ILEUS

ILEUS, непроходимость кишечника; представляет такое состояние, при к-ром на протяжении кишечника возникает препятствие для продвижения его содержимого. Предоставленный своему собственному течению, I. в зависимости от вида непроходимости ведет то в более короткий то в более продолжительный период времени к тяжелым явлениям, угрожающим смертью. Изучение всех особенностей I. наталкивает на ряд сложных проблем и прежде всего на проблему классификации. За критерий классификации можно принять 1) элемент этиологический, 2) элемент пат.-анатом, и 3) элемент клинич. Законченная классификация должна сгруппировать виды I., учитывая все эти элементы.—С точки зрения грубо этиологической можно различать 3 группы I.: 1) врожденный I. (I. congenitus), 2) I. на основе врожденного предрасположения (I. соп-genito-praedispositus) и 3) приобретенный (I. acquisitus). К типичным примерам врожденного I. относится заращение заднепроходного отверстия (atresia ani)c его разновидностями, врожденное сужение duodeni и другие виды. Ileus на основе врожденного предрасположения обнимает довольно большую группу различных форм, вызванных гл. обр. неправильностью в расположении и строении различных отделов кишечника. В связи с учением об артер.-мезентериальной непроходимости duodeni Мельников изучил расположение названной кишки и пришел к след. выводам: анатомо-механические причины непроходимости в верхнем отрезке duodeni могут быть обусловлены: 1) подвижностью p. superioris duodeni и несовершенством формы и положения всей duodeni или 2) при совершенной по форме и полоягению двенадцатиперстной кишке—спайками, фиксирующими ее в невыгодном положении (пат. тип формы и положения duodeni). И то и другое положения верхней горизонтальной части duodeni способствуют перегибу ее при наполненном желудке. Если перегиб в результате фиксации кишки спайками можно рассматривать как случай предрасположения к непроходимости приобретенного характера, то перегиб той же кишки вследствие подвижности должен считаться за случай предрасположения к непроходимости врожденного характера. То же самое имеет место и по отношению к нижней горизонтальной части duodeni. По данным Мельникова p. inferior duodeni не имеет резких изгибов, но по ее передней поверхности в толще брыжейки проходит art. mesenterica sup., которая как правило на всех препаратах, уплотненных в лежачем положении на спине, оставляет на 12-перстной кишке углубление и придавливает переднюю ее стенку к задней. «На серии препаратов такое углубление (impressio me-senterialis) настолько значительно, что весь отдел duodeni, лежащий выше, является резко расширенным». Отсюда с несомненностью следует, что артериально-мезентериальная непроходимость представляет собой I. на почве врожденного предрасположения, причем непонятным является только то, что он проявляется сравнительно редко. — Исследования Куприянова, сводка данных о положении толстой кишки Мельникова вполне подтверждают наблюдения клиницистов о значении для непроходимости толстой кишки ее перегибов—как flex, hepaticae coli, так особенно flex, lienalis coli. Очевидно, что часть случаев I. толстой кишки относится к группе I. на почве врожденного предрасположения, т.к. I. обусловлен часто свисанием поперечной кишки напр. до симфиза, а сви^ сание стоит в зависимости от врожденно длинной поперечной кишки (colon transver-sum longum congenitum). Длинная брыжейка тонкой кишки, общая брыжейка подвздошной и слепой кишок, длинная брыясей-ка 8-обра,зной кишки служат дальнейшими примерами врожденного цредрасположения к последующему завороту кишок, т. е. предрасположения к одной из наиболее тяжелых форм ileus'a. Помимо случаев врожденного I. и I. на почве врожденного предрасположения известно много случаев приобретенного I. Сюда относится L, вызванный воспалительными спайками, новообразованиями, особенно— злокачественными, tbc, актиномикозом, сифилисом и целым рядом др. причин, вплоть до спазма и паралича кишок. Когда говорят об I. с врожденным предрасположением, то следует помнить, что для появления I. к элементу врожденному—предрасполагающему— нередко присоединяется элемент приобрв' тенный, вызывающий 1. Напр. к завороту S-образной кишки предрасполагает длинная брыжейка кишки; однако для возникновения заворота нужно, чтобы присоединились воспаление брыжейки, еерубцовые изменения, т.е. элемент приобретенный. Дивертикул Меккеля нередко сопровождает-ся ущемлением кишок и стало-быть служит предрасположением к ущемлению. Однако ущемление обычно возникает тогда, когда дивертикул воспаляется (diverticulitis) и припаивается то к брыжейке тонкой кишки, то к слепой кишке, то к брюшн. стенке, т. е. когда дивертикул образует собой кольцо, в к-рое проскальзывают петли тонкой кишки. Наконец ущемление может быть вызвано чисто приобретенными условиями, как напр. образованием воспалит, и постепенно организовавшихся тяжей в полости живота. Пат. - а и а т. классификация легко согласовывается с этиологической. G точки зрения пат. анатомии приходится различать завороты, внутренние ущемления, перегибы кишок, их стриктуры различи, характера и сдавления кишок разрастающимися опухолями (напр. опухолями брыжейки). В каждом отдельном случае к пат.-анат. характеристике, если это возможно, желательно прибавлять характеристику этиологическую, отмечая, вызван ли I. условием врожденным, врожденным предрасположением или чисто приобретенным. С точки зрения пат. анатомии отчетливо выделяется группа I., идущая с расстройством брыжеечного кровообращения и ведущая обычно к геморагическому инфаркту кишки с исходом в гангрену. С точки зрения этиологической в этих случаях приходится озаботиться лишь выяснением вопроса о том, произошло ли расстройство кровообращения от эмболии артерии, от тромбоза ее или сдавления сосудов (в первую очередь—вен) ,в ущемляющем кольце или от перекручивания брыжейки. Труднее согласовать этиологическую и пат.