ФАЛЛОПИЕВЫ ТРУБЫ
Рисунок 1. Продольный разрез трубы (по Sappey): i—lig. utero-ovaricum; 2—lig. tubo-ovaricum; 3—fimbria ovarica; 4—limbriae; s—hydatis Morga-gnj; 6—plicae longitudinales; 7—lig. rotundum; 8—cavum uteri; 9—ostium uterinum.
тер трубы; 2) перешей новую или истмическую часть (pars isthmica, s. isthmus tubae), узкую, короткую, прямую, но с более толстыми стенками; 3) ампулярную (pars ampullaris, s. ampulla), более длинную (2/3 всей длины трубы), более широкую, очень извилистую, заканчивающуюся воронкообразным расширением, т. н. воронкой трубы (infun-dibulum). Воронка окружена бахромками, или фимбриями (fimbriae tubae), образующимися за счет расщепления стенки воронки на отдельные лопасти. Каждая бахромка по своему краю несет мелкие вырезки, почему все отверстие трубы делается как бы искусанным, откуда старое название—«укус дьявола», «morsus dia-boli» (народный ботанический термин для растения Scabiosa, корни которого напоминают свободный конец Ф. т.). Одна из бахромок, более длинная, в виде языка тянется к трубному полюсу яичника (extremitas tubaria ovarii), где и прикрепляется. Она называется яичниковой бахромкой (fimbriaovarica). Под ней лежит трубно-яичниковая связка (lig. tubo-ovariale). На свободном абдоминальном конце трубы нередко встречается небольшой придаток, остаток Вольфова канала, к-рый на длинной ножке свободно висит в виде полипа—М органьева гида-т и д a (hydatis Morgagni). По своему строению Ф. т. напоминают матку. Их стенки состоят: 1) из брюшинного покрова (tunica serosa), 2) мышечного слоя (t. muscu-laris) и 3) слизистой (t. mucosa). Брюшина покрывает трубу сверху и с боков, оставляя непокрытой, ту часть трубной стенки, к-рая смотрит в просвет широкой связки. Здесь передний и задний листки lig. lati соединяются между собой, образуя брыжейку трубы (mesosalpinx). Через mesosalpinx к трубе идут сосуды и нервы. Серозный покров тесно спаян с подлежащим слоем стенки трубы. Брюшина обильно снабжена густой сетью лимф, сосудов. Под брюшиной лежит слой рыхлой соединительной ткани, к-рая окружает яйцепровод наподобие adven-titia сосудов. Tunica muscularis Ф. т. состоит из гладких мышечных волокон, расположенных здесь в три пласта (Груздев): наружный (подбрюшинный)—продольный, средний—циркулярный и внутренний (подслизистый)—тоже продольный. Последний обычно бывает хорошо выражен только в интерстициалыгой и истми-ческой частях Ф. т. Характерную особенность трубной слизистой составляют идущие на всем ее протяжении продольные складки (plicae). Складки начинаются в межуточной части Ф. т., где они (обычно 4) едва выражены; чем дальше по направлению к абдоминальному отверстию, тем складки делаются все выше, главные складки начинают делиться (на вторичные, третичные и т. д.); в ампулярнои части складками выполнен весь просвет трубы. Получается настоящий лабиринт складок (рис. 2); через этот лабиринт должна проходить выделившаяся из яичника яйцевая клетка. На разрезе трубный просвет представляет собой форму звезды. Слизистая трубы выстлана однослойным ци-липдрическим мерцательным эпителием, реснички к-рого мерцают в сторону маточного конца трубы. Помимо клеток с мерцательными ресничками слизистая трубы содержит секреторные элементы—особые железистые клетки, без ресничек, располагающиеся преимущественно в интерстициальной части трубы, в углублениях между складками. В стадии секреции эти клетки представляются булавовидно вздутыми; освободившись от секрета, они превращаются в узкие клетки с вытянутым ядром, занимающим большую часть протоплазмы. Реакции на слизь эти клетки не дают. Скап-
Рисунок 2. Поперечный срез через Фаллопиеву трубу в pars ampullaris.
ливаясь в определенных участках Ф. т., секреторные клетки представляют собой образования, напоминающие примитивные железы. Истинных желез однако слизистая трубы по общепринятому представлению не имеет. Стро-ма слизистой состоит из тонкой, богатой сосудами цитогенной соединительной ткани с большим количеством эластических волокон. В петлях строматогенного слоя заложены круглые и веретенообразные клетки, местами (ближе к матке) встречаются тучные и плазматические клетки, а также лимфоциты. В истмической и интерстициальной частях Ф. т. строма (подслизистый слой) почти полностью отсутствует, так что элементы muscularis непосредственно соприкасаются с эпителиальным покровом слизистой. Последнее обстоятельство играет существенную роль в патогенезе разрыва трубы при внематочной беременности. Кровеносные сосуды для Ф. т. проходят в их брыжейке (mesosalpinx). Питающую кровь доставляют артериальные ветви яичниковой артерии (a. ovarica, s. spermatica int.) и восходящий отрезок маточной артерии (ramus ascendens a. uterinae). Венозная кровь отводится /от труб в plexus pampiniformis, 4ff» ФАЛЛОШН (густое венозное сплетение в области брыжейки Ф. т.) и в plexus utero-vaginalis (в толще lig. lati лятерально каждому ребру матки). Лимф. сосуды идут в воронко-тазовой связке (Hg. infundibulo-pelvicum, s. suspensorium ovarii) и направляются к лимф, железам соответствующей одноименной поясничной области (gland. lumbales).—Н е р в ы Ф. т.: ветви plexus spermatici int.—Анат. строение Ф. т. меняется в связи с возрастом. У зрелых в половом отношении женщин трубы имеют строение, описанное выше. В эмбриональной жизни они представляются сильно извитыми, напоминают своей формой штопор, притом лежат очень высоко, значительно выше верхнего края костного таза. К концу утробной жизни эпителий снабжен мерцательными ресничками, в трубах отмечается необычайное обилие складок, общим своим видом складки напоминают уже трубу взрослой женщины. Значительные структурные изменения испытывают Ф. т. во время климактерия. Фиброзная дегенерация, характерная для старческой инволюции всего полового аппарата женщин, дает картину постепенного морфологического увядания Ф. т. Они уменьшаются в объеме, происходит сморщивание и уменьшение складок мукозы, покровный эпителий становится ниже, реснички исчезают совсем, в мышечном слое бросается в глаза обильное разрастание волокнистой соединительной ткани, кровеносные сосуды склерози-руются, подвергаются гиалиновому перерождению и т. д. Ф. т. условно можно рассматривать как выводной проток яичника. Их назначение—транспортировать после овуляции яйцевую клетку в матку. В трубе помимо того происходит встреча яйца со сперматозоидами (см. Оплодотворение). Встреча происходит в ампуляр-ной части Ф. т. (т. н. «receptaculum seminis», где в лабиринте складок задерживаются семенные нити. Ф. т.—не только пассивный выводной дроток, но обладает и рядом активных самостоятельных функций. Ей прежде всего свойственна секреторная функция. Секреция Ф. т.—циклический процесс, протекающий у нек-рых животных (кролик, собака, свинья, летучая мышь) в виде правильно и последовательно чередующихся фаз (Moreaux), каждая из которых характеризуется определенными изменениями в эпителии предматочной (ист-мической) части трубы, где собственно и сосредоточен секреторный аппарат Ф. т. у названных животных. Циклические фазы: мерцательная (преобладают ресничные клетки), фаза секреции (эпителий предматочной части Ф. т. проявляет наибольшую секреторную деятельность), экскреторная фаза (выделение выработанного продукта) и индиферентная (обратное развитие в направлении первой фазы). У женщины вопрос о секреторной деятельности слизистой Ф. т. не может еще считаться вполне разрешенным. По наблюдениям ряда авторов (Snyder, Iwata, Cahen) на протяжении менструального цикла мы имеем в слизистой Ф. т. циклическое чередование фаз секреции и покоя, во время которых происходит переход ресничных клеток в секреторные и обратно. На середине межменструального периода трубный эпителий высокий, с преобладанием ресничных клеток; в прегравидарной фазе появляются в значительном количестве немерцающие клетки, более низкие, от к-рых отторгается часть протоплазмы (секреторные ТРУБЫ V. . 600 клетки); в первую половину менструального цикла эти клетки снова достигают своих прежних размеров. Некоторые (Schridde) впрочем отрицают секреторную функцию трубы, не допуская возможности перехода ресничных клеток в нересничные. Большинство все же на основании тщательных исследований (Moreaux, Часовников, Гурвич) считает установленным факт превращения ресничных клеток в железистые и бокаловидные, сецернирую-щие слизь.