СТЕРИЛИЗАЦИЯ ПОЛОВАЯ
цария, в 1922 году). В общей сложности во всех странах мира до 1933 года произведено было ок. 15—17 тыс. операций.
Сторонники С. подкрепляют свои позиции двумя соображениями. Во-первых тем, что наследственно неполноценный субъект, являясь нередко беспомощным, а иногда и опасным членом общества, очень дорого обходится государству и обществу и имеет тенденцию, благодаря отсутствию сдерживающих моментов, давать многочисленное потомство, и т. о. наследственный пат. задаток с каждым поколением получает все большее и большее распространение, а этот факт уже является угрожающим «-благополучию расы». Во-вторых оперативное вмешательство при С. само по себе не опасно, в особенности для мужчин, и оказывает скорее благоприятное, чем отрицательное действие на общем (физическом и психическом) состоянии оперированного. Из горячих поборников стерилизации следует упомянуть американских врачей Шарпа, Окснера, английского врача Рентула, германских—. Бетерса, Некке, а из последнего, фашистского периода— Ленца, Люксенбургера, Рюдина и др., итальянского врача Цукарелли, румынского—Бене-дека. В Союзе ССР за стерилизацию высказывался биолог Волоцкой. С самого начала почин штата Индиана, а за ним других штатов Северной Америки вызвал ожесточенную критику как со стороны юристов, так и представителей медицины. Первые протестовали против принудительной С. как попытки нарушения прав личности в особенности, когда в число подлежащих С. лиц были включены и лица, совершившие преступления против личности, и бродяги. Врачебные круги возражали против С. гл. обр. из тех соображений, что современные наши знания передачи из поколения в поколение наследственных недугов крайне недостаточны, равно как недостаточны наши знания и в части распознавания носителей болезненного задатка, для того, чтобы столь радикальным способом вмешаться в весьма интимные вопросы. Высказывались против С. в частности весьма многие немецкие врачи, ныне, с переходом власти к фашистам, ставшие ярыми сторонниками С; отрицательной позиции придерживаются Ульбрихт, Фервек, Гаккер, Шмидт и др. Из русских авторов против С. выступали Бехтерев, Филипченко, Кольцов, Юдин, Давиденков.— В общем и целом метод С. не получил до сих пор должного признания ни в Америке ни в Европе. Нек-рые из сторонников С. (как напр. Sano, Cahane) последнее время ссылаются на якобы благоприятные результаты американского опыта. Ссылки эти нельзя считать хоть сколько-нибудь убедительными, ибо с евгенической точки зрения делать выводы, прежде чем пройдет срок в несколько поколений, при условии строгого учета социальных и пр. моментов—по меньшей мере преждевременно. Вопрос о С. приобретает особую остроту в наше время, в связи с фашистским немецким законом о принудительной С. наследственно неполноценных, от июля 1933 года. С января 1934 г. закон вступил в силу. Согласно пара^ графу первому этого закона подлежат принудительной С. следующие категории больных: 1) врожденно слабоумные, 2) схизофреники, 3) лица, страдающие маниакально-депрессивным психозом, 4)эпилептики, 5) больные Гут-чинсоновской хореей, 6) наследственно слепые, 7(55 тая 7) наследственно глухие, 8) страдающие тяжелыми наследственными физ. уродствами и помимо того сказано, что могут быть стерилизованы и тяжелые алкоголики. По косвенным указаниям в следующем параграфе закона, а также в статье—психиатрическом комментарии закона—подлежат принудительной С. и преступники—воры-рецидивисты. В пользу стерилизации на первый взгляд могут говорить современные данные психиатрической генетики. По данным исследований школы Рюдина (Люксенбургера, Шульца, Бруг-гера я др.) можно считать установленным, что заболеваемость психозами среди детей и ближайших родственников душевнобольных значительно больше, чем в населении вообще. Так например частота психозов у детей схизо-фреников больше чем в 10 раз по сравнению с распространением этого заболевания в населении (9—10% : 0,6—0,85%), у братьев и сестер—в 8 раз (6,5% : 0,6—0,85%), у дядей и теток—в 3 раза. Таким образом С. душевнобольных как будто бы приобретает большой смысл и значение. Однако ближайшее знакомство с вопросом заставляет иначе расценивать этот метод. Большинство наследственных б-ней рецессивной природы; доминантные заболевания либо встречаются очень редко (как напр. Гентингтоновская хорея) либо вызывают большие сомнения в вопросе о нежелательности иметь от них потомство (маниакально-депрессивный психоз). При рецессивных формах, как и следует ожидать теоретически, наследственная болезнь получается не в результате брака б-ного человека (гомозигота) со здоровым или с б-ным, а т. н. здоровых людей, гетерозигот. Клинические наблюдения подтверждают эти теоретические ожидания. Так например редко, когда родителями схизофреников являются душевнобольные, родители эпилептиков обычно сами не страдают эпилепсией. Данные Рюдина, Цоллера, М. Блейлера и др. показывают незначительный процент душевнобольных родителей пробандов. При попытке путем С. изжить б. или м. распространенные наследственные болезни, потребуется по формуле Гарди больше, чем десяток столетий, и то при условии идеального охвата С. всех случаев—гомозигот. А это практически невыполнимо, ибо во-первых гомозигот-ность по тому или другому пат. гену мы можем установить лишь по клин, картине страдания, но мы знаем, что ряд наследственных б-ней клинически обнаруживается поздно, после того как носитель задатка дал значительное потомство; во-вторых часть гомозигот остается заторможенной, с нереализованной б-нью, в одних случаях благодаря паратипическим, в других—генотипическим факторам и таким образом остается не опознанной и свободно передает задаток потомству. Далее в большинстве форм наследственных б-ней подчас бывает чрезвычайно трудно отличить генотипическую форму от внешне сходных с ней паратипичеекпх образований. Фенотипический размах наследственного заболевания бывает весьма велик, от массивных, не вызывающих ни у кого сомнений, до спорных, легких, нерезко выраженных случаев. Применять С. в отношении только тяжелых случаев, к чему сводится практика Америки и Европы и как предлагают и теперь некоторые авторы (Гюбнер), неправильно, ибо в евгеническом отношении нерезко выраженные случаи более опасны, т. к. обычно остают- ся в жизни и могут свободно размножаться, в то время как первые большей частью, благодаря тяжести заболевания, бывают оторваны от жизни. Таким образом стерилизация в отношении гомозигот едва ли может дать. существенные результаты при полной возможности служить источником всевозможных ошибок и злоупотреблений. Главными распространителями наследственных болезней являются рецессивные гете-розиготы, и основной удар евгенических мероприятий должен быть направлен в эту сторону.. Применение С. в отношении этой категории. отягощенных людей совершенно немыслимо, ибо во-первых пришлось бы в таком случае подвергнуть С. в отношении одних только таких заболеваний, как эпилепсия и схизофрепия, каждого 15—20-го человека по первой и каждого 7—10-го по второй б-ни; во-вторых в наст.. время мы не располагаем достаточными данными, к-рые могли бы дать возможность правильно распознать этих гетерозиготных носителей болезненного задатка, несмотря на то что известно, что в семьях душевнобольных нередко отмечается значительное количество-психопатических личностей.— Возможность. злоупотреблений приобретает особенное значение, когда ставится вопрос о С. преступников, исходя их того необоснованного положения, что преступный акт, асоциальное поведение,. есть фенотипическое выражение наследственного неблагополучия субъекта, а не результат-неблагоприятных соц.-бытовых условий. Эти ломброзианские утверждения в последнее время снова пытаются оживить (Ланге). Если в незйачительной части случаев преступный акт можно поставить в связь с психопатической почвой, на к-рой и возникают эти своеобразные-реакции на соответствующие раздражения среды, то в подавляющем большинстве случаев; явления преступности нельзя рассматривать в сфере и методами биологических наук. Между тем, начиная с опыта штата Индиана, центр тяжести С. то открыто то завуалированно, какг в немецком законе, падает именно на борьбу с «преступными лицами». И в этом пункте главная опасность стерилизации как евгенического метода — служить источником произвола и злоупотреблений. В. отношении преступников с сексуальными извращениями применялась кастрация, и в последнее время имеются тенденции проводить разграничение в «показаниях» в одних случаях к кастрации, в других— к С. (Wefherill). С. как практическое евгеническое мероприятие не выдерживает серьезной критики. В тех размерах, в к-рых ее возможно проводить в-жизнь, она существенных результатов дать не может, а в размерах, необходимых для того, чтобы С. могла бы оправдать себя,—совершенно неприменима,- По подсчетам Ленца в Одной только Германии необходимо теперь же подвергнуть С. не менее 60 000—70 000 чел. и в-продолжение многих десятков лет около 10% каждого нарождающегося поколения. Принудительная С. может лишь нанести делу' евгенического просвещения населения трудно поправимый вред. Корни современной «кампании» за С. следует усмотреть только в своеобразных условиях фашизации Западной Европы, в попытке капиталистических государств перенести центр тяжести нарастающих классовых противоречий, кризиса и безработицы на шовинистические расовые проблемы, затуманивая1. головы необходимостью сохранения «чистоты расы» и очищения ее от «патологических элементов». А- Гапачьян. Стерилизация мужчины (хирургические методы)—см. Кастрация—кастрация у мужчины, •Омоложение. Стерилизация женщины. Современные хирургические методы О. женщины. Идея хирургической С. женщины возникла у Blundell'a в 1819 г.; вначале она преследовала определенные цели, а именно С. постоянного характера и лишь постепенно в последующее время в связи с развитием акушерства, разработкой техники нек-рых акушерских приемов гинекологических операций и изменением взглядана показания в отношении возможности допущения беременности при определенных состояниях женщины стали возникать способы и временной стерилизации. Множественность хирургических операций есть результат неудовлетворенности существующими формами в •смысле их надежности для предназначенной цели.—По месту приложения способы стерилизации разделяются на способы, применяемые: а) на влагалище, б) матке, в) яичнике, г) трубах. Для подхода к трубам и яичникам различные авторы предлагают использовать брюшной, влагалищный или паховый путь. Операции на влагалище. В 1925 г. Гендли (Haendly) предложил добиться постоянного или временного обеспложивания путем образования двух влагалищ. Способ оперирова-ния:продольный разрез по слизистой влагалища с каждой стороны portio vagin,, начиная от наружного отверстия и заканчивая у входа во влагалище в 2 см сбоку уретры. ■Отделение на некотором расстоянии слизистой влагалища и сближение освеженных поверхностей для образования поперечной перегородки. Освежение задней поверхности шейки со снятием слизистой. Закрытие сзади наперед поперечной перегородки дает двойное влагалище: переднее небольшое для отведения маточного секрета и заднее для половых сношений (рис. 1). Помакион в 1924 г. сообщил о двух случаях восстановления перегородки влагалища, существовавшей до родов и в одном случае рассеченной, в другом разорвавшейся во время родов. Перегородки располагались таким образом, что при восстановлении удалось образовать двойное влагалище, из к-рых одно оканчивалось слепым концом, в другое смотрела влагалищная часть матки. Способы маточные. Среди способов С, применявшихся на матке, надо указать на способы Кокса и Урсена и способ Голяницкого И. А. и Касогледова В. М. Кокс предложил операцию, заключающуюся в том, что искусствен-но создаются слизистые полипы шейки матки в области наружного зева, На эту мысль натолкнул его один случай, где женщина, страдавшая бесплодием и имевшая полип в области наружного отверстия шейки, забеременела вскоре же после его удаления. Операция производится следующим образом: выше наружного зева путем небольшого разреза, параллельного продольной оси матки, отслаивается слизистая, за-
Рисунок 1. Способ по Гендли.
