ПЕРКУССИЯ

ПЕРКУССИЯ, один из важнейших методов исследования внутренних органов. П. состоит в том, что при поколачивании исследуемой области вызывается звук, на основании свойств которого выводят заключение о свойстве органа, лежащего под перкутируемым местом. История. Метод П. предложен венским врачом Ауенбруггером (Joseph Leopold Auenbrugger), выпустившим в 1761 г. книжку «Inventum novum ex percussione thoracis human! ut signo abstrusos interni pectoris mor-bos detegendi» (Vindobana). Метод этот не получил распространения до тех пор, пока в 1808 г. Корвизар (Corvisart) не опубликовал •его на франц. языке, снабдив рядом наблюдений из' собственной практики. Дальнейшее развитие и укрепление метода во врачебной практике последовало в результате большого I числа работ. Из авторов этих работ необхо-| димо указать на Пьорри (Piorry)—изобрета-| теля плессиметра, Барри (Barry)—изобрета-j теля перкуссионного молотка, Шкода, Траубе, j Винтриха (Skoda, Traube, Wintrich). Совре-! менная теория П. создана работами А. и Р. | Гейгелей, йеллинга и Эдельмана (A. Geigel, ! R. Geigel, Th. Selling, Edelmaim), разрабо-; тавших на основе современных знаний физи-! ки вопрос о перкуссионном звуке. | Теория перкуссии. Для правильного понимания перкуторных звуковых явлений необходимо помнить, что все звуковые явления представляют собой движение звуковых волн. Наиболее простую форму движения звуковых волн, воспринимаемую слухом, образуют тоны. Они вызываются периодическими регулярными колебаниями звучащего тела. Но звучащие тела могут давать не только простой тон, но и смесь тонов, где вместе с основным тоном имеются б. или м. многочисленные частичные тоны, или обертоны. Возникновение обертонов легко представить себе на след. примере: струна определенной длины может колебаться так, что узлы колебания образуются только на ее концах. В этом случае она дает простой тон. Но кроме того узел колебания может еще образоваться в середине струны, и тогда получается октава основного тона. Могут образоваться три или четыре узла колебаний с появлением соответствующих частичных тонов, или обертонов. В действительности каждая струна дает кроме основного тона б. или м. многотонные обертоны. Наш слух имеет свойство воспринимать такую смесь тонов, к-рую мы называем звоном, как нечто единое, не обращая внимания на обертоны. Только при известном навыке и внимании удается воспринимать обертоны отдельно. Когда имеются очень высокие обертоны, далеко отстоящие от основного тона, отличие их становится легким. Они имеют своеобразный металлический характер и наблюдаются нередко при перкуссии и аускультации. Кроме звона существует еще смесь тонов — шум. Он представляет собой существенно другой состав тонов. Составные части звона совсем не меняют или меняют незначительно во время их звучания высоту и силу, а число колебаний отдельных составных частей звона стоит в прямом соотношении к числу колебаний основного тона. При шуме число, сила, высота и продолжительность составных частей смеси тонов меняются быстро и непериодично. При графической записи звона получается правильная периодическая кривая, а при записи шума — неправильная апериодическая кривая. Получаемый при П. звук приближается по своему характеру то к звону то к шуму. В желудке и кишечнике пришедший в колебание целиком под влиянием перкуссионного удара воздух или газ дает условия для возникновения периодических колебаний с господством основного тона. Он бывает тимпани-ческим, похожим на звон бубна. Воздух в нормально напряженном легком дает прерывистые колебания, и здесь преобладают обертоны, основной тон отходит на задний план, и получается звук с характерными свойствами шума. Обратно; в колеблющемся целиком при П. расслабленном легком имеются условия для возникновения господствующего основного тона, и перкуссионный звук начинает 4 75 походить на перкуссионный звук желудка или кишечника, становится тимпаническим. При увеличенном напряжении газов в кишечнике колебания от перкуссионного удара становятся прерывистыми. Звук теряет свою музыкальность и становится похожим на звук при П. легкого—становится шумом. При очень сильном напряжении газа в полостях, например во многих случаях пневмоторакса, обертоны особенно высоки, благодаря чему получается металлический оттенок перкуторного звука. Это возникновение непрерывных и прерывистых колебаний имеет особенное значение для анализа перкуссионного звука. Ненапряженное легкое звучит все, а напряженное—в отдельных местах. Отсюда понятно исключительное значение П легкого, т. к. в обычно напряженном легком смотря по силе действия первичного толчка перкуссионного удара приходят в колебание большие или меньшие области, и поэтому можно получить представление об объеме и границах перкутируемой части. На вопрос, что звучит при П., дает ответ в своих работах А. Тейгель (A. Geigel), доказавший, что телом, дающим звук, является вся совокупность тканей легкого на перкутируемом месте. Грудная клетка как дающее звук тело но имеет большого значения. В основном грудная стенка проводит сотрясающиеся волны звукового удара к звучащему телу и проводит обратно от звучащего тела вызванные этими сотрясающими волнами звуковые колебания. Часть энергии удара по пути через грудную клетку превращается в теплоту и теряется для вызывания звука и притом тем бблыная, чем толще грудная стенка. Ослабление и укорочение звуковых явлений, т. е. уменьшение амплитуды и более скорое затухание звуковых волн, объединяются в общем представлении о притуплении. Смотря по цели можно различать два принципиально различных вида П. Перкуссия может иметь целью: сравнение анатомически одинаковых областей и отграничение анатомически неодинаковых областей. В первом случае необходимо при П. привести в колебание как целое большие области, во втором случае необходимо привести в колебание возможно малые области. В первом случае вызывают непрерывные колебания, во втором— прерывистые колебания. Поэтому очевидно, что метод при сравнительной П. должен быть другим, чем при отграничивающей Л. При сравнительной П.—большая поверхность удара, продолжительный удар, при отграничивающей П.