—Помимо секреторной Ф. т. обладают активной сократительной функцией. У животных давно констатированы ритмические сокращения Ф. т., довольно частые (15 в минуту) в дни, предшествующие разрыву фоликула, и медленные (5 в минуту) в момент созревания желтого тела. Исследования Кагена (Cahen) (после инъекций липиодола в полость труб) показали аналогичные явления и у женщин. Сократительная (перистальтическая) функция труб по современным воззрениям (Соботта, Микулич-Радецкий и др.) является главным фактором при передвижении яйца по трубе в матку. Цилиарная теория, считавшая главным транспортным средством для яйца мерцательные колебания ресничек, в настоящее время большинством оставлена. Труба повидимому обладает способностью и к антиперистальтическим движениям, к-рые в ней могут возникать в результате механического раздражения. Пороки развития Ф. т. Яйцеводы развиваются из краниального отдела Мюллеро-вых ходов. Последние закладываются у зародыша в виде воронки, состоящей из цилиндрического эпителия, кнаружи от первичной почки (Вольфова тела) и лятерально от ее мочеточника (Вольфова хода). В воронке вскоре образуется отверстие (будущее абдоминальное отверстие трубы), рядом с к-рым из эпителия начинают формироваться складки (будущие фимбрии) с добавочными отверстиями (числом 5—6), к-рые сообщаются с воронкой. Мюллеровы тяжи, сначала сплошные, в дальнейшем, путем расплавления эпителиальных клеток, получают просвет. На 3—4-м мес. утробной жизни в трубе можно отметить появление первых продольных складок, из к-рых возникают вторичные и третичные складки. Цилиндрический эпителий получает мерцательные волоски на 10-м мес. беременности. К порокам развития Ф. т. относятся: 1. Аплазия (агенезия) труб, полное отсутствие их—редко встречающаяся аномалия, чаще односторонняя (при uterus unicornis), значительно реже двусторонняя (при отсутствии матки). 2. Добавочные трубы (tubae accessoriae) наблюдаются далеко не так редко. Они бывают или сплошные (без просвета) или полые с хорошо выраженной розеткой фимбрий. Добавочные трубы могут послужить исходным моментом для развития трубной беременности. Вальтгард описал в брыжейке (mesosal-pin-giolum) добавочной трубы юное яйцо. 3. Уд-воение трубы (удвоение Мюллеровых ходов) описано у человеческого зародыша Нагелем. У взрослых женщин описано удвоение трубы (на одной стороне). 4.Добав очные отверстия (ostia accessorla). Множественность отверстий труб Гольцбах (Holzbaeh) рассматривает как явление атавизма. Рихард (Richard) описал добавочные отверстия трубы еще в 1851 г. Франкль (Frankl) имеет в своей коллекции ,два препарата Ф. т. с добавочными (3—4) отверстиями. 5. Рудиментарные трубы описаны неоднократно в виде зачаточных образований, отходящих от того или другого угла матки. Закс (Sachs) описал случай, где труба при отсутствии яичников имела длину всего в 5 см, без просвета и без фим-бриального конца. В случае Спенсера (Spencer) в области того и другого рога матки были только намеки на трубы в виде пуговчатых образований.6. Инфантильные трубы— длинные (еще Winckel указывал на этот признак как на конгенитальный), извилистые, с большим количеством складок. Инфантильные трубы играют роль в этиологии эктопической беременности (теория Freund'a, см. Беременность, беременность внематочная). Аномалии положения Ф. т. О длинных извилистых трубах при инфантилизме уже сказано. Чрезмерная длина труб отмечается также при овариальных и паровариальных опухолях. Более существенный в практическом отношении интерес имеет перекручивание труб (torsio). Трубы могут перекручиваться вторично вместе с перекручиванием ножки яичниковых опухолей или самостоятельно, чаще на почве воспалительных процессов. Обычно труба перекручивается в средней или литеральной своей части. Перекрученная труба в некоторых случаях' (крайне редко) может полностью открутиться от матки и превратиться в свободное тело (corpus liberum), лежащее в брюшной полости. Еще чаще трубы меняют свое положение вследствие неправильных положений матки, а также на почве воспалительных процессов в области окружающей их брюшины (фиксирующие спайки). Дислокация труб на почве врожденных причин встречается редко. Воспалительные процессы—см. Сальпингит. Фаллопиевы трубы являются излюбленным местом для развития туберкулезных очагов (см. ниже). Опухоли труб. Среди новообразований труб по частоте одно из первых мест занимают ретенционные кисты, так называемые сакто-сальпинксы или цистосальпинксы. Эти образования можно причислять к опухолям только формально, по существу они ближе стоят к воспалительным процессам (непролиферирую-щие опухоли). С практической стороны сакто-сальпинксы представляют большой интерес (см. Hydrosalpinx, Raematosalpinx, Pyosal-pinx). Истинные новообразования Ф. т. (бла-стомы), если не считать рака трубы, наоборот, встречаются исключительно редко. Они в большинстве случаев имеют чисто казуистический или пат.-анат. интерес. Среди доброкачественных соединительнотканных опухолей (зрелые, диференцированные формы) в трубах встречаются: 1. Миомы и фибромиомы. В литературе вместе с сомнительными случаями Насчитывается всего около 39 случаев (Dietrich). Излюбленной локализацией трубных миом является маточный отрезок трубы. Достоверных случаев миом ампулярной части трубы не имеется. Величина трубных миом обычно небольшая, редко они достигают размеров яблока (Lindquist наблюдал миому трубы в 43/4 кг). Гистологически миомы, resp. фибромиомы трубы, ничем не отличаются от маточных фибромиом. 2.Лимфангиомы Ф. т. (7 случаев во всей мировой литературе)—• опухоли величиной 'с горошину или вишню, с хорошо выраженными контурами, встреча- ются преимущественно в истмическом отделе трубы. На разрезе опухоль состоит из полостей различной величины и формы, выстланных эндотелием (расширенные лимф, капиляры); эндотелий—в стадии пролиферации. Лимфан-гиомы Ф. т. следует трактовать как опухоли, подозрительные в смысле злокачественности. 3.Липомы Ф. т.—описаны только единичные случаи (Lefort и Durand, Pape, Parona). 4. X о н д р о м ы Ф. т. Случай хондрофибромы трубы описан Утербриджем (Outerbridge). 5. О с т е о м ы. Настоящих остеом труб не описано. В большинстве описанных случаев дело идет о метапластических или гетеропла-стических образованиях кости; чаще на почве воспалительных процессов. Из злокачественных строматогенных опухолей Ф. т. описаны: 1. Саркомы. Первичные саркомы трубы—очень редкое новообразование, даже по сравнению с относительно редко наблюдающимися случаями первичного рака труб (на 320 случаев первичного рака труб описано всего 12 случаев первичной трубной саркомы). Исходным пунктом для опухоли служит слизистая трубы, иногда сама трубная стенка. По своему строению (папилярный характер) саркомы труб напоминают карциному. Под .микроскопом—обычная для саркомы картина. Трубы иногда могут служить местом развития метастатических сарком, имевших первичную локализацию в шейке матки, в подмышечных лимф, железах и др. Клинически саркому Ф. т. распознать нельзя, она обычно диагносцируется только под микроскопом. Клин, симптоматология—общая с раком труб. Прогноз более неблагоприятен, даже по сравнению с раком. По данным Госсе ,(Gosset) из 7 радикально оперированных саркоматозных б-ных клин, излечение имела только одна б-ная. 2. Риман (Riemann) описал случай эндотелиомы трубы. Макроскопически опухоль представляла собой обычный сакто-сальпинкс. Только под микроскопом был поставлен правильный диагноз (картина, сходная с саркомой). Эндотелиомы труб—образования весьма [злокачественные. Франке (Franque) описал 'случай смешанной опухоли—carcino-sarco-endothelioma, развившейся частично из эндотелия кровеносных сосудов. Из доброкачественных опухолей Ф. т. эпителиального типа описаны единичные случаи полипов, папилем, аденом, дермоидов. Особенно редко встречаются трубные полипы. Достоверным можно считать случай полипоз-ной аденомы, описанный Цвейфелем (в истми-ческой части трубы полип величиной с вишню). Лам (Lahm) описал один случай трубного полипа. Обычно же опухоли, описываемые как трубные полипы, в действительности представляли собой начинающиеся аденокарциномы, воспалительные новообразования, иногда де-цидуальные разрастания и пр. Дермоидные кисты труб встречаются также редко (Ортманом описано около 20 случаев). Макро- и микроскопическая картина трубных дермоидов никаких особенностей по сравнению с дермоидами других органов не представляет. Недавно Ашгейм (Aschheim) описал случай трубной тератомы (с хрящом, жиром, гладкой мускулатурой, железами). Среди опухолей труб наичаще встречаются и имеют наибольшее практическое и клин. значение трубные карциномы. В трубах встречаются первичные, вторичные и метастатические раки.