ИШИАС

ИШИАС (ischias, ischialgia, neuralgia n. ischiadici, neuritis n.ischiadici), невральгия седалищного нерва, определенный клинич. симптомокомплекс, сущность к-рого сводится гл. обр. к болям по ходу седалищного нерва. Первое подробное описание этого синдрома принадлежит итальянскому врачу Котуньо (Cotugno; 1764), по имени которого заболевание носит еще название malum Cotunnii. Заболевание седалищного нерва принадлежит к числу наиболее частых нервных заболеваний, о чем свидетельствуют след. цифры: по данным Бабухинской б-цы в Москве оно составляет 12% всех нервных заболеваний и 62,5% поражений периферической нервной системы (Шамбуров); среди амбулаторных б-ных процент «ишиатиков» еще выше (по Тарасовичу—30%); по стационарному экспертизному отделению больницы им. Семашко в Москве ишиатики составляют 20% всех б-ных. И. встречается обычно в зрелом возрасте (30—40 л.), но не щадит и стариков; очень редко он встречается у детей (случай Bruns'a—мальчик 5 лет). Мужчины заболевают несомненно чаще женщин (5 :1 по Bernhardt'y; 2,5 :1 по Шамбурову). Тяжелый физический труд способствует развитию б-ни (70% всех случаев И. по Тара-севичу); особенно подвержены ей углекопы, возчики, грузчики, литейщики, крестьяне. По наблюдениям Кожевникова (Москва), особенно часто заболевают лица, работающие в сырости или воде (кожевники, землекопы, водопроводчики). В холодную, сырую погоду обращаемость ишиатиков особенно велика, но и в жаркое летнее время их приходится видеть немало. В холодных странах И. повидимому более распространен, чем в теплых. Ввиду того, что прогноз при И. по отношению к жизни благоприятен, пат. анатомия этого распространенного заболевания изучена очень мало. Макроскопическое состояние нерва лучше известно благодаря тому, что к числу леч. мероприятий при И. принадлежит и хир. вмешательство. Благодаря этому, ряду авторов.удалось отметить следующие изменения в нерве: покраснение, отечность и утолщение нервного ствола, а также разрастание соединительной ткани, спайки между нервными пучками и между нервом и оболочками. На секционном материале также находили утолщение нервного ствола и спайки его с окружающими тканями, расширение сосудов и утолщение их стенок. Сикар (Sicard) микроскопически нашел студенистую массу в нерве, расширение пери- и эндоневральных щелей, расширение сосудов. Гист. изменения в самих нервных элементах до сих пор никем не были отмечены. Пат.-анат. исследований корешкового И. повидимому нет. На основании клин, данных и теоретических рассуждений нек-рые авторы склонны локализовать пат. процесс при корешковом И. в интраменин- геальную часть корешков (Dejerine, Доброхотов), другие во главе с Сикаром—в эк-страменингеальную. К этому мнению присоединяется и Шамбуров, гл. образом на основании исследования спинномозговой жидкости (при интраменингеальной локализации в жидкости имел бы место плеоцитоз, в действительности же при И. он почти никогда не встречается). — В клин, картине И. на первый план выступает расстройство в чувствительной сфере, главным образом в виде раздражения чувствительных проводников нерва—спонтанные боли и боли при давлении на нерв и при его вытяжении; двигательные функции страдают при этом заболевании сравнительно мало. Это обстоятельство и дало повод Штоффелю (Stof-fel) считать, что при И. страдают только чувствительные волокна, которые на всем протяжении нерва идут изолированно от двигательных. Эта точка зрения едва ли может считаться правильной по отношению ко всем случаям, т. к. нередко при И. имеются ясные признаки нарушения двигательных и трофических функций нерва (судороги, фасцикулярные подергивания, угасание рефлексов, атрофии и т. п.), хотя наравне с этим встречается и чисто чувствительная форма (носящая название невральгии седалищного Нерва или идиопатической невральгии). Идиопатическая невральгия, по мнению Александера, Лапинского (Alexander, Lapinsky) и других, является фнкц. заболеванием. Эту точку зрения едва ли можно считать правильной. Гораздо правильнее рассматривать невральгию как легкую степень неврита (Даркшевич) и считать ишиас невритом седалищного нерва. Этиология И. различна и весьма разнообразна; И. может развиться остро и хронически, может быть первичным и вторичным. Вторичный И. в большинстве случаев вызывается заболеванием позвоночника. Эти заболевания могут быть врожденными и приобретенными. Среди врожденных аномалий позвоночника расщепление поясничных или крестцовых позвонков, сакрализация и люмбализация являются наиболее частыми причинами вторичных ишиальгий. Вторичные ишиальгии вызываются не только врожденными дефектами позвоночника, но и приобретенными его заболеваниями: инфекционный и туб. спондилит, спондилоартрит, деформирующий артрит, спондилёз, спондилолистез, новообразования позвоночника и травматические его повреждения могут также быть источником развития ишиальгии. Первичный И. может быть вызван острыми и хрон. инфекциями, интоксикациями, как эндогенными, так и острыми и хрон. экзогенными, охлаждением, травмами, сдавленней и др. причинами. Из острых инфекций наиболее частой причиной И. являются тифы брюшной и сыпной, особенно последний, а также грип, малярия, септические процессы и пр. Из хрон. инфекций надо упомянуть tbc, сифилис, ревматизм и т. д. Ревматическая инфекция—наиболее частая причина заболеваний седалищного нерва и является иногда первичной причиной, в других случаях— вторичной, вызывая ревматические измене- ния в суставных поверхностях позвонков, которые в свою очередь ведут к сдавлению корешков (Сикар). Из эндогенных интоксикаций наиболее частой причиной И. является диабет, мочекислый диатез, нефрит, пуер-перальная интоксикация и проч. Из экзогенных интоксикаций, могущих вызвать заболевания седалищного нерва при остром отравлении, надо указать на мышьяк, светильный