержащего бактерии; выделение гноя и дальнейшее гранулирование раны прекращаются. Продолжительность б-ни обыкновенно очень незначительна. В наиболее тяжелых случаях смерть наступает уже через 1—2 дня (молниеносный С); иногда после энергично проведенного лечения» наступает улучшение, сменяющееся обычно ухудшением. Прогноз заболевания очень грозен, особенно в острых случаях, хотя в ряде случаев и удается добиваться излечения. Диагноз С. ставится на основании данных клин, картины и бактериологического исследования крови. Бактериологическое исследование крови должно производиться систематически в течение септического процесса как с целью диагностики, так и с целью контроля лечения. Факт однократного нахождения бактерий без соответствующей клин, картины еще не говорит за общий гнойный процесс, т. к. в наст, время общеизвестно, что почти при всяком местном гнойном процессе (фурункул, карбункул, флегмона, мастит, остеомиелит и ! др.) бактерии время от времени могут обнару- 1S8 живаться в крови. Исследование крови на бактерии (путем посевов на питательные среды или прививок животным) должно установить вид бактерий и их приблизительное число. Для посева на питательные среды (при аэробных и анаэробных условиях) кровь в количестве 5—10 см³ берется из локтевой подкожной веныу взрослых или из v. saphaena magna (или одной из ее ветвей)—у детей. Помимо посевов рекомендуется еще сделать прививку животным (напр. белым мышам). В среднем через сутки удается выяснить вид растущего микроба; для кишечной палочки срок этот уменьшается до 10—12 часов. При общей гнойной инфекции с метастазами посевы крови необходимо производить непосредственно вслед за ознобом; при общей гнойной инфекции без метастазов время посева безразлично. Для топической диагностики септического очага в случаях, где его не удается обнаружить, Friedemann'oM предложена проба, основанная на том, что кровь, взятая ближе к септическому очагу, содержит большее количество микробов, чем кровь, взятая в отдалении от него. Если взять одну порцию крови непосредственно у очага, другую—из отдаленного участка, то при бактериальном исследовании получается большая разница в количестве бактерий. Диференциальный диагноз приходится проводить в первую очередь с милиарным tbc и брюшным тифом (см. соответствующие статьи); реже с церебро-спинальным менингитом, острым сочленовным ревматизмом, малярией и т. д. ^ Из различных видов С, близких к хирургическому, прежде всего надо указать на послеродовой С. (пуерперальный С.) (см. ниже). Случаи сепсиса отогенного происхождения были хорошо известны уже старым клиницистам; работы, указывающие на связь между заболеванием височной кости и сепсисом, относятся к началу прошлого столетия. Процесс развивается таким образом, что заболевает среднее ухо, откуда идет распространение его на клетки сосцевидного отростка, на стенку поперечной пазухи, а именно на ее сигмовидный отросток .^Возникает гнойный тромбофлебит, являющийся в дальнейшем источником общей инфекции. Отогенный С. не всегда идет через тромбоз синусов. Процесс может генерализоваться и без тромбофлебита (кернеровская осте-офлебитическая пиемия); кроме того инфекция может непосредственно перейти на мозговые оболочки и уже в дальнейшем распространиться по организму. Клинически отогенный С. течет так же, как и другие виды С. Характерным для этого вида С. является появление метастазов в подкожную клетчатку, мускулатуру, суставы. Предсказание: в дооперативный период прогноз был очень плох и доходил до 90 % смертности (Mygind, Uchermann); после применения оперативного вмешательства прогноз радикально изменился и дает до 50—60% излечения. Ротовой С.—проблема его в значительной степени поднята и разработана американскими авторами. Целый ряд случаев С. при отсутствии ясно выраженного первичного септического очага и при наличии тех или иных фокусов в ротовой полости относится к категории орального С. В проблеме ротового С. особую роль отводят депульпированным зубам. Рывкинд, разбирая вопрос о пат. анатомии зубных септических очагов, отмечает, что в качестве источников одонтогенных септических про- цессов рассматриваются ооычно хрон. маргинальные и апикальные парадентиты, представляющие собой очаги преимущественно продуктивного воспаления. При разборе их роли в возникновении сепсиса Рывкинд отмечает, что «апикальные очаги, возникающие в результате проникновения инфекции в периапикальные ткани из канала корня, являются теми участками, к-рые могут служить первичными фокусами при хрониосепсисе». Маргинальным очагам он не придает значения, т.