СПИНЕЛЛИ

СПИНЕЛЛИ (Pier Giuseppe Spinelli, 1862— 1929), видный итальянский гинеколог, блестящий хирург, один из пионеров оперативной гинекологии, б. ассистент известного Морисани. Медицинское образование Сгошелли получил спинной мозг

в Неаполе, где с 1900 г. и до смерти заведывал гинекологическим отделением в Ospedale di S.M. della Pace. Оставил большое литературное наследство; среди его трудов особенно известны работы о туберкулезе женской половой сферы, об эктопической беременности, вывороте матки. С. один из первых настойчиво указывал на необходимость общественной борьбы сраком. СПИННОЙ МОЗГ. Содержание:

I. Филогенез.....................279 II. Онтогенез.....................284 III.  Анатомия.....................287 IV.  Физиология.............._t......302 V. Патология.....................310 VІ. Хирургия.....................321 Спинной мозг (medulla gpinalis), задняя, или нижняя часть центральной нервной системы, расположенная в позвоночном канале. I. Филогенез. С. м. прогрессивно развивается на различных ступенях животного царства. В самом примитивном стадии развития у Amphioxus он имеет форму трубки неправильной формы (рис. 1),вцентре которой проходит центральный канал. Перед-_ 1 ние и задние коре- /^АИ'ГУ^-с/*^^ ^{шки 0ТХ0}Д^ят> чере-//^•О-Щ-и \| /щ <,ittu\ дуясь не на одном ^Ш ТЧ Kt/J/gfy УР°^вне1 ^их перифе- ^s^sSIs f-X \MwJ?y: рич. отростки силь- <^&Ш но разветвляются. Начальные клетки передних корешков еще не локализова- ^{i                            3}         НЫ С ТОЧНОСТЬЮ, НО Рисунок 1. Поперечный разрез лежат не на уровне спинпого мозга Amphioxus: I— выхода Корешков. миотом; 2-передний и задний З_адние корешки корешки; 3—спинной мозг.          ^rt                   r содержат волокна трех сортов—соматочувствующие (для кожи), висцерочувствующие (для слизистых оболочек) и двигательные волокна (для висцеральной мускулатуры). Клетки задних корешков биполярны и лежат частично интрамедулярно, частично на экстрамедулярпом отрезке корешка; у входа корешков находятся клетки, аксоны которых образуют второй чувствующий неврон.—У кругло-ротых (Zyklosto-m e n) поперечный разрез С. м. имеет овальную форму, равно как и центральный канал; передние и задние корешки также чередуются²-(рис. 2). Серое веще- w \            \ ство располагается в ^^ \ _/^~ ] "-^. \ виде черты с каждой " . у . <-х^л i стороны центрально-           / \ ^,цх..          ' го канала и соответствует смешанным пе- 1 редним и задним ро- ^ гам (рисунок 3); в _{Рис 2> общий вид слиЯН}о- нем находятся кле- го мозга Zyklostomen: 1—пе-ТКИ, дающие начало редкие корешки; 2—спиналь- передним корешкам. ^{ный ганГ}™^-^{задНЕЙ ксь} Задний корешок содержит также трех видов волокна—сомато-, висцерочувствительные, висцеромоторные; Vs часть корешковых волокон берет начало в ин-трамедулярных биполярных клетках, а остальные в клетках, лежащих вне мозгового веще-

ства. Центральный отросток этих клеток идет в дорсо-лятеральной области С. м. и посылает колятерали в серое вещество. Расположение клеток висцеромоторных волокон точно неизвестно. Вторичные системы С. м. лучше развиты,

! Г7\'--/>- £ Г %4 ■

Рисунок 3. Поперечный разрез спинного мозга Zyklostomen: 1—чувствующие дорсальные клетки; 2— задний столб; 3—боковой столб; 4— серое вещество; 5-^Мюллеровские волокна.

чем у Amphioxus: \ вентральные дугообразные волокна вторичных чувствующих путей, идущие в передних столбах, короткие интерсегментарные волокна, короткие восходящие пути к клеткам subst. reticularis продолговатого мозга 6 ^                     „                                   4 5 'Д S n/ Рисунок 4. Поперечный разрез спинного мозга Pla-giostomen: 1—задние корешковые волокна; 2—задний столб; 3—центральные волокна; 4 и 6—передние корешки; .5—передние столбы; 7—tractus Oct. spinalis lateral, cruciata; *—боковой столб; 9— краевое сплетение дендритов; 10—восходящие и нисходящие волокна задних корешков. и наконец система волокон, образованная Мюл-леровскими волокнами, идущими от фронтальной зоны головного мозга через весь С. м. Волокна лишены миелина. Спинной мозг Plagiostomen является прототипом спинного мозга высших животных, его волокна окружены миелином, и серое вещество имеет строение, похожее на таковое у высших животных (рис. 4), передние и задние корешки соединяются и дают волокна к внутренностям и к сосудам; симпатического пограничного столба еще нет, отсутствуют также утолщения шейное и поясничное. Задняя чувствующая часть См. отличается от передней расположением задних рогов, которые соединяются между собой, тогда как передние ясно отграничены. В передних корешках помимо со-матомоторных волокон находятся висцеромоторные; задние корешки содержат те же во- локна, как и у Zyklostomen; они берут начало уже в спинномозговых ганглиях, центральные отростки частью оканчиваются в задних рогах, а частью идут в С. м. в восходящем направлении. Клетки передних рогов дендритами соединяются с волокнами или колятералями

Рисунок 5. Поперечный разрез спинного мозга Teleo-

stei (рыб); 1— nucl. cervicalis ventralis motor.; 2—nucl. cervicalis dorsal is motor.; 3—n. spinalis motor. задних, корешков, образуя рефлекторную дугу. Имеется перекрест вторичных чувствующих нейронов (tr. spino-bulbaris, spino-mesencephali-■cus); с одноименной стороны идет tr. spinocere-toellaris. С. м. находится под влиянием вышележащих центров. У рыб (Teleostei) С. м. несколько уменьшен (поперек и в длину) в сравнении с Plagio-stomen. У них имеется настоящий пограничный симпатич. столб. Клетки передних рогов расположены ближе к передней поверхности

Рисунок 6. Поперечный разрез спинного мозга Ат-phibien (лягушки); 1 — задний столб; 2— задний корешок; S—передний корешок; 4—боковой столб.

(рис. 5), их дендриты, как и у предыдущих животных, образуют сплетение на боковой поверхности С. м. В передних корешках помимо со-матомоторных волокон идут двигательные к внутренностям. В задних корешках такие же волокна, как и у предыдущих; они берут начало не только в спинальных ганглиях, но и в клетках См. Центральные отростки клеток идут в боковых столбах, благодаря чему задние столбы

редние корешки; 4—боковой столб.

очень малы. Восходящие эндогенные волокна, проводящие чувствительность, гомо- и гетеро-лятеральные (tract, spino-bulbaris, spino-mesen-cephalicus, spino-cerebellaris). — У земноводных (Amphibien) С. м. очень уменьшен

Рисунок 8. Поперечный разрез спинного мозга Rep-tilien (схематическое изображение клеток и волокон): 1—fasc. dors.; 2—задний рог; 3—задний корешок; 4—боковой рог; 5—краевое сплетение ден-дритов; 6—commissura ant.; 7—колятерали сенситивно-моторные.

по сравнению с С. м. Plagiostomen (рис. 6); количество спинальных нервов у бесхвостых амфибий 10—И (тогда как у акулы около 100), у хвостатых нервов больше, т. к. и хвост ин-нервируется. Впервые появляются утолщения шейные и поясничные. В передних рогах можно различить две группы клеток: одна, внутренняя, тянется на протяжении всего С. м., другая, наружная,—только на уровнях утолщений. Клетки дают начало передним корешкам; дендриты клеток, образуя сплетения, покрывают поверхность С. м. Задние корешки берут начало от клеток сциниых узлов (у зародыша от интрамедулярных клеток); их центральный отросток образует два пучка: один находится в краевой зоне задних рогов, другой—в задних столбах; рефлекторная дуга осуществляется колятералями от волокон задних столбов, оканчивающихся у клеток передних рогов. Из вторичных путей известны перекрещенные чув-

ствующие (tract, spino-bulbaris, spino-mesenee-phalicus), кроме того неперекрешенньпНг.врто-cerebellaris. Короткие пути такие же, как и у рыб. Из нисходящих волокон в С. м. заходят корешки пп. V—VІII—X; корешок п. V тянется до поясничного сегмента.

С. м. пресмыкающихся (Reptilien) можно рассматривать как предварительный стадий строения спинного мозга млекопитающих (рис. 7). От спинного мозга лягушки (амфибий) он отличается тем, что заполняет весь позвоночный канал, что связано с существованием метамерной мускулатуры хвоста. В этом классе можно выделить три типа С. м. в зависимости от развития мускулатуры: 1) у ящерицы хорошо развита мускулатура спины и конечностей, С. м. имеет утолщения; 2) у змей развита только мускулатура спины, нет утолщений в С. м.; 3) у черепахи совсем не развита мускулатура спины, а только шеи, конечностей и хвоста, См. в грудной части очень тонкий. В передних рогах шейного отдела помимо двигательных клеток находятся еще симпатические Рисунок 9. ОСщий вид спинного мозга птрц (страуса): 1 и 7—sulcus mfdianus post ; 2—задние корешки; 3—задний столб; 4—пояснично-крестцовый синус (синус ромбоидальный); 6—sulcus lateralis; 6— sulc. lateralis pest.; 8—14—передние корешки. клетки. Краевое сплетение, покрывающее периферию спинного мозга, очень уменьшено, на его месте появляются краевые клетки. Задние корешки берут начало из спинномозговых узлов, количество волокон в них увеличено; восходящий центральный отросток идет в задних столбах у ящерицы и в боковых—у змеи и черепахи. Впервые появляются ядра задних столбов (рис. 8), к-рые посылают волокна в медиальную / -ч

■.,-,1— *■

Рисунок 10. Поперечный разрг в спинного мозга птиц: J—задний рог; 2—клетки переднего рога. петлю. Усложнение центрального чувствующего аппарата происходит параллельно развитию периферического чувствующего аппарата, ,что зависит от образа жизни. Во всем остальном такое же строение, как у амфибий. Спинной мозг птиц (Aves) отличается от спинного мозга рептилий большей длиной шейного отдела, наличием пояснично-крестцового синуса между задними столбами (рис. 9). Утолщения очень хорошо развиты, у летающих птиц лучше развито пояснично-крестцовое утолщение; передние корешки и рога лучше развиты, чем_задние; в передних рогах хорошо.развиты внутренняя и наружная группы клеток (рис. 10). Краевое сплетение слабо выражено, взамен него увеличено количество краевых ядер. Задние корешки берут начало в спинномозговых ганглиях и их волокна в С. м. идут в задних столбах и в краевой зоне; благодаря небольшим размерам задних корешков задние столбы довольно слабо развиты. Ядра задних столбов небольшие. Эндогенные волокна более многочисленны, чем у рептилий, особенно короткие иптрасегментарпые волокна. Tractus spino-bulbaris и spino-mesencephalicus очень хорошо развиты, увеличены также размеры tr. spi-no-cerebellaris; появляются нисходящие пучки tract, ccrobollo-spinalis, tr. vestibulo-spinalis, rubro-spinalis, tr. tecto-spinalis, они проходят в передне-боковом столбе. С.м.уптиц находится под большим влиянием вышележащих центров. У млекопитающих в общем строение С. м. соответствует строению спинного мозга человека, имеются только небольшие изменения в деталях в зависимости от наличия хвоста, от образа жизни, от отсутствия нижних конечностей. Напр. у кита благодаря отсутствию нижних конечностей отсутствует поясничное утолщение; очень хорошо оно развито у кенгуру. Ядро и пучок Голля слабее развиты у животных, лишенных нижних конечностей. Меняется также величина и длина нек-рых пучков. Постепенно увеличиваются пирамидные пучки: у собак они составляют 10% всего белого вещества С. м., у обезьян 20% и у человека 30%. II. Онтогенез. Зачатком центральной нервной системыГяв-ляется невральная или мозговая пластинка— длинная и широкая                j полоска эктодер- " мальных клеток, со SsS^fe: стоящая из двух половин, разделенных невральной бороздой (рис. 11); края пластинки приподнимаются, идут навстречу друг другу и соединяются, благодаря чему образуется сначала не-вральный желобок, а потом мозговая, р_ис. и ИЛИ невральная   медулярной пластинки ааро- тгтобкя или тлттчп   Дыша в различные стадии раз- ipyoKd или капал   _вития._а__Невральная нластин- (рисунок 12). Елце   ка, или полоска: 1 и 3—меду- ДО Соединения пла-   лярпая пластинка; е — меду- гфинкир! TnwRifvn™   лярная, или невральная бороз- СТИНКИВТруОКуОна   _да. 4__протовертебры; б—chor- на СВОИХ краях пе-   da dorsal Is; б—невральный же- реходит В роговой   лобок: _?—невральный жело- ттиптпк покпидят-   ^бок; 2—ганглиозная плаетшт- лисгок, покрываю            з—плевро-перитодеальнан ЩИИ поверхность   полость; 4—кожно-фиброзная тела; на месте пе- пластинка; 5 —фибро-шшеч- прхпття выпрляртея- ^ная пластинка; в—невральная рехода выделяемся _трубка. j_сердечная ямка; ганглиозная плас- 2—оитодермальяап пластинка; ТИНКа, дающая На- 3—эктодермальпал пластинка; иалп n-anulii nnm 4 — двойная мезодермальная чало gangaa com-                пластинка. шиша, которые делятся на ganglia spinalia и ganglia sympathica. Мозговая пластинка, желобок и трубка лежат на chorda dorsalis. Закрытие неврального желобка начинается на уровне среднего мозга, а в последнюю очередь происходит на уровне См. Мозговая трубка в раннем периоде развития находится в сообщении с япидермальной трубкой и с гастральной—canalis neurentericus.

Поперечный разрез

28S На четвертой неделе развития С. м. у зародыша образован двумя толстыми боковыми стенками (рис. 13), соединенными сверху и снизу слабо развитыми комиссурами. Продольная боковая борозда делит боковые стенки на две пластинки: передняя—основная (lame fondamentale de

Рисунок 12. Поперечный разрез модулярной пластинки в более позднем стадии развития: 1—медуляр-ная трубка; 2—межпозвоночный узел; 3—глотка; 4—шнзвро-перигонеальная полость; 5—еепери-кардиальная часть; 6—зачатки клеток сердца; 7—эктодермальный карман нижней поверхности головы.

His), дающая начало всем двигательным нервам, и задняя (lame aiaire de His), получающая чувствующие волокна. Вентральная комиссура соединяет основные пластинки, а дорсальная— задние. Полость С. м. имеет форму щели, вытянутой в передне-заднем направлении. На втором месяце развития боковые стенки изгибаются, благодаря чему меняется форма центрального канала (рис. 14); в нем можно отметить 4 борозды—переднюю и заднюю, очень узкие, и боковые борозды, более широкие. Передняя и задняя части стенки соединяются промежуточной пластинкой. Передняя пластинка ограничена цилиндрической бороздой, из нее развиваются передние и , о тт            *. „ боковые рога, перед- Рисунок 13. Поперечный разрез           _гтолб„ пепеттняя спинного мозга человеческо- ние Liujiubi, передним го зародыша 4 недель: 1— часть боковых рогов, задняя пластинка; 2-перед- _commi_ssurae grisea et няя пластинка; 3-вентраль-            _яптРГ;пг Ич члл- напкомиссура; 4—двигатель- diua duutniui. та емд цые корешки; 5—менингеаль- ней пластинки обра-ная пограничная перегород- ₃у_ЮТСЯ задние рога т^я- и___(""POOP ВвШвСТВО' 7__* чувствующие корешки; 8— ^и корешковая зона белое вещество (корешковая (cordon OVUlaire de зона); 9-место дорсальной His).Промежуточная пластинки; ^«-эпендималь- _пласти£_{ка> рашоло}. женная между цилиндрической бороздой и краевой, соответствует широкой части канала; она дает начало шейке заднего рога, кларковскому столбу, processu.s reticularis и задней части бокового столба; в этой области позднее появляется пирамидный перекрещенный пучок и пучки Флексига. С увеличением серого вещества См.,посылающего волокна в столбы, увеличиваются и передне-боковые столбы, к-рые в развитии опережают задние столбы,развивающиеся только к концу 2-го месяца; в это же время происходят изменения в центральном канале, к-рый сужается и занимает центральную часть См. и соединяется с периферией по задней поверхности septi postici (рис. 15). Развитие серого и белого ве-

щества происходит не единовременно во всем С. м., а сверху вниз: шейный отдел по развитию находится впереди нижних отделов С. м. В течение ?-го и 3-го месяца внутриутробной жизни С. м. занимает весь позвоночник, а начиная с 4-го, позвоночник развивается быстрее, благодаря чему сегменты спинного мозга не сохраняют отношений с соответствующими позвонками; на 6-м месяце конец С. м. доходит до крестца, а при рождении до III поясничного позвонка. Корешки и оболочки растут, как и позвоночник, благодаря чему нижние корешки отходят от С. м. не под прямым углом, как в шейном отделе, а с наклоном вниз и кнаружи, и этот наклон том больше, чем ниже корешки. Все волокна спинного мозга покрываются миелином не одновременно, но в строгой последовательности. На 5-м месяце внутриутробной жизни покрываются миелином волокна основного пучка. Начиная с 6-го месяца появляется

Рисунок 14.                               Рисунок 15.

