ПНЕВМОТОРАКС

ПНЕВМОТОРАКС (от греч. pneuma—воздух и thorax—грудь), скопление воздуха или другого газа в полости плевры. Пневмоторакс спонтанный в отличие от П. искусственного (см. ниже) наступает самопроизвольно в связи: 1) с повреждением легкого при нарушении целости стенки грудной клетки (см. Легкие—хир. лечение б-ней легких), 2) при заболеваниях органов грудной клетки. Наиболее частой причиной возникновения П. являются деструктивные процессы в легких, ведущие кнарушению целости висцеральной плевры. До 90 % всех П. падает на tbc легких. Сравнительно редко П. возникает при абсцесах, гангрене (см. Легкие), злокачественных опухолях, .при прорыве эхинококка в плевру. Еще реже— при изъязвлении стенки пищевода (рак), прорыве, поддиафрагмально го гнойника, содержащего газы, при раке желудка (разрушение диафрагмы). До наст, времени является спорным вопрос о возможности наступления П. Ъри эм-физеме-легкого. Большинство авторов на основании анат.' находок придерживается следующего взгляда: наступление П. возможно лишь цри надрыве подплеврального эмфизематозного пузыря, к-рый может образоваться вследствие Рубцовых изменений в легких при тех или' других пат. процессах (чаще туберкулезных). Этой же причиной следует объяснить возникновение П. у лиц, до этого заболевания ни на что не жаловавшихся и считавших себя" здоровыми (так наз. «идиопатический» П.). Надо полагать, что единичные случаи П. при коклюше, гри-позной пневмонии, бронхиальной астме, брюшном тифе наступают точно так же вследствие надрыва подплевральных эмфизематозных пузырей или «верхушечных рубцовых пузырей» (Fischer). Помимо только-что указанных причин возникновения П. на пути из легкого в плевру, нужно принять во внимание и обратный путь—из плевры в легкое: 1) прорыв гноя (эмпиема) из полости плевры в бронх; 2) надрыв плевральных сращений с нарушением целости висцеральной плевры и альвеол. В этом последнем случае воздух начинает поступать в плевру сравнительно медленно, небольшими порциями, не вызывая в отдельных,случаях тяжелых расстройств. При таком возникновении П. больные не испытывают страданий (болей, одышки и т. д.), и П. является случайной находкой при оемотре больного. При tbc легких П. наступает чаще всего в случаях бстро и подостро протекающих процессов. При хрон. формах tbc с наклонностью к развитию фиброза имеются обширные плевральные сращения, которые препятствуют поступлению воздуха в плевральную полость. Статистические данные о частоте П. среди туб.. б-ных колеблются от 0,1 % до 10 %. Такое расхождение в цифрах объясняется тем, что наблюдения велись над разным материалом. Санатор-' ные б-ные напр. дают меньший процент П., чем больничные. Помимо этого с применением рент-, гена диагноз П. значительно облегчился, особенно в случаях частичного П. У мужчин П. наблюдается чаще, чем у женщин. По локализации—чаще с левой стороны. Причину частоты левостороннего П. видят в том, что движения левого предсердия и желудочка препятствуют образованию плевральных сращений в прилегающих участках легкого.                . ■ Различают полный и частичный П. При полном П. прорвавшийся в полость плевры воздух поджимает легкое полностью к позвоночнику, при частично м—воздух располагается над тем или другим участком легкого в зависимости от наличия плевральных сращений. Как полный, так и частичный П. может иметь свободное сообщение с бронхом, причем воздух во время вдоха и выдоха свободно входит в плевральную полость —о т к р ы т ы й П.^; Открытый П. может образоваться как в случаях ранения или повреждения грудной клетки (открытый кнаружи), так и в случаях надрыва легкого (открытый кнутри). В тех случаях, когда воздух поступает в плевральную' полость только при вдохе или выдохе до образования определенного давления в полости цлевры, а затем сообщение между плевральной полостьк* и наружным воздухом прекращается, мы имеем з акры-т ы й П. Поступление в полость плевры воздуха прекращается окончательно с момента закрытия перфорационного отверстия репаративным про-⁴ цессом; воздух из полости плевры начинает всасываться, тяжесть фнкц. расстройств стихает. Давление в полости плевры может быть или положительным или отрицательным в зависимости от анат. условий образования перфорационного отверстия и условий поджатия легкого . В случае, когда воздух поступает только во время вдоха с прогрессирующим нарастанием давления в полости плевры, мы имеем т. н. клапанный П.; воспроизводящий механизм вентильного клапана (см. Легкие, рисунок 26). Механизм клапанного П. большинство авторов объясняет след. образом: частичка легочной ткани или плевры захлопывает отверстие при нарастании давления в полости плевры, а при понижении давления этот лоскуток отходит от .отверстия и открывает его; т. о. воздух с каждым вдохом накапливается в плевральной полости. В большинстве случаев клапанного П. механизм поступления воздуха в плевральную полость все же несколько иной; «прободной канал, соединяющий каверну с полостью плевры, может иметь два направления. Либо он идет параллельно направлению эластических сил легкого, либо он к ним подходит под уг₍лом. В первом случае,при спадении легкого, канал уменьшается в длине, но остается открытым, во втором— наружная стенка канала, благодаря повышенному давлению в полости плевры, плотно приляжет к внутренней стенке, и отверстие будет закрыто. При колебании внутриплеврального давления, соответствующем- глубокому вдоху и выдоху, канал будет то закрываться, то от- крываться, т. е. будет Иметь свойство клапана» (М. Бок). При IL, наступившем от надрыва плевралыГых сращений с нарушением целости альвеол или от надрыва эмфизематозных ггод-плевральных пузырей, точно так же будет иметь место прижатие перфорированного участка при выдохе и свободное пропускание воздуха при вдохе. Подобный механизм функционирования «клапана» может наблюдаться длительно. Вследствие всасывания воздуха из плевральной полости внутриплевральное давление падает ниже эластической силы легкого,—перфорационное отверстие открывается, и воздух снова поступает в ллевральную полость (В. Чуканов). Патологическая анатомия. Для определения наличия воздуха в полости плевры на трупе пользуются следующим приемом: отделяют спереди на больной стороне' грудной клетки кожный лоскут в виде кармана, в к-рый наливают воду, и производят под водой прокол межреберного промежутка,-—воздух выходит из полости плевры в виде пузырей. По вскрытии грудной клетки находят легкое поджатым к позвоночнику или оттиснутым—в зависимости от спаек—в том или другом направлении. Для нахождения перфорационного отверстия на плевре рекомендуется наполнить плевральную полость водой и через трахею насосом накачать в легкие воздух; появляюшиеся пузыри ориентировочно укажут место прободения. При разрывах каверны прободное отверстие иногда широко зияет. В нек-рых случаях П. прободное ' отверстие найти не удается, особенно в тех случаях, когда оно незначительной плевра покрыта фибринозными наложениями. Если б-ной быстро погибает от П., на вскрытии находят не измененную воспалительным процессом плевру. В тех же случаях, когда больной переживает П. в' течение суток и# больше, на вскрытии _ как правило находят и'эксудат того или иного " характера. Исключение из этого правила составляют П., образующиеся вследствие надрыва подплевральных эмфизематозных пузырей или «верхушечных Рубцовых пузырей». При прорыве каверны почти всегда попадают в полость плевры и гноеродные кокки (стрептококк, стафилококк, диплококк и др.), вызывающие последующее образование гнойного эксудата (руо-pneumothorax). При открытом П. условия для попадания гноеродных кокков в полость плевры наиболее благоприятны. В случаях быстрого закрытия перфорационного отверстия, особенно если оно образовалось вследствие надрыва плевральных сращений, появляется серозно-фибринозный эксудат (seropneumothorax). Статистика показывает, что случаи П. с серозным эксудатом наблюдаются значительно чаще, чем с гнойным. При прорыве казеозного подплев-рального очага, при надрыве плевральных сращений, в к-рых имеются туб. бацилы,а в нек-рых случаях и при прорыве, каверны с быстрым закрытием перфорациоицого отверстия, в полость плевры попадают^ палочки Коха, обусловливающие воспаление плевры с накоплением се-розно-фибринозной жидкости. В отдельных случаях находят чистый туб. гной без наличия гноеродной инфекции. Количество жидкости бывает различно—от нескольких кубических сантиметров до 2—3 и более литров. Симптоматология. Наступление спонтанного П. чаще всего наблюдается при физ. напряжениях, иногда довольно незначительных: чихание, кашель, надевание сапог, прыгание, танцы и т. д.; в нек-рых случаях П. образуется при покойном положении в постели; деструктивный процесс в ^легких разрушает висцеральную плевру, и воздух начинает поступать в полость плевры иногда в столь большом количестве, что сразу создает тяжелую картину. Б-ной жалуется на резкие боли в боку, сильную одышку. Большей частью наблюдается синюха, частый и малый пульс, холодный пот, явления тяжелого коляпса, а иногда и гибель б-ного в течение нескольких минут—часов. Тяжесть фнкц. расстройств зависит от анатомич. условий образования П., степени сжатия легкого и органов средостения, от фнкц. способности другого легкого. В отдельных случаях наступление П. проходит почти незаметно для больного, и П. обнаруживается случайно при исследовании больного рентгеноскопией. В тех случаях, где • воздух в зависимости от малой величины перфорационного отверстия поступает в плевру медленно, малыми порциями, организм получает возможность приспособиться к нарушению фнкц. деятельности органов дыхания и кровообращения. В течение ближайших дней наступает повышение темп, в связи с воспалительным процессом в плевральной полости, и в дальнейшем судьба больного чаще 'всего зависит уже от характера воспалительного процесса и сте-• пени поражения tbc другого легкого. С присое-. динением к открытому П. эксудативного гнойного плеврита б-ной спустя сравнительно короткое время после образования П. начинает отхаркивать гной, причем отхаркивание происходит эпизодически, сразу большим количеством («полным ртом»). Иногда отхаркивание связано с изменением положения больного, когда уровень гноя становится выше легочно-плеврального свища и гной начинает затекать в бронхи. Общее количество отхаркиваемого гноя за сутки колеблется от 100—_г200 см³ до 1 литра. При осмотре б-ного-с явлениями нарастающего давления в полости плевры отмечается характерное положение больного: б. ч. он находится в полулежачем положении на спине, слегка наклонившись на больной бок. Межреберные промежутки на больной стороне сглажевд.1, а в нек-рых случаях напряжены, выпячены. Половина грудной клетки на стороне П. выпячена, почти не участвует в дыхании, другая половина производит усиленные дыхательные движения. Толчок сердца резко смещен, особенно при правостороннем пневмотораксе. При ощупывании отмечается болезненность межреберных промежутков , при правостороннем пневмотораксе печень смещена вниз. Голосовое дрожание отсутствует или резко ослаблено и отмечается лишь над теми участками легкого, где имеются^ об' ширные плевральные сращения, препятствую-' гдие сжатию. При перкуссии на стороне П. отмечает-, ся громкий и низкий звук, в нек-рых случаях звук в зависимости от напряжения воздушного пузыря в плевре высокий, тимпанический. Подобные изменения перкуторного звука могут распространяться значительно дальше обычных границ легкого, заходя иногда и па другую лоловину грудной клетки, занимая напр. место абсолютной сердечной тупости (смещениесре-достения и сердца). Нижняя граница измененного перкуторного звука доходит до края ребер- ' ной дуги; при правостороннем П. исчезает пе-чоночная тупость. Печень смещается вниз, и нижний край ее дохбдит до пупка. Подвижность границы перкуторного звука над областью П. отсутствует. Если к П. присоединяется выпот, «97. 69S то при перкуссии нижних частей грудной клетки находят притуплённый или тупой звук. При изменении положения б-ного верхняя граница этого тупого звука изменяется вследствие перемещения жидкости, сохраняя всегда горизонтальный уровень. Перемещение границ тупости при изменении положения б-ного (нагибание больного вперед или назад) совершенно определенно указывает на наличие в плевральной : полости жидкости и воздуха. Свободное перемещение жидкости позволяет _ выявить точно так же и своеобразный «шум плеска» (succussio Hippocratis), получающийся при быстром изменении положения б-ного или при встряхивании грудной клетки. «Шум плеска» иногда слышен самому б-ному, а также и окружающим, и во многих случаях является первым симптомом, на к-рый жалуются больные. Аускультация при закрытом П. дает резко ослабленное везикулярное дыхание или, что наблюдается чаще, полное отсутствие дыхательного шума. Если имеется открытый П. (сообщение с атмосферным воздухом через бронх), то выслушиваются дыхательные шумы с металлическим оттенком. Сила этого явления меняется в зависимости от усиления дыхания. У слабых б-ных оно может и не выслушиваться, тогда применяется метод аускультативной перкуссии. Одновременно с выслушиванием б-норо сзади непосредственно ухом постукивают спереди по'плессиметру концом молоточка, карандашом, ногтем; при этом ясно выслушивается звук с металлическим оттенком (симптом Heubner'a). Необходимо вовремя выслушивания этого феномена закрывать свободное ухо. Симптом Гейб-нера наблюдается как при открытых, так и при закрытых П., а также при больших гладкостен-ных кавернах. При гидропневмотораксе иногда выслушивается симптом звука падающей капли—tintement metallique, впервые описанный Лаеннекбм. Этот звуковой феномен скорее всего зависит от единичного хрипа в легкрм, приобретающего в условиях резонанса^; металлический оттенок, а не от падения в плевральную жидкость капли со стенок плевры. Если выслушивать б-ного с гидропневмотораксом в процессе откачивания жидкости илитотчас же после того, как б-ной отхаркнул достаточное количество жидкости (при открытом П.), то можн'о уловить вовремя вдоха своеобразный звук, впервые описанный Дансом и Бо (Dance, Beau) и названный Унферрихтом (Unverricht) «шумом водяной дудки» (Wasserpfeifengerausch). Происхождение этого звука зависит отпоступления в плевру воздуха через легочно-плевральный свищ, лежащий ниже верхней границы эксудата; воздух, проходя из легкого через слой жидкости, поднимается на поверхность в виде пузырей. Поступление воздуха связано с открытием легочного свища» вследствие понижения внутриплевраль-ного давления и превращения механически закрытого .