к. они являются открытыми очагами и т. о. отсутствуют условия для всасывания продуктов воспаления. Лечение С. Предложены многочисленные способы лечения С., факт наличия большого числа их говорит об отсутствии верных способов лечения, могущих вытеснить собой все остальные. Основное правило лечения С.— это строгая индивидуализация в зависимости от характера инфекции и состояния больного. Все методы лечения С. необходимо разбить на: а) общее (симптоматическое) лечение, б) хирургическое, в) специфические методы лечения. Все эти методы лечения не находятся в противоречии друг к другу, а взаимно дополняют. Б-ыым с общей инфекцией должен быть предоставлен тщательный уход и возможно лучшие условия покоя и сна. Необходимо обратить самое серьезное внимание на состояние ряда органов и систем, наиболее страдающих при С. Должно проводиться раннее укрепление силы сердца (не дожидаясь сердечной слабости) в виде ежедневного интрамускулярного введения по 5—10 см* 01. camphore (1—-2 раза в день), а в случае нарушения сердечной деятельности рекомендуется интравенозное или подкожное введение Digaleni или Coffeini natri-benz. За деятельностью сердца необходимо тщательно наблюдать и по окончании септического процесса, т. к. и после выздоровления б-ного при ранней нагрузке сердца могут наступить разные тяжелые осложнения (острая декомпенсация сердца и т. д.). Лихорадка не подлежит специальным терап. воздействиям; antipyretica в данном случае лишь ухудшают работу сердца и скрывают истинное положение дела. Если при длительно существующей высокой t° наступают угрожающие явления со стороны сознания, то рекомендуются холодные обертывания или ванны с «прохладной» t°. Б-ного усаживают осторожно в ванну с t° в 32° (в среднем) и при постоянном контроле со стороны пульса доводят ванну в течение 10 минут до t° в 25°. Профилактика легочных осложнений должна проводиться в виде ежедневной дыхательной гимнастики при условии широкого доступа чистого воздуха. При угрожающем застое в малом кругу кровообращения рекомендуются кровопускания малыми порциями крови (50—100 см³); эти кровопускания содействуют также выведению токсинов из циркулирующей крови. Громадное значение в деле лечения С. имеет питание, а оно представляет собой трудную задачу, т. к. переваривающая и всасывающая способность жел.-киш. тракта у подобных больных резко нарушена. По Bondy б-ным с общей инфекцией необходимо в день 1 500—2 000 калорий. Здесь должны преобладать жидкие, наиболее усвояемые вещества, в к-рых в концентрированном виде должны содержаться главнейшие питательные вещества (молоко, яйца, сливочное масло, сахар и т. д.). Ряд авторов (Вельяминов, Buzello и др.) рекомендует этим б-ным вино или коньяк как вещества, возбуждающие апетит, улучшающие настроение, доставляющие больному определенное количество калорий и т. д. Б-ные с общей инфекцией вследствие высокой t°, частых потов и т. д. выделяют значительные количества жидкости и представляются весьма обезвоженными, что резко ухудшает их общее состояние. Поэтому обильное введение жидкостей здесь представляется настоятельно необходимым. Такие б-ные должны по возможности больше пить; кроме того желательно введение физиол.растворапосредством капельных клизм. При наличии поносов приходится прибегать к подкожным или внутривенным вливаниям. При внутривенном вливании должно вводиться небольшое количество жидкости (500—1000 еж³), т. к. в Противном случае может наступить коляпс от перегрузки правой половины сердца. Введение жидкости в организм б-ного поднимает тур-гортканей,разводиттоксины и содействует диурезу. При бессоннице показан veronal, luminal, bromural. Хорошее действие оказывает хлоралгидрат в виде клизм—10—15 см³10%-ного раствора вечером. Что касается хир. лечения С, то в этом вопросе нет единодушия. Ряд авторов (Schottmuller, Lexer, Martens, Fraenkel, Sultan и др.) при С. рекомендует радикальные, возможно