СКЛЕРА

СКЛЕРА (sclera, sclerotiea, от греч. scleros— твердый), или белочная оболочка, вместе с роговицей образует наружную фиброзную капсулу (tunica fibrosa) глазного яблока. С. составляет задние ⁵/_в поверхности tunicae fitorosae, простираясь от места входа зрительного нерва до плоской кольцевидной борозды на границе с роговицей (sulcus sclerae externus). В отличие от роговицы С. непрозрачна и имеет меньшую кривизну; в физ. отношении она плотнее и тверже, растяжимость ее очень незначительна, особенно в зрелом возрасте. Цвет С. белый, что зависит от бедности ее кровеносными сосудами; иногда она получает желтоватый оттенок в связи со значительным содержанием пигментных клеток, в других случаях, особенно в молодом возрасте, при тонкости С. через нее просвечивает сосудистая оболочка и придает синеватый оттенок. Толщина С. неодинакова в различных ее участках (см. Глаз—анатомия). Наименьшую толщину она имеет под сухожильями глазных мышц. В этих местах С. не в состоянии поддерживать свою нормальную кривизну без содействия внутриглазного давления; при значительном понижении последнего эти участки уплощаются под давлением глазных мышц и глазное яблоко принимает кубовидную форму. Медиально от зад- него полюса глаза С. образует отверстие для зрительного нерва (foramen sclerae), причем наружные слои ее, составляющие около ²/₃ ее толщины, продолжаются в наружную оболочку зрительного нерва: часть внутреннего слоя, распавшись на многочисленные перекрещивающиеся тяжи, входит в состав решотчатой пластинки (lamina cribrosa), через отверстия к-рой проникают пучки зрительного нерва. Кроме того С. пронизана еще большим числом каналов для сосудов и нервов (эмиссарии). Вокруг выхода зрительного нерва имеются отверстия для коротких и длинных цилиарных артерий и нервов, позади экватора 4—5 каналов для вортикозных вен, а вблизи края роговицы отверстия для передних цилиарных артерий и вен. Большинство этих каналов проходит через С. в косом направлении, имея длину в 3—7 мм; только передние цилиарные артерии проникают почти перпендикулярно к поверхности С. В нормальных условиях все эти каналы не содержат открытых лимф, щелей, по которым могло бы поддерживаться свободное сообщение .между перихориоидальным и Теноновым пространствами (Langer). Но при пат. условиях они представляют собой своего рода locus mino-ris resistentiae, и злокачественные новообразования, особенно саркома сосудистой оболочки, часто прорастают через С, пользуясь отверстиями для передних ресничных сосудов или вортикозных вен. Передним своим краем С. Примыкает к роговице, но переход одной части фиброзной капсулы в другую происходит неравномерно по всей толщине ткани: обыкновенно С. несколько заходит снаружи на роговую оболочку и это надвигание особенно выражено в области верхнего и нижнего краев, вследствие чего граница роговицы имеет форму поперечного овала. Иногда и внутренний слой С. заходит на роговицу, образуя вместе с наружным склеральное кольцо, охватывающее роговицу, как оправа часовое стекло. Наружная поверхность С. в передней своей части покрыта конъюнктивой, в среднем и заднем отделе обращена к Теноновой капсуле, с которой она связана тонкими перекладинами рыхлой соединительной ткани, пересекающими Те-ноново пространство. Внутренняя поверхность С. в задней половине глаза не вполне гладкая вследствие перехода на нее наружных пластинок suprachorioideae; спереди она ограничена неглубоким желобком (sulcus sclerae internus), задний край к-рого несколько выдается внутрь глаза (склеральный отросток, или склеральный валик) и служит местом прикрепления цилиар-ного тела. Ширина желобка около ³/₄ мм, на дне задней половины его лежит Шлеммов канал (см. ниже), покрытый перекладинами поддерживающего остова, выстилающего угол передней камеры глаза. Гистологически С. состоит из неоформленной плотной соединительной ткани, пучки к-рой, переплетаясь друг с другом, проходят в разнообразных направлениях. Лишь в отдельных участках С. направление пучков является более определенным, в частности в окружности зрительного нерва и в области склерального валика пучки расположены параллельно экватору глаза. Форма пучков уплощенная, лентообразная, отношение толщины к ширине приблизительно 1 : 10, но в склеральном валике пучки значительно уже. Все