тем накладываются три небольших шва, параллельных направлению разреза. То же и на задней губе. Получаются две небольших складки слизистой, покрывающие влагалищную часть матки (рис! 2).~В 1899 г., экспериментируя по вопросу укрепления яйца, Урсен делал разрез матки по передней стенке и вырезывал слизистую. Голяницкий, придавая значение химизму содержимого канала шейки, предложил след. технику операции. Операция производится следующим образом: скальпелем, воткнутым параллельно каналу шейки, отсепа-ровывается цилиндр слизистой шейки 1-—172 см вышиной и целиком иссекается. Из слизистой переднего свода во всю толщу вместе с под слизистым слоем образуется лоскут -21/2 см шириной и 3—4 см высотой с основанием к шейке, запрокидывается вниз и своим освеженным краем пришивается 3 узловатыми кетгутовыми швами к освеженной поверхности шеечного канала. Далее выкраивается такой-же лоскут из слизистой заднего свода влагалища и пришивается так же, как и первый лоскут. Затем из слизистой правого свода таким же образом выкраивается более длинный лоскут (5—6 см), шит риной 3 см, располагается над пришитыми лоскутами окровавленной поверхности, для чего производится вращение его, и он пришивается как к обнаженной шейке, так и к пришитым лоскутам (рис. 3). Дефекты ткани на месте выкроенных лоскутов закрываются путем стягивания окружающих тканей. Из 14 оперированных женщин, бывших под наблюдением от 6 месяцев до 3 лет, забеременели только две на 8-м и 9-м месяце после операции. У обеих женщин операция сопровождалась неудачей,—несрастанием лоскутов с освеженной поверхностью шеечного канала. Касогледов произвел 28 операций по способу Голяницкого с нек-рыми изменениями, заклю-
Рисунок 2. Способ Кокса.
Рисунок 3. Способ Голяницкого.
чающимися в том, что он отказался от высе-паровки такого большого количества слизистой влагалища и брал лишь 2 лоскута. Первый акт операции Касогледов производил так же, как и Голяницкий (рис. 4). Первый лоскут-пелот брался из заднего свода и пришивался к передней губе. Мостовидный же лоскут, шириной в ■<w'mm~- середине в 31/з см, Ш'й' /'/ I опускался срединой ^ЩЩП^ над шейкой и при-^=з^ .-„. шивался к верхнему и нижнему краю разрезов в сводах, причем углы у основания моста на протяжении 1 см оставлялись неза-шитыми для дренирования. Полное приживление лоскутов требует около 2—3 недель. По этой модификации сделано 5 операций. Результат не выяснен. На 6 операций с одним лоскутом, как автор делал вначале, было 3 неудачи, две б-ные выпали из наблюдения и одна не забеременела (6 месяцев наблюдения) (рис. 5). Способы яичниковые. Эти способы можно разделить на три группы, а именно: 1) способы помещения яичника в паховый канал, 2) способы помещения яичника в широкую связку и 3) способы помещения яичника внутри брюшины. Способы помещения
Рисунок 4. Способ Касогледова. I модификация.
Рисунок 5, Способ Касогледова. II модификация.
яичника в паховый канал. В 1905 г. ван де Вельде (van de Velde) использовал путь, ранее применяемый при операции Александер-Адамса- Гольдсфоном, со вскрытием брюшинного конуса для выведения яичника и укрепления его здесь с целью временной С. По вскрытии брюшинного конуса, отыскании яичников и вывихивании их накладывают кисетный шов на брюшину с захватом mesovarium'a, чтобы препятствовать уходу яичника в брюшную полость. Яичник помещался перед паховым кольцом в канале. После операции наблюдались боли в области перемещенного яичника. Гутброд и Вессель (Gutbrodt, Wessel) произвели эту операцию 6 раз (рйс. 6). В одном из этих случаев внебрюшинное расположение яичников оказалось недостаточным, т. к. через 4 месяца женщина вновь забеременела. Болей не наблюдалось. Менструации были нормальны.—■ Способы помещения яичников внутрисвязочно. Тот же ван де Вельде в 1907 г. сообщил о новой операции помещения яичников между листками широкой связки. Первый момент—перевязка яичниковой фим-брии. После приподнятия трубы и яичника делается разрез в заднем листке широкой связки, раздвигаются брюшинные листки и яичник помещается в этот карман. Края разрезов соединяются с захватом и мезосальпинкса, чтобы препятствовать выскальзыванию яичника из кармана. В 1909—-Юг. Пана, Букура и Таддеи (Рапа, Bucura,Taddei) проделали эту операцию. Букура предложил применять ее для временной стерилизации (рис. 7). Ван де Вельде в последующем отказался от этого способа, говоря, что при нем создается опасность изменения зародышевого эпителия при заключении его в соединительную ткань. Готшальк, Мюльбергер
Рисунок 8. Способ Блюмберга.
Рисунок 6. Способ Гут- Рисунок 7. Способ Пана и брода. Букура. и Песталоцца (Gottschalk, Mulberger, Pesta-lozza) считают, что при этой операции в конечном результате наступает кистовидное перерождение фоликулов с соответствующим изменением менструаций. Способ помещения яичника внутри брюшины. Блюмберг (Blumberg) в 1912 г. сообщил на Международном съезде в Берлине о произведенной им операции помещения яичника в брю-шиннойскладке. Он заворачивал широкую связку в виде плаща на заднюю поверхность матки и свободныееекрая плотно пришивал шелковыми швами к задней поверхности матки; яичник помещается в образованном т. о. кармане и остается там свободным, так как пришиваются лишь свободные края широкой связки (рис. 8). У шести оперированных Блюм-бергом женщин никаких болезненных явлений не наблюдалось, и менструации проходили нормально. В 1912 г. ван де Вельде опубликовал способ изоляции яичника в герметической полости из брюшины: припод-нятие матки и перерезка яичниковой фимбрии, благодаря чему трубы приближаются к круглой связке; в широкой связке делают поперечный разрез спереди и сзади, длиной соответственно длине яичника, щадя по возможности подлежащие ткани и сосуды. Соединительную ткань между листками также осторожно разъединяют каким-либо тупым инструментом. Яичник проводится через это отверстие на переднюю поверхность широкой связки. Отдельными швами за-
Рисунок 9. Способ ван де Вельде.
крывают края заднего разреза с задним листком mesovarium'a (беречь сосуды!). Надо стараться расположить швы так, чтобы яичник не продвинулся обратно полностью или частично. Швы на переднюю поверхность широкой связки, к-рые также можно было фиксировать к переднему листку mesovarium'a (рис. 9). То же делается и на другой стороне. Затем лежащие на передних листках широкой связки яичники прикрываются переходной брюшинной складкой, на-^*4tisr---^- -ff'J!fe£ чиная откруглых '>7$ГЧ, ...
Рисунок 10. Способ Флатау.