-анатом. классификацию с клинической, т. к. в клин. классификации приходится принимать во внимание и элемент функциональный. Если последний может быть до известной степени уловлен в классификации этиологической, то его нельзя уловить в классификации морфологической. Поэтому для хирургов наиболее ценной оказывается именно клинич. классификация, вмещающая в себе классификацию и пат.-анатомическую и этиологическую, но делающая над ними надстройку, важную для понимания процессов, протекающих у больного. С клин, точки з р е н и я различают прежде всего: 1) I. динамический (I. dynami-cus) и 2) I. механический (I. mechanicus). Динамический в свою очередь распадается на а) спастический (I. spasticus) и б) паралитический (I. paralytic us). При первом спазм кишки, чаще всего тонкой, достигает такой степени, что просвет кишки исчезает. При втором, наоборот, у кишок исчезает способность к сокращению, они впадают в состояние паралича. Наиболее грозной формой паралитического I. является паралич кишок при остром перитоните* Со времен Валя (v. Wahl; 1889) в хирургии укоренилось деление механическ. I. на а) I. вследствие перетяжки (I. per strangulationem) и б) I.вследствие закупорки (I. per obturationem). Эту классификацию в России поддерживали прежде всего Цейдлер (1898) и Цеге-Мантейфель (1913), и ею пользуются и сейчас многие хирурги. Юцевич видоизменил классификацию; он называет I. per strangulationem петлистой непроходимостью(с1еу1аап8ае)иотноситсюда все случаи, где вместе с брыжейкой страдает и петля, будет ли это перекручивание петли вместе с брыжейкой, сдавление ее тяжом, ущемление в грыжевом отверстии и т. д. I. per obturationem он называет просветной непроходимостью (devia luminis) и относит к этой категории все случаи с сужением просвета кишки (по Студзинскому). Некоторые хирурги не удовлетворены ни классификацией Валя ни более сложной классификацией Вильмса и предпочитают пользоваться в сущности чисто пат.-анат. классификацией, различая I. от заворота, перегиба, ущемления, сдавления, спайки, рака и т. д. Но при такой классификации упускается один важный момент, к-рый как-раз и хотел уловить Валь,— момент, характеризующий целую группу I. и состоящий в расстройстве кровообращения. Однако номенклатура Валя не вполне удачна в виду недостаточно четкой характеристики отдельных групп. Оппель предлагает различать следующие 4 группы механического I.: 1) I. per obturationem, 2) I. per flexionem-compressionem, 3) I. per incarcerationem и 4) I. per torsionem. Внедрение (invaginatio), которое при других классификациях трудно было отнести в какую-либо из групп I., легко укладывается в приводимую классификацию: инвагинация прежде всего вызывает б. или м. выраженную закупорку просвета кишки и следовательно относится к группе обтураций. В то же время инвагинация всегда сопровождается то более то менее резко выраженными явлениями инкарцера-ции и потому, в зависимости от большей или меньшей выраженности то явлений закупорки то ущемления, инвагинация будет относиться либо в одну либо в другую группу. Как при ущемлении кишки, так и при ее повороте , в петле кишки расстраивается кровообращение. В конечном итоге кровообращение прекращается, наступает гемостаз. Валь принципиально был прав, желая выделить группу I. с расстройством кровообращения, т. к. расстройство кровообращения ведет к морфологическим изменениям кишки, к ее гангрене, а еще до этого вызывает фнкц. изменения кишки—сначала спазм, а затем паралич. Поэтому механический ileus следует делить на две группы: 1) простой 1.(1'. simplex) и 2) I. с гемостазом (I. cum haemostase). Вторая группа должна быть выделена потому, что она представляет собой переходный стадий к особой форме I., вызванной одним расстройством кровообращения. Эмболия брыжеечной крупной артерии, тромбоз брыжеечных вен клинич. вызывают все явления I., сопровождающиеся даже симптомокомп-лексом шока. Функционально резкие нарушения кровообращения в кишке под влиянием эмболии артерии или тромбоза вен ведут к спазму и затем параличу петли или петель кишок. Морфологически это расстройство кровообращения ведет к геморагич. инфаркту кишки и затем к ее гангрене. Ясно, что как эмболия артерии, так и тромбофлебит ведут к типичной форме I. от гемостаза (I. per haemostasin). Т. о. получается стройная система, начиная от случаев с фнкц. изменениями, переходя к случаям, которые вызваны только расстройством кровообращения, и далее к случаям механического I., ведущего к расстройствам кровообращения, и кончая группой простого ileus'a. Классификация I. 1. Динамический (I. dynamicus): а) спастический (I. spas_:ticus), б) паралитический (I. paralyticus). 2. Гемостатический (I. haemostaticus): а) эмболический (I. embolicus), б) тромбофле-битический (I. thrombophlebiticus). 3. Механический (I. mechanicus): 1) с гемостазом (cum haemostase): а) ущемление (incarceratio), б) поворот (torsio); 2) простой (I. simplex): а) закупорка (obturatio), б) перегиб—сдавление (flexio—compressio). Т.о. все виды I. укладываются в рамки приведенной классификации, причем она остается простой и вполне отвечающей клин, целям. Для полноты клин, характеристики приходится говорить о полном 1.(1. completus) и неполном (I. in-completus), или частичном (ileus partialis). Помимо того следует принимать во внимание острую, подострую и хронич. формы, причем эти формы опять-таки найдут себе место в приведенной классификации. Если имеют в виду напр. закупорку, то она может быть полной и неполной. Если фиксировать внимание на повороте, то он.