БАЗЕДОВА БОЛЕЗНЬ
Рисунок 1. Резко выраженный exophthalmus.
ощущение сердцебиения. Краус (Kraus) наблюдал случаи, когда сердечные явления существовали как единственный симптом б-ни (тиреотоксическое сердце). При длительности процесса сердце расширяется и становится недостаточным (insuffic. myo-cardii). Пульсовое давление (разница между максимальным и минимальным) увеличено за счет повышения максимального и снижения минимального (очевидно, в связи с присутствием адреналиноподобных веществ в крови по Краусу, Friedenthal 'ю и др.). По Бутби (Boothby), в случаях ги-пертиреоидизма (без пучеглазия) пульсовое давление значительно меньше. Сосудистые (вазомоторные) явления (бросание в жар, красное лицо, красный дермографизм) отсутствуют редко. Электрокардиограмма очень характерна (см. рисунок 2) из-за очень высокого зубца Т (A. Hoffmann, H. Zondek, В. Зеленин). По Вольгейму, Мюллеру (Wohlheim, Mtiller) и Кабакову, капилляры дают картину, характерную для ангионе-вроза (полиморфизм с преобладанием сужения артерий и расширением венозного колена). В крови, при нек-рой бедности НЬ и достаточном, а иногда и избыточном, количестве эритроцитов и при понижении свертываемости, наблюдаются изменения к r к т г т R R т т Рисунок 2. Arhythmia perpetua при Базедовой б-ни. Предсердный зубец Р отсутствует, зубец Т очень велик (собств. наблюдение). лейкоцитарной формулы. Кохер при общей лейкопении находил относительный лим-фоцитоз; Курлов в менее развитых формах видел значительный мононуклеоз. Изредка наблюдается эозинофилия. Березов придает значение колебанию количества лимфоцитов при вегетативных пробах.—Ж е л.-к и ш. тракт. Безболезненные поносы, которые иногда уступают лечению препаратами поджелудочной железы; аппетит несколько понижен; рвота сравнительно редка и наблюдается как симптом жел.-киш. «кризов» (при обострениях заболевания). Во многих случаях обнаруживается achylia gastrica. Нервная система во всех своих отделах находится в состоянии повышенной возбудимости (и мало устойчива): сухожильные рефлексы повышены, наблюдается мелкий tremor рук, языка; нередки тягостные поты и слюнотечение, которое может смениться сухостью во рту и горле с припадками судорожного кашля (Zondek). Наибольшие расстройства падают на долю вегетативной нервной системы. Типична психика при Базедовой болезни: крайняя, доходящая до субманиакального состояния, возбужденность, чрезвычайно повышенная реакция на внешние раздражители, смена настроения, плохой сон; иногда, наоборот, могут преобладать состояния подавленности (депрессии). Обмен веществ повышен как в отношении N, так и жиров и углеводов; в центре расстройства стоит, повидимому, пониженная усвояемость углеводов (пищевая гликозурия, resp. гипергликемия). Больные худеют, буквально «сгорают», чему соответствует и повышенный газообмен (на 40%— 70% и более). Этот симптом оказался настолько постоянным, что нек-рые (главным образом, американские) авторы на изучении основного обмена строят классификацию болезненных форм. Это же обстоятельство лежит в основе того, что б-ной не переносит тепла (натопленная комната, жаркий климат, тепловые процедуры). Обычно наблюдаемая субфебрильная t° соответствует напряженности обмена. Со стороны кожи и подкожной клетчатки, помимо повышенной влажности и увеличенной электрической проводимости (Chvostek), необходимо указать на пигментацию в различных местах (на веках, грудных железах и пр.). Часты высыпи типа urticaria. Состояние эндокринного аппарата должно быть поставлено в центре внимания: основным симптомом считают зоб (struma), т. е. увеличение щитовидной железы, которая при Б. болезни представляется диффузно увеличенной, несколько пульсирующей; при выслушивании ее часто определяются сосудистые шумы; в связи с изменением кровенаполнения зоб колеблется в размерах. Иногда увеличение щитовидной железы не обнаруживается при осмотре и пальпации: в таких случаях (по Кохеру) может иметься или загрудинный зоб или открываемый только на операции рост его кзади. Встречаются иногда и узловатые разращения, которые американскими авторами относятся к обособленной форме заболевания: тиреотоксиче-ской аденоме (см. ниже). Зоб при Б. б. беден коллоидом, иодом и белками, в отличие от узловатого, коллоидного зоба. Яичники находятся в состоянии измененной функции: регулы бывают или чаще, или уменьшаются, или же вовсе исчезают (иногда же имеет место меноррагия). Следует упомянуть, что в климактерич. периоде развивается симпто-мокомплекс, напоминающий Базедовский, гл. образ., в отношении сосудистых явлений (бросание в жар, в пот, красное лицо, общее беспокойство). Зобная железа иногда сохранена (thymus persistens); это форма с неблагоприятным течением, особенно при оперативных вмешательствах («mors thymica»). В пользу гиперфункции коры надпочечников говорит как повышение максимального давления, так и целый ряд признаков перевозбуждения симпатического нерва. Поджелудочная железа, видимо, расстроена своей внешнесекреторной (исчезновение или улучшение поносов от применения Pancreatin'а), так и внутрисекреторной функции: улучшение симптомов под влиянием лечения инсулином (Falta, Коган-Ясный, Шерешевский). Нужно думать, что ее
Рисунок 3. Инфекционный тиреоидит с явлениями тиреотоксикоза. Двусторонний ясно очерченный зоб (собств. наблюдение).
