Короткий анамнез болезни. Данное ухудшение самочувствия у Натальи развилось вскоре после смерти отца, болевшего раком и «сгоревшего» в течение нескольких месяцев. Однако она рассказала, что ранее у нее уже были проблемы психологического характера, не расценивавшиеся ею как «депрессия», а скорее это были трудности в общении со сверстниками, особенно мужчинами, с родителями, вопросы профессионального самоопределения, сниженное по поводу вышеуказанных факторов настроение. По поводу данных проблем Наталья в 24-летнем возрасте посещала в течение нескольких месяцев психотерапевта. Была довольна результатами работы и прекратила терапию.

  

Соматически – особых проблем ею заявлено не было, периодически консультируется у гастроэнтеролога, так как в прошлом был гастрит, который вылечен. Сейчас гастроэнтеролог ставит диагноз: Синдром раздраженного толстого кишечника.

   

Встал вопрос – как лечить? Девушка даже подумывала отправиться на консультацию и лечение в израильскую психиатрическую клинику Psy Planeta psyplaneta.ru. Мы с пациенткой решили применить для лечения ее депрессии сразу и антидепрессант, и психотерапию. Почему так – будет объяснено ниже, а пока, как принято, изложу семейный и личный анамнез. Родилась и воспитывалась в полной семье. Девушка из двойни. Есть старший брат, он в браке и живет отдельно, своей семьей. Мать по характеру опекающая, чрезмерно контролирующая, по профессии экономист. Отец был очень умным, любил детей и, как Наташе казалось, особенно ее, много уделял ей внимания- читал, объяснял ее сложные вопросы жизни. Но он имел сложный характер, нередко (и с годами все чаще) алкоголизировался, пил запоями по несколько дней. В состоянии опьянения был агрессивным к жене, ужасным, непредсказуемым, дети боялись его, осуждали мать, что она остается жить с «животным», не бережет детей.

В детстве Наташа росла и развивалась, с ее слов, «как все дети, обычно». Училась хорошо, посещала художественную школу, имела немного подружек, но ближе всего ей была сестра-двойняшка, с подружками дружили «вдвоем с сестрой». По характеру спокойная, немного замкнутая, всегда не очень нуждалась в обществе, может легко уставать от людей и общения. В школе училась очень хорошо, предметы давались легко, да и она была старательной, дисциплинированной. После школы поступила в ВУЗ на экономический факультет. Училась без труда. Но по-прежнему оставалась не очень общительной (хотя внешне всегда старалась вести себя приветливо и расковано), особо круг ее общения в период учебы в ВУЗе не расширился. Особого интереса к будущей профессии не испытывала.

   

После окончания ВУЗа Наталья начала работать – нашла работу по специальности в крупной компании. Работать приходилось много, в основном с цифрами за компьютером, стала уставать, после работы были силы только, чтобы добраться до дома. На работе коллеги-мужчины проявляли к ней интерес, внешне она очень привлекательная девушка, но она не испытывала особого желания общаться ни с кем из них; со всеми поддерживала ровные, приветливые, но дистантные отношения. Так проработала два года, но все больше уставала и злилась от работы, стала осознавать, что занимается не тем; что ей больше нравится творчество (дизайнерское направление). Что она, возможно, выбрала не ту стезю в жизни. В этот же период сестра уехала жить в другой город, стала заниматься любимой работой, у нее появился жених.

   

По поводу этих проблем психологического плана Наталья посещала психотерапевта (напомню, это было за 2 года до нашей работы), по назначению того врача принимала СИОЗС в среднетерапевтической дозировке (около 3 мес). В ходе работы она стала лучше понимать себя, появились более близкие знакомства, завязались отношения с молодым человеком (правда, они были недолгими). Спустя несколько месяцев она закончила психотерапию, решив что «справляется с жизнью сама».