П. в «клапанный». Описанные металлические феномены зависят от наличия гладко-стенной полости и определенной степени напряжения воздуха в ней. В этих условиях возникают высокие обертоны, обусловливающие металлический оттенок звука. Манометрическое определение давления газа в плевральной полости имеет важное значение в решении вопроса— имеется ли закрытый или открытый П. {см. ниже, искусственный П.). При закрытых пневмотораксах давление обычно ниже нуля, при открытых—равно атмосферному, при вентильном во время вдоха—около нуля, а во время выдоха •■ +5—6 см водяного столба. Если ввести в полость плевры воздух, то при закрытых и «клапанных» пневмотораксах давление, повышается, а при открытых остается; без изменения, так как газ уходит через легочно-плевральный свищ. Диагноз полного спонтанного П. при правильном учете описанных симптомов и тщательном анализе состояния б-ного не представляет больших затруднений. В сомнительных случаях' вопрос решается рентген, исследованием. Необычайная прозрачность в том месте, где легкое замещено воздухом, отсутствие легочного рисунка, смещение органов средостения и сердца в здоровую сторону—характерная картина для П. Сыпавшееся легкое в виде полушария, небольшого комочка с неправильными контурами, прижато к hilus'y. Контуры ребер и их хрящевые концы ясно выступают* Диафрагма обнаруживает парадоксальное движение: при вдохе поднимается кверху, при выдохе—опускается (Kienbock). Диафрагмально реберный угол увеличен. Легочный рисунок на здоровой стороне выступает резче, чем в норме, вследствие увеличения количества крови в сосудах. При гидропневмотораксе имеется правильный горизонтальный уровень верхней границы жидкости (см. отд. таблицу к ст. Пороки сердца, рис, 7). Уровень жидкости волнообразно колеблется при сотрясении больного П. и при сокращении сердца. Рентген, исследование обнаруживает самое незначительное скопление жид- , кости, располагающееся обычно в диафрагмаль-но-реберном углу и ускользающее от обычного клин, исследования. При значительном скоплении жидкости в плевре небольшой воздушный пузырь оттесняется ■ кверху и не определяется обычными -физ. методами исследования. Нередко жидкость заполняет всю плевральную полость, напоминая картину обычного эксуда-тивного плеврита, и лишь в куполе верхушки едва заметен горизонтальный уровень жидкости, р определенностью говорящей за гидропневмоторакс. В единичных случаях этот горизонтальный уровень обнаруживается только после откачивания жидкости (А. Я. Штернберг). Большие затруднения душ: правильного диагноза имеются при наличии частичного спонтанного П. При этом с точки зрения диференциаль-ного диагноза нужно иметь в виду большие . каверны, занимающие иногда всю долю легкого или обо доли левого легкого. Внимательный учет клин, данных,-результаты физ. методов -исследования, анамнез и наконец рентген, исследование дают возможность поставить правильный диагноз. Существенный признак при больших кавернах—отсутствие смещения сердца и средостения на противоположную сторону. Помимо больших каверн при диференцйальном диагнозе нужно учитывать 1) поддиафрагмаль-ный абсцес, содержащий воздух, 2) диафраг-мальную грыжу, 3) односторонний паралич диафрагмы. При поддиафрагмальных абсцесах нужно учитывать 1) развитие болезни и ее течение , указывающее на процесс в полости живота, 2) отсутствие кашля и мокроты, 3) незначительное смещение сердца,'4) смещение печени вниз, 5) при рентгеноскопии—высокое стояние диафрагмы. Течение П. зависит от основного заболевания. При вскрытии эмпиемы в бронх, при прорыве абсцеса легкого или вскрытии ограниченного подплеврального гангренозного очага в плевру выздоровление может наступить сравнительно в короткое время, если будет произ- -д nHEBMOTOPAFfC ведено своевременно хирургич. вмешательство¹. П., образовавшиеся вследствие травматического разрыва легкого, а также вследствие надрыва подплевральных эмфизематозных пузырей или верхушечных рубцовых пузырей, чаще всего кончаются благополучно, воздух медленно всасывается, поджатое легкое постепенно расправляется. Если к П. присоединяется серозный эксудат, что чаще всего бывает у туб. б-ных, то течение П. будет зависеть от течения плеврита. При незначительном скоплении серозной жидкости, не оказывающей давления на сердце и средостение, при условии закрытия репаратив-ным процессом перфорационного отверстия, воздух, а затем и жидкость, могут постепенно рассосаться. В. нек-рых, случаях быстро нарастающего эксудата может наступить смерть от асфиксии'вследствие сдавления органов средостения. Особенно внимательным нужно быть *w правостороннему гидропневмотораксу, при к-ром жидкость давит на сравнительно слабую мышцу правого сердца и предсердия; в этих случаях смерть может наступить неожиданно от остановки сердца. Течение спонтанного гидропневмоторакса у туб. б-ных во многом зависит от общего состояния сил б-ного и степени распространения процесса, а гл. обр. от состояния другого легкого. П., образовавшийся при одностороннем туб. процессе, может повести к улучшению последнего: вследствие сжатия легкого уменьшается количество мокроты, темп, падает, общее состояние б-ного улучшается; поэтому в нек-рых случаях целесообразно поддерживать сдавление легкого путем перевода спонтанного П. в П. искусственный. Однако случаи 'благоприятного влияния спонтанного П. у туб. б-ных сравнительно редки. Чаще вс§гд спонтанный П. ведет к резкому ухудшению состояния б-ного, особенно* при поражении tbc другого легкого. Определенно неблагоприятен прогноз у туб. б-ных^если П. образовался вследствие прорыва каверны и к пневмотораксу присоединился гнойный эксудат. Тяжелый процесс в плевре быстро ведет к истощению сил больного, и, если своевременно не будет' предпринято хирургическое вмешательство (резекция ребра с вскрытием, плевральной полости), со временем развивается амилоид внутренних органов. Амилоидное перерождение внутренних органов наблюдается и в тех случаях, когда после операции остается длительно незакрывающийся торакальный свищ. Лечение хир. П., связанного с повреждением грудной клетки, см. Легкие—хир. лечение болезней легких. При П., образовавшемся вследствие вскрытия эмпиемы, прорыва в плевру гангренозного очага, абсцеса, необходимо немедленно произвести операцию торакотомии для обеспечения свободного стока гноя наружу. При П. у туберкулезных, а также при надрыве подплевральных эмфизематозных пузырей, необходимо-в первую очередь принять меры к устранению тяжелых симптомов. При сильных болях и одышке—впрыскивание под кожу морфия. Падение сердечной деятельности требует применения возбуждающих средств (камфора, препараты дигиталиса, кофеин и т. д.). При сильном сдавлении легкого, смещении сердца и средостения, при явлениях тяжелого коляпса, что чаще всего наблюдается при т. н. «клапанном» П., когда давление воздуха в полости плевры достигает высоких цифр, наступает опасность гибели б-ного от асфиксии. В этих случаях помимо возбуждающих средств приходится при- менять меры к понижению давления в полости плевры. С этой целью откачивают воздух из плевры при помощи аппарата для искусственного П., а при неимении под рукой такого аппарата воздух просто выпускают через иглу или троакар. Однако эта мера дает лишь временное облегчение: с понижением давления открывается перфорационное отверстие, и воздух снова начинает .поступать в плевральную полость. Помимо этого имеется опасность проникновения гнойной инфекции через легочно-плев-ральный свищ; поэтому воздух откачивают только при витальных показаниях. В самых тяжелых случаях, когда откачивание воздуха дает лишь временное облегчение и состояние больного продолжает оставаться угрожающим, прибегают к методу ■ перевода закрытого или клапанного П. в открытый наружу. С этой целью укрепляют липким пластырем и бинтами введенную в полость плевры иглу и оставляют ее. в таком положении до того момента, когда стихнут грозные явления асфиксии. При образовании закрытого П., без грязных симптомов сдавления органов средостения, откачивание воздуха не рекомендуется. В этих случаях с закрытием перфорационного отверстия может наступить самопроизвольное излечение.. Если к П. присоединяется эксудативный плеврит, то прежде всего необходимо выяснить' характер эксудата (пробная пункция). При серозных и серозно-фибринозных эксудатах следует придерживаться *выжидательной позиции и прибегать к откачиванию жидкости только в тех случаях, когда накапливающийся эксудат затрудняет кровообращение и вызывает тяжелую одышку. При откачивании надо иметь в виду возможность открытия перфорационного отверстия, а потому рекомендуется заменять удаляемый эксудат воздухом, поддерживая давление в полости плевры немного выше нуля. Обыкновенно приходитсн'вводить воздух в количестве, равном половине удаленного эксудата. Откачивание жидкости и введение воздуха произво-дятся,одновременно с помощью аппарата Потена и аппарата для искусственного П. Игла от аппарата для искусственного П. вкалывается выше уровня эксудата. Воздух вводится в плевральную полость после откачивания нек-рого количества жидкости—в зависимости, от показаний манометра. Образование эксудата при спонтанном П. у туб. б-ных—почти постоянное явление. В нек-рых случаях серозный эксудат, спустя нек-рое время,;переходит в гнойный (туб. эмпиема без гноеродной инфекции). При таких холодных гнойных эксудатах рекомендуется воздержаться от ^скрытия шгевральной полости операцией торакотомии или введения сифонного дренажа Бюлау, а следует производить откачивание гноя с одновременным промыванием плевральной| полости или подогретым физиол. раствором или раствором риваноля (1 :5 000— 10 000). Иессен (Jessen) советует промывать раствором иода и йодистого калия: Jodi puri 1,0, Kali jodati 2,0, Aq. dest. 20,0—no 5,0 на 1000 еж³ воды. Операцию откачивания гноя с промыванием полости плевры приходится повторять по мере накопления эксудата. Техника промывания: в полость плевры вводят иглу или троакар с двумя канюлями. Одна кашоля соединена с аппаратом Потена для откачивания гноя и промывной жидкости, другая соединяется резиновой трубкой с сосудом, содержащим промывную жидкость. Для этой цели может служить обыкновенная клизменная кружка. Лучше иметь градуированную банку. За .неимением троакара с двумя канюлями можно сделать операцию и с идноп простои полой иглой. Сначала отсасывают гной по возможности полностью. Если этого не удастся сделать из-за смещения средостения (б-ной жалуется на сильные боли в груди и кашель), то для выравнивания давления в полости плевры вводит воздух при помощи аппарата для искусственного П. При отсутствии такого аппарата мощно впускать воздух и через иглу, которой отсасывают гной. С этой целью приготовляют стерильный марлевый тампончик, к-рым быстро закрывают наружное отверстие иглы, по(;ле того как разъединят ее с канюлей от аппарата По-тена. При вдохе воздух входит через марлевый тампон по игле в полость плевры с характерным шумом «водяной дудки»'. После двух-трех глубоких вдохов б-ной заявляет, что чувствует себя лучше (давление в полости плевры вы-равнилось), тогда можно продолжать дальнейшее откачивание. Опасаться проникновения в полость плевры с воздухом инфекции не следует. Иногда приходится наклонять б-ного немного в сторону аппарата (операция производится в сидячем положении б-ного), чтобы полнее откачивать гной. С окончанием отсасывания вводят промывную жидкость, подогретую до t° тела, в количестве 200—300 сиз и снова отсасывают уже промывную жидкость, смешанную с остатками гноя. Так повторяют до тех пор, пока в аппарат Потена не будет поступать почти чистая промывная жидкость. Для более точного определения давления в полости плевры в процессе отсасывания гноя к аппарату Потена приспособляют манометр. При быстро накопляющихся гнойных туб. эксудатах применяют олеоторакс. Если спонтанный П. осложняется гнойным эк₇ судатом вследствие попадания в полость плевры. гноеродной инфекции (стрептококк, стафилококк, диплококк и т. д.), то откачивание гноя и промывание плевры дают лишь временный эффект. Дренаж Бюлау (Btilau) у туб/больных применяется только в случаях, когда состояние б-ного не позволяет надеяться на выздоровление вследствие обширного поражения других органов (почки, кишечник) или поражения второго легкого. При отсутствии подобных осложнений следует немедленно произвести хир. вмешательство, причем выбор метода вмешательства будет зависеть от того, имеется ли в наличии постоянно действующий легочно-плевральный свищ или таковой-; закрыт повышенным давлением воздушного пузыря и эксудата. В первом случае необходимо стремиться к закрытию легочно-плеврального свища путем приближения париетальной плевры к-висцеральной. Т.к. легочно-плевральный свищ у туб. б-ных чаще образуется в верхних долях легких, то производят верхнюю торакопластику. При резекции верхних 5—б ребер по Зауербруху мы можем . рассчитывать на поджатие . перфорационного отверстия. Перед операцией торакопластики необходимо откачать гной и промыть плевру. При невозможности определить местоположение свища производят полную торакопластику. Спустя нек-рое время после пластики делают резекцию ребра для отока гноя наружу. Операцию торакопластики возможно производить только у крепких молодых людей при условии отсутствия туб. поражения.других органов, особенно второго легкого. Иногда и при наличии этих условий приходится воздерживаться от торакопластики вследствие тяжелого септического состояния б-ного, особенно, в запущенных случаях. Тогда в первую очередь необходимо сделать торакотомию с резекцией 1—2 ребер. В нек-рых случаях одно это вмешательство создает условие для закрытия легочно-плеврального свища. Температура понижается, силы б-ного прибывают, самочувствие улучшается По восстановлении сил больного приступают к операции торакопластики в тех случаях, когда легкое из-за потери эластичности висцеральной плевры вследствие обильных фиброзных наслоений не может расправиться и в плевре остается воздушный пузырь. Если операцией торакопластики по Зауербруху воздушный пузырь не уничтожается полностью, то добавляют экстраплевральную пломбу или производят полное удаление ребер (decostatio unilateralis totalis) или заполняют остатки воздушной полости трансплянтацией грудных мышц. в. чуканов. Пневмоторакс искусственный (односторонний, двусторонний)—способ лечения заболевания легких, главным образом деструктивных форм легочного tbc, повторным введением в пле^ вральную полость индиферентных газов (азот, кислород, углекислота) или атмосферного воздуха с целью сдавления легкого или большего или меньшего уменьшения эластического напряжения легочной ткани с одновременным значительным уменьшением фнкц.,деятельности соответствующего легкого.          , История. Мысль о целесообразности лечения локализованных очаговых заболеваний легких (туб. абсцесы) сдавлением легочной ткани воздухом, введенным через отверстие в плевре, высказывалась неоднократно в мед. литературе конца 18 и первой половины 19 вв. (Gilchrist, Carson, Ramedge), но состояние полостной хирургии того времени, отсутствие асептики являлись непреодолимыми препятствиями, для внедрения этОго способа лечения во врачебную практику. Накопление наблюдений о благоприятном влиянии спонтанного П. 'и плевритических эксудатов на течение tbc легких создало предпосылки для теоретической разработки методики искусственного П.Искусственный П. впервые был введен' в клинику Карло Форланини (Carlo Forlanini; 1882—95). Независимо от него Копии (Сорру, Англия) в 1885 г. и Мерфи (Murphy, Америка) в 1898 г. произвели также первые попытки применения искусственного П. с лечебной целью. Более широкое распространение искусственный П. стал приобретать с начала 20 века (1905—06) после детальной разработки методики Брауером и Заугманом (Brauer, Saugmann). Окончательное признание искусственный П. получил после международного конгресса в Риме (1912) и с тех пор стал быстро и широко распространяться. В России первым популяризатором искусственного П. явился А. Н. Рубель (1912); большое значение имеет исследовательская и учебная работа по искусственному П., проведенная А. Я. Штернбергом в Ленинграде (1907) и В. Е. Вайн-штейном (Ялта, Москва). В СССР широкое распространение искусственный П. получает с 1920-—23 гг. после обсуждения вопроса на туберкулезном сь,езде (Хольцман) и на широких конференциях в Москве.—С1912 г. под влиянием наблюдений самого Форланини (последовательное наложение искусственного П. на другое легкое у одного и того же б-ного), его учеников Асколи и Фаджиуоли и Эббота стал применяться и двусторонний искусств. П.; с 1924—-2,7 гг. двусторонний искусственный П. начинает распространяться и в СССР (Вайнштейн, Керцман, Равич-Щербо, Хольцман). В Германии царило долгое время отрицательное отношение, к двустороннему искусственному П., и лишь в-самые последние годы под влиянием работ Визе,-¹ Фришбира, Менделя, Либермейстера (Wiese, Frischbier, Mendel, Liebermeister) сопротивление врачебной массы начинает сменяться активной работой по внедрению метода в повседневную практику. Аппаратура итехн'ика операции. Газ вводится в наст, время повсюду по предложенному Форланини способу прокола плевры иглой или троакаром, соединенным каучуковой трубкой с аппаратом, содержащим газ. Метод разреза мягких тканей и прохождения плевры 703                                                                           ПНЕВМОТОРАКС                                                                            704 тупым путем, предложенный Брауером для образования первичного пузыря (профилактика газовой эмболии, преодоление слипания плевральных листков), совершенно не получил распространения. Анестезия места, намеренного для введения иглы или троакара, производится лишь кое-где за границей при употреблении троакаров и игол о запаянным концом. Укол остро отточенной иглы, калибром, не толще 1—-1,5мм, настолько мало болезнен,что местная