Рисунок 14. Поперечный разрез спипного мозга человеческого зародыша 4¹/а недель, 12,5 мм длины (грудной отдел); 1 — серая наружная пластинка; 2—серая внутренняя; 3—корешковая зона; 4—задние, чувствующие, корешки; 5—краевая борозда; в—промежуточная пластинка; 7—цилиндрическая борозда; S—боковые рога; 9—дугообразные волокна; 10—гередне-боковои столб; 11—передние корешки; 12—передний столб; 13—передние рога; 14—a. spinalis ant.; IS—артерия борозды; 16— commissura ant.; 17—основание центрального ка-' нала; is—эпендима; IS—центральный канал. Рисунок 1 5. Поперечный разрез верхнего грудного отдела спинного мозга зародыша человека 3 месяцев: 1—пучок Голля; 2—пучок Бурдаха; 3—задний рог; 4,—задний, чувствующий, корешок; 5—краевая борозда; й—боковой столб; 7—цилиндрич'ская борозда; S—боков: йрог; 9—передне-боковой столб; 10—передний, двигательный, корешок; Л—передний рог; 12—передний столб; 13—a. spinalis ant..; 14—передняя центральная борозда; 15—comrais-sura ant.; 1в—эпендима; 17—центральный канал. миелин в волокнах пучка Флексига, в пучке же Говерса волокна миелинизируются позднее и у новорожденного еще не вполне покрыты миелином. Волокна пучка Голля и Бурдаха получают миелин не одновременно, в пучке Голля он появляется позднее. Наиболее поздно покрываются миелином волокна пирамидного пучка (даи-te у новорожденного он еще беден миелином), развитие к-рого заканчивается на 2-м году жизни. Гистогенез. В момент развития меду-лярный желобок или трубка состоит из цилиндрического эпителия, невроэпителиальные клетки к-рого расположены в один слой. Клетки расположены между двух перегородок (membr. limitans externa и membr. limitans interna),. ограничивающих полость центрального канала. Клетки состоят из эктоплазмы и эндоплазмы, содержащей ядро, к-рое лежит ближе к наружной перегородке; у внутренней перегородки «среди эпителиальных клеток находятся очень ^большие круглые клетки, лежащие на нек-ром расстоянии друг от друга; они имеют очень •большие ядра, нек-рые в состоянии покоя, другие в состоянии кариокинеза; это cellulae ger-■ minativae (Keimzellen de His); эти клетки кроме невральной пластинки находятся также в ганг-.лионарной пластинке. Эпителиальные клетки ■быстро размножаются и благодаря этому их

Рисунок 16. Внутренние спонгисбластические и герминативные клетки: 1—membranalimitans externa; 2—герминативная клетка; 3—зона столбов; 4— спонгиобласты.

чела сдавливаются и вытягиваются, ядра начинают размещаться на различных высотах, •благодаря чему дают многослойный вид боковой стенке (рис. 16), на самом же деле слой остается один, и каждая клетка сохраняет связь •с обеими перегородками; в этом слое можно различить три части, или зоны: среднюю — зону ядер, и две боковых, лишенных ядер: внутреннюю — зону столбов, в ней располагаются герминативные клетки,'она образует поддерживающий остов для серого вещества; наружную— зону краевого покрова, образующую поддерживающую ткань для белого вещества. Количество герминативных клеток у очень маленького зародыша (4 недели) очень велико, местами они образуют непрерывный ряд, позднее количество их уменьшается. Величина их ко-.лсблется от 10 до 14 /г. Эпителиальные и герминативные клетки дают начало элементам нервной системы: эпителиальные клетки превращаются в спонгиобласты, образующие эпендиму, а из герминативных клеток развиваются невро-<|ласты—нервные клетки и невроглия, Невро-'бласты имеют грушевидную форму, и на тонком конце развивается осевой цилиндр путем перемещения из клетки протоплазмы. Невробласты частично иммигрируют в глубокие слои стенки. III. Анатомия. С. м. кверху без резких границ переходит в 'продолговатый мозг, внизу оканчивается конусом (conus medullaris), от к-рого идет нитевидное продолжение (filum terminate) (рис. 17). В filum terminale имеются 2 отдела—internum и externum. Fil. terminale internum, 16 см в длину, помещается внутри мешка твердой мозговой оболочки между поясничными и крестцовыми корешками, идет до II крестцового поз-нонка. Fil. terminale externum, 8 см длины, окружена плотно твердой мрзговой оболочкой <'vagina terminalis), к-рая образует filum du-rae matris spinalis и оканчивается расширением па II копчиковом позвонке. Верхним концом С. м. считается место выхода первых шейных корешков и начало перекреста пирамидных волокон. По всей длине С. м. от него берут начало нервы, начинающиеся двумя корешками— передним двигательным (radix anterior medullae spinalis) и задним чувствующим (radix posterior); оба корешка С. м., соединяясь, образуют спинномозговые нервы, к-рые выходят из позвоночного канала через межпозвоночные отверстия. С. м. имеет симметричную цилиндрическую форму, сплющенную в дорсо-вентральном направлении, особенно по передней поверхности. По длине-мозга имеются два изгиба— шейный и грудной, переходящие друг в друга на уровне VІI шейного позвонка. С. м. делится на отделы или части (pars): шейный (pars cervica-lis medul. spinalis), грудной (pars thoracalis), поясничный (р. lumbalis), крестцовый (р. sa-cralis) и копчиковый (р. coccygea). Каждый из отделов в свою очередь делится на сегменты, которых насчитывается 31—33. Сегментом называется отрезок С. м. (рис. 18), дающий начало двум парам корешков; т. о. число сегментов соответствует количеству корешков: в шейном отделе имеется 8 сегментов,в грудном— 12, в поясничном—5, в крестцовом—5 ив копчиковом—1—3 сегмента. Первый шейный нерв покидает позвоночный канал между затылочной костью и I шейным позвонком, второй между I и II шейными позвонками и т. д. Так как С. м. короче позвоночника (он оканчивается на уровне II поясничного позвонка), то корешки должны пройти в позвоночном канале б. или м. длинное расстояние (рис. 19), чтобы достигнуть своего выходного отверстия; это расстояние особенно значительно для поясничных, крестцовых и копчиковых корешков; вместе с filum terminale эти корешки образуют т. н. «конский хвост» (cauda equina). He на всем протяжении С. м. сохраняет одинаковую толщину, ширину и форму; в тех местах, где от С. м. отходят крупные нервы для конечностей, имеются утолщения веретенообразной формы; верхнее, шейное Рисунок 17. Спинной мозг, сверху соединенный с продолговатым мозгом: 1—п. accessories spinalis; г—пограничный столб; 3,4, б—верхний,средний и нижний шейные симпатические узлы; в—грудные симпатические узлы; 7—поясничные симпатические узлы; 8— rami communicantes; 9—filum terminale; id—n. ischiadicus; 11—n. ob-turatorius; 12—n. cruralis; 13—conus terminalis и начало filum terminale; 14—plexus brachialis. C, JJ, L, S—шейные, грудные, поясничные и-крест-цовые корешки. утолщение (intumescentia cervicalis) образуется четырьмя нижними шейными сегментами и первым грудным; в состав нижнего, поясничного утолщения (intumescentia lumbalis) входят поясничные сегменты от II до V и крестцовые I и II. На спинном мозгу имеется несколько продольных борозд (рис. 17,18 и 20); передняя продольная борозда (fissura mediana ant.) прони-

спинной мозг

кает в глубину до 4 мм, лежит по передней поверхности, доходит кверху до foramen caecum

!к<

-1 О Рисунок 18. Сегменты спинного мозга: 1—substantia grisea centralis; 2—задний рог; 3 и 5— передний рог; i—боковой столб; 6—fissura lateraiis ant.—место выхода передних корешков; 7—fissura mediana ant.; «—передний корешок; 9—спинальный нерв; 10— спинномозговой узел; 11—задний корешок; 12—пучки переднего корешка; 13—пучки заднего корешка. продолговатого мозга; задняя продольная борозда (sulcus medianus posterior) идет лишь по поверхности, вглубь от нее отходит septum posterius, она расположена по средней линия задней поверхности; передняя боковая борозда (sulcus lateraiis anterior) лежит по обеим сторонам передней поверхности, служит местом выхода передних корешков, так что вернее это не борозды,апо-ле. покрытое мелкими дырочками; задняя боковая борозда (sulcus lateraiis posterior), расположенная по обеим сторонам задней поверхности, служит местом входа задних ко- D' решков. Кроме боковых бороздок на С. м. имеются sulcus intermedius anterior et posterior, расположенные около срединных продольных борозд; передняя непостоянная, задняя особенно хорошо выражена в шейной области. Этими бороздами на поверхности каждой половины С. м. отграничиваются три столба или канатика .(funiculi medullae spinalis); передний столб (fu-niculus anterior) лежит между fissura mediana anterior et sulcus lateraiis anterior; боковой столб (funiculus lateraiis) расположен между sulci laterales anterior et posterior; задний Co-lf-Co столб (funiculus posterior) помещается между SulCUS me- Pirc. 19. Позвонки dianus posterior et sulcus lateraiis posterior; sulcus inter- и сегменты спинного моага. Циф-,.             , .                                 ры справа указы- medms posterior делит его на _Вают на выходя-2 части: внутреннюю часть— щие нервы, с, о, пучок-Голля и наружную— ^ыеГп^снич-пучок Бурдаха. Длина спин- _ные, крестцовые, ного мозга (от верхнего края копчиковые поз-до вершины конуса) 45 см у          вонки. мужчин и 41—42 см у женщин. Поперечный диаметр в грудном отделе —- 10 мм, сагиталь- ный—8 мм; в самой широкой части шейного утолщения—13—14 мм, в поясничном утолщении— 12 мм. Вес С. м.—34—38 г; удельный вес—1 034, объем—39 см³. Топография. По отношению к скелету верхний конец С. м. соответствует верхнему краю I шейного позвонка, a conus terminalis— верхнему краю II поясничного позвонка. Шейное утолщение начинается на уровне III шейного позвонка и оканчивается у II грудного. Поясничное утолщение начинается в области X грудного позвонка, XII грудному соответствует самая широкая часть утолщения.— Строение С. м. На поперечных разрезах С. м. можно видеть, что он состоит из двух симметричных половин, соединенных в середине комиссурами. В С. м. различают два вещества— серое и белое (substantia grisea и substantia alba) (рис. 20); серое вещество лежит в центре и окружено белым веществом. Серое вещество

12 11

Рисунок 20. Поперечный разрез спинного мозга: 1— fissura mediana post.; 2—septum posticum; 3—задние столбы; i—commissura alba post.; 5—apex; 6— cervix заднего рога; 7—боковой рог; 8—боковой столб; 9—commissura grisea; 10—commissura alba ant.; 11—передний столб; 12—fissura mediana ant.; 13—передний рог; It—sulcus lateraiis ant.; 15— formatio reticularis; 16—столб Clarkc'a; 17—substantia gelatinosa Rolandi; IS—sulcus lateraiis post.; 19—центральный канал. образует парные выступы, рога (cornua), син. серые столбы или колонны (funiculi cinerei, s. columnae griseae). Большой выступ серого вещества, повернутый к передней поверхности, образует передние рога (cornu anterius, s. columna anterior, s. funiculus cinereus anterior), его задняя часть переходит в задний рог (cornu posterior, s. columna posterior, s. funiculus cinereus posterior); задний рог вначале суживается в шейку (cervix columnae posterioris), а дальше кзади расширяется в головку (caput columnae posterioris) и наконец снова суживается в^: верхушку (apex cornu posterioris), к-рая соответствует sulcus lateraiis posterior; на верхушке находится substantia gelatinosa columnae posterioris Rolandi, s. substantia gelatinosa Rolandi, к к-рой сзади примыкает узкий слой zona spongiosa, или поясной слой заднего столба. Кроме передних и задних рогов на некоторых уровнях С. м. (грудной отдел) хорошо выражены и боковые рога (columnae laterales), к-рые отходят от основания переднего рога; от бокового рога к заднему через боковые столбы идут сетчатые перекладины серого вещества, образуя formatio или processus reticularis. Серое вещество обеих половин С. м. соединено между собой мостиком, перешейком из серого вегце- Б. Ы. Э. т. XXXI. ства (commissura grisea), в центре к-рого находится центральный или спинномозговой канал (canalis centralis medullae spinalis), выстланный эпендимой. Форма центрального канала очень различная— щелеобразная, круглая, овальная, треугольная; иногда канал бывает заполнен клетками эпендимы; его окружает студенистое вещество (substantia gelatinosa centralis). Ближе к продолговатому мозгу центральный канал превращается в сагитальную щель. В conus medullaris канал приближается к задней центральной , борозде и расширяется на конце конуса в ventriculus terminalis Krause. Кпереди от commissura grisea находится передняя комиссура, или спайка (commissura alba anterior), а кзади задняя спайка (commissura alba posterior), образованная небольшим количеством волокон. Белое вещество С. м. состоит из продольных восходящих и нисходящих мие-линовых волокон, разделенных перегородками из невроглии; в поперечном направлении идут, _t          пучки корешков, волокна в спайках и волокна или их / колятерали, оканчивающио-( ся в сером веществе. Белое \ вещество С. м. разделяется _ на столбы или кана-";.г __ тики: передний столб лежит между fissura mediana anterior и передними корешками; боковой столб—между передним и задним рогами и задний столб—между задним рогом и sulcus medianus posterior и ее продолжением в глубину до commissura alba Рисунок 21. группы posterior—septum posticum. клеток в сером ве- f,                        i           r               • щйствр спинного Количество серого вещества, мозга грудного от- форма его рогов и его соот-лела (Г),,)-. 1— ношение с белым веществом шР клеток*¹ пер!д- меняются в зависимости от него рога; г—на- уровня: в шейном отделе пе-руншап группа редние рога бблыиих разметок боктаогТрога Р^{ов и} значительно шире зад-nuci. sympath. la- них, большое количество бе-teraiis sup.,- 4— _лото вещества; в грудном от-гаТ™тр^ппакле- деле величина передних рогов ток Киач'ковского уменьшается, фигура серого столба; в — com- вещества напоминает букву спаечная " группа ^Н'^в пояснично-крестцовом от-клеток.         деле увеличиваются не толь- ко передние, но и задние рога и форма их имеет большое сходство с бабочкой (см. отдельную таблицу, ст. 295—296). Спинной мозг образован нервными клетками и волокнами, окруженными поддерживающим остовом, состоящим из двух тканей — соединительнотканных отростков piae. matris и невроглии (см.). Невроглия не везде имеет одинаковый вид; можно различить три ее вида: эпендима (см.), невроглия серого вещества и невроглия белого вещества. В сером веществе — большое количество волокон и клеток невроглии; в белом веществе они имеют более правильное расположение между продольно идущими нервными волокнами; на наружной поверхности белого вещества невроглия образует тонкий плотный слой—корковый слой, субпиальный слой Вальдейера, покрытый снаружи pia mater. Нервные клетки С. мозга рассеяны по всему серому веществу, местами образуют в нем скопления или группы или ядра С. м. В основу клас-

сификации нервных клеток могут быть приняты или их топографическое расположение или ход и окончание их аксона. На основании топографического расположения нервных клеток различают (рис. 21): 1) Группы переднего рога— передняя и задняя медиальная группа, передняя и задняя лятеральная; они тянутся на протяжении всего спинного мозга непрерывно до

Рисунок 22. Группы клеток в сером веществе спинного мозга шейного отдела (C_VІ); /—передне-внутренняя группа; 2—средняя группа; з—передне-наружная группа; i—центральная группа; 5— центр m. deltoidei; в и 7—наружный и внутренний отделы зад шй группы; 8—клетки заднего рога; 9—commissura grisea.

Ill крестц. сегмента,на уровне утолщенийкним присоединяются другие группы (рис. 22 и 23); клетки этих групп принадлежат к числу самых больших нервных клеток, они достигают величины 100 /*; группа клеток в основании переднего рога, вблизи передней спайки — tractus cellularum medio-ventralis (Jacobson'a).

Рисунок 23. Группы клеток поясничного отдела спинного мозга (W): 1—передне-внутренняя группа клеток; 2—центральная группа клеток (для т. semitendinosus); 3— передне-наружная группа(для т. glutaeus sup.; 4—группа кЛ'-ток для m. gastro-cnemius; 5—группа для т. tibialis anticus; в— группа для разгибателей пальцев; 7—группа для сгибателей; 8—группа для m. plantaris; о—центральный канал; 10—центральная группа клеток (для m. biceps femoris).

