ПРОМЕЖНОСТЬ

ПРОМЕЖНОСТЬ (perineum, s. perinaeum, s. regio perinealis), пространство, образуемое мягкими частями между заднепроходным отверстием и наружными половыми органами; это пространство закрывает полость таза снизу и составляет тазовое дно, diaphragma pelvis. У женщин П. распространяется вперед до задней спайки больших половых губ, у мужчин—^дальше: до мошонки и корня penis'а включительно. Граница П. в более широком смысле идет условно от нижней точки симфиза спереди к верхушке копчика сзади, по нижним ветвям седалищных и лонных костей и lig. sacro-tube-rosa—по сторонам. Т. о-, в общем получается фигура ромба. Эти мягкие части состоят из перемежающихся мышечных и фасииальных. пластинок, через к-рые проходят прямая кишка и мочеиспускательный канал, а у. женщин и влагалище. Тазовое мышечное дно у человека, особенно в связи с его вертикальным положением, играет важную роль в удержании внутренностей, к-рые с большей силой давят на него, нежели на переднюю брюшную стенку. Т.к. промежность интимно связана и генетически и топографически с мочеполовой системой, то в строении ее сказываются важные половые отличия. С практической целью П. разделяют на две треугольные области: переднюю, или мочеполовую (regio urogenitalis),H заднюю, или прямокишечную область (regio recto-analis). Эти две области условно разделяются т, н. двусе-далищной линией (linea biischiadica). В прямокишечной области находится заднепроходная часть прямой кишки и по бокам ее седалищно-кишечные впадины (fossae i senior reetales); в мочеполовой области у мужчин заложена начальная часть мочеиспускательного канала, а у женщин кроме того влагалище. Мужская П. относительно длиннее и сложнее женской и составлена следующими слоями: 1)   кожа с подкожной жировой клетчаткой; 2)    поверхностная, или подкожная фасция (f. perinaei superf.); 3) поверхностный апоневроз П., или собственная ее фасция (f. perinaei propria, s. aponeurosis ano-perinae.alis); 4) nepr вый мышечный слой П. в составе поперечной мышцы (m. transversus perinaei superf.), луковично-пещеристой мышцы (m. bulbo-ca-vernosus) и седалищно - пещеристой мышцы (m. ischio-cavernosus); 5) средний апоневроз (в переднем отделе П. —Каркассоньева связка), или глубокая фасция П. (f. perinaei profunda); 6) второй (глубокий) мышечный слой — т. transversus perinaei prof und., или мышца Гетри (m. Guthrie), мышца, поднимающая задний проход (m. levator ani, s. diaphragma pelvis propria, s. recta), седалищно-копчиковая мышца (т. ischio-eoccygeus, s. т. coccygeus), Виль-сонова мышца (т. Wilson!); 7) верхний апоневроз, или фасция П., иначе тазовая фасция (f. endopelvina, s. f. pelvis), она же частично f. obturatoria; 8) подбрюшинный слой клетчатки; 9) брюшина. Вследствие развития П. из двух сливающихся позднее половин на коже П. остается след, к-рый имеет вид продольной, б. или м. пигментированной линии, т. н. шов П. (raphe peri-naei). Последний переходит с мошонки и тянется вплоть до заднепроходного отверстия. Кожа П. вообще тонка, особенно по краю заднего прохода, неподвижна и трудно отпрепа-ровывается от подлежащих частей; она исчерчена лучеобразно расходящимися складками, в толще к-рых заложено особенно много сальных железок.—Поверхностная, или подкожная, фасция П. может быть б. или м. искусственно разделена на две пластинки: наружную, к-рая непосредственно переходит в соответствующий подкожно-фасциальный слой соседних областей, и глубокую, переходящую спереди в мясистую оболочку мошонки, а сзади—в фасцию наружного сфинктера прямой кишки. Между этими фасциальными листками нахо-' дится слой жировой клетчатки, особенно мощный в так называемых прямокишечно-седалищных ямках.—П оверхностный апоневроз, или собственная фасция промежности, очень варьирует по толщине и плотности, что породило различноепонймание отдельных ее листков , ее положения и распространения и различный порядок деления этого межмышечного соединительнотканного образования типа fascia propria, тл^.она разбивается на столько листков (покровов), сколько мышц целиком покрывает. Нередко эта фасция настолько тонка, «флеро-подобна», что не может быть естественно отделена от собственно подкожной фасции. Она имеет форму треугольника, соответствующего контурам мочеполовой области П.; широкое основание этой фасции совпадает с задним краем поверхностной поперечной мышцы П. (см. ниже) и заднепроходным отверстием, а передний узкий участок ее находится у корня penis 'a, по обеим сторонам таза фасция фиксирована на передней губе восходящей ветви седалищной кости,, и восходящей ветви лонной. Т.