Рие. 1.

анестезия становится совершенно излишней. При правильном учете показаний манометра и внимательном проведении иглы через все ткани вплоть до плевральной полости опасность накола легкого и тем более значительной его травмы—ничтожна. Ввиду этого совершенно излишни всякие приспособления, предложенные за границей и сводящиеся к четырем основным вариациям: а)'наезднику на игле, устанавливаемому дальше или ближе к концу иглы, соответственно предполагаемой толщине проходимых тканей; б) применению канюль или кранов, на к-рые насаживает-| к. ся игла с боковым отводом Рисунок 2. для шприца (для контрольной аспирации с целью проверить место нахождения конца иглы) (игла Заугмана, рис. 1); в) употреблению троакаров с удаляемыми после проникновения в полость стилетами (или же,наоборот, при игле с острым концом тупой полый троакар выводит-ся из канала иглы за пределы ее конца)—канюля Соломона (рис. 2), игла Ковача, Zorraquin'a (рис. 3); г) употреблению игол с запаянным - концом и боковым прорезом канала (рис.4). Лучшей иглой является платино-иридиевая или никелиновая игла длиной 6—7 см, толщиной 1—1,5 мм¹ с коротко срезанным, остро отточенным концом. При употреблении стальных игол ^^ ^ГЕШ^=^~~3^ Рисунок 3. их необходимо стерилизовать сухим жаррм (не выше 100°' во избежание плавки припая иглы к канюле), предварительно обернув каждую иглу ватой или марлей и введя в нее мандрен. Платиновые иглы» стерилизуются прокаливанием на огне спиртовки перед каждым употреблением (не накалять места припая). . Для прочистки канала иглы, иногда закупоривающегося частицами тканей, через которые игла проходит, или капелькой плевральной жидкости или крови,необходим мандрен(рис. 5). Длина его должна превышать длину канала . иглы на 2—-3 мм. Благодаря мандрену удается при отсутствии колебаний манометра ориентироваться в месте нахождения ее конца (ощущение упора указывает, что игла находится в ткани плевры или легкого; следы жидкости или крови, остающиеся на ватке, о которую обтерт выведенный из иглы мандрен, указывают на закупорку канала иглы эксудатом или кровью из вены). Мандрен по калибру Должен соответствовать игле. При употреблении игол калибром 1—1,5 мм очень пригодны для изготовления мандренов мандолинные ^труны. Перед каждым употреблением мандрен проводится через пламя спиртовой горелки. Во избежание прикосновения пальцем к канюле иглы или'на-ружному отверстию кранамандрен должен быть изогнут штыкообраз-но, и на конце, предназначенном для держания, целесообразно для удобства сделать петлю. Момент прохождения через плевру сопровождается ощущением рукой оператора большего или меньшего сопротивления перепонки, иногда—при утолщении плевры вследствие длительных воспалений—очейь значительного: «игла проходит как бы через толстую кожу, подошву»; при малоизмененной плевре момент этот неясно уловим. Аппараты, из которых получается вводимый в полость плевры газ, .предложены и предлагаются в очень большом количестве вариаций.

Рисунок 4. Игла Кюсса.

Рисунок 5. Игла Карпи с мандренои.

Все модификации можно разделить на 3 группы: а) аппараты» состоящие из двух соббщающихся, неподвижно укрепленных сосудов, из которых один служит газометром, а другой гидравлическим прессом, вытесняющим при разнице уровней жидкости в .обоих сосудах газ через иглу в плевру. При этом при расположении баллонов на одной горизонтали, при выравнивании в них уровня жидкости дальнейшее вытеснение газа может происходить с помощью нагнетания воздуха над жидкостью сосуда-пресса баллоном Ричардсона (легкими, не>допускающими резких повышений давления, нажимами на баллон) [тип аппарата Форланини (рис. 6), Muralt'a (рис. 7), Штернберга, Кон-дорского и др.]. При, расположении сосуда с жидкостью над газометром эта необходимость в нагнетании отпадает (тип аппарата Слобо-дяника, Эпштейна и др.).,б) Та же конструкция, но с .возможностью перемещать сбсуд с жидкостью, поднимая или опуская его на кре- 70S мальере с помощью системы блоков (аппараты Kiiss'a, Grass-Ulrici, Качкачева, Оксюзова); благодаря этой детали, позволяющей тонко регулировать давление жидкости на газ и этим управлять быстротой и силой втекания струи газа в полость плевры, конструкция очень целесообразна и Заслуживает самого широкого

Рисунок 6. Аппарат Форланини.

применения, в) В третьей группе апцаратов в погоне за портативностью цилиндр-пресс заменяется или баллоном Ричардсона (Morelli) или большим шприцем (Leschke, Jousset, Caroi, Равич-Щербо). Общим недостатком этой группы является трудность регулирования силы и быстроты введения газа в плевру, опасность при слишком быстром введении газа нанести травму плевре. Аппараты с сообщающимися сосудами в целях портативности могут быть доведены до ничтожных размеров (микромодель Слободяни-

Рисунок 7. Аппарат Муральта. Новая модель с двумя газометрами (а—вид спереди, б—сбоку).

ка), и монтаж их для переноски может быть разрешен без затруднений. Допуская пользование любым аппаратом при условии щепетильного выполнения правил асептики и манометрии, все же следует определенно высказаться за необходимость стандартизации в СССР типа аппаратов с подвижным газометром., В целях очистки вводимого газа от пылиивзве-шенных в нем микробов удобнее всего применять часто сменяемые стерильные ватные фильтры, располагаемые по пути течения струи газа. Масляные растворы камфоры, ментола и пр., предложенные Слободяником, Оксюзовым и др., не имеют никаких преимуществ перед ватными фильтрами, употребление которых значительно проще. Первоначально вводившийся в плевру азот, требовавший применения специальных баллонов со сжатым газом и редукционных вентилей для ослабления напора струи при наполнении газометра, уже давно заменяется в СССР и кое-где за границей атмосферным воздухом. Применение при первичном вдувании кислорода (Муральт—новая модель аппарата с двумя парами цилиндров) или углекислоты (Ульрици) в . целях профилактики газовых эмболии — совершенно- излишнее усложнение техники, т. к. при правильном проведении операции опасность газовых эмболии сводится почти на-нет, а при грубых ошибках методики ни кислород ни углекислота не гарантируют от эмболии. Непременным условием правильнойконструк-ции аппарата для П. является наличие манометра (осцилометра), отмечающего колебания внутриплеврального давления. При этом манометр должен быть включен в сообщение с плеврой постоянно, независимо от того, включен или выключен газометр; Помимо пружинных осцилометров (Брауер) наичаще .применяется U-образный водяной манометр, отмечающий по разнице уровней обоих колен внутриплевраль-ное давление в ом водяного столба. Рекомендованные нек-рыми конструкторами (напр. Качка-чев) дополнительные ртутнывманометры излишни и даже вредны, т. к. могут повести к соблазну применения очень высоких давлений (выше 25—30 см водяного столба), совершенно ненужных при коляпсотерапии. Включение дополнительного масляного манометра (Бертье), к-фый позволяет (благодаря большей вязкости масла) более точно отсчитывать внутриплевральное давление в любой момент, не вычисляя средних показаний осцилометра, также не вызывается безусловной необходимостью. Шкала манометра для удобства немедленного учета высоты столба, слагающейся из суммы равных отрезков столба жидкости выше и ниже нулевой точки (закон сообщающихся сосудов), может иметь обозначения, отмечающие сдвоенные показа- •■ ния [на делении в ^х/а см—1(4^-f¹^); на делении в 1 см—2 и т. д.]. Жидкость в манометре'долж-на быть подкрашена не выпадающей из водного раствора и не оседающей на стекле краской (эозин, метиленовая синька в слабом растворе); для удобства установки нулевой точки шкалу лучше сделать слегка подвижной. Для более удобного наполнения манометра жидкостью и для предупреждения выбрасывания жидкости при неожиданном повышении давления (бур-нре подкачивание баллоном, неожиданный кашель б-ного) следует на открытом колене манометра сделать шарикообразное расширение ■ вместимостью ок. ^а/₂ объема наполняющей манометр жидкости. Баллон-чпресс наполняется 3%-ным раствором борной к-ты в дест. воде. Подкрашивание жидкости излишне. Несмотря на отмечаемую хирургами и патологами большую невосприимчивость плевры к инфекции попадающими извне микробами, несмотря на малую вероятность массивной вирулентной инфекции из вводимого в плевру воздуха, требование строжайшей асептики всей аппаратуры для искусственного П. остается в силе. Иглы прокаливаются или стерилизуются сухим жаром и хранятся стерильно. При употреблении для игол специальных кранов последние хранятся в спирте и перед употреблением обжигаются. Так же поступают и с канюлями, на к-рые насаживают иглу, если кранов не применяют. Руки оператора обмываются (по Спасокукоцкому) ¹/_г%-ным раствором нашатырного спирта (официнального раствора) и смазываются 3—5 %-ным раствором иода или бром-феррона. Место, намеченное для укола, смазывается таким же образом. Вся система аппарата не реже 1 раза в месяц промывается 3—5 %-ным раствором карболовой к-ты (наполнить на сутки). Ватные фильтры меняются не реже 1 раза в декаду. Комната, отведенная для искусственного П., должна рассматриваться как операционная иисиользовываться только по прямому назначению. В ней не должен производиться осмотр б-ных и какие-либо другие Мед. манипуляции. Помимо персонала, занятого при опера;-ции, и б-ного, которому производится операция, в ней не должно быть никого. Для первичных б-ных, которым следует пробыть нек-рое время после вдувания в полном покое, и на случай осложнений очень целесообразно иметь рядом с кабинетом искусственного П.-еще одну комнату, сообщающуюся с ним и имеющую отдельный вы- 'ход. Для кабинета искусственного П. должна быть обеспечена ровная'!⁰ не ниже 17° (в случае надобности—дополнительное обогревание электропечами). Специальные приборы для подогревания вводимого в плевру воздуха, как показывает опыт большинства авторов при введе- * нии газа комнатной t°,' излишни. Операция обычно производится в положении б-ного на боку, противоположном стороне, на к-рой делается вдувание. Под бок б-ного следует подложить валик, чтобы раздвинуть меж-реберья противоположной стороны. Голову следует класть прямо на стол (или кушетку) без подушки. Рукасколябируемой стороны сгибается в локте и опирается ладонью на ухо б-ного. Врач отводит ее для Получения максимального разведения ребер. При введении иглы со спины несколько поворачивают больного плечом к столу (или кушетке) и отводят руку в сторону и вниз. При операции на хир. столе хирург стоит, при операции на специальной кушетке—• он садится\сбоку б-ного и работает сидя. Целесообразнее последний способ, нисколько не нарушающий асептичности операции, но сберегающий врачу много сил. Операция б. ч. производится с ассистентом, подающим тампон с иодом, мандрен, переключающим краны и ведущим'записи, но при современной аппаратуре, правильной организаций места и надлежащей подготовке б-ных вполне возможно работать и без ассистента. Запись ведется либо в истории б-ни больного либо на специальной карте. Обязательны отметки: дата (число, месяц, год), сторона, куда вводится газ (п.—правое, л.—левое), начальное давление—перед вдуванием при отсчете по осцилометру отмечаются две цифры (пределы колебаний при вдохе и выдохе), напр. — 12------8; —4—0; затем отмечается количество введенного газа в куб. сантиметрах и конечное давление, напр. —6-----2; —4-----1-3; + 6-----1-12 и т. д. Нередко при частичных П. газ, попадая в небольшую полость, сообщающуюся узким каналом с другими камерами цузыря, создает преходящее положительное

Рисунок 8. Положение манометра при попадании иглы в плевральную щель: а—при глубоком вдохе; Ь— при спокойном, дыхании. (На рис. 8 и 9 левое колено сообщается с полостью плевры.)