2) Группа бокового рога (s. intermedius lateral. tract. Clarke'a, s. nucleus sympathicus latera-lis superior Jacobson'a) состоит из небольших продолговатых клеток, к-рые можно встретить в processus reticularis; это ядро расположено между VІII шейным сегментом и ГУпоясничным (рис. 21); другое вегетативное ядро (nucleus us Ш1И1П10Й МОЗГ 2B4 sympathicus lateralis inferior) лежит между передним и задним рогом от II крестцового сегмента до копчикового и третье (nucleus sym-pathicus medialis inferior)—увнутренней стенки заднего рога от IV поясничного сегмента до копчикового. Между задним и боковым рогом имеются рассеянные клетки (tractus cellula-ris intercomualis Jacobson'a). 3) Клетки Кларка (nucleus dorsalis, s. nucl. columnae Clarki, или столб Кларка) — группа клеток у основания заднего рога кнутри (рис. 21 и 24); очень хорошо выражена в грудных сегментах и в двух верхних поясничных. В других, отдел ах спинного мозга—в шейном, пояснично-крестцовом— в соответствующих местах серого вещества находятся только отдельные клетки—клетки Stil-ling'a, или nucleus dorsalis Stillingi; они рассматриваются как продолжение столба Clarko'a; клетки этого столба содержат пигмент. 4) В заднем роге такие же крупные пигментированные клетки отчасти рассеяны по периферии

Рисунок 24. Поперечный разрез спинного мозга; схематическое изображение главных клеточных групп и главных пучков: 1—внутренне-передняя группа переднего рога; 2.—передние корешки; 3—наружно-передняя группа клеток; 4—центральная группа; 5—наружно-задняя группа; 6—группа клеток Кларковского столба; 7 — группа клеток «eaput» заднего рога; 8—substnntia gelatinosa; У— stratum /.onale; 10—основной пучок заднего столба; 11—овальное поле Флексига; 12—пучок Гол-ля; 1,1—запятая Шульце; 14—пучок Бурдаха; IS— задний корешок; 1в—zona Lissauer'a; П—пирамидный перекрещенный пучок; 18—пучок Флексига; 19—пучок Монанова; 20—основной пучлк бокового столба; 21—пучок Говерса; 22—fasc. te-sto-spinalis ряд!м с ним fasc. vestibulo-spmalis и fasc. spino-reticularis post.; 23—fasc. Helweg'a; 24—fasc. spino-reticularis ant.; 25—основной пучок переднего столба; 26—fasc. commissuralis; 2 7— прямой пирамидный пучок; 28— fasc. sulco-mar-ginalis.

(cellulae marginales Waldeyer'a, nucl. pericor-nualis Jacob son'a), а отчасти образуют центральную группу в заднем роге (nucl. mag-nocellularis centralis cornus posterioris Jacobson'a). В substantia gelatinosa находятся мелкие нервные клетки—Гирке-Вирховские тельца, а в zona spongiosa—отдельные маргинальные или пограничные клетки. По расположению и окончанию аксона нервные клетки делятся на (рис. 25 и 26): 1) Корешковые (cellulae radiculares) в передне-боковых отделах передних рогов, мультиполярные по форме, самые большие по величине, двигательные .по функции; их осевой цилиндр направ-. ляется в передний корешок. 2) Спаечные клетки (cellulaecommissurales),расположенные во внутренних отделах переднего рога, в близком соседстве к центральному каналу, есть и в заднем роге; их аксон переходит через спайку в передний столб противоположной стороны; они являются т. о. перекрестно-столбовыми клетками (van Gehuchten). Описаны ^слетки, аксон которых разветвляется в переднем роге противоположной стороны,—спаечные клетки с коротким аксоном, спаечные^клетки типа

Рисунок 25. Клетки спинного мозга и ход их осевых цилиндров: 1—корешковые клетки; 2—спаечные /й клетки; 3 — cumraissura ant.; 4 — lissura mediana ant.; 5—заднестолбовые клетки; в—substantia gelatinosa Roland i; 7—клетки с коротким отростком; 8—fissura' mediana post. , „

Golgi. 3) Столбовые клетки (cellulae funicula-res), составляющие наибольшее количество клеток; они распространены повсюду, их невриты направляются в передний, боковой и задний столбы; всего больше клеток в боковом столбе, особенно их много в наружных отделах серого

Рисунок 26. Схема строения спинного мозга: 1—задний столб; 2—задние корешки; 3—межпозвоночный узел; 4—перекрещенный пирамидный путь; 6—пучок Флексига; 6—основной пучок бокового столба; 7—пучок Говерса; 8—передний столб; 9— прямой пирамидный путь; 10—комиссуральные клетки; 11—передний корешок; 12—клетки столбовые (передне-бокового пучка); 13—корешковые клетки; 14 — клетки Кларковского столба; 15 — клетки II типа Гольдши; 1 в—клетки заднего рога— LSUbstantia gelatinosa Rolandi.

вещества; клеток в заднем столбе очень мало; они лежат в задних рогах и в substantia gelatinosa. Невриты этих клеток образуют центростремительные пути; имеются короткие и длинные пути. Неврит клетки направляется в соответствующий столб и там, загибаясь, идет кверху или делится Т-образно, причем одна ветвь *ю аэв идет в восходящем направлении, другая в нисходящем, или же одна идёт в боковой столб, а другая в передний. 4) Клетки с коротким аксоном (син. клетки Гольджи II типа, s. cellulae axiramificatae); находятся чаще всего в заднем роге и в substantia gelatinosa; их неврит делится недалеко от своего начала; иногда по передней комиссуре неврит идет в серое вещество противоположной стороны, где оканчивается разветвлениями (s. cellulae commissurales axiramificatae); эти клетки являются вставочными, их назначение передавать раздражение с задних корешков другим клеткам серого вещества. 5) Особую группу составляют клетки задних корешков (cellulae radiculares post.); они лежат вне спинного мозга в спинномозговых ганглиях или спинномозговых узлах. Нек-рые авторы предполагают, что существует небольш. часть в передних рогах, а неврит их проникает в задний корешок. Клетки спинномозговых узлов ложно униполярные; их отросток делится Т-образно; центральный конец отростка—неврит—образует задние корешки, периферический же отросток—дендрит длинный — оканчивается в периферических органах (рис. 27). Корешковые клетки переднего рога являются моторными центрами спинного мозга, на что указывает их связь с передними корешками. Две группы клеток в передних рогах— внутренняя и наружная — находятся на всем протяжении С. м., на уровне же утолщения к ним присоединяются другие группы (рис. 21—23). Первая группа имеет отношение к мышцам туловища: передне - внутренняя ин-нервирует мышцы позвоночника, она тянется до верхних крестцовых сегментов; передне-наружная имеет отношение к другим мышцам шеи и туловища. Группы клеток, появляющиеся только в утолщениях, должны иметь отношение к мышцам конечностей; этих групп имеется по нескольку в каждом утолщении, но они не образуют правильных колонн — одни группы исчезают, заменяются другими. В верхних шейных сегментах кроме обычных двух групп различаются еще центральная и задне-наружная, служащие началом спинномозгового корешка п. accesso-rii, являющиеся его ядрами—nucleus п. acces-sorii pars spinalis. Пока еще неокончательно решен вопрос, чему соответствуют группы клеток—отдельным ли мышцам, периферическим ли нервам или сегментам конечностей; за последнее время склоняются в сторону фнкц.

Рисунок 27. Ход пирамидного перекрещенного пути и чувствительного пути задних пучков: 1— кора головного мозга; 2—клетка Беца; 3— пирамидный пучок; 4— его перекрест; б—его колятера-ли; в-—пирамидный пучок в спинном мозгу и его окончание в клетках передних рогов; 7 и 8—передний корешок; 9—мышцы; 10—спин-вой мозг; 11—нервные окончания в коже; 12—межпозвоночный узел¹; 13—задний корешок, который входит в задний столб (пучок Голля), посылает колятерали (14 и IS) к серому веществу спинного мозга; 16—nucl. funi-culi gracilis; 17—кора головного мозга.

теории—каждая клеточная группа иннервиру-ет мышцы, связанные одной функцией. Группы, заведующие движениями более периферических частей тела, лежат снаружи и позади групп, управляющих более центральными мышцами. Невриты корешковых клеток в переднем роге С. м. образуют передние корешки (radix motoria), а невриты клеток спинномозговых узлов образуют задние корешки (radix sensi-tiva). Передние корешки состоят из центробежных волокон, а задние главным образом из центростремительных (описано в них наличие небольшого количества центробежиыхволокон). Передние и задние корешки кнаружи от спинномозговых узлов в межпозвоночном отверстии соединяются в смешанный спинномозговой нерв (п. spinalis), который при выходе из позвоночника делится на ramus posterior (заднюю ветвь), ramus anterior (переднюю), ramus com-municans (к симпатическому пограничному столбу) и ramus meningeus. Передние ветви, более значительные, соединяются друг с другом кроме грудных для образования сплетений (plexus)—шейное сплетение (см.), плечевое сплетение (см.), пояснично-крестцовое и копчиковое (см. Пояснично-крестцовое сплетение). Задние ветви иннервируют кожу и мышцы затылка и спины. Из сплетений возникают периферические нервы, к-рые таким образом заключают в себе волокна из различных сегментов С. м. Белое вещество спинного м о з -г а . Белое вещество С. м. состоит из отдельных пучков, из отдельных систем. Эти пучки были выделены специальными способами исследования—-эмбриологическим методом Флексига и методом вторичных перерождений. Первый метод основан на неодновременном развитии миелиновых оболочек в волокнах различных пучков; это развитие происходит строго последовательно для различных пучков и всегда в одном и том же порядке. Метод вторичных перерождений является еще более ценным, благодаря ему удалось выделить многие пучки, изучить направление, в к-ром проходит данный пучок, и даже его происхождение. Все волокна спинного мозга можно разделить на эндогенные, или собственные волокна С. м., и на экзогенные, или инородные. К эндогенным относятся волокна, берущие начало в спинном мозгу; они могут быть длинные и короткие: длинные ■— fibrae spino-cerebrales и spino-cerebel-lares, короткие—-межсегментные, или интерсегментарные волокна (fibrae intersegmentares), соединяющие различные сегменты См. Короткие эндогенные волокна лежат во внутренних отделах белого вещества С. м., а длинные—в наружных. Экзогенные волокна делятся на нисходящие (fibrae cerebro-spinales) ивосходящие— волокна задних корешков (fibrae ganglio-spi-nales и ganglio-bulbares). Волокна задних корешков входят в С. м. в область краевого пояса Лиссауера (син. краевой зоны Лиссауера, s. zona Lissauer'a), расположенного между окончанием заднего рога и периферией, и в смежную. часть заднего столба—корешковую зону, затем делятся на восходящие и нисходящие ветви. Восходящие волокна, различные по длине, различны и по направлению и по окончанию (рис. 24 и 28): 1) самые длинные из них из корешковой зоны уклоняются несколько кнутри и занимают задние столбы, образуя два пучка—■ пучок Голля и пучок Бурдаха; в нижних отделах С. ж. существует только пучок Голля (funi-culus Golli), к-рый несет волокна от нижних

Рве. 1-6, Поперечные разрезы спинного мозга', на различных уровнях. Рве. 1. Переход I шейного сегиента в продолговатый мозг. Рисунок 3. I шейный сегмент. Рве, 3. VІI шейный сегмент. Рисунок i. \ грудной сегмент. Рисунок Ь. III поясничный сегмент. Рисунок в. I нрестцовый сегмент.

2»7 конечностей и нижних отделов туловища, в более верхних отделах к нему присоединяется пучок Бурдаха (funiculus Burdachi), к-рый несет волокна от верхних частей туловища и от верхних конечностей. В верхних шейных отделах граница между ними очень ясная—septum paramedianum; они там переименовываются: funiculus Burdachi в funiculus cuneatus (клиновидный пучок), funiculus Golli в funiculus gra-ciiis (пучок тонкий, нежный) и заканчиваются

Рисунок 28. Главнейшие образования сшшвого мозга на поперечном и продольном разрезах: 1—nervus spinalis; 2—ganglion spinale и клетка в нем; 3 и 4—fasc. spino-cerebellaris dorsalis; в—вторичный рефлекторный путь; 6—задний корешок; 7—коля-терали к задним рогам; 8—пучки заднего столба; 9—нисходящие пути ааднего столба; 10—рефлекторный путь; 11—восходящие волокна заднего столба; 12—вторичные рефлекторные пути; 13— нисходящие волокна заднего столба; 7 s!—волокна заднего корешка; 15—fasc. cerebro-spinalis laterals; 16—fasc. rubro-spinalis; 17—fasc. vestibulo-spinalis; J 8—fasc. spino-cerebellaris ventralis et fasc. spino-tectalis; 19 — sutstantia grisea; 20 — fasc. spino-reticnlaris ventralis; SI—fasc. cerebro-spinalis ant.; 22—fasc. reticulo-spinalis; 2Я и 85— передний корешок; 2i—fasc. cerebro-spinalis late-ralis.

в продолговатом мозгу в ядрах задних столбов или канатиков<—в nucl. funiculi cuneati и в nucl. funiculi gracilis. Все время волокна из пучка Бурдаха переходят в пучок Голля, а на их место приходят новые корешковые волокна. 2) Более короткие волокна из корешковой зоны направляются к клеткам передних рогов, это—рефлекторные волокна; вместе с клеткой и передними корешками они образуют рефлекторную дугу, в к-рой они являются эфферентной частью (рис. 28). Кроме спец. волокон около клеток передних рогов оканчиваются коляте-рали от длинных волокон заднего канатика, это—рефлекторные колятерали Келликера. Не только у клеток передних рогов оканчиваются колятерали, но около клеток Кларка и около других клеток заднего рога своей стороны и противоположной. Помимо прямой рефлекторной дуги -существует еще непрямая рефлекторная дуга, к-рая осуществляется включением рефлекторной клетки или вернее рефлекторного неврона между двигательными и чувствующими корешками. 3) Часть волокон заканчивается у клеток столба Кларка и в клетках задних рогов. Нисходящие волокна задних корешков более короткие, в нижних отделах См. они расположены ближе к средней линии, а в верхних—ближе к серому веществу. В заднем столбе кроме заднекорешковых волокон находятся и эндогенные волокна; более короткие из них занимают более передний отдел заднего столба zona ventralis, син. передний пояс; длинные эндогенные волокна идут в заднем отделе пучка Голля, при этом они занимают различное положение на различных уровнях: в шейном и грудном отделе пучок волокон имеет форму запятой—«запятая Schultze'a», занимает место между пучками Голля и Бурдаха. На том же уровне в заднем отделе столба находятся рассеянные волокна, которые книзу собираются у septum posticum—tractus или fasc. septo-marginalis Ho-che. В поясничном отделе они имеют форму полуовала— овальное поле Флексига, s. tractus cervico-lumbalis dorsalis (Флексиг), расположенное у задней перегородки; в крестцовом отделе на периферии находится крестцовый треугольник Gombault et Philippe; три последних участка переходят один в другой и возможно относятся к одной и той же эндогенной системе, тогда как «запятая Шульце» является смешанным образованием, состоящим из нисходящих заднекорешковых волокон и эндоген-.ных. В передне-боковом столбе волокна идут в восходящем и нисходящем направлениях. Из пучков, идущих в восходящем направлении, следует отметить пучки: 1. Fasciculus spino-cerebellaris dorsalis, s. fasc. lateralis, син. прямой мозжечковый пучок или Флексига пучок (см.); он состоит из невритов клеток столба Кларка той же стороны, идет в мозжечок. 2. Fascicul. spino-cerebellaris ventralis, s. fasc. anterolateralis superficialis, син.перекрещенный мозжечковый пучок, Говерса пучок (см.); берет начало из клеток заднего рога противоположной стороны. Часть волокон пучка Говерса оканчивается уже в шейном отделе спинного мозга, в ядрах продолговатого мозга (fibrae spino-bulbares dorsalae), в буграх четверохолмия (fibrae spino-tectales) и наконец большой пучок идет к зрительному бугру (fibrae spino-thalamicae, s. fasc. spino-thalamicus lateralis). Он расположен кнутри от собственного пучка Говерса, к-рый идет в мозжечок через верхние его ножки. 3. Часть волокон fasc. spino-thala-mici после перекреста идет не в боковой столб, а в передний, образуя fasc. spino-thalamicus anterior. 4. На границе между передним и боковым столбом между передними корешками лежит fasc. или tractus spino-olivaris, идущий к основе продолговатого мозга; он отделен от периферии пучком Гельвега (см. ниже). 5. Восходящий пучок переднего столба [fasc. sulco-marginalis ascendens (Marie)] занимает край передней борозды и ближайшую часть переднего столба; этот пучок перекрестный, берет начало от клеток противоположной стороны, часть волокон идет в продолговатый мозг, образуя fasc. spino-bulbaris ventralis, часть—в более верхние отделы мозгового ствола. Из пучков, идущих в нисходящем направлении, следует отметить: 1. Пирамидные пучки, s. tractus cerebro-spinalis, которые после перекреста в продолговатом мозгу делятся на два пучка: один идет в- боковом столбе противоположной стороны—tractus cerebro-spinalis lat., син. боковой или перекрещенный пирамидный