гипофункция обусловливает отчасти и малую выносливость к углеводам. Что касается конституциональных признаков, то в большинстве случаев Базедовой б-ни приходится иметь дело с астениками (asthenia uni-versalis Stilleri) или лимфатиками (resp. status thymico-lymphaticus). в. зелешш. Пат. анатомия. В пат.-анат. картине при Б. б-ни наиболее существенное место занимает изменение щитовидной железы. Со
Рисунок 4. Нормальное строение щитовидной ше-лезы (по Sobotta).
стороны последней в большинстве случаев (около 75%) Б. б. находят типичную картину, к-рую обочначают как Базедов зоб
Рисунок 5. Струма при Базедовой болезни. Полиморфизм фолликулов (по Zondek'y).
(strumaBasedowi).Щитовидная железа равномерно (гораздо реже узловато) увеличена, умеренно плотной консистенции, бледно-розового цвета; на разрезе ткань ее мясистая, сочная, выделяет водянистый сок. Под микроскопом обнаруживают изменение вида эпителиальн. покрова железистых пузырьков: он превращается в высокие цилиндрические клетки и образует сосочковые выросты внутрь пузырьков; благодаря этому, пузырьки утрачивают свою обычную круглую
Рисунок 6. Струма при Базедовой болезни; скопление лимфоидных элементов (по Zondek'y).
форму (см. рисунок 4) и приобретают неправильный, полиморфный вид (см. рисунок 5). Иногда наблюдается обильная десквамация эпителия. Содержимое просветов пузырьков представляет собой водянистый коллоид, бледно окрашивающийся на срезах. Крайне типичным является присутствие в межуточной ткани скоплений лимфоидных элементов (см. рисунок 6), нередко имеющих вид настоящих лимфатич. фолликулов. Кроме этого типичного для Б. болезни изменения щитовидной железы, в части случаев (25%) в последней находят банальную картину коллоидного или паренхиматоз. зоба, а иногда лишь отдельные дольки с изменениями, типичными для Базедова зоба, среди картины коллоидной или паренхиматозной струмы (т. н. struma Basedowificata). Интересно, что при благоприятном течении Б. б. все изменения щитовидной железы исчезают, и она снова приобретает нормальное строение. Из изменений других органов довольно постоянной является гиперплазия регионарных к щитовидной железе лимф, желез шеи, а также изменения в шейных симпатических ганглиях в виде склероза их и дегенерации нервных клеток. Могильницкий находил дегенеративные изменения в ядрах межуточного мозга. В тяжелых случаях наблюдается гипертрофия мышцы левого желудочка сердца, со склерозом ее и дегенеративными изменениями мышечных волокон. Нередко наблюдаемое увеличение зобной железы имеет в основе гиперплазию, главным образом, коркового слоя ее (Hammar). Описанные различными авторами пат.-анат. изменения других органов (всей лимф, системы, придатка мозга, надпочечников, яичников), не ПОСТОЯННЫ И Не ТИПИЧНЫ. А. Абрикосов. Этиология и патогенез. Вследствие того, что психический шок нередко служит непосредственным толчком к развитию порой бурно протекающей Б. б., существовало предположение о первичном поражении центральной нервной системы (бульварная теория Tedeschi). Затем было обращено внимание на то, что, с одной стороны, в сим- п i и i и i п R R R Рисунок 7. Мпксэдема. Зубцы электрокардиограммы низки, тоны (верхняя кривая) глухи (собств. наблюдение). птомокомплексе Б. б. существует много признаков повышенного раздражения симпатического нерва, а с другой стороны—травматические его поражения могут вызвать сходную картину б-ни (Герцен и Могильницкий), и поэтому симпатической иннервации стали придавать решающее значение. Однако, основоположники учения о функциях вегетативной нервной системы Эппингер (Eppin-ger) и Гесс (Hess) отметили, что наряду с симпатикотоническими симптомами (тахикардия, пучеглазие, алиментарная глико-зурия, трофоневрозы с пигментацией кожи и др.) обнаруживаются и признаки вагото-нические (потливость, дыхательная аритмия, поносы, крапивница, симптом Graefe и др.). Уже это обстоятельство заставляло искать общую причину нарушения равновесия в вегетативной нервной системе. По всеобщему признанию, причина эта заключается в щитовидной железе (теория Gauthier-Moe-bius'a), секрет к-рой, являясь, по преимуществу, симпатикотропным, в известной мере и ваготропен, т. е. поливалентен (Falta, Эппингер, Rudinger). Первоначальное предположение о гиперфункции щитовидной железы или тиреотоксикозе, вызывающем весь симптомокомплекс Б. б., сохраняет в известной степени свою силу и по наст, время. W^-4»*^U4*"^^WH^''Wif^»1^^»4^
Рисунок 8. Та же б-ная (см. рисунок 7) после лечения тиреоидином: все зубцы электрокардиограммы увеличились, тоны стали громче.
