РАНЫ

РАНЫ, РАНЕНИЯ. Раной (vulnus) называется всякое повреждение тканей организма, связанное с нарушением целости кожи или слизистой оболочки. Однако и при закрытых повреждениях, если нарушена целость покровов какого-либо органа, говорят о его ранении, напр. при закрытом повреждении живота, в случае нарушения целости напр. печени или желудка, можно говорить о Р. печени, желудка и т. д.— Непосредственным следствием ранения явля ются: 1) зияние (расхождение) раневых краев, 2) кровотечение и 3) боль.—Только очень поверхностные повреждения не имеют зияния, тогда они называются царапинами или экскориациями. Степень зияния раневых краев зависит от строения поврежденной ткани и от направления Р. На коже зияние зависит от степени развития на данном участие эластических волокон и от отношения направления Р. к их ходу. Наибольшее зияние дают Р., расположенные поперечно к ходу волокон, наименьшее—параллельные. Степень зияния кожных Р. на различных участках человеческого тела определяется т. н. линиями Лангера (см. т. XIII, ст. 210, рис. 1). Мышечная Р. зияет также в наибольшей степени при поперечном рассечении мышечных волокон и почти не зияет при продольном повреждении. Раны органов, где мало или нет эластических волокон, зияют мало (напр. печень, селезенка, поджелудочная железа и пр.). Кость и хрящ не дают зияния сами по себе; расхождение краев их Р. зависит либо от дефекта ткани при повреждении либо от тяги отломков прикрепленными к ним мышцами. Зияние Р. может быть очень сильным, если при ранении происходит иссечение участка ткани и образуется ее дефект. Наконец характер ранения может очень влиять на зияние раны в зависимости от повреждения раневых краев. Так, при их размозжении сократитель-ность ткани теряется и зияния может почти не наступить.

Кровотечение при ранении зависит от повреждения кровеносных сосудов. Оно отсутствует лишь при ранении бессосудистых тканей (напр. нек-рых участков глаза). Интенсивность его зависит от калибра поврежден-. ных сосудов, их количества и характера повреждения (см. ниже). В зависимости от характера сосудов различают артериальное, венозное, капилярное или паренхиматозное кровотечение. На практике обычно в виду одновременного ранения различных сосудов кровотечение бывает смешанное. (Подробности см. Кровотечение .)—-Б оль зависит от повреждения чувствительных нервов. Она может отсутствовать лишь временно при явлениях т.н. местного шока (см.) или при отсутствии на данном участке болевой чувствительности (напр. поверхность жел.-киш. канала и др.). Степень интенсивности болевых ощущений зависит от анат. области повреждения. Напр. болезненность, очень сильная на пальцах рук, в области anus 'a, половых органов, гораздо слабее на спине, шее. Болевых ощущений может не быть вовсе при повреждениях у б-ных с поражением централь-вой нервной системы (напр. сирингомиелия) или крупных периферических стволов. Обыкновенно интенсивность болевых ощущений максимальна непосредственно после ранения, в дальнейшем она начинает падать и как правило к концу первых суток боль заменяется болезненностью, т. е. появлением болевых ощущений при каком-либо новом раздражающем поврежденный участок факторе, напр. давлении, ощупывании и пр. Возобновление болей в Р. часто служит признаком осложнения. Классификация Р. В основу классификации ранений могут быть положены различные признаки; так, Р. могут быть разделены на операционные и случайные, асептические и инфицированные, проникающие в какую-либо полость и не проникающие и т. д. Но наиболее принятой является классификация по тому орудию, которым нанесена Р., а в связи с этим и по характеру повреждения тканей. В зависимости от этого различают резаные и рубленые (vulnus caesura), колотые (v. punctum), рваные (v. la-ceratum), ушибленные (v. contusum), размозженные (v. conquassatum) и огнестрельные (v. sclopetarium) P. Лоскутными называются Р., где часть покровов отделяется наподобие лоскута; если эта часть удаляется при ранении вовсе, то получается ранение с дефектом тканей. При этой классификации имеет наибольшее практическое значение характер повреждения раневых краев, откуда в дальнейшем идет регенерация, т. е. заживление Р. При этом понятно, что, чем меньше повреждение раневых краев, тем быстрее идут процессы регенерации, чем больше эти повреждения, тем медленнее и сложнее эти процессы, т. к. к ним присоединяются еще и процессы отторжения нежизнеспособных участков. На этом основании целесообразно упростить и уточнить эту классификацию делением на Р. с малой зоной повреждения и на Р. с большой зоной повреждения. К первым относятся Р., где повреждения краев незаметны (операционные, резаные раны) или очень мало заметны (колотые, рубленые, нек-рые пулевые огнестрельные раны), ко вторым—-раны, где раневые края на-глаз представляются поврежденными (кровоизлияния, размозжения, раздавливания и пр.). К этим последним относятся все ушибленные, рваные, размозя-сенные Р. и большая часть огнестрельных, особенно артиллерийских ранений. Как в отношении процессов заживления, так и в смысле лечебных воздействий и клин, течения обе группы значительно отличаются друг от друга и не имеют принципиальных отличий внутри группы. Р. с малой зоной повреждения в отношении зияния подчиняются в общем приведенным выше условиям. Р. колотые и огнестрельные пулевые обычно мало зияют из-за быстрого выполнения полости раны свернувшейся кровью. Кровотечение при резаных и рубленых Р. бывает наибольшим из-за того, что сосуды обычно разделяются нацело острым орудием и зияют. Боль при всех Р. этой группы стоит в зависимости от области повреждения, но после ранения постепенно утихает. В силу хорошей жизнеспособности своих краев Р. с малой зоной повреждения дают более быстро идущие процессы регенерации, заживают первичным натяжением при условии сближе- ния их краев и менее наклонны к осложнениям со стороны инфекции.—Р. с большой зоной повреждения отличаются мало наклонными к регенерации краями, нередко дают заметные на-глаз участки омертвения, отторгающиеся в дальнейшем; края их питаются хуже из-за повреждения сосудов и кровоизлияний, они склонны к осложнению инфекцией, заживают обычно вторичным натяжением. Зияние при них зависит не только от места ранения и его направления, но и от степени повреждения раневых краев, к-рые, теряя эластичность под влиянием размозжения, могут расходиться друг от друга мало, но не дают надежды на первичное натяжение даже при сшивании их; кровотечение также стоит в зависимости от степени повреждения сосудов раневых краев: оно сравнительно невелико, так как сосуды раздавлены и легко тромбируются. Даже сравнительно крупные артериальные стволы в размозженных Р. мало кровоточат из-за перекручивания и сплющивания сосудистых стенок. Если в Р. с малой зоной повреждения источником болевых ощущений являются места повреждения нервов в самой Р., то при Р. с большой зоной повреждения участок, на к-ром повреждены нервы, очень увеличивается за счет повреждения их в толще раневых краев. Поэтому последние Р. болят сильнее и более продолжительное время, чем Р. с малой зоной повреждения. Ясно, что в результате всех приведенных свойств рана с большой зоной повреждения дает худшее предсказание и требует большего внимания со стороны хирурга, чем Р. с малой зоной повреждения. Заживление ран. Процесс заживления ран относится к процессу воспалительному, так как при нем имеются налицо все признаки воспаления. Однако явления регенерации при заживлении Р. настолько превалируют, что как бы затушевывают все остальные признаки воспаления, поэтому патологи нередко добавляют для характеристики такого процесса определение воспаления как асептическое (Максимов), реставрационное, реконструктивное (Aschoff, Lubarsch). Клинически этот процесс также ясно отличается от привычной для хирурга картины воспаления.—Различают заживление Р. первичным натяжени-е м (sanatio per primam intentionem; это выражение часто сокращают и говорят «per primam») и заживление Р. вторичным натяжением (sanatio per secundam intentionem, сокращенно «per secundam» или «per granulationem»). Заживление Р. начинается с момента прекращения кровотечения и может быть разделено на три периода: 1) период подготовительный, 2) период предварительной регенерации, 3) период окончательной регенерации (Гирголав). Заживление первичным натяжением. Только Р. с непосредственно соприкасающимися краями, хотя бы это соприкосновение и было вызвано искусственно (напр. сшиванием) , а следовательно не имеющая макро- -скопически заметной' полости, заживает первичным натяжением. Ход процесса заживления первичным натяжением удобнее всего проследить на зашитой резаной асептической Р., т. е. операционной.-В первые моменты после остановки кровотечения раневая щель, рассматриваемая под микроскопом, обнаруживает между соприкасающимися раневыми краями сгустки крови и лимфы, свертки фибрина и группы клеток ткани, отделившиеся в момент ранения. В таком состоянии с точки зрения морфол. картины Р. остается первые часы после ранения. Но уже наблюдение за активной хим. реакцией в Р. показывает, что за это время, т. е. в течение первого периода заживления-, цро-исходит ряд изменений, подготавливающих дальнейшую регенерацию тканей. Через 2— 2^х/₂ часа уже удается установить значительный сдвиг рН раны в сторону кислотности—6,8 вместо нормального 7,4 (v. Gaza считает, что одновременно в Р. происходит образование и накопление новых хим. веществ ферментативного характера). Опыты Габерландта (Haber-landt) на растениях, подтвержденные затем на животных Штарком и С. С. Гирголавом, показывают, что повидимому факторами, изменяющими хим. состав Р. и вызывающими регенеративное явление, оказываются отмершие, отмирающие и разрушенные в результате ранения клетки. Окончание этого периода определяется под микроскопом б. или м. ярко выраженными явлениями эмиграции белых кровяных телец и изменениями местных подвижных элементов в сторону их округления и увеличения в объеме; одновременно появляются и фигуры деления клеток. Наиболее ярко регенеративные явления сказываются в клетках мезенхимального происхождения и меньше в покровном эпителии. Из клеток пришлых (из сосудов) отмечаются лимфоциты, лейкоциты и отчасти полинуклеары — нентрофилы; из ме-

Рисунок 1. Новообразование сосудов (через 48 час). Множественные сосудистые отпрыски, исходящие из стенки капиляра цодсерозной оболочки кишечной петли, направленные в сторону фибринозного эксудата на месте повреждения. В эксудате много фибробластов. (По Верещинскому.)

стных клеток — элементы ретикуло-эндотелия (отмечаемые в литературе как полибласты Максимова, адвентициальные клетки Маршана и пр.) и фибробласты. Благодаря эмиграции часть этих клеток располагается в раневых краях, а часть перемещается в сгустки фибрина и крови, склеивающие раневые края (пер- . вичное склеивание Р.). Сгустки крови и лимфы в промежутке между раневыми краями играют весьма важную роль для клеточных элементов, предоставляя им поддерживающую среду и создавая возможность войти в соприкосновение клеткам, эмигрирующим и делящимся', в частности фибробластам обоих раневых краев. Т. о. к концу первых суток раневая щель оказывается уже наполненной жизнеспособными элементами. К началу вторых суток начинается рост капиляров, разрастающихся эндоцеллюлярно из неповрежденных капиляров раневых краев £рис. 1); при соединении капиляров восстанавливается кровообращение. К 5—6-му дню из фибробластов и новых сосудов формируется уже свежая рубцовая ткань, которой и соединяются оба раневых края. К этому же времени происходит и эпителизация кожной поверхно-

Рисунок 2. Рана кожи через 9 час. Справа сверху

загнутый эпителиальный покров, полость раны склеена выпотом, в нем эмигрировавшие туда элементы. сти; часть эпителиального покрова при швах нередко загибается внутрь раневой щели (рис. 2), тогда этот участок обычно подвергается дегенерации, но отдельные группы клеток могут сохраняться довольно долго и даже давать от себя отростки (Заварзин). В участках, прилегающих к Р., эпителиальные клетки увеличиваются в объеме, набухают, начинают менее интенсивно воспринимать окраску протоплазмы. Путем деления идет продвигание эпителиального слоя к раневой щели и, как упомянуто, к 5—7 дню эпителизация заканчивается. К этому же времени начинает падать и повышенная кислотность тканей, но до нормы пока еще не доходит. Второй период заживления заканчивается т. о. восстановлением на месте бывшей раневой щели живой свежей рубцовой ткани. Однако весь процесс заживления к этому времени еще далеко не закончен, а лишь вступает в свой третий стадий, стадий окончательной регенерации. По исследованиям ряда авторов лишь к 14-му дню раневой участок кожи, желудка, фасции достигает своей первоначальной крепости (на разрыв). К этому же времени, по данным С. С.Гирголава, и активная реакция раневого участка дает нормальные цифры (рН 7,4). Третий период, период окончательной регенерации, характеризуется превращением новообразованной ткани в такую ее форму, к-рая остается уже в, дальнейшем постоянной, и теми регенеративными явлениями, к-рые развиваются в более поздние сроки и также имеют постоянное значение. Молодая, состоящая из фибробластов рубцовая ткань постепенно превращается в волокнистую рубцовую ткань (см. Рубец). К третьему периоду относится и регенерация эластических волокон, происходящая довольно несовершенно, и регенерация нервной ткани, что представ-

Рисунок 3. Разветвление новообразованных нервов в рубце после заживления раны вторичным натяжением.