пучки идут параллельно поверхности; описанный Ганновером (Hannover) под именем iuniculus scleroticae пер- пендикулярный пучок в области заднего полюса глаза повидимому сопровождает одну из задних цилиарных артерий при прохождении ее по склеральному каналу (Salzmann). В центральной своей части пучки состоят из тонких колла-генных фибрил по периферии их расположёны эластические волокна. Последние очень обильны, особенно в заднем отделе С, относительно тонки и не образуют анастомозов, их меньше в детском глазу, чем у взрослого. Плоские соединительнотканные клетки, формой напоминающие сухожильные, лежат между пучками. От ткани сухожилья склеральная ткань отличается лишь расположением пучков и богатством эластическими волокнами. В местах прикрепления сухожилий их параллельные пучки переплетаются и соединяются с поперечными и косыми пучками С. Нек-рые особенности в строении представляют самый наружный и самый внутренний слои С. Первый образует эпискле-ральную ткань, постепенно переходящую в рыхлую соединительную ткань Тенонова пространства; пучки волокон здесь нежнее и более извиты, сосудов значительно больше. Особенно богата сосудами эписклеральная ткань кпереди от прикрепления глазных мышц. Самый внутренний слой С. носит название lamina fusca sclerae и постепенно переходит в пластинчатую ткань suprachorioideae. Он отличается более обильным содержанием эластических волокон и присутствием значительного количества пигментных клеток (хроматофоров), особенно в заднем участке С. Пронизывающие С. кровеносные сосуды отдают очень мало тонких веточек для питания самой склеральной ткани; последняя содержит поэтому, особенно в области экватора, лишь немногочисленные капиляры. В окружности зрительного нерва анастомозы нек-рых задних коротких цилиарных артерий образуют в толще С. сосудистый венчик (circulus arteriosus Zinni или Halleri), от которого отходят многочисленные ветви частью к сосудистой оболочке, частью к lamina cribrosa и безмякотному отделу зрительного нерва. Довольно обильные разветвления передних цилиарных вен расположены в передней части С. кнаружи от Шлеммова канала. Последний представляет собой кольцевой синус (circulus venosus sclerae) с неправильной формы просветом, наибольший диаметр к-рого достигает ^х/₄ мм; местами канал распадается на 2—3 и более русла соответственно меньшего диаметра. По Леберу Шлеммов канал является веной; Стенка его состоит из эндотелия, тесно прилегающего снаружи к ткани С., а снутри к перекладинам поддерживающего остова. С передней камерой канал открытого сообщения не имеет, возможна только фильтрация жидкости передней камеры в полость канала. На склеральной стороне от Шлеммова канала отходят сосуды, соединяющиеся с передними цилиар-ными венами.—Нервы С, по Агабабову, довольно многочисленны и расположены преимущественно в глубоких слоях. Иногда длинный цилиарный нерв, проникнув в эмиссарии передней цилиарной артерии, доходит в нем до наружной поверхности Си, сделав крутой поворот, возвращается внутрь глаза (интрасклераль-ная нервная петля Аксенфельда). В переднем отделе вблизи края роговицы нервы образуют кольцевидное сплетение. В этом же отделе осо- I бенно обильны чувствительные нервные окон-чания в виде нервных сетей, концевых пласти- ^! нок и древовидных концевых разветвлений. Патология. В патологии глаза б-ни С. играют небольшую роль. Будучи защищена спереди соединительной оболочкой и подконъюнктиваль-ной тканью, С. менее, чем роговица, подвержена влиянию внешних вредностей, с другой стороны, будучи бедна сосудами, С. мало наклонна к заболеваниям метастатического характера.— Из врожденных аномалий С. представляют интерес аномалии окраски. Сюда относятся прежде всего случаи чрезмерной пигментации, причем в переднем отрезке С. видны довольно крупные аспидносерые пятна, зависящие от обильного развития хроматофоров в эписклеральной ткани. Аномалия встречается редко, обыкновенно на одном глазу, и представляет собой частичное проявление общего меланоза глаза, сопровождаясь сильным развитием пигмента в радужной оболочке, иногда пигментными пятнами на соске зрительного нерва. В фнкц. отношении такие глаза уклонений не представляют. Еще реже встречается аномалия окраски С, известная под названием голубая склера. В описанных случаях передний отрезок глаза в области С. имел насыщенный синевато-серый, иногда даже темного-лубой цвет. Последний зависит от ненормальной прозрачности ткани С, благодаря которой сквозь нее просвечивает увеальный пигмент. Возможно, что толщина С. при этом не.