пучок; он лежит кнаружи от заднего рога, кну-три от пучка ФлексиГа, заканчивается в клетках переднего рога своей стороны (рис. 27); другой пирамидный пучок идет в переднем столбе той же стороны по fis. mediana anterior, часть его волокон заканчивается в переднем роге противоположной стороны, переходя через

commissura alba anterior, другая же часть в переднем роге своей стороны. Передний пирамидный пучок значительно меньше перекрещенного; оба пучка книзу постепенно уменьшаются, передний заканчивается в нижнегрудном отделе, а перекрещенный доходит до нижнего конца С. м. 2. Fasc. rubro-spinalis, син. пучок Монакова, лежит кпереди от бокового пирамидного пучка и кнутри от пучка Говерса, ³ беретначаловкрас-ных ядрах, по вы-. ходе из которых претерпевает перекрест (Фореля),. и заканчивается в клетках передних Рисунок 29. Спинной мозг и его рогов. 3.Fibraereti- оболочки: J-dura mater и ее   culO-SpinaleS latera- продолжение на корешки; 2—   ■ ¹ arachnoidea; 3-pla mater| 4-   ^les располагаются lie. denticulatum;5—артериоз-   ОКОЛО И между ПИ- ное сплетение; 6—задний ко-   рамиднЫМИ пучка- решок.                     _{ми и пучком} м_она. кова, происходят от substantia reticularis противоположной стороны и заканчиваются в клетках передних рогов. 4. Fibrae reticulo-spinales ventrales идут в боковых отделах переднего столба, в его основном пучке, берут начало в substantia reticularis своей стороны. 5. Fasciculus или tractus vestibulo-spinalis, s. fasc. Lowenthal'H, син. передний краевой пучок, лежит по периферии переднего столба у выхода передних корешков, берет начало от клеток ядра Deiters'a и заканчивается в клетках передних рогов; этот пучок выделяется как tract, vestibulo-spinalis anterior, часть же волокон или tract, vestibulo-spinalis lateralis проходит в боковом столбе. 6. Гельвега пучок (син трехгранный пучок, s. tractus praeolivaris) располагается по периферии на границе переднего и бокового столбов, между передними корешками, спускается только до шейного утолщения, составляет продолжение центрального пучка покрышки. 7. Fascic. longitudinalis posterior, s. dorsalis, син. задний продольный пучок, занимает в переднем столбе внутренний отдел около пирамидного пучка, а за его отсутствием лежит по передней борозде, состоит из волокон, начинающихся от различных клеточных групп мозгового ствола, заканчивается в клетках передних рогов. 8. Tractus tecto-spina-lis (s. fascic- praedorsalis, s. tract, marginalis anterior, син. предтыльный пучок) берет начало в четверохолмиях, образует фонтановицный перекрест Мейнерта и оканчивается в передних рогах С. м. 9. Fasc. praepyramidalis Thomas начинается в наружных отделах substantiae reticularis продолговатого мозга, идет параллельно наружному краю переднего рога и оканчивается в передних рогах шейного отдела. Нисходящие волокна в переднем столбе все вместе имеют форму полумесяца—faisceau en croissant Marie etGuillain. В боковых столбах помимо вышеописанных проходят вегетативные пути, но не отдельными пучками, а отдельными волокнами, смешанными с другими системами. Во внутренних отделах передне-бокового столба, непосредственно около серого вещества, лежат короткие эндогенные волокна, образуя основные пучки (fasc.proprius) для каждого столба,— передний основной и боковой основной; в этих пучках проходят интерсегментарные волокна, соединяющие различные сегменты С. м. Оболочки спинного мозга (menin-ges spinales). С. м. покрыт тремя оболочками—мягкой (pia mater), паутинной (ага-clmoidea) и твердой (d ura mater) .Pia mater и arachnoidea вместе образуют leptomeninx (рис. 29). В области foramen occipitale magnum спинномозговая часть оболочек переходит в головную. Pia mater или сосудистая оболочка плотно прилегает к поверхности ' С. м. и проникает в бо- ^[ розды; она состоит из 2 слоев, разделенных очень узким пространством, кровеносные сосуды лежат между обоими листками и проникают в адвентициаль-ноо влагалище от внутреннего листка в мозговое вещество; начальные части влагалища образуют воронки мягкой оболочки, соединяющиеся с системами щелей мягкой мозговой оболочки, которые являются ее, лимф, пространства-' ми. Нервы мягкой оболочки происходят из-п. sympathicus, имеются также и спинномозговые; образуют pie-, xus nervosus piaemat-ris в наружном слое оболочки. Arachnoidea прилегает одной поверхностью к dura mater, будучи отделена от нее щелевидным субдуральным пространством (spatium subdurale, s. cavum subdurale" medullae spinalis); внутренней поверхностью arachnoidea срастается с pia mater при помощи многочисленных перекладин и перепонок; между обеими оболочками находится значительной ширины подпаутинное или субарах-

Рие. 30. Нижняя часть позвоночника со спинным мозгом и его оболочками: 1—dura mater spinalis; 2— XII radix dorsalis; 3—поперечный отросток I поясничного позвонка; 4—conus meiiullaris; 5—ram'is post. n. lumbalisl; 6—ramus ant.; 7 и 9— продолжение dura mater на radix lumbalis III; S—ca'ida ecpiina; 10 — arachnoidea spinalis; 11—gansrl. spinalis Lv; 12 — sacrum; 13—ramus post. n. sacralisl; 44—ramus ant. n. sacralisll; IS—canalis sacralis; 16— filum durac matris spinalis; 17—n. sacralis V; IS—n.coc-cygeus; 19—coccyx.

спинной мозг ноидальное пространство, наполненное цереб-ро-спинальной жидкостью, т. о. arachnoidea покрывает спинной мозг в виде широкого неплотно прилегающего мешка. Dura mater образует длинный и широкий мешок (дуральный мешок) цилиндрической формы, к-рый шире спинного мозга; вверху он прикрепляется к краю foramenis occipitalis, а внизу на высоте III поясничного позвонка суживается и спускается BMecTecfilumterminaleC.M. к копчиковой кости, образуя filum durae matris spinalis (рис. 30). Dura mater соединена со стенками позвоночника при помощи соединительных тяжей в виде ligamenta anteriora durae matris, lig. dorso-lateralia durae matris, ligamenta intervertebralia cervical, и твердой оболочкой на корешках. Кнутри она соединяется субдуральными нитями с наружной поверхностью arachnoideae. От pia mater к dura mater идут два симметрических ряда плоских зубцов (по 19—23 зубца)— зубчатая пластинка или ligamentum denticu-latum, s. lig. serratum medul. spinalis; эта связка служит для более прямого положения С. м. (рис. 31). Первый зубец прикрепляется под I корешком, а последний между XII грудным и I поясничным корешками; ниже до конца идет боковая полоска. Этими связками суб-арахноидальное пространство разделено на передний и задний отделы; переднее субарахнои-дальное пространство, пересекаясь передними корешками, представляет непрерывное свободное пространство; в заднем субарахноидальном пространстве проходят задние корешки; при

Рисунок 31. Оболочки, спинного мозга: 1—тело позвонка; 2—vena vertebralis; 3—art. vertebralis; 4— межпозвоночный узел; 5—поперечный отросток позвонка; в—передний корешок; 7—ligamentum dcnticulatum; 8—задний корешок; 9—septum sub-arachnoidaiepost.; 10—остистый отросток позвонка; 11—dura mater; 12—ligamentum flavum; is—cavum epidurale; 14—костная ткань; 16— cavum subara-chnoidale; 16—cavum subdurale; 17—pia mater; IS—ramus post. n. spinalis; 19—ramus ant.; 20— ramus eommunicans.

помощи septum subarachnoidale posterius оно разделяется на правую и левую половины. Кровоснабжение -С. м. Артерии С. м. принадлежат a. spinalis anterior и двум a. spinales post. A. spinalis ant. берет начало от a. vertebralis при выходе ее из канала в поперечных отростках; обе артерии направляются вниз и к середине и сливаются в непарную артерию, расположенную в fis. mediana anterior (рис. 32), к-рая и спускается до filum terminale. Aa. spinales posteriores отходят на том же уровне от a. vertebralis, не соединяются в одну артерию, а идут по бокам заднего столба у входа задних корешков. A. spinalis anterior на всем пути посылает веточки через переднюю борозду в серое вещество мозга, в его передние рога, к группе клеток Кларка; от a. spinalis poster. идут веточки в задние рога спинного мозга. Помимо этих двух артерий См. питается еще

Рисунок 32. Схема артериального кровообращения па поперечном разрезе спинного мозга: 1—art. spinalis ant.; 2—передний корешок спинного мозга; 3—передняя ветвь корешковых артерий; i—корешковая артерия; 5—межпозвоночный узел; 6— задняя ветвь корешковой артерии; 7—задний корешок спинного мозга; 8—art. spinalis post.

ramuli medii—спинномозговые ветви от аа. ver> tebrales, intercostales, lumbales, ilio-lumbales, sacrales, к-рые проникают по корешкам к спинному мозгу и, анастомозируя между собою и с аа. spinales, образуют артериальную сеть по поверхности С. м., питая гл. обр. белое вещество. От сосудистой сети в С. м. проникают радиальные веточки, к-рые дают начало сети ка-пиляров, густо покрывающих белое и особенно серое вещество. Из сетей капиляров венозная кровь собирается в две крупные внутренние вены—vv. centrales. Наружными венами являются vena spinalis anterior и posterior. е. Кононова. IV. Физиология. С. м. представляет собой отдел центральной нервной системы, в наибольшей степени сохранивший как в морфол., так и в физиол. отношении черты примитивного центрального органа нервной системы—сегментарного аппарата, являющегося исходным органом эволюции центральной нервной системы. Основным фактом этой эволюции является надстройка над сегментарным аппаратом плащевого отдела головного мозга. Одну из анатомо-физиол. особенностей надсегментарного аппарата составляет то, что он не имеет непосредственной связи с периферией, а соединяется с последней всегда через сегментарный аппарат. Соответственно этому в С. м. могут быть различаемы две основные функции: 1) рефлекторная деятельность или функция собственного аппарата С. м. и 2) проводниковая функция, т. е. роль спинного мозга как промежуточного этапа между вышележащим головным мозгом и периферией. Взаимоотношение между головным и С. м. может быть определено в общем как торможение головным мозгом механизмов собственного аппарата С. м. и подчинение этих последних корковым иннер-вациям. Основная сущность функции собственного аппарата С. м. определяется его участием в рефлекторном акте. Серое вещество С. м. входит в состав сегментарной рефлекторной дуги, являясь областью синоптического переключения импульса с рецепторного периферического аппарата, т. е. чувствительных нервов, вступающих в С. м. через задние корешки, на эф-фекторный периферический аппарат, представленный двигательной клеткой переднего рога спинной мозг и ее отростком, т. е. двигательным волокном периферического нерва. Распространением импульса с периферии по рецепторному волокну через серое вещество С. м. на двигательную клетку и по ее отростку к мышце определяется роль С. м. как механизма, осуществляющего рефлекторную функцию. Рефлекторный акт представляет собой сегментарную функцию С. м. в том смысле, что основным механизмом осуществления этой функции является собственный аппарат С. м. и что эта функция не находится в прямой зависимости от проводникового аппарата С. м. Сегментарность не Следует однако понимать в данном случае в том смысле, что рефлекс осуществляется каким-либо одним сегментом. В виду существования анатомо-физиол. связи между отдельными сегментами при помощи т. н. интерсегментарных волокон раздражение данного сегмента распространяется на большее или меньшее число соседних сегментов: рефлекторные реакции представляются не только «изомерными», т. е. соответствующими непосредственно раздражаемому сегменту, но и «алломерными», т. е. соответствующими нескольким сегментам. Физиологическое значение этой ллюрисегментар-ности или алломерности спинномозговых реакций заключается в том, что как при рефлекторных, так и при волевых двигательных актах требуется сокращение не отдельных мышечных волокон и не отдельных мышц, а целых групп мышц; анатомо-физиол. основу такого сочетан-ного участия группы мышц и составляют интерсегментарные сочетательные связи. Клетки передних рогов См. имеют значение для трофики сократительного вещества иннер-вируемых ими мышечных волокон. Изоляция мышцы от этих клеток, как это имеет место при гибели последних или нарушении проводимости в периферическом двигательном нерве, приводит не только к выпадению двигательной функции, но и к особому нарушению жизнедеятельности мышцы, состоящему в постепенном уменьшении сократительного вещества. Этот процесс т. н. «мышечной атрофии» может достигнуть степени полного исчезновения мышечного вещества с заменой его соединительной тканью. Если передние рога представляют собой сегментарные двигательные центры См., то задним рогам принадлежит чувствительная сегментарная функция: за исключением волокон сознательных проприоцептивных рецепторов («мышечно-суставная чувствительность»), к-рые вступают непосредственно в белое вещество, образуя Бурдаховские пучки задних столбов, все остальные чувствительные волокна периферических нервов вступают в задние рога серого вещества. Здесь, в задних рогах, происходит синапс между первым и вторым чувствительными невронами; из клеток задних рогов начинаются волокна, к-рые, направляясь в боковые и передние столбы белого вещества С. м., образуют систему восходящих проводников См., проводников, несущих импульсы от сегментарных центров С м. к различным отделам надсегментарной области (спино-таля-мические, спино-церебелярные, спино-текталь-ные, спино-бульбарные пучки). Но помимо указанной сейчас роли задних рогов, как области переключения импульсов с первого (периферического) неврона на второй (спино-супрасегментарный), задним рогам должна быть приписываема и собственная проводниковая функция. К числу проводников, про-

ходящих в сером веществе задних рогов, относятся упоминавшиеся выше интерсегментарные волокна, устанавливающие связь между различными сегментами С м. Кроме того часть проводников болевой и температурной чувствительности, не подвергаясь перекресту и не вступая в спино-талямический пучок (см. ниже), направляется кверху через серое вещество См., именно через область задних рогов. Существованием такого проведения чувствительности в области серого вещества (Griseallei-tung, Forster) объясняются повидимому случаи безрезультатности операции хордотомии, т. е. случаи сохранности болей, несмотря на перерезку спино-талямического пучка. Относительное количество проводников чувствительности, проходящих в сором веществе одноименной половины См., подлежит повидимому индивидуальным колебани-ям.чем может быть объяснено то, что^-результаты хордотомии оказываются не во всех случаях одинаковыми. •—• Симпатические клетки боковых рогов с их отростками, выходящими через передние корешки, являются эфферентным элементом спинномозговых симпатич. центров. Гаскел(Оав-kell) считает эти элементы аналогом вставочных невронов, устанавливающих сочетание между задними и передними рогами (рис. 33). Афферентные волокна симпатической системы вступают в С. м. через задние корешки и задние рога. Т. о. серое вещество С м. наряду с соматическими рефлексами осуществляет и рефлексы симпатической нервной системы. Резюмируя данные, касающиеся физиологии серого вещества С. м., можно охарактеризовать функцию этого отдела С м. как активный процесс образования, сочетания и распределения импульсов. В противоположность этому белое вещество представляет собой систему волокон, осуществляющих пассивную функцию проводников, служащих для сообщения между сегментарными центрами С. м. и надсегментарны-ми отделами центральной нервной системы. Вся эта система проводников См. может быть подразделена на две основных группы, соответственные направлению, в к-ром происходит распространение импульсов: 1) восходящие проводники, служащие для проведения импульсов от сегментов С м. к надсегментарным отделам, 2) нисходящие проводники, служащие для проведения импульсов от надсегментарных отделов к сегментарным центрам См.