ляется важным обстоятельством, связывающим данный новообразованный участок с нервной системой всего организма. Процессы регенерации нервных волокон и окончаний, как показали исследования В. М. Назарова и Колосова, идут медленно и заканчиваются лишь в течение нескольких месяцев, причем внешний вид и строение этих окончаний далеко не всегда соответствуют бывшим здесь ранее (рис. 3). В этом же периоде происходит трансформация молодой соединительной ткани, соединяющей костные отломки в'костную мозоль, а эволюция этой ткани мозоли в окончательную форму (см. Переломы), что имеет первостепенное фнкц. значение. Так. образ, третий заключительный период заживления раны заканчивается построением окончательной ткани, остающейся на данном участке навсегда. Заживление вторичным натя-ж е н и е м. Всякая Р., имеющая макроскопически заметную полость, расположенную между раневыми краями, заживает вторичным натяжением; характерной особенностью этого вида заживления Р. является макроскопически наблюдаемое развитие т. н. грануляционной ткани. Этим же видом происходит заживление Р., если между раневыми краями имеется какое-либо механическое препятствие для непосредственного соединения раневых краев, как-то: инородное тело, сгусток крови, гематома и т. д., и наконец так же заживает рана и при наличии осложнений (напр. при инфекции Р.). Первый период, подготовительный, на открытой Р. выражается также в подготовке*к возникающим в дальнейшем регенеративным процессам. Вся раневая поверхность покрывается тонким фибринозным эксудатом, в котором местами скопляются группы кровяных телец (кровоизлияния), сгустки крови и лимфы. Под влиянием тех же факторов, которые описаны выше, происходит сдвиг реакции Р. в кислотную сторону и возникновение новых ферментативных веществ. Затем начинается выселение белых кровяных телец в упомянутый краевой эксудат и в раневые края, клетки ретикуло-эн-дотелия приобретают округленный сочный вид, происходит деление клеток гл. обр. мезенхи-мального происхождения и новообразование сосудов. Макроскопически такая Р. представляется как бы завуалированной, границы между отдельными тканями как бы сглаживаются, перестают быть ясными и четкими. Из указанных элементов происходит образование грануляционной ткани (см.), к-рая к 4-—5-му дню обычно совершенно одевает раневую полость. Если вспомнить значение грануляционной ткани, ее малую способность к всасыванию, резистентность по отношению к инфекции, то станет очевидным большое клин, значение этого факта. С другой стороны, становится также понятной и необходимость бережного отношения к грануляционному покрову при хир. манипуляциях, т. к. повреждение его, нанося как бы новое ранение, облегчает возможность инфицирования Р. Наконец наличие и развитие грануляцион. покрова с учетом общих факторов (см. ниже) служит основанием для определения срока ранения. По мере развития грануляционной ткани происходит постепенное выполнение ею полости Р., причем сроки заживления здесь уже стоят в зависимости от размеров раневой полости и нередко для выполнения больших полостей требуются недели и месяцы. Одновременно с краев Р. при тех же изменениях эпителия, к-рые описаны ранее, происходит надвигание эпителиального покрова. Образование грануляций и выполнение ими полости раны представляет собой явление предварительной регенерации; но если рана велика, то в то время как центр ее еще продолжает выполняться грануляциями, по краям идет уже перестройка грануляционной ткани в рубцовую, т. е. явле--ния окончательной регенерации; т. о. третий период заживления Р., как бы следуя за вторым, происходит одновременно, но в более периферических участках Р. Это обстоятельство имеет большое клин, значение, т. к. переход грануляционной ткани в рубцовую влечет за собой сморщивание, обеднение водой и уменьшение в размерах. Благодаря этому происходит уменьшение в размерах и всей полости Р.,"а тем самым и ускорение выполнения грануляциями оставшейся в центре полости. Эпителизация постоянно несколько запаздывает при меньших регенеративных способностях эпителиальной ткани, однако и заканчивание ее еще не знаменует собой окончания процессов заживления. В ряде случаев при очень значительном протяжении грануляционной поверхности и в зависимости от общих факторов эпителизации может вообще не наступить, тогда требуются пластические мероприятия (см. Пластические операции). Свежий, б. или м. обширный, в зависимости от размеров Р., рубец в дальнейшем подвергается тем же изменениям, что описаны выше, — сморщивается, беднеет сосудами, в нем происходит разрастание нервных волокон из оставшихся в раневых краях нервов и образуются новые их окончания. В результате' заживления вторичным натяжением образуется б. или м. обширный рубец, заменяющий собой ранее бывшие здесь ткани; естественно, что в фнкц. отношении такой рубец не является полноценным, даже крепость рубцовой ткани несмотря на ее плотность оказывается меньшей, чем нормальной ткани, и рубец, если он подвергается постоянному давлению, способен в дальнейшем растягиваться и тем еще более ослаблять соответственный участок (см. Брюшная стенка). Кроме того рубцы вызывают еще и ряд других фнкц. расстройств (см. Рубец). Из приведенного обзора видно, что между заживлением первичным и вторичным натяжением принципиального отличия нет, даже характерная особенность вторичного натяжения— грануляционная ткань—может образовываться на небольших участках зашитой Р., где не удается достигнуть полного прилегания раневых краев, но зато практически оба вида заживления отличаются в значительной степени. При заживлении per primam вся Р. на протяжении заживает одновременно и к концу семи дней уже эпителизируется, тогда как при заживлении per secundam выполнение полости грануляциями требует более значительного времени, иногда измеряемого месяцами. В результате заживления per primam остается узкий минимальных размеров рубец, после вторичного натяжения рубец обширный и часто настолько значительно нарушающий функции данного участка, что он влечет за собой либг> необходимость дальнейших хир. вмешательств либо пониженную трудоспособность, данного субъекта. Далее, заживление per secundam иногда и вовсе может не заканчиваться в силу обширности Р. и вызвать необходимость пластических мероприятий. Наконец обширные рубцы, особенно на участках, подвергающихся давлению или трению, нередко изъязвляются и требуют вновь для лечения либо времени либо оперативных пособий. Все это, вместе взятое, заставляет при хир. операциях, где только возможно, стремиться получить заживление первичным натяжением. Заживление под- струпом. Р. относительно небольшой величины в результате высыхания раневого эксудата крови и лимфы покрываются коричневатой сухой коркой, струпом, к-рый остается плотно связанным с тканью в течение всего периода заживления, а затем сам собой отпадает и обнаруживает уже зажившую эпителизированную поверхность. Этот вид заживления Р., особенно в доасептиче-ское время, выделялся как особый вид заживления—под струпом. Анализ явлений, происходящих в такой Р., однако показывает, что и в данном случае при плотном прилегании краев Р. дело идет о заживлении первичным натяжением, а при наличии полости Р., хотя бы и незаметной под струпом,—об образовании грануляций с последующим их покрытием разрастающимся эпителием, т. е. заживлении per secundam. Иначе говоря, нет основания' заживление под струпом выделять в особую форму. Практически струп играет роль как бы повязки, причем сухость струпа и его механическая структура предохраняют рану от внедрения инфекции и тем обеспечивают ход заживления без осложнений. Однако такая защита далеко не всегда является достаточной, инфекция все же способна развиться и под стру-п@м; при этих условиях струп отторгается раневым отделением и под ним обнаруживается раневая полость, покрытая грануляциями. Дальнейшее заживление идет в таких случаях, как заживление всякой инфицированной Р. (см. ниже). Условия заживления Р. Заживление Р. у одного и того же субъекта на различных участках и на различных тканях и органах происходит неодинаково скоро и неодинаково совершенно. Известно, что на голове и лице заживление (гл. обр. кожных Р.) идет успешнее, чем на других участках, что стоит в связи с обильным кровоснабжением этих областей и вероятно нервной системой, тренированной лучше на участках, не покрытых одеждой. Но гораздо резче сказывается разница в . заживлении Р. на органах, покрытых брюшиной и не покрытых ею (пищевод, мочевой пузырь), благодаря большой склеивающей (пластической) способности брюшины.—Заживление Р. рубцовой тканью иногда предшествует окончательной регенерации на весьма длительные сроки, как напр. при Р. кости (см. Переломы), Р. нервов (см. Нервный шов), но в общем фнкц. полноценность заживления ран обусловливается полнотой регенеративных процессов. Нек-рые соединительнотканные образования в результате заживления Р. теряют мало в фнкц. отношении, как это уже упоминалось (напр. кость, фасция,-брюшина), но ряд других тканей также мезенхимального происхождения обнаруживает весьма малую наклонность к регенерации в результате тех фак- торов, к-рые возникают в Р. Так, лимф, железа заживает рубцом и почти не дает регенерации лимф, ткани, так же как и селезенка. Органы, главнейшей фнкц. частью к-рых является эпителий, также дают весьма несовершенную регенерацию, как напр. печень, почки, слюнные железы, молочная железа (где регенерируются частично молочные ходы; Протасевич). При'заживлении Р. легкого регенерируется незначительно лишь эпителий мелких бронхов (Арон-сон). Однако вся эта регенерация настолько мала, что практического значения не имеет.— Еще меньше практического значения имеет мышечная регенерация как поперечнополосатой, так и гладкой мускулатуры. Кольбер установил лишь идущую в рубец на несколько мм регенерацию мышечных волокон матки. Практически поэтому следует признать, что Р. мышцы заживают рубцом, причем на данном участке, понятно, всякая способность к сокращению теряется навсегда. В результате этого в мышце как бы образуется inscriptio, разделяющая мышцу на два брюшка, или «мертвое» несокращающееся пространство полого мышечного органа (например кишки). Ясно, что при этом в той или иной мере страдает функция.— Регенерация центральной нервной системы в отношении клеточных элементов равна нулю, заживление идет лишь за счет элементов мезенхимы (Ramon у Cajal, Spielmeyer и др.). Даже регенерация волокон в, центральной ^; нервной системе хотя и имеет место, но частич-I но затем сопровождается их гибелью и идет в | размерах, лишенных практического значения | (Самарин). Иначе дело обстоит в нервах: здесь нервные волокна (осевые цилиндры), являясь отростками нервных клеток, обнаруживают весьма большую наклонность к регенерации _г имеющую весьма важное практическое значение, т. к. она сопровождается восстановлением I чувствительности или исчезновением паралича. ] Однако для получения такого эффекта необхо-! димым условием является заживление Р. нерва первичным натяжением и минимальное раз-| витие рубцовой ткани на месте повреждения (см. Нервный шов).-—Комбинация всех разобранных условий в конечном результате может следовательно в лучшем случае, по заживлении Р., дать неполноценный, но функционально мало-влияющий на общие жизненные процессы организма участок ткани; в худшем же случае дело-I может доходить до полного выпадения функции поврежденного участка. Лечение Р. Лечение асептических Р. i Наиболее благоприятные для заживления условия при нанесении Р. создаются обычно в-операционной при хир. работе. Эти условия не только дают максимум возможнести предохранить Р. от инфекции, но и нанести Р., принимая во внимание наилучшие условия для регенера-| ции тканей и для заясивления Р. Поэтому j наилучшие результаты во всех отношениях и дают операционные раны. Но для получения этих результатов необходимо создать наиболее i благоприятные условия также и на протяжении всего периода заживления Р. (см. Послеоперационный период).—Лечение Р. начинается с момента налоясения на нее повязки. Если Р. плотно зашита наглухо, то надобность в по-; вязке в сущности не велика. Ряд Р. на лице не только может, но и должен быть оставлен без повязки, т. к. наложение повязки вблизи глаз, носа, рта легко вызывает смачивание ее ! слезами, отделяемым носа, слюной и пр. и не только не предохраняет Р. от инфекции, но, наоборот, способствует ей, оставление же Р. без повязки влечет за собой быстрое подсыхание раневого отделяемого по линии раны, что уже и является достаточным покровом. В дальнейшем достаточно лишь не травматизи-ровать такую Р.- и заживление ее будет обеспечено. Ряд наблюдений в проведении б-ных без повязок и на других участках также подтверждает полную практическую возможность этого метода, однако необходимо в первое время до высыхания и образования корки покрыть Р. стерильным куском марли, чтобы избежать соприкосновения с нестерильными предметами (бельем, одеялом и пр.). Поэтому вполне целесообразно для предохранения накладывать на линию швов марлевый валик и привязывать его концами нитей от кожных швов. Такой валик предохраняет Р. от загрязнения. Вместо него может быть приклеен по краям коллодием, мастизолем, резиновой замазкой, клео-лом или полосками липкого пластыря и пр. кусок марли, покрывающий всю линию швов. Для высыхания, для предупреждения излишнего потоотделения и связанной с этим опасности вторичной инфекции Р. средина марлевой салфетки в области самой Р. никогда не должна приклеиваться фиксирующим веществом. Обширные повязки с марлей,ватой и бинтами накладываются в наст, время на наглухо зашитые Р. лишь при особых показаниях. Основная же задача—предохранить Р. от вторичной инфекции—вполне достижима описанными легкими повязками. Вторая задача— предоставить раненой области (а также конечно и всему организму) покой—достигается при обширных и проникающих Р. постельным положением б-ного и соответственным положением конечности, если Р. на конечности (укладывание на подушку или в шину, подвешивание и пр.). В первые часы (до 24 ч.) после ранения, операции покой должен быть более строгим из-за опасности вторичного кровотечения, в дальнейшем в неподвижности уже надобности нет, равным образом и в постельном положении, если только нет для него особых показаний в зависимости от места ранения и его глубины, состояния сил больного, характера заболевания, по поводу к-рого произведена операция, и т. д. (см. Послеоперационный период). При опасности вторичного кровотечения полезно произвести в первые часы после операции давление на область Р., для чего могут служить мешки с песком, холод или давящие бинтовые повязки (см. Десмургия).