ЧЕЛЮСТИ
ширную воздухоносную полость (Гайморову пещеру или верхнечелюстную пазуху—antrum Highmori, s. sinus maxillaris), выстланную слизистой оболочкой и сообщающуюся с средним носовым проходом (см. Гайморова полость). Помимо тела (corpus maxillae) в образовании верхнечелюстной кости принимают участие
четыре расходящиеся в различных направлениях отростка: лобный (proces-sus frontalis), скуловой отросток (processus zygomaticus), зубной, или альвеолярный отросток (proc. den-talis, s. alveola-ris) и нависающий над полостью рта нёбный отросток (processus pala-Рисунок 1. Верхняя челюсть, счутри: tinus) (рис. 1). /—место соединения с pars nasalis Верхняя стенка ossis frontalis; 2—margo laerima- ГаЙМОРОВОЙ ПО-lis; 3—sulcus lacrimalis; 4—место пЯппчптзя соединения с lamina раругасеа os. лости ооразова-•ethmoidalis; 5—hiatus maxillaris; на глазничной •0—поверхность, где примыкает поверхностью pars perpendicular-is os. palatini; /f„Hp£ „ Q1inf,r_ 7—sulcus (часть canalis) pterygo- Чоллеь, ь. ьиры palatinus; s—crista nasalis; 9— ficies Orbitalis) И processus palatinus; 10—canalis принимает уча-incisivus; li-spina nasalis ant.; £ пбпЯоП- 12—incisura nasalis; 13—facies стие в oupado nasalis; 14—crista conchalis; 15— вании нижней crista etnmoidalis; 16— место сое- тонкой ХРУПКОЙ динения с os nasale. д не 'с0^ержа. щей губчатого вещества стенки глазницы. Медиальным краем она граничит с слезной костью, ■бумажной пластинкой решотчатой и глазничным отростком нёбной кости; задне-наружным краем принимает участие в образовании краев нижней глазничной щели; лятеральным, зазубренным краем соединяется швом с таким же краем глазничного отростка скуловой кости. Поверхность стенки гладка, поката и прорезывается на большей части своего протяжения подглазничным жолобом (sulcus infraorbitalis), переходящим в канал (canalis infraorbitalis), открывающийся нижнеглазничным, значительным по величине отверстием на передней поверхности тела верхнечелюстной кости; канал служит для прохождения одноименных сосудов и нерва от II ветви тройничного нерва (a. et v. infraorbitales, n. maxillaris). Чрезвычайно тонкой стенкой канал отделяется от расположенной под ним Гайморовой полости, что практически играет чрезвычайно важную роль. Своим нижнеглазничным краем (margo infraorbitalis) верхняя Ч. участвует в образовании нижней стенки входа в глазницу (adi-tus orbitae). Передняя поверхность ее тела носит название лицевой (рис. 2), щечной или передней поверхности (superficies facialis, facies malaris, s. anterior). Поверхность эта неровная—со значительным углублением посредине, т. н. собачьей ямкой (fossa canina), представляющей расовые, возрастные, половые и индивидуальные различия. Ближе к верхнему ее краю открывается лицевое, или наружное отверстие нижнеглазничного канала (foramen infraorbitale), через которое, рассыпаясь малой гусиной лапкой (pes anseri- nus minor), выходит п. infraorbitalis. Дно собачьей ямки, от к-рой начинается одноименная мышца (m. caninus), шероховато и снаружи сливается со скуловым отростком верхнечелюстной кости. Книзу передняя стенка незаметно переходит в переднюю поверхность альвеолярного отростка и подобно последнему несет ряд луноч-ковых, или альвеолярных возвышений (juga alveolaria), соответствующих рельефу корней передней группы зубов (резцов, клыков и пре-моляров). Стенки указанных возвышений истончены, нередко узурированы и легко травмати-зируются при экстракции зубов. Медиальный край принимает участие в отграничении грушевидного отверстия носа при помощи глубокой вырезки (incisura nasalis); кзади передняя поверхность верхнечелюстной кости граничит с задней подвисочной поверхностью и отделяется от последней скуло-альвеолярным гребешком (crista zygomatico-alveolaris), начинающимся у первого моляра и вверху сливающимся со скуловым отростком. Кзади от только что описанного гребешка простирается задняя, или подвисочная поверхность тела верхней Ч. (facies infratemporalis), заканчивающаяся сзади бугром (tuber maxi Hare). Вся задне-боковая поверхность усеяна мелкими отверстиями, ведущими в канальцы, через к-рые вступают верхние задние зубные нервы (nn. dentales super, poster.) для группы задних зубов. Задняя поверхность довольно круто переходит вверху в гладкую глазничную, а спереди в гладкую же носовую поверхность. Верхне-медиальный конец несет на себе небольшую шероховатую нёбную площадку (trigo-num palatimim) для сочленения с глазничным отростком нёбной nv кости (processus orbitalis ossis palatini), участвующим в образовании ни ж- ю-не-медиальной стенки глазницы. — Обращенная внутрь носовой ПОЛОСТИ Рисунок 2. Верхняя челюсть, перед-медиальная (но- не-наружная поверхность: I-crt- " ч ^ sta lacrimalis; 2—margo mfraorbi- совая; поверх- talis; з—facies ant.; 4—foramen НОСТЬ на Значи- infraorbitale; 5—fossa canina; 6— тельном ПРОТЯ- incisura nasalis; 7—processus pala-;! tinus; 8—spina nasalis ant.; 9— ju- жении занята от- ga alveolaria; lo—processus zygo-верстием, ИНДИ- maticus; гребень книзу от него— видуально раз- crista zygomatico-alveolaris; U-„rmL^A ^™ n foramina alveolaria post.; 12— ЛИЧНОГО очерта- facles infratemooralis; 13—sulcus НИЯ И размера, infraorbitalis; 14—facies orbitalis; ведущим В верх- Jf 5—incisura lacrimalis; 16—mar-нечелюстную na, go lacrimalis. зуху (hiatus maxillaris) и прикрытым носовой раковиной и частично решотчатой костью, отчего оно значительно суживается; зондирование его представляет большие трудности. Вверху и спереди край отверстия близко подходит к внутренней поверхности лобного отростка и отделяется от него глубоким желобком, переходящим в так наз. слезный желобок (sulcus lacrimalis), служащий для прохождения из глазницы в полость носа слезного протока (ductus lacrimalis). Вся внутренняя поверхность лобного отростка пред- ставляется резко шероховатой и прорезается двумя расположенными друг над другом гребнями, служащими для соединения с нижней раковиной решотчатой кости и свободной носовой раковиной. Это решотчатые и раковинные гребешки (cristae ethmoidalis et conchalis), книзу от к-рых носовая поверхность тела сливается с основанием лобного отростка в гладкую площадку, простирающуюся до грушевидного отверстия носа и образующую часть ля-теральной стенки нижнего носового прохода (meatus nasi inf.). Книзу отходит нёбный отросток (processus palatinus), верхняя поверхность к-рого представляется гладкой; задняя часть стенки носовой