БЛЕФАРОПЛАСТИКА
новообразований). В первом случае необходимо тщательное удаление рубцо.вой ткани и полная остановка кровотечения при помощи давления или временного наложения кровоостанавливающих пинцетов, с перекручиванием, если это нужно, сосудов, но без лигатур, которые, являясь инородным телом, не благоприятствуют приживлению лоскутов. Для верхнего века лоскут обычно выкраивается из кожи виска, а для нижнего—из щеки, при чем основание ножки должно находиться на линии глазной щели, и наружный разрез должен при пластике нижнего века начинаться выше щели век, а верхнего—ниже ее (см. рисунок 3). Пересаживаемый лоскут тотчас по отделении его от материнской почвы немного сокращается, что продолжается и в дальнейшем; поэтому необходимо выкраивать лоскут с таким расчетом, чтобы его поверхность превышала дефект на 7з- При поворачивании лоскута на 90° получается в изгибе зна-чительн. утолщение, почему здесь надо ножку делать тоньше. Даже и при совершенно гладком послеоперационном течении и хорошем приживлении пересаженного лоскута получается несколько неприятный вид от ножки, для устранения чего проф. Головин предложил пересекать ножку и кровавым путем перемещать ее на прежнее место. При таком дополнении операция много выигрывает косметически. Для замещения дефектов во внутреннем углу или внутренних частях век лоскут приходится брать со лба или боковой поверхности носа; в таких случаях неизбежно приходится его поворачивать minimum на 90°, что является нежелательным. Моракс (Могах) предложил для таких случаев выкраивать лоскут в области лобной артерии так, чтобы сосудистый пучок (артерия и вена) не был перерезан, а выделен, что дает возможность, обеспечивая лоскуту наилучшие условия питания, поворачивать его не только на 90°, но на 120 и даже 180°. Большинство авторов рекомендует, после выкраивания лоскута, зашить сначала полученную на месте выкраивания рану, а затем уже приступать к прилаживанию лоскута.
Отрицательной стороной этих методов Б. являются неизбежные новые рубцовые полоски на лице, только иногда закрытые волосами головы или бороды. Понятно поэтому стремление заменить лоскуты с лица таковыми с других частей тела, при полном, однако, обеспечении хороших условий питания, представляемых ножкой. В качестве такового был выдвинут итальянский метод—пересадка лоскута на ножке с вну- Рисунок 3. Блефаропласти-ка лоскутом на ношке. Точками обозначены размеры лоскутов в момент выкраивания, а линиями — после их сморщивания. тренней поверхности плеча, для чего соответствующую глазу руку, при помощи корсета и бандажей, фиксировали предплечьем на голове. Такое положение надо было сохранять в течение 10—14 дней; это настолько тягостно для больного, что иногда приходится преждевременно отделять лоскут от руки. Чтобы избегнуть этого профессор Эльшниг (Elschnig) в 1918 году прибег к такому способу: он выкроил длинный (18 см) лоскут, начинающийся над серединой ключицы и идущий вниз и внутрь к мечевидному отростку (ширина лоскута 8 см); под этот лоскут, соединенный с материнской почвой своими верхним и нижним концами, подложил слой марли и, когда лоскут окреп и в нем получилось хорошее кровообращение, нижний конец его (на 21-й день) частично, а затем через несколько дней и совершенно, был отделен, повернут почти на 180° и употреблен на пластику нижнего века. Но еще в 1908 г. Моракс сообщил об удачной блефаропластико (по Snydacker'y)—лоскут 4 см шириной выкраивался двумя параллельными разрезами, начинающимися у сосцевидного отростка и идущими к грудинно-ключичному сочленению. Нижнему концу лоскута придавалась желаемая форма, а верхний оставался в связи с организмом и служил для питания. Таким образом получался лоскут с очень длинной ножкой, при чем после приживления нижнего конца можно было перерезать его начало и получить снова лоскут на
Рисунок 4. Пластика двух внутренних третей