— Борьба против болевых ощущений в Р. обычно требуется в течение первых суток и выражается в назначении болеутоляющих (морфий, пантопон), обычно в форме подкожных впрыскиваний. В остальном рана требует не столько лечебных мероприятий, сколько наблюдения, чтобы своевременно обнаружить осложнения, если таковые возникают. Легкая повязка значительно облегчает такое наблюдение. Заслуживает упоминания еще наблюдение за t° раненого. Весьма нередки в день ранения и в ближайшие дни небольшие подъемы t° не свыше 1° без того, чтобы в дальнейшем появились какие-либо клинически определимые осложнения течения Р. Такая лихорадка известна под названием асептической или Фолькманов-ской (Volkmann); всасывание распада тканей, сгустков крови несомненно способно вызывать повышения t°, за счет чего обычно и относят эту лихорадку, но несомненно также, что несмотря на все асептические предосторожности патогенные микроорганизмы в Р. как правило попадают, однако, не находя там для развития подходящей среды и не обладая высокой вирулентностью, не вызывают нагноения, но общая реакция на такое внедрение в виде повышения t° все же наблюдается. Ряд авторов (Вгштег и др.) считает, что последнее обстоятельство чаще является источником повышения t°, чем условия, вызывающие истинную «асептическую» лихорадку (см. Лихорадка). Общее ведение раненого при отсутствии осложнений со стороны Р. см. Послеоперационный период. Выше было указано, что эпителизация Р. и развитие в ней свежей рубцовой ткани заканчивается к 5—7 дню. К этому времени обычно и швы становятся ненужными и подлежат удалению (см. Перевязки). Несколько иного отношения к себе требует хотя бы и асептическая, но не зашитая, а следовательно заживающая вторичным натяжением Р. Причины, заставляющие оставить Р. незагдитой,—это наличие в ней инфекции или основательные опасения за ее развитие, невозможность закрытия образовавшегося в силу травмы или операции дефекта, остановка кровотечения тампонадой, сообщение с полостью, подлежащей дренажу, и т. д. (о лечении инфицированной Р. см. ниже). Но и неин-фицированная обширная раневая полость дает некоторое количество отделяемого, а главное нуждается в весьма тщательной защите от инфекции; этой цели служит повязка (см.). По образовании грануляционного покрова"Р. нуждается в систематических перевязках (см.). Если раневые края допускают, то рационально* уменьшать полость Р. стягиванием краев полосками липкого пластыря или даже наложением вторичного шва. По выполнении Р. и образовании плоской грануляционной поверхности целесообразно принять меры к ускорению эпи-телизации. Насколько мало в наших руках возможностей ускорить весь процесс заживления Р., т. е. воздействовать на самые факторы регенерации, настолько практически осуществимо ускорить разрастание эпителия. Последнее достигается либо путем воздействия на разрастающийся эпителий либо путем пересадки эпителия. Из непластических методов применяют черепицеобразное покрытие грануляций пластырем, под которым хорошо развивается эпителий, мазь (5—10%) Scharlaehrot (амидоазотолуол), повязки с жидким парафином и пр. Однако все эти методы по результатам уступают пересадке эпителия. Пересадка эпителия является весьма действительным средством и применяется в наст, время весьма часто как на грануляционный покров, так и на свежие плоские раневые поверхности, напр. после удаления ногтя (Джанелидзе) и т. д. (см. Пластические операции).—Вопрос об ускорении развития грануляций и выполнения полости Р. находится в наст, время в стадии разработки. Возможно, что наряду с хим. веществами здесь найдет себе применение и лучистая энергия в виде ультрафиолетовых лучей и лучей Рентгена. Т. к. главнейшей задачей ведения асептической открытой Р. является предохранение ее от инфекции, то естественно возникает вопрос о применении антисептических средств' при перевязках таких ран. Рядом хирургов (Lexer и др.) этот вопрос разрешается положительно, однак^все антисепти- s ■ . ческие средства, повреждающие грануляции, здесь все же по соображениям, приведенным выше, неприменимы. На взгляд Гирголава нет •оснований применять даже нежно действующие антисептические вещества систематически, т. к. при постоянном их применении все же трудно избежать вредного влияния на рост грануляции. Весьма важен тщательный уход за кожей •окружности Р., к-рая как источник возможной вторичной инфекции имеет большое значение. Лечение случайных Р. Случайно нанесенная рана в дальнейшем своем течении либо инфицируется либо, несмотря на за-трязнение, все же заживает без осложнений. В первом случае она требует лечения против инфекции (см. ниже), во втором случае ее проводят как операционную Р., главнейшее же отличие в мероприятиях состоит в моменте первичной обработки Р. Первая помощь при ранении делится на 1) первую помощь на месте или в непосредственной, близости от места ранения, причем эта помощь может быть оказана •самим раненым, ближайшими лицами немедицинского и среднего медперсонала, и 2) первичную хир. помощь в соответствующей обстановке. Задача первоначальной помощи заключается в остановке опасного для жизни кровотечения и в предохранении Р. от инфекции. О мероприятиях первого назначения см. Кровотечение. Второе же может быть достигнуто наиболее простыми мероприятиями, доступными даже лицам с весьма ограниченными знаниями: совершенно достаточно прикрыть место повреждения стерильной повязкой и при повреждении скелета конечностей сделать иммобилизацию и ■ немедленно транспортировать раненого в леч. заведение. Для осуществления этих условий необходимо на предприятиях и в учреждениях иметь соответственно оборудованные пункты, на жел.-дор. и водном транспорте в аптечках стерильные повязки типа индивидуальных пакетов и в городах организацию «скорой помощи». В сельских местностях также необходима сеть пунктов здравоохранения (см.) и в особенности подходящий к данным дорожным условиям транспорт. Т. к. наиболее благоприятные условия для заживления Р. создаются при Р. операционных, то основной задачей первичной обработки и является стремление как бы превратить Р. в операционную. Это стремление не должно ■ограничиваться только областью Р., но должно простираться на всего раненого, к-рый одновременно превращается как бы в оперированного. Такая задача является основной, и с этой точки зрения должны быть рассматриваемы все манипуляции по обработке как Р., так и раненого. Поэтому каждый раненый должен •быть рассматриваем как больной, подлежащий •операции на том участке и в той области, где у него имеется ранение. Т. о. первой заботой при подаче первоначальной хир. помощи является достаточное обнажение участка ранения по тем же правилам, как это требуется для производства операции. Далее раненому должно «быть придано соответственное положение, а именно, если Р. невелика, неглубока и манипуляции над ней не превышают мелкой амбулаторной операции, можно довольствоваться сидячим положением, но в большинстве случаев необходимо положение на операционном •столе. Попутно с подготовительными мероприятиями собираются анамнестические данные, что в связи с положением, размерами, формой и характером Р. и общими явлениями у раненого дает основания для диагностики ранения. Наконец приступают к обработке самой раны. Рану, закрытую во время подготовки ее окружности стерильной марлей, открывают и приступают к ее осмотру. Если имеются указания на проникающее ранение, на повреждение внутренних органов и пр.,то мероприятия помимо манипуляций над раной выливаются в соответственное оперативное вмешательство, напр. лапаротомию, с теми или иными операциями над органами живота, вскрытие грудной клетки, черепа и пр. Мероприятия над самой Р. имеют целью, как сказано, превратить ее в операционную, что достигается устранением загрязнения и образованием наилучших при данных обстоятельствах условий для регенерации, т. е. заживления Р. Получение первичного натяжения, так же как и после операции, является тем наилучшим результатом, к-рый вообще только может быть достигнут. Опыты Фридриха (Friedrich), подтвержденные Бруннером (Brunner) и его сотрудниками, а также Поликаром (Policard), показали, что микроорганизмы, попадающие в Р., в течение приблизительно 6 часов остаются в раневой полости и ее краях, не всасываясь глубоко в ткани. Позднее уже начинается их поступление в лимф, пути, далее в железы, и через 24 часа обычно микробы оказываются проникшими далеко за пределы Р. Это обстоятельство показывает, что меры по очистке Р. могут быть действительными лишь при условии, если они предприняты в первые "б часов после ранения. Такой срок имеет .важное значение для организации помощи раненым в мирное и военное время; необходимо следовательно устроить распределение пунктов хир. помощи и транспорт к ним так, чтобы каждый раненый не позже б часов мог попасть на операционный стол. Срок в 6 часов, полученный экспериментально на Р., сильно загрязненных вирулентными микробами, практически может быть увеличен во всяком случае до 12 часов при не очень загрязненных Р., нек-рые хирурги считают возможным расширить этот срок даже ; до 24 час; позже же приходится уже считаться с наличностью инфекции, если только Р. случайно не оказалась неинфицированной вовсе, несмотря иногда на видимое загрязнение. Второе важное для заживления Р. условие— это жизнеспособность ее краев, зависящая от зоны повреждения (см. выше). Выше мы видели, что Р. с большой зоной повреждения даже без инфекций не заживают первичным натяжением из-за последующего отторжения омертвевающих участков, при наличии же инфекции такие участки ткани, пропитанные кровью, плохо питающиеся^ легко делаются средой, где инфекция находит себе благоприятные условия для развития. Поэтому ставить себе задачей получить первичное натяжение можно как правило лишь при Р. с малой зоной повреждения, попавших на операционный стол в срок до 6—12 час. после ранения. Остальные Р. могут быть приближены лишь к операционным Р., оставляемым открытыми. В распоряжении хирурга для воздействия на Р. имеются механические и хим. средства. При Р.смалой зоной повреждения и отсутствием на-глаз видимой полости, как-то: колотых и пулевых огнестрельных с небольшим залепившимся входным и выходным отверстием, нет показаний для механических воздействий, если эти показания не создаются внутренними повреждениями. Загрязнения при них редко проникают внутрь раневого канала, кровотечение наружу обычно невелико, легко само останавливается. Всякого рода механические воздействия снаружи внутрь не только бесцельны, но • легко могут перенести загрязнение -с наружного участка внутрь канала и следовательно инфицировать еще неинфицирован-ные ткани. Поэтому при таких Р. недопустимо введение инструментов внутрь канала—зондирование. Направление раневого канала, его глубина и пр. определяются на основании общих методов исследования, а отнюдь не на основании исследования хода канала. Если существует подозрение на повреждение напр. внутренних органов живота, то гораздо целесообразнее оставить Р. нетронутой и произвести разрез в одном из обычных мест для пробной лапаротомии. Наконец при необходимости итти разрезом через область ранения целесообразно произвести иссечение всего раневого канала или по крайней мере значительной его наружной части (операции при ранении сердца, легкого с обильным кровотечением и т. д.) по соображениям, приводимым ниже. Т. о. к указанным ранам отношение консервативное, но при обработке окружности Р., равно как и операционного поля,"вполне допустимо воздействие антисептического вещества, чаще всего Т-га Jodi, и на самое раневое отверстие, имея в виду воздействовать на поверхностно расположенных микробов. Затем накладывается легкая повязка по типу послеоперационных, если нет каких-либо других показаний, как напр. огнестрельный перелом и пр. При Р. с малой зоной повреждения и с наличием зияния получить первичное натяжение без механических воздействий понятно нельзя, необходимо устранение зияния, т. е. шов Р., так как по своим регенеративным свойствам такая Р. вполне способна дать первичное натяжение. Решающими моментами здесь поэтому являются степень загрязнения Р. и срок, истекший с момента ранения. Чем ранее попадает Р. под наблюдение хирурга, тем меньше оснований полагать, что инфекция проникла глубоко в раневые края; наличие кровотечения^ также благоприятно Влияет на очищение раны. Исследование раневой полости должно производиться всегда на-глаз, поэтому первым моментом исследования является раздвигание краев Р. и осмотр ее полости; если при этом обнаруживаются инородные тела в виде частей одежды, осколков орудия, к-рым нанесена Р., части земли, песку и пр., все это подлежит удалению; одновременно с этим устанавливается и глубина ранения, определяется повреждение глубоко лежащих частей, как-то: сосудов, сухожилий, нервов и пр. Понятно, что одновременно с исследованием Р. дополнительно производятся и исследования на выпадение функций поврежденных частей, как-то: устанавливаются параличи, ненормальная подвижность и определяются точно те сухожилия и нервы, к-рые в данном случае повреждены. Путем осмотра Р. и данных общего исследования устанавливаются размеры того вмешательства, к-рое в данном случае потребуется. При сильном загрязнении Р.*и опасности занесения загрязнения в глубину на первый план выступает забота об устранении этого загрязнения и затем уже о работе в глубине раны. Осмотр может быть произведен без обез- боливания, он дает возможность заключить о размерах потребного вмешательства и необходимости применить тот или иной вид обезболивания. Показания к усыплению больного в общем не отличаются от обычных. Несколько затрудняет наличие Р. местную анестезию, однако и инфильтрационная и тем более областная анестезия удаются без труда: впрыскивание при первой производят в окружности Р., избегая продвигать иглу в полость Р.; впрыскивания из полости Р. нежелательны, т. к. могут способствовать загрязнению толщи раневых краев. Отчасти обезболивающее значение имеет и впрыскивание морфия, к-рое находит себе применение в первые моменты подачи помощи раненому. Т. к. случайное ранение нередко связывается с рядом тяжелых переживаний (повреждение на предприятии, уличное про-• исшествие и т. д.), то морфий, ослабляя рефлексы, поднимает кровяное давление и действует благотворно на общее состояние раненого. При наличии обильных кровопотерь одновременно с обработкой Р. приступают и к вливанию физиол. раствора или переливанию крови (см. Трансфузия %рови). Исходя из опытов Фридриха, идеальным методом превращения раны с малой зоной повреждения в операционную можно считать иссечение ее краев и наложение последующих послойных швов. Практика многочисленных случаев такой обработки и у нас и на Западе показала полную целесообразность такого метода, однако практическое его осуществление в силу расположения и условий ранения не всегда возможно, и кроме того при такой обработке требуется весьма тщательно проводимая техника. Принимая во внимание, что часто наибольшее загрязнение локализуется снаружи, можно метод иссечения применять даже там, где глубина раны не допускает возможности полного иссечения. Для производства иссечения Р. необходимо иметь много одноименных инструментов, а именно несколько скальпелей и хир. пинцетов, чтобы при малейшем загрязнении каждого из них немедленно можно было отправить его в стерилизацию и заменить свежим. Начинать иссечение можно с любого участка Р., захватывая несколько миллиметров ткани. Совершенно неправильно при иссечении начинать разрез изнутри раневой полости: тем самым скальпель, пройдя через инфицированные ткани, войдет затем в соприкосно-вение с неинфицированными тканями и загрязнит их. Чтобы этого не произошло, необходимо захватить хир. пинцетом один из раневых краев и, вколов в него скальпель на расстоянии нескольких миллиметров от края, вести отсюда иссечение вокруг Р. Скальпель должен быть постоянно повернут одной стороной к полости Р. и другой к остающимся тканям. Если почему-либо это представляется неудобным (например при разрезе от себя), скальпель должен быть сменен. Равным образом тот пинцет, который захватывает подлежащий удалению, а следовательно загрязненный участок раневого края, отнюдь не должен приходить в соприкосновение с остающимися, т. е. асептическими тканями. Далее, подлежащий удалению участок должен быть поддерживаем навесу, чтобы избежать его соприкосновения с остающейся тканью Р. Если бы иссекаемый участок порвался или оказался прорезанным, то следует сменить скальпель.