может быть также полными неполным. В зависимости гл. обр. от полноты или неполноты I. стоит более бурное и более спокойное течение заболевания, что имеет место даже при такой сравнительно редкой форме I., как мезентериалыю-артериальная непроходимость duodeni. Патогенез проще всего начать рассматривать со случаев хронической частичной закупорки, доходящей постепенно до полной. Такой Д. вызывают например скиры кишок, сдавление кишки опухолью извне. Когда просвет кишки в определенном месте сужен, и кишка не может сразу проталкивать в анальном направлении все свое содержимое,то перед местом сужения, орально от него, происходит застой содержимого. Приводящий отрезок кишки расширяется, а стенка его утолщается, но утолщение это вызвано не только гипертрофией, но отчасти и воспалительным отеком. Такая стенка становится менее мягкой, менее податливой: ее нельзя собрать в складки; на ней иногда можно выдавить пальцем ямку; она становится более ломкой; брюшина над ней легко рвется, вследствие чего швы прорезаются. Расширение приводящего отрезка кишки постепенно идет выше в оральном направлении, но резкие морфологические изменения имеются преимущественно в ближайшем к месту сужения приводящем отрезке кишки. Как сказано выше, давление содержимого в приводящем отрезке повышается. Пока содержимое кишок проталкивается через место сужения, пока давление во всем приводящем отрезке не превышает силы сомкнутого привратника, до тех пор явления непроходимости кишечника могут считаться компенсированными. Но наступает наконец такой момент, когда давление во всем приводящем отрезке тонкой кишки преодолевает сопротивление привратника, и кишечное содержимое начинает поступать в желудок. Оно переполняет желудок, преодолевает сопротивление кардиального жома и начинает выбрасываться через рот. Наступает то грозное явление, к-рое исстари носит название miserere, и самым тяжелым симптомом которого является каловая рвота. Правильность приведенного объяснения каловой рвоты подтверждается след. фактами: каловая рвота наступает тем скорее, чем выше расположено препятствие в кишке, т. к. чем выше препятствие в кишке, тем меньше вместимость приводящего отрезка и тем скорее давление в нем преодолевает сопротивление привратника. Чем ниже расположено препятствие в тонкой кишке, тем позднее наступает каловая рвота. При сужении толстой кишки, даже при полной ее непроходимости, каловой рвоты может совсем не быть, т. к. при непроходимости толстой кишки, начиная с восходящей и кончая прямой, Баугиниева заслонка не пропускает содержимого обратно в тонкую кишку. Можно видеть при закупорке толстой кишки колоссальные ее размеры, причем тонкие кишки не растянуты б. или м. значительно. Этим и объясняется •отсутствие каловой рвоты. Для появления miserere при непроходимости толстой кишки нужно либо чтобы толстая кишка была полностью забита содержимым, и вследствие того начали бы растягиваться и тонкие кишки, либо чтобы (как иногда бывает) Баугиниева заслонка была недостаточна и пропускала бы содержимое слепой кишки обратно в тонкие. При таких условиях miserere может начаться раньше того, чем это обычно наблюдается при непроходимости толстой кишки. Третье доказательство заключается в следующем: если при наличии уже каловой рвоты дать выход содержимому из переполненного приводящего отрезка кишки, то каловая рвота моментально прекращается; конечно это происходит в том случае, когда приводящийотрезокеще не впал в состояние паралича. Значит восстановление возможности гнать содержимое к месту наименьшего сопротивления, когда таковым является анальная часть кишечника, прекращает miserere. Дальнейшее изучение патогенеза хрон. I. обнаруживает, что при нем через некоторый промежуток времени появляется в полости брюшины выпот, указывающий на начало раздражения брюшины, на начало перитонита. Объясняется это тем, что воспалительный процесс из просвета кишки доходит до брюшины, на что брюшина отвечает образованием выпота, содержащего лейкоциты. Давно уже было отмечено (Kocher и др.), что при далеко зашедшей хрон. непроходимости толстой кишки в оральном ее отрезке появляются изъязвления слизистой и «язвы от растяжения». Иной раз они кончаются прободением стенки кишки. При непроходимости напр. S-образной кишки язвы появляются в слепой. Иногда изъязвление с последующим прободением поражает участок кишки, лежащий ближе к месту непроходимости. Руфанов подверг вопрос о «язвах от растяжения» экспериментальному изучению. Он объясняет появление язв влиянием содержимого кишки на ее сосудисто-нервный аппарат. «Главный момент этого сосудистого расстройства лежит не в механическом растяжении кишки,—говорит Руфанов,—а в химико-токсических, отчасти биохимических ингредиентах, действующих на сосуды аналогично действию активированного трипсина». Нужно очевидно представить себе дело след. образом: вследствие растяжения приводящей кишки сосуды ее и особенно вены сдавлены, проталкивание по ним крови затруднено, замедлено; к этому присоединяется со стороны просвета кишки влияние токсинов, к-рые, возможно, повреждают эндотелий сосудов. Местами сосуды, особенно вены, тромбируются. Над тромбами образуются поверхности, изъязвления, к-рые затем распространяются по ходу тром-бирован. сосудов на глубокие слои кишки и кончаются иногда перфорацией. Через перфорационное отверстие в полость брюшины под большим давлением опорожняется содержимое кишки. К механическому I. присоединяется острейший перитонит, сопровождающийся паралитическим I. Многие больные, страдающие I., погибают от перитонита. Перитонитом кончается и хронический I., если происходит перфорация кишки. Перитонитом кончаются некоторые острые формы I., идущие с гемостазом, напр. завороты, ущемления; в этих случаях перитонит является следствием гангрены кишки, и при последнего рода I. в полости брюшины образуется выпот, который первоначально прозрачен, а затем принимает характер геморагического вследствие пропотевания крови с поверхности кишки, пораженной геморагическим инфарктом. Наконец при начале гангрены кишки выпот принимав ет гнойный и гнилостный характер. Однако иной раз больные именно с острым I. умирают до явлений перитонита. Известно, что смерть наступает тем раньше, чем выше расположена непроходимость. Греков