Это особенно ясно выступает из сопоставления симптомов Б. б. и миксэдемы (гипо- или атиреоз), приводимого в таблице Кохера. В дополнение к ней следует указать на типичные изменения электрокардиограммы гипо-тиреотиков, леченных тиреоидином: зубец Т, отсутствующий при миксэдеме, постепенно растет и приближается к зубцу Т базедови-ков (см. рисунок 7 и 8, ср. рис. 2). Анализ симптомов обнаруживает отсутствие полной противоположности в клин, картине миксэдемы и Б. б., так как в последней, наряду с отмеченными выше явлениями гипертиреоза, могут существовать и признаки гипотиреоза (тестов атость кожи, запоры и др.), почему было выдвинуто учение о дистиреозе, т.е. об извращении функции (или хим. изменении секрета) щитовидной железы. В пользу этого говорили и неудачи оперативного вмешательства (удаление значительной части железы при малом уменьшении болезненных признаков). Теория дистиреоза нашла дальнейшее подкрепление в наблюдении НеЙ-сера (Neisser, 1920 г.), получившего прекрасные результаты от применения малых доз иода, к-рый при чистых формах гипертиреоза вызывает, наоборот, обострение всех симптомов. Повидимому, назначение малых доз иода возвращает структурную формулу секрета щитовидной железы к норме (уничтожает или понижает степень дисфункции). Возможно, что при этом дело обстоит таким образом, как это представляет себе Кендел (Kendall), давший формулу секрета щитовидной железы—тироксина. По Кен-делу, существует несколько структурных формул тироксина, являющегося тригидро-трииод-параокси-фенил-пропионовой к-той. В зависимости от выделения тироксина с закрытым или открытым пирроловым ядром может изменяться характер тиреотоксикоза. Вопрос, однако, окончательно решенным признать нельзя, т. к. недавно Гаррингто-ном (Harrington) опубликована новая формула тироксина. Плуммер (Plummer), на основании изучения, гл. обр., обмена, предложил следующую классификацию заболеваний щитовидной железы: 1) миксэдема (обмен значительно понижен: не менее—20%), 2) кретинизм (значительно понижен), 3) простой или коллоидный зоб (нормален или несколько понижен), 4) аденома без тиреотоксикоза (нормален), 5) аденома с тиреотоксикозом, или тиреотоксический зоб (обмен повышен на 50%), 6) экзофтальмический зоб (обмен повышен от 20 до 100%), 7) ги-пертиреоз при менопаузе (обмен повышен, явления гипертиреоза могут или пройти, или развиваются 5-я или 6-я формы). Т. о., основным симптомом дисфункции щитовидной железы является пучеглазие; тиреотоксикозы без пучеглазия служат выражением гиперфункции щитовидной железы. Бутби и Сен-дифорд (Irene Sandiford) длительным применением нормального тироксина вызвали развитие гипертоксической аденомы. К формам умеренного дистиреоза относятся т. н. «formes frustes» Шарко (Charcot) или явления базедовизма, к-рые в ряде случаев могут возникнуть и от неправильного назначения иода (Jodbasedow). Возвращаясь к роли вегетативной нервной системы, в узлах к-рой авторами (Могильницкий и др.) были обнаруживаемы пат.-анат. изменения, нужно указать, что между нею и щитовидной железой существует замкнутый круг взаимного влияния, к-рый при Б. б. превращается в «circulus vitiosus», разорвать к-рый удается, вмешавшись в биологию щитовидной железы. Однйко, если согласиться с тем, что гормоны играют роль катализа* торов, активирующих энергию клеток, на что, в известном соотношении с реакцией среды и присутствием электролитов (Са, К и др.), направлена и деятельность вегетатив. нервной системы, то определяющим моментом оказывается состояние того органа или той системы, которые преимущественно вовлекаются в страдание, т. е. их биологическая полноценность. Это делает понятным наследственное предрасположение к заболеваниям щитовидной железы: в одной и той же семье встречаются или только одни базедовики или же они перемежаются с ги-потиреотиками. Наряду с указанными выше особенностями конституции, необходимо отметить значительное преобладание женщин среди заболевающих Б. б. Значение конституционального фактора, особенно выдвигаемого Хвостеком, понимается Бидлем (Biedl) в том смысле, что лишь врожденное нарушение равновесия в эндокринной системе ведет к развитию истинной Б. б., тогда как конституционно полноценные субъекты дают картину чистого гипертиреоидизма. Определить же точно ближайшую причину болезни пока невозможно. Псих, травма (острая и хроническая) отмечается нередко: повидимому, через вегетативную нервную систему изменяется кровенаполнение щитовидной железы. Физиологические пертурбации в эндокринной системе (менструации, особенно в период формирования, беременность, climax) часто отмечаются как начало заболевания. В ряде случаев толчком к развитию симптомов Б. б. служили инфекции— инфекционные тиреоидиты (de Quer-vain, Плетнев, Зеленин и другие). Какова роль аутоинтоксикации—сказать трудно. Клинические