ЦИСТОСКОПИЯ

ЦИСТОСКОПИЯ, . ЦИСТОСКОП. Цистоскопия— метод исследования мочевого пузыря путем непосредственного осмотра полости его глазом при помощи специального инструмента—цистоскопа. Первые попытки исследовать глазом полости мочевых путей относятся к началу 19 в. (Боццини). Более широкое применение имел эндоскоп Грюнфельда (1874). У этих инструментов источник света находился вне освещаемой полости и лучи света направлялись туда через узкую и длинную трубку, что очень затрудняло исследование. В 1879 г. Нитце предложил свой цистоскоп, к-рый с рядом модификаций и усовершенствований применяется и по наст, время. Принцип конструкции современного цистоскопа заключается в том, что свет вводится в растянутую жидкостью полость пузыря, к-рая и рассматривается через оптическую систему. Цистоскоп (рис. 1) Смотровой цистоскоп. имеет форму металлического бужа с кривизной Мерсье, на конце к-рого укреплена электрическая холодная лампа Осрам, дающая полный накал при 0,35 А и силу света 8,1 свечи (Ringlet»). В толще инструмента проходит оптическая система, которая состоит из: 1) объектива, помещенного в пузырном конце цистоскопа и дающего обратное изображение объекта; 2) помещенной на половине длины цистоскопа линзы с длиной фокуса, равной четверти длины трубки; назначение линзы — переносить изображение, даваемое объективом, к наружной части трубки; 3) увеличивающей системы — окуляра, через к-рый глаз наблюдателя рассматривает самое изображение, как в лупу. Современная оптика определяет систему цистоскопа как сложный микроскоп со слабым увеличением и иммерсионной системой, т. к. между объектом и объективом находится вода, наполняющая пузырь . и изменяющая условия ft цистоскопе с обратным изображением. Рисунок 3. Ход лучей в цистоскопе с прямым изображением. Рис 2 Ряс 3 хода лучей по отношению _{Рис 2}/ _х ;_ей' _в хода их в воздухе (рис. 2 и 3). Оптика, передающая т. о. дважды обращенное, т. е. правильное в смысле расположения на плоскости, изображение, осложнена тем, что перед объективом помещается прямоугольная призма с посеребренной гипотенузой, один из катетов к-рой прилежит к объективу, а другой образует стекло в окошке у основания клюва цистоскопа. Это устройство позволяет видеть изображение плоскости не перпендикулярно, а параллельно к длинной оси цистоскопа. Новейшие инструменты (Kolmorgen, Rin-gleb) усовершенствованы в двух направлениях. Их оптика обладает большой светосилой, что достигается увеличением числа промежуточных обращающих линз в середине трубки цистоскопа, и в них устранено зависящее от отражения в гипотенузе призмы зеркальное обращение рисунка. Это достигается применением призмы Амичи, отличающейся тем, что ее гипотенуза представляет двускатную крышу. Гипотенуза призмы Амичи не серебрится, т. к. она удовлетворяет законам полного внутреннего отражения. Амальгама простых призм часто тускнеет

Рисунок 4. Ирригационный цистоскоп и кран для промывания.