—П е р в и ч н ы й р а к Ф. т. В наст. время в литературе описано около 320 случаев {впервые рак труб описан Ортманом в 1886 г.). В русской литературе насчитывается около 15 случаев первичной трубной карциномы. Клин, картина и пат. анатомия этого новообразования могут считаться достаточно выясненными. Этиология и патогенез, как при раке вообще, остаются темными и невыясненными. Нек-рые (Sanger и Barth, Martin, Fromme и Heynemann) считают, что в основе развития рака труб лежат хрон. воспалительные процессы, в частности гонорея и tbc. Другие (Stolz, Kehrer, Zangemeister, Fischer) это оспаривают, указывая на несоответствие частот ты сальпингитов, с одной стороны, и редкости карциномы трубы—с другой. Помимо того воспалительные процессы и tbc как правило поражают обе трубы, а карцинома трубы, наоборот, в большинстве случаев бывает односторонней (по Левитскому в 81%). В числе предрасполагающих моментов для первичного рака труб следует учитывать климактерический период, хотя случаи первичной трубной карциномы описаны и у молодых женщин. Почвой для развития рака в трубе могут служить встречающиеся в толще трубной стенки образования, которые входят в понятие salpingitis isthmica nodosa (adenomyosis no Frankl'io, adenomyositis no R. Meyer'y) (см. Сальпингит). Как будто существует известное предрасположение к раку Ф. т. со стороны бездетных или однократно рожавших женщин. Трубные карциномы наичаще встречаются в возрасте 40 — 55 лет. Первичный рак трубы чаще локализуется в средней трети трубы и ее абдоминальном отрезке, маточный конец поражается значительно реже. Макроскопически раково-пораженная труба (рис. 3) меняет свою форму
Рисунок 3. Carcinoma tubae dextrae (d): а—левая
труба; Ь—левый яичник; с—метастаз в правый яичник. (ретортообразная с колбасовидным вздутием па абдоминальном конце); часто имеет запаянный фимбриальный конец; величина опухоли колеблется от толщины мизинца до размеров детской головки; в отдельных случаях пораженная раком Ф. т. достигала величины головы взрослого человека; опухоль имеет туго эластическую консистенцию, иногда мягковатую (медудярный рак), гладкую поверхность (пока не произошло прорастания сосочков через брюшинный покров трубы); при вскрытии разрастающимися сосочками стенки трубы раковый процесс распространяется не только
Рисунок 4. Carcinoma tubae: a—tunica muscularis; 6— первичный покровный эпителий трубы; с—кар-щшоматозные разращения в стенке труОы; d— папилезные разращения, вдающиеся в просвет трубы.
по поверхности трубы, но per continuitatem и на соседние ткани; помимо того в этих случаях происходит спаивание трубы с тазовой брюшиной и соседними органами; на периферии опухоли имеются воспалительные сращения. Содержимое трубной карциномы—беловатая папилярная масса, местами мозговидного характера, тесно спаянная со стенками трубы. Микроскопически среди карцином трубы принято различать: 1) папилярную форму (чаще)— в виде множественных узловатых разрастаний в расширенном просвете трубы (рис. 4), 2) альвеолярную — в форме больших клеточных полей, разъединяющих межуточную ткань и дающих своеобразные выпячивания в сторону, и 3) смешанную (carcinoma mixtum) — папи-лярно - альвеолярную. Значительнореже встречается скирозный тип рака труб — с резким развитием соединительной ткани и мелкоальвеолярными разрастаниями. При скире часто наблюдаются кровоизлияния и некроз тканей. Ортман (1903) и Амрейх (1922) описали (по одному случаю) первичный рак Ф. т. с плоским многослойным эпителием, развившийся в результате метаплазии (аккомодационного типа) цилиндрического эпителия в плоский. Наиболее характерной формой для первичного рака трубы все же является папилярная структура опухоли. Обычно цилиндрический эпителий (опухоль-ный)—без мерцательных ресничек. Ясно выражен полиморфизм. Клиническая картина первичного рака трубы в смысле симптоматологии ничего характерного не представляет. Заболевание протекает с теми же симптомами, какие приходится наблюдать при воспалительных опухолях труб. Симптомы, на которые следует обращать внимание, следующие: 1) Влагалищные выделения водянистые, 'желтовато-янтарного цвета, чаще с примесью крови (всегда подозрительный признак в смысле злокачественности новообразования). По Руге (Ruge) при трубной карциноме в 25% мы имеем про-фузные водянистые выделения. Сравнительно нередко при раке труб наблюдается hydrops tubae profluens, s. hydrosalpinx profluens (периодическое опорожнение скопившегося содержимого труб в матку и через влагалище наружу с предшествующими схваткообразными болями), к-рый, как известно, изредка встречается и при простых гидросальпинксах (см. Hydrosalpinx). Пвейфель (Zweifel) па 121 случай рака труб отметил наличие hydrops tubae profluens в 20 случаях. В двух собственных случаях Цвейфель поставил правильное распознавание только на основании описываемого симптома. 2) Раннее наступление схваткообразных болей (в противоположность раку матки и яичников, при к-ром боли появляются в поздних стадиях заболевания). Этот симптом встречается при раке труб приблизительно в 3/» всех случаев. Интенсивность болей различна. Иногда 'они'носят судорожный характер. Боли локализуются внизу живота, в крестце, и часто отдают в одну или обе ноги. Боли обусловливаются растяжением стенки трубы, перистальтическими сокращениями ее мускулатуры, давлением опухоли на соседние органы и нервные сплетения, а также развитием воспалительных явлений вокруг новообразования. 3) Наличие атипических маточных кровотечений, не уменьшающихся после выскабливания. 4) Отсутствие асцита (встречается очень редко и в небольших размерах). 5) Отсутствие повышений t° и в анамнезе воспалительных процессов. Распознавание первичного рака труб является делом настолько трудным, что даже при чревосечении не всегда можно поставить правильный диагноз. По данным Фонио (Ро-пуб) правильный диагноз рака трубы был поставлен не более чем в 6,5% случаев. При диференциальнодиагностическом распознавании следует учитывать возможность смешения с воспалительным сактосальпинксом, трубной •беременностью, опухолями яичника, даже миомой матки (на ножке). Предположительный диагноз можно поставить на основании указанных клин, признаков. В последнее время для диагностики пользуются реакцией Цондек-Ашгейма (положительный результат).—П р о г -н о з при раке Ф. т. чрезвычайно плохой, гл. обр. в виду позднего распознавания. По мнению ряда клиницистов трубная карцинома злокачественнее рака матки. Здесь играют роль анат. особенности труб, их топкостен-ность, обусловливающая более скорое и раннее распространение ракового процесса за пределы первичной локализации. Метастазы при трубном раке распространяются всеми тремя путями: гематогенным, лимфогенным и канали-кулярным. Чаще поражаются матка, яичники {37 случаев по Цвейфелю) и окружающая брюшина.—Л е ч е н и е—радикальная операция с последующей рентгенотерапией. Результаты оперативного вмешательства неутешительны (рецидивы и метастазы в течение ближайшего года). Длительное излечение (свыше 3 лет без рецидива) отмечается в 4% (Beck, Stanca) и в 6% (Франке, Цвейфель). При операции непременно следует удалять матку, т.к. при первичном раке Ф. т. она поражается в 12% (Ruge). Описаны случаи метастазов в шей-icy, resp. portio vaginalis (Kundrat, Hofbauer, Schafer). Результаты последующего облучения рентгеном в виду немногочисленности и краткости наблюдений учесть нельзя (Amreich, Thaler, H. Kustner). Для улучшения результатов оперативного лечения первичного рака труб необходимо шире оперировать при всяком подозрительном новообразовании в трубах. Вторичны Ирак Ф. т. возникает на почве ракового перерождения доброкачественных эпителиальных опухолей, гл. обр. папи-лярных бластом. Клин, значения такие вторичные карциномы в виду их исключительной редкости не имеют.