—маленькая поверхность удара, короткий удар. Возможность столь различного приспособления перкуссионного удара для этих различных целей имеется только при посредственной П. и объясняет ее превосходство перед непосредственной П. Кости перкутирующего пальца, пластинка плессиметра гораздо тверже грудной стенки, перкутирующий палец или молоточек отходит скорее назад, время удара становится короче. Более сильным придавливанием плессиметра можно изменить напряжение подлежащих частей грудной клетки. С нарастающим напряжением нарастает тенденция местного ограничения действия толчка, нарастает наклонность тела давать прерывистые колебания. С ограничением местного действия толчка и увеличением вследствие этого развития пре- ] рывистых колебаний дается возможность оп-I ределения границ. ) Методы и техника п е р к у с с и и. ! Вследствие всего только что сказанного не-: посредственная П. почти совсем не употребляется. Из посредственных методов обычно употребляются: 1) П. пальцем по пальцу, 2) П. пальцем по плессиметру и 3) П. молоточком по плессиметру. Из этих методов технически труднее всего овладеть П. пальцем по пальцу, но на практике она дает в целом ряде случаев более точные результаты, чем^ П. по плессиметру, т. к. соединяет со слуховым ощущением ощущение резистентности при перкуссионном ударе; дело в том, что там, где П. дает притупление, имеется и увеличение резистентности при П. Техниче-! ское выполнение П. требует большого вни-| мания, и овладение ею может получиться | только в результате систематических упраж-I нений. Небольшая разница в изгибе грудной клетки, в высоте плеч, в развитии мускула-|. туры, незначительный изгиб позвоночника i могут вест* к ясной разнице в звуке, и без I обращения внимания на указанные отклоне-| ния от нормального строения тела можно эту | разницу в звуке истолковать как легочное заболевание. При сравнительной перкуссии i необходимо находиться на одинаковом рас-I стоянии от перкутируемых мест, т. к. сила ! звука меняется пропорционально квадрату j расстояния. Вообще необходимо с большой : тщательностью обращать внимание на одина-j ковость условий: одинаковая сила перкус-I сионного удара, одинаковое положение, оди-! наковое давление пальца, по которому пер-I кутируют. При П. пальцем по пальцу часть пальца, служащая в качестве плессиметра, должна целиком прилежать к грудной клетке, чтобы передавать перкуссионный удар на широком протяжении. Сила удара зависит j частью от толщины мягких частей грудной клетки, частью от намерения исследующего | достичь б. или м. глубокого действия. Малые I поверхностные очаги при слабой П. дают еще | разницу в звуке, тогда как совсем не от-; крываются при более сильной П. При всех | сомнительных притуплениях необходимо по-| следовательно испробовать слабую, умерен-! ную и сильную П. Перкуссионный удар дол-j жен производиться только движением одной i кисти руки и не быть слишком коротким. j Необходимо очень обращать внимание на то, j чтобы перкутировать с обеих сторон или по ! межреберьям или по ребрам и притом в оди-I паковой фазе дыхания. При ограничительной П. на основании учения о непрерывных и прерывистых коле баниях принципиальным условием является короткий удар, малая поверхность удара. Перкуссионный удар поэтому легок, короток, j плессиметр стоит краем, перкутируемый па-! лец касается грудной клетки только концом. Отграничивающая П. имеет своей задачей отграничить области разного звука, обычно более воздухсодержащие от менее воздухсо-держащих или безвоздушных. Опыт показывает, что разница в звуке лучше всего выявляется при П. от воздухсодержащих частей к менее воздушным и безвоздушным. Важно прежде всего не заканчивать перкуссии ; раньше времени, но целесообразно сначала j перейти границу, затем пойти обратно и по-' вторять это до тех пор, пока граница не вы- 47S явится определенно. Кроме этих обычных в мед. практике методов отграничительной П. исключительно большое значение в клинике определения нормальных границ органов и отграничения пат. изменений постоянно побуждало исследователей к изысканию новых методов. Из всех предложенных методов заслуживают упоминания: метод Гольдшей-дера (Goldscheider)—тихая П. с перкуссионным звуком на нижней грани восприятия, метод Гольдшейдера—ортоперкуссия, осяза- : тельная перкуссия Эбштейна (Ebstein) и аускультаторная П. Метод Гольдшейдер а—П. на границе восприятия перкуссионного звука основывается на принятом всеми положении, что при отграничительной перкуссии перкуссионный удар должен быть легким и коротким, а получаемый звук — тихим. Это обстоятель- | ство ■— тихий перкуссионный звук — выстав- \ лено Гольдшейдером как наиболее важное требование при отграничительной П. Исходя из положения, что легче отличать малое от ничего, чем большее от меньшего, он при отграничительной П. предлагает перкутировать так тихо, чтобы при П. безвоздушных частей не было ничего слышно. Оценка этого метода в литературе различна, но нужно присоединиться к мнению Сали (Sahli), что и при несколько более сильной П., при ее правиль- ! ном выполнении, получаются те же результаты.—О рто перкуссия по Гольд-шейдеру заключается в том, что определяют глубокую сердечную тупость, перкутируя не перпендикулярно к поверхности тела, но перпендикулярно к фронтальной поверхности | сердца, т. е. перкутируя сагитально. По | Гольдшейдеру посылаемые при этом саги- | тальные звуковые лучи проходят через груд- ] ную клетку насквозь, и благодаря этому удается проецировать истинную величину ! сердца на переднюю поверхность грудной I клетки независимо от ее кривизны, как это возможно при ортодиаграфии по методу Мо-рица (Moritz). По исследованиям Сали, при помощи ортоперкуссии получаются до тех пор приблизительно правильные результаты, пока перкутируемая поверхность грудной клетки приблизительно фронтальна, что имеет место обычно при П. сердца, нормального или же умеренно расширенного. Другими \ словами и этот метод не дает каких-либо преимуществ перед обычным методом П. — Осязательная П. Эбштейна заключается в пользовании при П. исключительно осязанием. Производится она или непосредственно концевыми фалангами пальцев или при