связок. В 1923 г. Линдиг (Lindig) предложил помещать яичники в мешок из арреп-dicaes epiploicae. Гринвальд экспериментировал на животных, производя изоляцию яичников сальни- ком, который легко прирастает, не рассасываясь в течение 6 месяцев. Яичники не изменяют своей гистологической структуры. Освобождение яичника но представляет затруднений. Способы трубного обеспложи-в а и и я. Эти способы, по количеству наиболее многочисленные, ведут свое начало от предложения Блюнделя в 1819 г. удалять части труб обеих сторон в конце операции кесарского сечения, чтобы не прибегать вторично к этой последней. В 1880 г. Люнгрен (Lungren) произвел впервые перевязку лигатурой обеих труб. Этим способом пользовались долгое время многие гинекологи и не без успеха. Имелись сообщения ряда авторов и о неудачах. В дальнейшем
Рисунок 12. Способ Ганса.
Рисунок 11. Способ Мадпе-нера. число сообщений о неудачах возросло, и операция окончательно была дискредитирована после эксперимента Френкеля. Узел из самой трубы проделал Флатау (Platan) путем предварительного отделения труб от широкой связки (рис. 10). Широкая связка затем обшивалась. Флатау (1926) проделал эту операцию шесть раз, но она не получила распространения. Штольц (Stolz) предложил через переднюю кольпотомию образовать из круглой связки складку, что одновременно ведет к образованию складки трубы. Путем наложения шелковой лигатуры на складку трубы он одновременно захватывает и самую складку. Если бы лигатура прорезала трубу, то предохранением против проникновения сперматозоидов служила бы складка круглой связки. Размозжение труб. Фридеман (Friede-mann) в 1906 г, предложил взамен обычной перевязки труб производить перевязку с предва-
через влагалище,
Рисунок 14. Способ конского.
Мар- рительным раздавливанием труоы с ее слизистой. В 1910 г. Мадленер (Madlener) использовал это предложение и в свою очередь описал способ применения лигату- ,, ры с предварительным размозженном труб. Труба захватывается пинцетом посредине и подымается так высоко, чтобы образовался прямой угол между отдельными частями трубы. Вторая рука, вооруженная энтеротри-бом Дуайена, накладывает его иод пинцетом на обе части трубы под мезосальпин-ксом и раздавливает трубу; на раздавленное место накладывается плотная лигатура (рис. 11). Операция может быть произведена как так и путем лапаротомии. Мадленер сообщил о 89 случаях этой операции с замечательными успехами. Лучший успех в смысле образования плотного рубца получался, если при размозжении трубы захватывалась небольшая часть мезосалышнкса. В 1921 году Ганс (Hans) описал способ размозжения трубы в двух местах при помощи пинцета Блунка с наложением лигатур, со стягиванием их и образованием петли (рис. 12). В 1925 г. Вазер (Waser) сообщил о 225 случаях стерилизации путем измененного им способа Мадленера;он накладывал раздавливающий инструмент так, что захватывал значительную часть мезосальпинкса (рис. 13). В 1919 году Куплер (Cupler) перевязывал сосуды, которые питают часть трубы, иссекал эту часть и освобождал маточную часть трубы от окружающей ее брюшины, раздавливал эту часть трубы ангио-трибом, перевязывал и перитонизировал. Марковский предложил модифицировать операцию Мадленера и производить перевязку трубы кнутри и кнаружи от размозженных участков. Бакшт экспериментировал на животных и подтвердил целесообразность этой модификации (рис. 14). Рассечение труб между двумя лигатурами. Симон Тома (Thoma) в 1885 г. рекомендовал двойную перевязку и рассечение при помощи пакелена. Керер (Kehrer) в 1897 году выступил с предложением производить операцию влагалищным путем, использовав принцип перевязки и перерезки трубы. Фабрициус и Келер (Fabritius и КбЫег) изменяют способ Керерав том направлении, что трубы рассекают после предварительного наложения на петлю лигатуры. Две культи, образующиеся после рассечения, перевязывают для обеспечения лучшей непроходимости (рис. 15).—Д во иная лигатура с рассечением. В 1898 г. Рюль (Ri'ihl) предложил следующий способ рассечения трубы с перито-низацией культей: путем-передней кольпотомии выводится матка, накладываются двойные ли-
PlIC.
15. Способ Фабрициуса. гатуры и производится рассечение трубы на расстоянии 5 см от угла матки. Маточная культя трубы отделяется от мезосальпинкса, затем подтягивается и фиксируется в разрезе влагалища. В виду трудности помещения культи при срединном разрезе, автор в дальнейшем предложил делать еще небольшие линейные разрезы с каждой стороны срединного разреза. В 1897 году Бейтпер (Beuttner) опубликовал способ подобного рода при чревосечениях. Трубы рассекались в их дистальном конце ближе к ампу-лярной части, затем сшивался мышечный слой
V - / -
:»ис. 16. Способ Бейт-нора.
Рисунок 17. Способ Гоф-бауера.
труб и над ним средний и наконец накладывался шов, соединяющий оба отрезка после их перитонизации (рис. 16). В 1901 г. Керер предложил два способа С.—один как способ самостоятельный, другой—как способ, сопутствующий какому-либо другому оперативному вмешательству. Для производства только С. он предлагает пользоваться кольпотомией с разрезом трубной брюшины длиной в 1 см у угла матки, выделением через разрез петли трубы в 2 см и ее резекцией; культи перевязываются и опять погружаются между листками брюшины, к-рая сшивается, разъединяя культи. Для случаев оперативных вмешательств с попутной стерилизацией Керер предлагает делать клиновидную эксцизию угла матки. Гофбауер (Hofbauer) в 1911 году предложил два технических приема, которые должны были дать хорошие результаты. Первая модификация состоит в том, что трубы рассекаются приблизительно на расстоянии средней и нижней трети; дистальный конец перевязывается, а проксимальный помещается между собственной связкой яичника и круглой связкой и. здесь прикрепляется путем сшивания круглой и яичниковой связки. Этим способом пользовался автор при брюшном чревосечении. Для влагалищных операций автор предлагает: рассечение трубы, перевязку ди-стального конца и вшивание проксимального в петлю круглой связки (рис. 17). В 1905 г. Аш (Asch) сообщил о следующем способе: труба рассекается в месте перехода средней части в маточную. Накладывают лигатуру
Рисунок 18. Способ Ани.
Рисунок 19. Способ Рабино-ьича.
на маточную культю, под культей дистальной части накладывается лигатура на сосуд, идущий под трубой. Листки брюшины разъединяются, и в карман, образовавшийся между листками, погружается маточная перевязанная культя. Дистальный конец трубы остается не перевязанным (рис. 18). В 1911 году, испытывая известное затруднение при этом способе в смысле использования раздвинутых тонких листков брюшины широких связок, Лабгардт (Lab-hardt) предложил свой способ: после рассечения трубы вблизи матки и перевязки дисталь-ного конца выделяется из брюшного покрова труба, иссекается часть ее, труба перевязывается у маточного угла за местом иссечения трубы, перитонизируется культя и сшивается манжетка брюшины, образовавшаяся после вытягивания трубы. Рабинович накладывал две лигатуры на трубы и затем линейным разрезом брюшины выделял сегмент трубы, стараясь не поранить сосудов мезосальпинкса (рис. 19). Сшивание листков широкой связки; маточная культя трубы пришивается к матке таким образом, чтобы она смотрела по направлению к средней линии тела матки.—Скробанский пользуется двойной лигатурой трубы с рассечением ее и погружением маточного конца; маточный конец складывается вдвое, перевязывается той же лигатурой и погружается в широкой связке сзади матки (рис. 20). Фрейнд (Freund) после наложения двух лигатур у маточного конца и рассечения трубы фиксировал маточную культю к брюшной стенке (рис. 21). Пфейльштикер (PfeiJsticker) в 1925 г. путем передней кольпотомии после выведения дна матки отсекал трубу на расстоянии 1 или 1V3 см; поело сшивания угла он делал здесь небольшой разрез в 1 см длины брюшины, в который и пересаживал культю трубы. #В 1928 году Матвеев сообщил о способе, которым он пользуется уже 15 лет и который заключается в том, что, как и приспособе Пфейльштикера, проксимальный конец трубы погружается и прикрепляется ко дну кармана, глубиной в 1 см, получаемого путем разреза на передней стенке матки, на уровне нижнего края круглой связки и на 1 см от края матки (рис. 22).—■ Ирвинг (Irving) предложил следующий способ погружения пересеченной трубы: через кольпо-1 томию угол матки выводится наружу, труба
Рисунок 20. Способ Скро-банского.
Рисунок 21. Способ Фрейнда/
77о перевязывается двойной лигатурой на расстоянии 3'—5 см от маточного конца; проксимальный конец трубы отделяется от мезосальпинк-са (рис. 23). Прямой иглой, вооруженной двойной ниткой, пришивается проксимальный конец таким образом, что вокруг него образуется петля, затем небольшим разрезом брюшины у угла трубы и раздвиганием мускулатуры образуется карман. Игла, несущая две нитки, укрепленные на трубе, проводится через этот карман и выталкивается на несколько сантиметров от края —-^ разреза. Затем разрез закрыва-
Рисунок 22. Способ Матвеева.