тины. Различают след. формы: 1) острую, с бурным развитием всех симптомов, с тяжелыми явлениями интоксикации и истощения и неудержимым стремлением к роковой развязке от упадка сердечной деятельности и кахексии; 2) под-острую и 3) хрон. форму, при к-рой долгое время сохраняется компенсация органов. Говорят о базедовизме или базедовоиде (formes frustes) в тех случаях, когда имеется ряд симптомов, указывающих лишь на неустойчивость вегетативной иннервации при умеренном увеличении щитовидной железы (блеск в глазах, тахикардия, дрожание, повышение обмена). Случаи, когда имеется комбинация с поражением других внутрисекреторных желез (кроме отмеченного выше типичного нарушения их корреляции), сюда не относятся. Обычными в течении заболевания являются периоды затихания и обострения всех явлений (особенно весной и осенью), принимающих иногда характер настоящих «кризов». Лечение может быть как этиологическое (вернее, патогенетическое), так и симптоматическое. Поскольку невозможно влиять непосредственно на конституцию, ограничиваются организацией образа жизни (психогигиена, правильное питание, физическая культура) и возможным устранением вредных воздействий, особенно в периоды физиологических пертурбаций в невро-эн-докринной системе (менструация, беременность). Это и является профилактикой заболевания. С еще большей настойчивостью режимно-диэтические мероприятия должны проводиться при развившемся уже страдании: усиленное питание (преиму- щественно жирами и углеводами), покой, прохладные гидро-терап. процедуры, горные курорты с умеренным климатом. Органо- и опотерапевтич. препараты не утратили своего значения: антитиреоидин (см.), предложенный Мебиусом, уменьшает общее возбуждение и улучшает самочувствие б-ных в мало развитых случаях; то же можно сказать о родагене и др. аналогичных препаратах. На поносы благотворно влияет панкреатин (0,25) или панкреон. Инсулин с успехом применяется и показан, особенно, если углеводы плохо переносятся. Назначение адреналина и атропина в редких случаях с преобладанием ваготонических симптомов может дать нек-рое их смягчение. Препараты зобной железы (тимин) также назначались, но если согласиться с авторами (Sharpey, Schafer, Redlich и др.), допускающими синергизм щитовидной и зобной желез, то ожидать положительных результатов от тимина трудно. Овариин действует безусловно благотворно в нек-рых случаях тиреотоксикоза в климактерическом периоде. В последнее время много работ посвящено действию малых доз иода (Нейсер, Леви, Цондек, Плум-мер, Бутби и др.). В случаях дистиреоза (экзофтальмический зоб) назначение внутрь по 3 — 5 кап. 2—3 раза в день раствора Люголя может уже в течение ближайших дней дать резкие изменения к лучшему всей картины тиреотоксикоза: уменьшаются нервность, потливость, тахикардия, исчезают поносы, б-ные прибавляются в весе,основной обмен снижается, лейкоцитарная формула крови возвращается к норме (Бидль, Редиш) и т. д. Лечение производится повторно 8—-12 дней, с перерывами в 3—5 дней (Плуммер и Бутби). Бидль и Редиш видели результаты и от более длительного применения малых доз иода (до 15 кап.). По Фразеру (Fraser), 3—6 кап. раствора Люголя в день могут применяться длительно. Леви и Цондек рекомендуют руководствоваться нарастанием веса для определения продолжительности лечения. Плуммер, на основании 400 случаев, и Бутби (из клиники Мэйо), на основании 1.200 наблюдений, отмечают благотвори, действие иода, особенно при тяжелых желуд .-кишечных «кризах» (в течение 1—2 дней они дают значительные дозы иода: до 1,0 pro die); авторы сравнивают эффект подобной терапии при Базедовских кризах с результатами применения инсулина при диабетической коме. И если все же большинство авторов склонно приписывать йодной терапии лишь скоропреходящее действие, то все согласны, что она совершенно необходима как метод подготовки к операции, т. к. значительно снизила % неблагоприятных исходов —Ре нт-генотерапия. После Вилльямса (Williams), применившего в 1902 г. рентгенизацию зоба при Б. б., накопился большой материал. Фрейнд (Freund), Бергонье (Вег-gonie), Шварц (Schwarz), Рев (Rave), Кин-бек (Kienbock) и Неменов сходятся в благотворной оценке влияния рентгенотерапии при развитой форме заболевания; «formes frustes» не дают заметного улучшения. По статистике Р. Маунсела и М. Гейса (Maun-sell R. и Maurice Hayes), охватывающей большой материал, % выздоровления доходит до 75 и более. По данным Эрскина (Erskin), рентгенотерапия дает не худшие результаты,чем оперативное вмешательство, особенно, если перед освещением железы применять йодное лечение (15—16 кап. Лю-голевского раствора в течение 1 недели). Механизм действия рентгенотерапии сводится к подавлению функции щитовидной железы (технику см. в соответствующих руководствах). По Кинбеку (Kienbock), Гильмеру (Gilmer), Бело (Belot) и др., в начале лечения могут появиться признаки раздражения щитовидной железы в виде общей реакции (головные боли, бессонница, жел.