обоих век и боковой стенки носа лоскутом на круглом стебле по Филатову. ножке для дальнейшей пластики, если это было нужно. Этот способ особенно пригоден для Б. при обширных потерях кожных покровов и тканей, но его слабым местом являлось нередкое омертвение середины ножки, почему проф. Филатов предложил, не отделяя нижнего конца, сшивать края лоскута и этим превращать его в круглый стебель (см. рисунок 4). Одновременно с этим сшиваются края раны под стеблем. Это—■ первый подготовительный шаг. На шею накладывается повязка, и после полного заживления (не менее двух недель) в стебле получается новообразованная кровеносная система, обеспечивающая питание будущего лоскута, в который можно предварительно вживить слизистую оболочку, хрящ и т. д. Так как разрезы на шее дают заметные рубцы, то Филатов начал выкраивать этот стебель в более отдаленных, закрытых одеждой местах и оттуда, путем нескольких пересадок то одного, то другого конца, подводить к желаемому месту. Этот способ не дает также новых рубцов на лице, а, в случае неудачи, не дает еще большего обезображивания, что составляет главное достоинство Б. К сожалению, этот вид пластики века не всегда применим, так как пересаженный свободный лоскут находится в смысле питания в худших условиях, нежели лоскут с ножкой, особенно в модификации Моракса или Филатова. Таким образом, глубокие разрушения ткани век вплоть до кости, с сохранением только ресничного края и конъюнктивы, что наблюдается после сибирской язвы, рубцы после местных туберкул, процессов, с разрушением костного края орбиты,—более пригодны для вышеописанных способов, так как при необходимой подготовке и удалении руб-цовой ткани получается слишком глубокий дефект и малоблагоприятные условия для приживления. Метод пластики при помощи свободных лоскутов был предложен независимо друг от друга Ле Фором (Le For) и Вольфом (Wolf). Под двойной фамилией авторов он и известен в СССР, тогда как -во Франции он известен под первым именем, а в Германии—под вторым. Кожный лоскут берется обычно с внутренней поверхности плеча или бедра, где кожа тонка и по своему характеру более всего приближается к коже лица. В настоящее время применяется только автопластика, т. е. ткани для пересадки берутся от самого больного, т. к. пересадки от других людей чрезвычайно редко удавались. Пересадка от животных всегда кончалась неудачей, и теперь такие попытки совершенно оставлены. Место, откуда берется лоскут, должно быть тщательно подготовлено по современным хир. правилам, при чем рекомендуется накануне и в день операции обрить этот участок не столько для удаления волос, сколько для механического снятия поверхност-■ ных слоев эпителия. Некоторые советуют задолго до операции применять подготовительные мероприятия, имеющие своей задачей усилить обмен веществ в области будущего лоскута: массаж, обработка лучистой энергией—солнечным светом, кварцевой лампой и, наконец, лучами Рентгена. Такая же обработка рекомендуется и для места пересадки лоскута. Необходимо, однако, отметить, что Очаповский получал неизменно хорошие результаты и без этой предварительной раздражающей обработки. Если при пересадке лоскута на ножке имело большое значение состояние воспринимающей его раневой поверхности (полная остановка кровотечения без применения лигатур), то тем бблыцую роль оно играет при свободной пластике, т. к. здесь полное при- липание лоскута и отсутствие под ним полостей и щелей имеют решающее значение для гладкого приживления. По отделении от материнской области, лоскут сокращается в своих размерах на V3- Это обстоятельство необходимо учитывать при выкраивании, пользуясь меркой или вышеупомянутой выкройкой. Очертив границы лоскута ножом, захватывают его край пинцетом и при помощи скалпеля отсепаровывают от подлежащей клетчатки, стараясь возможно меньше травматизировать его пинцетом. Иссеченный лоскут, если место для пересадки еще не совсем готово, лучше всего сохранять на сухом марлевом компрессе, сложив лоскут так, чтобы соприкасались раневые поверхности, что предохраняет их от излишнего высыхания. Кунт (Kuhnt) предлагает, отделив лоскут, снова положить его на материнскую почву и оставить под сухой повязкой на сутки для того, чтобы за это время он сократился и принял свой окончательный размер. Прилаживание краев лоскута должно быть особенно тщательным. Если кровотечение было хорошо остановлено, то положенный и придавленный к раневой поверхности марлевым компрессом лоскут так хорошо прилипает, что нет необходимости накладывать швы по всем краям, а достаточно только нескольких для предотвращения смещения при