ется швом,а также погружается дистальный конец между листками широкой связки. Груздев сообщил в 1922 г. ■о примененном им способе рассечения труб с последующим наложением концов перерезанных труб один на другой и связыванием их с пери-тонизацией (рис. 24). Резекция маточной трубы с о б -работкой культей. Операцию подобного рода впервые произвел Фрич (Fritsch) в 1897 г. После наложения двух лигатур на трубу на расстоянии 2 см одна от другой он иссекал часть трубы, лежащую между этими лигатурами. В 1912 г. Липман (Liepmann) предложил свой способ, напоминающий в основе способ Кирхгофа (Kirchhof) (рис. 25). Чревосечение: разрез серозной трубы от угла матки на 5 см, выделение трубы из брюшины и иссечение 1 см. Сшивание краев брюшины Ламбер-товским швом. Гаух (Hauch) иссекает 4—5 см
Рисунок 23. Способ Ирвинга.
трубы после предварительного продольного разреза серозной и выделения трубы, с наложением лигатур на дистальный конец через серозную и погружением проксимального конца между листками широкой связки, причем для погружения этой культи используются концы лигатуры, завязывающей культи трубы в маточной части (рис. 26). В 1928 году Сергеев в целях последующего использования отрезка трубы при необходимости устранить бесплодие женщины оставил открытым дистальный конец трубы. Кроме того он сохранял сосудистую дугу для нормального питания остающейся части трубы; маточная часть трубы резецировалась вместе с серозным покровом; соединение брюшинных листков узловатым швом, причем последний шов к дистальному концу трубы расположен так, чтобы узел лежал на переднем или заднем листке широкой связки, чтобы не раздражать отрезка трубы (рис. 27). Клиновидная эксцизия трубы и иссечение интерстици а льной ее части. В 1898 г. Нейман и Розе (Neumann и Rose) одновременно предложили способ, сход- ный по идее: иссечение клина из области угла матки с расчетом вырезать интерстициальную часть трубы. Рана зашивалась кетгутом. Идея подобного удаления использована еще раньше Шаута (Schauta) при salpingitis isthmica nodosa (рис. 28), Тауссиг (Taussig) предложил
Рисунок 26. Способ Гауха.
Рисунок 24. Способ Груздева. Рисунок 25. Способ Липмана. клиновидное иссечение без резекции. К углу матки подтягивается швом круглая связка; иссеченная труба погружается между листками брюшины, образовавшейся путем разреза по внутреннему краю круглой связки, где и пришивается; разрез брюшины восстанавливается (рис. 29). Сердюков в 1929 г. сообщил о способе, применяемом им и заключающемся в клиновидном вырезывании трубы с перевязкой дистального конца и погружением его, по сшивании угла матки, между мышцами в нижнем углу разреза при помощи концов той лигатуры, которая наложена была на трубу. К достоинствам своего способа автор относит фиксирование в мышечной ткани, отсутствие травма-тизации брыжейки, лучшее кровоснабжение трубы, возможность пересадки ее. Благоволин еще в 1921 году предложил подобный способ, но с отсечением части трубы (рис. 30).— Соловьев производит при брюшном чревосечении неглубокую клиновидную эксцизию трубы, культю трубы перевязывает и концами этой же нити погружает ее у нижнего угла раны между мышцами. Верхнюю часть разреза сшивают непрерывным швом и поверх ого еще прикрывают круглой связкой с ее брыжейкой, освежив поверхность угла матки (рис. 31).—Кипарский сообщил в 1927 году о способе клиновидного иссечения с резекцией маточной части и оставлением открытого дистального конца трубы, причем слизистая трубы обшивается с серозной (рис. 32).—Гентер перевязывает трубу на расстоянии 1—Р/2 ем от угла матки; ножница-,■.. ми иссекается кусок трубы от лигатуры до матки. Концы лигатуры используются для погружения культи между листками. Угол матки сшивается (рис. 33). Отсечение трубы и перемещение концов от углов с погружение м и х. В 1913 г. Тарновский предложил операцию, которую он называл «трубной ре-имплянтацией» (рис. 34). Она заключалась в следующем: трубы отсекались у углов матки. Маточные части погружались и перитонизиро-вались, концы отрезков труб передвигались в образованный на задней поверхности матки в мускулатуре ее сквозной канал длиной в 12 еж, причем труба каждой стороны протягивалась до края канала противоположной стороны и
Рисунок 27. Способ Сергеева.
С!ТИРИЛИЗАПИЯ ПОЛОВАЯ над ними через толщу канала накладывался шов. Автор имел в виду возможность обратной пересадки труб в матку. Резекция ампул ярной части труб. Менге (Menge) при операции выпадения матки и влагалища во время производства укорочения связок по Александер-Адамсу произвел ампутацию ампулярного конца срубы, вскрыв б ю шину и пришив культи трубы к апоневрозу
Рисунок 28. Способ Пей- Рисунок 29. Способ Таус-
кана. сига. большой косой мышцы. Крениг (Kronig) также считал резекцию абдоминального конца операцией простой и верной, но он предлагал делать это через кольпотомию. Спинелли (Spinelli) эту же операцию предлагал делать через заднюю кольпотомию. Львов еще в 1897 г. предлагал эту операцию. Миронов предложил использовать как путь переднюю кольпотомию и, выведя матку, отделить трубы от широкой связки, резецировать дистальный конец трубы и поместить культю ампутированной трубы в разрез влагалища. Мерман переместил трубы, предварительно ампутируя абдоминальные концы, на переднюю поверхность матки, прикрепив их здесь и сшив оба просвета труб. Такое положение труб, давая перегиб в маточной части их, еще больше ограждало полость матки от просвета в трубе и от брюшной полости (рис. 35).—Файнберг в последнее время пред-
Рисунок 30. Способ Благоволина-Сердюкова.
кидываются на ампулярный конец трубы и завязываются таким образом, чтобы узел пришелся па боковую сторону трубы, противоположную круглой связке; ампулярный конец отсекается, и культя прижигается (рис. 36). «Здесь я должен указать,—говорит автор,—что не надо отсекать большого участка ампулярного конца и надо стараться, чтобы получившийся шов вокруг трубы находился в строго фронтальной плоскости, т. к. в противном случае труба может выскользнуть из обхватывающей ее нитки и это заставит нас накладывать новые швы. Затем на свободный конец нитей поочередно надевается игла и вкалывается первая (а)— в наружный край мезосальпинкса и под круглую связку, а вторая (Ь)—раньше под круглую связку, отступя от предыдущего вкола на расстоянии 1 см кнаружи от а, и в задний листок мезосальпинкса, стараясь подобрать иглой достаточную складку (если при этом проколется и передний листок мезосальпинкса, значения не имеет). При таком типичном ведении нитей последние перекрещиваются и при завязывании их культя ввертывается и очень хорошо пе-ритонизируется, причем культя плотно упирается в заднюю стенку широкой связки в области alae vespertilionis. Надо вколы под круглую
Рисунок 31. Способ Шаута- Рисунок 32. Способ Кипар-Соловьеиа. • ского.
связку делать на расстоянии от угла матки, равном оставшейся части трубы, тогда при окончательной завязке шва оставшаяся часть трубы ляжет параллельно круглой связке, не образуя дуги». Перемещение и погружение брюшного конца трубы. Рюль, Зель-гейм, Нюрнбергер и Миронов сообщили о способе перемещения ампулярного конца трубы во влагалище при кольпотомии, причем пользовались они различными подходами к трубам:
Гио. 33. Способ Ген- Рисунок 'М. Способ Тарнов-
тера. ского. Зельгейм, Нюрнбергер—задней, Миронов и Пфеильштикер-—передней кольпотомией. Зельгейм фиксировал выведенные ампулы труб во влагалищном рубце. Нюрнбергер помещал ампулы труб между брюшиной и слизистой влагалища, пришивая их к брюшине и хорошо сшивая брюшину вокруг них. Пфеильштикер предложил модификацию своей операции, заключающуюся в том, что после вскрытия брюшины при кольпотомии длинным пинцетом вьь водятся трубы, фимбриальные концы их рас-. полагаются по передней поверхности матки, где они прихватываются тонким швом к стенке матки и еще одним швом подшиваются к plica; т.о. при закрытии раны они располагаются вне брюшины.—П еремещение в паховый канал. Менге предложил в 1900 г. для обеспечения стойких результатов при операциях выпадений и опущений матки присоединять к опе-^ рации па промежности и операции Александер-Адамса стерилизацию, при к-рой через вскры- тый брюшинный конус вытягивалась труба, отделялась от широкой связки и резецировалась большая часть ее. Маточный конец трубы пришивался в паховом канале под апоневрозом наружной косой мышцы. Штеккель (Stockel) в 1915 г. с целью восстановления возможности беременности предложил пришивать трубу в брюшном отверстии так, чтобы ампула была выведена и труба в значительной части находилась вне брюшины, помещаясь перед фасцией и мышцами так, что ампулярный конец трубы оказался по возможности ля-терально. Круглая связка укрепляется обычным путем (рис. 37). Кюстнер (Kiist-ner) еще в 1911 г. говорил о расположении фимбриального конца в паховом канале. Элос вшивал бахромчатый конец в паховом канале.—11 еремещение в широкие связки. В 1909 г. Зельгейм предложил погружать брюшной конец трубы в широкие связки: освобождение ампулярного конца путем перерезки связки, разрез переднего листка широкой связки и укрепление здесь трубы. Тюрен в 1911 году сообщил о способе, к-рым он пользовался с 1911 года и к-рый заключался в том, что на расстоянии 15—20 мм от заднего края трубы у ампулы делался на растянутой широкой связке разрез соответственно расширенному концу трубы, листки брюшины раздвигались и сюда помещалась ампула трубы; фиксация швом вокруг и одним швом свободной части трубы с окружающей брюшиной <рис. 38). Способ Мермана.
