ШЕЯ
Рисунок 1. Система борозд на лице, шее и затылке. Комбинация из большого ряда случаев. (По Pin-kus'y.)
Рисунок 2. Глубокие, не-сглаживаемыс склад-ки,тянущиеся сзади и сверху с затылка кпереди и вниз на шею. (Pinkus no Muller'y.) ний"облик Ш. не завершается окончательно к моменту рождения, а продолжает меняться и после рождения целый ряд лет. Форма Ш. зависит от конституции, пола, возраста, состояния отдельных органов Ш. под влиянием тех или иных пат. процессов. У астеников Ш. длинная, окружность сравнительно небольшая, форма цилиндрическая, поперечный распил имеет почти на всем протяжении фигуру, приближающуюся к кругу. Для пикника характерна Ш. короткая, толстая. Ш. атлетика напоминает усеченный конус. Значительное отложение жира в подбородочной и затылочной областях, как-то двойной, тройной подбородок, затылочные жировые валики, резко влияет на очертания шеи. У женщин и детей контуры Ш. сглажены.— Кожа Ш. повторяет рельеф шейных органов. В юношеском возрасте она благодаря своей эластичности плотно облегает все выступы и ямки шеи. В более пожилом возрасте или после резкого похудания кожа теряет свою эластичность и образует ряд складок и бороз-д к, идущих дугообразно поверхности шеи (рис. 1—3). Кожа Ш. в вентральной части более эластична, нежна и подвижна, чем на затылке. На коже затылка имеется большое количество сальных желез. Эластические волокна кожиШ. идут в определенном направлении, образуя, как и в остальных местах на теле, т. н. Лангеров-ские линии. Направление борозд и Лангеров-ских линий имеет известное значение для проведения косметических разрезов и получения менее заметных рубцов на Ш. Подкожножировой слой переднего отдела Ш. рыхлый, подвижный. В области затылка подкожная клетчатка плотна, малоподвижна. Здесь проходят соедините льноткан-
Рисунок 3. Мужчина 50 лет с ромбовидно пересекающимися складками кожи на затылке. (Pinkus no Muller'y.)
по передне-боковой
ные волокна от кожи до фасции трапециевидной мышцы, образуя сетку, в ячейках к-рой и располагаются жировые дольки. Подкожножиро-вой слой Ш. развит б. или м. равномерно, за исключением подбородочной и затылочной областей, где жировые отложения скопляются обычно в большем количестве, образуя у тучных людей т. н. двойной, тройной подбородок и жировые валики на затылке. В толще подкожной клетчатки или вернее между ней и кожей передне-боковой поверхности Ш. проходит широкая подкожная мышца Ш. (m. subcu-taneus colli, s. platysma). Пучки подкожной
мышцы начинаются от фасции грудной и дельтовидной мышц, направляются через ключицу вверх, покрывая всю передне-боковую часть Ш., и оставляют свободный треугольный промежуток посреди над грудиной (рис. 4). В подбородочной области обе мышцы сходятся. Своими конечными волокнами они прикрепляются к око-лоушно - жевательной фасции (f. ра-rotideo - masseteri-са), краю нижней челюсти и вплетаются в волокна квадратной мышцы нижней губы. — В подкожной клетчатке Ш. расположены поверхностные шейные вены и подкожные нервы. Поверхностная венозная система Ш. весьма ва-риабильна. Она состоит из наружной и передней яремных вен и срединной вены (vv. jugulares ext. и ant. и v. mediana). Наиболее постоянной является наружная яремная вена. Остальные могут или заменять друг друга или отсутствовать вовсе. В наружную яремную вену впадает иногда и передняя лицевая вена (v. facialis ant.) на уровне верхнего края щитовидного хряща. Передние яремные вены и срединная или впадают в наружную яремную вену или, пройдя надгрудинный межфасци-альный промежуток, прободают слепой фас-циальный мешок (см. ниже) и впадают в венозный угол (angulus venosus)—место слияния внутренней яремной и подключичной вен. Благодаря интимной связи подкожных вен с фасциями Ш., особенно у места впадения в глубокие вены, они, как и глубокие вены Ш., при перерезке не спадаются, а зияют, что при хир. операциях грозит воздушной эмболией. В подкожной клетчатке разветвляются кожные ветви шейного нервного сплетения. Последние проходят через поверхностную фасцию III. у заднего края грудино-ключично-сосковои мышцы. К ним относятся следующие нервы. Малый затылочный нерв (п. occipitalis minor) идет из-под заднего края грудино-ключично-сосковои мышцы вверх и кзади параллельно краю ее к сосцевидной области, где дает переднюю и заднюю ветви для кожи затылка и сосце- Рисунок 4. Поверхностные мышцы шеи (platysma): l—ю. orbicu-laris oris; 2—m. quadratus labii inf.; 3—m. transversus menti; 4—platysma; 5 — поверхностная фасция шеи; 6—рельеф сухожилия m. sterno-cleido-mastoidei; 7 — поверхностная фасция груди; 8—m. triangu- laris; 9—m. risorius. видной области. Большой ушной нерв (п. auri-cularis magnus) огибает задний край грудино-ключично-сосковои мышцы и по ее наружной поверхности подымается вверх к уху. Он идет позади наружной яремной вены и в области уха делится также на 2 ветви—переднюю, околоушную (для кожи области околоушной железы), и заднюю (для кожи позади уха и сосцевидного отростка). Ветви ушного нерва проникают в околоушную железу, где анастомозируют с веточками лицевого нерва (Rouviere). Средний кожный нерв Ш. (п. cutaneus colli medius) распадается на группу ветвей, к-рые огибают задний край грудино-ключично-соск^вой мышцы, идут поперек III. и распространяются по боковой и передней поверхностями!. Они перекрещивают наружную яремную вену, располагаясь чаще под ней; верхняя ветвь анастомозирует с шейной ветвью лицевого нерва. Надключичные нервы (nn. supraclaviculares) из 3-й петли выходят из-под заднего края грудино-ключично-сосковои мышцы и тотчас же идут вниз к коже ключицы и акромиального отростка лопатки. Ф а с ц и и Ш. описываются по-разному, но все же большинство авторов склонно различать 3 фасциальных листка. Поверхностная фасция III.(f. colli superficialis)—соединительнотканная пластинка различной плотности в отдельных частях Ш. и у разных индивидуумов. Она более выражена и плотна у мускулистых людей и в местах, где она образует влагалище для мышц. Поверхностная фасция одевает III. со всех сторон. На задней части Ш. она прикрепляется к выйной связке (lig. nu-chae), к верхней затылочной линии, кости лопатки, переходя дальше в поверхностную фасцию спины. На передней поверхности Ш. по средней линии она плотно срастается со средней фасцией, участвуя в образовании так называемой белой линии Ш. Интимно спаиваясь с подъязычной костью, она образует так. обр. естественную границу между т. н. над-и под-подъязычной областями (на лице она срастается с краем нижней челюсти и переходит в около-ушно-жевательную фасцию). У угла нижней челюсти фасция образует значительное утолщение (pars angularis), которое фиксирует здесь грудино-ключично-сосковую мышцу. Внизу поверхностная фасция прикрепляется к яремной вырезке грудной кости и ключице, а ниже ее переходит непосредственно в грудную фасцию. Поверхностная фасция, раздваиваясь, образует влагалище для грудино-ключично-сосковои и трапециевидной мышц и капсулу для подчелюстной железы. Поверхностная фасция прободается вышеперечисленными кожными нервами. Средняя фасция (f. colli media) отличается от поверхностной наличием в своей структуре апоневротических волокон. Фасции, по мнению многих авторов, появляются в результате движения органов и мышц, путем уплотнения окружающей мышцу клетчатки, средняя же фасция образуется из мышц, к-рые имеются у низших животных, у человека же редуцируются или сохраняются в виде варианта, как т. н. ключично-подъязычная мышца (m. cleido-hyo-ideus). Средняя фасция появляется в очень раннем зародышевом периоде, когда остальные фасции еще не выражены. Она натянута между обеими лопаточно-подъязычными мышцами, образуя для них влагалище. Вверху она простирается до подъязычной кости, внизу прикрепляется к внутренней поверхности яремной вырезки грудины. Эта фасция включает в себя также грудино-подъязычную, грудино-щито-видную мышцы (mm. sterno-hyoideus и sterno-thyreoideus). Рувьер разделяет среднюю фасцию на два листка: поверхностный и глубокий. Поверхностный листок одевает грудино-подъязычную мышцу, глубокий же, более рыхлый,
Рисунок 5. Поперечный разрез середины шеи (полу-схемагично): 1—glottis; 2— m. longus colli; 3—т. orao-hyoideus; 4—та., sterno-cleido-mast.; 5—a. caro-tis comm.; 6—v. jugul. int. и п. vagus; 7—m. seal, ant.; «—mm. scaleni с nn. cervicales; 9—m. scalenus med.; 10—m. trapezius; 11— длинные мышцы спины; 12—у. jugularis ext.; 13—соединительнотканное пространство шеи; 14—platysma; 15—pharynx; 16—cart, thyreoid.