давление, в дальнейшем после" распределения газа б. или м. значительно снижающееся,—в-таких случаях следует выждать, пока давление не стабилизуется, и записать конечные показания. Чтение показаний манометра является самым ответственным моментом операции, и не освоив его, нельзя браться за наложение и ведение искусственного пневмоторакса. , В момент, когда игла своим концом попадает между плевральными листками (рис. 8), эластическая тяга легкого, стремящегося спасться, аспирирует небольшой пузырь воздуха, находящийся в игле и в подводящем к ней газ конце трубки. Создается сплошное сообщение воздуха в этом первичном пузыре с воздухом над коленом манометра, сообщающийся с иглой, и т. о. аспираци-онная тяга из плевральной щели передается столбу жидкости манометра, к-рый начинает подниматься и опускаться в зависимости от силы аспирации, амплитуды вдоха и выдоха, наличия плевральных спаек и пр. Пока плевральные листки еще не разделены газом, колебания манометра незначительны (амплитуда в 2—4 см); по мере разли-пания листков амплитуда колебаний становится больше, сохраняя характер «отрицательных» колебаний , указывающих на аспирационную тягу спадающегося легкого. По мере наполнения плевральной полости газом и спадения легкого отрицательные колебания становятся все меньше, и постепенно создается выравнивание давлений атмосферного и внутриплеврального (амплитуда колебаний небольшая, показатели близки к нулю: —2—•— 1; —2-----(-1; -3—0 и т. д.). Это указывает на достижение оптимального коляп-са при отсутствии можплевральных тяжей или заполнение полости при наличии спаек. В случаях, когда средостение очень податливо и при введении газа смещается под влиянием его давления и аспирационной тяги другого легкого в противоположную сторону, такого выравнивания давлений не удается получить, При наличии спаек или разлитых сращений висцеральной и париетальной плевры полость быстро заполняется, и вводимый газ распределяется под нарастающим давлением, к-рое при необходимости можно довести до +20, +30 см? водяного столба без опасения нарушить кровообращение в легком (давление в ветвях легочной артерии выше 40 см³ водяного столба)..Если игла сообщается с бронхом,или альвеолами легкого, то устанавливаются (смотря по калибру бронха) осциляции вокруг нулевой точки с равными колебаниями в сторону + или —(рис. 9). Если Игла застряла в безвоздушных тканях или закупорилась жидкостью или плотной частицей, то колебаний не отмечается. Наконец если иг^а попала в сосуд, то давление переходит в положительное и фильтр, прилежащий к игле, окрашивается кровью. При попадании в вену давление нарастает медленно и незначительно, при ранении артерии (наблюдается крайне редко) нарастание давления быстрое, столб крови быстро проникает в фильтр, отмечаются пульсирующие его колебания. , Если показания манометра недостаточно отчетливы и внушают сомнения, то следует проделать несколько поверочных приемов, предварительно проинструктировав б-ного: а) просить б-ного вздохнуть и задержать дыхание, не смыкая голосовой щели. Если игла находится в полости плевры, давление устанавливается в фазе аспирации («отрицательное») и не меняется, пока б-ной задерживает дыхание. Если игла в бронхе или альвеолах, то давление, дав при вдохе отрицательный размах, устанавливается б. или м. быстро на нуле. Если игла вне воздухоносных слоев, никакого колебания не происходит. Этот прием проверки наиболее удобен и показателен, б) Для проверки нахожде^ ния иглы в бронхе можно капнуть на прилежащий к игле фильтр каплю ароматического вещества. При попадании иглы в бронх б-ной ^на-чинает ощущать запах контрольного вещества в выдыхаемом воздухе. в) Иногда, когда игла находится в подплев-ральной фасции, мано-метрумогут передаваться ясные плевральные ■колебания. Однако ничтожные количества введенного газа(0,5^1 см³) быстро дают высокиепо-ложительные давления (б-ной обычно ощущает боль), В таких случаях, немедленно остановив приток газа, продвигают осторожно иглу до по-Рис._9. Положение ма- явления еще более ясных и размашистых колебаний манометра. Совершенно обязательно следует соблюдать основное правило: не пускать газа при отсутствии показаний манометра, удостоверяющих, что отверстие иглы находится в полости плевры; при первичном наложении вначале давать газ небольшими порциями но ^vl—5 см³, рока не образуется достаточная полость. Иногда при тонкой нлевре или очень быстром введении иглы или при сращении листков плевры игла'входит очень глубоко за пределы плев'ральной щели. В таких случаях сле-дуетмедленно выводить иглу обратно, все время наблюдаяза манометром. Иногда при выведении иглы удается напасть на щель и получить возможность ввести газ. В таких случаях происходит уколочное ранение легкого, иногда какого-нибудь легочного капиляра. Это может вести: а)  к небольшому кровохарканию (несколько плевков) непосредственно после вмешательства или в тот же день (об этом должен быть предупрежден б-ной во избежание лишних тревог); б) к образованию травматического спонтанного П. больших или меньших размеров. При одностороннем искусственном П. это осложнение б. ч. неопасно и может пройти бесследно для б-ного; при двустороннем искусственном П. оно может принять грозные размеры. Поэтому все подобные инциденты должны отмечаться в за- , писях хотя бьг условным знаком (например 4-), и за такими больными нужно внимательно сле-