ниже обычной (Bronson, Vogt). Особенно интересно, что у лиц с голубой С. обнаруживается чрезвычайно часто необычная ломкость костей и прогрессирующая глухота на почве отосклероза. По Фрейтагу (Freytag) на 125 случаев голубой С. в 85 наблюдались повторные переломы костей или вывихи и подвывихи суставов. Число переломов может доходить до 10—20 и более. Характер тканевых изменений недостаточно выяснен; анат. исследования крайне немногочисленны, результаты рентгенологических исследований костей частью противоречивы. С несомненностью установлено, что весь синдром передается по наследству по доминантному типу. Так напр. в семье, описанной Бронсоном (Bronson), из 55 членов четырех поколений у 25 были голубые С, у 20 переломы костей и вывихи; из 8 взрослых, осмотренных Бронсоном, 7 глухих. О сущности расстройства организма, лежащего в основе аномалии, мнения расходятся. По Фрейтагу здесь имеется врожденная, передающаяся по наследству слабость всей ме-зенхимной системы. Другие авторы приписывают основное значение дефекту желез внутренней секреции, в частности эпителиальных телец.—Воспаление С. см. Склерит. Сифилис склеры. В литературе описаны отдельные случаи гуммозного поражения С. Пат.-анатомически изолированное первичное заболевание С. гуммозным процессом без предварительного поражения сосудистого тракта не доказано и повидимому в описанных случаях имелась гумма цилиарного тела с переходом ее на С. Такая вторичная гумма С. иногда настолько разрастается, что препятствует смыканию век. Специфической терапии это поражение хорошо поддается. —■ Новообразования. По Гинсбергу (Ginsberg) развитие первичных опухолей в самой С. не доказано. Заболевания глаза, дающие повод к диагнозу опухоли С, при пат.-анат. исследовании обычно выявляются как хрон. воспалительные изменения туб., сифилитического или другого характера или же как прорастание внутриглазной опухоли по эмиссариям С. Новообразования соединитель- ной оболочки и роговицы также крайне редко распространяются на С, инфильтрируя в таких случаях преимущественно эписклеральную ткань. Растяжения С. (склеректазии) преимущественно возникают при повышении внутриглазного давления, когда по каким-либо причинам понижена сопротивляемость или всей С. или отдельных ее участков. Общее растяжение всей С. наблюдается при детской глаукоме (см. Бычий глаз). Ограниченное растяжение С. носит название стафилемы (staphyloma). Последняя нередко развивается в переднем отрезке глаза на почве ненормальной податливости С, обусловленной предшествующим склеритом, дегенеративным изменением или перенесенным сквозным ранением С. в связи с повышением внутриглазного давления. Различают интерка-лярную, цилиарную и экваториальную стафи-лему. При интеркалярной стафилеме (staphyloma intercalare) выпячивается область склеро-корнеальной границы вместе с корнем радужной оболочки, к-рая в таких случаях предварительно уже приращена к углу передней камеры. При цилиарной стафилеме (staphyloma ciliare) растяжению подвергается область цилиарного тела позади места проникновения в С. передних цилиарных сосудов. Еще более кзади располагаются экваториальные стафилемы (st. aequa-toriale). Все они имеют вид аспидных бугров, занимающих от ¹/_i до ^х/₂ окружности глаза. В огромном большинстве случаев такие стафилемы С. развиваются в глазах, уже ослепших от вторичной, реже первичной глаукомы. Т. к. они обусловливают обезображивание глаза и часто сопровождаются болями, то часто показана энуклеация или экзентерация глаза. Другой характер имеет растяжение С. в заднем отрезке глаза, часто наблюдающееся при высоких степенях близорукости (см.). Повреждения склеры. Поверхностные поранения С. встречаются редко и не имеют серьезного значения, т. к. быстро заживают под соединительной оболочкой без каких-либо последствий для глаза. Инородные тела проникают в С. в 200 раз реже, чем в роговицу, что зависит отчасти от более защищенного положения С, отчасти от ее напряжения и твердой консистенции. Имея больший радиус кривизны, С. более способна к колебательным