и продолжить иссечение, все время соблюдая вышеприведенные правила. Только при соблюдейии строгого наблюдения за иссекаемым участком иссечение приводит к цели, т. е. превращает ^лучгйную Р. в операционную. При наложении первичного шва иссечению подлежат также и те участки раневого края, к-рые кажутся мало жизнеспособными и могут в дальнейшем явиться средой, удобной для развития микроорганизмов; особенно это должно касаться мышечной ткани. В ранах с малой зоной повреждения такие участки встречаются как исключение. Столь же тщательно и методически производится иссечение глубоких слоев раны. Обнаруженные в глубине поврежденные сухожилия могу г быть сшиты, до шва они осторожно освежаются у места повреждения скальпелем. Пинцеты, служащие для удерживания удаляемых участков, тотчас сменяются чистыми. Срезывание сухожилий ножницами нежелательно, как и вообще работа ими при-иссечении Р., т. к. ножницы раздавливают ткани и замедляют будущую регенерацию раневых краев. Если центральные участки сухожилия из-за сокращения не обнаруживаются в ране, то из оценки каждого данного случая следует, допустимы ли разрезы для поисков центрального отрезка или лучше отказаться от шва. При оценке принимаются во внимание давность случая, фнкц. значение сухожилия, степень загрязнения, наличие других повреждений и т. п. Подобным же образом поступают и при показаниях к сшиванию нерва (первичный шов). Показания к сосудистому шву имеются редко, главным образом при ранениях очень крупных сосудов, гораздо чаще дело идет о перевязке сосудов. Кровотечение, остановленное наложением зажимов, при иссечении может возобновиться;' оно останавливается по общим правилам. Перэгружать Р. большим количеством шелковых лигатур нежелательно, предпочтительнее, особенно для мелких сосудов, лигатуры из рассасывающегося материала (кетгут). Когда все, что нарушено повреждением, тем или иным путем восстановлено, приступают к послойному наложению шва на рану. Материалом для кожных швов чаще всего служит шелк. При ранениях на лице, где желательны особо тонкие и мало заметные рубцы, а также где возможно увлажнение Р. (губы, нос), Линберг очень рекомендует конский волос; клиника Вира (Bier) пользовалась очень тонкими швами из алюминиево-бронзовой проволоки. Чем короче срок от момента ранения до обработки ргны, чем меньше было загрязнение, чем совершеннее удалось восстановление в глубине раны и остановка кровотечения, тем чаще могут быть наложены наружные швы. В сомнительных случаях швы следует накладывать редко для предупреждения гематом и потому в ряде случаев приходится довольствоваться лишь ситуационными швами, особенно при неправильной линии Р. Легкие повязки послеоперационного типа допустимы при наглухо зашитых Р., где нет опасений за промокание легкой повязки; в противном случае предпочтительнее бинтовые повязки; при Р. с сшиванием сухожилий или нервов-—шинные повязки [при повреждении костей и суставов пэсле налэжения иммоби/газирующих (иногда окончатых) повязок или вытяжения необходим ренгген всшй контроль стояния отломшв]. При благоприятном течении, что в сильной степени зависит от срока ранения и степени загрязнения, метод первичного иссечения и последующего шва дает наилучшие результаты. По данным Габая, процент повреждений, заживающих без осложнений, достигает 92,6. Однако некоторые локализации Р. не допускают или во всяком случае сильно затрудняют метод иссечения. Так, на ладони и подошве из-за строения кожи и клетчатки стягивание Р. после хотя бы и небольших иссечений раневых краев представляется очень трудным, иногда невыполнимым . Также на некоторых участках лица иссечение кожи может повлечь за собой фнкц. расстройства (выворот века) или внешнее обезображивание. Иссечение Р. представляет собой чисто механический способ; т. к. он не всегда применим либо же не всегда выполним целиком, то естественно возникло стремление комбинировать его с хим. воздействиями, т. е. гл. обр. с антисептическими средствами. Применение сильных антисептических средств, резко влияющих на ткани, как карболовая к-та, сулема, T-ra Jodi, крепкий раствор Arg. nitrici и т. д., противо-показуется. Если добавить к этому, что нет никакой гарантии, что одновременно с тканями погибают и находившиеся в них микроорганизмы, то понятно, что применение антисептич. средств затрудняет регенерацию, замедляя тем заживление Р., и не только не стерилизует Р., но даже до известной степени способствует росту микробов, давая им удобную для развития питательную среду. Поэтому применение антисептических средств при указанных Р. должно быть ограничено средствами, не понижающими жизнеспособности тканей; из этих средств наиболее охотно применяется в последнее время риваноль в концентрации 1:500—1000. Эти растворы, как известно, применяются для поверхностного воздействия и для внутриткан-ного, путем впрыскивания в ткани. Такие растворы могут вполне находить себе применение наряду с иссечением Р. Однако увлажнение Р. мокрыми шариками марли должно следовать за иссечением, а не наоборот. Наряду с риванолем применяется перекись водорода, особенно для освобождения Р. от сгустков в глубине ее, а также при подозрении на загрязнение анаэробной инфекцией. Обнаженные сухожилия и нервы для предупреждения подсыхания увлажняются физиол. раствором. Растворы риваноля особенно охотно применяют при повреждении суставов (Klapp)". He плохие результаты могут быть получены от слабых растворов Arg. nitrici (Пятницкий). Очень загрязненные Р. очищаются перед иссечением главным образом механически и шариками с физиол. раствором. Количество антисептического раствора, одновременно применяемого, не должно быть настолько велико, чтобы он выливался из Р.: увлажнение окружающей Р. кожи нежелательно, т. к. увеличивает опасность вторичной инфекции с кожи. В тех случаях, где метод иссечения не применим, или в случаях слишком поздней обработки, однако без признаков уже наступившей инфекции, Р. подвергается такому же осмотру,, как указано выше; поврежденные нервы и сухожилия, если их концы доступны, все же лучше подвергнуть сшиванию, затем Р. очищается, увлажняется одним из приведенных выше антисептических растворов и затем следует приступить-к частичному, а иногда и полному зашиванию, но редкими швами. При этом принимаются во внимание локализация и характер Р.: так, раны на голове и лице как легче заживающие скорее могут быть зашиты, чем Р. других областей; Р. на кисти руки и пальцах нужно сближать швами, имея в виду функцию данных областей, и т. д. Швы при этом могут быть редкими или часть Р., особенно загрязненная или наиболее поврежденная, может быть оставлена не зашитой и рыхло выпелнена марлей. Не следует подводить тампонов или турунд к местам сухожилий и нервов, их лучше прикрыть мышцами; равным образом при проникающих ранениях живота, не зашиваемых наглухо; также не следует подводить тампонов к месту шва на желудке и кишках. В последнем случае легко возникают свищи, в первом—омертвение сухожилий из-за высыхания их. Повязки во всех таких случаях на-. кладываются с бинтованием и Р. в последующем требует наблюдения, т. к. смена поверхностных слоев и осмотр окружности Р. через 1—2 суток обязательны; равным образом обязательно и наблюдение за общим состоянием б-ного. Даже и при ранах с малой зоной повреждения, попадающих на операционный стол в \ е.рвые 6—12 час, необходимо, особенно при загрязнении их землей, уличной пылью и пр., про-филактич. введение противостолбнячной сыворотки. Надобность в противогангренозной сыворотке может быть в мирное время лишь у особо загрязненных субъектов с загрязнением Р. долго ношенной одеждой или навозной землей. . Первичная обработка Р. с большой зоной повреждения,к к-рым относятся и пулевые Р. с ожогами, с развороченным выходным отверстием, а также ранения осколками снарядов, представляет собой ббль-шие трудности и не обещает столь благоприятных результатов. В силу характера самого ранения одна и та же степень загрязнения представляется гораздо более опасной, а устранение ее и механически и химически гораздо более трудно достижимым. Метод иссечения Р. может быть применен и при Р. с большой зоной повреждения, но лишь .в гораздо более ограниченном числе случаев и часто со значительным дефектом тканей, т. к. оставление мало жизнеспособных тканей не дает возможности применить шов, а оставление Р. открытой лишает метод иссечения наиболее ценных его результатов— именно достижения заживления per primam. Но как бы то ни было, если по локализации и характеру ранения иссечение возможно, его производят, руководствуясь теми же правилами, что описаны выше, с тем видоизменением, что иссекают больше ткани, захватывая и мало жизнеспособные ее участки. В подавляющем большинстве случаев однако приходится применять метод комбинированной очистки механическим и хим. способом одновременно. После обычной обработки окружности Р. расширяют ее тупыми крючками и подвергают внимательному осмотру, систематически от одного края до другого. Все инородные тела и свободно лежащие ткани удаляются пинцетом. Как правило пальцами, даже защищенными перчатками, в Р. проникать не следует, т. к. легко можно загрязнить перчатки и затем инфицировать еще неинфицированные ткани. Из тех же соображений рекомендуется часто менять инструменты. Явно нежизнеспособные участки тканей, особенно видимо загрязненные, также удаляются. Видимая грязь снимается марлевыми шариками, смоченными физиол. раствором, раствором риваноля или перекисью . водорода. Последняя небольшими порциями может быть прямо наливаема в Р. Особо за- грязненные места, не могущие быть иссеченными, могут быть подвергнуты воздействию и сильных антисептических средств, напр. T-ra Jodi. Опасаться отторжения части ткани здесь не приходится , оно все равно будет иметь место в силу характера Р. Конечно совершенно нецелесообразно смазывать всю поверхность раны T-ra Jodi. Сгустки крови, особенно располагающиеся. на дне Р. и в т. н. раневых карманах, подлежат удалению. Особое внимание должно быть уделено раневым карманам. Вполне допустимо и даже желательно производить разрезы для осмотра их глазом. Раз раневая полость подлежит открытому лечению, то в ней не должно быть участков, где раневое отделяемое могло бы застаиваться. Когда таким путем методически осмотрена и обработана вся раневая полость, приступают к захватыванию кровоточащих сосудов и окончательной остановке кровотечения. Следует иметь в виду, что Р. с большой зоной повреждения кровоточат мало, несмотря на иногда значительный калибр поврежденныхсосудов,вслед-ствие размозжения их стенок. Однако в дальнейшем при отторжении омертвевших участков кровотечение может вновь возобновиться, особенно при присоединении инфекции. Поэтому следует внимательно отыскивать сосуды и перевязывать их, несколько отступя от перерезанного края. И здесь шелком лучше перевязывать более крупные сосуды, мелкие же лигировать рассасывающимся материалом. Затем следует приступить к восстановлению тех повреждений, к-рые в каждом данном случае получены. Если деао идет о ранениях, проникающих в полости, то последние следует изолировать швами; этим нередко удается даже при наличии в дальнейшем течении нагноения ограничить его только поверхностными частями. Исключение составляют полости мелких суставрв на руках: их капсула настолько тонка и не поддается стягиванию, что изоляция здесь не удается. Разорванные нервы и сухожилия, если концы их жизнеспособны, могут быть после освежения сшиты. Пластические операции на сухожилиях вряд ли имеют много шансов на успех. По наложении шва сухожилия следует погружать в соседние мышцы. Размозженные мышцы шву не подлежат, но если мышечная ткань хорошо сохранена, то один-два ситуационных шва могут быть наложены. Однако главное внимание надо обратить на доступность всех отделов Р. при перевязках и на удобство дренажа ее полости. Если полость расположена неудобно для дренажа, возникает вопрос о наложении контрапертуры. Введя в полость раны корнцанг, вытягивают изнутри наружу тот участок, откуда отверстие дало бы наилучший сток отделяемому, и производят разрез кожи и фасции; тогда обыкновенно удается тупо вывести инструмент в кожное отверстие. Через это отверстие заводят в полость раны, пользуясь тем же корнцангом, резиновый или стеклянный дренаж или марлевый тампон. Французские авторы рекомендуют капиляр-ный дренаж, т. е. дренаж с введенным в его полость фитилем из ниток.