одевает грудино-щитовидную и щитовидно-подъязычную мышцы. На середине III. средняя фасция срастается с поверхностной на протяжении от подъязычной кости до нижнего конца гортани или до перешейка щитовидной железы. Ниже обе фасции разделяются, причем поверхностная прикрепляется к передней поверхности, а средняя—к задней поверхности грудины, к межключичной связке и ключице. Средней фасции нек-рые авторы приписывают известную роль в регулировании венозного кровообращения на Ш. Лопаточно-подъязычные мышцы, сокращаясь, натягивают среднюю фасцию, что в свою очередь мешает спадению и даже несколько растягивает сращенные с фасцией вены: подключичные и наружную и внутреннюю яремные. К задней поверхности средней фасции прилегают внутренности Ш., отделяясь лишь небольшим количеством рыхлой клетчатки и влагалищем сосудисто-нервного пучка. Средняя фасция Ш. срастается с конечной частью внутренней яремной и подключичной вен. Сосудистое влагалище окружает главный сосудисто-нервный пучок: a. carot. communis, v. jugularis int., n. vagus, причем для каждого из этих образований общее влагалище дает фиб-розноклетчатое окружение, благодаря чему их можно сравнительно легко отделить друг от друга (рис. 5—8). По передней поверхности сосудистого влагалища проходит нисходящая ветвь п. hypoglossi. Внутренности Ш.—трахея, пищевод и щитовидная железа—имеют общее висцеральное влагалище. Это влагалище кверху переходит в перифарингеальную фасцию, покрывающую констрикторы глотки, а внизу уходит в средостение. Для щитовидной железы влагалище образует отдельную капсу- лу. Справа и слева общее висцеральное влагалище соприкасается с предпозвоночной фасцией и прикрепляется к передним бугоркам поперечных отростков шейных позвонков посредством слабо выраженных сагитальных пластинок. Последние вместе с предпозвоночной фасцией ограничивают т. н. висцеральное пространство Ш.—-Глубокая фасция Ш., или предпозво-ночная (f. colli profunda, s. praevertebralis) покрывает переднюю поверхность тел позвонков и всю превертебральную мускулатуру: прямую мышцу головы, переднюю и боковую, длинные мышцы головы и шеи. Эта фасция образует для перечисленных мышц влагалища. Предпозво-ночная фасция распространяется от глоточного бугорка до Din позвонка. Кнаружи она покрывает группу лестничных мышц и доходит до поверхностной фасции у переднего края трапециевидной мышцы. Фасции Ш. образуют ряд межфасциальных пространств, имеющих значение при распространении воспалительных процессов. Поверхностная фасция принимает участие в образовании фасциальных лож для подчелюстной железы, околоушной железы и мышц: грудино-ключично-сосковой и трапециевидной. Фасци-алыюе ложе, или капсула подчелюстной железы состоит из двух листков—поверхностного и глубокого. Поверхностный листок, более плотный, покрывает наружную поверхность железы. Глубокий листок, слабее выраженный, выстилает дно подчелюстной ямки. Эта замкнутая фасциальная полость сообщается с влагалищем сосудисто-нервного пучка Ш. по ходу наружной челюстной артерии; она сообщается и с под-слизистой клетчаткой рта вдоль Вартонова протока. Ложе околоушной железы сообщается с боковой стенкой глотки и шейным сосудистым пучком. Между ложами околоушной и подчелюстной желез имеется плотная перегородка.
18—gland, tnyreoidea.
Между поверхностной и средней фасцдей Ш. имеются два межфасциальных пространства— надгрудинное и надключичное. Надгрудинное пространство (spatium suprasternale) находится над яремной вырезкой грудины. Кнаружи это пространство с обеих сторон образует по слепому мешку (saccus caecus retrosterno-cleido-mastoideus), к-рые расположены под передними 72Ф частями грудино-ключично-сосковых мышц, параллельно ключице. Надгрудинное межфасци-. альное пространство заполнено рыхлой клетчаткой, в к-рой проходят яремная венозная дуга или конечные части срединной и передней яремных вен шеи. Слепой мешок также заполнен клетчаткой и содержит иногда лимф. узлы. Он прободается передними яремными венами, впадающими под второй фасцией в подключичную или наружную яремную вены. Надключичное межфасциальное пространство (spatium supra-claviculare), поверхностное и глубокое, простирается от переднего края трапециевидной мышцы вдоль ключицы под грудино-ключично-сосковую мышцу (почти до внутреннего края ее).
Рисунок 7. Горизонтальный разрез через шею ниже голосовой щели: 1—cart, thyreoidea; 2—m. thy-reo-arytaen.; 3—m. crico-arytaen. lat.; i—cart, cri-coidea; 5—pharynx; 6—m. longus colli et capitis; 1—truncus sympath. et a. cervic. ascend.; 8— a. et v. vertebralis; 9—nn. cervicales; 10—in. scalen. med.; H—m. scalen.ant.; 12—m. sterno-cleido-mast.; 13—n.phrenicus;i4—platysma;7 5—a.carot. comm. и д. vagus; 16—v. jugularis int.; 17—ram. descend. n. XII; is—a. thyreoidea sup.; 19—m. sterno-thy-reoid.; 20—m. omo-hyoid.; 21—m. sterno-hyoid.
Между поверхностной и средней фасциями находится поверхностное подключичное пространство; под второй фасцией—глубокое. Последнее сообщается с полостью подмышки. У наружного края грудино-ключично-сосковой мышцы надключичное межфасциальное пространство прободается наружной яремной веной. Между средней фасцией и внутренностями Ш.—трахеей и щитовидной железой, покрытыми висцеральной фасцией,—находится т. н. пред-внутренностный промежуток (spatium praevis-cerale). Последний с боков ограничивается влагалищами главного шейного сосудисто-нервного пучка. Сосудистое влагалище здесь очень тонко и не препятствует распространению воспалительных процессов из предвнутренност-ного пространства в сосудисто-нервное ложе. Кнутри от общей сонной артерии предвнутрен-ностное пространство сообщается с позади-внутренностным. Предвнутренностный промежуток книзу переходит в переднее средостение. В клетчатке этого промежутка находятся щитовидное венозное сплетение (plexus ven. thyreo-ideus impar), иногда непарная щитовидная артерия (a. thyreoidea ima) и лимф, образования. Позадивнутренностный промежуток (spatium retroviscerale) образуется между глоткой и пищеводом спереди и предпозвоиочной фасцией сзади. Рыхлая клетчатка этой щели создает хорошие условия для экскурсии глотки и пищевода. Позадивнутренностный промежуток сообщается с влагалищем сосудисто-нервного пучка, предвнутренностным пространством, с задним средостением, в к-рое непосредственно переходит, и по щечно-глоточному мускулу (т. bucco-pharyngeus) с глубокой частью лица, с так наз. клетчаткой Биша (Bichat). Наконец последнее пространство костно-фиброзное, оно расположено между телами позвонков и предпозвоиочной фасцией. Это пространство соответствует протяжению предпозвоиочной фасции, т. е. простирается от глоточного бугорка до Din позвонка. По этому пути распространяются т. н. натечники, исходящие от тел позвонков при их туб. поражении. Лимфатическая системаШ.делится на поверхностную и глубокую. Поверхностные лимф, узлы расположены под поверхностной фасцией Ш. в виде т. н. перивис-церального кольца узлов (на границе Ш. и головы) и в области наружного треугольника Ш. Перивисцеральное кольцо образует цепь, состоящую из 5 групп лимф, узлов, идущих спереди назад: подбородочная, подчелюстная, околоушная, сосцевидная и затылочная. Подбородочная группа узлов расположена в подбородочной области и собирает лимфу из тканей подбородка, нижней губы, средней части нижней десны и копчика языка.—Подчелюстные лимф, узлы в числе 6—7 (в среднем) расположены в подчелюстном ложе и вокруг железы по наружной и внутренней поверхностям ее. К ним идет часть лимф. путей с век, со всего наружного носа, щек, губ, десен и языка.—Группа околоушных лимф. узлов располагается целиком под ее капсулой, у верхнего полюса, на наружной поверхности ее и в самой толще железы. Сюда впадают лимф. сосуды с лобной и височной областей, с обоих
Рисунок 8. Горизонтальный распил шеи на уровне VІI шейного позвонка, демонстрирующий расположение апоневротической системы шеи: 1— spatium substernale; 2—aponeurosis cerv. superf.; 3—v. jugul. ant.; 4—aponeur. cerv. med. (глубокий листок); 5—apon. cerv. med. (поверхн. листок); б—п. hypo-glossus;7—a. carot.comm.;8—v. jugul. int.; 9—apex pulm.; 10—сосудистое влагалище;ii—симпат.узел; 12— aponeur. cerv. prof.; IS—симпат. узел; 14— симпат. узел; 15—v. vertebr.; 16—a., vertebr.; 17— тело позвонка; 18—m. levat. scapul.; 19—m. tra-pez.; 20—m. scalen. med. et post.; 21—m. scalen. ant.; 22—v. jugul. ext.; 23—m. praevertebr.; 24— m. omo-hyoid.; 25—spatium retroviscerale; 26—m. sterno-thyreoid.; 27—m. sterno-cleido-m;ist.;2S—m. sterno-cleido-hyoid.; 29—висцеральный фасциаль-ный листок.
