Записки врача: Агранулоцитоз + тиреотоксикоз

В декабре 2014 года женщина остро заболела ангиной, с высокой лихорадкой, налетами на миндалинах, симптомами интоксикации. Как известно, виды ангины бывают разные, поэтому сразу точный диагноз женщине установить не смогли. Лечилась у терапевта «какими-то антибиотиками», вероятно, с учетом лихорадки , принимала НПВС ( сбор анамнеза затруднен плохим самочувствием пациентки, названий препаратов никаких не помнит). Через 2 недели лечения - в горле по ощущениям стало лучше, на приеме у терапевта остаточные явления ангины. Однако, нарастали выраженная слабость, ознобы, потливость, похудела на 16 кг за месяц, появилась и наросла одышка при ходьбе, затем в покое, появилось учащенное сердцебиение до 120 в минуту, которого ранее не замечала. Лихорадила субфебрильно. Затем в первой половине января 2015г уже до фебрильных цифр.

При контроле клинического анализа крови у терапевта - через первую неделю лечения лейкоцитоз 13, лимфоцитоз 80. Через вторую неделю лечения ( под новый год) лейкопения 3.3, умеренная анемия, тромбоциты 123. Уехала на новый год на 2 недели к родственникам в Оренбург, где за медицинской помощью не обращалась. Вернулась в крайне плохом самочувствии, дети привезли в областную поликлинику к гематологу на прием. В КАК-тяжелая лейкопения, агранулоцитоз, бласты - 75. эритроциты - 1, тромбоциты - 23. Выполнена стернальная пункция. Диагностирован острый лейкоз. 

В плане обследования 21.01.15 проведена КТ ОГК, ОБП - образование в средостении, вероятно, исходящее из левой доли щит.железы максимально в диаметре 75 мм, неоднородное , с четкими неровными волнистыми контурами, сдвигает вправо трахею. УЗИ щит.железы 22.01.15 – правая доля однородная, нормальных размеров, в левой доле - узел, максимально диаметр 5 см, неоднородный, с частично загрудинным расположением. Клинически: состояние тяжелое, тиреотоксикоз (горячие эластичные кожные покровы, (+) симптом Мари, тахикардия 120-130 в минуту, ритм синусовый, глазные симптомы отрицательные, систолического шума над щитовидной железой нет, одышка в покое до 20 в мин), лихорадка 38.5, а также отеки н\к до средней трети голени, инфильтрация + изъязвление слизистой полости рта. Визуально и пальпаторно большой безболезненный подвижный плотный узел левой доли щитовидной железы с переходом на перешеек, более 5 см, уходит нижним полюсом за грудину Тиреоидный статус 23.01.15: ТТГ 0.01 мкме\мл, свТ3-12.3 пмоль\л, свТ4-44, 5 пмоль\л. Антитела не уточнялись.

Гематологи начали курс ПХТ, в составе которого нет глюкокортикоидов, назначение ГКС в перспективе по поводу основного заболевания не планируется. Т.о. у пациентки имеется узловой токсический зоб, тиреотоксикоз 3 степени + острый лейкоз с агранулоцитозом и панцитопенией. Проведение ТАБ при тяжелой тромбоцитопении в настоящий момент противопоказано, а также проведение сцинтиграфии щит.железы при данной тяжести состояния пациентки ( проводится в другом лечебном учреждении) в настоящее время неактуально.

Необходимость назначения бета-блокаторов не вызывает сомнения. А вот по тактике лечения тиреотоксикоза в данной ситуации большие сомнения. Назначение тиреостатиков противопоказано при агранулоцитозе и панцитопении любого происхождения. Назначение Преднизолона не одобряют гематологи по поводу течения о.лейкоза ( риск вторичных инфекций, роста плесневых грибов, маскировка симптомов сепсиса). Тиреотоксикоз значительно усугубляет течение основного заболевания и состояние пациентки.

Вопрос: тактика ведения больной в данной ситуации?