    

Еще спустя несколько месяцев, за год до нашей встречи с Натальей, ее отец заболел раком, который, несмотря на попытки лечения, быстро прогрессировал. В период болезни отца в семье из детей оставалась только Наталья (брат живет в своей семье, родных почти не навещает, отношения с ним прохладные, сестра жила в другом городе и от нее скрывались подробности болезни отца). Наталья много помогала матери, очень поддерживала ее. Она не помнит, чтобы испытывала в это период какие-либо негативные или тяжелые чувства («надо было заботиться о маме, беречь сестру»). Она оставила работу, чтобы лучше помогать матери в уходе за отцом, но также еще и потому, что не могла уже там быть, стала ее ненавидеть, все больше чувствовала, что это не ее. Жила на накопленные сбережения и на деньги родителей.

   

И вот после смерти отца у Наташи развились вышеописанные жалобы, с которыми она и пришла ко мне - как к врачу-психиатру и психотерапевту.

У брата и у сестры-близняшки проблем психологического характера и физических болезней Наталья не отмечает.

На приеме: внешне симпатичная девушка, астеничного телосложения, пониженного питания. Ее жалобы повторять не буду, они перечислены в начале публикации.

    

Основной акцент жалоб – на соматических компонентах ее страдания. Описывает слабость, астению, отсутствие аппетита. Описывает, что на фоне волнения, возникает ощущение, что «все остановилось в животе». В это время не может есть, чувствует тошноту, нет стула. Такое ощущение может быть сутки, и больше и оно очень тягостно для нее. Из-за этого болезненного переживания несколько фиксирована на своем питании, старается есть «здоровую» пищу, но может, например, наесться шоколада, о чем потом жалеет. Но эта фиксация не носит сверхценного характера.

    

Переживания пациентки носят дистонный, т.е. несвойственный ее личности характер, она понимает их чуждость и готова работать с ними, мало того, имеет позитивный опыт психотерапии.

Учитывая ряд данных анамнеза болезни (налицо депрессивный эпизод средней степени тяжести, с соматическими симптомами, с нарушениями сна, ранее был более легкий депрессивный приступ (потребовавший, кроме психотерапии, назначения антидепрессанта), принято решение кроме психотерапии назначить пациентке антидепрессант. Это решение было обосновано пациентке и проговорено с ней (стараюсь уделять большое внимание вопросам комплайенса).

    

Препаратом выбора для меня в данном случае был Вальдоксан (Агомелатин). Мои мотивы – высокая эффективность, хорошая переносимость, дополнительный противотревожный эффект (тревога у данной пациентки носит больше соматический характер), выраженный улучшающий сон компонент, достаточно быстрое наступление эффекта. Дозировка была 25 мг в сутки (вечером). Хотя в некоторые периоды мы переходили на дозировку 50 мг/сут, ниже остановлюсь на этом. Постепенно в течение примерно 2 недель улучшился сон. Еще через 1-2 недели стали ослабевать и постепенно ушли соматические симптомы. Постепенно улучшалось настроение, появлялись силы и физическая выносливость, и психологическая активность.

   

Остановлюсь на эффекте психотерапии. Наша психотерапия (я работаю в традиции аналитической (юнгианской) терапии) носила традиционный формат, а именно 2 встречи в неделю по часу. Опишу очень сжато то, что происходило в ходе нашей работы. Нами прорабатывались следующие значимые для пациентки темы: ее отношения с матерью и отцом, а именно гнев на мать – на ее чрезмерный контроль и опеку и в то же время неспособность защитить от пьяного отца, грусть потери и оплакивание отца. Лишь постепенно мы смогли касаться и ее обиды и других негативных чувств в адрес отца, который бывал для нее и хорошим, и чудовищным. Также важной для Натальи темой были отношения с ее сестрой-близнецом, с которой ей пришлось расстаться и привыкать жить «самой по себе». Говоря психоаналитическим языком, Наталья утратила в разные периоды своей недолгой жизни возможность опираться на объект (на важных для любого человека близких людей). Это сделало актуальной тему ее одиночества, невозможности завязать другие отношения из-за нерешенности проблемы отношений с матерью, отцом, сестрой. В ходе работы и выстраивания наших терапевтических отношений Наташа постепенно находила в себе ресурсы, чтобы жить, начать заниматься творческой деятельностью, найти работу (пока небольшую) по душе.

