СРЕДОСТЕНИЕ

СРЕДОСТЕНИЕ, mediastinum (от лат. in me-dio stans—стоящий посредине), пространство, находящееся между правой и левой плевральными полостями и ограниченное с боков pleura mediastinalis, дорсально—грудным отделом позвоночного столба ишейками ребер, вентрально—■ грудиной, снизу—диафрагмой. Вверху С. не имеет анат. границы (таковой считается уровень верхней апертуры грудной клетки) и переходит непосредственно в срединную область шеи. В С. заключено много различных органов и тканей: сердце с большими сосудами (дуга аорты с восходящим и нисходящим отделами, легочная артерия, верхняя и нижняя полые вены), пищевод, грудной лимф, проток (ductus thora-cicus), лимф', железы, нервы блуждающие (пп. vagi) и диафрагмальный (n, phrenicus), зобная железа (thymus), дыхательное горло с двумя главными бронхами, клетчатка и фасциальные элементы, окружающие сосуды и дыхательные пути. С. представляет с анат. точки зрения единое пространство, не подразделенное на отдельные участки фасциальными листками или мышечными массами, однако из практических со-ебражений его подразделяют фронтальной пло- скостью, проведенной через трахею и бронхи, на два отдела—передний и задний (cavum me-diastini ant. et post.). В переднем отделе (mediastinum ant.) заключены зобная железа (в молодости), к-рая позже замещается жиром и соединительной тканью, далее лимф, железы, трахея с главными бронхами, сердце с. проксимальной частью больших сосудов; через переднюю часть переднего С. проходят по обе стороны сверху вниз nn. phrenici. Заднее С. (mediastinum post.) содержит восходящую аорту, пищевод, оба nn. vagi, ductus thoracicus, vena azygos и hemiazygos; между всеми этими образованиями лежат лимф, железы и жировая ткань. Важно отметить, что различные органы, расположенные в С, находятся под действием своеобразных физикальных влияний, постоянно изменяющихся при физиол. и тем более при пат. условиях. Эластические силы давления воздуха, легких, скелета грудной клетки постоянно действуют на органы С. и вследствие дыхательной деятельности находятся в постоянном движении. Поэтому следует рассматривать С. не только как анатомо-топографическое понятие— как вместилище для лежащих в нем органов, но и как сложный физиологически функционирующий комплекс органов, в высшей степени различных по своим функциям, но к-рые благодаря своеобразным физикальным условиям их деятельности как органов С. имеют нечто общее, приобретающее значение не только для их собственной функции, но и в смысле отдаленных влияний на весь организм. В виду постоянного действия на С. целого ряда сложных физикальных влияний (дыхание и проч.) границы средостения (у живого человека) ритмически меняются под влиянием дыхания, особенно же подвергаются продолжительным изменениям и сдвиганию при заболеваниях самого С. и окружающих частей, куда относятся опухоли С, аневризмы аорты и a. anonymae, патологические процессы в легких и плевре (пневмоторакс, гидро- и пиоторакс, новообразования), деформации скелета (позвоночника— кифоз, лордоз, сколиоз; грудины, ребер), заболевания диафрагмы. Распознавание заболеваний С. Средостение может быть местом локализации различных пат. процессов (воспалительные процессы, опухоли и проч.). Глубокое, скрытое положение С. и медиастинальных органов, а также слоя-сность их отношений как при условиях физиологических, так и патологических (при поражениях данных органов) делают распознавание заболеваний С. особенно трудным. При распознавании заболеваний С. имеют определенное значение указания б-ных на изменения формы, опухания, расширение вен и проч. в области верхнего отдела грудной клетки, а также жалобы на ненормальные ощущения в виде изменения давления, дыхания, кашель, одышку, иррадиацию болей и пр. Имеющиеся уже расстройства кровообращения выявляются в виде отека, застоя в видимых венах, развития колятерального -кровообращения между областями верхней и нижней полой вены. Особенно характерным представляется вид тех б-ных, у которых происходит сдавление верхней полой вены опухолью, аневризмой и пр. и благодаря этому застой крови и лимфы в области лица и шеи (обрюзглое, вздутое лицо, цианоз, диффузное опухание шеи, вздутие вен). Пальпацией, перкуссией и аускультацией удается определить •ue наличие припухших желез в над- и подключичной области, наличие значительной тупости при эксудатах, опухолях и т. п. образованиях, с одновременными явлениями прижатия легочной ткани в соответствующих отделах. Весьма важное и часто решающее значение в распознавании медиастиыальных заболеваний имеет исследование рентген, лучами, причем как правило не следует ограничиваться только рентгенограммой, но производить и рентгеноскопию (важное значение для диагностики движений, исходящих из сердца и его сосудов, легких, пищевода). Повреждения. Повреждения С. подразделяются на закрытые (подкожные) и открытые (проникающие).