поверхности тела верхней челюсти, сливаясь с краем верхнечелюстного бугра (tuber maxillare), образует шероховатую площадку, соединяющуюся с перпендикулярной пластинкой нёбной кости. Вдоль ребра соединения идет, расширяясь книзу, крыло-нёбный желобок (sulcus pterygo-palatinus), превращаемый в одноименный канал на цельном черепе благодаря соединению' трех одноименных желобков—верхнечелюстной, основной и нёбной костей. Из четырех отростков верхнечелюстной кости лобный отросток обращен кверху. Верхний край его зазубрен и служит для соединения с носовой частью лобной кости. Наружная поверхность гладкая и передним тонким краем соединяется с носовой костью, основанием же, сливаясь с телом, принимает участие в образовании верхних отделов свода грушевидного отверстия. Вверху, ближе к медиальному краю, спускается книзу слезный гребешок (crista lacrimalis), отграничивающий расположенный кнутри слезный желобок (sulcus lacrimalis). Идущая вдоль лятерального слезного края (margo lacrimalis) широкая вырезка носит название слезной (incisura lacrimalis) и на цельном черепе выполняется слезной косточкой (os lacrimale), принимающей участие в образовании вышеописанного носо-слезного канала. — Наружный массивный скуловой отросток начинается от верхнего края лицевой поверхности и тянется кнаружи и кзади, где, соединяясь швом со скуловой костью, образует вместе с ней и скуловым отростком височной кости скуловую дугу (arcus zygomaticus).— Нёбный отросток представляется массивным и несет в себе значительный слой губчатого костного вещества, убывающего по мере продвижения кзади. Расположенный фронтально между ротовой и носовой полостями, он принимает участие в образовании передних отделов твердого нёба. На внутреннем зазубренном крае видна парная часть резцового желобка (sulcus incisivus).Верхняя, носовая поверхность его гладка; нижняя, ротовая поверхность, наоборот, шероховата и имеет ряд нёбных бороздок (sulci palatini), в которых заложены сосуды и нервы. У передне-медиального края виднеется часть резцового отверстия (foramen incisivum), представляющего наружное устье одноименного канала (сапаИs incisivus). Резцовый канал полно представлен на цельном черепе и образуется из двух одноименных полуканалов или желобков. Через отверстие канала спускается в полость рта резцовый нерв (п. incisivus, s. naso-palatinus Scarpae).—Альвеолярный отросток окаймляет снизу тело верхнечелюстной кости, сливаясь и незаметно переходя в ее лицевую и подвисочную поверхности. Внизу он сливается с нёбным отрост- ком одноименной кости и с горизонтальной пластинкой нёбной кости. На нем различают три поверхности: наружную, или щечно-губную^ внутреннюю, или нёбно-ротовую и нижнюю, собственно альвеолярную, занятую альвеолами зубов и построенную гл. обр. из губчатого костного вещества, отделяющего друг от друга наружную и внутреннюю компактные пластинки. Количество губчатого вещества в задних отделах увеличивается, и пластинки широко-расходятся друг от друга. Нижняя поверхность носит еще название альвеолярного края (limbus alveolaris) и при помощи расположенных поперечно и продольно интра- и интеральвеолярных перегородок (septa intra- et interalveolaria) образует на Ч. взрослых восемь различного строения луночек, или альвеол (alveolae dentales), в к-рые прочно вколочены своими корнями зубы (см. Зубы). Форма и размеры альвеол определяются размерами, формой и количеством корней зубов в Ч. Из двух пластинок передняя представляется более тонкой, почему при экстракции зубов первое движение щипцами нужно направлять именно к этой стенке. На дне луночек можно видеть ряд мелких отверстий для сосудов и нервов. Верхнечелюстная кость развивается в утробной жизни по одним авторам из шести, по другим (Beclard, Sappey, Кб Hiker}—из пяти точек окостенения, к-рые на б-м месяце' сливаются, образуя единую кость. На протяжении своего онтогенетического развития растет чрезвычайно энергично, резко видоизменяет свою форму и окончательно складывается во взрослом состоянии после прорезания зубов мудрости. Часть зубного отростка, соответствующая резцам, у многих животных в течение-всей жизни, а у человека в утробном (феталь-ном) периоде развития представляет отдельную кость—т. н. резцовая часть (pars incisiva, OS' incisivum) или межчелюстная кость (os inter-maxillare, praemaxilla). На молодых черепах можно видеть еще следы неполного сращения ее с нёбным отростком. Альбрехт и Мейер (Albrecht, Meyer) полагают, что os intermaxil-lare состоит из двух отдельных костей, соответствующих I и II резцам; кости эти нормально срастаются очень рано. Пат. несращение их встречается обычно при уродстве, известном под названием заячья губа (см.).—В а р и а ц и и верхней челюсти. ■ Нижнеглазничное отверстие чаще всего располагается на 1 см ниже края глазницы, но может встретиться случай его расположения в 4—12 мм от этого края; форма отверстия тоже различная: то круглая то овальная—щелевидная; вместо одного отверстия бывает много (Gruber описывает случай с 5 отверстиями; Testut). Нижняя челюсть состоит из тела и двух лятеральио и вверх расходящихся ветвей (рис. 3, 4). В теле, состоящем из двух компактных пластинок с промежуточным губчатым веществом, различают основание и альвеолярный край. Основание (basis) является наиболее прочной и массивной частью всей кости. На передней поверхности основания выделяется подбородочное возвышение (protube-rantia mentalis); кнаружи от него по самому ниж.нему краю имеются парные подбородочные бугры (tuberculum mentale), лятеральнее и выше к-рых лежат подбородочные отверстия (for. mentale), служащие для выхода подбородочной артерии и нерва. Кнарулш от них, направляясь вверх к венечному отростку, поднимается наружная косая линия (linea obliqua ext.), соответствующая наиболее массивной части наружной компактной, чрезвычайно крепкой пластинки. Альвеолярный отросток, как и в верхней Ч., занят 8 луночками,
Рисунок 3. Нижняя челюсть, снаружи: J—processes condyloideus; 2—collum; 3—incisura mandibulae; 4—processus coronoideus; 5—зонд вставлен через foramen mandibulare в canalis mandibularis; 6—lingula mandibulae; 7—crista buccinatoria; 8—limbus alveolaris; 9—processus alveolaris и juga alveolaria; 10—protuberantia mentalis; 11—tuber-culum mentale; 12—конец зонда, лежащего в canalis mandibulae (alveolaris inf.); место его выхода-foramen mentale; 13—basis mandibulae; 14—linea obligua; 15—angulus mandibulae; 16—capitulum.