о. она по обеим боковым сторонам не заходит в прямокишечно-седалищные ямки, но, покрыв сверху и снизу подлежащую поверхностную поперечнопромежностную мышцу со стороны свободного заднего ее края, уже прекращается как отдельный листок и фиксируется впереди на мочеполовой диафрагме, т. е. на следующем, более глубоком слое фасций и мышц, с к-рыми и сливается. Т. о. обеспечивается прочное фас-циальное отграничение от прямокишечно-седалищной ямки. Сзади, на уровне заднего края m. transversi perinaei superfic., фасция, загибаясь, вверх, переходит непосредственно в подлежащий средний апоневроз, или глубокую фасцию П. (см. ниже); спереди и вверху—на мошонку и половой член (фиксирована по средней линии П. на raphe луковицы полового члена и продолжается в septum scroti), образуя вокруг него фасцию полового члена (fascia penis), где и оканчивается на головке последнего. В анальной области к ней можно причислить и фасцию m. Sphincter ani externus, в которую она здесь непосредственно продолжается. Так. обр. fascia perinaei superf., сливаясь в определенных местах со следующей за ней глубокой фасци-^: ей П., составляет своеобразное влагалище, в котором заключены поверхностная мышца П. и половой член; снизу это влагалище, как указано, замкнуто на уровне заднего края m. trans- versi perinaei superfic., сверху и спереди—на головке penis'a. Следующий за f. perinaei superfic. и покрытый ею первый мышечный слой П. имеет форму треугольника, основанием обращенного кзади, верхушкой вперед и вверх (седалищно-луковичный треугольник — trigo-num ischio-bulbosum). В состав этого слоя входят три мышцьг: упомянутый уже m. transversus perinaei superf., mm. bulbo- et ischio-caver-nosus (рис. 1). M. transv. perinaei superf.' лежит в основании указанного треугольника; по наружному краю его расположен m. ischio-cavern., по внутреннему краю m. bulbo-ca-vernosus. Свободный средний участок треугольника заполнен жировой клетчаткой. Верхняя (наружная) фасциальная стенка названных мышц образована посредством f. perinaei profunda. M. transversus perinaei superf. (см. Мышцы человека) обычно направляется от

Рисунок 1. Мужская промежность: 1—a. et n. scrota-lis post.; 2—m. bulbo-cavernosus; 3 и 16— trigonum urogenitale; 4—m. transversus perinaei; 5—m. le-vator ani; 6 и 20— m. obturator int.; 7 и 15-^n. dorsalis penis; 8—n. perinaei; 9 и 23—п. et a. . haemorrhoidalis inf.; 10—m. glutaeus max.; lira.. ischio-cavernosus; 12—a. dorsalis penis; 13— a. profunda penis; 14-a.a.. scrotales post.; 17—a. urethralis; 18—a. penis; 19—a., perinaei;" 21—a.. pudenda int.; 22—m. sphincter ani ext.

седалищных бугристостей (ramus inf. ossis ischii) к шву П. в сагитальной плоскости (centrum tendineum perinaei), где и ограничивает основание указанного треугольника. Часто мускул бывает погружен в подкожный жир, где его нелегко открыть. На его месте могут оказаться разошедшиеся волокнасоседнегоснимт. levator ani. Т. к. эта мышца опирается на седалищные бугры и направлена на середину П., то действие ее сводится к напряжению П. и у мужчин к поддерживанию снизу пещеристых тел. Иннервируется rr. perinaei n. pudendi (рис. 2). М. bulbo-cavernosus начинается от centrum tendineum П., от m. sphincter ani ext., откуда его волокна идут к raphe perinaei, на середине нижней поверхности bulbi corporis cavernosi urethrae, охватывая луковицу; связь эта особенно прочна за счет участия фасций и мышечных волокон, к-рые циркулярно охватывают луковицу и соединяются позади нее; поэтому они, особенно своими глубокими частями, действуют непосредственно на начальную часть мочеиспускательного канала. Поверхностный слой мышцы петлеобразно охватывает корень penis'a, т. к. фиксируется на фасции последне- го. Поэтому мышца эта в состоянии в известной степени произвольно сжимать корень penis'a и тем способствовать его эрекции. Несмотря на то, что мышца эта принадлежит к поперечнополосатым, произвольным, считают, что при оргазме она возбуждается рефлекторно и способствует выбрасыванию семенной жидкости из мочеиспускательного канала наружу. Иногда имеются кроме того отдельные редкие волокна, к-рые охватывают парные кавернозные тела penis'a (т. н. m. compressor hemisphaerio-rum bulbi). Иннервируется m. bulbo-caverno-sus глубокими ветвями n. pudendi.—M. ischio-cavernosus (см. Мышцы человека) является

Рисунок 1. Нервы мужской промежности: 1—т. bul-ho-cavernosus; 2—m. ischio-cavernosus; 3— trigo-num urogenitale; 4 и 16—ramus perinaealis n. cuta-nei femoris post.; 5 -n. dorsalls penis; 6 и 14— n. ne-rinaei; 7 и 9—lig. sacro-tuberosum; 8 и 13—nn. haemorrhoidales inf.; 10—m. glutaeus maximus; 11—n. coccygeus; 12— fossa ischio-rectalis; 15— m. sphincter ani ext.; 17—m. transversus perinaei su-perficialis; 18—n. cutaneus femoris post.; 19—nn. scrotales post.; 20—scrotum; 21—testis. (По Spal-teholz'y.)