подчеркивает, что особенно быстро умирают б-ные с кишечными узлами. Так как в кишечные узлы вовлекаются обычно вместе с толстыми кишками и тонкие, то большая часть узлов относится к высоким непрохо-димостям. Большинство современных авторов стоит твердо на той точке зрения, что смерть при остром I. до развития перитонита объясняется интоксикацией организма. Чтобы уяснить вопрос, следует разобрать сначала патогенез непроходимости кишечника от ущемления и поворота. И тот и другой клинически проявляются сразу сильнейшими болями. Боли эти носят жестокий характер уже тогда, когда еще нет геморагического инфаркта в кишке. Боли бывают тогда, когда ущемление и поворот касаются брыжейки кишки, следовательно они брыжеечного происхождения. Когда ущемлению подвергается только стенка кишки (грыжи Richter'a), резких болей нет. Брыжеечные боли могут конечно объясняться ущемлением брыжейки, однако такого же характера боли бывают при чисто гемо-статическом ileus'e (см. выше). Отсюда видно, что брыжеечные боли должны объясняться гл.обр. нарушением кровообращения в брыжейке,—они имеют ишемиче-ское происхождение. В результате болей наступает инкарцерац.ионный или торсионный шок. Явления шока нередко очень тяжелы. Греков, Козырев и ряд др. хирургов придают шоку весьма важное значение. Греков именно шоком и объясняет раннюю смерть при кишечных узлах. Несомненно, что нек-рое количество больных гибнет именно от шока. Выше было сказано, что поздняя смерть при I. есть обычно смерть от перитонита. Завеем этим остается известное число больных, к-рые переносят шок, но погибают еще до развития перитонита. Погибают именно те б-ные, у к-рых непроходимость высокая. Возможно, что смерть этих б-ных вызывается интоксикацией, но против теории интоксикации можно привести и некоторые серьезные возражения. Прежде всего трудно себе представить, чтобы растянутая приводящая кишка могла вообще всасывать содержимое, в том числе и токсины. С дру- гой стороны б-ные, страдающие высокой непроходимостью кишечника, страдают обычно жестокой рвотой. Многие хирурги обращают внимание на то, что больные благодаря рвоте обезвоживаются, что признают и защитники теории интоксикации (Козырев). Кроме того при постоянной рвоте организм беднеет хлоридами. Особенно американские хирурги подчеркивают значение падения хлоридов в крови б-ных I. Со рвотой извергается желчь, а вместе с желчью—соли кальция. Наконец со рвотой выводятся белки, ферменты, все то, что нужно для питания, построения тканей и поддержания функций как нервной системы, так и эндокринных желез. Вот почему, не прибегая к теории интоксикации, можно считать смерть людей, страдающих высокой непроходимостью кишечника, смертью от истощения. Истощение же при I. наступает еще скорее, чем при случайно образовавшемся anus praeternaturalis в верхней части тощей кишки или в duodenum. Нек-рые русские авторы (Назаров), а особенно—американские хирурги, обращают внимание на спасительную роль при I. кишечных свищей, налагаемых в верхн. части тощей кишки. Некоторые хирурги стараются объяснить благодетельное влияние свищей именно тем, что свищ якобы выводит из кишки те токсины, к-рые без него всасывались бы в кровь и отравляли организм. Оп-пелю представляется, что значение свища лежит в диаметрально противополояшом направлении: при растянутой кишке выводится со рвотой все содержимое, и кишка ничего не всасывает, а как только наложен свищ, кишка спадается и начинает всасывать, и организм начинает питаться.Правда, и при свище часть полезного материала выводится из кишки наружу, но в отсутствие свища при I. выбрасывается все, а кроме того кишка в силу перерастянутости лишена способности всасывания. В результате смерть б-ных при высокой непроходимости кишечника может быть объяснена обеднением крови водой, хлоридами, солями извести, белками, ферментами, жирами, вследствие чего впадают в состояние резкой гипофункции гл. обр. эндокринные железы. Головной мозг у б-ных работает исправно: потеря сознания приходит в самые последние минуты жизни. Что касается еще патогенеза динамического I. и прежде всего I. spasticus, то примером может служить I. verminosus, именно та его форма, когда в тонкой кишке находится только один «червь», а над этим червем кишка сокращена до полного уничтожения просвета. Желчнокаменная непроходимость кишечника также проявляется иной раз тем, что над небольшого размера камнем кишка судорожно сокращена. Большой клубок аскарид, большой желчный камень могут вызвать и вызывают именно типичную закупорку кишечника. В другом ряде случаев одна глиста, один сравнительно маленький камень вызывают над собой судороги кишки. Раздражение кишки при этом вызвано изнутри, но развивается ли спазм благодаря самому раздражению или благодаря тому, что раздражимость кишки повышена—это остается не совсем ясным. Описываемые Грековым судороги привратника, судороги Баугиние-вой заслонки могут быть и бывают без определимого раздражителя изнутри. Иногда раздражитель в виде небольшой спайки находится снаружи кишки. По отношению ко всей группе спастического I. можно думать о повышенной раздражимости кишок. Такая повышенная раздражимость, являющаяся результатом пониженной функции эпителиальных телец, имеется при тетании (спазмофилии); но повышенная раздражимость кишок, доходящая до типичного, спастического I., бывает и при истерии. В работе Студзинского приведено интересное наблюдение Вольгемута (Wohlgemutn), когда у б-ной, подвергавшейся операции, живот был горой. Как только б-ная заснула, живот опал. То же самое наблюдалось и у нек-рых истерических б-ных, к-рые оперировались по поводу I. Чем объясняется повышенная возбудимость кишок у истеричек, трудно сказать. Во всяком случае можно думать, что спастический I. есть выражение повышенной возбудимости кишок, а повышенная возбудимость их оказывается общего, а не местного происхождения. Патогенез I. paralyticus также постепенно выясняется. Воспаление брюшины всегда вызывает паралич кишки на месте воспаления. Общий перитонит вызывает паралич всех кишок. Паралич кишки дает явления непроходимости. Ясно поэтому, что явления при инфекционном перитоните обусловлены двумя моментами: 1) интоксикацией от всасывания отравляющих веществ из брюшины (Сперанский полагает, что при перитоните токсины по ветвям блуждающих нервов распространяются до центров продолговатого мозга и его отравляют) и 2) непроходимостью кишок вследствие их паралича. Частота I. вообще трудно определима. Золотарев считает, что в России ежегодно заболевало I. приблизительно 30.000 чел. Частота всех видов I. по отношению к заворотам определяется гораздо точнее. Сав-ков (1925) дает на этот счет след. данные. Авторы Общее количество Колпч. Процент непроход. заворотов заворотов Спасокукоцкий 49,0 Золотарев . . 