-киш. расстройства), кожа на шее краснеет, щитовидная железа набухает. Опыты с рентгенизацией яичников малыми (стимулирующими) дозами и с применением больших доз для освещения gl. thymus не дали пока убедительных результатов. К терапии, дающей нек-рые результаты, нужно отнести гальванизацию щитовидной железы (током 10— 20 А в течение 20—30 мин. при электродах в 50—-100 кв. см). Штрубель (Strubell) рекомендует ванны с переменным током. Из заместительной терапии заслуживает внимания применение фосфора (Natr. phosphor. до 6,0 pro die по Кохеру-Трачевскому) в виду убыли фосфора, увлекаемого в кишечник избыточно выделяемой H3BecTbio(Scholz), а также внутримышечных инъекций хлористой извести с желатиной (по Meller-Saxl 'ю). При achylia gastrica, наряду с панкреатином, полезно назначать НС1 с пепсином.Симптоматически действующие препараты брома иногда применяются не без пользы. Что касается попыток влияния на тахикардию, то вещества группы наперстянки действуют плохо, вызывая вследствие тиреотоксиче-ского перераздражения интракардиальных нервных аппаратов экстрасистолию и даже бигеминию. Строфант, повидимому, переносится лучше. В общем же нужно отметить, что остро протекающие формы, если иногда и бывают крайне опасны по быстрому развитию всех симптомов, легче поддаются терапевтическим воздействиям, чем хронические, торпидные, неуклонно продвигающиеся вперед и ведущие к кахексии и упадку сердечной деятельности. Лит.: В i e d 1 А., Внутренняя секреция, П., 1914; Zondek H., Болезни эндокринных желез, Киев, 1925; Российский Д. М., Указатель русской литературы по эндокринологии и органотерапии, М. — Л., 1926; S h a r p e y-S с h а-fer Е„ The endocrine organs, v. I, L., 1924; Mayo С h. and P 1 u m m e r, The thyreoid gland, L., 1926; Boothby W., Endocrinology, California, 1921; Marie J. L., L'iode dans le traite-ment du goitre exophthalmique, La presse medicale, 1926, № 37; H e n k e F. u. L u Ь а г s с h O., Hand-buch der speziellen pathologischen Anatomie u. Histo-logie, B.VIII, Berlin, 1926. В. Зеленин. Хирургическое лечение Б. б-ни. Первый в Европе оперировал на щитовидной железе при Б. б. Листер (Lister, 1877 г.), затем Тилло (Tillaux, 1880 г.), Рен (Rehn, 1884 г.). Листер опубликовал впоследствии значительное количество своих оперативных случаев. Однако, отцом этого отдела хирургии надо считать Кохера. Он имел громадный опыт в оперативном лечении Б. б-ни, анализом своих наблюдений подвинул значительно вперед учение о патогенезе Б. б.; установлением же показаний и усовершенствованием оперативных методов он довел до минимума оперативную смертность и достиг хороших отдаленных результатов. В сущности, другие хирурги разрабатывали хирургию Б. б., исходя из работы Кохера. Показания к оперативн. лечению при Б. б. различны при вторичных и первичных формах. Вторичная форма Б.б. развивается, чаще всего, на почве «зобных узлов» (adenoma thyreotoxicum); значительно реже ко вторичной форме Б. б. ведут разлитые («диффузные») зобы. При первичной форме Б. б. наблюдаются только диффузные зобы. Вторичная Б. б.-—тиреогенная в полном смысле слова: болезненные явления возникают вследствие пат. изменений в щитовидной железе. Поэтому оперативное вмешательство, направленное на первичный очаг (чаще всего тиреотоксический узел), по существу является радикальным пособием. После произведенного во-время вылущения токсического узла клин, проявления б-ни исчезают. Долго существующие токсические аденомы ведут к изменениям в мышце сердца и могут, повидимому, обусловить уклонения от нормы в эндокринной цепи. Иногда узлы имеют наклонность к значительному росту; особенно неудобны для оперативного вмешательства большие загрудинные зобы. Так. обр., операции, предпринимаемые в поздние периоды, в общем труднее переносятся б-ными, а в иных более тяжелых случаях являются небезопасными; операция же при небольших и средних зобных узлах, при отсутствии изменений сердечной мышцы, почти безопасна. Поэтому надо считать, что при вторичной форме Б. б., особенно в случаях тиреотоксических аденом, операция показана, как только поставлен диагноз болезни. Это положение относится, конечно, к тем случаям вторичной Б. б., когда болезненные симптомы ясно выражены. При слабых явлениях возможно выжидание. Разумеется, должны быть принимаемы во внимание противопоказания к операции, если они существуют в данном случае. Техника удаления зобных узлов состоит в их вылущении вместе с капсулой. Кровотечение обыкновенно легко останавливается— временно тампоном после быстрого удаления узла, а затем путем прошивания стенок ямы, оставшейся на месте аденомы. При множественных аденомах вылущение сочетается часто с резекцией