синнергетом предыдущей. Действуя справа и слева одновременно, мышца может сдавливать оба пещеристых тела penis'a и тем выдавливать кровь в направлении передних каверн; отсюда его старое название m. «erector» penis. : Средний апоневроз, глубокая фасция П. (f. perinaei profunda, s. aponeurosis ano-perinaealis), занимает всю мочеполовую область П.; описан многократно и притом неодинаково, поэтому сохранилось несколько различных названий, соответствующих данному образованию: Каркассоньева связка (в переднем отделе мышцы), подлонная связка (lig-subpubicum), связка, поддерживающая мочеиспускательный канал (lig. suspensorium ure-thrae), треугольная связка мочеиспускательного канала (lig. triangulare urethrae), лонно-пря-мокишечный апоневроз (aponeurosis pubo-recta-lis) и др.; уже самый перечень названий этой фасциально-мышечной пластинки указывает на сложность и вариабильность данного образования, изучавшегося с различных точек зрения. Средний апоневроз представляет соединительнотканную, фиброзную треугольную пластинку, к-рая целиком занимает подлонное пространство и непосредственно переходит по обеим сторонам в f. glutaea propria, а в глубине-—в cavum ischio-rectale. Вершина этой пластинки составляет непосредственное продолжение под- лонной связки (lig. subpubicum), а поперечное основание приходится на уровне двуседалищ-ной линии, т.е. £но расположено почти у заднего прохода, где переходит на m. sphincter^ani ext., теряясь в его стенке. Здесь этот истонченный ее край вогнут и сливается снизу с поверхностным апоневрозом П., вверху—с предста-тельно-брюшинным апоневрозом; боковые края' пластинки фиксированы на внутренних губах седалищно-лонных ветвей и отсюда поднимаются вверх, выстилая наружные стенки fossae ischio-rectalis no m. obturator int.; затем сливаются с фасцией последнего и на месте соединения его с m. levator ani опускаются под названием fasc. diaphragmatis pelvis inf. На уровне заднего края подлежащей глубокой поперечной мышцы П. средний апоневроз П. расщепляется на два беловатых плотных (фиброзных) листка, или пластинки—верхний и нижний' (lamina sup. et inf. fasciae perinaei prof., s. f, trigoni urogenitalis sup. et inf.) таким образом, что. оба листка покрывают сверху |и снизу эту мышцу, образуя замкнутое фасциальное вместилище как для указанной поперечной глубокой мышцы, так одновременно и для внутренних срамных артерий, вен и их ветвей, а также и для внутреннего срамного нерва. Обычно свободные, задние края m. transversi pe-« , rinaei prof, et superf. здесь совпадают, поэто-' му и f. perinaei superf. сливается именно здесь с f. perinaei profunda. Оба листка f. perinaei prof, соединяются снова у верхнего края мочеполовой диафрагмы, образуя здесь плотный поперечный тяж (lig. transversum pelvis). Т. о. : самый верхний отдел (вершина) лонного угла _; остается свободным и здесь в небольшой про-I межуток между этой поперечной связкой и lig. | arcuatum pubis проходит v. dorsalis penis profunda. Артерии и вены пещеристых тел, хотя и проходят через diaphragma urogenitale, но заложены не в мышечной ее части, а в соеди-> нительнотканной пластинке, расположенной ^: между ножками пещеристых тел penis'a (lamina intercruralis); поэтому вены полового члена не могут быть зажаты мускулатурой диафрагмы, как это ошибочно принималось ранее нек-рыми исследователями. По данным ряда авторов поверхностная пластинка именно этой фасции (а не, f. superf. perinaei) покрывает mm. transversus perinaei¹-superf., bulbo-cavernosus и m. ischio-cavernosus (по их сввОодной поверхности) и впереди продолжается в f. penis; но по существу разница здесь условная, т.к. листки поверхностной и глубокой фасции, налегая друг на друга и сливаясь в одних местах, снова расходятся в других, так что по существу безразлично, считать ли новые вторичные фасциальные образования продолжением определенных старых фасций или же давать им новые обозначения в связи с теми или-иными мышцами. Lamina superf. f. perinaei prof, (lamina media f. perinaei, s. f. diaphragmatis urogenitalis inf., s. f. trigoni inf.) располагается между mm, transv. perinaei superf., bulbo-et ischio-cavernosus с одной стороны и m. transversus perinaei prof.—с другой. Другая пластинка этой фасции (lamina prof, fasciae profundae perinaei, s. f.' diaphragmatis urogenitalis sup.) покрывает верхнюю' (внутреннюю) поверхность m. trigoni urogenitalis, которая обращена в полость малого таза. Составленная таким образом сложная мышечно-волокнистая перегородка, или диафрагма, т. е. в целом diaphragma urogenitale, s. diaphragma pelvis accessorium, замыкает выход из мочеиспускательной области таза и заключает в себе, кроме указанных мышечных и сосудисто-нервных образований, еще Куперовы железы и луковицу мочеиспускательного ка- промеж аость нала вместе с частью последнего. Однако в верху лонного угла диафрагма не заполняет последний, и здесь оба листка фасции сливаются в -одну прочную связку треугольной формы (lig. triangulare urethrae, s. Carcassonne). Вокруг мочеиспускательного канала, в его pars membranacea, имеется