Система восходящих проводников осуществляет функцию проведения ре-цепторных импульсов от сегментарных центров С. м. к надсегментарным отделам. В отношении Рисунок 33. Рефлекторный путь соматической (слева) и симпатической системы (справа) в С. м. Слева рецепторный неврон с „го клеткой в межпозвоночном ганглии (<5); сочетательный неврон начинается в заднем роге (6); эффекторный певрон берет начало в переднем роге (4). Справа рецепторный неврон с его клеткой в межпозвоночном ганглии (г); сочетательный неврон начинается в боковом роге (1); его отросток выходит из С. м. в составе переднего корешка и продолжается до симпатического ганглия (з); отсюда начинается-эффекторный неврой, (Из Gas-кеИ'я.) 80S соответствия отдельных проводников определенным видам чувствительности могут считаться установленными следующие данные. Главным проводником болевой чувствительности является спино-талямический пучок. Означенный пучок является общим проводником для всех форм болевой чувствительности—■ глубокой и поверхностной, протопа/гической и эггикритической. Эта общность спинномозговой проводимости для всех видов болевой чувствительности является причиной того, что при поражениях спино-талямического пучка происходит равномерное выпадение всех названных видов чувствительности и диссоциация между глубокой и поверхностной или протопатичеекой и эпикритической чувствительностью, наблюдающаяся нередко при поражениях периферических нервов и головного мозга, при спинномозговых поражениях не наблюдается. В противоположность существовавшему ранее взгляду на спино-талямический пучок как на единственный проводник болевых импульсов в С. м., в наст, время все более упрочивается убеждение, что болевые импульсы могут распространяться и по другим путям. Помимо указывавшейся выше возможности распространения болевых импульсов волокнами, проходящими в области задних рогов серого вещества, допускается возможность (Forster) их проведения в задних столбах и задне-наружных отделах боковых столбов. Степень развития такой побочной проводимости боли в С. м. подлежит по-видимому индивидуальным колебаниям; существование их однако не подлежит сомнению и представляет важность для объяснения некоторых, на первый взгляд парадоксальных явлений, когда напр. при поражениях С. м., заведомо не касающихся спино-талямического пучка, имеются явления выпадения болевой чувствительности или когда, наоборот, при заведомом нарушении проводимости спино-талямического пучка болевая чувствительность оказывается не вполне утраченной. Если принять во внимание, что согласно данным последнего времени местом вступления болевых импульсов в С. м. являются не только задние корешки, но и передние (Forster), то, не отрицая значения спино-талямического пучка как главного и преимущественного проводника болевых импульсов, следует иметь в виду возможность прохождения болевых импульсов, но крайней мере у нек-рых индивидуумов, и в других областях С. м. Ферстер резюмирует современные данные о проведении болевой чувствительности следующими словами: «болевые импульсы проникают в центральную нервную систему не по узко ограниченному стволу волокон, а по множеству извивающихся путей, и, если мы преграждаем главный путь, всегда остается тот или иной скрытый ход, по к-рому боль находит доступ к мозгу». В области спино-талямического пучка непосредственно к болевым волокнам примыкают волокна, по к-рым распространяются импульсы, соответствующие температурным ощущениям; однако болевые и температурные проводники остаются изолированными друг от друга, поэтому при спинномозговых поражениях возможно выпадение только болевой или только температурной чувствительности; равным образом существуют изолированные проводники для тепловых и Холодовых раздражителей, чем объясняется возможность диссоциации расстройств тепловой и холодовой чувствительности при поражениях проводник кового аппарата С. м. Подобно болевой чувствительности температурная чувствительность не имеет отдельных волокон для протопатиче-ских и эпикритических раздражений; поэтому при спинномозговых поражениях в равной мере-выпадает как протопатическая, так и эпикри-тическая температурная чувствительность.—-В отношении проведения по С. м. импульсов осязательной чувствительности имеет место разница в зависимости от протопа-тического или эпикритического характера осязательных импульсов. Импульсы, возникающие' от прикосновения к кожной поверхности и от давления на кожу, подобно проводникам болевой и температурной чувствительности подвергаются в С. м. перекресту, но, вступив в белое вещество противоположной стороны, отделяются от болевых и температурных проводников, располагаясь не в боковых столбах, как эти последние, а в передних. Этот пучок,, проводящий протопатические осязательные элементы (давление и прикосновение), обозначается термином «передний» или «вентральный» спино-талямический пучок, в противоположность боковому спино-талямическому пучку, описанному выше в качестве проводника болевой и температурной чувствительности (trac-tus spino-thalamicus lateralis). Следует упомянуть, что волокна бокового спино-талямического пучка, т. е. проводники болевой и температурной чувствительности, подвергаются перекресту весьма скоро по их вступлении в спинной мозг, тогда как волокна, соответствующие-переднему спино-талямическому пучку, на протяжении нескольких сегментов идут, прежде чем подвергнуться перекресту, на стороне их вступления в С. м. Этим объясняется тот факт, что. при нек-рых поражениях См. уровень выпадения осязательной чувствительности не совпадает с уровнем выпадения болевой и температурной чувствительности. Эпикритические, или «дискриминативные» формы осязательной чувствительности (легкое прикосновение, точное распознавание остриев циркуля Вебера, локализация прикосновения) проводятся по С. м. в задних столбах. Помимо-проведения нек-рых видов осязательной чувствительности функцию задних столбов составляет проведение импульсов проприоцептивной чувствительности, так наз. мышечно-суставное-чувство или чувство положения. Наконец в задних столбах проводятся импульсы вибрационной чувствительности. В наиболее наружных отделах боковых столбов проводятся импульсы рефлекторных проприоцепторов, лежащие в основе автоматической регуляции движений и имеющие своим центральным аппаратом мозжечок. Соответственно их направлению эти проводники обозначаются термином «спино-церебелярные пучки». Топографически: различают вентральный (Говерс) и дорсальный (Флексиг) спино-церебелярные пучки (рис. 34). В отношении функции между этими пучками разницы не существует. Нисходящая система проводников См. представляет собой совокупность пучков, волокна к-рых проводят импульсы от надсегментарного аппарата к С. м. Конечным этапом С мозга, через который импульсы из надсегментарного аппарата распространяются к мышцам, являются клетки передних рогов (см. Моторика человека, Двигательные центры). В фнкц. отношении нисходящие провод- ■307 30S ники могут быть охарактеризованы как система волокон, осуществляющих двигательную функцию. Проводниками корковых «волевых» импульсов являются т. н. пирамидные или кортико-спинальные пучки (tr. pyramidalis, е. cortico-spinalis), располагающиеся в задних отделах боковых столбов (рис. 34). Непосредственно своими концевыми разветвлениями или при посредстве вставочных коротких невронов волокна пирамидного пучка приходят в анато-мо-физиол. контакт с клетками передних рогов. Фнкц. воздействие на последние со стороны пирамидных пучков состоит в сочетании стимулирующих влияний с тормозящими. Этот на первый взгляд парадоксальный факт одновременного осуществления двух противоположных функций одним и тем же аппаратом представляет собой общую черту взаимоотношений

Рисунок 34. Схема поперечного разреза С. м. в средней части шейного отдела: /—radix dors.; 2—tasc. dorso-lateralis; i— tr. spino-cerebellaris dors.; 4— задние рога; б— fasc. proprius dors.; 6—fasc. pro-prius lat.; 7—tr. spino-cerebellaris ventralis; 8—tr. spinothalamicus lat.; 9—передние рога; 10 — tr. spino-tectalis; 11—tr. spino-thalamicus ventralis; 12—Xr. spino-olivaris; 13—fasc. proprius ventral.; 14—fasc. sulco-marginalis; IS—передние корчлки; ie—tr. vestihulo-spinalis; 17—tr. tecto-spinalis; iS—tr. olivo-spinalis; 19—tr. cortico-spinalis ant.; 2 0—nucl. ventro-lateralis; 21—nucl.ventro-med.; 22— nucl. dorso-lateralis; 23—tr. ru mo spinal is; 24—tr. cortico-spinalis lat.; 25— fasc. interfascic; 26— faac. septo-martfinalis; 27—fasc. Burdachi [внутренняя часть пучка Бу.даха (см. правую половину рисунка) соответствует I—IV грудным сегментам, а наружная соответствует шейным сегментам]; 28— fasc. Uolli [самая внутренняя часть fasc. Gulli (см. правую половину рис.), отделенная первой бороздкой, указывает на форму этого пучка в крестцовом отделе; вторая бороздка отграничивает часть пучка Голля, соответствующую поясничному отделу, а самая наружная часть пучка Голля соот-, ветствует V—XII грудным сегментам].