—М етаствтический рак труб происходит или путем непосредственного перехода новообразования со стороны яичников (чаще) и матки, resp. шейки (редко), или он заносится сюда по лимф, путям, как настоящий метастаз, из какого-нибудь находящегося в организме другого источника. Со стороны соседних органов (со стороны полости матки или через фимбриальный конец трубы при раке яичника) распространение ракового процесса может итти каналикулярным путем. Рак может заноситься в трубы и через кровеносные сосуды (крайне редко). Раковые метастазы в трубу—явление в общем чрезвычайно редкое. Между прочим в трубах описаны и настоящие опухоли Крукенберга. Во всей мировой литературе таких опухолей насчитывается всего 11. Надо думать, что они встречаются не так уже редко, как об этом можно судить по литературным данньш. Необходимо во всех случаях яичниковой опухоли Крукенберга тщательно обследовать и трубы.—X о р и о н -эпителиома труб—см. Хорионэпите-лиома. Актиномикоз труб. Чрезвычайно редкие случаи поражения труб лучистым грибком по клинической и патологоанатомической картине ничего особенного по сравнению с актиномико-зом в других органах не представляют. Заражение видимо происходит через кишечник (вопрос спорный). Чаще трубы вовлекаются в процесс вместе с другими органами. Распознавание возможно только при гист. и бактериологическом исследованиях. М. Малиновский. Туберкулез Фаллопиевых труб (salpingitis tuberculosa), воспалительное заболевание труб, обусловленное инфекцией туб. бацила-ми и характеризующееся развитием специфических бугорков. ТЬс труб и матки впервые был описан Морганьи в 1744 г. С этого времени и началось изучение туберкулеза как труб, так и других отделов женской половой сферы. Лишь со времени исследований Вирхова и Р. Коха (Virchow, R. Koch), выяснивших пат. анатомию и этиологию tbc вообще (1882 г.), изучение tbc Фаллопиевых труб стало на твердый научный путь. Стевен (Steven) в 1883 г. впервые обнаружил в туберкулезных трубах бациду Коха. Частота tbc женских половых органов среди гинекологических заболеваний в клинике составляет по Вильямсу.Полано (Williams, Polano), Шредеру, Кипарскому, Мельникову и Морозовой и др. от 1% до 7,7%. Все отделы женского полового аппарата могут заболевать tbc, но наиболее часто поражаются трубы, преимущественно их ампулярный отрезок. Частота туб. сальпингита по Кренигу (Kronig), P. Шредеру, Горизонтову и др. достигает до 85—90% всех туб. половых заболеваний женщины. Причина такой частоты и предрасположения труб к tbc еще не вполне выяснена, но по-видимому она сводится, с одной стороны, к обильному кровоснабжению этих органов, а с другой стороны, к замедленному току крови в них, способствующему оседанию циркулирующих в крови туберкулезных бацил. После труб более часто (47 — 70%) поражается tbc матка. Затем следуют по частоте tbc яичника (рис. 5) (15—44%), влагалища-(6,7—• 9%) и наконец наружных половых органов (1%). Туберкулезный сальпингит наблюдается обычно в обеих трубах одновременно (рис. 6).
Рисунок 5. Вид разрезанного яичника, пораженного казеозной формой туберкулеза. Видно несколько туберкулезных каверн (1); 2—стенка каверны.
Кроме того он часто комбинируется с tbc других отделов женской половой сферы; особенно часто встречается сочетание его с tbc матки (по Гори-зонтову, Кренигу, Шредеру, Simmonds'y)—в 32,9—60—70%, с tbc яичников и брюшины— 52—68,5% и более. Конгломератные воспали-
Рисунок в. Туберкулез эндометрия, Фаллопиевых труб и периметрия.
тельные опухоли придатков туб. характера, в основе своей состоящие б. ч. из резко измененной tbc трубы, встречаются далеко нередко среди воспалительных опухолей придатков; по Р. Шредеру, они имеют место в 10%, а по Панкову (Pankow)—даже в 22%. Возраст и благоприятствующие моменты. Туб. сальпингит, равно как и tbc других частей женской половой сферы, является б. ч. заболеванием молодого возраста—20—30 дет. Благоприятствующими моментами для развития tbc труб, а равно и других частей женской половой сферы являются пуерперальное состояние, недостаточное развитие половых органов и предшествующее поражение их воспалительными процессами, особенно гонореей. Впрочем относительно благоприятствующего влияния этой последней между авторами не имеется единогласия; Зельгейм (Sellheim) и Панков например его совершенно отрицают. Способ инфекции и пути распространения. Рядом патологоанатомов (Bollinger, Schmorl, Albrecht, Aschoff и др.) установлено в последнее время, что туб. сальпингит, как и tbc остальных отделов женской половой сферы, носит почти исключительно вторичный характер. Он возникает чаще всего из явных или скрытых туб. очагов в легких (89,5%), в лимф, железах, кишечнике, брюшине и др. органах. Относительно значения tbc брюшины в возникновении туб. сальпингита взгляды исследователей резко расходятся. По мнению одних (Альбрехт, Baumgarten и др.) tbc брюшины очень редко служит источником заболевания труб. Перехода процесса с брюшины на слизистую трубы Баумгартену не удалось установить экспериментальным путем (на кроликах). По мнению других (Кре-ниг, Ghon, Kafka, Зельгейм, Горизонтов), такой переход, напротив, играет большую роль в возникновении полового tbc и часто имеет место. Из упомянутых выше туб. очагов процесс распространяется в трубы гл. обр. по кровеносным и лимф, сосудам и затем per continuitatem. Последний способ распространения tbc имеет значение при переходе процесса из кишечника, брюшины и других соседних органов. Из отдаленных очагов инфекция заносится в трубы гл. обр. по кровеносным сосудам. Здесь туб. бацилы благодаря замедленному току крови (Amann) оседают в тканях и вызывают туб. процесс.—Tbc труб служит .очень часто источником развития tbc другик половых органов. Восходящее распространение tbc снизу вверх по слизистым оболочкам из рукава в. матку и пр. теоретически вполне допустимо, но встречается в действительности у женщин при половом tbc очень редко и лишь при особо благоприятных условиях как застой секрета, антиперистальтика и пр. (Юнг, Баумгартен). Первичный туб. сальпингит в истинном значении этого слова ни разу до сих пор еще не установлен пат.-анат. путем, поэтому вопрос о нем имеет лишь чисто теоретический интерес. Первичный tbc труб теоретически является в той 'же мере допустимым, как допустим и первичный tbc костей. Редкость первичного tbc нижнего отдела полового канала говорит за то, что инфекция женских половых органов через семя туб. мужчины, в к-ром, кстати сказать, удавалось обнаружить лишь небольшое количество туб. бацил, если и может иметь место, то встречается очень редко и не имеет того практического значения, какое приписывали ей раньше. Патологическая анатомия. Заболевшая tbc труба имеет макроскопически в общем такие же изменения, как и при септическом и гоноройном воспалении, т.