и угарный газы, а из хронич. — на отравление алкоголем, свинцом и др. тяжелыми металлами. Острые травмы—ушиб, ранение, надрыв, кровоизлияние в нерв или в окружающие ткани также могут быть причиной И. Повторные, многократные травмы нерва, хрон. травмы, связанные с тяжелой физ. работой, особенно в холодном или сыром помещении, являются частой причиной И. Различные пат. процессы, особенно новообразования в позвонках, в cauda equina, в малом тазе или по ходу седалищного нерва, а также варикозные расширения вен самого нервного ствола нередко являются причиной вторичного И. Охлаждение нерва несомненно может являться этиологическим моментом в развитии И.: сидение на холодном камне или на льду, на сырой земле, пребывание в холодной воде иногда являются единственной причиной И.; в большинстве же случаев это охлаждение провоцирует развитие б-ни у предрасположенных субъектов (хрон. инфекции, заболевания позвоночника и пр.). Неудачно сделанные инъекции в ягодичную область могут явиться причиной непосредственного повреждения нерва (ртуть, биохиноль). В симптоматологии И. на первом плане стоят расстройства чувствительности, гл. обр. субъективные, в виде болей различной интенсивности и парестезии. Распределение болей различное в зависимости от локализации пат. процесса. Сикар выделяет три формы И.: верхний— корешковый, средний—при поражении нерва в ягодичной области у его выхода из малого таза и по ходу вдоль бедра, нижний—■ при локализации процесса в области голени; Ремон (Raymond) различает стволовый И., плексит, фуникулит и радикулит; Шамбу-ров—корешковый и стволовый И. Кожевников считает наиболее правильным выделение следующих трех форм: корешковый И., пояснично - крестцовый плексит и стволовый И. Боли являются непременным спутником как первичного, так и вторичного И. Развитие болей постепенное: сначала они непостоянные, не особенно интенсивные, затем становятся все более и более интенсивными, иногда невыносимыми, и постоянными; эти боли лишают б-ных возможности не только ходить, но иногда и сидеть. Характер болей различный: то ноющие, тупые боли, то острые, рвущие, режущие, сверлящие и даже стреляющие. В острых случаях и при травмах (ушиб, сдавление, надрыв или растяжение нерва) боли наступают внезапно. Боли являются признаком раздражения нерва, и это раздражение может быть установлено объективно, путем надавливания на нерв; болезненность при давлении бывает особенно интенсивной в тех местах, где по анат. условиям легче всего прижать нерв к кости. При различных формах наиболее болезненные точки локализуются в разных местах. При корешковой форме особенно болезненно давление в поясничной области, сбоку от остистых отростков позвонков; при стволовой форме болезненен обычно весь нерв, но более всего у места его выхода из малого таза, затем на середине бедра и икры и в подколенной ямке. При надавливании на нерв больной обычно испытывает острую боль в месте надавливания, иногда иррадиирующую вниз по ноге до пятки. Помимо болезненности нерва нередко можно отметить болезненность ягодичных мышц, мышц бедра и голени и ахиллова сухожилия. Иногда болезненна и кожа. Болевые точки в некоторых случаях ишиаса могут отсутствовать. Результатом болей является ряд симптомов, среди которых особо важное диагностическое значение имеет симптом Ласега: если поднимать выпрямленную в колене ногу б-ного, то он на том или ином уровне начинает испытывать боль в поясничной и ягодичной областях и в подколенной впадине. Появление боли обусловливается натяжением нерва, и она исчезает, если при ее появлении согнуть ногу в коленном суставе. Симптом Ласега, по Рейхману, встречается в 91,5% всех случаев И. При перекрестном Ласеге боли появляются при поднятии не больной, а здоровой ноги. Ряд других симптомов родственен симптому Ласега, как-то: симптом Бонне — появление болей при отведении бедра согнутой в тазобедренном и коленном суставах ноги, С и к а р а — появление болей при сильном подошвенном сгибании стопы, Нери и Линд н ер а—форсированн. пассивное пригибание головы к груди вызывает боль в пояснице и иногда в ноге; симптом Файерштейна, Вассермана и др.; признаки Гара встречаются при корешковом И. Вследствие того, что вытяжение нерва сопровождается болью, ишиатики обычно лежат на здоровом боку, больная нога согнута в тазобедренном и коленном суставах, стопа разогнута; этим положением достигается максимальное расслабление нерва. В редких случаях, когда боли особенно сильны, больные могут только или сидеть на корточках или стоять на четвереньках. Нередко при И. приходится отмечать изменения со стороны позвоночника в виде сколиоза с выпуклостью то в больную то в здоровую сторону. Первый вид носит название гомологического (рис. 1), второй—гетерологическ. сколиоза (рис. 2). Гомологический сколиоз встречается при корешковом И. и стремится расширить сочленовные отверстия позвонков при поражении суставов и тем уменьшить давление на нервные корешки. При гете-ро логическом сколиозе расслабляются нерв и сплетение; эта форма сколиоза встречается при стволовом И. Помимо болей при И. иногда бывают парестезии в виде чувства холода, онемения, ползания мурашек и пр. При более сильных явлениях неврита седалищного нерва встречается и объективное расстройство чувствительности, иногда в виде гиперестезии—явление раздражения, в др. случаях в виде гип- или анестезии— явление выпадения. В этих случаях характер анестезии различный, в зависимости от формы И.—она имеет то корешковый то периферический тип. При невраль-гических формах объективно чувствительность всегда нормальна. В двигательной сфере, как и в чувствующей, могут встречаться как явления раздражения—непроизвольные движения, так и угнетения, в виде ослабления мышечной силы и легких парезов, преимущественно в дистальных отделах. Из расстройств