посредстве поколачивания по пальцу или по плессиметру, «коротко и нежно», «больше пальпируя и прощупывая в глубину». При этом должно вместо перкуссионного удара получаться нечто вроде перкуссионного толчка, не вызывающего никакого звукового явления. По Эденсу (Edens) несомненно можно при этом способе определить границы органов, но обычные методы отграничивающей П. более продуктивны, чем осязательная П. по Эбштейну. Аускультаторная П.,употреблявшаяся еще Лаеннеком (Laennec) для определения величины каверн и пневмоторакса, рекомендована в первый раз для определения границ органов (см. Аускультация). Качество перкуторного звука. При П. разных мест поверхности тела получа- ется различного качества перкуссионный звук. На основании исследования Зеллинга, Эденса и Эвальда можно считать твердо установленными след. свойства перкуторного звука: громкий и тихий, длинный и короткий, низкий и высокий, тимпанический и нетимпаниче-ский. Образцом громкого звука является звук, получаемый при П. нормальных легких;.. образцом тихого звука—звук, получаемый при П. большой массы мышц, напр. бедра (бедренный звук). Опыт показывает, что громкий звук соответствует органам, содержащим воздух, а тихий—безвоздушным органам, причем все равно, компактны они или наполнены жидкостью. Благодаря этому во-первых имеется возможность отграничения органов различного анат. строения, во-вторых увеличение или уменьшение содержания воздуха в органах может влиять на изменение звука. Чем меньше содержание воздуха в перкутируемом органе при равных условиях, тем тише в общем звук и наоборот. Кроме того возникновение б. или м. громкого звука определяется также глубиной воздухсодержащего органа в направлении перкуссионного удара: чем толще содержащий воздух слой, тем громче звук. При увеличении содержания воздуха в легких, напр. при эмфиземе, получается ненормально громкий и низкий звук, называемый коробочным или подушечным, т.е. похожим на звук при П. коробки или подушки. Однозначуще с «громким» часто употребляется выражение «ясный» и с «тихим»—«тупой» звук. Между громким и тихим звуком существует бесчисленное количество переходных форм. Звук не совсем громкий и не совсем тихий называют притуплённым. Притупление перкуссионного звука объясняется наличием сопротивления, которое приглушает звуковые колебания. Т. к. все сопротивления, приостанавливающие звуковые колебания, одновременно должны уменьшать амплитуду колебания, то можно сказать, что вследствие каждого притупления звук становится короче и выше. Клин, наблюдения совпадают с этими физ. данными. Практически говорят о притуплении напр. легочной верхушки, когда звук стал только тише, или только короче, или только выше, но он может обнаруживать также одновременно два или все три упомянутых изменения. Кроме этих различий, зависящих от вели чины амплитуды звуковой волны, необходимо принимать во внимание изменения, зависящие от разницы в форме колебания и в числе .колебаний. Это прежде всего относится к отличию тимпанического от нетимпа-нического громкого звука. Образцом первого является звук над наполненными воздухом и газами брюшными внутренностями, а образцом второго—легочный звук. В физ. смысле тимпанические и нетимпанические громкие перкуссионные звуки являются шумами, но при тимпаническом перкуторном звуке колебания настолько периодичны, что ухо может распознать число колебаний по отношению к другим звонам или высоту его тона. Необходимо заметить, что определенной резкой разницы менаду тимпаническими и нетимпа-ническими громкими звуками не существует. Нетимпанический звук воздухсодержащего органа, как было уже указано выше, переходит в тимпанический или обратно тогда, когда напряжение, под которым находится воздух или стенка воздушного пространства, уменьшается или увеличивается. Существенным признаком тимпанического звука является возможность относительно ясно различить определенную высоту тона. Отсюда различают низко тимпанический и высоко тимпаниче-ский звук. Т. к. высота перкуторного звука зависит от напряжения мембраны, заключающей воздушное пространство, и от величины воздушного пространства, а уменьшение величины воздушного пространства не только влияет на высоту перкуторного звука, но и делает его тише, то может получиться нередко наблюдаемое в клинике сочетание, в виде притуплённого тимпанического звука. Кроме описанных качеств перкуторного звука при П. наблюдаются еще два: т. н. металлическ. звон и шум треснувшего горшка (bruit de pot fele) или звон монет. Металлический характер перкуторного звука заключается в его своеобразно высоком, только описательно называемом металлическим отзвуке, воспринимаемом либо во все время ощущения звука либо только под конец его. В последнем случае говорят о металлическом отзвуке. Легче всего можно представить его себе, если перкутировать по умеренно надутой щеке лучше всего молотком по плессиметру. Металлический звук был впервые описан Лаеннеком. Правильное, всеми теперь принятое, объяснение металлического звука дано А. Гейгелем, который видит причину его в преобладании высоких обертонов. Чаще всего он наблюдается при скоплении воздуха в плевральном пространстве, при пневмопери-карде, при кавернах, причем по Винтриху (Wintrich) полость должна иметь не менее 6 еж в наименьшем поперечнике. Только в виде исключения металлический звук получается в меньших полостях. Всегда при этом дело идет о полостях с гладкими стенками и со значительным их напряжением. Особенно ясным становится металлический звук при перкуссии по Гейбнеру (Heubner) палочкой по плессиметру. Объясняется его появление тем, что там, где преобладают прерывистые колебания, основной тон отступает назад, а обертоны могут резко выступать вперед. Возникновению прерывистых колебаний благоприятствуют быстрый удар, малая поверхность удара и упругость ударяемого тела. Поэтому становится ясным, почему стенка полости должна быть напряжена и почему употребляется для П. палочка и плессиметр. Над маленькими полостями не слышно металлического звука, т. к., по Р. Гейгелю, при маленьких полостях, дающих высокий основной тон, высота далеко лежащих металлических обертонов превышает