е. она утолщена, уплотнена и извита. Утолщение более сильно развито в ампулярной и нередко в пе-решейковой и интерстициальной частях. Здесь мы не редко встречаем так наз. узловатый сальпингит (salpingitis isthmica nodosa), ошибочно считавшийся Хегаром (Hegar) и его учениками исключительно свойственным туб. сальпингиту. Кроме иногда заметных простым глазом бугорков характерным для туб. сальпингита является скопление в трубном канале творожистых масс, к-рые в виде пробок выпячиваются в нек-рых случаях из абдоминальных отверстий. При туб. сальпингите абдоминальные концы трубы остаются незаращеннымв приблизительно в половине случаев (Неупе-mann). В случае же заращения трубы нередко превращаются в т. н. туб. пиосальпинксы (pyosalpinx tuberculosa)-, содержащие в своем расширенном канале много творожистого гноя и иногда достигающие значительных размеров (до кулака и больше). В основе описанных изменений труб лежит развитие в них кругло-клеточной инфильтрации, туб. бугорков и их дальнейших изменений. В зависимости от развития этих изменений или в слизистой оболочке, или мышечной, или в серозном покрове-различают 1) туб. эндосальпингиТ (endosal-pingitis tuberculosa); 2) туб. мезосальпингит (mesosalpingitis tuberculosa) и 3) туб. пери-сальпингит (perisalpingitis tuberculosa). Иногда заболевание труб может ограничиться только серозным покровом (perisalpingitis tuberculosa), что встречается при переходе туб. перитонита на брюшину труб. Наиболее часто поражается tbc одна слизистая оболочка или же слизистая вместе с мышечной. В слизистой оболочке под эпителием обычно находят то небольшое то значительное количество милиар-ных бугорков, причем местами происходит слу-щивание и гибель эпителия и срастание складок слизистой, местами же, напротив, пролиферация его и образование железистоподобных ходов (Kundrat, Полано, Франке). Эти проли-феративные процессы в эпителии в некоторых случаях выражены очень сильно, давая некоторое сходство с начинающимся раком. С дальнейшим развитием и слиянием бугорков , а также с возникновением в них творожи- 51» стого перерождения слизистая оболочка трубы постепенно некротизируется и превращается в казеозные массы. То же самое происходит и в мышечной оболочке. Главной составной частью упомянутых выше конгломератных туб. опухолей придатков являются измененные трубы. Кроме них в состав этих опухолей входит кишечник, чаще всего flexura sigmoi-dea или rectum, тесно сращенные с трубой и иногда сообщающиеся с ее каналом, и наконец яичник, к-рый нередко при этом бывает поражен tbc. Все описанные изменения в трубах имеют место при хроническом течении процесса. При остром же течении его, что бывает при общем остром милиарном tbc, в трубах отмечается сильная круглоклеточная инфильтрация, небольшое число гигантских клеток, много туб. бацил и обильный казеозный некроз слизистой оболочки. Особых изменений во внешнем виде трубы при острой форме не происходит (Ортман). При самоизлечении туб. сальпингита, что может иногда иметь место кроме труб также и в других отделах половой сферы (матке, яичниках), происходит фиброзное изменение, омелотворение и объизвествление бугорков и других туб. продуктов, а также заращение трубных отверстии обильными брюшинными сращениями. Течение и симптомы. Острое течение tbc Ф. т. встречается реже, наблюдается при' остром общем милиарном tbc и не вызывает заметных гинекологических симптомов. Хрон. туб. сальпингит, а также хрон. tbc яичников, матки и др. половых органов наблюдается чаще и протекает при тех же симптомах, какие бывают при хрон. гоноройных или септических воспалениях женской половой сферы. Эти симптомы состоят гЛ. обр. в белях, расстройствах месячных, болях и бесплодии. Они зависят частью от самого сальпингита, частью от сопутствующих ему заболеваний других половых органов и тазовой брюшины. Бели при туб. сальпингите редко бывают трубного происхождения вследствие опорожнения содержимого в полость матки (sactosalpinx tuber-culosa profluens), но чаще всего зависят от сопутствующего туб. эндометрита. Расстройства менструации, по Шредеру и Мартину, встречаются лишь в 50% и проявляются в виде дисменореи, аменореи и реже всего в виде метрорагии и менорагии (nypermenorrhoea). Эти расстройства зависят как от общего воздействия на организм туб. инфекции, так и от часто сопутствующего поражения яичников и матки этим же процессом.—Бесплодие, являясь очень частым спутником туб. сальпингита, зависит от изменения слизистой труб (endo-salpingitis tuberculosa), от заращения их абдоминальных отверстий, а также от сопутствующего эндометрита, но иногда и при туб. сальпингите может наступить или маточная или внематочная беременность. Первая часто прерывается преждевременно, вторая б. ч. локализуется в воронке труб (graviditas infun-dibularis) и имеет обычные исходы. По Гепнеру (Нбррпег), известно всего 8 случаев трубной беременности при tbc труб.—Боли б.ч. локализуются внизу живота и спине с иррадиацией в ноги и не бывают особенно интенсивны. Они обусловливаются сокращением трубы, растяжением серозного покрова и развитием вокруг придатков в брюшине воспалительного процесса с образованием спаек или жидкого эксудата.Темп. бывает в пределах нормы или субфебрильна. Со стороны стенок живота часто наблюдается стойкое напряжение, а также втянутость, а иногда, напротив, выпячивание и увеличение живота вследствие эксудативного процесса в брюшине. При развитии значительной конгломератной опухоли придатков удается прощупать через брюшные покровы разлитое или ясно отграниченное уплотнение в том или другом гипогастрии. При гинекологическом исследовании обнаруживаются по бокам матки. б. или м. значительно утолщенные и измененные трубы, к-рые бывают или подвижны или спаяны с яичниками, образуя картину обычного хрон. сальпингооофорита с периаднекситом; иногда в области придатков констатируются значительных размеров сактосадьпинксы или конгломератные опухоли, отличающиеся обилием плотных малоболезненных спаек. При наличии перечисленных симптомов и объективных данных процесс в трубах имеет медленное, нарастающее течение. В большинстве случаев больные туб. сальпингитом погибают от tbc, давшего обострение или в первичных очагах (легких или др. органах) или, что бывает значительно реже, в половых органах, Иногда туб. сальпингит совершенно затихает, причем ранее увеличенные придатки значительно уменьшаются и оплотневают, что указывает на наступившее самоизлечение (Хегар, А. Мартин). Прогноз. Прогноз туб. сальпингита, а также и tbc других половых органов в общем серьезный. Хотя бывают и не так редко случаи доброкачественного течения, а иногда и самоизлечения, но все-таки б-ные, страдающие этим заболеванием, находятся постоянно под угрозой обострения и вторичной септической инфекции. С введением в терапию tbc половых органов рентген, лучей и других физ. методов лечения, а также с ограничением круга применения больших операций смертность понизилась, а шансы на излечение повысились. Диагностика. Диагностика полового tbc и в частности tbc придатков матки ставится на основании анамнеза, общего объективного и гинекологического исследования, а также на основании вспомогательных методов, как осмотр зеркалами, абразия матки и пробная эксцизия изъязвлений полового канала с последующим микроскоп, исследованием полученных тканей, исследования на туб. бацилы полового секрета и жидкостей, добытых путем пробного прокола. Наличие tbc легких в прошлом и настоящем, habitus phthisicus и инфантилизм половой сферы являются моментами, говорящими в пользу туб. заболевания придатков, но конечно только при исключении заболевания септического и гоноройного характера. Наличие хрон. сактосальпинксов у девственниц и детей также указывает с большей долей вероятия на их туб. характер.— Обнаружение туб. изъязвлений в нижних отделах полового канала или туб. эндометрита, а также нахождение туб. бацил в выделениях и жидкостях полового канала делает диагностику tbc придатков, в частности труб, почти достоверной. В общем до сих пор в нашем распоряжении не имеется ни одного клин. признака, к-рым можно было бы надежно руководствоваться при распознавании tbc придатков.—Развитие узловатых утолщений в трубах, узелков в заднем Дугласе и по ходу крест-цово-маточных связок, констатированию к-рых Хегар и его ученики (Зельгейм, Bulius и др.) fill придавали патогномоничное значение для tbc труб и тазовой брюшины, может произойти не только на почве tbc, но и на почве септического, гоноройного воспаления, а также может ■быть при папилярных кистах яичника, кар-циноматозе брюшины и эндометриозе. Для диагностики tbc придатков (в частности труб) имеет известное вспомогательное значение исследование крови на лейкоцитоз и быстроту оседания эритроцитов. По Кренигу, отсутствие лейкоцитоза, а, по Грагерту (Gra-gert), резко выраженное оседание эритроцитов и небольшой лейкоцитоз наиболее часто сопутствуют хрон. tbc придатков. Вследствие того что в подавляющем числе случаев tbc придатков является вторичным, диагностические способы с туберкулином (офтальмореакция, реакция Пирке и ее модификации на portio vagi-nalis Г. Фрейнда, подкожные инъекции туберкулина по Бирнбауму) оказались не имеющими диагностического значения для tbc половых органов вообще и труб в частности. Получив •общую реакцию на туберкулин, нельзя быть уверенным, что организм реагирует именно на процесс в половой сфере. Что же касается местной реакции в половых органах, то таковая мало надежна в виду возможности появления местных реактивных явлений на туберкулин и при воспалительных заболеваниях явно не туб. характера. Эти последние дают, по Боррелю(Вогге1), местную реакцию на туберкулин в 37—65%. При таком положении дела наиболее достоверным способом распознавания tbc придатков является пробная лапарото-мия, к к-рой и приходится прибегать в нек-рых случаях. Диагноз tbc маточных придатков {труб) определенно выясняется в большинстве ■случаев или при операции или только при микроскоп, исследовании удаленных труб и яичников.