     

Трудно разделить эффекты препарата и эффекты психотерапии. Я полагаю, что психотерапия возможна и эффективна при должном вкладе пациента – ментальном и эмоциональном, при его активном участии в терапевтическом процессе. Это физическую и психологическую активность может помочь обеспечить качественный антидепрессант. Также и одна только фармакотерапия в подобном случае, где явно видна психологическая составляющая развившейся депрессии, будет носить симптоматический характер. Психотерапия помогает выработать более эффективные стратегии совладания со стрессами, сгладить какие-то шероховатости характера, которые из раза в раз делают поведение и саму жизнь некомфортной и для человека. При длительной работе - сделать психику более гармоничной.

    

Коснусь вопроса о том, может ли один и тот же врач быть своему пациенту и фармакотерапевтом, и психотерапевтом, если данному пациенту показаны и необходимы оба вида лечения. На этот счет есть разные мнения – и что можно (объединять два метода в одних руках), и - что не следует этого делать.

Я поступаю иногда так, как в описываемом случае – лечу своего пациента одновременно и таблетками и душой (психотерапевтически), иногда по-другому – беру пациента только на психотерапию, а отправляю его к другому врачу-психиатру для фармакотерапии (она нередко бывает длительной, скрупулезной, требует большого внимания и терпения со стороны обоих очастников процесса). Иногда же, наоборот, являюсь кому-то только врачом – «лекарственником», а на психотерапию отправляю пациента к коллеге-психотерапевту. То есть возможны разные варианты, но следует четко понимать для себя и уметь объяснить пациенту (если он спросит), почему я придерживаюсь именно такой стратегии. В данном случае я сочла возможным лечить девушку по обоим направлениям.

     

Кратко о фармакотерапии. На протяжении описанных полутора лет фон настроения, в целом близкий к эутимному, мог меняться, что было вызвано и внешними обстоятельствами, и временем года, и фазой менструального цикла; вероятно, были и аутохтонные колебания настроения. Поэтому доза Вальдоксана также менялась – это было 25 мг/сут, затем около 2 мес – 50 мг/сут, в последние месяцы 25 мг/сут +12,5 мг амитриптилина (потребовалось усилить антидепрессивный эффект, и в то же время она не хотела повышать дозу до 50 мг).

    

В настоящее время пациентка продолжает прием Вальдоксана 25 мг/сут, посещает сеансы психоаналитической психотерапии один раз в неделю. Чувствует себя хорошо, вес стабильный, соматических нарушений нет, настроение нормальное (эутимный фон настроения), она немного работает как дизайнер-фрилансер, также ведет как дизайнер волонтерский проект в интернете, то есть ее профессиональная жизнь наполнена важным для нее смыслом. Отношения с матерью, с которой она живет в квартире, ровные и достаточно независимые, что устраивает Наталью У нее расширился круг друзей, и она оптимистически смотрит в будущее.

   

Почему я написала этот пост... Во-первых, обозначить важную значимость и того и другого метода в одних руках; не следует недооценивать вклада в выздоровление пациента и фармакотерапии, и психотерапии. Во-вторых,у психоаналитиков очень строго стоит вопрос о рамках и границах во взаимодействии с пациентом. На конференциях и супервизиях неоднократно поднимался этот вопрос – возможности лечить «своего» пациента и таблетками тоже, если это ему требуется. Как я уже описала, рекомендации были от «конечно, да» до «конечно, нет». Я полагаю, в некоторых случаях это возможно, если мы понимаем, почему и для чего именно так надо поступить.