и отстает, что очень сокращает рабочий срок обычных цистоскопов. Цистоскопы с призмой Амичи значительно практичнее. На наружном конце цистоскопа имеется окуляр, смотря в к-рый можно видеть изображение предметов, находящихся в пузыре в области клюва против имеющегося там объектива. Для ориентировки окуляр снабжен пуговкой, расположение которой соответствует призме объектива. Тотчас же за окуляром имеется контакт для рукоятки цистоскопа, помощью которого включается электрический свет. Толщина цистоскопа для исследования не должна превышать № 18 по шкале Шарьера. Для детей сконструированы более тонкие инструменты (до № 8), поле зрения которых правда значительно меньше, чем у Ц. для взрослых. Наиболее употребительной является модификация, носящая название ирригационного промывного цистоскопа и состоящая из металлического катетера-гильзы с лампочкой и автома-^jft|&flLl_ тическим затвором и оп- Промывные цистоскопы позволяют производить исследование, вводя больному лишь один инструмент, и обеспечивают возможность повторно во время цистоскопии промывать пузырь, не вводя в уретру новых инструментов.—Существуют цистоскопы, позволяющие фотографировать изображение видимого в пузыре (Ktittner, Ringleb) (рис. 5). Идея заключается в том, чтобы можно было подвести во время исследования фотографическую пластинку к месту, где получается действительное рассматриваемое в окуляр изображение, и фик- сировать его в виде снимка. После проявления снимок увеличивается. Цистоскопическая фотография не нашла широкого применения. Фотография не передает красок и оттенков цветов, составляющих важный момент при цистоскопии, и потому не может заменить даже средне выполненного от руки рисунка.(Гагман). Диагностика и терапия хир. заболеваний почек получили большое развитие с того времени, как почти одновременно Каспер и Альбар-ран (Casper, Albarran) предложили свое приспособление к цистоскопу, пользуясь которым можно вводить в почечную лоханку под контролем глаза катетеры и раздельно собирать мочу из каждой почки. Катетеризационные цистоскопы отличаются от обыкновенных тем, что вдоль них проходит канал, предназначенный для проведения катетеров (рис. 6). В отверстии, находящемся близ объектива, лежит специальная металлическая пластинка, язычок Аль-баррана, который движениями винта, расположенного вблизи окуляра, может быть согнут до прямого угла и вновь разогнут. Существуют цистоскопы с двумя ходами для одновременной катетеризации обоих мочеточников сразу, но они обычно пропускают только катетерик № 4 или 5, которые слишком тонки для собирания мочи, поэтому большее рас-

Рисунок 6. Катетеризациониый цистоскоп.

пространение получили односторонние катетеризационные цистоскопы. В продаже существует очень практичный набор, состоящий из одной оптики и двух гильз—смотрового и ка-тетеризационного цистоскопа с принадлежностями (G. Wolf). Цистоскопы для внутрипу-зырных операций построены по типу кате-теризационных с широким каналом, позволяющим проводить на гибких стальных трос-сах в пузырь инструменты, приводимые в действие снаружи: щипчики для захвата инородных тел, щипчики для откусывания тканей в целях биопсии, ножницы для надрезов и толстые проводники для электрокоагуляции опухолей (см. Урологический инструментарий). Для производства исследования мочевого пузыря цистоскопом необходимо, чтобы уретра была свободно проходима и пузырь вмещал не менее 100 см^г жидкости. Исследование производится по растяжении пузыря прозрачной жидкостью и образовании т. о. полости, где бы мог свободно вращаться клюв инструмента. Б-ной укладывается на гинекологическое кресло или специальный высокий стол с ногодер-жателями. Вводится по обычным правилам катетер или гильза промывного цистоскопа и пузырь промывается физиол. раствором, кипяченой водой или раствором оксицианистой ртути 1 : 5 000 до тех пор, пока жидкость, выходящая из пузыря, не станет совершенно прозрачной. Наполнив пузырь после этого 150 г жидкости у мужчин и 200 г у женщин, вводят оптическую систему, включают ток и приступают к непосредственному осмотру полости пузыря. Больше указанного количества жидкости вводить в пузырь не следует, т. к. в большей полости освещение будет недостаточным для хорошей ориентировки. Рекомендуется всегда цистоскопировать при одинаковом