границу нашего слуха. Полости должны иметь гладкие стенки, т. к. в таком случае могут вследствие интерференции образовываться мелковолнистые стоячие звуковые волны, к-рые дают высокие и негармонические обертоны, вызывающие металлический характер звука. Металлический звук возникает преимущественно вследствие колебания воздуха и в меньшей степени вследствие колебания напряженной стенки. Вследствие этого, чем тоньше стенка соответствующей полости, тем легче воспринимается металлический звук. Отношение металлического звука к тимпаническому и нетимпаническо-му звуку является, по Р. Гейгелю, следующим: непрерывные колебания—тимпаничес- | кий звук, прерывистые колебания—нетимпа-нический звук, более высокая степень прерывистых колебаний—металлический звук. Шумтреснувшего горшка, или монетный звук был также впервые описан Лаеннеком. Он представляет собой дребезжащий перкуторный звук, подобный тому, который получается при постукивании по треснувшему горшку или при встряхивании монет, зажатых между двумя ладонями. Он может получаться при П. грудной клетки и при совершенно физиол. условиях. Его можно слышать при П. кричащего ребенка или у взрослого при тонкой податливой грудной клетке при разговоре и во время форсированной экспирации с полуоткрытыми голосовыми . связками. Условия для его возникновения тем благоприятнее, чем ближе трахея и чем сильнее П. Особенно ясен он при открытом рте. Затем его наблюдают над расслабленной или частично уплотненной легочной тканью. Так, звук треснувшего горшка появляется на границе плевратического эксудата и над инфильтратами. Правда, при этих условиях он представляет редкое явление. Известное диагностическое значение звук треснувшего горшка имеет для диагноза легочных каверн. При поверхностно лежащих полостях объемом в несколько см³, сообщающихся с бронхами, звук треснувшего горшка при более сильной П. наблюдается нередко. Возникает он пови-димому потому, что под влиянием внезапно возникшего давления (перкуссионного удара) через узкое отверстие (бронх) толчкообразно с шипением выходит нек-рое количество воз^ духа.—Наблюдаемые при П. легких звуковые явления могут менять свою высоту в зависимости от ряда сопутствующих явлений. Особенно часто эти феномены наблюдаются над кавернами. Таковы: Винтриха изменение звука (см.), при котором перкуссионный звук при открытом рте становится выше, а при закрытом—ниже, Вильямса трахеалъный тон, Бирмера изменение звука и Гергардта изменение звука (см.). Перкуссия легких. Наибольшее значение П. и все изменения перкуторного звука имеют при физ. исследовании легких, где применяются оба вида П., как сравнительная, так и отграничивающая. При определении границ легких начинают с правой передней нижней границы, перкутируя сверху вниз. Уже с IV ребра звук становится короче, выше и тише, так как отсюда вследствие куполообразно выпячивающейся кверху печени уменьшается слой, дающий звук легочной ткани. Повышение, укорочение и затихание легочного звука достигает максимума на VІ ребре и указывают, что достигнут нижний край легкого. Границы легких (см. Легкие— анатомия) по другим опознавательным линиям—на VІII ребре. Положение границ меняется при глубоком вдохе и выдохе, почему граница всегда определяется при покойном дыхании (см. Легкие — анатомия). Некоторое инспираторное прояснение звука у нижнего края легких может получаться и тогда, когда легкое совершенно сращено, и означает не опускание границ, а увеличение воздушности легочного края. Определение границы легочных верхушек встречает нек-рые .трудности, зависящие от анат. особенностей этой области. Легочная верхушка куполообразно возвыша-I ется над ключицей и покрыта мягкими частями к-рые сами до известной степени принимают участие в образовании купола. Здесь нет нигде резких границ, как у основания легких; поэтому границы верхушек менее резки и точны. Легочный звук над верхушками тянется в виде полосы, расширяющейся кпереди и кзади. Наиболее узкое место его находится на переднем крае m. cucullaris и называется пространством Кренига (Kronig). Перкуссионному определению ширины этого пространства, имеющего нормально не менее 6 см и одинакового с обеих сторон, придают большое значение для определения начальных туб. изменений в легочных верхушках. Для определения трудно доступных границ между обеими ножками нагибателя головы рекомендован особый плессиметр. Перкутировать нужно легко и перпендикулярно к границе. Достаточно точный способ П. верхушек по Гольдшейдеру мало вошел в практику вследствие трудности техники. Границы легких могут при пат. условиях расширяться и суживаться. Увеличение происходит главн. обр. при эмфиземе как общей, так и викарной. При неполной закупорке бронха инородным телом увеличивается сопротивление для обратного выхождения воздуха, и соответствующая легочная доля расширяется. Более высокое положение нижних легочных границ наблюдается чаще всего в результате всех тех изменений, которые вызывают увеличение внутрибрюшного давления: метеоризм, асцит, значительные опухоли брюшной полости. При этом вследствие уменьшения отрицательного внутригрудного давления легкое отходит не только вверх, но ретраги-руется концентрически во всех направлениях спереди назад и Khilus'y настолько, что сердце обнажается сильнее. Увеличение сердца, особенно наполненный жидкостью перикард, может не только раздвигать легкие и увеличивать поверхностную сердечную тупость, но и вызывать вследствие уменьшения отрицательного внутригрудного давления поднятие кверху нижней границы легких. Наконец все те процессы, к-рые вызывают сморщивание легких, вызывают и сужение легочных границ. Перкуссионный звук претерпевает над легкими много качественных изменений, т. к. естественно, что всякое изменение структуры легких имеет существенное влияние на особенности легочного звука. Легочный звук может быть ненормально громким и низким, тимпаническим или наконец б. или м. притуплённым или совсем тупым. Все эти изменения определяются легче всего путем сравнения друг с другом симметрических или соседних, нормально одинаково звучащих мест. Благодаря этому сравнительная П. имеет чрезвычайно большое значение при исследовании легких. Чтобы не просмотреть более легких изменений перкуторного звука, необходимо принять за правило предпринимать сравнительную П. последовательно с различной силой. С другой стороны, незначительная разница в звуке должна приниматься в расчет только с большой осторожностью. Нужно по-зшить, что и у здоровых звук над обеими верхушками редко совершенно одинаков, т.