Рисунок 1.

Рисунок 2. рефлексов надо прежде всего указать на часто встречающееся ослабление ахиллова рефлекса и его быструю истощаемость или даже в нек-рых случаях на полное угасание рефлекса (15%); в редких случаях он бывает повышен. Коленный рефлекс обычно не страдает, хотя иногда он отсутствует (плекситы) или бывает повышен (Даркшевич). Кожные рефлексы обычно нормальны. К нарушению рефлексов надо отнести признак Вилларе. Мышечный тонус нередко понижен.—Из трофических расстройств надо указать на атрофию мышц (до 40% всех случаев И.) ягодицы, бедра, голени и мелких мышц стопы (рис. 1 и 2) в той или иной степени, иногда с понижением электровозбудимости. Из других расстройств наблюдается выпадение или обильный рост волос, прободающая язва стопы, herpes zoster по ходу нерва и др. Нередко страдают и вазомоторы, что выражается чаще всего в похолодании конечности, в ее побледнении, а иногда в цианозе стопы. Со стороны спинномозговой жидкости различные авторы отмечали повышение ее давления, увеличение количества альбумина (до 0^75%) и глобулинов. Лимфоцитоз никем отмечен не был. При наличии лимфоцитоза надо всегда думать о специфическом характере заболевания. И. обычно бывает односторонним: по данным Шамбурова чаще встречается левосторонняя локализация, по данным же Кожевникова, наоборот,—правосторонняя. Двусторонний И. по наблюдениям Кожевникова составляет 20% общего числа, в большинстве случаев он бывает вторичным. Диференциальный диагноз. Вероятно ни один диагноз не ставится так часто, как диагноз И., но диагноз этот далеко не всегда бывает правильным. Надо твердо помнить, что не всякая боль в ноге есть И.; поэтому надо быть сугубо осторожным в постановке диагноза и прежде, чем это сделать, надо всесторонне исследовать б-ного. При серьезных подозрениях на И. надо сделать рентгеновский снимок пояснично-крест-цовой части позвоночника, а если нуяшо, то и тазобедренного сустава, исследовать стопы (плоские стопы); необходимы анализы мочи, крови по Вассерману, спинномозговой жидкости, а также исследование органов малого таза—у женщин матки и ее придатков, у мужчин—предстательной железы, состояния прямой кишки и т. д. Только путем всестороннего исследования можно установить наличие ишиаса и выяснить, является ли он первичным или вторичным, что чрезвычайно важно для правильного прогноза и лечения. Если все исследования дают отрицательный результат, то можно думать о первичном идиопатическом И., но чтобы сделать окончательный вывод, надо прежде всего исключить миальгии, особенно люмбаго. Люмбаго нередко влечет за собой вторичный И., а при И. нередко боли в пояснице очень интенсивны (люмбо-ишиаль-гии), т.ч. иногда резкой грани между этими заболеваниями нет. Очень важно обратить особое внимание на состояние m. ilio-psoatis, который благодаря своему анатом, положению может при пат. процессе в нем легко вовлечь в страдания как корешки, так и пояснично-крестцовое сплетение и сам седалищный нерв. Диференциальный диагноз этих двух заболеваний в значительной степени облегчен остроумным приемом, предложенным Минором,—переход б-ного из лежачего положения на спине в стоячее. При этой пробе б-ные делают ряд лишних движений и принимают ненужные позы: ишиатик, стремясь к тому, чтобы избежать натяжения нерва, а б-ной с люмбаго—с целью-