идущими дугообразно вдоль альвеолярного края. На передней поверхности ясно заметны уже описанные выше juga alveolaria. Межальвеолярные перегородки (septa interalveolaria) состоят из губчатого вещества, образующего значительное скопление в нижнечелюстной кости. В нем проходит нижнечелюстной канал (canalis mandibulae), начинающийся на внутренней поверхности тела отверстием подбородочного канала (for. mandibulare). Благодаря значительным размерам корней задних зубов верхушки их нередко тесно соприкасаются с содержимым канала, вследствие чего воспалитель- Рис_ 4> Нижняя челюсть, сну_ НЫе Процессы легко три: 1—capitulum; 2—collum; могут распростра- з—incisura mandibulae; 4—fo-„„гм,„„.. ramen mandibulae; 5—sulcus шиьсл на, мснл,у mvio-iiyoideus; 6—fovea subma- губчатого вещест- xiilaris; 7—fovea sublingualis; 8—fossa digastrica; 9 — spina mentalis; JO—sulcus mylo-hyo-ideus; 11—linea -mylc-hyoidea; 12—angulus mandibulae; 13— lingula mandibulae; 14—processus coronoideus; 15—processus condyloideus.
ва. Основание тела на месте перехода в отростки восходящей ветви образует шероховатый выступ угла (angulus mandibulae), к к-рому прикрепляется одна из двух отходящих от шиловидного отростка связок (lig. stylo-mandibulare). Вторая связка (Kg. stylo-hyoideum) идет ниже и прикрепляется к малым рожкам подъязычной кости. Внутренняя поверхность тела нижней челюсти обращена в полость рта, на середине ее про-
тяжения возвышается внутриподбородочная ость (spina mentalis interna), служащая местом прикрепления волокон подбородочно-подъ-язычной и подбородочно-язычной мышц (т. genio-hyoideus, m. genio-glossus). Кнаружи от ости видна небольшая ямочка (fossa digastrica) для двубрюшной мышцы (m. digastricus). Почти по всему протяжению внутренней поверхности тела идет внутренняя косая, или нижнечелюстная линия (linea obliqua interna, s. mylo-hyoidea), к к-рой прикреплены волокна челю-стно-подъязычной и челюстно-глоточной мышц. Ниже простирается соименная борозда (sulcus mylo-hyoideus), образованная проходящими здесь челюстно-подъязычными нервом и артерией. Ниже указанной линии, почти у самого угла нижней Ч., отмечается овальная углубленная ямка (fossa submandibularis), представляющая отпечаток расположенной здесь одноименной слюнной железы (gl. submandibularis), а выше, ближе к средине, менее значительное углубление подъязычной железы (gi. sublingualis). Начинающаяся от границы углов нижней Ч. восходящая ветвь(ramus ascendens)имеет две поверхности—наружную и внутреннюю—и вверху заканчивается двумя отростками—сочленовным (proc. condyloideus) и венечным (ргое. coronoideus). Суставной, или сочленовный отросток при помощи овальной сплющенной головки (capitulum mandibulae) сочленяется с соответствующей ямочкой височной кости. Ниже головки отмечается сужение—шейка (collum mandibulae), на медиальной стороне к-рой видна небольшая крыловидная ямка (fossa pterygoidea) для прикрепления волокон наружной крыловидной мышцы. К шейке, плотно срастаясь с ней, прикреплена сумочная связка и нижний конец одной из укрепляющих нижнечелюстной сустав связок, т. н. lig. temporo-mandibulare, начинающейся у основания скулового отростка верхней Ч. над суставным бугорком. Еще ниже, сливаясь с верхним концом sulci mylo-hyoidei, находится внутреннее отверстие нижнечелюстного канала (foramen mandibulare), прикрытое небольшой костной пластинкой, называемой язычком (lingula), к к-рому прикрепляется другая укрепляющая нижнечелюстной сустав связка (lig. spheno-maxillare), начинающаяся от угловой ости основной кости и височной кости. Ниже отверстия вся медиальная поверхность восходящей ветви в области угла шероховата (tuberositas pterygoidea). Здесь прикрепляется внутренняя крыловидная мышца; на лятеральной поверхности шероховатость выражена значительнее вследствие большой массы прикрепляющейся здесь жевательной мышцы (m. masseter), обусловливающей название самой шероховатости (tuberositas masseterica). Проходящий в массе кости нижнечелюстной канал (canalis alveol. infer.) служит для прохождения соименных артерий, вен и нервов (п., а. и v. mandibulares); по'всему ходу канала от него ответвляются мельчайшие канальцы, идущие к зубным альвеолам, для соответствующих зубных артерий и нервов. Венечный отросток имеет различные размеры и ширину основания, что находится в связи с типом строения челюстного аппарата человека и тем самым с развитием прикрепляющейся на нем височной мышцы. Расходящиеся у основания венечного отростка к наружной косой линии и к альвеолярному краю две костные пластинки образуют значительную позадимо- лярную площадку (fossa retromolaris), в области к-рой находится щечный гребешок (crista buc-cinatoria), служащий местом прикрепления соименной мышцы. Нижняя челюстная кость развивается в утробной жизни из двух половин, имеющих самостоятельные точки окостенения. Связанные по средней линии соединительной тканью, обе половинки соединяются в единую кость к концу первого года вследствие окостенения соединительнотканной прослойки. «Мап-dibulare», из к-рого образуется нижняя Ч. у человека, по Гюнтеру, закладывается в виде объемистой хрящевой дуги, т. н. Меккелева хряща (cartilago Meckeli), на к-ром в переднем отрезке его развивается собственно нижняя Ч., покровная кость, называемая «dentale». Меккелев хрящ с возрастом исчезает за исключением верхне-заднего конца, где развивается молоточек и наковальня. К концу беременности, иногда уже после рождения, в области срединного шва можно найти несколько (до 4) мелких подбородочных косточек (ossicula men-talia), представляющих собой передние участки окостенения в Меккелевом хряще, срастающиеся позднее с нижнечелюстной костью и принимающие участие в образовании наружного подбородочного возвышения. В течение всей утробной и в первые годы внеутробнои жизни нижняя челюсть представляется слабо развитой в отношении основания тела, в то время как альвеолярный край с заложенными в нем зачатками зубов уже хорошо выражен. Вследствие этого foramen mentale, обычно расположенное посредине протяжения тела, лежит совсем близко к нижнему краю кости. Только в возрасте 6—7 лет Ч. принимает свойственные взрослым форму и строение. Развившись, основание тела сохраняется в дальнейшем в течение всей жизни, в то время как отдельные луночки, а в старости нередко и весь альвеолярный край с выпадением зубов рассасываются полностью, вследствие чего foramen mentale у стариков перемещается к верхнему краю кости, резко уменьшающейся в высоту, отчего лицо стариков вновь приближается к круглой форме, свойственной детскому возрасту.