между сегментарными механизмами С. м. и надсегментарными центрами. Как указывалось выше, кора головного мозга в процессе филогенетической эволюции надстраивается над сегментарным аппаратом, причем этот последний не утрачивает присущей ему автоматической -функции, а лишь становится в подчинение корковой иннервации. Для осуществления корковых иннервации необходима однако известная -степень торможения рефлекторных механизмов сегментарного аппарата. Т. о. кора головного мозга, посылая к С. м. стимулирующие импульсы в смысле активирования деятельности двигательных спинномозговых клеток, вместе с тем оказывает тормозящее влияние на рефлекторную функцию собственного аппарата См. Другими словами, кора головного мозга через посредство пирамидных пучков умеряет рефлекторную деятельность С. м. В связи с этим находится роль пирамидного пучка в функции тонуса. Мышечный тонус, т. е. известная •степень напряжения мышечной ткани, определяется рядом различных факторов. Собственный аппарат С. м., т. е. рефлекторный механизм, представляет собой фактор,повышающий тонус: постоянные импульсы, возникающие на периферии, распространяясь по рефлекторным дугам к мышцам, поддерживают известную степень сокращения в мышцах; т. о. рефлекторная функция является тоногенным фактором. Напротив, пирамидные пучки, тормозящие рефлекторную деятельность, умеряют мышечный тонус. Этим объясняется повышение тонуса, наблюдающееся при поражениях пирамидного пучка.—Нисходящим проводником мозжечковых импульсов в С. м. является т. н. Монаковский-пучок (tr. rubro-spinalis), расположенный в боковых столбах кпереди от пирамидного пучка (рис. 34); промежуточным этапом между мозжечком и С. м. являются красные ядра. Но те же красные ядра представляют собой промежуточный этап между С. м. и corpus striatum. Т. о. рубро-спинальный пучок содержит две различные системы нисходящих волокон: моз-жечково-спинальную и стриарно-спинальную. Физиологически мозжечково-спинальные импульсы представляют собой основной фактор автоматической координации движений, синергии мышечных сокращений и регулирования тонуса в смысле надлежащего распределения напряжения в мышцах, участвующих в осуществлении данного двигательного акта. Функция стриарно-спинальных импульсов состоит в регулировании тонуса мускулатуры и осуществлении аморфных диффузных сокращений мускулатуры, на фоне к-рых стимулирующими и тормозящими корковыми иннервациями создаются тонкие движения ограниченного числа сегментов. На основании экспериментальных данных красному ядру и рубро-спиналыюму пучку должна быть приписана функция торможения постурального тонуса (см. Поату-ральные рефлексы). Приводившиеся выше данные о роли различных спинномозговых аппаратов в функции мышечного тонуса могут быть резюмированы следующим образом. Влияние С. м. на мышечный тонус осуществляется через клетки передних рогов С. м. На эти клетки оказывается стимулирующее в отношении тонуса воздействие со стороны рецепторного отдела рефлекторных дуг. Постоянно притекающие с периферии раздражения, распространяясь с рецепторной части рефлекторной дуги на двигательную, составляют основу т. н. «рефлекторного тонуса» мускулатуры. Т. о. рефлекторный акт является фактором, стимулирующим тонус. Из надсег-ментарных аппаратов стимулирующее влияние на тонус оказывают мозжечок по tr. rubro-spinalis и ядро Дейтерса вестибулярного нерва по tr. deitero-spinalis (s. vestibulo-spinalis; рис. 34), расположенное в С. м. в передних столбах. Факторами, тормозящими тонус, являются: кора головного мозга через tr. cortico-spinalis и corpus striatum (pallidum) через стриарно-спинальные волокна, входящие в состав tr. rubro-spinalis. Т.о. в связи с поражениями См. могут наблюдаться следующие изменения тонуса: нарушения проводимости рефлекторной дуги приводят к ослаблению или утрате тонуса; нарушения проводимости пирамидного пучка и выпадение влияний pallidi приводят к повышению тонуса.—Помимо надсегментарных проводников в С. м. имеются интерсегментарные волокна, связывающие между собой различные спинномозговые сегменты; эти проводники обозначаются также термином «спино-спинальные». Наличие этих связей составляет опиниой мозг анатомо-физиол. основу сочетанного действия группы сегментов. Большая часть интерсегментарных проводников располагается в непосредственном соседстве с серым веществом, образуя т. н. «основной пучок», или fasciculus proprius(pnc.34), но часть их проходит в составе белого вещества; сюда относятся: Шульцевский пучок (рис. 34) и fasciculus septo-marginalis (рис. 34). Часть интерсегментарных волокон располагается в передних столбах tr. sulco-marginalis; в фнкц. отношении он является продолжением заднего продольного пучка стволового отдела мозга (функция сочетанного поворота глаз, головы и туловища). Что касается локализации функций в спинном мозгу, то зависимость между сегментами спинного мозга и распределением кожной чувствительности см. Метамерия. Соответствие между сегментами С. м. и определенными мышечными группами может быть резюмировано следующим образом: I—IV шейные сегменты соответствуют шейной мускулатуре; . V—VІII шейные и I—II грудные—мышцам верхних конечностей; от III грудного до I поясничного— мышцам туловища; II—V поясничные и I—II крестцовые сегменты иннервируют нижние конечности, III—V крестцовые сегменты—мышцы промежности, anus и мочеполовые органы. Как указывалось выше, каждая мышца иннер-вируется не одним, а 2—3 сегментами.; существует однако преимущественная зависимость отдельных мышц от определенных сегментов. Эта связь между отдельными мышцами и сегментами С, м. представлена в таблице 1. Табл. 1. Сегменты С. м. Мышцы Сегменты С. м. Мышцы Civ Диафрагма Lr Heo-psoas Cv Deltoideus Lin Quadriceps Cvi Biceps Liv Аддукторы бедра Cvn Triceps Lv TiMalis ant. Cvni Сгибатели пальцев руки Si Gastroenemius 1>I Hypothenar Sn Мелкие мышцы стопы Dm—xn Межреберные мышцы Sin—v Мышцы промежности О рефлекторных центрах С. м. см. Рефлексы. Локализация центров симпатической нервной системы, соответствующих внутренним органам, приводится в табл. 2. Табл. 2. Внутренние органы Сегменты С. м. Внутренние органы Сегменты С. м. Сердце . . . Аорта . . . Желудок : Кишечник . Прямая киш- Di -ш Dll —III Dvi—ix •Uix—xit i Sii—hi Печень . . . Почка •. . . Мочевой пузырь и половые органы . . . Dvn—х Dxn и Li Sii—iv Приведенные в табл. 2 указания необходимо дополнить следующими пояснениями. Локализующиеся во II, III и IV крестцовых сегментах центры мочевых и половых органов, обозначаемые также терминами centrum «vesi-co-spiaale» и centrum «genito-spinale», пред- ставляют собой не симпатические, а парасимпатические центры. Симпатическая иннервация мочевых и половых органов осуществляется волокнами, берущими начало в симпатических центрах I и II поясничных сегментов. Волокна эти проходят через gangi. mesenteri-cum inferius и следуют далее в виде п. пуро-gastricus к пузырю и внутренним половым органам. Раздражение п. hypogastrici вызывает сокращение сфинктера- и расслабление детру-зора; раздражение парасимпатических волокон (п. pelvicus), наоборот, приводит к сокращению детрузора и расслаблению сфинктера. Особого упоминания заслуживает centrum ci-lio-spinale — спинномозговой центр расширения зрачка. Центр этот и соответствующие ему волокна составляют часть шейного симпатического нерва. Цилио-спиыальный центр локализуется в С. м. на уровне I—II грудных сегментов; начинающиеся отсюда волокна выходят из С. м. в составе передних корешков VІII шейного, I и II грудных нервов и затем в составе шейного симпатического нерва доходят до верхнего шейного симпатического нерва, откуда они, оплетая внутреннюю сонную артерию в форме периартериального симпатического сплетения, вступают далее в состав верхней ветви тройничного нерва, с волокнами к-рой они вступают в глазное яблоко, заканчиваясь в радиарной мускулатуре зрачка. Раздражение этих волокон вызывает расширение зрачка; цилио-спинальные волокна являются антагонистом парасимпатических волокон, иннерви-рующих сфинктер зрачка и вступающих в состав глазодвигательного нерва. V. Патология. Клин, проявления поражений С. м. могут быть подразделены, соответственно двум основным аппаратам С. м., на две группы: на сегментарные и проводниковые расстройства. При сегментарных поражениях расстройства функций наблюдаются лишь со стороны непосредственно пораженных сегментов. При проводниковых поражениях в виду нарушения на известном уровне сообщения периферии с головным мозгом наблюдается диффузное выпадение функций, соответствующих по своей иннервации отделам С. м., лежащим книзу от уровня поражения. Т. к. двигательный центральный проводник и проводники мышечного чувства в С. м. перекресту не подвергаются, то при их поражении расстройства наблюдаются на стороне, одноименной поражению; в противоположность этому при проводниковом поражении спино-талямического пучка выпадение болевой и температурной чувствительности наблюдается на стороне, противоположной локализации поражения, т. к. эти проводники подвергаются в С. м. перекресту. Главнейшие данные топической диагностика поражений С. м. сводятся к следующему: I.Сегментарные расстройства (поражение серого вещества и корешков). 1) Симптомы поражения задних корешков: боли соответственно области иннервации данного заднего корешка; расстройство всех видов чувствительности, утрата или ослабление рефлексов. 2) Задние рога: утрата болевой и температурной чувствительности в данном сегменте при сохранности осязательного и мышечного чувства; ослабление или утрата рефлексов. 3) Передние рогаипе-редние корешки: двигательный пара- 311                                                                                       СПИНН01 лич, атрофия мышц, утрата рефлекса, реакция перерождения в области пораженного сегмента. 4)   Область серого вещества кпереди от центрального канала: двусторонняя утрата болевой и температурной чувствительности на уровне пораженного сегмента. II. Проводниковые расстройства. 1) Задние столбы: расстройство мышечного чувства и осязательной чувствительности книзу от уровня поражения. 2) Боковые столбы: центральный (спастический) паралич на стороне поражений, утрата болевой и температурной чувствительности на противоположной стороне. Клин, картина спинномозговых поражений определяется помимо распространения этого поражения на различные отделы поперечного сечения С. м. также высотой локализации этого поражения. В этом отношении можно различать следующие главные типы симптомокомплек-сов. Полное диффузное поражение С. м. приводит к т. н. паралитическим синдромам, следующим образом различающимся в зависимости от высоты локализации болезненного процесса: 1) Синдром мозгового конуса (со-nus medullaris): анестезия в области промежности и вокруг anus'а; расстройство мочеиспускания; дефекации (паралич сфинктеров); утра--.та_эрекцин. 2) Синдром пояснично-крестцоврго утолщения: паралич нижних конечностей атрофического типа; расстройство мочеиспускания в форме задержки мочи или перемежающегося недержания; анестезия нижних конечностей. 3) Синдром грудного отдела См.: спастический паралич нижних конечностей и анестезия книзу от уровня поражения; расстройство мочеиспускания. 4) Синдром шейного утолщения: атрофический паралич верхних конечностей; спастический паралич нижних конечностей; анестезия книзу от уровня поражения; расстройство мочеиспускания. 5) Синдром верхнего шейного отде-л а С. м.: спастический паралич верхних и нижних конечностей; анестезия книзу от уровня поражения; паралич диафрагмы; расстройство мочеиспускания. 6) Синдром половинного поражения См. (Броун-Секаров-ский паралич): центральный паралич и расстройство мышечного чувства на стороне поражения; утрата болевой и температурной чувствительности на противоположной стороне. В начальных периодах острых заболеваний С. м. (травма, воспаление) наблюдается иногда картина, противоречащая на первый взгляд общему правилу о спастическом характере паралича нижних конечностей при высоких поражениях С м.; в остром периоде спинномозговых поражений несмотря на высокую локализацию процесса (грудной, шейный отдел) в нижних конечностях имеется гипотония и утрата всех рефлексов. Факт этот объясняется состоянием шока, развивающимся в сегментарных центрах, расположенных книзу от места повреждения. Это состояние шока держится обычно от нескольких дней до 3—4 недель, после чего автоматическая деятельность находившихся в состоянии шока рефлекторных центров восстанавливается, происходит постепенное усиление мышечного тонуса и повышение рефлексов; вместе с тем появляется симптом автоматизма С. м. в форме т. н. «защитных рефлексов»: в ответ на кожные раздражения, наносимые на области книзу от уровня МОЗГ                                                                                       si л поражения, происходят сгибание нгокней конечности в тазобедренном и коленном суставах и тыльная флексия стопы и пальцев. Основным принципом классификации спинномозговых заболеваний является подразделение их на системные и диффузные. Под системными разумеются такие болезненные формы, при к-рых дело идет об избирательном поражении какой-либо определенной системы,т. е. комплекса анатомических элементов, осуществляющих определенную функцию; так напр. существуют заболевания, при к-рых пат.-анат. изменения касаются только двигательных центральных или периферических невронов (боковой склероз, спинальная прогрессивная мышечная атрофия). В других случаях анат. изменения касаются только чувствительных невронов (напр. спинная сухотка, имеющая в своей основе перерождение задних столбов). Наконец в нек-рых из системных заболеваний имеется комбинация поражения двух или нескольких систем, напр. фуникулярный миелит, при к-ром имеется сочетание перерождения пирамидных пучков и проводников мышечно-суставного чувства в задних столбах. При диффузных заболеваниях дело идет о поражениях, распространяющихся на вещество С. м. диффузно, независимо отфнкц. свойств пораженных элементов . Главные признаки системных и диффузных заболеваний С. м. могут быть охарактеризованы следующими чертами. В основе системных заболеваний лежат дегенеративные процессы; их этиологию составляют хрон. интоксикации и хрон. инфекции. Клинически системные заболевания развиваются медленно, постепенно, имеют хрон. прогрессирующее течение. Для диагноза системного заболевания имеет значение ограничение клин, явлений теми или другими фнкц. системами. Предсказание при системных заболеваниях в виду их прогрессивного характера неблагоприятное; лечение может иметь лишь паллиативное значение. Диффузные заболевания С. м. характеризуются острым началом; их этиологию составляют острые инфекции, травмы, кровоизлияния, опухоли. При диффузных заболеваниях максимум явлений обычно приходится на начало заболевания; в дальнейшем наблюдается смерть или выздоровление, но нет хрон. про-грессирования б-ни. В этом смысле предсказание при диффузных заболеваниях может считаться более благоприятным. В клин, картине диффузных заболеваний имеется смесь симптомов со стороны сегментарного и проводникового аппаратов и сочетание расстройств со стороны различных фнкц. систем. Само собой разумеется, что это подразделение спинномозговых заболеваний на системные и диффузные является искусственным и схематичным, так как имеются формы заболеваний, не вполне соответствующие какой-либо из этих групп. Так например опухоли мозга, представляя собой диффузное заболевание, имеют хрон. прогрессирующее течение. Сирингомиелия, также представляющая диффузное заболевание, имеет прогрессирующее течение и постепенное развитие. С другой стороны, и нек-рые из системных заболеваний не всегда ограничиваются в своих проявлениях определенной фнкц. системой. В виду этого нек-рые авторы употребляют вместо термина «системные» термин «псевдосистемные» заболевания. Многие заболевания См., как диффузные, так и системные, не Ограничиваются С. м., но распространяются и на головной мозг. Из диффузных заболеваний С. м. наиболее частыми являются травмы, воспаления, сосудистые расстройства и опухоли. Травматические повреждения С. м. по механизму их происхождения могут быть подразделены на две основных группы: 1) Прямые повреждения, при к-рых дело идет о проникновении инородных ранящих предметов в полость позвоночника с непосредственным нарушением целости С. м. 2) Непрямые повреждения, происходящие без нарушения целости покровов и без проникновения инородных тел в позвоночный канал; сущность этих повреждений состоит в резких сотрясениях, вызывающих размозжение С. м. (contusio medullae spi-nalis), разрывы его, кровоизлияния в вещество €. м. или его оболочек вследствие разрыва сосудов. Причинами таких непрямых повреждений являются резкие ушибы спины, падение с высоты и т. п. Особенно следует иметь в виду, что пулевые, штыковые и т. п. ранения, происходящие по соседству с позвоночником, могут вызывать повреждения С. м., гл. обр. кровоизлияния, путем простого сотрясения без непосредственного проникновения инородного тела в позвоночный канал. Само собой разумеется, что повреждения С. м. могут происходить также под влиянием внедрения в него обломков при переломах позвонков, сдавления при вывихах и смещениях позвонков и т. п.—Кровоизлияние в С. м., т. н. гематомиелия (haema-tomyelia), касается обычно серого вещества, что объясняется большей рыхлостью последнего и более обильным снабжением его сосудами. Поэтому одним из главных симптомов гематомиелии является сегментарное диссоциированное расстройство чувствительности; к этому присоединяется давление излившейся крови на белое вещество; в тех случаях, где это давление значительно, оно может привести к полному нарушению проводимости на известном уровне. Впоследствии под влиянием рассасывания кровоизлияния начальная картина полной «перерезки» С. м. может смениться картиной сочетания сегментарных расстройств с частичным нарушением проводимости. Характерными для гематомиелии симптомами являются отсутствие крови в спинномозговой жидкости и отсутствие иррадиирующих «корешковых» болей. Т.о. наличие симптомокомплекса нарушения проводимости С. м. (параплегия, задержка мочи и т. п.) после травматического повреждения, при отсутствии крови в спинномозговой жидкости и отсутствии корешковых болей, говорит в пользу гематомиелии. Кровоизлияние в оболочки С. м. (haemato-rrhachis) также может привести к картине полного нарушения проводимости См., но в отличие от гематомиелии при оболОчечном кровоизлиянии всегда имеются налицо корешковые боли, явления раздражения оболочек (симптом Кернига), болезненное напряжение затылочных мышц, и спинномозговая жидкость оказывается окрашенной кровью. Т. к. однако кровоизлияние в оболочки может сочетаться с гематомиелией и так как последняя может оказаться скрытой за явлениями оболочечного кровоизлияния, диагноз «чистого» оболочечного кровоизлияния в большинстве случаев представляется не вполне надежным. Это же сочетание симптомов параплегии с раздражением корешков и оболочек наблюдается в случаях прямых повреждений С. м., т. е. в случаях проникновения инородных тел в полость позвоноч- ного канала. Такие повреждения помимо нарушения целости С. м. почти всегда сопровождаются кровоизлияниями и раздражением корешков и оболочек. Лишь простое давление инородным телом на С. м. без нарушения целости мозговых оболочек может не сопровождаться указанными сейчас явлениями, но такие повреждения представляют собой редкость.' Приведенные соображения показывают, что во многих случаях точное установление природы травматического повреждения С. м. представляет существенные затруднения. Так, при ясных явлениях раздражения корешков и оболочек и наличии крови в спинномозговой жидкости можно с уверенностью признать оболо-чечное кровоизлияние, но нельзя с полной категоричностью решить вопрос о Том, не имеется ли помимо оболочечного кровоизлияния гематомиелии, не имеется ли при этом внедрения в позвоночный канал костных обломков, инородного тела и т. п. Во всех этих случаях будет наблюдаться одна и та же картина: параплегия с явлениями раздражения корешков и оболочек. Существенным подспорьем для клин, диагностики в нек-рых из этих случаев являются данные рентгенографии. Клин, картина травматических повреждений С. м. может быть представлена в общих чертах в следующем виде. В момент повреждения наблюдается нередко бессознательное состояние, что объясняется происходящим под влиянием травмы сотрясением головного мозга. В случаях сохранности сознания пострадавший испытывает обычно своеобразное ощущение «как-будто тело перерезалось пополам». Пострадавший мгновенно падает или, если он находился в лежачем положении, оказывается не в состоянии встать. При наличии повреждения корешков б-ные испытывают резкие боли. Следует иметь в виду, что локализованные боли в позвоночнике, как бы они ни были интенсивны, не имеют значения для диагноза спинномозгового поражения; напротив, боли корешкового характера, отдающие по ходу определенных нервов, должны всегда возбуждать подозрение о внутрипозвоночном раздражении. Иногда симптомы повреждения С. м. развиваются не сразу после травмы, а через несколько часов; в этих случаях дело идет обычно о гематомиелии; позднее развитие симптомов объясняется в таких случаях тем, что в момент травматического повреждения происходит лишь надрыв стенки сосуда и только по прошествии нек-рого времени под влиянием случайного повышения кровяного давления происходит полное нарушение стенки сосуда с кровоизлиянием в вещество См. Предсказание при травматических огнестрельных ранениях С м. зависит конечно от степени повреждения и локализации его. В общем повреждения, выражающиеся картиной полного нарушения проводимости С м. (параплегия, расстройства мочеиспускания), дают довольно большой процент смертности. Особенно неблагоприятное течение имеют повреждения шейного отдела и области конуса. Значительный процент б-ных с повреждениями С. м. погибает от осложнений в форме пролежней, цистита и сепсиса. В военное время ранения и повреждения См. составляют около 5% всех ранений нервной системы. Раненые в С. м. представляют значительные затруднения в обстановке фронтовых условий в виду того, что, с одной стороны, они нуждаются в быстрой эвакуации, а с другой стороны, эвакуация их в 3!» первое время представляет опасность вследствие возможности увеличения имеющегося повреждения, особенно кровоизлияний, благодаря тряске, резким изменениям положения тела и т. п. Лечение повреждений С. м. в начальных стадиях состоит в соблюдении полного покоя и мерах предупреждения осложнений в форме пролежней и цистита: водяной или воздушный матрац, соблюдение чистоты; при начинающемся пролежне (отслойка эпителия, краснота)—растирания камфорным спиртом, припудривание. При развившемся пролежне мази: Bals. Peruv. 1,0, Lanolini 30,0; или Dermatol 3,0, Camph. tr. 2,0, Vaselini 30,0. Синий свет, гретый воздух. По Миновании начального шока— лечение параличей массажем и пассивной гимнастикой. При атрофических параличах—электризация, ванны. В более поздних периодах, особенно в случаях с оболочечными кровоизлияниями, курортное лечение в виде местных грязей и серных ванн. В отношении хир. лечения необходимо иметь в виду следующее: 1) Структурные повреждения См., как-то: непосредственные разрушения инородными телами, кровоизлияния, размозжения и.т. п., оперативным путем устранены быть не могут. 2) Гемато-миелия оперативному лечению не подлежит, т. к. удалением излившейся крови или сгустка невозможно восстановить функции разрушенных кровоизлиянием нервных элементов. Восстановление же элементов неразрушенных, а лишь вовлеченных в процесс вследствие отека, давления, сотрясения и т. п., происходит и без оперативного лечения. 3) Обол очечные кровоизлияния рассасываются обычно довольно быстро и совершенно, а потому вызываемые ими явления сдавления корешков и С. м. не требуют хир. лечения. Если образуются спайки, ограниченные скопления жидкости и т. п., то они могут быть предметом оперативного лечения через 2—3 месяца после повреждения, а не в остром периоде. 4) В начальных периодах (первые 2—3 недели) после повреждения лями-нектомия сопряжена с опасностью нового кровоизлияния. Поэтому раннее оперативное вмешательство следует считать во всяком случае нежелательным. 5) Прямым показанием к оперативному вмешательству являются случаи несомненного давления на спинной мозг пули, обломков позвонков и т. п. Однако и в этих случаях операция может устранить лишь симптомы, зависящие от сдавления С. м.; последствия разрывов и разрушений С. м. и кровоизлияний в его вещество операцией устранены быть не могут; если имеется непосредственная угроза жизни (давление инородного тела на шейный отдел С. м.), тогда ранняя операция, хотя и представляет опасность, но является все же единственным приемом, дающим шансы на спасение жизни. Воспалительные заболевания С. м. являются обычно вторичными, т. е. возникают в качестве осложнений различных инфек-. ционных заболеваний (см. Миелиты); они представляют собой острые заболевания. Хрон. воспалительные процессы С. м. наблюдаются при сифилисе С. м. (см. Нервные болезни).—■ А б с ц е с См., особенно по сравнению с аб-сцесами головного мозга, представляет собой весьма редкое заболевание. Главным этиологическим фактором абсцеса С. м. является травма; в нек-рых случаях развитие абсцеса С. м. ставилось в связь с бронхоектазиями, туб. спон- дилитом. гнойным менингитом и др. Клинически б-нь выражается быстро развивающейся картиной поперечного миелита при высокой t°. Диагноз представляет затруднения в отношении отличия от миелита, экстрадурального абсцеса, отека См. при спондилите и т. п. Лечение оперативное—см. ггкже. Сосудистые поражения наблюдаются в С. м. гораздо реже, чем в головном мозгу. Кровоизлияние в С. м., если не считать упоминавшихся выше травматических гематомиелий, представляет собой настолько редкое явление, что почти не имеет практического значения. Тем не менее существование таких «спонтанных» гематомиелий не подлежит сомнению. В большинстве случаев они происходили под влиянием фактора, по своей природе близкого к травме, именно при чрезмерном физ. напряжении; предрасполагающим моментом являются аномалии крови (пурпура, злокачественная анемия, гемофилия, алкоголизм). Еще реже, чем спонтанная гематомиелия, наблюдаются эмболии С. м. К последним может быть относима кессонная б-нь. Наиболее частым сосудистым заболеванием С. м. является тромбоз, развивающийся обычно на почве сифилитического поражения спинномозговых сосудов. Не подлежит сомнению, что значительная часть изменений, лежащих в основе т. н. сифилиса См., представляет собой нечто иное, как тромботическое размягчение С. м, (миеломаляция). Сосудистые поражения С. м. на почве артериосклероза не могут быть конечно отрицаемы, но их практическое значение представляется неизмеримо меньшим по сравнению с аналогичными заболеваниями головного мозга. Во всяком случае артериосклеротическим изменениям кровоснабжения С. м. должна быть приписываема значительная роль в патогенезе паретических явлений, свойственных старческому возрасту. • Опухоли См. представляют собой довольно редкое заболевание: по статистике Шлезингера на 35 000 вскрытий спинномозговые опухоли найдены в 104 случаях, включая в это число и опухоли позвонков, вторично сдавливающие спинной мозг. В отношении анат. природы опухоли С м. представляют довольно значит, разнообразие. Интрамедулярные, т. е. исходящие из вещества С. м., опухоли относятся обычно к группе глиом; интрамедуляр-но наблюдаются также туберкулемы. Большинство экстрамедулярных опухолей растет из оболочек или корешков. В отношении терминологии этих опухолей не существует единства. Исходящие из оболочек опухоли обозначались терминами: «саркома», «менингиома», «менингобластома» и др. По новейшей классификации Эльсберга (Elsberg) эти опухоли обозначаются термином «менингеальная фиб-робластома». Такое же разнообразие терминологии существует и в отношении опухолей, исходящих из корешков:, «фиброма», «Schwan-noma», «невринома», • фиброглиома» и др. Эль-сберг обозначает эти опухоли термином «пе-риневральная фибробластома». Упомянутые сейчас группы опухолей, развивающиеся внутри твердой мозговой оболочки, могут быть выделены в особую группу под названием интра-дуральных опухолей. Сдавление С м. может происходить также опухолями, развивающимися кнаружи от твердой мозговой оболочки; это так наз.экстрадуральные опухоли. Экстра-дуральные опухоли могут исходить из самой твердой оболочки, из позвонков и т. п. Мета- статические опухоли С. м. имеют как правило экстрадуральное расположение; к числу их относятся рак, саркома, гипернефрома. Экстра-дуралыю располагаются также эхинококки, липомы, вырастающие из эпидуральной жировой клетчатки; известны однако случаи интра-дурального расположения липом. Кисты спинного мозга представляют собой скопления жидкости в осумковавшихся полостях мягкой мозговой оболочки (meningitis serosa circumscripta spinalis). Опухоли См. обычно одиночны и ограничены в своем распространении. В виде множественных опухолей наблюдаются фибромы, реже саркомы. Последние разрастаются иногда диффузно в виде «разлитого саркоматоза мягкой оболочки» и окружают вещество С. м. в форме футляра. Описаны случаи такого саркоматоза оболочек, занимавшего всю длину С. м. Клин, картина спинномозговых опухолей характеризуется медленно нарастающим симптомокомплексом поперечного повреждения С. м. на определенном уровне. Подавляющее большинство экстрамедулярных опухолей начинается болями корешкового характера вследствие раздражения задних корешков. Эти боли, иррадиирующие в область иннервации корешка, соответствующего уровню расположения опухоли, могут задолго предшествовать появлению спинномозговых симптомов, к-рые обнаруживаются, когда опухоль начинает сдавливать С. м.; т. к. такое давление нередко бывает односторонним, то начальная форма сдав-ления С. м. опухолью выражается часто б. или м. типичной картиной Броун-Секаровского паралича, после чего развивается симптомоком-плекс полного диффузного сечения С. м. на определенном уровне (параплегия, утрата чувствительности, расстройство тазовых органов). Помимо корешковых болей при экстрамедулярных опухолях имеется нередко болезненность при постукивании по позвоночнику на уровне, соответствующем локализации опухоли. Нередко при таком постукивании боли ир-радиируют в область иннервации соответствующего этому уровню корешка. Интрамедуляр-ные опухоли как правило не сопровождаются болями. Начинаясь б. ч. из серого вещества, они дают вначале картину, напоминающую си-рингомиелию: диссоциированное расстройство чувствительности, атрофический паралич; в дальнейшем развивается постепенное диффузное поражение С. м. Следует отметить, что сдавление проводников болевой чувствительности болей обычно не вызывает. Лишь в редких случаях наблюдались боли, к-рые нужно было приписать давлению на спино-талямиче-ский пучок на уровне растущей опухоли. В еще более редких случаях в стадии Броун-Секаровского паралича наблюдалось сочетание судорог на стороне опухоли (давление на пирамидный пучок) с болями на противоположной стороне книзу от уровня опухоли (давление на спино-талямический пучок). Этот синдром, описанный под названием «spasmodynia cruciata», представляет собой большую редкость. Диагноз опухоли С. м. основывается на постепенном развитии сдавления С. м. В отношении диференциальной диагностики следует иметь в виду сифилис, рассеянный склероз, си-рингомиелию, туб. спондилит. Важное значение для установления опухоли С. м. имеют нек-рые вспомогательные диагностические приемы. Особенно ценные указания в ■ этом отно- шении дает исследование спинномозговой жидкости. Характерными изменениями спинномозговой жидкости при опухолях См. являются:: резкое увеличение белка при отсутствии лимфо-цитоза и желтоватая окраска жидкости, сохраняющая свою прозрачность (компрессионный синдром Нонне); нередко жидкость вскоре после ее 'извлечения принимает студневидную консистенцию; характерным для опухоли С. м. является также способ вытекания жидкости при извлечении ее поясничной пункцией: в первый момент жидкость вытекает непрерывной струей, после чего ток жидкости совершенно прекращается. Прием Квекенштедта (см. Квекенштедта симптом) дает при спинномозговой опухоли отрицательный результат (давление на яремные вены не усиливает истечения жидкости). Локализация опухоли определяется на основании общих данных топической диагностики С. м. Существенным подспорьем для точной локализации опухоли может служить введение в позвоночный канал растворов, дающих затенение на рентгеновском снимке. Наиболее употребительным является липиодоль. (см.). Он вводится в количестве 1 см³ через субокципитальный прокол. Опускаясь книзу, раствор останавливается на месте нарушения проходимости в позвоночном канале и может быть обнаружен при рентгенографии. Помимо-этого приема «нисходящего липиодоля» применяют иногда «восходящий липиодоль», т. е. вводят раствор липиодоля меньшего уд. в., чем спинномозговая жидкость, при помощи поясничной пункции; при подъеме кверху введенный раствор останавливается у нижн^о конца опухоли, если имеется нарушение проводимости. Лечение опухолей С. м. исключительно-хирургическое (см. ниже). Системные заболевания С. м. в отношении их природы и основных особенностей были охарактеризованы выше. Типичным системным заболеванием чувствительных проводников считается спинная сухотка (см. Tabes do salis), при к-рой дело идет о перерождении задних корешков и задних столбов. Системные заболевания двигательного аппарата С м. могут касаться как периферического неврона, так и центрального. Хронически прогрессирующее перерождение передних рогов С. м., т. н. Аран-Дюшенов-ская мышечная атрофия (см. Атрофия мыши? при заболеваниях нервной системы, атрофия мышц Аран Дюшена), может служить примером системного заболевания периферического двигательного неврона. Изолированное поражение центрального двигательного неврона выражается клинически картиной т. н. «бокового склероза»: хронически развивающийся спастический паралич без расстройств чувствительности, без расстройств тазовых органов, без изменения брюшных рефлексов. Существуют также формы заболеваний См., представляющие собой сочетание прогрессивного перерождения периферического и центрального двигательных невронов,—амиотрофический боковой склерозам,). Нек-рыо системные заболевания С. м. касаются одновременно известных двигательных и чувствительных проводников. Так, при б-ни Фридрейха или «наследственной атаксии» имеется хрон. перерождение задних столбов пирамидных и мозжечковых путей (tr. spino-cerebeF-laris). Клинически б-нь выражается сочетанием мозжечковых, табетических и пирамидных симптомов. Б-нь имеет наследственно-семейное распространение. К числу сочетанных дегенерации). ■ВЫ двигательной и чувствительной систем принадлежит также фуникулярный миелит (синонимы: миелоз, комбинированный склероз боковых и задних столбов, ataxia spastica pro-gressiva, анемический паралич и др.). Заболе-.вание это привлекает к себе особенное внимание в связи с его заметным учащением во всех •странах в послевоенное время-—факт, к-рый многими ставится в параллель с учащением в это же время случаев злокачественной анемии. Связь фукикулярного миелита со злокачественной анемией не подлежит в настоящее время сомнению; в отношении природы этой связи существуют однако разногласия: нек-рые считают фуникулярный миелит следствием заболевания крови. Такому взгляду противоречит то обстоятельство, что фуникулярный миелит может за долгое время предшествовать явлениям малокровия; кроме того нередко явления •фуникулярного миелита нарастают несмотря на улучшение в течении малокровия; наконец •следует иметь в виду, что во многих случаях злокачественного малокровия явлений со стороны С. м. не наблюдается. Весьма частым симптомом, сопутствующим фуникулярному миелиту, является также ахилия, нередко сопровождающаяся изменениями со стороны слизистой языка, характеризующимися сглаженностью сосочков и стоящим в связи с этим «лакированным» видом его (т. н. «Гунтеровский язык»). Клинически б-нь выражается сочетанием атаксии со спастическим парапарезом. Кардинальной считается следующая триада симптомов: парестезии, расстройство глубокой чувствительности (ранняя утрата вибрационной чувствительности) и мышечная слабость. В зависимости от степени поражения боковых и задних столбов в клин, картине преобладают явления спастического паралича или табетические симптомы. Б-нь имеет медленное, прогрессирующее ■течение. Диагноз в типичных случаях, при ясно выраженной анемии, не представляет затруднений. В ранних стадиях, особенно в случаях развития б-ни в преданемическом периоде, возможно смешение с рассеянным склерозом, спинной сухоткой, невритом. Предсказание в большинстве случаев неблагоприятно; в течении б-ни наблюдаются иногда ремиссии; не подлежит ■ сомнению возможность в редких случаях полного выздоровления. Лечение состоит в приемах печени, т. е. лечении анемии. В последнее время рекомендуют систематическое употребление в пищу мозгов. В качестве профилактического средства предлагается соляная к-та при наличии ахилии. Симптомокомплекс комбинированного склероза помимо анемии наблюдается при пеллагре, скорбуте, латиризме, раковой кахексии. Заболевания оболочек С. м. обычно сопутствуют изменениям С. м. или являются лишь начальным стадием в развитии их сочетан-ного поражения. Поэтому в качестве изолированного заболевания они практического значения не имеют. Однако, как это указывалось на примере кровоизлияний С. м., распознавание наличия поражения оболочек (см. выше) имеет существенное практическое значение. Установление явлений раздражения оболочек имеет также важное значение при явлениях сдавле-ния С. м., напр. как один из ранних признаков постепенного распространения процесса с позвонков на поверхность С. м. (туб. спондилит, опухоли). Признаками вовлечения в процесс • оболочек являются: симптом Кернига, болез- ненность при резком нагибании кпереди головы; при ограниченных поражениях оболочек С. м. боли при обоих этих приемах отдают в область, соответствующую уровню поражения оболочек. Постукивание по соответствующим этому уровню позвонкам также вызывает болезненность. Наличие этих симптомов, в особенности если оно сопровождается корешковыми болями, указывает напр. при туб. спондилите на распространение процесса с позвонка в полость позвоночного капала. В презкнее время значение специфического симптома поражения оболочек приписывалось т. н. спинальным пятнам—taches spinales. Сущность этого симптома заключается в легком появлении долго не исчезающих полос кояшой гиперемии при незначительном раздражении кожи. Симптом этот, представляющий следствие расстройства сосу-додвигательной иннервации, является в сущности тождественным дермографизму. Существенного диагностического значения для заболевания оболочек ему приписывать нельзя, т. к. этот симптом может наблюдаться и независимо от поражения оболочек. Пороки развития С. м. в наиболее легких степенях могут не сказываться определенными клин, симптомами, а служить лишь почвой для развития различных спинномозговых заболеваний. К числу таких пороков должно быть отнесено несовершенное зарастание задней спайки С. м. с остатками в ее веществе полостей. Этот порок развития считают пато^ генетическим фактором сирингомиелии (см.). В нек-рых случаях дефекты развития С. м. сочетаются с наружными уклонениями, не выходящими за границы физиол. вариаций, но представляющими собой неполноценность органа и составляющими конституциональное предрасположение к развитию различных пат. явлений (status dysraphicus, myelodysplasia). При более резких пороках развития имеются налицо те или другие расстройства функций. Сюда относятся напр. задержки развития См., сопровождающиеся незаращением позвонков (spi-na bifida). Крайнюю степень этого дефекта развития составляет т. н. rachischisis—задержка развития С. м. на стадии до образования нервной трубки; в этом случае С. м. на известном уровне совершенно отсутствует и вместо нервной ткани имеется бесформенная масса эпителиальной ткани. Дефект развития С. м. сопровождается в этом случае и дефектом развития всех остальных тканей: кожи, костного вещества позвонков, мышц и т. п. Rachischisis сопровождается обычно другими резкими дефектами развития и не имеет особенного практического значения, т. к. страдающие этим дефектом субъекты оказываются нежизнеспособными. В других случаях на месте незарастания позвонков вещество С. м. оказывается развитым, но не вполне совершенно, причем вследствие отсутствия опоры со стороны позвонков и скопления спинномозговой жидкости в соответствующем месте образуется кистообразное выпячивание (spina bifida cystica); чаще всего это явление наблюдается в пояснично-крест-цовом отделе (см. Spina bifida). Самостоятельных изолированных заболеваний С. м. фнкц. характера не существует. Термин «спинальная неврастения» (myelasthenia) должен быть признан не соответствующим современным взглядам о сущности фнкц. заболеваний; в прежнее время этот термин применялся к формам неврозов, в которых преобладали явления быстрой утомляемости в нижних конечностях, болей в спине и т. п.—явления, вообще свойственные субъектам астенической конституции, страдающим переутомлением и т. п. Равным образом нецелесообразным должен быть признан термин «spinalgia» или «невральгия спинного мозга». Обозначавшиеся этими терминами состояния представляют собой различного рода боли и парестезии в области спины. Основу этих расстройств составляет не «гиперемия спинного мозга», как это предполагалось в прежнее время, а невральгии задних ветвей спинномозговых нервов и миальгии (миозиты) спинных мышц, стоящие в связи с нарушением обмена веществ, переутомлением, травмами и т. п.; в нек-рых из этих случаев дело идет об истерической впечатлительности и самовнушаемости (rachialgia hysterica). К категории фнкц. расстройств, неправильно приписывавшихся в прежнее время поражениям См., следует отнести также т. н. «спинномозговой рефлекторный паралич», возникновение которого приписывалось разлргапым периферическим раздражениям, напр. катетеризации мочевого пузыря («paraplegia urinaria»). Описывавшиеся под этим названием параличи представляют собой не' «рефлекторные» расстройства, а либо органические заболевания (миелит) либо истерический паралич. Приписывавшееся в прежнее время «раздражению С. м.» расстройство походки, обозначавшееся термином pseudopara-lysis agitans или dystaxia agitans, представляет собой разновидность исторической абазии (спазматическая абазия).Это истерич. расстройство походки, наблюдающееся нередко после истерич. параплегии, характеризуется появлением при попытках ходьбы резкого напряжения во.всех мышцах нижних конечностей; больной делает значительные усилия для отделения стоп от почвы и балансирует руками; при этом наблюдается дрожание в нижних конечностях (abasia trepidans). Расстройство это хорошо поддается психотерапии.               М. Астиацатуров. VІ. Хирургия. Начало хирургии С. м. было положено в 1886 г. шотландским хирургом Мекюеном (Ма-cewen), предложившим ляминектомию (см.), к-рая открыла доступ к С. м. Уже в 1887 г. Горели (Horsley) впервые удалил опухоль С. м., и с этого момента хирургия С. м. быстро начинает развиваться и в последние 20 лет становится чрезвычайно распространенной и общедоступной. С усовершенствованием как хир. техники, так и техники самой операции и применением строжайшей асептики ляминектомия стала почти безопасной операцией, особенно если она делается под местной анестезией, и в наст, время ставится вопрос уже о пробной ля-минектомии в неясных в диагностическом отношении случаях. Ляминектомия является предварительным актом операций на содержимом позвоночного канала или лечебной декомпрес-сивной операцией при различного рода повреждениях и заболеваниях, вызывающих сда-вление С. м., как переломы позвоночника, туб. спондилит и неоперабильные опухоли оболочек и С. м.—Хирургия спинного мозга распадается: 1) на хир. лечение повреждений и заболеваний оболочек и самого С. м., 2) на хир. лечение заболеваний периферической нервной системы. Хир. лечение повреждений и ранений С. м. до империалистской войны было строго консервативно и к операции приступали толь- ко по истечении 1—2 мес. Опыт американских и французских хирургов во время империалистской войны показал, что раннее вмешательство имеет большие преимущества, предупреждая те осложнения, к-рые часто приводят раненых к смерти или оставляют их на всю жизнь инвалидами. Особенно убедительными являются эксперименты Созон-Ярошевича на собаках, показавшие, что первичная обработка раны в течение первых 6—8 час. после ранения предупреждает распространение инфекции и все осложнения, связанные со сдавлением С. м. В наст, время при ранениях См. должны быть приняты те же меры, какие применяются при ранении других частей тела. Обычно раненые в С. м. находятся в тяжелом шоке, к-рый часто затрудняет выяснение размеров повреждения См., поэтому прежде всего все усилия должны быть направлены на устранение шока применением возбуждающих средств, тепла, переливания крови и пр. (см. Шок). По устранении шока и выяснении размеров повреждения С. м. в первые 6—8 час. после ранения должна быть произведена первичная обработка раны с иссечением раневого канала, размозженных тканей, удалением осколков снаряда, поврезкден-ных костей и тщательная остановка кровотечения. При целости твердой мозговой оболочки необходимо по возможности воздержаться от вскрытия субарахноидального пространства во избежание занесения инфекции. Только указание на повреждение мозга и кровотечение дает право на разрез твердой мозговой оболочки для остановки кровотечения и выяснения размеров повреждения С. м. После этого твердая мозговая оболочка зашивается. При ранении твердой мозговой оболочки раневое отверстие расширяется и осматривается С. м. Если устанавливается разрыв С. м., рекомендуется производить соединение разъединенных концов С. м. и сшивание их кетгутовыми швами за мягкую оболочку, т. к. наблюдения над ранеными, к-рым было произведено сшивание, показывают частичное восстановление функции С. м. и улучшение трофики (Стюарт, Гарт, Греков). Когда имеется повреждение корешков См., рекомендуется производить сшивание их или—при невозможности это сделать—имплян-тацию их в здоровые корешки. Поело этого тщательно останавливается кровотечение, удаляются все сгустки из субарахноидального пространства и твердая мозговая оболочка зашивается. При большом дефекте твердой мозговой оболочки можно образовать лоскут, расслоив ее по Брюннингу (Brunning). Мышцы зашиваются в несколько этажей кетгутовыми швами, кожа закрывается наглухо. Рекомендуется воздерзпиваться от дренажей и тампонов. В последующем производится полная иммобилизация позвоночника и воздержание от транспорта. При поступлении раненого в С м. позднее 8 час. после повреждения проводится, после освежения раны, удаления осколков и инородных тел, открытое лечение. Когда раненому в С. м. не было произведено непосредственно после ранения ревизии и первичной обработки раны и последняя зажила, а симптомы повреждения или сдавления С м. остаются, существуют два срока оперативного воздействия: ранний и поздний. Большинство считает наиболее удобным ранний срок—от 6 до 8 дней, другие более поздний срок—4—6 нед., когда явления шока уже проходят. Операция состоит в удалении инородного тела, осколков и спинной мозг