Рис.
36. Способ Файи-берга. Рисунок 37. Способ Штек-келя. П о гружение ампулы внутрибрю-ш и н н о. Литтауер (Littauer) в 1927 г. предложил способ, напоминающий способ Пфейлынтгь кера, но производимый при брюшном чревосечении. Освобождение трубы и проведение ее под круглой связкой с погружением под пу-зырно-маточную складку (рис. 39). Швейцер (Schweizer) в 1921 г. предложил выводить фим-бриальный конец трубы на передний листок широкой связки, подводя его под круглой связкой и располагая в углублении брюшины, находящемся между мочевым пузырем и круглой связкой; брюшина, окружающая трубу, закрывается. Труба в истмич. части имеет перегиб (рис. 40).—Погружение в брюшную стенку. В 1921 г. Геллендаль (Hellendal) сообщил о примененном им способе для С. жен- щин: после воптрификсации по Ольсгаузену на несколько сантиметров выше фиксации ампу-лярные концы труб проводятся через разрез в брюшине и апоневрозе и укрепляются между
Рисунок 38. Способ Тю-рена.
Рисунок 39. Способ Лит-тауера. апоневрозом и кожей. Чтобы трубы не сместились обратно в брюшную полость, накладываются шелковые швы через lig. inf. pelv., захватывая покров труб. Олива (Oliva) в 1905 г. сообщил о способе, подобном указанному, с небольшим изменением, заключающимся еще в перевязке ампулярного конца в двух местах.— Пришивание абдоминального конца трубы к стенке матки с прикрытием этой же стенкой. Винкель (Win-ckel) в 1909 г. описал способ, при к-ром путем
Гис
.. Способ Винкеля . Рисунок 40. Способ Швейцера. передней кольпотомии и отделения от широкой связки труб ампулярные части их закрываются швом и пришиваются на задней стенке матки (рис. 41). В 1918 г. Альфьери (Alfieri) произвел следующую операцию: отделение ампулярной части трубы от мезосалыганкса и резекция их с перевязкой отрезка трубы и с проведением концов в капал, образовавшийся в толще задней стоики матки с фиксацией здесь концов. Кушталов, являясь противником операции на маточной части трубы, предложил (1927) способ с резекцией абдоминального конца трубы после предварительного отделения труб от широкой связки, с сшиванием концов их и погружением пбд серозную оболочку передней стенки матки (рис. 42). В случае возникновения необходимости возобновить возможность зачатия трубы можно опять поставить на свое место. Автор думает, что концы можно вшить в полость матки и тем самым сохранить циркуляцию жидкости между трубами и маткой. Способ напоминает способ Мермана.—Инвагинация бахромок и закрытие воронки трубы. Мюре (Muret) в 1909 г. предложил для временной С. инвагинацию бахромок трубы с наложением шва. В 1931г, Науйокс (Nauyoks) предложил модифицировать операцию Мадленера с раздавливанием трубы в ампулярном конце и ее перевязкой в двух
Рис.42. Способ Кушта-лова.
местах, имея в виду возможность в последующем восстановить проходимость труб. Рассматривая операции на влагалище Цома-киона, Гондли, необходимо указать на ограниченность их применения, имея в виду требования, предъявляемые ими в смысле широты влагалища для образования достаточной вместимости той половины влагалища, к-рая предназначена для сношений. Даже в случаях с двойным влагалищем эта задача не всегда разрешается, что и видно из сообщений автора (Цо-макион), наблюдавшего резкую болезненность при сношениях после операции. Кроме того . надо иметь в виду и затруднения при наложении швов. Операции на маточнойшейке—Кокса, Голяницкого, Касогледова—не гарантируют хороших результатов, в виду способности сперматозоида пробираться через различные препятствия как механического, так и хим. характера. Способы яичниковые—ван де Вельде, Весселя, Букура, Блюмберга, Линдига, Гут-бродта—должны быть признаваемы наиболее надежными способами С, но и они имеют много недостатков как в смысле техники—чрезвычайно тонкой,—так и в отношении сопровождающих операции явлений, среди которых болевые явления занимают определенное место. Способ ван де Вельде, представляясь тонким в смысле техники, является достаточно надежным, и нельзя не согласиться с Мюльбергером, к-рый, разбирая различные способы, пишет относительно способа ван де Вельде: «Необходимо сознаться, что этот метод служит превосходным образцом хир. физиологии и все методы временной С. женщины не смогут иметь шансов на успех, если они не будут так же физиологичны, как метод ван де Вельде». Далее этот автор отмечает основное преимущество способа, заключающееся в том, «что яичник искусственно заключается в брюшную полость и находится под естественным внутрибрюшинным давлением, что охраняет от повреждения герминативного эпителия». Способ Блюмберга также может гарантировать надежную С. и наступление беременности после освобождения яичника из брюшной сумки в случае надобности. Что касается операции на трубах, предложенной для С. женщины,—простой перевязки трубы лигатурой, то эта операция, давшая много неудач, в свое время была проверена не только путем повторного вскрытия брюшной полости по тому или другому поводу и изучением изменений в трубах, но и путем эксперимента. Как эксперимент, так и изучение трубы женщины показали непригодность этой операции. Следующим этапом в развитии операций на трубах была перевязка труб с их перерезкой. Й этот способ но был свободен от неудач, о чем имеются сообщения ряда авторов. Операция Мадленера, соблазнявшая всех своей простотой и по первым наблюдениям хорошими исходами, в последнее время,'на основании новейших наблюдений, стала терять свою ценность. Автор операции в 1926 г. сообщил о новых 124 оперированных с полным успехом. В 1924 г. Келер сообщил об одном случае наступления беременности на 20 случаев оперированных по его способу. Способы, в основу к-рых положен был способ Мадленера, Вазера и Куплера, давали лучшие результаты, имея под собой более веские основания; эти основания заключались, как видно из описания этих операций, кроме размозжения стенки и слизистой трубы еще и в вовлечении части мезосаль- пипкеа с сосудами с последующим рубцеванием и атрофией определенной части трубы. В способах с размозжением большую роль играет для последующего исхода сам способ размозжения и наложения лигатур. Здесь надо отметить то обстоятельство, что образование в трубе после этого вмешательства фистулезных ходов, влекущих впоследствии наступление беременности, зависит именно от того, как произведено размозжение трубы. Необходимо обратить внимание на применение Гансом зажима Блунка.— Если операции рассечения труб после предварительной их перевязки не удовлетворяли предъявленным к ним требованиям, то, будучи изменены, они дали лучшие результаты. Двойная или ординарная лигатура с последующим погружением концов трубы по наблюдениям многих гинекологов давала лучшие результаты, но также не безупречные; операции Бейтнера, Гофбауера, Аща, Лабгардта, Дюцмана и др. также не обеспечивали во многих случаях конечной цели. Блиц (Blitz), собравший анкетным путем результаты операций по способу Аша в 118 случаях, не видел в ближайшие годы неудач. Как видно из сообщений ряда авторов, не достигли целей в некоторых случаях и приемы, сводившиеся к перевязке, резекции и последующему погружению труб в широкие связки. Это относится к операциям Фрича, Кирхгофа и Липмана. Способы, направленные на удаление интер-стициальной части трубы и стремящиеся к тому, чтобы именно в этой части создать барьер для двигающихся навстречу друг другу яйцевой клетки и сперматозоида, предложенные в довольно значительном количестве в различных модификациях в последнее время, дали также известное число неудач. Стремление отдельных авторов, предлагавших свои модификации к основной операции этого типа, примененной Шау-та при удалении узловатого утолщения трубы в истмической ее части, сводилось к лучшей изоляции культи трубы как в толще самой матки, так и между листками широкой связки (Таус^ сиг, Гентер, Благоволин, Сердюков, Ф. Соловьев и др.). При стремлении к этой же цели не забывалась необходимость хорошего укрытия и ходов самой матки, имея в виду способность эпителизации хода среди наложенных швов, а при их прорезывании в образующихся ходах. Для устройства более стойкого барьера между дном матки и иссеченной трубой хорошим приемом надо считать прикрытие угла матки круг^ лой связкой (Шаута, Ф. Соловьев, Тауссиг). О наступлении беременности после удаления труб с обеих сторон имеется много наблюдений. Кюстнер и Полляк сообщили о случаях ин-терстициальной беременности после клиновидного удаления труб. Бенбридж (Bainbridge) описал случай беременности после двустороннего удаления труб и яичника с пересадкой части яичника в культю трубы. Резекция абдоминального конца труб с последующей обработкой культей и погружением их по наблюдениям ряда авторов также давала неудачи; так, по статистике на 9 неудач при операции резекции труб и погружения культи в широкую связку имелся один случай, относящийся к резекции брюшного конца с зашиванием его (случай Мюре). При операции погружения ампулярно-го конца трубы в различные места—влагалище, паховый канал, широкую связку брюшины и стенку матки с резекцией и без нее—-наблюдалось меньше неудач, чем при операциях, пере- численных ранее, но все же и здесь некоторые из них являлись небезукоризненными. Тюрен, предложивший свой способ погружения ампу-лярного.края трубы в широкую связку, думает, что этот способ не должен применяться во время беременности и при кесарских сечениях со стерилизацией. Операции эти представляют ряд неудобств в силу особенностей строения как ампулярной части, так и отверстия в широкой связке. Немаловажную роль играют и трудности закрепления трубы на новом месте. Указывается на рассасывание сращения по прошествии 3—4 лет и возвращение труб на старое место при таких способах погружения их концов (Lochrane). Сращения сохраняются лишь при инфицированных случаях. Способ Швейцера с помещением ампулярных концов труб в особую брюшную сумку, образующуюся из углубления брюшины между круглой связкой и мочевым пузырем, по своей идее надо считать приемлемым, имея в виду и возможности освобождения в последующем трубы при надобности. Нет ни одного сообщения о судьбе женщин при применении его, но он технически труден. Из изложенного следует, что: 1) Способы, связанные с размозжением труб и последующей перевязкой этих мест или же перевязкой вдали от размозженного места и с размозжением и перевязкой такжемезосальпинкса, давая хорошие результаты, являются по технике сравнительно простыми (Мадленер, Вазер, Ганс, Марковский). 