Записки врача: Коррекция терапии боли

Впервые обратилась 4 года назад – я только-только пришла на этот участок. В кабинет ворвалась вне очереди, мотивируя нестерпимыми головными болями. Не представившись сразу достала из сумочки анальгин, трясущимися руками извлекла из упаковки несколько таблеток и начала запивать их водой из-под крана. Все это с однообразно-унылым выражением лица без слез и сводящим скулы нудными причитаниями на тему «все болит – ничего не помогает».  Некоторые психические заболевания, как известно, могут сопровождаться головными болями, например, есть описание тут подобных расстройств... Пришлось окружить ее заботой и лаской, померить давление (160/100, ЧСС- 80 уд.вмин.), налить корвалола, вколоть медленно в/м магния сульфат без новокаина, затем – анальгин , дали энап. После танцев с бубнами больная заметно успокоилась, осмотрели неврологически – кроме легкого промахивания при ПНП и легкого пошатывания в позе Ромберга ничего нет (без очаговой патологии). Кабинет окулиста напротив – посмотрели глазное дно, диски зрительного нерва застойные.

Пациентка ожила, совсем не истощаема – мне уже плохо, а ей поговорить. Анамнез. Ей 60 лет, данных о раннем развитии сообщить не может, данных о психопатологически отягощенной наследственности нет. Посещала ДДУ, в школе училась сначала на 5-4, затем на 4-3 "не потому что не понимала, а не интересно", увлечений особых не было, была «как все». После 8 класса закончила ближайший техникум и устроилась на местный военный завод, где работала на разных должностях типа контролера, приемщицы, кладовщицы. Вышла замуж, родила сына, но брак быстро распался. Больная связывает это с тем, что после рождения сына лечилась от послеродовой депрессии, когда также появились головные боли, выраженная слабость, нежелание что-либо делать. Долго не могли поставить диагноз, так как больная не предъявляла жалоб на сниженное настроение, тревогу, не обнаруживала их в поведении, только – астеноипохондрическую симптоматику. Долго обследовалась в неврологии, благо что военный завод располагал возможностью направлять в ведомственные клиники – без эффекта. 

В итоге: уже 30 с лишним лет назад больную направили в психиатрическое отделение, где лечили амитриптилином, галоперидолом, карбамазепином. После лечения стало лучше, однако на протяжении всей жизни – боли возвращались, периодичность разная (то пару раз в год, то раз в 3-5 лет), интенсивность также разная, лечилась амбулаторно. После 40 лет – появились другие боли – в желудке, также длительное обследование и лечение хронического гастрита эффекта не давали, лечил также психиатр эглонилом и амитриптилином. Больная доработала до пенсии на этом же предприятии, вышла на пенсию. К этому времени жила с престарелой мамой и неженатым сыном слегка за 30, более 6 лет на момент первого осмотра чувствовала себя хорошо, отдыхала, вела домашнее хозяйство, завела кошку.

Ухудшение состояния связывает со стрессом – сначала ОНМК у матери, около полугода – уход за лежачей больной, похороны. Занятая уходом за матерью – больная не заметила, как сын неожиданно изменился в поведении: ранее домашний малообщительный молодой человек начал общаться с соверщенно маргинальными компаниями, обильно алкоголизироваться, бросил работу, часто надолго пропадал из дома, приходил весь грязный, с педикулезом и опять исчезал. На момент первого осмотра – нахождение сына в течение нескольких месяцев неизвестно, на предложение заявить в полицию о розыске мать ответила отказом, т.к. нет сил и здоровья, однако, ухудшение состояния связывала с переживаниями о сыне. Когнитивно-мнестических нарушений ни тогда, ни сейчас спустя 4 года не обнаруживала, мышление в целом последовательное, острой психопродуктивной симптоматики не обнаруживала ни разу за период наблюдения, каких-то вычурных ипохондрических идей нет, экзотические или смертельные заболевания у себя не подозревает, достаточно критична, высказывает мысль, что заболевания как такового нет, а боли - «от психики». 

Выраженного волевого дефекта не обнаруживает, ведет хозяйство, одета бедненько и немодно, но чисто-опрятно. Интересы обычно-обывательские: сериалы, новости, цены, ЖКХ. Очень привязана к своей кошке, из-за которой отказывалась лечь на обследование. Эмоции – своеобразные, монотонные, в периоды улучшений просто снижается градус тоскливо-обреченной унылости, стремясь практически к нулю, но вектор не меняется, ничего другого по аффекту не возникает ни при улучшении, ни при последующих рецидивах.

В течение 4 лет лечились: назначала анафранил 50 – 75 мг 3.р.в д., по финансовым причинам она просила заменять на амитриптилин (экг делали – приличная), маленькие дозы нейролептиков(эглонил, тералиджен). В самый первый раз попыталась галоперидол по 2,5 мг 3 р.в д. – перенесла плохо, принимать отказалась. В целом, за 4 года основной терапией шли трициклики , за месяц симптоматика хорошо купировалась, потом больная принимала терапию еще 3-4 месяц. Регулярно не приходила – пропадала, как только становилось лучше, бросала пить лекарства и через несколько месяцев все повторялось вновь.

Но в этом году больная начала протезировать зубы, и это беда, она замучила стоматологов, невролога ну и до меня добралась. Два месяца назад пришла опять с болями, только теперь ей удалили зуб, она через пару дней решила потрогать руками лунку и ощутила интенсивную боль сначала на месте удаленного зуба, а затем в целом болят десны, да так, что ни есть, ни спать. Рентгены – осмотры показывают, что по стоматологии все идеально, опять назначила амитриптилин - неделя ничуть не лучше, не помогают инъекции кеторола-кетанова вообще, больная пришла и попросила карбамазепин, так как характер боли ей показался похож на невралгию тройничного нерва (когда-то перенесла). Выписала – больная не являлась два месяца. Пришла на прошлой неделе, опять «чудила», врывалась без очереди, пила таблетки и требовала внимания. Сообщила, что лечила очередной зуб (ротовая полость несомненно очень запущенная, нуждается в санации), опять куда-то надавила и боль не проходит. Амитриптилин до 50 -3 р.сут.прибавили(больше боюсь, меня кардиолог распнет) , карбамазепин 200 – 3 раза, добавила азалептин 0,25 -3 р.в д.

Сегодня пришла с еще большим усилением боли, буквально воет в коридоре, азалептин пила один день и бросила – плохо, гипотония-заторможенность, живет одна, тяжело в таком состоянии.

В стационар категорически отказывается. Ничего лучшего не придумала в цейтноте сегодня, как выписать маленькую упаковку больших доз «Лирики» и назначила явку на завтра.

Коллеги, помогайте, чем лечить с учетом скудного бюджета больной. Ну и ваша формулировка диагноза.