замкнутое кольцо поперечнополосатой мускулатуры в виде особого наружного сфинктера мочевого пузыря [rhabdosphincter, s. m. sphincter vesicae (urethrae) ext.], переходящего в круговые волокна под слизистой оболочкой уретры (m. sphincter urethrae membranaceae, тоже поперечнополосатый). Волокна поперечнополосатой мускулатуры отсюда отчасти продолжаются и далее—на наружную поверхность предстательной железы. М. sphincter urethrae membranaceae и m. transversus perinaei profimdus при своем развитии сливаются вместе по средней линии (raphe) П., так что у маленьких Детей правая ^и левая части последней целиком епге не соединены непосредственно. Обе мышцы обильно (иногда до 50%) пронизаны добавочными гладкими мышечными волокнами. Волокна m. sphincteris urethrae вблизи мочеиспускательного канала идут циркулярное более отдаленные — радиально; часть последних фиксирована на лонных костях, поэтому они не столько сжимают перепончатую часть мочеиспускательного канала, сколько фиксируют его положение, обеспечивая вместе с другими его компонентами (raphe, фас-циальные и многочисленные эластические их прослойки) опору фиксированной части последнего (pars fixa urethrae). Помимо указанных мышц во втором мышечном слое, в заднем отделе П., расположены еще две мышцы: небольшая часть мышцы, поднимающей задний проход (m. levatorani), и седалищно-копчиковая мышца (т. ischio-cocey-geus). Кроме того здесь следует отметить наличие в этом же слое спереди двух небольших, но практически важных мышц—мышцы Вильсона и мышцы Гетри. М. levator ani благодаря своему воронкообразному расположению в тазу составляет как бы заслонку, запирающую та-* зовую полость снизу; вместе с тем эта мышца выполняет пространство между прямой кишкой сзади и предстательной железой спереди. Крепко соединенные по средней линии обе половины m. levat. ani представляют важнейшую мягкую часть, весьма подвижную и дающую опору тазовому дну. Обе пластинки diaphrag-matis pelvis сзади и с боков и diaphragma uroge-nitale спереди дополняют одна другую. Эта общая мышечно-фасциальная пластинка тазового дна запирает весь тазовый выход и своей мускулатурой охватывает не только заднепроходный отдел прямой кишки, но и мочеиспускательный канал, а у женщин кроме того ещё и влагалище. Diaphragma urogenitale представляет собой специальный мышечно-фасциальный слой, который укрепляет только одну слабейшую передне-нижнюю область тазового выхода. Другая часть тазового дна — diaphragma pelvis — служит одновременно для акта дефекации и для запирания выходного отверстия прямой кишки в конце этого акта. Передние волокна m. levatoris ani образуют хорошо выраженные внутренние края, которые окружают предстательную железу и направляются к боковым поверхностям прямой кишки; задние волокна этой мышцы укрепляются кроме того на задне-проходно - копчиковом шве (raphe апо-соссу-geum), часть их сливается с продольными во- локнами прямой кишки и оканчивается в глубоком слое кожи, в окружности заднего прохода. М. levator ani начинается на внутренней поверхности таза на высоте for. obturati; волок-наееотходят от связочного утолщения собственной фасции m. obturatoris interni, к-рое называется сухожильной дугой (arcus tendineus levatoris ani); no обоим краям этой сухожильной дуги мышечные начала продолжаются далее в надкостницу, где они и фиксируются: спереди—на нисходящей ветви лонной кости (до симфиза), сзади—на подвздошной кости, под linea terminalis; поэтому в m. levator ani различают лонную и подвздошную части (pars pubica et pars iliaca). Место прикрепления (punctum mobile) волокон обеих указанных частей различно: pars pubica петлеобразно обхватывает canalis urogenitalis и прямую кишку, где она соединяется по средней линии со своим небольшим компонентом—lig. ano-coccygeum (ок. 3 еж в длину и ширину), к-рый направляется от верхушки копчика к anus'y. Петля эта расположена на соответствующей выемке прямой кишки, т. е. на flexura perinaealis, заполняет ее и плотно охватывает здесь кишку как жомом; т. о. при сокращении мышцы в ее pars pubica задняя стенка прямой кишки неизбежно прижимается к передней, в результате чего задний проход закрывается. Эта петля легко может быть прощупана пальцами на задней стенке кишки в виде плотного валика при активном поднятии заднего прохода. При прохождении каловых масс не происходит значительного поднятия заднего прохода, он лишь немного изгибается: в то время как его передняя стенка опускается, задняя, наоборот, несколько поднимается. Волокна partis iliacae укрепляются с одной стороны на копчике, с другой—на lig. sacro-iliacum; кроме того одной сухожильной пластинкой они переходят на переднюю поверхность крестца; они только проходят подле описанного петлеобразного охвата прямой кишки со стороны partis pubicae, но в последнюю не включаются. Вследствие косого отхождения этой части мышцы сверху вниз и спереди назад она с обеих сторон действует на неподвижный почти копчик так, что когда волокна ее натягиваются между двумя указанными ее опорами на копчике, то создается упор и затем подъем (до 2 см) всего тазового дна; этому поднимающему действию мышцы в значительной мере способствует малая подвижность опоры ее на копчике. Таким образом m. levator ani принадлежит важная статическая роль в создании упругой опоры тазовому дну и не менее важная динамическая—в качестве одного из факторов акта дефекации и замыкания заднепроходного отверстия. М. levator ani может частично отсутствовать. Волокна его partis pubicae могут вступать в состав m. sphincteris ani ext.