2) Рассечение и резекция части трубы с погружением концов в широкую связку, давая удовлетворительные результаты, представляются операциями более сложными и тонкими и в силу этого не могущими конкурировать со способами размозжения трубы с одновременной перевязкой ее (Рабинович, Ирвинг, Дюцман, Аш, Гаух, Липман, Лабгардт, Матвеев, Кипарский, Сергеев, Скробанский И др.). 3) Клиновидная эксцизия с погружением культей между мышцами матки с хорошей пери-тонизацией угла матки представляет операцию более верную, чем резекция трубы, и имеет преимущество перед ней в смысле надежности, а также возможности последующей пересадки трубы в матку (Благоволин, Ф. Соловьев, Таус-сиг, Сердюков, Шаута, Сергеев). 4) Операции на ампулярной части трубы с погружением этой части после предварительной резекции ее хотя и должны были бы по идее давать прочные результаты, но техника производства их и особенности физиологии трубы не дают возможности причислить их к операциям со стойкими результатами (Менге, Крениг, Мерман, Аль-фьери, Кушталов). 5) Погружение ампулярной части трубы без предварительной ее резекции (Зельгейм, Нюрнбергер, Пфейлынтикер, Менге, Штеккель, Тюрен, Гелен даль, Олива, Винкель, Липман, Миронов, Швейцер, Литтауер, Файн-берг и др.) дает различные результаты; между ними заслуживают внимания способы внутри-брюшинного погружения труб как более физиологичные (Швейцер, Литтауер) и дающие возможность восстановить способность к зачатию, в случае возникновения необходимости тякового, без особых сложных дополнительных приемов. При рассмотрении и оценке хирургических способов,предложенных для стерилизации женщины, с точки зрения пригодности нек-рых из них для целей так называемой временной С. женщины необходимо исходить из тех требований, какие предъявляются к этим способам, а именно: 1) они должны быть несложными; 2) не должны вызывать значительных изменений как анат., так и фнкц. характера; 3) быть действительными определенное 'время; 4) позволять в любое время создать возможность наступления зачатия. Эти требования должны быть полностью предъявляемы всякому предлагаемому способу. Из способов, предложенных выше, некоторые удовлетворяют указанным требованиям; наряду с ними имеются другие, к-рые, не вполне удовлетворяя всей совокупности требований, все же могут гарантировать конечную цель, т. е. временную С.; наконец остается группа способов, где изменения, происходящие при операции, настолько резко выражены, что о создании условий, необходимых для наступления зачатия, хотя и возможно думать, но выполнение их чрезвычайно затруднительно. Среди операций на трубах имеется ряд способов, которые позволяют путем дополнительных приемов создавать возможности наступления беременности (реимплянтация труб и салъпингостомия) (см.). Из литературы известны случаи наступления беременности после реимплянтации труб. После операции сальпингостомии Мартин наблюдал зачатие в двух случаях из 47, Зейц в 2 случаях из 12. Т. о. нек-рыми авторами эти операции также причисляются к операциям, могущим быть использованными для временной стерилизации. Соловьев, допуская такую возможность, не может все же поставить их рядом со способами временной С, где уже с самого начала оперативное вмешательство предусматривает лучшее обеспечение анат. и физиол. состояния труб. О способах маточных, как видно из вышеизложенного, нельзя еще говорить, что они отвечают требованиям, предъявленным к операциям с целью временной С. Здесь неуспех гарантирован, гарантированы также и осложнения наряду с анат. изменениями. Способы яичниковые, соблазнявшие тем, что приходится иметь дело с более стойкими тканями в смысле их повреждений при операции, дают лучшую возможность закрепления и смещения органа, но имеют и свои недостатки как в отношении развивающейся при нек-рых из них болезненности в силу давления окружающими тканями, так и вследствие кровоизлияния в случае заключения их в закрытый мешок. Из этих способов лучшими надо считать для целей временной С. способы ван де Вельде и Блюмберга, причем способ ван де Вельде должен быть поставлен на первое место потому, что пригодность этого способа доказана быстро наступившей беременностью после производства второго акта операции после пятилетнего перерыва.—Среди операций на трубах для временной С. обращают на себя внимание те операции, где трубы на всем своем протяжении не подвергаются каким-либо воздействиям „могущим нарушить их целость или питание. Кроме того необходимо принять во внимание те наблюдения, к-рые собраны в отношении операции с погружением ампулярно-го конца трубы в различные места; они показывают, что произвольное освобождение этих концов вело довольно быстро к наступлению беременности. Что же касается результатов в смысле наступления беременности при производстве погружения труб с последующим их освобождением, то хотя здесь количество наблюдений мало (Зельгейм), но все же они также говорят за возможность быстрого наступления беременности, т. к. резких изменений в самих V85 78в трубах эти операции не производят и труба быстро возвращается к своей функции. Что же касается отбора операций, соответствующих требованиям, предъявляемым к операциям для временной С, то среди множества их все же больше всего этим требованиям отвечают операции, где ампулярный край трубы помещается внутри брюшины (Литтауер, Швейцер). С точки зрения второго положения относительно группы способов, пригодных для временной стерилизации, Науйокс приводит 24 способа, среди к-рых упоминаются также способы, где в отношении трубы как при первичном, так и при вторичном вмешательстве используются приемы сложного характера, влияющие до некоторой степени на последующую жизнь трубы, изменяя как ее анатомию, так и функцию, причем он оговаривается относительно девяти способов (Бейтнера, Цфейфеля, Гофмейера, Гариса, Шаута, Тарновского, Голь-цапфеля, Гзеля и Пиркнера), «что не может быть полной уверенности в надежности операций при применении указанных девяти методов», и далее: «в интересующем нас вопросе более важным, чем достижение временной С. в итоге первой части операции, является степень вероятности положительного результата от второй части операции—восстановление способности зачатия». Т. к. нет определенных данных для суждения о пригодности указанных методов, то Науйокс, подвергая их критике с точки зрения пат.-анат. изменений, приходит к заключению о их непригодности для целей временной С. Дислокации труб и яичников он придает большое значение в отношении последующего восстановления способности зачатия, т. е. он также останавливается на способах, отвечающих требованиям, выставленным нами, причем высказывает те же мысли, которые высказаны нами при разборе операций, отнесенных к этой же группе (Менге, Зельгейма, Нюрнбергера, Штеккеля, Геллендаля, Пфейль-штикера), о трудности выполнения и сомнения в смысле пригодности к функциям для способов внебрюшинного погружения труб. Для более точной характеристики пригодности части способов, предложенных для хир. С. женщины с целью временной С., у нас нет достаточного числа наблюдений и потому к этой оценке приходится подходить с точки зрения больше теоретических соображений, принимая во внимание требования, изложенные выше в отношении таких операций. В результате рассмотрения этих операций можно высказать следующие соображения: 1) Для временной С. должны быть использованы способы, гарантирующие наибольшую сохранность трубы или яичника в смысле анатомическом, что гарантирует их последующую' функцию. 2) Среди таких способов необходимо отметить способы ван де Вельде и Блюмберга для яичника и способы Швейцера и Литтауера для трубы. 3) Из других способов, предложенных для С, могут быть применены с нек-рыми изменениями способы, где первичное вмешательство гарантирует наименьшие повреждения трубы и дает возможность последующей реимплянтации ее. Что же касается клин, осложнений при операции С. женщины, то на основании собранного материала, представленного Лафоном (Lafond), видно, что на 394 собранных случая было 9 случаев, носящих характер не специальных осложнений для этих операций,' а характер вообще осложнений после I чревосечения. Кроме этих осложнений необходимо указать еще на ряд случаев последующего развития внематочной беременности после различных способов операций (Schwarzwaller, Pol- lak И Др.). Ф. Соловьев. Показания к хирургической стерилизации женщины могут быть медицинского и социального характера. Несмотря на то, что с момента' первых попыток обоснования показаний к хир. С. женщины прошло около 40 лет (Кепгег, 1897), можно определенно сказать, что до наст. времени нет полной разработки этого вопроса, точно установленных показаний. Отсутствие руководящих принципов, недостаточная конкретизация установок в работах авторитетных представителей гинекологии невольно привели к различного рода неправильным толкованиям этой сложной и важной проблемы, к разнообразным необоснованным индивидуальным направлениям, к довольно резко выраженному субъективизму со стороны отдельных гинекологов . Следствием всего этого явилось значительное расширение показаний к С, широкое производство ее даже без достаточных показаний, чему немало способствовало развитие хир. техники и относительная легкость операции. Это отмечается и другими авторами, и между прочим Винтер в монографии, специально посвященной хир. С. женщины, совершенно справедливо указывает, что число производимых операций без достаточных научных обоснований значительно повысилось, что много тысяч женщин стерилизуется до окончания детородного периода и что