22,0 Брицке. . . . 67,0 Савков .... 40,0 Балашев . . . 52,0 Соинов.... 35,0 Алипов .... 47,5 Статистика Савкова может быть значительно пополнена. Гордон и Зыкова дают сводную статистику русских авторов и статистику отделения Успенского (Больничный городок в Твери). Статистика Сборная . . Больнич. городок . . Общее число непрохо- димостей sigj Завороты И га £• <-------------------------------^^^— »«о тон- еле- S-Ro-i В ^m ^а| ких пой I mani I 991 71 в процентах 47.5 I 51,2 36.6 58,0 6,1 19,0 43,7 23,0 ; К XIX Съезду (1927) российских хирургов статистика еще значительно выросла. Был сообщен следующий материал. U3 Авторы о о Я о,2 к S «FT е X О, н о. в со >> Mi» в о Красинцев . . • — Грегори . . . — Розанов .... — — . Итого . .' В среднем у нас завороты с узлами дают 40 % всех I. Узлы (по статистике Грекова) составляют 10% заворотов. Котоманов за 25 лет в русской литературе собрал 60 случаев кишечного узла. Инвагинации, судя по приведенным в таблице данным, составляют 5% I. На 1.107 случаев I. имеется 246 «обтураций», т. е. 22%. Нек-рая спутанность по вопросу о «странгуляциях» и внутренних ущемлениях стоит в зависимости от недостатков классификации. Греков на 511 оперированных случаев I. дает 4 случая желчнокаменной непроходимости, 5 случаев эмболии брыжеечных артерий и 7 случаев спастич. I. По сводным данным московских прозектур за 1923—27 годы на 33.609 вскрытий (считая и новорожденных) было отмечено 214 непроходимостей, не считая ущемленных грыж; последние за 1925— 1927 годы (на 23.039 вскрытий) отмечены 56 раз. Завороты в указанных данных составляют около 60%. Русскую статистику интересно сравнить с иностранной. Для этой цели можно взять статистику лондонских госпиталей за 1925 год. Желчные камни. .......... 28 Рак................. 358 Спайки.............. . 342 Внутренние¹ ущемления...... 223 Инвагинации............ 613 Инвагинации с опухолью..... 17 Завороты .............. 74 Всего...... 1.655 В Лондоне заворот дает немногим больше 4% всех непроходимостей, т. е. приблизительно то же, что у нас дают инвагинации. Зато в Лондоне 37% ileus'a относится на счет чистых инвагинаций, т.е. инвагинаций без опухолей. Одним словом, инвагинации в Лондоне занимают то место, к-рое у нас принадлежит заворотам, а завороты—то место, к-рое у нас занимают инвагинации. I., вызываемый наличием дивертикула, обычно относится к разряду ущемлений. Лопатнико-ва-Бац из клиники Разумовского дает сводку частоты I. от дивертикула по отношению к I. вообще. В клинике Разумовского на 28 случаев I. насчитывается 6 в зависимости от дивертикула Меккеля (около 24%). В иностранной литературе частота I. в зависимости от дивертикула колеблется в пределах от 5—7% до 20%. Симптоматология и диагноз. Симптомы I. довольно отчетливы при острых формах, идущих с гемостазом, и при хро-ническ. формах, развивающихся вследствие постепенного уменьшения просвета кишки. Первая форма характеризуется внезапностью начала, внезапностью появления сильнейших болевых ощущений, которые доводят больного до состояния шока: побледнения, похолодания, слабости, холодного пота, учащения сердечной деятельности, падения артериального давления. Так же внезапно прекращается выделение кала и отхождение газов. Боли носят постоянный характер, периодически усиливаясь от усиленной перистальтики приводящего участка кишки. В самые первые часы местные симптомы со стороны живота не дают ничего определенного: живот даже втянут, нет местного сокращения мышц живота. Рвота, появляющаяся в начале острого I., также ничего характерного не представляет, т.к.является (как думают) рефлекторной рвотой. В дальнейшем симптомы становятся характернее: при высоко расположенном I. рано появляется рвота, к-рая учащается и приобретает каловый характер. Определяется неравномерная вздутость живота: вздувается или кишка, подвергшаяся завороту (симптом Валя), или кишка, приводящая к месту ущемления. Скляров, Юкельсон и др. справедливо обращают внимание на диагностическое и симптоматическое значение шума плеска: последний может возникать или в завороченной кишке или в приводящем вздутом отрезке кишки. В полости брюшины, в отлогих ее местах (поясничные области) перкуссией обнаруживается присутствие выпота; легко доказать, что он подвижен (изменение притупления при переменах положения больного). Падает количество хлоридов крови.