Рисунок 3. Вставание больного при ишиасе.

пощадить поясничные мышцы (рис. 3 и 4). Диференциальный диагноз с табесом, кокситом, перемежающейся, хромотой и болез- нью Рота обычно не представляет трудностей. Гораздо труднее обстоит дело с аграва-цией и симуляцией, особенно при невраль-гической форме б-ни. В случаях симуляции ценную услугу оказывают симптом Ласега и прием Минора. Развитие, течение и предсказание. Развитие И. может быть острым и хроническим, в зависимости от этиологии. Остро развившийся И. часто переходит в хронический. Течение И. и предсказание при нем зависят гл. образом от его этиологии. Продолжительность первичного И. может быть от нескольких дней до многих месяцев. Вторичный И. может тянуться годами, часто

Рисунок 4. Вставание больного с пола при люмбаго.

рецидивировать, если первичная причина не может быть ликвидирована. В невраль-гических случаях предсказание лучше, чем в невритических. Чем раньше начато лечение, тем больше шансов на успех. Смертельного исхода непосредственно от И. не бывает.— Профилактика. Разнообразие этиологических моментов делает и профилактику крайне разнообразной. По отношению к инфекциям, как острым, так и хроническим, должны применяться обычные сан.-профилактические мероприятия. То же должно делаться и по отношению к проф. интоксикациям. Против алкоголя и других наркотиков должна вестись культурная и сан.-просвет. работа. Механизация промышленности и сельского хозяйства, облегчающая в значительной степени физ. работу трудящихся, улучшение жилищных условий и пр. также сыграют немаловажную роль в деле профилактики ишиаса. При проф. рецидивирующем И. больным иногда приходится менять профессию. Лечение. Нет ни одной нервной б-ни, при к-рой арсенал предложенных леч. мероприятий был бы больше, чем при И. Объясняется это гл. обр. разнообразием и множественностью этиологических моментов и упорством заболевания. При вторичном И., а также при первичных инфекционных и токсических заболеваниях, лечение должно быть направлено к ликвидации первоисточника. Но и здесь благодаря сильным болям нельзя обычно ограничиваться одними общими мероприятиями и приходится кроме того прибегать к целому ряду различных лечебных процедур. При сильных болях б-ной прежде всего должен быть уложен в по- стель .—Лечение распадается на лекарственное, физиотерапевтическое, в том числе и курортное, и иногда хир. лечение. Лечение применяется независимо от того, является ли И. первичным или вторичным, острым, подострым или хроническим. Лекарственное лечение распадается на внутренние средства, наружные и инъекции. Внутренние средства применяются различные в зависимости от этиологии: при малярии—хинин, при подагре—атофан и соответствующая диета, при сифилисе—сальварсан, биохиноль и пр. В ревматических и идио-патических случаях, а также при некоторых вторичных ишиальгиях особенно хороший эффект дают аспирин и другие сали-цилаты (по 1,5—2,0 в день). Иногда благотворно действует стрихнин в виде инъекций. При инфекционных И. показаны внутривенные вливания уротропина (5 см³ 40 %), при ревматическом—вливания салицилового натра (5—10 ел³ 20%). При невыносимых болях приходится прибегать к инъекциям морфия, пантопона и других наркотиков. Некоторые авторы широко применяют про* теино-вакцинотерапию, пользуясь вакци-^ неврином или другими вакцинами (стрептококковой, стафилококковой и др.). В более упорных случаях иногда хороший результат дают периневральные впрыскивания физио-лдгич. раствора при стволовом И. (до 100 см* в один прием) и эпидуральные инъекции через нижнее отверстие