век, корня носа, наружного уха и околоушной железы. В глубокие узлы самой железы впадают еще лимф, сосуды слизистой носа, угла нижней челюсти, последних 2 коренных зубов. Воспалительное припухание околоушных лимф. узлов, т. н. ложный паротит (lymphadenitis glan-dularum parotidis), симулирует истинный паротит.—Сосцевидные лимф, узлы в количеств© 2—3 расположены у начала грудино-ключично-сосковой мышцы, у сосцевидного отростка. Они собирают лимфу с ушной раковины, наружного слухового прохода и кожи волосистой части височной области.—Наконец последняя часть перивисцерального кольца—это группа затылочных узлов, расположенных под фасцией над полуостистой мышцей (m. semispinalis capitis) головы. Они собирают лимфу с волосистой части кожи затылка.—Другая часть поверхностных лимф, узлов Ш. расположена в пределах бокового треугольника под поверхностной фасцией. К этим узлам сходятся лимф, сосуды кожи и подкожной клетчатки спереди и сзади с каждой стороны по 5—6 стволиков. К глубокой лимф, систем еШ. относится: глубокая боковая группа узлов, околовисцеральная группа и общие лимф, стволы.
Рисунок 9. Деление шеи на области: 1—m. digastri-cus (переднее брюшко); 2—т. mylo-hyoideus; 3— gland, submaxillaris; 4—заднее брюшко т. diga-strici; 5—очертания os. hyoidei; 6—incisura Щу-reoid.; 7—очертания cart, thyreoid.; 8—очертания cart. eric; 9— trachea; 10—clavicula; 11—щель между двумя головками m. sterno-cleido-mast.; 12—-m. omo-hyoid. и m. seal. ant. и med.; 13— m. trapezius; 14—m. sterno-hyoideus; 15—m. omo-hyoideus; 16—m. sterno-cleido-mast.; 17—m. hyo-glossus; 18—margo inf. mandib.
Глубокая боковая группа имеет 20—30 узлов, расположенных вдоль всей внутренней яремной вены. В этих узлах различают наружную и внутреннюю подгруппы. Узлы внутренней подгруппы расположены по наружному краю внутренней яремной вены. К ним идут лимф, сосуды из подбородочной области, подчелюстной, околоушной, с большей части языка, твердого и мягкого нёба, полости носа, глотки, пищевода, гортани, трахеи и щитовидной железы. Лимф. сосуды внутренностей шеи идут частично непосредственно к упомянутым железам, частично через группу околовнутренностных узлов. Указанные узлы собирают лимфу еще с носоглотки и среднего уха. Узлы наружной подгруппы частично покрыты грудино-ключично-сосковой мышцей; гл. обр. они располагаются позади наружного края ее в надключичной области (т. н. надключичные узлы). К ним идут лимф, пути с затылка, с надплечья, с подмышки, подключичной области и из зобной железы. Околовисцеральная группа узлов (lgl. lympha- ticae juxtaviscerales) содержит два позадиглоточ-ных узла, к-рые расположены впереди пред-позвоночных мышц. Они получают лимф, пути с полости носа, Евстахиевой трубы и носоглотки . Один или два узла (непостоянные), находящиеся впереди гортани, собирают лимфу с части гортани. Впереди трахеи находятся также непостоянные узлы, которые собирают лимфу с трахеи и щитовидной железы. К этим же узлам относятся надгрудинные узлы. По ходу возвратного нерва располагаются узлы, к-рые собирают лимфу с части гортани, трахеи, пищевода и щитовидной железы. От околовисцеральной группы узлов лимф, пути идут к яремным узлам под грудино-ключично-сосковые мышцы. В конечном итоге все лимф, пути Ш. (равно как и головы) идут к лимф, узлам вдоль яремной вены (внутренняя подгруппа глубоких узлов Ш.). Отходящие от этих узлов лимф, пути, сливаясь, образуют с каждой стороны общий яремный лимф, ствол, одиночный или двойной. Этот ствол с правой стороны Ш. впадает в т. н. правый венозный угол—место слияния внутренней яремной вены с правой подключичной. Слева яремный ствол впадает в грудной лимф. проток (ductus thoracicus). Иногда правый яремный ствол соединяется с надключичным и бронхо-медиастинальным стволом, к-рые собирают лимфу с верхней конечности и верхней части правой половины грудной клетки. Этот ствол после слияния называется большой лимф. ' веной, его длина равняется 1 см, он впадает в правый венозный угол. Подразделение Ш. по областям (рис. 9). Топографоанат. взаимоотношение элементов Ш., клинико-хир. особенности, развитие и распространение пат. процессов делают целесообразным подразделение всей Ш. на ряд мелких топографоанат. областей. Позвоночником Ш. делится на 2 отдела: собственно Ш. и затылок (см. Затылок). Особый интерес представляет собственно Ш., или то, что Корнинг называет regio colli sensu strictiore. В последней различают средний треугольник (trigonum colli medium) и два боковых (trigonum colli lat. dext. et sin.). Среднийтреугольник ограничивается с боков внутренними краями грудино-ключично-сосковой мышцы. Основание его образуется нижней челюстью. Вершина его лежит у яремной вырезки грудины. Средний треугольник средней линией III. подразделяется на 2 симметричных медиальных треугольника (trigonum colli mediale dext. et sin.). Боковые треугольники (см. ниже) своими вершинами обращены вверх, каждый из них ограничивается задним краем грудино-ключично-сосковой мышцы и передним краем трапециевидной. Основанием их служит ключица.—Подъязычной костью средний треугольник делится на 2 области: на надподъязычную (regio suprahyoidea) и подподъязычную (regio infrahyoidea). К над-подъязычной области относят еще позадичелю-стную область, к-рую другие авторы относят к области лица.—Над подъязычная область ограничивается снизу горизонтальной линией, проходящей через тело подъязычной кости, сверху—краем нижней челюсти. Положение и форма надподъязычной области меняется в зависимости от взаимоотношения нижней челюсти и подъязычной кости. При флексии головы нижняя челюсть приближается к подъязычной кости, образуя с ней как бы две дуги, лежащие в одной плоскости. При этом вся надподъязычная область оказывается позади пшней челюсти. Экстензия головы, отдаляя lepxHioio и нижнюю границы надподъязычной (бласти, напрягает лежащие здесь мышцы t делает всю область более обширной и доетуп-юй осмотру. Изменением положения пользуется для исследования этой области и при хир. шерациях. В толще поверхностной фасции этой )бласти и над ней идет в горизонтальном на-гравлении снаружи внутрь шейная ветвь лице-юго нерва (ramus colli n. facialis), иннервирую-цая подкожную мышцу. Непосредственно у срая нижней челюсти проходит краевая ветвь шцевого нерва (ramus marginalis), иннервирую-цая квадратную мышцу нижней губы. В надподъязычной области различают подбородочную (regio submentalis) и 2 подчелюстных области (regio submaxillaris) .Подборо-i о ч н а я область ограничена передними брюшками обеих двубрюшных мышц, телом подъязычной кости и нижней челюстью. Оба брюшка цвубрюшной мышцы и край нижней челюсти образуют подчелюстной треугольник (trigonum submaxillare). Дно подчелюстного треугольника образуют мышцы: язычно-подъязычная (m. hyo-glossus) и подбородочно-подъязычная (т. mylo-hyoideus) (рис. 10). Последняя, покрывая часть предыдущей, идет к середине Ш. в подбородочную область, где, сходясь с одноименной мышцей другой стороны, образует сухожильный шов (гарде). Этот шов идет от подбородочной кости к телу подъязычной кости. В подчелюстном треугольнике помещается подчелюстная железа (см.). На дне подчелюстного треугольника имеется щель между задним краем челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцы, к-рая сообщает ложе железы с клетчаткой, расположенной на диафрагме рта. В эту щель вступает отросток подчелюстной железы с ее выводным протоком, подъязычный нерв и язычная вена. На дне подчелюстного треугольника расположен Пироговский треугольник. Вершина его обращена вниз, к сухожильной части двубрюшной мышцы. Основанием служит подъязычный нерв, пересекающий здесь поперек подъязычно-язычную мышцу и идущий в сопровождении язычной вены. Обе боковые стенки образованы задним краем челюстно-подъязычной мышцы и задним брюшком двубрюшной. В отдельных случаях подъязычный нерв проходит непосредственно у сухожильной части двубрюшной мышцы. В этих случаях Пироговский треугольник выражен плохо. Пироговский треугольник имеет значение для нахождения и перевязки язычной артерии, к-рая проходит под подъязычно-язычной мышцей. У верхней границы подчелюстного треугольника проходит покрытый нижней челюстью язычный нерв. Позадичелюстная область (regio retromandibularis) ограничивается спереди восходящей ветвью нижней челюсти и внутренней крыловидной мышцей, сзади—сосцевидным отростком и грудино-ключично-сосковой мышцей, сверху—хрящевой и костной частями наружного слухового прохода и задней частью скуловой дуги, снизу—линией, идущей примерно от угла нижней челюсти к переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы. Позадичелюстная ямка заполнена околоушной железой, имеющей весьма неправильные очертания. Капсула околоушной железы не везде одинаковой плотности. Она наиболее плотна на наружной поверхности железы. От нее отходят вглубь отростки, разделяющие железу на отдельные дольки. В I области наружного слухового прохода и боковой стенки глотки капсула выражена чрезвычайно слабо. Между капсулой и железой имеется очень мало клетчатки. Через толщу железы проходят наружная сонная артерия, наружная яремная и задняя лицевая вены и лицевой нерв; все это делает вылущение железы чрезвычайно трудным и почти невозможным без перерезки проходящих там образований. Подподъязычная область (regio infrahyoidea) представляет равнобедренный