нометра при попадании

иглы в легкое или бронх: о—вдох; 6—выдох. дить в течение ближайших часов после вмешательства. Амбулаторных б-ных лучше задержать на нек-рое время в ожидальне. При первичном наложении искусственного П. б-ной должен быть инструктирован, что он должен лежать, не меняя положения, указанного врачом, спокойно дышать, не задерживая дыхания без указания врача, не кашлять много; кашляющим лучше за 10 мин. до вдувания сделать инъекцию 0,5—1,0 морфия или дать 20 капель 1 %-ногб раствора дионина, при желании кашлять больной должен дать знак врачу (к-рый должен заблаговременно вывести иглу из плевры). После окончания вдувания б-ной должен сохранять нек-рое "время неподвижное положение, затем под наблюдением врача осторожно сесть и перейти (если нет сильных болей) на другую кушетку, на к-рой и пробыть спокойно несколько часов. После этого, если нет сильных болей, б-ной может перейти в палату, а при амбулаторном наложении—возвратиться домой. При повторных вдуваниях в стационарной обстановке б-ные могут тотчас же возвращаться в палату, амбулаторным же следует отдохнуть в ожидальне 10—20 мин.—Выбор места для в к о л а иглы определяется характером процесса и возможной локализацией плевральных сращений (последнюю далеко не всегда возможно определить вследствие отсутствия точных признаков наличия сращений). Б. ч. выбирается одно из нижних Межреберий между аксилярными линиями (напр. между VІ и VІI ребром) или по скапулярной линии (между VІII и IX ребром). Но иногда при наличии спаек внизу и необходимости коляпса верхних участков приходится делать попытки введения иглы в верхнихпромежуткахи даже спереди под ключицей. Решить вопрос о возможности наложения искусственного П. можно лишь путем пробной манометрии. В случаях безуспешных попыток найти полость при первых проколах (не больше 2 на сеанс) их следует через нек-рое время повторить. Дозировка вдуваний и интервалы между ними зависят от состояния больного, его реакции на вдувание, быстроты всасывания плеврой газа (в среднем в начале лечения ок. 200 см³ в сутки, в дальнейшем 100 см³ и меньше). При повторной неудаче попыток следует провести курс электровибромассажа по Собель-ману и Гринчару, благодаря чему в половине случаев невозможности наложения искусственного П. удается разрыхлить спайки, разъединить слипшиеся плевральные листки и получить все же хороший коляпс. Обычно при первых вдуваниях вводятся умеренные количества газа—300—500 см³, с повторением вдуваний через день до образования хорошего пузыря. Либермейстер (1931) рекомендует, руководствуясь спирометрией, с самого начала вести вдувания так,, чтобы при первых же вдуваниях подойти к выравниванию атмосферного и плеврального давлений. Он не боится давать в подходящих случаях до 1 000 см³ при первичном наложении. В Моск. обл. туб. ин-те в ряде случаев, когда приходилось накладывать искусственные П. крепким б-ным с большой жизненной емкостью, также допускались большие количества газа (700—1 000 см³) без каких-либо неприятных ощущений у б-ных; Конечно в каждом отдельном случае необходимо учесть состояние сердечной деятельности б-ного, его жизненную емкость легких и дыхательную паузу (способность задерживать дыхание на б. или м. «23 '71? "продолжительное время); Хольцман пользует^ "ся способом;Штанге. В дальнейшем регули-рЪвка интервалов и дозировка вдуваний опрег-деляется показаниями спирометра (можно доводить до ¹/_i нормы жизненной емкости данногц .б-ного) и рентген, исследования. По возможно^ сти нужно проверять рентгеном состояние искусственного П. после каждого вдувания, во всяком случае вначале не реже раза в декаду, а затем не реже раза в месяц. В дальнейшем ходе лечения, когда плевра начинает всасывать газ медленнее, интервалы между вдуваниями постепенно удлиняются (1 раз в 5, 7, 10, 15 дней; под конец лечения можно дойти в отдельных случаях до 20 и 30 дней),' но 1) следует избегать слишком длительных интервалов во избежание несвоевременного расправления легкого (угроза сращений, зияние каверны), 2) вести регулярный рентген, контроль {см. отд. табл. (ст. 367—368), рис. 7 и 8] над состоянием коляпса (с целью своевременного вмешательства при намечающихся уклонениях ет правильного хода лечения). Так. образ, никаких схем и шаблонов при проведении лечения искусственным П. допускать нельзя, врач все время должен маневрировать в зависимости от динамики данного случая. В случаях, когда получается полный коляпс лбгкого или селективное сдавлени'> пораженных участков, можно' проводить лечение на малых отрицательных или близких к нулю давлениях. При наличии спаек следует попытаться добиться сдавле-ния каверн проведением П. на положительных давлениях. Однако, если в течение 2—3 мес. не удается получить прочного спадения каверн, следует ставить вопрос о дополнительных-хир. вмешательствах (пережигание тяжей, операция Якобеуса, пломба, торакопластика, френикоэк-зерез) и не затягивать бесполезного в таких случаях искусственного П., во избежание образования легочного свища или обсеменения неколябированного легкого. В случаях легочных кровотечений, когда искусственный П. накладывается по витальным показаниям, допустимо единовременное введение больших колйг честв газа (до 1 000 cm^s) в пределах выносли-^ вости сердечно-сосудистой системы б-ного. Благодаря этому достигается быстрая остановка кровотечения и предупреждается развитие ас-пирационных пневмоний. Методика проведения двустороннего искусственного П. принципиально "не отличается от описанной. Вопрос об одно-'моментном или двухмомрнтном наложении двустороннего искусственного П. решается по состоянию б-ного. Лункевич и Виллер высказываются за одномоментное наложение как правило: Хольцман со своими сотрудниками убедился, что в большинстве случаев б-ные легче переносят двухмоментное наложение искусственного П. Решение вопроса, с какой стороны начинать искусственный П., определяется характером процесса. В случаях, когда имеется подозрение, что nb давности процесса можно с одной стороны натолкнуться 'на спайки, следует попробовать сначала наложить искусственный П. с этой стороны. В случаях, когда несомненна наиболее активная сторона с наиболее свежими высыпаниями, следует начать с нее. В дальнейшем целесообразно производить вдувание с' обеих сторон в один сеанс. При отсутствии сращений с обеих сторон нужно держаться одинаково малых отрицательных давле-• ний, при наличии сращений с какой-либо сто- роны и нёсмещаемости средостения можно-на этой стороне повышением давления попытаться "добиться лучшего коляпса.^: Критериями для дозировки при двустороннем-П. являются показания спирометрии и дыхательной па^зы. Если они не ниже 50% нормы для данного 'б-ного, вдувания могут производиться спокойно до получения нужного коляпса. Физиопат о л огня и терапевтический эффект искусственного П. основываются на следующих главных моментах: а)благодаря расслоению воздухом висцеральной и париетальной плевры эластическое напряжение легочной ткани уменьшается и легочная ткань спадается иногда до размеров полного коляпса. В особенности быстро спадаются пораженные -tbc участки (за исключением сплошных псевдолобарных эксудат^ивных пневмоний—добиты франц. авторов)—получается селективный П. (Morgan). Уменьшение объема и напряжения одного легкого ведет к таким же изменениям и в другом легком, что объясняет наблюдаемый иногда терап. эффект искусствен- , ного П. на очаги в другом, неколябируемом легком. Благодаря большим компенсаторным способностям легкого выключение из, дыхания известной его части возмещается остающимися вне коляпса или в незначительном коляпсе здоровыми участками (нарастание жизненной емкости после вдуваний выше пределов, на к-рых она должна была бы остановиться по количеству г.аза в полости плевры), б) Благодаря созданию воздушного межплеврального барьера, замедлению лимфообращения в колябируемом легком, сдавлению и опорожнению каверн резко и быстро уменьшается интоксикация б-ного. в) Механическое сдавление каверн создает благоприятные условия для слипания и срастания стенок и запустевания т. о. полостей, служащих источниками распространения процесса, г) Вокруг очагов в колябируемом легком и вокруг каверн под влиянием совокупности всех действующих на легкое при искусственном П. факторов, в том числе и фнкц. покоя, развива-* югся б. или м. мощные фиброзные капсулы, что также тормозит дальнейшее прогрессирование процесса, д) Здоровая ткань сдавленного легкого во время лечения находится в состоянии ателектаза (в зависимости от степени коляпса); по ликвидации'искусственного П. и расправлении легкого эти участки снова вступают в работу. е) Искусственный П., проходящий при отрицательных или слабо положительных давлениях при жизненной емкости у б-ного не менее 7а нормальной по спирометрии, не вызывает сколько-нибудь существенных изменений газообмена и кровообращения и при здоровом сердце и. сосудистой системе безукоризненно ' компенсируется, ж) Бацилы, находящиеся в оча- "гах колябируемого легкого, не погибают и не утрачивают вирулентности весьма долгое время и по,сле окончания искусственного П. (спустя 2 и более лет) и под влиянием обычных провоцирующих туб. процесс (см. Туберкулез легких) причин могут дать новую вспышку процесса среди полного на вид здоровья с образованием" * новых каверн и метастазов (около 8% всех случаев законченного искусственного П.). Семиотика искусственного П. После первого же введения 250—300 см³ или более газа при свободной плевральной полости аусг культационная и перкуторная картина со стороны колябируемого легкого резко меняется: появляется низкий громкий перкуторный звук, 1ЩЕВМ0Т0РАКС дыхательные шумы ослабевают, хрипы или вог. все не прослушиваются или их слышимость' значительно ослабевает. Рентген, контроль (лучше на следующий день после вдувания) позволяет отметить светлую щель, образуемую газовой прослойкой, либо в базальной и ляте-ральной части легочного поля либо охватывающую наподобие плаща все легкое. В дальнейшем, по мере развития и образования газового пузыря, устанавливается другая рентген, картина искусственного П.—в зависимости от полноты коляпса легкого и лябильности средостения и диафрагмы. При отсутствии дятераль-ных, базальных и верхушечных сращений легкое колябируется по всему своему протяжению с селективным преобладанием коляпса пораженного участка. Здоровые доли продолжают дышать, хотя и значительно меньше обычного, пораженный участок при хорошем крляпсе почти неподвижен. Диафрагма, свободная от сращений, делает довольно большие экскурсии. Органы средостения при устойчивости последнего не смещаются. Дыхательные шумы не проводятся или резко ослаблены. Иногда к ним присоединяется нежный металлический звук, как дрожание струны (тонкие тяжи). Перкуторно— низкий коробочный звук, иногда с тимпани-ческим оттенком. Очертания П. на рентгене варьируют в зависимости от наличия медиа-стинальных спаек и степени коляпса больных и здоровых участков. Следующий тип—пневмоторакс при наличии апикальных и диафраг-мальных сращений, но при возможности путем давления на остальную свободную поверхность легкого создать рациональный коляпс пораженных участков. Далее следует отметить частичный П., когда каверна удерживается б. или м. тонкими тяжами при хорошем общем коляпсе и, несмотря на длительное и энергичное сдавление, легкое не может спасться. Наконец наиболее неблагоприятной формой для искусственного П. являются случаи, когда широкие плоскостные сращения не позволяют сдавить пораженный участок и сдавливается только здоровая ткань (отрицательно селективный пневмоторакс Карпи-ловского). В последних случаях частичного П., помимо характерной рентген, картины, резко . меняется и физикальный симптомокомплекс: дыхательные шумы и хрипы прослушиваются, при оральной аускультации слышны нередко металлические хрипы нёсдавленной каверны (б-ные частота них указывают'сами),.