—В а р и а ц и и нижней Ч. Foramen mentale бывают двойным и тройным (Bertelli); тогда добавочные отверстия располагаются лятерально от нормального или близ средней линии у места спаяиия обеих половин нижней челюсти. Вместо обычной локализации ниже 2-го моляра отверстие подбородочного канала открывается под 1-м моляром (10%) и даже под 3-м (3%) (W. Gruber). Sulcus mylo-hyoideus бывает двойным у своего начала. Описано отсутствие одного processus condyloi-dei без какого-либо участия в этом пат. процесса (Boulard ПО TestUt). H. Мелик-Пашаев. Патология челюстей. Доминирующее место в патологии Ч. занимают воспалительные процессы. Исходным пунктом для большинства из них являются гангренозные и беспульповые зубы, из к-рых инфекция через канал корня проникает за пределы апекса, вызывая реактивное воспаление в окружающих зуб тканях, т. и. парадентиты (см. Перидентит). Зигмунд (Siegmund) доказал, что значительная часть леченных зубов имеет на корнях воспалительные процессы; эти процессы могут протекать или в виде ограниченного, пролиферативного воспаления—корневой гранулемы (см. Гранулемы, гранулематоз, гранулема зубная), которая медленно разрушает окружающие костные стенки и клинически проявляется только при обострениях, когда на первый план выступают эксудативные явления, или же процесс с самого начала принимает характер острого воспаления, инфильтрирующего и расплавляющего окружающие ткани и заканчивающегося образованием т. н. альвеолярного абецеса (см.), который является остеомиелитом альвеолярного отростка'. С опорожнением гноя—путем ли разреза или самопроизвольного вскрытия абецеса—уменьшается инфильтрация окружающих тканей, острые явления стихают, но если больной зуб не был удален, процесс переходит в хрон.состояние, образуется свищ, через к-рый выделяется гной из периапикального очага, поддерживаемого инфекцией из больного зуба. Зубные свищи (остеомиелиты, оститы, остеопериоститы зубных альвеол). Затянувшееся гнойное воспаление, проявляющееся клинически в виде свищей, ведет к некрозу костных стенок и дна альвеолы, поражая нередко и тело челюсти. В этом легко убедиться при опера- , ., ,»«,» , Рисунок 5. Разрушение кости с образованием остеофитов при зубном свище. тивных вмешательствах, когда при наличии свищей обнаруживается значительное расплавление костной ткани с образованием остеофитов (рис. 5). В зависимости от направления, по которому гной прокладывает себе путь, и места, где открывается устье зубного свища, различают две основные группы свищей: 1) десневые свищи и 2) кожные свищи. Десневые свищи открываются б. ч. в преддверии рта на уровне апекса причинного зуба, устье свища окружено небольшим гиперемированным валиком, нередко из устья выдается небольшой бугорок грануляционной ткани. Устье свищей, исходящих от нёбных корней моляров и от боковых резцов верхней челюсти, открывается с нёбной стороны; направление свищей от ля-теральных резцов объясняется отклонением апекса корня в сторону нёба; Лартшнейдер (Lartschneider) придает значение наличию на нёбной стороне альвеол этих зубов большого числа эмиссариев, оставшихся на месте шва межчелюстной косточки. Исходным пунктом для кожных (лицевых) свищей служат гл. обр. парадентитные зубы нижней челюсти. Бок (Воск), собравший материал в 758 свищей, установил, что из 400 свищей, падающих на верхнюю челюсть, лицевых свищей было только 19 (около 5% по отношению к десневым свищам), а из 358 свищей нижней челюсти лицевых было 150 (около 70% по отношению к десневым). Из всего этого числа свищей нёбных было только 14, язычных 4. Сравнительно большой процент среди лицевых свищей занимают подбородочные свищи из очагов вокруг резцов и клыков нижней челюсти.—Описаны случаи свищей на коже передней поверхности ■груди, исходивших от апексов зубов. Причиной свища может служить внешне интактный зуб при наличии в нем гнилостно-распавшейся пульпы на почве травмы, сопровождавшейся разрывом капиляров пульпы. Травмы эти носят иногда проф.' характер, напр. у швей, обойщиков. Клинически и пат.-анатомически зубные свищи должны рассматриваться как симптом воспаления тканей, окружающих зуб, в том числе и костной ткани и надкостницы, т. е. как симптом ограниченного хрон. остеомиелита альвеолы.—Т е р а п и я. Основная задача лечения зубных свищей—это удаление очага. Если виновный зуб является в каком-либо отношении ценным для жевательного аппарата, то для его сохранения применяется операция резекции верхушки корня, гл. обр. на передних 10 зубах (см. Перидентит, лечение). При лицевых свищах необходимо точно установить (рентген, снимок) исходный пункт и тщательно удалить очаг; если свищ после этого не облите-рируется, то его необходимо очистить со стороны устья, лучше всего иссечь весь свищевой ход и пластически закрыть рану. Остеомиелиты Ч. (оститы, периоститы Ч.) являются частым заболеванием, занимая одно из первых мест среди остеомиелитов других костей. Так, из 746 остеомиелитов, прошедших через хир. отд. Обуховской б-цы, 279 ел. падало на остеомиелиты Ч. (Введенский). В отношении этиологии остеомиелиты Ч. отличаются от остеомиелитов других костей тем, что при них преобладает смешанная инфекция и чаще, чем при остеомиелитах других костей, встречается анаэробная инфекция. ТЬс, сифилис, актиномикоз обусловливают специфические остеомиелиты Ч. Описываемые в прежнее время так наз. фосфорный некроз Ч. и остит у токарей, обрабатывающих перламутр, а также некрозы челюстных костей от мышьяка должны рассматриваться как остеомиелиты, связанные с проф. вредностью. В отношении патогенеза нужно подчеркнуть, что в подавляющем большинстве случаев остеомиелиты Ч. развиваются на почве пародонтитов. Пародон-титы как правило являются первым этапом в развитии одонтогениых остеомиелитов челюстей и между ними и остеомиелитами ни клинически ни пат.