—Если кожная рана имеет лоскутный характер или кожные края отслоены от подлежащих тканей, такие лоскуты могут быть укреплены одним-двумя швами. Полость Р. рыхло выполняется марлей. Лексер в таких случаях рекомендует иодоформную марлю; в рану вставляют ри-ванолевые и другие антисептические тампоны. •При наличии сильно размозженной раны, особенно с раздроблением костей, полезно", по ван Стоккуму и Зутеру (van Stockum,- Suter), применить наполнение Р. перуанским бальзамом. Поверх марли накладывается значю тельный слой гигроскопической ваты, и повязка заканчивается бинтованием. Придание покойного положения путем шинных повязок раненой области при Р. с большой зоной повреждения обязательно. При открытых переломах кроме того необходимо вправление отломков и иммобилизация или вытяжение (см.). Иммобилизирующие повязки необходимо делать окончатыми, так как раны требуют за собой весьма тщательного наблюдения. Равным образом наблюдения требуют и общее состояние б-ного, его t°, пульс, боли в Р., фнкц. расстройства и т. д. На 2-й—3-й день при перевязке следует осмотреть окружность Р. и снять поверхностные слои повязки. Марлю, лежащую прямо на раневой поверхности, лучше менять по мере развития грануляционного покрова полости Р. При Р. с большой зоной повреждения введение противостолбнячной и противо-гангренозной сыворотки обязательно. - Огнестрельные Р. Огнестрельные ранения принципиально ничем не отличаются от ранений иного происхождения. В мирное время огнестрельные ранения наблюдаются в виде поражения револьверными, реже—винтовочными пулями и дробью из охотничьего оружия. Из ранений мирного времени следует отметить Р. самоубийц, наносимые часто при непосредственном соприкосновении дула оружия (чаще револьвера) с кожей поражаемой области. Обычно самоубийцы целятся в область сердца, в голову (правый висок), реке в рот. Входное отверстие при этом оказывается окруженным «поясом ожога» от воздействия воспламенившихся газов и кроме того от вкрапления мелких частиц несгоревшего пороха в окружающую кожу. Место ранения и характер входного отверстия дают важные данные с точки зрения суд.-мед. экспертизы и поэтому всегда должны быть точно отмечены хирургом, подающим первую помощь. Р. из охотничьих ружей (дробью) зависят от расстояния, на к-ром было нанесено ранение: чем ближе, тем более скученно летит дробь и при касательном направлении к поверхности тела может вырывать значительные участки ткани, создавая т. о. дефект. На более далеком расстоянии Р. представляет собой б. или м. многочисленные отверстия со слегка углубленными краями, иногда покрытые корочкой. Дробевые ранения обычно слепые, так как живая сила каждой дробинки весьма невелика. Обычно Р. требуют консервативного к себе отношения и лишь в последующем после заживления Р.—удаления прощупывающихся или препятствующих какой-либо функции дробинок. Пулевые ранения (из винтовки и-пулемета) могут быть слепыми, сквозными или касательными (тангенциальными). Сквозные имеют входные и выходные отверстия: входное обычно представляется круглым, мало кровоточащим отверстием, выполненным сгустком крови и обрывками ткани, со слегка на небольшом протяжении ушибленными краями; выходное всегда больше входного, края его разворочены наружу (рис. 4). Если нет разрывного действия пули, что зависит от расстояния' и строения поражаемых тканей (еж.'Полевая хирургия), оба отверстия соединены узким раневым каналом. Если сказалось гидродина- мическое действие пули, разрушения, наносимые тканям, могут быть очень велики и пулевой канал расширяется во много раз, выходное отверстие может достигать величины ладони, характер повреждения тканей рвано-ушибленный, кости, встречающиеся на пути, разбиваются на мелкие осколки. Тогда Р. у своего входного конца резко отличается по характеру повреждения от того, что наблюдается у выходного отверстия. Совершенно такой же характер имеет ранение разрывной и взрывчатой пулей, но уже независимо от расстояния и

а                                                       б

Рисунок 4. Ранение мелким осколком гранаты: а—наружный вид; б—вид кости и мозга, х—входное отверстие. (По Cuenen'y.) тканей: узкий вначале канал быстро превращается в полость, наполненную кровью и обрывками тканей, осколками костей, а также и частями пули. Выходное отверстие при этом очень велико, часть тканей при взрыве пули может быть вырвана газами и силой деформированной пули. Следует различать разрывное действие от пули дум-дум, т. е. со срезанной оболочкой, и взрывчатой, т. е..начиненной взрывчатым веществом. Диагностика иногда может быть очень трудной, только наличие составных частей взрывчатой пули на рецтген. снимке или при извлечении из Р. служит несомненным доказательством.—Слепым ранение называется при застревании пули внутри человеческого тела; такая Р. состоит из входного отверстия и канала, на дне к-рого лежит пуля. Ранения по касательной (тангенциальные) представляют собой как бы открытый пулевой канал, пуля при них не углубляется в ткани, а производит желобообразный дефект. В некоторых случаях пуля проходит очень поверхностно под кожей, т. ч. пулевой ход обнаруживается темной истонченной кожей. (О ранениях прочими военными снарядами, организации помощи раненым и методах хирургии на войне—см. Полевая хирургия.) Раны отравленные. Отравленной раной называется такое повреждение, когда одновременно с нарушением целости покровов в Р. проникает какое-либо ядовитое вещество, оказывающее либо общее действие либо вызывающее местное разрушение ткани, т. е., иначе говоря, комбинация воздействия механического и токсического факторов. На практике отравленные раны являются результатом укуса ядовитых животных, случайного поранения орудиями, содержащими на себе ядовитые хим. соединения, напр. заражение трупным ядом при работе на трупах людей или животных, производственных повреждений, например при одновременном повреждении и попадании в Р. к-т и щелочей или при намеренном ранении противника оружием, зараженным ядовитым веществом, как это наблюдалось раньше, а в единичных случаях может быть наблюдаемо и в наст, время (ранения отравленными стрелами), и наконец, как это практикуется в современных войнах, одновременного ранения • снарядами и отравления боевыми отравляющими веществами, (ОВ).—О поражениях, причиня^ емых ядовитыми животными, см. Змеи, Змеиный яд, Каракурт, Скорпионы, Ядовитые животные.—Поражения т. н. трупным ядом при Р, следует рассматривать различно. Продукты разложения тканей (кадаверин, относящийся к группе птомаинов) способны вызвать заражение; но с другой стороны, при поранениях при работе над свежими трупами возможны и заражения гноеродными микробами, могущие принять форму общего заражения. При таких поранениях приносят пользу обильное выдавливание из Р. крови, смазывание окружности ее T-ra Jodi, а также повязки с гипертоническим раствором. При наличии общих явлений—обычное симптоматическое лечение.—За \ последнее время обратили на себя внимание отравленные Р., получающиеся в результате уколов чернильным, т. н. хим. каран-д. а ш о м, содержащим некоторые ядовитые анилиновые краски. Если при уколе, как это обычно бывает, конец карандаша ломается и остается в тканях, то вокруг него образуется очаг омертвения, который по мере расплавления карандаша увеличивается в объеме. Такие кусочки карандаша подлежат иссечению вместе с окрашенными в синий цвет окружающими тканями.—В качестве стрельного яда в различных странах применялись и кое-где еще и теперь применяются различные расти-тельные яды, как кураре, стрихнин, строфантин и т. д. Нередко однако при изготовлении таких ядов прибегают к смесям из различных веществ, в том числе змеиного яда и др. Как картина отравления, так и опасность поражения зависят от употребленного состава. Т. к. применяются обычно сильно ядовитые вещества и в больших количествах, то отравления получаются очень опасные, часто смертельные. Помощь должна быть быстрой и энергичной. Целесообразнее всего полное иссечение отравленной Р. и энергичное отсасывание яда; быстрое наложение жгута, если повреждена конечность, замедляет всасывание и дает возможность полнее произвести обработку Р. При общих явлениях-—симптоматические мероприятия. Р., отравленные ОВ. Применение в современной войне т. н. боевых отравляющих веществ (см.) создает условия, когда механические повреждения могут комбинироваться с воздействием этих веществ. Если ОВ попадает на раневую, поверхность, то создаются условия отравленной Р. Комбинация ранения с общим отравлением при пребывании раненого в атмосфере ОВ, не обладающего нарывным действием, хотя и отягчает ранение, но к отравленным Р. отнесено быть не может. Наибольшее практическое значение из ОВ имеет иприт (см.), затем люизит (см.) и нек-рые другие арсин'ы. Относительно этих последних массового отравления ими Р. не наблюдалось, так как люизитовые снаряды были изготовлены американцами к концу мировой войны и на фронте испробованы не были. Т. о. об их действии можно судить лишь на основании единичных случайных отравлений или экспери- ментальных данных. Уже исследования Дру-гова показали, что предварительное нарушение целости эпидермиса вызывает при воздействии на такой участок кожи иприта гораздо более сильную реакцию, чем при неповрежденной коже. В дальнейшем процесс заживления зараженной ипритом Р. протекает замедленно, с отторжением омертвевающих тканей. Дальнейшие опыты (Протасевич) подтвердили эти' данные. Оказалось, что наличие отравленного осколка в тканях вызывает общее отравление ипритом, к-рое при больших дозах влечет за собой смертельный исход. Иприт, попавший в Р. с осколком снаряда, уже через 1 час никакими реакциями в тканях как таковой не открывается. Повидимому он под влиянием воздействия тканевых жидкостей разлагается и дает уже другого состава соединения—обстоятельство, к-рое не может не быть учитываемо при поздних обработках отравленных ипритом Р. Механические повреждения тканей последовательно в сильной мере увеличиваются от воздействия иприта. Гист. картина соответствует тому, что наблюдается на неповрежденной коже (см. Иприт). В глубине раны обращают на себя внимание распространяющиеся участки некроза, окруженные инфильтрированными и отечными тканями. Закрытые швами раны, содержащие в себе отравленные осколки, остаются несколько дней как бы в процессе заживления, если количество иприта несмертельно, но затем происходит распад, рана превращается в глубокую язву, обнаруживаются обширные некротические участки и сама Р. становится крайне восприимчивой ко вторичной инфекции. При отсутствии последней идет крайне медленное отторжение омертвевших тканей с последующим, столь же замедленным развитием регенеративных явлений . Даже после отторжения омертвевших участков и при развитии обычных грануляций последние остаются долгое время необычайно чувствительными ко всяким раздражениям, в результате которых вновь появляются очаги омертвения. При наличии вторичной инфекции сопротивляемость тканей и всего организма оказывается значительно пониженной, а поэтому и всякая инфекция—особо опасной.—Клин. картина Р. при инфекции стоит в зависимости от вида и вирулентности этой инфекции, но при всех обстоятельствах характерным оказывается наклонность к некрозу тканей, замедление регенерации и высокая чувствительность к новым вредным факторам, например трав-матизации. Несмотря на то что иприт, по С.В.Аничкову, является протоплазменным ядом, антисептическим действием, по крайней мере на микробов нагноения, он не обладает, особенно в тех концентрациях, которые возможны *в боевой обстановке. Из приведенных данных следует, что рана, нанесенная отравленными ипритом осколками, является в высокой степени опасной в отношении общего отравления; такая Р. дает благодаря последующему наступлению хим. разрушения большие разрушения, чем это определяется в первый момент. Такая Р. никоим образом не подлежит закрытию, она весьма наклонна ко вторичной инфекции* и требует даже в благоприятных случаях продолжительного времени для заживления. При подаче первой помоши по поводу отравленных ипритвм Р. следует иметь в виду, что данное ОВ относится к разряду стойких, поэтому одежда раненого и все предметы, приходящие- в соприкосновение с кожей в окружности Р. и с раневой поверхностью, оказываются зараженными и способными перенести ОВ на другой объект. К таким предметам относятся шарики марли, хир. инструменты, перчатки и пр. Особого внимания требуют хир. инструменты: обычное простое кипячение не освобождает их от иприта, и при нанесении Р. таким стерилизованным скальпелем получается ипритная язва (Протасевич и Луканов). Поэтому инструментарий необходимо до стерилизации подвергнуть дезипритации, лучше всего обтиранием бензином. Как дезипритацию, так и обработку Р. необходимо проводить в перчатках. Первичная обработка и лечение отравленных ипритом Р. Естественно, что первой задачей обработки такой раны является удаление из нее иприта или его нейтрализация (разрушение). Ни одно из веществ, применяемых на неповрежденной коже (см. Иприт, Отравление), не подходит для обработки раневой поверхности; из всех продуктов нефти речь может итти лишь о вазелине, гл. образом жидком вазелине. Вещества, окисляющие иприт и переводящие его в неядовитое состояние, как напр. марганцовокислый калий и хлорная известь, более подходят для обработки Р., но по данным Магницкого оба эти вещества на неповрежденной коже оказались мало действительными (см. Иприт). Из всех данных о дезипритаже неповрежденной кожи и особенностях ипритного отравления следует, что вопрос о рациональной помощи при отравленных ранах упирается в военной обстановке прежде всего в организационные затруднения, а именно—в необходимость немедленной помощи пострадавшим. Дело осложняется еще тем, что самая помощь требует прежде всего удаления пораженного из отравленной зоны (см. Полевая хирургия). Следует различать отравление ипритом при ранении через отравленную одежду, в отравленной зоне, когда иприт попадает" в Р. вслед за ранением, и ранение ипритным осколком, когда иприт попадает в Р. в момент ее нанесения. В первом случае вся первоначальная забота о пострадавшем должна быть направлена на дезипритаж и по окончании его или, если можно, параллельно с ним производится обработка Р. Понятно, что это допустимо при ранениях, допускающих какое бы то ни было промедление в мероприятиях или возможность обойтись временными мерами, напр. наложением жгута. Во время общего дезипритажа область Р. должна быть всеми мерами оберегаема от попадания в нее растворителя или промывной воды. Если характер ранения таков, что раненый может быть подвергнут общему обмыванию, то поеле протирания растворителем пораженной, поверхности и такой же тщательной обработки окружности Р. последняя может быть заклеена резиновой замазкой или иным клеем, не пропускающим воды, затем произведено общее обмывание теплой водой с мылом и затем сразу же следует обработка ранения. Всякое смазывание кожи вокруг P. T-ra Jodi, как раздражающее, в данном случае неприменимо. Кожа после бензина может быть обработана спиртом. В случаях, где имеется полость Р., она может быть промыта Дакеновским раствором. Если во время дезипритажа был наложен жгут, то особо тщательной обработке подлежит травматизированная жгутом область кожи, где, как известно, под влиянием травмы яв- ления отравления проявляются более интенсивно. В дальнейшем обработка Р. производится по общим правилам, но следует понятно учесть обстановку ранения и условия, в которых находилась Р. до врачебной помощи и на этом основании решить, насколько полость раны может быть рассматриваема как неза-раженная ипритом. После обработки всякая подозрительная рана подлежит открытому лечению. Смешанная, т. е. заведомо отравленная Р., подлежит обработке в первую очередь, т.