частей железы между аденомами. После операции наблюдается усиление тиреотоксических явлений: учащение пульса, иногда беспокойное состояние, чувство жара, пот. Обычно эти явления не достигают большой силы и в ближайшие дни стихают, после чего состояние оперированного возвращается к норме. Если решение вопроса об оперативном лечении при вторичной форме Б. б. ясно, нельзя сказать того же по отношению к первичной Б. б.; здесь и в принципе и в деталях вопрос вызывал (и теперь еще вызывает) споры. С принципиальной стороны, операция на щитовидной железе (struma Basedowiana), в смысле ее уменьшения, вполне рациональна. Можно лишь говорить о степени ее радикальности, если принять во внимание, что изменения в щитовидной железе являются, в сущности, вторичными, после поражения вегетативн. нервной системы. Однако, опыт хирургов шел впереди теории, и операции на Базедовом зобе пережили все другие Способы оперирования—на симпатической системе, на gl. thymus и пр. Операции на симпатических узлах были предложены Жабуле (Jabou-lay) — удаление верхних симпатических узлов—и расширены Ионнеско (Jonnesco), удалявшим все шейные узлы и gangl. stellatum. Операция Ионнеско слишком травматична; при ней удаляется много нервных элементов, имеющих отношение не только к щитовидной железе, но также к сердцу и бронхам. Операция Жабуле (удаление верхних узлов) дает некоторые результаты. В последнее время операцию на нервах старались снова воскресить К. П. Сапожков и Рейнгард (Reinhard) в Германии. Сапожков предложил резецировать наружную ветвь верхнего гортанного нерва и нижнюю часть верхнего симпатического узла. Рейнгард удаляет верхний и средний симпатические узлы и пограничный ствол. Пока еще нет проверки этих операций на большом клин, материале. Что же касается операций на шейном отделе симпатической системы до Рейнгарда, то их результаты ясны по цифрам, собранным из литературы Э. Р. Гессе: на 224 случая симпатэктомии при Б. б. излечение было в 29,4%, улучшение—в 32,1%, без улучшения—5%, смертные исходы—в 18,3%.—Другие принципы оперирования основывались на взгляде на Б. б. как на заболевание эндокринной цепи, в котором щитовидная железа зачастую затронута не больше других эндокринных желез, а иногда на первый план выступают изменения в других железах (Хвостек). Среди последних чаще всего находят изменения в вилочковой железе: thymus persistens. Отсюда возникла идея операции удаления gl. thymus одной или в сочетании с резекцией щитовидной железы (Garre, Haberer, Klose, Sauerbruch). От этой операции видели благоприятные результаты. Однако, нередки случаи, в которых или не находят увеличения gl. thymus или увеличение ее оказывается ложным (развитие не деятельных элементов, а лишь жировой ткани). К этому факту можно отнестись двояко: или принять положение, что в центре изменений в эндокринной цепи надо считать щитовидную железу, или считать, что gl. thymus «не реагирует» на изменения (или усиление) функции щитовидной. Второе воззрение, естественно, повело к попыткам пересадки gl. thymus базедовикам от животных. В СССР пересадки производились больше всего В. Н. Розановым, видевшим иногда улучшение после этой операции. Хорошие результаты наблюдались иногда и после удаления больных яичников у базедовичек (Снегирев, Ди-терихс), удаления миндалин и пр. Однако, все эти операции и удачные исходы являются, в общем, редкостью и указывают только на необходимость тщательного исследования базедовиков, чтобы не впасть в шаблон. Накопившийся многолетний опыт хирургов, оперировавших с успехом на щитовидной же- лезе, все-таки указывал на первенствующее значение этого органа в Б. б.—В настоящее время с целью уменьшения инкретирующей паренхимы Базедова зоба производятся операции или на питающих сосудах (перевязки артерий) или на самой щитовидной железе. К этим последним относятся удаление половины железы (часто дополняемое или резекцией другой половины или перевязкой одной артерии другой стороны), резекция обеих половин (субтотальная резекция) и, наконец, полное удаление железы. Перевязка сосудов является самостоятельной операцией или предварительным актом перед струмэктомией. В последнем случае производится перевязка одной, двух или более артерий, в один сеанс или с проме^ жутками в несколько дней, обычно с местным обезболиванием. Как самостоятельная операция перевязка артерий производится реже, так как в большинстве случаев дает лишь временный эффект. Перевязывается различное количество артерий в один или два сеанса. Как выяснилось теперь из оперативного опыта, могут быть перевязаны и четыре артерии. Выпадения функции околощитовидных желез, что прежде вызывало опасения, не наблюдается. Половинное удаление зоба (hemistrumectomia) производится с предварительной перевязкой двух артерий соответствующей стороны. После вывихивания половины