-анатомически нельзя провести резкой границы, т. к. они фактически связаны между собой общностью этиологических и патогенетических моментов. Нередко причина лежит в т. н. трудном прорезывании зуба мудрости (dentitio difficilis). Сущность этого заболевания заключается в изъязвлении участка слизистой, покрывающей коронку зуба мудрости (перикоронарит), к-рое может быть вызвано давлением антагониста, верхнего зуба мудрости, или загрязнением разложившимися остатками пищи, проникшей в десневой карман. Воспаление, возникающее на почве этих явлений, служит причиной ряда осложнений в окружающих мягких тканях, переходя с них на надкостницу и кость; если процесс не удается своевременно купировать, то он может быть причиной тяжелого остеомиелита нижней Ч. В зависимости от путей проникновения инфекции различают одонтогенные и гематогенные остеомиелиты. Нижняя Ч. поражается остеомиелитом значительно чаще верхней. Так, по данным Введенского, из 279 остеомиелитов Ч. 245 приходилось на нижнюю Ч. и 34 на верхнюю; по Пономареву, из 250 челюстных остеомиелитов было 225 на нижней Ч., а 25 на верхней; аналогичные данные приводит и Лукомский. Эта разница в частоте поражений верхней и нижней Ч. объясняется разницей их анат. структуры; наружная и внутренняя косые линии утолщают стенку нижней Ч., плотность и толщина к-рой достигают максимума в области 2-го и 3-го моляра; при апикальных воспалительных процессах в этой области гною трудно проло- жить себе путь через толщу кортикальных стенок, и он направляется в глубь кости—в спон-гиозу, чем объясняется то, что в этой области разыгрываются наиболее тяжелые остеомиелиты с образованием больших секвестров. Верхняя Ч. пневматизирована, стенки ее тонки, пористы, при острых пародонтитах она быстро расплавляется, давая выход гною; этим объясняется более редкое заболевание верхней Ч. остеомиелитом. Клин, картинаодонтогенного осте омиелита. Б-нь начинается остро: ознобом, высокой t°—до 40°; в отличие от острого пародонтита здесь быстро расшатывается не только виновный, но и ряд соседних зубов, появляется болезненность от давления на протяжении кости, за пределами инфильтрата; важным диагностическим признаком является симптом Венсана (Vincent)—гипестезия в подбородочной области. Не имея костномозгового канала, нижняя Ч. при инфекции, исходящей от апикального пародонтита, вовлекается всей своей толщей в процесс, к-рый распространяется из центра (дно альвеолы) к периферии; исходным пунктом воспаления является пе-рицемент зуба, тесная связь к-рого с альвеолой обусловливает быстрый переход на нее процесса; по ней, особенно по межзубным перегородкам, состоящим из спонгиозной ткани, процесс проникает в глубь челюсти, где залегают элементы костномозгового вещества, а отсюда уже воспаление переходит на кортикальные пластинки, на надкостницу челюсти и на окружающие ее мягкие ткани; появляется тризм, свидетельствующий об инфильтрации жевательной или внутренней крыловидной мышцы, усиливающийся по мере увеличения воспалительной инфильтрации. Смотря по объему поражения челюсти различают ограниченную и разлитую формы остеомиелита. Последняя сопровождается тяжелыми общими септическими явлениями. Сознание помрачается, наступает бред, пульс учащен, высокая t° дает лишь небольшие ремиссии. Силы больного быстро падают, жизнь его находится в опасности.—О сложнения. Наиболее частыми осложнениями остеомиелита являются пери-максилярные флегмоны. Клин, течение их зависит от локализации, особенно опасны флегмоны височной области и крыловидной ямки; на нижней челюсти—флегмоны позадичелюстные и флегмоны дна полости рта (см. Angina Ludo-vici). Инфекция из этих областей по сосудам (тромбофлебиты) может быть занесена в черепные синусы или же опуститься в средостение. Терапия острых остеомиелитовЧ. Когда причиной острого остеомиелита является пародонтитный зуб, он как источник инфекции должен быть удален; только в тех случаях, когда удаление зуба связано со значительной травмой, напр. при полуретинированных зубах мудрости, при глубоко фрактурированных корнях, от экстракции приходится воздержаться. При перикоронитах необходима тщательная тампонада кармана под капюшоном полоской иодоформной марли; этим простым мероприятием часто удается купировать процесс. При септических формах остеомиелита, осложненного флегмоной, последнюю необходимо вскрыть, не ожидая флюктуации; на верхней челюсти разрез можно сделать в преддверии рта—по переходной складке. Для вскрытия подчелюстных и позадичелюстных флегмон разрез ведется вдоль края челюсти, отступя от него на ширину пальца, от угла челюсти кпереди на 4—5 см; разрезают кожу, подкожную клетчатку, платиз-му и фасцию, проникают тупо в медиальном направлении; из этого разреза можно обследовать ложе подчелюстной слюнной железы и ложе подъязычной железы, а также дойти до парафарингеального пространства. Несмотря на то, что зубы в области поражения челюсти расшатываются и как бы висят только на десне, от поспешного удаления их следует воздерживаться. Даже сильно расшатанные зубы при благоприятном течении б-ни снова укрепляются. Наряду с местным оперативным лечением необходимо следить за общим состоянием организма. Энергичной должна быть борьба с септическими явлениями (см. Сепсис). Когда острые явления стихают, процесс принимает хрон. течение. Чем интенсивнее протекал острый период, чем