это обусловливается тем, что точных показаний к С. нет и показания к ней даже менее разработаны, чем к искусственному аборту. Указания на необходимость ограничения С. встречаются и в работах других авторов; так напр. Науйокс в самое последнее время указывал, что врачу для решения этого вопроса необходима чрезвычайная осмотрительность, добросовестность и строго научное суждение. Актуальность вопроса, сознание недостаточной разработанности его в клин, отношении послужили тому, что в последние годы значительна повысился интерес к хир. С. женщины, появился ряд монографий, ей посвященных, и вопрос о С. и показаниях к ней даже явился одной из программных тем (Мюре, Лафон) на одном из гинекологических съездов (Брюссель). Не меньше внимания в связи с все более и более углубляемой работой по охране материнства и младенчества уделяется Сив СССР, тем более, что наряду с отсутствием конкретных показаний, основанных на ковейших клин. данных и требованиях текущего момента, необходимо было ввести в определенное русло этот серьезный, большой соц. важности вопрос, ограничить широкое производство С. и осудить легковесное отношение нек-рых гинекологов, прибегающих к ней без достаточных, а подчас и без всяких показаний. Первый почин в смысле коллективного обсуждения этого вопроса и пресечения дальнейшего широкого производства хир. С. был положен кафедрой акушерства и женских б-ней Ин-та охматмлада им. Лебедевой. Учитывая всю актуальность, серьезность и глубокое соц. значение хир. С. женщины, кафедра Ин-та в июне 1930 г. провела Всесоюзную расширенную конференцию, осудила беспорядочное применение С. в клин, практике и приняла следующую резолюцию: «Конференция, учитывая наблюдающееся широкое производство без досрочных показаний хир. С. женщины vSf СТЕРИЛИЗАЦИЯ ПОЛОВАЯ и полагая, что оно обусловлено легкомысленным отношением как самих женщин, так и отдельных врачей к этой •серьезной операции, приходит к след. выводам: 1) С. женщины может иметь место только при наличии определенных медицинских показаний. Но сомнительным мед. показаниям (пользуясь ими как предлогом) С. не должна иметь места. 2) Не отрицая возможности производства С. по соц. показаниям, конференция однако полагает, что советский врач, учитывая все последствия и вред, наносимые обществу, государству и самой женщине безудержным производством серьезной операции С, должен очень внимательно и строго оценивать каждый отдельный случай. Соц. показания регламентировать нельзя, т. к. они не могут быть однотипными для всех случаев. Соц. показания должны вытекать из особенностей каждого отдельного случая, из совокупности соц.-экономических условий данного индивидуума. 3) Производство С. без достаточных и серьезных медицинских или социальных показаний должно квалифицироваться как деяние антиобщественное, антигосударственное и рассматриваться как умышленное телесное повреждение (членовредительство). i) В виду сложности постановки показаний как медицинских, так и социальных решение на производство С. должно предприниматься только после консультативной оценки каждого- отдельного случая. При установлении социальных показаний яселательно привлечение женак-тива и участие представительниц комиссий по улучшению труда и быта женщин. 5) На каждый производимый случай стерилизации должен быть составлен акт, подписанный лицами, принимавшими участие в консультации и оценке данного случая, и храниться в учреждении. В будущем эти акты должны представить собой ценный па-учный материал, на основании которого можно будет учесть количество производимой стерилизации в той или другой местности, частоту медицинских и социальных показаний. Этот материал позволит также более точно учесть ближайшие и отдаленные результаты операции и выявить целесообразность, преимущества и недостатки отдельных методов операции. 6) В виду недостаточной еще четкости и ясности отдельных показаний, необходима в дальнейшем более углубленная проработка вопросов, связанных с хирургической етершшзацией женщины. Необходима также и более детальная выработка противопоказаний». В декабре 1931 г. НКЗдр. Украины было издано циркулярное распоряжение (бюлл.НКЗдр. УССР №№ 34 и 36, 1931), к-рым запрещалось производство операции С. женщины по каким бы то ни было соц. показаниям, допускалось же по особо серьезным мед. показаниям, устанавливаемым коллективом врачей с обязательным внесением в историю б-ни. В 1933 г. Ивановский ин-т ОММ провел специальную межрайонную конференцию, к-рая вынесла резолюцию, аналогичную московской. Несомненно все эти начинания принесли уже конкретные результаты, явились толчком к более детальному изучению этого вопроса и кроме того способствовали значительному ограничению производства операции С. женщины. Мед. показания к хирургической стерилизации женщины возникают тогда, когда налицо имеется то или другое пат. состояние организма или такое поражение отдельного органа, при к-ром беременность должна быть абсолютно исключена, т. к. наступление ее может ухудшить имеющееся заболевание или даже угрожать жизни. Хир. С. женщины может иметь место при различного рода болезненных состояниях всего организма, при заболеваниях отдельных органов, при патологических процессах женской половой сферы и наконец в случаях акушерской патологии. При акушерской патологии (см. схему) вопрос о необходимости хирургической стерилизации женщины может возникать преимущественно в тех случаях, где при прошлых беременностях, родах или в послеродовом периоде отмечались те или другие отклонения и наступление новой беременности может представить опасность их повторения и ухудшения в связи с этим общего состояния организма. Следовательно для суждения о том, в каких случаях акушерской патологии может итти речь о необходимости предотвращения беременности, долж(ш быть прежде всего решен вопрос о том, какие из указанных пат. проявлений наклонны к повторению, в какой степени и нась олько они могут отражаться на состоянии организма. Так, что касается токсикозов беременности, то мы знаем (см. Беременность), что наряду с токсикозами иммунизирующими наблюдаются и такие, к-рые обладают наклонностью к повторению или даже повторяются при новой беременности как правило. Зная однако группу токсикозов беременности с большим или меньшим предрасположением к повторению, мы не должны все же руководствоваться только клин, данными их течения, а должны учитывать сам организм, соц. условия, считаться не только с пат. процессом, но с больной и окружающей ее средой. Такой подход необходим, т. к. только при учете всего того, что касается той или другой беременной, можно рядом профилактических мероприятий предотвратить повторение токсикоза при вновь наступающей беременности. И если таковая возможность представлялась вполне реальной раньше (о чем можно судить хотя бы потому, что в литературе случаи Производства стойкой С. при токсикозах встречаются исключительно редко), то в данное время при наличии широко развернутой сети консультаций можно определенно сказать, что С. при указанных заболеваниях будет представлять исключительно редкое явление (да и в имеющихся теперь статистиках, напр. Marta Schultz, Винтер, Мадленер, Селицкий, нет ни одного случая С. при токсикозах; статистика Marta Schultz охватывает 1176 случаев, произведенных в Германии за 1897— 1918 гг).—Из отдельных токсикозов чаще всего повторяется при последующих беременностях рвота и неукротимая рвота (описаны случаи и неоднократного их повторения—'Винтер при семи беременностях, случаи «семейной» рвоты— Bouffe de St.-Blaise и др.). Случаи эти однако далеко не представляют собой рядового явления, повторяемость рвоты не обязательна, повторное заболевание не опасно, в силу чего вопрос о С. при ней всеми авторами решается отрицательно (в литературе есть указания только на единичные случаи: Лялин—1 ел., Смирнов—5 ел.). Наклонность к повторению наблюдается и при различных заболеваниях почек (см. Почки, почка при беременности). С. при них также применяется редко. Селицкий полагает, что показанием к таковой могут явиться случаи неоднократного повторного заболевания с наклонностью к обострению, причем во внимание должны приниматься возраст, число перенесенных беременностей, характер их течения; значение может иметь и пат. состояние почек в течение продолжительного времени после родов (показание может возникать и при переходе заболевания в хрон. форму и гл. обр. при возникающих осложнениях со стороны глаз).—К группе токсикозов с наклонностью к повторению относятся и некоторые дерматозы беременности (см. Дерматозы), а именно herpes gestationis и impetigo herpetiformis (большие дерматозы по терминологии Wechselmann'a). Речь о С. может итти только при impe'tige herpetiformis, дерматозе, повторяющемся как правило, протекающем при повторении значительно тяжелее и дающем довольно значительный процент смертности; при herpes gestationis, заболевании значительно более легком, вопрос ставится только о прерывании беременности в более тяжело протекающих и в более резко выраженных случаях. Что же касается других отдельных токсикозов,напр. эклямпсии, хореи, остеомаляции и др., то показанной С. может быть только при остеомаляции, эклямпсии, повторность к-рой но может быть абсолютно исключена (но вопреки мнению нек-рых авторов, напр. Строганова, повторение ее встречается довольно редко); все же, по мнению большинства авторов, эклямпсия не является показанием к стерилизации (в литературе имеется вии жизни, развод или смерть мужа, новый брак, смерть единственного ребенка и т. д.). Препятствия со стороны родового канала (узкий таз, стенозы, атрезии влагалища) также могут явиться показанием к хирургической стерилизации женщины. Большинство авторов все же полагает, что при этих осложнениях С. должна производиться как операция попутная при кесарском сечении, а не как операция «профилактическая», особенно в молодом РАССТРОЙСТВ И ОСЛОЖНЕНИЙ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ, ПРИ КОТОРЫХ МОЖЕТ ЯТТИ РЕЧЬ Роди Послеродовой период.