ранние, оперативные мероприятия в виде широкого вскрытия гнойного очага и дренирования его, иногда удаления или вылущения первично пораженного органа (например почка). В ряде случаев остро протекающей общей инфекции без метастазов приходится решаться на срочную ампутацию или экзартикуляцию, когда необходимо возможно скорей удалить фокус инфекции, угрожающий неизбежной гибелью б-ному. Ряд авторов (Руфанов, Улики и другие) держится более консервативной точки зрения в отношении хир. мероприятий при С, рекомендуя возможно щадящие мероприятия и воздерживаясь в ряде случаев от ранних операций. Улики например говорит: «Исход оперативного лечения может быть летальным, если слишком рано производится операция, напр., при ранении пальца, когда еще нет барьера, и т. д. Несомненно_v известный процент смертности падает на ранний разрез». В ряде случаев для предупреждения заноса инфекции из за-тромбированньтх, инфицированных вен рекомендуется произвести перевязку отводящих вен, например внутренней яремной вены при карбункуле лица и тромбофлебите передней лицевой вены или при заболевании sinus transver-sus после гнойного воспаления среднего уха, v. saphaenae magnae при тромбофлебите ее ветвей, вен малого таза при родовом С. и т. д. Под специфическими методами лечения общей инфекции понимают мероприятия, направленные к непосредственному уничтожению бактерий или к достижению скорейшего иммунитета в отношении их. Однако до последнего времени все настоятельные попытки получения таких радикальных специфических средств остались без должного успеха. При С. рекомендуется введение щелочей, к которым особенно чувствителен стафилококк. Так, по Vorschutz'y, рекомендуется ежедневное введение в молоке 10—20 в Natri bicarbonici. Buzello предлагает интравенозное введение 40 %-ного раствора уротропина в жидкости Рингера. Этот раствор необходимо вводить в подогретом до 37° виде в количестве 10 см³ ежедневно 1—2 раза. Иногда после 6—8 инъекций может наступить раз- дражение мочевого пузыря, быстро проходящее после прекращения инъекций. Buzello видел хороший эффект от этих инъекций. Попытки therapiae sterilisans magna при общей инфекции пока не дали явных успехов. Особенно много попыток было проведено с препаратами коллоидального серебра (Collargol, Electrargol и др.). Колларгол применяется в виде мазей, клизм, внутривенных инъекций; так, для внутривенных инъекций употребляется 2%-ный раствор его в количестве 2—10 см³; для клизм пользуются 1—2%-ным раствором в количестве 90—100 см³. Hume рекомендовал вводить при сепсисе внутривенно раствор Arg. nitrici 0,1 на 1 000,0 в количестве от 300 до 1 000 г. Особо следует подчеркнуть кальцио-терапию при С. В ряде случаев получен хороший эффект при общих инфекциях от данного метода лечения (Петров, Чистяков и др.). В наст, время применяется внутривенное вливание 10%-ного раствора хлористого кальция в количестве 10 см³ ежедневно; имеются предложения о внутривенных вливаниях 1 %-ного раствора хлористого кальция в количестве 200—400,0; можно также вводить per clysmam в виде 10%-ного раствора. Попытки активной иммунизации при С. окончились б. ч. неудачно. В наст, время производятся наблюдения с пассивной иммунизацией. Приготовлена изразличныхчеловеческих штаммов стрептококка поливалентная сыворотка, к-рая в ряде случаев дает удовлетворительный результат. Сыворотка вводится подкожно в область бедра или грудной клетки по 50 см³ 'и более до улучшения клин, явлений. При общей инфекции рекомендуется также внутривенное вливание нормальной сыворотки человека в количестве 150—200 см³ в 800 см³ физиол. раствора с добавлением в конце вливания 30— 40 см³ поливалентной противострептококко-вой сыворотки. Для лечения общей инфекции Wright предложил переливание иммунизированной человеческой крови; имеется ряд сообщений (Крамаренко и др.) о благоприятных результатах этого способа лечения.