обширнее была зона флег-монозного воспаления, тем больше опасность некроза челюстной кости. Чаще всего обширной секвестрации подвергается область нижних моляров; наблюдаются некрозы, захватывающие часть горизонтальной и всю восходящую ветвь с суставной головкой. Лечение хронических остеомиелитов Ч. сводится к поддержанию свободного оттока гноя и к предупреждению смещения фрагментов Ч. при спонтанных переломах ее, для чего необходима ранняя профилактическая шинизация. Удаление секвестров нужно предпринимать только тогда, когда они совершенно свободны, когда образовалась прочная капсула; секвестротомию по возможности нужно проводить со стороны полости рта. Профилактика одонтогенных остеомиелитов заключается в своевременном лечении зубов. Новообразования челю стей. Среди новообразований Ч. первое место занимают опухоли, генетически связанные с патологией зубной системы, т. н. одонтогенные опухоли; к ним принадлежат зубные кисты (см.), адаман-тиномы (см.), одонтомы (см.) и эпулиды (см.). Среди этих новообразований чаще встречаются зубные кисты. Фибромы челюстей (исключая эпулиды) встречаются очень редко. Кентерих (Кеп-terich) собрал из литературы 40 случаев, из них 23 на нижней Ч. и 17 на верхней; по локализации фибромы челюсти делятся на перио-стальные и центральные. В области зубов мудрости иногда появляются симметричные фибромы. Нек-рые авторы связывают возникновение этих фибром с прорезыванием зубов мудрости; разрастаясь, эти фибромы могут вести к нарушению жевания. Терапия их—оперативная.— Остеомы челюстей представляют неразработанную главу челюстной патологии. Петров считает, что под рубрикой остеом Ч. фигурируют различные процессы и при современном состоянии наших знаний не удается выяснить их неопластическую, воспалительную или дистрофическую природу. По локализации различают 2 формы—экзостозы, сидящие на поверхности Ч. на ограниченном основании и не достигающее большой величины, и остеомы, без резкой границы сливающиеся с окружающей костью. Остеомы Ч. растут медленно, иногда под влиянием воспаления они самопроизвольно отторгаются. Лечение остеом оперативное. Рак челюстей. По статистике Гурльта (Gurlt), охватывающей 14 630 случаев злокачественных новообразований, 532 падает на челюсти (3,4%). Верхняя Ч. поражается злокачественными новообразованиями чаще, чем нижняя; раки Ч. чаще, чем саркомы. В отношении этиологии рака Ч. многие авторы выдвигают ряд местных специфических моментов, к-рым приписывают каузальное значение: длительная травматизация кариозными зубами, раздражение протезом, хрон. гайморит, папи-лярные разрастания эпителиальной оболочки зубных кист; особое значение нек-рые авторы придают зародышевым дистопиям эпителия в толще Ч. и парадентальным эмбриональным остаткам Малассе (Malassez). По микроскоп. строению большинство раков Ч. принадлежит к плоскоклеточным формам—ороговевающим и неороговевающим; на верхней Ч. встречаются иногда цилиндроклеточные раки, исходящие из эпителия Гайморовой полости, хотя и из него часто развиваются плоскоклеточные формы и аденокарциномы, отличающиеся быстрым ростом. Раки верхней Ч. в большинстве случаев бывают первичными, исходным пунктом является слизистая альвеолярного отростка, нёба и Гайморовой полости. При возникновении новообразования на альвеолярном отростке больные жалуются на расшатывание зуба, около к-рого имеется небольшая язва, а иногда и на боли; после удаления зуба альвеола не закрывается, из нее довольно быстро появляются грибовидные разращения. В этих случаях ценным диагностическим средством является биопсия. Ползучие, стойкие язвы слизистой нёба с грибовидными разращениями характерны для плоскоклеточного рака. Рак Гайморовой полости трудно диагносцируется, он может долгое время расти скрытно, не беспокоя б-ного. иногда б-ные жалуются на тупые боли в интакт-ных зубах, на кровотечения или зловонные выделения из соответствующей ноздри; в таких случаях необходим рентген, снимок; при затемнении полости или при наличии деструктивных изменений в ее стенках необходима пробная трепанация полости. Нижняя Ч. поражается гл. обр. вторично, благодаря переходу на нее процесса с нижней губы, щеки, языка и лимфатических желез. Лечение. Основным условием стойкого излечения рака Ч. является раннее оперативное удаление опухоли. Всякие эрозии, язвы, трещины на Ч., их отростках и на прилегающих к ним мягких тканях, не поддающиеся терап. вмешательствам в течение 8—10 дней, должны считаться подозрительными в отношении рака; нужно отказаться от многократного смазывания таких язв ляписом. В целях профилактики необходимо устранение травмирующих факторов: острых краев зубов, плохо сидящих протезов, глубоко сидящих корней, вокруг к-рых нередко образуются грануляционные разращения. При развившемся уже раке Ч. радикальное оперативное удаление опухоли в пределах здоровых тканей является методом выбора; лучевая терапия должна считаться методом вспомогательным. В зависимости от участка, захваченного опухолью, применяется частичная или полная резекция Ч.; частичная резекция может быть проведена со стороны полости рта. Полнаярезекция верхней челюсти. Серьезную опасность при полной резекции верхней Ч. представляют легочные осложнения, вызываемые аспирацией крови и слизи во время операции. Предварительная перевязка наружной сонной артерии и применение местного обезболивания вместо ингаляционного наркоза значительно уменьшают эту опасность. Наиболее удобным разрезом при резекции верхней челюсти является разрез Вебера, к-рый дает широкий доступ к челюстной кости, щадит разветвления лицевого нерва, мимические мышцы и Стенонов проток. Отсепаровав обрисованный этим разрезом лоскут, обнажают лицевую стенку Ч. и пилой Джили освобождают ее от «куловой, лобной кости, разъединяют долотом нёбные отростки и, освободив Ч. от крыло-нёбного отростка, ее вывихивают наружу; __ "S?SN.
Рисунок 6. Пневматический протез (по Энтину).