к. одно плечо или верхушка Могут стоять ниже, чем другое, или одна ключица выше другой, или мускулатура одного плеча толще, чем другого. Звук над нижней долей справа вследствие соседства большой массы печени часто несколько выше и короче, чем слева. Особенно это заметно у детей при их относительно большой печени и часто бывающем метеоризме. При перемене положения из сидячего в стоячее эти изменения звука исчезают. Над левой нижней долей звук нередко тимпаничен вследствие примеси звука желудочного воздушного пузыря, прилегающего здесь к легкому. Звук бывает вообще тогда притуплён, когда в сферу действия перкуссионного удара попадает меньшее количество воздухсодержа-щей легочной ткани. Условия для возникновения подобного рода состояния получаются: 1) при включении безвоздушной массы между легкими и грудной клеткой (эксудат, шварты, опухоли), 2) при безвоздушности или уменьшении воздушности легочной паренхимы. Последнее обстоятельство может иметь место при полном или частичном ателектазе или коляпсе альвеол вследствие сдавлений или закупорки бронха с последующим рассасыванием воздуха в сообщающейся с ним легочной ткани, при полном или частичном выполнении альвеол безвоздушным воспалительным эксудатом (пневмонии) или при б. или м. полном замещении легочной ткани новообразовавшейся тканью опухоли. Результат П. различен в зависимости от того, образуют ли эти изменения большие, простирающиеся до поверхности очаги, или маленькие очажки, к-рые частью достигают поверхности, частью отделены от грудной стенки воздухсодержа-щей легочной тканью, или же наконец очаги большого размера, но лежащие в глубине. Поэтому, так как заранее неизвестно, какова причина притупления, полезно последовательно применять различной силы П. При этом из различных результатов, полученных последовательно, можно сделать^ вывод о характере причины, вызвавшей притупление, и определить, является ли притупление по^ верхностным или глубоким. Опыт учит, что изолированно стоящие очаги уплотнения даже при поверхностном расположении должны име т ь, по меньшей мере несколько квадратных сантиметров поверхности и лежать не глубже б—8 см от поверхности, чтобы дать притупление. При глубоком положении они должны быть значительно больше. Множественные очаги, даже и небольшие, если ^они расположены густо, могут вызвать уменьшение ясного звука. Наоборот,.в других случаях даже очень густо расположенные маленькие очаги уплотнений не дают совершенно притупления. Это зависит не только от наличия большого количества воздухсодержащей ткани, но и от расслабления этой ткани, ведущей к повышению звучности перкуторного звука, и еще от явлений викарной эмфиземы. Звук над выпотом представляет наибольшие изменения. Он совсем короток и тих, наиболее беден низкими тонами, совершенно не звонок и сопровождается сильным ощущением -сопротивления. Звук над целиком инфильтрированным и выполненным эксудатом легким никогда не бывает так короток и тих, но б. ч. несколько звонок и дает меньшее ощущение сопротивления. Над швартами часто прежде всего повышено ощущение сопротивления. Звук б. ч. менее короток и тих, а также менее беден низкими тонами, чем звук над выпотами и пневмоническими очагами. Расположение жидкости при выпотах весьма своеобразно и дает типическую, важную в диференциально-диагностическом отношении границу, названную именем впервые ее описавших авторов Эллис-Дамуазо линией (см. Плеврит). При пневмотораксе в большинстве случаев перкуссионный звук ненормально громок и нетимпаничен. Тимпанический звук над пневмотораксом наблюдается только в редких случаях. Зависит это от того, что в преобладающем большинстве случаев имеется так наз. вентильный пневмоторакс, при котором воздух находится под значительным давлением. Громкий и низкий звук пневмоторакса выявляется очень часто только при более тщательной П. и заставляет обратить на себя внимание гл. образ, тем, что он резко переходит нормальные границы легких. При правостороннем пневмотораксе громкий звук уменьшает печоночную тупость сверху, а сердечную тупость справа. При левостороннем пневмотораксе исчезает селезеночная тупость и уменьшается или даже исчезает тупость сердца. Кроме того существуют обычно явления смещения соседних с пневмотораксом органов. Как весьма характерное явление ко всем этим симптомам присоединяется металлический оттенок звука, слышный иногда уже при обычной перкуссии и выступающий особенно отчетливо при П. палочкой по плессиметру. При серо- и пиопневмотора-ксе физ. явления одинаковы, и пневмоторакс со скоплением жидкости представляет те же симптомы, что и чистый пневмоторакс. Благодаря повышенной громкости звука и низкому стоянию границ при пневмотораксе тупость от жидкости в полости плевры часто при этом просматривается. Из симптомов, характерных для жидкости при пневмотораксе, необходимо указать на чрезвычайно легкую смещаемость образованной ею тупости при перемене положения. Затем высота перкуссионного звука в стоячем положении ниже-,".