железы перевязывается верхняя щитовидная артерия у верхнего рога железы, нижняя—к средине от сонной артерии. Перевязывается также перешеек железы, и удаление половины зоба происходит, т. о., с очень небольшим кровотечением. Осложнениями при операции могут быть повреждения околощитовидных желез и повреждение возвратного нерва. При б. или м. объемистом зобе удаление одной половины может дать неблагоприятный косметический эффект. Т. к. половинное удаление имеет само по себе незначительное влияние на болезненные явления, к нему обычно добавляют или перевязку одной артерии противоположной стороны, или частичное иссечение другой половины. Полное удаление Базедова зоба за последние годы производилось Зудеком (Sudeck). Операция не дает послеоперационного временного усиления базедовизма. В предупреждение ми-ксэдемы б-ным необходимо всю жизнь принимать препараты щитовидной железы. Кроме этого немалого неудобства, следует отметить легкую возможность удаления всех четырех околощитовидных желез. Двусторонняя резекция лишь в последние годы стала пользоваться большим распространением. Гл. обр., останавливала хирургов опасность кровотечения, очень неприятного вследствие обычного понижения свертываемости крови при Б. б. Другим недостатком двусторонней резекции (как и др. операций на Базедовом зобе, за исключением полного удаления) является послеоперационный тиреотоксикоз—врем, усиление всех явлений базедовизма. Чем больше повреждается и размозжается оставляемая часть железы, тем (при прочих равных условиях) сильнее послеоперационный тиреотоксикоз. Особенно сильно выражается
он при наложении массовых лигатур на кровоточащую паренхиму железы: перевязанные участки являются как-бы аутотранс-плантатами, освобождающими свой инкрет в межтканевые пространства. Что токсикоз происходит от всасывания из оставшейся и поврежденной части железы видно, напр., из
того факта, что после полного удаления Базедова зоба это осложнение не наблюдается. С целью предупреждения чрез-Рис ! мерн. послеопера- ционного токсикоза, а также с целью исключить возможность повреждения околощитовидных желез и возвратного нерва Мартыновым выработан следующ. оперативный прием.После вывихивания зоба перевязываются и пересекаются две верхние щитовидные артерии. Затем пересекаются между двумя зажимами нижние правые вены (v. thyr. imae). Под правую половину железы подводятся (как в способе Mikulicz 'а) пальцы хирурга с целью предупредить кровотечение. Ножницами разрезается в нижней части железы капсула с боку и с середины, нижний полюс железы захватывается и приподнимается каким-либо зажимом, и ножницами начинается иссечение зоба снизу. На заднем отделе капсулы оставляется тонкий слой железы. По мере про-двигания иссечения вверх, на остающуюся капсулу со слоем железы накладываются кетгутовые швы, хорошо останавливающие кровотечение (см. рисунок 1). Постепенное иссечение с наложением швов подвигается вверх, оканчиваясь на месте пересечения верхней артерии (см. рисунок 2). Нияс-няя артерия и возвратный нерв остаются
прикрытыми слоем железы. То же проделы-вается слева, после чего—швы на мышцы и кожу. Два тонких дренажа на 1-—2 сут. Выгоды такой операции: 1) более скорое производство ее, т. к. не тратится время на перевязку нижних щитовидных артерий, 2)незначительность кровотечения, 3) отсут-
ствие массовых лигатур на ткань железы, что обусловливает меньший послеоперационный токсикоз, 4) почти полная невозможность ранить околощитовидные железы и возвратный нерв. Осложнения после всякой операции на Базедовом зобе (и сосудах).—1. Не раз упоминавшийся послеоперационный тиреотоксикоз, состоящий в усилении явлений базедовизма (учащение пульса до 140—200 в мин., усиление пучеглазия, чувство жара, повышение t° до 39° и выше, пот, беспокойство, отказ от пищи и пр.). Наибольшего развития токсикоз достигает обычно к концу вторых суток, затем он быстро падает, и начинается улучшение состояния б-ного (сравнительно с доопера-ционным периодом). В нек-рых, правда редких случаях эти явления развиваются до максимума, пульс не сосчитывается («delirium cordis»), силы сердца истощаются, и оперированный погибает. При вскрытии находили в большинстве случаев «thymus persis-tens» и этим пытались объяснить смерть. Однако, это значило бы совершенно ясный механизм смерти,—истощение сердечной мышцы вследствие острого гипертоксикоза, пытаться объяснить невыясненным до сих пор состоянием, именуемым «status thymico-lymphaticus». Повидимому, при этой «конституции» вся вегетативная система делается более ранимой: у таких больных легко возникают явления истощения и шока. Поэтому наркоз, особенно хлороформный, переносится иногда плохо, что, однако, не дает основания всех базедовиков лишать возможности оперироваться хотя бы под эфирным наркозом.—2.П ослеопераци-онная пневмони я.