—В последнее время с целью большего уточнения и придания большей достоверности предположительной диагностике tbc труб (маточных придатков) Ягунов, Мандельштам и Теверовский стали прибегать к методу вакцинодиагностики по Бурлакову, состоящему в инъекциях в известной последовательности отдельно интрадермально и в толщу слизистой рукава, шейки матки и стенки прямой кишки четырех различных вакцин (гоно-, стафи-ло-, стрепто- и коливакцины) и позволяющему определенно исключить септические, гонорой-ные и колибацилярные заболевания полового канала. Эти авторы получили, правда пока на небольшом материале, хорошие диагностические результаты. Лечение. Радикальное лечение полового tbc вообще и маточных придатков в частности возможно лишь в тех случаях, когда эти органы поражены в виде б. или м. изолированного очага при лятентном или слабо активном состоянии других туб. очагов организма. В наст. время существует два основных метода радикального лечения tbc придатков и матки— хирургический и нехирургический, консервативный. К последнему методу относится лечение кварцевой лампой (Ягунов) и гл. обр. рентген, лучами. Одно хир. лечение, проводившееся в прежнее время довольно широко и радикально, в виде например полного удаления матки с придатками, давало высокую первичную смертность в 10—25% (Крениг, Бумм, Thaler). Рентгенотерапия полового tbc, являясь молодым методом, ведущим начало с 1909 г. (Spaeth, Wetterer), не имеет непосредственной первичной смертности и дает благоприятные результаты, но отличается продолжительностью (до года и более) и требует совершенно точного диагноза, к-ры.й может быть поставлен лишь путем оперативного вмешательства. Поэтому большинство современных гинекологов придерживается комбинированного лечения, состоящего в сочетании операции и рентгенотерапии, причем операции б. ч. отличаются консервативным или диагностическим характером и состоят в брюшностеночном чревосечении. При легко подвижных или слабо сращенных придатках при наличии асцита или без него производится лапаротомия, жидкость выпускают, удаляют явно больное, не трогая матки, если в ней нет резких изменений, а затем спустя нек-рое время следует рентгенотерапия или лечение кварцевой лампой Баха. В случае же обнаружения при лапаротомии обильных сращений в области измененных придатков или обнаружения сухой формы туб. перитонита следует воздержаться от удаления придатков и разъединения сращений (в виду опасности большой травмы и каловых свищей), а, ограничившись пробной эксцизией, закрыть брюшную полость и в дальнейшем применять лучи рентгена.—При наличии обильных сращений и туб. пиосальпинксов или абсцеса яичника лучше прежде всего проделать рентгенотерапию. Если последняя не помогает, то производится радикальная операция (удаление придатков, а в случае надобности и матки, посредством брюшностеночного чревосечения). Инцизия гнойных туб. придатков производится при наличии жизненных показаний. Разрез чаще всего приходится делать в заднем своде (задняя кольпотомия). Потребность в таких инцизиях встречается редко. Неблагоприятным последствием их является возможность образования хрон. гнойной фистулы. В случаях tbc придатков, сопровождающихся острыми явлениями, применяется обычное противовоспалительное лечение, т. е. покой, лед, наркотики. Нередко сопутствующий туб. эндометрит лучше всего лечить, по взгляду некоторых новейших авторов (Вейбель), консервативно— рентгеном, кварцевой лампой и пр., а не активно, посредством абразии. При клинически изолированном заболевании эндометрия абразия дает вполне удовлетворительные результаты (Veit, P. Шредер). Для рентгенотерапии применяются небольшие дозы лучей (от J/4 до 1/48 HED), относительно величины к-рых пока еще среди авторов не достигнуто единогласия. Вейбель рекомендует дозы */s—lU HED с двух больших полей спереди и сзади, при фильтре в 3 мм алюминия, с промежутками между облучениями в 4—8 недель. Стефан, Келлер, Утер, Панков и др. (Stephan, Keller, Uter) рекомендуют дозы в Vs—1la HED. Для лечения такими дозами можно пользоваться небольшими и недорого стоящими рентген. аппаратами. Наряду с описанным лечением необходимо назначать обычные мероприятия, направленные на поднятие общего состояния организма, т. е. усиленное питание, климат, лечение, солнечные ванны, покой, мышьяк, железо и одновременно с этим лечение имеющихся туб. очагов других органов. Все это лечение наиболее удобно проводить в специальных санаториях. По П. Шумахеру (P. Schumacher), путем изложенной радикальной и подсобной терапии можно получить до 70—80% клин, излечения и до 20—30% улучшения. ■513 Профилактика. Общая профилактика—см. Туберкулез. По отношению к половым органам профилактическими мерами являются соблюдение чистоты и правил половой гигиены, а также воздержание от coitus'a с туб. мужем, особенно страдающим tbc мочеполовой системы. Если же это невозможно, то следует соблюдать меры предосторожности, как coitus condomatosus или дезинфицирующие спринцевания (сулемой) И Др. Н. Гориаонтов. Продувание Фаллопиевых труб. Продувание Ф. т. (pertubatio, insufflatio) применяется при бесплодии женщины с диагностической целью, для выяснения проходимости труб. Диагностика трубного бесплодия может быть проведена и целым рядом других методов. Наиболее объективный из них — metiosalpingographia (см.), при к-рой на рентгенограммах удается не только видеть, проходимы трубы или нет, но и установить, какая часть трубы непроходима. По различным статистическим данным трубное бесплодие наблюдается от 21% до 90% всех случаев бесплодия женщины. Оно связано чаще всего с непроходимостью труб на почве перенесенной инфекции как гонорой-ной, так и септической. Другие причины непроходимости труб встречаются реже, сюда надо отнести внутриматочные впрыскивания иода, операции на трубах, врожденные аномалии и пр. Продувание труб впервые было предложено Рубином (Rubin) в 1919 г.; он вводил кислород через матку и трубы в брюшную полость и рентгенографией определял присутствие газа в полости живота. Его первоначальная методика была очень сложна; количество вводимого газа доходило до 1 л (в среднем равнялось 300 см3). Аппаратура была мало портативна и дорога; она состояла из металлической бомбы с кислородом, двугорлой склянки с антисептической жидкостью для фильтрации кислорода; на пути к матке находились манометр и газовые часы для определения давления и количества вводимого газа. С течением времени эта аппаратура значительно упростилась. Более упрощенные аппараты описаны и предложены Зельгеймом, Энгель-маном в 1922 г. и у нас в СССР Мандельштамом. Аппарат Зельгейма состоит из шприца вместимостью в 150 см3, шприц соединен с манометром, показывающим давление в матке и в трубах (рис. 7). Диагноз проходимости Зельгейм ста-if^h вит на основа-'' ™ нии выслушивания звуков проходящего воздуха, падения давления в манометре и отсутствия препятствия со \ 1 \тФ$л СТ0Р0НЫ воз~ ) \у I) \ //viv' духа в шпри- це при нажиме на поршень. Рис.7. Аппаратура Зельгейма для ВприбореМан-продувания Фаллопиевых труб. ^Щ?£жъ ВОЗДУХ нагнетается в матку резиновым баллоном, вводимый воздух пропускается через перекись водорода в двугорлой склянке, и давление в системе контролируется манометром (рис. 8). При проходимых трубах давление падает в манометре во время продувания, и через жидкость в Вульфовой склянке проходят пузырьки воз-
Рисунок 8. Прибор для продувания Фаллопиевых труб по Мандельштаму.