14 13
Рисунок 10. Мышцы шеи (вид сбоку): 1—m. digastri-cus (venter ant.); 2—т. mylo-hyoid.; 3—т. digastr. (venter post.); 4—т. hyo-glossus; 5—сухожилие (межмышечное) т. digastrici; 6—constrictor med.; 7—m.thyreo-hyoid.; 8—m. omo-hyoid.; 9—m. ster-no-cleido-hyoid.; 10—m. scalen. ant.; 11— ster-no-mast.; 12—sterno-occipit.; 13—cleido-occipit.; 14—m. omo-hyoid. (venter post.); 15—m. trapezius; 16—m. scalen. med.; 17—m. levat. scapul.; 18—m. sterno-cleido-mast.; 19—m. splenius; 20—m. stylo-hyoid. треугольник, расположенный ниже подъязычной кости. Вершина треугольника лежит в яремной вырезке грудины. Основание обращено кверху и образуется линией, проводимой на уровне подъязычной кости. Боковые стороны образуются передними краями грудино-ключично-сосковой мышцы. Форма подподъязыч-ной области неодинакова на всем своем протяжении. В верхней части она выпукла, образуя здесь ряд выступов. Внизу над яремной вырезкой грудины она вогнута, образуя над-грудинную, или яремную ямку (fossa supra-sternalis, s. jugularis). При внешнем осмотре и ощупывании здесь видны хорошо выраженные валики, образованные передними краями груди-но-ключично-сосковых мышц. Кнутри от них идут соответствующие жолоба, называемые некоторыми авторами жолобами сонной артерии. Вверху прощупывается подъязычная кость. Ниже ее хорошо выражен (особенно у мужчин) бугор, образуемый щитовидным хрящом, к-рый называется Адамовым яблоком (pomum Adami, s. eminentia thyreoidea). Между верхним краем щитовидного хряща и подъязычной костью имеется подподъязычная ямка, или жолобок (fossa subhyoidea). Она имеет различную высоту от 7г Д° 3 см, в зависимости от положения го-i ловы. Чем больше разогнута голова, тем выше
промежуток между подъязычной костью и краем щитовидного хряща. При обычном положении головы высота подподъязычной ямки х/2 см. Дно подподъязычной ямки образовано щито-подъязычной перепонкой (membrana thyreo-hyoidea). Последняя натянута между верхним краем щитовидного хряща и нижним краем тела и больших рожков подъязычной кости. Щи-то-подъязычная перепонка не везде одинаковой плотности. Она более плотна по середине и
на уровне рожков, где приобретает характер связок, к-рые называются срединной и боковыми щитовидно- подъязычными связками (lig. thyreo-hyoi-dea med. et late-ralia). Передне-боковая поверхность перепонки прободается проходящими здесь в поперечном направлении снаружи внутрь верхним гортанным нервом и одноименными сосудами. Между перепонкой и покрывающей ее щито-под-язычной мышцей находится небольшой слой рыхлой клетчатки, посредине к-рой расположена небольшая серозная сумка, т. н. сумка Воуег. Последняя может служить местом развития бурситов и гигром. Позади щитовидно-подъязычной перепонки, между ней и надгортанником, находится пространство, выполненное клетчаткой. Ниже подподъязычной ямки расположены гортань (см.), трахея (см.), пищевод (см.) и щитовидная о/селеза (см.). Гортань, трахея, щитовидная железа покрыты спереди и с боков следующими мышцами: грудино-подъязычной, грудино-щитовидной, щитовидно-подъязычной и лопаточно-подъ-язычной (рис. 11). Последняя своими двумя брюшками, верхним и нижним, участвует в образовании 4 треугольников: trigomim caroticum, trigonum omo-tracheale, trigonum omo-trapezoi-des et trigomim omo-clavicuiare. Trigonum caroticum, s. omo-hyoideum (треугольник сонной артерии) ограничивается снутри снизу верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы, снутри сверху нижним брюшком ее и с третьей стороны передним краем грудино-ключич-но-сосковой мышцы. Trigonum omo-tracheale образован внутри средней линией шеи, снаружи сверху — верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы, снаружи снизу—передним краем нижней части грудино-ключично-сосковой мышцы. В пределах указанных двух треугольников, в области грудино-ключично-сосковой мышцы, проходит главный сосудисто-нервный пучок III. Область грудино-ключично-сосковой мышцы (regio sterno-cleido-mastoi-dea) занимает пространство между боковыми и срединным треугольниками. Эту область на- Рисунок i 1. Четыре головки sterno-cleido-mastoid.: I— sterno-mastoirt.; 2—cleido-mastoid.; 3 — sterno-occipit.; 4—sterno-mas-toid.; 5—cleido-mastoid.; 6— cleido-occipit.; 7—clrido-occi-pit.; 8—sterno-occipit. зывают еще областью сонной артерии, т. к. большая часть последней находится кнутри и под грудино-ключично-сосковой мышцей. Гру-дино-ключично-сосковая мышца находится во влагалище, образованном поверхностной фасцией Ш. Влагалище более выражено в верхней трети. Грудино-ключично-сосковая мышца состоит из двух пучков, расположенных один над другим.-Более поверхностный пучок, называемый грудинной ножкой, идет от наружной поверхности сосцевидного отростка и верхней затылочной линии косо вниз и кнутри, где переходит в конусообразное сухожилие, прикрепляющееся к передней поверхности грудины. Глубокий пучок, или ключичная ножка идет от сосцевидного отростка под первым пучком вертикально вниз, где прикрепляется к внутреннему концу ключицы. Между обеими ножками мышцы, у места их прикрепления, образуется треугольной формы ямка (fossa supraciavicularis minor), в глубине к-рой под средней фасцией находится v. subclavia. Старков описывает в грудино-ключично-сосковой мышце 4 ножки: грудино-сосковую и грудино-затылочную, ключично-сосковую и ключично-затылочную. Из указанных 4 ножек спереди видны грудино-сосковая, грудино-затылочная и ключично-затылочная. Позади последней видна ключично-сосковая. Грудино-затылочная ножка не всегда выражена. Между ней и ключичными ножками находится упомянутая fossa supraciavicularis minor. Сосудисто-нервный пучок Ш. состоит из общей сонной артерии, внутренней яремной вены и нервов. Он находится кнутри и под грудино-ключично-сосковой мышцей и окружен рыхлой клетчаткой и сосудистым влагалищем. Сосудисто-нервный пучок вверху доходит до основания черепа, а внизу переходит в средостение. Он ограничивается снутри внутренностями шеи с их перивисцеральным влагалищем, снаружи грудино-ключично-сосковой мышцей. В нижней трети между грудино-ключично-сосковой мышцей и сосудистым пучком находятся лопаточно-подъязычная мышца и средняя фасция Ш. Сзади сосудисто-нервный пучок лежит на превертебральной фасции, длинной мышце шеи и головы. Сосудисто-нервный пучок проецируется на поверхности Ш. по линии, соединяющей грудино-ключичное сочленение с серединой между углом нижней челюсти и сосцевидным отростком. В области trigoni carotici сосудистый пучок расположен след. образом: снаружи внутренняя яремная вена, снутри общая сонная артерия и между ними блуждающий нерв. По передней поверхности артерии спускается вниз в толще сосудистого влагалища нисходящая ветвь подъязычного нерва (ramus descendens n. hypo-glossi). В области верхнего края щитовидного хряща общая сонная артерия делится на наружную и внутреннюю. По наружной сонной артерии проходит также, перекрещивая ее, верхний гортанный нерв. Последний отходит от gangl. noclosum. Верхний гортанный нерв делится на 2 ветви—внутреннюю и наружную. От наружной ветви отходит п. depressor cordis. Вместе с блуждающим нервом из яремного отверстия выходят языко-глоточный и Вилли-зиев нервы. Языко-глоточный нерв проходит между внутренней сонной артерией и шило-глоточной мышцей (m. stylo-pharyngeus) вниз и кнутри и, идя далее между шило-глоточной и шило-язычной мышцами, доходит до языка. 7S0
1озади "начальной части внутренней яремной ;ены проходит подъязычный нерв, выходящий [3 черепа из одноименного отверстия. Блуждающий нерв анастомозирует со всеми пе->ечисленными нервами :верхней части сосудисто-нервного пучка. Позади раздвоения общей сонной артерии в 12,5% случаев (Marchand) находится небольшое, меньше 1 см, тело, называемое каротидной железой (см.); она интимно спаяна с сонной артерией. Более сложны топо-графоанат. взаимоотношения в нижней части сосудисто-нервного пучка Ш.—в области передней лестничной щели (trigonum sea-leno-vertebrate). Последняя ограничена снаружи передней лестничной мышцей, снутри—длинной мышцей шеи. Вершина треугольника находится на уровне бугорка поперечного отростка CVІ позвонка (tuberculum caroticum, s. Chassaignaci). Этот бугорок служит местом прижатия общей сонной артерии. Основанием треугольника служит купол плевры (рис. 12). Последний выстоит над I ребром на протяжении 2—5 см. Он окружен слоем рыхлой клетчатки и отличается некоторой мобильностью. В купол плевры вплетаются волокна связок, идущих от угла и шейки I ребра, от тела Суц позвонка, и сухожильные волокна малой лестничной мышцы. Последняя, начинаясь от поперечных от-
Рисунок 12. Связки купола плевры.
Рисунок 13. N. pb.ren.icus, образующийся из Cni> Civ, Cv.