наполнении пузыря, т. к. в зависимости от степени растяжения стенок цистоскопич. картина может изменяться в смысле разницы окраски, появления и исчезновения в нем складок и т. п. Необходимым условием цистоскопии является полная прозрачность среды и спокойное поведение б-ного. Поэтому ясно, что при наличии острых явлений со стороны мочевого пузыря в виде учащенных болезненных позывов можно цистоскопировать только по стихании болей. Обычно цистоскопия сама по себе не причиняет резких болевых ощущений и анестезии для своего применения не требует. У очень чувствительных б-ных рекомендуется впрыснуть в просвет уретры перед введением цистоскопа шприцем под давлением 20 см³1 %-ного раствора новокаина или ввести под кожу 0,01 морфия. При большом количестве гноя в моче приходится долго отмывать пузырь, пока не получится прозрачной Среды. Иногда промывная жидкость, уже ставшая прозрачной, внезапно снова мутится. Это объясняется поступлением в пузырь мутной мочи из почечной лоханки при существовании пионефроза. В таких случаях следует, получив прозрачную жидкость, быстро приступить к осмотру пузыря с тем, чтобы при замутнении среды прервать на время осмотр для нового промывания полости пузыря, и производить т. о. цистоскопию дробно, по частям осматривая стенку пузыря. В этих случаях неоценимую услугу оказывает вышеописанный цистоскоп с приспособлением для промывания, т. к., пользуясь им, можно производить промывание быстро, не удаляя из уретры всего инструмента. Наличие крови в моче не только не является противопоказанием к цистоскопии, но, наоборот, во всех случаях гематурии как правило следует больных немедленно цистоскопировать, т. к. здесь же удается глазом определить источник кровотечения, что особенно важно при кровотечениях из почки в начальном, стадии ее заболевания. При обильном кровотечении из мочевого пузыря не всегда технически возможно произвести цистоскопию, так как кровь, смешивающаяся с промывной жидкостью, не дает возможности добиться получения прозрачной среды. В этих случаях следует попытаться уменьшить кровотечение промыванием пузыря горячей водой, прибавляя к ней адреналин. Иозеф предложил наполнять пузырь стерильным вазелиновым маслом, в к-ром кровь не растворяется. Нужно помнить, что при одном каком-нибудь положении цистоскопа мы видим не всю внутреннюю поверхность пузыря, а только часть его, находящуюся против объектива. Для осмотра всего пузыря следует проделать ряд движений цистоскопом, вращая его кругом оси и в то же время вдвигая и выдвигая его. При этом нельзя беспорядочно передвигать цистоскоп, а нужно действовать последовательно по определенной схеме, иначе легко пропустить незначительные, но нередко важные изменения в стенке пузыря (опухоль, язву). Осматривают сперва передне-верхнюю и боковые стенки пузыря в трех направлениях клюва цистоскопа (рис. 7), поворачивают его кругом оси, выдвигая и вдвигая его в глубь пузыря. Затем переходят к осмотру задней стенки пузыря, причем у мужчин при наличии увеличенной предстательной железы необходимо окуляр сильно наклонять книзу. Желая лучше рассмотреть какую-либо часть пузыря, следует приблизить к ней центральную часть объектива цистоскопа. При этом исследуемый объект представляется увеличенным и детали цистоскопической картины становятся более ясными. Следует вообще принимать во внимание то обстоятельство, что получающееся изображение всегда [( увеличено в 1^д/₂—2 раза.—Приступая к исследованию, нужно проверить цистоскоп: оптика должна быть прозрачна и лампочка хорошо светить. Если лампочка не горит, то надо убедиться, не перегорела ли она вообще. Вывинченную из цистоскопа лампочку испытывают, касаясь одной частью вилки рукоятки оправы лампы, а другой—тонкой платиновой спирали в основании лампы, выходящей из изолирующей массы (рис. 8). Цистоскопы перед введением в пузырь должны быть тщательно протерты марлей, смоченной в винном спирте, краны прокипячены. Просвет гильз должен быть промыт раствором оксициа-нистой ртути. Показания для применения цистоскопии очень широки и можно сказать все расширяются, поскольку безопасность этого метода абсолютна при соблюдении известной профилактики, а потребность проверить осмотром

Рисунок 7. Схема цистоско-иического осмотра мочевого пузыря.

Рисунок 8. Проверка лампочки цистоскопа.