—Англ. хирурги (напр. Taylor) правильно различают в течении и в симптоматологии острого I. три периода. Два из них уже описаны выше. В третьем периоде присоединяется картина перитонита, паралитической непроходимости кишечника. Живот равномерно вздут и спокоен, диафрагма подперта кверху, одышка, беспрерывные срыгивания, сухие, покрытые корками губы, осунувшиеся черты лица, резко учащенный пульс, низкое артериальное давление, резкое ограничение или даже прекращение мочеотделения (в безнадежных случаях); сознание сохранено. От начала' заболевания до смерти проходит несколько дней, если не подана хир. помощь. Редко б-нь затягивается на недели, что происходит тогда, когда заворот или ущемление частич-ны,мало страдает приток артериальной крови к кишке, и поэтому гангрена кишки развивается медленно. I. с гемостазом симптоматически не отличается от типичной гемо-статической формы. Распознавание типичной гемостатической формы обычно ставится при операции. Заподозрить гемостатичес-кую форму и специально эмболическую можно путем исследования сердца—наличие хрон. или острого эндокардита. Поставить точное распознавание причины острого I. в самые первые часы почти невозможно. Иногда по локализации болей и при помощи добавочных исследований (промывание кишок сифонной клизмой, раздувание кишки через задний проход) удается определить заворот именно S-образной кишки. Практически можно довольствоваться распознаванием острого I., предоставив выяснение детальной диагностики операции: первый акт операции—вскрытие полости живота—есть последний акт исследования. Легче ставится точный диагноз, яснее симптомы при хрон. I., вызванном исподволь развивающимся сужением просвета кишки. Боли схваткообразного характера постепенно и медленно нарастают как в своей частоте, так и в интенсивности. Они локализуются в определенном месте. При болях б-ной ощущает переливание жидкости (бульканье) или прохождение как бы со свистом газов. В том или ином участке живота появляются местные вздутия, периодические, перистальтического характера. Обычно опорожнение кишечника затрудняется: запоры нарастают. Исключение из общего правила представляют туб. сужения кишок, при к-рых имеется учащенное опорожнение кишечника слизисто-кровянист. характера. Слизисто-кровянистые испражнения бывают и при раках кишок, но лишь при раках, обычно не вызывающих значит, явлений I. Ощупывание полости живота при хрон. I. нередко определяет опухоль то более то менее подвижную, то более то менее бугристую, то более то менее плотную. Около опухоли наблюдается перистальтическая волна кишки (приводящей), вздымающая от времени до времени брюшную стенку. В области пери-стальтирующей кишки сотрясением брюшной стенки можно вызвать шум плеска. Он обычно вызывается в тонкой кишке, расширенной перед препятствием, т. е. в подвздошной, когда стриктура находится в слепой кишке, и в любом отделе тонкой кишки, когда стриктура захватывает также и тонкую кишку. В толстой кишке при наличии перистальтики шум плеска вызывается редко, т. к. содержимое толстой кишки плотно. По месту расположения опухоли, по другим симптомам хрон. непроходимости кишечника возможно и должно сделать заключение как о месте расположения сужения, так и о характере его. Однако нужно учитывать, что тонкая кишка с опухолью может сместиться под влиянием тяжести опухоли в такое место, где обычно помещается толстая, напр. в правую или левую подвздошную область. Для более точного распознавания хронич. 1. можно прибегать 1) к просвечиванию и снимкам кишок после дачи контрастной массы per os, 2) к просвечиванию и снимкам после введения контрастной массы в прямую кишку. Последнего рода исследование непригодно для определения уровня непроходимости тонкой кишки,.т. к. при этом контрастная масса не распространяется за Бау-гиниеву заслонку. От типичных случаев, когда по крайней мере распознавание I. не встречает затруднений, имеется ряд отклонений, когда непроходимость кишок относительна и сравнительно невелика (спайки, легкие перегибы). Тогда длительное наблюдение и исследование лучами Рентгена позволяют прит-ти к более определенному диагностическому выводу. Распознавание спастического I. встречает подчас непреодолимые трудности. Ставится нередко диагноз механического I., и диагноз по существу правилен, т. к. спазм кишки создает механическую непроходимость. При операции выясняется суть дела. Легче поставить диагноз тогда, когда б-ной уже ранее подвергался операции и при ней уже была найдена спастическая форма I. Но и тут нужно быть осторожным, так как после операции по поводу спастического I. может возникнуть типичный механический ileus. Приходится изучать б-ного и ставить распознавание на основании суммы данных субъективного и объективного исследований..— Спастический I. истерического происхождения характеризуется длительностью течения без бурных явлений, без явлений нарастания кишечной непроходимости. Истерические I. имеют как бы стационарный характер, причем налицо явления истерии. О признаках I. paralyticus—см. Перитонит. Здесь будут указаны только симптомы паралитического послеоперационного I., к-рый развивается без наличия признаков перитонита. Наиболее постоянный симптом—сильное вздутие живота с прекращением отхождения газов. Рядом с этим имеются боли, однако не очень интенсивные. Иногда присоединяется рвота. Б-ной не производит тяжелого впечатления.какое дает перитонит. Темп, б-ного обычно не изменена, пульс не ускорен или ускорен слегка. Надо заметить, что в послеоперационном периоде может развиться и не паралитический I., а механический в виде заворота, ущемления, перегиба кишки и т. д. Поэтому I. как «случайное» ослояшение послеоперационного периода следует строго отличать от временного послеоперационного паралитического I. Отличие заключается в том, что острый I. всегда начинается внезапно, бурно, сопровождается сильными болями до явлений шока включительно. Лечение ileus'a с принципиальной стороны ясно и просто: если кишка непроходима совсем или значительно уменьшена в своей проходимости, то нужно или 1) восстановить проходимость ее или 2) дать выход содержимому из приводящего отрезка кишки. Ясность принципиальной постановки вопроса о лечении I. затемняется спастическим I., так как при нем непроходимость кишок имеет фнкц. характер; повлиять же операцией, т. е. механическим воздействием на фнкц. расстройство довольно трудно, если говорить о чисто местных операциях на кишках. При остром полном I. на первом месте стоят жизненные показания. В самых ранних ста-• днях- может быть испытано промывание через задний проход