кости, освобождении оболочек и С. м. от (давления, удалении рубцов и спаек, восстановлении циркуляции спинномозговой жидкости с герметическим закрытием твердой мозговой оболочки и мягких тканей. Смертность при ранении в С. м. без оперативного вмешательства от 65% до 80% (Панский). Ранние операции дают 60% смертности, причем следует учитывать, что оперируются наиболее тяжелые случаи, к-рые без операции обычно погибают или дают тяжелые осложнения, требующие в позднем периоде операции, к-рая даст до

30% смертности. Несмотря на высокий процент смертности при ранних операциях все же преимущество за ними, т. к. при них выживает больше больных, чем при консервативном лечении, и кроме того предупреждается развитие стойких параличей. При повреждениях См. со стойкими параличами, существующими уже несколько лет, также показана декомпрессивная ляминектомия с освобождением С. м., которая иногда дает хорошие результаты (Поленов). Хир. лечение воспалительных заболеваний См. в остром стадии—-см. Менингиты; в хроп. стадии сводится к лечению meningitis serosa chr. cir-cumscripta, протекающем часто при симптомах эк-страмедулярной опухоли, и состоит в рассечении и иссечении спаек, I'll 5 Щ*Ш- ЯГ f *Ц| ^тяжеи и восстановлении If Ifllteljrf №||' свободной циркуляции № %ШШшШ -™ спинномозговой жидкости и лечению meningitis chronica 'fibrosa, которое сводится к иссечению рубцовых шварт на твердой мозговой оболочке иногда па протяжении нескольких позвонков. Твердая мозговая оболочка иногда представляется до 7_а см толщины и стягивает спинной мозг и корешки так, что приходится ее расслаивать и иссекать наружную часть, оставляя только тонкий слой ее. Результаты иногда получаются поразительные. При заболевании оиринго-миелией (см.) за последнее время с успехом применяется операция Пуссепа. Лечение абсце-сов спинного мозга состоит в ляминектомии и вскрытии абсцеса, причем следует избегать затекания гноя в субарахноидальное пространстве С м. Наиболее разработанной главой хирургии С. м. является хир. лечение опухолей. В зависимости от расположения, величины опухоли и вызываемых ею расстройств операция может быть различной тяжести. Поэтому необходимо возможно более раннее хирургическое вмешательство и показанием к операции должно служить не только установление диагноза опухоли, но даже подозрение на опухоль. В последнем случае операция имеет характер эксплоративной. Противопоказанием может служить только тяжелое состояние больного,

Рисунок 36.