—По вопросу о переливании крови при общей гнойной инфекции имеются разноречивые данные. Спасокукоцкий считает, что переливание крови в ряде случаев дает хороший эффект, и иллюстрирует это на своем материале, где на 92 б-ных с С. удалось добиться выздоровления в 34,3% случаях. Richard Lewisohn пишет: «При хроническом сепсисе переливание улучшает состояние, при острых же может ускорить смертельный исход». Ряд авторов (Соколов и др.) считает переливание крови при остро протекающей общей инфекции бесполезным, так как перелитые эритроциты немедленно гибнут. Основная борьба с С. должна быть направлена в сторону профилактики. Правильное и своевременно проводимое лечение местных воспалительных процессов, полная асептика при чистых операциях, профилактические мероприятия при лечении ран, ожогов, язв и т. д. являются основными профилактич. мероприятиями В борьбе С СепСИСОМ.       В. Шлапоберскнй. Послеродовой сепсис отличается от терапевтического и хирургического, с одной стороны, большей лябильностью организма б-ной, ослабленной родовой травмой и кровопотерей при родах, с другой стороны, тем, что обширная родовая рана и усиленное всасывание из послеродовой матки создают особо благоприятные условия для широкого распространения инфек- ции по сети многочисленных кровеносных и лимф, сосудов малого таза. Поэтому прогноз при послеродовом С. в общем более неблагоприятен, и борьба с инфекцией менее успешна, чем при терап. и хир. С. Большое значение имеет акушерский анамнез, т. к. он дает ориентировочные указания на возможный источник заражения, например при С. после подпольного аборта или родов с участием повитух больше шансов на экзогенную инфекцию; после сухих затяжных или оперативных родов (особенно после манипуляции с последом) в родильном доме инфекция чаще бывает эндогенно-вагинальной; при острой ангине и грипе у роженицы в большинстве случаев имеется дело с экстра-генитальным (гематогенным) заражением. Диагноз послеродового С. базируется на-анализе всей клин, картины б-ни, на ее статике и динамике и на бактериологическом выявлении возбудителей заражения (см. выше). К наиболее характерным клин, проявлениям послеродового С. принадлежат общее состояние больной, температурная и пульсовая кривые и знобы, симптомы метастатических поражений в разных органах, а также явления фнкц. расстройства важных для жизни органов. Общий вид больной в большинстве случаев свидетельствует о тяжелом заболевании. Желтуха покровов и склер наблюдается при тяжелой инфекции гемолитическими микробами (аэробными и анаэробными). Температурные и пульсовые кривые характеризуют разные формы послеродового С; так, острому стадию септицемии свойственна высокая t° (до 40—41°) с критическим падением при благоприятном исходе. Септикопиемия дает очень ломаную кривую с резкими (в 2—5°) суточными размахами и с периодическими (в течение нескольких дней) снижениями и подъемами общей волны, к-рые сигнализируют временные затихания процесса с последующими усилениями агрессивности микробов и образованием новых очагов инфекции." Пульсовая кривая обычно соответствует температурной; расхождение этих кривых указывает на ослабление сердечной деятельности и служит плохим прогнозом (crux mortis). Знобы сигнализируют активную реакцию организма на массовое поступление в кровь микробов и токсинов. Многократные знобы особенно типичны для тромбофлебитов в крупных венах со вторичными метастазами. При благоприятном исходе септикопиемии наблюдается постепенное ослабление и прекращение знобов с медленным литическим падением температурной кривой. Диагноз и еще более прогноз могут быть поставлены в каждом отдельном случае только после известного наблюдения за течением б-ни с учетом всех данных статики и динамики клин, картины. Пособиями для уточнения распознавания и предсказания служат фиксационный абсцес Фошье, реакция оседания эритроцитов и в меньшей степени интракутанная реакция Безредка. При прогнозе следует также учитывать большую или •меньшую устойчивость к инфекции различных конституциональных типов женщины. Наиболее неблагоприятный прогноз дает остро текущий гемато-лимфогенный С. При обширных тромбофлебитах и множественных метастазах предсказание ставится очень осторожно как по отношению к сохранению жизни б-ной, так и к восстановлению ее здоровья, потому что эти поражения даже в случаях с благоприятным исходом послеродового С. нередко приво- дят к длительной, а иногда перманентной трудовой инвалидности женщины. Послеродовой С. приходится диференциро-вать гл. обр. от других остро инфекционных заболеваний у рожениц и родильниц. Стрептококковые инфекции (ангина, скарлатина), а также корь обнаруживают такую сильную тенденцию к переходу в послеродовой С, что с трудом поддаются диференциации. Распознавание послеродового С. от рожи и дифтерии представляет затруднения только в тех случаях, где первичный очаг их помещается в области гениталий и может вызвать общее заражение через матку. Остальные острые инфекционные заболевания—-сыпной и брюшной тифы, пневмония, а также малярия—распознаются без особого труда по отсутствию комплекса характерных проявлений послеродового С. и по специфическим реакциям крови.