в лежачем—выше или наоборот—Бирмеровское изменение звука. Перкуссия сердца. Анатомо-топо-графическое положение сердца, окруженного справа, сверху и слева легкими, а снизу печенью, и непосредственно прилежащего только в небольшой своей части к грудной клетке, определяет большое значение при его исследовании П. вообще и специальных ее методов в частности. Вполне понятно, что применима только ограничительная перкуссия для определения границ сердца и только для определения правой, верхней и левой границ, т. к. внизу тупость сердца сливается с тупостью печени и П. естественно отграничена быть не может. То обстоятельство, что сердце только небольшой своей частью прилежит непосредственно к грудной клетке, а в большей своей части прикрыто легкими, отражается на перкуссионном звуке, который на месте прилегания сердца к грудной клетке дает совершенно тупой звук — абсолютную тупость сердца, а на местах, прикрытых легкими, дает притупление—относительную тупость сердца. При рассматривании этих соотношений с точки зрения определяющего их фактора абсолютную тупость сердца называют еще поверхностной тупостью сердца, а относительную тупость—глубокой тупостью сердца. Понятно, что абсолютная тупость сердца гораздо легче определяется П. и поэто- му ею исключительно очень долго пользовались при определении размеров сердца. При увеличении сердца или скоплении жидкости в перикарде легочные края оттесняются в обе стороны и в результате получается увеличение поверхностной тупости сердца. Поэтому часто по величине поверхностной тупости можно сделать заключение о величине сердца или о наличии жидкости в перикарде. Ясно, что это можно делать только с известными оговорками. Так, при эмфиземе или там, где легочный край фиксирован плевритическими сращениями около сердца, поверхностная сердечная тупость увеличивается или уменьшается, хотя величина сердца остается нормальной, т. к. по существу при определении абсолютной тупости сердца определяют границы легких, а не границы сердца. В более-новое время придается все больше значения определению относительной тупости сердца, тем более что доказана возможность достаточно точного ее определения. Клинич. опыт* учит, что не следует никогда определять одну только поверхностную тупость при сердечной диагностике, необходимо" всегда одновременно* определять и глубокую тупость. Относительная тупость располагается вокруг абсолютной. Ее правая граница образуется правым предсердием, верхняя—правым предсердием и правым желудочком, левая — левым желудочком. Сравнение с ортодиаграфически-ми данными показывает, что границей относительной тупости сердца следует считать линию, где при П. по направлению к сердцу появляются первые существенные изменения звука. Со времен Пьорри, который первый рекомендовал определять абсолютную тупость слабой П., а относительную только сильной П., большинство исследователей придерживалось такой техники при П. сердца. Но в последнее время стали появляться указания, что относительная тупость сердца определяется так же или даже лучше при помощи слабой П. (Тольдшейдер и др.). Благодаря исследованиям этих авторов и ортодиаграфи-ческому контролю нельзя сомневаться в том_г что слабой перкуссией относительную тупость сердца определить легче и точнее, чем сильной П. При установлении методики определения относительной тупости сердца исходят из того положения, что сердце лежит на печени и его крайние точки должны находиться на границе легких и печени. Поэтому к определению границ сердца можно приступать только после того, как справа и спереди определена граница легких. П. начинают от правой срединно-ключичной линии и, соблюдая все правила техники отграничительной П., перкутируют к срединной линии, идя над самой границей легких. Правая крайняя точка. сердечной тупости определяется по правому краю грудины или на ¹f₂—1 см не доходя до него. От этой крайней правой точки правая граница сердца идет вверх в виде крутой дуги и у нижнего края III левого реберного хряща, у места его прикрепления к грудине, достигает высшей точки сердечного притупления—верхней границы сердца. Отсюда граница сердца опять дугой, но более пологой, тянется влево вниз, принимает кнутри от сосковой линии вертикальное направление и оканчивается вблизи того пункта, где ощущается верхушечный толчок сердца. При определении левой границы сердца при- ходится считаться всегда с тем обстоятельством, что местоположение левой границы естественно определяется местоположением сердечного толчка. Левую границу поэтому всегда определяют, перкутируя по направлению к сердечному толчку, причем необходимо перкутировать не по линии, идущей перпендикулярно к толчку, но по межреберыо, так как переходы перкуторного звука, более низкого в межреберьи и более высокого на ребре, могут повести к ошибочному определению границ. При отсутствии сердечного толчка перкутируют по V левому межреберью. Известную трудность оценки П. сердца при отнесении границ его на ориентировочные линии тела представляют значительные колебания размеров грудной клетки у различных субъектов, и потому при отнесении всегда границ сердца только на ориентировочные линии тела, особенно левой границы относительной тупости только на сосковую линию. можно прийти к неверным заключениям. Поэтому очень целесообразно принимать во внимание абсолютную величину глубокой сердечной тупости. Наибольшее протяжение относительной тупости измеряется в сторону от средней линии и дает вправо 2,5—3,5 см и влево 6,5—8,5 см. Вся ширина притупления дает поэтому 9—13 ст. Эти величины сердечной тупости являются только средними величинами, которые в каждом отдельном случае дают право на правильное заключение только при принятии во внимание ряда факторов: возраст, пол, рост, вес, развитие мускулатуры и особенно соотношение размеров грудной клетки—длина, ширина, изгиб, высота стояния диафрагмы. У детей верхняя граница лежит выше, а левая более кнаружи, так как во-первых детское сердце относительно больше, а во-вторых диафрагма у детей стоит выше. Затем необходимо бывает считаться с тем, что границы сердца могут изменяться при дыхании и при изменении положения исследуемого. Поэтому приведенные выше границы сердца, как это вообще принято , даны при спокойном дыхании и при положении исследуемого на спине. При глубокой инспирации поверхностная тупость сердца уменьшается б. или м. значительно и может даже совсем исчезнуть. Наоборот, при глубокой экспирации поверхностная тупость сердца увеличивается и может иногда доходить до правого края грудины. Глубокая тупость сердца при инспирации обычно бывает уже, а ее левая граница идет вниз более круто. При сильной экспирации, как показывают исследования Морица и Дитлена (Dietlen), правая граница сохраняет свое положение, а левая передвигается вверх и кнаружи. При положении на левом боку получается увеличение влево глубокой и поверхностной сердечной тупости. При положении на правом боку