—Иннервация этого мускула осуществляется ветвями III—IV спинномозговых крестцовых нервов (из plexus coccygeus). При наличии связи m. levatoris ani с m. sphincter ani ext. к нему подходят ветви и из п. pudendus. М. coccygeus (s. ischio-coccygeus) — см. Мышцы человека. К промежности непосредственно относятся и наружный сфинктер прямой кишки (m. sphincter ani ext.). Он представляет плоскую поперечнополосатую мышцу, развившуюся из клоачной мускулатуры эмбриона, к-рая кольцеобразно охватывает конец прямой кишки. Ширина мышцы равна приблизительно 3 см. Тот слой мышцы, к-рый прилежит непосредственно к стенке кишки, не имеет костных точек опоры. Волокна мышцы той и другой стороны перекрещиваются между собой и заканчиваются по средней линии впереди и сзади заднепроходного отверстия, в апоневротически утолщенной здесь подкожной клетчатке. Спереди некоторые их волокна прикрепляются к поверхностному апоневрозу П., другие же перекрещиваются наподобие цифры 8—у мужчин с ш. bulbo-cavernosus, у женщин—с m. constrictor cunni; поэтому сокращения этих мышц происходят одновременно. Средний главный слой мышцы делится на две половины: волокна каждой из них отходят от конца копчика (lig. ano-coccygeum) и прикрепляются между заднепроходным отверстием и мошонкой (у женщин— влагалищем) к сухожильной пластинке, расположенной по средней линии П. (centrum ten-dineum perinaei), на границе между regio uro-genitalis и regio analis. Верхний и наиболее глубокий слой мышцы состоит только из цельных круговых волокон, не фиксированных на костях; этот слой отстоит от заднепроходного отверстия на 3—4 см, граничит с'мышечной петлей m. levatoris ani (ее pars pubica), час-стично сливается с ней, а также и с гладкими мышечными волокнами продольного слоя кишки. При напряжении тех волокон этой мышцы, к-рые фиксированы на скелете (копчик), заднепроходное отверстие и прямая кишка (ее pars perinaealis, s. analis) закрываются, образуя продольные складки; действием петли m. levatoris ani (его pars pubica) flexura perinaealis прямой кишки сжимается в поперечную складку. Такой мышечный механизм конца recti обеспечивает герметичность его закрытия. Этот механизм прямой кишки вместе с подсобным действием гладкой кольцевой ее мускулатуры, большой седалищной и др. мышц П. обусловливает достаточную надежность и прочность как статической, так и динамической функции осей прямой кишки и П. Иннервируется этот мускул из rr. haemorrhoidales inf., отходящих от п. pudendus. Вильсонова мышца составляется небольшим пучком продольных глубоких волокон m.trans-versi perinaei prof.; она имеет вид небольшого треугольника, основание к-рого обращено вверх и прикреплено к lig. subpubicum, а вершина обращена вниз и фиксирована на перепончатой части мочеиспускательного канала. Она отделяется от подлежащей m. trans versus perinaei prof, посредством отростка фасции (lamina sup. i'asc. perinaei profundae). Поэтому ее легче видеть изнутри, со стороны таза, по снятии брюшины, фасции таза и предстательно-лонной связки, позади последней, в которой она и заключена. Спазматическое сокращение этой мышцы, равно как и других мышц, имеющих отношение к уретре, может повести к спазму последней и представить препятствие мочеиспусканию или катетеризации. Следующий далее кверху за вторым мышечным слоем фасциальцый слой-—lamina profun-da fasciae perinaei profundae —верхний, сравнительно тонкий апоневроз тазового дна известен под названием фасции таза (fascia pelvis, s. endopelvina); эта фасция представляет собой собственно верхнюю стенку фас-циально^ю влагалища m. levatoris ani. По обе стороны таза f. pelvis непосредственно сливается с фасцией (апоневрозом) внутренней за-пирательной мышцы, а кнутри фиксирована на прямой кишке и на боковых частях предстательной железы и известна под названием f. prostatae. F. pelvis составляет собственно непосредственное продолжение вниз в таз уплотненной f. transversalis. Она прикрывает боковые поверхности малого таза и заложенные здесь мышцы. Апоневротическое растяжение этой фасции образует ту поперечную сухожильную дугу, от которой начинается часть волокон m. levatoris ani. F. pelvis плотно фиксирована на костях таза и рыхло соединена с прямой кишкой, уретрой и мочевым пузырем (у женщин—с влагалищем) там, где покрывает их и переходит в их adventitia. Нередко имеющиеся между волокнами m. levatoris ani щели довольно плртно закрываются этой фасцией. Так же точно и свободные пространства между lig. arcuatum pubis и lig. transvers. pelvis, поверх diaphragma urogenitale, выстланы посредством f. pelvis; эта же фасция выстилает изнутри треугольное