■—А. Закрытые повреждения (подкожные). Изолированные повреждения С. встречаются относительно редко благодаря хорошо защищенному положению его. Однако при всяком тяжелом повреждении, особенно верхней половины туловища, следует иметь в виду возможность участия С. По мнению нек-рых авторов, общее влияние нек-рых тяжелых повреждений (commotio thoracis и пр.) на организм объясняется участием медиасти-нальных органов и нервов. 1. Сотрясение грудной клетки (commotio thoracis). Сотрясение грудной клетки встречается редко и вызывается сильным ушибом грудной клетки или сотрясением (прыжок или падение с большой высоты на грудь). Более или менее значительных анат. изменений не отмечается. В результате травмы развиваются шокоподобные явления: потеря сознания, бледность и похолодание конечностей, падение кровяного давления, расстройства дыхания и сердечной деятельности. Такие шокоподобные явления могут носить скоропреходящий характер, но иногда оканчиваются смертью. Главное явление при сотрясении грудной клетки—падение кровяного давления—объясняется непосредственным сотрясением сердца или влиянием блуждающего и симпат. нервов (раздражение п. vagi и паралич п. sympathici, no Meola). При указанных тяжелых повреждениях могут иметь место разрывы поддерживающей ткани С, благодаря чему теряется ее роль как ткани, поддерживающей медиастинальные органы в определенном нормальном положении и в определенных взаимоотношениях. Вследствие этого наступает нарушение функции и нормального расположения медиастинальных органов. Кровеносные и лимф, сосуды поддерживающей ткани С. могут разрываться, что ведет к образованию в С. кровяных инфильтратов и гематом, к-рые при их большой величине могут сдавливать и смещать окружающие ткани и вызывать расстройства. Лечение сотрясения грудной клетки заключается в борьбе с шоком (горизонтальное положение, морфий, сердечные средства, вливание физиол. раствора NaCl, аутотрансфузия, иногда искусственное дыхание и пр.). 2. Застойные кровоизлияния (застой крови от сдавления, Pcrthes). При тяжелых ушибах и сдавлениях грудной клетки иногда наблюдаются «застойные кровоизлияния» на шее и голове (особенно в конъюнктиве и внутри глазного яблока). Лицо темносинее. Явления эти могут очень быстро проходить, по часто остаются на более продолжительное время обширные кровоизлияния. Происхождение застойных кровоизлияний объясняют тем, что благодаря внезапному повышению давления при травме (напр. при сдавлении грудной клетки) происходит сильный обратный толчок крови в начальную часть верхней полой вены с одновременным рефлекторным или произвольным закрытием голосовой щели. В конечном итоге причина происхождения застойных кровоизлияний лежит в области С.3.Гематомы средостения образуются вследствие нарушения целости кровеносных сосудов С. как при закрытых, так и при открытых повреждениях его. Различают первичные и вторичные гематомы С.—П ервичные гематомы наблюдаются, кроме колотых и огнестрельных повреждений, при разрыве сосудов вследствие прямого действия на них тупого насилия или при оскольчатых подкожных переломах вследствие повреждения сосудов или даже сердца костным отломком. Клин, значение первичных гематом определяется величиной поврежденных сосудов и сопутствующими повреждениями.—В т о -р и ч н ы е гематомы образуются медленно или более быстро на почве первичных, часто незначительных кровотечений. Рост гематомы обусловливается в таких случаях еще тем, что к излиянию крови присоединяется эксудат из окружающих тканей. Вследствие давления, оказываемого гематомой на соседние ткани, могут появиться боли, одышка, явления раздражения нервов и расстройства функции органов. Быстро наступающее иногда давление гематомы на окружающие ткани требует срочного вмешательства. Особенно опасной является инфекция вторичной гематомы, возникающая гематогенным или лимфогенным путем, или же со стороны пищевода и бронхов, что может повести к тяжелому медиастиниту. В виду всего этого необходимо своевременное клин, и рентгенологическое распознавание гематомы. Для лечения гематомы б. ч. достаточно только пункции; в редких случаях требуется вскрытие и дренирование. Неопорожненные гематомы С. могут вести благодаря организации их к образованию рубцов и мозолистых сращений, к-рые вследствие сморщивания создают препятствия для функции окружающих органов и могут вызвать тяжелые расстройства (напр. деятельности сердца при развитии медиастино-перикардита). 