к. всасывание иприта через поврежденные ткани происходит еще скорее, чем через покровы. Полное удаление иприта из Р. с большой зоной повреждения, какой является Р. осколком ипритного снаряда, уже через несколько минут после ранения является вряд ли достижимым, тем не менее все меры для удаления должны быть приняты, раневая поверхность должна быть обработана влажными тампонами, смоченными раствором Дакена или хлорамина; полость также может быть обильно промыта этими растворами. Наиболее подходящим является хлорамин Т в 0,25—0,1%-ном растворе: его растворы менее раздражающи, чем Дакеновские. Наконец в качестве растворителя может найти себе применение жидкий парафин. Особенно опасным является оставление в Р. зараженных ипритом кусков одежды и металлических осколков. Все такие зараженные тела должны быть обязательно удалены из Р. в порядке ее первичной обработки. Если поиски осколков в обычной Р. производить не рекомендуется, то в ипритной Р. они должны быть разысканы и извлечены. Отсюда следует совершенно ясная необходимость наивозможно близкого расположения особых переносных рентген, аппаратов, без которых поиски и удаление осколков в ряде случаев делаются невозможными. Раневая область должна быть просвечена на экране для уверенности, что осколков в Р. не оставлено.—■ Если важнейшей задачей первичной обработки чисто механического повреждения является предупреждение развития инфекции, то ипритная Р. нуждается в этом особенно, так как резистентность подвергшихся действию иприта тканей еще более понижена. Поэтому заключительным моментом обработки, после того как закончена механическая обработка или параллельно с ней, должно явиться воздействие антисептических средств. Из последних особенно подходящими являютея производные акридина, как напр. раствор риваноля 1 : 1 000—500, причем целесообразнее оставлять смоченную риванолем марлю в Р., чем подвергать ее кратковременному воздействию этого средства (С. В. Аничков). Кроме риваноля для той же цели могут быть применены Eucupinum hvd-rochloricum 0,2—0,3% и Vuzin 0,1— 0,15 %.— Вопрос об обезболивании при его необходимости у пораженных ипритом не может считаться разрешенным. Во всяком случае ингаляционный наркоз у лиц, находившихся в атмосфере иприта, противопоказан. Может быть наиболее подходящим был бы авертиновый или гедона-ловый наркозы, но данных по этому вопросу пока не имеется. Лечение ипритных Р. может быть проведено по принципу лечения ипритных поражений (по Warthin'y и Weller'y),a именно чередующимися ирригациями Р. Дакеновским раствором и гипертоническим (5—10%) раствором NaCl, с последующим промыванием физиол. раствором. Авторы рекомендуют первые две процедуры вести по 2 часа, последнюю—час. На ночь Р. покрывается влажной повязкой с гипертоническим раствором NaCl. При наличии одновремен^ ного поражения кожи в окружности Р. конечностей ирригации заменяются ваннами. Если общая обстановка не позволяет осуществить этот, довольно сложный метод, то можно по Веддеру (Vedder), получавшему хороший эффект при поверхностных повреждениях от хлораминовых мазей, применять при лечении ран повязки с хлорамином (1%). Наконец при лечении ран можно применить и рекомендованный Сендфор-дом препарат парафино-воска Ambrin, распыляя его в нагретом виде (65°) при помощи ■пульверизатора на раневой поверхности. Конечно уход за Р. предусматривает при ипритном поражении удаление всех омертвевших участков и наблюдение за надлежащим оттоком раневого отделяемого.—Параллельно лечению Р. идут и общие мероприятия (см. Иприт, Отравление). Начинающие развиваться грануляции требуют самого бережного к себе отношения. По мере отторжения омертвевших участков и ослабления инфекции можно при повязках пользоваться преимущественно гипертоническим раствором. Замедленная эпи-телизация стимулируется применением Schar-lachrot'a (4—8%-ная мазь),. Azodermin'a (2%) и Pellidol'a. Если грануляции здоровы и полость Р. выполнена, можно сделать пересадку по Тиршу и Девису. О помощи при отравлениях Р. люизитом(сж.) можно говорить лишь на основании свойств этого ОВ. При попадании его внутрь тканей лри ранении наиболее рациональным является ловидимому полное иссечение, т. к. оставление «сколько-нибудь значительных количеств этого ОВ в Р. грозит гибелью раненого от общего отравления. Предлагаемое Веддером разрушение тканей 5%-ным едким натром вряд ли может иметь преимущество перед иссечением. Иссечение же неповрежденной кожи через 12—24 часа после отравления: способно предотвратить •смертельный исход. Следует думать, что при ранении эти сроки должны быть сокращены. При небольших поверхностных повреждениях и -одновременном воздействии люизита паста с гидратом окиси железа (глицерин 1ч., гидрат <жиси железа 6 ч.) должна давать благоприятный результат. После иссечения Р. должна -быть оставлена открытой; предпочтительны повязки из гипертонического раствора NaCl для •создания оттока в повязку. Все вновь образующиеся очаги омертвения удаляются, тщательная асептика и применение антисептических средств, как и«при иприте, необходимы для предотвращения вторичной инфекции, к чему люизитные Р. весьма наклонны из-за слабости регенеративных процессов. Лишь по миновании опасности общего отравления и по полном очищении Р. и развитии здоровых грануляций показаны попытки к уменьшению раневой полости и пластические мероприятия. Понятно, что при поражении конечностей показания к ампутации оказываются более расширенными, чем при простых механических повреждениях.— Из других арсинов заслуживают упоминания этилдихлорарсин («Дик») и дифенилхлорарсин <Д. А. по америк. номенклатуре). Боевое применение того и другого имеет целью получить общее отравление не через Р., а гл. обр. через дыхательные пути, но на коже оба ОВ дают и нарывное действие, а, всасываясь в частности через раневую поверхность, и общее действие. При первом из них оно возможно при всасывании очень больших количеств, поэтому большой опасностью не грозит. Показаны повязки с гипертоническим раствором. То же лечение возможно и при Д. А. с одновременным ранением. Последний, всасываясь, дает роражение нервной Системы, выражающееся гиперестезия-ми, анестезиями и парестезиями. Особой опасности для жизни при всасывании через Р. также повидимому не представляет. В виду того что (по Walton'y и Eldridge'y) хлор оказывает благоприятный эффект на дыхательные пути (в бою оба ОВ применяются как «дымы») при одновременных ранениях можно испробовать Дакеновский раствор или раствор хлорамина. Осложнения раны. Выше уже указывалось, что чисто механический фактор, поражающий ткани, комбинируясь с термическим или с химическим, вызывает более или менее значительные отклонения хода заживления Р. от обычного, описанного выше. Т. к. ни один процесс, в том числе и процесс заживления Р., не может быть рассматриваем как процесс чисто местный, то ясно, что б. или м. клинически определяемые отклонения общего характера в организме находят отражение и на процессе заживления Р.. Эти влияния нередко требуют и особых мероприятий для устранения нек-рых факторов, особо вредно влияющих на заживление Р., или в крайнем случае их учета при необходимости оперативного нанесения Р. или при ее случайном образовании. Весьма важным фактором, отражающимся на заживлении Р., является возраст: детскому и особенно младенческому возрасту свойственны быстрое и энергичное течение регенеративных процессов, причем одинаково хорошо происходит и восстановление соединительнотканных элементов и эпйтелизация. Третий период заживления проходит также энергичнее и быстрее, напр. Сращение перелома с образованием костной мозоли, регенерация нервных волокон и пр. Однако нельзя сказать, что детскому возрасту свойственно легко переносить повреждения вообще; в частности раневое кровотечение представляет у детей бблыную опасность, чем у взрослых. Наоборот, в старческом возрасте все три периода заживления Р. проходят вяло и замедленно. Могут наблюдаться случаи, когда заживление Р. вообще идет настолько вяло, что сращения не наступает и Р. расходится после снятия швов. Отсюда клин, вывод: сроки снятия швов у детей могут быть ускорены, а у стариков удлинены, причем при наличии сомнений полезно не снимать всех швов сразу, а первоначально через Один. Явно задерживающее влияние на ход процессов регенерации дают авитаминоз и заболевание цынгой. Соколов, изучавший причины расхождения послеоперационной лапаратоми-ческой Р., пришел к заключению, что авитаминоз при этом играет весьма важную роль. Влияние диеты на заживление Р. стало предметом изучения со времени установления факта, что воспалительные процессы протекают при наличии местного ацидоза (Schade, Neukirch, Halpert), далее при столь его слабых проявлениях, как это имеет место при заживлении per primam (Гирголав). Возникла при этом мысль путем изменения диеты влиять на рН тканей; с целью усилить ацидоз Зауербрух, Германе -дорфер (Sauerbruch, Hermannsdorfer) предложили кислотную диету; Гаца, наоборот, счи- тая ацидоз отклонением от нормы, имел в виду его ослабить, назначая щелочную диету. Эти исследования прежде всего установили, что влиять на рН ткани раневой области путем изменения диеты с преимущественным назначением к-т или щелочей возможно и далее, что наилучшие повидимому результаты дает кислотная диета. Гирголав полагает, что диетотерапия Р. должна стоять в связи с тем стадием, в к-ром находится Р., а также находится в зависимости от того, протекает ли этот процесс с инфекцией или без нее.Вопрос этот однако находится пока еще в стадии изучения.— Замедление заживления Р. отмечено Грековым в голодные годы под влиянием голодания; одновременно с этим наблюдалось и общее понижение сопротивляемости организма раненого по отношению к раневым осложнениям, в частности к инфекции, т. к. последняя наблюдалась чаще. Независимо от опасностей от кровотечения при ранениях гемофиликов наблюдается и замедление самого процесса заживления. Гессе и Грегори, наблюдая резкое понижение регенеративных способностей после тяжелых острых инфекций (сыпного, возвратного тифов, паратифа N), предостерегают даже от оперативных вмешательств у таких субъектов, за исключением конечно экстренных. Гессе наблюдал 12-недельное образование мозоли на месте перелома, а Треков даже рассасывание мозоли. Равным образом резко замедляется заживление ран и при хронических истощающих заболеваниях,          туберкулез, злокачествен- ные опухоли. Довольно своеобразно течет процесс заживления Р. при сифилисе: с одной стороны, образование грануляций происходит как-будто даже избыточно, с другой стороны—эти грануляции легко кровоточат, т. е. оказываются необычайно легко ранимыми, их эволюция идет вяло и замедленно^ Р. нередко приобретает вид сифилитической язвы и заживает только после специфического лечения. Замедление заживления Р. кроме того наблюдается при хрон. отравлениях, зависящих как от приемов вредно действующих веществ извне (например алкоголизм), так и от образующихся в организме (кахексия при раке и саркоме, Брайтова б-нь и пр.). Диабет резко понижает сопротивляемость тканей по отношению к инфекции, и как операции, так и случайные ранения у диабетиков требуют обязательного применения инсулина. Менструальный период у женщин по недавним исследованиям Поповой хотя клинически заметно на ходе заживления и не отражается, но все же благоприятствует развитию осложнений и является противопоказанием для производства операций. За последнее время подвергается изучению вопрос о влиянии профессии раненого и его трудовой обстановки на течение Р. и ее осложнений.—-Во всех случаях, где является возможность воздействовать на причину общего характера, замедляющую заживление Р., это должно быть выполнено обязательно, как например лечение диабета, сифилиса, устранение авитаминоза, подъем общего питания, назначение кислотной диеты и пр. Из методов местного воздействия на Р. можно упомянуть лишь о применении лучистой энергии в виде кварцевой лампы, слабых доз рентген, лучей, солнечного света. Однако эти влияния пока еще мало изучены и требуют разработки, особенно в отношении форм применения и дозировки. На гранулирующих ранах ход заживления контролируется видом грануляций; при благоприятном результате принимаемых мер первым показателем является восстановление нормального вида грануляций. Выше было упомянуто, что кровоснабжение области ранения и строение поврежденной ткани ясно отражаются на заживлении.—Большое значение для заживления, особенно для фнкц. результатов после окончания этого процесса, имеет взаимо-. расположение раневых краев при Р., захватывающих несколько различных тканей, напр, кожу, фасцию, мышцы, кость и пр. Только-тщательное прилаживание однородных тканей друг к другу дает б. или м. полноценное заживление. Так, интерпозиция мышцы между краями костной Р. (отломками)^ легко влечет за. собой образование ложных суставов, заворачивание в полость Р. кожной поверхности явно препятствует заживлению и пр. — Столь же вредную роль при процессе заживления играют и инородные тела; при их наличии процесс заживления видоизменяется, происходит образование соединительнотканной капсулы вокруг инородного тела, более обширное-развитие рубцовой ткани, что ослабляет фнкц. результаты, не говоря уже о возможности осложнений инфекцией, отравлением (см. Боевые отравляющие вещества) и пр. Та^ую же замедляющую роль играют при заживлении Р. и скопления крови в полости Р.' (гематомы). Края Р. при этом раздвигаются и остающаяся полость по мере рассасывания крови выполняется грануляционной тканью, дающей в дальнейшем более обширный и массивный рубец, чем это имеет место при обычном ходе заживления. В нек-рых случаях гематомы могут, не подвергаясь рассасыванию, перейти после образования капсулы в инкапсулированную форму—кровяную кисту. Поэтому образование в Р. гематомы требует внимательного наблюдения; излившаяся кровь при замедлении рассасывания подлежит удалению путем проколов и высасываний шприцем или аппаратом Потена, с последующим наложением давящей повязки для возможного сближения раневых краев.