в области неотслоенного легкого перкуссия дает обычные для пораженной ткани легкого изменения перкуторного звука (приглушение, тимпанит). При неустойчивом средостении и наличии сращений, побуждающих Куфорсированному коляпсу легкого, развиваются еще изменения, вызванные смещением сосудов и сердца (смещением тонов и сердечной тупости). При рентгеноскопии устанавливается степень оттеснения сре^ достения и его органов в противоположную сторону и оттеснениядиафрагмы, а также все детали расположения легочного пузыря и спаек. Однако торакоскопия (см.) позволяет установить это расположение спаек неизмеримо точнее, т. к. в плоскостной проекции онинередко принимают очертания, совершенно не соответствующие их истинным размерам. Нередки частичные смещения средостения (верхнее и нижнее слабое место), приводящие к образованию медиасти-нальных «грыж».'Помимо смещения диафрагмы^ под давлением газа и в связи с процессами деге- ] нерации мышцы при значительном выпадении. нормальной функции диафрагмы в случаях П. наблюдается, особенно часто при выпотных пне^ вмоплевритах, феномен балансирования диафрагмы с парадоксальным движением ее на, стороне колябируемого легкого (Кинбек). При вдохе купол диафрагмы на стороне, наложенного П. поднимается. Механизм этого явления сложен: частью здесь играет роль податливость диафрагмы под влиянием нарастания брюшного давления, частью же при эксудатах видимость поднятия диафрагмы создается благодаря давлению на эксудат средостения, перемещающегося при вдохе в сторону П.                       - Непосредственное влияние искусственного П. ' на состояние б-ного сказывается при правильном расположении пузыря и коляпсе легкого в первые' же дни: а) быстрым литическим падением t° дб нормы, б) нарастанием количества мокроты с последующим быстрым ее уменьшением и исчезновением, а в дальнейшем в) изменением гемограммы и .реакции оседания эритроцитов в направлении нормальных показателей, г) нарастанием веса, д) резким улучшением общего Самочувствия б-ного, появлением апетита и бодрости, быстрым восстановлением трудоспособности. Выпадение этих явлений, в особенности отсутствие выравнивания t° и исчезновения мокроты, указывает на неудовлетворительность коляпса. Если при хорошем коляпсе количество мокроты сначала резко падает, а в -промежутках между вдуваниями нарастает, то это говорит о чрезмерном коляпсе легкого. О том же говорит отсутствие прибавок веса и даже потери веса при рентгенологически хорошем коляпсе легкого. Можно считать как правило, что хорошо локализованный, своевременно наложенный, приведший к хорошему стойкому коляпсу каверны П. дает весь симптомокомплекс положительных явлений быстрр (по наблюдениям Хольцмана. в течение 4—6 недель в 70% ив течение первых '%—3 мес. в 90%), и этот симптомокомплекс удерживается ,до конца лечения. Всякое уклонение должно рассматриваться как показатель недостаточного коляпса или присоединившегося осложне-. ния. Особенно зорко нужно следить за температурной кривой. Всякие подъемы t° в связи со вдуваниями, в особенности регулярно повторяв ющиеся после каждого вдувания, должны эзг ставить задуматься над состоянием другого легкого или . плевры колябируемой стороны. Ступенчатое нарастание t° после вдувания при появлении болей в колябируемой стороне должно рассматриваться как сигнал возникающего пневмоплеврита или же, при' отсутствии явлений со стороны плевры, как результат метаста-зирования процесса. Одышка при искусственном П., проводимом на оптимальном коляпсе при достаточном резерве жизненной емкости (не менее V» нормы), мало беспокоит больных (только при быстрой ходьбе, физ. усилиях)„и появление ее должно побудить врача внимательно оценить состояние сердца, другого легкого, степень коляпса. Спирометрия,контроль дыхательной паузы оказывают при этом большую помощь. Описанные непосредственные результаты наблюдаются в подавляющем большинстве- случаев значительного коляпса легких даже в тех случаях, где П. дает временный и паллиативный эффект; поэтому до окончания лечения они не дают еще права судить о стойких отдаленных результа-) тах, т, к. многочисленные осложнения во время проведения лечения могут свести на-нет самые лучшие результаты, полученные вначале. Осложнения при искусственном П. могут возникать как при первичном наложении, так и при всяком последующем вдувании; поэтому бдительность ведущего терапию врача не должна ослабевать, как бы «легок» и «прост» ни казался случай, и педантичность выполнения всех технических деталей операции обязательна от первого до последнего вдувания. 1.Газовая эмболияв наст, время крайне редка, от 0,03% до 0,1% по отношению к числу вдуваний! Осложнение это невсегда смертельно, но если все явления не проходят очень быстро, то могут развиться стойкие,парезы, параличи, частичная анопсия и пр. Профилактика эмболии достигается непрерывным учетом показаний манометра (см. выше). 2. Эмфизем а—подкожная, подфасциальная.медиасти-нальная—развивается или при нагнетании воздуха в ткани (ошибка манометрии), или при проникновении воздуха из плевры в тканевые щели через уколочный канал при чрезмерном нагнетании воздуха под высоким положительным давлением (ошибки методики), иди при разрыве межплевральных тяжей. Б. ч. эмфизема проходит почти бессимптомно (хруст подкожной клетчатки, рентгенологически—воздушные прослойки в мягких тканях), но может развиться и в грозное и мучительное для б-ного осложнение. 3. Ранение межреберного нерва (невральгии). Профилактика—введение иглы по верхнему краю нижележащего реб-ра. 4. "Ранение подкожных сосудов (эмболии—редко, гематомы—часто). Профилактика—та же, что по отношению к нерву. Давящая повязка при гематомах. 5. Ранение легкого. Чаще всего дело ограничивается выделением 2—3 плевков крови (предупредить б-ного). Иногда наблюдается бессимптомный спонтанный П. (описан Хмельницким, Беляевой), но в случаях резко пониженной эластичности лёгкого и при двустороннем П. травмати^ ческий П. может превратиться в тяжкое осложнение (спонтанный П.). При разрывах спаек и перфорации стенки каверны может образоваться клапанный пневмоторакс или легочно-пле-вральный свищ (см. выше), являющийся одним из самых тяжелых осложнений искусственного пневмоторакса. Профилактика этих осложнений— давления, близкие к атмосферному, и регулирование интервалов между вдуваниями, не допускающее колебаний давления. 6. Неполный П. вследствие сращений, мешающих спадению каверны (висячая каверна), и капсуляции активных очагов обычно рано или поздно ведет к метаетазированию процесса как в кодябируемом, так и в противоположном легком. К тому же ведут толстостенные зияющие каверны и массивные эксудативно-пневмо-нические процессы (лобиты). В таких случаях необходимо возможно скорее (не позже 3 месяцев от начала лечения) ставить вопрос о до-лрлнитедьных хирург, вмешательствах. При невозможности применить другие хир. способы лечения вопрос о продолжении искусственного П. должен решаться в каждом отдельном случае индивидуально. Иногда осторожным ведением такого П. на положительных давлениях удается получить удовлетворительный эффект. 7. Метастазы и возникновение свежих очагов в другом легком (иногда развивающихся совершенно бессимптомно и улавливаемых лишь рентгеном да появлением бацал в мо- кроте в случаях уже наступившей абацилярно-сти). Профилактика—постоянный контроль мокроты и рентгеновский, поддержание коляпса на оптимуме. Терация-: при отсутствии противопоказаний (сердце, ограничение жизненной емкости легк'их, сращения) наложение П. на другое легкое. 8. Развивающаяся в ряде случаев недостаточность дыхательного аппарата (одышка), сердечно - сосудистой системы (одышка, тахикардия), рефлекторные реакции со стороны желудка (рвоты) вынуждают к прекращению искусственного П. 9. И н т е р-курентные пневмонии (редки у лечащихся искусственным П. больных) могут острым сокращением дыхательной поверхности легкого резко ухудшить состояние больного. 10. Пневмоплевриты — самое частое осложнение искусственного П. Если учитывать все случаи, когда в плевральной полости обнаруживается скопление жидкости (рентгенологически уловимые эксудаты) без субъективных ощущений б-ного, то в среднем около 50% всех случаев искусственного П. осложняются пневмо-плевритами; некоторыми авторами (Dumarest, Мурадьт) отмечается более высокая цифра (70%). Процент пневмоплевритов, протекающих с повышением t°, болями (межреберный симптом. Штернберга), образованием большого серозного эксудата, колеблется, доходя до 30%. Тяжелые пневмоплевриты, не рассасывающиеся подолгу, переходящие в холодные или горячие эмпиемы, встречаются значительно реже (по материалу ряда авторов около 7 %). Частота и тяжесть пневмоплеврита обусловливается в значительной степени характером и протяженностью процесса. Чем свежее процесс, чем рань- . ше наложен Искусственный П., чем лучше ко-ляпс, тем меньше шансов для возникновения тяжелого пневмоплеврита. Большинство пневмоплевритов появляется спустя 4—6—8 месяцев после начала лечения; в ряде случаев пневмоплевриты развивались в период окончания искусственного П. Доброкачественные, «бессимптомные» пневмоплевриты.в синусах (200— 300 см³) возникают обычно совершенно незаметно (нередко через 24—48 час. после вдувания, в период менструаций) и протекают почти неощутимо (плеск) дЛя б-ного. Часто самопроизвольно исчезают так же незаметно, как и появились, с тем, чтобы время от времени появляться вновь. Типичные туб. пневмоплевриты с серо-фибринозным эксудатом протекают обычно с повышением t°—постепенный подъем в течение нескольких дней до умеренных цифр (2—3 недели) и постепенный спуск до субфебрильных цифр, затягивающийся иногда надолго. Пнев-мопдеврит всегда сопровождается болевыми ощущениями в боку. Иногда эти боли очень сильны. В таких случаях рентген, контроль обнаруживает уже незначительные следы эксудата и позволяет избежать в период острого развития, пневмоплеврита вдуваний,⁴к-рые могут обострить и ухудшить течение пневмоплеврита. По мере затихания пневмоплеврита следует проверкой манометром установить уровень внутриплеврального давления и при наличии повышения вывести излишний воздух, а при значительных показателях отрицательного давления выравнять его введением газа. Если жидкость, останавливающаяся на определенном уровне, не всасывается в течение 4—6 недель по спадении t°, нужно ее откачать, одновременно введя иглу от аппарата искусствен- ного П. для дополнения газом и удержания давления на цифрах, близких к нулю. При несоблюдении этого правила гиперемия плевры, развивающаяся при' откачивании, может повести к повой вспышке пневмоплеврита, не говоря о неприятных субъективных ощущениях для б-ного. Откачивать нужно по возможности насухо. Перед выведением иглы следует шприцем ввести несколько капель слабой (2—3%) "йодной настойки для удаления эксудата из канала иглы и дезинфекции канала укола. На рану от укола кладут давящую повязку. Б-ной должен занять по возможности положение, при котором место укола не будет обращено вниз. Практикуемое многими невмешательство-при серо - фибринозном пневмоплеврите нерационально: плевра мацерируется, склерозируется, фибринозные нити, как тросы, притягивают легкое к диафрагме и костальной плевре и т. о. могут привести к преждевременной ликвидации ■ искусственного П., к аннулированию его эффекта.—Следующая форма—рецидивирующие большие пневмоплевриты с переходом в туб. эмпиемы—представляется еще более тяжелым осложнением, чем предыдущая. Склероз плевры, интоксикация в случае наличия туб. гноя (амилоид), натечники в местах пункций, плевро-пульмональные свищи с последующей септической инфекцией эксудата (см.) создают в таких случаях очень серьезную ситуацию и требуют специальных лечебных мероприятий (промывание плевры, сифонный дренаж, торакопластика).'