то, что можно предполагать путем умозаключений, очевидна. Противопоказания встречаются не часто и сводятся к наличию острых воспалительных процессов пузырной стенки. Далее, противопоказанием для цистоскопии являются острый эпидидимит, гнойный простатит. Хрон. воспалительные процессы пузыря не только не являются противопоказанием к цистоскопии, но, наоборот, при них цистоскопия является прямо показанной. Весьма часто встречаются препятствия и трудности для производства цистоскопии. Прежде всего необходима свободная проходимость уретры для цистоскопа. Врожденное сужение наружного отверстия может быть устранено дисцизией. Стриктуры, приобретенные предварительно, расширяют бу-жированием.—О сложнения, наблюдающиеся после цистоскопии, в общем не разнятся от осложнений, наблюдающихся после введения в уретру металлических бужей и катетеров (см. Катетеризация). Б-ные иногда испытывают после цистоскопии жжение при мочеиспускании, что продолжается обычно не более суток и особого значения не имеет. Незначительные травматические повреждения уретры, да- ющие самостоятельно быстро прекращающееся кровотечение, наблюдаются после цистоскопии часто, особенно у гипертрофиков; не так редко у б-ных с гнойной мочой после цистоскопии темп, повышается с ознобом (Katheterfieber). Для предупреждения этого следует подготовлять б-ных к цистоскопии в течение 2—3 дней приемами внутрь уротропина или салола, а также назначать после цистоскопии теплую ванну и аспирин (0,5) внутрь. Описаны и более тяжелые осложнения цистоскопии: гнойные простатиты, эпидидимиты и орхиты. Причину таковых следует искать в недостаточной технике исследования—грубом травматичном введении инструментов. Нормальная слизистая пузыря представляется в цистоскопе беловато-желтого или свет-лорозового цвета, поверхность ее гладкая и слегка блестящая. Слизистая в области треугольника всегда более красна, нередко видны отдельные артерии и вены, просвечивающие через слизистую оболочку. Наибольшее внимание исследователя должно быть сосредоточено на области выхода из мочевого пузыря и области отверстий мочеточников. Для осмотра первой цистоскоп медленно под контролем зрения вытягивается из пузыря, пока поле зрения не разделится на две части: на одной будет видна обычная картина слизистой пузыря, на другой появится тёмнокрасного цвета полу-луние, к-рое по мере выдвигания цистоскопа будет увеличиваться,—сфинктер пузыря (см. Мочевой пузырь, табл., рис. 1). Край сфинктера должен быть гладкий, ровный; иногда он покрыт поперечными складками. Для отыскания треугольника следует обратить цистоскоп строго по средней линии клювом книзу, а затем, медленно выдвигая и вдвигая его, поворачивать на 45° влево для отыскания правого мочеточника и наоборот. Отверстия мочеточников представляются в виде щели или круглого отверстия разнообразной величины. Наблюдая за ними в цистоскоп, можно видеть процесс выделения из них мочи—наблюдать их движения. При этом стенка пузыря в области мочеточникового отверстия приходит в состояние перистальтического сокращения, затем отверстие мочеточника внезапно выпячивается, раскрывается и из него с силой выделяется струйка мочи, к-рая растворяется в промывной жидкости, наполняющей пузырь. Исследование мочевого пузыря при помощи цистоскопа при современном усовершенствовании последнего представляется делом весьма простым. Пользуясь цистоскопом, можно не только определить характер заболевания и степень его распространения, но и поставить показания к оперативному вмешательству. Первое, что бросается в глаза в больном пузыре,—это изменение окраски его слизистой в виде появления б. или м. резкой очаговой гиперемии, могущей иногда занимать всю внутреннюю поверхность пузыря (см. рисунок к статье Цистит). Наличие гиперемии свидетельствует о наличии воспалительного заболевания слизистой. Иногда одновременно с гиперемией приходится наблюдать и отек слизистой в виде образования на ограниченном пространстве последней многочисленных, близко стоящих друг к другу пузырьков, выполненных серозной жидкостью,— cystitis bulJosa (см. Цистит). В других случаях на гиперемированной слизистой видны отложения фибрина, продукта секреции воспаленной оболочки, в виде белых рыхлых пленок (cystitis fibrinosa—см. рисунок к статье Цистит). Наконец при обильном слущивании верхних слоев