— Наличие трофических расстройств при поражениях центральной и периферической нервной системы может настолько понизить регенеративные свойства тканей, что процесс заживления не только замедляется, но даже останавливается (напр. при сирингомиелии). При поражении периферических нервов Р. может перейти в трофическую язву. Повидимому исключением является лечение Р. при проказе: при ней по наблюдениям Билера (Biehler) не только не наблюдается замедления заживления Р., но даже процесс заживления как бы ускоряется. Инфицированная Р. Однако наибольшее значение как осложнение течения Р. представляет инфекция; это осложнение является наиболее частым и наиболее сильно* влияет на заживление Р. Конечные результаты операционных Р. только тогда стали соответствовать намерениям хирургов, когда благодаря антисептике и асептике удалось предотвращать инфекцию. Смертельный исход при ранениях очень часто стоит в связи с инфекцией,. как осложняющим ранение моментом. Различают гноеродную, гнилостную и анаэробную! и специфическую острую и хрон. инфекции. Гноеродная инфекция вызывается, т. н. микробами нагноения, к: к-рым принадлежат стафилококки, стрептококки, пневмокок- ки, синегнойная палочка, группа кишечной палочки, возбудители грипа," менингита и пр. Все эти микроорганизмы, попадая в Р., вызывают гнойное воспаление, к-рое, наслаиваясь на процесс заживления Р., резко его расстраивает; нагноение делает прежде всего невозможным заживление Р. первичным натяжением, т.к. ткань раневых краев расплавляется благодаря протеолитическим ферментативным веществам и отторгается с гноем, образуя полость Р., которая затем лишь при обратном развитии воспаления выполняется грануляциями*. Т. о. каждая инфицированная Р. при гнойном воспалении заживает вторичным натяжением и то лишь после того, как инфекция локализуется и воспалительный процесс подвергнется обратному развитию. В лучшем случае это сильно замедляет заживление Р., в худшем инфекция распространяется из Р. обычными путями (лимф, и кровеносный пути), переходит в общую форму заражения и влечет за собой смертельное отравление токсинами. Те же последствия получаются при инфекции Р. гнилостными и анаэробными микроорганизмами, из которых наибольшее практическое значение имеют Proteus vulgaris, В. perfringens, В. oedematis maligni (V. septique Pasteur'а) и др.,, часто вместе со стрептококками и другими микробами нагноения. Хотя каждый из различных микробов нагноения или анаэробной инфекции проявляет и свои клин. ■ особенности, но все же на основании картины осложнения Р. говорят о групповой форме инфекции, гнойной или гнилостной, причем последняя часто ведет к образованию газообразных продуктов, обнаруживаемых не только особым запахом, но и наличием газа в пораженных тканях.—Совсем иначе складывается картина осложнения Р. при наличии специфической инфекции; здесь каждый из микроорганизмов дает либо особую, только ему свойственную картину раневого осложнения (как напр. дифтерит Р., раневая скарлатина), либо ранение осложняется общей специфической для данного вида микроба картиной (как-то столбняком, бешенством, б-нью крысиного укуса), в то время как самая Р. может даже иногда зажить. Хронические инфекции, как tbc, сифилис и др., обычно переводят рану в состояние язвы, специфической для данного вида инфекции.                          <■ Различают инфекцию Р. первичную, когда она проникает в ткани одновременно с ранением, и вторичную, когда Р., первоначально свободная от инфекции, заражается через некоторое время после ранения. Последний вид инфекции Р. имеет большое практическое значение при запоздалой обработке Р., при недостаточной или неправильной первой помощи и пр. О профилактике раневой инфекции.было сказано выше, так как всякая первоначальная 'обработка Р. заключает в себе ,и мероприятия для предупреждения инфекции. К сказанному остается лишь добавить, что общие условия и окружающая обстановка при ранении имеют большое значение в смысле опасности инфекции. Наиболее тяжелые формы ее возникают при наличии резкого нарушения общих гиг. условий. Там, где возможно, на это должно быть обращено внимание (например условия работы и общая обстановка на промышленных предприятиях, общие условия, в к-рых находятся бойцы на войне, и пр.). Еще в мировую войну было ясно отмечено, что на бани, души, прачечные приходится смотреть не только как на учреждения обще гигиенического значения, но и как на профилактические учреждения по отношению к течению Р. Признаки инфекции Р. представляют собой клин, признаки воспаления_г присоединяющиеся к чистой клинике ранения. Обращает на себя внимание, что болевые ощущения в Р. с течением времени не только не ослабевают, но усиливаются, при осмотре края раны оказываются припухшими, кожа напряжена, блестит, наощупь горячее, чем на. более отдаленных участках, при ощупывании болезненность еще более возрастает. Наряду с местными явлениями определяются и общие _v что выражается раньше всего в повышении t°_r ускорении пульса. При закрытой Р. этих данных уже достаточно, чтобы заключить о наличии инфекции Р. Раневые края и область Р. при внимательном исследовании могут оказаться несколько уплотненными (клеточный воспалительный инфильтрат),, пастозными, когда наряду с клеточным инфильтратом имеется пропитывание тканей более жидким воспалительным эксудатом; наконец иногда путем флюктуации удается установить скопление жидкого-эксудата, т. е. гноя. Только полное отсутствие жидкого эксудата заставляет занять выжидательную позицию и путем местного применения-тепла, особенно в сухом виде (грелки), надеяться добиться обратного развития инфильтрата при условии полного покоя пораженного участка. Как только обнаруживается наличность гнойного скопления, Р. должна быть немедленно открыта. В сомнительных случаях снятие одного-двух швов часто быстро решает дело. Гнойный эксудат должен быть выпущен наружу, и Р. оставлена открытой. В случаях нерезко выраженных общих явлений, при маловирулентной инфекции, на что указывает отсутствие признаков распространения инфекции за пределы Р. (лимфангиты, лимфадениты),. одного открытия Р. может оказаться уже достаточным, особенно при развитии инфекции, напр. в гематомах; Р. должна быть рыхло покрыта марлей, можно иодоформной или смоченной раствором риваноля; тампонады или дренажа Р. может и не потребоваться; затем Р. при продолжающемся отделении гнойного эксудата начинает мало-по-малу выполняться грануляциями и эпителизироваться с краев.— При открытых Р. явления воспаления раневых краев становятся заметными на основании тех же признаков: красноты, припухлости и болевых ощущений. Отделяемое такой Р. резко-увеличивается и принимает гнойный характер;. свойства гноя стоят в зависимости от того микроба нагноения, к-рым в данном случае была вызвана инфекция. При лечении таких Р. применяются антисептические повязки и повязки с гипертоническим раствором; раненому участку должен быть обеспечен покой (на конечностях полезны шинные повязки), возвышенное положение и местное применение тепла (гиперемия). При наличии инфекции Р. значительной вирулентности наряду с признаками воспаления раны имеются симптомы распространения инфекции за пределы Р. Первой задачей обработки такой Р. и ее лечения является создание таких условий,- при к-рых инфекция локализовалась бы лишь в области Р. Признаками распространяющейся инфекции являются: яркая краснота раневых краев, их блестянцпХ напряженный оттенок, наличие красных полос л о ходу лимф, сосудов (лимфангит), увеличение и болезненность регионарных желез, наличие гнойных метастазов, значительное нарушение общего состояния раненого, как-то: повышение темп., расстройство сердечной деятельности, поражение центральной нервной системы и пр. Если такая Р. уже подвергалась обработке, то Р. должна быть вновь тщательно 'Осмотрена с точки зрения достаточности этой -обработки и условий, определяющих возможность застоя в Р. ее отделяемого. Все замеченные дефекты первоначальной обработки устраняются. Лишь в тех случаях, где обработкой -Р. и ее расположением вполне гарантируется отток отделяемого, можно ограничиться рыхло накладываемой на раневую поверхность марлей, в противном случае применяется заведение в полость Р. рыхло полос марли,(тампонов), нередко с антисептическим средством (йодоформ, ризаноль и пр.) или дренажных трубок. -Целесообразная и достаточная обработка инфицированной Р. влечет за собой прекращение распространения инфекции. Клинически это выражается в обратном развитии лимфангитов и лимфаденитов, в ослаблении общих явлений, .в первую очередь лихорадки, падении лейкоцитоза и т. д. Перевязка инфицированных Р. В порядок лечения раненого с инфицированной Р. входят перзвязки. Вопрос о частоте перевязок одно врзмя вызывал острые разногласия хирургов. В наст, врзмя признается, что пере-.вязка Р. стоит в зависимости от обилия отделяемого и от возможности • застоя его в полости Р. Сторонники редких перевязок (Цеге фон Мантейфель) обращали внимание на наблюдающееся нередко повышение t° в день перевязки; с другой стороны, отмечалось неоднократно, начиная с Ларрея (Larrey), что сильно гноящиеся Р. при очень плохом уходе, при развитии в повязках личинок мух («червей»), тем не менее прекрасно заживали. В настоящее время можно считать установленным, что повышение t° при перевязках стоит в связи с повреждением при этом грануляционного покрова и всасыванием продуктов распада из Р. Поэтому следует обращать особое внимание на технику перевязок: перевязка заключается в осторожном и •бережном удалении прежней повязки и извлечении тампонов или марли из полости Р. Окружность Р. обтирается бензином и спиртом, полость Р. осматривается при осторожном разведении тупыми крючками, скопления гноя удаляются влажными марлевыми шариками; если имеются корочки или омертвевшие участки, то удаление их облегчается применением перекиси водорода. При извлечении пинцетом омертвевшие части удаляют без повреждения грануляций или подлежащих тканей; омертвевший участок может быть отделен ножницами, но в пределах мертвой ткани. По совершении •туалета Р. последняя, смотря по показаниям, .либо вновь рыхло, выполняется тампоном либо последние заводятся лишь как распорки для предупреждения склеивания краев раны ранее выполнения ее полости. Слишком длительная ■тампонада ведет к превращению.Р. в узкую и длинную полость и препятствует развитию грануляций. В заключение Р. покрывается повязкой по общим цравилам. При уходе за Р. в теплое время года в повязках и Р. легко заводятся личинки мух, которые нередко являлись даже причиной судебного преследования врачей и ухаживающего персонала. Эти личинки требуют для своего развития из яичек около суток (Павловский), в жаркие дни еще меньше и следовательно могут наблюдаться даже при безукоризненном уходе и ежедневных перевязках, Вер (Baei% обратив внимание на упомянутое уже выше наблюдение, что личинки часто сочетаются с прекрасным течением Р., испытал искусственное их разведение в гноящихся Р. (гл. обр. при остеомиелитах) и пришел к заключению, что личинки мух, не повреждая грануляций, а питаясь только мертвыми частями, оказываются чрезвычайно полезными. Обязательным однако условием является их стерильное раз* ведение из яичек. Во всяком случае на основании этих данных можно сделать вывод о полной безвредности личинок мух в Р. самих по себе, но тот же автор наблюдал при употреблении нестерильных личинок возможность заражения столбняком. При лечении раненых с инфицированными Р. следует обращать внимание на общее состояние раненого и подъем его питания и сердечной деятельности. Питание таких раненых еще более, чем раненых с неинфицированными ранами, связывалось с усиленным снабжением организма к-тами (Sauerbruch, Hermansdorfer) или щелочами (Гаца), исходя из повышения кислотности в инфицированных очагах (Schade и его сотрудники). Вопрос не может еще считаться разрешенным, повидимому, как указывалось выше, предпочтения заслуживает кислотная диета.—В дополнение к обычным перевязкам весьма полезно вызвать гиперемию воспаленных тканей. С этой целью применяются при подходящей локализации Р. горячие ванны во время перевязок и грелки поверх повязки. Кроме применения целого ряда антисептических средств при лечении инфицированных Р. (йодоформ,'т. н. его заменяющие, риваноль и другие производные акридина, перуанский бальзам и др.) заслуживает особого упоминания метод Райта (Wright) лечения Р. гипертоническим раствором, упоминавшийся уже ранее (5—10% NaCl). Применение обильно смоченных этим раствором тампонов особо показано при сухих Р., покрытых налетами. Большим распространением на зап. фронте пользовался во время мировой войны метод лечения инфицированных Р. по Каррель-Да-кену (Carrel, Dakin). В условиях мирного времени этот метод находит себе меньше применения, т.к. вследствие первичной правильной обработки раны не столь часты такие жестокие инфекции, какие имели место на фронте. Техника метода состоит в устройстве непрерывного (или периодического) орошения ране- j вой поверхности особым раствором, действующим началом к-рого является хлор. Изготовление раствора довольно сложно и требует химически безукоризненных препаратов. Ос- . новных растворов два: 1) 140,0 Natr. carbon, i sicci растворяется в 5 л воды; 2) 200,0 хло-риновой извести также в 5 л воды; оба раствора сливаются перед употреблением вместе и нейтрализуются от 25,0 до 40,0 борной к-ты. Есть много видоизменений изготовления Даке-новского раствора, но в последнее время имеются готовые препараты, служащие для получения растворов, сюда относятся эузоль, магнацид и особенно хлорамин (см. Антисептика и асептика). После обработки Р. окружность ее смазывается вазелином для устранения действия жидкости на кожу. Около' б-ного на под- ставке помещается сосуд с жидкостью, откуда ведет к Р. магистральная трубка; на конце эта трубка соединяется со стеклянной трубкой, имеющей несколько боковых ответвлений. На каждое из ответвлений одевается резиновая трубочка. Получающаяся таким образом система резиновых трубок с боковыми отверстиями помещается в полость Р. так, чтобы промывающая жидкость по возможности орошала всю раневую поверхность, смачивая прикрывающую Р. марлю. Ток жидкости устанавливается особым регулятором до 20 капель в минуту; конечно за Р. требуется особое наблюдение. Вместо постоянного орошения можно применять периодическое, совершаемое дежурный персоналом (сестрой), путем впрыскивания жидкости из шприца в магистральную трубку. По идее Карреля орошение следует производить до полного очищения Р. и исчезновения патогенных микробов (бактериоскопический контроль). Когда это достигнуто, показан вторичный шов. Весьма близок к "каррелевскому методу метод Сапежко, который пользовался для «заливки» раны (инъекция 3—4 раза в день) ¹/_i— ^г/₂%-нь1м раствором иода в 30°-ном спирте с 1%-ным йодистым калием. При открытом лечении P. (Rose, Braun, Grunert, Войнич-Сеноженский) раневая поверхность подвергается высушивающему влиянию свободного доступа воздуха и влиянию «световых лучей. Для предохранения раны от попадания в нее мух, пыли и случайных соприкосновений с бельем и пр. окружающими предметами Р. защищается металлической сеткой, укрепляемой на области ранения. Для той же цели применялись различные колпачки, пологи и пр. Практика показала, что откры-■ тое лечение может с пользой проводиться при мало вирулентной инфекции или в стадии заживления после полной локализации инфекции.