только 1 случай стерилизации Rissmann'a при повторявшейся неоднократно эклямпсии с большим количеством припадков при нескольких беременностях),
При новообразованиях женской половой сферы (вопрос может итти только о новообразованиях доброкачественных) С. может иметь место только в исключительных случаях. При фибромиомах ни фибротомия во время беременности ни производство кссарского сечения не являются показанием к таковой. Не так редко при новообразовании может явиться необходимость в последующем надвлагалищном удалении матки (операция Порро) или же С. может быть показана при энуклеации нескольких фиброматозных узлов или при наличии ряда дополнительных моментов, напр. большого числа перенесенных беременностей, пожилого возраста, соц. условий и др. Еще реже в клин, практике бывает необходимость производства С. при новообразованиях яичников. Применение С. при первом кесарском сечении может быть показано только в исключительных случаях, большинство считает, что повторное кесарское сечение при современном состоянии хир. техники не представляет собой такой опасности для женщины, как в былые годы, и все авторы вместе с Винтером возражают против формулы «Ein Kaiserschnitt—nie wieder ein Kaisers' Imitt». Решающее слово должно конечно принадлежать женщине, но и дело врача, его авторитета также указать ей на те последствия, к к-рым может привести С. при первом кесарском сечении (возможная перемена усло- возрасте (вопрос же о том, должна ли С. производиться при узком тазе при первом же кесарском сечении, должен разрешаться в указанной выше плоскости, что однако не исключает возможности наличия таких условий, при к-рых хир. С. женщины найдет себе полное оправдание при производстве кесарского сечения в первый раз).—Речь о хир. С. женщины может возникать и при различного рода кровотечениях, связанных с беременностью, однако при них, как показывают литературные данные, она имеет место крайне редко. Хотя повторность таких осложнений, как placenta praevia, преждевременное отделение детского места, гипо- и атония матки после родов, mola hydatidosa, не исключена, все почти авторы, касавшиеся этого вопроса, указывали, что в виду того, что о повторяемости этих осложнений нельзя высказываться определенно (после них неоднократно наблюдались нормальные последующие роды), вопрос о хир. С. женщины должен разрешаться отрицательно .(не исключены однако случаи, при к-рых при наличии ряда условий—большого количества перенесенных беременностей, наличия нескольких живых детей — стерилизация может быть произведена с полным оправданием). (Стерилизация при внематочной беременности—см. Беременность.) Случаи «родового травматизма» (разрывы матки, фистулы и свищи, повреждения костного кольца) могут явиться показанием к хир. С. женщины, когда они выражены в значительной степени и в силу этого последующие роды могут угрожать новыми, иной раз опасными и для жизни осложнениями. Это в равной степени относится как к повреждениям мягких родовых путей, так лонного сочленения и вообще костного кольца. Особого внимания заслуживают случаи значительного расхождения лонного сочленения во время беременности (встречающиеся правда нечасто), к-рые должны рассматриваться не как процессы местные, а как заболевания общие, как изменения при начальных формах остеомаляции. При них, как показывают клин, наблюдения (Селицкий), С. может быть произведена с полным основанием.— Вопрос о производстве хир. С. в других случаях акушерской патологии, как-то: после тяжелых родов, после послеродовых психозов, послеродовых заболеваний—«акушерского шока», представляется еще далеко не разрешенным. Хотя повторяемость этих осложнений не исключена, все же все без исключения акушеры считают, что достаточных оснований для производства С. они не дают, т. к. после всех этих осложнений наблюдались нормальные и даже повторные роды. Производство хир. С. женщины при различного рода женских заболеваниях обычно находит себе место при попутно производимой гинекологической операции и находится в зависимости как от степени тяжести заболевания, так и ряда .дополнительных условий, как-то: возраст, соц. условия, наличность живых детей и т. д. Речь о С. может итти при выпадениях, опущениях, неправильных положениях матки, при больших разрывах промежности, фистулах и свищах.—При заболеваниях других органов хир..С. женщины производится, когда заболевание выражено настолько резко, что наступление беременности может значительно ухудшить пат. процесс или даже угрожать жизни. К числу таковых могут быть отнесены органические заболевания сердца (напр. миокардит, кардиосклероз, хрон. эндокардиты, резко выраженные аневризмы и др.), почек, крови (напр. прогрессирующее злокачественное малокровие), нек-рые резко выраженные эндокринопатии (Базедова, Аддисонова б-нь, diabetes mellitus), tbc легких (при кавернозной форме), tbc гортани, отосклероз, retinitis al-buminurica, врожденное' слабоумие, идиотия, прогрессивный паралич, спастический паралич, спинная сухотка и др. с. Олицкий. Лит.: Голяницкий И., К вопросу об операции, предупреждающей беременность, Врач, газ., 1925, Л» 21; Груздев В., Хирургическая стерилизация женщины, Журнал акуш. и женск. б-ней, кн. 4, 1927; К а с о -гледов В., Об операции, предупреждающей беременность по способу проф. И. Голянйцкого, Врач, газ., 1927, № 8; Новинский Б., Сравнительная оценка хирургических методов стерилизации женщины, Труды VІII Всес. съезда акуш. и гинек., Киев, 1930; Куш-тал о в Н., К вопросу о стерилизации женщин посредством операций на трубах, ibidem, 1928, № 13—14; о н ж е, Некоторые экспериментальные данные по вопросу о стерилизации труб, ibid., 1929, J4» 21; Н а й о к с, Проблема временной стерилизации женщины, М.—Л., 1930; Селицкий С, Хирургическая стерилизация женщины при акушерской патологии, Иваново, 1-934; С м и р-н о в Г., Показания и условия к производству хирургической стерилизации женщины, Труды 1 Области, совещания акуш.-гин. Ивановской области, Иваново, 1933; он же, Хирургическая стерилизация женщины по материалам Костромской больницы за 6 лет, ibidem; ФайнбергВ., Стерилизация женщин по способу одного шва, Врач, газ., 1929, № 21; Е n g е 1 m a n n F., Stc-rililat und Sterilisation (Hndb. d. Gynakologie, hrsg. v. Veit u.Stoeekel, B. Ill, Miinchen, 1927); GerngrossP., Sterilisation und Kastration als Hilfsmittcl im Kampfe gegen das Verbrechen, Miinchen, 1913; Gotlieb J., Indications de la sterilisatiin chez les femmes prtsen-tant des affections urologiques, Gynecologie, v. XXXI, 1932; Hardy &., Essai sur la yasectomie (sterilisation de Fhomme indolore et sans diminution des facultes vi-riles), P., 1913; Has kin S., Zur Frage der chirurgi- schen Sterilisation der Frau, Zentralblatt i. Gyn., 1930, № 19; M u r e t M., Des indications de la sterilisation chez la femme, Gyn. et obst., volume XX, 1929; N a u у о k s, Reversible (temporare) Sterilisierung der Frau durch Quet-achung der Ampula tubae, Zentralbl.'i. Gyn., 1931, J* 2; Pankow O., Kunstliclie Sterilisierung (Biologie und rathologie des Weibes, hrsg. v. F. Halban und L. Seitz, B. Ill, B.—Wien, 1924, лит.); Selitzky S., Prin-cipes de la sterilisation definitive de la femme pendant les grandes operations obstetricales et les aecouchements pathologiques, Gynecologie, 1932, № 6; S e r d u k o'f f M., Indications et methode d'application de la sterilisation chirurgicale tempofaire chez la femme, ibid., v. XXVІII, 1929; Stolz M., Die Sterilisation des. Weibes, Klin. Vortrage. 1911, N° 615-617; Wl n t er G., Die Indikationen zur kilnstlichcn Sterilisierung der Frau, B.—Wien, 1920.
Смотрите также:
- СТЕРИНЫ, вещества, относящиеся к группе липоидов, входящие в состав неомыляемой части жиров и имеющие большое распространение в животном (зоостерины) и растительном (фито-стерины) мире. Различные С. сопутствуют друг другу, что затрудняет ...
- СТЕРНОТОМИЯ, sternotomia (от лат. sternum— грудина и греч. temno—режу), акушерская операция рассечения или разрушения рукоятки грудины в области обоих грудино-ключичных сочленений у мертвого плода после рождения головки наружу с целью ...
- СТЕХИОМЕТРИЯ, учение о весовых и объемных отношениях, в к-рых вещества вступают в хим. взаимодействие. Еще в 1749—56 гг. М. В. Ломоносов подчеркивал значение изучения весовых количеств реагирующих веществ. Закон сохранения ...
- СТИГМАТЫ, см. Истерия.
- СТИПТИЦИН, Stypticinum, s. Cotarninum hyd-rochloricum, солянокислый котарнин, бесцветные, легко растворимые кристаллы. Котарнин — оксиметилгидрастин — получается при окислении наркотина. По действию близок к гидрастинину. Отличие заключается в том, что котарнин, ...