—Профилактика послеродового С. сводится к профилактике послеродовых заболеваний вообще (см. Послеродовой период). Для лечения послеродового С. предложено очень много методов и самых разнообразных медикаментов, причем большинство их оказывается мало эффективными. Внутрима-точные манипуляции показаны только при обильном кровотечении вследствие неполного опорожнения матки, во всех остальных случаях местная терапия должна быть строго консервативной во избежание травмы инфицированной матки. Способы общего лечения послеродового С. разделяются на: 1) специфическую терапию, 2) хирургическую и 3) симптоматическую (см. выше). К хирургическим методам лечения послеродового С. принадлежат иссечение матки, перевязка тромбированных вен и вскрытие гнойных очагов. Большинство авторов высказывается против иссечения матки, считая удаление ее как первичного очага инфекции нерациональным при общем заражении, а при местном внутриматочном-—излишним и слишком радикальным. Перевязка тромбированных вен, по Тренделенбургу, находится еще в стадии оживленной дискуссии и нуждается в большем уточнении показаний и противопоказаний. Главные практические затруднения представляют своевременное и точное распознавание тромбофлебита и выбор надлежащего момента для вмешательства. Хир. опорожнение и дренирование гнойных очагов (перитонита, плеврита, флегмоны и др.) несомненно показано при послеродовом С, но играет лишь подсобную роль, т. к. устраняет вторичные последствия общего заражения, не оказывая решающего влияния на основной процесс. Опыт послеродовой инфекционной клиники Московского областного научно-исследовательского ин-та ОММ показывает, что наиболее эффективный способ лечения послеродового С. заключается в комбинированном применении 40%-ного раствора уротропина интравенозно или метода Роозена вместе с антитоксическими сыворотками, затем в обильном введении 10%-ного раствора глюкозы (подкожно или в капельных клизмах), в максимальной иммобилизации б-ной, хорошо организованном уходе, в стимуляции сердца, а также в своевременных хир. вмешательствах при образовании гнойных скоплений. с. Сазонов. Сепсис у детей отличается рядом особенностей, к-рые обусловливаются своеобразием реактивности и состоянием тканей детского организма, а также местом проникновения ин- фекции, отличными от того, что мы имеем у взрослых. С. у детей характеризуется прежде всего большой частотой этих заболеваний, быстротой развития процесса, участием жел.-киш. тракта, наклонностью организма к кровотечениям и наконец отсутствием межуточных фаз распространения септического процесса (воспаления лимф, сосудов и желез). Чем моложе ребенок, тем более выступают эти особенности, и всего ярче выражены они в период новорожденности (см. Новорожденный), когда и С. встречается относительно чаще. Ребенок может получить инфекцию еще в утробном периоде при аналогичном заболевании матери или даже только при местном процессе (ангина напр.) у нее. Обычно дети рождаются в этих случаях мертвыми, иногда даже мацериро-ванными. Заражение ребенка во время родов встречается гораздо чаще и происходит при попадании микробов из загрязненных вод или в дыхательные пути [нос, носоглотка, легкие (Fischl)] или в пищеварительный тракт, откуда микробы проникают через неповрежденную кишечную стенку благодаря ее повышенной сравнительно с старшим возрастом проходимости (Czerny, Moser). Микробами, находящимися в загрязненных (дурно пахнущих) водах или нередко при т. н. сухих родах, дети могут заражаться и через кожу прд всяких даже ничтожных ее повреждениях, причем здесь именно часто в силу низкой реактивности тканей лимф, сосуды и железы не дают воспалительной реакции и инфекция прямо проникает в кровь. Наконец микробы из загрязненных вод могут проникнуть через остаток пуповины при перерезке последней. В прежнее доасептическое время чаще всего воротами инфекции служила пупочная рана с последующим артериитом и флебитом пупочных сосудов, но теперь при правильном уходе за пупком инфекция чаще внедряется через другие места, а именно: полость рта (афты Беднара), желудок и кишки .