Обычно такие пневмоплевриты возникают в случаях частичных П. с наличием субпле-врально расположенных казеозных очагов.—• Септические плевриты отличаются бурностью течения, высокой лихоюадкой, в гною возбудители сепсиса. Лечение—возможно более ранняя широкая резекция. В большинстве случаев после пневмоплеврита более или менее быстро развивается зара-щение плевральной щели. Если этот процесс развивается еще до зарубцовывания активных онагов в легком, то он может повести к новым вспышкам и дальнейшему прогрессировавши процесса. В редких случаях за пневмоплеври-том наступает перелом в течении процесса, особенно разительный, когда зиявшие каверны спадаются и бацилы Коха исчезают из мокроты. Как правило выраженный пневмоплеврит резко снижает эффективность искусственного П. Из этиологических моментов, вызывающих пневмоплеврит, следует выделить: а) септическую инфекцию (гематогенно—ангины и т. п. заболевания, перфорация легочных очагов при проколах грудной клетки во время лечения); б) туб. инфекцию—гемато-, лимфогенную и при перфорации туб. очагов; в) травмы грудной клетки, травмы плевры иглой и троакаром и г) охлаждение б-ного, ознобление его конечностей (при купании, в холодное время года, во время работ на воздухе, на сильном ветру). Последнее обстоятельство требует специальной тренировки б-ного и физ.-терап. подготовки его вазоре-гуляторов (обтирание, растирание ног и рук, переменные холодно-горячие ножные ванны или души). Цитологическое исследование пневмоплеврита не дает особенно характерных для их' дифёренцировки опорных пунктов, бактериологическое же их исследование (на бацилы Коха и возбудителей сепсиса) очень важно и должно быть произведено обязательно. В связи с пневмоплевритами после их рассасывания в плевральной полости образуются фибринозные сгустки, располагающиеся в виде овальных или шарообразных тел различной величины (иногда размером до куриного яйца) в синусах и перемещающиеся при перемене положения б-ного. Они совершенно бессимптомны и никакого лечения не требуют. Не требуется также никакого вмешательства при отломе иглы во время вдувания или плевральной пункции и попадания отломившегося конца в полость плевры. Прослеженные случаи многолетнего пребывания частей игол (стальных и платиновых) в плевральной полости указывают на полную их безвредность.—В случаях сращений в нижних отделах грудной клетки игла может пройти сквозь диафрагму и попасть в поддиафрагмальные участки брюшной полости. При этом манометр дает парадоксальные колебания, обратные тому, что мы имеем при введении иглы в плевральную полость. Иногда на этот парадоксальный характер колебаний не обращают должного внимания и вводят газ, полагая, что вводят его в плевральную полость. Получаемый при этом пневмоперито-неум переносится больными без субъективных расстройств и обнаруживается при рентген. исследовании.—Описаны, в литературе проколы каверн (манометр дает колебания, _чкак при попадании в бронх). Одним из нередких осложнений искусственного П. являются смещение средостения и грыжи средостения. В случаях, когда это смещение ведет к субъективным неприятным ощущениям, оно может оказаться сильным препятствием для правильного ведения искусственного П. В таких случаях целесообразно наложить искусственный П. на другую сторону и выравнять внутриплевральное давление с обеих сторон. ' Бблыпая часть описанных осложнений возникает в связи с ошибками техники проведения искусственного П. Наиболее частыми ошибками являютея: а) нерегулярный рентген, контроль, редкий контроль мокроты и реакции оседания эритроцитов; т. о. несвоевременно распознаются эксудаты и диссеминация; б) слишком длительное выжидание при неспадаю-щихся кавернах, висячих кавернах, частичных Ц.; несвоевременное принятие мер приводит или к метастазированию процесса или прорыву каверн; в) слишком длительное выжидание при пневмоплеврите (см. выше); г) слишком редкие поддувания: легкое распускается. не создается стойкого сдавления каверн; в случаях старых П., когда плевра становится менее-податливой, развибается слишком низкое давление и создается угроза спонтанного П.; д) слишком частые вдувания больших количеств газа под большим давлением, создающие благоприятные условия для развития эксудатов, возможность спонтанного П., расстройств i£po~ вообращения, диссеминации; е) смена врачей, ведущих лечение, без единства плана лечения и единства методики,создает возможность вышеуказанных ошибок техники и является¹ нередкой причиной неудачи лечения; передавая больного другому врачу, необходимо гарантировать правильность проведения лечения. Показания ипротивопоказания см. Туберкулез легких. Конечные результаты искусственно г о П. О благоприятном непосредственном влиянии искусственного П.. сказано выше. Оно наблюдается в подавляющем большинстве случаев. Гораздо важнее конечные результаты при длительном многолетнем наблюдении за-б-ным в обычной обстановке по прекращении искусственного П.' На полноту и стойкость эффекта влияет своевременность наложения искусственного П. Если средний процент восстановления трудоспособности—около 50%, а исчезновения бацил—около 70%, смертность—около 40%, го в случаях искусственного П. при свежих инфильтратах получают больше 80% стойкой трудоспособности и исчезновения бацил (подобные ясо данные у Лункевич и Биллер, Альт-шуллор и Иогапсон). Случаи же фиброкавер-нозной чахотки дают значительно меньший процент положительных исходов и больший процент рецидивов. Вследствие этих данных искусственный П. приобретает большое социально-профилактическое значение, т. к. он может быть применен примерно в 30i% всех ба-циловыделителей, а Применяемый в свежих формах tbc легких, он дает быструю и стойкую ликвидацию процесса. Двусторонний П. естественно менее эффективен и дает около 40 % положительных исходов с восстановлением трудоспособности; но если учерть, что до сих пор он б. ч. накладывается при далеко зашедших двусторонних процессах, то и этот эффект нужно признать весьма значительным. П. у детей применяется в отдельных случаях и за границей и у нас (Маркова, Марку-зон);1Хольцманом проведен искусственный П. детям от 5 до 12 лет*. За исключением меньших количеств вводимого .газа (соответственно размерам дыхательной поверхности) никаких особенностей ведение искусственного П. у детей не представляет. При умелом подходе быстро удается завоевать доверие детей, обеспечить их идеальное поведение (легче, чем у взрослых). Гораздо труднее дисциплинировать их родителей. Вопрос о том, где начинать искусственный П.—в диспансере или стационаре (санатории), разрешается самой жизнью/ Б^сли можно немедленно направить б-ного в стационар, то разумеется лучше ему там и наложить искусственный П. Но если посылка в стационар грозит затянуться, а случай свежий и активный, грозящий каждый день диссеминацией, то недопустимо ждать, а нужно немедленно накладывать искусственный П. в кабинете диспансера. Даже и двусторонний П., несмотря на большую частоту осложнений, не следует откладывать, если приходится долго ждать возможности помещения б-ного в стационар или санаторий. Одним из ответственнейших моментов является решение вопроса об окончании искусственного П. В этом пункте наряду с экстремистами, настаивающими на многолетнем проведении искусственного П;-, имеются сторонники противоположного мнения, стремящиеся наи-возможно сократить лечение искусственным П. В свежих случаях эти авторы (Рубинштейн) допускают 6—8-месячную продолжительность лечения. Правильнее держаться предложенного в свое время В. Е. Вайнштейном критерия: искусств. П. прекращается спустя 1—I¹/* года с момента исчезновения бацил из мокроты при условии ежемесячных проверок мокроты. Рекомендуется перед решением вопроса сделать посев мокроты (по Hohn'y). Показатели реакции оседания, t°, рентгена, обшего самочувствия конечно должны быть учтены. Окончание П. должно быть приурочено к благоприятному (летнему—в средней полосе, зимне-осеннему— на юге) времени года. Больному лучше! на это время дать длительный отпуск (или санаторное лечение). Во время распускания—усиленно следить за рентген, картиной легкого, мокротой и прочими симптомами. При появлении признаков ухудшения—возобновить искусственный П. Самый процесс окончания лучше проводить не в виде внезапного полного прерывания вдуваний, а расправлять легкое исподволь удлинением интервалов и уменьшением количеств дополняемого газа. Мнение< широко распространенное среди фтизиатров, что распущенный П. обычно возобновить нельзя, неправильно, т. к. удавалось возобновлять искусственный П. спустя длительный период после его ликвидации, даже в случаях пневмоплеври-та. Как и при первичном наложении, вопрос решается пробной манометриой. в. холыщан. Лит.: Борьба с туберкулезом, 1932, № 2—3 (стр. 151—177) и 1933, Ля, 4 (инструкция по производству искусственного пневмоторакса, разработанная Ф. Михайловым и утвержденная Центр, туб. ин-том; ряд спец. статей); Вопросы туберкулеза, дополнительный выпуск к комплекту за 1931 г. (стр. 66—112; статьи М. Муль-тановсиого, К. Андреева и др.); Ка.планский Г. и др., Коллапсотерапия легочного туберкулеза, М., 1928; Материалы по коллапсотерапии легочного туберкулеза, под ред. В. Хольцмана, М., 1931; Равич-Щербо В., Опыт применения двустороннего искусственного пневмоторакса при туберкулезе легких, М,—Л., 1929; Фурман А., Искусственный пневмоторакс в клинике легочного туберкулеза, М.—Л., 19,29; Холь пиан В., Практическое применение искусственного пневмоторакса, Тр. Йсес. конф. по борьбе с туберкулезом, т. II, II., 1922; Штернберг А., Искусственный пневмоторакс при туберкулезе легких, Л., 1929; Alexander H., Der kttnst-liche Pneumothorax, в.—Wien, 1931; Ascoli M. et Lu-cacer M., be pneumothorax bilateral simultane, P., 1932; Bernard Ad., Le pneumothorax therapeutique ambulatojre, P., 1932; В о с q u e t A., La cessation et leg resultats eloignes ,du pneumothorax artificiel, these, P., 1932; Desoomps'H., Contribution a l'etude du pneu-^v mothorax artiliciei, P., 1927; De Week L., Effets eloignes du pneumothorax therapeutique, P., 19 32; Duma-rest F. et Brette P., La pratique du pneumothorax therapeutique et de la collapsotherapie chirurgicale, 3-е ed.₍ P., 1929; Forlanini C, Versuche mit kunstlichem .Pneumothorax belLungenphthise, Munch.med.Wochenscbr., 1894, № 15; он же, Primi tentativi di pneumothorace artificiaie nelia tisi polmonare, Gazzetta medica dl Torino, 1894, № 20—21; Handbuch der Tuberkulose, hrsg. v. L. Brauer, G. Schroder u. F. Bliimenfeld, 3. Aull., Б. II, Lpz., 1923 (ряд глав, особенно р. 449—568; лит.); М u-ralt L., Der kiinstliche Pneumothorax, В., 1922 (также глава в книге—Chirurgie der Brustorgane, hrsg. v. F. Sauerbruch, B. I, T. 2, В., 1930, лит.); P iery M. et L e Bourdelles В., I.a'pratique de la collapsotherapie chirurgicale en phtisiologie, P., 1933; Eakower J.,Le pronostic des diverses formes anatomo-cliniques de la tu-berculose pulmonaire et du pneumothorax therapeutique, P., 1932; Veran P., La cessation du pneumothorax artificiel, P., 1931; V i d a 1 L., Contribution a l'etude du pneumothorax artificiel, P., 1927. Пневмоторакс спонтанный.—В о к М., К клинике прободного пневмоторакса, Вопр'. туб., 1923, № 3—4; Граве А., Хирургический пневмоторакс, дисс, М., 1915 (лит.); Ч у к а-й о в В., К вопросу об этиологии и патогенезе Pneumothorax spont., Apx. клин, и эксп. мед.; 1920, № 5—6; S с li г 0 d е г &., Der spontane Pneumothorax (Hndb. d. Tuberkulose, hrsg. v. L. Brauer, G. Schroder u. F. Blumenfeld, B. II, Lpz., 1923); Stac-helin R., Erkrankungen der Trachea, der Bronchiira, der Lungen und der Pleuren (Hndb. der inneren Medizin, hrsg. v. G. Bergmann u. R. Staehelin, B. II, T. 2, r>. 1802—1829, В., 1930, лит.); Weil L., Lehre vpm Pneumothorax, Deutsches Arch. f. klin. Med., B. XXXI, 1881.