эпителия могут образовываться на поверхности пузыря язвы (cystitis ulcerosa) (см. Мочевой пузырь). О циотоскопической картине tbc— см. Мочевой пузырь, туберкулез, и рис. на таблице к этой статье. Распознать путем цистоскопии камни и инородные тела в мочевом пузыре не представляет обычно никакой трудности. Пользуясь этим методом исследования, мы получаем возможность судить о размерах камней, количестве их и наконец, что самое важное, об их хим. составе. Камень представляется в виде шаровидного тела, рельефно выделяющегося благодаря своему цвету и строению на общем фоне слизистой. Камни из фосфорнокислых и углекислых солей представляются в виде куска белого мела с гладкой поверхностью. Камни из щавелевокислой извести имеют шероховатую, усеянную шипами поверхность темнокоричне-вого цвета. Ураты коричнево-желтого цвета и гладки (см. Мочевой пузырь, табл., рис. 3, 4 и 5). Камни благодаря их тяжести следует искать на задней, resp. нижней поверхности пузыря. Нахождение их Набоковых или передней стенках говорит за расположение их в дивертикуле. Одновременно с наличием камней могут наблюдаться и б. или м. глубокие воспалительные явления со стороны слизистой пузыря, что затрудняет исследование. Отложение на конкременте фибрина в виде пленок может симулировать злокачественную опухоль, почему рекомендуется, особенно лицам, не слишком искушенным в цистоскопии, всегда «постучать» о камень цистоскопом. Опухоли пузыря располагаются обычно на дне пузыря, на сфинктере и в области отверстий мочеточников. Цистоскопом можно различить в пузыре опухоли двоякого рода—сидящие на ножке, гистологически б. ч. доброкачественные, и сидящие на широком основании, обычно злокачественные. Первые имеют вид грануляционных разрастаний («цветной капусты»), провисают в полость пузыря и всегда отбрасывают тень на стенку пузыря. Иногда удается ясно видеть кровоточащее место опухоли. Злокачественные опухоли бугристы, инфильтрируют самую стенку пузыря, тёмнокрасного цвета, покрыты белым плотным налетом, в центре изъязвлены и кровоточат (см. Мочевой пузырь, табл., рис. 12). Емкость пузыря обычно в это время уменьшена. Поверхность раковой опухоли может симулировать в цистоскоп камень—фосфат. Распознать характер опухоли при наличии сопутствующего ей цистита не всегда легко, т. к. установить границу опухоли не удается. Поэтому приходится таких больных повторно цистоскопировать, подвергая пузырь в промежутках между исследованиями местному лечению. Увеличение опухоли за это время по периферии говорит за злокачественность ее, рост в полость пузыря—за доброкачественность. При наличии гипертрофии предстательной железы, при долго существующем сужении уретры, наконец при различных заболеваниях спинного мозга внутренняя поверхность пузыря представляется в цистоскоп не гладкой, а на ней появляются перекладины_у валики в виде сетки, перекрещивающиеся между собой и идущие в разных направлениях (см. Мочевой пузырь, рис. 16). Картина такого трабекулярного пузыря развивается вслед- ствие гипертрофии отдельных мышечных волокон, к-рые и представляются в виде валиков светлого цвета. Слизистая между этими валиками представляется в виде ряда дивертикулов, кармашков, углублений более темного цвета в результате их недостаточного освещения. Вход в дивертикул при большом объеме его представляется в виде круглой или овальной темной дыры с ясно освещенными толстыми краями (см. Мочевой пузырь, табл., рис. 9). У женщин довольно часто приходится наблюдать изменения стенок пузыря в результате заболеваний соседних органов в виде в давления задней или нижней стенки пузыря при неправильных положениях матки, в виде вытягивания стенки при наличии рубцовых процессов в окружности пузыря, наконец в виде отека и гиперемии отдельных участков слизистой при спаянии стенок пузыря с злокачественными опухолями женских тазовых органов. Поэтому приступать к цистоскопии у женщин следует лишь после внутреннего гинекологического исследования. При распознавании хир. заболеваний почек важную роль играет внешний вид пузырного отверстия мочеточников и выделение мочи из них. Иногда удается глазом наблюдать появление из отверстия мочеточника крови в виде струи красной жидкости или в виде выползающих кровяных сгустков—червячков. Такое кровотечение может вызываться tbc, опухолями почки, камнями