ростков CVJ и Cvn позвонков, проходит через заднюю лестничную щель между плечевым сплетением и подключичной артерией и подходит к куполу плевры. Высота стояния купола плевры меняется в зависимости от положения головы и шеи. При нагибании головы в стороны купол плевры опускается на согнутой стороне почти до I ребра и поднимается на разогнутой стороне над обычным уровнем на 1—2 см: Это объясняется наличием только что упомянутых связок. Жоровым это было подтверждено на опытах с наливкой плевральных полостей гипсом при разных положениях головы в Ин-те оперативной хирургии I ММИ в 1925 г. (проф. Бурденко). Изменения стояния верхушки плевры имеют известное практическое значение при анестезии плечевого сплетения по Куленкампфу. Куленкампф рекомендует максимальное отведение головы в сторону, противоположную, анестезируемому плечевому сплетению. При этом купол плевры подымает-
Рисунок 14. Ветвь от Cv соединяется с главным стволом грудобрюшного нерва, образуя петлю для v. subclavia.
ся на 1—2 см выше его нормального положения и содействует наиболее частому осложнению—попаданию иглой в плевру. Желательно вводить раствор новокаина при нормальном положении головы, что устраняет в значительной степени возможность попадания иглой в верхушку плевры. В области передне-лестничной щели или лестнично-позвоночного треугольника сосудисто-нервный пучок соприкасается с рядом других сосудов и нервов шеи. Наиболее крупными из них являются подключичные артерии и вена с отходящими от них ветвями (см. Subcla-viae arteria, vena) .Справа между венозным углом и подключичной артерией проходят, направляясь в грудную клетку, грудобрюшный нерв—более кнаружи и блуждающий—кнутри. Основной ствол грудобрюшного нерва проходит по передней поверхности лестничной мышцы сверху вниз и снаружи внутрь. Он лежит обычно в виде одного ствола (рис. 13). Подключичная веточка встречается в 25% случаев. Она обычно соединяется с главным стволом грудобрюшного нерва на уровне I ребра и ниже, охватывая подключичную вену в виде петли (рис. 14, 15). Имеет большое практическое значение (при т. наз. френикоэкзерезе) наличие двойного грудобрюшного нерва на Ш. При такого рода аномалиях вырывание нерва без предварительной перерезки дополнительного или подключичной ветви может привести к разрыву подключичной вены, на- Рисунок 15. Два грудобрюшных ХОДЯЩеЙСЯ между нерва от Civ и Cv сливаюгея гтптшым ртрпттпм в один ствол в ГРУД™Й клет-главным стволом ке> охватывая v. subclavia в И ДОПОЛНИТель- виде петли. ным (рис. 15). Правую подключичную артерию сзади огибает идущий вверх возвратный нерв. На левой стороне подключичная артерия покрыта внутренней яремной и началом безымянной вен. Позади них проходят также левые грудобрюшный и блуждающий нервы. Последние проходят в грудную клетку вдоль передней полуокружности подключичной артерии. Левый возвратный нерв лежит кнутри от начала левой подключичной артерии. В венозный угол на правой стороне впадает правый лимф, проток, на левой—грудной лимф, проток. Позади сосудисто-нервного пучка под или в толще предпозвоночной фасции находится шейный симпат. ствол. Симпат. ствол по Созон-Ярошевичу встречается в двух типах: тип сег- ментарный, имеющий 6 выраженных узлов, и несегментарный, дающий 2 мощных узла— верхний и нижний. Большинство авторов различают три узла: верхний, средний и нижний. Верхний узел лежит на прямой передней мышце головы на уровне поперечных отростков Сц и Сш позвонков. От верхнего узла отходят следующие ветви: внутренняя сонная и к нервам (nn. abducens, oculomotorius, trochlearis, trigeminus, vagus, hypoglossus et phrenicus); от верхнего узла отходят также верхние сердечные ветви (rami cardiaci super.). Средний узел не постоянен, лежит на уровне CVІ позвонка позади нижней щитовидной артеррга. От среднего узла идут веточки, образующие сплетение общей сонной артерии, ветви к щитовидной железе, к бронхам, к сердцу (средние сердечные ветви). При отсутствии среднего узла сердечные нервы отходят от симпат. ствола между верхним и нижним его узлами. Между средним и нижним узлами спереди и сзади подключичной артерии проходят соединительные веточки, образующие т. н. подключичную петлю (ansa subclavia, s. Vieussenii). Нижний узел находится впереди поперечного отростка CVn п0~ звонка и головки I ребра. Он лежит позади позвоночной артерии. Сливаясь часто с первым грудным узлом, он образует звездчатый симпат. узел (gangl. stellatum). На левой стороне последний находится в очень близком соседстве с грудным лимф, протоком. Боковой треугольник Ш. ограничен с боков передним краем трапециевидной и задним краем грудино-ключично-сосковой мышц. Основанием его служит ключица. Дно треугольника образовано мышцами m. splenius, levator scapulae, scalenus medius et anticus. Поверхностная фасция шеи покрывает весь треугольник, в нижней части последнего встречается и средняя фасция шеи и лопаточно-подъязычная мышца. Последняя участвует здесь в образовании 2 треугольников. Верхний треугольник, trigonum omo-trapezoides, ограничивается трапециевидной мышцей,грудино-ключично-сосковой и лопаточно-подъязычной. Нижний треугольник, или надключичная ямка образуется нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы, нижней частью заднего края грудино-ключично-сосковой мышцы и ключицей. В пределах надключичной ямки образуется 2 межфасциальных промежутка—поверхностный и глубокий: поверхностный между поверхностной и средней фасциями и глубокий—под второй фасцией. Последний сообщается с подмышкой. В глубоком межфасциальном промежутке надключичной ямки проходит подключичная артерия и плечевое сплетение. Разрезы для перевязки сосудов на Ш.—см. Carotis arteria. Клиника. Повреждения шеи имеют серьезное практическое значение вследствие большого количества жизненно важных элементов, к-рые Ш. в себе заключает (сосуды, нервы, пищевод, дыхательное горло и т. д.). Из повреждений кожи Ш. следует особо упомянуть об ожогах, часто наблюдаемых в этой области вследствие обнаженности ее от одежды и ведущих к обширным Рубцовым контрактурам, требующим в дальнейшем повторных пластических операций (см. Ожоги). Колотые и резаные раны шеи б. ч. являются весьма тяжелыми, при ранениях больших сосудов—смертельными. Перерезка шеи (б.ч. при попытках к самоубийству) б. ч. ведет к повреждению дыхательного горла и пищевода, большие сосуды нередко при этом остаются нетронутыми и ранения эти не всегда смертельны. Огнестрельные ранения Ш.—см. Полевая хирургия. Бранхио-генный свищ шеи—см. Бранхиогениый. В практической работе врача воспалительные заболевай и яШ. занимают видное место. Они встречаются не столь редко и дают многообразную клин, картину в зависимости от характера инфекции -и путей распространения. Последние в свою очередь дают различный прогноз и требуют различных методов хир. лечения. Мы до сих пор не имеем точной классификации воспалительных заболеваний Ш. Отдельные авторы различают до 12 видов заболеваний. Большинство авторов сохраняет обычное деление воспалительных процессов на острые и хронические, на воспалительные процессы поверхностные, до первой фасции Ш.,и глубокие. Наиболее частыми возбудителями гнойных процессов на Ш. являются стафилококки и стрептококки. Реже воспалительные процессы вызываются Вас. coli, пневмококками, тифозной палочкой, анаэробами и др. Внедрение гноеродной инфекции возможно со стороны кожи и из слизистых оболочек гортани, трахеи, носа и глотки. Источником инфекции могут служить воспалительные процессы околоушной железы, подчелюстной, миндалины, кариозные зубы, сосцевидный отросток, перихондрит и т. д. Поверхностные воспалительные заболеванияШ.К ним относятся дерматиты, рожа (см.), поверхностные гнойники и флегмоны, фурункулы и карбункулы. Все эти заболевания по клин, течению и анат. распространению принципиально не отличаются от таковых в других частях организма. Поверхностные гнойники и флегмоны чаще являются заболеванием вторичным, возникая как осложнение при ряде других заболеваний Ш., лица и др. Лечение поверхностных гнойников и флегмон хирургическое и ведется по общим хир. правилам. Из первичных поверхностных воспалительных процессов Ш. наиболее часты фурункулы и карбункулы. Излюбленным местом развития последних является область затылка. Механическое раздражение одеждой кожи затылка содействует как развитию, так и распространению инфекции. Клин, течение фурункулов, в особенности карбункулов, на затылке отличается нек-рыми особенностями, благодаря наличию соединительнотканных тяжей, идущих от кожи к фасции трапециевидной мышцы, и очень плотной клетчатки. Фурункулы и карбункулы области затылка вызывают большее напряжение тканей и более резкие болезненные ощущения. Карбункулы области затылка могут достигнуть величины кулака взрослого человека и больше. В большинстве случаев они дают очень тяжелые клин. явления: высокую t°, резкие болевые ощущения в области воспалительного очага, невозможность движения головы и Ш. и общее тяжелое состояние. В отдельных случаях карбункул затылка принимает злокачественное течение, давая тяжелую общую интоксикацию организма, приводящую в течение короткого времени к летальному исходу. Характерным для карбункула затылка, как и в других частях тела, является недостаточная тенденция к гнойному расплавлению тканей, значительный некроз кожи и подкожной клетчатки.