(кормление молоком, содержащим патогенные микробы); нередко источником С. являются полость носа и носоглотка, откуда микробы проникают в среднее ухо, и гнойный отит уже является очагом для С. Резке С. исходит из мочеполовых органов. По •существу всякое нарушение целости кожи или •слизистых может явиться местом внедрения инфекции, при этом отсутствие регионарного увеличения лимф, желез не дает указаний на место инфекции, так что найти источник заражения иногда невозможно. Особенно опасным является сепсис в родильных учреждениях, где он может принять характер эпидемии, пови-димому с постепенным повышением вирулентности микроба. СимптоматологияС.у новорожденных детей является в высшей степени разнообразной и изменчивой, отличаясь первое время скудостью симптомов. Септические компоненты состоят в начале заболевания не в местных изменениях, которые наступают значительно позднее (а очень часто до них дело и не доходит), а в общих явлениях токсемии, что подтверждается при аутопсии картиной перерождения паренхиматозных органов. Вялость, замедленные движения, слабый крик, сменяющиеся иногда временным возбуждением и беспокойством; сероватая кожа с цианотической окраской побледневших слизистых, склерема, скле-редема, катастрофически падающий вес и заметное на-глаз похудание составляют habi- tus septicus ребенка. Наиболее ранним признаком считается исчезновение апетита, отказ от пищи у ребенка, перед этим хорошо бравшего грудь (Сперанский). Почти всегда бывает повышение t°, хотя у ослабленных детей и недоносков С. может протекать при низкой t°. Во всяком случае лихорадка носит очень неправильный характер, являясь иногда только • начальным или терминальным симптомом. Характерным является отсутствие типичных для взрослых знобов и потов. Увеличение селезенки не представляет обязательного симптома, чаще имеется увеличение печени. Изменения со стороны крови состоят б. ч. в значительном понижении числа эритроцитов и гемоглобина и более или менее значительном лейкоцитозе, хотя в тяжелых случаях встречается и лейкопения при существующем нейтрофильном сдвиге. Вся картина крови соответствует обычно резко выраженному ацидотическому состоянию организма. В пиемических формах и у детей первых недель жизни имеются соответствующие изменения крови. Со стороны мочи находятся обычно явления нефроза, а также нередко и нефрозо-нефрита и пиурии, которые дают возможность предполагать гнойные очаги в почках. Нервная система при С. дает разнообразные явления возбуждения или сонливости, судороги и рвоту токсического происхождения и различные симптомы энцефалита и энцефаломенин-гита при метастатических формах. Наиболее бросающиеся в глаза изменения встречаются у детей на коже. Чаще всего бывает б. или м. резко выраженная желтуха, иногда принимающая тяжелую форму (icterus gravis), связанную с глубоким паренхиматозным поражением печени и усиленным распадом эритроцитов. Даже и в легких случаях всегда имеется желтушное окрашивание склер. Характерным для С. у детей являются отеки кожи, возникающие в различных частях тела в виде ограниченных эритематозных припуханий кожи, к-рые сравнительно быстро исчезают, появляясь в другом месте. Далее часто бывают различного рода сыпи, отличающиеся своей полиморфностью, нередко принимающие фестончатый вид (erythema gyratum), иногда же делающиеся гнойными (везикулы, пемфигинозные пузыри и некрозы кожи). Нередко появляющаяся в течение С. рожа представляет не самостоятельное заболевание, а лишь один из симптомов С детей раннего возраста. Особенностью детского С. являются часто встречающиеся кожные кровоизлияния самого разнообразного характера, от мелких петехий до громадных кровоподтеков, обусловленных как повышенной проницаемостью сосудистой стенки у детей раннего возраста, так и глубокими