пространство между лонными костями (angulus pubis), поэтому здесь фасция эта иногда называется f. trigoni urogenitalis. По обеим сторонам от симфиза, в направлении мочевого пузыря и предстателы-ной'железы, фасция продолжается на последнюю в виде двух складок (lig. pubo-prostatica lateralia; у женщин—lig. pubo-vesicalia). Сюда предстательной железе идет, от симфиза подобный двум первым медиальный тяж (lig. pubo-prostaticum medium; у женщин—lig. pu-bo-vesicale medium). Нижняя поверхность m. levatoris ani также покрыта f. pelvis, называемой здесь f. diaphragmatis pelvis; между ней и i. obturatoria имеется значительное жировое скопление, по удалении которого образуется ямка (fossa ischio-rectalis). Вниз и кнутри от arcus tendineus, спускаясь по прямой кишке, f. pelvis покрывает кроме указанных образований также предстательную железу, мочевой пузырь (у женщин—влагалище).—Между f. pelvis и брюшиной залегает неодинаково развитый у разных лиц слой жира, заключенный в рыхлой клетчатке. Эта клетчатка отделяется от клетчатки, находящейся ниже в седалищно-кишечных впадинах, посредством m. levator ani совместно с ее двумя фасциями. Поверх f. pelvis и слоя жировой клетчатки ложится брюшинный листок. Три рассмотренных выше основных фасци-альных листка П., помимо того что покрывают подлежащие мышечные образования и фиксируют органы П., образуют два — верхнее и нижнее—практически важных пространства, или вместилища. Нижнее вместилище П. ограничено посредством листка f. perinaei superficialis снизу и f. perinaei prof. сверху, но т. к. две эти фасции на уровне Ипеае biischiadicae сливаются воедино, а затем f. perinaei продолжается на луковицу мочеиспускательного канала и кончается у основания головки penis'а, одев эти части, то таким обр. это вместилище заключает в себе почти весь половой член. Названное вместилище'^ включает в себя: Куперовы железы, луковичную часть мочеиспускательного канала и пещеристые тела penis'а; кроме того в нем находятся m. transversus perinaei superfic, in. bulbo-et ischio-cavernosus; вместе с тем каждая из названных мышц имеет свое особое фасциальное влагалище.                                    ^ ■ Верхнее, или предстательное вместилище. Предстательная железа со всех сторон окружена апоневротическими листка- ми, а именно: сверху и спереди ее покрывают лонно-пузырные связки (lig. pubo-ve-sicalia), сзади ;и снизу ее лежит предста-тельно-брюшинный апоневроз (aponeurosis pro-stato-peritonaealis) и верхний, глубокий листок f. perinaei profundae; по обеим сторонам расположен так называемый боковой апоневроз предстательной железы. Предстательно-брю-шинный апоневроз, отличающийся наличием большого количества, гладких мышечных волокон, покрывает всю заднюю поверхность предстательной железы и тем отделяет последнюю от прямой кишки. Он идет от места заворота брюшины в cavum recto-vesicale вниз к ^заднему краю diaphragmatis urogenitalis, где сливается с верхним листком последней. Вследствие этого брюшина в этой области при наполнении мочевого пузыря не только не поднимается, но, наоборот, опускается, образуя и углубляя здесь свой задний заворот или слепой мешок («cul-de-sac»). Боковой апоневроз предстательной железы направляется от лобковой кости спереди назад и сверху вниз. Здесь он сливается с лонно - предстательным апоневрозом и верхним (глубоким) листком f. perinaei prof, и подходит к прямой кишке, где и фиксируется на ее боковых поверхностях (отсюда его прежнее название лонно-кишечный апоневроз). Таким образом этот апоневроз занимает пространство, заключенное между f. pelvis и aponeurosis prostato-peritonaealis. Кроме предстательной железы в этом вместилище заключена Вильсонова мышца (см. выше) и предстательное венозное сплетение вместе с клетчаткой. Это венозное сплетение разделяют на три отдельных сплетения: переднее (Сантори-ново), лежащее тотчас позади лобка, куда вливается тыльная вена penis 'а, и два боковых, расположенных по обеим сторонам предстательной железы; последние в старческом возрасте обычно бывают весьма расширены. . Прямокишечные седалищные ямки (cavum ischio-rectale). Выше указывалось, что вследствие воронкообразной формы m. levat. ani выход из таза выполняется не ■поперечной мышечной затяжкой, а наклонной. В результате по обеим сторонам прямой кишки остаются довольно широкие ямки, наполненные большим количеством жира (fossae ischio-rectales); ямки эти, или впадины, имеют общий вид неправильной низкой треугольной пирамиды, основанием обращенной вниз, а верхушкой в глубину П. Наружную стенку пирамиды составляет седалищный бугор и прилежащие к нему части [ветвь седалищной кости с апоневрозом внутренней запирательной мышцы (f. obturatoria)]; внутренняя стенка составлена .