4. Эмфизема С. Скопление воздуха (эмфизема) в С. наступает при повреждениях трахеи,бронхов, легких, реже пищевода. Эмфизема С. нередко присоединяется к закрытому (особенно клапанному) пневмотораксу, если отверстие в плевре располагается вблизи клетчатки С, а также может возникнуть вследствие распространения подкожной эмфиземы шеи на С. С другой стороны, эмфизема С. может распространяться на шею, ведя к развитию здесь подкожной эмфиземы. Скопление воздуха в клетчатке С. является тяжелым ослояшением, т. к. быстро ведет к сдавлению сердца и сосудов (особенно вен С), в результате чего развиваются тяжелые клин, явления—одышка, цианоз, застой, особенно в области верхней полой вены, расстройства сердечной деятельности и проч. Для распознавания эмфиземы С. имеет значение определение присутствия воздуха в jugulum (при распространении медиастинальной эмфиземы к шее), клин, явления и рентген, исследование. Лечение б. ч. выжидательное. Иногда применяются меры для уменьшения скопления воздуха в С.—предоставление выхода воздуху наружу (разрез в области jugulum, отсасывание воздуха из средостения через jugulum). Б. Открытые повреждения (проникающие). При проникающих повреждениях С., нанесенных колющим, огнестрельным оружием и пр., обычно дело идет о повреждениях тех или других медиастинальных органов с развитием соответствующей клин, картины, присущей повреждению данного органа. Ранения С. здесь приобретают особенное значение в случаях, где присоединяется инфекция (гнойный медиастинит), что нередко решает судьбу б-ного.—И но родные тсла.В редких случаях в С. могут встречаться инородные тела, обычно огнестрельные снаряды (пули, осколки снарядов). — Воспалительные процесс ы—см. Медиастинит. Опухоли С. В переднем и заднем отделах С. встречаются как первично возникающие здесь опухоли, так чаще всего вторичные опухоли, врастающие в С. со стороны соседних органов (грудины, ребер, пищевода, легких и проч.). Футтерер (Futterer) собрал в литературе 68 случаев опухолей С. Симптомы опухолей С. начинают обычно выявляться только лишь при увеличении опухоли, когда наступают явления прижатия соседних органов растущейопухолью. Признаки сдавления, производимого опухолью С. на соседние органы, проявляются в расстройстве дыхания, кровообращения и пр., причем наблюдаются стеснение в груди, резкая одышка (нередко с цианозом лица), к-рая чаще всего является первым и самым ранним симптомом сдавдения С. опухолью, кашель, замедление пульса (давление на блуждающие нервы), паралич голосовых связок (давление на возвратные нервы), расстройства глотания и пр. При прорастании опухоли наружу происходит выпячивание грудной стенки (грудины, ребер), что значительно облегчает распознавание. Диагностика опухолей С, особенно в начальном периоде, бывает часто очень затруднительной и даже невозможной. Надо при этом иметь в виду, что кроме новообразований и другие процессы, как туб. лимфомы, гуммы, аневризмы аорты и пр., могут давать такую же клин, картину, как истинные опухоли С. В диагностике опухолей С. чрезвычайно важную роль играет рентген, исследование. Предсказание при опухолях С. самое неблагоприятное как в смысле исхода, так и в смысле всегда мучительного течения б-ни. Оперативное лечение медиастинальных опухолей дает очень мало, несмотря на то, что главная опасность (образование пневмоторакса) здесь устранена со времени введения Зауербрухом и Брауером (Sauerbruch, Brauer) метода пневмопрессии. Опухоли С. подразделяются на доброкачественные и злокачественные. Доброкачественные опухоли встречаются гораздо реже, чем злокачественные. При этом следует отметить, что клин, понятие злокачественности здесь- не всегда совпадает с пат.