духа. Аппарат Мандельштама получил широкое распространение у нас в СССР как в оригинальном виде, так и в различных модификациях. В дальнейшем было предложено продувание труб 10-граммовым шприцем Люера, давление при этом не измерялось. Такая упрощенная аппаратура описана Легенчен-ко-(1925). В связи с упрощением аппаратуры появились и различные модификации наконечников, вводимых в полость матки. Наиболее простая модель — наконечник от шприца Брауна с надетым на него резиновым конусом от спринцовки Тарновского. Вместо наконечника Брауна можно брать и металлический женский катетер. Мандельштам предложил металлическую коническую канюлю, герметически закрывающую наружное отверстие маточного зева. Зельгейм и Стиасни предлагают вместо этого другой способ: одной рукой наконечник фиксируется к наруясному маточному зеву и одновременно пулевые щипцы, наложенные на переднюю губу влагалищной части, натягивают ее вперед на хирурга. Кроме этого предложен целый ряд самодержащихся наконечников для фиксации канюли и шейки. Из советских само держащихся наконечников следует указать на канюлю Живатова. Продувание труб производится в межменструальном промежутке, лучше всего на второй неделе по окончании менструации. Продувание труб противопоказано при наличии острых и подострых воспалительных процессов органов малого таза, при эрозиях, эндоцерви-ците, при кровянистых, гнойных и серозно-гнойных белях; при беременности, при злокачественных новообразованиях и при наличии крупных анат. изменений в придатках матки. Общие заболевания организма, высокая t°, б-ни почек, сердца, эндокринной системы и др. также являются противопоказаниями к продуванию труб. Там, где являются сомнения в правильности диагноза, необходимо перед продуванием подвергать б-ных исследованию крови, реакции оседания эритроцитов и определять степень чистоты влагалищного секрета с целью исключить наличие инфекции и избежать осложнений, связанных с обострением воспалительного процесса, или занесения инфекции током воздуха из нижних отделов полового тракта в матку, трубы или брюшину. Продувание труб является серьезным мероприятием. Поэтому нек-рые клиники делают его только в стационарной обстановке. Б-ная укладывается на гинекологическое кресло, и влагалище раскрывается зеркалами. Влагалище и влагалищная часть протираются спиртом или йодной настойкой. Передняя губа шейки захватывается пулевыми щипцами или щипцами Мюзе. В матку вводится наконечник, соединенный резиновой трубкой с аппаратом для вдувания воздуха. Наконечник должен плотно закрывать отверстие цервикально-го канала, с тем, чтобы из матки воздух не вы- Б. М. Э. т. ХХХШ. ходил во влагалище. Резиновым баллоном воздух медленно вводится в матку, при этом давление в системе измеряется манометром. Давление воздуха свыше 150—180 мм ртутного столба не должно применяться при продувании труб, т. к. при большем давлении имеется опасность разрыва трубы. На основании падения давления можно судить, какое количество воздуха прошло в брюшную полость; так, если давление от 150 мм упало до 50 мм, то надо считать, что прошло 30 ем9 воздуха, если давление от 100 упало до 50, то количество введенного воздуха равняется 15 см3. На основании давления Мандельштам судит о степени проходимости труб. Так, если симптомы проходимости появляются при давлении ниже 75 мм Hg, то трубы легко проходимы; при давлении от 75 до 125 мм—удовлетворительно проходимы и свыше 125 мм трубы стенозированы. Во время вдувания воздуха хирург или ассистент фонэндоскопом выслушивает со стороны брюшной стенки звуки, указывающие на проходимость труб. По окончании продувания б-ную надо уложить. Симптомы, указывающие на проходимость труб, следующие: 1. При аускультации слышен ясный трубный звук, напоминающий свист ветра в печной трубе. Эти звуки могут выслушиваться с одной или с обеих сторон. На основании одностороннего трубного звука с очень небольшой вероятностью можно говорить об односторонней проходимости трубы. При аускультации иногда можно слышать и другие звуки, не связанные с проходимостью труб,— перистальтику кишечника, выхождение воздуха из шейки во влагалище при неплотно закрытом наружном отверстии цервикального канала. При непроходимости трубы в ампуляр-ной части иногда бывают слышны также звуки, связанные с проникновением воздуха в расширенный конец трубы. 2. При проходимых трубах давление в манометре падает в момент продувания, т. к. воздух из замкнутой системы проникает в брюшную полость. 3. При проходимых трубах пузырьки воздуха проходят через антисептическую жидкость в двугорлой склянке. 4. Воздух, введенный в больших количествах в брюшную полость, надавливая на диафрагму, поднимает печоночную тупость выше реберного края. 5. При проходимых трубах наблюдаются боли в плече и лопатке (Phre-nicussymptom) вследствие давления воздуха на диафрагму. Этот симптом бывает отчетливо выражен при введении больших количеств воздуха. При проникновении небольшого количества воздуха в брюшную полость этот симптом может и отсутствовать. 6. При проходимых трубах воздух может быть определен рентгенографией в полости брюшины. Наиболее верные симптомы, указывающие на проходимость труб, следующие: выслушивание трубных звуков, падение давления в манометре в момент продувания и Phrenicussymptom; последний может отсутствовать при введении малого количества воздуха в брюшную полость. Там, где имеется какое-либо сомнение в правильности диагноза, следует повторить продувание труб через нек-рое время, лучше всего в следующем межменструальном промежутке. Для уточнения диагноза проходимости показана также метросальпингография. Неправильный диагноз может зависеть от спазма трубы; чтобы избегнуть этого, можно вводить препараты белладонны или морфия. Осложнения, наблюдающиеся при продувании, связаны чаще всего или с погрешностями в технике (слишком большое давление и форсированное введение воздуха) или же с недостаточно тщательным отбором б-ных для продувания труб (возможность обострения бывшего воспалительного процесса или занесения инфекции в вышележащие половые органы). Описаны случаи смерти после продувания труб, причем смертность равнялась 1 : 1 000 и была связана с неправильным отбором б-ных для продувания. Продувание труб кроме ценных диагностических данных по мнению нек-рых авторов дает иногда и терап. эффект. Авторы эти утверждают, что в результате продувания в 8—12% случаев наступает беременность. Наступление беременности можно объяснить как расправлением складок трубы, так и растяжением легких спаек и сращений (трубная гимнастика по Зельгейму). Кроме маточной беременности после продувания описаны и отдельные случаи внематочной беременности. Продувание труб производится также и при открытой брюшной полости во время операции на трубах; при этом воздух можно вводить как со стороны влагалища и матки, так и с абдоминального конца трубы. Для продувания с абдоминального конца чаще всего пользуются шприцем. После сальпингосто-мии также рекомендуется продувание труб с тем, чтобы избежать образования спаек и проверить результаты операции. Заслуживает внимания то, что даже в руках очень опытных врачей (напр. Kustner из клиники Зельгейма) продувание труб иной раз приводит к неправильным выводам, а потому результаты, полученные при продувании, должны подвергаться более критической оценке, чем это обычно имеет место. Весьма возможно, что способ продувания труб приобретет в будущем большую ценность, если мы сможем пользоваться новым, предложенным Рубином (Rubin) аппаратом, который дает возможность графически регистрировать колебания давления в матке, зависящие от сократительной способности труб. С введением в практику продувания труб ни одна операция, предпринимаемая по поводу бесплодия, не может производиться без предварительной проверки проходимости труб. М. Побединскпй.. Пересадка Фаллопиевых труб в матку. При бесплодии, зависящем от непроходимости Ф. т» в интерстициальной или истмической части, приходится иногда прибегать к операции удаления измененной части трубы и пересадки остальной ее части в матку для того, чтобы восстановить проходимость трубного канала. Впервые такая операция была опубликована в 1899 г. Рисом и Уиткинсом (Ries, Weit-kins); они применили ее у женщины, у к-рой раньше было произведено удаление правых придатков; в результате наступила беременность, окончившаяся выкидышем. Однако в то время операция еще не была признана гинекологами и стала применяться лишь после опубликованного в 1921 г. Кулленом и Шау (Cullen, Shaw) случая, где после пересадки трубы б-ная забеременела, причем первая беременность закончилась выкидышем, а вторая— нормальными родами. Штрасман (Strassmann) в 1924 г. имел уже возможность опубликовать несколько случаев и предложил свой метод. оперирования. С этого времени большое количество авторов опубликовало свои случаи и раз- работало технику оперирования. Если вначале пересадку Ф. т. производили попутно в тех случаях, когда удалялась измененная труба одной стороны, вторая же труба была изменена в истмнческой части, то в наст, время пересадка применяется как попутно, так и в качестве самостоятельной операции при наличии бесплодия. Применяя операцию пересадки Ф. т., ряд авторов (Мандельштам, Unterberger, Mi-chaelis, вгёкегуидр.) указывает, что в результате операции восстанавливается проходимость и нормальная физиол. функция труб; так, Рейприх (Reiprich), на основании данных мировой литературы, случаи, где в последующем наступила беременность, исчисляет в 10—15%; по данным Сердюкова из 72 опубликованных случаев пересадки труб в 23% наблюдалась беременность, по материалу Мандельштама и Кипарского на 21 случай беременность наступила два раза. Из имеющихся в литературе указаний беременность наступает в сроки от 3 месяцев до 3 лет после операции. Из предложенных способов необходимо остановиться на операциях Штрасмана (Strass-mann), Унтербергера, Мандельштама, Кипарского и Сердюкова. Операция Штрасмана производится следующим образом: полость матки на верхушке угла вскрывается поперечным разрезом с таким расчетом, чтобы через образовавшееся отверстие можно было провести трубу в полость матки; затем двумя кетгутовыми швами захватывают серозный покров внутреннего конца трубы и проводят через всю толщу стенки матки, делая вкол на слизистой оболочке и выкол на серозном ее покрове, причем один конец каждой нитки выводится на задней, а другой на передней поверхности матки; приступая к погружению конца трубы в полость матки, предварительно через ампулярный конец вводят тонкий зонд; потягивая за лигатуры и направляя зондом, трубу погружают в полость матки, после чего кетгутовые швы перевязываются; в промежутке между двумя фиксирующими швами накладывается несколько узловых кетгутовых швов. Необходимо здесь придерживаться правила не стягивать сильно швы и тем самым не сдавливать трубу.-—Унтербергер предлагает производить сагитальный разрез в области угла матки, а внутренний конец трубы после резекции измененной части рассекать на две губы и затем фиксировать их к слизистой оболочке матки двумя кетгутовыми швами, по типу вшивания мочеточников в мочевой пузырь, выведенными через всю толщу стенки матки; на разрез стенки матки накладываются погружные мышечные и поверхностные серо-серозные кетгутовые швы. Мандельштам для устранения сдавливания трубы маточной стенкой предлагает в маточном углу, на месте нахождения интерети-циальной части, вырезывать конусовидный канал из стенки матки со вскрытием ее полости, куда и погружается труба. После того как канал готов, на игле насквозь через всю матку спереди назад проводится длинная, лигатура; из образованного канала нитка захватывается пинцетом и выводится в виде петли, нитка разрезается, на концы ее надеваются иглы, которыми захватываются обе губы рассеченного по длине внутреннего отрезка трубы в 2—3 мм от края; нитки эти завязываются в узлы, затем вводится через ампу- лярный конец трубы зонд и при помощи его и потягиванием за наружные нитки труба погружается. Завязыванием концов этих нитей достигается фиксация трубы к стенке матки и слизистой трубы к слизистой матки; узловыми швами серозная оболочка «рубы подшивается к матке. Кипарский вместо иссечения скальпелем угла матки применяет особый инструмент в виде цилиндра с режущим краем—маточный трепан, который, проходя через стенку матки, удаляет соответственный кусок ткани. Недостатки этого метода по мнению Сердюкова, Унтербергера и др. в том, что здесь опе-
Рие. 13.