из m. levator ani совместно с его тонкой фасцией (f. diaphragmatis pelvis inf.); нижняя стенка пирамиды соответствует коже с ее подкожной фасцией. Границами основания fossae ischio-rectalis служат: сзади — нижний край большой ягодичной мышцы, спереди—поверхностная поперечная мышца П., снаружи—-седалищный бугор, сзади—заднепроходное отверстие. Fossa ischio-rectalis прочно отграничена orregio urogenitalis посредством соединительнотканной перепонки. Здесь в жировом содержимом ямки проходят чувствительные нервы, тонкие сосуды к коже П. и двигательные нервные ветви к щ. sphincter ani ext. Большие сосуды и лервы П. тесно прилегают к седалищной кости, т. к. заложены в дупликатуре ■ fasciae obtura-toriae (канал Alcock'a). Женская промежность. Отношен ния слоев женской П. изменяются по сравнению с мужской в переднем ее отделе, на уровне половой щели и влагалища. Задний проход отличается у женщин несколько _ большим смещением вперед относительно копчика (ближе к* мочеиспускательному каналу) и менее углублен между обоими седалищными буграми. Волосы, обычно окружающие у мужчин задний проход, у женщин встречаются весьма редко. Fascia perinaei superf. et profunda относительно меньших размеров, вместе с тем trigonum uro-genitale у женщин шире, вследствие относительно большего лонного угла; шов П. менее устойчив по причине прохождения через него кроме мочеиспускательного канала еще и влагалища. Характер нагрузки на П., особенно в переднем ее отделе, у женщин совершенно иной, нежели_ у мужчин; это относится к сравнительно меньшей устойчивости regionis urogenitalis женщин и к тем изменениям в П., к-рые связаны с процессом родов. Как и у мужчин, m. transversus

Рис.3. Нервы женской промежности: 1—m. ischio-cavernosus; 2—т. bulbo-cavernosus; 3 и 17—ramus perinaealis n. cutanei femoris post.; 4—п. dorsalis ~^ clitoridis; 5—n. perinaei; 6—n. cutaneus femoris post.; 7—lig. sacro-tuberosum; 8 и 15—nn. hae-morrhoidales inf.; 9—-m. glutaeus max.; 10 и 14— п. clunium inf. med.; 11—n. coccygeus; 12—m. sphincter ani ext.; 13—fossa ischio-rectalis; 16—n. perinaei; IS—m. transversus perinaei superficialis; 19—vestibulum vaginae; SO—nn. labiales post.; 21—clitoris. (По Spalteholz'y.)

perinaei prof, у женщин связан с т. sphincter urethrae, однако последний у женщин развит гораздо слабее и волокна его расположены не столь строго циркулярно вокруг мочеиспускательного канала: многие из них охватывают и мочеиспускательный канал и влагалище вместе, другие идут отдельно к этим органам, часть их исчезает в соединительной ткани таза. Они переходят в поперечные волокна m. transversi perinaei prof., оставляя свободное место, для прохождения сосудов и нервов между верхним краем мышцы и лонной костью (a. et v. dorsalis clitoridis и два одноименных небольших нерва). М. levator ani и m. transversus perinaei prof, сходятся в лонном углу, кроме того задние поперечные волокна m. transversi perinaei prof, сложно переплетаются в областях между лобком и заднепроходным отверстием с pars pubica m. levatoris ani и передними волокнами m. sphincteris ani ext., что значительно укрепляет женскую П. М. transversus permaei prof. сверху и снизу покрыт весьма плотными фасциями (f. trigoni urogenitalis sup. et inf.).— Особенностью мускулатуры женской П. яв-

Рисунок 4. Артерии женской про-меданости: 1—аа. labiales post.; 2—а.. perinaei; 3—a. profunda cli-toridis; 4— a. dorsalis clitoridis; 5—a. urethralis; б — a. clitoridis; 7—a. bulbi vestibuli; 8—a. pudenda int.; 9—a. haemorrhoidalis inf.; 20—m. glutaeus max.; 11—n. pu-dendus; 12—m. levator ani; 13—m. sphincter ani ext.; 14—m. transver-sus perinaei superficialis; 15— tri-gonum urogenitale; 16— m. bulbo-cavernosus; 17—m. ischio-caverno-sus. (По Spalteholz'y.)

ляется значительно развитой m. bulbo-caver-nosus, s. m. constrictor cunni, s. m. sphincter vaginae; первое, старое название мышцы у женщин неуместно потому, что у них отсутствует «bul-bus»; оно имеет нек-рый смысл лишь с точки зрения генеза ее ианалогии с этой мышцей у мужчин. — М. constrictor cunni своими многочисленными волокнами заложен в стенке влагалища. Эти волокна соединяются между собой по средней линии спереди и сзади срамной щели. Далеко не всево-локна этой мышцы достигают ножек клитора, как это вытекает из названия мышцы; некоторые из них в виде сухожильных тяжей прикрепляются или на пещеристых телах клитора или по соседству. Сюда же в m. constrictor cunni внедряются волокна т. sphincte-ris ani ext.; взаимно переплетаясь, они образуют фигуру в виде цифры 8, причем через переднее отверстие такой восьмерки проходит влагалище, а через заднее — задний проход; залегая н вблизи bulbus is vestibuli, m. con- 12 stricter cunni при своем сокра- ч щении сжимает одновременно и Бартолиновы железы. Сжимающая сила т. constrictoris cunni невелика, но она значительно увеличивается за счет совместного действия с ней др. подсобных мышц, особенно m. levator ani; обоюдосто-

Рисунок 5. Артерии мужской промежности: 2—аа. scrotales post.; 2— a. perinaei; 3—a. profunda penis; 4— a. dorsalis penis; 5—a. urethralis; 6—a. penis; 7—a. bulbi ureth-rae; 8—a. pudenda int.; 9—a. haemorrhoidalis inf.; 10—lig. sacro-tuberosum; 11—m. glutaeus max.; 12—n. pudendus; 13—m. levator ani; 14—m. sphincter ani ext.; 15— m. transversus perinaei superficialis; 16—trigonum urogenitale; 17— m. ischio-cavernosus; 18—m. bul-bo-cavernosus. (По Spalteholz'y,.)