—Л е ч е н и е фурункула и карбункула Ш. не отличается от такового в других частях тела (см. Карбункул). Глубокие абсцесыифлегмоныШ. Они могут быть первичного—гематогенного—и вторичного — лимфогенного — происхождения. Последний путь наиболее частый. При этом развитие флегмон и гнойников Ш. происходит след. образом: инфекция из очага на Ш., лице и других областей по лимф, путям заносится в лимф, железы, вызывает лимфаденит, периаденит, аденофлегмону или абсцес. Обнаружить входные ворота инфекции не всегда возможно. Шейные флегмоны поражают по преимуществу молодой возраст—15—30 лет. Правая и левая стороны поражаются одинаково часто. На 530 ел. Поульсен (Poulsen) наблюдал 242 поражения правой стороны Ш., 243 левой и 130 середины Ш. Мужской пол болеет несколько чаще женского. Глубокие флегмоны и абсцесы Ш. классифицируются по областям их распространения на III., а именно: флегмона подчелюстная, подбородочная, сосудистой щели, области грудино-ключично-сосковой мышцы, пред- и позадивнутренностная. Необходимо подчеркнуть, что такое деление не всегда можно строго провести, т.к. гнойный процесс очень быстро распространяется, занимая целый ряд топографических областей Ш. По статистике Поульсена подчелюстная область поражается в 47% ел., сосудистая щель—в 22%. Остальные межфасциальные промежутки и отделы Ш. поражаются редко. Подчелюстная область является наиболее частым местом развития воспалительных процессов. В подчелюстной области встречается воспаление лимфатических узлов, расположенных по краю нижней челюсти под первой фасцией. Инфекция в эти железы поступает по лимфатическим путям с нижних век, с носа, щек, губ и десен. Абсцесы и флегмоны этой области часто одонтогенного происхождения и развиваются как осложнение при остеомиелите нижней челюсти. В отдельных случаях флегмона подчелюстной области развивается в результате переноса инфекции из позадичелюстной ямки по заднему брюшку двубрюшной мышцы и из области вырезки сосцевидного отростка при т. н. Бецольдовской форме мастоидита. Абсцес и флегмона подчелюстной области могут распространяться по ходу Вартонова протока в клетчатку, окружающую подъязычную слюнную железу, и в сообщающиеся с подчелюстной областью соседние межфасциальные пространства. Гной может по ходу Вартонова протока проникнуть к клетчатке дна рта и вызвать там воспалительные явления и инфильтрат. К клетчатке, окружающей подъязычные слюнные железы, инфильтрат и гной могут проникнуть при разрушении m. mylo-hyoidei. Переход гнойного процесса из подчелюстной в околоушную область наблюдается редко, т.к. между ними находится плотная фасциальная перегородка. Тем не менее такие переходы в клинике наблюдаются (Лу-комский). Развитие и переход воспалительного процесса в сосудистое ложе возможны вдоль передней лицевой вены, наружной челюстной артерии, однако такой переход наблюдается редко. Подчелюстная флегмона дает ясно выраженную клин, картину: высокая t°, ограничение движения Ш. и головы, foetor ex ore, болезненное раскрывание рта и болезненный процесс жевания. Кроме того ясно выражена припухлость подчелюстной области. При распространении процесса в полость рта появляются инфильтрат и припухлость в sulcus alveolo- lingualis на дне полости рта. При продолжении процесса вниз появляется припухлость над; верхней частью грудино-ключично-сосковой мышцы в trigonum caroticum. Кожа при подчелюстных флегмонах и абсцесах редко вовлекается в процесс. Плотный листок поверхностной фасции преграждает путь гною кнаружи. Прорыв гнойника в полость рта наблюдается, при этом наступает значительное облегчение-болезненных явлений, однако к полному излечению прорыв гноя в полость рта приводит редко. Прогноз при подчелюстных флегмонах весьма серьезен и стоит в зависимости от вирулентности инфекции, степени распространения процесса, общего состояния. В тяжелых случаях наблюдается развитие сепсиса и летальный исход. Единственное средство, могущее до известной степени предупредить ряд тяжелых осложнений,—это раннее хир. вмешательство. Правда, при раннем вмешательстве не всегда возможно обнаружить гной, а иногда находят-только гноевидную жидкость, тем не менее разрез приносит значительное облегчение благодаря уменьшению напряжения. При этом намечается путь, по к-рому начинает вскоре выделяться гной. Флегмона сосудистого пространства. По частоте поражения воспалительным процессом второе место занимает сосудистое ложе. Абсцесы и флегмоны этой области могут быть первичными и вторичными. В развитии последних доминирующую роль играет ангина, Поульсен на 117 флегмон в 62 ел. наблюдал ангину. Источником инфекции могут служить самые разнообразные воспалительные процессы головы и Ш. Клин, картина флегмон сосудистого пространства стоит в прямой зависимости от степени распространения флегмоны. Гной из сосудистой щели может распространиться в надключичную область, подмышечную ямку, спуститься в средостение. В отдельных случаях вовлекаются в гнойный процесс пред- и позадивнутренностные пространства.. Очень редко воспалительный процесс с одной стороны переходит по висцеральным пространствам на другую сторону. Распространение флегмоны на другую сторону дает очень плохой прогноз. Дюпюитрен (Dupuytren) называет подобного рода флегмоны HI. широкой флегмоной («phlegmon large du cou»). Наиболее тяжелым осложнением сосудистых флегмон и абсцесов являются изъязвления крупных сосудов Ш. и кровотечение. Последнее может быть смертельным. Клин, явления флегмоны сосудистой щели зависят от распространения процесса и вирулентности инфекции. Флегмона верхней части сосудистой щели обнаруживается припухлостью в trigonum caroticum позади угла нижней челюсти. Эта припухлость продолжается в подчелюстную область, в область околоушной железы и вниз до гортани. Со стороны ротовой полости обнаруживается болезненная припухлость у миндалин. При этом могут наблюдаться расстройства со стороны акта глотания, дыхания. Чтобы ослабить болезненные ощущения со стороны грудино-ключично-сосковой мышцы, б-ной держит голову наклоненной в больную сторону. Высокая t°, септическое состояние сопровождают описанную картину, прогноз при распространенности процесса плохой. Здесь, как и при подчелюстных флегмонах, во многих случаях хир. вмешательство предупреждает дальнейшее распространение и приводит к благополучному ис- ходу.—П одбородочная флегмона. Заболевания полости рта, зубов, нижней челюсти, подбородочной части ее, нижней губы могут служить исходными пунктами для развития подбородочной флегмоны. Последняя, занимая область Ш. от подбородка до подъязычной кости и напоминая по своей картине angina Lu-dovici, может распространяться и на подчелюстные области. Клин, картина мало отличается по своим проявлениям от описанных флегмон Ш. Острые воспалительные процессы пред-внутренностного и позадивнут-ренностного пространства относительно редки. В предвнутреиностном пространстве— между средней фасцией Ш. и глубжележа-щими трахеей и щитовидной железой—встречаются острые лимфадениты лимф, узлов, собирающих лимфу с частей гортани, трахеи и щитовидной железы. Инфильтраты, флегмоны и гнойники этой области могут развиться здесь при тиреоидитах per continuitatem. Как уже сказано, гной из предвнутренностного пространства может спуститься в пространство сосудисто-нервного пучка, в надгрудинное пространство, в переднее средостение. Из клин. симптомов очень рано дает себя знать при значительном распространении процесса расстройство дыхания. Из воспалительных процессов позадивнутренностных промежутков между пищеводом, трахеей и предпозвоночной фасцией наиболее часты воспаления позади-глоточных лимфатич. узлов. Развивающиеся здесь позадиглоточные абсцесы вызывают тяжелую клин, картину, преимущественно из-за расстройства дыхания и глотания. Иногда отмечаются диспное, асфиктические припадки из-за скопления слизи у входа в гортань и нарастающего отека. При подозрении на заглоточный абсцес необходимо произвести обследование через рот.При этом на задней стенке глотки видна мягко-эластической консистенции, весьма болезненная наощупь припухлость. Гной из позадиглоточного пространства при несвоевременном хир. вмешательстве может проникнуть в сосудистую щель и средостение. Описанные выше воспалительные процессы—это наиболее часто встречающиеся. Само собой разумеется, острое воспаление может быть в любом участке Ш. Ограниченный гнойник или флегмона Ш. дают характерную клин, картину, уже описанную выше. Диффузный гнойный процесс вызывает очень тяжелую клин, картину. Правда, и разлитые флегмоны бывают более доброкачественными и менее доброкачественными. Последние уже очень скоро дают картину сепсиса, приводящего очень быстро к смерти. Хир. лечение абсцесов и флегмон ведется по принятым в хирургии принципам. Разрезы на III. проводятся в зависимости от топографического расположения флегмоны. При флегмонах подчелюстной области разрез ведется по припухлости на 2—3 см ниже края нижней челюсти. При этом необходимо избегать перерезки проходящего здесь г. marginalis n. faci-alis. При очень большой припухлости разрез следует делать ниже края челюсти на 4—5 см как косметически более выгодный, т.