— 3. Некоторые явления миксэдемы—в высшей степени редкое послеоперационное осложнение; то же можно сказать о тетании, наступающей после повреждения околощитовидных желез; иногда наблюдается афония вследствие повреждения возвратного нерва. Указанные три осложнения исключаются при правильном производстве операции. Нагноения и другие осложнения могут быть после операции на Базедовом зобе так же, как и после любой иной операции. Давно уже отмечено, что, чем более ткани железы удаляется, тем полнее результаты, тем менее возможен рецидив. После субтотальной резекции иногда наблюдаются не только возвращение утраченной работоспособности и субъективное чувство выздоровления, но и объективно все приходит в норму (газообмен, кровь и проч.). Труднее всего исчезает пучеглазие, если оно существовало долго. Смертность (при более осторожных показаниях) в последнее время может быть доведена до небольших цифр. Так, Кохер в конце своей деятельности достиг процента смертности, немного превышающего единицу; Крайль (Crile) указывает на 1,4%; Ч. Мейо и Пембертон (Mayo, Pemberton)—1,5%; Лид (Lied, Норвегия)—0% на 161 оперированного. За последние годы из Америки вышло (1922 г.) предложение Плуммера и Бутби подготовлять базедовиков к операции значительными дозами иода (1 % Люголевский раствор по 5—10 кап. 3 раза в день). Такая подготовка должна продолжаться 10—15 дней; дальше улучшение не прогрессирует, а через 17г мес. все явления рецидивируют. Точного объяснения такого благодетельного действия иода пока еще не найдено. Однако, действие иода подтверждено также наблюдениями нек-рых европейских хирургов. В СССР видели хорошие результаты от иода проф. В. С. Левит и А. В. Мартынов (на основании 15 наблюдений). Больные делаются спокойнее, пульс становится реже, иногда слегка уменьшается пучеглазие, улучшаются сон и аппетит. Возможно, что понижения процента смертности можно в дальнейшем ожидать как от назначения иода по Плуммеру, так и от «этапных» операций по Кохеру в тяжелых случаях. Показания при первичной Б. б., как отчасти видно из сказанного, могут быть довольно щи-роки, т.к. неоперативное лечение в большинстве случаев дает очень неполные результаты и очень часто—рецидивы. В случае остро возникающих явлений болезни вначале можно еще надеяться на излечение без операции; спустя полгода, год безуспешной терапии, должен возникнуть вопрос об операции. При средне-выраженных болезненных симптомах может быть сразу произведена субтотальная резекция; в более тяжелых случаях—этапное оперирование. Чем позднее производилась операция, тем медленнее наступает выздоровление. Со времени открытия терап. значения лучей Рентгена, рентгенотерапия старается в значительной степени вытеснить оперативное лечение Б. б. Рентгенотерапия дает иногда хорошие результаты, соперничающие с результатами после хорошо проведенной операции. Недостатками рентгенотерапии при Б. б. надо считать 1) большую наклонность к рецидивам, 2) сравнительную нередкость микс-эдемы после облучения, 3) развивающиеся иногда явления тяжелой интоксикации и 4) образование плотных, богатых сосудами сращений зоба, значительно затрудняющих возможную впоследствии, при неудаче рентгенотерапии, операцию. Лит.: Троицкий В. М., Хирургическое лечение Базедовой болезни, ст. Уманская, 1921 и «Врачебное Дело», 1921, №№ 16—21; Труды X и XVII Съездов российских хирургов; Melchior E., Die Basedowische Krankheit, Ergebnisse d. Chirurgie u. Orthopadie, B. I, 1910; de Quervain F., Le goitre, Geneve, 1923. А. Мартынов.
Смотрите также:
- БАЗЕДОВИФИКАЦИЯ, обозначение микроскопических изменений в структуре щитовидной железы, к-рые делают ее (или имеющиеся в ней струмы вульгарного, например, коллоидного типа) похожей на щитовидную железу или струму при Базедовой болезни (см.). ...
- БАЗЕЛЬСКАЯ АНАТОМИЧЕСКАЯ НОМЕНКЛАТУРА (BNA—Baseler nomina anato-mica). В 1887 г., по инициативе THca(W. His) и Брауне (W. Braune), в заседании нем. анат. об-ва, происходившем в Лейпциге, был поднят вопрос об исправлении анат. номенклатуры в ...
- BASIS, ВАЗИЛЯРНЫЙ (лат. — basilaris), основание, основной. Базилярный—термин недавнего времени, употребляемый в том же смысле, что и базадъный (см.), иногда заменяющий его, но применяемый гораздо реже; примеры: Б. перепонка (membrana ...
- БАЗИЦИН, Basicin, также кортицин (Сог-ticin), комбинация солянокислого хинина с кофеином. Кристаллический легко растворимый в воде порошок. Терап. действие будто бы превосходит таковое хинина и кофеина, принятых отдельно. Сравнительно мало ядовит. ...
- БАЗОФИЛ (от греч. basis—основание и phi На-—любовь), полинуклеарный лейкоцит крови,содержащий зернистость,избирательно окрашивающуюся основными красками. Ядро Б. обычно бывает двулопастным и выделяется не резко. Зернистость характеризуется ясно выраженной неравномерностью по тону окраски ...