движениям, вследствие чего она легче вдавливается и т. о. уклоняется от действия осколка. В большинстве случаев инородное тело или отскакивает от плотной С. или же пробивает ее насквозь и проникает внутрь глаза; только изредка оно застревает в самой С. При большой силе полета осколок может, пробив оболочки глаза, проникнуть в стекловидное тело, а затем, пройдя на противоположной стороне через сетчатку и сосудистую оболочку, застрять в С. Чаще всего встречаются в С. частицы пороха, камня и песка после взрывов пороха или динамита, осколки железа, стекла, медных гильз, дробинки. Диагноз инородного тела в С. не всегда легок, особенно если оно лежит глубоко и покрыто кровоизлиянием; присутствие осколка обнаруживается иногда лишь через несколько дней или недель после повреждения, когда кровоизлияние рассосалось и прошло отечное при-пухание. Мелкие инородные тела, особенно зернышки пороха, песка и даже металлов, могут, не вызывая явлений раздражения, подолгу оставаться в толще С; иногда они выделяются самопроизвольно. Более крупные осколки не- <S77 обходимо удалить, захватив их пинцетом и, если нужно, сделав предварительно разрез в соединительной оболочке. Большая осторожность требуется в тех случаях, когда осколок вызвал сквозное поранение и одним концом торчит внутрь глаза, т. к. при попытке извлечения он может уйти в стекловидное тело. Если осколок железный, необходимо воспользоваться электромагнитом. Прободающие повреждения Сбывают двоякого рода в зависимости от того, нанесены ли они тупым или острым предметом. Тупая травма вызывает разрыв С. (rup-tura sclerae), к-рый редко происходит на месте приложения тупой силы (прямой разрыв), а гораздо чаще на отдаленном от этого пункта участке (непрямой разрыв). Последний обыкновенно имеет типическое расположение в верхнем отделе глазного яблока на расстоянии 2—5 мм выше лимба. Длина разрыва около 1 см, направление концентрическое к корнео-скле-ральной границе. Как показывают пат.-анат. исследования, разрыв происходит в области Шлеммова канала и идет снутри кнаружи, т. е. раньше нарушается целость поддерживающего остова угла передней камеры, затем разрывается С. Покрывающая последнюю соединительная оболочка в одних случаях остается целой, в других и она разрывается. Течение повреждения более благоприятное, когда разрыв остается подконъюнктивальным, хотя и в этих случаях выпадение внутренних частей глаза и внутриглазное кровоизлияние связаны часто с тяжелыми последствиями для зрения.-—Типичную картину представляет вывих хрусталика под соединительную оболочку при субконъ-юнктивальном разрыве. Обыкновенно хрусталик выходит в капсуле и лежит под конъюнктивой таким образом, что закрывается разрыв, причем один край его достигает лимба, а другой направлен к экватору. Вместе с хрусталиком лежит обыкновенно и частично или полностью выпавшая радужная -оболочка. В дальнейшем выпавший хрусталик мутнеет, постепенно уменьшается в размерах, иногда почти полностью рассасывается. В случае разрыва соединительной оболочки вместе со склерой смещенный хрусталик выпадает наружу, часто имеется выпадение радужной оболочки и стекловидного тела; в виду возможности проникновения инфекции прогноз при открытом разрыве С. в общем весьма неблагоприятен. Разрыв С. может последовать от любого ушиба глаза б. или м. крупным тупым предметом. От ^х/₄ до V₃ описанных случаев имели своей причиной удар рогом коровы или быка, т.о. нецрямой разрыв С. является довольно частым прсф. повреждением у сел.-хоз. рабочих. Травма острым орудием влечет за собой резаную или колотую сквозную рану С. (vulnus sclerae). Течение таких ранений зависит от степени одновременного повреждения других частей глаза, а также от того, последовал или нет занос инфекции внутрь глаза. Почти всегда сквозное ранение С. сопровождается прободением сосудистой оболочки и сетчатки с выпадением стекловидного тела и кровоизлия-' нием в последнем. Явления раздражения и боль невелики, если рана остается в пределах одной С., если же она продолжается на лимб и роговицу, реакция глаза выражена очень резко. Всякое открытое сквозное повреждение С. (как разрыв , так и ранение) открывает ворота инфекции, в результате к-рой часто образуется ограничен-

Рисунок 1. а—правильное наложение шва; Ъ—неправильное наложение шва.