к. при обратном развитии и ликвидации процесса рубец при таком разрезе прячется под край челюсти. При распространенной флегмоне, занимающей всю надподъязычную область, разрез Ш. может быть проведен от уха (ниже) до середины Ш. В отдельных случаях можно делать ряд мелких разрезов. Флегмоны и абсцесы сосудистой щели вскрываются или по переднему или по заднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы. Разрезаются ножом поверхностные ткани: кожа, подкожная клетчатка и первичная фасция Ш. Дальнейшее проникновение к гнойнику допустимо лишь тупым путем—закрытыми ножницами или корнцангом. Во избежание развития пролежней сосудистой стенки в послеоперационном периоде не следует применять дренажей, ограничиваясь рыхлой тампонадой. При распространении флегмоны сосудистой щели на ретро- и превисцеральные пространства, на влагалище грудино-ключично-сосковой мышцы и надключичную ямку, когда плотный инфильтрат занимает целую половину шеи, необходимы широкие множественные разрезы. Кютнер при флегмонах верхней части сосудистого влагалища рекомендует разрез по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы. У сосцевидного отростка разрез загибается кзади. При этом отделяется начало мышцы у сосцевидного отростка. Де-Кервен начинает разрез у сосцевидного отростка и по переднему краю той же мышцы доходит до ключицы, где продолжает разрез кнаружи. Гру-дино-ключично-сосковая мышца отсекается у грудины и ключицы и отворачивается. Де-Кервеновский разрез обнажает широко нижнюю часть сосудистого пространства. Флегмоны и гнойники ретровисцерального пространства вскрываются путем разреза по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы. Сосуды ' отодвигаются тупым крючком кнаружи, щитовидная железа, иногда вместе с трахеей и пищеводом, оттягивается кнутри, после чего вскрывается ретровисцеральный гнойник. Для свободного подхода является иногда неизбежной перевязка и перерезка верхних, а иногда и нижних щитовидных сосудов. Если гнойник помещается в верхней части позади глотки, то он вскрывается через полость рта. При нагноениях в превисце-ральном пространстве Делаются разрезы или продольные по середине Ш. или поперечные над воспалительным очагом. При затруднении дыхания иногда показана одновременно с разрезами и трахеотомия. Лимфадениты шеи встречаются весьма часто. Наиболее частой причиной их служат инфекционные заболевания миндалин, ангины, заболевания зубов. Острые лимфадениты присущи преимущественно детскому возрасту и сопровождают ряд детских инфекционных заболеваний .—Острый лимфаденит клинически выражается в припухании лимф, узла, появлении болезненности. При поражении целой группы узлов последние спаиваются между собой, образуя болезненные пакеты. При одностороннем лимфадените появляется припухлость соответствующей стороны Ш., при двухстороннем лимфадените конфигурация Ш. изменяется в зависимости от места и степени распространения процесса. В течение нескольких дней острые воспалительные явления могут исчезнуть. При этом железы уменьшаются в размерах, становятся безболезненными. В других случаях в лимф, узлах появляются некротические участки и гной. При поверхностных лимфаденитах, периаденитах и их осложнениях местные явления хорошо выражены. При нарастании процесса появляется зыбление, образуется гнойник (lymphadenitis abscedens) и гной прорывается через кожу наружу. При лимфаде- зитах глубокой группы шейных желез—ярем-■шх, юкстависцеральных и др.—местные явления менее выражены, прорывы гнойно-воспаленных узлов наружу значительно реже. Глубокие гнойные лимфадениты осложняются периаденитами и глубокими флегмонами Ш, Лимфадениты без нагноения лечатся только консервативно. Появление зыбления в узле служит показанием к хир. вмешательству— к разрезу для опорожнения гноя. Хрон. воспалительные процессы Ш. Из хрон. воспалительных процессов наиболее частым заболеванием Ш. являются хрон. лимфадениты. Последние дают исключительно многообразную клин, и пат.-анат. картину. Шея исключительно богата лимф, узлами: из 800 лимф, узлов, имеющихся в человеческом организме (Starr), 300 узлов находятся на Ш. в разных ее отделах. Одно это показывает, какое разнообразие может наблюдаться при поражении узлов в зависимости от расположения пораженного узла, степени распространения процесса, характера инфекции и др. К простым хрон. лимфаденитам (lymphadenitis chron. simplex) относятся такие воспалительные заболевания лимф, узлов, к-рые по своему характеру и течению отличаются от злокачественных лимфом и от специфических туб. и сифилитических лимфаденитов. Хрон. лимфадениты встречаются в различных областях Ш., поражая отдельные узлы или целую группу узлов * Воспалительный процесс ограничивается как правило самой железой, редко давая периадениты и сращения желез между собой (пакеты) и с окружающими их тканями, не проявляя -тенденции к нагноению. Пат.-анат. картина при хрон. лимфаденитах указывает на простую гиперплазию клеточных элементов узла. Возбудителя воспалительного процесса не всегда удается обнаружить. Это указывает на то, что возбудителем могут быть не только бактерии, но их токсины. Входные ворота для инфекции не всегда могут быть установлены. Источником инфекции могут служить заболевания зубов, хрон. катары слизистой носоглотки, рта, хрон. ангины, хрон. воспаление среднего уха, заболевания кожи лица (фурункулез, herpes). Кариозные зубы имеют особое значение в развитии хрон. лимфаденита. Штарк (Stark) обнаружил у детей в 80% ел. хрон. лимфаденита поражение зубов, причем у 40 % были обнаружены еще и другие причины, в 40% единственной причиной хрон. лимфаденита был кариес. Лексер (Lexer) и др. очень тщательным экспериментом на животных установили возможность попадания инфекции в лимф, узлы через здоровую слизистую. Хрон. лимфадениты наблюдаются во всяком возрасте, однако чаще всего они встречаются у детей как последствие детских заболеваний (корь, скарлатина, дифтерия и др.). Фолландт (Vollandt) обнаружил у детей школьного возраста почти в 90% ел. увеличенные лимф, узлы, из к-рых большая часть была поражена хрон. лимфаденитом. Для диференци-ального диагноза необходимо исключить раньше всего злокачественную лимфому и tbc. Оба эти заболевания протекают вначале как простой хрон. лимфаденит. Лечение хрон. лимфаденита состоит прежде всего в устранении источника инфекции (больные зубы, миндалины, хрон. насморк и т. д.). У детей особенно важно установить соответствующий гиг. режим и общее укрепляющее лечение. Местно можно применить втирание серой ртутной мази, йодной мази. Туб, лимфаденит (lymphadenitis tuber-culosa), Основным путем для проникновения туб. палочки в лимф, узлы Ш. является путь через верхние дыхательные пути и начальную часть пищеварительного тракта—глотку, шейную часть пищевода. Туб. инфекция может проникнуть в лимф, узлы и через неповрежденную слизистую и кожу. Туб. палочка попадает в шейные лимф, узлы гл. обр. по лимф, сосудам. Гематогенный путь является менее частым. Очаги туб, инфекции находятся в тех или иных областях лица, носоглотки, Ш. Френкель, Корнет, Штраус (Frankel, Cornet, Straus) и др. обнаружили туб. палочки на слизистой полости носа у здоровых людей, находящихся в общении и окружении туб. б-ных, Унгер (Unger) и Штарк находили палочки Коха в кариозных зубах. Орт нашел палочки tbc на миндалинах детей, умерших от дифтерии. Дьела-фуа (Dielafoy) обнаружил в миндалинах, удаленных по поводу гипертрофии, туб. палочки 8 раз на 61 ел. Туб. лимфаденит встречается во всяком возрасте, гл. обр. им поражается детский и юношеский возрасты: по Фишеру, на возраст до 25 лет падает 78,34% всех заболеваний, Процент заболеваний по возрастам рисуется на основании обследования 1 484 ел. Фишером в следующем виде: Возраст Число Процент Возраст Число Процент 1—5 6—10 11—15 16—20 21—25 26—30 59 120 233 469 282 130 3,96 8,08 15,70 31,60 19,00 8,76 31—35 36—40 41—45 46—55 56—66 63 43 25 29 18 4,25 2,89 1,68 1,95 1,21 Лимф, узел после б. или м. длительного инкубационного периода реагирует на туб. инфекцию не одинаково во всех случах. По пат.-анат. картине различаются три формы туб. лимфаденита. Первая—начальная форма (так наз, лимфоидный стадий—Bartel), вторая форма — развитие туб. бугорков и третья—диффузная клеточная гиперплазия. При первой, начальной форме ничего специфического для tbc обнаружить не удается. При этом лимф, узел увеличен, под микроскопом видны увеличенные фоликулы, разбухание эндотелиальных клеток, гиперплазия лимфоидной ткани. ТЬспри этой форме устанавливается на основании биол. реакций прививкой на животных. Вторая форма отличается тем, что в лимф, узле развиваются единичные туб. узелки. В таком виде процесс может стабилизироваться, не давая долгое время никаких изменений, и может наступить полное излечение. При нарастании процесса туб. бугорки сливаются. При этом в туб, очагах обнаруживаются места творожистого перерождения. Последние окружаются соединительнотканной капсулой, объизвествляются и омелотворяются. Активных туб. бацил в оме-лотворенных очагах обычно не удается обнаружить. Творожистые участки могут размягчаться, появляются нагноение и свищи со специфическим, характерным для tbc отделяемым, Третья форма выражается в диффузной крупноклеточной гиперплазии. В пораженном лимф. узле появляются очаги и разрастание эпителио-идных клеток, можно обнаружить и гигантские клетки. Нормальная ткань железы при этом вытесняется. Лимф, узлы достигают значитель- ных размеров, до куриного яйца. Творожистого перерождения при этой форме туб. лимфаденитов в большинстве случаев не наступает, процесс протекает б. или м. доброкачественно. При дальнейшем развитии может все же наступить творожистое перерождение, размягчение и нагноение. Нек-рые авторы (Baumgar-ten) различают 4 формы, другие (Абрикосов)— 2 начальных формы туб. лимфаденита.