'Остановив кровотечение и тщательно очистив раневую полость, соединяют губу и кожу узло-©атымишвами.—Протезирование. После резекции верхней Ч. образовавшаяся полость начинает рубцеваться, рубцы втягивают щеку, выворачивают веко, сообщение ротовой полости с раневой очень тягостно для б-ных, поэтому клиницисты пользуются протезами непосредственно после операции (иммедиат-проте-зы); эти протезы, помещаемые в полость раны непосредственно после операции, значительно устраняют обезображение лица; наиболее обоснованный метод непосредственного протезирования и усовершенствованный протез для этой цели предложен Энтиным—протез пневматического типа с ирригационной системой {рис. 6), однако широкого практического значения он не приобрел. Резекция нижней челюсти состоит в удалении отрезка челюсти на протяжении; она применяется тогда, когда опухоль захватила тело Ч., при распространении же опухоли
Рисунок 7. Вычленение нижней челюсти.
-на угол Ч. и на восходящую ветвь приходится экзартикулировать половину Ч. Тотальное удаление нижней Ч. представляет весьма редкую операцию. Предварительная перевязка наружной сонной артерии для экзартикуляции половины нижней Ч. не обязательна; местное обезболивание уменьшает опасность аспирации. Разрез ведется от середины подбородка, отступя на 1—Р/г см от края Ч., до угла и продолжается по заднему краю восходящей ветви до уровня мочки уха; послойно рассекают ткани до обнажения нижнего края Ч., пересрезая при этом челюстную артерию; перере-
Рисунок 8. Резекционная шина. Зауера.
зав прикрепления m. masseteris и внутренней крыловидной мышцы, отделяют распатором мягкие ткани от кости включительно до венечного отростка. Отступя на 2 см кпереди от опухоли, перепиливают Ч. пилой Джили, перерезают слизистую с обеих сторон от распила до восходящей ветви и крепкими костными щипцами захватывают освобожденную челюсть выше угла, оттягивают ее вниз и кзади (рис. 7); освобождают окончательно венечный отросток от прикрепляющихся к нему сухожилий мышц и вращательными движениями вычленяют из сустава. Тщательно зашивают кетгутом слизистую и шелком или конским волосом кожу. При резекции"'подбородочной части челюсти язык необходимо взять на лигатуру. После резекции части Ч. или после вычленения половины ее наступает смещение оставшихся отломков, что ведет к нарушению артикуляции, питания и к обезображиванию лица. Предупредить эти смещения необходимо непосредственно после операции заранее приготовленным протезом—шиной Зауера с наклонной плоскостью (рис. 8), если на фрагментах остались зубы; для тех случаев, где на оставшихся фрагментах нет зубов, предложен ряд шин: шина Стоппани (Stoppa-пу) (рис. 9) из алюминия,воспроизводящая конфигурацию подбородка, шина Фальтина (рис. 10), шина Лимберга, Парча и др. При экзартикуляции половины нижней Ч. наиболее подходящим методом протезирования нужно считать применение шины Вебера с наклонной плоскостью на оставшейся половине и с удлиненным крылом—опорой для мягких тканей резецированной стороны (рис. 11). Травматические повреждения челюстей. Переломы Ч. составляют около 70% всех переломов лицевого скелета, особенно велико число ранений Ч. во время войны; статистика последней войны показала, что около 60% ранений в голову падает на Ч., составляя около 10% всех ранений. Большая часть повреждений лица и Ч. падает на нижнюю Ч., на к-рой различают переломы тела, альвеолярного отростка и восходящей ветви. На теле нижней Ч. имеются определенные места, где чаще всего проходят линии переломов: область клыка, альвеола к-рого ослабляет массив тела нижней Ч., область премоляров, лежащая перед косыми линиями, угол Ч., лежащий за косыми линиями (верхняя, массивная в этом месте часть нижней Ч. ослабляется лункой зуба мудрости), шейка суставного отростка (наиболее слабое место) и наконец средняя линия между медиальными резцами. Наиболее характерный симптом при переломах нижней Ч.—
Рис.
9. Резекционная шина Стоппани.
Рисунок 10. Резекционная шина Фальтина.
нарушение смыкания зубных рядов, вызываемое смещением фрагментов; последнее, обусловленное тягой мышц, выражено в различной степени в зависимости от локализации линии перелома. Когда линия перелома проходит строго по средней линии между резцами, смещения совсем не бывает или оно выражено в слабой степени, т. к. тяга мышц открывате- _____________ лей и закрывателей рта II И"^^ РавномеРно распределена
Рис.