изменениями крови под влиянием гемолитических бактерий (гемораги-ческие и гемоглобинемические формы С.) (см. Винкеля болезнь и Буля болезнь). При пиемических формах наблюдаются гнойные процессы в подкожной клетчатке в виде отдельных, обособленных гнойников, связанных чаще всего с потовыми железами, и больших флегмон (см. Пиодермия), при к-рых расплавление тканей и гангренозный распад их происходят иногда с быстротой, напоминающей ному. Возникающие множественные эпифизарные остеомиелиты с соответствующим опуханием суставов, периар-тикулярные абсцесы и наконец гнойные артриты дополняют и заканчивают картину сеп-тикопиемии у детей. Внутренние органы поражаются редко и еще реже эти поражения диагностируются при жизни, но случаи, оканчивающиеся смертью, дают картины абсцедирующих пневмоний и нефритов, иногда гнойных метастазов селезенки, мозга и т. д. Гнойный перитонит большей частью связывается с С. пупочного происхождения. Т. о. клин, проявления С. у детей раннего возраста отличаются большим разнообразием и могут выявляться как в анерги-ческих формах при быстро и с особенной злокачественностью протекающих процессах токсического характера, так и в нормергических или гиперергических, дающих картины пиемии или септикопиемии. Первые формы встречаются чаще, когда септический процесс начинается непосредственно после рождения. Вторые формы—это С. первых недель и месяцев жизни, когда организм ребенка уже более реактивен. Наконец у детей первых лет жизни мы встречаемся с септическими процессами, возникающими из одного (или нескольких) очагов, развившихся в период дизергии организма при значительном понижении питания (атрофики, гипотрофики 2-й степени), у к-рых процессы возникают под влиянием тех или иных микробов, составляющих постоянную флору полостей (microbes de sortie). Гнойные воспаления, развивающиеся при этом, являются очагом для общего септического процесса. Особенно часто в раннем возрасте встречаются септические процессы отогенного происхождения. Сюда же относятся случаи С, возникающие при скрытой, дремлющей инфекции (Со-ловов), к-рой в раннем возрасте чаще всего является гнойное расплавление физиол, тромба пупочной вены (sepsis lenta детей раннего возраста). По течению различают также: 1) скоротечные формы (22—68 час), 2) остро протекающие (пульмональные, менингеальные, тифозные), 3) подострые и 4) кахектические формы (Тагунов и Цимбал). С. детей более старших мало отличается от С. взрослых, возникая чаще всего в связи с острыми инфекционными заболеваниями (скарлатина, цереброспинальный менингит, стрептококковая ангина и т. д.). Диагноз в периоде пиемических явлений не представляет затруднений, но начальный период токсемии без местных явлений всегда труден, только совокупность вышеуказанных признаков дает возможность поставить диагноз. При всяком длительном лихорадочном состоянии без местных явлений приходится думать о С, особенно у ребенка раннего возраста. Посев крови не решает вопроса. Предсказание при С. всегда серьезно и тем хуже, чем моложе ребенок, чем ближе к рождению развился у него септический процесс и чем более он протекает с характером токсемии. Септические процессы протекают тяжело у недоношенных, у детей с врожденным сифилисом.—П рофилактика С. новорожденных базируется на правильной постановке самих родов и бережном отношении к ребенку (строгие показания для акушерских операций, угрожающих травмой ребенка), на тщательном асептическом уходе за пуповин-ньш остатком и ранкой после отпадения пуповины (см. Новорожденный) и общем уходе за ребенком и его вскармливании. При появлении ряда случаев С. в роддоме необходимо тщательно пересмотреть все процессы, производимые с ребенком, помещение, белье, перевязочный материал и т. д. Иногда необходимо на нек-рый срок закрыть учреждение для дезинфекции и проветривания. Лечение С. у детей, как и у взрослых, представляет в данное время трудную задачу. Внимание должно быть центрировано на устранении септического очага и на реактивности организма. В этом смысле дезинфицирующие средства должны повидимому отойти на задний план, т. к. подействовать бактерицидно на микробов в тканях не представляется возможным. Там, где имеется доступный хир. воздействию очаг (отит, антрит, абсцес, флегмона и т.