ный абсцес стекловидного тела или панофталь-мит со всеми их гибельными последствиями для глаза. В других случаях развивается травматический иридоциклит, протекающий менее бурно, но несущий опасность симпатического воспаления (см. Офтальмия) другого глаза. Но и в случаях асептического течения последствия сквозного повреждения для глаза крайне серьезны, здесь играют роль не только непосредственные изменения, вызванные травмой, как ранение и смещение хрусталика, выпадение частей внутренних оболочек, но и отдаленные последствия, чаще всего в виде поздно развивающейся вторичной отслойки сетчатки в зависимости от натяжения, исходящего из рубца С.—Терапия при сквозных повреждениях С.имеет целью предупреждение последовательной инфекции и обеспечение быстрого и прочного заживления раны. Для этого выпавшие части сосудистой оболочки и стекловидного тела отрезают ножницами и накладывают швы; при небольших повреждениях достаточно захватить в шов лишь конъюнктиву и эписклеру; при более обширных ранениях рекомендуется сшивание самой С, проводя швы не через всю толщу ее (рис. 1). При подконъюнктивальыом разрыве хир. вмешательство нецелесообразно. С удалением выпавшего под соединительную оболочку хрусталика рекомендуют выждать нек-рое время, чтобы дать зарубцеваться разрыву С. Операции на склере. Оперативный прокол или разрез С. применяется при многих хир. вмешательствах на глазном яблоке, в частности наиболее употребительные глазные операции, как извлечение катаракты, иридектомия, начинаются с разреза С. у края роговицы. Специально склеротомией называют оперативный прием, не ограничивающийся разрезом одной С, а вскрывающий и внутренние оболочки глаза. Различают переднюю и заднюю склеротомию.— Техника передней склеротомии. Разрез производится узким ножом Грефе. Место вкола лежит на 1¹/₂—2 мм кзади от роговицы, на 3 мм выше горизонтального меридиана. Нож проводится через переднюю камеру, и на противоположной стороне ее на той же высоте и на таком же расстоянии от роговицы делается выкол. После вы-кола ноле сначала медленно продвигают вперед, а затем пилообразными движениями продолжают разрез вдоль лимба, как при экстракции катаракты (рис. 2). Но разрез этот не доводят до конца, а, сохранив мостик в 3—4 мм, извлекают нож из второй раны так, чтобы кончик его вернулся в переднюю камеру, затем соответственным наклоном рукоятки ножа проводят кончик его вдоль сохраненного мостика С. и надрезают его со стороны камеры, после чего выводят нож из камеры. Раны по обеим сторонам роговицы должны быть длиной 6—8 мм (Czermak). Перед операцией обязательно впускается в глаз эзерин, что-

Рисунок 2.