И. Шина Вебера с удлиненным крылом. при переломах шейки су-челюсть смещается кзади, а головка кпереди.—Переломы альвеолярного отростка происходят при непосредственном воздействии на него удара, б. ч. бывают переломанными две-три альвеолы; перелом одной альвеолы нередко происходит при экстракции зуба, не давая о себе знать, и поэтому клин, значения не имеет. Лечение переломов нижней Ч. преследует не только восстановление анат. целости кости, но и сохранение функции жевательного аппарата, что достигается восстановлением правильной окклюзии и артикуляции. Для этой цели необходима возможно ранняя репозиция и фиксация фрагментов, к-рая в свежих случаях не представляет больших затруднений; в тех случаях, когда появились явления воспаления, отека, для репозиции приходится прибегать к постепенному вытяжению, а фиксацию предпринимать только тогда, когда достигнута правильная окклюзия. Основным современным методом лечения переломов челюстей является шинизация внутриротовыми проволочными шинами, к-рыми в подавляю- щем большинстве случаев можно вполне обойтись; только в наиболее сложных и застарелых случаях приходится прибегать к более сложным ортопедическим приспособлениям. К костному шву при переломах Ч. не следует прибегать. Материалом для шинизации служит алюминиевая круглая проволока диаметром 2х/4 мм, лигатурная проволока из бронзо-алюминия и для эластического вытяжения резиновые кольца, вырезаемые из свежей дренажной трубки. Различают шины единочелюстные, служащие для фиксации легко устанавливаемых отломков (рис. 12). В тех случаях, когда немедленная репозиция отломков не выполнима, прибегают к межчелюстному вытяжению; для этой цели служат шины с 12:..?.;?™0?е™5т" зацепными петлями, одеваемые на верхнюю Ч., служащую опорой, гает к зубу, лигатура ле- и на ОТЛОМОК НИЖН6Й
Рис
ная шина; шина и лигатуры наложены непра вильно: шина не приле жит неровно вокруг шейки эуба. (По Лимбергу.) Ч., подлежащий репозиции; само вытяжение производится резиновыми петлями. При переломах альвеолярного отростка отломок репо-нируется и фиксируется единочелюстной шиной. Переломы верхнейчелюсти встречаются реже, чем переломы нижней. Несмотря на то, что верхняя Ч. очень прочно соединена с черепом, при повреждениях ее отмечается определенная типичность линий переломов. Фор (L. Fort) описал 3 основных типа переломов верхней Ч.: первый тип—когда линия перелома проходит горизонтально над альвеолярным отростком, пересекает Гайморовы полости, перегородку носа и концы крыловидных отростков; при полном переломе весь отломок вместе с нёбом опускается вниз; при втором типе Фора линия перелома проходит через корень носа, пересекает медиальную стенку глазницы и проходит книзу между скуловой костью и скуловой дугой; сзади линия перелома проходит через перегородку носа и у основания крыловидных отростков; этот перелом может сопровождаться трещинами на основании черепаг обе Ч. при этом переломе подвижны. При третьем типе Фора линия перелома проходит через корень носа, поперечно через глазницу, через край орбиты и через дугу скуловой кости; при этом переломе Ч. вместе с скуловыми костями и костной частью носа подвижны, причем за движением всего отломка следует движение глазных яблок.—Л ечение переломов верхней Ч.В зависимости от направления и силы удара верхняя Ч. или опускается или смещается внутрь к основанию черепа. Форсированная репозиция здесь противопоказана; опорным пунктом для репозиции посредством вытяжения является свод черепа, на который укрепляется какая-нибудь повязка — ременная, гипсовая или матерчатая, к ней резиновыми трубками притягивается шина, укрепленная на зубах верхней Ч. Фальтин предложил для этой цели более простую проволочную шину, к-рая в разных видоизменениях применяется во всех стоматологических клиниках при переломах .верхней Ч. (рис. 13). В тех случаях, когда Ч. смещена кнутри и кзади, к головной повязке укреп-
Рисунок 13. Проволочная шина Фальтина.
Рисунок 14. Пружинящий стержень для вытяжения кпереди верхней челюсти.
ляется пружинящий стержень, который служит для вытяжения Ч. кпереди (рис. 14). Уход 'за полостью рта у больных с переломами Ч. должен быть самым тщательным на протяжении всего периода лечения. Лучше всего полость рта орошать несколько раз в день из кружки Эсмарха; для промывайшя применяется 2%-ный раствор соды, раствор марганцовокислого калия (1 : 5 000). Хорошо освежающим является раствор: Т-rae Муг-rhae, Menthae pip., Spir. vini aa 20,0, Thymol 1,5, no 30 капель на кружку Эсмарха. Пища для челюстных б-ных должна готовиться в жидком и полужидком виде, чтобы больные, особенно в первые дни, могли бы принимать ее через поильник, накончик к-рого надевается резиновая трубка. Примерное меню (по Энтину): утром — стакан молока и 25,0 сахара; завтрак— стакан кофе на молоке и 25,0 сахара, яйцо сырое; обед—суп-пюре из картофеля или гороха, клюквенный кисель, стакан молока, 50,0 масла, 100,0 толокна; полдник—стакан чаю, 25,0 сахара, 50,0 толокна; ужин—стакан молока, 50,0 толокна и сырое яйцо; ежедневно 400,0 клюквы для морса ИЛИ Vs апельсина. Л. Линденбаум. Лит.: Патология челюстей.—Астахов Н., К вопросу о патогенезе зубных околокорневых кист, дисс, СПБ, 1908; БрандсбургБ., Хирургические методы лечения заболеваний челюстей, Харьков, 1931; В е р е -щинский А., Злокачественные опухоли челюстей (Злокачественные опухоли, под ред. Н. Петрова, т. I, Л., 1932); Лукомский И., Одонтогенные опухоли, Ш., 1929; он же, Оперативная стоматология, М., 1933; Львов, Одонтогенные остеомиелиты челюстей, Труды III Всесоюзн. одонтол. съезда, Л., 1928; Ра у эр А., Переломы челюстей и повреждения мягких тканей лица, Л., 1932; Руководство практ. хирургии, под ред. С. Гирголава, А. Мартынова и С. Федорова, т. III (глава А. Лимберга); Энтин Д., Опыты реконструкции лицевого скелета, М.—П., 1923; Becker E., Das Zahn-wurzelsystem, В., 1920; Klapp R. u. Schrdder, Die Unterkieferschussbriiche, В., 1 917; P e r t h e s G-. u. Borchers E., Verletzungen und Krankheiten der Kie-fer, Stuttgart, 1932; Wassmund, Frakturen und Lu-xationen des G-esichtsschadels, В., 1927. См. также лит. к ст. Стоматология.
Смотрите также:
- ЧЕМЕРИЦА зеленая (американская), Vera-trum viride Aiton, многолетнее растение вышиной до 2 м. Произрастает в США, Канаде, а также в Азии, на Амуре. Оно отличается от Veratrum album более узкими стеблевыми листьями, ...
- ЧЕРВИ (vermes), тип (а по нек-рым авторам— группа типов) беспозвоночных животных, занимающих по высоте своей организации как бы срединное положение между кишечнополостными, с одной стороны, и членистоногими (и мягкотелыми)—с другой. Ч. ...
- ЧЕРВИ ПАРАЗИТИЧЕСКИЕ, (Helminthes), гельминты, глисты, искусственная группа животных, относящихся к различным типам, на к-рые распался бывший тип Vermes L., 1758, объединенных паразитарным образом жизни. Из типа плоскргх червей (Platodes) гельминтами оказываются ...
- ЧЕРЕП (cranium), т. е. скелет головы позвоночных, составляется из двух главных отделов: осевого черепа и висцерального скелета. Осевой череп является хрящевой или костной коробкой, заключающей в себе и защищающей головной мозг, ...
- ЧЕРНИ Адальберт (Adalbert Czerny; род. в 1863 г.), выдающийся клииицист-педиатр, основатель целой педиатрической школы; род. в Галиции, учился в Праге, где защитил диссертацию в 1888 г. и 7 лет был ассистентом ...