сифонными клизмами, при подозрении на заворот S-Romani—осторожное раздувание кишки через задний проход. Ни в коем случае нельзя давать слабительных. Операцию следует производить как можно раньше, даже до появления местных вздутий живота. При точной диагностике места непроходимости делают любой, наиболее выгодный разрез брюшной стенки. Правилом является широкий разрез по средней линии. Из этого разреза удается быстро ориентироваться и найти и место и причину непроходимости кишок. Эвентрации кишечника бояться не приходится. Кишки укладываются между горячими полотенцами. При ранней операции по поводу внутренних ущемлений, за- воротов и перегибов кишки операция кончается быстро: кишка освобождается от ущемления, раскручивается, извлекается из места ущемления. Если ущемление произошло в брюшинном мешке, отверстие мешка зашивается; если ущемление или перегиб произошли под брюшинным тяжом, под дивертикулом, тяж и дивертикул резецируются. Полость живота закрывается наглухо. Чем позже делается операция, тем она труднее. Измененная кишка может быть или выключена, или резецирована, или выключена и затем резецирована (2-й способ Грекова). Выбор метода предоставляется усмотрению хирурга в зависимости 1) от общего состояния больного, 2) от степени изменения больной кишки, 3) от технических способностей хирурга. Инфарцированную кишку, кишку со странгуляционной бороздой выгодно или резецировать или выключить, но не опускать в полость живота, считая, что она оправится: инфаркт может касатьсятоль-ко слизистой оболочки, но на месте инфаркта может образоваться после некроза инфарци-рованной слизистой стриктура. Выключенная инфарцированная кишка в зависимости от степени инфаркта или опускается в полость живота или, если она подозрительна на гангрену, оставляется вне полости живота—на тампонах (через нек-рый промежуток она сама уходит в полость живота). Гангренозная кишка или резецируется или выключается, но после выключения обязательно оставляется на тампонах вне живота. Резекция кишки может быть произведена 1) в один момент, причем концы кишки сшиваются то конец с концом то сторона со стороной; 2) двухмоментно—кишка выводится из раны, основание кишки вшивается в рану, а через сутки или двое кишка отрезается; 3) двухмоментно по Грекову: выключение боковым анастомозом подлежащей резекции кишки, выведение ее из раны, вшивание в рану и отрезание через 1—2 суток, 2-й способ обращения с кишкой ведет за собой последующее лечение anus 'а. Когда при острой кишечной непроходимости тонкие кишки переполнены, то для их опорожнения допустим прокол троакаром. Подлежащая проколу петля кишки выводится из раны, отграничивается от полости брюшины, на месте будущего прокола кладется кисетный шов, чтобы затянуть образованное отверстие. После опорожнения кишечника кисетный шов затягивается, и накладывается еще ряд швов (поперечно к оси кишки). Хрон. ileus также лечится всеми тремя упомянутыми выше оперативными мероприятиями, т. е. 1) резекцией места сужения, 2) выключением места препятствия и 3) выключением с последующей резекцией. Применяется как одномоментная, так и двух-моментная резекция, причем последняя применяется и с наложением anus'а и с предварительным выключением места препятствия. Выбор метода находится в зависимости и от сил б-ного, и от местных условий, и от квалификации хирурга. Нужно иметь в виду след.: двухмоментная резекция с наложением anus'а применима на всех толстых кишках, даже на нижней части подвздошной кишки, но не на тощей (истощение!). При доброкачественных сужениях кишки (перегибы, рубцы, периколиты) выключения должны быть по возможности экономны: анастомоз следует располагать ближе к месту непроходимости. При туберкулезн. стриктурах, если производится выключение, анастомоз должен приходиться в здоровых по внешнему виду участках кишки. И при тех и при других сужениях выключение достигается лучше всего помощью бокового анастомоза (неполное выключение). При сужениях злокачественного характера, если дело идет о выключении, можно производить или частичное неполное выключение или полное двустороннее, причем обязательно один'из концов двусторонне выключенной кишки должен быть вшит в покровы для опорожнения выключенного участка кишки (слизистый свищ). I., вызванный инородными телами (глисты, желчные камни, другие предметы), показует применение энтерото-мии. Полный I. как исход хрон. I. нередко показует наложение anus praeternaturalis. Далеко зашедший механический I., повлекший сильное растяжение тонких кишок, паралитический инфекционный ileus показуют применение свищей на подвздошной кишке, даже на тощей кишке (ее начальных петлях). Такие свищи освобождают кишки от перерастяжения, дают возможность всасываться нек-рому количеству содержимого в кровь. В виду обеднения организма при I. хлоридами рекомендуется внутривенное введение трехпроцентного раствора NaCl в количестве 500—1.000 см³. Исход хир. лечения. Оперативное лечение острого I. механического характера дает следующие результаты (по статистике исходов лечения русских хирургов, собранной Гордоном и Зыковой). Авторы Количество случаев Процент смертности • 58,0 42,7 28.8 во;5 57,7 Приведенная статистика может быть сейчас значительно пополнена. Авторы Скляров . Греков . . ОглоСлина Грегори . Розанов . Красинцев Мамбре . . Количество случаев Процент смертности 41,5 56,0 60,0 35,5 51,0 56,0 58,0 Из сопоставления табл. видно, что на большом материале (Греков, Оглоблина, Перельман, Юкельсон) процент смертности колеблется между 55 и 60. На малом материале процент смертности конечно колеблется больше. Исключительно счастливый процент имеет Козырев (28). Розов в 1907 г. сообщил о 58 больных, оперированных по поводу I.; из них погибло 36, т. е. 62%. Цей-длер в 1898 г. привел свой материал —17 Случаев L, из к-рых умерло 9. Статистика лондонских госпиталей от 1925 г. такова: | Причины I. Всего случаев Процент 1 смертности} 28 358 342 223 613 17 74 50,0 j 43,5 ! 