• ПНЕВМОЦЕФАЛИЯ (от греч. pneuma—воздух и kephale—череп), проникновение воздуха в полость черепа. Синонимы П.: pneumocrania, pneumocele, pneumocystacerebri, pneumoceplia-]us, Pneumoventrikel, emphyseme cerebral. Наблюдается гл. о'бр. при травмах головы, осо--бенно в военное время, а ...
• ПОБЕДИНСКИЙ Николай Иванович (1861— 1923), видный русский гинеколог, профессор 1 МГУ; окончил Моск. ун-т в 1886 г.; работал в б. Старо-Екатерининской б-це (теперь им. Бабухина), затем в акушерской клинике Моск. ун-та, ...
• ПОБОИ, наравне с «истязаниями» и «мучениями», не составляют особого вида поврещдений (см.), но определяют только их происхождение или способ нанесения. Под П. понимают множественные удары. Так. образом побои являются отдельным ...
• ПОВАРЕННАЯ СОЛЬ, хлористый натрий (NaCl), представляет собой пищевое и вкусовое вещество первостепенного значения; применяется в качестве вкусовой приправы к кушаньям и имеет широкое распространение как безвредное консервирующее средство для многих пищевых ...
• ПОВЕДЕНИЕ до конца 19 начала20 вв. понималось почти исключительно как общеупотребительный термин .в области практической педагогики, включавший в себя общественную оценку («хорошее», «плохое» П.) нравственного уровня учащегося в педагогическом процессе. Практически ...