-анат. строением опухоли, т. к. и доброкачественные опухоли при их росте могут вследствие сдавления окружающих органов (дыхательные пути, сосуды, сердце, пищевод, нервы) вызывать клин, явления, свойственные злокачественным опухолям. А. Доброкачественные опухоли могут быть кистевидными и плотными. Из кистевидных опухолей в С. встречаются почти исключительно врожденные кисты различного происхождения, преимущественно дермоиды. Д ермоидные кисты появляются иногда в яремной вырезке или у края грудины; могут вскрываться в дыхательные пути (отхождение с мокротой волос является признаком прорвавшейся в бронх дермоидной кисты). Известны случаи полного иссечения дермоидов с благоприятным исходом. По Моррису (Morris), на 57 случаев дермоидных кист в 20 произведена операция. В очень редких случаях встречаются первичные эхинококки С. (см. Эхинококк), также дающие симптомы, свойственные опухолям С. Из доброкачественных плотных опухолей С. наблюдаются внутригрудные зобы, фибромы и липомы (очень редко), фиброзные смешанные опухоли (фибромиомы), а также хондромы и ганглионевромы (развивающиеся из грудной части п. sympathici). Кроме того в средостении встречаются тератомы—кистовидные, плотные и смешанные (частью кистовидные, частью плотные). Тератомы занимают среднее место между доброкачественными и злокачественными опухолями. Б. Злокачественные опухоли С. встречаются гораздо чаще, чем доброкачественные (по Powell'у. ^в 90% всех опухолей С). Они относятся к саркомам и ракам. Из с а р -коматозных опухолей в С. встречаются прежде всего злокачественные опухоли и образования, развивающиеся из лимф, желез,— лимфосаркомы и лимфогранулемы. Лимфосар-комы С. отличаются довольно быстрым ростом, достигают б. или м. значительных размеров ида-ют клин, картину, характеризующуюся явлениями сдавления органов С. Кроме лимфосарком в С. довольно часто встречаются лимфогрануле-матозные образования как проявление лимфогранулематоза (б-нь Годжкина). Клин, картина лимфогранулематоза С. представляет частью симптомокомплекс общего характера, вне зависимости от локализации процесса, но гл. обр. клин, явления, характерные вообще для опухолей С. (resp. лимфосарком). Близко к упомянутым опухолям стоят часто встречающиеся в С. алейкемические и лейкемические лимфомы. Наконец в С. встречаются и обыкновенные саркомы, развивающиеся из опорной ткани С. или исходящие из костного скелета грудной клетки и вторично врастающие в С.—Р а к С. может развиваться из эпителиальных элементов зобной железы или заблудших Зачатков щитовидной железы, а также из содержащих эпителий медиастинальных органов (бронхи, трахея, пищевод). Рак С. развивается преимущественно вторично путем врастания опухоли в С. из соседних частей или метастатически. Источником происхождения подобных раков являются легкие, бронхи и содержащие эпителий органы шеи (прежде всего щитовидная железа). Операции на С. Глубокое, скрытое положение С. делает его мало доступным для оперативного вмешательства, к-рое становится возможным только при нарушении анат. границ С.—разделении окружающих костных частей (грудина, ребра) или путем подхода к нему со стороны шеи, плевральной полости и пр. При больших операциях на С, с целью уменьшения опасности слишком тяжелой травмы для б-ного, операция производится в несколько моментов , причем первый акт операции имеет диагностическое значение (уточнение диагноза—• ориентировка относительно величины, положения,-вида опухоли). Во второй момент производится уже терап. вмешательство (удаление опухоли).—Операции на переднем С. Показаниями для операций на переднем С, кроме специальных показаний (повреждения сердца и больших сосудов), являются преимущественно воспалительные процессы (медиастинит) и опухоли. Кроме того операции на переднем С. предпринимаются не только с целью получения широкого доступа в mediastinum, но вместе с тем с целью разделения костного кольца грудной клетки, неподатливость которого является причиной опасных явлений при сдавлении окружающих тканей пат. процессами, развивающимися в С. (особенно опухолями). К этому следует прибавить, что операции .