накладывании повязки—• сухой, состоящей из нескольких слоев марли непосредственно на лоскут, слоя ваты и бинта. Если при перевязке на 3—4-й день окажется, что лоскут посинел, и эпителий слущивается, то надо перейти к влажным повязкам из физиол. раствора: под влиянием влажного тепла лоскут нередко оправляется. При неблагоприятном течении он весь чернеет и отторгается развивающимися под ним грануляциями. Вообще и при благоприятном течении процесс заживления тянется здесь дольше, чем при пересадке с ножкой, и заканчивается на 5—6-й неделе; но и тогда пересаженный лоскут отличается от окружающей кожной поверхности своим более светлым цветом, к-рый медленно (в течение года и долее) выравнивается с цветом соседних покровов. Пересадка вместе с жировой клетчаткой возможна, но лучше, если это необходимо, пересаживать жир для выполнения впадины позднее. Б. с пересадкой по Тирш-Эверсбуху (Thiersch - Eversbuch) применяется, главы, обр., в тех случаях, где условия не позволяют прибегнуть к одному из вышеприведенных двух способов, а именно, при ожогах хим. или физ. агентами и обмораживании. При всех больших пластиках, особенно нижнего века, рекомендуетсявременное сшивание освеженных краев век, равным образом для обеспечения полной неподвижности век предпочтительнее на первые 3—4 дня накладывать повязку на оба глаза. Сквозные дефекты век, если они врожденны, то всегда, а приобретенные—часто, имеют треугольную форму. Оперативное их устранение состоит в освежении краев этого треугольного дефекта и расщеплении на два слоя—кожно-мышечный и конъюнктиво-хря-щевой. Швы накладываются в два этажа, сначала на конъюнктиву вместе с хрящом: б. м. э. г. ш. завязывающиеся со стороны мешка, а затем кожно-мышечные. Особенно тщательно должны быть прилажены ресничные края. Если получается значительное натяжение, то необходимо добавить два разреза по типу операции проф. Шимановского: горизонтальный, являющийся продолжением глазной щели', и от наружного конца этого разреза— второй, идущий под острым углом вниз или вверх (см. рисунок 1), смотря по тому, какое веко восстанавливается. Если дефект в верхнем веке мал, то можно из толщи нижнего выкроить, не трогая ресничного края, треугольный лоскут из всех его слоев, перетянуть через глазную щель и вшить в освеженный треугольный дефект верхнего. По приживлении лоскута перерезывается его ножка и производится окончательная пластика края века—margino-plastica. Полное отсутствие нижнего века, в противоположность верхнему, не представляет большой угрозы для глаза и иногда столь мало беспокоит б-ного, что он отказывается от оперативной помощи. Отсутствие в таких случаях хряща делает Б. более трудной и сложной. Будингер (Budinger) предложил пользоваться для пластики хрящом из уха: для этого в области ладьи (scapha) делается на задней поверхности раковины вертикально идущий разрез кожи, которая отсепаро-вывается от хряща глубоко назад, после чего вдоль переднего края раны рассекается только хрящ (см. рисунок 5). После этого на передней поверхности делается вертик. разрез кожи, немного впереди от разреза в хряще. Концы разреза соединяются дуговым, обращенным выпуклостью назад. Через этот дуговой разрез, после незначительной от-сепаровки кожи вперед, проводят дуговой же разрез хряща и получают вогнутую хрящевую пластинку, дл. 10—12 мм, а шириной 5—6 мм, покрытую на вогнутой стороне кожей. Эта пластинка помещается в дефект нижнего века вогнутой поверхностью к глазу; далее сшивают края кожного покрова с конъюнктивой, а переднюю поверхность этого кожно-хряще-вого лоскута покрывают передвижением лоскута, выкроенного из соседних частей, или лоскутом на ножке. При сохранившейся конъюнктиве Мюллер (Miiller) восстановил нижнее веко свободной пересадкой кожно-хрящевого куска из переднего завитка уха, а Перимов и Кривоносое посредством двух параллельных разрезов через передний же завиток, продолженных вдоль скуловой дуги, получили возможность пользоваться лоскутом на ножке с очень хорошим результатом при удалении нижнего века целиком по
Рисунок 5. Б—кожно - хрящевой лоскут (по Budinger'y); M— кожно - хрящевой лоскут по Muller'y (заштрихован), превращаемый разрезами по пунктирным линиям в лоскут на ножке Перимова-Кривоносова.