31,0 ! Внутренние ущемления . . Инвагинации........ Инвагинации с опухолью . 33,0 | 22,0 35,0 | 51,0 j t Из этих данных видно, что пока успехи хир. лечения I. в СССР, так и за границей не блестящи. Основная причина плохих результатов оперативного лечения I. заключается в запоздалости применения операции. Ранняя операция при перегибах кишок, ущемлении, завороте—легка и эффектна по результату. Слишком поздняя операция (когда в полости живота лежит гангренозная кишка, окруженная гнилостным выпотом) безнадежна. Промежуточные операции то более то менее трудны технически, тяжелы по исходам. Конечно и тут надо стремиться . улучшать результаты наложением свищей (временных), вливаниями гипертонических растворов и др., но центр тяжести вопроса лежит в ранних операциях, Лучше произвести лапаротомию даже только при подозрении на острый I. и не найти его, чем прозевать существующий I. В первом случае б-ной рискует очень мало и излечивается от того заболевания, по поводу которого был оперирован, во втором случае человек обрекается на почти верную смерть, Послеоперационный паралитический ileus лечится сифонными клизмами, подкожным впрыскиванием физостигмина, внутривенными вливаниями гипертонических растворов, внутривенными или подкожными вливаниями растворов глюкозы. Нужно иметь в виду, что паралитический I. может держаться несколько дней и, как сказано выше, иной раз сопровождается рвотой. Если внутривенные вливания гипертонич. раствора NaCl восстанавливают равновесие хлоридов, то внутривенные или подкожные вливания растворов глюкозы (5—3%) восстанавливают равновесие водного обмена и питают организм. Лит.: Боровский П., Перепонки и тяжи в брюшной полости и их клин, значение, Вестник хирургии и погр. обл., т. IV, кн. 12, 1924; Брицке Е., Копростазы и непроходимости при современных условиях питания, Юбилейный сборник проф. И. И. Грекова, П., 1921; Дмитриев Б., К вопросу о непроходимости кишок, Нов. хир. арх., т. IX, № 7, 1929; Золотарев К., Материалы к вопросу об Ileus'е по данным С.-Петербургской Мариинской б-цы за 15-летний период с 1894 по 1908, дисс, СПБ, 1911; Козырев А., Экспериментальные данные к вопросу о причинах смерти при кишечнойнепроходимости, Вести, хир. и погр. обл., т. XI, кн. 32, 1927; Куприянов .П., О значении анат. условий в патологии и хирургии толстого кишечника, в частности роль ее в создании непроходимости, ibid., т. IV, кн. 12, 1924; Кутоманов П. и Люботин П., Казуистика кишечных узлов в России за 25 лет, ibid., т. XIV, кн. 40, 1928; Мельников А.,Анатомо-механическиепричины непроходимости 12-перетной кишки, Новый хир. арх., т. X, кн. 1—2, 1926; о н ж е, Классификация анатомо-механических причин хрЬнической непроходимости толстой кишки, Кубанский научно-медицинский вестник, 1928, J« 7—8; Перельман И., К вопросу о непроходимости кишок, вызываемой аскаридами, Новый хирургический архив, т. IV, кн. 1, Л» 13, 1923; Розов В., Материалы к анатомии и терапии острой непроходимости кишок, Рус. хир. архив, т. XXIII, кн. 3, 1907; С ав'ко в Н., К патологии и клинике кишечной непроходимости, Нов. хир. арх., т. VII, кн. 1, 1925; Сборник научных трудов в честь А. Нечаева, П., 1922; Спасокукоцкий С, Заворот кишок как болезнь голодного человека, Русский врач, 1909, .№ 29; Сперанский А., О механизме сегментарных поражений мозга и его значении в патогенезе некоторых общих и местных процессов, Вестник хир. и погран. областей, т. XVI, кн. 45—46, 1929; Труды XVI и XIX съездов росс, хирургов, Л., 1925 и 1928; Це-ге-фон- М а нтейфель В., Непроходимость кишок, Ileus (Русская хирургия, отдел 31, СИБ, 1913); Ц е й д л е р Г., Материалы к патологии и терапии острой непроходимости кишок, Летопись русской хирургии, т. III, кн. 1, 1898; Цейтлин А., Непроходимость кишок по материалу I Городской советской больницы в Ростове-на-Дону, I Съезд хирургов Северокавказского края, Ростов-на-Дону, 1926; A. Schmidts Kllnik der Darmkrankheiten, hrsg. von C. Noorden, Munchen—Wiesbaden, 1921; В г a u n W. und Wortmann W., Der Darmverschluss, Berlin, 1924; Gar re C. u. D о г n, Pathologie und Klinik des Darmverschlusses (Hndb. der praktischen Chirurgie, hrsg. v. С Garre, H. Kiittner u. E. Lexer, B. Ill, Stuttgart, 1923); Schmieden V. u. Scheele K., Darmstenosen, Darmgeschwulste, Ileus (Spezielle Pathologie u. Therapie innerer Krankheiten, hrsg. von F. Kraus und Th. Brugsch, Band VI, H. 1, T. 2, B.—Wien, 1922); Strasburger J., Die einzelnen Erkrankungen des Darmes (Hndb. der inneren Medi-zin, hrsg. v. G. Bergmann u. R. Staehelin, B. Ill, T. 2, p. 375, В., 1926); Wilms M., Der Ileus, Stuttgart, 1906. В. Опйель.

Смотрите также:

ИЛЕЦКАЯ ЗАЩИТА, грязевой курорт местного значения в Оренбургском округе, у станции одноименного названия Ташкентской ж. д., в 75 км от г. Оренбурга. Климат континентальный. Лето жаркое и сухое. В наиболее жаркие ...
ИЛЛЮЗИИ (от лат. illusio—насмешка), представляют расстройство процесса восприятия и вместе с галлюцинациями относятся к так называемым «обманам чувств». Точное определение И. со времени франц. психиатра Эскироля (Esquirol) основывается на противопоставлении их ...
IMBECILLITAS (лат.—слабость телесная или умственная), имбецильность, сборное понятие, означает недостаточность и применяется к случаям врожденного или приобретенного в очень раннем детстве слабоумия. I. занимает среднее место между идиотией и дебильностью. Причины ...
ИМБИБИЦИЯ, imbibitio (от лат. imbibe- re—впитывать), пропитывание. Термином И. принято обозначать пропитывание той или иной жидкой средой какого-нибудь более плотного материала; при этом однако в физ. смысле механизм этого ...
ИМБИРЬ, Zingiber officinale Roscoe, многолетнее травянистое растение из сем. имбирных (Zingiberaceae). Культивируется в Китае, Индии, Африке и тропической Америке. Применяется корневище растения (Ф VII). В продаже имбирь встречается в двух ...