получается смещение в обратном порядке, причем справа от грудины можно обнаружить не только значительное увеличение глубокой тупости, но иногда появление и поверхностной тупости, а левосторонняя поверхностная тупость может при этом совершенно исчезнуть. Абсолютные величины смещения поверхностной и глубокой тупости сердца при положении на боку индивидуально очень различны. При переходе из лежачего в сидячее или стоячее положения перкуссией не определяется ясной разницы в форме и величине сердечной тупости. При известных обстоятельствах глубокая П. сердца, даже совершенно правильно технически выполненная, не дает точных результатов, что зависит от ненормального прикрытия сердца легкими при эмфиземе, когда сердечное притупление легко определяется в меньших, чем в действительности, размерах. Очень значительное уменьшение и даже полное исчезновение сердечной тупости может возникать вследствие прикрытия сердца воздухом при пневмотораксе, особенно—-левостороннем, при пнев-моперикарде и медиастинальной эмфиземе. Затем сильное развитие грудных желез у женщин и значительное развитие подкожно-жирового слоя у ожирелых могут затруднять правильную П. сердца непреодолимым образом. Также и деформации грудной клетки могут естественно б. или м. затруднять глубокую' П. грудной клетки. Увеличение тупости сердца как поверхностной, так и глубокой может наблюдаться и при нормальной величине сердца, прежде всего при значительном смещении диафрагмы кверху, когда сердце принимает более горизонтальное положение и вследствие уменьшения легочных границ оказьюается менее прикрытым легкими. Затем ретракция легких при развитии в них Рубцовых процессов может повести как к увеличению всей сердечной тупости, так и определенных отделов: напр. процессы рубцового сморщивания в левой верхней доле могут повести к увеличению сердечной тупости кверху. Инфильтрация или ателектаз прилегающих к сердцу отделов легких могут также повести к увеличению притупления в области сердца. Все эти явления могут быть правильно истолкованы лишь при учете не только результатов перкуссии, но и всех остальных методов исследования и всей картины заболевания. Особенно сильное увеличение сердечной тупости, не зависящее от изменения размеров самого сердца, вызывается выпотом в сердечную сумку (см. Перикардит). Для диференциального диагноза между выпотом и увеличением сердца важно исчезновение видимой и ощутимой пульсации в области сердца и отчетливое увеличение области притупления в сидячем или стоячем положении при выпотном перикардите. Затем растягивающийся перикард отодвигает в сторону легкие и получается сближение или даже совпадение абсолютной и относительной тупости сердца, что также является характерным признаком выпотного перикардита. Увеличение сердечной тупости вследствие увеличения самого сердца может зависеть от увеличения объема всего сердца или его отдельных полостей. Анатомически сердце увеличивается вследствие гипертрофии его стенок. вследствие расширения его полостей, и наконец оба эти фактора очень часто сочетаются вместе. Но при П. чистая гипертрофия не дает никакого определенно обнаруживаемого увеличения сердечной тупости, так кек для этого увеличение размеров слишком незначительно. Только когда к гипертрофии присоединяется дилятация, П. может установить расширение границ сердца. Так. обр. величиной тупости определяется степень дилятации сердца. При возникновении увеличения сердца сначала обнаруживается увеличение относительной тупости, но т. к. увеличенное серд- •16 це теснее прилегает к грудной клетке, края -легких отодвигаются и происходит также увеличение абсолютной тупости. Увеличение левого желудочка ведет к расширению сердечной тупости влево, а при более значительной степени увеличения границы тупости вместе с сердечным толчком распространяются не только влево, но и вниз. Правая граница при этом остается без изменений, а верхняя смещается кверху только в случаях очень значительного увеличения левого желудочка. Влияние увеличения правого желудочка на ■сердечную тупость можно себе представить, только приняв во внимание ряд анат. соотношений. Правый желудочек лежит на диафрагме, в том месте, где она имеет наклон •справа сзади влево кпереди, и своей передней поверхностью прилегает к грудной клетке. При увеличении объема он встречает нек-рое -сопротивление справа вследствие только-что указанного наклона диафрагмы и со стороны фиксированного полыми венами правого предсердия, снизу—со стороны подпертой печенью диафрагмы. Благодаря всему этому при увеличении правого желудочка граница сердца увеличивается гл. обр. влево и вверх. Исключительное или значительное увеличение вправо наблюдается тогда, когда в увеличении сердца принимает значительное участие правое предсердие; это вполне понятно, т. к. правая граница сердца образуется исключительно правым предсердием. Левое предсердие настолько лежит на задней поверхности сердца, что только при сильной дилятации достаточно выдается вперед, чтобы быть обнаруженным П. Оно дает увеличение сердечной тупости гл. обр. вверх. При исследовании больших сосудов необходимо помнить, что верхняя полая вена лежит очень глубоко и П. совсем недоступна. A. pulmonalis отходит от правого желудочка кзади, прикрыта значительным слоем легких и к тому же редко дает значительное увеличение своих размеров, почему также мало поддается определению П. Только аорта в своей восходящей части и в области дуги лежит недалеко за грудиной и доступна П. Нисходящая часть аорты располагается глубоко и П. также недоступна. Определение П. аорты производится в боковых размерах по второму межреберью справа и слева по направлению к грудине, а по отношению к ее выстоянию вверх по грудине от incisura jugularis вниз. В нормальных условиях притупление аорты не выходит за края трудины вбок и вверх за angulus Ludovici. Поперечный размер аорты, определяемый П., в норме от 4 до 6 см, смотря по сложению ^человека. При П. брюшной полости необходимо принимать во внимание прежде всего то •обстоятельство, что жел.