роннее сокращение m. levatoris ani у женщин также может способствовать сужению влагалища, так как она расположена с обеих сторон его до своего перехода на прямую кишку. Бартолиновы железы, к-рые частично заложены между волокнами m. constrictoris cunni, во время совокупления могут быстро опорожняться под влиянием сокращения волокон этой мышцы.—М. ischio-cavernosus составляет у женщин мало заметную небольшую, б. ч. сухожильную пластинку; она начинается на tuber ischii, ложится непосредственно на crus clitoridis своей стороны и потому своим слабым сокращением может способствовать набуханию пещеристых тел клитора (отсюда ее старое название—m. erector clitoridis).—М. transversus perinaei superf. у женщин слабо выражен или вовсе отсутствует.— Сосуды и нервы женской П. соответствуют • таковым у мужчин, однако названия их частью иные (рис. 3 и 4). Приток крови к П. осуществляется по a. pudenda int., к-рая выходит из полости малого таза через foramen infrapirif., а затем через for. ischiadicum majus вступает в.область П. (по каналу Alcock'a). По пути артерия отдает ветви к заднепроходному отверстию (1—3 аа. haemorrhoidales inf.). У diaphragma urogenitale главный ствол артерии распадается на две вторичные и вместе с тем конечные ветки—а. perinaei (к мышцам penis'а и к мошонке—аа. scrotales post.) и a. penis (к пещеристым телам его) (рис. 5).Вены точно (по две) следуют за одноименными артериями; a. pudenda сопровождается, как обычно, двумя венами, но при входе в малый таз вены объединяются в большой ствол (v. pudenda interna).—Л имфатические сосуды П. впадают в поверхностные медиальные паховые узлы (lymphonodi inguina-les superf.).—H ервы мышц П. исходят от п. pudendus, который своими ветвями ин-нервирует всю мускулатуру П. Располагаются нервы вместе с сосудами П. в одном сосудисто-нервном пучке. Те ветви, к-рые выходят на протяжении канала Алькока и вступают в слизистую оболочку заднего прохода, иннервируют также кожу П. (rr. haemorrhoidales inf.); затем далее кпереди отходят промежностные и мошоночные ветви (rr. perinaeales и rr. scrotales post.). Кроме того к П. подходят чувствительные нервы со стороны задней поверхности бедра (г. perinaeus n. cutanei femoris post.); они выходят из-под нижнего края большой ягодичной мышцы. См. также Прямая кишка, Предстательная железа, Мочеиспускательный канал, Мочевой пузырь, Влагалище. Патология промежности—см. Грыжи, Матка, Кольпорафия, Роды. Лит.: Введенский А., Топографический очерк женской промежности, М., 1893; Губарев А., Анатомия женской половой сферы, М., 1926; он же, Клиническая анатомия тазовых органов женщины, М.—Л., 1926; Салищев Э., Топографический очерк мужской промежности, СПБ, 1885; Старков Л., Анатомия фасций и клетчатки малого таза, М., Ш2;ЧаусовМ., Анатомия топографическая таза- человека, Варшава, 1888; Kalischer О., Die Urogenitalmuskulatur des Dammes, В., 1900; LesshaftP., tfber die Muskeln und Fascien der Dammgegend beim Weibe, Morphol. Jahrb., B. IX, 1884; О e r t e 1 O., Anatomie, Histologie und To-pographie des weiblichen Urogenitalapparates (Biologie u. Pathologie des Weibes, hrsg. v. J. Halban u. L. Seitz, B. I, Berlin—Wien, 1924, литература); Popowsky J., Zur Entwicklungsgeschichte der Dammuskulatur des Menschen, Anatomisohe Hefte, 1899, № 38; T e s t u t L., Organes genitaux de l'homme et organes genitaux de la femme (Traite d'anatomie humaine, v. V, p- 152—490, Paris, 1931).                                                      Г. Иванов.

• ПРОМЕЖУТОЧНЫЕ ХОЗЯЕВА, животные, в к-рых паразиты, проходящие жизненный цикл развития не в одном, а в двух или трех хозяевах, живут в личиночном состоянии или в форме, способной к бесполому размножению; в ...
• ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ. МОЗГ, см. Diencephalon. ПР0МИТ03, примитивная форма непрямого деления (кариокинеза), описанная для значительного количества простейших. По первоначальному смыслу под П., по предложению Nasler'a, понимали упрощенный митоз, при к-фом клеточные центры ...
• ПРОМОРФОЛОГИЯ, учение о структуре половых клеток, гл. обр. яйца, и о значении этой структуры для развития. Конец 17 в. характеризуется возникновением биол. теорий, к-рые в значительной мере спекулятивно пытались найти ...
• ПРОМЫШЛЕННАЯ САНИТАРИЯ составляет часть гигиены труда (см. Профессиональная гигиена); она изучает вопросы правильного устройства, оборудования и содержания пром. предприятий, и прочих мест производственного труда с точки зрения охраны здоровья работающих там людей ...
• ПРОМЫШЛЕННАЯ САНИТАРИЯ                                                            ...