поводу злокачественных новообразований. Этот же метод применим и при пластике верхнего века. Пользуясь круглым стеблем Филатова, можно приживить к соответствующему концу слизистую оболочку, хрящ и т. д., а затем уже восстановить веко, применяя сложный лоскут, состоящий из всех необходимых слоев. При значительном разрушении всей нижней части верхнего века можно воспользоваться для его пластики нижним, для чего отсекается ресничный край этого последнего, а затем оно сшивается послойно с освеженными краями остатка верхнего. После полного заживания, при помощи скалпеля и желобоватого зонда, образуется рассечением новая глазная щель с таким рассчетом, чтобы нового верхнего века было достаточно для закрывания глазного яблока. При потере обоих век, но с сохранением переходных складок, возможна Б. по Левенштейну (Lowenstein); отсепарован-ные конъюнктивы сводов сшиваются кетгу-товыми швами с оставлением маленького отверстия во внутреннем углу для выхода слез. На эту раневую поверхность пересаживается кожный лоскут (свободный или на ножке), после приживления его делается сначала только небольшая глазная щель, к-рая потом может быть увеличена. При восстановлении края век необходимо покрывать его слизистой оболочкой с губ или щек. Отсутствие ресниц на таком веке заставляет прибегать к пересадке полоски кожи с волосистой части головы или татуировке. Лит.: Шимановский Ю., Операции на поверхности человеческого тела, Киев, 1865; Ф и-л а т о в В. П., Пластика на круглом стебле, «Вестник Офтальмологии», т. XXXIV, .№ 4—5, 1917; О ч а-повский С.В.,О блефаропластике с помощью пересадки свободных лоскутов кожи, «Русский Офталь-мологич. Жури.», т. V, № 2, 1926; Elschnig A., Augenarztliche Operationslehre, В., 1922. К. Орлов.
Смотрите также:
- BLEPHAROPLEGIA (от греч. blepharon— веко и plege—удар), паралич век, обозначает редко встречающуюся комбинацию паралича мышцы, поднимающей верхнее веко (п. oculomotorius), и круговой мышцы век (п. facialis). В. наблюдается при обширных повреждениях ...
- BLEPHAROPTQSIS, CM. Ptosis. ron—веко и rhaphe— шов), блефарорафия, операция укорочения глазной щели путем сшивания век. Различают: В. medialis, когда сшиваются веки у внутренней спайки; В. lateralis, когда взаимно соединяются края ...
- BLEPHAROTIC (синонимы: blepharoclo-nus, spasmus nictitans или nictitatio), клонические судороги musculi orbicularis oculi, заключающиеся в учащенном моргании. Смыкание и размыкание век при этом совершается быстро, без всякой видимой причины. Нередко период замыкания ...
- BLEPHAROCHALASIS (от греч. blepha-ron—веко и chalasis—опускание, ослабление), ptosis atonica, характеризуется тем, что на обоих верхних веках истонченная, атрофичная кожа, через которую просвечивают расширенные сосуды (ангиомегалия), складывается в мелкие складки и свисает ...
- БЛИЖАЙШАЯ ТОЧКА ГЛАЗА, Б. т. ясного видения (punctum proximum), предельный пункт приближения предмета к глазу, с к-рого этот предмет может быть воспринят отчетливо. Расстояние puncti proximi от роговицы, выраженное в сантиметрах или ...