лоханки или мочеточника. При наличии гнойных процессов в почке (пионефроза, пиелита, инфицированных камней, tbc) можно видеть выделение из мочеточника, соответствующего больной стороне, мутной, гнойной мочи. Иногда при пионефрозах видно, как гной выползает, подобно краске из жестяной трубки, густой массой из мочеточника и отлагается на дне пузыря. В очень редких случаях при наличии новообразований в нижней трети мочеточника видны отдельные ворсинки опухоли, появляющиеся в отверстии мочеточника в периоды его раскрытия. Само отверстие мочеточника также может изменять свой внешний вид. При долго длящихся наг-ноительных процессах в почке и в лоханке, поддерживающихся наличием камней в них, слизистая возле мочеточникового отверстия гиперемируется и содержит значительное количество сосудов. Отек отверстия может зависеть и от ущемления камня в интрамуральной части мочеточника. Диференциальный диагноз с туб. отеком должен базироваться на анамнезе больного. В некоторых случаях удается у видеть в самом отверстии ущемившийся «рождающийся» камень (см. Мочевой пузырь, табл., рис. 2).—Наконец отверстие мочеточника с частью стенки мочевого пузыря Может выдаваться над поверхностью его, выбухать в полость пузыря. При подобного рода заболеваниях—■ грыжах мочеточника (уретероцеле)—можно видеть на месте нормального отверстия мочеточника шарообразное выпячивание стенки пузыря с точечным отверстием.' Это выпячивание, представляющее мешкообразное расширение мочеточника, периодически, в зависимости от функции почки, то сжимается то расширяется. Если нахождение мочеточника при нормальном состоянии стенки пузыря не представляет затруднения, то при пат. процессах обнаружить таковой не всегда легко и приходится впрыскивать б-ному раствор индигокармина в вену, чтобы, ориентируясь появлением окрашенной; в синий цвет мочи, найти отверстие мочеточника (хромоцистоскопия). В нек-рых случаях отверстия мочеточника как бы зияют, сокращения их вялы и очень медленны. В этом случае имеется дело с поражением нервно-мышечного аппарата мочеточников, с атонией их, обычно сопровождающейся воспалительными процессами в мочеточнике, лоханке и пузыре с гнойной, инфицированной мочой. Катетеризация мочеточников производится с диагностической и терапевтической целью при помощи катете-ризационных цистоскопов (см. Катетеризация).. Лит.: Гагман А., Руководство цистоскопии, М., 1908; он же, Урологический инструментарий (Оперативная урология, под ред. Р. Фронштейна и С. Федорова, М., 1934); ГотлибА., Пятьдесят лет цистоскопии, Нов. хир. арх., т. XIX, № 2, 1929; Фронштейн Р., Методика исследования заболеваний мочевых путей (Руководство практ. хирургии, под ред. С. Федорова, С. Гир-голава и А. Мартынова, т. VІI, М., 1931); Caspe r L., Die Cystoscopie und der Ureterenkatheterismus (Spezielle Pathologie und Therapie, hrsg. v. F. Kraus u. T. Brugsch, B.    VІI, В.—Wien, 1920); Joseph R., Lehrbuch d. diagnostischen und operativen Cystoskopie, В., 1929; Ringleb 0., Das Cystoskop, Lpz., 1910; он же, Lehrbuch der Cystoskopie, Miinchen, 1927. P. Фрошптейц.

• CYSTOCELE, опущение стенки мочевого пузыря совместно с передней стенкой влагалища (рис. 1). С. одна из наиболеее частых форм смещения вниз тазовых органов. С. встречается или самостоятельно или, что бывает чаще,. ...
• ЦИТВАРНАЯ ПОЛЫНЬ (Artemisia Cina Berg.), многолетний полукустарник вышиной в 30— 50 см, сем. сложноцветных. Цветки надпестич-ные, обоеполые, мелкие, 1—1,4 мм длины, собраны по 3—6 на общих цветоложах в маленькие прямостоящие корзинки (см. ...
• ЦИТОБАРИЙ, контрастная смесь, состоящая из 95% сернокислого бария, отвечающего всем фармакопейным требованиям, и 5% высушенной коллоидной слизи трагаканта, каррагена, агар-агара или желатины. Порошок белого цвета, нерастворимый в воде, без вкуса ...
• ЦИТОЛИЗ, разрушение структуры клетки, несовместимое с ее жизнедеятельностью. Это явление, давно известное, изучено чрезвычайно слабо, гл. обр. на простейших и растительных клетках и особенно на яйцах нек-рых иглокожих, напр. Arbacia. ...
• ЦИТОЛИЗИНЫ (от rpe4.kytos—клеткаи lysis— растворение), сывороточные антитела, растворяющие при помощи алексина (см.) соответствующие клетки. К Ц. относятся: гемолизины,, лейколизины и бактериолизины. Впрочем при гемолизе эффект сводится лишь к лопаншо эритроцитов и ...