рировать приходится втемную, вследствие чего не видно, как прилаживается к полости матки вшиваемая труба; этим же можно объяснить отсутствие в литературе указания, где бы после пересадки по методу Кипарского в последующем наблюдалась беременность.—В 1932 г. Сердюков опубликовал 10 ел. пересадки-Ф. т.; он находит, что при непроходимости обеих труб необходимо производить двустороннюю пересадку. Операцию он производит следующим образом: полость матки вскрывается поперечным разрезом по дну матки (рис. 9); измененная часть трубы в истмическом или в интерстициальном отделе трубы резецируется (рис. 10); для остановки кровотечения один кетгутовый шов накладывается по краю матки позади и несколько ниже прикрепления к ней круглой маточной связки, второй шов— на трубную артерию у места разреза трубы, на ее брыжейку (рис. 11); затем на концы этого шва надевают иглы и одну нитку проводят через всю толщу стенки матки, выводя ее на переднюю поверхность (рис. 12), а вторую—на заднюю, после чего концы нитки перевязывают; т. о. труба оказывается фиксированной, а края ее разреза соединены. Операция заканчивается тем, что сперва фиксируют несколькими тонкими швами трубу в области ее брыжейки по передней и задней поверхности матки, а затем более толстыми узловыми швами закрывают •17 отверстие матки (рис. 13), поверх к-рого Минин считает необходимым наложить обвивной кет-гутовый непрерывный серозно-мышечный шов. -Окинчиц считает, что нет надобности рассекать все дно матки, а достаточно ограничиться одним из ее углов, ироизведя разрез по величине таким, чтобы можно было под контролем зрения произвести пересадку трубы. При операции пересадки необходимо, чтобы истмическая часть не была удалена полностью, и чем длиннее будет оставлен ампулярный конец трубы, тем больше данных на возможность получить стойкую проходимость в послеоперационном периоде. По исследованиям Мику-лича-Радецкого вся труба, как ампулярная, так-и истмическая ее часть, представляет одно физиол. целое, единство к-рого имеет большое значение для успешной деятельности трубы. Потеря ампулярной части в отношении нарушения мышечной деятельности (перистальтики) имеет меньшее значение, чем потеря ист-мической части. Поэтому при пересадке трубы в матку желательно сохранить часть ист-муса, которая, обладая более мощной мускулатурой, будет лучше оказывать сопротивление стенке матки, чем более слабая мускулатура ампулярного конца трубы.—Возникает вопрос, является ли необходимым при непроходимости обеих труб производить пересадку двустороннюю, как это предлагает Сердюков, или можно ограничиться пересадкой с одной стороны? Минин согласен синением Дуэ (Douay), к-рый советует с целью ограничения травмы производить одностороннюю пересадку, и в своих двух случаях применил операцию Штрас-мана с односторонней пересадкой. Горизонтов считает, что для наступления беременности нет необходимости обязательно пересаживать обе трубы; так, он приводит 10 ел. срочных родов после операции пересадки, причем в 5 случаях была двусторонняя и в 5 случаях односторонняя пересадка. К операции пересадки Ф. т. необходимо подходить особенно серьезно, надо учитывать, что нередко непроходимость, ради к-рой бьша произведена операция, наступает вновь, а иногда при наличии скрытой инфекции в послеоперационном периоде можно ожидать серьезных осложнений. Перед операцией необходимо в течение длительного времени (3—4 недели) наблюдать за t°; повышение t° должно служить противопоказанием; перед операцией необходимо исследовать картину крови, скорость реакции оседания эритроцитов, а также при помощи метросальпингографии точно установить место заращения. Следовательно операцию пересадки Фаллопиевых труб можно производить лишь в случаях, когда имеется вполне затихший процесс, не дававший в течение длительного срока обострений; особенная осторожность необходима, если в анамнезе имеется гонорея. Н. Минин. Лит.: Береязон Л., Воздушная проба проходимости фаллопиевых труб, Журн. акуш. и шенск. болезней, т. XXXІX, кн. 1, 19'.'8; Быков С, О диагностическом и лечебном значении продувания фаллопиевых труб при бесплодии, ibid., т. XLII, кн. 2, 19;Н; Горизонтов Н., Имплантация фаллопиевых труб в матку, ibid., 1934, № 5; ЗарецкийС, Паппллярные опухоли фаллопиевых труб, ibid., 1907, №9;Левитский М., К вопросу о первичном раке фаллопиевых труб, Журнал акушерства и женских болезней, 1913, № 12; Михнов С, К вопросу о заболевании фаллопиевых труб и яичников в пат.-анат. и клиническом отноше ии, дисс, СПБ, 1889; Попов Д., К вопросу об изменениях фаллопиевых труб при фибромиомах матки, Врач, 1890, № 51; Сердюков М., Критическая оценка современных методов диагностики трубного бесплодия, Журн. акуш. и шенск. болезней, т. XXXVІII, кп. 1, 1927; Cahen, Les modifications de la trom; e uterine chez la femme, Arch, internat. de msd. exp., v. IV, 1928; Con-da m in F., Du traitement chirurgical de la tuberculose annexielle, Gyn. et obstetr., v. XІX, 1929; Dietrion H., Pie Neubildungen der Eileiter (Biologie u. Patno-logie des Weibes, hrsg. v. J. Halban u. L. Seitz, B.V, T. 1, В.—Wien, 192fi, лит.); Grusdew F., Zur Hlstologie der Fallopischen Tuben, Zentralbl. f. Gyn., 1897, M 10; К a both G., Eileiterdurchblasung, Ber. iiber die ges. Gynakologie und Geburtshille, B. XІI, H. 3, p. 129, 1927 (лит.); Pop off D., Zur Morphologie u. Histologie der Tuben und des Parovasiums beim Menschen wahrend des intra- und extrauterinen Lebens bis zur Puberiat, Arch. f. Gyn., B. LXІV, Ы. 2, 1893; Serdyukov M., La chirurgie restauratrice des trompes, ses methodes et sea resultats, Gynecologie, v. XXXІ, 1932; Wei be 1 W., Tuberkulose des weiblichen Genitalapparates (Biologie und Pathologie des Weibes, hrsg. v. J. Halban u. L. Seitz, B. V, T. 1, В.—Wien, 1928, лит.). См. также соотв. главы основных руководств, указанных в лит. к ст. Гинекология,
Смотрите также:
- ФАНТОМ АКУШЕРСКИЙ, наглядное учебное пособие для преподавания акушерства, гл. обр. течения и механизма родов и акушерских операций. В простейшем своем виде Ф. а. состоит из костного женского таза и скелетированной головки ...
- ФАНТОМ-ТУМОР [phantom tumour (англ.), Phantomtumor, Scheingeschwulst (нем.)], «мнимая опухоль» (брюшной полости), старинный, выходящий из употребления английский термин для обозначения ошибочного распознавания опухоли там, где ее на самом деле нет. Поводом для ...
- ФАРАДЕЙ Михаил (Michael Faraday, 1791— 1867) знаменитый английский физик, родился в Лондоне в бедной семье кузнеца. В 13 лет он окончил начальную школу, где «обучался чтению, письму и начаткам счета». До ...
- ФАРИНГИТ (pharyngitis), воспаление слизистой оболочки глотки, бывает острым и хроническим. Острые воспаления слизистой оболочки глотки редко бывают изолированными, чаще возникают как нисходящий острый катар носа и носоглотки и в этих случаях ...
- ФАРИНГОТОМИЯ (от греч. pharynx—глотка и tomia—сечение), операция вскрытия глотки. Различают 1) подподъяз ы ч н у ю Ф. (pharyngotomia subhyoidea), предложенную еще Видалем и Мальгенем (Vidal, Malgaigne) и усовершенствованную Лангенбеком и ...