—Описанные пат.-анат. формы дают разнообразную клин, картину. В одних случаях железы мало чувствительны, не спаяны ни с кожей ни с глуб-жележащими тканями, в других—неподвижны, спаяны между собой и окружающими тканями (мышцы, сосуды). Пораженные tbc узлы бывают разной консистенции—от полумягкой до хрящевой. Размягчение и нагноение приводит в конечном счете к образованию свищей. Лечение. При туб. лимфаденитах общее лечение играет доминирующую роль. Рациональное питание, климат, условия (горный климат, пребывание у моря) подымают питание организма. Гелиотерапия при туберкулезных лимфаденитах дает хороший эффект, лучший.чем при всех других формах tbc. Большой славой пользуется т. н. искусственное горное солнце— ртутно-кварцевая лампа в виде общего облучения и местного в области пораженных желез. В последние годы успешно развивается рентгенотерапия туб. лимфаденитов. Изелин и Кинбек (Iselin, Kinbock) приписывают рентген, лучам способность обезвреживания туб. очагов. Рентген. лучи разрушают пораженные tbc ткани лимф, узлов, содействуя развитию соединительной ткани. При диффузной гиперпластической форме туб. лимфаденита рентген, лучи усиливают рассасывание. Длительность рент-генолечения колеблется в пределах 3—12 мес. (Wetterer, Rapp и др.). Рентген не оказывает никакого влияния на большие казеозные массы, расположенные в глубине Ш. При наличии свищей, не поддающихся лечению рентгеном, рекомендуется выскабливание свища со всеми грануляциями и распадающимися массами. При гнойниках, не поддающихся рассасыванию, целесообразно отсасывание гноя и заполнение полости 5—10%-ной иодоформной эмульсией. Хир. лечение в наст, время почти оставлено. Радикальное удаление всех желез, пораженных tbc, почти невозможно. При наличии периаденитов, больших пакетов желез удаление желез представляет известные трудности и опасность ранения крупных сосудов III. Количество рецидивов при хир. лечении значительно превышает количество рецидивов при консервативном лечении :—рентген, лучами, кварцем, солнцем и т. п. Изелин получил при лечении рентгеном 9% рецидивов, Диссон (Dis-son) еще меньше—3,8%; Блос (Bios) при хир. лечении имел 28% отдаленных рецидивов. Радикальное хир. вмешательство при туб. лимфаденитах допустимо в исключительных случаях, когда консервативное лечение не помогает, когда местные изменения нарастают и появляется ряд явлений, угрожающих нормальной функции органов шеи. Lymphadenitis luetica, сифилитич. лимфаденит, наблюдается во всех стадиях сифилиса. При первичном поражении губ, языка, миндалин поражаются подбородочные и подчелюстные лимф. узлы. Лимф, узлы при этом увеличены, болезненны и мало подвижны благодаря развитию периаденитов. При вторичном сифилисе железы плотны, не проявляют тен- денции к увеличению. Третичный сифилис дает значительное увеличение узлов, большие опухоли—лимфомы, нередко напоминающие злокачественное новообразование. Диагноз в таких случаях не легок. Лечение—антилюети-ческое.—А ктиномикоз. Из всех частей человеческого тела Ш. поражается актиноми-козом наиболее часто. По данным ряда авторов* лицо и Ш. поражаются в 80%, а собственно Ш. в 50% ел. (Тихов). Воротами для возбудителя актиномикоза в первую очередь служат кариозные зубы. В последних Израель и Парч (Israel, Partsch) обнаружили лучистый грибок. Небольшие ранки, язвенные процессы слизистой носоглотки могут также служить местом проникновения лучистого грибка. Характерным для актиномикоза Ш. является хрон. течение, плотная, деревянистая припухлость; t° остается в пределах нормы, болевые ощущения отсутствуют или незначительны. Припухлость медленно нарастает по периферии. Через известный промежуток времени, иногда очень длительный, появляются очаги размягчения,. развиваются гнойнички, которые вскрываются. Стенки нарывов и свищей покрыты студенистыми, тягучими, бледнорозовыми грануляциями. Прорывом гнойничков процесс не ликвидируется. Деревянистая инфильтрация продолжается по периферии, иногда вглубь. Вновь появляются гнойнички и впоследствии свищи. Плотный инфильтрат с неясным отграничением от здоровых тканей, со свищами и характерным отделяемым столь характерен для актиномикоза, что диагноз ставится без особых затруднений. Нахождение грибка завершает все необходимые исследования. В отдельных случаях диагноз труднее. Это касается в первую очередь случаев с острым течением и при смешанной инфекции. Из медикаментозных средств особое значение придается лечению йодистыми препаратами—при этом дается до 3,0—6,0 йодистого калия в сутки. Бруц (Brutz) получил полное излечение при йодной терапии в 9 ел. из 13, Мейер (Meyer)—в 18 ел. из 23. Прекрасный результат дало комбинированное лечение иодом и рентгеном (Melchior, Jtingling и др.). Юнглинг дает при этом йодистый калий до 100 см3 в растворе 10 :300. Йодистый калий можно назначать в виде инъекций по 1 —3 см% 1 %-ного раствора. Иногда в неподдающихся рентгенолечению случаях можно прибегнуть к широкому вскрытию с последующим рентгенолечением и иодо-терапией. Деревянистая флегмона Ш. К хрон. воспалительным процессам Ш. относится заболевание, описанное Реклю (Reclus) под назва-нием деревянистой флегмоны (phlegmon li-gneux du cou). Возбудителем этого заболевания считают стафилококка и стрептококка. Рич-чинини (Riccinini) обнаружил Вас. fusiformis Vincenti. Характерным для деревянистой флегмоны является медленное (месяцы) развитие очень плотного инфильтрата, занимающего значительное пространство. Процесс протекает почти без всяких воспалительных явлений, без t°. В толще припухлости через б. или м. длительный промежуток времени появляются фокусы размягчения и гнойнички, не всегда легко обнаруживаемые. Лечение мало эффективное, при появлении гнойничков необходимы небольшие разрезы. Из доброкачественных опухолей на Ш. наблюдаются лимфангиомы, ангиомы, атеромы, гигромы (из bursa subhyoidea, suprahyoidea), эхинококковые кисты, фибромы, нев-рофибромы, невромы, липомы (иногда достигающие здесь колоссальных размеров), энхонд-ромы (исходящие из шейных позвонков, ключицы, грудины, I ребра), тератомы. Особняком стоят редко встречающиеся опухоли gland. са-rotis (см. Каротидная оюелеза). Лечение—хирургическое .—Среди злокачественных опухолей шеи в первую очередь следует упомянуть об опухолях, исходящих из лимф. желез: алейкемическая лимфадения, лимфогранулематоз, лимфосаркома (см.). Из опухолей эпителиального характера — бранхиоген-ный рак, а также метастазы рака различных органов в лимф. железы шеи и надключичного пространства (т. н. Вирховская железа). Лит.: ВенгловскийР., О свищах и кистах шеи, М., 1909; Дьяконов П. и Лысей ков Н., Болезни шеи (Рус. хирургия, под ред. П. Дьяконова, М. Лев-шина и др., т. III, отд. 20, П., 1902—1916, лит.); Разумовский В., Воспалительные процессы на шее (ibid., отд. 18); Тарханянц Т., К учению о фасциях шеи, дисс, М., 1912; Шевкуненко В. иГеселе-вич А., Типовая анатомия человека, М.—Л., 1935; Testut L., Traite d'anatomie humaine, v. I, p. 851— 872, v. II, f. 1, p. 212—19, V. Ill, p. 867—918, P., 1928— 1930; Voelcker F., Chirurgie des Halses (Hndb. d. prakt. Chirurgie, hrsg. v. С G-arre, H. Kuttner u. E. Lexer, B. II, Stuttgart, 1924, пит.). И. SS^poB.
Смотрите также:
- ШИДЛОВСКИЙ Константин Иванович (1858— 1920), сан. врач, общественный деятель, литератор-публицист. Род. в г. Казани, здесь же учился в гимназии и ун-те. По окончании курса в 1881 г. занял место участкового земского ...
- ШИК Бела (Schick Bela; род. в 1877 г.), известный педиатр и эпидемиолог; родился в Венгрии, в 1900 г. окончил ун-т в Граце (Австрия), с 1902 г. обосновался в качестве врача в ...
- ШИКА РЕАКЦИЯ (Schick) предложена в 1913 г. для определения степени восприимчивости к дифтерии. Ш. р. выполняется путем строго внутрикожного введения дифтерийного токсина в объеме 0,2 см3, заключающих 1/40 Dim (см. Дифтерия). Токсин ...
- ШИЛЬДЕРА БОЛЕЗНЬ (morbus Schilderi) (син. aplasia axialis extracorticalis diffusa, sclerosis interlobularis symmetrica, encephalo-leuko-pathia sclerotica progressiva, necrosis perivascu-laris et sclerosis corebri infantilis, la sclerose cerebrale centro-Iobaire, sclerosierende Entziin-dung des Hemispharenmarkes, leucopathia ce-rebri progressiva, ...
- ШИМНЕВИЧ Владимир Михайлович (1858— 1922), профессор зоологии Ленинградского ун-та (с 1889 г.), действительный член Академии наук (с 1920 г.), автор многочисленных (свыше 130) трудов по сравнительной анатомии и эмбриологии беспозвоночных. Наиболее ...