—Л е ч е н и е инфицированных гноеродными микробами Р. специфическими вакцинами и' сыворотками особого распространения не получило. Профилактические вакцинации возможны при предполагаемых операциях в полости рта (Рауг), на прямой кишке (Оппель, Ильин). Особо ободряющих результатов от них не получено. Лечебная вакцинотерапия при-влэкала внимание уже давно, использовались моно- и поливалентные вакцины, а.такжеауто-вакцнны (безредка, Мечников, Белоновский, Wright и др.). Повидимоиу наибольшее число успешных результатов получено при последних. Вопрос для практического использования нуждается в дальнейшей проработке.—Несколько особняком стоит лечение инфицированных Р. фильтратами культур микробов по Безредка (см." Антивирус). Метод испытывался довольно много и у нас в Союзе (Бурденко, Эберт и Сажина, Соколов, Опокин, Россенбаум, Петров и др.). Антивирус может быть применяем в виде впрыскиваний, помещения на Р. смоченной антивирусом марли, промываний и наконец мазей. Рядом авторов отмечался благоприятный результат, но другие не видели особой пользы от .их применения. В стадии разработки находится применение ферментного лечения инфицированных Р., главным образом солянокислого пепсина. Последний растворяет омертвевающие участки, очищает Р. и действует антисептически на микроорганизмы (Schonbauer). Гнилостная и анаэробная и н-ф е_к ц и я Р. представляет собой наиболее тяжелую форму заражения. В условиях мирного времени она встречается редко, и до начала мировой войны казалось, что она являлась лишь достоянием доасептического времени. Однако обилие случаев этой инфекции во время мировой, а затем гражданской войн и отдельные наблюдения в послевоенный период показали, что рассматриваемая форма заражения Р. отнюдь не ликвидирована. Микробы, ее вызывающие, упомянуты выше. Условия, при ко-. торых она возни-сает,—обильное загрязнение Р. землей с навозом, обрывкгми сильно загрязненного белья и платья, окружающая резко антигигиеническая обстановка, запоздалая и неполная обработка Р., размозжиние и раздавливание тканей при ранении, особенно мышц. В военных условиях особенно склонны оказались к анаэробной инфекции Р. осколками разрывных снарядов. Все это дает основание к развитию профилактич. мероприятий, особенно доступных в мирной обстановке. К этим же мерам принадлежит применение и специфической сыворотки в порядке первичной обработки раненого. Соответственная сыворотка изготовляется в настоящее время и в СССР, и введение ее при соответственных ранениях должно быть подобно введению противостолбнячной сыворотки обязательным как в мирное, так и в военное время. Равным образом своевременная и правильная обработка раны с большой зоной повреждения является также профилактическим актом по отношению к анаэробной инфекции. Особенностью рассматриваемого вида инфекции является относительно слабое развитие воспалительных явлений на месте инфекции или, правильнее, быстрое заглушение их; очень быстрое обильное развитие ядовитых веществ приводит к омертвению тканей, которое тотчас же сопровождается разложением с образованием газов. Сосудистая система и. кровь поражаются в первую голову, омертвевающие части подвергаются разжижению и' распаду; очень часто Р. быстро начинают издавать отвратительный запах разложения. Благодаря обилию ядовитых веществ в Р., слагающихся из продуктов как инфекции, так и разложения тканей, происходит значительное всасывание их, и инфекция всегда течет с наличием общих явлений отравления. Гнилостные процессы также могут протекатьместноили же давать общие формы заражения с метастазами и без них, но общие формы здесь присоединяются весьма легко и часто, т.к. весь задерживающий инфекцию аппарат организма поражается сам, а необычайная вирулентность микробов создает условия для захватывания инфекцией всего организма. Клинически гнилостные и анаэробные формы инфекции дают большое разнообразие. Еще в доасептические времена стремились выделить несколько клин, форм, такие же попьггки продолжаются и по наст, время, однако, несмотря на наличие б. или м. типичных случаев, где поражение вызывается одним (или почти одним) определенным микробом, на практике очень часты случаи смешанного поражения, где и клин, картина оказывается запутанной, сохраняются лишь общие характерные черты—-омертвение в Р., развитие гнилостных газов -и необычайно быстрое отравление организма. Гнилостная инфекция выражается болями' в Р. и одновременным появлением общих явлений, ознобом и повышением t°. Первоначально рана суха и издает дурной запах, края ее темнеют, затем приобретают зеленовато-бурый цвет; выделяется грязное вонючее отделяемое, которое, смешиваясь с* пузырьками газа, пенится. Вокруг раны развивается припухлость, болезненность. Основным местом развития гнилостной инфекции является клетчатка, она омертвевает и расплавляется с поразительной быстротой, куски ее легко удаляются при перевязках пинцетом в полурасплавленном состоянии; получаются огромные раневые карманы под кожей и между мышцами, вдоль сосудисто-нервных пучков. В далвнейшем из-за гибели огромного количества сосудов клетчатки нарушается питание соседних участков, которые также подвергаются омертвению, гибнут мышцы и фасции, процесс переходит и на кости. Питание кожи из-за поражения сосудов (также и лимфатических) значительно расстраивается: она бледна и мало чувствительна, местами обнаруживаются участки омертвения, эпидермис отслаивается с образованием больших пузырей, наполненных серозно-кровянистой жидкостью. Переход воспаления на крупные вены с поражением их тромбофлебитом влечет за собой резкую отечность всей соответственной области, напр. целой конечности, которая может увеличиться^- больше чем вдвое в своей толщине. В тканях наряду с отечной жидкостью скапливаются и пузырьки газа, что можно обнаружить при ощупывании получением особого ощущения под пальцами—хруста, крепитации. Иног- . да количество газа настолько значительно, что может быть обнаружено перкуссией. Тяжелые случаи гнилостной инфекции могут заканчиваться смертью в течение 24 часов, но приобретают иногда и метастазирующий характер. Для принятия местных мероприятий на Р. имеет значение, какова была первоначальная обработка Р. Если гнилостная инфекция развилась в Р., несмотря на правильную обработку Р., и приобретает угрожающий темп развития, то в удобных случаях, т. е. на конечностях, показана ампутация. Если же обработка Р. была недостаточна и течение инфекции позволяет выжидать, то возможно широкое открытие Р. и дренаж ее. Применение антисептических средств вполне показано, хотя из-за всасывания из полости Р. с нек-рыми из них, напр. йодоформом, следует быть осторожным. Метод непрерывного орошения испытывался с благоприятными результатами. Наряду с местными мероприятиями показаны и общие меры борьбы по типу, описанному при общей гнойной инфекции. Одной из наиболее страшных клин. форм анаэробной инфекции является так наз. газовая гангрена (см. Газовая флегмона, Отек) и злокачественный отек (см.).—Наконец заслуживают особого внимания формы ф у з о -спирохетозной инфекции, также протекающей с большой наклонностью к омертвению пораженных тканей. Эти формы вызываются смешанной инфекцией гнойными и гнилостными микробами с различными спириллами и спирохетами, среди к-рых важное значение имеет В. fusiformis VІncent'a. Этот вид инфекции присоединяется к ранениям полости рта, верхних дыхательных путей и пищевода и обязан возникновением находящимся в этих областях микробам. Характерной особенностью этой формы инфекции является распространяющееся от очага к центру влажное омертвение , захватывающее и разрушающее все ткани с образованием маркой черно-зеленой зловонной массы. Такая инфекция, развивающаяся в Р. экзогенного происхождения, дает осложнение, описываемое в доантисептическое время под названием госпитальной гангрены (см. Гангрена, госпитальная гангрена). Раневая скарлатина. Описаны хотя и редкие случаи заболевания скарлатиной, причем исходным пунктом заболевания являлась Р. Заболевание выражается в типичной для скарлатины экзантеме с последующим шелушением. Наличие ангины и нефрита при этом виде скарлатины не обязательно. Распознавание этой формы скарлатины, к-рая затем моясет стать очагом эпидемии, весьма. трудно, т. к. при ранениях не всегда наблюда-^: ются скарлатиноподобные высыпи. Такие же высыпи появляются и при общей гнойной инфекции. О возможности раневой скарлатины следует помнить—следует изолировать сомнительные случаи и после тщательного наблюдения разрешить вопрос о дальнейшем направлении раненого.—Р аневая дифтерия может быть как при одновременном поражении зева с типичной локализацией, так и без типичной локализации вследствие переноса дифтерийной палочки от бацилоносителя, самого однако оставшегося здоровым. Бацилоносителем может быть сам раненый или кто-либо из окружающих (напр. медперсонал). Клинически заболевание выражается в появлении на Р. зеленовато-сероватых налетов и фибринозных пленок, плотно сидящих на подлежащих тканях и неудалимых без кровотечения. Р. дает се-розно-геморагический эксудат, грануляции получают пепельную окраску. Окружность раны представляется резко покрасневшей и уплотненной от наличия в ней инфильтрата. Точный диагноз однако может быть установлен только на основании бактериол. исследования. При, наличии указанных явлений помимо общих мер лечения Р. 'показано и специфическое лечение сывороткой, к-рое однако не дает столь резкого эффекта, как при раннем лечении дифтерии обычной локализации. Рекомендуют введение в раны тампонов, смоченных антидифтерийной сыворрткой. Какие-либо оперативные манипуляции над Р. противопоказаны. Выше было указано, что всякая Р. заживает рубцом, т. е. неполноценной тканью. Эта неполноценность в ряде случаев настолько мало» отражается на общем состоянии организма,. что конечный исход ранения может быть рассматриваем как полное восстановление функции и полное восстановление трудоспособности данного раненого. Однако расположение и размеры рубцов могут иметь своим последствием б. или м. значительное расстройство функции (см. Рубец). В таких случаях о полном восстановлении здоровья уже говорить не приходится и исходом ранения является временная или постоянная потеря трудоспособности. Временной она будет в тех случаях, где путем дальнейшего лечения удается устранить полученные расстройства, постоянной—в тех случаях, где это не представляется по любым причинам возможным, хотя бы напр. вследствие отказа, пострадавшего от операции.-Постоянным же будет нарушение трудоспособности и там, где ранение закончилось, напр. потерей части или целой конечности. В таких случаях дело идет уже об инвалидности. — Определение потери ' трудоспособности или ее нарушения стоит в тесной связи с профессией пострадавшего, так например рубец на пальце левой руки у скрипача может повести к полной потере трудоспо- собности и весьма мало отразиться на ней при многих иных профессиях. Непосредственные исходы ранений нередко дают повод в целях улучшения конечных результатов лечения для дальнейших оперативных вмешательств, относящихся к разряду пластических операций (см.). С судебно-медицинской точки зрения ранения делятся на безусловно смертельные, тяжкие, менее тяжкие и легкие. К первым относятся такие ранения, к-рые влекут за собой непосредственно смерть раненого, как-то: обширное размозжение центральной нервной системы, особенно области продолговатого мозга, полный разрыв аорты, отрыв сердца и пр. К тяжким относятся такие, к-рые сами по себе могут повести к смертельному исходу, особенно без надлежащей помощи; ic менее тяжким следует отнести такие, где при •отсутствии осложнений само ранение жизни не угрожает, и наконец к легким такие, к-рые не отражаются на работоспособности раненого. Лит.: Аничков С, Лихачев А., Ласточкин П. и Леонардов Б., Здравоохранение в условиях химической обороны, М.—Л., 1931; Введенский К., Отравленные раны, Общая хирургия, под *ред. Э. Гессе,С. Гирголав и В. Шаак, т. II, М.—Л., 1931; Гирголав С, Первоначальная хирургическая помощь при ранениях, Лечение огнестрельных ран (Военно-полевая хирургия, под ред. С. Гирголав, Г. Турнера и С. Федорова, Л., 1932); о н ж е, Раны (Общая хирур-тия, под ред. Э. Гессе, С. Гирголав и В. Шаак, т. I, Ж.—Л., 1931); он же, Хирургические повреждения БОВ (ibid.); Конторович А., Лечение ран дневным светом, Медицинское обозрение, 1917, т. LXXXVІI, № 9-10; Опокин А., Хирургия военно-полевых ранений, Томск, 1931; Оппель В., Организационные вопросы передового хирургического пояса действующей армии, П., 1917; Павловский Е., Руководство к тропической паразитологии человека, М.—Л., 1924; Соколов С, Хирур'гическая инфекция (Общая хирургия, под ред. Э. Гессе, С. Гирголав и В. Шаак, т. I, Л.—М., 1931); он же, Ошибки, опасности и непредвиденные затруднения при лечении отравленных ран (ibid.); Ч у г а е в А., Современные способы лечения ран, Харьков, 1925; В г u n n е г С, Handbuch der Wund-behandlung, Stuttgart, 1926; G-a z a W., Grundriss der Wundversorgung und Wundbehandlung, В., 1921; о н ж е, Wundheilung, Transplantation, Regeneration und Para-ibiose bei hoheren Saugern und beiiri Menschen (Hndb. d. norm. u. path. Physiol., hrsg. v. A. Bethe, G. Bergmann <u. a., B. XIV, В., 1926) ;Moorehead J., Trauma-iotherapy, Philadelphia—London, 1931. См. также лит. и ст. Полевая хирургия.                                     С. Гирголав.

• РАПА, насыщенная солями, вода соленых озер. Существует 2 главных типа соленых озер: приморские и материковые; последние представляют бессточные водоемы, которые обязаны своей соленостью.выщелачиванию окру-,жащих их горных пород; морские же образовались ...
• RAPTUS, исступление, острое возбуждение, вызванное чрезмерно сильным депрессивным аффектом (тоской, страхом). В современной психиатрической литературе говорится исключительно о R. melancholic us. Под этим термином понимаются состояния, развивающиеся чаще всего при ...
• РАСПАЙЛЯ ВОДА, Aqua sedativa Raspail (франц. фармакопея 1908 г. и др. фармакопеи), водный раствор хлористого натрия и едкого аммиака с примесью камфорного спирта, дающего с аммиачносолевым ...
• РАСТВОРИМОСТЬ, концентрация растворенного вещества в насыщенном растворе, т. е. в растворе, находящемся в равновесии с тем же веществом в виде отдельной фазы.—Р. газов. В случае соприкосновения жидкости с газовой фазой ...
• РАСТВОРЫ, оптически и химически однородные жидкости, состоящие из двух (или большего числа) различного рода молекул. Если каждый из компонентов является жидкостью и оба они находятся в приблизительно одинаковом количестве, так ...