Записки врача: ХИР-УР-ГИН (на стыке специальностей)

Больная в возрасте 46 лет, поступила на моем дежурстве 24 ноября. Жалуется на тянущие боли в правой половине живота, периодический озноб. Из анамнеза: больна две недели. Начало заболевания с болей в животе без четкой локализации. Через 2-3 дня боли локализовались в нижних отделах живота. Периодически отмечала озноб, хотя температура выше 37,5 не понималась. Ранее выявлялась фибромиома матки, в связи с чем попала сразу к гинекологу.

К нам в клинику не так давно закупили новые видеокольпоскопы в компании South Medica. Эти современные приборы на уровень повысили качество диагностики и упростили работу акушеров-гинекологов. С их применением осмотр гинеколога на день поступления показал у больной: эрозию шейки матки, фибромиома матки с 2008г, ВМС трижды, последняя удалена в 2008г. Вагинально - тело матки увеличено до 10-11 недель, неоднородной консистенции, ограничено в подвижности. Српава от матки и кзади определяется объемное образование, прилежащее к костям таза, тугоэластической консистенции, резко болезненное при пальпации. Слева придатки не определяются. Заключение: множественная фибромиома матки. Подозрение на острый аппендицит.

Казалось бы, первое что логично рекомендовать - консультация хирурга, однако в рекомендациях - УЗИ гениталий cito! и МРТ малого таза. Что самое удивительное, это сделали!!! При УЗИ (ТВ) множественная миома матки.

МРТ органов малого таза (24.11): в правых отделах малого таза определяется прилежащая к телу матки и правым подвздошным сосудам распространяющаяся вверх к слепой кишке неправильной формы зона неоднородно повышенного сигнала на Т2 ВИ, общими размерами 5,5х3,6х5,7см, неоднородной структуры за счет участков с жидкостными сигнальными характеристиками, неровными контурами, с признаками перифокального отека окружающей клетчатки. Матка не увеличена, миометрий неоднородной плотности за счет множественных субсерозных, интрамуральных и субмукозных миоматозных узлов с четкими, ровными контурами, размерами до 4,5х3,5х4,1см, гипоинтенсивных на Т1 и Т2 ВИ. Полость матки не расширена. Яичники не увеличены, фолликулы до 1,2см. Лимфоузлы и сосуды не увеличены. (Я немного сократил описание, остальное в норме). Заключение: МР картина может соответствовать проявлениям острого деструктивного аппендицита. МР картина миоматозных узлов тела матки. Всем этим результатам можно верить, кабинеты дооснащены современным оборудованием, многое из которого покупалось в компании South Medica. На их сайте http://southmedica.ru/ представлен каталог медицинского оборудования и различной техники и мебели для оснащения медицинских кабинетов. Подкупают не только цены и широкий ассортимент, но и профессионализм сотрудников, отношение компании к своим клиентам.

Спустя час больная уже у нас. При осмотре в отделении: состояние относительно удовлетворительное, больная активна, тахикардии нет. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правой боковой области, где-то в проекции правой почки. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицателен. Зная результат МРТ, настойчиво пытаюсь пропальпировать что-то типа аппендикулярного инфильтрата, однако не нахожу. В то же время в проекции справа что-то неотчетливо определяется, достаточно болезненное. Но гораздо выше. И медиальнее. Уж не блок ли почки у неё?!

Бывает, что какая-то мысль втемяшится в голову, и ее оттуда потом никакой метлой не выметешь! Так со мной и получилось. Бригада смотрит на меня с удивлением: "Вы МРТ читали? А как же аппендицит?" и т.п. Но на аппендицит я никак не соглашаюсь. А больная тем временем продолжает обследование.

Общий анализ мочи: 1015, белок - 0,04г/л, лейк 3-4, эритр 0-2.

ОАК: Эр 4,2 ; гемоглобин 132, лейк - 15,0 (п-10, с-75, л-11, м-2, э-2). Биохимия в норме.

Тут уж все на меня совсем косо смотрят, но пытаются держать маску уважения. Кто-то намекает про лапароскопию. "Какая лапароскопия при блоке почки?" - отвечаю. Но сомнений все больше.

Но тут вдруг неожиданная поддержка от УЗИста! Печень, желчный, панкреас, селезенка, левая почка без патологии. А справа чашечки расширены до 18мм! Ага, еще поборемся! Назначаю на экскреторную урографию, зову уролога. За 3 часа функция правой почки не получена! Настаиваю на переводе в урологию. Урологу крыть особо нечем, больную забирает с диагнозом: МКБ. Неконтрастный камень правой почки. Обструктивный пиелонефрит справа.

Я рад, горд и удовлетворен в полной мере. Но, знать бы, как всё повернется... Хорошо еще я не имею привычки победоносно смеяться над своими коллегами, как делают некоторые у нас. Да и у вас наверное тоже.. В урологии утром через 9 часов функции почки нет, при УЗИ - мочеточник расширен до 9мм, чашки до 1,5см, лоханка до 3,3см, в просвете взвесь. В тот же день ЧПНС (пиелонефростомия), получают мочу, больной становится легче, боли уменьшаются.

Наверное, урологи начали искать камни, потому что вскоре в истории болезни появилась КТ забрюшинного пространства (27.11). Вкратце так: лоханка справа 16, слева 8 мм. Мочеточники не расширены. Справа мочеточник дифференцируется только до подвздошного уровня, где сливается с патологическим уплотнением клетчатки таза, в т.ч. овариальной ямки. Конкременты в мочеточниках не выявлены. По правому ребру матки определяется неправильной формы неоднородной структуры уплотнение 46х52х62 мм. Контур неровный, нечеткий, граница с маткой нерезкая. Правый яичник смещен к передней брюшной стенке, контур не дифференцируется, сливается с маткой и прилежащей кишечной петлей. Левый не изменен. Заключение: не исключается аппендикулярный инфильтрат с признаками обструкции правого мочеточника.

Больная осмотрена нашим доцентом и возвращена назад в хирургию.

Я снова дежурю, вижу ее на обходе. Как говорится, здравствуйте вам...

Что будет дальше не знаю. Но я до сих пор не верю, что у нее аппендицит. Правда сейчас я не верю молча... И слабее. Уважаемые коллеги, встречал ли кто аппендикулярный инфильтрат со сдавлением мочеточника?