на mediastinum ant. производятся также для обнажения неоперабильных опухолей с целью их лучевой терапии (рентгено-, радиотерапия). При наличии изменения (напр. гноя) в переднем С. может потребоваться пункция, к-рая производится в III или IV межреберном промежутке у самого края грудины или после произведенной трепанации грудной кости.. Для получения доступа к переднему С. пользуются гл. обр. операциями на грудной кости, куда относятся: атипические субперио-стальные резекции грудины, субпориостальная резекция manubrii sterni, остеопластическая резекция manubrii sterni по Кохеру (Kocher), экстирпация рукоятки грудины, срединное расщепление грудины по Мильтону (Milton), me-diastinotomia ant. superior longitudinalis no Зауербруху (вертикальный разрез от jugulum к правому III межреберному промежутку, продольное, а если надо, то и поперечное разделение грудной кости), mediastinotomia ant. trans-versalis no Фридриху (Friedrich), посредством поперечного разделения грудной кости. Кроме вскрытия переднего С. путем операций на грудной кости доступ к С. может быть получен посредством резекции ребер у места соединения их с грудиной (парастернальное или боковое вскрытие С). Подобное обнажение С. при помощи образования кожно-мышечно-костных (реберных) лоскутов с различным основанием применяется б. ч. для обнажения сердца с целью наложения шва при его повреждениях. При этом пытаются произвести обнажение сердца без повреждения плевры. Нот. к. при медиа-стинальных опухолях экстраплевральная операция часто не может быть произведена, то многие прибегают к тр^ансплевральному пути, причем достаточно широкая резекция ребер дает лучший доступ к С, чем операции на грудине. При трансплевральном способе пользуются конечно соответствующей аппаратурой (метод разницы внутригрудного давления по Зауербруху и Брауеру) для предупреждения развития пневмоторакса. Операции на заднем С. при воспалительных процессах шеи, особенно исходящих из пищевода и распространяющихся затем на заднее С, а также при процессах, распространяющихся с заднего С. на шею (гнойники, ме-диастинальная эмфизема), прибегают к шейной медиастинотомии (mediastinotomia colla-ris). В таких случаях проводят разрез, как при эзофаготомии, обнажая пищевод, причем разрез удлиняется до jugulum. При глубоком расположении гнойников и при опухолях в заднем С. производится задняя, дорсальная медиастино-томия (см. Медиастинит). Лит.: Васильковский Я., К вопросу об оперативном лечении тератомы средостения, Нов. хир. арх., вып. 54, 1928; Гейманович 3., К оперативному лечению медиастинитов, Ibid., вып. 50, 1927; Крылов Д., Заболевания средостения (Частная патология и терапия внутренних болезней, под ред. Г. Ланга и Д. Плетнева, т. III, Ы.—Л., 1927, лит.); Л и ф ш и ц М., Злокачественные опухоли (Клиника злокачественных опухолей, под ред. М. Лифшица и А. Мельникова, т. I, Харьков, 1931); Antonin P., Les syndromes mediastinaux, Gaz. d. hop., v. XCV, 1922; Bergmann (i., Erkran-kungen des Mediastinums (Hndb. d. inn. Med., hrsg. т. G>. Bergmann und R. Staehelin, B. II, T. 1, В., 1926, лит.); Braine J., Le mediastin, P., 1924; End er-1 e n, Ein Beitrag zur Chirurgie des hinteren Mediastinums, Deutsche Ztschr. f. Chir., B.LXI, 1901; Hoffmann F., Atlas der Anatomie des Mediastinums im Rontgenbilde, Lpz., 1909; Kilttner H., Die Operationen am Brust-korb (CMrurgische Operationslehre, hrsg. v. A. Bier, H. Braun u. H. Kummell, B. II, p. 705—716, Lpz., 1923); Sauerbruch F. u. В runner A., Entziindiielie Vorgange im Mittelfellraume (Hndb. d. prakt. Chirurgie, hrsg. v. C. Garre, H. Kilttner u. E. Lexer, B. II, Stuttgart, 1924); WendelW., Die Chirurgie des Mediastinums (Die Chirurgie, hrsg. v. M. Kirschner u. 0. Nord-mann, B. IV, T. 2, B.—Wien, 1928, лит.). В. Боголюбов.

Смотрите также:

СРЕЗЫ, микроскопически тонкие пластинки тканей, дающие возможность изучать последние под микроскопом, не нарушая структуры ткани и взаимосвязи отдельных элементов ее. Для изготовления С. употребляют специальную-аппаратуру—микротомы (см.). Для получения наиболее тонких ...
СРОДСТВО ХИМИЧЕСКОЕ, «сила», заставляющая вещества соединяться между собой, «сила», удерживающая разнородные элементы в со-единенрш. Происхождение слова «сродство» берет начало в представлении алхимиков, что-для соединения веществ они должны иметь нечто общее, сродное. ...
СТАДИОН (греч.— stadion), физкультурное сооружение, специальная площадь для занятий физкультурой с местами для зрителей вокруг. Создание первых С. связано с началом проведения олимпийских игр в Древней Греции, где С. были построены ...
СТАЗ (от греч. stasis—стояние), остановка в просвете того или иного трубчатого органа его физиол. содержимого: С, кровяной, С. каловый (копростаз). На практике имеется в виду гл. обр. кровяной С. ...
СТАЛАГМОМЕТРИЯ (от греч. stalagma—капля и metron—мера),. или капельный метод, способ измерения поверхностного натяжения (см.) ясщкостей путем подсчета количества капель, на к-рое распадается определенный объем жидко, ти, вытекая из вертикальной капилярной трубки, ...