СКЛЕРАДЁНИТ бы возможно больше оттянуть радужную оболочку от угла передней камеры и предупредить выпадение радужной оболочки. После извлечения ножа из камеры радужную оболочку тщательно вправляют. Передняя склеротомия предложена была Веккером (de Wecker, 1877) для замены иридектомии при глаукоме в том предположении, что ею достигается образование фильтрационного рубца, поддерживающего отток жидкости из передней камеры. Пат.-анат. исследования впоследствии показали, что как после иридектомии, так и после склеротомии фильтрационный рубец не образуется. Передняя склеротомия в наст, время имеет сравнительно узкое применение, гл. обр. в качестве повторной операции при недостаточном эффекте иридектомии и в нек-рых случаях вторичной глаукомы. Рядом авторов передняя склеротомия рекомендуется при гидрофтальме. Задняя склеротомия представляет собой меридиональный разрез С. линейным Грефовским ножом позади цилиарного тела. Если операция производится по поводу глаукомы, то разрез делается в наружно-нижнем отделе между наружной и нижней прямыми мышцами. Б-ного заставляют смотреть кверху кнутри, глаз фиксируется в этом направлении пинцетом или уздечным швом. Нож вкалывается через конъюнктиву и С. на 1 см вглубь стекловидного тела, причем кончик ножа должен быть направлен к центру глазного яблока, чтобы не поранить хрусталик. Во избежание повреждения цилиарного тела вкол делается на расстоянии не менее 6 мм кзади от края роговицы. Разрез может быть продолжен в сторону экватора на 5—6 мм. Перед извлечением ножа его поворачивают вокруг продольной оси, чем способствуют истечению нек-рого количества стекловидного тела. При глаукоме задняя склеротомия дает лишь кратковременное понижение внутриглазного давления, т.к. отверстие в С. быстро заживает плотным рубцом. Но она имеет значение как предварительная операция для быстрого понижения чрезмерно повышенного внутриглазного давления в целях создания более благоприятных условий для другого оперативного вмешательства. Меллер (Meller) производит заднюю склеротомию непосредственно перед иридектомией при глаукоме с очень узкой передней камерой, Эльшниг (Elschnig) рекомендует делать заднюю склеротомию за 1—3 часа до экстракции катаракты из глаукоматозного глаза, особенно при глаукоме вследствие набухающей катаракты. Меридиональный разрез склеры в среднем и заднем отрезках глаза применяется также при удалении субретинального цистицерка, при извлечении паразитов и инородных тел из стекловидного тела и при оперативном лечении отслойки сетчатки. В этих случаях место разреза зависит от локализации болезненного процесса, техника операции обычно осложняется разрезом соединительной оболочки и временной перерезкой глазной МЫШЦЫ.                                              3. Франк-Каменецкий. СКЛЕРАДЁНИТ (от греч. scleros—твердый и aden—железа), склероз лимф, желез. Наблюдается гл. обр. при воспалительных заболеваниях хрон. характера, иногда в поздних периодах гиперпластических и опухолевых процессов, напр. при лимфогранулематозе, лимфосар-коматозе. С, сопровождающийся ясно заметным уменьшением лимф, желез, наблюдается в старческом возрасте, при истощении. См. также Лимфатическая система.

• СКЛЕРИТ (scleritis), воспаление склеры как особое заболевание глаза выделено Арльтом (F. Arlt, 1853), определившим и его основные признаки. Б-нь встречается не часто, по Гольд-циеру (Goldzieher), один случай на 300 глазных б-ных, ...
• СКЛЕРОДЕРМИЯ (sclerodermia, seleroderma, sclerema, dermato-sclerosis, твердокожие, затвердение кожи), хроническое или подострое заболевание кожи, характеризующееся своеобразным деревянистым утолщением и уплотнением соединительнотканных элементов кожи и подкожной клетчатки, а также подлежащих тканей, ведущее в ...
• СКЛЕРОЗ (от греч. scleros—твердый), склерозирование, разрастание соединительной ткани в тех или иных органах. С. может быть диффузным и очаговым. При диффузном С. отмечают значительное уплотнение всего органа, поверхность последнего делается при ...
• СКЛЕРОМА. История. С. впервые описана Hebra и Kaposi (1870) под названием «рино-склерома», т. к. процесс в носу принимался за первичную основу б-ни, а сопутствующие изменения в гортани и др. органах ...
• СКЛИФОСОВСКИЙ Николай Васильевич (1836—1904), один из наиболее выдающихся русских хирургов. По окончании мед. факультета Московского ун-та в 1859 г. С. занял место ординатора хир. отделения Одесской больницы. В 1863 г. защитил ...