-киш. тракт, занимающий большую ее часть, обладает способностью давать особенно легко при П. непрерывные колебания. Поэтому даже сравнительная П., а особенно ограничительная П., должна производиться очень легко и тихо. При этом определенные границы притупления в брюшной полости дают только ее массивные органы (см. Живот—перкуссия живота, и Желудок—методы исследования). Перкуссия п еч е ни. Верхняя граница печени является в то же время нижней границей правого легкого, почему все сказанное о нижней границе правого легкого непосредственно относится к верхней границе печени. Нижняя граница печени определяется П. по четырем линиям: по средней подмышечной, срединно-ключичной, срединной и левой око-логрудинной. В нормальном состоянии граница находится по средней подмышечной на X ребре, по срединно-ключичной совпадает с реберным краем, по срединной отстоит от мечевидного отростка книзу на 5—6 см и по окологрудинной находится на месте прикрепления VІ левого грудинного хряща. Притупление над областью печени может уменьшаться и увеличиваться в своих размерах. Уменьшение размеров притупления над печенью только в редких случаях зависит от уменьшения размеров самого органа (острая желтая атрофия печени), а обычно зависит от скопления газа или в полости брюшины при перфоративных процессах или чаще всего в кишечнике, т. к. раздутые кишечные петли, проникая между брюшной стенкой и печенью, дают чистый тимпанический звук и нередко ведут к полному исчезновению печоночной тупости. Увеличение притупления от печени происходит или от ее смещения вниз, напр. при плеврите, эмфиземе и правостороннем пневмотораксе, или от ее увеличения, или от обеих причин вместе. Выяснение этих различных обстоятельств б. ч. возможно только при подробном разборе всего симптомо-комплекса заболевания в каждом отдельном случае. Перкуссия селезенки. Техника П. селезенки определяется ее анат. положением. Селезенка лежит в левом подреберьи параллельно ходу ребер и ее длинник в большинстве случаев совпадает с X ребром. П. доступны передние ²/з селезенки, непосредственно прилежащие к ребрам. Задняя треть селезенки прикрыта легкими и П. недоступна. Нормально передний край селезенки лежит кзади от linea costo-articularis, т.е. линии, соединяющей ребра с их реберными хрящами и узнаваемой или прямо по бугоркам, имеющимся нередко на месте соединения ребер с их хрящами, или при их отсутствии определяемой соединением прямой линией грудин-но-ключичного сочленения с передним конном XI ребра. П. селезенки лучше всего производить в диагональном положении на правом боку, чтобы заставить отойти от левого подреберья содержимое желудка, которое при положении на спине может изменять результат П. селезенки и быть источником ошибочных заключений. При производстве самой П. прежде всего проводят 1. costo-articularis и начинают перкутировать, отступив кзади от нее на 4—5 см с VІ—VІI ребер, перкутируя сверху вниз по линии, перпендикулярной к ребрам. Определив верхнюю границу, начинают перкутировать таким же образом снизу из левой поясничной области параллельно 1. costo-articularis и перпендикулярно к XI ребру. После определения поперечника селезенки определяют П. ее длинник, идя перпендикулярно к середине поперечника спереди из левого подреберья и сзади от задней аксилярной линии. Обычно в нормальных условиях притупление от селезенки простирается от IX—XI ребер и располагается кзади от 1. costo-articularis. Благодаря тому, что положение селезенки легко может меняться вследствие ее оттеснения при изменении на- полнения рядом лежащих органов — желудка и особенно кишечника, необходимо всегда определять размер селезенки в сантиметрах— длинник в б—8 см и поперечник 5—7 ем. В норме изменение положения селезенки может иногда быть настолько значительным, что она становится совсем недоступной П. Затем при значительных скоплениях жидкости в брюшной полости и в полости левой плевры притупление в левом подреберьи делает определение селезенки при помощи П. совершенно невозможным.—П ер к усе и я мочевого пузыря. Наконец при помощи П. возможно определение ненормально растянутого мочевого пузыря, дающего, по Мюллеру (F. Mul-ler), дугообразное, ограниченное кверху притупление над лобком у женщин при наличии 500 — 600 см³ жидкости, у мужчин — 350 — 500 см^л. Притупление это имеет для определения наличия перенаполнения пузыря решающее значение только при его исчезновении после самопроизвольного или искусственного опорожнения мочевого пузыря. Лит.; Коя а л е в с к и й А., Перкуссия органов и их измерение, Томск, 1938; If о л о со в Г., Начало применения и первые этапы развития перкуссии и аускуль-тации в России, Врач, дело, 1929, № 19 и 21—22; К у р-л ов М.,Перкуссия ц аускультация сердца, Томск, 19^-.'8; Савельев Н., На путях усовершенствования перкуссии, Клин, мед., 1928, № 24: 1С ri en s E., Lehrbuch der Perkussion u. Auskult.ation, В., 1920 (капитальная монография, исчерпывающая лит. ); G• е i g e 1 A., Leitfaden der diagnost. Akustik, Stuttgart, 1908. В. Виноградов.

• ПЕРМУТИТ, искусственные силикаты натрия и алюминия, NaOAlH6Si208 (цеолиты), получаемые сплавлением силиката алюминия, соды и песка. Природные минералы, очень близкие по составу к П., носят название цеолитов и состоят из бисиликата ...
• ПЕРНОКТОН (Pernocton), 10%-ный водный раствор натриевой соли вторичной пропил-бромпропеыил - барбитуровой кислоты; снотворное средство, применяемое подкожно, внутримышечно и внутривенно. Преимуществами препарата является ширина терап. зоны (1 : 10) и отсутствие кумуляции, ...
• ПЕРСЕВЕРАЦИЯ, наклонность определенных представлений, движений, действий и проч. к повторному возвращению в сознание. Каждое вошедшее в сознание представление имеет тенденцию вновь появляться в сознании (ассоциации) и тем интенсивнее, чем меньше ...
• ПЕРСИКОВОЕ МАСЛО (Oleum Persicarum), жирное масло, получаемое холодным прессованием из семян персика (Prunus persica, семейства Rosaceae - Amygdaleae) и абрикоса (Prunus armenica, сем. Rosaceae-Amygdaleae). Семена содержат до 40% масла. П. м. не ...
• ПЕРСИЯ. Поверхность Д.—1 640 000 км9-. Плотность населения—около 7,3 чел. на 1 км2. Эти данные приблизительны, т. к. переписей в стране не было. Крайняя малонаселенность, почти полное отсутствие дорог кроме ...