преклонный возраст и наличие обширных параличей с повышением t° и пролежней. В большинстве случаев операцию возможно произвести под местной анестезией. При недостаточности местной анестезии можно добавить эфирный наркоз. При интрамедулярных опухолях после ляминектомии, произведенной под местной анестезией, в случае необходимости добавляют эфирный'наркоз. Положение больного обычно на боку с валиком под поясницу с приподнятым ножным концом стола в предупреждение истечения церебро-спинальной жидкости. При рас-

положении опухоли экстрадураль-но операция состоит в удалении опухоли после ляминектомии без вскрытия твердой мозговой оболочки, если опухоль ее не прорастает. В случае прорастания твердой мозговой оболочки последняя иссекается и при невозможности зашить ее дефект оставляется от крытым или закрывается лоскутом, образован- Рисунок 37. СубдураЛьная опухоль: нмм пягеттартятта- ²~^{dura mater}: ^{2 и 3}~париетальным раоолаивани- _{иая и} висцеральная арахнои- ем твердой МОЗГО-   дальная оболочка; 4—субдураль- ВОЙ Оболочки ПО   ^ное пространство; 5—lig. denti- cocpttptrv Рели   culatum; 6—pia mater; 7—суб- v,uvi;_Av,idj. ^^Ы1Я    арахноидальное пространство. опухоль прорастает корешки, поперечные отростки или тело позвонка, она иссекается с корешками и выскабливается из кости с последующим смазыванием Ac. carb. liq. и спиртом. По удалении опухоли и остановке кровотечения мягкие ткани зашиваются наглухо. В случае расположения опухоли интраду-рально она может находиться экстра- или интрамедулярно. Часто уже при обнажении твердой мозговой оболочки легко удается определить наличие опухоли по выбуханию, плотности и особой синеватой окраске твердой мозговой оболочки на месте опухоли. Если это не наблюдается, опознавательным признаком может служить наличие или отсутствие пульсации моз-га.Отсутствие пульсации указывает на положение опухоли выше обнаженной твердой мозговой оболочки, куда и следует направить свои мероприятия; при наличии пульсации опухоль располагается ниже или она отсутствует. Если при опухоли сохраняется свободная циркуляция спинномозговой жидкости, этого признака может и не быть. Тогда по вскрытии твердой моз-

Рисунок 38.

спинной моаг 32 s", говой оболочки, по возможности стараясь сохранить не вскрытой арахноидальную оболочку, производят зондирование вверх и вниз особым узким изогнутым под углом шпаде-лем, который при наличии опухоли встречает

Рисунок 39.

препятствие па своем пути. Когда опухоль найдена, необходимо верхний и нижний концы ее сделать доступными для удаления. При экстра-медулярном расположении и если опухоль находится еще сзади, удаление ее обычно не представляет затруднения (рис. 35—37). Если опухоль спаяна или проросла твердую мозговую оболочку или корешок, она удаляется вместе с ними. Для удаления опухоли с передней поверхности С. м."обычно приходится пересекать 1 или 2 корешка и, повернув С. м. за зубчатую связку, легко удается выделить опухоль (рис. 38). В шейной части нужно быть осторожным при пересечении корешков во избежание повреждения в. phrenici. Значительно труднее операции при интраме-дулярном расположении опухоли, когда приходится рассекать)и отслаивать опухоль от мозга (рис. 39—41). Выделение опухоли облегчается прошиванием опухоли нитями, за которые опухоль подтягивается и осторожно высла-ивается из мозга. По удалении опухоли тщательно останавливается кровотечение, удаляются сгустки крови и твердая мозговая оболочка зашивается (рис. 42). Мышцы в несколько этажей ушиваются кетгутовыми швами и кожа закрывается наглухо. При не-удалимых, инфильтрирующих опухолях последние оставляются и твердая мозговая оболочка не зашивается для создания декомпрессии. Смертность при удалении опухолей С. м., по Эдсону (Adson),—7%, по Эльсбергу (Els-berg),—на 120 ел. 11%, Гейеру (Heuer),—на 46 ел. 19,5%, Пти-Дютайлису (Petit-Dutail-lis),—на 20 ел. 10% после операции и 30% от 2 мес. до 3 л. после операции. "Смертность в зависимости от места расположения опухоли: по Эльсбергу, на 106 экстрамедулярных опухолей—9,5%, на 14 интрамедулярных—21%; по Пти-Дютайлису, на 4 экстрадуральных—0 смертей и 2 ел. от 1 до 3 лет после операции, на 12 экстрамедулярных—1 ел. и 2 от 3 до 4 мес. после операции, на 4 интрамедулярных—1 ел. и 2. от 2 мес. до 2 лет после операции. Как видно из приведенных результатов, непосредственный неблагоприятный исход зави-

Рисунок 40.

сит в значительной степени от расположения опухоли экстр адурально, экстра- или интра-^ медулярно. Точно таковы же и отдаленные результаты. Часть б-ных умирает от рецидивов, другая часть от последствий сдавления —- параличей, цистита, пиелонефрита, пролежней. Предсказание зависит от времени, степени и: характера паралича. Если параличи существуют свыше 6 мес, предсказание неблагоприятное, хотя в редких случаях и годами существующие параличи после операции принимают обратное развитие; лучше предсказание при спастических и хуже при вялых параличах .■ Отдаленные результаты наглядно представлены Эльсбергом: на 95 удаленных опухолей с 8 смертельными исходами хороший результат получен в 72%, неудовлетворительный—в 10,6%, рецидивы—в 3% и неизвестно—5%. Кроме вышеприведенных оперативных воздействий предложен ряд операций при спастических параличах. Сюда относится резекция задних корешков С. м.— радикотомия (см.) при стреляющих болях табетиков, при невральгиче-ских болях в случаях неудалимых опухолей, метастазах их и последствиях травм. Перерезка задних корешков Dyi—ix производится, по

Рисунок 41.

при таоетических кризах Ферстеру,—интрадурально или, по Гулеке (Guleke),—экстрадурально. В виду рецидива болей в половине случаев рекомендуется делать более обширную резекцию от Dvi до Li и даже с перерезкой передних корешков , где, по Леману, также проходят болепрово-дящие волокна. При спастических параличах верхних конечностей производится перерезка, по Ферстеру, корешков Civ—v, Суп—viii и Di, для нижних конечностей—Ln—ш, Lv и Si—и. Результаты операции не всегда хорошие, поэтому она применяется только в тяжелых случаях, не поддающихся никакому другому лечению. По Еле-цьому, на 97 случаев в 13 наступила смерть и только в 49 случаях успех. Резекция задних корешков при периферических болях в наст, времяпочти оставлена, как не достигающая успеха. Подобного рода операция предложена при тяжелой форме torticollis spastica. Разрезом в верхней части шеи сзади обнажаются остистые отростки и дужки I—III шейных позвонков и нижняя часть затылочной кости и иссекаются. Рассекается твердая мозговая оболочка, обнажается продолговатый мозг с верхней частью С. м. и производится одно- или двусторонняя перерезка I—III спинальных корешков и одно- или двусторонняя перерезка спи-налыюй части nn. accessorii. Наилучший результат дает перерезка 1—2 первых шейных ко-

Рисунок 42.

*и решков с двусторонней перерезкой rm. accesso-rii (Olivecrona, Поленов). Для лечения паралича нижних конечностей, мочевого пузыря предложены (Бурденко, Гир-голав, Шевкуненко) анастомозы между корешками конского хвоста, причем парализованный корешок вшивается в здоровый с противоположной стороны или в корешок той же стороны, но лежащий выше повреждения. В результате таких операций отмечается улучшение функций парализованного органа. При злокачественных опухолях, рецидивах опухолей, вызывающих невыносимые боли, ¹                     табетических кри- зах, каузальгиях, болях в ампутационных культях,

Рисунок 43.                                Рисунок 44.

Рисунок k 3. Расположение проводников различных видов чувствительности:1—давление; 2—прикосновение; 3—боль; 4—температурная чувствительность. Рисунок 44. Схема передне-боковой хордотомии: 1— прямой пирамидный путь; 2—передний столб; з—пучок Говерса; 4—комиссуральные волокна серого вещества; 5—боковой столб; в—пучок Фле-ксига; 7—боковой пирамидный путь; 8—пучок Бурдаха; 9—пучок Голля; 10—схема передне-боковой хордотомии; 11—зубчатая связка. когда иррадиирующие боли не поддаются никакому консервативному и оперативному лечению на периферических нервах и задних корешках, предложена перерезка спино-талямич. анте-ро-лятерального пучка (рис. 43 и 44) в С. м.— хордотомия (Frazier, Robineau). .Операция состоит в резекции 2—3 дужек на высоте Dm—vi или Di—п. Осторожно вскрывается твердая мозговая оболочка без повреждения арахнои-дальной во избежание истечения спинномозговой жидкости для лучшей ориентировки в корешках. Обнажается боковая поверхность См., отсекается зубчатая связка и захватывается зажимом, к-рым еще больше спинной мозг повертывается передне-боковой частью кзади. Нередко препятствием этому служит корешок, к-рый приходится пересекать. Тогда легко видеть кпереди от зубчатой связки светло блестящую, мало содержащую сосуды полоску в 2 мм шириной между ней и передним корешком. На этом пространстве производится разрез специальным ножом Фразье на глубину 2,5—3 мм. Операция делается на противоположной болям стороне. При двусторонних болях перерезка производится с двух сторон на 1—2 см ниже одна другой во избежание истончения мозга. Тотчас же после перерезки прекращается болевая до соответствующего уровня чувствительность на стороне, противоположной перерезке. Если разрез сделан на достаточную глубину, результат получается стойкий. Смертность от операции при злокачественных новообразованиях достигает до 25%, в наст, же время ниже. Поленов на 40 хордотомии имеет 2 смерти. Результат в большинстве случаев хороший, хотя в нек-рых случаях наступает рецидив болей, но менее интенсивных, чем прежде. При болях от злокачественных новообразований внутренних органов и жел.-киш. кризах, где необходимо двустороннее прекращение болевой чувствитель- ности, Армор (Armour) предложил рассекать переднюю комиссуру, где прекращаются все болепроводящие волокна на уровне Dxi—хп и Li. Операция чрезвычайно деликатная, т. к. сделать разрез строго по средней линии спереди С. м. и избежать ранения a. spin. ant. трудно. Операция выполнена Армором со смертельным ИСХОДОМ ОТ Пневмонии.              А. Бакулев. Лит.: Б ин г Р., Руководство к топической диагностике заболеваний головного и спинного мозга, М.—Л., 1929; Блуменау Л., Мозг человека, Л.—М., 1925; Виллигер Э., Головной и спинной мозг, М.—Л., 1930; Д о б р о т в о р с к и й В., Повреждения и заболевания спинного мозга (Руководство практической хирургии, под ред. С. Гирголава, А. Мартынова и С. Федорова, т. II, М.—Л., 1929, лит.); Елецкий А., Резекция задних корешков спинного мозга как способ лечения спастических параличей, Саратов, 1924; Поленов А., О хордотомии, Журн. совр. хир., т. III, вып. 3, 1928; Пуссеп Л., Хирургические заболевания позвоночника и спинного мозга (Рус. хирургия, под ред. П. Дьяконова, Л. Левшина и др., т. Ill, отд. 25, СПБ, 1913—16, лит.); Созон-Ярошевич А., К вопросу о лечении открытых повреждений спинного мозга, Сов. хир., т. V, вып. 1—3, 1934; Р а у б с р А., Анатомия человека, т. V, П., 1915; A d s о n A., Tumors of spinal cord, Minnesota med., v. VІI, 1924; Armour D., Surgery of spinal cord ' and its membranes, Lancet, v. I, 1926—27; С a d w a 1 a -d e r W., Diseases of the spinal cord, Baltimore, 1932; Dejerine J., Anatomie des centres nerveux, v. I, Paris, 1895; E d i n g e r L., Anatomisch-physiologische Einleitung der Nervenkrankheitcn (Spez. Patliologie und Therapie innerer Krankheiten, hrsg. v. F. Kraus und T. Brugsch, B. X,T. 1, В.—Wicn, 1924); E 1 s b e r g C, Diagnosis and treatment of surgical diseases of the spinal cord and its membranes, Philadelphia—L., 1916; он же, Tumors of the spinal cord and the symptoms of irritation and compression of the spinal cord and nerve roots, N. Y., 1925; Fischer O., Topisehe Diagnostik der Ruckenmar-kes (Spez. Patliologie und Therapie innerer Krankheiten, hrsg. v. F. Kraus u. T. Brugsch, B. X, T. 1, В.—Wien, 1924, лит.); Handbuch der Neurologie, hrsg. v. M. Lewan-dowsky, Band II, В., 1911 (лит.); H e n 1 e A., Die Chirurgie des Riickenmarks (Hndb. d. praktischen Chirur-gie, hrsg. v. С Garre, H. Ktittner u. L. Lexer, B. II, Stuttgart, 1927, лит.); Heymann E., Die Chirurgie des Riickenmarks und seiner Haute (Die Chirurgie, hrsg. v. M. Kirschner u. O. Nordmann, B. Ill, B.—Wien, 1928, лит.); H i s W., Die Entwicklung des menschlichen Ge-hirn, Lpz., 1904; К о p p e r s, Vergleichende Anatomie des Nervensystems der Wirbeltiere und des Menschen, B. I, Haarlem, 1920; Lewandowsky M., Experi-mentelle Physiologie des Riickenmarks und des Hirnstam-mes (Hndb. der Neurologie, hrsg. von M. Lewandowsky, B. I, B., 1910); Lewy F., Die multiple Sklerose des Gehirns und Riickenmarks (Spez. Pathologie und Therapie innerer Krankheiten, hrsg. v. F. Kraus u. Th. Brugsch, B. X, T. 2, В.—Wien, 1924, лит.); L о о n e у W., Anatomy of the brain and spinal cord, Philadelphia, 1932; M ii I 1 e r E., Die Erkrankungen des Riickenmarks (Hndb. d. inneren Medizin, hrsg. v. L. Mohr u. R. Staehelin, B. V, T. 1, В., 1925, лит.); Petit-Dutaillis, Contribution a la chirurgie des tumeurs intra-rachidiennes, J. de chir., v. XXXII, № 2, 1928; S с h m i e d e n V., Die Opera-tionen an der Wirbelsaule und am Riiekenmark (Cbirur-gische Operationslehre, hrsg. von A. Bier, H. Braun u. H. Kummcll, B. I, Lpz., 1922, лит.); Testut L., Traite d'anatomie humaine, v. II, fasc. 2, pp. 623—705, P., 1929.

• СПИНТАРИСКОП Крукса, прибор для наблюдения люминисценции, вызываемой альфа (а)-лучами (см.) радиоактивных веществ. При своем ударе о фосфоресцирующий эк- г ран эти частицы вызывают явление «искристости» —■ сцинтиляции. Так как каждая вспышка ...
• СПИРИЛЫ, микроорганизмы, имеющие форму спирально изогнутых палочек с 2—3 завитками. В отличие от спирохет С. не гибки, тело их ригидно. Они подвижны, на одном или на обоих концах их тела ...
• СПИРОМЕТРИЯ, СПИРОМЕТР (от лат. spiro— дую и греч. metron—мера). Спирометр и я—измерение количества воздуха, перемещаемого дыхательным аппаратом человека (см. Дыхание, дыхательный аппарат); спирометрия входит в комплекс антропометрических измерений. Спирометрия определяет: ...
• СПИРОХЕТЫ, СПИРОХЕТОЗЫ. Спирохеты составляют группу микробов, характеризующихся тонким спирально извитым телом. Они очень широко распространены в виде свободно живущих форм в пресной и морской воде, в почве и даже в ...
• СПИРТ, см. Метиловый спирт, Этиловый спирт.