д.), он должен быть вскрыт, если бы даже, казалось, он и утратил свое первоначальное значение. Для поднятия реактивности организма предлагаются средства, действие к-рых сводится гл. обр. к возбуждению деятельности рет.-энд. системы. Серо- и вакцинотерапия, а также и неспецифическая протеинотерапия не дают определенных результатов. Больший успех достигается применением гемотерапии, к-рая должна производиться под контролем исследований крови ребенка (см. Гемотерапия). Лучшим донором является мать ребенка, особенно в тех случаях, когда она перенесла только что послеродовое заболевание и можно думать, что С. ребенка вызван тем же агентом. Тогда кровь или сыворотка матери действует специфически, т. к. содержит противотела по отношению именно к штамму микроба, вызвавшему С. ребенка. Кровь вводится внутримышечно через 1—2 дня и даже ежедневно. Дозы по одним авторам 10—30 см⁵ или по 50 см* по другим. Общее количество от 100 до 300 г за весь курс лечения. Америк, авторы рекомендовали внутрибрюшинное вливание крови, а также кровопускание с последующим внутривенозным переливанием крови. Во всяком случае гемотерапия дает значительное снижение смертности от С. у детей раннего возраста (с 90% до 27% ПО Тагунову И Цимбал).        Г. Сперанский. Лит.: Дулицкий, Мошкевич и Хесина, Сепсис в раннем возрасте, Сов. педиатр., 19 34, № i; Ивашинцев Г., Сепсис (Частная патология и терапия, под ред. Г. Ланга и Д. Плетнева, т. I, ч. 1, М.—Л., 19 31); Клиническая медицина, 19 33, № 19—20 (специальный номер, посвященный сепсису); Опокин А.,. Руководство по общей хирургии, Томск, 1929; Руфа-н о в И., Сепсис в хирургии, Клин, мед., т. ХI, № 13— 14, 1933; Соколов С, Хирургическая инфекция (Общая хирургия, под ред. Э. Гессе, С. Гирголава и. В. Шаака, М.—Л., 1928); С о л о в о в П., Дремлющая инфекция в тканях и органах, М.—Л., 1931; Bauer I., Die allgemeine Sepsis (Hndb. d. Kinderheilkunde, hrsg. v. M. Pfaundler u. A. Schlossmann, B. II, В., 1931, лит.); В u z e 1 1 о A., Die allgemeine Lehre von den eitrigen Infektionen (einschlieslich septische Allgemeininfektion) (Die Chirurgie, hrsg. v. M. Kirsclmer u. O. Nordmann, B. I, В.—Wien, 1926); Donatb u. S a x 1 P., Die sep-tischen Erkrankungen in der inneren Medizin, B.—Wien,. 1929; Leschke E., Sepsis (Spezielle Pathologie und Therapie innerer Krankheiten, hrsg. v. F. Kraus u. Th. Brugsch, B. II, T. 2, p. 1054—1220, B.—Wien, 1919^ лит.); Lexer E., Allgemeine Chirurgie, B. I, Stuttgart, 1928 (рус. изд.—M., 1928); Schmitz H., Beitrag zur Sepsisfrage, Deutsche Ztschr. f. Chir., B. CCХL, 1933; Schottmtiller H. u. Bingold K., Die septi-schen Erkrankungen (Hndb. d. inneren Medizin, hrsg. v. G. Bergmann u. R. Staehelin, B. I, T. 2, В., 1925, лит.); Schultze W., Uber die anatomischen Bedingungen fur die Metastasierung bei der Allgemeininfektion, Deutsche Ztschr. f. Chir., B. CCХХХIХ, 19 33.

• СЕПТИКОПИЕМИЯ, вариант сепсиса (см.), характеризующийся развитием гнойников в органах. Поскольку впрочем существуют термины сепсис и пиемия, под С. следовало бы понимать промежуточные формы, при к-рых и септические и пиемические явления ...
• СЕПТИЦЕМИЯ, см. Сепсис. ЖИВОТНЫХ. Под этим собирательным названием известна целая группа инфекционных заболеваний разнообразных животных, характеризующаяся преимущественно острым лихорадочным течением, тяжелым нарушением общего состояния и геморагически-ми воспалительными процессами во ...
• СЕРА, Sulfur, хим. элемент VІ гр. Менделеевской системы, символ S, порядковый номер 16, ат. в. 32,07. Известна с древнейших времен. В природе встречается в виде залежей водного (нептунического) и вулканического. ...
• СЕРБСКИЙ Владимир Петрович(1855—1917), профессор психиатрии в Москве, видный представитель московской психиатрической школы. По окончании ун-та был врачом в лечебнице М. Ф. Беккер, затем после нескольких лет работы в Тамбовской психиатрической больнице ...
• СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА. Анатомия, сравнительная анатомия, физиология и патологи я—см. Лимфатическая система, Кровеносная система, Кровеносные сосуды, Кровообращение, Сердце. Статистика б-ней органов кровообращения. Согласно номенклатуре б-ней и причин смерти в отдел ...