крестцового канала при корешковом И. Обычно к физиол. раствору прибавляется кокаин, новокаин или другие дериваты кокаина. Из наружных средств хорошо действуют мушки (размер 6 х 12 см), к-рые ставятся поочередно с перерывами в 4—5 дней на наиболее болезненные точки: на корешки, на место выхода нерва из малого таза, на середину бедра, над подколенной ямкой и на икру (мушку следует держать 12—18 ч.). Иногда благотворно действуют прижигания пакеленом в области корешков и по ходу нерва. Из растираний хорошие результаты дает следующая смесь: Chloroformii, 01. Hyoscyami аа 25,0, Mentholi 2,5.—Из физ. -терап. мероприятий тепло оказывает особенно хороший эффект, особенно в острых случаях: грелки, синий свет, прожектор, Sol-lux, спектрозоль и т. п. Иногда помогает горное солнце, в других случаях—рентгенотерапия. Электризация в виде гальванизации и ионизации (иод, салициловый натр, литий, хинин и пр. в зависимости, от этиологии), двухкамерных ванн и диатермии нередко приносит большую пользу, особенно в под-острых и хронич. случаях. В острых случаях при пильных болях и гиперестезии кожи электротерапия противопоказана. Когда боль затихает, иногда полезно назначение массажа (особенно при наличии атрофии) и бескровное повторное вытяжение нерва (поднимание за пятку вытянутой ноги больного с одновременным нажиманием другой рукой на коленный сустав сверху); этим приемом удается разрывать спайки нервов с окружающими тканями; из гидротерап. процедур полезны горячие ванны и паровые души по ходу нерва от корешков до пятки.— В особенно упорных случаях иногда при- ходится прибегать к оперативному вмешательству: кровавое вытяжение нерва, невролиз, инъекции в нерв и пр. В упорных хрон. случаях целесообразно посылать б-ных на курорты: солнечные и теплые морские ванны на юге (Одесса, Евпатория), лиманы (Одесса, Майнаки, Саки, а также Славянски Ст. Русса), грязи (Одесса, Саки, Евпатория, Майнаки), сернистые источники (Мацеста, Пятигорск, Серноводск). При ишиальгиях с определенной этиологией больные направляются на специфические курорты: при подагре—в Ессентуки, где параллельно с лечением основного страдания проводится лечение грязями, при сифилисе—в Пятигорск (лечение грязями и сернистыми ваннами). Лит.: Шамбуров Д., Ишиас, Москва—Ленинград, 1928 (лит.). А. Кожевников.

Смотрите также:

ISCHIOPAGUS, ишиопаг(отгреч.ischion— бедро и pegnumi—скрепляю), вид двойного симметрического уродства (см.), заключающегося в том, что два б. или м. одинаково развитых плЬда соединены в тазовой области, причем ноги плодов при этом ...
ISCHURIA PARADOXA (от греч. ischo— задерживаю и ouron—моча), термин, принятый для обозначения своеобразного симптома расстройства мочеиспускания, выражающегося самопроизвольным выделением по каплям мочи из пузыря, наполненного до максимума, прй\полной невозможности произвольного его опорожнения. ...
КАБАНИС Пьер Жан (Pierre Jean Caba-nis, 1757—1808), известный франц. философ и врач, один из последних и наиболее умеренных представителей материализма 18 в. Медиц. образование получил в Париже. В 1789 г. ...
КАБОТА КОЛЬЦА (Cabot), или тельца, обнаруженные'Каботом в 1903 г., представляют расположенные внутри эритроцитов нежные нитевидные образования, чаще всего в форме б. или м. эксцентрически лежащего круга, нередко в виде восьмерки, ракеты или ...
KABA-KABA (Kawa, Kawa-Kawa, Jango-na), корневище крупного кустарника, дико растущего и частью культивирующегося на Тихоокеанских о-вах (Полинезия и др.). Pi-' per methysticum Forst., пьяный перец, сем. Piperaceae.-—Массивное корневище весом ...